Curs 1

Introducere:
ce este Reumatologia?

ef Lucr ri Dr.
Daniela Cristina Pomîrleanu
 Ce este Reumatologia?

 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea,

tratarea şi recuperarea bolnavilor cu afec iuni non-
chirurgicale ale aparatului locomotor”

 ramură a medicinii interne

 Ce este un reumatolog?

 “un internist/pediatru calificat în diagnosticul şi tratamentul

artritelor, precum şi al altor afecţiuni a articulaţiilor, muşchilor,
oaselor şi structurilor periarticulare”.

Articula ii

Structuri
Mușchi periarticu
lare

esut
Os vasculo-
conjunctiv
 Ce face un reumatolog?
1. Anamneza – două simptome principale:
 durerea cronic
 impoten a func ională, dizabilitatea i handicapul

2. Examenul clinic general - presupune evaluarea mai multor organe /

sisteme pentru a identifica apartenenţa simptomelor / semnelor.
 multe dintre afec iuni nu sunt uşor de recunoscut mai ales la
debut.

Diagnosticul în reumatologie este în mare parte

un diagnostic clinic !!!
 Ce face un reumatolog?
3. Tratament – tratează eficient boli - mijloace terapeutice
 Antialgice
 Antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene
 Imunosupresoare clasice & biologice

4. Evaluare i monitorizare – stabilește “rela ii pe termen lung” cu

pacien ii
 unele boli sunt complexe şi manifestările se dezvoltă în timp; o
singură vizită nu este de ajuns, pentru a pune diagnosticul şi a
stabili tratamentul corespunzător; aceste boli adesea se schimbă
sau evoluează în timp.

Urmărirea şi monitorizarea este cheia

diagnosticului şi tratamentului corect în reumatologie !!!
 Care sunt bolile pe care le diagnosticheaz i
trateaz reumatologii?

Mai mult de 120 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice

Este important să eliminăm termenul “reumatism” din

vocabularul nostru medical, dar şi din cel curent !

“Reumatism este un termen comun pentru multe boli și dureri, din care
multe nu au încă nume și care sigur se datorează unui număr mare de cauze”.
William Heberden (1710-1801),
Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
 Care sunt bolile pe care le diagnosticheaz i
trateaz reumatologii?

 artrite (inflamatorii, microcristaline, infec ioase, ...)

 boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, ...),
 afecţiuni musculoscheletale regionale sau generalizate,
 osteoporoza,
 artroza,
 discopatia,
 ...

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

(Poli) artrita reumatoid
 Defini ie
 afec iune imuno-inflamatorie cronică
 poliartrită simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice multiple.
 dizabilitate progresivă,
 moarte prematură ( speran ei de via ă cu 5-10 ani)

medscape
 Epidemiologie
 cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator
 prevalența: 0.5-1% (valabilă pentru rasa albă)
 incidența anuală: 40 cazuri la F și 20 cazuri la B la 100.000
locuitori
 distribuție pe sex: F/B = 3/1
 vârsta de debut: 50-75 ani în 80%
 AR senilă (după 65 ani)
 AR juvenilă (sub 16 ani)
 Etiopatogenie
 boală cu determinism complex multifactorial

Factori de risc Pierderea

extrinseci toleran ei imune

Apari ia fenomene
Teren predispozant autoimune
Factori de risc intrinseci

http://www.thelancet.com
Etiopatogenie
Factori de risc intrinseci
Factori genetici
 contribuie cu până la 60% din predispozi ia fa ă
de boală

 studii familiale - riscului de apariție a bolii:

RR 3% la cei cu părinte cu AR
RR 5% pentru cei cu frate/soră cu AR
RR 15% gemeni monozigo i
 HLA (30-40%): -DRB1 – epitop comun (*0401)
 non-HLA: moderată a RR de dezvoltare a bolii:
PTPN22, STAT4, PADI4, CTLA-4

