PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA COMUNITARIA

A) VALORACION:

1. DATOS BASICOS SOCIALES

Nombre: Marco Antonio Cuellar Cuevas

Edad: 17 años

Procedencia: Cobija

Ocupación o Trabajo: Estudiante

Sexo: M Estado civil: Soltera

Grado de instrucción: Primaria

Idioma: español Domicilio: Propio

2. DATOS FISIOLOGICOS BASICOS:

Signos Vitales: P/A: 100/70 mmHg P: 76X1 T: 35, ºC R: 24X1

Peso: 58kg.

Talla: 1,55 cm.

Mano Dominante: Derecha

Prótesis: No

Trastornos Visuales: Presenta Amplio Patía

Trastornos Auditivos: No

Hipersensibilidad: No

Inmunización: Si

3. CAUSAS DE CONSULTA:

Tuberculosis

4. PROBLEMA ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de devolución aproximado de 15 días presentar tos con femas
continua y disminución de Peso fiebre, sudor nocturno malestar general lo cual se le diagnostica
Tuberculosis.

5. PERFIL DE PACIENTE:

a) Factores ambientales:
VIVIENDA.

Tipo de vivienda: Propia

Ubicación: Barrio Paraiso

Higiene: Limpio

Número de Habitaciones: 4

Número de Personas que Habitan: 6

BASURAS.

Destino de Basura: Carro Basurero Como se observa la basura en el Domicilio: Semi Limpio

LETRINA: tiene: Si En qué condiciones se encuentra: Buena.

ALCANTARILLADO: No

AGUA: Cuenta con Sistema de agua Domiciliaria: No

En caso de respuesta NO que tipo de otra fuente cuenta: Noria

Es adecuado: Si

Tipo de tratamiento de agua para beber realiza: Agua mineral

OTROS FACTORES: SOCIOECONOMICOS.

Tipo de trabajo: No tiene

Horario de trabajo: No tiene

RELACIONEZ CON LA SOCIEDAD:

Familia: Hermanos

Comunidad: Socializa

b) FORMAS ORDINARIAS Y COTIDIANAS DE LA VIDA:

Hábitos de sueño y descanso: Después del almuerzo

Hábitos Alimentarios: Tres veces al día

Hábitos de Eliminación: Diuresis: cuatro veces al día

Catarsis: dos veces al día

Fuente de ingreso: 250 bs

6. ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos sobre su nacimiento: 12 de Junio de 1998

Ewnfermedades de la Niñez: No
Enfermedades en la Adolescencia: Si

ESTADO REPRODUCTIVO DE LA (MUJER):

Edad de monarca:

Nº DE G 0

Nº DE P.0

Nº DE A. 0

Nº DE CESARIAS. 0

Nº DE N.V: 10

Nº DE N.M: 0

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Vive el Padre: Si si murió de que:

Vive la Madre:Si si murió de que:

Viven los Hijos: No Tiene si fallecieron cuantos y de que:

Tiene Hermanos cuantos: 2 si fallecieron de que y cuantos: No refiere

Viven los Abuelos: No si fallecieron de que: La Madre murió en un Accidente

Transito el Padre murió de la Vejez

8. EXAMEN FISICO:

A) Examen Físico General:

Constitución Corporal: Buena Nutrición

Constitución Esquelética:

Estado Nutricional: Adecua cuada a su Peso y Talla

Estado de Conciencia: Ubicado en las tres esferas tiempo, espacio y persona.

B) Examen Físico Segmentario:

Cabeza: Normo céfalo

Cabellos: Cabellos Implantados.

Orejas: Simétricas y buena Audición

Lóbulos: Alineados

Facies Circunferencial: Rostro Ovalado con una Piel Amarilla.

