Fisiopatología del

Hígado, Vía Biliar y

Páncreas Exocrino
Dr. Daniel Enrique Castro Vela
Universidad Privada Telesup
Hígado

 Estructura Normal
Hígado

 Funciones
 Producción y excreción de la bilis
 Producción de varias proteínas plasmáticas como albúmina, fibrinógeno y
protrombina
 Metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos
 Almacenamiento de vitaminas (A, D y B12) y hierro
 Detoxificación de sustancias tóxicas como alcohol y fármacos
 Pruebas de Función Hepática
Prueba Significado
I. Pruebas para producción y excreción de bilis
1. Bilirrubina
i) Bilirrubina sérica Incrementada en enfermedad hepatocelular, obstructiva y hemolítica, enfermedad de Gilbert
ii) En heces Ausente en obstrucción biliar
iii) En orina Bilirrubinuria conjugada en pacientes con hepatitis
2. Urobilinógeno Incrementado en enfermedades hepatocelulares y hemolíticas, ausente en obstrucción biliar
3. Ácidos biliares (sales biliares) Incrementada en suero y detectable en orina en colestasis
II. Pruebas de Enzimas Séricas
1. Fosfatasa alcalina Incrementada en enfermedad hepatobiliar (más elevada en obstrucción biliar), enfermedades óseas, embarazo
2. γ-Glutamil transpeptidasa Aumento paralelo con FA pero es específico para enfermedades hepatobiliares
3. Transaminasas
i) TGO (AST) Incrementada en injuria tisular hepática como también en otros tejidos como en IMA
ii) TGP (ALT) Incremento es ligeramente específico de injuria hepatocelular
4. Otras enzimas
i) 5‘-Nucleotidasa Aumento paralelo con FA pero más específico para enfermedades de origen hepático
ii) Deshidrogenasa láctica Incrementado en tumores que comprometen el hígado
iii) Colinesterasa Disminuido en enfermedad hepatocelular, desnutrición
III. Pruebas para Funciones Metabólicas
1. Metabolismo de aminoácidos y proteínas
i) Proteínas séricas (totales, relación A/G, electroforesis de Hipoalbuminemia en enfermedades hepatocelulares
proteínas) Hipoalbuminemia en cirrosis y hepatitis crónica activa
 Pruebas de Función Hepática
Prueba Significado
ii) Inmunoglobulinas Alteraciones no específicas en IgA, IgG e IgM
iii) Factores de coagulación TP y TTP prolongados en pacientes con enfermedad hepatobiliar
iv) Amonio sérico Incrementado en hepatitis aguda fulminante, cirrosis, encefalopatía hepática
v) Aminoaciduria En hepatitis fulminante
2. Metabolismo del lípidos y lipoproteínas
Lípidos en sangre (colesterol total, triglicéridos y fraciones de lipoproteínas) Elevados en colestasis, disminuidos en enfermedad hepática difusa aguda y crónica y desnutrición

3. Metabolismo de carbohidratos
Glucosa en sangre y GTT Disminuida en necrosis hepática
IV. Pruebas Inmunológicas
1. Reacciones inmunológicas no específicas
i) Anticuerpos anti musculo liso En necrosis hepática
ii) Anticuerpo antimitocondriales En CBP
iii) Anticuerpo antinuclear y prueba de célula LE En hepatitis crónica activa
2. Anticuerpos para agentes etiológicos específicos
i) Anticuerpos para hepatitis B (HBsAg, HBc, HBeAg) En hepatitis B
ii)Anticuerpos anti ameba Absceso hepático amebiano
V. Pruebas Diagnósticas Auxiliares
1. Ecografía Colestasis de varias etiologías; masas, biopsia/BAAF guiado por ecografía
2. BAAF o biopsia hepática percutánea Causa desconocida de enfermedad hepatocelular, hepatomegalia y esplenomegalia; hepatitis de larga
data; fiebre de origen desconocido y masas hepáticas
Hígado

 Ictericia
 Bilirrubina alta afinidad por tejido elástico
 Niveles normales 0.3-1.3 mg/dl (80% no conjugada)
 Clínicamente visible en niveles >2 mg/dl
Hígado
Diferencias principales entre Bilirrubina No
Conjugada y Conjugada
Característica Bilirrubina No Conjugada Bilirrubina Conjugada
1. Nivel sérico normal Mayor Menor (<0.25 mg/dl)
2. Solubilidad en agua Ausente Presente
3. Afinidad a lípidos (solubilidad en alcohol) Presente Ausente
4. Fijación a albúmina sérica Alta Baja
5. Reacción de van den Bergh Indirecta (Total menos directa) Directa
6. Excre´ción renal Ausente Presente
7. Formación de complejos covalentes Ausente Presente
bilirrubina albúmina
8. Afinidad al tejido cerebral Presente (Kernicterus) Ausente
Hígado