Modific ri epigenetice - riscului de apariție a bolii

metilare ADN,
modificarea histonelor/micro-ARN

http://www.thelancet.com
Etiopatogenie

Factori de risc extrinseci

 Stilul de via
Fumat
– cea mai puternică asociere
- forme FR+ACPA+ și epitop comun +
- riscul cu intensitatea și durata
 Infec io i
Periodontită-Porphyromonas gingivalis
V Ebstein Barr, parvovirus B19, HTLV1 – anticorpi +
 Status socio-economic
Asociere inversă

http://www.thelancet.com
Etiopatogenie

Mecanisme patogenice

intervin c i patogenice multiple,

diferite, dar interconectate

1. procese autoimune de ini iere și

perpetuare

2. de inflama ie cronică tisulară și

3. distruc ie osteo-cartilaginoasă

4. precum și manifestări sistemice

Etiopatogenie

Etapa ini ial - subclinic

fumat / infec ie :

citrulinare / carbamilare

neoantigene

indivizi cu predispozi ie genetică

fenomene autoimune:
+ factori declanșatori de mediu
ACPA, FR
activare repetată a imunită ii înnăscute

http://www.nejm.org
Etiopatogenie

Etapa articular - clinic Alt trigger

infec ie/traumatism

Citrulinare articulară

Procese autoimune locale

 formare complexe imune

 permeabilitatea vasculară
 fixarea de complement
 recrutarea celulelor imune
 + mecanisme inflamatorii

http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Sinovita reumatoid
= panus
Etapa articular (tesut inflamator cu prop invazive)

Proliferare sinoviocite B (Fb-like)

Infiltrat cu celule imune (Mf, M, T, B)
Neoangiogeneză

https://www.intechopen.com https://www.memorangapp.com
Etiopatogenie

Etapa articular

Re eaua complexă de celule și citokine

https://www.intechopen.com
Etiopatogenie
Distruc ia osoas :
eroziuni osoase
Etapa articular
Distruc ia cartilaginoas :
îngustarea spa iului articular

https://www.sciencedirect.com
 Manifest ri clinice

1. etapa preclinic :
 bulversare imună + sinovită subclinică

2. etapa de debut:
 simptome și semne clinice

3. etapa constituit :
 manifestări articulare și extraarticulare & sistemice
Manifestări clinice

Etapa preclinic

 Asimptomatic

 Autoanticorpi +: ACPA și FR

 Sinovită subclinică: US / IRM

Manifestări clinice

Etapa de debut
Simptome:

 Durere tip inflamator – mono-/oligo-

/poliarticulară
 simetrie, aditivitate, evolutivitate

 Tumefiere articular
 vasodilatatie, edem, lichid sinovial ,
 proliferare sinovială

 Redoare articular matinal minim 30 min

 edem

 Impoten func ional

Manifestări clinice

Etapa de debut
Tipuri debut:

 Insidios 60-65%
 articulare – oligo-/poliartrita cronica
 sistemice - astenie, subfebrilitate, inapetenta, scadere ponderala
 Acut/subacut 15-20%
 frecvent la copii si adolescenti,
 poliartrita – coate, RCC, MCF, IFP, genunchi
 + manif sistemice (febra)
 Mono-/oligoarticular
 rar
 frecvent: umeri, genunchi, RCC
 Reumatism palindromic
 artic mici maini, coate, umeri, genunchi, glezne
 dureaza cateva zile si se remite fara sechele
 poate recidiva dupa sapt/luni
Manifestări clinice

Etapa constituit

articulare extraarticula
diartrodiale re &
RCC, MCF, IFP, etc sistemice
Pulmon
NU interesează: Cord
IFD, artic CV – Rinichi
excep ie C1-C2 Sistem nervos
Ochi
Manifestări clinice

Articulare

sinovita
tenosinovita

distruc ia distruc ia
cartilaginoasă osoasă
Durere
Subluxa ie
Slăbiciune
musculară
Afectare
tendoane

deformare/dezaxare articulară
afectare func ională
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoid

 tumefiere artic RC, MCF, IFP
 IFP = deget “fuziform”

 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RC, MCF = aspect de

mân în “spate de c mil ”
 tenosinovit extensori degete +/- chist sinovial

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoid

 devieri:

 deviere radial carp

- ac iunea preponderentă a mș.
radiali

 deviere cubital degete

- lezarea inser iei tend extensori,
alunecarea lor în șan urile
intermetacarpiene

