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Antibioticoterapia en piodermias

Fernando A. Fogel
Area Clínica de Pequeños Animales
FCV – UNICEN

E-mail: sanavis@speedy.com.ar

Tandil-Argentina+
Piodermias caninas
generalidades de tratamiento

Tratamiento tópico

Inmunomoduladores

Antibiótico sistémico
Contribuye al éxito del tratamiento…

 Reconocer los signos propios de las piodermias

 Reconocer los microorganismos implicados

 Identificar posibles causas subyacentes

 Interpretación de cultivo

 Concepto de biofilm

 MRSP

 Indicaciones claras
• Hay piodermia????

• Necesitamos cultivo???

• Necesita antibiótico???
Hay piodermia y necesita atb.!!!
• Dosis

• Frecuencia

• Duración

• Vía de administración
 Evaluar la tasa de recidiva o recaída

recidivante: reaparece tiempo después


de haber finalizado el tratamiento

refractaria: no responde o reaparece pocos


días después de haber
finalizado el tratamiento
Cultivo: cuando indicarlo?

• Cuando en la citología se observan bacilos o


más de un tipo bacteriano

• Si el paciente no responde al tratamiento


inicial (terapia empírica)

• Si la infección es recurrente, refractaria o


profunda
Cultivo: cuando indicarlo?

• Cuando hay historia de antibioticoterapia


diversa y prolongada

• Infección que comprometa la vida

• Si ya cursó con MRSP

• Si aparecen nuevas lesiones en el transcurso


del tratamiento
Antibioticoterapia

“¿Por qué esta magnífica tecnología científica,


que ahorra trabajo y nos hace la vida más
fácil, nos aporta tan poca felicidad? La
respuesta está, simplemente, en que aún no
hemos aprendido a usarla con tino.”

Albert Einstein
“…Cualquiera que les declare la guerra a los microbios va a
perder… Lo que tenemos que hacer es aprender a llevarnos
bien con los microorganismos y entender su biología,
ecología y evolución”
Michael Gillings
“Señores son los microbios
quienes tendrán la última
palabra”
Louis Pasteur
Durante más de ochenta años, los
antibióticos nos han protegido tanto a
nosotros como a nuestras familias y
nuestras mascotas. Ahora es el momento
de protegerlos, para garantizar que
puedan continuar salvando vidas en el
futuro
El antibiótico es un
recurso no
renovable
1930 1940 1950 1960
SULFONAMIDAS AMINOGLUCÓSIDOS TETRACICLINAS QUINOLONAS
BETALACTÁMICOS LICOSAMIDAS TRIMETROPRIMA
CLORANFENICOL MACRÓLIDOS RIFAMPICINA
GLICOPÉPTIDOS
CICLOSERINA
NITROIMIDAZOLES
POLIPÉPTIDOS
1970 1980 1990 2000
MUPIROCINA ESTREPTOGRAMINA OXAZOLIDINONA
LIPOPÉPTIDOS
PLEUROMUTILINAS
Es necesario utilizar atb en todos
los casos de piodermias?

NO!!!!!
Cuando debemos administrar?

Solo si la demora en el inicio de le


terapia compromete el pronostico.
Cuando indicamos antibióticos sistémicos?
Cuando tenemos un cultivo

Propietario no puede hacer tratamiento tópico

No hay respuesta al tratamiento tópico

Infección generalizada o severa

Infección profunda

Otitis media
Piodermias caninas
selección del antibiótico
 Características de la infección: profundidad y
extensión, agente causal y sensibilidad a los
atb.