 Clasificación y Características de la Ictericia:

 Mecanismos:
1. Aumento en producción de bilirrubina

2. Captación hepática disminuida

3. Conjugación hepática disminuida

4. Excreción de bilirrubina a la bilis disminuida

 Antiguamente se clasificaba en Pre-hepática (hemolítica), hepática y colestásica post-

hepática
 La clasificación fisiopatológica actual se basa en la predominancia del tipo de
hiperbilirrubinemia
 Examen de orina determina si hiperbilirrubinemia es conjugada o no conjugada
Clasificación Fisiopatológica de la Ictericia

I. Hiperbilirrubinemia Predominantemente no Conjugada

1. Producción incrementada de bilirrubina (ictericia hemolítica, acolúrica o pre-hepática)
• Hemólisis intra y extravascular
• Eritropoyesis inefectiva
2. Captación hepática disminuida
• Fármacos
• Ayuno prolongado
• Sepsis
3. Conjugación de bilirrubina disminuida
• Enfermedades hereditarias (ej. Sd. de Gilbert, sd. de Crigler-Najjar)
• Defectos adquiridos (ej. Fármacos, hepatitis, cirrosis)
• Ictericia neonatal
II. Hiperbilirrubinemia Predominantemente Conjugada (Colestasis)
1. Colestasis intrahepática (Excreción hepática deficiente)
• Enfermedades hereditarias de “colestasis pura” (ej. Sd. Dubin Johnson, sd. Rotor, enfermedad fibroquística del páncreas,
colestasis recurrente familiar benigna, atresia intrahepática, ictericia colestásica del embarazo)
• Enfermedades adquiridas o “colestasis hepatocelular” (ej. Hepatitis viral, fármacos, daño inducido por alcohol, sepsis, cirrosis)
2. Colestasis extrahepática (Obstrucción biliar extrahepática)
• Obstrucción mecánica )ej. Cálculos, estrecheces inflamatorias, carcinoma de cabeza de páncreas, tumores de los conductos
biliares, colangitis esclerosante, atresia congénita de los conductos extrahepáticos)
Hígado

 I. HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA

 1. Incremento en la Producción de Bilirrubina (Ictericia Hemolítica, Acolúrica
o Pre hepática)
 Excesiva destrucción de GR en hemólisis intravascular o eritropoyesis inefectiva
 Se libera Hb que conduce a sobreproducción de bilirrubina, se desarrolla ictericia
cuando se supera la capacidad hepática para conjugar
 En prematuridad, el hígado es deficiente en enzima necesaria para la conjugación
y la tasa de destrucción de GR es mayor lo cual resulta en ictericia neonatal la cual
es severa en enfermedad hemolítica del RN. Niveles de bilirrubina no conjugada
>20 mg/dl conducen a kernicterus
 Transaminasas, FA y proteínas séricas normales. Pigmento biliar ausente en orina.
Heces marrón oscuro debido a excesiva excreción fecal de pigmento biliar e
incremento de excreción urinaria de urobilinógeno
Hígado

 2. Captación Hepática Disminuida

 Captación hepática por el hepatocito que involucra disociación del pigmento de
albúmina y su fijación a proteína citoplasmática glutatión-S-transferasa (GST) o
ligandina, puede estar deteriorada en ciertas condiciones, p.ej. Fármacos, ayuno
prolongado o sepsis
 3. Conjugación de Bilirrubina Disminuida
 Defecto o deficiencia de la enzima glucoronil transferasa
 Puede ocurrir en enfermedades hereditarias (Sd. Gilbert o Crigler-Najjar) o
adquiridas (fármacos, hepatitis, cirrosis), sin embargo daño hepatocelular causa
mayor deterioro en capacidad excretora que en capacidad para conjugar
 La ictericia fisiológica neonatal también se debe parcialmente a deficiencia
relativa de UDP glucoronil transferasa en hígado neonatal y parcialmente resultado
de incrementada destrucción de GR en neonatos
Hígado

