Psihoterapia cognitiv comportamentală în depresie

Acestea rezultă în urma unor negocieri realizate între client și terapeut și sunt exprimate sub forma
unor contracte terapeutice care ghidează demersul terapeutic: - terapeutul oferă clientului motivația pentru
stabilirea unor scopuri și subliniază faptul că pacientul trebuie să joace un rol activ în cadrul acestui demers;
- clientul denumește modificările pozitive pe care le așteaptă de pe urma terapiei; - atenția este focalizată
asupra a ceea ce clientul dorește să realizeze și nu asupra a ceea ce el nu dorește să facă; 38 - clientul împreună
cu terapeutul stabilesc dacă aceste obiective aparțin cu adevărat clientului și dacă au un caracter realist; - se
discută avantajele și dezavantajele (beneficiile și costurile) demersului de atingere a obiectivelor; - clientul
și terapeutul cad de acord dacă vor continua demersul de atingere a obiectivelor stabilite sau le vor reformula;
- odată stabilite obiectivele, începe demersul de definire a acestora.

• Evaluarea – începe cu evidențierea problemelor și a simptomelor clientului, a antecedentelor legate

de acestea, precum și a consecințelor lor. Clientul va monitoriza frecvența și intensitatea problemelor
simptom, aceste monitorizări devenind un instrument al psihoterapiei care permite alcătuirea unor planuri
terapeutice și evaluarea 39 strategiilor aplicate. Instrumentele de evaluare cuprind inventarele și scalele de
autoevaluare, precum și tehnici bazate pe observația directă.

• Tehnicile de relaxare – există o multitudine de tehnici de relaxare, în Europa cea mai cunoscută
fiind metoda antrenamentului autogen a lui Schultz (1930), iar în SUA, tehnica relaxării progresive propusă
de Jacobson (1938). După învățarea relaxării este necesar ca această să fie practicată zilnic de către pacienți
pentru a obține rezultatele propuse. Însușirea unei tehnici de relaxare, potrivit lui Corey (2001) durează între
4 și 8 ore sub îndrumarea terapeutului. Odată însușită, relaxarea devine o deprindere care, dacă este practicată
zilnic, timp de 15-25 de minute, conduce la o odihnă economică, la reducerea anxietății și efectelor negative
ale stresului, la echilibrarea în plan psihosomatic și la optimizarea performanțelor în activitatea profesională.

• Desensibilizarea sistematică – este o strategie comportamentală elaborată de Joseph Wolpe (1958)

prin care se cere clientului să-și imagineze situații din ce în ce mai anxiogene. Clientul își însușește o tehnică
de relaxare și apoi i se cere ca în această stare să-și imagineze situații progresiv-anxiogene. Treptat, acesta
devine din ce în ce mai puțin sensibil la stimulii care îi produceau înainte anxietate. Tehnica poate fi
considerată o metodă de expunere pentru că subiecților li se cere să se confrunte în plan mental cu imagini
care produc anxietate.

• Strategiile de expunere – spre deosebire de desensibilizarea sistematică, în cazul acestora, expunerea

se realizează în plan real. Se cunosc două variante ale strategiilor de expunere: desensibilizarea “în vivo” și
metoda inversiunii. Desensibilizarea “în vivo” presupune confruntarea cu situații progresiv anxiogene în
planul vieții reale. Metoda inversiunii “fooding” constă într-o expunere în plan real sau imaginar la stimulii
generatori de anxietate, fără declanșarea unor comportamente de reducere a acesteia. Ideea care stă la baza
acestei tehnici constă în aceea că și în cazul în care clientul trăiește o stare de anxietate intensă, consecințele
de care acesta se teme nu se produc cu adevărat.

• Antrenamentul asertiv – reprezintă o tehnică de antrenare a abilităților sociale și se adresează

persoanelor cărora le lipsesc abilitățile sociale sau au dificultăți în stabilirea unor relații interpersonale acasă,
la locul de muncă, al studii sau în perioadele de petrecere a timpului liber.

• Programele de “self-management” și de comportament autodirijat - aceste programe au scopul de

a-i învăța pe clienți tehnici de reglare și autoreglare psihică în scopul de a-și conduce existența într-un mod
cât mai eficient.

