ABORDAJE TERAPÉUTICO DE TRASTORNOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A

ENFERMEDADES CORPORALES CRÓNICAS

1. INTRODUCCIÓN

Dentro del vasto campo de abordajes terapéuticos dirigidos a personas con enfermedades físicas, un
capítulo especial se orienta hacia las afecciones crónicas tales como cáncer, diabetes, enfermedades
cardiovasculares y autoinmunes. Este concepto implica que la enfermedad puede alterar el funcionamiento
de la persona de tal modo que disminuya de manera significativa y permanente su calidad de vida o
conducir a la muerte. Las condiciones de la enfermedad ponen en cuestión los supuestos básicos de la
persona acerca de sí misma, del mundo como un lugar significativo y comprensible, de las relaciones y el
futuro. Dicho en otros términos, la aparición de la enfermedad supone una interferencia en el plan de vida
de la persona, una “fractura biográfica”. Dependiendo del alcance de la enfermedad para cada paciente y
su grado de desarrollo personal previo, esta interferencia puede ubicarse a lo largo de una dimensión, que
va desde obstaculizar la continuidad del proyecto vital hasta poner en crisis el proyecto mismo. Se trata de
una situación existencial que puede incidir en casi todos los aspectos de la vida, poniendo en riesgo la
supervivencia misma. En todos los casos comienza un episodio dramático dentro de la novela de la vida
que impregna la trama misma y cuyo desenlace resulta más o menos incierto. Las enfermedades crónicas
ponen en cuestión las creencias que mantienen un sentimiento de autovaloración, predictibilidad y control
del mundo.

Podemos reconocer diversas áreas de la vida para las cuales la enfermedad constituye una amenaza:

1. A la vida y al bienestar general.

2. A la integridad corporal y el confort.

3. A la independencia, la privacidad y la autonomía corporal.

4. Al autoconcepto y el cumplimiento de los roles cotidianos

5. A las metas de vida y planes futuros.

6. A las relaciones con la familia, amigos y colegas.

7. A la posibilidad de permanecer en un ambiente familiar.

8. Al bienestar económico.

A los fines de un abordaje psicológico la amenaza no se limita al punto de vista médico, sino que remite a
la experiencia subjetiva; lo fundamental es el grado de percepción de amenaza: no son los síntomas como

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 tales, sino las valorizaciones que los mismos suscitan en las personas que los padecen. La percepción de la
amenaza es diferente para cada persona; el mismo diagnóstico puede ser percibido de modo
significativamente distinto también en función de cada momento.

A Irene los últimos estudios de control por un cáncer pulmonar le dieron buenos resultados. Sin embargo no había
sentido la muerte tan cerca desde 1998, en que fue diagnosticada la enfermedad. Contra toda evidencia objetiva y
seguridades médicas, la acelerada evolución del tumor cerebral de su íntimo amigo parecía indicarle que su muerte se
avecinaba junto con la de él. Cuando Laura consultó tenía 29 años. Era la única hija de padres con características muy
obsesivas, control estricto y vaga demostración afectiva, para quienes el contacto con el mundo era peligroso.

Laura se guiaba para sus elecciones por normas externas y “ahogaba” toda tendencia personal que no coincidiera con
parámetros preestablecidos por la familia. Su mapa de ruta era un guión paterno que asumía pasivamente. Decía
durante la primera entrevista: “mis padres son tan... no es que me lleve mal con ellos, pero bueno, yo me quiero ir a
vivir sola porque siento que me asfixian. No quiero vivir así”. Para Laura, el cáncer significó un salvoconducto para
independizarse de una familia rígida y absorbente. Impulsada por el temor a la muerte, tomó la determinación de
afrontar positivamente la enfermedad y desarrollar una vida más satisfactoria.

El grado de percepción de peligro varía de paciente a paciente y que cualquier estrategia terapéutica
exitosa tiene que abordar dos factores interrelacionados:

1. El problema de la desorganización que amenaza al sí mismo y a la identidad.

2. El problema de la reorganización, es decir, una reconsolidación del sí mismo basada en el cambio
de realidad.

En función del tipo de amenaza que implica, proponemos una clasificación en la que diferenciamos cuatro
tipos de enfermedad:

1. Amenazador para la vida, cuando la enfermedad supone una amenaza significativa a la

supervivencia, como en el caso del sida o algunas formas de cáncer.
2. Progresiva, cuando no existe tratamiento para controlar la declinación y el deterioro, pero no son
enfermedades mortales. Tal es el caso de las demencias degenerativas como la enfermedad de
Alzheimer.
3. Impredecible, cuando se asocia a un aura de incertidumbre tal, como en el caso de la artritis
reumatoide, esclerosis múltiple o síndrome de fatiga crónica.
4. Manejable. Se trata de las enfermedades en las que el tratamiento y adquisición de hábitos de
vida apropiados controlan y mitigan el impacto en el cuerpo. Es el caso de la diabetes,
enfermedades cardiovasculares y algunas formas de cáncer, entre otras.

Por otra parte, las enfermedades crónicas conllevan, en mayor o menor grado, pérdidas significativas tanto
en el funcionamiento corporal como en las relaciones interpersonales, los recursos materiales y las

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 características personales valoradas. Bajo estas condiciones la persona enferma deberá enfrentar la ardua
tarea de lograr una buena adaptación a la nueva situación.

2. LA ENFERMEDAD COMO CRISIS Y LAS TAREAS ADAPTATIVAS

La aparición de una enfermedad crónica se inscribe dentro de los momentos críticos de la vida. La
confrontación con la enfermedad, los estudios y tratamientos (muchas veces prolongados), la
incertidumbre y los esfuerzos personales y familiares que supone, producen un impacto muy significativo
en la vida de las personas.

La teoría de la crisis arranca con el impacto disruptivo en patrones establecidos de la identidad personal y
social. El componente cognitivo central frente a un suceso traumático es la vulneración de las expectativas
de la persona sobre su vida. Cuando una situación es tan nueva e inesperada, importante o grave que las
respuestas habituales resultan inadecuadas o insuficientes, la crisis provoca un estado de turbulencia que
se acompaña de miedo, angustia, dolor, culpa, rabia y otras sensaciones displacenteras. No es posible
permanecer durante mucho tiempo en estado de desequilibrio extremo. Una crisis es limitada por
definición. De modo que el nuevo balance puede significar una adaptación saludable que promueva el
crecimiento personal o una respuesta desadaptativa que provoque deterioro anímico y secuelas a nivel
psicológico. Cuando las personas se encuentran con eventos que alteran su estilo de vida, emplean
mecanismos de resolución de problemas para restablecer el equilibrio. Muchas personas enfrentan bien la
crisis, se recuperan de ella y retornan un buen nivel de funcionamiento psicológico. A veces incluso con un
nuevo aprendizaje vital acerca de cómo manejarse frente a situaciones críticas que favorecen un aumento
de la seguridad personal. En otros casos el mapa cognitivo de la persona y los recursos personales y
sociales de que dispone resultan insuficientes para manejar la situación dramática. Éstas son las
condiciones que ponen en marcha la consulta psicológica.

