SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

UNIDADE DE CIRURGIA GERAL

Leonardo Tavares de Oliveira

Experiência da Unidade de Cirurgia Geral do Instituto Hospital de Base do

Distrito Federal com as neoplasias periampulares

Brasília – DF
2019
 Leonardo Tavares de Oliveira

Experiência da Unidade de Cirurgia Geral do Instituto Hospital de Base do

Distrito Federal com as neoplasias periampulares

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

programa de Residência Médica em Cirurgia
Geral do Instituto Hospital de Base do Distrito
Federal

Orientador: Dr. Vinicius Macedo

Brasília – DF
2019
2
 SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

UNIDADE DE CIRURGIA GERAL

BANCA EXAMINADORA

Residente: Leonardo Tavares de Oliveira

Orientador: Dr. Vinicius Macedo

Membros:

1
2.
3.

Data :

SUMÁRIO

3
RESUMO...................................................................................................................................5
ABSTRACT...............................................................................................................................6
LISTA DE TABELAS, FIGURAS E ANEXOS......................................................................7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...............................................................................8
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................9
2 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................12
2.1 NEOPLASIAS DA CABEÇA E PROCESSO UNCINADO PANCREÁTICOS...........12
2.2 A AMPOLA DE VATER.................................................................................................14
2.3 O DUODENO.................................................................................................................15
2.4 A VIA BILIAR DISTAL.................................................................................................16
2.5 TRATAMENTO..............................................................................................................17
3 JUSTIFICATIVA.............................................................................................................20
4 OBJETIVOS....................................................................................................................21
4.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................................21
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................21
5 METODOLOGIA.............................................................................................................22
5.1 TIPOLOGIA DO ESTUDO............................................................................................22
5.2 AMOSTRA E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO................................................................22
5.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.......................................................................................22
5.5 RISCOS...........................................................................................................................22
5.6 BENEFÍCIOS..................................................................................................................23
5.7 ANÁLISE DE DADOS...................................................................................................23
5.8 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................................23
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................................24
7 CONCLUSÃO..................................................................................................................31
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................32

RESUMO

4
 Objetivou-se neste estudo relatar a experiência do serviço de Cirurgia Geral do Instituto
Hospital de Base do Distrito Federal (IHBDF) com os tumores malignos periampulares. Foi
realizado um estudo retrospectivo, observacional e transversal, através da avaliação dos dados
contidos em prontuários eletrônicos de pacientes internados aos cuidados da Unidade de
Cirurgia Geral do IHBDF durante o período de Janeiro de 2014 a Dezembro de 2018. A
análise estatística dos dados foi avaliada através do programa SPSS. Os resultados do estudo
mostraram que dos 55 casos de tumores periampulares, a maioria dos pacientes era do sexo
masculino (70,9%) e a média de idade dos indivíduos foi de 64,7 anos. Quanto à localização,
a maioria dos casos (64%) era de tumores de cabeça e processo uncinado do pâncreas. Quanto
ao estadiamento, a maioria dos casos (69,3%) apresentou tumores avançados, variando do
estádio IIB a IV. A presença de metástases demonstrada pela biópsia ocorreu em 8 indivíduos
(14,5%). A maioria dos indivíduos (67%) realizou algum tipo de procedimento cirúrgico.
Destes, 56,7% realizaram a duodenopancreatectomia, com ou sem preservação pilórica. Em
43,2% dos casos houve realização de cirurgia paliativa, sem ressecção da lesão tumoral. E um
total de 18 pacientes (32,7%) não realizou procedimento cirúrgico. Dos indivíduos
submetidos a procedimento cirúrgico, a maioria apresentou complicações no pós-operatório
(83,7%), sendo estas: 48,6% choque séptico, 21,6% deiscência de sutura intrabdominal,
presença de fístula e/ou bilioma, 8,1% sangramentos no pós-operatório, 2,7%
tromboembolismo pulmonar e 2,7% abdome agudo obstrutivo. Na análise de correlação entre
o evento óbito e a realização ou não de cirurgia, o valor de Odds Ratio de 0,59 (abaixo de 1,0)
mostrou que a realização de cirurgia tem uma clara tendência de diminuir os índices de
mortalidade. Ao avaliar a curva de sobrevivência dos indivíduos submetidos a procedimento
cirúrgico, em relação aos pacientes que não foram operados, observa-se uma tendência de
maior sobrevida cumulativa do primeiro grupo em detrimento ao segundo, apesar de não
haver diferenças estatísticas entre os grupos (p > 0,05). Estudos adicionais envolvendo maior
número de indivíduos podem possivelmente contribuir para aprimoramento das informações
apresentadas neste estudo, podendo mostrar melhora de sobrevida em relação ao tratamento
cirúrgico realizado.

Palavras-chave: neoplasia; pâncreas; papila; via biliar

5
ABSTRACT

The objective of this study was to report the experience of the General Surgery Service of
the Federal District Institute of Hospital (IHBDF) with periampullary malignant tumors. A
retrospective, observational and cross-sectional study was performed through the evaluation
of the data contained in electronic medical records of patients admitted to the General Surgery
Unit of the IHBDF during the period from January 2014 to December 2018. The statistical
analysis of the data was evaluated through the SPSS program. The results of the study showed
that of the 55 cases of periampullary tumors, the majority of the patients were male (70.9%)
and the average age of the individuals was 64.7 years. Regarding the location, the majority of
cases (64%) were of head tumors and uncinate process of the pancreas. Regarding staging, the
majority of cases (69.3%) had advanced tumors, ranging from stage IIB to IV. The presence of
metastases demonstrated by biopsy occurred in 8 individuals (14.5%). Most of the individuals
(67%) performed some type of surgical procedure. Of these, 56.7% underwent
duodenopancreatectomy, with or without pyloric preservation. In 43.2% of the cases,
palliative surgery was performed, without resection of the tumor lesion. And a total of 18
patients (32.7%) did not perform a surgical procedure. Of the individuals submitted to a
surgical procedure, the majority presented complications in the postoperative period (83.7%):
48.6% septic shock, 21.6% intra-abdominal suture dehiscence, fistula and / or bilioma, 8 , 1%
postoperative bleeding, 2.7% pulmonary thromboembolism, and 2.7% acute obstructive
abdomen. In the analysis of the correlation between the death event and the surgery, the Odds
Ratio value of 0.59 (below 1.0) showed that the surgery has a clear tendency to decrease the
mortality rates. When evaluating the survival curve of the individuals submitted to a surgical
procedure, in relation to the patients who were not operated on, there was a trend of greater
cumulative survival of the first group over the second, although there were no statistical
differences between the groups (p > 0.05). Additional studies involving a greater number of
individuals may possibly contribute to the improvement of the information presented in this
study, and may show improved survival in relation to the surgical treatment performed.

