Trastorno de Pánico y Agorafobia

Eduardo Keegan
 Rasgos Esenciales de los Ataques de
Pánico
• Gatillos situacionales
• Instalación abrupta de la activación autonómica
• Foco en sí mismo aumentado, hipervigilancia a
las sensaciones corporales
• Catastrófe física, mental o conductual percibida
• Aprensión, temor a ataques futuros
• Marcada búsqueda de seguridad (escape,
evitación)
• Pérdida de controlabilidad percibida
• Cualitativamente distinto de la ansiedad
 Guía Clínica 1
(Clark & Beck, 2010)
Los ataques de pánico involucran una instalación
súbita de miedo intenso a ciertas sensaciones
físicas, que son interpretadas erróneamente como
indicadoras de una amenaza inminente y
catastrófica a la salud física o mental propia. Esta
interpretación errónea aumenta la aprensión y la
vigilancia respecto de estos síntomas físicos, y lleva
a la evitación y a las respuestas de búsqueda de
seguridad para reducir la posibilidad de futuros
ataques de pánico.
 Tipos de Ataque de Pánico
Pánico espontáneo
Inesperado (“de la nada”), no asociados con gatillos
situacionales externos o internos.

Pánico inducido por la situación

Ataques de pánico que ocurren casi siempre ante la
exposición o exposición anticipatoria a una situación o
signo particulares.

Pánico con síntomas limitados

Un período discreto de temor o malestar intensos que
ocurre en ausencia de un peligro real pero que involucra
menos de cuatro síntomas de ataque de pánico.
 Tipos de Ataque de Pánico
Pánico nocturno
Un despertar súbito en el que la persona experimenta un
estado de terror y activación autonómica intensa sin un
gatillo obvio (p.ej., un sueño, una pesadilla).

Pánico no clínico
Ataques de pánico ocasionales en la población general
que a menudo ocurren en situaciones estresantes o
evaluativas, que ocasionan menos síntomas y están
asociados a menos aprensión o preocupación por el
ataque.
 Guía Clínica 2
(Clark & Beck, 2010)

La evaluación del trastorno de pánico debería

incluir una evaluación exhaustiva de la
frecuencia, severidad, probabilidad subjetiva y
factores contextuales asociados con los ataques
de pánico espontáneos o gatillados por
situaciones.
 Guía Clínica 3
(Clark & Beck, 2010)
La cualidad dimensional de los ataques de
pánico debe tenerse en cuenta cuando se evalúa
el fenómeno. Evaluar las experiencias pasadas y
presentes de ataques menos severos, parciales y
nocturnos. Enfocarse exclusivamente en los
ataques completos puede no reflejar
completamente la experiencia del paciente con
el trastorno.
 Guía Clínica 4
(Clark & Beck, 2010)
Esperar algún grado de evitación agorafóbica en
la mayoría de los casos de trastorno de pánico.
Puede variar entre cuadros leves y casos de
reclusión hogareña. Adopte una perspectiva
amplia, y preste atención a la variedad de
situaciones, sensaciones corporales, sentimiento
y experiencias que el paciente evita.
 Guía Clínica 5
(Clark & Beck, 2010)
Preste atención a la comorbilidad, en especial
trastorno depresivo mayor, TAG, abuso de
sustancias y trastornos de personalidad.
 Guía Clínica 6
(Clark & Beck, 2010)

La mayor parte de la gente con trastorno de

pánico han consultado al médico antes de
consultarnos a nosotros. Si la persona se ha
autoderivado sin consulta médica previa haga en
primer lugar un análisis clínico exhaustivo, a fin
de descartar un eventual cuadro médico que
explique los síntomas o los exacerbe.
 Guía Clínica 7
(Clark & Beck, 2010)

Los eventos negativos, los estresores pasados y

presentes, el estilo afrontamiento negativo y el
grado de afectación psicosocial tendrán un
impacto significativo en el curso del trastorno de
pánico. El profesional tendrá que tener en
cuenta estos factores tanto en la evaluación
como en el tratamiento.
Sensación Interna Esquema de amenaza fisiológica/mental