La potencia de la crisis a que están expuestos los pacientes deriva de tres características, generalmente
presentes frente al diagnóstico de la enfermedad:

2.1 Habitualmente no se puede anticipar

Este factor alude al carácter de inesperado que suele acompañar al diagnóstico. En cada situación la
vivencia de novedad puede ser diferente, ya que ciertos diagnósticos son el punto final de un período
durante el cual se presentaron una serie de síntomas y signos que fueron conduciendo gradualmente al
diagnóstico final. Pero aun cuando la persona intuye durante un tiempo previo, a veces incluso
prolongado, que sobrevendrá una enfermedad, casi siempre se presenta un momento en el cual la
constatación del diagnóstico produce un sentimiento de sorpresa o de estupor, de caída abrupta en algo
inesperado, de ruptura vital, o un corte en el guión personal que es vivido como un antes y un después del

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 advenimiento de la enfermedad. Se expresa en comentarios muy habituales de los pacientes: “¿por qué a
mí?”, “uno siempre piensa que estas cosas le pasarán a otros”, “todavía no lo puedo creer”.

Sara relata el momento en que le dieron el diagnóstico de cáncer: “Por suerte fui con mi hermana, porque cuando me
dijeron lo que tenía es como que... no le puedo explicar que... yo he tenido muchos problemas en la vida, me separé...
mi marido me dejó por una amiga mía y bueno... creo que he sido bastante fuerte en algunas cosas para enfrentarme
sola, pero esto es como que a mi.. yo le digo: por suerte estaba mi hermana ahí, porque yo no sé... cuando a mí me
dijeron que tenía cáncer directamente... yo no atiné... me quedé paralizada y no podía atinar a nada, lloraba... no le
puedo explicar porque para mí rebobiinar este tema es de terror. Y ahí empezó mi vía crucis. En ese mes después
empezaron las biopsias en los órganos aledaños. Esto era en el útero, una cosa muy pequeña, muy reciente, muy
encapsulada, pero de todas maneras hicieron estudios en el riñón, en la vejiga, pero el tiempo entre la biopsia y el
resultado era... era una cosa... yo a nivel mental... no sé hasta qué punto... yo no me volví loca”.

2.2 Inicialmente es poco clara

Este factor se refiere a la ambigüedad. En los primeros momentos y particularmente durante el período de
los estudios previos al diagnóstico, el paciente recibe diversas hipótesis posibles tanto en relación con la
índole de la afección como de su gravedad. En algunos casos este proceso puede ser muy largo: se
descartan enfermedades y aumenta la incertidumbre. Pero también la elección de los procedimientos
terapéuticos puede ser poco clara, existen diversas alternativas o es difícil anticipar el éxito del trata-
miento. El médico propone “hacer camino al andar” y el resultado dependerá de la respuesta del
organismo.

El siguiente diálogo ilustra este punto:

Paciente: Bueno, el 31 de agosto me operé teóricamente de un linfoma que se transformó, para abreviar, en cáncer.
Estoy muy angustiado, tengo mucho miedo, y bueno, aquí estoy.

Terapeuta: O sea, lo primero se transformó en una sorpresa, una cosa muy fea, y ¿después de la operación te dieron
el diagnóstico?

P: No, tardó bastante el diagnóstico, por lo cual generaba más angustia, porque, por cuestiones que pasan, y bueno
se sabe que es un cáncer, pero no se sabe de dónde viene concretamente. Yo ya tuve una entrevista con el oncólogo
el martes pasado, y tengo una entrevista hoy también, me va a mandar a hacer más exámenes, más estudios, lo cual
genera más angustia, más espera, para saber qué tipo de tratamiento tengo que hacer, y todas esas cosas. Hace un
mes que no salgo de mi casa, estoy inmovilizado.

En algunos casos la ambigüedad de la información está presente durante todo el curso de la enfermedad,
dependiendo generalmente del tipo de afección: muchas enfermedades son particularmente impredecibles
y están rodeadas de múltiples mitos, tanto con respecto a sus causas como a su cura. En algunas, por

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 ejemplo, se atribuye tanto peso a los factores psicológicos que el paciente parece responsable de haber
generado la dolencia, como en el caso del síndrome de fatiga crónica.

La incertidumbre es la metacaracterística que colorea los atributos propios de la enfermedad: aparición,

curso, resultado y grado de discapacidad. En muchos casos la información es incierta en el momento inicial
o en algún momento posterior de la evolución.

Luis consultó a los 33 años porque después de quince años de diabetes ha perdido el 50% de la vista de un ojo y el
30% de la vista del otro. Durante los primeros ocho años posteriores al diagnóstico de la enfermedad, la negó
totalmente y excedió todos los límites que la dolencia imponía. Excesos en el alcohol y en la comida, abuso de
sustancias primero y posteriormente una dedicación desmedida al entrenamiento físico junto con la alternancia casi
espasmódica entre momentos armónicos en sus relaciones y exabruptos irrefrenables de ira eran la contracara del
descontrol en el cuerpo. Los niveles de glucemia subían y bajaban erráticamente en el momento de consultar por
primera vez a un terapeuta. El grito de ayuda era casi equivalente en su magnitud a la desesperación por arreglarse
solo con el problema. Pero una duda lo atenazaba: ¿era posible impedir que quedara ciego?, ¿estaba a tiempo de
hacer algo? Los médicos no podían asegurarlo. Era necesario apelar a todos los recursos existentes. La psicoterapia,
sin duda, era uno de ellos.

2.3 Es necesario tomar decisiones rápidas

Muchas acciones no admiten demoras. Los estudios, los tratamientos, las interconsultas en otros centros y
a veces en el extranjero, la incorporación de nuevos hábitos y el abandono de otros suponen
modificaciones en la rutina diaria, redistribución de roles, alteraciones en la actividad laboral,
reacomodación económica. Se trata de cambios en diversos niveles y muchas veces las personas sienten
que no tienen tiempo suficiente para procesarlos: hay que empezar esto de inmediato, hay que modificar
aquello a partir de mañana, hay que pedir una cita urgente. ¿Dónde? ¿Es bueno este equipo médico? ¿Qué
procedimientos cubre la seguridad social o el seguro médico? ¿Quién se hará cargo del trabajo pendiente?
¿Quién de mi familia es mejor que lo sepa? ¿Quién me puede acompañar? ¿Cómo dejo de fumar? Las
decisiones son muchas y todas son percibidas como importantes, están articuladas entre sí y las conse-
cuencias de un error pueden ser fatales. Es necesario sopesadas seriamente, evaluar distintos aspectos,
retener la información obtenida y no desestimar los datos existentes. Pero sin dilación. Aquí también, por
supuesto, las situaciones difieren entre sí. No todas tienen el mismo grado de urgencia y el modo en que
afecta la vida a la enfermedad dependerá sustancialmente del momento vital y el contexto de cada
persona. Sin embargo, existe un común denominador: los pacientes se ven impelidos a obrar y los
tiempos, más o menos dilatados, siempre constituyen un factor de presión.

Estela llegó a la consulta diciendo: “¿A qué vengo? Estaba muy deprimida y un amigo mío me recomendó que hiciera
terapia. Es el marido de una íntima amiga que murió el año pasado de cáncer de mama y entre eso y otros problemas
más me siento muy deprimida. Y bueno, también es un poco la edad, ¿no? Con los 40 años todo se agrava...Y ahora
tengo un nódulo en la mama, que me tengo que operar la semana que viene o la otra. Me preocupa”. Al puntualizar
sus motivos de preocupación, Estela señala que el cirujano que eligió para la operación trabaja en la misma clínica

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 donde murió su amiga y que la última vez que estuvo allí fue para la despedida. Dice que le aterra volver a ese lugar.
La disyuntiva que afronta es la de cambiar de médico o atravesar la situación de operarse en el lugar donde quedaron
albergados los recuerdos dolorosos y que ahora se asocia a una amenaza de muerte. Quedan pocos días para decidir,
ambas opciones parecen temibles y no se siente tranquila para confiar en su evaluación de la situación. El círculo de
ansiedad se agiganta.