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoid

 Deform ri police:
 police “în baionet ”
- MCF în hiperextensie + IF în flexie

 police “în Z”
- adductia I MC + flexia MCF + hiperextensia IF

web site
Manifestări clinice

Articulare – mâna reumatoid

Deform ri degete 2-5
 în gât de leb d – flexia IFD + hiperextensia IFP

 în “butonier ” - hiperflexie IFP cu hiperextensie IFD

web site
Manifestări clinice

Mâna reumatoid

Deviere radială Police în Z

carp

Deget în
gât de lebădă
Atrofie interosoși
dorsali Deget în
butonieră

Deviere ulnară
degete
Manifestări clinice

Articulare – cotul reumatoid

 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum
 bursita olecranian
 noduli reumatoizi
 complica ii:
 sdr de compresiune nerv ulnar

Noduli reumatoizi
Manifestări clinice

Articulare – um rul reumatoid

• afectate artic G-H, A-C rar,

• bursa subacromioclaviculară și coiful rotatorilor
• limitarea în grade diferite a mobilită ii articulare

Bursită subacromiodeltoidiană

web site
Manifestări clinice

Articulare – piciorul reumatoid

 antepicior complex deformat:

 rotund
 convexitate în plan transversal și sagital,
 cap MT I , V și degetele pierd contactul cu
solul
 presiune pe cap MT mijlocii - durioane
 mers taligard
 plat
 triunghiular
 halux valgus
 quintus varus
 degete 2-4 ”in ciocan”
Manifestări clinice

Articulare – glezna reumatoid

 afectate în formele severe de boală

 clinic - tumefiere perimaleolară
 înso ită de tendinit achilean , bursit retrocalcanean
 pot apare noduli reumatoizi tendon Achile - ruptură tendinoasă
 anchiloză în pozi ie equin

Nodul reumatoid
Manifestări clinice

Articulare – genunchiul reumatoid

 mărit de volum, deformat - genu flexum

 chist Baker

web site
Manifestări clinice

Extraarticulare - cutanate

Noduli reumatoizi

• 20-35% cazuri
• în formele seropozitive, erozive
• noduli subcutana i, de consisten ă
variabilă, mobili/aderenti
• localizare: olecran, ulna proximal,
burse, tendoane, laringe, sclere,
cord, pulmon.

curs EULAR online

Manifestări clinice

Extraarticulare - cutanate

Vasculita
 frecventa la barbati
 în forme de boala severe, erozive

Clinic:
 ulcera ii cutanate
 purpură palpabilă
 neuropatie periferică

curs EULAR online

Manifestări clinice

Extraarticulare - pulmonare
 frecvente la bărba i
 pleurezie
 fibroz intersti ial difuz
 noduli pulmonari - unici/multipli,
localiza i periferic /lobi superiori, exclusiv fibroza
la seropozitivi pulmonara
 pneumotorax
 bronsiolita
 arterita vase pulmonare: HTAP
 obstructie resp înaltă - afect artic
cricoaritenoidiene
 sdr Caplan (pneumoconioza + PR)

noduli pulmonari
Manifestări clinice

Extraarticulare - cardiace

 pericardita: rară
 miocardita - granulomatoasa / interstitiala: tulb de ritm /
conducere
 endocardita: stenoza / insuficienta valvulara
 vasculita coronariana: angina pectorala / infarct miocardic
Manifestări clinice

Extraarticulare - neurologice

 polinevrita senzitivo-motorie (parestezii, areflexie, amiotrofii,

deficit motor)
 mononevrita multiplex
 sdr de canal carpian
 compresie medulara (subluxatie atlanto-axoidiana)
 vasculita SNC-rar

web site
Manifestări clinice

Extraarticulare - oculare
 keratoconjunctivita sicca (30%)
 irita/iridociclita - rare
 episclerita/sclerita - se coreleaza cu activ clinica a bolii
 scleromalacie perforans
 vasculita retiniana - rar
 efecte adv medic (retinopatie-HCQ, cataracta – CS)

episclerita sclerita
scleromalacie perforans

web site
Manifestări clinice

Extraarticulare - renale

 glomerulonefrită membranoasă
 vasculita
 noduli reumatoizi in parenchimul renal
 amiloidoza tip AA (proteinurie si insuficien ă renală)
 toxicitate medicamentoasă
Manifestări clinice

