No.

MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Jenis Kelamin :
Tahuna
Telp.0432 21033
ASESMENT RESIKO JATUH MENURUT MORSE (PASIEN DEWASA)
MRS
Evaluasi Evaluasi Evaluasi
KONDISI PASIEN SKALA NILAI tgl
tgl …. tgl … tgl …
….
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan khusus 30
Tongkat/walker 15
Alat bantu jalan
Tanpa alat bantu/dibantu/
0
Kursi roda/tirah baring
Terpasang infus/ Ya 25
Terapi antikoagulasi Tidak 0
Terganggu 30
Cara
Lemah 15
berjalan/berpindah
Normal/tirah baring 0
Keterbatasan daya ingat/
15
Kondisi Mental Pengaruh obat bius
Normal 0
TOTAL SKORE

Nama dan Paraf yg melakukan penilaian

Resiko Tinggi > 45

Resiko Sedang 25 – 44
Resiko Rendah 0 - 24

ASESMEN KONDISI RUANGAN

KONDISI RUANGAN SKALA √
Licin
Lantai Kamar
Tidak licin
Licin
Lantai kamar mandi
Tidak licin
Baik
Kondisi bed
Tidak baik
Baik
Pencahayaan Cukup
Kurang
Berfungsi
Pintu kamar mandi
Rusak

TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH TINGGI

1. Pasang gelang ………………………………………………………………..… sudah/belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga ……………………………………... sudah/belum
3. Fasilitas bila memerlukan pergerakan/perpindahan …………………… ya/tidak
4. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

KONSULTASI/LAPOR DOKTER (Waktu, Nama dokter, hasil/advis)

…………………………………………………………………………………………………………………

No. MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Jenis Kelamin :
Tahuna
Telp.0432 21033
 ASESMENT RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (PASIEN ANAK)
MRS
Evaluasi Evaluasi Evaluasi
PARAMETER RISIKO KRITERIA SKOR Tgl
Tgl … Tgl … Tgl …
….
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap
3
keterbatasan
Gangguan Kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat
Faktor Lingkungan 3
bantu/boks
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/Obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
penenang/Efek
> 48 jam 1
anestesi
Menggunakan ≥ 2 obat sedative,
hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
3
antidepresan, laksansia/diuretic,
Penggunaan Obat narkotik
Salah satu dari pengobatan di
2
atas
Pengobatan lain 1
TOTAL SKORE
Nama & Paraf petugas yg melakukan penilaian

≥ 12 Resiko Tinggi
7 – 11 Resiko Rendah
7 Skor Maksimal
23 Skor Minimal

No. MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Jenis Kelamin :
Tahuna
Telp.0432 21033

ASESMENT RESIKO JATUH MENURUT SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY-

SIDNEY (PASIEN LANSIA)
PARAMETE MRS Evaluasi Evaluasi
KRITERIA Jawaban Nilai
R RISIKO Tgl … Tgl … Tgl …
Riwayat Apakah pasien datang ke RS Ya/tidak Jika salah
 karena jatuh? satu
Jatuh Jika tidak, apakah ada riwayat jawaban
Ya/tidak
jatuh dlm 2 bln terakhir ya = 6
Delirium
(gangguan daya ingat, tidak dapat Ya/tidak
membuat keputusan) Jika salah
Status Disorientasi satu
Mental (salah menyebutkan waktu, tempat Ya/tidak jawaban
& orang) ya = 14
Agitasi
Ya/tidak
(Ketakutan, gelisah, cemas)
Menggunakan kacamata Ya/tidak Jika salah
satu
Penglihatan Mengeluh penglihatan buram Ya/tidak
jawaban
Menderita penyakit glaukoma, ya = 1
Ya/tidak
katarak atau degenarasi makula
Perubahan perilaku berkemih
Kebiasaan
(frekuensi, urgensi, inkotinensia, Ya/tidak Ya = 2
berkemih
nokturia)

Mandiri/alat bantu jalan Ya/tidak Jumlah

nilai
Transfer Bantuan 1 orang Ya/tidak transfer &
pasien mobilitas
Bantuan 2 orang Ya/tidak
:
Bantuan total Ya/tidak
Jika nilai
Mandiri/alat bantu jalan Ya/tidak
total 0 –
Bantuan 1 orang Ya/tidak 3, skor =
0
Menggunakan Kursi Roda Ya/tidak
Mobilitas
Jika nilai
total 4 –
Imobilisasi Ya/tidak
6, skor =
7
TOTAL SKORE

Nama & Paraf petugas yg melakukan penilaian

0–5 Resiko Rendah

6 – 16 Resiko Sedang
17 - 30 Resiko Tinggi