El advenimiento de una dolencia corporal significativa plantea la necesidad de hacer frente a ciertas tareas
adaptativas, algunas de las cuales son características de toda situación crítica y otras corresponden a las
crisis provocadas por la enfermedad.

Las tareas generales son:

1. Preservar un balance emocional razonable. La aparición de la enfermedad y su permanencia

favorecen la disposición a anidar en las limitaciones, experimentar malestar y focalizar la atención
en los aspectos negativos de sí mismo y el mundo. Los pacientes desarrollan una gama de afectos
«negativos» que comprende angustia, desánimo, depresión, alienación y extrañamiento,
inadecuación, culpa, irritabilidad e ira. Por otro lado, las emociones positivas fortalecen el
afrontamiento de la adversidad y promueven comportamientos de autopreservación. En función de
la alteración que produjo la enfermedad, cada persona intentará lograr el mejor balance emocional
posible para afrontada.
2. Preservar una autoimagen satisfactoria y mantener un sentido de competencia y dominio. Los
cambios físicos amenazan la integridad e imagen corporal, las condiciones que rodean la
enfermedad, los cambios en la vida cotidiana y a veces en los planes futuros ponen seriamente en
juego la autovaloración. Uno de los desafíos de los pacientes es preservar un balance entre la
aceptación de ayuda y el dominio personal de la situación, entre recibir apoyo y mantenerse
activos en controlar la dirección de sus vidas.
3. Sostener las relaciones con la familia y red social. Es común la tendencia a la retracción y el
aislamiento social. Los sentimientos de vergüenza, el estigma social asociado a ciertas
enfermedades, el temor a no ser comprendido, la evitación de ciertos temas y la “ayuda que no es
de ayuda”, tal como el exceso de aliento cuando la persona busca expresar su dolor o las actitudes
que fomentan la sensación de discapacidad y favorecen el repliegue. Por otra parte también es
necesario estar alerta a la disposición del paciente a generar vínculos dependientes, que erosionen
su sentido de autonomía personal.
4. Prepararse para un futuro incierto en el que pueden ocurrir pérdidas significativas, hasta la vida
misma. Al tiempo que mantienen la esperanza de que los procedimientos médicos y los cambios
que vayan produciendo a lo largo del proceso puedan ser beneficiosos, los pacientes se preparan
para las pérdidas. Se ven enfrentados a la necesidad de hacer duelos de diferente magnitud.

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 Las tareas relacionadas con la enfermedad son:

1. Tratar con el dolor, la incapacidad y otros síntomas o cambios en las sensaciones corporales.
Supone reconocer señales de alarma y diferenciar signos de riesgo de los que no lo son. Por
ejemplo, los pacientes con afecciones cardíacas aprenden a diferenciar cuándo un dolor de pecho
requiere hacer una consulta médica. O un paciente diabético aprende a prevenir crisis causadas
por exceso de azúcar o un shock insulínico.
2. Tratar con el ambiente hospitalario y procedimientos terapéuticos especiales. Abarca tanto las
restricciones que supone el ingreso, las nuevas rutinas, la separación del ambiente familiar y las
condiciones impuestas por el contexto, como los tratamientos y sus efectos secundarios. Las salas
de espera se incluyen en este apartado como factor de estrés adicional.
3. Desarrollar y mantener relaciones adecuadas con el equipo de cuidados sanitarios. Comprende el
vasto capítulo de la relación con los médicos, enfermeras y equipo técnico, la confianza que siente
el paciente en los cuidados que recibe y la cantidad y calidad de información que recibe. La
adhesión al tratamiento depende de estos factores.

3. OBJETIVOS Y DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA.

La adaptación a la enfermedad crónica supone que el paciente pueda integrarla en la vida. En la medida
en que la rechace de manera permanente, en la medida en que no pueda adueñarse de esa realidad, la
evolución será mucho más compleja.

Integrar la nueva presencia es una tarea difícil: muchas personas lo logran exitosamente, otras requieren
ayuda y la psicoterapia puede darlas una respuesta efectiva. La tarea psicoterapéutica apunta a aliviar el
padecimiento psicológico asociado a la aparición y las consecuencias de la enfermedad enfrentando las
tareas que trae aparejada. Colaborar en reorientar los planes de vida, de modo tal que favorezcan la
prevención y permitan en la mayor medida posible la continuidad de un proyecto vital.

El medio para lograr el objetivo más focalizado de aliviar el padecimiento es el desarrollo de habilidades de
afrontamiento en función de los requerimientos de cada situación y los recursos disponibles. Cuando la
terapia apunta a un alcance mayor y están en juego tanto los hábitos como los planes de vida, el esquema
terapéutico deberá adentrarse en la reorganización de prioridades, el cambio de metas, la resignificación
del proyecto en uno o en varios niveles de la vida. Así encarada, los resultados pueden ser
insospechadamente positivos. El punto fundamental en cualquier caso es mantener viva la esperanza. ¿De
qué esperanza se trata? La curación física no es el objetivo de la psicoterapia, cuyo alcance excede los
límites de esta tarea. Es necesario que sea explícitamente planteado para no alentar falsas expectativas,
considerando la multicausalidad de la enfermedad y la especificidad del abordaje psicológico, sin descartar
que en el peso relativo de los factores biológicos, sociales y psicológicos sean estos últimos

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 particularmente relevantes en muchos casos para la recuperación. En los casos en que exista un
tratamiento médico apropiado y el paciente lo aborde correctamente, si la respuesta del organismo es
positiva y si las condiciones sociales lo favorecen y también el estado psicológico del paciente es propicio,
la confluencia de factores puede determinar para algunas enfermedades la curación. Pero en el contrato
terapéutico, el compromiso es, como en todos los casos de asistencia psicológica, la mejoría del estado
psicológico del paciente, con miras a que tal mejoría ejerza un efecto favorable sobre la evolución de la
enfermedad.

Una vez más cabe recordar que la tarea puede ser extraordinariamente difícil. Es necesario enfrentar
peligros, tolerar las pérdidas, resignar opciones a veces muy valiosas, atravesar momentos dolorosos. El
resultado puede ser menor, pero la tarea merece el esfuerzo. Siempre hay una proporción de alivio posible
en la medida en que se mantenga vivo el aliento. Múltiples autores apuntan directamente al factor
esperanza como soporte de la relación terapéutica, como aliciente para sostener la tarea cuando el
horizonte pierde extensión o desaparece de la mirada.

Para diseñar el tratamiento de cada paciente será necesario evaluar una multiplicidad de factores:

1. Las características de la enfermedad.

2. La respuesta a la enfermedad.
3. La estructura de personalidad previa.
4. La situación vital, etapa de la vida, roles y ambiente físico.
5. La disponibilidad de recursos familiares, sociales y materiales.

El diseño de tratamiento dependerá del marco conceptual general para la comprensión y el abordaje de
este tipo de trastornos y de una adecuada evaluación de los criterios enumerados para cada caso
particular. El estudio de estas condiciones permitirá establecer el significado de la enfermedad en la trama
narrativa de cada paciente y determinar por lo tanto el alcance de la disfuncionalidad y las posibilidades o
limitaciones para producir un cambio en los patrones disfuncionales de organización de la experiencia.