Page 1 of 5
Tehnici de psihoterapia depresiei
A. Explicarea modului în care gândurile generează stări afective-

Mulți clienți sunt surprinși că stările lor emoționale sunt rezultatul modului în care interpretează un
eveniment, cât și de faptul că modificarea acestei interpretări schimbă și starea afectivă.

Gânduri Stări emoționale

Eu gândesc că... Eu simt...
Niciodată nu voi mai fi fericit Lipsit de speranță
Viața nu merită trăită Sentimente suicidare
El a murit pentru că nu am avut suficientă
grijă de el Lipsă de speranță
Voi înnebuni Speriat, panicat

Nimănui nu-i pasă de mite Respins, deprimat

Nu voi fi în stare să îmi port de grijă
Mi-am rezolvat problemele și în trecut, deci
voi fi capabil să le rezolv și de aici înainte
Nu trebuie să fiu perfect
Trebuie să-mi acord șansa de a încerca
Anxios, dependent, neajutorat
Plin de speranță și de energie
Eliberat, detensionat
Mândru, mulțumit

Terapeutul va explica pacientului care este diferența dintre gânduri și stări afective, precum și maniera în
care gândurile le creează, le mențin și le accentuează.

B. Ajutarea clientului să sesizeze distincția dintre gânduri și fapte reale

Adesea persoanele care se simt deprimate sau speriate consideră gândurile care le trec prin minte că pe un
fel de fapte reale. Pentru a realiza mai ușor distincția dintre gânduri, sentimente și fapte reale, este indicată
utilizarea modelului ABC a lui Albert Elis (1994), în care A reprezintă evenimentul activator extern, B-
convingerile referitoare la acesta și C- consecințele posibile.

A B C D
Eveniment activator Gânduri, convingeri Stări afective Comportamente
Inima mea bate mult Voi face un atac de Anxietate, panică. Clientul cheamă
mai repede cord. Sentimente de părere salvarea.
Am băut prea multă de rău că a exagerat Clientul reduce doza
cafea de cafea.
La micul dejun soțul Lui nu-i pasă de Iritată, plină de Se ceartă cu el. Îi
citește ziarul mine. resentimente. spune că e egoist.
El mă evită pentru că Tristă cu sentimente Evită să comunice cu
este supărat pe mine. de culpabilitate. partenerul.
C. Evaluarea intensității stărilor emoționale și a gradului de veridicitate al gândurilor negative.

Pentru demersul terapeutic este important de cunoscut intensitatea trăirilor afective, precum și cât de mult
crede clientul în adevărul gândurilor și convingerilor sale negative. Terapeutul îl va învăța pe client să
diferențieze intensitatea emoțiilor, precum și gradele diferite în care crede în gândurile și convingerile
negative. Acest lucru este important atât pentru evaluările inițiale și finale ale progreselor terapiei, cât și
pentru evaluările intermediare, cunoscut fiind faptul că schimbările terapeutice au loc în pași mici.
Clientului i se va cere să evalueze pe o scală gradată de la 0 la 100 sau de la 0 la 10 intensitatea stărilor
emoționale și credința în veridicitatea gândurilor negative.
Page 2 of 5
Tehnici de psihoterapia depresiei
D. Identificarea unor variații în cadrul unor convingeri specifice.

Pentru ca pacientul să poată căpăta o distanță critică față de convingerile sale negative, terapeutul îl va
ajuta să sesizeze faptul că până și în situația prezentă convingerea respectivă se poate modifica sub aspectul
credibilității sau forței sale. Acest lucru este deosebit de important, pentru că subiecții cu tulburări
emoționale sunt deosebit de rigizi în gândire, fiind convinși de faptul că ideile și credințele lor nu se vor
modifica niciodată.