 II. HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA (COLESTASIS)

 Falla de que la cantidad normal de bilis alcance el duodeno
 Morfológicamente acumulación de bilis en hepatocitos y vía biliar
1. Colestasis Intrahepática
 Enfermedades hereditarias: Obstrucción intrahepática de excreción biliar se caracterizan por
“colestasis pura”, p ej. Sd. Dubin Johnson, Rotor, enfermedad fibroquística del páncreas,
colestasis familiar recurrente benigna, atresia intrahepática e ictericia colestásica del embarazo
 Enfermedades adquiridas principalmente debido a enfermedades hepatocelulares, “colestasis
hepatocelular”, p ej. Hepatitis viral, hepatitis OH, colestasis inducida por fármacos como
clorpromazina y ACO
 Se observa: hiperbilirrubinemia conjugada predominante debido a regurgitación de BD a la
sangre, Bilirrubinuria, ácidos biliares séricos elevados y consecuente prurito, FA elevada,
hiperlipidemia e hipoprotrombinemia
 Bx. Hepática: Canalículos biliares dilatados conteniendo “tapones biliares”. Citoplasma de
hepatocitos degeneración plumosa. Estasis canalicular causa proliferación de dúctulos
intralobulillares seguido de fibrosis periportal
Hígado

2. Colestasis Extrahepática
 Obstrucción mecánica de ductos biliares grandes fuera del hígado o dentro de los espacios
porta
 Cálculos, estrecheces inflamatorias, ca. Cabeza de páncreas, tumores de vía biliar,
colangitis esclerosante y atresia congénita de ductos extrahepáticos
 Se observa hiperbilirrubinemia conjugada, Bilirrubinuria, aumento de ácidos biliares
séricos causando prurito intenso, aumento de FA y hiperlipidemia
 En ictericia obstructiva hay malabsorción de vitaminas liposolubles y esteatorrea que
resulta en deficiencia de vit K, la cual mejora con reposición parenteral (en enfermedad
hepatocelular no hay mejoría con administración)
 Las heces coloración arcilla por ausencia de estercobilina. Pueden tener fiebre por
infecciones bacterianas ascendentes (colangitis ascendente)
 Biopsia hepática muestra dilatación de ductos y ruptura de canalículos con extravasación
de bilis la cual produce necrosis focal de hepatocitos. PMN alrededor de ductos dilatados
Hígado

 Ictericia Neonatal
 Bilirrubina total >3 mg/dl
 Hepatitis Neonatal
 Hepatitis de células gigantes o colestasis neonatal hepatocelular
 Cambio morfológico observado en hiperbilirrubinemia conjugada resultado de infecciones
conocidas, causas metabólicas y también idiopática (75%)
 Primera semana de vida, ictericia, Bilirrubinuria, heces pálidas y aumento FA
 Morfología:
 Pérdida de arquitectura lobulillar
 Presencia de células gigantes multinucleadas derivadas de hepatocitos
 Infiltrado inflamatorio mononuclear en tractos portales con algo de fibrosis periportal
 Hemosiderosis
 Colestasis en pequeños ductos proliferados en el porta y entre hepatocitos necróticos
 Características de las Principales Hiperbilirrubinemias No
Hemolíticas Hereditarias
Característica Sd. Gilbert Sd. Crigler- Najar Sd. Crigler- Najjar Sd. Dubin- Sd. Rotor
Tipo 1 Tipo 2 Johnson
Herencia AD AR AD AR AR
Hiperbilirrubinemia No conjugada No conjugada No conjugada Conjugada Conjugada
predominante
Intensidad de Leve Marcada Leve a moderada Leve Leve
ictericia (<5 mg/dl) (>20 mg/dl) (<20 mg/dl) (<5 mg/dl) (<5 mg/dl)
Defecto básico actividad de UDP Ausencia de UDP de UDP Defecto en Trastorno en
glucoronosil glucoronosil glucoronosil excreción almacenamiento
transferasa transferasa transferasa canalicular (prueba hepático
de excreción de
BSP prolongada)
Morfología hepática Normal (excepto Normal (excepto Normal Pigmento verde Normal
lipofucsina leve estasis negruzco
levemente canalicular)
incrementada)
Pronóstico Excelente Pobre (debido a Bueno Excelente Excelente
kernicterus)
Hígado

 Atresias Biliares
 Atresia biliar extrahepática
 Ductos biliares extrahepáticos fallan en desarrollar normalmente, en algunos casos ausentes en
el nacimiento mientras que en otros los formados se esclerosan en el periodo perinatal. Común
múltiples defectos y otras lesiones congénitas.1/10000 nacidos vivos. Ictericia colestásica
aparece en la primera semana de vida. Prurito, heces pálidas, coluria, aumento de
transaminasas. A veces corregible por cx, pero en su mayoría portoenterostomía (procedimiento
de Kasai) o trasplante. Muerte por infección, insuficiencia hepática y sangrado por deficiencia de
vitamina K o várices esofágicas. Cirrosis aparece a los 2 años.
 Morfología:
 Hígado grande y verde oscuro, segmentos atrésicos forma de cordones
 Inflamación y obliteración fibrosa de ductos extrahepáticos con ausencia de bilis
 Proliferación ductular e inflamación periductal
 Colestasis y trombos biliares en el porta
 Fibrosis periportal y cirrosis biliar secundaria
 15% se transforman a hepatitis neonatal (células gigantes)
Hígado

