I.

E FRANCISCO VIDAL LAOS

SUPE - BARRANCA

FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD

GRADO/SECCIÓN D.N.I.
CORREO ELECTRÓNICO SEXO F ( ) M ( )
LUGAR Y FECHA DE LUGAR:………………………DÍA:……..MES:……….AÑO:……. TELÉFONO CEL / FIJO
NACIMIENTO
DOMICILIO ACTUAL DISTRITO
A QUIEN ACUDIR EN TELÉFONO/ LUGAR.
CASO DE EMERGENCIA.
N° DE HERMANOS N°:………………. LUGAR QUE OCUPAS:……………… TRABAJAS: SI ( ) NO ( ) EN QUE
LUGAR:
ERES REPITENTE: SI ( ) NO ( ) PORQUÉ: OCUPACIÓN

II. DATOS FAMILIARES:

GRADO DE OCUPACIÓN ¿VIVEN?
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD INSTRUCCIÓN PERMANEN EVENTUAL TELÉFONO
SÍ - NO
PADRE TE

MADRE

MADRASTRA

PADRASTRO

OTROS

2.2. ¿Con quién vives?

AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y MADRASTRA ABUELOS
TÍOS OTROS

2.3. DINAMICA FAMILIAR Las relaciones familiares en tu hogar son:

RELACIONES EN ARMONIOSA REGULARMENTE CONFLICTIVAS VIOLENTAS OTRAS

EL HOGAR SON: S ARMONIOSAS
PROBLEMAS EN VIOLENCIA ESCASA ECONÓMICO DE SALUD OTROS
EL HOGAR: COMUNICACIÓN
DIFICULTAD DE FALTA DE DESINTERÉS FALTA DE TEMOR OTROS
COMUNICACIÓN TIEMPO DE COMPRENSIÓN
ES POR: PADRES
EN LAS TAREAS HAGO SOLO MAMÁ PAPÁ PROFESOR OTROS
ME APOYA: PARTICULAR

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

LOS INGRESOS DE TUS ALIMENTOS EDUCACIÓ VESTIDO ARTEFACTOS TELECABLE OTROS
PADRES SON PARA: N
LO QUE ME PAGAN ES MIS PADRES ROPA GASTOS INTERNET RECREACIÓN OTROS
PARA: DIARIOS
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DISTANCIA QUE SE ENCUENTRA LA IE MENOS 2 KM 3 KM 4 KM MAS DE 5 KM
DESDE TU CASA. DE I KM
COMO TE TRASLADAS AL COLEGIO CARRO BICICLETA MOTOCICLETA MOTOTAXI CAMINANDO

IV. ASPECTO DE SALUD/ALIMENTACIÓN:

DIFIULTADES EN LA SALUD: VISION AUDITIVA FISICO CARDIACA OTROS
ESTAS ASEGURADO ESSALUD SEGURO NO ESTOY SEGURO OTROS
ESCOLAR SIS ASEGURADO PARTICULAR
CONSUMES AL DÍA DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA OTROS
AL COLEGIO VAS: DESAYUNANDO SIN TOMAR CON DINERO LLEVANDO OTROS
DESAYUNO PARA DESAYUNO
DESAYUNAR
OTRA ENFERMEDAD:

V. ASPECTO ACADÉMICO:
5.1. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio?
SÍ NO
5.2. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando? SÍ NO
5.3. ¿Elaboras un esquema organizado de los que estás estudiando? SÍ NO
5.4. ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? SÍ NO
5.5. ¿Te distraes con facilidad? SÍ NO
5.6. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SÍ NO
5.7. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? SÍ NO
5.8. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SÍ NO
5.9. ¿Logras exponer? SÍ NO
5.10. ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una exposición oral? SÍ NO
SÍ NO
5.11. ¿Comprende lo que lees?
SÍ NO
5.12. ¿Comprendes cuando escuchas en clases? SÍ NO
5.13. ¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente? SÍ NO
5.14. ¿Tienes confianza en tus docentes?
5.15. ¿Cuál es el área que menos te gusta?
5.16. ¿Cuál es el área que más te gusta?
5.17. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
5.18. ¿Cómo no desearías que sea tus docentes?

VI. ASPECTO EMOCIONAL:

6.1. ¿Eres nervioso? SÍ NO
6.2. ¿Eres muy tímido? SÍ NO
6.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
6.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ NO
6.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
6.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SÍ NO
6.7. ¿Te alteras con facilidad? SÍ NO
6.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?....................... SÍ NO
6.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SÍ NO
VII. ASPECTO SOCIAL:
7.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SÍ NO
7.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes? SÍ NO
7.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
7.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ NO
7.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ NO
7.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
7.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
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7.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos?
7.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio?
7.10. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía?

VIII. ASPECTO PERSONAL:

8.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y
SÍ NO
comprensión?
8.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ NO
8.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu SÍ NO
casa?
8.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO
8.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
8.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? SÍ NO
8.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
8.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
8.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?

IX. TUS HABILIDADES:

9.1. ¿Qué deporte practicas?.............................................................................................................................
9.2. ¿En qué actividades te gusta participar?
CANTO ( ) DECLAMACIÓN ( ) TEATRO ( ) DANZA ( ) PINTURA ( ) OTROS:………………………………………
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