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APRIL BROKER DE ASIGURARE REASIGURARE SRL

Societate de prestari servicii in asigurari, membra a Grupului CORIS International


J40/927/2001; CUI :RO13668533; Banca BRD - Sucursala Unirea; IBAN RO95BRDE441SV03913634410 /
RON
Capital social: 418.640 RON; Decizia de autorizare CSA 3887/02.09.2003
Operator date cu caracter personal inregistrat la A.N.S.P.D.C.P. cu nr. : 14904

Declaratie / Autorisation de levée du secret médical

Subsemnatul,…………………………. sunt de Je soussigné(e),


acord cu urmatoarele : April Romania sa ceara …………………………………….. accepte
informatii medicale de la medicii curanti qu’April Romania demande aux médecins qui sont
referitoare la orice patologie, inclusiv boli en charge de mes soins, les informations
psihiatrice, de dependenta de agenti chimici sau/ médicales à propos de ma pathologie quelle
si in legatura cu SIDA qu’elle soit, y compris mentale/santé psychiatrique
et/ou la dépendance chimique et/ou liées au SIDA
Autorizez orice medic curant sa furnizeze aceste J'autorise les médecins qui me traitent à donner
informatii catre April Romania si ces informations à April Romania et les exonère
ii exonerez de secretul profesional referitor la du secret professionnel médical
aceste informatii
Autorizez April Romania sa transmita aceste J'autorise April Romania à transmettre ces
informatii societatii de asigurare si persoanelor informations à mon assureur, et aux personnes ou
autorizate sa se ocupe de acest caz. entreprises autorisées à s’occuper de mon dossier.

Autorizez April Romania sa ceara si sa obtina in J'autorise April Romania à demander et obtenir
numele meu si autorizez acest spital sa elibereze pour moi mes rapports médicaux, et j'autorise
fisa medicala din perioada internarii mele in l’hôpital à leur remettre les rapports médicaux
spital correspondant à mon séjour à l’hôpital.
De acord, Lu et approuvé

Data si locul, Date et lieu

Prezenta declaratie are valoare de autorizatie si La déclaration présente a valeur d'autorisation et


exonerare de responsabilitate in fata legii. d’exonération de responsabilité par rapport à la
loi.
De acord, Lu et approuvé,

Data si locul, Date et lieu,

Bulevardul Regina Maria, nr. 36-38, sector 4, Bucuresti, 040125 ROMANIA


TEL.: (+4021) 201 90 30; FAX: (+4021) 201 90 40
E-mail: assistance@ro.april.com