 Atresia biliar intrahepática

 Hipoplasia biliar (paucidad de ductos biliares)
 Probablemente por infección viral
 Ictericia colestásica aparece en los primeros días de vida, ácidos biliares elevados, prurito, hipercolesterolemia
(xantomas)
 Morfología: Paucidad de ductos intrahepáticos, colestasis, incremento de cobre hepático, inflamación y fibrosis
portal que conduce a cirrosis

 Síndrome de Reye
 Sd. Posviral agudo de encefalopatía de degeneración grada de vísceras (influenza A, B o
varicela) más frecuente asociado a administración de salicilatos, aflatoxinas e
insecticidas
 Niños entre 6-15 años de edad
 Morfología: Hígado agrandado naranja amarillento. Hepatocitos con pequeñas gotas de
grasa neutra (microvesículas). También riñón, corazón y músculo esquelético. Edema
cerebral y a veces necrosis focal.
Hígado

 Insuficiencia Hepática
 Etiología
 Insuficiencia hepática aguda (fulminante): Hepatitis viral, fármacos hepatotóxicos (anestésicos,
AINES, antidebresivos), tetracloruro de C, hepatitis aguda OH, envenenamiento por hongos,
eclampsia
 Insuficiencia hepática crónica: Cirrosis, hepatitis crónica activa, colestasis crónica (ictericia
colestásica), enfermedad de Wilson
 Manifestaciones Clínicas
 Ictericia
 Encefalopatía hepática (coma hepático): Trastorno de conciencia, cambios en personalidad,
deterioro intelectual, y de lenguaje, flapping, coma y muerte. Productos tóxicos (amonio y
sustancias nitrogenadas de bacterias intestinales) alcanzan circulación sistémica
 Circulación hiperkinética: Vasodilatación periférica, incremento de flujo sanguíneo al esplácnico,
incremento de GC. Incremento en flujo esplénico pero reducido flujo sanguíneo renal resultando
en deterior de perfusión cortical renal. Taquicardia, disminución de PA y función renala reducida
Hígado

 Síndrome hepatorrenal: 10% de pacientes, oliguria y uremia. Histología renal virtualmente

normal. Patogenia no clara. Reversible si se soluciona insuficiencia hepática.
 Síndrome hepatopulmonar: Vasodilatación pulmonar con shunts A-V intrapulmonares. Resulta en
desequilibrio ventilación-perfusión. Deterioro en función pulmonar, dedos en palillo de tambor y
cianosis.
 Defectos de coagulación: CID, trombocitopenia, presencia de productos de degradación de
fibrina en sangre.
 Ascitis y edema: Hipertensión portal y ascitis. Hipoproteinemia y caída de presión oncótica,
incremento en presión hidrostática por hipertensión portal e hiperaldosteronismo secundario:
Ascitis y edema.
 Cambios endocrinos: Más comunes en cirrosis OH. En varones ginecomastia e hipogonadismo. En
mujeres atrofia de gónadas y mamas. Cambio en sensibilidad de órganos a hormonas sexuales en
cirrosis.
 Cambios en la piel: Arañas vasculares, eritema palmar.
 Hedor hepático: Origen intestinal. Falla en detoxificar sustancias que contienen sulfuro
absorbidas por intestino
Hígado

 Trastornos Circulatorios
 Obstrucción Venosa Hepática:
 Sd. De Budd-Chiari (Trombosis de la vena hepática):
 Trombosis de las venas hepáticas y la vena cava inferior de lento desarrollo

 Etiología 1/3 desconocida, el resto asociada con: policitemia vera, hemoglobinuria paroxística
nocturna, ACO, embarazo, puerperio, cánceres intrabdominales, QR, radiación y enfermedades
mieloproliferativas

 Morfología: Hígado agrandado, edematoso, rojo-púrpura, cápsula tensa

 En oclusión súbita, congestión centrolobulillar, necrosis y ruptura de sinusoideas al espacio de

Disse. En oclusión crónica, fibrosis en la zona centrolobulillar que puede progresar a cirrosis

 Clínica: Aguda, dolor abdominal, vómitos. Hepatomegalia, ascitis e ictericia leve. Crónica, dolor,
hepatomegalia, ascitis. La forma aguda conduce a la muerte, en crónica sobrevive meses o años.
Hígado

