Dereglările ciclului menstrual: hemoragii juvenile – urgenţă (<18 ani, menstruaţii mai mult de 10 zile),

Obstetrică şi Ginecologie tratament-hemostatice uterotonice, dacă nu este efect – staţionar hemostaza, dacă nu este efect timp de
3-4 zile raclajul cavităţii uterine + defloraţia, dacă nu este efect histerectomie.
Dereglarea dezvoltării sexuale:
1. Etica şi deontologia în obstetrică, ginecologie şi ginecologia infantilă . în normă creşterea glandelor mamare la 9-10 ani.
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri – perinatologia. Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaţia 13 ani
Obiectivele de bază în assist.obstetricală rămân în continuare: problemele sănătăţii reproductive, Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
micşorarea incidenţei, morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, combaterea infecţiei perinatale Pubertate întârziată >de 15 ani, cauza dereglări genetice – se asociază cu maladii somatice.
şi alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.în obstetr.e absolute necesară îmbunătăţirea calităţii Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings,
pregătirii medicilor de toate specialtăţile, asigurarea unui nivel înalt de informare în problemele abdomen acut – histerectomie.
reproducerii. Ginecologia pediatrică<18ani. Etapele de dezvoltare a fetiţelor: Traume – particularităţile examinării:
prenatală – până la 40 săpt. în condiţii aseptice (sala de operaţii)
neonatală – I-le 28 zile sub anestezie
neutră – până la 7 ani se formează rapid hematoamele
prepubertară – 7 ani -> menarhă Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.
pubertară – menarhă – 16 ani
adolescenţa -16-18 ani 2. Asistenţa obstetricală şi ginecologică în Republica Moldova.
Etapele asistenşei medicale la fetiţe:
program profilactic nespecializat Obiectivele obstetricii:
specializată – cabinet ginicologic pediatric - acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor
funcţiile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradiniţă: - supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern - acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.
12-15 ani, perioadă critică – sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor
15-18 ani, de sinestătător la medic de ocrotire a mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la
Simptomatologie: eliminări vulvo-vaginale sîngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, 28săpt.sarcină până la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de
dereglarea funcţiilor organelor megieşe, dureri în hipogastru cu iradierea în regiune lombară şi mai perfecţionarea activităţii la nivel de ambulator şi staţionar.Conform noilor reforme s/t forem
inferior. asist.med.:de stat, prin asigurare, privată. Se dezvoltă asist.med. primară: medicul de familie– figura
Metode de investigaţii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltării principală.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog.
sexuale, examinări speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e
studiul eliminărilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN. creată o str-ură de asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional),
Eliminări vulvo vaginale: interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de
fiziologice – perioada neonatală – eliminări abundente, sângeroase, în perioada prepubertară, niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele elaborării Program. Naţ. de Perinat.:
pregătirea pt menstruaţie. - rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale – maladii somatice, anemii, infecţii med.acordate mamei şi n-n; - asit.med. orientate spre staţionare; -lipsa unor protocoale de
cornice, intoxicaţii cronice, dereglări ale metabolismului, infecţii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, tratament, asist.med.nefondată pe dovezi ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict
enterobioza, corpi străini în vagin. necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunzător;- lipsa
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile – tratament local cu antiseptice, băiţe, spălături, instilaţia standartizării indicatorilor;- lipsa regionalizării asist.med.acordate mamei şi copilului; - necesit.
vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administrează dacă nu sunt eficiente băiţele, se întreprinderii unor modif. legislative în asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.
administrează după rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale. Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din
Structura morbidităţii: grupur.de risc, implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med.
procese inflamatorii 60-70 % perinatală; -instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi
dereglarile ciclului menstrual 10-15% asist.med.,pecum şi a med.de familie în acord.asist.med.perinat.calificate.
dereglarile a dezvoltării sexuale 6-12% Instituţiile medicale de nivelul I:
anomaliile org. genitale 5-10% asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.
tumori pînă la 5% efect.cezarienii de urgenţă în 20min
traumele org. genitale 3% efect.ECG,ECG, laborator
Pînă la 8 ani – vulvovaginitele, după – anexite. aprec.st.n-n
D-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-n

1
semne de insuf.circul.şi respir. poster. se află în apropierea orif.anal. labile sunt despărţite prin vestibulul vaginal. Labiile
O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportare mici(nimfe)-două pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei mari, culoare roşie-roz ssau brună; împreună cu labile mari delimitează vestibulul vaginal;conţin
vaccinarea n-n glande sebacee şi corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se găseşte un nr.mare de glande care secretă
instruirea părinţilor mucus, care împreună cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiază suprafaţa labiilor şi
date d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se găsesc
de nivelul II prepuţiul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta-frâul clitoridian.
monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior la nivelul său se deschide
consultaţii. orificiul extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu
Instituţiile medicale de nivelul II: himenul sau carunculele himeniale. În interior labiile sunt tapetate cu mucoasă ce conţine glande
cele menţionate pt.servicii de niv.I vestibulare mici care secretă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este înconjurat de
acord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderat o proeminenţă a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrană
s/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetale perflorată):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen
asist.naşt.supramature(42săpt.) rămân doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal şi nervul pudend.
acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie La niv.labiilor mici se găsesc diverşi receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre
gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.în familie musculare netede, şi un sistem vascular bogat.
s/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă Organe erectile ale vulvei, participă la crearea unei senzaţii plăcute, realizarea actului sexual;
m.mult4,5kg până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamneză reprezentanţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari. Clitoris – organ
îngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.I impar median situate în partea anter.a vulvei, înapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format
asist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatism din doi corpi cavernoşi cu volum redus, învelit într-o membrană fibroelastică; bulbii vestibulului –
îngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe părţile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă mici, lungimea 4 cm, lăţimea 1-2cm. bulbii se unesc înaintea uretrei prin extremităţile lor anter..
de niv.III extremit.lor poster.contribuie la erecţie+m.constrictor al vaginului, la îngustarea ostiului vaginal şi
Instituţiile medicale de nivelul III: exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând
acord.asist.med.perinatale mam.şi n-n din t/e gr.de risc jetul urinar.
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mică de 1800g/născuţi până la 32săpt. Interne:
noi metode teapeutice vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar şi median care
reciclarea medicilor specialiţti de la niv.I-II topographic se continuă în partea de sus cu uterul, jos se deschide în vestibulul vaginului prin orificiul
colect.,analiza, informaţiei şi dărilor de seamă parvenite din raioane vaginal. Peretele anterior în raport cu uretra şi vezica urinară; poster-rectul şi excavaţia recto-uterină
dirijarea şi coordonarea sist.de asist.perinatală şi transport.în raioanele republicii Douglas; serveşte la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreţiilor normale şi
Principii de bază ale activităţii Centrului perinatologic de niv.III: patologice. Superior se inserează în jurul colului uterin formând fundurile de sac vaginale:anterior,
regionalizarea asit.med.perinatale posterior, două laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decât cel
îmbunătăţirea asist.antenatale şi în naştere(asigur.stării fiz.şi emoţionale optime pt.mamă şi copil, posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginală nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea
inform.adecvată pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide şi întregii familii pt.obţinerea aptitudinilor spematozoizilor. Vaginul prezintă modificări morfologice şi histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea
şi cunoştinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatală+asist.în naştere. de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodă de apreciere a funcţiei ovariene. pH
ameliorarea asist.med.neonatale vaginal e de 4 în momentul ovulaţiei, 4,8-5în faza luteinică, 8- în menstruaţie. Flora gr.I-
pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii şi difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsită de b.Doderlein, dar are
formarea unui sistem de informare – educare – comunicare floră microbiană mixtă polimorfă. Secreţia vaginală: transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine. uterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis,
deasupra vaginului, între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă
Externe : de pară, turtit ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa
muntele lui Venus - proemin.triungiulară,înaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,păr dorsală a uterului şi peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de
gros spiralat; sub tegumente se află ţesut adipos; e o zonă cu sensibilitate crescută character erogen sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime.
formaţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară; labiile mari – două Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de
proeminenţe longitude.formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului glande tubulare care au secreţie scăzutăîn cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea cervicală.
anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase, nervi; anterior- Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale,
comisura labială anter.,poster.-comisura labială posterioară; deasupra comisurii posterioare-frâul lungime 10-12 cm, descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie
labiilor mici, iar între acestea şi hymen este fosa naviculară.comis.anter.continuă cu muntele Venus, iar cu fimbre. Tuba are două orificii: intern-uterin, extern-abdominal

2
Ovarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-
2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S
ovarelor sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi.
Atrofia foliculară este un proces fiziologic.celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, până la
o veziculă cu diametrul de 1cm . în funcţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evoluează diferit:ovulul poate să rămână nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este
resorbit. În acest caz corpul involuează în 11-12 zile şi se numeşte corp galben menstrual. Dacă
fecundaţia a avut loc corpul galben creşte până la 2-3 cm în diametru, rămânând astfel până în luna 5-6
sarcină – corp galben de sarcină, indispensabil menţinerii sarcinii la începutul gestaţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi
mamare.
4. Mortalitatea maternă. Nivelul, structura şi profilaxia.
MM – este mortalitatea mamei de la naştere →42 zi postnatal.
Indicele MM ═ numărul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din Ţările Europene, I loc MM – Rusia, II – România cu 41 decese la 100.000.
În RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 – 23.5 la 100.000 vii nn vii.
După OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaţiile sarcinii şi naşterii.
În 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecţie
- întreruperea sarcinii
- HTA
- complicaţiile naşterii
La adolescenţi – avort ilegal (hemoragie, infecţii)
MM la naşterea prin cezariană e de 4 ori mai mare ca cea prin căi naturale, în raport de 1: 2500 şi 1:
10000
5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.
-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g.
Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul
cavităţii uterine creşte, depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină
creşterea uterului este hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în
membrană deciduală. Colul uterin devine flasc şi suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul
de culoare violacee. Se înmoaie şi se întinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcină împreună cu o
porţiune din regiunea inferioară a uterului se transformă în segmentul uterin inferior. În timpul naşterii
istmul +colul participă la formarea canalului de naştere. Reţeaua vasculară uterină se măreşte, venele
sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă a reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului
creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină, necesară pt.contractilitatea
uterului în timpul sarcinii. Musculatura uterului creşte cantitatea de acizi nucleici, enzime se
intensifică sinteza proteinelor contractile cu rol important în timpul naşterii.
Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc
devin moi, ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma
creşterii uterului ovarele se ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu
sânge, se produce imbibiţia seroasă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
3
elementelor musculare şi conjunctive vaginale – vaginul se lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei
devin mai pronunţate.
- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate
excesivă a mirosului, somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc
o hipertrofie, în legătură cu dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină,
hormonul căruia – progesteronul, crează condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii.
Apariţia placentei se manifestă prin secreţie în circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni:
estrogeni, progesteroni, gonadotropina corială, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiază şi atinge
un volum aproape dublu şi se măreşte producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidă:
în timpul sarcini rol important în metabolismul apei, metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod
în sânge. Glanda paratiroidă influenţează asupra metab.calciului, funcţionează intens.
Insuf.paratiroid.duce la criză de tetanie la gravide. Epifiza în timpul sarcinii prezintă semne de
involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 % în a doua jumătate a sarcinii. Met.proteic:
retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creşterea uterului şi a glandelor
mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic în timpulsarcinii,
se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală, însă se măreşte în timpul
travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care influenţează asupra met.apei:
cloruri conţinute în ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra sistemului capilar. Retenţia
clorurilor duce la retenţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular:
hipertrofia şi dilatarea cordului, care se explică prin creştere volumului total a sângelui, prin
intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi prin pomparea în o unitate de timp a unui
volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.II sau
dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte protrombina, nr.de globule
albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se modifică
senzaţia de gust, constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii
frecvente în primele luni de sarcină: uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile:
mobilitate crescută. Chelea: pete de culoare brună: frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar
vergeturi, folosiţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane proliferează,
în epiteliul alveolar apar picături de grăsime. Glandele se măresc se pigmentează împreună cu areola.
La începutul sarcinii se poate stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.
Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
Ecografia :
- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt
viu /mort, prezentaţie fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii
miomatoşi)
- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-
9săpt., pulsaţia tubului cardiac 4-5săpt., mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin
regulate cu frecvenţa 30-70/min ; sexul fătului-18-20săpt. Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă,
exclude anembrionia, sarcina ectopică, creşterea dinamică a fătului, retard de creştere i/uter a fătului,
vitalitatea fătului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din trimestrul
II sarcină se efectuiază fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal şi circumferinţele respective, lungimea femurului, se calculează greutatea
probabilă a fătului la vârsta respectivă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoră a stării placentei şi circulaţiei
sanguine placentare presupune determinarea localizării şi structurii placentei şi efectuarea
placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie fiziologică grosimea
placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt. (.)ecografic sunt 4 grade
de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi stratului bazal. In
timpul sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35 săpt.. USG
oferă informaţii despre hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a placentei
normal inserate, starea cicatricei pe uter după cezariană, starea cordonului ombilical, supravegherea
procesului de detaşare a placentei, depistarea retenţiei resturilor ţesutului placentar în uter ;
metode de apreciere a bătăilor cordului fetal :
- fono- electrocardiografia. ECG permite înregistrarea BCC din
săpt.16-18 sarcină. Sunt 2 feluri ECG : indirectă(abdominală)folosită în timpul sarcinii şi directă
(intrauterină) : înregistrarea în naştere de pe partea prezentată a fătului. FCG- înregistrarea
fenomenelor sonore ale cordului fetal care indică FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele
abdominal matern în regiunea localizării capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea stării fătului în naştere,
diagnosticarea stărilor iminente ale fătului
- cardiotocografia – înregistrarea continuă şi concomitentă a
BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectă se utilizează în sarcină şi în
timpul naşterii (în prezenţa pungii amniotice integre). Cea directă e folosită în cazul ruperii pungii
amniotice. Se efectuează la vârsta de peste 34 săpt.
- probe funcţionale, pt.determinarea reactivităţii şi posibilitîţilor
de compensare ale fătului. Sunt 2 categorii :contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace
fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului – proba cu oxitocină şi testul mamar) ;
necontractile(nestresante )dinamica contracţiilor cor se controlează ca răspuns la mişcările fetale,
stimularea mecanică, fizică, efort fizic matern, efort respirator, medicamente
În probele funcţionale se includ: probele termice-excitarea termică a pielii gravidelor timp de 3 min ,
în normă proba la rece(punga cu gheaţă)-reducerea FCC cu 8-10 bătăi/min ; iar la cald sporeţte cu 13-
15 bătăi/min. Proba sonoră : bazată pe schimbările FCC fătului în cazul acţiunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se măreşte FCC cu 10-12 bătăi/min. Proba cu atropină :se
administrează i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiină în 10 ml sol.glucoză5%, (în normă la 4-10min
după administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, în hipoxie reacţia apare peste20-30min). Teste
contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului în
cazul excitaţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocină(i/v 0,2 U dizolvate cu
20 ml glucoză 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mişcările respirătorii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulaţiei sanguine fetale în sistemul mamă-placentă-făt : măsurarea
neinvazivă a vitezei circulaţiei sanguine în vasele cerebrale fetale, artera carotis internă, aortă, vasele
ombilicale, artera uterină. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaţiei vasului investigat :
calitativă, cantitativă.
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical
vizualizează polul inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului),
Prin amnioscopie se apreciază transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului – diagnosticul prenatal al afecţiunilor ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se
aplică biopsia prin aspiraţie transcervicală sau transabdominală a corionului(placentei). Procedura se
execută cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza puncţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea
4
sângelui fetal. Se efectuează transabdominal+USG în trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea
directă a fătului în uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale şi ereditare.
- metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu
risc sporit al complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-
18săpt. Dozarea hormonale şi enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea funcţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi
alfa-fetoproteina. Funcţia hormonală a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaţie –
excreţia gonadotropinei coriale. În trimestrul I de sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnostică – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina în serul sanguin al
gravidelor imediat după implantarea oului fetal, concentraţia max la 8-10 săpt.gestaţie. lactogenul
placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în sânge, permite precizarea stării fătului şi placentei. Fosfataza
termostabilă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii.
Concediul antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA,
tulburări urinare, febră, modificări ale stării generale
antecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la
prima sarcină; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri,
premature sau la termen, naturale, sau cu intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii),
felul alăptării; copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcină :
- modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale
- modificări de senzaţii olfactive
- modificări din partea SNC
- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul
vaginal şi examenul bimanual.
-încetarea menstruaţiei
-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin
-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului
-apariţia colostrului.
Prezenţa sarcinii este indicată de :
-mărirea uterului din a 5-6-a săpt.
-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire
pronunţată a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte
faptului că peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi
lipsit de rezistenţă în dreptul inserţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi
schimbă consistenţa, devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin
legată de înmuierea pronunţată a istmului
- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacţii bilogice de sarcină :
- reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de
2-3ori mai mare de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-
0,4ml de 6 ori în decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele
genitale, se disting trei tipuri reacţii : 1)creşterea în volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia
punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de sarcină pozitiv.
- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se
infectează în vena marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore.
- Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea
hormonului gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al
broaştei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se
examinează la microscop. Spermatozoizii se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină
formarea de complex Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropină corioniocă şi prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea
antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice în urina recoltată.
Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF –
120-140/min, la 18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.
Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică.
Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.
Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară.
Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;
Diagnosticul în trimestrul II de sarcină :
Palparea abdomenului după Leopold în 4 timpi, auscultaţia abdomenului : din partea fătului(BCF,
suflul cordonului ombilical, mişcările fătului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote
intestinale) ; exanmne vaginal cu valve şi tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin,
părţilor moi, şi a bazinelor osos şi moale, explorarea fătului.
Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a
gravidelor.
Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din
280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul
fecundat – periodada de gestaţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni.
Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..
Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se
determină înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul
de găină ; la 8 săpt.- ou de gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se
palpează prin pereţii abdomenului fundul uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta
lui. La 16 săpt. fundul uterin se situează la jum.distanţei dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24săpt.- la nivelul ombilicului. La 28 săpt.- 2-3laturi de degete
5
mai sus de ombilic. La sfâr.32săpt.- la jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă. Circumferinţa
abdomenului=80-85cm. La 36săpt.se ridică până la apendicele xifoid şi rebordul costal,
circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin coboară până la nivelul la care se găsea la sf.lunii a 8-a
mijlocul dintre ombilic şi apendicile xifoid), circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rămâne la
acelaş nivel.
Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre
marginea superioară a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se
calculează pe baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi
depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucrează obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt..
La eliber.concediului prenatal se ţine cont de schema ce determină sarcina de 30 săpt. (USG –
diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tălpii.
8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricală, anamn.gnerală,
familială, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici,
fumat, alcool, vârsta, statut familial şi condiţiile de viaţă.
Fumatul – micşorează greutatea n-n cu 127-274g; naşteri premature 22-37săpt.; avort spontan habitual
placenta previa, puţin lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglări oculare, anomalii faciale,
articulaţiilor. Complicaţiile abuzului: avort habitual, naştere prematură, malnutriţia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicală generală (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterială, infecţii,
intervenţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familială (boli cu predispoziţie) – HTA indusă sau asociată de sarcină, DZ, anomalii
conganitale.
Particularităţi fiziologice – înălţimea gravidei 150cm, bazin strâmtat – 180cm.
Particularităţile evoluţiei sarcinii: anemie, mai puţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaţie a fătului,
anomalii de creştere a fătului (macrosom, microsom), sarcina multiplă, anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricală – cezariană, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la naştere, prematuri în
anamneză, moartea intrauterină a fătului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinări obligatorii:
1-a până la 12săpt.
2-a de la 16-18săpt.
3-a de la 22-24săpt.
4-a de la 28-30săpt.
5-a ........35-36 săpt.
6-a de la 38 săpt.
În carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandări, trebuie să evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infecţioşi, lucru fizic greu, raze, medicamente fără indicaţiile medicului. Manifestări: prurit
cutant (formă rară de gestoză), febră (infecţii virale, a căilor urinare), vome, greţuri, diaree, edeme,
oboseală, discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – eliminări sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere în abdomen în primul
trimestru – iminenţă; edeme care progresează rapid, dereglări de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gestaţii, sarcini anterioare; antecedente în familie şi personale a femeii – tbc,
operaţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentă - a cîta sarcină, prima zi a ultimei menstruaţii,
starea civilă, condiţiile de trai, condiţiile de muncă, starea sănătăţii tatălui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterială, examenul gl.tiroide,mamare,
consultaţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sănătatea soţului, recomandări în privinţa
aliment., igienei, şi comportamentului sexual. Se determină: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, înălţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG,
masa corpului, tensiunea arterială, Hb, AGU.
Al III-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminări vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, şcoala părinţilor, oferirea concediului de maternitate.
Acest concediu de maternitate la 30 săpt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu
postnatal; În naşteri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 şedinţe psihoemoţionale.
Al V-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, atitudinea şi
prezentaţia fătului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, şcoala părinţilor,
consultaţia obstetricianului.
Partea prezentată de la 28-30săpt.. BCF cu stetoscopul la 20 săpt.. fătul nu-şi mai shimbă partea
prezentată la primipare după 36 săpt., multipare după 38săpt..
Al VI-lea – masa corpului, TA, înălţimea fundului uterin, circumferinţa abd., BCF, partea prezentată,
AGU, oxigen.
Naşterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa,
înălţimea, sorul Apgar, respiraţia, lactaţia.
Examen medical postnatal: starea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepţie în perioada de lăuzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fătului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, şi BCF, (120-160 bătăi/min), TA >130mmHg
evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin
dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.
Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să
cuprindă produşii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt,
lapte, cartofi, cereale,ouă,roşii, spanac, morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt
preparate). Se evită conservele de carne, condimente, murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care
duc la modificări neuro-psihice la n-n. se evită constipaţia prin mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare
la necesitate. Aliment.în travaliu se reduce la minim fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi
vitaminizate. Necesit.energetice se asigură prin administrarea parenterală de soluţie glucozată şi
vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie să depăşească 1500-2000ml
atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare duce la toxemii, anemii carenţiale,
complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă
compresiuni, sutien lat, lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul,
purtarea jartierelor care favorizează edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena
corporală – duş, baia în cadă se interzice, cu apă călduţă săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau
6
rece, ce pot produce contracţii uterine. Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii - zilnic cu apă şi săpun, se freacă
cu o pânză aspră pt.a întări epiteliul, după care se ung cu lanolină. Gimnastică mamelonului prin
apucare şi tracţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcină- se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac
irigaţii vaginale, doar în cazul unor afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă. După luna 5-a leucoreea
abundentă se poate trata medicamentos. Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită excesiv cpacitatea
fizică a femeii. Se permite în primele 6 luni de sarcină, dacă evoluează N.
Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.
Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă
concediu prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să
fie liniştită.se interzice fumatul. Plimbări....
10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor
fetale.Tactica obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (după Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formării garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenţei zigotului
perioada diferenţierii biochimice a celulelor şi ţesuturilor
perioada diferenţierii precoce a ţesuturilor şi primordiului organelor
perioada constituirii funcţiilor specifice ale organelor şi începutul interacţiunii lor
perioada independenţei relative a dezvoltării fătului de funcţia hormonală a sistemului hipofiză-ovrare
şi de alte sisteme endocrine şi dependenţei de funcţia hormonală a placentei şi sistemului hormonal
propriu
perioda aptitudinii fătului la reacţia inflamatorie şi debutul funcţionării parţiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a fătului şi retenţiei masei organelor vitale
perioada stresului fetal şi expulziei fătului din uter.
Mesajul genetic identic în toate celulele face ca în perioada de segmentaţie, care durează aproximativ
până în zilele 12-13 de la fecundaţie, celulele să nu se deosebească prin eprimări fenotipice
particulare. Orice noxă în această periodă care acţionează asupra ADN din o celulă sau mai multe, cu
distrugerea ireversibilă a acestora, nu implică mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. După zilele12-13, cînd din celulele rezultate în urma
segmentaţiei va începe diferenţierea capetelor de serie, celule în care mesajul genetic se transmite
selectiv,strict specific generaţiilor de celule viitoare prin activitatea coordonată a unor gene şi
inhibarea altora. Noxele care vor distruge în perioada diferenţierii şi specializării organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformaţii mai mult sau mai puţin grave în funcţie de
unitatea genetică sau celulară afectată datroită imposibilităţii sistemului biologic, de a-şi mai reface
aceste celule cap de serie.
Patologia fătului, n-n, copiilor în primii ani de viaţă e determinată de influenţa mediului extern în
perioada intrauter.: hipoxie, suprarăcire, supraîncălzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase,
microbi patogeni, toxinele lor, afecţiuni grave ale mamei.
I-a perioadă critică de dezv.a embrionului se consideră timpul care precede implantaţia sau coincide cu
ea. În această periodă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi creşte, ceea ce provoacă
moartea intrauterină a embrionului.
II-a – stadiul de organogeneză şi placentaţie – malformaţiile fătului.
În perioda fetală factorii nocivi ai mediului practic nu provoacă efecte embriotoxice sau teratogene.
Reacţia fătului e determinată de gradul de maturitate a organelor şi sistemelor fetale, asupra cărora
acţionează factorul dat.
După terminarea placentaţiei pt.dezv.fătului are importanţă circulaţia uteroplacentară, tulburarea căreia
apare în cazul numeroaselor boli şi intoxicaţii ale org.matern, patologiei sarcinii şi naşterii. Acesta
duce la insuficienţă placentară, hipoxia şi hipotrofia fătului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigaţii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaţii molecular-genetice), lichidul
amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaţie - I trimestru,2-a - 18-20săpt., III –după 20 săpt.în centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare şi vicii congenitale:
biopsia corională transcervicală la 8-11săpt.
aspirarea transcervicală a vilozităţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 săpt.
biopsia transabdominală a corionului (placentocenteza) – 11-22 săpt.
amniocenteza - 16-22 săpt.
cordocenteza - 18-22 săpt.
biopsia muşchilor - 18-22 săpt.
biopsia pielii şi altor ţesuturi fetale - 14-16 săpt..
Hidrocefalee congenitală poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului
IV, sau spaţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimă.
11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de
tratament în obstetrică.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei
medicale .motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt.
Gravida are o reacţie modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia,
metabolizarea, detoxifierea, şi eliminarea medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de
medicamente. Totodată medicamentele pot acţiona direct asupra dezvoltării produsului de concepţie,
provocând avort, tulburări grave de dezvoltare, malformaţii, deces. Efectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate în sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate şi
morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări endocrine). Suferinţa fetală creşte potenţialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea
creşte şi ea sensibilitatea produsului de concepţie la acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă
(anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei substanţei medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii
SNC,care are o reactivitate modificată la drog. Privind medicamentele administr.înainte de instalarea
perioadei de gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetică a gameţilor, putând
determina malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate în primul trimestru de
sarcină poate determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru determină efecte nedorite în
perioada travaliului sau în postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt contraindicate citostaticele,
produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice,
tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină,
doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea ososă;hormonii sexuali,
înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente chiar şi preparate
de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii
şi regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.
7
12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în
obstetrică.
Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea
profliaxiei prenatale şi intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se
supun dispensarizării. Se recomandă să frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare,
apoi ăn timpul primei perioade de sarcină – 1 dată în lună, după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-
4ori/lună. În perioada gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de maladie sau o decurgere
patologică a gravidităţii frecventare consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă trebuie să
frecveneze regulat medical, în special î timpul concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să
consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-
20săpt. Următorul la 25-29săpt., în caz de necesitate la 33-36săpt. În reducerea numărului de patologii
prenatale şi neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a fătului. Complexul curative de
măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza activităţii consultaţiilor pentru femei şi secţiilor de
patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În legătura cu aceasta eficienţa ajutorului medical
în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a acestor instituţii. Analiza lucrului
policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu creşterea eficienţei
consultaţiei, determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile mari, ce include
10-15 circumscripţii şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul
dispensarizării gravidelor, mărirea nr.de observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai
exactă a maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri în determinarea termenului concediului
prenatal. Toate au determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii. Analizând calitatea şi eficienţa
profilaxiei antenatale în consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în sistemul instituţiilor
curative, s-a ajuns la concluzia că consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile mari au mai
multe posibilităţi de a asigura examinarea clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul
funcţional, laborator). Anume aceste perspective determină măsurarea indicelor ce caracterizează
mărirea nr.de gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile
pt.femei. Examinarea frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normă
a gravidităţii şi luarea la timp a măsurilor pt.lichidarea lor determină nivelul mortalităţii perinatale, la
femeile deservite de consultaţiile, care intră în componenţa staţionarelor de obstetrică şi ginecologie
sau care funcţionează separat. În reducerea nr.de maladii şi a mortalităţii perinatale un mare rol revine
organizării protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor. Se asigură asistenţa curativ-profilactică în
dependenţa de domeniul lor de activitate. În sporirea calităţii şi eficienţei asist.med.acordate gravidelor
şi parturientelor în profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama
assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în profilaxia întreruperii gravidităţii
şi dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii rămâne patologia
de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ
profilactice acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi
îngrijirii copilului; 2) curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-
ginec., boli extrauterine, complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei.
La gravidele primipare în etate se constată îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute +
complicaţii: întreruperea gravidităţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micşorarea
forţelor de expulzie, infecţie în timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra nivelului morbidit.şi
mortalit.perinatale acţionează fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină –
avorturi spontane, naşteri premature, patologia forţelor de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n.
întreruperea gravidităţii şi naşterea fătului mort sunt factori de risc pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri
premature. Patologia extragenitală – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidă,
s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie gravă, eclampsie).
Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în perioada perinatală şi n-n.. Sarcina
prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză, hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile gravidităţii, naşteri cu poziţia
incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară, dcolare de placentă
normal inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică intervenţiile obst.
(forceps, cezariană). Nivelul mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia fătului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei, măiestria
chirurgului. Un interes prezintă posibilitatea acţiunii asupra unui şir de factori din gr.de risc major în
consultaţiile pt.femei, în staţionarul obstetr.specializat şi folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astării mamei şi fătului, iar în conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor moderne de
reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..
13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii
naşterii.
Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau
mai mulţi cm în comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS
se car.prin structura sa anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional
strîmtat – disproporţia cefalo-pelvină. Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi
pubertate, până la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele
coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizează deformaţiile bazinului, munca fizică
grea în copilărie, condiţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientă, rahitism, poliomielită.
Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile
luni când se observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin
al mamei ci se menţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datorită greutăţii sale repetă cu uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia
mediană, predispune la prezentaţie patologică – oblice, transversale. BS influenţează asupra angajării
craniului. Devierea înainte a fundului uterin şi a feselor fătului înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea
craniului deasupra strâmturii superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui – prezentaţiile deflectate a
craniului (bregamtică, frontală, facială), complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în BS este
scurgerea prematură a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizată după două semne
principale: după gr.de strâmtare şi după forma bazinului: 1)clasificarea dimensională:
a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;
b) ............gr.II - între 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologică:
a) osteopatii ale scheletului în general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate
diametrele sunt proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul,
strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
8
După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proporţional strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine
asimetrice (bazin cu luxaţie unilaterală coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase
a genunchiului, prin fractura sau amputaţia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în
general strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice.
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior(amputaţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantilă, coxalgie, luxaţie
unilaterală a şoldului; bazin turtit transversal din luxaţia coxofemurală bilaterală.
Mecanismul naşterii în bazinele distocice:
bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune
mai pronunţată. Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând
efort dinamic mai mare, copilul se va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea
superioară. Va reuşi să coboare, numai dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia
se produce ca în bazinul precedent dar mai dificil şi urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În
caz de micşorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaţia internă a capului, nu se produce şi atunci la
strâmtoarea inferioară capul coboară cu sutura sagitală în diametrul transversal. Astfel în clipa aceasta
naşterea se opreşte , se termină cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş
principiu de naştere în general.
Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul
în copilărie, vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în
poziţie culcată, în care putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie.
Inspecţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilă), mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers
oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversală (luxaţia dublă a şoldului). Palparea
minuţioasă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor strâmtorii inferioare.
Dirijarea travaliului în BS:
în BS de gr.III se va extrage fătul prin cezariană, indifirent dacă e viu sau mort, embriotomia
neputându-se efectua în acestă situaţie
în BS de gr.II, cezariană dacă fătul e viu, embriotomie dacă e mort
gr.I, se indică proba de naştere, care constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
Proba de naştere e contraindicată la primiparele în vârstă, pe uter cicatricial, în placenta previa,
sarcină prelungită, prezentaţii distocice a craniului, prezentaţie pelviană.
Proba de travaliu, se începe în cursul perioadei I, respectându-se condiţiile: membranele rupte, colul
dilatat cel puţin 4cm, fătul viu, fără semne de suferinţă fetală, dinamica uterină N. Elementele clinice
sunt: starea parturientei, fătului, evoluţia naşterii, mecanismul de naştere. În timpul probei de naştere
dilataţia colului şi situaţia prezentaţiei faţă de strâmtoarea superioară a canalului dur se costată prin
examene locale repetate (externe şi interne), condiţii de asepsie. Situaţii posibile în naştere: 1)craniul
se angajează în intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de naştere este pozitivă – naşterea are loc
pe cale vaginală spontană. 2)craniul fetal nu se angajează – proba negativă – cezariană.
Poziţia parturientei în pat : dacă capul fătului e înclinat lateral de la strâmtoarea superioară parturienta
trebuie culcată în decubit lateral, care corespunde situării capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacă se constată proeminarea în vagin a pungii amniotice în
timpul contracţiilor se iau măsuri pt.păstrarea pungii: poziţia orizontală a pacientei în pat.
Starea generală a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinară golită, fără dureri.
Starea forţelor expulsive: epuizarea forţelor expulsive duce la endometrită, lezarea şi mortificarea
ţesuturilor moi, pt.făt duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractilă, starea segmentului inferior şi a inelului de contracţie
Starea şi dimensiunile fătului : prezentaţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
părţii prezentate în bazin, BCF, gr.de activitate a fătului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombării” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (după Vasten):
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecă în jos, unde se palpează partea
anterioră mai bombată a capului fetal=volumul capului e mai mic decât strâmtoarea superioară a
bazinului, şi nu există o disproporţie cefalo-pelvină – semnul Vasten negativ.
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, întâlnesc suprafaţa anterioară a capului, care
se găseşte la acelaş nivel cu smfiza pubiană. =>între craniul fetal şi bazinul matern e o disproporţie în
dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dacă suprafaţa anterioară a craniului prezentat e situat mai sus de simfiză, între craniu şi bazin
disproporţie pronunţată =>Vasten pozitiv.
Dacă Vasten negativ – naştere normală spontană. Dacă e la nivel – pronosticul se clarifică în timpul
naşterii. Dacă e pozitiv – cezariană.
Profilaxia: socială, anamneza minuţioasă, operaţie cezariană.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaţii: insuficienţa forţelor de contracţie a uterului –
naşterea devine trenantă, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaţii: insuficienţa secundară a forţelor expulsive în cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.făt pot apărea infecţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrenţă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de lăuzie: pot apărea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
În perioada de lăuzie tardivă: infecţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaţiilor
bazinelor.
14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.
Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el.
Naşterea – 0,5 – 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul
fătului este constatată în 25 – 27% cazuri.
Cauzele apariţiei disproporţiei:
1. bazin anatomic strâmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)
3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia
deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).
Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii,
angajării şi efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine
suficiente. În cazul aplatizării bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor
privind discordanţa dintre dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem
aprecia bazinul clinic strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei
9
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau
disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom.
Situaţia este agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii
sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a
capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporţiei.
bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II
de strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.
Distocii de origine fetală
făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a
lichidului amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare,
angajarea coborârea şi degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-
meningiene, decesul fătului; pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea
prezentată – capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană
prin tuşeu vaginal în cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea
spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără
dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine în strâmtoarea superioară a bazinului mic.
Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completă a colului uterin se face
perforaţia capului şi se eliberează lichidul.
Angajarea sinclitică
prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în
diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat
transversal. Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele
abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană
deasupra simfizei în varietate posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere
per vias naturalis e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.
Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi
asinclitică. Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu.
În asinclitică – sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism
anterior – când I-l os parietal care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene.
Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară e cel aflat în faţa promontoriului.
Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat
poate fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului
mic şi apariţia semnelor disproporţiei. Simptome de bază:
lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului
dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),
scurgerea intempestivă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere
lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin
configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.
Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea
satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană.
particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunţată a capului
situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic
anomalia forţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezariană)
particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea
mecanismul naşterii nu e specific pt.forma dată de bazin
lipsa angajării capului
lipsa înaintării capului
configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenţei de rupere a uterului.
Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea
circulaţiei sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în
alte organe, cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasă, faza prelacunară. În cursul
ovoimplantaţiei, imediat după orientarea blastocistului, după penetraţia cu zona butonului embrionar
spre deciduă, apar citotrofoblastul primitiv şi sinciţiotrofoblastul primitiv – masă protoplasmatică
lipsită de cavităţi. Acest stadiu începe din momentul penetraţiei blastocistului ân deciduă până în ziua
9-a după fecundaţie; b) perioada previlooasă, faza lacunară. Sinciţiotrofoblastul proliferând crează o
serie de prelungiri trofoblastice între care apar lacune care nu comunică între ele – apoi confluează,
form. Precursorii spaţiilor interviloase. Între zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasă: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
între zilele13-18 apar vilozităţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavităţile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un
strat periferic sinciţial
între zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastică, cu formarea vilozităţilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozităţilor. Din ziua
21 până la sf.lunei 4-a – apariţia şi dezvoltarea caducei – endometriu în faza de secreţie, care suferă
modificări induse de zigot în momentul ovoimplantaţiei: caduca bazală, reflectată, parietală.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast şi mezenchimul extraembrionar îşi pierde
vilozităţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion pleşuv. El formează stratul corial a membranelor
fetale.
Placa corială – reg.profundă a placentei de origine pur ovulară, corionul aici întotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazală – partea exterioară a placentei, mixtă, ovulară, uterină, compusă din stratul trofoblastic şi
caduca bazală. În timpul lunei 3 de gestaţie apar septurile intercotiledonare – ele se întind de la nivelul
plăcii bazale spre placa corială, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv
constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a până la termen.
10
Structura microscopică a placentei fetale: membrana amniotică, corion bazal, vilozităţi
coriale, situate în spaţiul intervilos, delimitat de cele 2 foiţe: corion ovular, caduca bazală maternă.
Structura microscopică a vilozităţilor: înveliş epitelial(trofoblast), oaxă vasculară, o stromă
conjunctivă. Structura macroscopică: forma rotundă sau ovulară, din profil – discoidală, mai groasă în
centru. Marginile continuă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6
din greutatea fătului. Are două feţe şi o circumferinţă: faţa maternă(uterină), aderă la peretele uterin,
neregulată, brăzdată de şanţuri, care o împart în cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faţa maternă e
acoperită de membrană deciduală, culoare roşietică, cu mici orificii vasculare – vase utero-placentare.
Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, acopeită cu membrană amniotică de culoare gri albăstrie,
transparentă, se văd vasele cordonului ombilical. Pe faţa fetală se inserează cordonul.
Circulaţia placentară maternă e asigurată de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plăcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaţia e asigurată de
2 artere ombilicale – transportă sângele venos de la făt la placentă, sistemul intracapilar intravilozitar,
venă ombilicală care duce sângele arterial de la placentă la făt. La nivelul placentei sunt două sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau
intravilozitar închis. Schimburile placentare sunt posibile datorită unor factori fizici: a)suprafaţa f-
ţională a placentei, e apropiată de cea a intestinului subţire la adult – 14m2 b)lungimea totală a reţelei
capilară sanguine din vilozităţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatică -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spaţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spaţiului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulaţiei placentare.
Fiziologia placentei: funcţia respiratorie: pătrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza
gradientului tensiunii parţiale a gazelor din sângele matern şi fetal, care constituie 70mmHg . factroii
ca re influenţează transferul O2 prin placentă: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2,
capacitatea funcţională a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesităţile de O2 prin
schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcţia de nutriţie:trecerea transplacentară a substanţelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferă la nivelul placentei un proces de absorbţie şi filtrare şi
un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice
vilozitare. Glucidele traversează placenta după ce au fost transformate în fructoză, prot.-în AA,
peptide, lipidele-colesterol,ac.graşi. Funcţia de excreţie: o serie de cataboliţi rezultaţi din metab.fetal şi
placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec în sângele matern prin difuziune sau sunt excretaţi prin ren,
pulmon, tegumente. Funcţia endocrină:participă la sinteza horm.steroizi, proteici şi produc.unor
enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreţia de sestrogeni e
asigurată precoce de către corpul galben gestativ, după săpt.6-8, e preluat de intrarea în circulaţie a
unităţii feto-placentară. Sursa estrogenică principală e reprezent.de colesterolul care provine din
compartimentul matern şi se transformă în pregnenolon la nivel placentar – trece în compartimentul
fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O păarte trece în
placentă, se transformă în estrtonă, şi 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala sursă
este corpul galben, maximă în primele 4 săpt.după care e form.în placentă la niv.sinciţiotrofoblastului,
folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizaţi în palcentă din
dihidroepiandrosteron, sunt ca produşi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcţia de protecţie:filtru
pt.microbi şi toxine. Placenta poate fi depăşită de: spirochete, toxoplasmosă, b.Koh, poliomielită,
rubeolă, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
16. Consultaţia medico-genetică în obstetrică. Profilaxia bolilor eriditare.
Indicaţii pt.consultaţia medico-genetică:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale şi anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la părinţi contracţiilor expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în prima perioada variază între
stare de purtători heterozigoţi a ambilor părinţi agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a 30-50mm Hg. Între contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte odată cu
mamei a genei unei maladii X-lincate progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării
prezenţa la părinţi a unei maladii autosom-dominante procesului de naştere, constituind la sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru
vârsta părinţilor aprecierea contracţiilor uterine se folosesc unităţile Montevideo=forţele de contracţie a uterului x
anamneza obstetricală agravată nr.contracţii în 10minute. Activitatea contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia
anamneza maternă naşterii de la 120-150 până la 200-250UM. Pt.caracterizarea stării contractile a uterului se foloseşte
expunerea gravidei la factori nocivi în timpul sarcinii coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociază cu creşterea forţelor contracţiilor uterine. Acest
infecţii coeficient se calculează prin două modalităţi: 1)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata
medicamente fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata contracţiei. Coeficentul de
mediul ambiant asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada II=0,35.
deformaţii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat
risc rasial sau etnic, consanguinităţi. (membranele fetale, apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile
În consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic: hidraulicei, apele amniotice se orientează în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului
risc genetic minor:0-10% cervical, tensionând membranele. Punga amniotică tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde
risc genetic mediu: 10-20% sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca urmare a excitării acestora se intensifică contracţia spontană a
risc genetic major: 20-...%. uterului şi progresează dilatarea colului uterin.
Riscul de apariţie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă
tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50% de aderare – inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului
Măsuri de bază pt.profilaxia – reducerea acţiunii factorilor mutageni (radiaţii, subst.chimice toxice), ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul
implimentarea în agricultura metodelor biologice de protecţie a plantelor împotriva insectelor contactului compact a pereţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se
dăunătoare pt.diminuarea acţiunii chimice asupra omului. Se efectuează măsuri de ameliorare a formează centura externă de contact. Fiind influenţat de propria tensiune, punga amniotică împinge
imunizării biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvenţa înaltă a maladiilor sângele din spaţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar
genetice, heterogenia manifestărilor clinice, evoluţia severă, şi lipsa unui tratament eficient impune orificiul se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului uterin).
necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare şi a elaborării unui complex de măsuri Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La
privind profilaxia maladiilor date. nulipare iniţial are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele
Se efectuează diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie şi tratament: vezi decurg paralel.
întrebarea 10. În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică.
Deci I-a perioadă – de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate
este însoţită de ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi
17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe scurgerea lichidului amniotic.
parcursul perioadei I şi II. Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide naşterea e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază
Perioadele naşterii: la unele parturiente cu senzaţii puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia
perioada de dilatare contracţiilor uterine regulate şi se încheie cu ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la
perioada de expulzie primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oră. Faza II (activă) – travaliu
perioada de delivrenţă a placentei. intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III – durează 1-2ore,
Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine deschiderea colului 8cm, deschiderea completă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin
regulate şi finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă depinde de capacitatea contractilă a miometrului, rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în
contracţii spontane a muşchilor uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză. vârful unei contracţii în prezenţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce
Perioada dilatării colului uterin are loc datorită contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale până la deschiderea colului de 7-8cm.
corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de altele, precum şi pe contul extensiunii muşchilor Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului
colului uterin şi parţial a segmentului inferior al uterului. Pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii uterin până la naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului
segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă: contracţiile încep în regiunea fundului uterin, amniotic, volumul cavităţii uterine se micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu
apoi se propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului. Ambele jumătăţi a uterului: dreaptă şi fătul. Segmental uterin inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu
stâgă se contractă concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În scopul înegistrării activităţii vaginul canalul de naştere, care corespunde cu dimensiunile craniului şi corpului fetal.
contractile a uterului se foloseşte histerografie externă. Activitatea contractilă a uterului în naştere se la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele
caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiilor, durata acesteia, abdominal, difragmul şi planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea
intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioada a doua de naştere şi prin prezenţa contracţiilor uterine scade dar în asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata

11
90sec. . Pauza între contracţii- 40sec.ca rezultat a intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi
mai mult tensiunea intrauterină – duce la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, la coborârea
lui în bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai
puternic terninaţiile nervoase în comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări complexe, se
apropie cu capul de planşeul pelviperineal şi-l tensionează.
Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui
abdominal, mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screamăt. Eforturile expulsive sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei
contracţii parturienta efectuiază 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec.
după câteva scremete perineul posterior se dilată, se bombează, distanţa dintre anus şi coccis se
măreşte din ce în ce mai tare , anusul se deschde. Se dilată perineul anterior, se măreşte distanţa ano-
vulvară la 8-10cm. urmează dilatarea inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvară din ce în ce mai mult, iniţial retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se
degajează din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de către moaşă. Marginea perineului e depăşită
succesiv de către occiput, partea bregmatică, fruntea, nasul, gura şi bărbia fetală. Extensia fantei
vulvare de către prezentaţie duce la apariţia, degajarea şi naşterea capului. Urmează rotaţia externă a
capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo. Direcţia rotaţiei depinde de poziţie: dacă occiputul a fost
iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre stânga cu faţa către coapsa dreaptă a
mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a trunchilui fetal e finalizată,
umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va naşte
umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oră la multipare.
18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia
hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.
După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul
căreia se produce dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia
lor în cavitatea uterului. După expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează
dimensiunile, capătă o formă rotundă, findul lui se plasează la nivelul ombilicului. După câteva
minute încep contracţiile de delivrenţă, în timpul cărora se contractă ţesutul muscular al uterului. Cu
fiecare contracţie suprafaţa placentară se micşorează, iar placenta are proprietăţi de a se contracta, a se
dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a
uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a
stratului spongios. Dereglarea legăturii dintre placentă şi peretele uterin, provoacă ruperea vaselor
utero-placentare şi sângele se acumulează între placentă şi peretele uterin contribuind la dezlipirea
completă a placentei de suprafaţa placentară. Dezlipirea placentei de peretele uterin începe de la
placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa dezlipită şi peretele uterului se
formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi coborîrea în
cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte
placenta, eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine
membranele oului inversate (membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi
se instalează pe suprafaţa maternă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia
externă nu se începe până la eliminarea acesteia, şi a anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină
împreună cu placenta, iar dacă dezlipirea placentei începe de la periferia ei atunci sângele din vasele
sanguine traumate nu formează hematomul placentar dar se scurge în jos între pereţii uterului şi
12
membrană, şi se elimină în afară odată cu începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă,
placenta alunecă în jos, trage după sine membranele şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară
înainte fără dereglarea ordinii situării membranelor fetale: amnionul înăuntru şi decidua înafară. La
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorită contracţiilor contribuie şi
scremetele apărute ca rezultat al deplasării ei rapide în segmentul inferior al uterului şi în vagin, şi
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În evoluţia normală a naşterii dezlipirea
placentei de la pereţii uterului se produce numai în a III-a perioadă a naşterii. Decolarea placentei
înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul inserării
placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni ale
uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare
traumate. Pierderea fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează
negativ asupra organismului femeii. După expulzia placentei uterul revine în o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimă vasele şi opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei.
Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a
cantităţii sângelui eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi
se toarnă în un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de
decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder.
Imediat după expulzia fătului uterul are formă sferică, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic-
până la arcul costal. 2)alungirea porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După
dezlipirea completă de pe pereţii uterului, placenta şi membranele coboară în segmentul uterin
inferior, porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul
Klein. La scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se
retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori
deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în segmnetul inferior, care are pereţi
mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul anterior al abdomenului se
ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacă cu rebordul se
apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat – se retrage în
vagin. Placenta se delivrează în timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează semnele
de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi parturiente i se propune să se screamă.
Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după
golirea vezicii urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contracţiile uterine, apoi se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
Parturienta se screme şi placenta complet dezlipită se elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării
volumului cavităţii abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se plasează într-o parte
cu faţa spre picioarele parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea dorsală a
falangelor proximale pe fundul uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în
jos în direcţie mediană ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt
eficiente: după golirea vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a
intesifica contracţiile lui, obstetricianul în stânga parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna
dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel încât patru degete să fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se
execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a
înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când se foloseşte acest procedeu,
îndeosebi când nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropină, sau no-spa 2%.
Placenta şi anexele dezlipite complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia placentei anexele se
reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi cu mişcări de rotaţie în formă de funie se răsucesc
anexele.
Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi
atent se studiază cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de
la ele nu trebuie să pornească vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se
întoarce cu partea maternă în jos, cu fetală în sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi
se îndreaptă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi
corionale, pt.a exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rămas
în cavitatea uterului. Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării
placentei de peretele uterin: cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii
anexelor, cu atţt mai jos a fost inserată placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi boli septice postnatale. În cazul depistării defectului
placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub analgezie, pentru a înlătura restul de
cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină împreună cu lohiile şi nu
necesită intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi anexelor, organele
genitale externe şi perineul se prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu valva colul
uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secţionează şi se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
10-15% din nr.total de naşteri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalităţii materne, fetale,
provocând complicaţii în perioada de lăuzie şi neonatală precoce. Fiecare a treia cezariană este
efectuată din cauza anomaliilor forţelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminară patologică, insuficienţa forţelopr expulsive(hipochinezia sau inerţia
uterului): insuficienţa primară; insuf.secundară, insuf.scremetelor(primară secundară), intensitate
excesivă a travaliului(hiperchinezia uterului), contracţii uterine asimetrice
(discoordonate):discordanţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia
circulară(inelul de contracţie), contracţii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia maternă: boli somatice neuroendocrine, deregl.funcţiei nervos şi vegetative, evoluţia
complicată a sarcinii, modificări patologice în miometriu, supraextensia pereţilor uterine în caz de
polihidramnios sau sarcină multiplă, făt macrosom, vârsta primiparei mai puţin de 18, peste30ani;
patologia congenitală a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilităţii miometriului ; patologia
fetală şi placentară:anomalii de dezvoltare ale SNC al fătului; aplazia suprarenalelor, prezentaţia sau
inserţia joasă, maturizarea precoce sau întârziată a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole
mecanice în calea înaintării fătului prin canalul de naştere:bazin anatomic strâmtat, tumori în bazinul
mic; prezentaţie fetală transversală, oblică, pelviană; prezentaţii deflectate ale craniului fetal;
rigiditatea excesivă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentată şi incorectă a
preparatelor contractile, tocolitice, analgezice şi spasmolitice; amniotomie intempestivă; cauzele
enumerate implică următoarele dereglări: modificarea corelaţiei sintezei estrogenilor şi
progesteronului; blocarea sintezei în cascadă a PG şi eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamă şi făt;
modificarea echilibrului între PG fetale şi materne; diminarea proceselor biochimice în cellule şi
sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminară patologică. Contracţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocă dureri,
apar mai frecvent noaptea şi contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apariţia contracţiilor
uterine neregulate, dureroase şi lipsa modificărilor structurale în colul uterin înainte de începerea
13
travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-câteva zile. Colul uterin rămâne “imatur”dur, lung, excentric,
orificiile extern şi intern fiind închise. Din cauza hipertonusului uterin îndeosebi în segmental inferior
e imposibilă palparea părţilor prezentate, care se situează în partea de sus. Contracţiile uterine
înrăutăţesc circulaţia uteroplacentară – hipoxie fetală. Complicaţii – ruperea precoce a pungii
amniotice, în urma creşterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la
creşterea amplitudinii contr.uterine şi în prezenţa unui col”matur”apare posibilitatea instalării unui
travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin şi stoparea
contr.uterine neeficiente şi dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoasă. Pe noapte se administrează i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Când colul uterin este matur se indică amniotomia precoc şi conducerea
naşterii pe cale naturală. Când colul rămâne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau în fornixul posterior cu scopul pregătirii colului uterin către naştere.
Cu scop curativ, pt.sistarea contracţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal şi a
excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare se indică tocoliza, se
admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când
intensitatea, durata, frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat
sunt încetinite procesul de ştergere şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin
canalul de naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu activitate contractilă insuficientă şi ineficace din
momentul declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua jumătate de naştere. Insuf.secundară –
apare pe fundalul unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care ulterior se epuizează
parţial sau total. Insuficienţa scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de
naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamneză, cu dereglări ale ciclului menstrual, şi dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglări neuropsihice,
istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări organice ale uterului .
Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea
fătului – câteva moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept
consecinţă a dereglării a capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie
precoce.
Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a
naşterii mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active
până la1,2 cm /oră la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare
ale colului uterin şi avansării fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi
stimulate prin efectuarea amniotomiei şi administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-
1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care
acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere
va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii
pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină, prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină
gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parţială a placentei normal inserate,
placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care stimulează travaliul
(mezoprostol).
Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii
contracţiilor, rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau
scremetelor în perioada de expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat slăbesc sau încetează complet. Se majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se
stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii: infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează
circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se începe
cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin administrarea i/v a
substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-
10mmHg cu o durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la
femeile cu hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la
secundipare şi în 3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore
la secundipare. Se constată dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul
de naştere. Clinic: debut rapid al naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte
frecvente provoacîă deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin
câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului
capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten,
alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml
No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din
doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau 5%sol.glucoză, se admin.în
primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza cu încă 8 pic.până la
reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.
- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de
concordanţă a contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice,
neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin
palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în diverse segmente ca rezultat al contracţiilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. În
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de
încordare tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls
frecvent, micţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din
cauza contracţiilor tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu
anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt mort.
Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30
ani, anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modificări structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de
dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării
intrauterine a fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe
parcursul sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la
600-800ml. Are un gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii:
protector(protejează fătul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă
14
temperatura fătului), permite mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie.
La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea
prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei
ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:
până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;
după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa
transmembranică;
problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse:
anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în
privinţa componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată
mult; transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare
vernix cazeosa).
21. Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.
A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi
spermatozoizi în cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare
având propria placentă, învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de
dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.
B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în
primele două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi
întotdeauna sunt de acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă
unică, corion şi amnios unic;
monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;
monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.
Etiologia şi patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanţi:
monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii;
ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară;
2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea;
malnutriţia reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai
multor embrioni în cazul fertilizării în vitro.
Diagnosticul.
Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei
sau fecundaţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele-
cercumferinţa abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale).
Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele
există aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni prezentaţiile fesiere (în flexiune)
Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu
septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară
Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a prezentaţii podalice (în deflexiune) –
stării fătului. completă -2 picioare
Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu. incompletă un picior
Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale modul genunchilor----- genunchii flexaţi
membrelor inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate Diagnosticul
crescută de fier şi acid folie. poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Complicaţii Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari.
avortul spontan şi naşterea prematură, Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,
polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală
retardul unui făt USG
4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.
rezultatul unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze Conduita
vasculare existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac în cursul sarcinii
fetal). Supraperfuzia cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, 36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în
organomegalie, polihidramnios şi macrosomie. craniană numai prin manevre externe, executate pe abdomen
5. insuficienţei istmicocervicale; -------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco
6.situs transversus unu din feţi ---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau Contraindicaţii
dependent de maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME) insuficienţă utero-placentară;
Se face hipertensiune de sarcină;
Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă; oligoamnios;
Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale; uter cicatricea!;
în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a membrane rupte spontan prematur;
tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni); placenta praevia;
Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os; prezentaţie pelviană angajată.
Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), în travaliu
indicilor sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei Operaţia cezariană
Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei Indicaţiile
istmicocervicale; bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali
în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în uter cicatriceal;
scopuri profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină. tumori praevia;
Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt. placenta praevia;
În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, disgravidii majore;
hipoxia feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt. izoimunizare severă;
Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea diabet;
maturării feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, amputaţie de col sau conizaţie;
preparate reologice. cerere de sterilizare chirurgicală;
Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios),
probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);
22 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;
Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică feţi mari (peste 3500 g);
complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);
coxofemurale tc. hipotrofie fetală severă;
mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale suferinţă fetală acută;
Clasificarea - antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;