E. Identificarea distorsionărilor cognitive.

Gândurile și convingerile negative au la bază anumite erori de logică, denumite de specialiștii în terapie
cognitivă distorsionări cognitive. În cele ce urmează vor fi prezentate principalele distorsionări cognitive
descrise de Beck (1970), Burns (1989) și Aronson (1996):
- Gândirea dihotomică: subiectul gândește în termeni extremi – ‘alb-negru”, “totul sau nimic”.
- Suprageneralizarea – un eveniment negativ singular conduce la un model generalizat și repetitiv de
gândire negativă.
- Etichetarea – pornind de la o greșeală oarecare, subiectul își adresează lui însuși sau celorlalți etichete
negative.
- Imperativele categorice – persoana interpretează evenimentele în termeni absolutiști, lipsiți de realism,
care exprimă dorințele sale și nu realitatea obiectivă.
- Personalizarea – subiectul își atribuie o vină disproporționată pentru producerea unor evenimente
negative, ignorând contribuția altor factori la producerea evenimentului.
- Citirea gândurilor – individul consideră că știe ce gândește o altă persoană fără a avea suficiente date în
sprijinul convingerilor sale.
- Catastrofizarea – un eveniment negativ care s-a petrecut sau se va petrece în viitor este considerat nu doar
neplăcut ci și teribil, îngrozitor, de nesuportat.
- Ignorarea pozitivului – individul desconsideră toate succesele personale sau ale celorlalți, considerând că
acestea nu sunt importante.
- Filtrarea negativă – este o distorsionare cognitivă asemănătoare celei precedente și presupune focalizarea
atenției exclusiv pe evenimente cu conținut negativ.
- Judecata afectivă – subiectul interpretează datele realității prin prisma trăirilor sale emoționale.
- Blamarea – subiectul îi consideră pe ceilalți vinovați în exclusivitate de problemele și eșecurile sale.
- Realizarea unor comparații inechitabile – persoana interpretează evenimentele conform unor standarde
nerealiste care iau în calcul numai persoane care au performanțe superioare lui.
- Orientarea plină de regrete către trecut – subiectul își concentrează atenția asupra acelor lucruri pe care ar
fi trebuit să le facă mai bine în trecut, în loc să se concentreze asupra prezentului și viitorului.
- Orientarea “ce ar fi dacă” – subiectul își adresează sau adresează celorlalți tot felul de întrebări în legătură
cu evenimentele negative care s-ar putea întâmpla și nu este niciodată satisfăcut de răspunsuri.
- Orientarea centrată exclusiv pe evaluare – persoană îi judecă permanent pe ceilalți și pe sine însuși în
termeni extremi (bun-rău, valoros-lipsit de valoare).
- Respingerea contraargumentelor – individul respinge toate argumentele care contrazic gândurile și
convingerile sale negative.

Terapeutul îl va ghida pe client să sesizeze distorsionările cognitive care apar în gândirea sa.

Structura tratamentului în depresie (Melanie Fennell, 1989)

Page 3 of 5
Tehnici de psihoterapia depresiei
Interviul inițial (cu o durată de 1-1,5 ore) urmează după interviul de evaluare care stabilește dacă pacientul
este potrivit pentru psihoterapie. Schema interviului inițial:
a) Evaluarea dificultăților curente:
- simptome;
- probleme de viață;
- gânduri negative asociate;
- debut, evoluție și contextul în care a apărut tulburarea depresivă;
- lipsa de speranță;
- idei suicidare.

b) Stabilirea scopurilor terapiei.

c) Prezentarea programului de terapie:
- detalii practice;
- problema cercului vicios: gânduri negative-depresive;
- posibilități de schimbare.
d) Începerea tratamentului.

Specific:
- selecționarea primelor sarcini;
- acordul cu privire la temele pentru acasă.

General:
- pacientului i se furnizează cunoștințe cu privire la stilul terapiei cognitiv-comportamentale.

Obiective:
- stabilirea relației psihoterapeutice;
- trezirea speranței pacientului;
- pacientul trebuie făcut să înțeleagă, al nivel preliminar, esența modelului;
- se obține acordul pacientului că va testa în practică cele învățate.
Strategiile cognitiv comportamentale de psihoterapie în depresie
Etapa nr. 1- strategii cognitive – sunt prezentate ca modalități de a stopa ruminațiile depresive care nu fac
altceva decât să înrăutățească situația, în loc să contribuie la o rezolvare constructivă a problemei. Acestea
sunt utile mai ales la începutul tratamentului, înainte ca pacientul să capete abilitatea de a găsi alternative la
gândurile negative automate.
a) Tehnicile de distragere: concentrarea pe un obiect – pacienților li se cere să se concentreze asupra unui
obiect și să-l descrie pentru ei înșiși cu cât mai multe detalii; concentrarea senzorială - pacienții sunt
învățați să se concentreze asupra mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul,
pipăitul și mirosul; exerciții mentale – a numrăa de la 1000 la 1 din 7 în 7, a numi orașe al căror nume
încep cu o anumită literă, reamintirea în detaliu a unei vacanțe; amintiri și imagini plăcute
b) Numărarea gândurilor – are menirea să producă o anumită distanță față de gândurile negative. Subiectul
este învățat să noteze apariția gândurilor negative bifând câte un punct într-un tabel.
Etapa nr. 2- strategii comportamentale. O serie de activități – cum ar fi
automonitorizarea, realizarea și urmărirea unor programe (orare) și sarcini gradate – au drept scop
antrenarea subiectului în acțiuni menite să îmbunătățească dispoziția.
a) Monitorizarea activităților – pacienților li se cere să noteze ce fac, oră de oră, și să evalueze activitățile
în funcție de doi parametri: plăcere-P și grad de realizare (măiestrie) -R. Aceste protocoale îl ajută pe