 Enfermedad Veno-oclusiva Hepática: Engrosamiento de la íntima, estenosis y obliteración de las

venas centrales terminales y venas hepáticas de tamaño medio. Cambios patológicos similares a
Budd-Chiari. Causa oscura. Frecuente en África, India y otros países donde se consume “te rojo”
el cual contiene alcaloides hepatotóxicos. Asociación con antineoplásicos e inmunosupresores.
 Obstrucción Venosa Portal
 Causa intrahepática: Cirrosis hepática, invasión tumoral, fibrosis hepática congénita y
schistosomiasis
 Causas extrahepáticas: Cánceres intrabdominales, sepsis intrabdominal, invasión tumoral directa,
enfermedades mieloproliferativas y cirugías abdominales superiores seguidas de trombosis
 Efectos dependen del sitio de la obstrucción: Hipertensión portal. Si obstrucción es en v. porta
extrahepática y vena esplénica puede resultar en infarto venoso intestinal. Pileflebitis puede
resultar en múltiples abscesos hepáticos.
 Obstrucción Arterial Hepática
 Enfermedades que la produzcan son poco comunes. Ligadura accidental de la a. hepática
principal puede producir infarto fatal. Obstrucción de pequeñas ramas intrahepáticas no produce
efectos debido a circulación colateral
Hígado

 Necrosis Celular Hepática

1. Necrosis Difusa (Submasiva a masiva): Compromete todas las células en los
grupos de lobulillos. Causada por hepatitis viral o toxicidad a fármacos.
2. Necrosis zonal
1. Necrosis centrilobulillar: Isquemia, cloroformo, CCl4
2. Necrosis de zona media: Fiebre amarilla, hepatitis viral
3. Necrosis periportal: Fósforo, eclampsia
3. Necrosis Focal: Hepatitis viral, TB miliar, f. tifoidea, fármacos
 Características de los Varios Tipos de Virus de la
Hepatitis
Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Agente HAV HBV HCV HDV HEV
Año identificado 1973 1965 1989 1977 1980
Partícula viral 27 nm 42 nm 30-60 nm 35-37 nm 32-34 nm
Genoma ARN, SS, lineal ADN, SS/ds ARN, ss, lineal, circular ARN, ss, circular ARN, ss, lineal
Morfología Icosaédrico no Doble envoltura Envuelto Envuelto, replicación Icosaédrico no
envuelto defectuosa envuelto
Diseminación Fecal-oral Parenteral, contacto cercano Parenteral, contacto cercano Parenteral, contacto cercano Transmitido por el
agua
Per. de incubación 15-45 días 30-180 días 20-90 días 30-50 días (En 15-60 días
superinfección)
Antígeno HAV HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBxAg HCV ARN, C100-3, HBsAg, HDV HEV
C 33c, NS5
Anticuerpos antiHAV Anti-HBs, Anti-HBc Anti-HCV Anti-HBs, anti-HDV Anti-HEV
Anti-Hbe
Severidad Leve Ocasionalmente severo Moderada Ocasionalmente severo Leve
Hepatitis Crónica Ninguna Ocasional Común Común Ninguna
Estado de portador Ninguno <1% <1% 1-10% Desconocido
Ca. hepatocelular No Presente Presente +/- Ninguno
Pronóstico Excelente Empeora con edad Moderado Agudo bueno, crónico pobre Bueno
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis D
Hepatitis C
Hepatitis Aguda
Hepatitis Crónica
Hepatitis Fulminante
Absceso Piogénico
Absceso Amebiano
Hepatitis Tuberculosa
Hidatidosis Hepática
Cirrosis

 Compromete la totalidad del hígado

 Desorganización de arquitectura del parénquima hepático
 Formación de nódulos separados por fibrosis
 Ocurre después de necrosis hepatocelular y puede alternar con áreas de
regeneración (cirrosis biliar y hemocromatosis poca regeneración)
Cirrosis Alcohólica

 Factores de riesgo:
 Patrones de bebida
 Género
 Desnutrición
 Infecciones
 Factores genéticos
 Infección por Hepatitis C
Cirrosis Alcohólica

 Patogenia:
 Hepatotoxicidad directa
 Hepatotoxicidad por metabolitos: Aductos de proteína acetaldehídos y acetaldehído
malondialdehido
 Estrés oxidativo
 Mecanismo inmunológico
 Inflamación
 Fibrogénesis
 Incremento de relación redox: NADH:NAD
 Retención de agua celular hepática y proteínas
 Hipoxia
 Incremento de grasa hepatica
Esteatosis Alcohólica
Hepatitis Alcohólica
Cirrosis Alcohólica
Cirrosis Alcohólica
Cirrosis Post-Necrótica
Otras Causas

 Enfermedad de Wilson
 Hemocromatosis
 Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina
 Cirrosis Cardiaca
Complicaciones de la Cirrosis Hepática

