Urgencias y emergencias

En algún momento de su vida, la mayor parte de personas tendrán que solicitar

ayuda sanitaria por ser testigo o sufrir una urgencia o emergencia sanitaria. Esto es
más probable si se convive con niños pequeños o con personas ancianas.

Es importante reconocer la diferencia entre una urgencia y una emergencia

sanitaria.

 Urgencia: Es una situación que no amenaza de forma inminente la vida del

enfermo, ni hace peligrar ninguna parte vital de su organismo o si lo hace es
en el transcursos de varias horas.

 Emergencia: Situación que hace peligrar de manera inminente la vida del

enfermo por lo que debe recibir asistencia sanitaria de la forma más precoz
posible.

Qué es una urgencia y una emergencia

La atención urgente surge cuando se hace necesaria la asistencia inmediata, ya

sea:

Por accidente.

Por la aparición súbita de un cuadro grave.

Por empeoramiento de una enfermedad crónica.

Para evitar sobrecargas en los servicios hospitalarios de urgencias, por favor acude
a éstos servicios sólo en casos de emergencia o cuando sea necesaria atención
sanitaria inmediata.

Una urgencia se presenta en aquellas situaciones en las que se precisa atención

inmediata.
Emergencia

Una emergencia es una situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente
y que requiere una actuación inmediata. Normalmente estamos frente a una
emergencia cuando:

La persona afectada está inconsciente.

Se sospecha que ha sufrido un infarto o tiene un paro cardiaco.

Hay una pérdida abundante de sangre.

Se sospecha que puede haber huesos rotos.

Se sospecha que puede haber heridas profundas, por ejemplo, de arma blanca.

Cuando se observan dificultades para respirar.

Cuando se observan quemaduras severas.

Cuando se observa una reacción alérgica severa.

Anatomía y fisiología de la tráquea

La tráquea es un conducto fibrocartilaginoso, oblicuo hacia abajo y hacia atrás. Es

la continuación de la laringe (C6) y termina en el mediastino bifurcándose en dos
bronquios principales (D5). Mide 12 cm en el adulto y su diámetro es de 17 mm. Es
móvil, flexible gracias a su articulación fibrosa formada por 15 a 20 anillos
cartilaginosos abiertos hacia atrás.

Está en relación con el esófago por detrás; por delante, en su segmento cervical,
está en contacto con el istmo tiroideo y la fascia cervical. El cayado de la aorta, el
tronco braquiocéfalico, la vena braquiocéfalica izquierda y los vestigios tímicos
están en relación con su segmento torácico. La organogénesis revela el origen de
la tráquea en la cara ventral del endodermo digestivo primitivo al término del primer
mes in utero.

La tráquea posee una estructura que guarda una relación estrecha con
sus funciones. Al ser cilíndrica, permite el paso del aire durante todo el
ciclo respiratorio, así como la hematosis y la fonación: lo cual constituye
la función aérea de la tráquea, que se encuentra bajo el control del
sistema nervioso parasimpático (implicado en la inervación aferente
sensitiva y eferente motora). La tráquea también posee una función de
drenaje relacionada con su aparato mucociliar, que permite la eliminación de las
partículas inhaladas hacia la faringe.

Por último, el bronchial associated lymphoid tissue (BALT), formado por acúmulos
linfoides parietales, otorga a la tráquea una función inmunitaria celular y humoral
específica.
 Las anomalías congénitas de la tráquea y de los
grandes bronquios constituyen un conjunto de
malformaciones raras. Pueden descubrirse por
una sintomatología de disnea obstructiva más o
menos grave o por síntomas digestivos. Este
cuadro puede aparecer desde el período neonatal
y poner en peligro el pronóstico vital o instalarse
progresivamente en el recién nacido.

En otros casos se trata de un descubrimiento fortuito durante una endoscopia en un

adulto. En todos los casos, la endoscopia de las vías aerodigestivas superiores es
esencial para el diagnóstico. Los progresos realizados en el terreno de la
endoscopia permiten la realización de esta exploración en condiciones de máxima
seguridad. Idealmente la exploración se realiza por un equipo entrenado, bajo
anestesia general en ventilación espontánea. Las anomalías congénitas pueden
clasificarse, a nivel de la tráquea y de los bronquios, en función de sus
características clínicas y endoscópicas.
Angulo de Louis.

Se conoce como angulo de Louis al angulo saliente que se forma por la unión del
manubrio y el cuerpo del esternón, es tambien conocido como ángulo manubrio-
esternal,esta referencia anatómica obra de manera importante a la hora de ubicarse
topográficamente en el tórax anterior.

Precisamente a nivel de ese Angulo, se articula el segundo cartílago costal y este

representa la prolongacion anterior de la segunda costilla, la segunda costilla por
ende tiene por su borde superior el primer espacio intercostal cubierto parcialmente
por la clavícula. y por su borde inferior el segundo espacio intercostal, de allí que
sirva para contar los espacios intercostales en la parte anterior del tórax de manera
precisa mediante la palpacion.