15
deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie); Dezlipirea prematură de placentă, frecventă favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal când
prolabare de cordon; volumul uterin scade brusc.
patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon; 6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea
prezentaţie pelviană incompletă cordonului ombilical.
Naşterea pe cale vaginală 7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului.
- bazin matern normal: Prognostic
diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm; Prognosticul matern este bun, riscul care se înregistrează este legat de frecvenţa crescută a operaţiei
diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm; cezariene cu posibile complicaţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm; naşteri la primipare;
diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm; mama peste 35 de ani;
fătul sub sau supraponderal;
sarcină peste 36 săptămâni; distocie mecanică sau dinamică în travaliu;
greutate fetală estimată între 2500 şi 3500 g; timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
craniu fetal flectat; necesitatea manevrelor obstetricale;
dinamică uterină bună; prolabare de cordon.
progresiunea dilataţiei; Prognosticul fetal intra - şi postpartum s-a îmbunătăţit în ultimii ani, mortalitatea de 3-5% şi
de asemenea, se indică monitorizarea cordului fetal, posibilităţi de intervenţie morbiditatea de 5-10%, rămânând totuşi mai ridicate decât în cazul prezentaţiei craniene.
prin operaţie cezariană de urgenţă;
fătul mort sau cu malformaţii congenitale majore (anencefal) se va naşte doar pe 23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ
cale vaginală) ALE FĂTULUI
Conduita în naştere pe cale vaginală presupune:
urmărirea dinamicii uterine şi a dilatării orificiului uterin; Mare parte a fătului (capul, extremitatea pelviană, fesele) deviază de la linia mediană a corpului
ruperea membranelor doar la dilataţie completă; gravidei şi este situată superior de creasta iliacă----- prezentaţia transversală,
lipsa efortului de screamăt până la dilataţie completă (anestezie regională de conducţie în acest scop); oblică ----- partea mare a fătului este situată inferior de creasta iliacă.
perfuzie ocitocică în expulzie (4 UI ocitocină în 250 ml soluţie glucoza 5%: 8-10 picături pe minut); Etiologia. bazin strâmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori în bazinul mic,
anestezie locoregională; hidrocefalie la făt, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muşchiului uterin,
epifiziotomie largă. excitabilitatea şi hiperextensia pereţilor; insuficienţa presei abdominale, modificări cronice
Manevra Bracht----susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers inflamatorii şi degenerative în muşchiul uterin, după intervenţii chirurgicale pe uter.
Manevra clasică—fixarea picioarelor fătului, degajarea miinilor Diagnosticul
Manevra Ţovianov---susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers, impiedicarea Abdomen ransversal-destins, circumferinţa mai mare decât în normă
expulziei bruşte a pelvisului uterul sferic, este extins transversal.
- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completă fundul uterului se află mai jos decât norma
Riscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană La palpare la fundul uterului lipsesc părţile mari ale fătului------e laterale
1.Traumatismul fetal - Bătăile în regiunea ombilicală.
• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită ultrasonorvaginal
aminării trunchiului în mecanismul naşterii; Complicaţii
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului; Materne - imediate - ruptura prematură a mebranelor;
hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea ruptura uterului;
intracraniană; - tardive - infecţii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematură a membranelor);
pareze şi paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor; prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme musculare; traumatisme fetale;
trecerea rapidă a capului prin pelvis. infecţii intraamniotice.
Organele lezate : creierul, măduva spinării, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, Tactica obstetricală---
faringele, muşchiul sternocleidomastoidian, vezica urinară dacă este plină. făt normal, la termen, indicaţia cezariană segmentotransversală la început de travaliu.
Anomalii congenitale frecvent. Ruperea spontană a membranelor cezariană de urgenţă.
mortalitatea perinatală Excepţie de la cezariană :
Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi: declanşarea travaliului, stăpânirea infecţiei multiparele - aşteaptă declanşarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontană, sau cu
amniotice, posibilitatea prolabării de cordon dilataţie completă şi membrane intacte, fără modificări la bazin, ----.> versiunea internă

16
al doilea făt în prezentalie transversală se pretează la versiune internă cu mare extracţie, cu rezultate Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase
bune. în cazuri extreme se poate practica operaţie cezariană pentru al doilea făt în transversală; uterine de către impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale
feţi morţi maceraţi - până Ia 1200 g -+ avortoni la care se aşteaptă naşterea pe caie naturală; aparatului receptor uterin, dereglările echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea
• feţi la termen morţi (în transversă neglijată)----->embriotomie cervicală, în eşarfă sau uneia din aceste verigi (organul periferic, căile conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia
evisceraţie. organismului la sarcină, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Versiunea externă se poate încerca în următoarele condiţii: Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de
multipare la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul
în afara travaliului; neuroendocrin, în care rolul de baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC.
sarcină unică; Clinica.
bazin matern normal; Voma
membrane intacte; Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă
făt uşor mobilizabil; de hrană, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare.
monitorizarea BCF. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament.
Riscurile principale sunt: Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală
(până la 5 kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se
leziuni ale cordonului ombilical; observă o tahicardie moderată, temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie,
dezlipire de placentă; scade neînsemnat T.A., pielea devine uscată. La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament)
ruptiiră uterină; voma regresează, starea femeii se ameliorează, gravida se însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la
tendinţa la recidivă în transversă. termen.
Naşterea spontană este excepţională. Ea se întâlneşte numai la feţi mici {sub 1500 g), neviabili sau Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul
morţi. frecvent (circa 120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra.
Prognostic Gravida pierde în greutate, pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dată de: tegumentelor, hipotonia. Gravida acuză slăbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în
rupturi uterine; cazuri foarte grave se constată dereglări de conştiinţă până la delir, în urina se determină acetonă şi
multiparitate; corpi cetonici, proteină şi cilindri, e caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de bilirubină în sânge, în
-patologie obstetricală (utere malformate, cicatriceale, placentă praevia). Fetai - este sever - imediat cele mai dese cazuri se reuşeşte tratamentul vomei grave fără întreruperea sarcinii. La progresarea
prin: - prematurîtate; simptomelor clinice pe fon de terapie intensivă a vomei grave, este necesară întreruperea sarcinii.
traumatism obstelrical; Uneori după remisiuni, voma poate recidiva.
tardiv, prin secheie date de: Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei
alungirea de plex brahial; complexe a disgravidiilor precoce:
fracturi osoase: claviculă, humerus; crearea unui regim curativ-protector;
sechele neuropsihice prin: reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;
alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cu
prematurîtate; psihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;
traumatisme obstetricale; corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibrului
hipoxie. hidrosalin şi vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
24. GESTOZA PRECOCE tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
Definiţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar electroanalgeziei, acupuncturii,
odată cu întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii. dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin),
Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive. baroterapie
Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină, droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
cele tardive, după 20 de săptămâni. corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock.
factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se
patologia extragenitală asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa administrează preparate de kaliu, iar în acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt
disgravidiei, morbidităţii şi mortalităţii perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, incluse preparate antihistaminice, metionină, splenină.
vârsta sub 17 şi mai mare de 30 de ani a gravidei. în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea
Patogenia mod diferit. sarcinii.

17
Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă formele uşoare = vindecare după naştere, fără sechele.
în 24 de ore şi acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie, Prognosticul matern agravat:
soluţiei 1% de mentol, poate fi utilizată şi atropină. eclampsia;
Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după decolarea prematură de placentă normal inserată;
terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care - hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene şi hemoragii retiniene cu cecitate;
poate sa se răspândească pe toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea - anurie
terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B, - tulburări psihice: este "nebunia post-eclamptică" clasică formă, adesea severă, a psihozei
acupunctura, baroterapie. puerperale,o confuzie mintală şi manifestări depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradă
Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării Prognosticul fetal sever:
metabolismului. Intreruperea sarcinii. morţi intrauterine
hipotrofiei fetale
25. HTA indusă de sarcină prematuritate.
Conduita
Clasificare - Conduita profilactică
I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul profilactic :supravegherea obstetricală, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburărilor
sarcinii (după săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie. vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
Preeclampsia la rândul său se clasifică în: regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
preeclampsie uşoară; - Tratamentul curativ
preeclampsie severă. Trebuie subliniate trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială indusă de
II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de sarcină:
săptămâna a 20-a de gestaţie). 1. Regimul normosodat,
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice 2. diuretice în:
preeclampsiei debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică. edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedează la repaus, fiind doar un mijloc de a controla
Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni excesele volemice;
ale perioadei de gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnostic prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
HTA++ proteinurie++++edemelor. oligurie;
HTA 140/90 mmHg extrema limită superioară admisă. hipertensiunea esenţială şi sarcina
Albuminuria 0,30 g în 24 ore. 3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h în
Edemele --câştig în greutate peste 2 kg/lună), regim cronic (per os) 5-10 mg, dacă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in
a. Forma uşoară: crize
.- tensiunea arterială 140-100 mmHg sau tensiunea arterială sistolică crescută cu cel puţin 30 mmHg, - Conduita obstetricală
TA distolică creşte cu cel puţin 15 mmHg; Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau operaţie cezariană în caz de
proteinurie mai mică de 5 g/24 ore; travaliu care nu se declanşează , dar .în afara convulsiilor sau comei,
edeme pe mâini şi/sau pe faţă.
b. Forma gravă, severă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmă): 26 Eclampsia
tensiunea arterială mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore; este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei şi se manifestă clinic prin insuficienţa poliorganică,
edeme pe mâini şi/sau faţă. pe fondalul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuţie etiologică la alte
++++ stări patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
oligurie (mai puţin de 400 ml/24 ore); Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide fără HTA sau proteinurie.
alterarea conştientei, apatie, scotoame, vedere înceţoşată); Clinica
cianoză; Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.
epigastralgii sau dureri în cadranul superior abdominal drept, dureri în bară I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits) Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele
hemoliză, confirmată prin dozarea hemoglobinei şi hemoglobinuriei; superioare. Respiraţia se păstrează.
- alterarea semnificativă a funcţiei hepatice, creşterea enzimelor hepatice (transaminazele şi II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.
gama-glutamil-transferazele); Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii
- trombocitopenie semnificativă, sub 100.000 trombocite. lăcrămează, pupilele se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat
Evoluţie şi prognostic

18
pe spate, corpul se află în opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi Doza respectivă se aplică la reapariţia convulsiilor.
muşcată. Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluţie
III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus salină normală. Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc crescut de depresie respiratorie
în jos pe tot corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută neonatală, deoarece acest preparat traversează uşor bariera placentară.
grimase, ochii - mişcări de tip nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine Doza zilnică maximală constituie 100 mg.
imperceptibil, respiraţia lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar. Este periculoasă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oră.
Bolnava face o inspiraţie adâncă şi zgomotoasă. Această perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai Conduita obstetricală------------------Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o mortalitate şi
mult. morbiditate maternă şi perinatală mai redusă comparativ cu operaţia cezariană.
IV fază (coma şi convalescenţa) În travaliu poate fi folosită stimularea cu oxitocină pentru a mări posibilitatea survenirii naşterii joase.
După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice. Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie.
Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul Pe parcursul ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de
accidentului eclamptic. eclampsie cu rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru făt.
complicaţii
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă 27. Perioada de lăuzie
decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor), este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere)
* Pneumonia postaspiratorie, Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere
* Dezlipirea placentei, Lăuzia tardivă 4-6 săptămâni
* Insuficienţa poliorganică, Modificări în organismul lăuzeiOrganele genitale.
* Dezlipirea retinei, Involuţia uterină
* Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive), Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
* Suferinţa fetală acută, moartea fătului M= in 1 spt. Cu ½
Tratament După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe
prevenirea traumatismelor suprafaţa lor se observă excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie.
eliberarea căilor respiratorii trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în
resuscitarea cardio-pulmonară cavitatea bazinului mic şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.
stoparea convulsiilor în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
controlul adecvat al TA producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben,
aprecierea situaţiei obstetricale restabilirea ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se
terminarea sarcinii restabileşte spre finele perioadei de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei
Preparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu. condiţionează inhibiţia funcţiei gonadotrope a hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 câteva luni sau întregii perioade de alăptare a copilului.
ml de 25% de preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
dorit timp de 10-15 minute. lactogeneza - secreţia laptelui;
galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat de magneziu. galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte).
Concentraţia obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml Colostrul are un conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia
pe oră sau 1g/oră. aminoacizilor, proteinele colostrului se plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din
Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere. serul sangvin. Se presupune it fapt facilitează adaptarea. Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100
Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore. ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene sau frecvenţa respiraţiei este mai mică de 16 pe Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin
minut. intermediul hipofizei. Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia
Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia
până la 0,5 g/oră (20 ml/oră). reflectorie al ocitocinei de către neurohipofiză) are loc şi producerea prolactinei. Estrogene
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează intravenos lent în caz de apariţie a semnelor stimulează, iar progesteronul inhibă producerea ocitocinei. în virtutea acestui restabilirea ciclurilor
supradozării Mg. menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaţiei.
Când nu este disponibil sulfatul de magneziu Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal.
se administrează intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam. Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmului

19
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte. Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături
. Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei de lapte stors şi se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se
hemoragiilor rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii recomandă a purta sutien, în cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze
contractile a uterului - "va afla în sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician. unice purgative sau diuretice. După fiecare alăptare laptele rămas în sân va fi stors.
Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a
acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi 28. Patologia CV şi sarcina
estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia
de lăuzie Zilnic lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii Clasificare
(somnul, apetitul, dispoziţia), minim de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura Clasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fizice
corpului, pulsul, tensiunea arterială. Starea mameloanelor, prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului), Clasa II limitarea usoară a act. Fizice
prezenţa sau absenţa tumefierii sânilor. Clasa III limitarea marcată act. fizice
De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul Clasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită (
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru
de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare insuficienţa
trebuie stors. Spitalizare obligatorie
Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia 1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
corectă a uterului este condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care 2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului;
lăuza nu poate urina în poziţie culcată, ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării 3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea către
vezicii şi administrării medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede Atitudinea în sarcină
(prozerină, aciclidină etc.). în aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi fizioterapie.In caz de 1. Consultul cardiologului.
constipaţii, în absenţa suturilor pe perineu se aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluţie 2. Evitarea excesului ponderal.
de 25% de magneziu sulfat), în prezenţa suturilor pe perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a 3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale.
se eliberează intestinul, iar în ziua a 5-a se scot suturile. 4. Prevenirea infecţiilor.
subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). 5. Evitarea efortului fizic.
în contracţii uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi 6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.
spasmolitice (no-şpa). 7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.
In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge 8. Evitarea stresului şi fumatului.
(lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea Atitudinea în naştere
leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia Travaliul trebuie să înceapă spontan
alba). Peste 3 săptămâni acestea devin scunde (conţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste indolor.
5-6 săptămâni secreţiile uterine încetează totalmente. nu se daclanşează naşterii (oxitocină).
regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea
decubit dorsal (mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - venoasă.
pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15- continuu administrarea oxigenului,
20 min. oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării.
Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
Cantitatea nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), epizioîomie largă
acid ascorbic şi săruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor). aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita
După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon refluxul lui spre cord
Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama. primele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâni
Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia Externarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.
normală a perioadei de lăuzie. Diagnostic
. Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se ECG
vor prelucra în sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen. Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.
Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii
zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de ischemice sau a capacităţii de funcţionare.
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîi,
prelucrate cu soluţie alcoolică de verde de briliant. Rezonanta magnetică nucleară -
Explorarea gazelor sanguine.

20
................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale 10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare.
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a . 11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală.
particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului 12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr
avorturilor spontane şi a prematurităţii;
distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan- Conduita naşterii;
dine); a) Naşterea pe cale naturală :
hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină. 1 Canal arterial persistent necomplicat.
Hemoragia în naştere 2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic.
indicaţii pentru întreruperea sarcinii Indicaţii pentru cezariană:
1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană. 1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea
2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA. peretelui vascular subţiat mai sus de îngustare).
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea 2. Anevrisme vasculare.
ventriculului stâng. 3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă.
4. Insuficienţa valvei tricuspidale. ....................................................................................Sarcina şi naşterea pe cord operat
5. Aritmiile paroxistice. 1. după comisurotomie;
6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente. 2. după protezarea valvelor;
Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri: 3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale.
1. Proces reumatismal activ. ************1. Comisurotomia mitrală
2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului Contraindicaţii pentru sarcină :
de la tratament. 1. Restenoza.
3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin 2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei.
operaţie. 3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate.
Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă 4. Cardita reumatismala recurentă.
Efortul fixic trebuie 5. insuficienţa cardiovasculară.
Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile 6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.
congenitale (CC) cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie *****************2. Protezele valvulare
Clasificarea cardiopatiilor congenitale ' Contraindicaţii
CC cu sunt stânga-drcapta: 1. Dereglarea funcţiei protezei.
a) defect septal arterial; 2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.
b) defect septal ventricular; 3. Endocardita bacteriană.
c) persistenţa canalului arterial. 4. Cardiomegalia.
II.CC cu sunt dreapta-slânga: 5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.
a) sindromul Eisenmengher; 6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.
b) tetrada Faltot. 7. Cardita reumatismală.
III. Leziuni congenitale obstructive; 8. Starea după protezarea multivalvulară.
a) coarcîaţia de aortă; *****************3. Corecţia viciilor congenitale
b) stenoza valvei pulmonare. Contraindicaţii pentru sarcină :
Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt. Insuficienţa cardiacă gr. II A-III
1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot). Endocardita septică.
2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară. Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală.
Lutembashe). Excluderea scremetelor este indicată :
4. Defecte septale, canalul arterial persistent. a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot,
5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală. închiderea duetului arterial.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte. b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.
7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică. c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.
8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută. d) Dereglări grave de ritm.
9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite. e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.

21
Măsuri generale------
Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.
29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina
posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la o sarcină normală. Aceste devieri indică
modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar şi al altor
substanţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza
intrahepatică a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de
eliminare a ei.- creşterea secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza
hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter
nepronunţat .
Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a
fosfatazei alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari
în urină.
Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom
colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent
la a doua sarcină, apar la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare
(icterul gravidic recurent).
Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei
generale a serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a
sângelui şi apariţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După
naştere icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă mult timp (până la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel);
enterosorbenţi (cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de
gestaţie, se indică cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare
(esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin
căile naturale de naştere.
Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).
Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei
hepatice se observă letalitate înaltă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se
dezvoltă sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se
dezvoltă coma.
Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.
22
Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia
lipidică acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere
pregătite se recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.
Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal
de gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.
Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele
de intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp
temperatura corpului se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală,
sindromul CID, moartea antenatală a fătului, coma hepatică.
Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.
Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase
acute, patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere
imediată în condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.
Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni
Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra,
astenovegetativ (fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă
fizică şi intelectuală, în unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă
fără prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature),
întreruperea sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în
perioada lăuziei precoce creşte riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea
sarcinii în legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina
înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la
dereglarea evoluării fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi
biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenală.
Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică,
până la 32 săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea
albuminelor sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea
formării eterilor colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezază prin scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml),
se intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului
colestatic.
Scintigrafia
Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie
să fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi
stadiile bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau
necesitatea întreruperii
alcătuirea planului de conduită şi tratament.
La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi
apare iminenţa întreruperii sarcinii.
La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale,
îndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii
contractile etc), protejarea
antenatală a fătului.
La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi
căilor biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului,
dereglarea stării funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau
tardive, iminenţa întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare
se ia în fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.
în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:
Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în
faza replicaţi vă);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată
stării funcţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă,
pericolul dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.
Planul conduitei naşterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5
un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-
bazic), sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică,
cărbune activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf
uscat din pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale:
decoct şi extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe
zi după masă; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x
3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30
min înainte de masă; holosas (sirop din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte
o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe"
duodenale cu ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar
de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia intestinală.
Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de
intoxicaţie, VSM crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7
zile.
analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% -
10,0 i/v), analgină (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce
preîntâmpină infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
ei, Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor:
Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml),
cianocobalamină (200mkg) o dată la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea
organismului, întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil
(0,2gx3 ori/zi după masă) şi metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).
La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0),
reopoliglucină - 400ml i/v.
30 Diabetul zaharat
Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică,
afecţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.
Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele
pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.
Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.
a H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe
nemâncate, după care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă.
Repetat glicemia este determinată peste 1,2 şi 3 ore.
Clinica
uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate,
slăbiciune generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în
timpul sarcinii, în legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.
diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul
sarcinii, după 26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de
risc
- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în
perioada neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria,
HTA; infecţia, DZ în sarcinile anterioare; vârsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaţie (DZG)
Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei
exclusiv prin dietă.
(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi
insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.
Evolutie:
23
labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
lipsa tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă. asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă;
Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză,
tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps. complicaţii vasculare
Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie. semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt:
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9
Intreruperea intempestivă mmol/1;
Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) a
metabolice. nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului. mmol/1;
Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică, diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină
Ruperea intempestivă a pungii amniotice
Contracţii uterine slabe 31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINA
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom). Bacteriuria asimptomatică
Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului: Cistită acută
macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
malformaţii ale dezvoltării intrauterine. Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenă supra-pubiană. Febra absentă. Urinile reduse cantitativ, tulburi,
disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare, leucociturie, bacteriurie .
provoacă fractura claviculei, Forme clinice: cistită acută simplă , cistită acută hemoragicâ. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7
hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului, z,amoxicilinâ 3 g, în doză unică.
traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului. Evoluţia favorabilă. Cistită cronică se caracterizează printr-un tablou clinic şters. Tratamentul este
nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor identic cu cel al cistitei acute.
beta pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia. Pielonefrita acută (PNA)
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
este indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice. Debutul brusc, febră de 39-40° C, frisoane, alterarea stării generale, dureri lomboabdominale, disurie,
O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină poiakiurie, urină tulbure ,Giordani+
urmează a fi apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul leucociturie importantă, cilindri leucocitari în sediment, uroculturi pozitive cu floră abundentă (peste
II şi o dată la 2 săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea 100000 germeni/lml de urină), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oră), proteina C reactivă - crescută.
dDZ cu insulină!!!!!! şi dietă . complicaţii severe ca: insuficienţă respiratorie, tulburări hematopoetice şi dis-funcţie hepatică.
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea Tratamentul
obţinerii unui control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut. ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilină 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in
calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine. special de generaţia a treia), macrolide, vancomicină.7-14 zile.
Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
La termen mic Urosulfan 0,5 *4-/zi
doua spitalizari 20-24spt detoxicare n perfuzii de hemodeză 400 ml, reopoliglucină 200-300 ml.
treia spitalizare 32-34 de săptămâni Pielonefrita cronică (PNC) în sarcină
Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic, febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
prezentaţie craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de Urocultura bacteriurie
hemoragii recente. Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, complicaţii pionefroză, abces renal, septicemie.
apoi la maturizarea biologică al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se a 3 grade de risc:
administrează i/v ocitocină cu analgezic medicamentoasă. gradul I - risc minor - prezintă pielonefrita necomplicată, instalată în timpul sarcinii (pielonefrita
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea gestaţională);
umerilor, capul va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei. gradul II - risc moderat - prezintă pielonefrita cronică preexis¬tentă sarcinii, dar fără complicaţii;
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de gradul III - risc major - prezintă pielonefrita cronică, care evoluează cu hipertensiune arterială sau cu
insulina şi lichid o dată la 1-2 ore. azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicată
Contraindicaţiile pu sarcina: Litiaza urinară
diabet la ambii soţi; lombalgie de tip colicatîv, hematurie , infecţie urinară trenantă, recidivantă,
rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ; clinic evidenţiază sensibilitatea lombară unilaterală la tapotamertt.

24
 l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia Clinica
Tratamentul conservator Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc
Colica reno-ureteralâ antispastice, repaus la pat, hidratare adecvată. fierodermia, dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor
infecţie --- antibioterapie Diagnosticul
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 şi 49. Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1.
Tabloul clinic --- tulburări urinare, apar în timpul unui proces infecţios: gripă, pneumonie, apendicită Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul
etc. mai puţin de 10 mcmol/1
Hematuria proîeinurie o cilindrurie. frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi
Durerile lombare sunt rare mai puţin (în normă 35-50%).
complicăţii naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, eclampsie Ht 0,3 şi mai puţin.
Tratamentul simptomatic dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi Feritina mai puţin 0,03 mg/1.
Veroşpiron 0,25mg-zi Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în
Insuficienţa renală acută jumătatea a doua de gestaţie.
I - stadiul incipient, insuficienţă vasculară acută şi dereglarea funcţiei organelor arenchîmatoase; Tratamentul şi profilaxia.
H - stadiul oligoanuric, insuficienţă renală; Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
III - stadiul de restabilire a diurezei, când se dezvoltă poliuria şi tulburările hidroelectrolitice; Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu
IV - staduil de ameliorare (vindecare), săptămânile a 12-14-a de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină>
Tratamentul hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
etiologic Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid ori pe zi. - Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de
50mg-zi,++KCl 3g-zi 3 ori pe zi.
Veroşpiron 0,25mg-zi Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni.
Dializa trebuie să fie instituită precoce, ureea sub 60 mg%. transferina şi feritina – indici de eficacitate
Insuficienta renală cronică Conduita obstetricală.
sarcina se dezvoltă cu HTA severe, proteinurie , ins. renală Complicaţii
complicaţii--avorturi spontane, întârziere în dezvoltarea intrauterină, prematutate, moartea intrauterină disgravidiile
a fătului, detresă respiratorie a NN, deces la scurt timp după naştere, decolarea precoce a placentei normal inserate,
*******sarcina este contraindicată hemoragii în naştere şi în post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
32.Anemiile fierodeficitare copii imaturi cu greutatea mică a corpului.
hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partum
90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, neonatal sunt posibile anemia şi infectarea
măduva osoasă şi depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hemoragiilor hipotonice
hipocromă şi tulburări trofice în ţesuturi. Sindromului CID
La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , şocului hemoragie
reducerea relativă complicaţiisepticopurulente
Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu
feritină, aceasta trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar hemoragii în anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu
1/3 se depozitează în ficatul fetal. afecţiuni extragenitale cronice; cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de
Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în placenta praevia.
trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia şi patogenia.
nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate
complexul fetoplacentar feroase 70-120 mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a
de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea medicamentelor complicaţiilor sarcinii.
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză, Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere
afecţiuni gastrointestinale, pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor -
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbărilor reglării tratament anticoagulant şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexe
neuroendocrine, imunologice, dereglărilor hepatice şi renale.