4. DESARROLLO DE HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

El afrontamiento de una situación crítica comprende todos los esfuerzos que pone en marcha el individuo
para dar respuesta a las demandas que plantea la situación. A lo largo del proceso de la enfermedad el
paciente deberá enfrentarse a múltiples factores potencialmente generadores de malestar. Algunos de los
más significativos son:

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 1. Espera de resultados de estudios diagnósticos y exámenes médicos.
2. Necesidad de tomar decisiones acerca de alternativas de tratamientos: características de los
tratamientos y efectos secundarios de los procedimientos médicos.
3. Controles médicos periódicos.
4. Incertidumbre acerca de la evolución de la enfermedad: temor a la recaída o la recurrencia
(Síndrome de Damocles).
5. Molestias físicas: dolor, picazón, fatiga, debilidad, mareos, sofocación, limitaciones funcionales y
motrices, pérdida de la integridad corporal, invalidez.
6. Problemas estéticos: desfiguración, amputaciones, caída del pelo, cambios en el color de la piel,
aumento o pérdida de peso.
7. Hospitalización. Cambio de ambiente y de rutinas.
8. Dependencia del equipo de salud o de otras personas. Pérdida de la privacidad, autonomía y
control.
9. Alteraciones en el estilo de vida y en el cumplimiento de roles cotidianos, limitación en las
actividades. Cambio de hábitos y exigencias de la rehabilitación.
10. Alteraciones en la relación con la familia. Cambio de roles, conflictos familiares.
11. Impacto en la red social, falta de sostén, rechazo o estigma social.
12. Problemas económicos relacionados con la enfermedad. Gastos que implica la misma, falta
de recursos y disminución de los ingresos por restricciones laborales que impone la enfermedad o
su tratamiento.
13. Alteraciones en la planificación y logro de metas futuras.
14. Amenaza de muerte.

Para lograr una buena adaptación a la situación, los individuos deberán estar preparados para:

1. Instrumentar respuestas previamente eficaces.

2. Abandonar respuestas ineficaces.
3. Desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento.

En el primer caso se trata de aquellas respuestas en las que el paciente confíe en su utilidad por la
experiencia anterior. Se trata de disposiciones básicas ligadas a rasgos de la personalidad. Así por ejemplo
y dentro de un rango saludable de reacción a las demandas, las personas con un estilo afrontador
estudiarán el tema, buscarán la ayuda de expertos, negociarán las alternativas de acción, mientras que las
personas con un perfil más evitativo tenderán a tomarse más tiempo para iniciar cursos de acción, a
delegar decisiones o tomar distancia afectiva.

En el segundo caso, se trata de evitar respuestas que han probado ser ineficaces en ocasiones previas,
tales como el aislamiento, la ira o el uso de sustancias tóxicas.

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 La tercera alternativa implica poner en marcha nuevas actitudes y modalidades de acción. Las
posibilidades son múltiples y muy variadas. Comprende cambios como aprender a reducir pensamientos
absolutistas o incrementar el sentido del humor hasta el desarrollo de proyectos trascendentes.

Todas estas modalidades de afrontamiento sirven al cumplimiento de objetivos comunes en personas con
enfermedades crónicas:

4.1 Obtener la información adecuada a sus necesidades y estilo personal

El paciente deberá encontrar los modos de recibir la información adecuada tanto en la cantidad como en la
forma, la calidad, el modo de obtenerla y el momento apropiado.

Carmen salía siempre del consultorio de su médica sintiendo que le faltaba información, que se había olvidado de
preguntar ciertas cosas o que no le quedaban claras otras. La situación se revirtió cuando pudo identificar que su falta
de interrogaciones o las preguntas ambiguas tenían la función de evitar que la médica le diera un panorama
desalentador acerca de su evolución. Decidió entonces compartir con la médica este temor y explicitar cuáles eran los
temas que podía abordar en ese momento y cuáles no.

Celeste, en cambio, cuando le dieron el diagnóstico de cáncer de mamá recurrió a Internet para buscar toda la
información sobre el tema. Pocos días después llama por teléfono a la terapeuta y le dice: «Tengo muchísimas ideas
en la cabeza y no sé qué hacer». Había recopilado una abrumadora cantidad de datos estadísticos, algunos con-
tradictorios entre sí. Manifestaba claramente tener una sobrecarga de información en el sistema, su mente tenía «más
ventanas abiertas» de lo que podía procesar, con el consecuente aumento de ansiedad.

4.2 Evaluar los cursos de acción posibles en función de la escala de valores

Las personas valoran positiva o negativamente cada una de las escenas y personajes involucrados en el
drama que protagonizan. Estas evaluaciones son en su mayor parte automáticas y permanecen fuera del
ámbito de la consciencia, pero a veces se convierten en el centro de su atención. Por ejemplo, cuando se
preguntan por las intenciones de algún médico para indicarles un estudio o un tratamiento, o juzgan la
idoneidad del equipo profesional.

A Sofía le hicieron una resonancia magnética, cuyo resultado fue ambiguo y le indicaron una biopsia. Ya había vivido
varias experiencias de recibir indicaciones contrarias de diferentes médicos. La última intervención quirúrgica se
suspendió porque el neumólogo no coincidía con el cirujano. Tenía una evaluación negativa del actuar general de los
médicos, desconfiaba de sus intenciones. No quería que le hicieran la biopsia, descreía del juicio de los médicos y de
sus intenciones al elegir los pasos en el proceso diagnóstico.

Las evaluaciones también son autodirigidas; así por ejemplo, las personas que atraviesan la fase terminal
de una enfermedad tienden a hacer balances negativos de sus recursos presentes y acciones pasadas.
Otras, en cambio, incrementan su autovaloración a través de acciones que juzgan positivamente.

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 Natalia, paciente con cáncer de estómago, marcada por una historia de desencuentros y silencios, que comenzó a
estudiar para ser intérprete de sordomudos, para «ayudar a dar voz» a las personas que sufren aislamiento por su
discapacidad. O Juan, que al empezar a escribir cuentos sintió que encontró un nuevo canal de comunicación con su
hija escritora que residía fuera del país.

4.3 Regular las emociones

Cada paciente debe encontrar un equilibrio entre la descarga emocional y la aceptación resignada. El
distanciamiento puede ser útil cuando la sobrecarga emocional resulta inmanejable.

Cuando el traumatólogo le indicó la biopsia para descartar una metástasis en los huesos, Sofía se echó a llorar y sintió
que ya no podría parar, la invasión de sentimientos dolorosos le impedía pensar. Tal vez tenga que consultar con su
oncólogo o mejor una interconsulta con otro traumatólogo. O nada, seguir así. No confía en ningún médico, está
confundida. El terapeuta la va a ver a su casa porque está muy dolorida, la ve muy cansada, las palabras se
entrecortan por el llanto. Tal vez lo primero que necesite sea descansar. Tantos estudios en pocos días, tanta angustia
esperando los resultados. Será mejor que se tome dos días para despejar su cabeza y pensar más tranquila. Mientras
tanto paciente y terapeuta se sientan a mirar las fotos de los hijos mellizos de Sofía, que actualmente tienen 20 años.
Hay otras fotos de buenos momentos, son tesoros de la vida. Sofía se distiende.

Otras personas tienen mucha dificultad para expresar lo que sienten.

Juana dice que tiene un nudo en la garganta, le duele el estómago, necesitaría desahogarse, pero se siente paralizada.
No esperaba el diagnóstico de esclerosis múltiple. Hace diez días que funciona como una autómata, tiene
pensamientos intrusivos, está irritable. La terapeuta aplica una técnica de escritura para desactivar la inhibición. La
paciente comparte sus escritos y comienza a conmoverse.

Otro recurso de gran utilidad para la regulación de emociones puede ser la búsqueda de soporte afectivo
en el ambiente social.

