SABOU FLORENTINA

AMG I

ANOREXIA NERVOASĂ

Definiție. Anorexia nervoasă este o

tulburare psihică din categoria tulburărilor
alimentare, caracterizată printr-o reducere
anormală a greutății corpului și printr-o
deformare a imaginii propriului corp cu
teama prevalentă, persistentă, de îngrășare.

Etimologie. Termenul anorexia își are

originea în greaca veche: an (αν- sau α -
lipsa de, "α privativ" ), și órexis (óρεξις) =
dor, poftă, apetit (de la verbul "orégo" ορεγω = a întinde, a oferi cuiva, a tinde
spre) (există și în greaca modernă: orexi - óρεξι = poftă).

Istoric. Anorexia nervoasă a fost descrisă prima dată în 1694 de către Richard
Morton (1637 - 1698), medicul regelui James al II-lea al Angliei, în tratatul său
despre ceea ce numea el „atrofia nervoasă” (nervous atrophy), în care a semnalat
între altele și apariția „amenoreei”, precum și asocierea cu un comportament
hiperactiv.
Morton a descris cazul unei fete de 18 ani, fără poftă de mâncare și într-atât de
emacipată încât rămăsese doar „piele și oase” (skeleton only clad with skin).
Pierduse ciclul menstrual și studia zi și noapte fără semne de oboseală.
Morton nu găsise alte semne de patologie fizică și gândea că boala se datora
unei stări anormale a „spiritelor animale” și slăbirii tonusului nervilor. El
presupunea că pasiunile violente ale sufletului au deranjat spiritele animale ale
acestei fete, trimițând prea mult sânge la creier. De asemenea credea că, poate, și
schimbări în climă - nopțile foarte reci din anul 1684 - au contribuit la apariția
bolii.
Terapia pe care a propus-o - plasturi pe stomac, săruri de amoniu, doctorii amare
(chalybeats) conținând săruri de fier - nu au ajutat și pacienta a decedat după
câteva luni.
Secolul al XX-lea, mai ales în a doua jumătate a lui, a cunoscut o creștere a
incidenței tulburărilor de alimentare, inclusiv a anorexiei nervoase. Creșterea a fost
confirmată de studii în SUA și în Europa de vest, de pildă, în Elveția (Willi și
Grossman 1983). În etiologie au fost implicați factori culturali ca noile standarde
de frumusețe feminină impuse în diverse societăți vestice, dar și factori traumatici
ca de exemplu abuzurile sexuale suferite în copilărie.

Manifestări. Boala afectează mai ales tinerele adolescente, însă 10 % din cazuri
apar la tineri de sex masculin. Anorexia nervoasă este o tulburare psiho - somatică
sau psiho - fiziologică complexă, implicând componente psihologice, neuro-
biologice și socio-culturale.Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari
comportamentale irationale, ca si:
1
- impunerea de reguli alimentare – de exemplu, eliminarea produselor de consum
zilnic sau carnea, deoarece acestea contin multe calorii;
- creearea de ritualuri alimentare – mestecarea alimentelor de cateva ori;
- dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare – teama de a castiga in greutate daca
alimentul se consuma in intregime;
- pierderea senzatiei de foame;
- efectuarea de exercitii in mod excesiv, pana in momentul producerii de leziuni;
- administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei datorita fricii de a
castiga in greutate;
- infometarea si malnutritia asociate anorexiei in mod obisnuit cauzeaza
complicatii ca si osteoporoza sau aritmiile cardiace.

Deseori, alte afectiuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu

depresia, ingreunand tratamentul. Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai
bun prognostic de recuperare. Cu cat o persoana prezinta un comportament
alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o perspectiva
sanatoasa a nutritiei. Din moment ce exista o negare puternica a problemei si
deseori este observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima
persoana care apeleaza la tratament de specialitate pentru persoana anorexica.
Persoana care sufera de anorexie este de obicei examinata de medic pentru alte
simpome corelate cu anorexia.
Acestea pot include:
- fatigabilitatea si apatia (lipsa de energie);
- dureri abdominale si cateodata constipatie;
- amenoree ;
- episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca si le
provoaca);
- simptome ale depresiei;
- dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate in mod excesiv sau de
dezechilibrul hidroelectrolitic).

