Chhatrapati Shahu Ji Maharaj University, Kanpur

Under-Graduate (UG) Admission Registration Form

SESSION 2019 - 2020
RegNo # 19G0278961 Reg. Date : 14 August, 2019 03:42 PM

1. Candidate Name : ROHIT MISHRA

2. Father's Name : SHRINARAYAN MISHRA
3. Mother's Name : SEEMA MISHRA
4. Date of Birth : 29-Sep-2001 5. Gender : MALE
6. Category : General 7. Sub Category : Not Applicable

8. Other Category : Not Applicable 9. E.W.S. ** : Not Applicable

10. Domicile : Uttar Pradesh 11. Dom. Cert. :

12. Religion : Hindu 13. Minority : NO
14. Nationality : INDIAN 15. AADHAAR : 277249083650

16. Address for Correspondance : 17. Permanent Address :

VILLEGE DEVPURI POST THULENDI DISTRICT VILLAGE DEVPURI POST THULENDI DISTRICT
RAEBARELI RAEBARELI
RaeBareli RaeBareli
Uttar Pradesh Uttar Pradesh
PIN Code : 229301 PIN Code : 229301

18. Mobile : 9369250320 19. Email : mishrarohitbcn2019@gmail.com

20. Payment Details: Paid Rs.100.00 on 14/8/2019 Ref# 875487592 Bank Ref: 1350 - 875487592
21. Qualifications:

Examination Board/University Year Roll No. Max. Mrk. Obt. Mrk.

Highschool U.P. Board (U.P. Board of High School & Intermediate... 2016 1454992 600 460
Intermediate U.P. Board (U.P. Board of High School & Intermediate... 2018 1132941 500 271
Subjects/Stream : Physics,Chemistry,Mathematics

Other Qualifications
** E.W.S. gsrq ƒå çfr'kr dh lhek rd vkj{k.k mÙkj çns'k 'kklu dh vf/klwpuk@'kklukns'k ds vuqlkj ns; gksxk

22. Choice of College / Course Combination :

2 [RB26] SRI MAHAVIR SINGH SMARAK MAHAVIDYALAYA, B.Sc. Science Group
1 [RB78] J.P.S MAHAVIDYALAY, PREMA NAGAR, NAHAR K B.Sc. Science Group

Printed: Wednesday, August 14, 2019 03:44 PM Page: 1/3

 Chhatrapati Shahu Ji Maharaj University, Kanpur
Under-Graduate (UG) Admission Registration Form
SESSION 2019 - 2020
RegNo # 19G0278961 Reg. Date : 14 August, 2019 03:42 PM

Declaration

I declare that I have never been convicted for any criminal act and that there is no case pending
against me in the court of law. I also declare that I have never been caught using Unfair Means or
any Disciplinary action has been taken against me. If I was charged for using Unfair Means, the
punitive duration is over and charges have been cleared. I have read carefully and have understood
all rules as mentioned in the University Rules and Admission Brochure. Furthermore I also declare
that if my application is found to contain incorrect/false information regarding my Name, Birth Date,
Gender, Religion, Domicile, Weightage, Caste, Horizontal Reservation, Marks obtained or any other
field, my application is liable to get cancelled, and I will have no objection in getting disqualified for
admission to the concerned course/college.

Signature of Parent/Guardian Signature of Candidate

Date: Date:

Document Checklist
NOTE: Mark the number of documents ( Photocopy/Xerox) attached by the Candidate during form submission to the college

Xth Marksheet Xth Certificate

XIIth Marksheet Last Exam Passed Marksheet
Recent Passport Sized Photograph Scanned Signature
Domicile (for other state) Certificate for Kashmiri Resident
Certificate for Category Certificate for Sub-Category
Documents for Claiming Weightage Other Certificate/Document

अभयर्थियों हेतु आवशयक निर्देश

· अगर आप उत्तर प्रदेश के मूल निवासी हैं और आपिे इंटर की परीका यू.पी. बोर्ड से उत्तीर्ड की है तो मूल निवास प्रमार
पत्र भरिे की बाधयता िहीं है | ककसी अनय बोर्ड / प्रांत दवारा इंटर परीका उत्तीर्ड होिे की स्थिनत में यदद उत्तर प्रदेश में
निवास प्रदरश्डत ककया हो तो , प्रवेश प्रक्रिया के समय मूल निवास प्रमार पत्र प्र्ततुत करिा आवशयक है ।

· आवेदि पत्र के पप्रंट आउट पर मांगी गई कतुछ जािकारी अभयथि्थी जैसे बारहवीं के पूराणांक, प्रापतांक, भारांक , ््ीम ,
महापवदयालय का िाम एवं कोस्ड ्वयं भरेंगे तथिा सजस महापवदयालय में प्रवेश लेिा चाहते हैं, पवशवपवदयालय के दवारा
निरा्डररत अंनतम नतथथि के पूव्ड वांनछत प्रमारपत्र्रों को संलगि करते हतुए जमा करेंगे |

· एक अभयथि्थी एक ही पंजीकरर कर सकता है | एक से अथरक महापवदयालय अथिवा कोस्ड में आवेदि करिे हेततु, आवेदि
पत्र के पप्रंट आउट की फोटो कॉपी करा के प्रतयेक महापवदयालय एवं कोस्ड इतयादद ्वयं भरते हतुए पवशवपवदयालय के
दवारा निरा्डररत अंनतम नतथथि के पूव्ड वांनछत प्रमारपत्र्रों को संलगि करते हतुए सजस महापवदयालय में प्रवेश लेिा चाहते
हैं, जमा करेंगे |

· आवेदि में ककसी भी त्रतुदट के रलए आवेदक खतुद सजममेदार होगा|अतः आवेदि पत्र भरते वक़त एवं महापवदयालय में जमा
करिे के पूव्ड भली भांनत जाँच ले |

· अभयथि्थी यह सतुनिसशचत कर ले कक जो मोबाइल िंबर उसिे आवेदि फॉम्ड में भरा है वह ककसी भी महापवदयालय में
उसका प्रवेश समपतुषट (Confirm) होिे से पूव्ड बंद िहीं होिा चादहए तथिा उसकी पहतुंच में होिा चादहए ।
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RegNo # 19G0278961 Reg. Date : 14 August, 2019 03:42 PM

· ककसी भी महापवदयालय में प्रवेश लेते समय अभयथि्थी के ददए गए रसज्टर्ड मोबाइल िंबर पर एक OTP (One Time
Password) भेजा जायेगा जो कक महापवदयालय दवारा कंपयूटर में फीर करिे के उपरांत ही अभयथि्थी का प्रवेश समपतुषट
(Confirm) होगा । अतः सम्त अभयथथि्डय्रों को यथिा सूथचत ककया जाता है कक वे प्रवेश के समय रसज्टर्ड मोबाइल िंबर
के साथि ्वयं महापवदयालय में उपस्थित रहें ।

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