4.4 Resolver los problemas relacionados con la nueva condición de vida

Cuanto más efectiva sea la persona para resolver problemas estresantes, tanto más probable será que no
experimente un malestar significativo. La resolución de problemas es un proceso que vuelve disponible una
variedad de respuestas posibles frente a una situación problemática, aumenta la probabilidad de
seleccionar una respuesta efectiva entre las alternativas y provee motivación para llevada a cabo.

Estela tenía miedo de ir sola al sanatorio el día de la operación. La relación con su marido no era buena y pensaba que
su estilo poco afectivo no le significaría una ayuda para ese momento de tensión. Sus hijas eran muy jóvenes para
funcionar como un sostén, su hermana vivía en otra provincia y no la quería molestar y su mejor amiga había muerto
un año atrás. ¿Qué opción tomar? Una cuidadosa revisión de cada una de las posibilidades la llevó a pensar que su
hermana sería la mejor compañía para ella en esta situación. Pensó que tal vez sería más problemático para su
hermana estar lejos cuando ella la necesitara que viajar para la ocasión. Estela tuvo que poner en marcha un recurso

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 poco frecuente en ella: pedir ayuda. Se comunicó con su hermana telefónicamente. El pedido produjo un acercamiento
entre ambas. Durante su convalecencia, recibió de su hermana el apoyo que necesitaba.

A veces el problema consiste en acomodar horarios para incorporar nuevas rutinas; otras veces es
necesario elegir en quién delegar obligaciones. En otras situaciones hay que hacer cambios para sostener
ciertos comportamientos de un modo nuevo. Una paciente con artritis reumatoide, por ejemplo, tomó la
sugerencia de otros enfermos de forrar un bolígrafo con gomaespuma, para que tuviera el grosor
suficiente que le permitiera asirlo y escribir. Otros problemas son más extremos:

El marido de una paciente que estaba en el momento terminal de su enfermedad no sabía si llevar a sus hijos de 7 y
10 años al hospital para que vieran a su madre por última vez. Temía que les quedara una impresión desagradable por
el deterioro físico que presentaba. La madre los quería ver pero le quedaban pocas fuerzas y ya casi no preguntaba
por ellos. Los niños no hablaban del tema. ¿Qué camino tomar? La opción fue hablar con los niños, lo que implicaba
enfrentarlos a la inminencia de la muerte de la mamá. El resultado de la conversación fue bueno, expresaron su temor
pero optaron por verla y organizaron el encuentro con la ayuda de la terapeuta. Poco tiempo después de su muerte el
marido se comunicó con la terapeuta para agradecerle la ayuda. Decía que se hubiera sentido en deuda con sus hijos
para toda la vida si no les hubiera dado la oportunidad de despedirse de su mamá.

Al lograr estas metas, el paciente tiene mayores posibilidades de preservar dos fuentes fundamentales de
bienestar personal, que se ven seriamente amenazadas por la enfermedad: la autoestima y las
interacciones sociales. Es útil tener presente que las sombras de la autodepreciación y el aislamiento están
siempre presentes en el horizonte de las personas seriamente enfermas y constituyen las dos caras de una
moneda, que se retroalimentan en cuanto aparece alguna de ellas en la escena. El riesgo de la
desesperanza y la desmoralización se vuelve patente. En el extremo final el enfermo abandona la escena.
Sólo se ven médicos, enfermeras, familiares y allegados alrededor de una enfermedad que toma cada vez
más fuerza. La situación puede ser ilustrada nítidamente en el siguiente caso:

Un terapeuta fue a visitar a un paciente que volvía a su casa después de una serie de complicaciones posteriores a
una operación de divertículos. Estas contingencias lo habían llevado a estar próximo a perder un riñón. El médico
advertía que el paciente no colaboraba e indicaba un nuevo tratamiento de prueba; la familia insistía en que el
paciente convocaba la adversidad con su desánimo y le pedía mayor fortaleza, mientras los procesos infecciosos
avanzaban ferozmente. El paciente estaba en su habitación, sentado en una silla al lado de la ventana, con la mirada
perdida en el exterior, pálido y muy delgado. Decía que nadie le entendía, que no resistía más, que una simple
operación se había convertido en un calvario que amenazaba con no terminar. Pedía que lo dejaran solo y no quería
hablar.

¿Cómo puede el paciente llegar a la respuesta más adaptativa dentro de las condiciones de posibilidad
existentes? El afrontamiento activo es la forma de respuesta más funcional para la adaptación a la
enfermedad. Involucra la percepción de control de la situación estresante y la expectativa de resultados
positivos. No se trata del control directo sobre la enfermedad, sino de la percepción de la posibilidad de

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 intervenir sobre los resultados adversos y sobre las consecuencias de la enfermedad. Krantz establece una
diferencia entre el control primario y el secundario. Identifica al primario como la percepción implícita o
explícita de que una situación puede ser cambiada, evitada o que la participación del individuo está sujeta
a su decisión. El control secundario consiste en la acomodación activa a una realidad que no puede ser
modificada en función de las posibilidades actuales. La percepción de control, aunque ilusoria, aumenta la
motivación y la esperanza, fortaleciendo la capacidad de hacer frente a los estímulos adversos. El estudio
de pacientes diabéticos demuestra que el control percibido modera los efectos del afrontamiento sobre los
resultados, es decir, sobre el ajuste psicológico, y confirma que los estresores que se perciben como
controlables se manejan a través del afrontamiento activo. Esta forma de afrontamiento correlaciona con
mejores resultados desde el punto de vista psicológico, e indirectamente tiene una incidencia positiva en el
plano biológico, así como en el contexto social del paciente. El afrontamiento activo es la actitud opuesta a
la indefensión y a la desesperanza y permite integrar la experiencia de la enfermedad como parte de la
vida. Abarca la visión del pronóstico, que no se refiere al pronóstico dado por el médico, sino a la
percepción que tiene el paciente. A veces el médico tiene una evaluación positiva de la evolución y
sostiene que el pronóstico es bueno, pero el paciente no lo cree, no puede sentir que va a ir todo bien. La
tarea siempre va dirigida a la organización de la experiencia por parte del paciente. Que el médico afirme
que las perspectivas son alentadoras puede no reflejar la compleja realidad psicofisiológica del
protagonista de la historia. A veces el enfermo tiene una percepción de sí mismo que el mundo de la
medicina no contiene. Una experiencia muy dramática en este sentido fue la de Sandra.

Derivada a psicoterapia porque “estaba muy desequilibrada mentalmente”, Sandra aseguraba, presa del pánico, que
se estaba volviendo loca y que la iban a tener que internar. Sus vivencias eran aterradoras, sentía que “la cabeza no le
respondía”. El médico y la familia sostenían que el problema radicaba en su incapacidad para manejar la angustia que
le causaba el diagnóstico de cáncer cerebral. ¿Dónde reside la verdad? ¿En el médico que afirma que la evolución de la
enfermedad no justifica el deterioro cerebral al que alude la paciente, o en Sandra, que dice que “algo corroe su
mente”, algo que va más allá de su control personal, que avanza con una fuerza destructiva y que la aterra? ¿Cómo
articular dos realidades que conducen a diferentes caminos de abordaje? Uno implica entender a Sandra como una
persona que percibe mal la realidad y ayudarla a que decatastrofice la experiencia para encarar el tratamiento con
mayor serenidad, es decir, corregir sus ideas irracionales; la otra es confirmar la vivencia de la paciente y acompañada
en el camino de enfrentar la enfermedad tal como la percibe.

La tarea, por supuesto, abarca en medida de lo posible tanto un trabajo interdisciplinario como un
abordaje familiar.