25
Conduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului,
hemoragie. Este necesar fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu natriului
perioada a IlI-a de naştere. Vom reţine că hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei. diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic şi virusologie la 8-12 şi la 24-26 , un
Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani screening hormonal la 8-12 şi la 24-28 săptămâni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 şi 28-32
Tratament
33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ. Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi – amendarea acesteia; tratamentul afecţiunilor
de fond, dietoterapie.
Rezultat al reacţiei complexe a fătului şi placentei la diverse stări patologice ale organismului matern Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.
în formă de perturbări ale funcţiilor de transport, trofică, endocrină şi metabolică. a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe
Clasificarea, placentară: minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3
insuficienţă placcntar-membranoasă reducerwea funcţiei de transport ; săptămâni)
insuficienţă placentară celuloparenchimatoasă - sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de glucoza sau soluţie
insuficienţă hemodinamică. fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (e 2 ori în 24 ore).
b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluţie 2% 5 ml cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5
primară (până la 16 spte) infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
secundară - Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu
mixtă oxigen.
relativă în vederea ameliorării metabolismului tisular:
absolută
compensată Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;
decompensată Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Insuficienţa acută ---infarct, tromboză, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;
placenta praevia centrală şi placenta jos inserată Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;
Clinica. Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
afectarea fătului.--modificarea activităţii cardiace a fătului, tulburarea mişcărilor fetale. - Preparatele metabolice în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.
Diagnosticul insuficienţei înrăutăţirea acută şi progresivă a stării fătului, inclusiv moartea acestuia.----- 5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie. fetale decompensate).
Insuficienţa placentară cronică 34 Avortul spontan, febril, clandestin.
alimentaţia necalitativă, alcoolul, fumatul, hipoxia maternă de diversă etiologic, incompatibilitatea
izoserologică. Intreruperea intempestivă a sarcinii de la concepţie şi 22spt.
Evaluarea creşterii şi dezvoltării fătului 28-37 spt-naţtere prematură
activităţii motorii şi bătăilor cordului sunt clasificate în
măsurarea înălţimii fundului uterin în raport cu circumferinţa abdominală, greutatea corpului şi precoce (până la 3 luni)
înălţimea gravidei tardive
biometria ultrasonoră a fătului Etiologia
cardiomonitoring -atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii în cavitatea uterină,
Doppler a curbelor de viteză ale fluxului sangvin în arterele uterine şi artera ombilicală. insuficienţă istmicocervicală, hipoplazie uterină, miom);
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologică şi analiza histochimică. anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaţii );
coeficientului fetoplacentar până la 0,1-0,13 (în sarcina normală la termen acest coeficient constituie perturbări imunologice (Rh-confloct);
0,15-0,2). patologie endocrină (hipofuncţie ovariană);
hormoni fetoplacentari şi al a-fetoproteinei infecţie persistentă a organismului matern (afecţiuni infecţioase acute şi
colpocitologia cronice generale, aparatului genital)
agregărea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidării cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei afecţiuni somatice şi intoxicaţii;
în sânge în trimestrele II şi III de sarcină. evoluţia agravată a perioadei de gestaţie;
fermenţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanşatoare pe fondalul
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei. acţiunii altor cauze predispozante.
Microglobulina placentară specifică Clinica
trimestrul I s----------------------------secreţiile sangvinolente.

26
 trimestrul II manifestările --------- durerile paroxistice în hipogastru, hemoragia se asociază după
expulsia produsului de concepţie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îşi păstrează legătura cu uterul
-amplificarea activităţii contractile a uterului,
dureri slabe, sâcâitoare în hipogastru şi în regiunea sacrală.
hemoragia lipseşte.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului
corespunde perioadei de gestaţie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaşează pe o porţiune limitată.
dureri în regiunea hipogastrică,
contracţii uterine slabe,
secreţii sangvinolente neînsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern întredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur şi se contractă
în timpul examenului.
Avortul în evoluţie . -------------expulsia oului fetal detaşat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundentă,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistrează diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parţială a conţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- în uter se menţin, membranele amniotică, corională, deciduală şi placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern şi cel extern
uterului flască.
Retenţia fragmentelor ---->hemoragie masivă şi infecţie.
Avort complet eliberarea deplină a cavităţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e închis,
hemoragia încetează sau devine neînsemnată.
Diagnosticul investigaţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinărilor colpocitologice
---mărirea indicelui cariopicnotic denotă iminenţă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului şi
progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminenţă
tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile
sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestaţie! este binevenită administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I.
zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe săptămână+++++ posibilă combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 săptămâni de gestaţie: formarea placentei, funcţia
hormonală a căreia acoperă totalmente necesarul în progesteron, face iraţională administrarea lui după
13-16 săptămâni de sarcină.
***în insuficienţa istmicocervicală corecţia chirurgicală: suturarea colului uterin
In alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evoluţie în trimestrul I de sarcină, liberarea cavităţii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoasă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
naştere,chiuretajul pereţilor cavităţii uterine cu o chiuretă mare boantă, în reţinerea detaşării şi
expulsiei placentei - cu ajutorul aborţangului şi chiuretei.
**** hemoragia persistă----- uterotonice (metilergometrină, ergotal, ergotamină). ---injectează în
colul uterin. Concomitent este necesar a implica măsuri orientate la compensarea hemoragiei,
profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaţii infecţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complică frecvent cu Hemoragie, infecţie, şoc, gangrenă
uterină, abcese, flegmon, ins poliorganică, deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor în cavitatea uterină
2. complicat—infecţie uterină+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizată
Stare gravă, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune
bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-
IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau
combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de
generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol
pentru administrare parenterală sau clindamicină
*** restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi
kaliu, lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600
ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corecţia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Naşterea prematură
Naşteri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminenţei de naştere -----durere în hipogastru, în regiunea lombară, tensionarea uterului,
modificarea mişcărilor fetale,polachiurie.
poziţionarea joasă a părţii prezentate, tahicardie fetală.
vaginal ---scurtarea şi întredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificările colului uterin, neconcordanţa grosimii şi structurii placentei cu norma
gestaţională, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus
uterin, pe fondalul căruia pot apărea semne de hipoxie fetală.
Profilaxia, Tactica obstetricală în iminenţa de naştere prematură.
în staţionar
*tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile
sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine naşterea

27
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi perturbări ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale;
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile. lactogenului placentar, ocitocineî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor,
Conduita în timpul travaliului microelementelor, vitaminelor
***perioada de dilataţie se vor evita hipertonia şi hipokinezia, menţinând o dinamică uterină dereglările metabolice în sistemul fetoplacentar.
normală..-----> blocaje anestezice cu procaină, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea Clinica şi diagnosticul.
perioadei de dilataţie şi diminuarea traumatismului fetal. Vârsta sarcinii
-***evitării diferenţei de presiune intrauterină şi vaginală---- recomandă păstrarea integrităţii reducerea volumului lichidului amniotic= încetarea creşterii sau reducerea greutăţii corpului femeii,
membranelor până la o dilataţie cât mai mare diminuarea circumferinţei abdominale şi înălţimii fundului uterin.
*** corecţia metabolică prin oxigenoterapie şi administrarea intravenoasă de glucoza hipertonă 33% Prin tuşeu vaginal se palpează capul prin fornixul anterior, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi
şi vitamine bi, C, ca şi administrarea profilactică de vitamina K şi E, având în vedere şi fontanele înguste.
hipoprotrombinemia şi fragilitatea vasculară particulară a prematurului. Lipsa pregătirii colului uterin în sarcina la termen 38-40 de săptămâni
*** perioada de expulzie, administrărea de oxigen,evitând atât o expulzie prelungită hipoxia cronică. - ritm monoton înregistrat prin cardiotocografie.
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de către musculatura perineală, ca şi pentru scurtarea amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraţia lui verzuie, cantitatea mică (sau lipsa)
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactică după efectuarea unei anestezii locale. fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusă, opalescent, Desprinderea pungii fetale minimă.
****Pensarea cordonului ombilical şi secţionarea lui se vor face mai târziu (după 45-60 de secunde) amniocenteza concentraţie mărită de creatinină, uree, proteină totală, acid lactic, glucoza, fosfotază
pentru ca nou-născutul să mai primească sânge placentar. alcalină, modificarea raportului licetină/sigmomielină.
*** preferinţă naşterii pe cale naturală citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
indicaţia operaţiei cezariene diminuarea conţinutului în sânge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-
prezentaţia pelviană, mai ales varietatea incompletă, globulinei trofoblastice.
în cazul feţilor foarte mici (500-1.500), ultrasonografia. micşorarea grosimii placentei, calcinoza şi mărimea dimensiunilor ei,
în caz de rupere prematură a membranelor cu feţi viabili şi lipsa de eficacitate a declanşării, oligohidramniosul, lipsa creşterii diagonalei biparietale a capului fetal, îngroşarea oaselor craniene,
corioamniotitei, dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar şi fetoplacentar
36. Sarcina prolongată şi supramaturată Conduita sarcinii, spitalizare  metoda adecvată de stimulare a naşterii.
Tactica obstetricală.
Gestaţia ce durează peste 42 de săptămâni (294 zile), * Pregătirea coluli
+++copilul născut având semne de supramaturare estrogene câte 30.000-60.000 un.,++++soluţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluţie 5% de acid
+++modificări ale placentei (petrifîcare, distrofic adipoasă etc.). ascorbic, 2 ml soluţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilază)
Naşterea = întârziată. cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2
Se clasifică în *adevărată (preptidil-gel),
*prelungită----- copilul fără semne de supramaturare, în placentă lipsesc modificari. acid folie câte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol câte 30 mg o dată pe zi.
Copilul supramaturat * gulerul Şerbak, galvanizarea anodică a encefalului. Gravida necesită somn timp de 8-10 ore prin
tegumentele uscate, flasce, administrare de seduxen, relanium.
lipseşte smegma embrionară, *stimulării naşterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocină--- 6 UI 500ml
c descuamarea evidentă a epidermului, macerarea pielii, glucoza 5% gifotocin, sau combinaţia acestora după ruperea prealabilă a pungii fetale.
modificarea coloraţiei (verde, galben), *operaţia cezariană planificată vârsta primiparei peste 30 de ani,
mai sensibili la hipoxie şi traume natale. făt macrosom sau hipotrofîc,
cu masa marită, capul mare, nepregătirea căilor de naştere,
creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste hipoxie fetală cronică,
complicaţii sindromul dereglărilor respiratorii şi pneumopatiile (aspirarea intrauterină a prezentaţie pelviană a fătului,
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului în plămânii copilului supramaturat). bazin strâmtat,
Etiologia. ----interacţiunea unui şir de factori anamneză obstetricală sau ginecologică agravată (sterilitate, sarcină indusă, mortinatalitate
devierile funcţionale în sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activităţii bioelectrice a uterului, 37. Particularităţile NN la termen.
sensibilitatea redusă a receptorilor colului uterin.
modificările produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ), Termen 38- 41spt. 266-287 zile
lipsa formării oportune a dominantei de naşterepre M 3500,0±500 g cu variaţii, începând de la 2500
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic. l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai mult

28
Craniul, în funcţie de specificul mecanismului de naştere, poate avea o formă dolicocefalică sau
brahicefalică. Circumferinţa craniului este de 34-36 cm, circumferinţa cutiei toracice este cu 1-2 cm
mai mică. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici până la 0,5 cm. Fătul născut la
termen posedă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate în roz (dar pot fi
şi puţin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanţă egală între simfiză şi
procesus xifoideus. La băieţei testiculele sunt coborâte în scrot, iar la fetiţe labiile mici sunt acoperite
de către cele mari. Tonusul muscular este bun; predomină tonusul flexorilor (poza flexorie tipică a
nou-născutului sănătos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, însă, din cauza stresului, toate
componentele acestui reflex se restabilesc în primele 8-12 ore de viaţă. Strigătul nou-născutului
sănătos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigăt dureros. Copiii născuţi la termen pot
avea o greutate corporală de peste 4000 grame (în 5-11% cazuri). Aceşti copii sunt numiţi macrosomi
sau supraponderali. Există şi o categorie de copii născuţi la termen, cu unii sau toţi parametrii fizici
(greutatea, dimensiunile) mai mici decât cele indicate. Aceasta se întâmplă în caz de hipotrofie f etala
(sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, născut între 22 şi 37 de săptămâni de gestaţie
are o greutate mică(sub 2500 grame) şi un şir de particularităţi legate de imaturitatea organelor
şisistemelor sale. Există şi nou-' născuţi supramaturaţi (sau suprapurtaţi), cu o vârstă gestaţională de
peste 41 de săptămâni şi semne specifice de dereglări trofice (turgor cutanat scăzut, descuamaţia
pielei, "mâinile" şi "picioarele-spălătoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor şi
suturilor, "manichiură" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-născutului este apreciată după
scorul Apgar.
SR
Prima inspiraţie a unui nou-născut la termen şi sănătos apare la 30-90 secunde după naştere, expiraţia
se asociază cu primul strigăt. Primele mişcări respiratorii sunt haotice, apoi se instalează ritmul de
inspiraţie-expiraţie, care rămâne de tip periodic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii în prima săptămână
de viaţă postnatală variază între 30-60 de respiraţii pe minut.
SCV
Creşterea presiunii înjumătăţea stângă a cordului contribuie la închiderea foramenului oval (închiderea
funcţională are loc timp de câteva ore),
închiderea ductului arterial are loc prin îngustarea lumenului său. în unele cazuri, în primele ore de
viaţă duetul arterial poate să persiste.
La o presiune înaltă în aortă, sângele trece din aortă în artera pulmonară prin ducul deschis. Acest sunt
(în sensul de la stânga spre dreapta) poate să persiste în perioada de tranziţie a hemocirculaţiei până la
4 zile; se manifestă clinic printr-un suflu continuu în partea stângă a toracelui, concomitent cu tonul al
II-lea al cordului.
Volumul sângelui în circulaţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaţie sangvină este de 2 ori mai
mare decât la omul matur.
SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi
greutatea creierului nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare
moderată se poate solda la nou-născut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea
controlului funcţional al celorlalte structuri subcorticale. Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la
excitanţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglări ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul
hematiilor este peste 5 1012/1 (reacţie compensatorie C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul
leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micşorează de două ori şi mai mult. Numărul
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sângelui este de 4-10 min., durata
29
sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul bazofilelor şi eozinofilelor creşte până la 4-
5%, a monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-născutului este tot urmare a reacţiilor de
stres la naştere, dar este legată şi de particularităţile sistemelor fermentative şi de interacţiunea
normonală (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau
absenţa totală a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele
matern este o condiţie principală pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima
alăptare se face imediat după naştere, în salonul de travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de
necesităţile şi starea nou-născutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid
amniotic, lanugo, celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie
(verde, mucos) către zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din
volumul lichidului consumat, în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori.
Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
Stări tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3-
4 zile (se explică prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a
8-a de viaţă postnatală.
Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar
epitelizarea completă a plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere.
Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la
făt şi de oprirea bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele
matern. Atât la fetiţe, cât şi la bieţei, în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare,
însoţită de o secreţie de colostru. La circa 10% din fetiţe, în zilele a 4-6 se observă o congestie
vulvară, însoţită de o secreţie vaginală, filantă, mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu
necesită tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou-
născutului se datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma
degradării hemoglobinei fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile
de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în
solzi". Eritemul toxic se manifestă prin eritem şi
erupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special.
Starea generală nu este afectată.
38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6
săptămâni de gestaţie.
Efecte asupra fătului
naşterea fătului mort;
naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă).
prematuritatea,
naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi sever
Masa joasă, infecţii intercurente Efecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie
Erupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără diseminată, inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNC
pseudopareze; radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare. Diagnostic-Papanicolau, culturi
Afectarea sistemului nervos. Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.
naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).
Diagnostic 39. ORGANIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN
Ultramicroscopic
Serologice. ** asistenţă obstetrico-ginecologică calificată şi specializată femeilor şi nou-născuţilor în timpul când
Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRL ei se află în staţionarul maternităţii--------: maternitatea republicană, judeţeană, sectorială
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în principiul teritorial, totuşi gravida are dreptul de alegere a maternităţii.
ziua a doua, iar în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu Secţia ginecologică dispune de: săli pentru micro- şi macrooperaţii, săli pentru pansamente, saloane,
Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, în doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a manipulaţii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Il-a, cu Moldamin 12 MU. Internarea conform «Fişei de schimb».
Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină, Informaţia despre pacientele «Registrul de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lăuzelor
în prima zi - 2 x 10 UI; - formularul 002/u» şi în «Foile de observaţie obstetricală - 096/u».
în ziua a doua - 2 x 100 UI; Naşterile normale asistate de moaşă, cele cu patologii - de medic
în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI; După naştere copilul se aplică la sânul mamei, apoi împreună sunt transferaţi în acelaşi salon „mamă-
în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI; copil".
în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 de -2 paturi (pentru femei operate şi lăuze bolnave) şi 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni. femei după naşteri normale) şi 2-3 paturi pentru nou-născuţi şi ele se completează în mod ciclic.
La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin aflarea mamei şi a copilului în acelaşi salon, deoarece în acest caz se simt mai bine şi mama şi copilul.
pauze de 2 săptămâni. în maternităţile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS Un obstetrician-ginecolog îngrijeşte 15 bolnave
Efecte asupra fătului: în saloanele maternităţii temperatura aerului va fi de 21-22°, umiditatea de 60% (pentru prematuri,
Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei temperatura 23-24°, în boxe - 26° şi umiditatea 65%).
bulbare,bilaterală Nu rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni. Copiii sunt supravegheaţi şi îngrijiţi de medicul-pediatru şi asistenta medicală
Pneumonia când la mamă sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferaţi în secţia obstetricală nr. 2
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură. sau în secţii specializate ale spitalelor de copii.
profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină Externare
0,5% după naştere, testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu născut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea şi cu
eritromicină diverse patologii - la a 9-a zi după naştere.
HIV Despre externarea se informează serviciul consultativ pentru femei şi pentru copii prin intermediul
Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom «Fişei de schimb, informaţia maternităţii, secţiei obstetricale a spitalului - 113/u».
hepatic, moarte prematură. Este de dorit ca la externarea copilului să fie prezent şi medicul de familie - aceasta îi permite să se
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu familiarizeze amănunţit cu starea sănătăţii nou-născutului şi cu dezvoltarea lui.
diagnosticul HIV administraţia şi personalul maternităţilor sunt datori:
HEPATITA B să respecte cu stricteţe regulile igienei personale, să-şi controleze regulat starea sănătăţii sale prin
Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepatică examen medical;
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV să izoleze la timp bolnavele contagioase:să completeze şi să dezinfecteze ciclic saloanele mamelor şi
purtător.- imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina. ale copiilor; — să respecte cu stricteţe cerinţele sanitaro-igienice; să efectueze dezinsecţia maternităţii
N.GONORRHOEAE (o dată pe an); să îngrijească corect lăuzele şi nou-născuţii; să aibă grijă de aprovizionarea cu cele
Efectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial necesare, inclusiv lenjerie.
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu Secţia de observaţie obstetricală – contagiosi - boxe din sticlă. , interzis accesul persoanelor din secţia
eritromicină 0,5%. nr. 1;
Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7
zile
HERPES SIMPLEX

30
40. Sindromul retardului fetal Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare
a fătului, precum şi sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de
--------- patologie de insuficienţă fetoplacentară cronică, ce se manifestă prin intirzierea creşterii maturare a fătului. E vorba de determinarea în acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
intauterine a fătului in asociere posibilă cu suferinţa fetală şi malformaţii. tratamentul
clasificări principii generale relaxarea musculaturii uterului;
Varianta simetrică (tipul I) micşorarea proporţională a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate, corijarea dereglărilor circulaţiei sangvine pe seama dilatării vasculare în
circumferinţele craniană, toracică, abdominală). La exterior NN=un prematur, afectărea in faza sistemele uterin şi uteroplacentar;
hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociază la anomaliile cromozomiale sau malformaţiile îmbunătăţirea calităţilor reologice şi de coagulare ale sângelui în sistemul
congenitale. microcirculator al complexului mamă-placentă-făt;
asimetrică (tipul II) dimensiuni normale ale capului şi micşorarea diametrului abdomenului. normalizarea metabolismului gazos în sistemul mamă-făt;
macrocefalie moderată (frunte lată, faţă cu trăsături înăsprite de formă triunghiulară, lipsa ţestitului ameliorarea metabolismului placentar;
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), în faza hipertrofiei celulare (de regulă, la finele restabilirea funcţiei dereglate a membranelor celulare.
trimestrului II - începutul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, Algoritmul .
pancreasul). Creierul şi cordul nu suferă modificări. apare, , în insuficienţa circulaţiei uteroplacentare. Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi - amendarea
formele: uşoara, moderata şi gravă acesteia; tratamentul afecţiunilor de fond, dietoterapie.
Categoria A: apare tardiv, după 32 de săptămâni, semne clinice minime, curba creşterii se apropie de Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.
10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naşterea şi tratamentul nou-născutului creează un A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg în perfuzie intravenoasă cu 400 ml soluţie 5% de
prognos¬tic îndepărtat favorabil. glucoza cu viteza de 8-15 picături pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internă a 5
B: apare la 26-32 de săptămâni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice - Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituită cu administrarea în perfuzie
facilitează un rezultat favorabil. Este importantă prevenirea situaţiilor ce provoacă dereglări acute ale intravenoasă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de
stării fătului. glucoza sau soluţie fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (minim de 2 ori în
C: apare până la 24 de săptămâni de gestaţie. Mai des este diagnosticată clinic la 22-24 săptămâni, 24 ore).
manifestându-se prin retardarea creşterii fetale, tip simetric. Deseori se înregistrează moartea •b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21
intrauterină a fătului la vârsta sarcinii de 25-27 săptămâni. zile.
Gradul I --- retardarea dezvoltării intrauterine cu 2 săptămâni; c. Trental soluţie 2% 5 ml în perfuzie intravenoasă cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9%
gradul al II-lea - cu 2-3 săptămâni; o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi
gradul al III-lea -cu 4 săptămâni. (10-14 zile).
Cauze materne: - Infuzia trentalului va fi precedată obligatoriu de amendarea hipovolemiei
predispoziţie ereditară; masa şi talia corpului mici (sub 50 kg şi 153 m); subnutriţie; hipoxie; dereglări şi umplerea patului sangvin (soluţie Ringer 400 ml sau soluţie de reopoliglucină 400 ml).
vasculare; acţiuni toxice. Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mască timp
Cauze placentare: de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
anomalii de structură; anomalii funcţionale; anomalii de inserţie; infarct lacentar; în vederea ameliorării metabolismului tisular:
arteră ombilicală izolată; sarcină multiplă.
Cauze fetale: Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;
afecţiuni cromozomiale; afecţiuni metabolice congenitale; infecţii cronice; vicii congenitale de Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
dezvoltare. Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;
Clinica şi diagnosticul. Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;
evaluarea indicilor înălţimii fundului uterin şi circumferinţei abdomenului cu luarea în calcul a Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
cantităţii lichidului amniotic. Rămânerea în urmă a înălţimii fundului uterin cu 2 şi mai mulţi cm în Preparatele metabolice urmează a fi administrate în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.
raport cu indicii normali sau lipsa creşterii acesteia în cursul a 2-3 săptămâni denotă hipotrofie fetală. 5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale
sporirea neînsemnată a greutăţii corpului gestantei. decompensate).
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporţională a tuturor parametrilor de bază Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia
f. asimetrice retardarea preponderentă a dimensiunilor organelor cavităţii abdominale a fătului, în regiunii lombare, decompresiunea abdominală, laseroterapia etc.
urma cărui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micşorate, iar raportul circumferinţei craniului
amniocenteza şi obţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomială sau pentru 41 Hipoxia fetală.
investigaţii biochimice.
stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen,
acumulării în organism a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.

31
Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi. ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului
Clasificare : PQ până la 0,12 sec.
patogenetică: modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),
hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen); a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.)
circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.
tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi); Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia
hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către suflului sistolic.
hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge); Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a
tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul). contracţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată
momentul instalării: (până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la
hipoxia în timpul sarcinii; 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale.
hipoxia în timpul naşterii Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.
persistenţă: Testele funcţionale cardiotahografice
hipoxie tranzitorie; 1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile
hipoxie persistentă uterului - proba cu oxitocina şi testul mamar);
durata patologiei: 2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale
hipoxie acută; (nestresant), stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator,
hipoxie cronică medicamente).
evoluţie: Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului
hipoxie iminentă; lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte
hipoxie incipientă; după F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea
hipoxie progresivă dubioasă a fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea
Etiologia şi patogenia. naşterii urgente în condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării
hipoxia cronică: urgente a naşterii.
afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului
decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile diastolic al fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină
nefavorabile de muncă (noxe profesionale); şi în cea ombilicală.
complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei Simptome periculoase ale suferinţei fetale
teroplacentare (preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios); componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în artera
dezvoltare etc.). cerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic.
Hipoxia acută: cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. -
perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă; -amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminările meconiului la făt
decolarea prematură a placentei normal înserate; -,micşorarea cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului
sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a amniotic. hormonii cu urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte
comprimării lui; antenatală, se reduce .
epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de stării acidobazice a sângelui fetal.
activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui:
sângelui cu alimentarea prioritară a creierului, cordului, peste 7,25 - lipsa acidozei;
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si 7,24-7,20 - preacidoză;
adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina----- 7,19-7,15 - acidoză uşoară;
extravazare vasculară-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze .. 7,14-7,10 - acidoză moderată;
Clinica şi diagnosticul. 7,09-7,00 - acidoză progresivă;
simptomatologia săracă sub 7,00 - acidoză gravă.
modificări patologice ale funcţiei cordului fetal, Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştere
meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene, După posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute.
înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată). Parturienta se culcă pe partea stângă.
Reducerea esenţială a mobilităţii fătului Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau
FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia sondă nazală (la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).