 Características del huésped: edad, función de


los principales órganos

 Características del fármaco: propiedades


farmacocinéticas y farmacodinámicas

 Antibioticoterapia sistémica
Se debe seleccionar el antibiótico
teniendo en cuenta los microorganismos
que tienen probabilidades de ser
patógenos en ese sitio

Premisa empírica
Antibioticoterapia empírica
¿Cuándo?
 Cuando la citología revela cocos

 Piodermia superficial

 Primer episodio de piodermia

 No hay sospecha de resistencia


El antibiótico ideal…
 Eficaz contra S. Pseudointermedius
 Buena biodisponibilidad VO
 Baja toxicidad
 Bactericida
 Bajo potencial para inducir resistencia
 Administración sencilla
 Económico
 Buena distribución en piel
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Depende:
De la profundidad

De la cronicidad
Superficiales: 21 días (+7)

Profundas: 28 días (+14)

Duración del tratamiento


Piodermias caninas
tipos de antibiótico
Bactericidas
a) Dependientes de la concentración

b) Dependientes del tiempo

Bacteriostáticos
Piramide uso de antibióticos
3) linezolid, teicoplanina, vancomicina,
claritromicina, piperacilina

2) Doxiciclina, minociclina, quinolonas, cloranfenicol


Rifampicina, aminoglucósidos, cefa de tercera

1) amoxi-clavulanico, cefalosporinas 1°,


lincosamidas, clindamicina, eritromicina,
TMS, cefa de tercera
Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial
bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the
International Society for Companion Animal
Hillier A, Lloyd DH, Weese JS, et al.
Infectious Diseases). Vet Dermatol 2014;25:163-e43.
Piramide uso cloranfenicol,
3) Rifampicina, de antibióticos
linezolid,
teicoplanina, vancomicina, azitromicina,
florfenicol, claritromicina, piperacilina,
aminoglucósidos, imipenem

2) Cefa de tercera, quinolonas

1) amoxi-clavulanico, cefalosporinas 1°,


lincosamidas, eritromicina, TMS,
cefalosporinas tercera generación
Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin
infections
(2): antimicrobial choice, treatment regimens and compliance
L. Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
Veterinary record, 2013
categoría antibiótico dosis

Primera línea Clindamicina 5,5-25 mg/kg PO cada 12 h


Eritromicina 15-25 mg/kg PO cada 12 h
Amoxicilina clavulánico 12,5-25 mg/kg PO cada 12 h
Cefalexina/cefadroxilo 15-30 mg/kg PO cada 8/12 h
Sulfa-trimetoprim 15-30 mg/kg PO cada 12 h
lincomicina 15-25 mg/kg PO cada 12 h
Primera o segunda línea Cefovecina 8 mg/kg SC cada 12 días
Cefpodoxima proxetilo 5-10 mg/kg PO cada 24 h

Segunda línea Doxiciclina 5-10mg/kg PO cada 12 h


Minociclina 5-10 mg/kg PO cada 12 h
Enrofloxacina 5-30 mg/kg PO cada 24 h
Marbofloxacina 2,75-5,5 mg/kg PO cada 24 h
Pradofloxacina 3-10 mg/kg PO cada 24 h

Tercera línea Cloranfenicol 40-50 mg/kg PO cada 8 h


Rifampicina 5-10 mg/kg PO cada 12 h
Azitomicina 2,5-10 mg/kg/PO cada 24 h
Piramide uso de antibióticos

3) Rifampicina, doxiciclina, minociclina,


cloranfenicol

2) Quinolonas, cefa de tercera

1) amoxi-clavulanico, cefalosporinas 1°,


clindamicina, lincomicina, eritromicina, TMS
Antibióticos a cuidar
• 2009: Grupo asesor sobre vigilancia integrada
de las resistencias antimicrobianas (OMS)

Amikacina, acido fusídico, rifampicina,


mupirocina, vancomicina, teicoplanina,
linezolid
Características de los atb mas
utilizados
- dependiente del tiempo