Muchas veces los indicadores apuntan a que la evolución de la enfermedad va mejor de lo que el paciente
percibe, y otras veces la experiencia va en la dirección contraria. El paciente se muestra optimista cuando
el médico señala que la enfermedad dictó sentencia. Y aquí también el terapeuta tiene la ardua tarea de ir
ayudando a distinguir paso a paso y a través del examen meticuloso de microprocesos la profunda
percepción del paciente de sus recursos psicofisiológicos para hacer frente a la enfermedad o la negación
de un futuro inexorable.

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 Silvia, paciente de 37 años, fue operada de un cáncer de mama. Tres años después, aparece una sombra en el ovario.
Las imágenes son compatibles con un quiste. Pero la madre de Silvia tuvo cáncer de mama veinte años atrás y
posteriormente una metástasis en el ovario, y sobrevivió contra toda predicción médica. Dos de sus tías maternas
murieron por la misma enfermedad; la tercera se encuentra en la fase terminal en el momento en que aparece la
mancha en los estudios de Silvia. El médico indica un estudio genético en primer lugar y con el resultado positivo
convoca una reunión de especialistas. La indicación unánime es oferectomía total. Silvia se casó hace pocos meses,
tras un primer matrimonio sumamente insatisfactorio y una separación difícil después de la finalización del tratamiento
quimioterápico. Dice que éste es el mejor momento de su vida, se siente querida y ha logrado un muy buen desarrollo
profesional últimamente. No se quiere operar. Dice que tiene una profunda convicción de que su enfermedad no va a
avanzar, se siente por primera vez sólidamente ligada a la vida. La propuesta parece estrellarse contra sus esquemas.
Frente a este panorama los médicos delegan en ella la decisión. La disyuntiva se torna un dilema de hierro. ¿Será
necesario pasar por esta dolorosa amputación? ¿Se justifican las consecuencias que incluyen, además de una
menopausia precoz, la renuncia a la posibilidad de tener hijos biológicos? ¿Se justifica la horrible situación de tener
que atravesar otra vez una operación de esa magnitud, muy diferente de la de extirpar el quiste solamente? ¿Se
justifican el dolor y la convalecencia que detendrá sus proyectos? Los médicos cifran en un 90% la reaparición de la
enfermedad. ¿Cuáles son los datos verdaderos? Silvia dice que si se opera tal vez nunca lo sepa. Es demasiado para
ella, no más dolor. Su apuesta es que el bienestar tendrá una potencia mayor que la genética. Y además, ¿qué pasaría
si no pudiera soportar el sufrimiento de todo este proceso? ¿Y si se enferma por tanto disgusto y sensación de
enajenación? Está en juego la vida, pero su pregunta es qué nos hace vivir más. Después de un período de intensa
turbulencia emocional, Silvia tomó una decisión. Se operó dos meses después de lo previsto inicialmente, cuando llegó
a la convicción de que el quiste podía ser una señal de un peligro que era posible evitar. Tal vez porque se sentía bien
en ese momento de su vida podía tener la fuerza para enfrentar lo que la alejaba de una muerte prematura.

A algunas personas vivir les cuesta más. La misteriosa confluencia de factores genéticos, biológicos,
psicológicos y sociales da lugar a una encrucijada como ésta en un momento determinado de la vida. En
su evaluación final Silvia tomó una decisión que identificó como apostar por el futuro, consideró que todo
justificaba preservar su salud. Y la operación se transformó en una oportunidad.

Por otro lado, el juicio clínico del terapeuta orienta a identificar aquellas situaciones en que el paciente
evita encontrarse con ciertos indicadores, niega señales, descuida posibilidades de tratamiento, demora
cambios de hábitos a la espera de soluciones que no parecen posibles o no están al alcance de la medicina
en las condiciones actuales. Tal es el caso de muchos pacientes con artritis reumatoide, para quienes este
factor ha recibido especial atención. Se trata de personas que presentan una elevada proporción de
pensamientos ilusorios respecto de la curación de la enfermedad. Posponen comportamientos adaptativos
con la expectativa de que se descubra el medicamento que solucione el problema, agravando de este
modo su estado general.

Al mismo tiempo, para muchas personas que padecen enfermedades que amenazan la vida, la negación
puede ser una defensa de gran ayuda frente a la ansiedad abrumadora que se cierne a la sombra de
informaciones aterradoras. En este caso, las ilusiones positivas promueven un mejor ajuste psicológico. Se
trata de ilusiones respecto de sí mismo y de la habilidad para controlar el entorno y el futuro. Van unidas a

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 sensaciones de bienestar y tranquilidad para enfrentar la adversidad y permiten absorber gradualmente el
impacto del evento. Otras veces las personas optan deliberadamente por enfocar los elementos positivos
de la situación y posponen el enfrentamiento con los aspectos temibles o dolorosos. Así por ejemplo el
estudio de Levine indica que en pacientes con infarto de miocardio un alto nivel de negación
correlaciona con menos días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, mientras que la persistencia
en actitudes negadoras un año después del evento correlaciona con una peor adaptación a la enfermedad.
En algunos casos la negación puede ser la causa de comportamientos destructivos, pérdida de
oportunidades, agravamiento de las condiciones y choques dolorosos con la realidad, cuando colisionan los
esquemas del paciente con los datos provenientes del exterior.

Gustavo tenía 21 años cuando le dieron el diagnóstico de VIH positivo. Estaba ingresado en el sanatorio de su obra
social con una infección pulmonar. Los médicos se encargaron de dar la noticia a la madre. Su respuesta fue
terminante: “No”. Los médicos insistieron, los resultados estaban a la vista, lamentablemente ésa era la realidad. La
madre no cedió, debía haber un error en los estudios o alguna forma de incompetencia médica. La única solución era
retirar a su hijo de “esa peligrosa institución y llevarlo a donde le dieran la atención adecuada”. Finalmente fue
Gustavo quien ayudó a su madre a afrontar la información para iniciar lo antes posible el tratamiento indicado.

Si bien el afrontamiento activo es la modalidad más funcional, la efectividad de las estrategias que pone en
marcha cada paciente depende del tipo de situación, el modo de implementarlas, el momento y la
duración. A lo largo del proceso, es el paciente quien va dando los indicadores de qué puede ser funcional
o disfuncional frente a las diversas demandas.

¿Cómo opera la psicoterapia para promover el desarrollo de habilidades de afrontamiento?

La psicoterapia interviene generando estados mentales positivos que median entre la situación de la
enfermedad y la interpretación asignada. ¿Y cuáles son esos estados mentales? El optimismo, las
emociones positivas, la sensación de satisfacción, un locus de control predominantemente interno, la
autoeficacia y confianza en las posibilidades de ayuda exterior, la motivación para integrar nuevas
experiencias de vida, la resistencia frente a la adversidad, la tolerancia a las pérdidas, la capacidad de
resignación y la esperanza.

La tarea de la psicoterapia será la de potenciar estos recursos, evaluando la disponibilidad de cada uno de
ellos para cada paciente. De este modo la elección de las estrategias de afrontamiento estará mediada por
cogniciones que favorezcan una aproximación activa al problema.

Las habilidades de afrontamiento activo pueden ser clasificadas según su focalización:

1. Las habilidades enfocadas en las cogniciones intelectuales apuntan a comprender y encontrar un patrón
de significado. Algunas de ellas son la clarificación, el análisis lógico, tal como dividir un problema en

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 pequeñas partes para poder abarcarlo luego en su totalidad, la evitación cognitiva, es decir, no pensar en
ciertos problemas hasta tener recursos para enfrentados con mayor fortaleza. También incluye la
redefinición de un evento, por ejemplo cambiar el significado de que el cáncer es sinónimo de muerte, la
detección de pensamientos automáticos, la modificación de cogniciones distorsionadas tales como: “tener
problemas cardíacos significa ser débil” o la búsqueda de información y la aplicación de estrategias de
resolución de problemas.

