MÓDULO GESTIÓN DEL RIESGO - TALLER

NOMBRE CICLO DE GESTIÓN DEL RIESGO Y AMFE

PARTI|CIPANTES:

KAREN YUBET ESTRADA LOPEZ

LEIDY VIVIANA GOMEZ REYES
LIETSEL VANESSA PINEDA OLIVERO

PARTE 1
1. Determinen ejemplos de Incertidumbre y Certeza en las siguientes organizaciones:

Minsalud y
Autoridad
Hospital Clínica Laboratorio EPS Protección Supersalud
Territorial
Social
AUMENTO DE REMISIONES A DAÑO EN NO NO PRESENTACION PROTESTAS
ENFERMEDADE ESPECIALIDAD EQUIPOS DE ACTUALIZACIO ASISTENCIA DE CASOS EN LA CIUDAD
S SIN PROCESAMIENT N DE DATOS POR PARTE DE AISLADOS DE
RESPITATORIAS PERTINENCIA O DE MUESTRAS POR PARTE DE LOS ENFERMEDADE
INCERTIDUMBR
LOS AFILIADOS BENEFICIARIO S
E
S A CONSIDERADAS
ACTIVIDADES EXTINTAS
DEL
PROGRAMA
SERVICIO DE OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD ATENCION ESTABLECER VELAR POR LA VISITAS
URGENCIAS EN LA DE RESULTADOS POBLACION DE PROGRAMAS NO ESTABLECIDAS
PEDIATRICO ATENCION DE DE DOS HORAS ACUERDO A DE ATENCION REAPARICION A IPS – EPS
CON CONSULTA POSTERIOR A LA PERFIL PARA DE PARA
CERTEZA
CAPACIDAD ESPECIALIZAD TOMA DEMOGRAFICO ADULTOS ENFERMEDADE AUDITORIAS
INSTALADA A POR MAYORES S EXTINTAS PROGRAMADA
DETERMINADA MEDICINA S
INTERNA

PARTE 2 – GESTIÓN DEL RIESGO

1. La IPS Clínica de Salud Renal, contrató a la firma Riesgos & Conceptos a efectos de que estableciera el contexto de la organización para la
implementación de su programa de gestión de riesgos. Luego de un mes de trabajo, el siguiente fue el informe final de su gestión:

CONTEXTO
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ESTRATEGIA DE LA La organización ha establecido una política de manejo del riesgo construida, documentada y desplegada por parte de los Jefes
ORGANIZACIÓN FRENTE A de Servicio a sus unidades de trabajo. Sin embargo, aunque el conocimiento del 95% de la muestra de trabajadores evaluados
LOS RIESGOS al respecto, fue óptimo frente a la gestión del riesgo, no se han documentado métodos que definan las Buenas Prácticas
ASISTENCIALES Asistenciales frente a sus riesgos primordiales y los actores del equipo de salud, sobre todo en las bases, no puede asegurar
que esté materializando en su gestión la política diseñada y desplegada.
SISTEMAS DE La interdependencia en los procesos del ciclo de servicio de la organización no muestra una adecuada planificación de la
INFORMACIÓN QUE estrategia de la organización para la prevención del riesgo asistencial. Sin embargo, es claro que existen avances frente a la
APOYAN LA GESTIÓN DEL identificación de necesidades de seguridad y el comienzo de una gestión básica para mejorar las prácticas en las relaciones
RIESGO de los procesos, valga decir: los resultados de un proceso como insumo del otro para una adecuada gestión de la prevención
y la seguridad.
El registro histórico de eventos adversos es bajo, puesto que sistemas de evaluación de Trigger Tools (herramientas gatillo o
disparadores de ocurrencia de eventos), denotan que, de 10 eventos gestionados, apenas el 1,5% se encontraba plenamente
identificado.
No se encontraron procesos que apoyaran dentro de la gestión asistencial, el ciclo de reporte de incidentes, formulación de
estrategias de prevención y acciones de aprendizaje. La mayoría de actas del comité de seguimiento a riesgos asistenciales
basaron tales estrategias en situaciones anecdóticas que no fueron el insumo adecuado para la gestión del riesgo. Sin
embargo, el servicio de Clínica de Cardiología Pediátrica (uno de los 20 que oferta en el REPS la IPS) muestra resultados
adecuados en las gestiones de prevención, lo que puede significar que si los demás procesos siguen las acciones propuestas
por esta clínica, se podrá llegar en un término mediano a una gestión del riesgo asistencial que responda a estrategias de
prevención válidas para reducir a cero la incidencia de eventos adversos.
ROLES Y Se aplicó una encuesta a una muestra representativa del personal asistencial, donde se evaluaron conductas frente a
RESPONSABILIDADES DE situaciones de riesgo y los resultados fueron:
LOS ACTORES  El 85% de los respondientes, consideraron que en más de una oportunidad durante el último semestre ocultaron el
ASISTENCIALES FRENTE A reporte de incidentes.
LOS RIESGOS  El 95% de los respondientes, reportaron fallas en la infraestructura como factores de generación del riesgo, pero
ASISTENCIALES consideraron que hasta el momento de la encuesta no se había hecho una intervención adecuada frente a los mismos.
 El 49,7% considera que no existe una cultura justa, pues afirman que las pocas personas que han reportado factores
de riesgo, han sido investigados y en algunos casos sancionados, pese a que en la mayoría de los casos no tuvieron
que ver con tales factores.
Sobre el anterior contexto, desarrolle la matriz de riesgos de la organización, bajo la siguiente tabla (trabajar cuatro riesgos):