- vida media breve

- buena biodisponibilidad en ayunas

- efecto posantibiótico bajo

 Aminopenicilinas: amoxicilina+clavulánico
- dependientes del tiempo

- vida media breve

- buen volumen de distribución

- efecto posantibiótico bajo

- eliminación renal
lo

Cefalosporinas: cefalexina, cefadroxilo


- buena elección en piodermias en general

- buena sensibilidad contra estafilococos

- mayor eficacia en infecciones recientes

- biodisponibilidad 40%

Cefalosporinas: cefalexina, cefadroxilo


- acción bacteriostática

- buena sensibilidad contra estafilococos

- buena biodisponibilidad

- absorción retrasada con las comidas

- buena actividad intracelular

Macrólidos: eritromicina, azitromicina


- eritro buena elección en piodermias
superficiales

- vida media variable

- buen volumen de distribución

- tolerancia gástrica variable

- efecto posantibiotico variable

 Macrólidos: eritromicina, azitromicina


- dependientes del tiempo y concentración

- acción bacteriostática

- elección en piodermias superficiales

- buena sensibilidad contra estafilococos

- buen volumen de distribución

Lincosamidas: lincomicina, clindamicina


 Fluoroquinolonas: enrofloxacina, orbifloxacina,
marbofloxacina, levofloxacina, pradofloxacina

- dependientes de la concentración

- rápida acción bactericida

- buena actividad en P. profundas

- buena sensibilidad contra estafilococos y


pseudomonas

- buena biodisponibilidad
 Fluoroquinolonas:

- vida media prolongada

- buen volumen de distribución

- buena concentración intracelular

- efecto posantibiótico
 Fluoroquinolonas:

- evitar en animales en crecimiento

- absorción retrasada con las comidas

- metabolismo hepático y eliminación renal

- efecto sobre microorganismos estacionarios

- enro rápida resistencia


 Fluoroquinolonas:

- Enro biodisponibilidad 60%

- Marbo biodisponibilidad 94%

- Orbi biodisponibiliad 97%

- Prado biodisponibilidad 95%


38 perros MRSP

35 resistentes a todas las quinolonas


- dependiente de la concentración

- buena elección en piodermias profundas

- el más potente contra estafilococos

- buena biodisponibilidad

- rápida aparición de resistencia

- ideal para combinar con cefalexina


Rifampicina
- vida media prolongada

- toxicidad hepática

- buen volumen de distribución

- breve efecto posantibiótico

- buena penetración intracelular

- dependiente de la concentración

Rifampicina
- vida media muy prolongada

- via parenteral

- eliminación renal y hepática

- buen volumen de distribución

- costo elevado

- Actividad similar a cefa de 1 generación


contra Psudointermedius
Cefovecina
- se absorben en medio ácido

- efectividad 50-80%

- eliminación hepática

- buen volumen de distribución

- contraindicadas en Doberman y Rot

Sulfas potenciadas: TMS, TMSa; OMS


 Cloranfenicol

- bacteriostático

- efectividad 50-80%

- dependiente del tiempo

- buena elección en resistencias

- 50 mg/kg/8h
Causas de fracaso

 Diagnóstico incorrecto o sin diagnóstico

 No controlar enfermedad subyacente

 Elección inadecuada del antibiótico

 Uso en dosis y/o frecuencia inadecuadas


Causas de fracaso
 Uso por tiempo breve

 Uso como profiláctico en situaciones no


recomendadas

 Uso en combinaciones inadecuadas con


otros antibióticos

 Uso de antimicrobianos genéricos


Causas de fracaso

 Elegir un antibiótico sin evaluar el estado general


del paciente

 No tomar en consideración el costo del antibiótico

 Uso concurrente de corticoides

 Resistencia bacteriana
Culpables ????
Tenemos que cambiar la modalidad
de uso de antibióticos!!!
Nuestro objetivo como
veterinarios es prevenir el mal
uso y promulgar el uso
responsable de antibióticos para
preservar su eficacia y minimizar
el desarrollo y la propagación de
la resistencia
Malas decisiones….
 Recurrir a antibióticos sin diagnóstico
 No confirmar la infección bacteriana
 Utilizarlo como profiláctico
 Usarlo “por las dudas”
 Uso abusivo post operatorio
 Solo para que el propietario no moleste
 Abuso de atb de amplio espectro
 Abuso de atb de larga acción
 Duración inadecuada del tratamiento
 Subdosificar
¿Cómo mejorar el cumplimiento?

 Uso de atb inyectables de larga duración.