Key-words: neoplasia; pancreas; papilla; biliary tract

6
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

Tabela 1 – Análise descritiva das variáveis qualitativas dos casos de neoplasias periampulares
23
Tabela 2 – Análise descritiva das variáveis quantitativas dos casos de neoplasias
periampulares............................................................................................................................26
Tabela 3 – Correlação do evento cirúrgico com o desfecho óbito............................................26
Tabela 4 – Correlação do desfecho óbito avaliando-se a idade e o evento cirúrgico...............27
Tabela 5 – Correlação do sexo, estadiamento e tipo tumoral com a presença/ausência de
abordagem cirúrgica e o evento óbito.......................................................................................28
Gráfico 1 – Curva de sobrevivência cumulativa em relação à diferença temporal entre a data
do diagnóstico ou admissão e data do óbito ou acesso ao banco de dados...............................30

7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

IHBDF – Instituto Hospital de Base do Distrito Federal

DF – Distrito Federal
DPT - Duodenopancreatectomia

8
1 INTRODUÇÃO

A ampola de Vater é formada pelo conduto biliar intraduodenal, trato pancreático terminal
e mucosa duodenal. Essa confluência de epitélios é rodeada por um esfíncter constituído de
musculatura lisa, denominado Oddi, o qual desemboca no duodeno através da papila de Vater
(FERRARO, FERRAINA, 2009). Tumores que estão em relação íntima com a ampola de
Vater caracterizam-se como neoplasias periampulares. Incluem as neoplasias que se originam
dentro de 2 cm da papila duodenal compreendendo os seguintes subtipos: tumores da cabeça e
processo uncinado pancreático, tumores de via biliar distal, tumores de duodeno e da ampola
de Vater (NORERO et al., 2011). Seu diagnóstico em sua grande maioria é de difícil
realização, por apresentar sintomatologia tardia, geralmente com rápida evolução (ALONSO
et al., 2010). Os tumores periampulares constituem 5% das malignidades do trato
gastrointestinal (SALVATIERRA, FUJIKAMI, 2013).
Nos Estados Unidos, a incidência de neoplasia pancreática chega a 9 por cada 100.000
pessoas, e mortalidade de 1%. A diferenciação desse subtipo com outros tumores
periampulares pode modificar a proposta terapêutica, melhorando as taxas de mortalidade e
sobrevida (SALVATIERRA, FUJIKAMI, 2013). Em estudo espanhol com 160 pacientes
portadores de tumores pancreáticos, submetidos a intervenções cirúrgicas, observou-se
predominância do adenocardinoma ductal de pâncreas representando 55,6% dos casos
(SABATER et al., 2009).
Destes subtipos, o adenocarcinoma ductal de cabeça pancreática é o quarto colocado
entre as causas de morte relacionadas a câncer nos EUA (TORRES, FREITAS, 2013).
Representa 85% de todas as neoplasias periampulares, causando aproximadamente 331.000
óbitos por ano em todo o mundo, sendo a sétima causa principal de morte em ambos os sexos.
Há predominância no sexo masculino, com idade média de 65 anos quando do diagnóstico.
Diabetes e pancreatite recorrente parecem ser fatores de risco associados ao desenvolvimento
da neoplasia (TORRES, FREITAS, 2013).
Pelo comprometimento da confluência biliopancreática, esses tumores geralmente
apresentam quadro clínico similar, que aparece em estágios avançados, variando conforme o
tamanho do tumor, localização e evolução clínica, sendo a icterícia o principal achado
(FERRARO, FERRAINA, 2009). Pelas maiores taxas de mortalidade e menores taxas de
ressecabilidade, o câncer pancreático é uma entidade à parte e deve ser diferenciado dos
demais. Os tumores periampulares comumente são causas de icterícia do tipo II. Tumores de
9
cabeça de pâncreas geralmente causam obstrução completa da via biliar, caracterizando o tipo
I (TEIXEIRA et al, 1997).
Em relação às icterícias obstrutivas, Benjamin (1983) as classificou em quatro grandes
grupos: Tipo I: obstrução completa da via biliar principal constituindo icterícia severa; Tipo
II: obstrução intermitente com alterações enzimáticas evidentes, com ou sem icterícia clínica;
Tipo III: obstrução crônica incompleta, com ou sem alterações enzimáticas ou icterícia
clínica, apresentando eventual alteração da histo-arquitetura canalicular ou do parênquima
hepático; Tipo IV: obstrução segmentar intra-hepática de um ou mais segmentos anatômicos,
podendo assumir a forma progressiva, intermitente ou incompleta.
A obstrução da via biliar comumente gera aumento da pressão intraductal e
intracanalicular, levado à dilatação à montante, podendo levar a alterações celulares como
retenção de pigmentos biliares pelo hepatócito, promovendo danos aos retículos
endoplasmáticos (liso e rugoso), o que aumenta os níveis de fosfatase alcalina, por exemplo.
Outras alterações incluem fibrose periductal, metaplasias da mucosa biliar e atrofia, ambas
reversíveis. A presença de infecção associada constitui quadro de colangite aguda,
principalmente causada por bactérias gram-negativas, levando à desconjugação precoce da
bile, aumentando a sua capacidade litogênica. A descompressão da via biliar pode alterar a
função imunológica, apresentando influências na resposta endócrina e metabólica ao trauma
cirúrgico (TEIXEIRA et al, 1997).
O tratamento dessas neoplasias constitui um desafio importante por apresentarem
dificuldades no diagnóstico e terapia. A dor abdominal, caquexia e mal estado geral são um
grande obstáculo ao tratamento (SABATER et al., 2009). Os sintomas variam conforme
comportamento biológico, fatores de risco, distribuição geográfica (SALVATIERRA,
FUJIKAMI, 2013). As taxas de morbimortalidade em geral são elevadas, reduzindo as taxas
de sobrevida em longo prazo. Os avanços em relação à técnica cirúrgica e os cuidados pós-
operatórios tiveram influência significativa na mortalidade geral (SABATER et al., 2009).
O estadiamento desses tumores comumente é iniciado por uma tomografia
computadorizada, que consegue avaliar a papila duodenal, determinando condições
patológicas. A endoscopia e o ultrassom endoscópico possuem sensibilidade alta, porém
operador-dependentes (SALVATIERRA, FUJIKAMI, 2013). A ressonância magnética, no
entanto, apresenta alta sensibilidade e especificidade. A colangiopancreatografia por
ressonância oferece dados detalhados sobre os condutos pancreatobiliares
O tratamento de eleição geralmente envolve a duodenopancreatectomia, procedimento de
alta complexidade, porém, pode oferecer cura aos indivíduos portadores de certos subtipos
10
das neoplasias periampulares. Pacientes mais idosos são mais propensos a complicações no
pós-operatório, notadamente indivíduos com mais de 70 anos de idade (ROCHA et al, 2006).