Para que es útil ? Vamos enumerar algunas utilidades de este punto de referencia.

1.Permite ubicar los focos de auscultación.

2.Permite ubicar las derivaciones precordiales

3.Localizar el choque apexiano

Es un hito importante por

Las costillas se cuentan desde este nivel hacia abajo. La 2ª costilla se encuentra en
el ángulo esternón.

Marca la separación del mediastino superior e inferior.

Aquí la aorta ascendente termina y empieza el arco de la aorta

Marca el límite superior de la base del corazón.

El plexo cardíaco se sitúa a este nivel.

La tráquea se divide en los dos principales bronquios.

La vena de azigos se arquea

El tronco pulmonar se divide en 2 arterias pulmonares por debajo de este nivel.

El conducto torácico cruza del lado derecho al lado izquierdo y llega al lado izquierdo
al nivel del ángulo de Louis
Traqueostomía

La traqueotomía es un orificio creado

quirúrgicamente a través de la parte frontal
del cuello y en la tráquea. El procedimiento
quirúrgico que crea esa abertura se
denomina «traqueotomía».

Una traqueotomía proporciona un pasaje

de aire para ayudarte a respirar cuando la
ruta habitual de respiración se encuentra
obstruida o alterada de alguna manera.
Una traqueotomía es, con frecuencia,
necesaria cuando los problemas de salud
requieren el uso a largo plazo de una
máquina (respirador) para ayudarte a
respirar. En raras ocasiones, se lleva a
cabo una traqueotomía de urgencia
cuando la vía respiratoria se bloquea de
repente, como después de una lesión traumática en el rostro o el cuello.

Cuando ya no se necesita la traqueotomía, se permite que cicatrice sola o se cierra

quirúrgicamente. Para algunas personas, la traqueotomía es permanente.

Por qué se realiza

Algunas situaciones en las que puede ser necesaria una traqueotomía son:

 Enfermedades que requieren el uso de una máquina para respirar

(respirador) durante un período extenso, generalmente más de una o dos
semanas

 Enfermedades que bloquean o estrechan las vías respiratorias, como la

parálisis de las cuerdas vocales o el cáncer de garganta
  Parálisis, problemas neurológicos u otras enfermedades que dificultan la
expulsión de secreciones de la garganta y requieren la succión directa de la
tráquea para liberar las vías respiratorias

 Preparación para una cirugía importante de cabeza o cuello con el propósito

de facilitar la respiración durante la recuperación

 Traumatismo grave de cabeza o cuello que obstruye la respiración

 Otras situaciones de urgencia en las que se ve obstruida la respiración y el

personal de emergencia no puede colocar un tubo respiratorio a través de la
boca y hasta la tráquea

Atención de urgencia

La mayoría de las traqueotomías se realizan en un hospital. Sin embargo, en el caso

de una urgencia, puede ser necesario crear un orificio en la garganta de una persona
fuera de un hospital, como en un accidente.

Las traqueotomías de urgencia son difíciles de realizar y tienen un mayor riesgo de

complicaciones. Un procedimiento relacionado y algo menos riesgoso que se utiliza
en la atención de urgencia es la cricotirotomía. Este procedimiento consiste en crear
un orificio directamente en la laringe, en un punto inmediatamente debajo de la nuez
de Adán (cartílago tiroides).

Una vez que se traslada la persona al hospital y se la estabiliza, se reemplaza la

cricotirotomía por una traqueostomía, si fuera necesario contar con respiración
asistida a largo plazo.

Riesgos

Las traqueotomías suelen ser seguras, pero conllevan algunos riesgos. Lo más
probable es que algunas complicaciones se presenten durante la cirugía o poco
después. El riesgo de dichas complicaciones aumenta en gran medida cuando la
traqueotomía se realiza como un procedimiento de emergencia. Algunas de las
complicaciones inmediatas son:
  Sangrado

 Daño en la tráquea

 Aire atrapado en el tejido debajo de la piel del cuello (enfisema subcutáneo),

que puede causar problemas de respiración y daño en la tráquea o el esófago

 Acumulación de aire entre la pared del tórax y los pulmones (neumotórax),

que produce dolor, problemas de respiración o colapso pulmonar

 Se puede acumular sangre (hematoma) en el cuello y comprimir la tráquea,

lo cual produce problemas de respiración

 Mala colocación o desplazamiento del tubo de traqueotomía

Cuanto más tiempo quede colocada una traqueotomía, más probable será que se
presenten complicaciones a largo plazo. Estas complicaciones son:

 Desplazamiento del tubo de traqueotomía de la tráquea

 Estrechamiento de la tráquea

 Formación de tejido anormal en la tráquea

 Obstrucción del tubo de traqueotomía

 Desarrollo de un pasaje anormal entre la tráquea y el esófago (fístula), que

puede aumentar el riesgo de que ingresen líquidos o alimentos en los
pulmones

 Desarrollo de un pasaje entre la tráquea y la arteria innominada (fístula

traqueoinnominada), que puede generar un sangrado potencialmente mortal

 Infección

 Colonización bacteriana, que puede causar enfermedades, como neumonía

Si aún necesitas una traqueotomía después de recibir el alta del hospital, deberás
asistir a consultas regulares para controlar las posibles complicaciones. También
recibirás instrucciones para saber cuándo llamar al médico si tienes problemas,
como:

 Sangrado en la zona de la traqueotomía o en la tráquea

 Dificultad para respirar a través del tubo

 Dolor o cambio en el nivel de comodidad

 Enrojecimiento

 Hinchazón

 Cambio en la posición del tubo de traqueotomía

Cómo te preparas

Cómo prepararte para una traqueostomía depende del tipo de procedimiento al que
te sometas. Si te administran anestesia general, el médico podrá pedirte que evites
comer y beber durante varias horas antes del procedimiento. También te puede
pedir que suspendas ciertos medicamentos.

Durante el procedimiento

Una traqueotomía se realiza con mayor frecuencia en un quirófano con anestesia

general, que hace que estés inconsciente durante el procedimiento quirúrgico. Se
usa la anestesia local para adormecer el cuello y la garganta si al cirujano le
preocupa que la anestesia general afecte las vías respiratorias, o si el procedimiento
se realiza en una sala de hospital en lugar de un quirófano.

El tipo de procedimiento que te realicen depende de por qué necesitas la

traqueotomía y si el procedimiento estaba programado. Esencialmente, hay dos
opciones:

 Traqueotomía quirúrgica, que puede realizarse en un quirófano o una sala

de hospital. Durante una traqueotomía quirúrgica, el cirujano realiza una
incisión horizontal a través de la piel en la parte inferior del frente del cuello.
El médico mueve cuidadosamente los músculos de alrededor, corta una
pequeña parte de la glándula tiroides, y así expone la tráquea.
  Traqueotomía mínimamente invasiva, que se realiza generalmente en una
sala del hospital. El médico realiza una pequeña incisión cerca de la base del
frente del cuello. Se coloca un lente especial a través de la boca para que el
cirujano pueda observar dentro de la garganta.

Después del procedimiento

Seguramente permanecerás varios días en el hospital mientras el cuerpo se cura.

Durante ese tiempo, aprenderás las habilidades necesarias para mantener tu
traqueotomía y lidiar con esta:

 Cuidados del tubo de traqueotomía. El personal de enfermería te ayudará

a limpiar y cambiar tu tubo de traqueotomía para ayudarte a prevenir
infecciones. Seguirás haciendo esto durante el tiempo que tengas la
traqueotomía.

 Hablar. En general, una traqueotomía evita que puedas hablar porque el aire
exhalado sale de la abertura de la traqueotomía en lugar de ir por arriba a
través de la laringe.

 Comer. Mientras te curas, recibirás nutrientes a través de una vía

intravenosa insertada en una vena de tu cuerpo, una sonda de alimentación
que pasa a través de la boca o la nariz; o una sonda de alimentación
insertada directamente en el estómago.

 Afrontar el aire seco. El aire que inspires será mucho más seco, ya que no
pasa más a través de la nariz húmeda y la garganta antes de llegar a los
pulmones. Esto puede provocar irritación, tos y moco excesivo que sale de
la traqueotomía. Instilar directamente pequeñas cantidades de solución
salina en el tubo de traqueotomía puede ayudar a aflojar las secreciones y
agregar un poco de humedad.

 Afrontar otros efectos. Tu equipo de atención médica te mostrará formas

de afrontar los demás efectos frecuentes de la traqueotomía. Por ejemplo,
también puedes aprender a usar una máquina de succión para ayudarte a
limpiar las secreciones de la garganta o las vías respiratorias.
CRICOTIROIDOTOMÍA

Consideraciones previas:

 La cricotiroidotomía es la técnica con la que se efectúa una apertura en la

membrana cricotiroidea para establecer una vía respiratoria permeable; ésta
puede ser mediante una punción insertando un catéter sobre aguja o
quirúrgicamente realizando una incisión e insertando un tubo traqueal del
tamaño adecuado.

 La cricotiroidotomía de urgencia permite la oxigenación y evita la hipoxemia

y sus complicaciones, como encefalopatía anóxica y muerte.