Estrechez en el pecha, palpitaciones Creencia de vulnerabilidad a ataques

cardíacas cardíacos

Falta de aire, sensación de ahogo, Creencia de posible sofocación y muerte

respiración irregular

Mareo, cabeza ligera, sensación de Creencia de perder el control y hacer algo

desmayarse avergonzante, o volverse loco o tener un
tumor cerebral

Nausea, calambres abdominales Creencia de vomitar incontrolablemente

Inquieto, tenso, agitación Creencia de que estos síntomas son

indicadores de pérdida de control, lo que
podría llevar a un ataque de pánico severo y
una eventual pérdida de funcionalidad

Sentirse tembloroso Creencia de que los síntomas indican una

pérdida de control y son precursores del
pánico
Internal sensation Physiological/mental schema

Olvidadizo, desatengo, pérdida de Creencia de pérdida de control del

concentración funcionamiento mental y terminar
perdiendo la función cognitiva

Sentimientos de irrealidad, Creencia de que estos síntomas pueden

despersonalización indicar una convulsión o volverse loco
 Hipótesis Nucleares del Modelo Cognitivo
del Pánico (Clark & Beck, 2010)
Hipótesis Enunciación
1. Hipersensibilidad Las personas con trastorno de pánico exhibirán
interoceptiva atención selectiva y mayor vigilancia a las sensaciones
somáticas internas y mentales que las personas no
afectadas

2. Vulnerabilidad La gente con t. de pánico darán más crédito a creencias

esquemática sobre la peligrosidad de las sensaciones fisiológicas o
mentales especíicas que la gente que no tiene pánico.

3. Interpretación errónea Los ataques de pánico se caracterizan por la

catastrófica interpretación errónea de sensaciones mentales o
corporales como indicadoras de inminente catástrofe
física, mental o social. La producción de la
interpretación errónea incrementará los síntomas de
pánico en personas con t. de pánico, en tanto que la
corrección de la interpretación errónea prevendrá los
ataques.
 Hipótesis Nucleares del Modelo Cognitivo
del Pánico (Clark & Beck, 2010)
Hipótesis Enunciación
4. Amplificación La producción de la interpretación errónea catastrófica
interoceptiva de las señales internas elevarán la intensidad de las
sensaciones temidas en el pánico, pero no en estados no
panicosos.

5. Disociación Las personas con t. de pánico exhibirán capacidad

disminuida de emplear el pensamiento reflexivo de
orden superior para generar interpretaciones más
realistas y benignas de sus sensaciones internas de
temor en comparación con personas no afectadas

6. Búsqueda de seguridad La evitación y la conducta disfuncional de búsqueda de

seguridad incrementará la ansiedad y los síntomas de
pánico en aquellos con t. de pánico respecto de los
controles sin pánico.
 Guía Clínica 8
(Clark & Beck, 2010)