Factori de risc.
O persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta:
- istoric de tulburari alimentare in randul rudelor de gradul I ca si mama, sora si in
mod special in cazul gemenilor;
- diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul si parerea
proasta despre sine;
- diferite presiuni culturale si sociale, in mod particular conflictele in familie;
- antecedent de abuz sexual sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor
dezvolta tulburari de alimentare).

Medici specialisti. Urmatorii medici pot diagnostica sau trata tulburarile de

alimentare:
- medicul generalist
- psihiatrul
2
- psihologul
- dietiticianul.

Spitalizarea sau internarea pentru tratamentul unei tulburari de alimentatie este

uneori necesara pentru a controla anorexia. In aceasta situatie o echipa de cadre
medicale specializate vor acorda ingrijri pana ce pacientul se reface suficient
pentru a fi ingrijit la domiciliu.

Investigatii. Nu exista teste specifice pentru diagnosticul anorexiei. O anamneza

detailata, un examen obiectiv complet, intrebari specifice de screening pot ajuta in
identificarea tulburarilor de alimentare. Stabilirea statusului mental poate fi necesar
pentru diagnosticul anorexiei sau al altor afectiuni asociate, ca de exemplu
depresia.
Indicele de masa corporala trebuie stabilit pentru a determina daca o persoana
prezinta o greutate mai mica decat greutatea standard. In general este considerata
prezenta anorexia daca IMC (indicele de masa corporala) este egal sau mai mic de
17.5 la adulti.
Analizele sanguine ar trebui efectuate de asemenea pentru a stabili gradul de
nutritie. Se recomanda realizarea de radiografii pentru a determina daca exista o
reducere a masei osoase cauzata de osteoporoza, care deseori apare ca si rezultat al
anorexiei. Alte teste pot fi efectuate daca afectarea cardiaca sau renala datorata
malnutritiei este suspectata.
Diagnosticul anorexiei poate fi dificil, in special daca persoana care prezinta
afectiunea incearca sa ascunda problema. Este de preferat ca o persoana apropiata
sa insoteasca pacientul anorexic la medic, fiind astfel disponibila sa raspunda la
intrebarile legate de comportamentul alimentar al persoanei in cauza. Negarea
problemei si disimularea alimentarii sunt cele mai frecvente caracteristici ale
anorexiei.

Diagnosticul și tabloul clinic. Criteriile cele mai utilizate la diagnosticarea

anorexiei sunt cele ale clasificării DSM - IV - TR (Manualul Diagnostic și Statistic
al Tulburărilor Psihice) a Asociației Americane de Psihiatrie și clasificarea ICD -
10 (clasificarea statistică internațională a bolilor și problemelor legate de sănătate)
a Organizației Mondiale a Sănătății.
Criteriile DSM - IV :
1. Refuzul de a menține greutatea corpului la nivelul sau deasupra greutății
minime considerate normală pentru o anumită vârstă și înălțime (ex. pierderea
ponderală ducând la menținerea unei greutăți corporale sub 85 % din greutatea
optimă) sau incapacitatea de a realiza creșterea ponderală optimă în cursul
perioadei de creștere, ducând la o greutate a corpului sub 85% din ponderea
optimă.
2. Teama intensă de a crește în greutate sau de a se îngrășa (de a deveni
supraponderal sau obez).

3
 3. Tulburare în modul de a percepe greutatea și forma corpului, influența
exagerată a greutății și a formei corpului asupra auto-evaluării, sau negarea
gradului sever de slăbire.
4. La femeile postmenarheale, premenopauzale (femei care au trecut de vârsta
menarhei, dar nu au ajuns la menopauză), amenoreea (absența a cel puțin trei
cicluri menstruale succesive).
5. Sau alte tulburări de alimentație.

Factori etiologici. Este clar ca nu există o singură cauză a acestei boli. Etiologia
ei este pluricauzală:
1. cauze sociale
2. cauze psihologice
3. cauze biologice
Cercetările actuale se concentrează asupra explicării factorilor cauzali existenți
și căutarea altora noi. Însă este important să se aprecieze care este ponderea
fiecărui factor în etiologia anorexiei nervoase. S-a apreciat ca importantă
contribuția presiunii sociale prin intermediul mass media exercitată asupra femeilor
de a fi slabe.

