DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO DE SECUNDARIA

ANAMNESIS DEL ESTUDIANTE

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………Fecha de nacimiento:…………………………………….
Edad: ………………..Grado de estudios:…....................................Colegio de procedencia: …………………………………..……….…………
Dirección:…………………………………………………………………….……………………………………………….. Teléfono:……………………....……………

II. DATOS FAMILIARES:

Apellidos y nombre del padre:……………………………………………………….………………… Edad:…………..Ocupación:………………..…..……
Apellidos y nombre de la madre:……………………………………………………………………… Edad:……………Ocupación: ………………………..
Número de hermanos: ……………… Lugar que ocupa el estudiante entre los hermanos:………………………………………………..……...

III. DATOS PRENATALES:(Durante el embarazo)

Dificultades físicas: Sí ( ) No ( ) Cuál: ……………………………………………………………..………………………………………………………………
Dificultades emocionales: ………………………………………………………………………..………………………………………………………………….........

IV. DATOS PERINATALES:

Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
Golpes y/o accidentes en la sala de parto: …………………………………………………………………………….……………………..………………………
Necesitó incubadora: Sí ( ) No ( ) Tiempo: …………………….

V. DESARROLLO EVOLUTIVO:
Dificultades visuales: Sí( ) No ( )
Dificultades auditivas: Sí ( ) No ( )
Enfermedades trascendentales:
A)………………………………………………………………………………………………………………………………….……….…Edad:…………………………………
B)…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Edad:…………….………………….
Caídas trascendentales:
A)……………………………………………………………………………………………………………………………………..........Edad:…………………………………
B)…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Edad:………………..……………...
Enfermedades trascendentales de algún familiar: Sí ( ) No ( )
Parentesco:……………………………………………………………………….. Tipo de enfermedad:…………………………………………………………….
Parentesco:……………………………………………………………………….. Tipo de enfermedad:…………………………………………………………….
Otras situaciones de salud del alumno:
Sufrió accidentes graves: Sí ( ) No ( ) Especifique:………………………………………………………………………………………………………..
Experiencias traumáticas: Sí ( ) No ( ) Especifique:……………………………………………………………………………………….…………….…
Limitaciones físicas : Sí ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………………………….….………..
Alergias a medicamentos: Sí ( ) No ( ) Especifique: ……………………………………………………………………………………………………..….
Anteriormente asistió a orientación y/o consulta psicológica: Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………..
Asiste a terapia psicológica externa: Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………………………………………………..

VI. ESCOLARIDAD:
A) Educación inicial: Sí ( ) No ( ) Edad que ingresó:………………………………………………….………………..………………………….……
Cumplió objetivos: Sí ( ) No ( ) Especifique:……………………………………………………………….…………………………………………….
B) Educación primaria:
Dificultades en el aprendizaje: Sí ( ) No ( ) Especifique:………………………………….……………………………….……………………..
Nivel de rendimiento: …………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
Dificultades en la conducta: Sí ( ) No ( )
C) Educación secundaria: Edad que ingresó:…………………………………………………………………………….……………………..…………….
Dificultades en el área verbal: Sí ( ) No ( ) Especifique:………………………….…………………………………………………..…………..
Dificultades en el área de números: Sí ( ) No ( ) Especifique:………………………….………………………………………..…………….
Nivel de rendimiento: Bajo ( ) Regular ( ) Alto ( )
Dificultades en la conducta: Sí ( ) No ( )

VII. ÁREA CONDUCTUAL:

SÍ NO A VECES
Cumple las normas ( ) ( ) ( )
Cumple roles en casa ( ) ( ) ( )
Acostumbra a mentir ( ) ( ) ( )
Es demandante ( ) ( ) ( )
 Es impulsivo ( ) ( ) ( )
Juega bruscamente ( ) ( ) ( ) Especifique: …………………………………………………..
Actividades en sus ratos libres: …………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
Describa conductualmente a su hijo:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Cuántas horas aprox. dedica al uso de Internet/computadora: ………………………..……………………….………………………………………..

SUEÑO:
A qué hora duerme su hijo: …………………………………… Cuántas horas: ……… ………… Siestas por la tarde: SÍ ( ) NO ( )
Respeta su hora de sueño: SÍ ( ) NO ( ) Se despierta con frecuencia: SÍ ( ) NO ( )
Tiene habitación propia: SÍ ( ) NO ( ) Tiene temores nocturnos:………..……………… Tiene pesadillas SÍ ( ) NO ( )

CONDUCTAS DE ANSIEDAD:
SÍ NO A VECES
Transpiran las manos ( ) ( ) ( )
Se come las uñas ( ) ( ) ( )
Tartamudea ( ) ( ) ( )
Se olvida lo que estudia ( ) ( ) ( )
Se mueve constantemente ( ) ( ) ( )
Especificar otros:……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SOCIALIZACIÓN:
SÍ NO A VECES
Participa en reuniones familiares o de amigos ( ) ( ) ( )
Sale con frecuencia con amigos ( ) ( ) ( )
Le gusta participar en reuniones sociales ( ) ( ) ( )
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SEXUALIDAD:
Suele relacionarse mejor con compañeros del: Mismo sexo ( ) Sexo opuesto ( )
Ha tenido experiencias de enamoramiento: Sí ( ) No ( )
Ha conversado con su hijo(a) sobre sexualidad: Sí ( ) No ( )
Que aspecto de la sexualidad de su hijo(a) le preocupa:….......................................................................................................

VIII. DATOS DE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS DEL ALUMNO(A)

¿Con quién suele almorzar?.......................................................................................................................................................
¿Quién monitorea el desarrollo de las actividades escolares?...................................................................................................
¿Quién asiste a las actividades organizadas por el colegio?.......................................................................................................

IX DINAMICA FAMILIAR: SÍ NO
Los padres viven juntos ( ) ( )
Padres separados o divorciados ( ) ( )
Ausencia de uno de los padres por motivo del trabajo ( ) ( )
Discusiones conyugales ( ) ( )
Relación del alumno con su madre:………………………………………………………………………………………………………..…………………….….....
Relación del alumno con su padre:…………………………………………………………………………………………………….………………………………..
Relación del alumno con sus hermanos:……………………………………………………………………………………………….…………………………..…
Influencia de algún otro familiar en la conducta de su hijo:……………………………………………………………………………………………………

X. OTROS ASPECTOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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Firma del Padre de Familia

XI. OBSERVACIONES DEL PSICÓLOGO:………………………………………………………..……………………………………………………………………………...

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