DOCUMENTACIÓN CLINICA

Dr. Giovanni Valencia Pinzón

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 Documentación Clínica
OBJETIVO
Revisar los principales riesgos que tienen hoy día las instituciones y los profesionales de
salud, en el manejo de la documentación clínica y como podemos prevenir eventos
adversos y consecuencias medico legales, relacionados con el mal diligenciamiento, la
falta de oportunidad, de integralidad y de coherencia técnico científica de estos registros.

CONTENIDO
• Historia Clínica
• Consentimiento Informado.
• Notas de Enfermería
• Informes de Auditoría.
• Dictámenes Periciales.
DURACIÓN
• Comités.
1 HORA

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CONSENTIMIENTO
INFORMADO

3
 CONCEPTO

“Consiste en la autorización que da el paciente al

Profesional de la Salud para que efectúe el tratamiento
propuesto, teniendo como base la información veraz
recibida del profesional sobre la enfermedad y sus
opciones de diagnostico y tratamiento, con sus riesgos y
beneficios”
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Versión 2

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 CARACTERISTICAS

• Manifestación de la voluntad (Por sí o

tercero)
• Libertad de decisión.
• Marco de actuación.
• Proposición del tratamiento.
• Información de riesgos y beneficios.
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 IMPLICACIONES

❖ El consentimiento
informado no lo exime de
su RESPONSABILIDAD

❖señal de BUENA
RELACION con el
❖Prueba de paciente
DILIGENCIA del
Médico

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 IMPORTANCIA Y PRECAUCION

•Parte fundamental dentro de un eventual PROCESO

JUDICIAL

• Especificación de RIESGOS uno a uno

•Debe estar exento de vicios: ERROR, FUERZA O

DOLO

•SUSCRITO por el Médico y por el paciente o su

responsable.

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 ¿QUÉ DEBE INFORMARSE?

1. La evaluación.
(Exámenes, diagnóstico, procedimiento)

2. Condición Clínico patológica.

(Relación riesgo-beneficio para el paciente)

3. Los tratamientos alternativos.

4. La posibilidad de no obtención del resultado

buscado.

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 ¿CUÁLES RIESGOS
DEBEN INFORMARSE?

1. Riesgos previstos y de 2. Riesgos previstos de

COMÚN OCURRENCIA. ESCASA CONCURRENCIA.
(literatura, estadística) (por condiciones del
paciente)

3. Riesgos GRAVES 4. Riesgos

INHERENTES AL
PROCEDIMIENTO.

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 ARTICULO 15, LEY 23/81

“El medico no expondrá a su paciente a riesgos

injustificados.
Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos
médicos y quirúrgicos que considere indispensables y
que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en
los casos en que ello no fuere posible y le explicará al
paciente o a sus responsables de tales consecuencias
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Versión 2 anticipadamente”.

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 MATERIALIZACIÓN DEL
CONSENTIMIENTO

Escrito......? Verbal.....?

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Tácito....?

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 EXCEPCIONES DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO

urgencias Menores de edad Incapacitados

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12
 DE LAS PRESCRIPCIONES
MEDICAS

1. Nombre genérico del MEDICAMENTO.

2. Cuál es SU OBJETO. Por qué se prescribe.

3. CONTRAINDICACIONES e INTERACCIONES.

4. Presentación y CANTIDAD del medicamento.

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 DE LAS PRESCRIPCIONES
MEDICAS

5. Modo de APLICACIÓN. Horario, vía...

6. SIGNOS Y SÍNTOMAS de reacción.

7. NOMBRE e IDENTIFICACIÓN PROFESIONAL del

Médico.

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HISTORIA CLINICA

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 ACTO MEDICO:

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

La mayoría de los problemas médico legales se

derivan de la mala elaboración de este

documento

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 ACTO DOCUMENTAL: ACTO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD Y
MIEMBROS DEL EQUIPO Y GRUPOS
DE SALUD

ACTO JURIDICO CON

IMPLICACIONES LEGALES EN
DIFERENTES ÁMBITOS

ACTO QUE DEBE PROTEGER

DERECHOS HUMANOS EN ELLOS
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CONTENIDOS

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17
 DEFINICIÓN
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede
ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley”.

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Versión 2

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18
 HISTORIA CLÍNICA

ES UN DOCUMENTO PRIVADO O
PUBLICO ?