11
2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 NEOPLASIAS DA CABEÇA E PROCESSO UNCINADO PANCREÁTICOS

Considerado um dos tumores mais agressivos do trato digestivo, a neoplasia da cabeça e

processo uncinado pancreático é responsável por 4% das mortes por neoplasia maligna no
Brasil. A sobrevida média em cinco anos atinge 41%, porém, grande parte dos pacientes
apresentam tumores avançados, com baixas taxas de cura (MARQUES, CASTRO,
OLIVERIA, 2015).
Predominante no sexo masculino, em usuários do tabaco, o adenocarcinoma ductal é o
subtipo histológico mais comum, constituindo-se 90% das neoplasias pancreáticas
(LAESEKE, et al., 2015). Nos Estados Unidos, aproximadamente 37 mil pessoas morrem por
ano devido a essa condição. Apresenta-se por volta da sexta década de vida, com surgimento
de icterícia (MARQUES, CASTRO, OLIVERIA, 2015). São tumores raros antes dos 30 anos.
Outros subtipos histológicos compreendem os carcinomas adeno-escamosos, de células
escamosas, indiferenciado de células gigantes e de células em anel de sinete.
Pacientes fumantes apresentam cinco vezes mais risco de desenvolver a doença.
Diabéticos e indivíduos que consomem gordura excessivamente, além de usuários de álcool e
pessoas expostas a elementos químicos como solventes e petróleo, estão intimamente
relacionadas ao surgimento da neoplasia. A pancreatite crônica aumenta o risco de
desenvolvimento do adenocarcinoma em quatorze vezes (MARQUES, CASTRO,
OLIVERIA, 2015). Indivíduos com história familiar de neoplasia pancreática apresentam
aumento do risco de desenvolver a doença. A presença de mutações no BRCA1, BRCA2,
PALB2, p16; apresentam associação com o surgimento desta patologia (WOLFGANG et al.,
2013).
Em sua fase inicial, a neoplasia pode causar desconforto abdominal leve, que se confunde
com sintomas dispépticos, ao qual em grande parte das situações é dado como sem
importância clínica. A perda de peso acentuada, associada à inapetência e icterícia devido a
obstrução do colédoco ocorre tardiamente, levando à procura pelos serviços de saúde.
Em sequência, pacientes sintomáticos são submetidos a exames de imagem, que
comumente demonstram uma massa na cabeça pancreática. A realização de exames de
imagem são componentes principais na avaliação do paciente cirúrgico. O entendimento dos
achados encontrados pelo paciente é importante por aumentar a percepção do mesmo em

12
relação ao diagnóstico e tratamento (LATONA et al., 2018).
Para os tumores pancreáticos, uma estratégia incorporando biomarcadores sanguíneos e
agentes moleculares pode levar a uma melhoria no diagnóstico precoce do adenocarcinoma
ductal no futuro. O CA 19-9 é um antígeno presente secretado pelas células neoplásicas
pancreáticas. Sua sensibilidade varia entre 60 a 70% com baixa especificidade (70-85%)
(LAESEKE et al., 2015). Moléculas de adesão como o ICAM-1 apresentam 75%
sensibilidade e 95% especificidade, distinguindo câncer pancreático de doenças não
pancreáticas. A tomografia computadorizada com contraste endovenoso é o método de
diagnóstico principal na suspeita de lesões pancreáticas. Uma alternativa ao uso de contraste
envolve agentes encapsulados em lipossomas, aos quais são biocompatíveis e com menos
toxicidade, permitindo detecção de vasos em escala milimétrica (LAESEKE et al., 2015).
A ecoendoscopia e a tomografia computadorizada são possíveis meios para realização da
biópsia da lesão. A sensibilidade do primeiro método para lesões menores de 2 cm é de mais
de 90%. Para estadiamento, deve-se avaliar principalmente a ressecabilidade da lesão,
caracterizando a presença ou ausência de invasão locorregional e de doença à distância. Para
isso, a tomografia computadorizada de abdome com contraste, a ecoendoscopia, a ressonância
magnética e a laparoscopia são métodos que preenchem grande parte desses objetivos
(MARQUES, CASTRO, OLIVERIA, 2015).
O tratamento cirúrgico baseia-se no tipo histológico, localização, estadiamento e os
sintomas do paciente. A duodenopancreatectomia é o procedimento mais indicado para
tumores ressecáveis. Porém, em grande maioria dos casos, há invasão de estruturas vasculares
importantes, determinando irressecabilidade tumoral. Nesses casos, a cirurgia paliativa pode
ser empregada para alívio dos sintomas do paciente, quando o tumor comprime o duodeno ou
bloqueia os ductos biliares (MELO et al., 2014).

2.2 A AMPOLA DE VATER

A ampola de Vater também é denominada de papila duodenal maior. Trata-se de uma

estrutura situada na parede póstero-medial na segunda porção do duodeno. Corresponde à
junção dos tratos biliar, pancreático e digestivo. Contém os ductos colédoco e pancreático
principal (ou Wirsung). É uma estrutura sacular de 10 mm de diâmetro e 5 mm de
comprimento, envolta por musculatura lisa, o esfíncter de Oddi. Tumores nessa região são
raros, sendo o principal o adenocarcinoma ampular, ao qual se apresenta precocemente e tem

13
origem esporádica. Neoplasias na ampola de Vater correspondem a 0,2% dos cânceres
gastrointestinais. Outras lesões malignas incluem os carcinomas de pequenas células,
escamosos e neuroendócrinos e indiferenciados (BROMBERG et al., 2000).
Lesões adenomatosas são pré-malignas, podendo-se transformar em adenocarcinomas em
25 a 91% dos casos, principalmente em pacientes com síndromes polipoides. O surgimento
esporádico do adenocarcinoma se dá por volta da sétima década de vida, em homens, numa
proporção de 2:1 em relação ao sexo feminino. Existem dois padrões histológicos do
adenocarcinoma: intestinal, mais comum (95%), originando-se do epitélio intestinal que
recobre a papila; e pancreatobiliar (5%), proveniente do epitélio distal comum aos ductos
biliar e pancreático (SIQUEIRA et al., 2002).
A avaliação inicial é dada pela anamnese e exame físico. Exames de imagem como a
ecoendoscopia e a tomografia computadorizada têm papel fundamental para estadiamento. A
primeira é considerada padrão ouro para investigação da lesão suspeita, pois possibilita
avaliar a extensão, dimensão do tumor e envolvimento linfonodal, fornecendo imagens mais
acuradas dos ductos pancreático e colédoco, podendo fazer diagnóstico diferencial com
adenomas da ampola (BROMBERG et al., 2000).
O procedimento de Whipple é considerado o tratamento padrão das neoplasias
periampulares. Porém, a ressecção circunferencial da ampola de Vater, com reinserção
separada do ducto biliar comum e do ducto pancreático principal na parede duodenal, pode ser
realizada. O prognóstico é variável e depende de fatores como tamanho, invasão linfonodal e
grau de ressecabilidade curativa. Em média, a taxa de sobrevida em cinco anos varia de 21 a
61% (BROMBERG et al., 2000).

2.3 O DUODENO

Apenas 1 a 10% dos tumores do trato gastrointestinal se situam no intestino delgado

(ROSADO et al., 2012). Desse modo, a neoplasia duodenal é rara, constituindo 0,35% dos
tumores do trato digestório (CORREIA et al., 2014). O duodeno compreende 8% do intestino
delgado e é local de dois terços dos adenocarcinomas desse órgão, pela intimidade com a
grande quantidade de secreções e agentes agressores que entram em contato com sua mucosa
(CORREIA et al., 2014). O adenocarcinoma compreende 64% dentre os diversos tumores
duodenais. Outros padrões histológicos são os tumores carcinoides (21%), sarcomas incluindo
os tumores estromais – GIST (4%) e os linfomas (10%) (FILHO, 2006).