 Hipertensión portal
 Insuficiencia hepática progresiva
 Carcinoma hepatocelular
 Pancreatitis crónica recidivante
 Esteatorrea
 Cálculos (pigmentarios)
 Infecciones
 Trastornos hematológicos
 Complicaciones cardiovasculares: Ateroesclerosis, IM
 Anomalías musculoesquelética
 Trastornos endocrinos
 Sd. Hepatorrenal
Tumores Hepáticos
Carcinoma hepatocelular
Tumores metastásicos
Sistema Biliar

 Estructura Normal
 Anomalías Congénitas:
 Agenesia, duplicación y tejido heterotópico
 Lesiones quísticas congénitas son más frecuentes: Dilatación biliar intrahepática
congénita (enfermedad de Caroli), quistes del colédoco, enfermedad hepática
poliquística y fibrosis hepática congénita
 Colelitiasis
 Factores de riesgo: Geografía (Nativos americanos), Genética (gen CYP7A1
deficiencia de colesterol 7-hidroxilasa asociada con hipercolesterolemia y
cálculos), Sexo (mujeres doble que varones), Fármacos (ACO, clofibrato), obesidad,
dieta, enfermedades GI (EC, resección ileal, bypass ileal), cálculos pigmentarios
Sistema Biliar

 Patogenia de cálculos de colesterol, mixtos y barro biliar

 Patogenia de Cálculos Pigmentarios
 Hemólisis crónica aumenta BI en bilis
 Cirrosis OH
 Infección crónica de vía biliar (parásitos como Clonirchis sinensis y Ascaris lumbricoides)
 Factores demográficos y genéticos (zona rural, países asiáticos)
 Manifestaciones clínicas: 50% asintomáticos
 Colecistitis
 Coledocolitiasis
 Mucocele
 Fístula biliar (intestino, piel)
 Íleo de cálculos (cálculos pasan al intestino)
 Cáncer de vesícula biliar
 Características de los cálculos
Tipo Frecuencia Composición Cambios en V. Biliar Apariencia
Cálculos puros 10% i) Colesterol Colesterolosis Solitario, oval, grande,
liso, blanco amarillento;
al corte cristales radiales
ii) Pigmento biliar No cambio Múltiples, pequeños,
negruzcos, en forma de
mora, al corte negruzco
iii) Carbonato de Ca2+ No cambio Múltiples, pequeños,
blanco grisáceos,
facetados, al corte duros
Cálculos mixtos 80% Colesterol, pigmento Colecistitis crónica Múltiples, multifacetados,
biliar y carbonato de Ca2+ tamaño variable, al corte
en combinaciones laminados alternando
variables capa pigmentada oscura y
capa blanco pálida
Cálculos combinados 10% Núcleo de cálculo puro Colecistitis crónica Solitario, grande, liso, al
con corteza de cálculo corte núcleo central de
mixta o núcleo de cálculo cálculo puro con corteza
mixto con corteza de mixta o viceversa
cálculo pura
Sistema Biliar

 Colecistitis Aguda, etiopatogenia:

 Colecistitis aguda calculosa: 90% cálculo en cuello (bolsa de Hartmann), infección
secundaria E. coli, S. faecalis
 Colecistitis aguda no calculosa: 10%. Cirugía no biliar previa, injurias múltiples,
quemaduras, nacimiento reciente, sepsis severa, deshidratación, torsión de
vesícula y DM. Raro infección bacteriana primaria como salmonelosis y cólera y
parásitos
 Morfología
 Clínica: Dolor severo en hemiabdomen superior, irritación peritoneal, rebote,
sensibilidad. Vesícula sensible y palpable. Fiebre, leucocitosis, neutrofilia e
ictericia leve
Sistema Biliar

 Colecistitis Crónica
 Asociación con cálculos casi siempre
 Morfología
 Colecistitis glandularis
 Vesícula de porcelana
 Colecistitis crónica reagudizada

 Clínica
 4 Fs (fat, fertile, female, forty or fifty)
 Distensión abdominal, disconfort después de comidas grasosas, dolor sordo en hipocondrio
derecho y epigastrio, sensibilidad hemiabdomen superior. Nauseas y flatulencia. Cólico
biliar debido a pasaje de cálculos a los ductos biliares.
Sistema Biliar

 Tumores del Sistema Biliar

 Tumores benignos: Papiloma, adenoma, adenomioma, fibroma, lipoma, mixoma,
hemangioma
 Tumores malignos
1. Carcinoma de Vesícula Biliar: Más frecuente en mujeres que varones 4:1, pico 7ma
década de la vida. Asintomático.
 Etiología: Coledocolitiasis y colecistitis (75%), carcinógenos químicos (metil colantreno,
nitrosaminas y pesticidas, industria de caucho), factores genéticos (japonenses, nativos
americanos), misceláneos (cirugía de vía biliar, EC)
 Morfología: Tipo infiltrativo y en forma de hongo
 Histología: 90% adenocarcinomas, 5% escamosos, también adenoescamoso
 Clínica: Síntomas de manera tardía. Dolor, ictericia, masa palpable, anorexia y pérdida de
peso. En dichos casos usualmente invasión hepática y órganos adyacente y metástasis a
linfáticos regionales, pulmón, peritoneo, tracto g.i.
Sistema Biliar