 Uso de atb una vez al día

 Uso de atb que el propietario sea capaz de


administrar de manera segura

 Convencer al propietario de la importancia


de completar el tratamiento.
¿Cómo mejorar el cumplimiento?
 Dar instrucciones escritas.

 Uso de terminología precisa - por ejemplo ,


" cada 12 horas " en lugar de ' dos veces al
día

 Buen seguimiento y comunicación.

 Costo total del tratamiento


Poner énfasis en el
tratamiento tópico
Resistencia bacteriana:

una pandemia silente


Se estima que para 2050 si continúa la
escalada de resistencia antimicrobiana,
las infecciones serán la primera causa de
muerte de la población humana
Si administramos
antibióticos a un animal
con bacterias
resistentes, lo que
hacemos es favorecer
la presión de selección
hacia la resistencia.
 1. Grupo de bacterias que algunas
portan el gen de resistencia a los
antibióticos.

 2. Los antibióticos matan la bacteria


que ocasionó la enfermedad pero
también las bacterias buenas,
aquellas que protegen al organismo
de la colonización de las malas.

 3. Las bacterias resistentes ahora


crecen…

 4. Tienen la capacidad de transmitir la


resistencia adquirida hacia otras
bacterias
• Controlar la enfermedad primaria.

• Considerar antisépticos tópicos.

• Considerar antibióticos tópicos.


Un poco de historia

1997-Holm y col.

100% sensibilidad a quinolonas,


aminopenicilinas y cefalosporinas 1° generación
2007 Jones. Revisión 2001-2005

1,3% MRSP 2001 y 19,8% MRSP 2005

3% resist quinolonas en 2001

17% resist quinolonas en 2005


2007 Loeffler y col. 23,5% de S. Pseud.
multirresistentes

2007 Sasaki y col 24,5% de S. Pseud.


multirresistentes

2009 Ruscher y col. 46% MRSP

2015 Manzuc y col. Aprox. 33% MRSP


Universidad de Pensilvania

Los stafilos resistentes en 2003 fueron


153 de 608 aislamientos, es decir, el
25%. Diez años más tarde, en 2014,
aumentaron al doble, 51%
Reino Unido: prescripciones
• Fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3°
generación: 10 a 13% de los casos.
• 5% de los casos a dosis menores a las
recomendadas.
• 20% de los casos a dosis mayores a las
recomendadas.
• 2,3% recomendó drogas no aprobadas.
• En un escenario de diarrea:
√ 23,5% utilizó antibióticos.
Reino Unido: ¿con qué frecuencia
prescribe un antibiótico sin tener
un diagnóstico?

 Siempre: 10%.
 Frecuentemente: 65%.
 A veces: 20%.
 Casi nunca: 4%.
 Nunca: 1%.
Dos preguntas…

¿Hay infección?

¿Necesitamos prescribir un
antibiótico?
Se detectaron varios genes de resistencia
antibicrobiana. Se destaca la habilidad del S.
pseudointermedius para adquirir material
genético de otras bacterias
1. Natural: Locus natural permanente en el
ADN bacteriano.

2. Primaria: Locus del ADN que aparece al azar


(Mutación)

3. Secundaria: Mutaciones espontáneas y


selección natural

4. Transferible: Intercambio de plásmidos de


resistencia
 Adaptación biológica

 Bidireccional - ambiente

 Movimiento de animales/humanos

 Uso excesivo y/o inadecuado de atb


humanos
mascotas
sanidad grandes animales
animales de producción
 Mayor duración de las infecciones

 Mayor mortalidad

 Internaciones mas prolongadas

 Pérdida del uso profiláctico operatorio

 Incremento de costos en los tratamientos


• Diagnóstico
• Complementarios
• Terapia adecuada
• Higiene personal
• Limpieza y desinfección
ambiental
• MDR: multidroga resistente
• PDR: panresistencia
• XDR: resistencia extendida
• Descolonización
• Especies de relevancia en mascotas
• Identificación de laboratorio
• Consideraciones terapéuticas
• Control de infecciones ambientales
• Higiene personal
Personal de la veterinaria
y perros sanos portan MRSP
MRSP considerado un agente nosocomial
en las veterinarias de manera similar al MRSA
Mayor facilidad de transporte en el perro
Variabilidad de fenotipos en un mismo perro
Se puede reconocer un MRSP clínicamente???
 Cuando luego de 7-10 días de comenzado el
tratamiento han desaparecido pocas lesiones