Extraarticulare - digestive

frecvent consecin e ale tratamentului

 ulcera ii, ulcere complicate (AINS, CS)

 citoliză hepatică (MTX, LEF)
 vasculită mezenterică - rar
 splenomegalie + neutropenie +/- hepatomegalie, adenopatie,
anemie, trombocitopenie = sdr Felty

 sdr pseudo-Felty = sdr limfoproliferativ cr, neutropenie,

splenomegalie, infectii piogene recurente – în forme cu
interesare articulară ușoară
Manifestări clinice

Extraarticulare – osoase i musculare

 osteoporoza:
 miozita reumatoida

 juxtaarticulară & sistemică –

 miopatie de inactivitate
boală, medica ie
 miopatie corticoid-indusa
 osteonecroza aseptica:
mialgie proximală / difuză +
 medica ie scăderea for ei musc
 Evaluarea paraclinic

complexă, adaptată, periodică

 Biologică
Diagnostic & severitate

Manifestări sistemice & efecte secundare

 Imagistică Co-morbidită i
 Evaluarea biologic

 permite:
 stabilirea diagnosticului precoce
 identificarea manifestarilor extraarticulare – sdr sicca & a
complicatiilor - ATS, infectii;
 cuantificarea efectelor secundare medicamentoase –
hematologice, hepatice, renale;
 identificarea co-morbiditatilor.

 periodic : ini ial lunar, apoi la 3 luni interval.

Evaluarea biologic

 Reactan ii de fază acută

 Bilan ul hematologic
 Func ia hepatică și renală
 Sindromul imunologic
 Examenul lichidului sinovial
 Bilan ul metabolismului glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferen ial
Complica ii boală & medica ie
Comorbidită i
Evaluarea biologică

Reactan ii de faz acut

VSH, CRP, si globuline, fibrinogen, amiloidul A seric,
haptoglobina, feritina, etc

 stabilirea activită ii bolii (DAS28)

evaluare în
 monitorizarea evolu iei bolii
dinamic
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului
VSH CRP
 crescut (>30 mm/h) în 90% din cazuri  se coreleaza mai bine cu activ. bolii
 N în 10% din cazuri, nu exclude dg  valoare prognostică
Evaluarea biologică

Bilan ul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitate totala de legare a fierului, reticulocite,
frotiu de sange periferic, punctie medulara, etc.
Anemie- anemie cronica simpla, etc.
Leucocite: normale
crescute: infectie, postcorticoterapie
scazute: tox. medic/complicatii - sdr Felty (tipic: neutropenie)
Trombocite: normale
crescute: in cadrul activitatii bolii
scazute: toxic medic/ sdr Felty/ sdr antifosfolipidic secundar
prezenta ef. sec. medic
(AINS, SSZ, MTX, LEF, HCQ, AZA)
aparitia complicatiilor

evaluare periodica:
lunar in primele 3 luni de la initierea trat. remisiv,
apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Anemia
 frecventa
 se coreleaza cu activitatea bolii
 de obicei usoara sau moderata
 mecanisme multiple
 tipuri :
 anemie inflamatorie – normocroma, normocitara, hiporegenerativa
 anemie hipocroma microcitara feripriva
 anemie macrocitară - MTX
 anemie aplastica tratament cu DMARDs (MTX, LEF, SSZ, AZA)
 anemie hemolitica autoimuna – rar
 anemia din sindromul Felty
Evaluarea biologică

Sindromul imunologic
 FR, ACPA, ANA totali, imunelectroforeza, complement total;
 anti-Ro/La, anti-ADNdc, anti-FL, cANCA, pANCA, serologie Borelia,
parvovirus B19, HIV, markeri virali HBV, HVC

 diagnostic pozitiv: FR, ACPA

 diagnostic diferential: ANA, antiADNdc, antiRo, antiLa, markeri

virali HBV, HVC
 diagnostic manif. extraartic: antiRo, antiLa, antiFL, cANCA, pANCA
 evaluare efecte secundare: antiADNdc (inhibitori TNF)
Evaluarea biologică

Factorul reumatoid

 nespecific (Sb 62%, Sp 84%)

 marker de diagnostic și prognostic
 se coreleaza cu activitatea și severitatea bolii
 asociat cu manifestări extraarticulare

 metode de determinare:
 aglutinare (Latex, Waaler Rose)
 nefelometrie
 RIA (radiommunossay)
 ELISA: identificare FR total și/sau izotipuri FR (M, G, A)
Evaluarea biologică