2. Las habilidades enfocadas en la evaluación apuntan a modificar las valoraciones de sí mismo y del
mundo. Incluyen disminuir la tendencia a las generalizaciones como: “todo me salió mal desde que tuve el
infarto”, aumentar la valoración de la habilidad para hacer frente a la situación y de la disponibilidad de
apoyo social, la reevaluación positiva: “aprendí a diferenciar motivos de preocupación graves de los que no
lo son”. Buscar guía en las heteroevaluaciones y establecer comparaciones con momentos anteriores de la
vida tales como: “antes no me hubiera animado a hacerlo” o apoyarse en expectativas futuras: “puede ser
que dentro de un tiempo me anime a ponerme las inyecciones yo solo”.

3. Las habilidades enfocadas en la emoción apuntan a mantener el equilibrio afectivo. Comprenden la

expresión de sentimientos, la descarga emocional, la relajación, la resignación, el autocontrol, el encuentro
afectivo con otras personas, la involucración en situaciones placenteras y el sentido del humor. Lidia por
ejemplo se vio reconfortada antes de morir al poder escribir tarjetas en las que expresaba su cariño y
agradecimiento a todas las personas significativas de su entorno.

4. Las habilidades enfocadas en la acción abarcan la instrumentación de las capacidades adquiridas. Por
ejemplo, actuar para que la Seguridad Social cubra los gastos de la medicación, poner en práctica tareas
como enrollar las gasas para ayudar a las enfermeras durante el ingreso y mantener de este modo el
tiempo ocupado en actividades útiles, leer un cuento al paciente de la cama de al lado, aprender a pintar o
realizar actividades de esparcimiento. También implica llevar a cabo acciones que resulten difíciles y
puedan requerir una aproximación gradual, como atravesar un espacio cerrado por temor al dolor o la
sensación de encierro, o desarrollar nuevas prácticas como el ejercicio físico. El abandono de ciertos
hábitos como fumar o beber es una habilidad comprendida en este apartado. Finalmente, cuando el
paciente no pueda hacer ciertas cosas por sí mismo, intentará adquirir control vicario delegando en otros
la ejecución, por ejemplo en el plano laboral. O pedirá ayuda para que otras personas cumplan con metas
significativas, como acompañar a sus hijos en una actividad escolar.

Finalmente es necesario puntualizar que, para cada persona, las posibles fuentes de malestar tienen un
alcance diferente. Por lo tanto, la vía de entrada para un abordaje específico es el significado que le
atribuya el paciente y el modo particular en que la enfermedad se inscriba en su guión personal. Es lo que
Castilla del Pino (1980) denominó la “cuestión psicológico-biográfica”. Comprender el significado y situar la
demanda en este contexto de significación es la tarea del terapeuta. Abrirse al mundo de la vivencia

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 personal es la llave para identificar los puntos de apoyo y las limitaciones que el paciente pueda encontrar
en el afrontamiento de su realidad.

En diversos momentos consultaron Ruth, Óscar y Marta. Los tres habían atravesado un infarto y los tres se
presentaron intensamente angustiados. Estaban atentos a la posibilidad de una repetición del evento y
temían por su futuro. Presentaban altos índices de reactividad emocional, lo que implicaba una excesiva
tendencia a reaccionar a estresores menores tanto como respuesta a las situaciones actuales como frente
a la anticipación de situaciones futuras. Puntuaban alto también en ansiedad de estado, lo que explicaba
su tendencia a reaccionar intensamente ante señales de amenaza.

En los tres, la incertidumbre respecto de su capacidad para tener éxito en situaciones percibidas como
importantes, aunque confusas e incontrolables, estimulaba su propensión a experimentar sensaciones de
urgencia y de presión y propensión al enojo. Pero para cada uno de ellos el evento cardíaco ocupaba un
lugar diferente en la narrativa personal.

Óscar había sufrido presiones laborales importantes en el último tiempo; el apremio por logros inmediatos había
impulsado una vivencia de inestabilidad e inquietud. Decía en la primera entrevista: “Yo tuve un infarto en el cual me
tuvieron que hacer una angioplastía y de ahí había quedado todo bien... pero... me cambió la vida... Se ve que
ponerme nervioso no me está haciendo... a veces no puedo controlar ponerme nervioso. Me pongo nervioso mucho
más rápido y al mismo tiempo me empiezan los dolores en el cuerpo. Cuando me pongo nervioso mi cuerpo empieza a
funcionar mal. Lo que no domino es tratar de tranquilizarme”. Un antecedente de problemas físicos importantes había
tenido lugar seis años antes de la consulta. En ese momento su hermano y la esposa habían sido víctimas de un asalto
violento, que terminó en la muerte de ambos. Oscar desarrolló en aquel tiempo problemas gástricos, que cedieron al
cabo de unos meses con tratamiento médico.

Ruth había sido víctima de la Segunda Guerra Mundial entre los 12 y los 16 años. El objetivo de sobrevivir la arrojó a
experiencias extremas. Cuando llegó a España buscando a los únicos familiares sobrevivientes, inició una vida
diferente y no compartió con nadie la historia del terror. El silencio apaciguaba el dolor y la vergüenza. En el momento
de consultar, a los 72 años, Ruth había sido alentada a dar testimonio de su experiencia públicamente. En diversos
encuentros destinados a recuperar la memoria, Ruth participaba relatando su historia. El dolor la quebraba, pero el
objetivo merecía la pena. En uno de esos encuentros, mientras la paciente narraba sus recuerdos, empezó a sentir que
el relato se transformaba en una reviviscencia de la situación; ella era una niñita y estaba ahí, viviendo nítidamente la
escena. Salió del auditorio muy angustiada y un momento después sufrió un infarto. Durante la entrevista le dice al
terapeuta: “Ayúdeme doctor, ¿se puede hacer algo para aliviar este dolor?”.

Marta era una mujer de 54 años. Se había separado ocho años atrás de su segundo marido. El primero había muerto
poco tiempo después de nacer su único hijo, Manuel. El segundo marido la había dejado por una mujer mucho más
joven. Desde entonces todos los intentos por formar una pareja habían sido infructuosos. Con el paso del tiempo se
había instalado en ella un sentimiento de profunda soledad. Dice en su primera entrevista: “Estoy en crisis; tuve
momentos mucho peores, pero desde ayer es como que me siento con más energía, estoy como más normal. Lo que

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 más me trastornó es la situación de shock, fue muy fuerte, inesperado. Me las arreglé yo solita; entonces sentí un
gran desamparo, que en realidad es el motivo de mi venida acá”.

Los objetivos del tratamiento de cada uno de ellos fueron claramente distintos; en los tres, sin embargo,
se perseguía también una meta en común: retomar el proyecto de vida después de un infarto requería
disminuir los niveles de ansiedad, adoptar conductas de cuidado y atravesar las consecuencias del impacto
de este suceso, ampliando de esta forma el horizonte de vida percibido frente a la amenaza de muerte.