2. Carcinoma de Ductos Biliares Extrahepáticos y Ampolla de Vater

 Etiología: Asociación con CU, colangitis esclerosante, parásitos (fasciola, áscaris
lumbricoides, clonorchis sinensis)
 Morfología: Ampolla de váter, extremo final de ducto biliar común, ductos hepáticos y
unión de ductos hepáticos para formar ducto biliar común
 Morfología: Usualmente pequeño, se extiende 1-2 cm a lo largo de ducto. Adenocarcinoma
bien diferenciado mucinoso o no mucinoso. Invasión perineural frecuente.
 Clínica: Ictericia obstructiva, prurito, esteatorrea, pérdida de peso, debilidad. Metástasis
a linfpaticos regionales
Páncreas Exocrino

 Estructura
 Anomalías del Desarrollo
 Fibrosis Quística:
 Enfermedad hereditaria caracterizada por secreciones de moco viscoso en todas las glándulas
endocrinas del cuerpo (mucoviscidosis) y asociada con concentraciones aumentadas de
electrolitos en glándulas eccrinas
 Enfermedad AR, la padecen homocigotes, mutación en gen CFTR en cromosoma 7. 1/2000
nacidos vivos en blancos. Manifestaciones clínicas aparecen en adolescencia: Insuficiencia
pancreática, obstrucción intestinal, esteatorrea, malnutrición, cirrosis hepática y complicaciones
respiratorias
 Morfología:
1. Páncreas: Lóbulos pancreáticos ovoides en vez de romboides. Reemplazo por tejido adiposo y
quistes. Incremento de fibrosis interlobulillar. Acinos atróficos y muchos de los ductos acinares
contienen concreciones eosinófilas laminares. Raro inflamación, esteatonecrosis y formación de
quistes. Islotes geeralmente intactos. Atrofia de páncreas puede causar malabsorción,
esteatorrea, obstrucción intestinal y avitaminosis A
Páncreas Exocrino

2. Hígado: Canalículos biliares taponeados por moco viscoso el cual puede causar
degeneración grasa, fibrosis portal y proliferación de canalículos. Más severo cirrosis.
3. Tracto Respiratorio: Obstrucción del tracto respiratorio, dilatación e infección de las vías
aéreas. Bronquitis crónica, bronquiectasia, bronquiolitis, bronquiolectasias, neumonía
peribronquiolar y pólipos nasales inflamatorios
4. Glándulas salivales: Obstrucción de ductos, dilatación, fibrosis y atrofia glandular.
5. Glándulas sudoríparas: Hipersecreción de Na+ y Cl- en sudor. Vacuolización disminuida de
las células de glándulas eccrinas.

2. Pancreatitis Aguda
 Clínicamente abdomen agudo. Forma severa pancreatitis hemorrágica aguda.
Edad 40-70 años igual para varones y mujeres. Inicio súbito, luego de ingesta de
OH o comida pesada. Dolor abdominal, vómitos y colapso. Elevación ded amilasa
sérica dentro de las primeras 24 horas y lipasa sérica después de 3-4 días (más
específica de enfermedad pancreática). Glucosuria en 10% de casos.
Páncreas Exocrino

 Etiología: Cambios destructivos por liberación y activación de enzimas pancreáticas:

Proteasas, lipasas y elastasas
 Activación y liberación de dichas enzimas debido a uno de los siguientes mecanismos:
 Daño de células acinares: OH, virus, fármacos, isquemia y trauma
 Obstrucción de ductos: Coledocolitiasis, OH crónico
 Bloqueo en exocitosis de enzimas pancreáticas debido a causas nutricionales resultando en
activación de enzimas intracelulares por hidrolasas lisosomales pancreáticas

 Morfología
 Macroscópicamente páncreas hinchado y edematoso. Posteriormente necrosis pancreática blanco
grisácea, necrosis grasa blanco tiza y hemorragia negro azulado. Cavidad peritoneal líquido
ascítico sanguinolento y restos blanquecinos de necrosis grasa en epiplón, mesenterio y tejido
peripancreático. Lesiones resueltas fibrosis, calcificacione y dilatación ductal
 Microscópicamente: Necrosis de lóbulos y ductos pancreáticos, necrosis de arterias y arteriolas
con áreas hemorrágicas, necrosis grasa, reacción inflamatoria aguda
Páncreas Exocrino