Frente: Larga
Cejas: Normales

Ojos: Pequeños y Hundidas de Color Café Oscuro

Conjuntivas: Blancas Carnosas

Parpados: Poco

Esclerótica: Blancas sin Alteraciones

Boca: Normales

Labios: Delgados

Encías: Rosada

Piezas Dentales: Incompletas

Gloso: Blanquizco

Cavidad Oral: Paladar duro Úvula: Blando

Cuello: Simétrico y Corto si ninguna dificultad al movimiento

Tórax Anterior y Posterior: Normal con Presencia Respiratoria

Respiración: Normal sin dificultad

MUJER G.M Normal y Alineado

Abdomen: Flácido con presencia de cicatriz (Cirugía de Vesícula) del Hipocondrio Derecho.

Extremidades Superiores: Presenta dolor en todo la Extremidad con presencia de sensibilidad al

movimiento.

Extremidades Inferiores: Presenta dolor en toda la extremidad con presencia de cicatriz en la

pierna izquierda.

Genitales: No presenta infección o secreción.

B) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

1. Paciente que sufre dolor de cabeza

2. Presencia de dolor en las articulaciones.

3. Dolor de cabeza relacionado con la diabetes.

4. Presenta dolor en los huesos

C) PLANIFICACION:

D) Informar y concientizar al paciente sobre su dieta y lo importante que es seguir con el

tratamiento

E) EJECUCION:
 Se realiza la charla educativa sobre Diabetes Tipo 2 y Artritis en su domicilio.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACIO

ENFERMERIA DE ENFERMERIA CIENTIFICO N
(Etapa de Ejecución)

Presenta Diabetes Mejorar su Informar sobre -La persona esté La actitud fue
debido a la elevación calidad de vida los cuidados y cumpliendo con las positiva.
de glucosa en la brindándole consecuencia de indicaciones que le
sangre. información la diabetes. dio el médico para Comprendió la
necesaria su tratamiento de charla.
sus enfermedades
No tiene
que tiene la persona conocimiento
que se está cuidado de su
do adecuadamente. enfermedad.

Cumplimiento del
Presenta cefalea tratamiento por parte Instruir al permite tomar un Comprendió la
relacionado con su paciente sobre las punto de partida charla
del paciente.
patología. medidas para para explicar al Cumple con el
prevenir o paciente su tratamiento
minimizar los patología.
efectos
secundarios de la
enfermedad

Comprendió la
Falta de conocimiento Informar al Ayuda y facilita al charla.
del propósito de la Explicar el propósito paciente sobre la paciente a seguir -La actitud fue
dieta. de la dieta. disminución de una dieta de forma positiva.
calorías que la correcta y así evitar
dieta debe llevar. problemas.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACION
ENFERMERIA DE ENFERMERIA CIENTIFICO
(Etapa de Ejecución)

-No realiza actividad -Explicar al paciente -Enseñanza de la -Excederse al -La actitud fue
física. el tiempo de ejercicio actividad física. hacer ejercicio positiva.
que debe realizar. puede causar una -Comprendió la
descompensación charla.
disminuyendo la
glucemia.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACION

DE DE ENFERMERIA CIENTIFICO
ENFERMERIA (Etapa de
Ejecución)

-Presenta Artritis - Aliviar el - informar a la - El - Comprendió la

debido a la dolor persona que padece cumplimiento charla.
desarticulación informando de artritis mediante de los - La actitud fue
inflamación y de sobre la charlas. tratamientos positiva.
los huesos. importancia del prescripto por
cumplimiento el medico
del tratamiento. ayudara a
disminuir el
dolor.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACION

ENFERMERIA DE CIENTIFICO
ENFERMERIA
(Etapa de
Ejecución)
- Dolor de las -Informar -Valorar el estado -Cumplir con -comprendió la
articulaciones sobre la de salud. el tratamiento charla.
relacionad importancia prescrito por -cumple con el
del el médico. tratamiento.
con su
cumplimiento -Tiene
patología. del conocimiento
tratamiento. sobre su
enfermedad.