Factorul reumatoid

boli reumatice PR, LES, SD. BMTC, Sdr Sjögren, PM/DM

infectii virale HIV, MNI, hepatita B/C, influenza,
postvaccinare
infectii parazitare Tripanosomiaza, kala-azar, malaria,
schistosomiaza, filarioza
infectii bacteriene Tuberculoza, lepra, sifilis, brucela,
cronice endocardita bacteriana subacuta, salmoneloza
neoplazii Boli limfoproliferative
altele Purpura hipergamaglobulinemica,
crioglobulinemia, boala hepatica cronica,
sarcoidoza, boli pulmonare cronice.
s n to i – 4% tineri; 5-25% > 60 ani
Evaluarea biologică

Anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (ACPA)

 au specificitate (95%) și sensibilitate (80%) înalte

 preced debutul clinic al bolii cu aprox 10 ani = diagnostic
precoce
 au valoare prognostic : asociat cu forme erozive, rapid
progresive
 nu se asociază cu debutul manif extraarticulare
 permit monitorizarea bolii și a răspunsului terapeutic
Evaluarea biologică

Alte teste imunologice

 Anticorpi antinucleari
 asocia i cu formele active, severe de boală
 20% din cazuri
 ANA tip IgM
 corelat cu titrul crescut al FR

 Complementul total seric

 normal
 scăzut: vasculita reumatoidă
Evaluarea biologică

Teste func ionale hepatice

TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalina

 diagnostic co-morbiditati
 evaluare efecte secundare - AINS, MTX, LEF, SSZ, AZA

evaluare periodică
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Evaluarea biologică

Teste func ionale renale

uree, creatinina, acid uric, electroli i (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis

 evaluare efecte secundare - AINS, CSP

 diagnostic complicatii: infectioase, amiloidoza
 diagnostic co-morbiditati (ex. nefropatie hipertensiva, nefropatie diabetica)

evaluare periodică
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
creatinina, electroli i: la 2 săpt interval (CSP)
Evaluarea biologică

Bilan metabolic

glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride

 diagnostic co-morbiditati
 diagnostic complicatii: ATS
 evaluare efecte secundare - CS
Evaluarea biologică

Examenul lichidului sinovial

examen macroscopic, citologic, biochimic, imunologic

 diagnostic precoce în caz de debut atipic (monoarticular)

 diagnostic diferential: artrita infectioasa/microcristalina
 diagnostic complica ii: artrită septică

 lichid serocitrin
 exsudat- proteine , glucoza
 celularitate (10-50 000/mm3-PMN 75%), ragocite
 FR titru
 complement
 testul cheagului de mucina negativ
Evaluarea biologică

Biopsia sinovial

 rar efectuata pentru stabilirea diagnosticului;

 indicată în formele cu debut mono-/oligoarticular;
 modificările histopatologice corespund fiecărui stadiu al bolii.
Evaluarea biologică

Alte teste

CPK, LDH, calcemie, fosforemie, calciurie, osteocalcina,

fosfataza alcalina osoasa,
hidroxiprolina urinara, fosfataza acida tartrat rezistenta,
piridolina

diagnostic manifestări extraarticulare:

miopatie/osteoporoză
Evaluarea biologică

De re inut

Efecte Identificare
Diagnostic Activitate
Răspuns secundare complica ii
&
precoce terapeutic medicamen /comorbidi
severitate
toase tă i

Hemato, anti-
ACPA VSH, CRP
TFH, TFR Ro/La

VSH, CRP
metabolis
ANAt, m lipidic,
ACPA, FR,
FR anti- enzime
ANA musculare,
ADNdc
culturi, etc
 Evaluarea imagistic
 Musculo-osteo-articular :
 Radiografia,
 Ecografia,
 IRM

 Sistemic :
 Radiografie toracică,
 CT inalta rezolutie toracic,
 Electrocardiograma,
 Ecocardiografie,
 Ecografie vasculară
 DXA
Diagnostic pozitiv
Monitorizare
evolu ia bolii
răspunsului terapeutic
efectele adverse pulmonare -
MTX
Evaluarea imagistică

Evaluarea radiologic
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral

 bilantul Rgf ini ial:

 stabilește diagnosticul - tardiv!
 permite stadializarea bolii
 cuantifica extensia și severitatea bolii.