Una evaluación pretratamiento del trastorno de

pánico incluye el ADIS-IV para información
diagnóstica así como el BAI, el ASI, el ACQ y el
BSQ para determinar la frecuencia e intensidad
de los síntomas de pánico. El MI debería
tomarse cuando hay agorafobia.
 Guía Clínica 9
(Clark & Beck, 2010)
Una formulación cognitiva del pánico debería incluir un
análisis contextual de los ataques de pánico así como una
evaluación de (1) la hipervigilancia fisiológica, (2)
interpretaciones erróneas catastróficas de las sensaciones
corporales, (3) presencia de creencia disfuncionales sobre
la tolerancia de la ansiedad, (4) rol de la evitación y las
estrategias de búsqueda de seguridad, (5) accesibilidad
de los esquemas de re-evaluación, y (6) el desenlace
percibido de los episodios de pánico y ansiedad. La
formulación de caso será la base de la planificación de
tratamiento y la implementación de una intervención
cognitiva personalizada.
 Metas de Tratamiento Primarias
1. Reducir la sensibilidad o respuesta a sensaciones
físicas o mentales relevantes al pánico.
2. Debilitar la interpretación errónea catastrófica y los
esquemas subyacentes hipervalentes de estados
mentales o físicos.
3. Potenciar las habilidades de re-evaluación cognitiva
que derivan en la adopción de una explicación más
benigna y realista para los síntomas que generan
malestar.
4. Eliminar la evitación y otras conductas de búsqueda
de seguridad.
5. Incrementar la tolerancia a la ansiedad o al malestar y
re-establecer una sensación de seguridad.
 Principales Componentes del Tratamiento
(Clark & Beck, 2010)
• Explicación del modelo cognitivo del pánico
• Activación esquemática e inducción de síntomas
• Re-estructuración cognitiva de la interpretación
errónea catastrófica
• Puesta a prueba empírica de la explicación alternativa
• Exposición en vivo gradual
• Tolerancia de los síntomas y re-interpretación de la
seguridad
• Prevención de la recurrencia
• Re-entrenamiento respiratorio (optativo)
 Guía Clínica 10
(Clark & Beck, 2010)
Use el gráfico para mostrar el círculo vicioso del
pánico para comenzar a explicar a los pacientes
el modelo cognitivo y resaltar el papel central
que cumple la interpretación errónea
catastrófica en la persistencia del pánico.
 Guía Clínica 11
(Clark & Beck, 2010)
La inducción de síntomas en sesión es un
componente terapéutica crítico para activar
esquemas de miedo relevantes y cuestionar
directamente las interpretaciones erróneas
catastróficas de las sensaciones físicas. Se comienza
por brindar una sólida fundamentación de la
inducción. Los ejercicios se usan repetidamente a lo
largo de todo el tratamiento y se los asigna como
tarea para el hogar. Algunos ejercicios son más
efectivos que otros para provocar sensaciones
físicas que son similares a los ataques de pánico
que ocurren naturalmente.
Ejercicio Sensación física Ejemplo de interpretación
evocada errónea de la amenaza
1. Hiperventilar por 1 Falta de aire, “No puedo soportarlo, creo que
minuto sensación de ahogo me desmayo si sigue”
2. Contenga la Falta de aire, “¿Y si no puedo respirar
respiración por 30s sensación de ahogo normalmente? Me ahogaría”
3. Respire a través de un Falta de aire, “Necesito tomar aire o me
sorbete por 2min sensación de ahogo asfixiaré”
4. Gire parado en círculo Mareado o
a media velocidad por desmayado “Si me permito tener náuseas
1min podría vomitar”
5. Coloque la cabeza Mareado o
entre las piernas por desmayado “Siento la cabeza ligera. ¿Será una
30s y luego levante la signo de convulsión?”
cabeza rápidamente “Cuando me siento mareado
6. Sacuda la cabeza Mareado o pierdo contacto con la realidad, lo
rápidamente lado a desmayado que podría llevarme a volverme
lado por 30s loco”,
7. Tense todos los Tembloroso,
músculos del cuerpo sacudidas “La gente se va a dar cuenta de
por 1min que estoy temblando y va a
pensar que no estoy bien”
Ejercicio Sensación física Ejemplo de interpretación errónea
evocada de la amenaza
8. Correr en el lugar por Palpitaciones, “Podría tener un infarto”
1 minuto taquicardia

9. Sentarse frente a un Sensación de ahogo, “La gente sentirá asco por mi

radiador por 2 minutos sudoración transpiración”