14
 Os tumores duodenais são classificados de acordo com sua posição referente à ampola de
Vater. Destes, os periampulares são os que surgem na mucosa adjacente à ampola, localização
mais frequente do tumor, compreendendo 65% dos casos. Com predominância no sexo
masculino entre a quinta e sétima décadas, seu início é insidioso. Os sintomas dessa neoplasia
estão relacionados à obstrução intestinal, causando inapetência, perda de peso importante e
hemorragia digestiva crônica (CORREIA et al., 2014). A dor está presente em 32 a 56% dos
doentes. Náuseas e vômitos estão descritos em 27 a 52% dos indivíduos (FILHO, 2006).
A fibroscopia possibilitou a detecção desse tumor em sua fase inicial, apesar da maioria
dos casos apresentarem neoplasia já avançada, em estágios III ou IV na altura do diagnóstico.
Em adição, a gastroduodenoscopia e a duodenografia são os principais métodos diagnósticos.
A tomografia computadorizada é importante no pré-operatório para estadiamento. A
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada deve ser realizada em pacientes com icterícia
(FILHO, 2006).
O tratamento recomendado é cirúrgico, com duodenopancreatectomia e linfadenectomia
regional. A invasão parietal, metástase linfonodal são fatores prognósticos importantes. A taxa
de sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 50% (CORREIA et al., 2014).

2.4 A VIA BILIAR DISTAL

Pacientes com icterícia obstrutiva geralmente apresentam estenose do colédoco distal,

muitas vezes causada por uma neoplasia com compressão extrínseca dessa estrutura. O
colangiocarcinoma é um tumor maligno originário do epitélio dos condutos biliares intra ou
extra-hepáticos (MCEVOY et al., 2014).
Esta neoplasia pode acometer qualquer nível da via biliar, desde os canalículos intra-
hepáticos até a ampola de Vater, classificando-se segundo seu padrão de crescimento e
localização anatômica. Os tumores distais perfazem 20 a 35% dos casos e seu crescimento
pode apresentar padrão exofítico, polipóide ou infiltrativo. A maioria dos colangiocarcinomas
é do tipo histológico adenocarcinoma ductal, dentre os outros tipos como o papilar, mucinoso
muco-epidermóide e o cisto-adenocarcinoma (MCEVOY et al., 2014).
Como fatores predisponentes, a colangite esclerosante primária é a patologia pré-maligna
principal. Malformações da via biliar e cistos do colédoco também são enfermidades
predisponentes (MCEVOY, S. H. et al., 2014). A colestase progressiva associada à inflamação
crônica das vias biliares intra e/ou extra-hepáticas, fibrose progressiva, possibilita um

15
potencial risco de evolução maligna em 10 a 20% dos casos (PANDANABOYANA et al.,
2012).
O diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, associado a exames de
imagem e laboratório. Pacientes geralmente apresentam sintomas inespecíficos como
anorexia, perda ponderal, mal estar. Com sua evolução, a icterícia progressiva aparece, a dor
em epigástrio e hipocôndrio direito estão associados. Um processo infeccioso secundário
devido à icterícia obstrutiva está presente em 10 a 30% dos casos (MCEVOY et al., 2014).
O CA 19-9 tem papel controverso no seguimento de pacientes portadores de
colangiocarcinoma. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são utilizadas
no diagnóstico de pacientes com icterícia. Uma alternativa é a realização da tomografia por
emissão de pósitrons (PET-CT), que possui sensibilidade e especificidade de 90 a 78%,
respectivamente. Para lesões no colédoco distal, a colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPRE) permite melhor definição das estenoses nessa região, permitindo
realização de biópsia guiada (PANDANABOYANA et al., 2012).
A ressecção do tumor com margens negativas é o tratamento indicado, porém, a
ressecabilidade do tumor é baixa e existe recidiva alta. A pancreatoduodenectomia é o
procedimento de escolha em colangiocarcinomas ressecáveis de via biliar distal (MCEVOY et
al., 2014). A utilização de próteses biliares promove alívio da obstrução biliar e é opção em
pacientes com doença avançada. Para os casos sem ressecabilidade, a quimioterapia e
radioterapia paliativas são opções de tratamento, embora a neoplasia responda fracamente a
estas abordagens (KAWAI et al., 2011). A sobrevida deste tumor é em média de 5 meses após
o momento do diagnóstico (PANDANABOYANA et al., 2012).

2.5 TRATAMENTO

A duodenopancreatectomia (DPT) foi amplamente disseminada e consagrada por Allen

Oldfather Whipple, professor de cirurgia da Universidade de Columbia, e colaboradores no
início do século XX (CHEDID, 2009), embora já tenha sido realizada primeiramente em 1909
(MCEVOY et al., 2014). A primeira DPT foi realizada na Itália, por Alessandro Codivila, em
1898, cujo paciente era portador de neoplasia de cabeça pancreática (CHEDID, 2009). A
preservação do piloro, descrita em 1944, era usada antigamente em casos de pancreatite
crônica, se tornando um método frequente de ressecção duodenopancreática, pois reduzia a
frequência de dumping e refluxo biliar, diminuía perdas de sangue e tempo de cirurgia, apesar
de cursar com maior incidência de esvaziamento gástrico. A reconstrução de trânsito passou a