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 LA RESERVA SOBRE SU
CONTENIDO

1) “La historia clínica, su contenido y los informes

que de la misma se deriven, están sujetos a reserva y,
por lo tanto, sólo pueden ser conocidos por el médico
y su paciente” ( Sentencia T-161 de 1993 M.P. Dr.
Antonio Barrera Carbonel)

20
 LA RESERVA SOBRE SU CONTENIDO

2) “Sólo con la autorización del paciente,

puede revelarse a un tercero el contenido de
su historia clínica” ( Sentencia T-413 de 1993
M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz ).

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 LA RESERVA SOBRE SU CONTENIDO

 Pueden los herederos del paciente acceder a su

historia clínica?

22
 LA RESERVA SOBRE SU CONTENIDO

Magistrado Ponente Dr. JAIME CORDOBA

TRIVIÑO Bogotá D.C., veintiséis (26) de

agosto de dos mil ocho (2008) Sentencia T-837

REQUISITOS PARA ACCEDER A

HISTORIAS CLÍNICAS DE FAMILIARES

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 REQUISITOS

1) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN Y APERTURA

2) CLARA

NO JEROGLÍFICOS

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25
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 REQUISITOS

4) SIN TACHONES. (Falsedad Material)

5) SIN ENMENDADURAS. (Falsedad Material)

6) SIN INTERCALACIONES. (Falsedad Material)

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7) SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO

8) SIN UTILIZAR SIGLAS.

9) FECHA Y HORA DEL REGISTRO (Falsedad

Material)

10) NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR DEL

REGISTRO.

11) NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE SUS FOLIOS

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12)FIRMA DEL AUTOR DEL REGISTRO

Condiciones de la firma digital:

Es única a la persona que la usa

Es susceptible de ser verificada
Esta bajo el control exclusivo de la persona que la usa
Está ligada a la información o mensaje, si estos son
cambiados, se invalida la firma
Debe estar de acuerdo a la ley

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 DICTAMEN PERICIAL

Orientación y guía científica para el Juez

sin fuerza decisiva.

PROHIBICIÓN CATEGÓRICA PARA EL

PERITO DE EMITIR JUICIOS DE
RESPONSABILIDAD.

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 DICTAMEN PERICIAL

Su eficacia depende finalmente de la

valoración que haga el juez, único
autorizado en su momento para hacer
juicios de responsabilidad.

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 LA NECROPSIA

NECROPSIA
DECRETO 786 DEL 90.
ART. 7 LIT. C
Res. 4644 y 6307 de 1982
Cód. Sanitario Nacional

Diligencia obligatoria

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 LA NECROPSIA

Será Obligatoria cuando:

✓ El Paciente ingresa sin signos vitales

✓ Hay sospecha de contacto con tóxicos
✓ Heridas de cualquier arma
✓ Accidentes de tránsito, Suicidio, Homicidio
✓ Cirugías y Tratamientos previos
✓ Deceso dentro de 24 horas siguientes al ingreso y la
causa no sea clara
✓ Muertes Perinatales sospechosas

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 DIPLOMADO: RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL 120
HORAS

PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR

GENERALIDADES Y
PRINCIPIOS ÉTICOS
(8 horas) RESPONSABILIDAD PENAL
REGISTROS CLÍNICOS
(16 horas)
(16 horas) RESPONSABILIDADADES
CONSENTIMIENTO SANCIONATORIAS
INFORMADO ERROR DIAGNOSTICO; RESPONSABILIDAD CIVIL (8 horas)
(8 horas) PRIMERA Y SEGUNDA (16 horas)
VICTIMA
MUERTE DIGNA E (16 horas)
RESPONSABILIDAD POR
INTERRUPCIÓN DEL MEDICAMENTOS,
EMBARAZO DISPOSITIVOS; SANGRE Y
(16 horas) REACTIVOS (16 horas)

DESCRIPCIÓN:

Este diplomado de 120 horas esta dirigido a todo tipo de profesionales, técnicos y personal de apoyo interno o externo
que desempeñen actividades asistenciales, administrativas, educativas, en cargos de dirección; administración u
operación de servicios de salud, en entidades de carácter público o privado, integrantes del sistema general de
seguridad social en salud.

Material entregado:
Memorias, material de estudio y cuaderno de apuntes.

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