Factori biologici.
Factori genetici.
Studii pe familii și pe gemeni au sugerat că factorii genetici contribuie cu 50 %
la dezvoltarea tulburării de alimentare. Iar anorexia împărtășește un risc genetic cu
depresia clinică. Aceste date sugerează că gene care influențează în același timp
reglarea alimentației, cât și personalitatea și emoțiile, pot reprezenta factori
etiologici importanți.
Pentru testarea ipotezelor legate de efectele unor gene asupra unui
comportament anumit s-au creat mai multe modele de anorexie - implicând
supunerea animalelor la diferite stresuri externe, sau folosirea unor șoareci
transgenici gene knockout. Aceste modele au sugerat rolul etiologic al axei
hipotalamo-hipofizo-suprarenală. Modelele acestea au fost însă criticate pentru
faptul că alimentația este limitată de către experimentator și nu de animal însuși, și
că nu pot lua în considerare factorii culturali cunoscuți ca implicați în dezvoltarea
bolii.

Factori neurobiologici.
S-au găsit corelații strânse între neurotransmițătorul serotonina și diferite
fenomene psihologice ca starea de dispoziție, somnul, vomitarea, pofta de mâncare
și funcția sexuală. O recentă trecere în revistă a literaturii științifice a sugerat ca
anorexia nervoasă este legată de o perturbare a sistemului serotoninic, mai cu
seamă în ariile din creier conținând 5HT1A receptor - sistem legat mai ales de
anxietate, starea de dispoziție și controlul impulsurilor. Starvația, se presupune a fi
un răspuns la aceste efecte, ca și la reducerea nivelului triptofanului și la
metabolismul hormonilor steroizi, care la rândul lor pot reduce nivelul serotoninei
în aceste arii critice și, în consecință să protejeze de anxietate. Din contră, studiile
4
receptorilor 5HT2A serotonină, (implicați în regulația alimentației, a stării de
dispoziție și a anxietății) sugerează ca activitatea serotoninică în aceste locuri este
redusă.
O problemă în aceste cercetări este dificultatea de a deosebi cauza de efect, și că
aceste perturbări în neurochimia creierului pot fi în aceeași măsură și rezultat al
starvației (state-dependent), și nu numai trăsături persistente care predispun pe unii
la anorexie. Există, totuși, dovezi că atât trăsături de personalitate (ca anxietatea și
perfecționismul) cât și tulburările sistemului serotoninic persistă și după remisia
anorexiei, ceea ce sugerează că aceste perturbații ar putea fi factori cauzali.
Studii recente sugerează, de asemenea, că anorexia nervoasă ar putea fi legată de
un răspuns autoimun la peptide de melanotrope, care influențează apetitul și
reacțiile la stres.

Factori nutriționali. Deficitul de zinc cauzează o scădere a apetitului, care poate

degenera în anorexie nervoasă, în tulburări de apetit și mai ales într-o inadecvată
nutriție. Folosirea zincului în tratamentul bolnavilor de anorexie a fost susținută
din 1979 când a fost lansată de către Bakan. Cel puțin cinci experimente au arătat
ca zincul ameliorează scăderea ponderală din anorexie. În 1994 un experiment
dublu orb și controlat cu placebo a arătat că administrarea de zinc (14 mg/zi) a
dublat rata masei corpului în anorexie.
Carența altor substanțe, ca de pildă tirozina și triptofanul, precursori ai
neurotransmițătorilor monoaminici norepinefrina și serotonina, și respectiv carența
de vitamina B1 (thiamina), poate contribui la acest fenomen de malnutriție indusă
de malnutriție/tulburarea de alimentație.