 Cuando aparecen lesiones nuevas

 Cuando hay historia previa de MRSP en ese


perro u otro perro en el mismo hogar

 Recidivas frecuentes y atb prolongada


 Veterinarios

 Personal de veterinarias

 Piodermias profundas

 Piodermias superficiales recidivantes

 Mordeduras
25 perros y sus propietarios
Lesiones y fosas nasales
18 perros MRSP Y 2 propietarios
Un mes de tratamiento negativización de propietario
Cepas identificadas
• perfiles de resistencia fenotípica y genotípica
• 13 genotipos distintos
 Sensible a cloranfenicol, rifampicina,
amikacina, vancomicina, teicoplanina y
linezolid

 Resistente a beta lactámicos, minociclina,


aminoglucósidos, macrólidos, lincosamidas,
tetraciclinas, trimetroprima y
fluoroquinolonas
 Sensible a minociclina, rifampicina,
amikacina, vancomicina, teicoplanina y
linezolid

 Resistente a beta lactámicos, macrólidos


aminoglucósidos, lincosamidas,
tetraciclinas, cloranfenicol, trimetroprima y
fluoroquinolonas
MRSP
Factors associated with methicillin-resistant
versus methicillin-susceptible Staphylococcus
pseudintermedius infection in dogs
J. Scott Weese, Meredith C. Faires, Linda A. Frank, Lisa
M. Reynolds, Antonio Battisti
JAVMA, Vol 240, No. 12, June 15, 2012

Antibióticos: uso prudente y no profiláctico


MRSP no mas virulenta que MSSP con tratamiento
adecuado
Factores de riesgo MRSP
 Piodermias recidivantes

 Inmunodeprimidos

 Cachorros y viejos

 Antibioticoterapia descontrolada

 Hospitalizaciones prolongadas
Datos actuales de resistencia
 Tetraciclinas: 70% de cepas MRSP

 Macrólidos y lincosamidas: 47% de


cepas MRSP

 Cloranfenicol: 57 % cepas MRSP

 Aminoglucósidos: 90% cepas MRSP


 TMS: 52% cepas MRSP

 Fluoroquinolonas: 87% cepas


MRSP

 Rifampicina: 2% cepas MRSP

 Mupirocina
y acido fucídico: no
hay demostración de resistencia
 Clorhexidina  Hipoclorito

 Peróxido de benzoílo  Acido hipocloroso

 Vinagre al 2.5%  N acetil cisteína

 Antibióticos  Tris-Edta
 Cloranfenicol 50 mg/kg/8h

 Doxiciclina 5-10mg/kg/12 h

 Minociclina 5-10 mg/kg/12 h

 Rifampicina 5-10 mg kg/12 h


Como combatir la resistencia

 Regulación y fiscalización de la venta

 Promover uso responsable

 Detección precoz de infecciones resistentes

 Control de bacterias hospitalarias


 Producen
 Distribuyen
 Comercializan
 Prescriben
 Consumen

Generar una concientización


 Escoger el antibiótico adecuado

 Utilizarlo sólo si es necesario

 Administrarlo por el tiempo necesario

 Respetar la dosis y frecuencia

 Asociar antibióticos

 Descolonización en MRSP?

conclusiones
 Citología

 Indicar cultivo

 Seleccionar en base a antibiogramas?

 Limitar uso profiláctico y perioperatorio

 Hospitalizaciones breves

 Limpieza e higiene

conclusiones
No hay antibiótico malo o bueno

sino

BIEN O MAL ESCOGIDO


Se estima que para 2050 si continúa la
escalada de la resistencia
antimicrobiana, las infecciones serán la
primera causa de muerte de la población
humana

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