10. Ponerse un Sensación de “El atrangamiento es tan feo que

bajalengua por 30 atragantarse me puede hacer vomitar”
segundos
11. Mirar fijamente una Mareado, sensación “Mi entorno se siente extraño.
lámpara fluorescente de irrealidad Quizás me esté volviendo loco”.
por 1min; luego tratar
de leer
12. Mirarse fijamente Sentirse irreal, como “Si me siento así podría perder
en el espejo por 2min en un sueño, contacto con la realidad”
mareado
13. Fijarse Sentirse irreal, como “Los sentimientos de irrealidad
continuamente en un en un sueño, podrían ser un indicio de que estoy
punto en la pared por mareado teniendo un ACV”
3min
 Guía Clínica 12
(Clark & Beck, 2010)
La re-estructuración cognitiva en el trastorno de
pánico se enfoca en juntar evidencia que muestra
que (1) el paciente automáticamente genera una
interpretación altamente improbable y exagerada
de las sensaciones corporales, físicas o mentales, no
deseadas, y (2) las explicaciones alternativas, más
benignas, son más plausibles. A lo largo de todo el
tratamiento se enfatiza el papel de los
pensamientos y creencias catastróficos en la
perpetuación de los síntomas de pánico y ansiedad.
 Guía Clínica 13
(Clark & Beck, 2010)
Los experimentos conductuales proveen una puesta
a prueba crucial del papel que cumplen los
pensamientos y creencias catastróficas en la
persistencia de los síntomas de ansiedad y de
pánico. Los experimentos se diseñan para que se
aprecie que la mera ocurrencia de sensaciones
físicas no es la causa primordial de la ansiedad, sino
que es la interpretación errónea catastrófica de
esas sensaciones lo que lleva a los ataques de
pánico.
 Guía Clínica 14
(Clark & Beck, 2010)
La exposición en vivo gradual es importante en
el tratamiento de la evitación agorafóbica y en la
desconfirmación de los pensamientos y
creencias catastróficas patogéncias del miedo y
los ataques de pánico.
 Guía Clínica 15
(Clark & Beck, 2010)
Dos objetivos importantes del tratamiento es
lograr una sensación de seguridad y tolerancia
de los síntomas físicos de la ansiedad. Se los
logra por medio de la re-estructuración cognitiva
y los ejercicios conductuales que enfatizan la
capacidad natural que tiene el paciente de
tolerar el malestar y la reinterpretación de las
señales de seguridad asociadas a las situaciones
que provocan ansiedad.
 Guía Clínica 16
(Clark & Beck, 2010)
La prevención de la recurrencia se fortalece
cuando los pacientes están preparados para un
retorno inesperado del miedo y el pánico. La
recaída y la recidiva son menos frecuentes en
personas que pueden involucrarse en una
activación fisiológica exagerada cuando
experimentan niveles altos de ansiedad.
 Re-entrenamiento Respiratorio
1. Un ejercicio de hiperventilación voluntaria por 2
minutos, respirando a un ritmo de 30 respiraciones
por minuto.
2. Observación de las sensaciones físicas causadas por la
hiperventilación y su similitud con los síntomas de
pánico.
3. Explicación de la fisiología de la hiperventilación y
cómo puede producir las sensaciones físicas de un
ataque de pánico.
4. Reatribución de los síntomas físicos de pánico en
términos de hiperventilación inducida por el estrés en
lugar de una amenaza catastrófica a la salud percibida
(p.ej., “estoy teniendo un ataque de pánico).
 Re-entrenamiento Respiratorio
5. Entrenar en respiración lenta para proveer de
una respuesta de afrontamiento que es
incompatible con la hiperventilación. La
respiración controlada también se convierte
en un experimento conductual al demostrar
que los síntomas físicos se deben a la
respiración excesiva en lugar de la amenaza
catastrófica, porque los síntomas se van tan
rápido cuando se empieza a respirar de
forma lenta y superficial.
 Guía Clínica 17
(Clark & Beck, 2010)
El re-entrenamiento respiratorio se limita a las
personas que claramente hiperventilan durante
el ataque de pánico. En la mayor parte de los
casos el re-entrenamiento respiratorio no es
necesario. Si se lo incluye en el protocolo es
importante asegurarnos de que no se convierta
en una medida de seguridad.
 Guía Clínica 18
(Clark & Beck, 2010)
La terapia cognitiva, que incluye re-
estructuración cognitiva, inducción de síntomas
y ejercicios ede exposición y puesta a prueba de
hipótesis es un tratamiento bien establecido
para pacientes con trastorno de pánico con o sin
evitación agorafóbica. Las estrategias cognitivas
y la tarea de exposición son ingredientes
centrales en la eficacia del tratamiento de los
ataques de pánico.