Factori psihologici. Numeroase cercetări asupra factorilor psihologici sugerează

că anumite tendințe în gândire și percepție pot contribui la menținerea sau riscul de
apariție a anorexiei.
1. tulburare a imaginii corporale despre sine:
Studii recente sugerează că persoane cu anorexie nervoasă au o carență într-un
anumit tip de bias de încredere excesivă în sine care face ca majoritatea oamenilor
să se considere mai atractivi decât sunt considerați (clasificați - rating) de alții în
realitate. Dimpotrivă, persoanele cu anorexie nervoasă par să-și judece mai realist
propria atractivitate decât persoanele neafectate de anorexia nervoasă, adică ele nu
posedă acest bias, înclinație augmentatoare a stimei de sine.
2. trăsături de personalitate:
Persoanele cu anorexie nervoasă au fost găsite ca având anumite trăsături de
personalitate considerate ca predispozante pentru tulburări de alimentare: un nivel
înalt de obsesivitate (având gânduri intrusive despre alimente, sau despre chestiuni
legate de greutatea corporală), de ascetism, restricție (capacitate de rezistență la
tentații), și nivele clinice de perfecționism (căutarea patologică de standarduri
personale înalte și nevoia de control).
3. co-morbiditate psihiatrică:
Frecvent există co-morbiditate: la persoanele cu anorexie nervoasa coexistă și
alte dificultăți psihologice și tulburări psihiatrice, cele mai frecvente fiind:
5
 • depresia clinică,
• tulburarea obsesivă - compulsivă,
• una sau mai multe tulburări de personalitate: ex. tulburarea de personalitate
de limită,
• abuzul de substanțe.
În peste jumătate din cazurile de anorexie nervoasă la tinere femei se
diagnostichează și prezența în același timp de tulburări afective (mai ales depresie)
și tulburarea de personalitate de limită (borderline).
Sunt prezente grade înalte de depresie și anxietate, chiar dacă nu întotdeauna ele
îndeplinesc criteriile diagnostice ale unui sindrom specific.
4. factori cognitivi
Rezultatele cercetărilor în domeniul neuropsihologiei în anorexia nervoasă nu
sunt consecvente în diversele studii și este greu de a diferenția efectele starvației
asupra creierului de caracteristicile pe termen lung. Totuși, o constatare destul de
fiabilă este cea a existenței unei slabe flexibilități cognitive (capacitatea de a
schimba tipare de gândire, mai ales legată de functia lobilor frontali și de sistemul
executiv.

Prognosticul. Anorexia este considerată ca fiind una din tulburările psihiatrice

cu o rată înaltă de mortalitate: circa 10 %. Și rata de sinucidere la bolnavii de
anorexie este mai mare decât în populația generală și este considerată a fi o cauză
majoră de deces. Un studiu recent a sugerat că „mai puțin de jumătate din bolnavi
se vindecă complet, o treime se ameliorează”, iar „20 % rămân suferinzi cronici”.
În Suedia și Danemarca ratele de sinucidere (ca și la adolescenți în general) sunt
chiar mai mari decât la bolnavele de anorexie din SUA.

Tratament.
• Cura de creștere în greutate: Prima linie de tratament pentru anorexia
nervoasă se concentrează pe imediata creștere în greutate - mai ales în cazurile care
necesită spitalizare. În cazuri deosebit de grave, se pot aplica ordine de spitalizări
forțate acolo unde legislația o permite. În majoritatea cazurilor persoanele bolnave
sunt tratate ambulator, de către medici, psihiatri, psihologi clinici și alte profesii
din domeniul sănătății mentale.
• Psihoterapia individuală. Un studiu de revistă clinică a sugerat că
psihoterapia este o formă efectivă, care poate duce la restaurarea greutății,
reapariția menstruației la paciente, și o ameliorare a funcției psihologice și sociale,
în comparație cu eșantioane care au primit numai programe educaționale sau
simplu suport.
• Terapia de familie a fost găsită de asemenea ca un tratament efectiv pentru
adolescente cu anorexie și, mai ales, o metodă pusă la punct la Spitalul Maudsley -
larg folosită și cu rezultate pozitive de ameliorare clinică în timp. În anorexie sunt
deseori evidente lupte de putere între fiică și mamă, temeri de asumare a rolului
adult de soție și mamă, (îngrășarea devenind în ochii pacientei o echivalență a
gravidității).

6
 • Tratamente medicamentoase, ca SSRI și alte medicamente antidepresante, nu
au fost găsite in general eficiente pentru anorexia nervoasă ori pentru prevenirea
relapse-ului. Totuși s-a menționat rezerva ca nu există suficiente cercetări adecvate
în acest domeniu.
Medicamente antidepresive sunt prescrise de obicei în anorexie, aceasta pentru
cura depresiei și anxietății coexistente. Suplimentarea cu Zinc 14 mg/zi este
recomandată ca tratament de rutină în anorexia nervoasă, aceasta după ce un studiu
a arătat dublarea greutății corpului după începerea tratamentului cu zinc.
Mecanismul de acțiune presupus în acest caz ar fi creșterea eficienței
neurotransmisiunii în diverse părți ale creierului, inclusiv în amigdală. După un
aport adecvat de zinc apare o creștere a poftei de mâncare.
• Tratamente de grup. Există de asemenea terapii de grup în cadrul unor asociații
non-profit și a unor comunități, care oferă suport și îndrumare persoanelor suferind
de anorexie și aparținătorilor sau apropiaților lor.