lÓ
rN
tU

U
A
C

N
E
V

sE
V

P
Ó

tL

=
A

U
A
C

)x

x
E
V

P
L

=
x

a
b

e
n

e
z

s
RIESGO CALIFICACIÓN RECALIFICACIÓN ACCIONES

)
cI

I
(

)
(
I

t
i
l
i

i
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(aplica luego de valorar (Determinar qué se va

los controles existentes) a hacer conforme a la
Probabilidad OPCIONES DE opción de manejo) INDICADOR DE

Probabilidad
MANEJO CONTROL
CONTROLES

Impacto

Impacto
(Transferir – Evitar –
(Cómo se van a medir
EXISTENTES Implantar – Asumir)
las acciones a
Justifique la opción
implementar)
seleccionada

INCIDENCIA DE 4 10 40 DEFINICION DE 2 5 10 EVITAR EL APLICAR LISTAS PORCENTAJE

EVENTOS METODOS DE AUMENTO DE DE CHEQUEO DE
ADVERSOS BUENAS EVENTOS EN LA CUMPLIMEINET
PRACTICAS ADVERSOS REALIZACION O EN LA
ASISTENCIALES POR MEDIO DE DE TAREAS APLICACIÓN DE
LAS BUENAS REALIZAR LISTAS DE
PRACTICAS RONDAS DE CHEQUEO EN
ASISTENCIALES VIGILANCIA LA
ACTIVA Y REALIZACION
SEGURIDAD DE DE TAREAS
PACIENTE NUMERO DE
VERIFICAR LA RONDAS DE
APLICACIÓN DE VIGILANCIA
ESCALAS DE ACTIVA Y DE
VALORACION SEGURIDAD DE
DE RIESGOS PACIENTE
REALIZADAS EN
EL MES
PORCENTAJE
DE APLICACIÓN
DE ESCALAS DE
VALORACION
DEL RIESGO
REPORTE DE 4 10 40 SISTEMA DE 3 5 15 IMPLANTAR LINEA PORCENTAJE
INICIDENTES EVALUACION POR MEDIO DEL TELEFONICA DE DE REPORTE
TIGGER TOOLS SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES
TIGGER TOOLS INSTITUCIONAL POR MEDIOS
MEJORAS REPORTE VIA ESTABLECIDOS
PARA EL CORREO (LINEA
REPORTE ELECTRONICO TELEFONICA,
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REPORTE VIA CORREO

APLICATIVO YA ELECTRONICO,
ESTABLECIDO APLICATIVO)
MEDIDAS DE 1 10 10 DEFINIR 2 1O 20 IMPLANTAR CAPACITACION PORCENTJE DE
PREVENCION MEDIDAS DE MEDIDAS DE CONTINUA POR ASISTENCIA A
DE EVENTOS PREVENCION PREVENCION PARTE DE LOS CAPACITACION
ADVERSOS DE EVENTOS DE EVENTOS JEFES DE ES
ADVERSOS ADVERSOS SERVICIOS ESTABLECIDAS
CARTELERAS MENSUAL
INFORMATIVAS ADHERENCIA AL
APLICATIVO LAVADO DE
INSTITUCIONAL MANOS E
CON HIGIENIZACION
INFORMACION ADHERENCIA A
ACTUALIZADA GUIAS Y
APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
ESCALAS DE EN
RIESGOS ADMINISTRACIO
VERIFICACION N DE
DE LAVADO DE MEDICAMENTO
MANOS E S, USOS DE
HIGIENIZACION ELEMENTOS DE
LISTRAS DE PROTECCION
VERIFICACION PERSONAL,
DE APLICACIÓN MEDIDAS DE
DE CORRECTOS AISLAMIENTOS,
DE ETC
ADMINISTRACIO
N
VERIFICACION
DE USOS DE
ELEMENTOS DE
PROTECCION
PERSONAL
VERIFICACION
DE MEDIDAS DE
AISLAMIENTOS
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ESTRATEGIAS 1 10 10 ESTABLECER 3 5 15 IMPLANTAR CAPACITACION PORCENTJE DE