Para Óscar el estado de alerta se había tornado permanente, la vivencia de amenaza era un estado
habitual, sin distinción de jerarquías en los potenciales peligros. La tarea terapéutica estuvo centrada en
que recuperara una sensación de tranquilidad a través de una evaluación de sí mismo menos exigente y
del mundo como menos atemorizante. Se aplicaron recursos de clarificación, modificación de distorsiones
cognitivas y de reorientación de la atención, para dar cabida al ingreso de señales de seguridad,
desviándola de las señales de alarma y disminuir la tensión psicofísica. Ya que Óscar temía que los dolores
en el cuerpo fueran indicadores de problemas cardíacos, la relajación disminuía los dolores, invirtiendo el
círculo vicioso de tensión-dolor-tensión.

Para Ruth retomar su vida suponía un trabajo de reclasificación de los archivos de la memoria, dando
prioridad a una lectura de la historia que recuperara los fragmentos compatibles con su vida actual y
futura y dejaran en el olvido los recuerdos insoportables para su integridad personal. Los cambios en la
línea de atribuciones la liberarían de sentimientos de vergüenza y culpa aprisionados a través del tiempo,
integrando finalmente su pasado al poder vivir su pasaje por la guerra como una afrenta a su persona y
recuperar de este modo una parte de la dignidad personal que los horrores de la guerra le habían
arrancado.

Para Marta la enfermedad marcaba la crisis de un proyecto personal, el mapa de ruta hacia el futuro se
había desdibujado. La tarea terapéutica apuntaba a promover autoconfianza y una sensación de
optimismo, que le permitieran reevaluar sus frustraciones pasadas y resignificar las posibilidades futuras
de relacionarse afectivamente y sentirse acompañada.

5. ENFERMEDAD Y CRECIMIENTO PERSONAL

Las experiencias traumáticas no conducen inevitablemente a la depresión y a la desesperación. Pueden

actuar como catalizadores para reevaluar y restablecer el sentido de sí mismo. Algunos de los resultados
positivos que se observan son el desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento extensibles a otras
situaciones estresantes, aumentar recursos personales como la creatividad o aptitudes para realizar
actividades artísticas, intelectuales, artesanales, físicas u otras, establecer prioridades importantes y
reconocer el valor de las relaciones sociales. Este último apartado incluye la capacidad de aprender a

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 buscar apoyo, establecer nuevos vínculos, recomponer o mejorar relaciones y desarrollar comportamientos
de altruismo. Refiriéndose al cáncer, afirman Cordova y otros (2001) que no es sólo un trauma con efectos
negativos, sino una transición psicosocial, que requiere que los individuos reestructuren su manera de
mirar el mundo y sus planes para vivir en él. Introducen el concepto de cambio postraumático y describen
los cambios positivos en la vida posteriores a experiencias estresantes. Se trata de una conceptualización
multidimensional del problema en la que coexiste el ajuste con la disfuncionalidad.

La esperanza es el factor central que irradia todo el clima terapéutico, es la expectativa de encontrar la
fuerza necesaria para cumplir con un objetivo, para iniciar, reanudar o alterar un proyecto vital. Si en la
película de la vida aparecen escenas de peligro, de pérdida o de terror, el desafío es que esos temas no
transformen el género de la película en una tragedia. El paciente las integra en su guión de modo que la
filmación pueda continuar y en el drama de la vida tenga cabida el bienestar y el desarrollo personal. El
desafío es mantener la esperanza de que hay una vida por vivir, incluso cuando las circunstancias sean
muy duras y los tiempos limitados.

Incluso en pacientes que atraviesan la etapa final de su enfermedad, podemos distinguir cómo la
esperanza adopta diferentes formas:

1. La disminución de las molestias y los dolores

2. Una asistencia amorosa y contacto con las personas allegadas

3. La posibilidad de vivir aún un acontecimiento determinado como ver a alguien o tener una
conversación pendiente.

4. La seguridad de que la familia podrá seguir adelante.

5. La preparación de una muerte digna o, en el caso de que la persona tenga creencias religiosas, de
una vida después de la muerte y el reencuentro con familiares y amigos difuntos.

La experiencia subjetiva es el principal determinante de la evaluación y las formas de resolución positiva

pueden ser muy variadas.

Esteban, de 48 años, está muy deprimido porque el médico le anuncia que el tratamiento de quimioterapia no dio
buenos resultados; habrá que intentar con otro medicamento, pero Esteban presiente que hay pocas expectativas de
éxito. Tiene muchos dolores y molestias, no puede ir a trabajar. Dice de sí mismo que es hosco y que le cuesta mucho
hablar y expresar lo que siente. Sus hijos adolescentes son como él. Tienen poca comunicación. Se encuentran y no
saben de qué hablar, no comparten intereses. Él está preocupado, no los ve bien, son chicos con pocas inquietudes y
tienen problemas para estudiar. Esteban les reprocha su falta de empeño, pero no logra cambios. Vive solo desde hace
un año, cuando se separó a instancias de su mujer. Todavía está triste y tiene muy pocos amigos. Está aislado y le
faltan energías para tomar iniciativas, dice que siempre fue así y que por eso su mujer se cansó. Frente a este
panorama, Esteban ha puesto todo su empeño en que la psicoterapia lo ayude a mejorar la relación con sus hijos. El

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 camino se hace difícil y las barreras tanto internas (su estilo personal) como externas (las exigencias de la
enfermedad) parecen fuertes, pero el paciente avanza. Un día llega a la sesión y le cuenta al terapeuta que habló con
su hija y le dijo: “Quiero que esta enfermedad me sirva para aprender a comunicarme contigo...” El terapeuta le dice
que se siente conmovido, el paciente llora. No sólo se abrió una puerta en la relación, también se produjo una
transformación en su valoración personal, que le da fuerzas para encarar el próximo paso del tratamiento.

Para cada persona, la magnitud y características del horizonte que se abre pueden ser muy diferentes,
desde pequeñas satisfacciones dentro de una vida muy limitada hasta proyectos ambiciosos. Así, por
ejemplo, una paciente alcanzó notoriedad pintando una serie de cuadros a lo largo de toda su enfermedad,
que reflejaba los estadios por los que atraviesa un paciente con cáncer. Se trata de contribuir a una vida
mejor. Por lo tanto, una competencia fundamental que debe probar un terapeuta al desempeñarse en
estas situaciones es la de poder creer que siempre existe una visión diferente frente a la estrechez del
horizonte percibido por el paciente. Cuando el dolor y los pronósticos negativos cierran las oportunidades
que el paciente es capaz de percibir, el terapeuta debe inventar nuevas entradas que mantengan abiertos
los caminos para la esperanza. Lo que no debe confundirse con alentar falsas expectativas.

Una respuesta de adaptación funcional es aquella que reduzca al mínimo la posibilidad de cristalización de
los trastornos psicológicos y maximice las consecuencias beneficiosas de la situación. Para ello es
necesario que la psicoterapia apunte no sólo a las limitaciones que provienen del evento crítico, sino que
identifique las limitaciones antecedentes, las fallas adaptativas psicológicas previas a la afección física. Que
recale en los puntos vulnerables, en las exigencias excesivas para el sujeto, en la falta de propósito, el
pesimismo existencial, el aislamiento, la desesperación, la resistencia al cambio, la falta de entusiasmo por
la vida, la dificultad en el diseño o consecución de proyectos, la falta de metas o de solidaridad. Sólo así
podrá cumplir con la función de ayudar a las personas a que perciban que tienen recursos, a que confíen
en su capacidad para llevar adelante sus cometidos y desarrollen la motivación para hacer el esfuerzo. La
tarea será entonces reparadora y preventiva a la vez. Y en este proceso podrá haber un tiempo para el
alivio, para convivir de un modo satisfactorio con la enfermedad, para tener una vida más saludable o para
que la situación crítica se convierta en factor de crecimiento personal.

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