32
Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza,
intravenos). Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia
condiţionată de decolarea placentei este contraindicată;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de
glucoza cu viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a
spasmoliticelor (10 ml soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină
(intravenos, intra-muscular), 2 ml soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular);
soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid
ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie
10% de gluconat de calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină
necoordonată), l ml soluţie
6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.
în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea
intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază
(50-100 mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a
soluţiilor de glucoza este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).
în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere -
operaţia cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau
procedeului manual în cazul prezentaţiei pelviene a fătului
42 Asfixia nou-născutului
Def. Stare patologică, condiţionată de tulburarea metabolismului sub formă de insuficienţă de oxigen,
exces de bioxid de carbon şi acidoză metabolică ca rezultat al acumulării produşilor metabolici.
apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină
la cea extrauterină.
nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.
Se clasifică
După timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.
După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie
intrauterină cronică a fătului
După gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.
După cauza etiopatogenică:
Asfixia primară apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogenă (depresia medicamentoasă).
Asfixia secundară condiţionată de dereglările circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraţia conţinutului
gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolică pronunţată sau mixtă (pH < 7,0) în sângele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicaşi neurologice în perioada neonatală: convulsii, comă, hipotonie;
33
disfuncţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale
etc.
Etiologia şi patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatură; preeclampsia severă sau de lungă durată; sarcina multiplă;
iminenţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile şi bolile infecţioase în trimestrele II - III ale
sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul şi administrarea drogurilor la gravidă; retardul fetal sau
alte boli depistate la scanarea ultrasonoră sau alte examinări ale fătului.
Factori intranatal : prezentaţia podalică sau alte poziţii anormale ale fătului; naşterea prematură;
perioada alichidiană prelungită (24 ore şi mai mult); naşterea rapidă - mai puţin de 4 ore la primipare
şi 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului;
disproporţia pelviocraniană; dereglarea circulaţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzată de circulara de
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical;
anestezia generală la mamă, narcotice şi alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puţine ore
înainte de naştere; hipoxia acută a mamei la naştere (şoc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios,
polihidramnios; patologie cardiovasculară, pulmonară şi cerebrală la făt.
5 mecanisme de bază ale asfixiei acute la nou-născut:
Tulburarea sau întreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvată uteroplacentară.
Oxigenarea limitată a sângelui matern.
Insuficienţa efortului respirator al nou-născutului
de necroză, apare hipoxia tisulară. Are loc diminuarea debitului cardiac, scăderea TA, se perturbează
funcţia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severă perinatală cauzează multiple disfuncţii organice şi funcţionale (tab. 15).
Clinica şi diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiraţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10
normal --- regim de îngrijire obişnuit;
6-7 ------ asfixiei uşoare.
5-4 ------asfixie moderată;
1-3 ------- asfixie gravă.
reevaluată la interval de 5 min. Creşterea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viaţă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie gravă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1,
asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uşoară
prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului
nazolabial, tonus muscular scăzut
asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind
slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia
cordonului ombilical.
asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori
geme, se apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie,
paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical, volumul laptelui supt de sine stătător, volumul de stază în stomac (la alimentarea prin lavaj înainte de
frecvent se instalează insuficienţa suprarenală. fiecare alimentare);
A. Diagnosticul antenatal: concentraţiei O2 în amestecul inspirat (dacă copilul se află sub respiraţie artificială dirijată);
Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace coloraţiei tegumentelor; participării musculaturii auxiliare în actul de respiraţie,
indică dereglarea funcţiei miocardului. simptomatologiei auscultative în plămâni; volumului şi componenţei lichidului administrat
Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular (alimentaţia, perfuzia);
la făt (profilul biofizic). eliminărilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
B. Diagnosticul intranatal: Monitorizarea instrumentală :
Monitorizarea frecvenţei contracţiilor cordului fetal. frecvenţei contracţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
Depistarea meconiului în lichidul amniotic. resiunii parţiale a O2; simptomului de "pată albă" la fiecare 6 ore;
Determinarea pH şi pO2 în sângele din partea prezentată a fătului. ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativă;
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- şi intranatale sunt descrise ecocardiografia: micşorarea capacităţii contractile a miocardului ventricular;
detaliat în Capitolul 4. examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite să depistăm mărirea limitelor cordului,
C. Diagnosticul asfixiei nou-născutului se bazează pe următorii indici: aspiraţia de meconiu;
Scorul Apgar în primele 10 min. de viaţă. ultrasonografîa creierului - ictus ischemic şi vascular (hemoragie) cerebral;
Indicii pO2, pCO2, pH sângelui din artera ombilicală în timpul sau imediat după executarea examenul radiologie al organelor cavităţii abdominale permite să excludem enterocolita
manevrelor de resuscitare. ulceronecrotică perforativă;
Deficitul de baze ca indice al gravităţii acidozei metabolice şi gradului de compensare, obţinut ca examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmă edemul sau hemoragia cerebrală.
rezultat al resuscitării primare. Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanţei acidobazice; pO2 şi CO2 în sânge; frotiului din
Tratamentul. Resuscitarea primară în sala de naştere: nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar în următoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore;
Permeabilizarea căilor respiratorii (aspiraţia conţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajării a urinei; electroliţilor , proteinei , bilir, ureei în serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei;
capului, în cazul asfixiei grave - intubare urgentăa traheei); toaleta nou-născutului finalizează cu osmolarităţii plasmei şi urinei.
aspiraţia conţinutului gastric. sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaţiei; 2) sindromul inhibiţiei; 3) sindromul
Protecţia termică a copilului (plasarea sub o sursă de căldură radiantă, capul copilului în extensiune convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
uşoară la 15°).
Stimularea tactilă a respiraţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu 43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvină fetomaternă este bazată pe heterogenitatea
dezobturarea căilor respiratorii, în cazul aspirării dificile sub controlul laringoscopului). factorilor
în lipsa sau respiraţiei spontane timp de 20 sec. după naştere sau la o bradicardie (< 100 băt./min.)
---.> VAP prin mască cu oxigen 90-100% cu frecvenţa de 40/1 min., asanarea traheei, în ineficienta antigenici ai eritrocitelor.
VAP prin mască în cursul primului minut, în respiraţie spontană neadecvată se efectuează intubarea trei varietăţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E şi trei varietăţi de antigen Hr: d, c, e.
traheei şi VAP prin tubul endotraheal. Boala hemolitică a fătului şi nou-născutului apare
FCC 80 băt./min., se efectuează masajul cardiac extern (3 apăsări pe torace-1 inspiraţie, până la sângele mamei este Rh-negativ, iar a fătului Rh-pozitiv.
instalarea ritmului cardiac de 100 băt./min.). în ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se mamei este Rh-pozitiv, iar a tatălui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
administrează soluţie adrenalină (1:10000) în doză de 0,12-0,3 ml/kg în vena post imunizare Rh preventivă, care poate avea loc la pătrunderea, cel puţin, a unui număr mic de
ombilicală sau endotraheal; este posibilă administrarea repetată peste 5 minute. eritrocite, ce conţin Rh-pozitiv, : transfuzii
bradicardia 80 băt./min. ------şoc hipovolemic şi acidoză metabolică decompensată, ----VAP şi masaj sarcini anterioare ,
cardiac extern, în vena ombilicală soluţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluţie 5% de dereglări ale integrităţii vilozităţilor coriale sau placentei.
albumină, soluţie izotonică de clorură de sodiu sau soluţie Ringer în doză de 10 ml/kg timp de 5-10 Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucţie eritrocitară------
min.; soluţie 4% de hidrocarbonat de sodiu în doză de 4 ml/kg timp de 2 min.), în senine de anemia şi hiperbilirubinemia. ----------dereglările proceselor de metabolism-----------se modifică
insuficienţă suprarenală - hidrocortizon în doză de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg. presiunea osmotică a plasmei sangvine, creşte permeabilitatea tisulară, se intensifică insuficienţa
în inhibiţia medicamentoasă a respiraţiei antagonişti ai analgezicelor narcotice: naloxon în doză de cardiacă, progresează edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinică.-------- CID sub acţiunea
0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluţie 1,5%. factorilor tromboplastici, ce se elimină la dezintegrarea eritrocitelor
9. în ineficenţa măsurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraţiei spontane şi bătăilor Forme:
cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilă a creierului nou-născutului). anemică,
Monitoringul clinic include : icterică,
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - până la, în timpul şi la finele infuziei); hidrops generalizat (anasarcă)—fat mort
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore); Evoluţia sarcinii în caz de conflict izoserologic.
datelor dinamicii comunicabilităţii copilului, complicaţiile întreruperea sarcinii,
vomă, nelinişte, regurgitări, convulsii, anemia

34
 dereglări funcţionale în ficat(hipoalbuminemie ALTE in sem.II sarc.
preeclampsiile, plasmofereza,
in perioada de delivrenţă şi post-natală precoce - hemoragiile. hemosorbţia.
Diagnosticul antenatal. infuzare a eritrocitelor spălate (prin cordocenteză sub controlul ultrasonografic)
analiza imunologică.--------- cantitatea şi titrul de anticorpi , Transfuzia intrauterină este indicată la pacientele a căror sarcină are vârsta sub 34 de săptămâni ( de la
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvină şi sânge heterogrup la soţ, 18 săptămâni) cu anemie gravă şi Ht scăzut (sub 30%). Această metodă constă în administrarea de
antirezus(reacţia Coombs directă şi indirectă,---------- probabilitatea îmbolnăvirii fătului şi despre hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile atât cu cele materne, cât şi cu cele fetale şi
necesitatea întreprinderii măsurilor curative - profilactice. sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus şi HIV. Căile de administrare a transfuziei
determinarea titrului de anticorpi în dinamică: până la 32 de săptămâni - o dată pe lună; 32-35 de intrauterină pot fi intraperitonială şi intravasculară
săptămîni - o dată în două săptămâni, apoi fiecare săptămână corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acţionează favorabil asupra metabolismului, scad
USG permeabilitatea vaselor, inhibă formarea de anticorpi şi reacţiile alergice. Prednizolonul se indică câte
dinamică creşterea şi dezvoltarea fătului.++ 0,005g zilnic.
hepatosplenomegalia, ascita, indică forma edematoasă a bolii hemolitice. In formele grave---provocarea naşteii
demensiunile placentei determina gravitatea probabilă a bolii. Dacă grosimea placentei este mai mare Cezariana in prezenţa complicaţiilor.Se preferă naşterea pa căi naturale, la termen.
de 5cm şi se observă zone cu goluri sferice, aceasta denotă o formă gravă a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (în boala hemolitică creşte) şi nivelul estriolului (în boala hemolitică 44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie
scade).
amniocenteza, după 18-20, la 28 de spt Etiologie
prezenţa sensibilizării organismului la o sarcină avansată, - cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale,
analiza spectrofotometrică a densităţii optice a apelor fetale. normă până la 0,15 unit diabet, boli infecţioase etc;
puncţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul şi grupa sangvină – Hb, Ht, bilirubinei, cauze fetale (malformaţii fetale);
proteinelor serice şi hematocritul, a efectua reacţia directă Coombs. Metoda este preferabilă cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală);
amniocentezei, în special pentru estimarea gradului de anemie fetală, fiind mai exactă decât aceasta în cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura
cazul sarcinilor sub 28 de săptămâni. prematură de membrane).
Conduita obstetricală şi tratamentul. Clasificare
La toate gravidele determină grupa sangvină şi factorul rezus. Cauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet
La cele cu grupa O(I) de sânge prezenţa anticorpilor imuni de grup etc.).
prezenţa factorului Rh la tată. Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu.
reacţiei Coombs indirectă, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulă în sânge: compleţi sau Cauze inexplicabile
incompleţi. Diagnostic:
stărea fătului pe baza datelor biofizice şi ultrasonografice ce face în fiecare săptămână, începând cu corelarea dinamică
31-32 de săptămâni de gestaţie. 1. Anamneză
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitică -dispariţia mişcărilor active fetale;
(gravide Rh-negative ce au în anamneză avorturi tardive, naşteri premature, naşteri cu feţi morţi, apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -.
boală hemolitică a nou-născutului, transfuzii de sânge fără a ţine cont de Rh - apartenenţă), USG 2. Examenul
trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile. - oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului;
Prezenţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic - diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;
supravegherea în dinamică a stării sănătăţii mamei şi fătului în condiţii de policlinică şi staţionar; - absenţa BCF
examinarea periodică imunologică a gravidelor; 3. Investigaţiile paraclinice
spitalizări profilactice pe 12-14 zile la 8-12 săptămâni, 24 de săptămâni, 28-32 de săptămâni de a. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de
gestaţie, pentru investigaţii mai desfăşurate şi tratament. activitate
Terapia desensibilizantă b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF
soluţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg, c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin :
soluţie sighetini 1% - 2ml şi cocarboxilază lOOmg zilnic; dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
perorală: rutină 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionină 0,25g şi gluconat de calciu halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene;
0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts);
(vitamina E) o capsulă. Pe noapte se recomandă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol - angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie
0,05g; suprastin 0,025g). de Budha".
transplantarea grefei cutanate de la soţ d. Dozări hormonale, care confirmă:

35
scăderea estrioluriei; . Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii,
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic. (porţii de întrare)
f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici: Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă; Endomiometrita puerperală
un bilanţ metabolic matern:
cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun" Etapa II - infecţia depăşeşte plaga rămânând localizată în
şi post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari; limitele bazinului mic
bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - Parametrita,
nucleotidaze, acizi biliari. Tromboflebita pelviană,
Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale. Anexita,
Evoluţie, complicaţii Pelvioperitonita.
Durata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni. Etapa III - infecţia depăşeşte limitele bazinului mic,
Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi: apropiată clinic de formele generalizate:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă; Peritonita puerperală difuză,
punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor; Tromboflebita progresivă,
complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şi Şocul septic.
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente în periodul IV Etapa IV - infecţia generalizată:
Complicaţiile frecvente sunt: Sepsisul: - septicemia,
infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor; - septicopiemia.
coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Conduita, spitalizarea Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală.
****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie. Tratamentul local.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de Endometrita Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
antispasmodice majore (opiacee) Formele endometritei:
***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea - clasică,
unei operaţii cezariene - abortivă,
****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma - latentă (subacută),
proaspătă congelată, fibrinogen, concentrate globulare). - după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
Declanşarea naşterii
***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice
(2-4 u.i. ocitocină în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în Semne generale a infecţiei: Semne locale:
funcţie de contractilitatea uterină - febră - subinvoluţia uterului
- tahicardie - uter flasc
45. Infecţiile puerperale - leucocitoză - uter dureros la palpaţie
- cefalee - lohii purulente cu miros
Procese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei. - slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
Etiologia infecţiilor puerperale Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii Histeroscopia:
în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii a. formă pură de endomiometrită,
în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris, b. E. cu necroza membranei deciduale,
Clebsiella, ş.a.) c. E. cu restanţe placentare
infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii). Termometria i/u, metode termografice
mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii Determinarea PH vaginului şi uterului
infecţiile nozocomiale Histologia placentei
streptococii grupei B Examen de laborator,
Clasificarea infecţiilor puerperale: Proteina C-reactivă,
(după Bartels-Sazonov) Indicii imunitari,

36
 Metode cito-chimice Trei faze:
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.) I. reactivă
Analize biochimice II. toxică,
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.) III. terminală.
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin, Tabloul clinic:
Înseminare masivă a lohiilor: dureri în abdomen,
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000, greţuri, vome, metiorism,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme pareză progresantă intestinală,
Tratamentul: (principiile) febră,
tahicardie,
I.General: semne de iritate a peritoneului.
1. Antibioticoterapia Semne caracteristice:
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.) tahicardie ce nu corespunde t°,
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi) Tratamentul peritonitei
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice Chirurgical:
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.) laparostomă
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului drenarea cavităţii abdominale
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.) Conservativ:
6. Vitaminoterapia antibioticoterapie masivă,
II. Local: tratament de dezintoxicare
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului tratament de desensibilizare
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului imunomodulatoare
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. tratament simptomatic
Metragil, antibiotice, ş.a.) pareză recidivantă.
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii Şocul bacterio- toxic
Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere. Etiologie
generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) gram-negative:
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.) E.Coli,
Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior. Proteus,
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi Salmonela,
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) gram-pozitive:
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.). streptococi,
Tratament complex, conservativ. stafilococi
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică anaerobi:
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) Cl.perfringes, ş.a.
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.). Patogeneza şocului septic
Tratament complex, conservativ. Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
Peritonita trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant.
Mai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană. După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea
Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă. hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută,
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei după operaţia cezariană: insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.)
peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul operaţiei (corioamnionit), Tabloul clinic al şocului septic
peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru frisoane,
bacterii şi toxinele acestora, febră,
peritonită după dehiscenţa suturilor pe uter tahicardie,
Evoluţia clinică a peritonitei paliditate,

37
 TA scăzută, Tratamentul: (principiile)I.General:
leucopenie. 1. Antibioticoterapia
Tratamentul şocului septic (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
Chirurgical: 3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe) 4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
Conservativ: medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
antibioticoterapie masivă, metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
restituirea VSC, fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
administrarea i/v a heparinei, electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
corticosteroizi (doze mari), 6. Vitaminoterapia
corecţia acidozei, II. Local:
vasodilatatoare. 1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
46.Endometrita puerperală (sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol.
Metragil, antibiotice, ş.a.)
Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei. 3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei: 47 Sepsisul puerperal
- clasică,
- abortivă, Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum,
- latentă (subacută), cu toxemia de geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a
Semne generale a infecţiei: Semne locale: metastazelor supurative.
- febră - subinvoluţia uterului Etiologie
- tahicardie - uter flasc gram-negative: E.Coli,
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie Proteus,
- cefalee - lohii purulente cu miros Salmonela,
- slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil gram-pozitive: streptococi,
Tabloul clinic stafilococi
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.) anaerobi: Cl.perfringes, ş.a.
Histeroscopia: Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare
a. formă pură de endomiometrită, pronunţată a organismului.
b. E. cu necroza membranei deciduale, Clinica
c. E. cu restanţe placentare hipertermie (până la 40-41 °C),
Termometria i/u, metode termografice frisoane repetate,
Determinarea PH vaginului şi uterului intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie.
Histologia placentei tahicardie pronunţată, tahipnee, cianoză
Examen de laborator, hipotonie, oligurie, proteinurie.
Proteina C-reactivă, leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de
Indicii imunitari, trombocite.
Metode cito-chimice limba este saburată, uscată,
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.) abdominal moderat,
Analize biochimice diaree de geneză toxică.
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.) meningelui (meningism).
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin, Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative.
Înseminare masivă a lohiilor: este etapa următoare a septicemiei
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000, starea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie .
- din uter mai mult de 1000 microorganisme Tegumentele sunt palide,

38
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii. stafilococi
insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut), anaerobi:
asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie. Cl.perfringes, ş.a.
Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată Patogeneza şocului septic
disproteinemie, hipoglicemie. Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării. trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant.
grave, evoluează pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea
splenomegalia. Afectarea poliorganică respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei. hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută,
Diagnosticul : insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.)
focar septic primar, Tabloul clinic al şocului septic
febră, puls frecvent şi slab (110 bătăi şi mai mult în minut)
depistarea agentului patogen în sânge. presiune arterială joasă (cea sistolică mai mică de 90 mm a coloanei de mercur) ;
Tratamentul respiraţie frecventă (30 respiraţii in minut şi mai mult) ;
Chirurgical: diminuarea diurezei (mai mică de 30 ml în oră) ;
înlăturarea focarului de infecţie paliditatea tegumentelor cu acrocianoză
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia. tegumente reci şi transpirate ;
Indicaţii pentru histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului agitaţie, anxietate, sau pierderea cunoştinţei
conservator al şocului infecţios-toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită frisoane,
necrotică. febră,
Conservativ: tahicardie,
antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune leucopenie.
bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III- Tratamentul şocului septic
IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau Chirurgical:
combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol Conservativ:
pentru administrare parenterală sau clindamicină antibioticoterapie masivă, ---combinaţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobă şi
restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu, anaerobă şi prelungiţi-le pînă la momentul cînd pacienta va avea temperatură normală timp de 48 de
lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus ore :
nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 de exemplu Ampicilină 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicină 5 mg la kg masei
ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală. intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari), restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza
corecţia acidozei, 1 litru în 15-20 min.
vasodilatatoare. acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
48 Şocul bacterio- toxic de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
Definitie: administrarea i/v a heparinei,
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular corticosteroizi (doze mari),
adecvat, de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele corecţia acidozei,
finale, toxice ale metabolismului. vasodilatatoare.
Etiologie +++ reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul infuziei pentru constatarea
gram-negative: semnelor de ameliorare a stării generale pe baza :
E.Coli, Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin;
Proteus, Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Salmonela, Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră;
gram-pozitive: Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie;
streptococi, Diminuării frecvenţei respiraţiei;

39
Dacă starea s-a ameliorat : placenta previa laterală, mai rar marginală
- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore; prezentaţie craniană, varietatea anterioară
- continuaţi măsurile de depistare şi înlăturarea cauzei şocului. hemoragia puţin importantă sau absentă
Ameliorarea contractilităţii miocardice lipsa disproporţiei feto-pelvine
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoză, activitate contractilă normală a uterului
Corecţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2 ***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa
Optimizarea frecvenţei cardiace placentară, realizând efect hemostatic
în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II); *** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min,
antiaritmice (monitorizare EKG); metilergometrina sau alte substanţe uterotonice.
O2, NaHCO3 în piv. Operaţia cezariană în placenta previa
Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale: compensarea volemică, vasodilatatoare, (dopamină în 38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în:
doze mici), diuretice eficiente în stadiul de insuficienţă renală acută funcţională (prerenală). placenta previa totală şi parţială
Tubulonecroza acută necesită tratament ca pentru insuficienţa renală acută organică; prezentaţie pelviană şi transversală
Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de aminoacizi; hemoragii masive
Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimaţi; distocii mecanice sau dinamice
sufernţă fetală
49. Placenta previa alte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
Definiţia: implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau total orificiul ***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial
intern al canalului cervical. *** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z
Gradul I (placenta previa laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern pe zona de dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada
II (placenta previa marginală) : atinge marginea orificiului intern uterină, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia.
III (placenta previa parţială) : acoperă parţial orificiul intern al colului
IV (placenta previa totală) : placenta acoperă complet orificiul intern 50. Decolarea prematură a placentei normal inserate
Complicaţii
complicaţiile hemoragia maternă cu consecinţele Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature(în timpul sarcinii, în perioada
prematuritatea. dilatării sau de expulsie) de placentă normal inserată,
Manifestări clinice cu formarea în majoritatea cazurilor unui hematom între placentă şi peretele uterin.
hemoragia indoloră. Fiziologic- placenta rămâne inserată la peretele uterului până în perioada a III de naştere. Ea decolează
Apariţia este bruscă, fără semne premonitorii. numai după naşterea fătului.
Sângele scurs roşu-aprins, repede se coagulează. Etiologia.şi patogenia
hemoragia r poate fi indusă de coitus sau examen bimanual. alterarea aparatului vascular. - traumă, lovitură în abdomen etc.
Primul epizod de hemoragie se rezolvă spontan. patologia extragenitală (boala hipertonică, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici,
Diagnostic anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros; conflictul imunologic, când între organismul matern şi ţesutul complexului feto- placentar apare
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguină, examenul în valve respingerea.
Tuşeul vaginal preeclampsii şi eclampsie
Interzis sarcina multiplă,
Investigaţii paraclinice polyhidramniosul,
ecografia. transvaginal persistenţa contracţiilor după scurgerea apelor fetale sau naşterea primului făt,
scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică cordonul ombilical scurt
ridicată, se folosesc rar hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Conduita
Placenta previa în sarcină Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa
Hemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de
regulate, starea fătului este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim excitabilitate şi contractibilitate
Naşterea vaginală în placenta previa b. parţială poate fi determinata post partum,

40
Consecinte: Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii
Imbibiţia miometrului transfuzii cu plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi
dereglarea coagulării sângelui. cercetarea în dinamică a stării fătului (dopplerometria, cardiofonografia).
CID Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi
extinderea pereţilor uterini. înrăutăţirea stării generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană
apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin +/ - cu histerectomia totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face
fisurile parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereţilor.
---------------hemoragie masivă.
Clinica. 51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică
2 simptome principale: hemoragia şi durerea.
Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului. Definiţie, probleme
Gravitatea simptomatologiei: Pierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie
retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe). Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului.
Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale. Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi
Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri reprezintă 50% din volumul real pierdut.
permanente în abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică.
purpuriu. Uterul este în hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc.
auscultaţia bătăilor cordului fetal. Apar simptome de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofală
vizibile, pielea rece şi umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterială scăzută, respiraţie Cauzele hemoragiei postpartum
frecventă). Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere)
Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale
generale, apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul uterului, cicatrice pe uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor
este mărit în volum, încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterotonice
uterin. Se determină hemoragia. Retenţii de fragmente placentare
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă Traumatism al părţilor moi materne
Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi Ruptura uterului
face drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, Inversia uterină
în urma căruia la hemoragia internă deseori se asociază cea externă Placenta accreta
Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce. Coagulopatiile
Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
până la apariţia sângerării), Infecţiile
(când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero- Subinvoluţia lojei placentare
hemoragice cu cheaguri întunecate. Retenţii de fragmente placentare
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă. Coagulopatiile
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i
permanent, astfel uterul contractat nu se relaxează. Clinica
Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare. Varianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter
Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea perfuz, lăuza - şoc.
fătului. Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului epuizarea capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic.
Cu ruptura de uter Atonia uterului
Ruptura vaselor cordon ombelica contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului
Ruptura sinusului marginal al placentei nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar,
Conduită expectativă proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală
decolare nu mare Hipotonia uterină
nu are tendinţă către excrescenţă hemoragia patologică periodică
nu este însoţită de hemoragii pronunţate este un proces reversibil.
stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,

41
Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul
îşi recapătă rapid tonusul.
Principiile de bază a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzată
Masaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin,
iar cea stângă puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se
efectuează mişcări circulare pe partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min
(timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate
0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrină.
Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Dacă hemoragia continuă:
Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
Compresie bimanuală externă / internă
Compresia aortei
Examinarea repetată a placentei
Tamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund.
cu mâna stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna
externă cuprinde fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui
uterin cu ambele mâini poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie
atonică. Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna
în cavitatea uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.
Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei
Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon
Decolarea manuală
Surprize (aderentă, accreta...)
La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.
52 Patologia inserării a placentei
două forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile
coriale se răspândesc în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare
manuală a placentei se efectuează fără dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile
coriale lipseşte stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul
miometrului.Placenta nu poate fi extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi
hemoragii profuze.
increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroasei
percreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare
Etiologia şi patogenia.
în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;
Clinica.
Placenta adhaerens şi placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului şi proprietăţile de coagulare ale sângelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi
nu se înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.
Anestezie, asepsie şi antisepsie
Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con.
Mâna stângă este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând
de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre
marginea placentei, în continuare mâna din interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă
până la detaşarea completă a acesteia. Manipularea respectivă se efectuează cu degetele întinse strâns
unite, suprafeţele palmare fiind orientate spre placentă, iar cele dorsale spre loja placentară. Acţiunile
mâinii din interior sunt controlate de mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează uterul în
vederea contractării lui. După dezlipirea placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se
degajă. Mâna din interior se extrage din uter doar după revizia integrităţii placentei degajate.
Introducerea repetată a mâinii în uter nu este recomandabilă, dat fiind sporirea iminenţei infectării.
In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.
D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în
regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml),
control minuţios al semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.
în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în
prezenţa semnelor de decolare a placentei
contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manuală a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientă-
-hemoragie abundentă peste limita fiziologică
- lipsa semnelor de decolare a placentei.
In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive
adecvate.

42
Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplică doar în cazul în care procedeul Abuladze este
defectelor. ineficient, în mod consecutiv se efectuează următoarele acţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se
în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte plasează în poziţie mediană; uterul se masează uşor pentru a intensifica contracţiile lui; cu mâna
integritatea pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe
manuală a cavităţii uterine. peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce
Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă placenta şi anexele, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea
strânsă în formă de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează placentei.
pereţii uterini prin peretele abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în
traiectul lor. Fragmentele ţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se urma contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează
înlătură cu mâna; în caz de ruptură uterină se efectuează laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin subcutanat l ml de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.
inspecţia manuală a cavităţii uterine nu au fost depistate fragmente de ţesut placentar şi integritatea
uterului este indiscutabilă, iar hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu 53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminate
acest scop mâna din interior se
strânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi Noţiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
încetat după stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină. coagularea diseminată, generalizată a sângelui,
Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant. formarea în microcirculaţie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blochează hemocirculaţia în organe şi ţesuturi, determinând
Semnele de decolare a placentei sunt: ischemia şi alterarea funcţiilor
Semnul Shreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta. Fundul uterin favorizează apariţia hemoragiei coagulopatice.
se află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale în În timpul sarcinii= creştere de fibrinogen (f.coagulare) scăderea activităţii
urma coborârii placentei în vagin. anticoagulante,fibrinolitice.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă Etiologia
două proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenţa superioră corespunde cu fundul şi corpul uterin placenta praevia,
ridicate în sus, iar proeminenţa inferioară cu segmentul uterin inferior şi canalul cervical cu placenta apoplexia uteroplacentare,
aflată în ele (nu vom confunda cu vezica urinară plină). hemoragii hipotonice în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce, stări septice,
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale sarcină Rh-incompatibilă,
cu 5-8 cm de la perineu. traumatizarea uterului şi căilor moi de naştere,
Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în preeclampsii,
vagin. embolii amniotice,
Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă moartea antenatală a fătului,
după scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi afecţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
viceversa. Clinica Faza de hipercoagulare
Semnul Kustner-Ciukalov - în cazul în care vom apăsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar Forma acută ----- şocuri, hemoliză intravasculară acută, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea
cordonul ombilical se va retrage în vagin, este un semn că placenta nu este decolată. masivă a ţesuturilor în timpul intervenţiilor chirurgicale, embolia amniotică, stări septice.
Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările şoc hemocoagulant ---- scăderea TA tahicardie, apnee, cianozâ, vomă, frisoane, transpiraţie rece
oscilante ale sângelui în placentă în percuţia uteruţui se transmit sub formă de undă în direcţia mâinii hemoragii nazale, uterine ----permanentă şi nu se reduce în urma masajului uterului, intracutanate,.
cu cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat, acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este hematoame imense
tensionată, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîncărcării) venei ombilicale cu poliorganic>Ins CR acută-- edem pulmonar .(apnee, cianoză);
sânge, se răsuceşte în formă de spirală. hepatică,
expulsia placentei. suprarenală,.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal astfel, subacută hemoragiile puţin intense, dereglările în organe sunt unice.
încât muşchiul abdominal să fie apucat compact, propunem parturientei să se screamă, şi placenta cronică dereglările hemostazei depistam intimplator
dezlipită se va expulza fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale şi măririi Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontană a cheagurilor, timpul trombinic, produsi
tensiunii intraabdominale ce se propagă şi pe uter. dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se află lateral de trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor
parturientă, cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale Hipercoagulare --- rapidă (timp de 2-4 min.)
falangelor principale pe fundul uterin (în regiunea unghiurilor tubare) şi, treptat, se apasă în direcţie Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
interioară; în acest moment parturientă nu se va screme. Hipocoagulare +++ fibrinoliză creste timpului de coagulare a sângelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidă a cheagului format.