Page 4 of 5
Tehnici de psihoterapia depresiei
pacient să verifice veridicitatea unor gânduri de tipul “Eu nu am făcut nimic”. De asemenea, acest gen de
înregistrări surprinde relația dintre dispoziție și activitate.
b) Realizarea unor orare (programe) – se realizează pentru panificarea activităților viitoare după același
model (oră de oră). Scopul constă în a crește nivelul de activism al subiectului și de a maximiza eficiența și
plăcerea.
c) Sarcinile gradate – vizează realizarea unor exerciții în pași mici, accesibili subiectului, fiecare pas fiind
întărit prin feedback. Accesul la fiecare etapă este facilitat prin identificarea și adresarea unor întrebări cu
caracter provocator fiecărui blocaj. Sarcinile gradate combat lipsa de speranță, încurajând pacientul să
reducă sarcinile la proporții rezonabile și mărind frecvența recompenselor.
Etapa nr. 3- strategii cognitiv-comportamentale. Ședințele de psihoterapie și temele pentru acasă au ca
obiectiv să-l învețe pe pacient să adreseze întrebări și să testeze autenticitatea gândurilor negative.
Conținutul gândurilor negative a fost clasificat în ceea ce Beck (1967) numea „triada cognitivă”:
- Ego-ul („sunt lipsit de valoare”).
- Experiențele curente („nimic din ceea ce fac nu este bine”).
- Viitorul („niciodată nu mă voi simți mai bine”).
Gândurile depresive automate au o serie de particularități care influențează psihoterapia și afectează relația
terapeut-pacient:
- sunt habituale și deci greu de identificat;
- sunt automate și involuntare și deci greu de controlat;
- au un caracter plauzibil (mai ales atunci când sunt însoțite de emoții puternice), deci este greu să li se
adreseze o provocare;
- se referă la o gamă largă de stimuli, incluzând chiar psihoterapia, iar tratamentul poate fi respins pentru că
pacientul prevede eșecul acesteia.
Identificarea gândurilor negative automate -pacienții învață să identifice aceste gânduri întâi împreună cu
psihoterapeutul, apoi dezvoltă aceste capacități prin intermediul unor teme pentru acasă. Aceștia învață:
- să identifice emoțiile neplăcute;
- să recunoască situațiile în care acestea apar;
- să identifice gândurile automate asociate.

Modificarea dispoziției este un semnal că gândurile negative automate sunt

prezente (este mai ușor la început ca pacientul să evalueze dispoziția decât gândurile negative).
Dificultăți în identificarea gândurilor negative:
- pacienții evită să-și înregistreze gândurile;
- subiectul nu identifică gândurile negative;
- o eroare frecventă a terapeutului constă în a pune întrebări în legătura cu cauza unor stări afective
negative (de ce?) și nu cu gândurile care îi vin în minte pacientului.

Testarea (verificarea) gândurilor negative automate:

- adresarea unor întrebări cu caracter provocator, acestea având scopul de a-l învăța pe subiect să-și
reevalueze modul de gândire pentru el însuși. Acest obiectiv nu poate fi atins dacă terapeutul face toată
treaba singur, în locul pacientului;
- experimentarea în sfera comportamentală – se referă la găsirea unor modalități mai eficiente de a
reacționa la o situație externă care nu poate fi ameliorată. Uneori, subiectul are în interiorul său modalități
eficiente de acțiune, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gândire.

Dificultăți care pot apărea în provocarea gândurilor negative automate:

- răspunsurile raționale modifică emoțiile negative numai dacă pacientul crede în ele.

Page 5 of 5
Tehnici de psihoterapia depresiei