16
ser incorporada à técnica nos anos 40, com vistas a prevenir extravasamento de suco
pancreático dentro da cavidade peritoneal (CHEDID, 2009).
Em 1946 foi introduzida a pancreatojejunoanastomose por Whipple, realizada
reconstrução em estágio único, popularizando o método. Posteriormente modificações da
técnica original foram sendo trazidas como opções terapêuticas (CHEDID, 2009). Houve
queda das taxas de mortalidade de 20 para 5% nesse período, porém, as taxas de morbidade
perioperatórias permaneciam altas ao passar do tempo, chegando a 40% (MCEVOY et al.,
2014).
Esta cirurgia é indicada para tratamento de aspecto curativo dos tumores periampulares
em geral (cabeça de pâncreas, ducto biliar comum distal, ampola de Vater e duodeno) (LIU et
al., 2015). Porém, apresenta complexidade alta e elevadas taxas de mortalidade e morbidade
envolvidas. Deve-se levar em consideração a baixa taxa de sobrevida de indivíduos com
tumores pancreáticos, o que leva à indagação sobre os benefícios e riscos do tratamento
cirúrgico nesses doentes (CHEDID, 2009). Doença a distância é critério absoluto para
inoperabilidade, porém, a presença de metástases ganglionares locais não contraindica o
procedimento. O envolvimento segmentar da veia porta ou mesentérica superior, não
circunferencial, sem trombose ou formação de colaterais é uma contraindicação relativa
(MCEVOY et al., 2014).
Deve-se lembrar que a duodenopancreatectomia também pode ser utilizada para
adenomas vilosos duodenais ou da papila de Vater, tumores de ilhotas pancreáticas,
cistoadenomas pancreáticos e neoplasias císticas da cabeça do pâncreas. Em relação às lesões
traumáticas pancreáticas, quando existe comprometimento periampular, é preferível tentativa
de reconstrução das lesões sem ressecção pancreatoduodenal; caso contrário, a DPT é
indicada (CHEDID, 2009).
A técnica é iniciada pela abordagem da veia mesentérica superior, separando o peritônio
que cobre mesocólon transverso, em continuidade com o grande omento. Procede-se a
colecistectomia, dissecção do hilo hepático, lidagura da artéria gastroduodenal e
linfadenectomia desde a bifurcação biliar até duodeno, além do território da artéria hepática
(SABATER et al., 2009). É realizada a manobra de Kocher, com rotação medial do duodeno e
liberação deste do retroperitôneo, permitindo acesso até o início da terceira porção duodenal.
Secciona-se o jejuno, a 15 cm do Treitz aproximadamente, secciona-se o pâncreas na altura do
colo. Procede-se reconstrução pancreatogástrica, anastomose hepaticojejunal terminolateral e
gastrojejunostomia ou duodenojejunostomia antecólica com enteroanastomose a Omega de
Braun Mutter (SABATER et al., 2009). A técnica de pancreatojejunostomia com reconstrução
17
em Y de Roux não se mostrou superior à pancreatojejunostomia convencional em relação às
complicações em pós-operatório, apesar da primeira apresentar aumento de tempo cirúrgico
em consequência a uma anastomose adicional. Em comparação a outros estudos, houve
divergência em relação aos resultados encontrados sobre a incidência de fístulas em pós-
operatório (KLAIBER et al., 2015). Nas ressecções corpocaudais, evita-se ligadura do tronco
gastrocólico. Dependendo da extensão do tumor, pode-se preservar o baço. Já em ressecções
pancreáticas totais, o pâncreas é retirado juntamente com o baço, técnica preferível em
tumores difusos, quando as margens de ressecção estão afetadas. A reconstrução antecólica
não se mostrou melhor à retrocólica em relação ao retardo do esvaziamento gástrico, porém,
pode ser vantajosa a primeira pelo menor risco de obstrução mecânica e pela barreira
anatômica causada pelo cólon transverso, separando a anastomose do pâncreas, em caso de
complicações deste; reduz o edema no pós-operatório (JOLIAT et al., 2016).
A pancreatogastrostomia está associada com menores riscos de fístula, em comparação à
pancreatojejunostomia após realização de duodenopancreatectomia de acordo com metanálise
realizada por LIU et al. (2015); sem diferenças estatísticas em relação ao retardo do
esvaziamento gástrico, hemorragias em pós operatório, apesar de proporcionar menor risco
para formação de coleções intrabdominais. A técnica é segura em pâncreas normais com
ductos menores do que 3 mm, garantindo maior facilidade de acesso através da endoscopia A
anastomose do tipo ducto-mucosa, em comparação a pancreatogastrostomia (técnica de
Montenegro) não mostrou diferenças estatísticas em termos de complicações (ZHANG et al.,
2017), apesar do tempo intraoperatório maior no grupo ducto-mucosa, mostrado em estudo
randomizado realizado por NAKEEB et al. (2018).
A mortalidade das duodenopancreatectomias varia de 4 a 10%, com morbidade entre 30 a
60% e complicações que variam de 9 a 29%. Dentre as complicações pós-operatórias
precoces, estão o retardo no esvaziamento gástrico, coleções, fístulas e biliomas (BASSI et
al., 2016). Intercorrências tardias incluem abscessos hepáticos e estenose de vias biliares,
além de hemorragias e isquemia. Sepse e complicações vasculares são as principais causas de
mortalidade (CAMERON, HE, 2015). Métodos minimamente invasivos, guiados por imagem
para resolução de tais complicações ainda são objeto de discussão científica (MCEVOY, et
al., 2014). Reabordagem cirúrgica ainda é necessária em pequena parcela dos pacientes, cerca
de 2,5% dos casos. Avaliações radiológicas para excluir coleções ou abscessos intrabdominais
são mandatórias. O suporte nutricional adequado, associado à vigilância clínica/laboratorial e
às condições de preparo pré-operatório do paciente para o procedimento cirúrgico é
fundamental para o sucesso na cirurgia.
18
3 JUSTIFICATIVA

Os tumores periampulares, especialmente a neoplasia pancreática, apresentam

mortalidade elevada. Este representa o tumor maligno mais fatal atualmente, com sobrevida
após cirurgia entre 10 a 29% em cinco anos (TRAN et al., 2004). Tais cânceres demandam
consideráveis gastos médico-hospitalares, incluindo tratamento cirúrgico de tumores
ressecáveis. Geralmente o tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma ductal, sendo a
maioria diagnosticada tardiamente, com doença localmente avançada ou metastática
(TORRES, FREITAS, 2013).
Geralmente, a idade média dos indivíduos com esse diagnóstico varia por volta dos 65
anos, com predominância no sexo masculino. Apresentam várias comorbidades associadas, o
que incrementa morbimortalidade (TORRES, FREITAS, 2013). O tratamento cirúrgico nesses
casos geralmente é semelhante para os subtipos malignos, quando ressecável (FERRARO,
FERRAINA, 2009). A cirurgia de Whipple é um procedimento que envolve bastante
complexidade, porém, apresentou redução na morbimortalidade com possibilidade até mesmo
de cura (ROCHA et al.2006).
Os avanços nas técnicas operatórias e equipamentos, a assistência anestésica e os
cuidados pós-operatórios aperfeiçoam os cuidados, reduzindo a frequência de complicações e
consequentemente da mortalidade (ROCHA et al.2006). O Instituto Hospital de Base do
Distrito Federal é uma instituição de nível terciário, de grande porte, com serviços de urgência
e emergência. Grande parte dos pacientes portadores de neoplasias periampulares apresenta
algum vínculo com a instituição, incluindo moradores de localidades próximas ao plano piloto
e periferia. Assim existe relevante importância em levantar os dados estatísticos descritivos
acerca dessas neoplasias e seu seguimento no Distrito Federal.

19
4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

 Relatar a experiência do serviço de Cirurgia Geral do Instituto Hospital de Base do

Distrito Federal com os tumores malignos periampulares

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar a análise descritiva dos casos através das variáveis analisadas: faixa etária e
sexo dos pacientes, tipo dos tumores, estadiamento das neoplasias, presença ou não de
procedimento cirúrgico e complicações;

 Determinar a correlação da variável óbito com a variável realização ou não de

cirurgia;

 Determinar a sobrevivência dos pacientes com tumores periampulares internados no

IHBDF aos cuidados da Cirurgia Geral;

20
5 METODOLOGIA

5.1 TIPOLOGIA DO ESTUDO

Foi realizado um estudo retrospectivo, observacional e transversal, através da avaliação
dos dados contidos em prontuários eletrônicos de pacientes internados aos cuidados da
Unidade de Cirurgia Geral do IHBDF durante o período de Janeiro de 2014 a Dezembro de
2018. A base de dados utilizada foi o sistema TrakCare, disponível na rede SES-DF para
acesso a prontuários eletrônicos.

5.2 AMOSTRA E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

A amostra (n) correspondeu a 55 (cinquenta e cinco) indivíduos. Foram incluídos neste
estudo os pacientes internados exclusivamente aos cuidados da Unidade de Cirurgia Geral do
IHBDF portadores de tumores periampulares malignos: cabeça do pâncreas, ampola de vater,
via biliar distal ou duodeno, com diagnóstico definido por biópsia ou suspeita diagnóstica,
sem restrições em relação à faixa etária e sexo, durante o período compreendido entre Janeiro
de 2014 e Dezembro de 2018.

5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos do estudo pacientes com suspeita ou portadores de neoplasias
periampulares que não estavam sob os cuidados da Unidade de Cirurgia Geral do IHBDF.
Também foram excluídos os pacientes que fizeram seguimento ambulatorial, mas que não
foram submetidos à internação hospitalar durante o período do estudo.