 bilan ul Rgf ulterior

 monitorizeaza evolu ia bolii
 evaluează răspunsul terapeutic

la 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual

Evaluarea imagistică

Rgf mâini i antepicior bilateral

 Tumefiere păr i moi

 Osteoporoză juxta-articulară
 Chisturi/geode intraosoase
 Eroziuni marginale
 Ingustare uniformă/simetrică spa iul
articular
 Subluxa ii/luxa ii
 Anchiloză

web site
Evaluarea imagistică

Rgf mâini i antepicior bilateral

Evaluarea imagistică

Rgf mâini i antepicior bilateral

Evaluarea imagistică

Stadializarea anatomo-radiologic Steinbroker

Stadiul I precoce  osteoporoz în band

 osteoporoz , ±minim distruc ie osoas si
Stadiul II Moderat cartilaginoas
 fără deformări artic, cu limitarea mobilită ii
 atrofie musculară, noduli, tenosinovită
 + semne distruc ie cartilaj i os
Stadiul III Sever subcondral
 deformare artic (sublux, devia ie
cubital )
 atrofie musculară, noduli, tenosinovită
Stadiul IV Terminal  fibroz / anchiloz osoas
 + crt std III
Evaluarea imagistică

Ultrasonografia
 Diagnostic precoce
 Monitorizarea activită ii și răspunsului la tratament
 Evaluarea progresiei și prognosticului

sinovita și tenosinovita
eroziuni marginale
lichidul intra-articular

Tehnici: standard, power Doppler

web site
Evaluarea imagistică

IRM

 gold standard în stabilirea dg precoce PR

 monitorizarea progresiei bolii

 evaluarea activită ii și a eficacită ii terapeutice

 aprecierea complica iilor (compresiune medulară)

Eroziuni
Sinovită
Edem osos

web site
Evaluarea imagistică

Alte teste

 Afectarea pulmonară
 Rgf toracică
 CT înaltă rezolu ie
 Afectarea cardiacă
 Ekg
 ecocardiografie
 ATS precoce
 Eco Doppler vascular
 Factori de risc OP
 DXA col lombara/șold/antebrat non-dominant
Evaluarea imagistică

De re inut

Efecte Identificare
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare complica ii/
precoce severitate terapeutic medicament comorbidită
oase i

Rgf
IRM US US
toracica
EKG,
ecocardio
grafie, etc

US Rgf Rgf/IRM DXA

 Diagnostic pozitiv

Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987

PR precoce PR constituită
durata simptomelor <6 luni durata simptomelor ≥6 luni
 Crt de clasificare ACR/EULAR 2010
DISTRIBUȚIA ARTICULARĂ (0-5)
1 articulații ari 0
2-10 articulații ari 1
1-3 articulații ici 2
4-10 articulații ici 3
>10 articulații (cel puți o articulație ică) 5
SEROLOGIE (0-3)
FR negativ ȘI ACCP negativ 0
FR ușor crescut SAU ACCP ușor crescut 3xN 2
FR înalt crescut SAU ACCP înalt crescut (>3xN) 3
DURATA SIMPTOME (0-1)
<6 săptă â i 0
6 săptă â i 1
REACTANȚI DE FAZĂ ACUTĂ (0-1)
CRP normal ȘI VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1
DIAGNOSTIC POZITIV: minim 6 puncte
 Criterii de clasificare ACR 1987

1. Redoare matinală ≥ 60 minute, de ≥6 săptămâni

2. Artrită la minim 3 arii articulare , de ≥6 săptămâni
3. Artrită articula ii mâini (MCF, IFP), de ≥6 săptămâni
4. Artrită simetrică, de ≥6 săptămâni
5. Prezen a nodulilor reumatoizi, observaţi de medic
6. Prezen a FR seric, în condi iile unei reac ii pozitive la <5%
dintre normali
7. Modificări radiologice tipice: eroziuni și/sau osteoporoză
juxtaarticulară