43
Necoagulare totală: cheaguri nu se formează, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai Tratamentul: măsuri pentru oprirea hemoragiei : întroducerea oxitocinei, masajul uterului,
mic de 60xl09/l. comprimarea bimanuală a uterului, comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic : Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut - 3:1; coloide/sânge pierdut- 1:1):
evacuarea sarcinii patologice în caz de molă veziculară, deficit sub 30% din volumul sanguin:
făt mort în uter, Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15
apoplexie utero-placentară, ml/kg/zi) şi/sau
HTA indusă de sarcină, Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
înlătură focarul septic, şi/sau
hemoragie. Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
***hipovolemiei -----masă eritrocitară ,– reologice reopoliglichină,-- 500ml şi/sau
****normalizarea potenţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospăt Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
congelată: 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmă cu 2500-10000 UA de heparină(. sanguin (suplimentar se administrează):
timpului coagulare de 1,5—2 ori TIII mai mult de 89%. Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie;
*** antiagregante (curantil, aspirină) Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.
spasmolitice.. In caz de eşec şi hemostază adecvată:i
*******inhibarea fibrinolizei antifermenţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: în prezenţa seninelor de detresa
Stabilirea fazei sindromului CID. vitală:
Alcătuirea planului asistenţei obstetricale şi tratamentului de transfuzie. Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostază:
Măsuri terapeutice în funcţie de faza sindromului CID: NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramină 10 mg i/v în bolus sau
în hipercoagulare - crioplasmă + heparină + dezagreganţi + reopoliglucină; Tramadol 50 mg i/m.i
în hipocoagulare - crioplasmă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). După Protecţia gastrică:
indicaţii transfuzia masei eritrocitare. Famotidin 20 mg i/v lent.'
5. Intervenţii obstetricale cu luarea în calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID Reechilibrarea acido-bazică:
(apoplexie uteroplacentară, hipo- şi atonia uterului, sepsis etc.). Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitică:
54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau
caracterizează starea extremă, apărută în urma unei hemoragii acute şi masive în timpul sarcinii, Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Profilaxia insuficienţei renale acute:
naşterii şi în perioada puerperală acţiuni maxime ca putere sau ca durată şi care se manifestă printr-un Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.
complex de devieri patologice în activitatea tuturor sistemelor fiziologice şi prin dereglarea funcţiilor Manitol 150-200 ml soluţie de 10% sau 400 ml sorbit
vitale ale organismului, în primul rând a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, viteza ------- şocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.
SNC şi hemocoagulării
Cauzele ---apoplexie uteroplacentară, placenta praevia şi sarcina cervicală, ruptura uterină, dereglările
de decolare a placentei în perioada de delivrenţă, retenţia lobilor placentari în uter, hemoragie 55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al
hipotonică , atonică singelui.
Clinica
stadiul I - şoc hemoragie compensat; mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
stadiul al II-lea - şoc hemoragie decompensat reversibil; monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi vezica urinară );
stadiul al III-lea - şoc hemoragie decompensat ireversibil. accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari -14G sau 16G
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie şi oligurie moderate, hipotonie membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă;
venoasă în lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1 infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecţia.
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1 sânge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate şi cea a funcţiei sistemului de coagulare
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimată, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, la patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie ;
despnee, transpiraţie rece, nelinişte, oligurie (mai puţin de 30 ml/ oră), scăderea PVC. Algover> 1,5 rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie min.
Diagnosticul a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut

44
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului Clasificarea L.Persianinov
de lichid pierdut ;- I. Din punctul de vedere al apariţiei:
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma Rupturi în timpul sarcinii;
proaspat congelata 200 ml i/v Rupturi în timpul naşterii.
În stare de şoc nu se permite a oferi pacientei lichide per os. II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:
Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ; 1. Rupturi spontane:
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);
dopamin 2-4 mcg/kg i/v Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);
concomitent ---- măsuri pentru oprirea hemoragiei : Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
întroducerea oxitocinei 2. Rupturi provocate:
masajul uterului,
comprimarea bimanuală a uterului, Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderii
comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală. segmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumei
Utilizarea sângelui, componenţilor lui şi substituenţilor accidentale);
Utilizarea in stari ce nu pot fi preîntîmpinate sau tratate prin alte metode Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentului
dar poate şi să ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă prin sine riscul de infectare inferior al uterului).
(HIV, sifilis, hepatita) III. Din punct de vedere clinic:
Serul fiziologic sau soluţia cu componenţa balansată de ioni de Na este considerat cel mai eficient Ruptură iminentă;
substituent sângelui. Ruptură începătoare;
Soluţia de dexstroză (glucoză ) – este un substituent prost şi nu se folosesc în terapia hipovolemiei, Ruptură constituită.
decât în situaţiile când nu există altă alternativă. IV. După caracterul leziunii:
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin: Fisură (ruptură superficială);
selectarea individuală, din timp a donatorilor investigaţi la agenţii infecţioşi; Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);
transfuziei de sânge de aceeaşi grupă, cu termenul minimal de păstrare; Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală).
separarea sângelui în componenţi şi păstrarea lor corectă; V După localizare:
utilizarea numai la indicaţii a sângelui şi preparatelor sangvine; Ruptură pe fundul uterin;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate Ruptură pe corpul uterin;
Diminuarea necesităţii de transfuzie poate fi obţinută prin: Ruptură pe segmentul inferior;
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC Ruperea uterului de la fornixuri.
· Minimalizarea pierderii sangvine, înlăturarea sursei de sângerare Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul
pelvigenital. Mai rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui
56. Ruptura uterină uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii.
Clinica
Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl:
traumatic-mortalitate maternă. travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive;
Etiologia şi patogenia contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului;
sporirea numărului de avorturi, segmentul uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare;
procesele inflamatoare ale genitalelor interne, inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se
intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor determină cu uşurinţă la palpare;'
miomatoşi, suturarea perforaţiei uterine), uterul este în formă de clepsidră;
în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat, ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere;
poziţia incorectă a fătului apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu;
multipare în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa
Naşteri rapide, travaliu precipitat serosangvină;
Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă) parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei
Versiunea internă pubiene şi necesită cateterizare.
Extragerea în prezentaţie pelviană lipsa înaintării părţii prezentate
Naşterea prin aplicaţie de forceps Semne generale:
Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginală

45
 agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii
intrauterină a fătului. puerperale) etc
b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în
semnelor de hipoxie fetală. naştere.
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină 57 Operaţia cezariană
leucocitoză pronunţată.
- dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei Definiţie Operaţia cezariană constă în extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a
diagnosticare prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri peretelui uterin.
abdominale, încordare uterină cu creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului. caedere - a tăia.
Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie. Prima in 1610.
Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii Indicaţii
lezării plexului vascular. în general naşterea pe cale vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc prea mare
Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, a. disproporţia cefalo-pelvică manifestată bazin viciat
puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul b. distocia de dinamică uterină primară sau secundară unei distocii mecanice, care nu a putut fi
(fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal rezolvată prin edicaţie ocitocică;
izolat de uter; bătăile cordului fetal lipsă. c. placenta praevia când apare o sângerare importantă sau când aceasta ocupă mai mult de 30%
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei din surpafaţa orificiului uterin;
postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se d. dezlipirea prematură de placentă normal inserată când:
instalează mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care apare suferinţa fetală;
nu s-a răspândit pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă travaliul nu începe imediat după ruperea membranelor;
la regiunea cicatricei, intestin. naşterea pe cale vaginală nu se poate produce în maximum două ore;
Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din în formele severe cu făt viu;
intervenţiile chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. e. prezentaţii distocice cum ar fi:
Acuză senzaţii neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv transversala;
faciala;
anemie, bregmatica;
sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei, frontala;
se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG. f. prezentaţia pelviană în anumite condiţii cum ar fi:
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală uter cicatriceal;
Histerectomie totală + drenare in rupturi : microsomie fetală;
infectate membrane rupte în afara travaliului;
cu hematomului parametral stagnarea dilataţiei;
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular sarcină depăşită;
prelungite pe colul uterin patologie maternă asociată;
Subtotală- suferinţă fetală acută sau cronică;
rupturi de fund, corp g. suferinţa fetală
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit. h. preeclampsia - eclampsia - în cazurile în care declanşarea travaliului eşuează;
în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se i. prolabarea de cordon
evacuează lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia. j. patologia maternă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcină prelungită, neoplasmul
Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
amplasată pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de cura recentă a incontinenţei urinare; hipoplazie perineală marcată; boli cardiace decompensate; lupus
stopare a hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz eritematos diseminat în puseu acut;
de hematom în parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se k. uterul cicatriceal
ligaturează cu aţe de mătase. Tendinţa actuală este naşterea pe căi naturale. Aceste situaţii ar fi:
Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide: o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de
bazin strâmtat, apreciat (incizie uterină segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în
poziţii vicioase, postoperator);
făt macrosom, începerea travaliului înainte de termen;

46
o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple, 2.Gravida absolut sănpătoasă
craniul bine aplicat. 3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.
Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru 4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacientei
sterilitate, membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în: Perioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, Aprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu
localizarea placentei; strămtoarea superioară
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley. Starea apelor amniotice
profilaxia cu antibiotice Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intact
Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală. Manevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginului
Tehnica Efectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajare
laparotomie fie mediană, fie suprapubiană, Delivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical
urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală, Controlul cavităţii uterine postpartum, controlul integrităţii placentei
apoi extracţia fătului şi a placentei. 5.Posibilitatea de intervenire medicală in momentul apriţiei complicaţiilor
Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei.
incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin
solidă-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in 59.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
care oferă un acces mai bun la extragerea fătului.
Complicaţii şi prognostic Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere
hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.
ţesuturilor prin suturi prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:
ruptrii uterine – Cultura fizică complexă;
expulzarea fătului în cavitatea abdominală Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism
hemoragie internă cu şoc consecutiv. (IUV, iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.);
infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal Discuţii, lecţii prenatale.
septicemii, peritonite, abcese pelvine Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă
complicaţii trombo-embolice pe parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.
anemii postoperatorii, antrenarea respiraţiei gravidei.
ocluzii intestinale Stimularea biofizică a organismului
Morbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.: Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii
durata scurtă de la ruperea membranelor, individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea
cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală, faţă de sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
dificultăţi la scoaterea copilului, Hipnoza este utilizată în două variante:
importanţa sângerârii, a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare
răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei de veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;
prezenţa rupturii uterine, b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea.
aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetală Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de
Tipuri particulare de operaţie cezariană ace (2-3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.
exiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc
prin disecarea spaţiului Retzius. normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale
postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.
avem echipa pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului. Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinţe specifice:
58.Asistenţa în naştere la domiciliu Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul
Principii naşterii.
1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.
travaliului Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.

47
Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiază
Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul
ontraindicaţilor - administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor
nenarcotice, în asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare
cu analgezia centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.
Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine,
suturarea perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în
alte cazuri este indicată aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul,
după posibilităţi, poate fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele:
fentanil + clofelină + baralgină;
pentazocină + clofelină + analgină;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice);
tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale
Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):
administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică
însemnată a nou-născutului;
aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;
folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
Anestezia generală cu miorelaxare artificială
Anestezia periduarală (epidurală).Anestezia periduralăAnestezia peridurală reprezintă o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazată pe acţiunea directă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce
traversează spaţiul peridural ,permite a asigura analgezia completă la orice etapă a naşterii, blocând
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării.Introducerea
preparatelor se face fracăionat sau in cezariene anestezice de lungă durată--ropivacaina
Metoda combinată de anestezie generală şi AP este indicată gravidelor cu risc sporit al naşterii
abdominale.
Indicaţii pentru AP:
naşterea normală (depinde de dorinţa gravidei);
naştere sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronşic,
scleroză pulmonară etc.);
naştere la parturientele cu afecţiuni hepatice,
renale şi ale altor organe, ce necesită acţiuni farmacologice minime asupra organismului;
în majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită;
maladii pentru care este contraindicată administrarea miorelaxanţilor (miotonie, miastenie);
operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie:
48
în cazul necesităţii hipotoniei dirijate în timpul naşterii.
Contraidicaţii:
a) absolute:
afecţiuni inflamatorii: infecţie locală a tegumentelor cutanate în regiunea puncţiei, osteomielită,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia
(tensiunea arterială mai mică de 80 mm Hg); dereglări în sistemul de coagulare a sângelui (CID-
sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afecţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute şi cronice de geneză infecţioasă, precum şi
afecţiuni organice ale măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale; administrarea îndelungată a
tranchilizanţilor şi neurolepticelor, din motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor;
deformarea coloanei vertebrale; cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II;
hipovolemie necompensatorie, caşexie sau deshidratare accentuată; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregională
Blocajul paracervical este o formă de anestezie prin infiltraţie, substanţa anestezică fiind injectată în
vecinătatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin şi cervix.
Metoda este folosită pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o
dilataţie de 8 cm a colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai puţin eficient,
iar efectele negative asupra fătului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un procent ce depăşeşte 90
la sută din cazuri) şi instalarea rapidă a analgezici. Nu produce simpaticoliză, scăderea tensiunii
arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra
duratei travaliului. Indicaţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere şi
necoordonarea activităţii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie care constă în injectarea
soluţiei anestezice locale în jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice şi care are ca efect
analgezia porţiunii inferioare a canalului naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată
perioadei a doua a travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii
obstetricale, cum sunt aplicaţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendală este
binevenită în cazul naşterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-născutului, condiţionat de
hipertonie musculară internă şi externă a bazinului.
Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii erectori, infiltraţia se face pe cale
recto- sau latero-rectală până la I-III gaură sacrală. Nu este folosită în practică fiind incomodă.
60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ţine cont de starea SCV, SR şi renal.
Se ia în consideraţie durata intervenţiei, locul de interesare a chirurgului şi gradul de profunzime.
Se alege o tactică individuală.
În dependenţă de modul de aplicarea acţiunii anestetecului, deosebim: anestezie locală şi generală.
An. locală se împarte în : terminală(acţiunea asupra terminaţiilor nervoase) şi conducătoare(acţiunea
asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metodă inofensivă, cu % mic de complicaţii uşoare.
Contraindicaţii:
intoleranţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihică, starea de excitare nervoasă.
An locală-2 tipuri: infiltrativă şi superficială
Superficială – acţionează la suprafaţa pielii şi mucoaselor, se ut. Novocaină 0,5 – 2 %, dicaină 0,25
-3%.
Infiltrativă – introducerea anesteticului în straturile profunde – se infiltrează strat cu strat, începînd cu
pielea- coajă de lămîie. Se ut. Novocaină sau lidocaină 0,25 -0,5 %. Se adm. Şi adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potenţarea efectului.
Complicaţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice –
nimerirea în vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conducătoare se bazează pe acţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi întrodus
endoneural sau perineural. Această metodă se aplică în cazul operaţiilor plastice în regiunea planşeului
pelvian, blocînd nervii pudendali ai perineului ce conţin fibre senzitive.
An. Presacrală – blocarea sensibilităţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper –
coccisul. Se ut. în operaţii vaginale uşoare.
An sacrală – introducerea în partea distală a canalului sacral- novocaină 1-2%, 30-40 ml, între
coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidurală – în spaţiul epidural. Se foloseşte sol trimecaină 3%, lidocaină 1-2%, dicaină 0,3 %.
Spaţiul epidural – între periostul vertebral şi dura mater. Substanţa introdusă se distribuie în sus şi în
jos, trece prin orificiile intervertebrale. În sol.anestetică – adrenalina 0,1%. P/u operaţii ginecologice –
în vertebrele L I-II, p/u operaţii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidiană – în spaţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncţia se face între
vertebrele II şi III sau III-IV.
Contraindicaţii : refuzul femeii, sepsis, stări de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, şoc, hipotensiune.
Complicaţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pînă la colaps, mai tîrziu cefalee,
semne meningiane, meningită purulentă.
An. Generală. Căi de introducere- inhalatorie, venoasă, rectală.
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicaţii : stări toxice, septice, dereglarea funcţiei hepatice şi renale.
Analgezia Naşterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulaţie, influenţei negative asupra
fătului, dirijare uşoară. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunţat, efect spasmolitic → deschiderea
colului uterin. E administrat în prima perioadă a naşterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ funcţiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabă, cu el se face narcoza obstetricală curativă , cînd
parturienta e obosită în timpul naşterii. Are efect hipotensiv pronunţat. Are acţiune spasmolitică- se
foloseşte în distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complicaţiile anesteziei naşterii: dereglarea forţelor de contracţii uterine, insuficienţa forţelor,
depresia narcotică a fătului prin dereaglarea funcţiilor respiratorii, sindrom de aspiraţie a conţinutului
stomacal, hipotensiune, reacţii alergice.
61. Organizarea asistenţei ginecologice p/u adulţi şi copii în RM
62. Simptomatica generală şi diagnosticul maladiilor ginecologice.
Diagnosticul maladiilor ginecologice include:
Anamneza: date generale, antecedente personale.
49
Simptomatica generală cuprinde - turburări menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie,
metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară, figiditate; leucoree, dureri
abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea stării generale.
Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-
pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi
ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la
nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia,
culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal
posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi
p/u aprecierea stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol,
testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor)
în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în
faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada
de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se
întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa
mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului.
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri
vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări
histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie,
secretorie, premenstruală.
-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un
examen citologic simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri
- Probe hormonal – diagnostice:
1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)
Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană
3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se
dă 2mg/24h, 3 zile.
Înainte de probă şi după, se determină 17-CS.
Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.
Proba - , cauza este ovariană.
4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană
63. Particularităţile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la diferite vîrste.
Sunt următoarele perioade:
Perioada neonatală – de la naştere – 10 zile
Din punct de vedere fiziologic: după naştere în sîngele ei are loc o scădere bruscă a steroizilor
placentari(estradiol, progesteron, androgeni). Aceasta duce la o ↑ a secreţiei de gonadotropi, apoi ei
încep să scadă progresiv.
Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate. Himenul edemat. Vaginul-3cm, tapetat cu
ep.pavimentos. Uterul şi ovarele sunt situate în cavitatea abdominală. Corelaţia col şi corp uterin- 3:1.
Orificiul extern al colului uterin- formă de fisură, intern –aproape că nu e format. Trompele- au lumen
permiabil, stratul muscular – bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,5-2,5cm.
Perioada neutră – 1an-7ani
Fiziologic: organele genitale se află sub acţiunea unor cantităţi mici de hormoni sexuali.
50
Anatomic: la 3 ani organele genitale încep să coboare în bazinul mic. Corelaţia col şi corp uterin-
1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul – în anteversie flexie. Flora vaginală- variabilă şi instabilă. Aceste
particularităţi determină apariţia frecventă la această vîrstă a vulvo-vaginitelor.
Perioada prepubertară – 7ani-menarhă
Fiziologic: începe creşterea progresivă a gonadotropinelor şi h.sexuali suprarenali şi ovarieni. Aceasta
duce la creşterea accelerată a organismului fetiţei.
Anatomic: vaginul creşte în lungime, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. Cresc in dimensiuni ovarele.
Perioada pubertară – menarhă-16 ani
Fiziologic: datorită maturizării tuturor sistemelor şi organelor fetei, în hipotalamus începe secreţia de
liu-liberine, inclusiv gonadotropine. ↑ GnRH, TRH, ACTH duce la maturizarea morfologică şi
funcţională a organismului femeii. Eliminarea în adeno-Hy de FSH şi LH duce la dezv.şi maturizarea
foliculilor, ovulaţiei şi la formarea corpului galben. Apar schimbări în endometru(proliferare, secreţie,
descuamare) cu apariţia menstruaţiei.
Anatomic:↑staturală, ↑gl.mamare,↑pilozitatea. Epiteliul vaginal se îngroaşă, suferă modificări ciclice.
Uterul- anteflexie-versie, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. În trompele uterine apare peristaltica.
Perioada adolescentei – 16ani - 18ani
În această perioadă organismul femeii se maturizează somatic şi funcţional, devenind apt pentru
reproducere prin prezenţa ciclurilor ovulatorii. De bază este secreţia ciclică de GnRH, urmată de
pulsaţii similare de FSH şi LH.
Perioada adultă – 18ani – menopauză – femeia e aptă de reproducere.
Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare.
Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani.
Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi
clinice. Durata ≈ 4 ani.
Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.
Menopauza –
Consecinţe pe termen scurt (manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii;
manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate)
Consecinţe pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de
uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului)
Consecinţe pe termen termen lung (osteoporoză, ictus, infarct miocardic)
Perioada senilă.
64. Metode contemporane de diagnostic în ginecologie. Teste funcţionale
Examenul ginecologic cuprinde:
Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburări menstruale-amenoree, hipo-,
oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară,
figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea
stării generale)
Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-
pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi
ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la
nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia,
culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal
posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi
p/u aprecierea stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol,
testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor)
în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în
faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada
de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se
întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa
mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului.
- Test hormonal Papa-Nicolau – principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce
suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal
cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul
51
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă,
ovulatorie, secretorie, premenstruală.
- Citotest Papa-Nicolau – pentru diagnostic oncologic
- Probe hormonal – diagnostice:
1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)
Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană
3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se
dă 2mg/24h, 3 zile.
Înainte de probă şi după, se determină 17-CS.
Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.
Proba - , cauza este ovariană.
4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană.
65. Fiziologia sistemului reproductiv. Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normal
Sistemul reproductiv este organizat după principiul ierarhic din 5 nivele: cortex, hipotalamus, hipofiza,
ovarele, organele-ţintă.
Primul nivel – cortexul şi sistemul neuro-transmiţător. Aici se percep impulsurile din mediul
înconjurător şi interoceptor şi se transmit prin sistemul neuro-transmiţător în nucleele neurosecretorii
ale hipotalamusului.
Nivelul II – hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ şi endocrin. Conţine nuclee nervoase.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii: magnocelular şi parvocelular.
Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic şi paraventricular, ce secretă vasopresină şi
oxitocină, care se acumulează în lobul posterior al hipofizei.
Sistemul parvocelular se împarte în sistemul ce secretă realising hormoni (nucleele h.medial) şi
dopamină
Liberine – LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH (corticoliberină), PRF (factor de eliberare a
prolactinei).
Statine – SIRH, PIF, MRIH.
Liberinele şi statinele se acumulează în adenohipofiză.
Nivelul III – hipofiza, situată la baza encefalului, în şaua turcească. Are 3 părţi – adenohipofiza, lobul
intermediar şi neurohipofiza.
Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secretă h.somatotrop şi prolactina), bazofile
(h.tireotrop, foliculostimulant şi luteinizant), celule corticotrope (h.corticotrop).
Partea intermediară secretă h.melanostimulant.
Neurohipofiza acumulează vasopresină şi oxitocină .
Funcţia reproductivă e reglată de 3 hormoni: FSH, LH şi prolactina.
FSH – stumulează creşterea, dezvoltarea şi maturizarea foliculilor în ovare, secreţia estrogenilor în
foliculul în dezvoltare.
LH – contribuie la dehiscenţa foliculului, dezvoltarea şi maturizarea corpului galben, secreţia
progesteronului.
Prolactina – stimulează creşterea şi dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.
Nivelul IV – ovarele. Au 2 zone: corticală şi medulară. Zona corticală conţine foliculi în diferite faze
de dezvoltare. Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinică, ovulaţia, luteinică.
Foliculul ovarian şi corpul galben sintetizează estrogenii ( estradiol, estron, estriol) şi progesteron.
Progesteronul participă la modificările secretorii ale endometrului după ovulaţie, pegătindu-l pentru
nidaţie, participă la menţinerea sarcinii.
Nivelul V – organele-ţintă – uterul, vaginul, gl. mamară, foliculul pilos, pielea, ţes.adipos, osos.
Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii endometrului variază în dependenţă de nivelul
estrogenelor şi progesteronului în sînge (de faza ciclului menstrual).
Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normal
Endometrul are 2 straturi: bazal şi funcţional.
Stratul bazal – stromă şi glande cu epiteliu în continuă proliferare. El e subţire şi nu se descuamează în
timpul menstruaţiei.
Stratul funcţional – 2 zone – compactă şi spongioasă.
Sunt următoarele faze:
- proliferativă precoce, medie, tardivă ( de la 1 – 15-a zi a ciclului mensrual ): are loc epitelizarea
totală a plăgii, ondularea glandelor endometriului, edemaţierea stromei, ondularea arterelor spiralate.
Faza proliferativă are loc sub acţiunea estrogenilor. Nivelul minim de estrogeni în sînge stimulează
eliminarea FSH. FSH duce la dezvoltarea şi maturizarea foliculului în ovar cu mărirea nivelului de
estrogeni în sînge. Cînd conc.de estrogeni e maximă, prin feed-back, se inhibă secreţia de FSH şi
creşte nivelul de LH.
- secretorie precoce, medie, tardivă. La început au loc modificări ce pregătesc endometrul pentru
implantarea oului. Celulele glandulare produc glicogen. Dacă fecundarea nu a avut loc, endometrul
trece în faza proliferativă tardivă. Are loc infiltrarea cu leucocite, micşorarea hidratării, venele se
dilată, arterele se spasmează. Ischemia duce la necroza parţială a endometrulei şi apariţia descuamării
– menstruaţiei.
66. Maturizarea sexuală prematură. Reţinerea dezv. sexuale.
MSP este apariţia semnelor sexuale secundare înainte de 8 ani.
Este de 2 tipuri:adevărată şi falsă.
Cauza- de geneză centrală în urma patologiei perinatale: hipoxia intrauterină a fătului, asfexia la
naştere, traumatismul natal. Alte cauze-tumoare a hipotalamusului, dereglări funcţionale în regiunea
hipitalamo-hipofizară.
MSP adevărată- apariţia ciclurilor minstruale normale, precedate de creşterea staturală,
telarha,adrenarha şi pubarha. Ea poate fi:idiopatică şi neurogenă
Idiopatică- se manifestă prin dezv.staturală mai mare decît pentru vîrsta dată, dar ulterior creşterea în
înălţime e blocată prin acţ.h. estrogeni care închid cartilajele diafizo-epifezare, astfel statura finală 150
cm rămîne mult mai mică decît media obişnuită la femeia adultă.Au extrimităţi scurte,trunchi înalt şi
umeri înguşti.
Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul e orientat spre obţinerea unei staturi
medii.Se adm.agonişti GnRH 5-6mg/kg timp îndelungat.
Neurogenă- cauze sunt tumori a hipotalamusului şi a hipofizei.
Există şi forme izolate ale pubertăţii precoce, care se manifestă prin apariţia numai a telarhei sau a
adrenarhei, sau pubarhei.
Telarha prematură- marirea bilaterală a gl.mamare la fetiţe de 6-18 luni.E consecinţa unei secreţii mai
active de estrogene care stimulează hipofiza fetiţei ducînd la secreţie marită de FSH şi LH.
Pubarha prematură- ap.precoce a pilozităţii.
MSP falsă- se manifestă prin sexualitate precoce cauzată de patologia gonadică sau extragonadică.
E determinată de o secreţie prematură şi deseori excesivă de h.sexuali, fără secreţie de gonadotropi şi
ovulaţie. Cînd secreţia hormonală este prodominant estrogenică pubertatea are fenomen feminin.Cind
secreţia este androgenică apar semne de virilizare.
Pseudopubertatea precoce de origine ovariană este condiţionată de tumori estrogen secretoare apărute
în copilărie.
52
Pseudopubertatea precoce de origine suprarenală e cauzată de hiperplazia suprarenală congenitală sau
tumoare şi clinic se manifestă prin sindrom viril.
Reţinerea dezv.sexuale- întîrzierea apariţiei semnelor sexuale secundare pînă la 14 ani şi lipsa
menarhei pînă la 16 ani.
Cauze: predispunerea ereditară, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raţiei alimentare.
Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardivă a sist.neuroendocrin hipotalamic. Pubertatea
tardivă poate fi provocată şi de un defect de programare genetică a secreţiei pulsative de GnRH,
consecutiv şi al pulsaţiei FSH şi LH, adică hipofiza este normală, dar lipseşte stimilul secretor
hipotalamic.
Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor genitale externe şi interne.
Diagnosticul-se depistază o marire de 2,5 ori a FSH şi LH şi o insuficienţă de estrogene.
Laparoscopic- hipoplazia uterului şi a ovarului.
Tratamentul-în forma centrală se administrează GnRH sau agoniştii lui- buserilină, zoladex,
decapeptid, nafarelin în combinare cu estrogene.
67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.
Amenoreea-lipsa menstruaţiei timp de 6 luni şi mai mult.
1.Falsă- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.
2.Adevărată- e de 2 tipuri fiziologică şi patologică.
Am.foziologică:
-fetiţe-imaturitatea sist. reprodoctiv;
-sarcină- corpul galben secretă h.sexuali înhibînd funcţia gonadotropă e adenofopofizei.
-lactaţie- prolactina înhibă gonadotropinele hipofizare
-postmenopauză-atrofia sist.reproductiv.
Am.patologică: primară şi secundară.
Primară-niciodată nu a fost. Secundară- lipsa timp de 6 luni, dar înainte a fost prezentă.
Am.patologică de 4 tipuri: centrală, gonadică, periferică, extragenitală.
1.Centrală: funcţională( psihogenă) şi organică.
Organică: hipotalamică, hipofizară, hipotalamo-hipofizară.
Hipotalamică- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genitală-tumoare cu lezarea nucleelor
Hp→scăderea FSH, LH şi h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical şi substitutiv.
Hipotalamico-hipofizară- sdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia, datorită proceselor
distructive, tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pînă la 2 ani.
Hipofizară: primară şi secundară.
Primară- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhibă h.gonadotrop).
Secundară- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizară în urma hemoragiei masive la naştere,
avort→spasm. Tratament- substituţie hormonală totală. Boala Simmonds- caşexie diencefalo-
hipofizară, cauzată de necroza septică postpartum, avortum şi a spasmului vascular al adenohipofizei
cu tromboza ulterioară a vaselor.
2.Gonadică(ovariană): primară şi secundară.
Primară:
- disgenezia gonadelor- lipseşte ţesutul hormonal al glandelor(în sdr.Şerşevski-Turner 45x )
-feminizarea testiculară- sdr.Moris – cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc organele genitale interne.
Secundară:
-sdr.ovarelor caşectice-patologie autoimună..
-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor faţă de FSH şi LH, formarea Ac faţă de receptorii
gonadotropi
-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate, hirsutism.
3.Uterină: primară şi secundară.
Primară: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.
Secundară:
-procese inflamatorii( lues, tbc.)
-sdr.Aşerman - în urma intervenţiilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice frecvente se traumează
stratul bazal cu apariţia aderenţelor în cavitatea uterină. Tratament- transplant de endometriu de la
donator (+ AB+ fibrină)
4. Extragenitală- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC.
Diagnostic
a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexuală şi somatică, teste funcţionale de diagnostic: temperatua
rectală matinală, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale.
b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a craniului.
c. Investigaţii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi şi a metaboliţilor.
Proba cu progesteron-proba pozitivă(hemoragie)-endometriu e normal-excludem forma uterină. Dacă
proba e negativă, facem proba cu estrogen+progesteron. Se dă microfolin 0.05 ml 10-14 z. şi
progesteron. Dacă iarăşi proba e negativă, rezultă că amenoreea e de cauză uterină.
Dozarea prolactinei în sînge.
Dozarea FSH şi LH în sînge.
Dacă amenoreea e asociată cu hipertricoza se face: 17 CS în urină şi proba cu dexametazon( 0.05 mg
de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se
modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele.
d. Investigaţii genetice- careotipul, arborele genialogic.
e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraţie, laparascopie.
68. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. Tratament
Algodismenoreea- menstruaţie dureroasă + sdr. neurovegetativ.
E de 2 tipuri: primară şi secundară.
1. Primară- sunt funcţionale, etiologia necunoscută.
2. Secundară- cauzată de procese patologice a organelor genitale- endomitrioză, procese inflamatorii,
malformaţii congenitale, retroflexia uterului, miom uterin.
Patogenie- sinteza excesivă a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare a lor. Se cunoaşte că
progesteronul duce la sinteza PG în indrometriu, unde sunt multipli receptori chimici şi algici. Sub
acţiunea PG are loc contractarea spastică a uterului, care conduce la ischimia miometrului cu
eliminare de histamină, adrenalină şi noradrenalină, ceea ce excită receptorii algici.
Clinica – dureri menstruale în regiunea inferioară a abdomenului + simptomatică neurovegetativă:
cefalee, cardialgii, tahicardie, graţă, hiperexcitabilitate.
Diagnostic – obiectiv modificări în organele genitale lipsesc. În cea secundară se determină prezenţa
patologiilor:endomitrioză, miom uterin, polipoza endometriului, malformaţii congenitale.
Tratamentul – psihoterapie şi trat.medicamentos:
-preparate ce micşorează efectul PG – AINS – indometacina, iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se
indică cu 4-5 z pînă la menstruaţie, deoarece inhibă cu greu sist. de sinteză a PG.
Piroxanul (40 mg în 24 ore) se administrează odată cu începutul menstruaţiei, deoarece, în afară de
inhibarea sintezei de PG, acţionează ca antagonist la nivelul receptorilor de PG.
-contraceptive orale combinate;
-vit.E 300-500 mg în primele 3 z a menstruaţiei, are efect antioxidant foarte pronunţat şi contribuie la
↓ PG.
-cald pe abdomen, acupunctură, regim de muncă şi odihnă adecvat;
53
69. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia. Diagniostic. Tratament
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
70. Hemoragii disfuncţionale (ovulatorii şi anovulatorii)
Apar în lipsa substratului organic al hemoragiei.
Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaţia păstrată) şi anovolatorii.
Ovulatorii: cu ↓ f.foliculare, cu ↓ f.luteinice, cu ↑ f. luteinice, hemoragii intermenstruale.
1 Cu ↓ f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual în dereglarea hipotalamo- hipofizară. Cinic –
menstruaţii frecvente, lungi şi abundente.
2 Cu ↓ f.luteinice: atrezia corpului galben în dereglări Hp-Hy. Clinic - sîngerări lente pre şi
postmenstruale. Diagnostic: micşorarea de LH pe baza temperaturii bazale şi concentraţia scăzută de
progesteron. Tratament: gestagene în a 2-a fază a ciclului menstrual.
3 Cu ↑ f.luteinice: corpul galben persistă şi secretă progesteron. Clinic – menstruaţii rare-
obsomenoree, menometragie cronică.
4 Hemoragii intermenstruale: apar în ciclul menstrual bifazic cu durată normală şi prezenţa ovulaţiei.
Cauza- micşorarea neconsiderabilă a estrogenilor şi progesteronului. Clinic – hemoragii 1-a, a 2-a zi a
ciclului.
Anovulatorii: în perioada juvenilă, dupa naştere, climax.
Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului.
1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→
hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile,
abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi
ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – -17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
hiperplazie. -electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor -acupunctură.
hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic –
menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea 72.Boala inflamatorie pelvină. Clinică. Diagnostic. Tratament.
menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi
indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale. BIP – infecţia tractului genital, începînd de la cervix→cavitatea abdominală (endocervicita,
Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor. endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, perihepatita)
Hemostaza hormonală cu : Etiologia:
-în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7 -bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens, treponema pallidum,
mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii). schigella, neisseria gonoreea, mycoplasma).
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical). - viruşi (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B, citomegalovirus, v.HIV.
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p). -protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis)
Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini. -candida;
Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului -paraziţi (enterobius vermicularis)
funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a Patogenia – 3 mecanisme:
muşchilor uterini. 1.Teoria canaliculară – calea ascendentă.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu: 2.Mecanism limfatic – de la col prin drenaj limfatic parametral.
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri. 3.Mecanism de contiguitate.
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi. Factorii ce contribuie la răspîndirea infecţiei: manevre instrumentale, intervenţii chirurgicale, manevre
-electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy. de întrerupere a sarcinii, operaţia cezariană, modificări hormonale legate de ciclul menstrual, modul de
-acupunctură. viaţă incorect, promiscuitate sexuală, micşorarea factorilor de protecţie celulară, folosirea incorectă a
metodelor contraceptive.
71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament Tabloul clinic:
1. Durere acută la mişcare, greutate în timpul actului sexual.
In perioada juvenilă hemoragiile sunt anovulatorii. 2. Leucoree vaginală.
Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului. 3. Febră.
1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→ 4. Greaţă, vomă.
hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile, 5. Sîngerarea vaginală.
abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi Diagnostic.
ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – 1.Anamneza+acuze+istoric.
hiperplazie. 2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic, bacteriologic.
2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor 3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia, laparoscopie.
hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic – Forme clinice: BIP primară, secundară şi recurentă.
menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea BIP acută, selenţioasă, atipică.
menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi Tratament: etiologic, patogenic.
indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale.
Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor. 73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de diagnostic şi tratament.
Hemostaza hormonală cu :
-în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7 Clasificare:
mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii). 1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. Şancroid d. Limfogranulom venerian e. Granulom
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical). inghinal
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p). 2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent în organele genitale:
Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini. a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginală d. Micoplazma e. Herpes genital f. Infectii cu
Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului papiloma virus
funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a 3. M.S.T. cu afectarea predilectă a altor organe: a. SIDA b. Hepatite virale
muşchilor uterini. 4.Grupa neclasificată a. TBC genitală b. Pediculoza pubiană, scabia c. Citomegaloviroza d.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu: Toxoplasmoza.
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri. Clinic: MST cu semne:

54
Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de imunodeficienţă.
Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite cronice, formarea tumorilor
inflamatorii tuboovariene, procese aderenţiale în bazinul mic.
Terţiare – după 2 ani şi mai mult de la contaminare - sarcină ectopică, sterilitate, avorturi habituale,
imunodeficienţa pronunţata.
Principii de diagnostic:
Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezenţa hiperemiei, pruritului, arsuri micţionale, dizurie,
dureri în regiunea perineului, vulvei, prezenţa leziunilor, fisurilor sîngerînde.
Investigaţii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic.
Principii de tratament:
- antibacterial, după antibioticogramă
- desensibilizante
- detoxicante
- vitaminoterapie
- tratament local – instilaţii, băiţe, tampoane, supozitorii.
74. Avortul ca problemă medico-socială
Avortul – terminarea sarcinii prin orice mijloace, înainte ca fătul să fie suficient dezvoltat pentru a
supravieţui. OMS- terminarea sarcinii înainte de 22 săpt.de gestaţie şi expulzia unui făt ce are mai
puţin de 500g.
Sunt următoareale legislaţii cu privire la avort chirurgical:
- restrictivă – nu se permit, doar pentru salvarea vieţii mamei – Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria,
Irlanda
- semirestrictivă – motive p/u salva viaţa femeii, sănătate mentală, motive socio-economice –
Australia, India, Marea Britanie, Japonia
- permisivă – Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
Înainte de efectuarea avortului, este importantă consilierea cuplurilor pentru a fi siguri că aceştia
doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: După cauze:
- Avort spontan-sfîrşitul natural al sarcinii inainte de 12săpt ( precoce), inainte de 20-22săpt (tardive)
- Avort indus-întreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cădere, şoc emotiv), medical,
criminal (efectuat în afara instituţiei medicale)
După gradul de evoluţie clinică:
- avort iminent, -incipient, -în evoluţie, -incomplet(se expulzează numai fragmente din produsul de
concepţie), -complet( expulzia totală), -retenţie de avort( produsul concepţiei rămîne în uter mai mult
timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformaţii uterine, endometrioză, tumori uterine, cervicite, inflamaţii uterine,
toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecţioase, intoxicaţii grave, hipovitaminoze,
alergii)
2. legate de produsul de concepţie: nidaţie anormală, agenezii a fătului, malformaţii, anomalii ale
cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% -
10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirină 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecţia
chirurgicală a insuficienţei istmico-cervicale ( se face la 13-18 săpt.)
55
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavităţii uterine – pînă la 12-14 săpt. Se efectuează dilatarea, fixarea colului uterin,
raclarea cavităţii uterine. Complicaţii: perforaţie, hemoragie, leziune cervicală, infecţii, sterilitate.
- vacuum-aspiraţia - pînă la 12 săpt. Complicaţii mai puţine.
- dilatarea şi evacuarea – după 16 săpt. Fătul se extrage pe porţiuni cu pensa Schultze. Risc mare de
perforaţie uterină, pentru că pereţii sunt mai subţiri.
- avort medicamentos – se utilizează: prostaglandine E şi F, antiprogestative( mifepriston-RU-486),
combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).
75. Gonoreea
Maladie sexual transmisibilă, cauzată de Neisseria gonoree.
Clinica: dureri şi usturime la micţie, secreţie purulentă galben-verzuie, piurie, hematurie
Clasificare:
1.Precoce: acută, subacută(2 săpt.), torpidă (fără manifestări clinice)
2.Cronică: peste 2 luni
După localizare:
a.Gonoreea sectorului inferior – uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.Bartoli, colul uterin
b.Gonoreea sectorului superior – endometrită, salpingita, pelvioperitonita.
Tratament
Provocare fiziologică (în menstruaţie), chimică, biologică, termică, alimentară
- benzil penicilină – doza unei cure 3mln 400mii UA, în forme acute; 4mln – forme grave;
- bicilina 1,3,5 – 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA peste 48h;
- ampicilină 0,5g de 6 ori pe h;
- doxiciclină 100mg de 2 ori pe zi;
- gonovaccin – pentru imunoterapie specifică;
- pirogenal – se începe cu 50-100 doze pirogenice minime, pînă max.800 DPM;
Local –lavaj uretral cu KMnO4, furacilină
Criteriile însănătoşirii: lipsa gonococilor în testele de control timp de 3 cicluri menstruale.
76. Candidoza.Trihomoniaza
Candidoza. Etiologie – Candida albicans.
Clinic: prurut local, eliminări albe, brînzoase cu miros specific, eritem local.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic
Tratament – fluconazol, micosist, diflucan, clionD
Trihomoniaza. Etiologie – Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu localizare în vagin,
uretră organe genitale externă, col uterin)
Clinic: prurit, eliminări galben-surii, miros specific.
Colpita tricomoniazică acută poate fi: maculoasă, granuloasă, ulceroasă, mixtă.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic.
Tratament – metronidazol 0,25 X 2ori/zi – 10z sau 0,5 X 4ori/zi – 5z ; clionD
(metronidazol+miconazol) timp de 10z.
77. Abdomenul “acut” în ginecologie. Forme clinice. Diagnostic. Tratament.
Noţiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavităţii abdominale ce provoacă acumularea
în abdomen de sînge, exsudat, puroi, ducînd la excitarea peritoneului evoluţia unui
sdr.dureros.pronunţat.
Stările patologice, ce provoacă abdomenul acut în ginecologie, se divizează:
1.Hemoragii acute interne : sarcină ectopică, apoplexie ovariană, traume a org.genitale interne
2.Dereglări acute de trofică: torsiunea pedunculului chistului ovarian, torsiunea pedunculului nodului
miomatos subseros, necroza nodului miomatos
3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuză.
Sarcina extrauterină.
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicală, cavitatea abdominală)
Clasificare:
1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după
sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi
întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi
nidează în foiţele lig. lat)
4.Sarcina abdominală: primară, secundară.
5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenia.
1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe,
plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente,
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv
intrauterin.
Clinica.
1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără
manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una
din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică,
cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului
cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în
volum sau se determină o formaţiune tumorală.
2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică:
- întîrzierea menstruaţiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominală;
Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense.
Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă,
vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces,
sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul
Douglasului.
Diagnostic diferenţial
1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană
56
4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament
1.Medicamentos – metotrexat, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu
anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.
Apoplexie ovariană.
Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.
Etiopatogenia
E determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a
ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la
schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.
Sunt 3 forme:
1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.
2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament
chirurgical
3.Mixtă
Clinica
Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic.
În valve – semnele sarcinii – negative.
Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniută
Diagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină –
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.
Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament
Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea
ovarului.
Torsiunea pedunculului chistului ovarian
Este una din cele mai frecvente şi mai grave complicaţii a chistului ovarian.
În cazul torsiunii lente – semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerată şi completă – semne
clinice cu caracter acut. Apare starea de şoc: puls accelerat, greaţă, vomă, paliditate, semne de excitare
a peritoneului. Tactul vaginal – dimensiunile uterului normale, în regiunea anexelor, o formaţiune cu
contur regulat, elastică, doloră.
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectuează puncţia chistului şi evacuarea conţinutului,
diatermocoagularea şi cauterizarea ulterioară a chistului. Capsula tumorii se excizează.
Traume a org.genitale interne – perforaţia uterină.
Complicaţie ce poate apărea în urma: chiuretaj diagnostic, avort medical, histeroscopie, instalarea
dispozitivelor intrauterine contraceptive.
Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic.
Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu gheaţă), restabilirea integrităţii organelor
abdominale, drenaj, antibioticoterapie.
Diagnostic diferenţial se va efectua cu: apendicita acută, pancreatita acută, ulcer gastric, colică
renală, infarct miocardic.
78. Pelvioperitonita şi peritonita ginecologică. Diagnostic. Tratament.
Pelvioperitonita – inflamaţia peritoneului pelvisului mic, de regulă, ca urmare a unui proces inflamator
localizat în anexe.
Pelvioperitonita poate fi acută sau cronică. Tipul exsudatului în spaţiul Douglas – purulent sau seros.
Clinica: febră înaltă, xerostomie, puls frecvent, greaţă, vomă. Durerile localizate în abdomenul
inferior. Abdomenul e balonat, participă la actul de respiraţie, spre deosebire de peritonită. Semne de
excitare a peritoneului sunt atenuate. Examenul bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate şi
dureroase, deplasarea colului provoacă dureri considerabile.
Cînd are loc perforarea, răspîndirea abcesului limitat, se dezvoltă peritonita difuză.
Clinica: durerile se intensifică, apare voma repetată, scade TA, creşte frecvenţa pulsului. Defans
muscular pronunţat, semnele de excitare a peritoneului devin pozitive pe întreg abdomenul.
Tratamentul conservator:
1. antibacteriene: doxaciclină 100mg de 2 ori pe zi per os + cefotaxim 2,0 de 4 ori pe zi per os;
clindamicină, gentamicină, doxaciclină, metronidazol.
2. dezintoxicante: reopoliglucină, hemodez, polidez, trisol, albumină, plasmă.
3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil.
4. imunomodulatori: levamizol, timalin
5. adaptogene şi fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP.
Tratament chirurgical: are ca scop înlăturarea sursei de infecţie, exsudatului din cavitatea abdominală,
asigurarea drenării adecvate.
79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric, postcastraţional).
57
Sindrom premenstrual – complex de simptome patologice ce apar in a 2-a fază a ciclului menstrual
şi se manifestă prin dereglări neuro-psihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice, care dispar odată
cu apariţia menstruaţiei.
Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI, naşteri şi avorturi complicate, maladii
infecţioase grave, procese inflamatorii.
Patogenie: F.etiologici →dereglarea funcţiei neuro-endocrine→dereglarea secreţiei tonice de liberine
şi statine→hipersecreţie de FSH, ACTH şi hiposecreţie de LH→hipersecreţia estrogenilor în ovare cu
hiperproliferare şi hiposecreţie progesteronică.
Hipersecreţia de ACTH→activarea sist.renin-angiotenzin-progesteron→dereglarea metabolismului
hidro-salin.
Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficienţa lui→reţinerea de sodiu cu dezv. edemului
intracelular şi la nivelul creerului→simptome neuro-psihice.
Un rol important îl au prostaglandinele, ce duc la apariţia simptomelor gastrointestinale, algice,
neurologice, psihice.
Clinica:
- dereglări psihice – hiperexcitaţie, oboseală, letargie, agresivitate, insomnie
- semne neurologice – cefalee, ameţeli, hipertensiune
- fenomene dermatologice – acnee, prurit, pigmentarea feţei
- dereglări din partea ap.locomotor – dureri în articulaţii, muşchi, oase
- semne GI – bulimie, anorexie, dereglări de gust,graţă, vomă, balonarea abdomenului
- semne renale – reţinerea lichidului, edeme.
Există forma uşoară ( 2-3 simptoame) şi gravă ( mai mult de 5 simptoame)
După predominarea sindromului, există forma neuro-psihică, edematică, cefalică.
Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general, balneoterapie, electroforeză
endonazală cu vit.B12 pentru a stabiliza SNC, tratament simptomatic.
În hiperestrogenie relativă sau absolută – terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului – 10 zile),
norcolut 5mg, pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen).
Sindrom climacteric – se divizează în 3 perioade: premenopauză, menopauză, postmenopauză.
Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare.
Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani. Înainte de 40ani - precoce,
după 53ani - tardivă.
Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi
clinice. Durata ≈ 4 ani.
Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.
Patogenie: Îmbătrînirea ovarelor→ micşorarea numărului de foliculi→ diminuarea sensibilităţii tip
feed-back a axului Hp-Hy→ ↑ FSH→ ovulaţie precoce şi scurtarea ciclului→ rezistenţa ovarelor la
gonadotropine→ ovulaţie retatdată (cicluri neregulate), insuficienţă progesteronică (patologie uterină
şi mamară), hipoestrogenemie (simptome climacterice).
Clinica:
Consecinţe pe termen scurt - manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii;
manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate.
Consecinţe pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de
uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului.
Consecinţe pe termen termen lung – osteoporoză (estrogenii stimulează secreţia calcitoninei, scăderea
secreţiei de calcitonină→ demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic.
Tratament: terapie hormonală de substituţie – preparate estrogen-gestagene ( climara-plasture, climen,
climonorm)
Sindrom postcastraţional – complex de simptome vegeto-vasculare, neuro-endocrine şi metabolice, 3.poate fi congenital
ce se dezvoltă în urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţes.ovarian în urma radiaţiei, infecţii, Prolaps vaginal - pereţii edemaţi, îngroşaţi, violacei, cu ulceraţii. Incontinenţa de urină, fenomene
preparate medicamentoase. dizurice, rectită.
Patogenie: ↓concentraţiei de h.sexuali→dereglarea stării funcţionale a sist.neurotransmiţător, ce Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie.
corelează reacţiile cardio-vasculare, respiratorii şi de t o a corpului. Astfel, în suprarenale are loc ↑ Colpocelul posterior şi rectocelul sunt cauzate de distrugerea ţesutului conjunctiv dintre rect şi vagin
sintezei de glucocorticoizi şi testosteron, iar în ţes.adipos – de estrogene. Tratament chirurgical – colpoperineografie posteroară şi levatoroplastie.
Clinica: semne vegeto-vasculare – bufeuri de căldură, hiperemia feţei, hipertensiune, tahicardie, Enterocel – hernie în spaţiu Douglas.
hiperhidroza, cefalee; endocrino–metabolice – obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroză, Prolaps uterin – coborîrea uterului din bazinul mic prin hiatul urogenital.
modificări atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare. Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet.
Tratament: ca şi în sindrom climacteric. Incipient – corpul şi colul coboară în vagin, dar nu iese din fanta genitală. Acuze – greutate în bazinul
mic, dureri, leucoree, constipaţie.
81. Tulburări de statică ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul Incomplet – corpul uterin în vagin, colul uterin în introitul vaginal.
chirurgical şi medicamentos. Complet – iese din fenta genitală. Acuze – leucoree sangvino-purulentă, stază vezicală, piurie,
pielonefrită
Deosebim următoarele dereglări de statică: Tratament:
- deplasarea uterului şi a pereţilor vaginali pe linie verticală – elevaţie, descensiune, prolaps genital Căi de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectuează: colporafie anterioară, colpoperineorafie
- în plan orizontal – rotaţia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii, lateroflexii) posterioară, colporafie posterioară cu levatoroplastie, operaţie Mancester.
- în jurul axei longitudinale – torsiunea uterului (se răsuceşte numai corpul, colul rămîne fixat).
Antedeviaţia uterină – înclinarea exagerată a uterului spre peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri: 82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul
1.hiperanteversie – se înclină intreg uterul în raport cu axa vaginului chirurgical.
2.hiperanteflexie – înclinarea se face la nivelul unghiului dintre col şi corp.
Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim, fibrom), procese Etiopatogenie: dereglări de embriogeneză
tumorale şi inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza. Malformaţiile uterului
Clinica: Diferă în antedeviaţiile congenitale şi dobîndite. 1Agenizie uterină
Congenitale: dereglări endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifestă prin dureri cu 2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.
caracter de colică, tulburări neuro-vegetative, senzaţie de greutate în abdomen, dizurie. 3 Utere septate
Dobîndite: predomină simptomatologia patologiei de bază. 4 Utere comunicante
Diagnostic: prin tact vaginal. 5 Malformaţii minore
Tratament: - înlăturarea cauzei.Conservator – preparate tonice generale, hormonoterapie adecvată, Malformaţiile vaginului
tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, sport. Chirurgical – în formele dobîndite şi constă în Deseori se asociază cu anomaliile sist.urinar şi rectului
înlăturarea cauzei (miom, fibrom, aderenţe) Clasificare:
Retrodeviaţie uterină - este de 2 tipuri: 1 Absenţa vaginului
1.retroversie – corpul şi colul uterului are poziţia în prelungirea axei vaginului 2 Vagin septat transversal sau longitudinal
2.retroflexie – corpul uterin se inclină posterior faţă de col. 3 Hipoplazie vaginală
Etiopatogenie: – insuficienţa dezvoltării uterului, ca urmare a tulburărilor hormonale; insuficienţa Anomaliile ovarelor
aparatului de sisţinere uterin; naşterile frecvente, complicate cu traumatisme şi infecţii; tumorile. 1 Absenţa completă de ovare
Ca urmare a deviaţiei posterioare, apar modificări în vascularizarea uterului (dilataţii varicoase, stază 2 Ovare suplimentare în formă de „şiret”
venoasă).Ovarele şi trompele sunt prolabate în fundul de sac posterior, se produc dereglări de Anomaliile trompelor uterine
circulaţie, se reduc ovulaţiile, apare sterilitatea secundară. 1 Absenţa bilaterală a trompelor
Tratament: înlăturarea cauzei. Chirurgical – în caz de tumori, hidrosalpinx. 2 Absenţa parţială a trompei uterine
Laterodeviaţie uterină – deplasare laterală, se datoreşte proceselor tumorale şi inflamatorii, care duc la Diagnostic:
formarea aderenţelor retractile, ce deplasează uterul. -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
Prolaps genital – reprezintă coborîrea uterului în direcţia axei vaginului şi în afara lui cu următoarele organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)
modificări: - metode radiologice: histerosalpingografia.
-alunecarea pereţilor vaginului – colpocel anterior şi posterior; - USG
-antrenarea vezicii, rectului – cistocel, rectocel;
Etiologie:
1.puerperalitate
2.scăderea elasticităţii ţesuturilor căilor de naştere şi perineului, provocată de insuficienţa h.sexuali 83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie inflamatorie. Diagnostic. Tratament