5.4 RISCOS
Não foram constatados riscos significativos aos pacientes no presente estudo, em
decorrência da metodologia utilizada. Foram manipulados apenas dados contidos em
prontuários eletrônicos de pacientes internados pela Unidade de Cirurgia Geral do IHBDF.
Possíveis riscos envolvem o vazamento de dados e/ou problemas decorrentes do sistema de
dados utilizados na instituição (TrakCare). É assegurado o anonimato dos dados colhidos

21
segundo os preceitos da ética e da moral. Deve-se lembrar que tais riscos são superados
enfaticamente pelos benefícios encontrados.

5.5 BENEFÍCIOS
Através deste estudo foi possível avaliar a experiência do serviço de Cirurgia Geral da
instituição em relação ao seguimento clínico e cirúrgico dos tumores periampulares, podendo
os resultados serem utilizados para aprimoramento das técnicas e cuidados dos pacientes e
também servir como estudo comparativo para outros serviços no Brasil e no exterior.

5.6 ANÁLISE DE DADOS

Os resultados encontrados foram organizados através dos programas Microsoft Office
Excel 2013 e Microsoft Office Word 2013. A análise estatística dos dados foi avaliada através
do programa SPSS.

5.7 ASPECTOS ÉTICOS

O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa através da Plataforma
Brasil. É garantido o resguardo de informações pessoais e/ou sigilosas, assim como a garantia
da privacidade da identidade dos pacientes estudados. Os dados coletados ficarão guardados
por cinco anos em poder do pesquisador e após esse período serão descartados.

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

22
 Neste estudo, foram avaliados prontuários eletrônicos de 55 pacientes portadores de
neoplasias periampulares, entre os anos de 2014 a 2018. A tabela 1 apresenta a análise
descritiva das variáveis qualitativas desses casos.

Tabela 1 – Análise descritiva das variáveis qualitativas dos casos de neoplasias

periampulares

N %
Masculino 39 70.9%
Sexo
Feminino 16 29.1% A
Sim 37 67.3%
Cirurgia
Não 18 32.7%
Com preservação do piloro 6 16.2%
Cirurgia Cirurgia paliativa 16 43.2%
Sem preservação do piloro 15 40.5%
Pâncreas 35 63.6%
Papila 11 20.0%
Tipo Duodeno 0 0.0%
Via biliar 6 10.9%
Sem definição 3 5.5%
IA 2 5.1%
IB 5 12.8%
IIA 5 12.8%
IIB 11 28.2%
Estadiamento
III 8 20.5%
IV 6 15.4%
IVA 1 2.6%
IVB 1 2.6%
Abdome Obstrutivo 1 2.7%
Choque Séptico 18 48.6%
Deiscência/Fístula/Bilioma 8 21.6%
Complicações Sangramento/ Hemorragia
3 8.1%
Digestiva
Evolução da Doença 6 16.2%
TEP 1 2.7%
Sim 32 58.2%
Evento Óbito
Não 23 41.8%
Tabela 1 mostrou que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (70,9%) e somente
29,1% dos pacientes eram do sexo feminino e a média de idade dos indivíduos foi de 64,7
anos (Tabela 2). Segundo TORRES e FREITAS (2013) há predominância no sexo masculino,
com idade média de 65 anos quando do diagnóstico. Diabetes e pancreatite recorrente
parecem ser fatores de risco associados ao desenvolvimento da neoplasia adenocarcinoma

23
ductal de cabeça pancreática. Observou-se que em um estudo randomizado realizado no Egito
com 107 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia, a maioria pertencia ao sexo
masculino (62% dos casos) e a média de idade foi de 58 anos (NAKEEB et al., 2018). Já no
estudo de NORERO et al. (2011), a maioria dos casos de tumores periampulares pertenciam
ao sexo feminino (54%) e a média de idade foi de 58 anos.
Quanto ao tipo das neoplasias periampulares, a maioria dos casos (64%) era de tumores de
cabeça e processo uncinado do pâncreas. Na literatura, a prevalência do adenocarcinoma
ductal do pâncreas é de aproximadamente 41% em relação aos tumores de ampola (28%), via
biliar (16%) e duodeno (2%) (NORERO et al., 2011). É um dos tumores malignos mais
agressivos do trato digestivo, com dificuldade no diagnóstico pela sintomatologia tardia
(AMICO et al., 2008).
Neste estudo, observou-se a presença dos diferentes estadios das neoplasias estudadas. Os
estadiamentos para tumores de cabeça e processo uncinado pancreáticos e para os de papila
são bastante semelhantes e diferem muito pouco dos outros subtipos. Desse modo, podemos
agrupá-los de acordo com seus subtipos para avaliação descritiva. A maioria dos pacientes
avaliados neste estudo apresentaram tumores avançados, variando do estádio IIB a IV
(69,3%). A presença de metástases demonstrada pela biópsia ocorreu em 8 indivíduos
(14,5%). Tumores em estádio inicial (IA e IB) corresponderam a 17,9% dos casos. O
diagnóstico das neoplasias periampulares geralmente é tardio, culminando com estadiamentos
avançados (AMICO et al., 2008).
Neste estudo 37 indivíduos (67,3%) realizaram algum tipo de procedimento cirúrgico.
Destes, 56,7% dos indivíduos realizaram a duodenopancreatectomia, com ou sem preservação
pilórica. Segundo um estudo realizado no Japão, não há diferença estatística significativa em
neoplasias periampulares cujo piloro foi preservado. As complicações no pós-operatório não
foram relevantes, comparando-se os grupos com e sem preservação do piloro, apesar do
menor esvaziamento gástrico observado nos pacientes cujo piloro foi removido (KAWAI et
al., 2011). Neste trabalho, a principal técnica de reconstrução utilizada foi anastomose
pancreatogástrica, o que reduz complicações envolvendo a sutura ducto-mucosa, preferencial
em outros estudos (NORERO et al., 2011).
Em 43,2% dos casos houve realização de uma cirurgia paliativa, que pode ser
exemplificada por uma derivação intestinal (bypass em Y de Roux) ou derivação
biliodigestiva apenas, sem ressecção da lesão tumoral, almejando diminuir a colestase e as
complicações subsequentes. E um total de 18 pacientes (32,7%) não realizou procedimento
cirúrgico. Não foi incluída nessa análise descritiva a realização da colangiopancreatografia
24
retrógrada endoscópica ou procedimentos radioguiados
Observou-se que dos 37 indivíduos submetidos a procedimento cirúrgico, a maioria
apresentou complicações no pós-operatório (83,7%), sendo que 18 dos pacientes (48,6%)
apresentaram choque séptico, 8 (21,6%) apresentaram deiscência de sutura intrabdominal,
presença de fístula e/ou bilioma (com necessidade geralmente de novas reabordagens
cirúrgicas), 1 caso (2,7%) evoluiu com tromboembolismo pulmonar, 3 pacientes (8,1%)
apresentaram sangramentos no pós operatório (hemorragia digestiva) e 1 indivíduo (2,7%)
evoluiu com abdome agudo obstrutivo. As taxas de complicações em neoplasias
periampulares são elevadas na literatura, inerentes ao pós-operatório e pela evolução da
doença (CAMERON, HE, 2015).
A Tabela 2 mostra a descrição das variáveis quantitativas avaliadas neste estudo. Observa-
se que o período médio de internação dos pacientes foi de 31,2 dias e a idade média foi de
64,7 anos.