 Complicaciones:
 Sistémicas: Peritonitis química y bacteriana, shock endotóxico, IRA
 Secuelas locales: Absceso pancreático, pseudoquiste pancreático, obstrucción duodenal.
 La mortalidad es alta (20-30%), fallecen por shock, infección, IRA y CID
3. Pancreatitis Crónica
 Destrucción progresiva del páncreas debido a ataque de pancreatitis aguda leves, repetidos y
subclínicos. Ataques recurrentes de dolor abdominal severo a intervalos de meses a años
 Pérdida de peso e ictericia asociados. Luego DM y esteatorrea. Rx. Muestran calcificación en
páncreas y presencia de cálculos pancreáticos en ductos.
 Etiología: OH crónico con dieta rica en proteínas, menos frecuente enfermedad biliar.
Pancreatitis hereditaria familiar. Otras causas más raras: Hipercalcemia, hiperlipidemia, falla
en desarrollo de fusión de ductos pancreáticos dorsal y ventral
 Patogenia: Pancreatitis crónica por OH acompañado con dieta rica en proteínas resulta en
incremento en concentración de jugo pancreático que obstruye ductos y causa daño. Casos no
alcohólicos en países tropicales resultan de malnutrición proteico calórica. También genética
influye.
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 Morfología: Macroscópicamente páncreas agrandado, firme y nodular. Al corte

apariencia grisácea lisa con pérdida de lobulación. Focos de calcificación y
pequeñas concreciones pancreáticas a cálculos visibles. Puede haber
pseudoquistes.
 Microscópicamente:
 Obstrucción de ductos por fibrosis en la pared y tapones de proteínas o cálculos en el
lumen
 Metaplasia escamosa y dilatación de algunos ductos inter e intra lobulillares
 Infiltrado inflamatorio crónico alrededor de lobulillos y ductos
 Atrofia de tejido acinar con marcado incremento de tejido fibroso interlobulillar
 Tejido de islotes comprometido en etapa tardía
 Complicaciones: DM, insuficiencia pancreática con esteatorrea y malabsorción y
formación de pseudoquistes
Páncreas Exocrino

 Tumores y Lesiones Parecidas a Tumor

 Pseudoquiste Pancreático:
 Colección localizada de jugo pancreático, detritus necróticos y hemorragia.
Después de pancreatitis aguda o trauma. Masa abdominal que produce dolor,
hemorragia intraperitoneal y peritonitis generalizada
 Macroscópicamente dentro o adyacente a páncreas, solitario, unilocular, midiendo
hasta 10 cm de diámetro con paredes delgadas o gruesas
 Microscópicamente pared quística tejido fibroso denso con marcada reación
inflamatoria. Evidencia de hemorragia y necrosis precedente en forma de
hemosiderina, cristales de calcio o colesterol. Lumen de quistes liquido seroso o
turbio, sin epitelio
Páncreas Exocrino

 Carcinoma de Páncreas
 Cáncer de páncreas exocrino. En EU, es el 2do cáncer más común del tracto
alimentario después de colon, más común en afroamericanos y representa 5% de
muertes por cáncer. Más común en varones que en mujeres. >50 años
 Etiología: Tabaquismo, Dieta y obesidad, carcinógenos químicos, DM, pancreatitis
crónica, infección por HP, genética (parientes de primer grado, Sd. Hereditarios)
 Morfología
 Localización 70% cabeza de páncreas, seguido de cuerpo y cola
 Macroscópicamente pequeño, homogéneo, pobremente definido, masa blanco grisácea sin
demarcación aguda entre tumor y parénquima pancreático. El tumor de cabeza se
extiende a ampolla de Vater, vía biliar común y duodeno, síntomas obstructivos biliares e
ictericia
 Carcinomas de cuerpo y cola son masas grandes e irregulares y frecuentemente infiltran
colon transverso, estómago, hígado, bazo y ganglios regionales
Páncreas Exocrino

 Microscópicamente surgen de epitelio ductal que normalmente representa menos del 4%

de células pancreáticas, el carcinoma de los Acinos <1% de cánceres pancreáticos
 Adenocarcinoma bien diferenciado, mucinoso y no mucinoso, común invasión perineural
 Adenoacantoma
 Tumor de células gigantes
 Carcinoma de células acinares

 Clínica: Ictericia obstructiva, dolor abdominal anorexia, pérdida de peso, caquexia,

debilidad y malestar general, N y V, tromboflebitis migratoria (Trousseau), sagrado
GI y esplenomegalia
 Pronóstico pobre, sobrevida media 6 meses desde el momento del Dx. 10% de
pacientes sobreviven 1 año. 1-2% sobrevida a 5 años.