58
Cuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de
contracepţie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară
- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)
- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;
La femei sterilitatea inflamatorie este:
Tubară – dereglarea anatomo-funcţională a trompelor.
Peritonială – proces aderenţial în bazinul mic.
Patologia trompelor este:
- funcţională (are loc tulburarea contractilităţii trompelor – hipotonus, hipertonus, duc la spasm şi în
rezultat inflamaţie)
- organică (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovariană, care duc la impermiabilitate)
Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema, trichomonada.
La bărbaţi sunt cauzate de obstrucţia canalelor seminifere, inflamaţii a glandelor accesorii (prostatite,
veziculite), în urma BST, boli infecţioase (parotidita epidemică, tuberculoza, rujeola)
Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaţia, laparoscopie, faloscopie.
Tratament conservator – tratamentul maladiei inflamatorii
Tratament chirurgical:
-fimbrioliza – eliberarea fimbriilor din aderenţe;
-salpingoliza – lichidarea aderenţelor, flexurilor, curbărilor;
-salpingostomia – formarea unui ostium în caz de obliterare ampulară a trompelor;
-salpingo-salpingoanostomoza – rezecţia părţii opturate.
84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie endocrină. Diagnostic. Tratament
Cuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de
contracepţie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară
- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)
- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;
Cauzele sterilităţii endocrine la femei sunt tulburările hormonale în glandele endocrine ce duc la
dereglări ovulatorii: atrezia sau persistenţa foliculilor, anovulaţia cronică, paraovulaţia, insuficienţa
corpului galben.
Mai frecvent se întîlneşte anovulaţia cronică. E cauzată de patologii ce se caract. prin dereglări ale
proceselor ciclice în sist. hipotalamus-hipofiză-ovare şi a altor glande endocrine.
Clinic - prin hemoragii disfuncţionale, oligomenoree, amenoree-galactoree, hirsutism şi sindrom viril.
Aceste simptome sunt prezente în boala ovarelor polichistice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine
postnatale, sindr. amenoree-galactoree, patologia endocrină a glandelor suprarenale şi tiroidei.
Tratamentul include 2 etape:
1. – normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizară-tratament chirurgical, hiperprolactinemie-
parlodel sau bromcriptin, în patologie cu nivel ↓ de estrogene şi gestagene-gonadotropine ca
decapeptil,buserelin)
2. – stimularea ovulaţiei cu clomifen, gonadotropine
59
A. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se începe cu doze minime – 50mg de la a 5-a – 9-a
zi a ciclului menstrual. În lipsa efectului, se măreşte doza pînă la 150mg (cu prudenţă, se poate
dezvolta hiperstimularea ovarelor)
B. Pergonal (menotropin) – conţine FSH şi LH , în raport 1:1. Induce maturizarea folicolului şi
ovulaţia.
C.Clomifen + Profazi (gonadotropină corionică) 5-10 mii UI.
Cauzele sterilităţii endocrine la bărbaţi sunt de 2 tipuri hipo- şi hipergonadotropă
Forma hipogonadotropă:
Sindrom Kaliman – ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil să producă GnRH,
tractul olfactiv nu e dezvoltat şi clinic se manifestă prin reţinerea dezvoltării sexuale şi anosmie.
Diagnostic: biopsia testiculară – nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament – GnRH.
Sindrom Rud – ereditar, tip autosom dominant.
Clinic – hipogonadism hipogonadotrop + ihtioză, epilepsie, oligofrenie.
Insuficienţa hipofizară – clinica în dependenţă de vîrsta la care a apărut. Tratament substitutiv.
Forma hipergonadotropă.
Sindrom Klinefelter – 47XXY – virilism, oligo-, azoospermie, FSH – crescut.
Sindrom XYY – se caracterizează prin nivel înalt de FSH şi LH, testosteron. Clinic – statură înaltă,
erupţii pustuloase, spermatogeneză dereglată şi sterilitate incurabilă.
Diagnosticul sterilităţii endocrine
La femei – to bazală, glera cervicală, citologia vaginală, determinarea hormonilor FSH, LH, prolactină,
T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene,
dexametazon.
La bărbaţi – evaluare hormonală, genetică.
Diagnosticul sterilităţii mixte (imune):
Test postcoital – la 2-4 ore după coitus, se colectează secret din fornix, endo- şi exocervix – se
apreciază numărul şi starea spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilităţii imunologice a
cuplului)
Test de penetraţie – se determină capacitatea spermatozoizilor de ascensiune în glera cervicală.
Test microaglutinant – de det.titrul Ac antispermatici aglutinizanţi în serul sangvin sau mucusul
cervical.
Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizanţi în serul sangvin sau mucusul
cervical
85. Sarcina extrauterină.
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicală, cavitatea abdominală)
Clasificare:
1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după
sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi
întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi
nidează în foiţele lig. lat)
4.Sarcina abdominală: primară, secundară.
5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe, - subseroase; - interstiţiale; - submucoase;
plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare) 2.Forme atipice (nu în corpul uterin)
2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale, - retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar;
factori spermatozoici, Clinica:
3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare - hemoragii uterine;
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian - dureri în regiunea inferioară a abdomenului, în regiunea lombară,
Factori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente, - uneori – semne dizurice, constipaţii, leucoree.
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv De regulă, miomul creşte lent, uneori – rapid.
intrauterin. Dimensiunile miomului uterin variază între 7- 16 săptămîni de graviditate.
Clinica: Diagnostic:
1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără Anamneza + acuzele.
manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidenţierea cavităţii uterine, permiabilitatea trompelor uterine,
din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică, polipoza), radiografia cu contrast (evidenţiază nodulii submucoşi), histeroscopia, laparoscopia,
cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului culdoscopia,
cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile Diagnostic diferenţial: se face cu tumoare uterină, tumoare ovariană, graviditate.
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în Tratament chirurgical:
volum sau se determină o formaţiune tumorală. Indicaţii:
2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică: 1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 săpt.
- întîrzierea menstruaţiei; 2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
- dureri; 3.Creştere rapidă şi masivă.
- semne de hemoragie intra abdominală; 4.Noduli subseroşi pedunculaţi ce pot torsiona →abdomen acut.
Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense. 5.Localizare submucoasă – hemoragii abundente.
Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă, 6.Localizare intraligamentară →sindrom dolor pronunţat (compresia plexurilor nervoase)
vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces, 7.Localizare în colul uterin
sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul 8.Prezenţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
Douglasului. 9.Necroza nodului miomatos
Diagnostic diferenţial: Sunt 2 tipuri de intervenţii:
1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă - radicală – histerectomie subtotală cu/fără anexe, histerectomie totală;
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat - conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană Tratament conservator:.
4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometrioza Indicaţii:
Tratament: 1.Noduli interstiţiali şi subseroşi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 săpt. 3.Absenţa meno-,
1.Medicamentos – metotrixal, PG E2 metroragiilor.
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu 4.Stare inoperabilă.
anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii. La bază:
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
86.Miom uterin. menstrual),turinal.
2.În miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulaţia şi proliferarea nodulilor, prin inhibiţia sintezei
Este tumoare benignă, mezenchimală, se dezvoltă, de regulă, în miometru. Sunt 3 tipuri: şi secreţiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom 3.În premenopauză – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
Etiologie: 4.Fizioterapie, vitaminoterapia.
1.Predispoziţie ereditară
2.Infantilism somatic şi genital la femei, asociat cu dereglarea funcţiei menstruale. 87.Endometrioza genitală. Clinica. Diagnostic.Tratament
3.Dereglarea funcţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante. Maladie hormonal dependentă ce se caract. prin creşterea ţesutului asemănător endometrului, cu
5.Chiuretaje uterine localizare anormală.
În patogenie – rol important hipofuncţia gonadotropă şi dereglarea aparatului receptor în uter. Etiologie.
Clasificare: 1.teorie embrionară- se dezv. din rămăşiţele ducturilor Muller, Wolf.
1.Forme tipice (în corpul uterin) 2.teorie endometrială – din endometriu.

60
3.teorie metaplastică – în urma metaplaziei peritoneului embrionar. Chistoamele papilare în unele cazuri se pot maligniza. Caracteristic – situarea intraligementară sunt
4.teorie dishormonală – cea mai veridică. Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau pluricamerale, cu multe papile, cu lichid gălbui-cafeniu, afectare bilaterală procese aderenţiale în
relative şi hipofuncţia corpului galben şi suprarenalelor. abdomen. Clinic – dureri în regiunea inferioară a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene
Clasificarea: dizurice, dereglări ale defecării.
1.Extragenitală T. mucinoase – tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate intraligamentar. Uneori se complică
2.Genitală de 2 tipuri: internă(uter şi porţiunea interstiţială a trompei); şi externă (ovare, trompe, cu ascita şi procese aderenţiale. Sunt cele mai mari tumori benigne (30-50 cm în diametru). Conţin
vagin, col uterin, vulvă) lichid gelatinos. Epiteliul tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub formă de granule se
După structură – nodulară, infiltrativă, chistică. află în interiorul celulelor.
Clinica: T. endometriale – fac parte din tumorile care histologic sunt similare cu tumorile endometrului.
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree. T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din celule deschise de glicogen.
2.Creşterea volumului uterin pre- şi în timpul menstruaţiei. T.Brenner – t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului şi grupuri de celule poligonale sau
În endometrioza vaginului sau localizare retrocervicală apar: dureri în abdomenul inferior, lombare, epiteliale. Este dură, culoarea alb-surie, capsulă nu are, în tumoare cavităţi mici. Pot fi focare de
înainte şi în timpul menstruaţiei, dereglări de defecaţie. Mucoasa vaginului de culoare albăstrie. După calcificare. Evoluţia, de regulă, este asimptomatică.
menstre – secret maroniu. Diagnostic: radiografie abdominală, histerosalpingografie, flebo-, arterio-, limfografie, USG, TC,
În endometrioza ovarelor – chisturi de ciocolată. RMN.
Diagnostic Tratament: chirurgical – ovariectomie uni- sau bilaterală.
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament 89. Stările de fon şi precanceroase ale organelor genitale feminine.
- inhibiţia endometriozei clinic active; Stări de fon ale organelor genitale externe:
- înlăturarea chirurgicală a focarelor;
1.Progestine fără estrogeni 1.Condiloame acuminate
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual) Sunt determinate de virusul HPV. Clinic – veruci ce se suprapun (varză de mare).Tratament –
2.Progestin-estrogene chirurgical, criodistrugere cu azot lichid.
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon. 2.Nevus – nevii benigni, mai ales cei ce proemină, au risc mare de malignizare. Tratament –
3.În insuficienţa fazei luteinice, anovulaţie- preparate antiestrogene – clostrilbegit chirurgical.
4.Preparate antigonadotrope – danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoacă atrofia endometriului) 3.Distrofie hiperplastică: kraurozis şi leucoplachia.
5.Imunomodulatori Kraurozis – stare involutiv sclerotică cronică a vulvei, ce se caracterizează prin atrofia organelor
Tratament chirurgical. Indicaţii: genitale externe. Mucoasa şi pielea îşi pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subţierea şi atrofia.
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale; Leucoplachia - este o pată albă-surie, cu suprafaţă netedă, creşte în dimensiuni, se discuamează,
- chistadenomul ovarelor+endometrioza; formează hiperkeratoză. Tratament – sedative, hormonoterapie generală şi locală cu estrogene,
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni; androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie locală.
- progresarea stenozării lumenului; 4.Displazia vulvei – atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificării. Tratament – excizia în
- supurarea anexelor afectate de endometrioză; limitele ţesutului sănătos.
Dacă e afectat colul uterin – extirparea uterului. Maladii precanceroase ale organelor genitale externe:
Operaţii cruţătoare: rezecţie parţială a ovarelor, înlăturarea părţii posterioare a istmului 1. Fibrom – în regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. Creşte în volum pe un peduncul
uterin+suturarea colului, înlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer în regim de coagulare. subţire.
2. Lipom – din ţes.lipidic în muntele Venus.
88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament. 3. Hemangiom – tumoare benignă vasculară capilară sau cavirnoasă. Este o pată albăstruie-purpurie.
Tratament – crioterapie, electrocoagulare.
Clasificare histologică: 4. Limfangiom – din vasele limfatice, are formă de noduli mici din ţes.conjunctiv.
T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafaţă, adenofibrom şi chistadenofibrom Stări de fon de col uterin:
T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom 1.Pseudoeroziunea
T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom 2.Extropion eroza – pseudoerozie + deformaţii cicatriciale de col uterin
T.celulelor deschise benigne 3.Eroziunea verra
T.Brenner. 4.Leucoplazia
T. seroase – sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale şi papilare 5.Eritroplazia
Clinic: la tact vaginal – formaţiune rotundă mobilă situată lateral sau retrouterin. 6.Polip – proliferarea ţes.pavimentos, are bază conjunctivă
Chistoamele cilioepiteliale – mai frecvent unilateral, unicamerale, pereţii netezi, conţin lichid seros de 7.Endometrioza – transplant al endometriului pe col uterin
culoare gălbuie cu cristale mici. 8.Endocervicita – inflamaţie în jurul canalului cervical

61
Procese precanceroase Etiopatogenia: hiperestrogemia cronică duce la proliferarea endometriului. Localizare – mai frecvent
Displazii – modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce se caracterizează în unghiurile şi corpul uterin.
prin hiperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos. Poate fi: difuz, în focar, multicentrale. După invazie – exofit, endofit, mixt
Diagnostic – frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid acetic; biopsie Cancerul corpului uterin se dezvoltă din ep.cilindric superficial al glandelor endometriului.
Stări de fon şi precanceroase al endometriului După structură histologică se deosebesc:
1.Hiperplazia glandulară de 2 tipuri: glandular chistică şi polipoasă. 1 adenom malign
Polipoză – formaţiuni ovoide multiple, în grupuri, pedunculaţi. 2 adenocarcinom
2.Hiperplazia atipică – proliferare atipică a elementelor mucoasei uterului. 3 cancer solid
Diagnostic: biopsie prin aspiraţie, chiuretej diagnostic, USG 4 cancer mucos – cu hiperproducţie de mucos
Tratament – înlăturare chirurgicală. 5 adenocanceroid
6 cancer pavimentos
90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Terapia. 7 carcinosarcom
Răspîndire – limfogenă, prin continuitate, rar hemoragică.
Factorii de risc. Clinica – hemoragii uterine, leucoree apoasă-mucoasă, dureri
1 Debutul vieţii sexuale precoce Diagnostic:
2 Numărul mare de sarcini şi naşteri -ex.citologic, obţinut prin aspiraţie
3 Multitudinea partenerilor sexuali -biopsie cu ex.histologic
4 Nivel socio-economic scăzut -histeroscopie
5 Hominis papiloma virus (HPV) -limfografie
Histopatologic – cancer epitelial. Se clasifică: Tratament:
a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate cu celule mari, necheratinizate cu 1 Histerectomie totală
celule mici. 2 Histerectomie totală lărgită Vengheim (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos parametral
b.adenocarcinom şi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului)
Forme macroscopice – exofită, endofită, infiltrativ-exofită,ulcerativă 3 Iradiere – 20-25 Grey
Extinderea – prin continuitate, limfogenă, hematogenă 4 Polichimioterapie
Clinica – la început asimptomatic, mai tîrziu apere triada:
-leucoree,limforee 92.Tumorile maligne ale ovarelor. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica.
-sîngerări după contact sexual Metodele de tratament combinat.
-dureri
Diagnostic: inspecţia vaginului şi colului în valve, tact vaginal, colposcopie, biopsie, citologie, Etiopatogenie – factorii de risc :
histeroscopie. 1. paritatea – nuliparele
Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe 2. contraceptive orale
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal . 3. vîrsta crescută la prima naştere
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase: 4. ereditatea
I-celule absolut normale 5. leziunile precanceroase – chisturile funcţionale (foliculinice, luteinice, de corp galben), tumorile
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator. benigne.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un 6. alţi factori – hipertensuinea arterială, boli virale, radiaţiile.
examen citologic simplu Clasificare : histologic
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic 1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri 2. tumorile din stroma ovariană – sarcom
Tratament: în stadiul I şi II – operaţia Verghein (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos 3. tumori din celule Leydig
parametral 4. tumori din celule germinative
şi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului) 5. chist dermoid malign – teratom
În cancer microinvaziv la femei tinere – conizaţie sau histerectomie totală simplă. Clinic : fatigabilitate, slăbire progresivă, edeme, varice ale membrelor inferioare, tulburări dispeptice,
Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbarică, hipertermie. dureri pelviene, poalakiurie, disurie, constipaţie, tulburări de ciclu menstrual, mărire în volum a
abdomenului.
91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagosticul. Clinica. Terapia. Diagnostic :
Tuşeu vaginal – bilateral - tumoră fixă, densă, durerea lipseşte în lipsa torsiunii, deplasarea uterului

62
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozările hormonale (în tumori endocrine), echografie vaginală,
citologia lavajului peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie, laparoscopie.
Tratament :
Chirurgical – în stadiul I şi II, histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin.
Radioterapie – ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluzivă – în cazuri inoperabile şi
rezistente la chimioterapie.
93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul glandei mamare.Principiile de
diagnostic şi tratament.
Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. Sunt de 2 tipuri: nodulară şi
difuză
Forma difuză (glandulară, fibroasă, chistoasă, mixtă)
În formă nodulară – la palpare - noduli, induraţii de diferite dimensiuni. E prezent sdr.dolor, pot fi
măriţi ganglionii limfatici.
În forma difuză – dureri ce se intensifică la menstruaţie.
Etiopatogenie : rol decisiv – stări progesteron-deficitare, dereglarea funcţiei ovariene
Diagnostic:
Anamneză – avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine disfuncţionale, sterilitate
Se efectuează – palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie, termografie
Tratament :
1 Gestagene – progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a ciclului menstrual
2 Estrogen-gestagene – tomoxifen
3 Antiprolactinice – bromcriptin
4 Vitaminoterapie
Cancerul mamar
Factorii de risc – sexul, vîrsta >de 40ani, ereditatea, prima naştere 30ani, mastopatii, avorturi >35 ani,
menarha pînă la 12 ani, nulipare, menopauză >50 ani, stres.
Clasificare:
St. I - < 2cm, No, Mo
St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, M o
St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, M o
St. IV- sunt metastaze
Diagnostic :
La inspecţie – asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, hiperemie, ulceraţie, retracţie.
Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificaţi.
La palpare- nodul, consistenţă dură, limite neclare, aderat la piele.
Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, USG, biopsie cu ex.citologic
Tratament : în stadiul I şi II – chirurgical
Holsted, Mayer – se excizează glanda mamară, muşchiul pectoral, ggl.limfatici adiacenţi.
Peiti – se excizează glanda mamară, muşhiul pectoral mic, ggl.limfatici regionali
Radioterapie – pre-, postoperator, în caz de metastaze. Doza sumară 25 Grey
În cancer avansat sau recidive – citostatice (ciclofosfamidă, metotrexat)
94. Boala trofoblastică – mola hidatiformă, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.
63
Mola hidatiformă – se caract.printr-o degenerescenţă chistică a vilozităţilor coriale. Este
transformarea vilozităţilor coriale în forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschisă. Veziculele se unesc printr-un peduncul subţire.
MH poate fi completă, cînd ocupă toată placenta, şi parţială. Dacă e lezată mai mult de 1/3 de placentă
– fatul moare.
Etiologie
1. Infecţioase: viruşi, toxoplasma.
2. Insuficienţa primară hormonală (a estrogenilor)
3. Patologia genetică
4. Imunologică(reacţii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:greaţă, vomă, cefalee, insomnie.
Semne funcţionale:după 2-3 luni de amenoree, apare metroragia fară cauze aparente, indoloră,
abundentă, persistentă şi duce la hipotensiune arterială, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt
însoţite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori în raport cu vîrsta gestaţională.
Uterul prezintă variaţii de volum de la o zi la alta (uter în acordion), formă regulată şi consistenţă
moale. BCF absente.
În 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltă din cauza supraproducţiei
hormonului corial gonadotrop în vilozităţi. După expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi
dispar. Uneori vilozităţile pătrund adînc în peretele uterului şi în venele ţesuturilor materne, cavitatea
abdominală. Evadînd vasele mari →hemoragii (mola hidatiforma distructivă).
Diagnostic : în baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordanţa dintre mărimea uterului şi vîrsta
sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor
urinare şi plasmatice arată valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea conţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraţie.Uneori dilatarea şi evacuarea digitală a
vilozităţilor. După evacuarea conţinutului uterin – punga cu gheaţă, uterotonice, AB, antianemice.
Pentru excluderea malignizării, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
În caz de hemoragii abundente – histerectomie.
Corionepiteliom – tumoare epitelială malignă, derivată din proliferarea celulelor trofoblastice.
Ţesutul malign invadează rapid miometrul şi vasele sangvine uterine şi metastazează în plămîni,
vagin, creier, rinichi, ficat, vulvă.
Poate fi localizată în uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - naştere prematură
Perioada latentă – cîteva luni – pînă la 1 an. Manifestările clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
Boala progresează activ şi rapid, peste cîteva luni – moatrea.
Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicină,
clorambucil.
95. Organizarea examinării profilactice a femeilor. Importanţa investigaţiilor citologice şi
colposcopice.
Importanţa lor reiese din faptul că depistarea precoce a stărilor de fon şi precanceroase va micşora
incidenţa cazurilor letale în urma proceselor maligne.
Colposcopia – vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul unui aparat optic. Este simplă şi
lărgită.
Colposcopie simplă – vizualizare la mărire.
Colposcopie lărgită – suplimentar se face badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3%, sau cu soluţie
Lugol (proba Schiller)
Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) al exocolului-neted, roz ;
epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roşie; intre ele – zona de tranziţie.
Aspectul la badijonare cu acid acetic :
- în normă – ep.exocervical-roz strălucitor, transparent, se văd vase cu calibru uniform; ep.cilindric-
roz, mai pal; zona de tranziţie-lizereu albicios.
- anormal – ep.displazic e bogat în proteine, ele se coagulează sub acţiunea acidului acetic şi formează
un aspect alb-mat, opac.
Aspectul la badijonare cu soluţie Lugol:
- în normă – coloraţie brună (test Schiller pozitiv)
- anormal – ep.cilindric rămîne de culoare roşie (este iod-negativ), zona de tranziţie-lizereu galben-pal,
suprafaţa denudată în absenţa epiteliului-colorat galben, epiteliul displazic-zonă iod negativă cu contur
net.
Investigaţii citiologice:
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri
vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări
histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie,
secretorie, premenstruală.
-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un
examen citologic simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri.
96. Sindromul viril în ginecologie. Formele clinice , diagnosticul şi tratamentul.
Sindromul viril se manifestă prin apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei.
După origine se disting cîteva forme de virilism :
1. constituţional-ereditar – fără modificări în glandele endocrine
2. suprarenal – determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare suprarenală
3. ovarian – determinat de ovare polichistice, tumori masculinizante
4. hipofizar – b. Iţenco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip masculin.
I. constuţional: se manifestă prin hirsutism, ca urmare a creşterii sensibilităţii foliculului pilos la
nivelul normal de androgeni
II. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindrom adrenogenital. Se caracterizează
prin hiperfunţia cortico-suprarenalelor, care poate fi provocată de hiperplazia sau tumoarea acestora.
Patogenie.
În suprarenale-deficit al enzimelor ce participă la transformarea 17alfa-hidroxiprogesteron în
hidrocortizon şi cortizon. Se formează mult 17alfa-hidroxiprogestiron, care se transformă în diferite
forme de androgeni (androsteron, etioholanolon, dehidroepiandrosteron).
64
Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital (pseudohermafroditism feminin); postnatal
(maturizare sexuală precoce a fetiţei cu semne de virilism ca hirsutism, acnee, micşorarea uterului şi
ovarelor); în perioada reproductivă (apariţia semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism,
oligomenoree, spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare).
Diagnostic :
1. proba cu ACTH (25 UA i/m→↑ 17 CS şi dehidroepiandrosteronului
2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile → ↓17 CS urinari şi DHEA
3. proba cu dexametazon - ↓ 17 CS şi 17 OCS cu 50%
Diagnostic pozitiv – cînd ↑ 17CS în urină, ↑ DHEA, 17 OCS ↓ sau în normă
Tratament:
1. terapie de substituţie – hidrocortizon 30 mg/m2 /zi- 10 zile, întreţinere 18-25 mg/m2/zi
2. antiandrogeni – flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50 mg/ zi )
3. spironolactona 100-800 mg/z ( blochează receptorii androgeni)
III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariţia sdr.viril sunt:
adrenoblastom, tumoare din celule Leidig, tumori lipocelulare.
Sindromul sau boala ovarelor polichistice
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
-estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
IV. hipofizar: Sindromul viril în boala Cushing:
În urma afectării regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreţie exagerată de ACTH. Acesta duce la
hiperfuncţia celor 3 zone a corticosuprarenalelor – glomerular, fascicular, reticular. Ca rezultat se
provoacă o secreţie excesivă de androgeni, glucocorticoizi şi mineralocorticoizi.
Clinic: deficit proteic – atrofie musculară, striuri pe piele, osteoporoză. Secreţia excesivă de
mineralocorticoizi – hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic – adipozitate patologică pe
partea superioară a corpului. Secreţia exesivă de androgeni – amenoree, atrofia glandelor mamare,
hirsutism.
Se face diagnostic diferenţial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei):
În ambele stări patologice se determină creşterea 17-OCS în urină, 17-CS urinari – în normă sau puţin
crescuţi. Se administrează cortizon. În boala Cushing - 17-CS urinari se micşorează, iar în prezenţa
tumorii corticoadrenalei, această scădere nu se produce.
Tratamentul acestei boli este deseori ineficient şi bolnavele decedează din cauza decompensării
cardio-vasculare.
97. Apoplexie ovariană. Etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul.
Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.
Etiopatogenie
E determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a
ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la
schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.
Sunt 3 forme:
1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.
2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament
chirurgical
3.Mixtă
Clinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic.
În valve – semnele sarcinii – negative.
Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniută
Diagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină –
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.
Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament:
Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea
ovarului.
98. Sănătatea reproducerii şi planificarea familială.
Sănătatea reproducerii este o stare de bunăstare fizică, mentală şi socială completă, care e legată de
tot ce ţine de sistemul reproductiv. E o stare în care oamenii sunt capabili de o viaţă sexuală
satisfăcătoare, lipsită de riscuri. Sănătatea reproducerii include sănătatea sexuală, oferă consiliere şi
îngrijire specifică reproducerii şi bolilor cu transmitere sexuală.
Planificarea familiei, după OMS, - naşterea copiilor doriţi la termen optimal
Cerinţele planificării familiale :
1.Vîrsta femeii favorabilă pentru reproducere 19-35 ani
2.Intervalul dintre naşteri – nu mai mic de 2-2,5 ani
3.Concepţia va avea loc peste 2 luni după o afecţiune infecţioasă acută suportată de soţi
4.Este recomandată concepţia toamna şi iarna, deoarece scade riscul mutaţiilor spontane şi conflictului
imunologic
5.Femeia va fi scoasă din contactul cu substanţele chimice cu 2 luni înainte de concepţie
6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni înainte de concepţie
7.Femeia cu afecţiuni somatice cronice va concepe doar în cazul remisiei stabile şi lipsei acutuzării
timp de 1-5 ani.
99. Dispensarizarea şi reabilitarea bolnavelor ginecologice.
65
100. Metodele contemporane de contracepţie. Clasificarea. Complicaţiile. Contraindicaţii
Orice tip de contracepţie va avea 3 cerinţe: siguranţă, inofensivitate, accesibilitate.
Siguranţă – indice Pearl ( rata de eşec/100femei-ani de expunere)
Clasificare:
I. pentru bărbaţi: coit întrerupt, contracepţie de barieră, sterilizare chirurgicală
II.pentru femei: metode biologice, contracepţie de barieră, contracepţie intrauterină, contracepţie
hormonală, sterilizare chirurgicală.
După Manilov:
- cu eficienţă absolută
- cu eficienţă nu prea înaltă
- cu eficienţă nu prea înaltă dar şi fără acţiune negativă asupra organismului
- cu eficienţă înaltă, care în anumite circumstanţe pot avea acţiune negativă
- cu eficienţă înaltă, dar cu pericolul apariţiei complicaţiilor.
1. Contracepţia de barieră – e binevenită în:
- perioada de lactaţie
- la adm.preparatelor care scad eficienţa contraceptivelor orale
- în perioada de aşteptare a altei metode de contracepţie
- ca adaos la metoda fiziologică în faza fertilă a ciclului
Este de 2 tipuri:
Mecanice – prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative – reacţii alergice.
Chimice - spermicidele-creme, spumă, praf, pastile, soluţii. Reprezentanţi: farmatex, delfin,
gramicidin, ortoginal.
2. Metoda fiziologică – se bazează pe sterilitatea fiziologică a femeii la începutul şi sfîrşitul ciclului
menstrual. Fertilitate – la ovulaţie. Vitalitatea ovulului – 24-48h, capacitatea de fecundare a
spermatozoidului – 48h-5zile.
Pentru determinarea începutului perioadei fertile, se scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual.
Pentru determinarea sfîrşitului perioadei fertile, se scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din
ultimul an.
3. Contracepţie intrauterină - sterilete
- inerte din polietilenă, inacceptabile pentru adolescenţi
- cu conţinut hormonal, au ax vertical ce elimină progestine,
- cu fire din Cu, Ag, ce amplifică efectul anticoncepţional
Mecanism de acţiune – efectul corpului străin, măresc producţia de prostaglandine, intensifică
peristaltismul tubar, creează condiţii nefavorabile pentru apariţia sarcinii, prin inflamaţie aseptică.
Contraindicaţii: puritate vaginală-gr.III-IV, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina extrauterină în
anamneză, afecţiuni inflamatorii acute, subacute şi frecvent recidivante, anomalii congenitale uterine,
stenoza canalului cervical, expulzia repetată a steriletului, hemoragie uterină de diferită etiologie,
neoplasm, miom uterin.
Pacienta cu sterilet va fi examinată peste o săptămînă, lună, 3 luni, 6luni.
4. Contracepţie hormonală
- combinate (COC) – mono-, bi-, trifazice
- secvenţiale
- progestine pure – cu microdoze de gestagen
- contraceptive postcoitale cu conţinut înalt de hormoni
- preparate cu acţiune lungă.
 Combinate – au component estrogenic şi gestagenic
Mecanism de acţiune – inhibă funcţia gonadotropă a sistemului Hp-Hy, care include inhibarea sintezei
LH, FSH şi ca rezultat blocarea ovulaţiei. – mecanism periferic – modificarea mucusului cervical,
tulburarea peristaltismului tubar.
Reprezentanţi: marvelon, Diane 35, rigevidon
 Progestine pure – minipilule.
Conţin numai component gestagenic – levonorgestrel, norgestrel. Se administrează continuu,
eficacitate minoră. Ciclul menstrual lipseşte.
Indicaţii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet zaharat, HTA,
cefalee.
Reprezentanţi: microlut, exelutan.
 Contraceptive postcoitale
Conţin doze de estrogeni şi gestageni ce depăşesc de 15 ori dozele COC
Mecanism de acţiune – asemeni avortului precoce.
Reprezentant: postenor
 Preparate cu acţiune de lungă durată
Depo-provera –i/m odată în 3 luni.
Norplant – se implantează în regiunea antebraţului p/u 5 ani.
Contraindicaţii COC:
Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA, afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne,
afecţiuni hepatice, anemie drepanocitară, diabet zaharat.
Relative: fumatul, cefalee severă, migrenă, epilepsie, obezitate, dereglări metabolice, vîrsta peste 40
ani.

66