Tabela 2 – Análise descritiva das variáveis quantitativas dos casos de neoplasias

periampulares

Desvio Percentil Percentil

Média padrão 25 Mediana 75 Mínimo Máximo
Idade 64.7 13.6 56.0 65.0 75.0 29.0 95.0
Dias de Internação 31.2 23.2 17.0 24.0 39.0 8.0 158.0

A Tabela 3 apresenta a análise de correlação entre o evento óbito e a realização ou não de

cirurgia. Dos pacientes descritos neste estudo, a taxa de mortalidade foi de 54,1% nos
pacientes que realizaram cirurgia e de 66,7% nos pacientes que não realizaram cirurgia.
Observou-se que não houve diferença estatística significativa entre o evento óbito e a
realização ou não de cirurgia (p > 0,05; p = 0,276). No entanto, o valor de Odds Ratio de 0,59
(abaixo de 1,0) mostra que a realização de cirurgia tem uma clara tendência de diminuir os
índices de mortalidade. Uma amostra maior, ou seja, com um maior número de casos,
possivelmente mostraria uma correlação estatisticamente significativa entre realização de
cirurgia e diminuição do evento óbito.

Tabela 3 – Correlação do evento cirúrgico com o desfecho óbito

Evento óbito Cirurgia

Sim Não p Odds Ratio (IC)
n % n % 0.276 0,59 (0,18-1,93)

25
Sim 20 54.1% 12 66.7%
Não 17 45.9% 6 33.3%

O prognóstico das neoplasias periampulares, notadamente relacionadas ao

adenocarcinoma ductal pancreático, é ruim, com taxa de sobrevivência aproximada de 5% em
5 anos e média de sobrevivência de aproximadamente 6 meses ou menos (LAESEKE et al.,
2015). A mortalidade de pacientes submetidos à abordagem cirúrgica
(duodenopancreatectomia), em estudo envolvendo 2000 indivíduos com duração de 43 anos
mostrou taxas de aproximadamente 45%, com mortalidade de 1,4% no trigésimo dia. As
causas mais frequentes de morte foram deiscência de anastomoses, culminando com sepse
e/ou falência múltipla de órgãos e sangramento (CAMERON, HE, 2015).
A Tabela 4 mostra a correlação entre a idade dos indivíduos, o evento cirúrgico e o
desfecho em óbito. Nota-se que não houve diferença estatística significativa entre a idade e o
desfecho em óbito dos indivíduos submetidos a procedimento cirúrgico e os que não
realizaram cirurgia. A mediana das idades de pacientes operados com desfecho em óbito foi
de 66,5 anos e de 58 anos para os pacientes ainda vivos, avaliando-se a data de acesso ao
banco de dados. Em relação aos pacientes que não sofreram intervenção cirúrgica, a mediana
das idades dos pacientes que evoluíram para óbito foi de 75 anos e 66 anos para os pacientes
vivos.

Tabela 4 – Correlação do desfecho óbito avaliando-se a idade e o evento cirúrgico

Evento óbito Com Cirurgia

Sim Não
Percentil Percentil Percentil Percentil
25 Mediana 75 25 Mediana 75 p

26
 Idade 60.50 66.50 71.50 50.00 58.00 67.00 0.085
Evento óbito Sem Cirurgia
Sim Não
Percentil Percentil Percentil Percentil
25 Mediana 75 25 Mediana 75 p
Idade 63.00 75.00 81.50 55.00 66.00 83.00 0.616

Ao correlacionar-se dados como sexo, estadiamento e o tipo do tumor com o evento

cirúrgico e o desfecho em óbito, observou-se que não houve diferença estatística significativa
na avaliação (Tabela 5). Dos pacientes abordados cirurgicamente, 20 evoluíram para óbito e
17 permaneceram vivos. A maioria dos indivíduos era pertencente ao sexo masculino. Entre
os pacientes que não foram operados, 12 evoluíram para óbito, sendo 9 (75%) do sexo
masculino e 3 (25%) do sexo feminino e 6 não obtiveram esse desfecho.

Tabela 5 – Correlação do sexo, estadiamento e tipo tumoral com a

presença/ausência de abordagem cirúrgica e o
evento óbito
Cirurgia

27
 Sim Não
Evento óbito Evento óbito
Sim Não Sim Não
n % n % p n % n % p
Sexo Masculino 16 80,0 11 64,7 0,251 9 75,0 3 50,0 0,294
Feminino 4 20,0 6 35,3 3 25,0 3 50,0
Estadiamento IA 1 5,9 1 8,3 0,934 0 0,0 0 0,0 0,487
IB 2 11,8 3 25,0 0 0,0 0 0,0
IIA 3 17,6 1 8,3 0 0,0 1 25,0
IIB 6 35,3 4 33,3 1 16,7 0 0,0
III 3 17,6 2 16,7 1 16,7 2 50,0
IV 2 11,8 1 8,3 2 33,3 1 25,0
IVA 0 0,0 0 0,0 1 16,7 0 0,0
IVB 0 0,0 0 0,0 1 16,7 0 0,0
Tipo Pâncreas 14 70,0 7 41,2 0,319 8 66,7 6 100,0 0,463
Papila 4 20,0 6 35,3 1 8,3 0 0,0
Sem 1 5,0 1 5,9 1 8,3 0 0,0
definição
Via biliar 1 5,0 3 17,6 2 16,7 0 0,0

A sobrevivência em 5 anos de pacientes com adenocarcinoma de cabeça pancreática subiu

de 19% nos anos 90 para 24% nos anos 2000 (CAMERON, HE, 2015). Para os demais
tumores periampulares, a sobrevivência varia entre 43 e 48% em 5 anos (ZHANG, S. et al.,
2017). Pacientes com idade acima de 80 anos apresentaram aumento na morbimortalidade
(CAMERON, HE, 2015).
A morbidade e mortalidade da pancreatoduodenectomia estão associadas geralmente ao
manejo do coto pancreático, ao qual se constitui um desafio para grandes centros (NAKEEB
et al., 2018). Dos 55 pacientes avaliados, 37 (67%) apresentaram algum tipo de complicação,
envolvendo distúrbios respiratórios, hidroeletrolíticos, fístulas, sangramentos, com
necessidade de reabordagens posteriormente. Tais relatos são semelhantes a outros estudos
encontrados no meio científico (MCEVOY et al., 2014).
Em estudo multicêntrico randomizado realizado na Holanda, a
pancreatoduodenectomia laparoscópica foi associada com mais complicações e mortes em
relação à técnica aberta. Não houve diferença entre os grupos em relação ao tempo de
recuperação do paciente. Esses resultados podem ser influenciados pela curva de experiência
do cirurgião (HILST et al., 2019).
Ao avaliar a curva de sobrevivência dos indivíduos submetidos a procedimento cirúrgico,
em relação aos pacientes que não foram operados, observa-se uma tendência de maior
sobrevivência cumulativa do primeiro grupo em detrimento ao segundo, apesar de não haver

28
diferenças estatísticas entre os grupos (p > 0,05) conforme descrito no Gráfico 1.
Correlacionando-se os dados de sobrevivência cumulativa dos indivíduos do estudo com
outras variáveis como estadiamento, idade, tipo do tumor ou o sexo, não se observou
diferença estatística significativa, provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos do
estudo. Esse resultado carece de estudos adicionais envolvendo um número maior de
pacientes.