DIAGNOSTIC POZITIV:
Prezen a a minim 4 din cele 7 criterii
 Evaluarea în AR
Activitatea bolii
 DAS28
(NAD, NAT, EGP, VSH / CRP)
 remisiune < 2.6
 activitate joasă 2.7 -3.2
 activitate moderată 3.3-5.0
 activitate înaltă ≥ 5.1
 SDAI
(NAD, NAT, EGP, EGM, CRP)
 CDAI
(NAD, NAT, EGP, EGM)
Impactul func ional
 HAQ-DI
Factori de prognostic
negativ
titruri crescute RFA,
valori crescute FR IgM și ACPA,
eroziuni prezente,
prezența genei DRB1*04,
fumatul,
vârsta tânără la debut,
statusul socio-economic precar
 Tratamentul AR
Obiective terapeutice actuale
ACR & EULAR

ACTIVITATEA JOAS
A BOLII (LDA)
• DAS28 ≤2.6
• CDAI ≤2.8 • DAS28 ≤3.2
• SDAI ≤3.3 • CDAI ≤10
• SDAI ≤11
REMISIUNEA COMPLET
(clinică, biologică,
imagistică)

diagnostic & tratament precoce,

implementarea strategiei Treat to Target
 Mijloace terapeutice
 Educa ia pacientului
 Farmacologice
 Simptomatice (SMARDs – symptomatic modifying antirheumatic drugs)
 Patogenice / remisive / modificatoare de boal (DMARDs –
disease modifying antirheumatic drugs)
 Recuperator
 Electroterapie cu rol antalgic
 Kinetoterapie
 Terapie ocupa ional
 Ortezare
 Masaj
 Ortopedic
Terapia simptomatic
 AINS neselective & selective & specifice
 antiinflamator, antalgic
 FR gastrointestinali +: AINS selectiv/specific + IPP
 FR cardiovasculari +: + AAS 75-325mg/zi
 7-14 zile

 Corticosteroizi sistemic (po, piv) / local

 antiinflamator, imunosupresor
 doza joasă: PDN 7.5-10mg/zi, 4-6 saptamani = terapie de
punte
 puls terapie: SM 125-500mg/zi, 1-3 zile: puseu, vasculită
 Terapia patogenic - remisiv

• conven ionale • anti-CK

Metotrexat, Leflunomid, - anti-TNF
Salazopirina, Hidroxicloroquin, - anti-IL6
Ciclosporina A, Azatioprina - anti-IL1

• int • anti-non-CK
Tofacitinib - anti-LyB
- anti-LyT

remisive remisive
biologice originale/
sintetice biosimilare
Remisive sintetice conven ionale

Metotrexat (MTX)
standardul de aur
prima op iune terapeutică

Mecanism de ac iune:
inhibă dihidrofolat reductaza inhibă sinteza ADN
sinteza de adenozină

Doz 20-25mg/sapt, po, sc, im

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie,
pneumopatie fibrozantă, stomatită,
teratogen, creșterea riscului de infec ii
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, rgf toracica
Remisive sintetice conven ionale

Leflunomid (LEF)

Mecanism de ac iune:
inhibă dihidroorotat dehidrogenaza inhibă sinteza pirimidinice

Doz 20 mg/zi, po
Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, diaree,
HTA, teratogen, creșterea riscului de
infec ii
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, TA
Remisive sintetice conven ionale

Salazopirin (SSZ)

Mecanism de ac iune:
sinteza de CK pro-inflamatorii,
sinteza de adenozină

Doz 2-3 g/zi, po

Instalarea efectului 6-8 săptămâni
Efecte secundare rash, intoleran ă digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Remisive sintetice conven ionale

Hidroxicloroquine (HCQ)

Mecanism de ac iune:
Blocare toll-like receptori blocarea co-stimularea cel B
Efect lizozomotropic
Efect hipolipemiant, antiagregant plachetar

Doz 4-5mg/kgc/zi, po
Instalarea efectului 2-4 luni
Efecte secundare toxicitate retiniană, neuropatie, miopatie
Monitorizare Evaluare oftalmologică ini ial, apoi la 6
luni
Remisive biologice

Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 3mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lun , sc

umanizat – fragment Fab pegilat Certolizumab pegol 200mg/2 sapt, sc

a IgG1
Receptor solubil proteină de fuziune p75 și Fc a Etanercept 50mg/sapt, sc
IgG1
Remisive biologice

