No.

MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Tahuna Jenis Kelamin :
Telp.0432 21033

ASESMENT RESIKO JATUH MENURUT MORSE (PASIEN DEWASA)

MRS Evaluasi Evaluasi Evaluasi
KONDISI PASIEN SKALA NILAI
tgl …. tgl …. tgl … tgl …
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan khusus 30
Tongkat/walker 15
Alat bantu jalan
Tanpa alat bantu/dibantu/
0
Kursi roda/tirah baring
Terpasang infus/ Ya 25
Terapi antikoagulasi Tidak 0
Terganggu 30
Cara berjalan/berpindah Lemah 15
Normal/tirah baring 0
Keterbatasan daya ingat/
15
Kondisi Mental Pengaruh obat bius
Normal 0
TOTAL SKORE

Nama dan Paraf yg melakukan penilaian

Resiko Tinggi > 45

Resiko Sedang 25 – 44
Resiko Rendah 0 - 24

ASESMEN KONDISI RUANGAN

KONDISI RUANGAN SKALA √
Licin
Lantai Kamar
Tidak licin
Licin
Lantai kamar mandi
Tidak licin
Baik
Kondisi bed
Tidak baik
Baik
Pencahayaan Cukup
Kurang
Berfungsi
Pintu kamar mandi
Rusak

TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH TINGGI

1. Pasang gelang ………………………………………………………………..… sudah/belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga ……………………………………... sudah/belum
3. Fasilitas bila memerlukan pergerakan/perpindahan …………………… ya/tidak
4. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

KONSULTASI/LAPOR DOKTER (Waktu, Nama dokter, hasil/advis)

…………………………………………………………………………………………………………………
 No. MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Tahuna Jenis Kelamin :
Telp.0432 21033

ASESMENT RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (PASIEN ANAK)

MRS Evaluasi Evaluasi Evaluasi
PARAMETER RISIKO KRITERIA SKOR
Tgl …. Tgl … Tgl … Tgl …
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi-anak
Pasien menggunakan alat
Faktor Lingkungan 3
bantu/boks
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/Obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
penenang/Efek
> 48 jam 1
anestesi
Menggunakan ≥ 2 obat sedative,
hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
3
antidepresan, laksansia/diuretic,
Penggunaan Obat
narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKORE
Nama & Paraf petugas yg melakukan penilaian

≥ 12 Resiko Tinggi
7 – 11 Resiko Rendah
7 Skor Maksimal
23 Skor Minimal
 No. MR :
Nama Pasien :
RSD Liun Kendage Tahuna Tgl lahir :
Kel. Apengsembeka, Kec. Tahuna Jenis Kelamin :
Telp.0432 21033

ASESMENT RESIKO JATUH MENURUT SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY

(PASIEN LANSIA)
PARAMETER MRS Evaluasi Evaluasi
KRITERIA Jawaban Nilai
RISIKO Tgl … Tgl … Tgl …
Apakah pasien datang ke RS Jika salah
Ya/tidak
Riwayat karena jatuh? satu
Jatuh Jika tidak, apakah ada riwayat jawaban
Ya/tidak
jatuh dlm 2 bln terakhir ya = 6
Delirium
(gangguan daya ingat, tidak dapat Ya/tidak
membuat keputusan) Jika salah
Status Disorientasi satu
Mental (salah menyebutkan waktu, tempat & Ya/tidak jawaban
orang) ya = 14
Agitasi
Ya/tidak
(Ketakutan, gelisah, cemas)

Menggunakan kacamata Ya/tidak Jika salah

Mengeluh penglihatan buram Ya/tidak satu
Penglihatan
jawaban
Menderita penyakit glaukoma,
Ya/tidak ya = 1
katarak atau degenarasi makula
Perubahan perilaku berkemih
Kebiasaan
(frekuensi, urgensi, inkotinensia, Ya/tidak Ya = 2
berkemih
nokturia)

Mandiri/alat bantu jalan Ya/tidak Jumlah

nilai
Transfer Bantuan 1 orang Ya/tidak transfer &
pasien Bantuan 2 orang Ya/tidak mobilitas :

Bantuan total Ya/tidak

Jika nilai
Mandiri/alat bantu jalan Ya/tidak total 0 – 3,
skor = 0
Bantuan 1 orang Ya/tidak
Mobilitas
Menggunakan Kursi Roda Ya/tidak Jika nilai
total 4 – 6,
Imobilisasi Ya/tidak skor = 7
TOTAL SKORE

Nama & Paraf petugas yg melakukan penilaian

0–5 Resiko Rendah

6 – 16 Resiko Sedang
17 - 30 Resiko Tinggi