Gráfico 1 – Curva de sobrevivência cumulativa em relação à diferença temporal entre a

data do diagnóstico ou admissão e data do óbito ou acesso ao banco de dados

7 CONCLUSÃO

Neoplasias periampulares são objeto de discussão científica até hoje. Através das

29
décadas, observa-se um grande incremento na morbidade desses tumores, apesar da redução
nas taxas de mortalidade. O Instituto Hospital de Base do Distrito Federal é um grande centro
e promove a realização de cirurgias com grande complexidade, apresentando uma grande
variedade de pacientes com neoplasias diversas, notadamente as periampulares.
O melhor resultado do tratamento cirúrgico está associado principalmente ao diagnóstico
precoce desses tumores, porém, em sua grande maioria, o estadio clínico/patológico encontra-
se avançado ao diagnóstico, justificado em parte pela sintomatologia tardia. Tais tumores
apresentam baixa sobrevivência e rápida evolução. O aprimoramento do conhecimento
científico em relação às técnicas cirúrgicas possivelmente reduziria as taxas de complicações
no pós-operatório, com redução nas taxas de morbidade e mortalidade.
Estudos adicionais envolvendo um maior número de casos podem possivelmente
contribuir para aprimoramento das informações apresentadas neste estudo, podendo mostrar
melhora de sobrevivência em relação ao tratamento cirúrgico realizado.

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALONSO, A. J.; et al. Adenocarcinoma de la ampulla de Vater. A propósito de un caso. Rev

Med Elec. 2010; 32(5).
30
AMICO, E. C. et al. Diagnóstico, Estadiamento e Tratamento Cirúrgico do Adenocarcinoma
de Pâncreas. ABCD Arq Bras Cir Dig 2008; 21(4):192-200.

BASSI, C. et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and
grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery, 2016; 161(3).

BROMBERG, S. H. et al. Neoplasias Duodenais Primárias: Análise de Casuística e Conduta

Cirúrgica. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2000; 27(4)267.

CAMERON, J. L.; HE, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. American

College of Surgeons, 2015; 220(4).

CHEDID, A. D. Duodenopancreatectomia no tratamento de doenças malignas

periampulares: o número de casos operados determina bons resultados? Tese de
Doutorado, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2009.

CORREIA, T. et al. Adenocarcinoma primário da terceira porção do duodeno com

identificação concomitante de GIST do jejuno – caso clínico. GE J Port Gastrenterol.
2014;21(1):26-30.

FERRARO, A., FERRAINA, P. Tumores periampulares. Cirurgía digestiva, F

www.sacd.org.ar, 2009; IV-482, pág. 1-20.

FILHO, J. E. M. M. Rastreamento e Manejo de Colangiocarcinoma. Gaz. Méd. Bahia

2006;76: Suplemento 1:S40-S42.

HILST, J. V. et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or

periampullary tumors (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomized controlled
phase 2/3 trial. The Lancet – Gastroenterology & Hepatology, 2019.

JOLIAT, G. R. et al. Effect of Antecolic versus Retrocolic Gastroenteric Reconstruction after

Pancreaticoduodenectomy on Delayed Gastric Emptying: A Meta-Analysis of Six
Randomized Controlled Trials. Dig Surg 2016; 33:15-25.
31
JUAN, L. B. S. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia. Rev Méd Chile
2008; 136:240-248.

KAWAI, M. et al. Pylorus Ring Resection Reduces Delayed Gastric Emptying in Patients
Undergoing Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery, 2011; 253(3).

KLAIBER, U. et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop

(Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after
pancreaticoduodenectomy. BJS 2015; 102: 331-340.

LAESEKE, P. F. et al. Combining in vitro Diagnostics with in Vivo Imaging for Earlier
Detection of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Challenges and Solutions. Radiology 2015;
277(3).

LATONA, J. A. et al. Surgeon-Led Imaging Review for Patients with Periampullary Disease:
An important aspect of the Preoperative Consultation. Journal of Pancreatic Cancer. 2018;
4(1).

LIU, F. B. et al. Pancreaticogastrostomy is associated with significantly less pancreatic fistula

than pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis
of seven randomized controlled trials. HPB 2015; 17, 123-130.

MARQUES, J.; CASTRO, J.; OLIVERIA, H.; Pâncreas ectópico: forma rara de apresentação.
Rev Port Cir. 2015; (34):43-47.

MCEVOY, S. H. et al. Pancreaticoduodenectomy: expected post-operative anatomy and

complications. British Institute of Radiology. 2014;87:20140050.

MELO, G. C. et al. Carcinoma de ampola de Vater: uma breve revisão dos ampulomas. Rev
Med Saude Brasilia 2014; 3(3):301-7.

NAKEEB, A. E. et al. Comparative study between duct to mucosa and invagination

pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: A prospective randomized study.
32
International Journal of Surgery 2018;16:1-6.

NOBESCHI, L.; BERNARDES, W.; FAVERO, N.; Diagnóstico e Prevenção do Câncer de

Pâncreas. Ensaios e Ciência, 2012;16(1).

NORERO, E; et al. Resultados actuales de la pancreatoduodenectomía para el tratamiento de

los tumores periampulares y análises de factores pronósticos de sobrevida. Rev Med Chile
2011; 139: 105-1024.

PANDANABOYANA, S; et al. The role of interventional radiology in the management of

surgical complications after pancreatoduodenectomy. International Hepato-Pancreato-
Billiary Association, 2012.

RIBEIRO, A. C. B. J. Nova Abordagem Terapêutica Para o Colangiocarcinoma.

Dissertação de Mestrado em Investigação Biomédica. Universidade de Coimbra. Maio de
2014.

ROCHA, L. C. G et al. Duodenopancreatectomia: avaliação dos resultados em 41 pacientes.

Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 387-392.

ROSADO, E. et al. Adenocarcinoma Primário do Duodeno – Revisão Bibliográfica. Acta

Radiológica Portuguesa, 2012; 24(94):21-22.

SABATER, L. et al. Neoplasias de pâncreas y periampulares: morbimortalidad, resultados

funcionales y supervivência a largo plazo. Cir Esp. 2009; 86(3): 159-166.

SALVATIERRA, B. L. P.; FUJIKAMI, K. K. Tumores periampulares. Artículo de Revisión.

Anales de Radiologia México 2013; 2:95-104.

SANTOS, F. A. V.; et al. Adenoma da papila de Vater associado a tumor carcinoide em papila
duodenal menor. Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1): 120-122.

SIQUEIRA, P. R. et al. Adenocarcinoma Primério do Duodeno. Rev Assoc Med Bras 2002;
48(3): 242-4.
33
TEIXEIRA, A. R. F, et al. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e
fisiopatologia. Medicina, Ribeirão Preto, 1997; 159-163.

TORRES, J. H. G., FREITAS, R. R. Cirurgia paliativa em pacientes com tumor periampular

irresecável: estudo retrospectivo de 5 anos em um hospital em São José dos Campos – SP.
Revista Ciências em Saúde 2013; 3(4).

TRAN, K. T. C., et al. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard

Whipple Procedure. Annals of Surgery. 2004; 240(5).

WOLFGANG, C. K. et al. Recent Progress in Pancreatic Cancer. Ca Cancer J Clin 2013;

63:318-348.

ZHANG, S. et al. Duct-to-mucosa versus invagination pancreaticojejunostomy after

pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis. Oncotarget, 2017; 8 (28):46449-46460.

34