Material: fuente de O2, bolsa de reanimación con reservorio y mascarillas de

distintos tamaños, solución antiséptica, guantes y paño estéril, gasas estériles,
pinzas hemostáticas tipo Kocher, fonendoscopio, aspirador y sondas de aspiración
estériles de distintos calibres, cinta de sujeción y material de cricotiroidotomía:

 Tijeras estériles (set de cirugía)

 Hoja de bisturí con mango

 Tubo endotraqueal del número 4: Para adaptarlo debe cortar con las tijeras
estériles el TET en la marca de 13 cm (a la altura donde aparece el número
13 y que se corresponde a la altura de la salida del testigo del
neumotaponamiento del TET) desechando la parte final de éste (la parte más
alejada del conector y que contiene el neumotaponamiento).

 Fiador grueso

 Sonda de aspiración del nº 10

 Lubricante (para aplicar en la punta del fiador para permitir una retirada más
fácil del mismo).

Técnica:

 Coloque al paciente en decúbito supino.

  Determine el punto de incisión sobre la mitad inferior de la membrana
cricotiroidea.

 Aplique antiséptico en la zona.

 Fije el cartílago tiroides con la mano.

 Realice una incisión longitudinal (3-4 cm), una vez que llegue a la membrana
cricotiroidea, haga una incisión transversal (1 cm) en la parte inferior de la
misma, utilizando sólo la punta del bisturí.

 Con la pinza hemostática abra la incisión e introduzca la cánula (junto con el

fiador) en dirección a la traquea, empujando mediante las aletas de las que
va provista dicha cánula, (retire el fiador) hasta que éstas contacten con la
piel del cuello.

 Conecte la bolsa de ventilación al adaptador y ventile al paciente. Compruebe

la ventilación en ambos campos pulmonares (ausculte bases y ápex).

 Fije el TET con una venda de gasa.

Consideraciones especiales:

 Contraindicada en niños menores de 12 años.

 Se prefiere la incisión longitudinal (vertical) en las situaciones de urgencia ya

que si ésta se realiza demasiado alta o baja, sólo necesita ampliarse,
ahorrándose tiempo y evitando otra incisión.

 Se puede modificar un TET para usarlo como tubo de traqueostomía

recortándolo del tamaño apropiado por el extremo que conecta con el
adaptador y la bolsa de ventilación, y volviendo a conectar el adaptador.
LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

La frecuencia con la que se cambia la cánula de traqueostomía varía desde

diariamente hasta una vez al mes. Debemos buscar una frecuencia adecuada a
cada paciente que permita mantener a los cuidadores entrenados sin incrementar
demasiado las molestial del niño. Una frecuencia razonable es 1 vez a la semana o
cada diez días.

Recomendaciones:

 Mantener ayunas desde 2 horas antes del cambio.

 Paciente en decúbito supino con hiperextensión cervical y un rodillo bajo los
hombros.
 Hiperoxigenar al paciente.
 Retirar la cánula antigua, introduciendo la nueva suavemente haciendo elángulo
de la cánula.
 Colocar una gasa bajo la cánula de traqueostomía para proteger la piel.
 Fijar la cánula.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son más frecuentes en niños que en adultos.

Precoces

 Arritmia, hipotensión
 Hipoxia y/o hipercapnia
 Hemorragia
 Infección
 Enfisema subcutáneo-neumotórax-neumomediastino
 Decanulación accidental (hacia una falsa vía o salida completa de la
cánula)
 Obstrucción (generalmente por tapón de moco)
 Edema pulmonar secundario a obstrucción de la vía aérea.
síndrome de Mendelson

El síndrome de Mendelson es una presentación

poco frecuente pero de consecuencias
devastadoras, consiste en el paso o la aspiración
de contenido gástrico acido hacia los pulmones
causando una lesión pulmonar aguda (neumonitis
química) por el paso de sustancias toxicas a las
vías respiratoria inferiores.

Mendelson lo describió por primera vez en 1946 quien reporto 66 casos de

pacientes obstétricas en las cuales durante el parto vaginal bajo anestesia general
se presento una aspiración broncopulmonar con aspiración de contenido gástrico.

Su incidencia se estima entre 1:2 000 y 1:3 000 pacientes que reciben anestesia
general con una mortalidad de 10 y 30% de los casos, también se evidencia este
síndrome en pacientes con enfermedades o trastornos neurodegenerativos.

La aspiración de líquido gástrico necesario para que el síndrome se presente debe

cumplir las siguientes condiciones: Aspiración de contenido gástrico mayor a 25 mi
acompañado de un pH menor de 2,5. Estas condiciones dan lugar a un cuadro
clínico caracterizado por hipoxemia, cianosis, taquipnea, taquicardia, atelectasias y
dificultad respiratoria debido al edema agudo de pulmón y necrosis. El factor
principal predisponente para la aspiración es la disminución del nivel de la
conciencia, por lo que los episodios de aspiración son frecuentes en pacientes
ingresados a unidad de cuidados intensivos agravando el cuadro patológico de
base, con posibles consecuencias graves.