Inhibitori de IL6 i IL1

INTA TIP DENUMIRE
anti-IL6 anticorp monoclonal Tocilizumab
umanizat anti-R IL6 8mg/kgc / lună piv
162 mg/sapt sc

anti-IL1 anticorp monoclonal Anakinra

anti-IL1
Remisive biologice

Remisive biologice non-citokinice

INTA TIP DENUMIRE

anti-LyB anticorp monoclonal uman Rituximab
chimeric anti-CD20 1000mg / 2 sapt la 6 luni, piv

anti-LyT anticorp monoclonal anti- Abatacept

CD80/86 500-1000mg S0, S2, S4 , lunar piv
125mg/sapt, sc
 Cum alegem remisivul?

 durata bolii ( < 6 luni, ≥ 6 luni),

 activitatea bolii (ușoară, moderată, înaltă),
 prezen a sau absen a factorilor de prognostic negativ:
 titruri crescute ale RFA,
 valori crescute ale FR tip IgM și Ac anti-CCP,
 valoarea mare a scorului eroziune ini ial,
 prezen a genei DRB1*04,
 fumatul,
 vârsta tânără la debut,
 statusul socio-economic precar
 prezen a comorbidită ilor
 dorin a pacientului
Cum administr m terapia remisiv ?
 monoterapie - secvenţial (switch)
 terapie combinată – aditiv
 Când indic m remisivul biologic?
1. PR sever , înalt activ (DAS28 > 5,1)
2. + cel pu in ≥5 artic cu sinovit activ şi 2 din
urm toarele:
 redoare matinal > 60 min;
 VSH > 28 mm/1h;
 CRP > de 3 ori limita superioar a N.
3. PR f r r spuns la terapia remisiv sintetic convenţional ,
corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei):
≥ 2 remisive sintetice, cu durata de minimum 12 s pt mâni
fiecare.
4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile
biologice.
 Care sunt contraindica iile remisivelor
biologice?
 infecţii severe: stări septice, abcese, TB activă, infecţii oportuniste;
 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică
VHC;
 antecedente de hipersensibilitate;
 sarcina/alăptarea;
 stări de imunodeficienţă severă;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un interval liber
de peste 16 săptămâni;
 inhibitori TNF (excep ie etanercept) şi rituximab: ICC severă (NYHA clasa
III/IV);
 inhibitori TNF (excepţie etanercept): lupus sau sindroame lupus-like.
 Care sunt efectele adverse la remisivele
biologice?

 Infec ii
 TBC (înainte de aplicarea screening-ului)
 Reac ii infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără
expresie clinică
 Anticorpi antimedica ie ineficien ă
 Evaluarea r spunsului terapeutic

Criteriile EULAR conform DAS28

 R SPUNS BUN: îmbunătăţire DAS28 ≥ 1.2 puncte şi un DAS28 final ≤3.2

 R SPUNS MODERAT: îmbunătăţire DAS28 > 0.6 şi ≤ 1.2 puncte şi scor

DAS28 final > 3.2 si ≤ 5.1

 R SPUNS ABSENT: îmbunătăţire DAS28 ≤ 0.6 sau un scor DAS28 final

>5.1
Algoritm terapeutic – AR precoce

web site
Algoritm terapeutic – AR precoce

web site
 De re inut
 AR este cea mai frecventă boală inflamatorie articulară
 AR este rezultatul interac iunii între factori predispozan i și
factori din mediu care determină o modificare a toleran ei
imune și instalarea progresivă a inflama iei sinoviale și
sistemice
 Artrita din AR este poliarticulară, cronică, simetrică,
distructivă, deformantă
 AR asociază frecvent manifestări extra-articulare
 AR se asociază frecvent cu prezen a FR și a ACPA
 Eroziunea marginală este elementul imagistic caracteristic
bolii
 De re inut

 AR necesită metode cantitative de evaluare

 Terapia patogenică este terapia de bază care trebuie
ini iată imediat ce diagnosticul a fost stabilit.
 Strategia terapeutică optimă presupune alegerea unui
obiectiv terapeutic și adaptarea schemei terapeutice
printr-un control strict al bolii, pentru atingerea
obiectivului stabilit
 Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 A. Bălănescu, Poliartrita reumatoidă: de la patogenie la
clinică, 2007
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
 Protocol terapeutic în poliartrita reumatoidă, 2017,
https://www.formaremedicala.ro