DE MECANISMOS MECANISMOS CONTINUA POR ASISTENCIA A
SOCIALIZACIN DE DE PARTE DE LOS CAPACITACION
DE SOCIALIZACION SOCIALIZACION JEFES DE ES
RESULTADOS DE Y ANALISIS DE SERVICIOS ESTABLECIDAS
RESULTADOS EVENTOS NO CARTELERAS MENSUAL
PUNITIVOS INFORMATIVAS NUMERO DE
APLICATIVO REUNIONES
INSTITUCIONAL PARA ANALISIS
CON DE REPORTES
INFORMACION DE EVENTOS
ACTUALIZADA ADVERSOS
REUNIONES NUMERO DE
MENSUALES DE REPORTES MES
COMITÉ DE DE EVENTOS
SEGURIDAD ADVERSOS
DEL PACIENTE
ANALISIS DE
CASOS
REPORTADOS
SIN ACCIONES
PUNITIVAS, CON
ACCIONES DE
MEJORA
CONTINUAS
SOCIAIZACION
DE CASOS MAS
RELEVANTES
OBSERVACIONES, COMENTARIOS O ACLARACIONES:
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PARTE 3 – ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS – AMFE

1. Elaboren las matrices AMFE a su elección para: Transporte Ambulatorio, Consulta Externa, Servicios Ambulatorios o Cirugía (trabajar cuatro
modos de fallo en cada uno):

AMFE – Servicio seleccionado:

Índice de Importancia del

Riesgo (NPR)

Probabilidad de

Capacidad de
Detección (D)
Aparición (A)

GxAxD=NPR
Componente del Método de

Grado (G)
Modo de Fallo Efecto Causas Acciones Recomendadas
Servicio Detección

TRANSPORTE ATASCO EN RETRASO/QU CONGESTION COMENTARIO ESTIMAR TEIMPOS Y RUTAS

AMBULATORI EL TRAFICO EJA VEHICULAR S DEL EVALUAR ZONAS
O ACCIDENTE CONDUCTOR/

49
DE TRANSITO QUEJA

7
VIAS EN
MANTENIMIEN
TO
AVERIA DEL RETRASO MANTENIMIEN REGISTRO DE MANTENIMIENTO EFICIENTE Y
MEDIO DE PROLONGAD TO MANTENIMIEN PREVENTIVO

16
TRANSPORTE O/QUEJA INADECUADO TO/COMENTA

4
RIOS DEL
CONDUCTOR
DEMORA DEL RETRASO/QU DESCONOCIM COMENTARIO ESTIMAR TIEMPOS Y RUTAS
CONDUCTOR EJA IENTO DE LA S DEL EVALUAR ZONAS

28
1

7
ZONA CONDUCTOR/
QUEJA
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Índice de Importancia del

Riesgo (NPR)

Probabilidad de

Capacidad de
Detección (D)
Aparición (A)

GxAxD=NPR
Componente del Método de

Grado (G)
Modo de Fallo Efecto Causas Acciones Recomendadas
Servicio Detección

DEMORA DEL RETRASO/QU RELACIONAD COMENTARIO ALISTAR CON TIEMPO

USUARIO ESA O A SALUD S DEL DOCUMENTACION
FALTA DE CONDUCTOR PREVER ACOMPAÑANTE PARA EL
DOCUMENTA TRASLADO

49
1

7
CION
FATA DE
ACOMPAÑANT
E
CONSULTA NO ATENCION FALTA DE QUEJA/INDICA AUTROIZAR DE MANERA
EXTERNA OPORTUNIDA INOPORTUNA/ AUTORIZACIO DORES OPORTUNA EL SERVCIO
D EN LA QUEJA N REQUERIDO

10

70
ASIGNACION NO ORGANIZACIÓN DE AGENDA

7
DE CITA DISPONIBILID
AD DE
AGENDA
DEMORA DEL PERDIDA DE TRAFICO COMENTARIO PREVEER TRAFICO
USUARIO LA CITA CLIMA S DE SERVICO REVISION DE ZONA

10

70
RETRASO EN ALCLIENTE/Q LLEGAR CON ANTICIPACION

7
TRATAMIENT UEJA
O MEDICO
NO QUEJA/INSATI RETRASO EN QUEJA RETROALIMENTACION Y
OPORTUNIDA SFACCION LA LLEGADA SEGUIMIENTO DE LLEGADAS DEL
D EN LA DEL USUARIO POR EL PERSONAL

49
1

7
ATENCION MEDICO MANTENIMIENTOS PREVENTIVOS
FALLAS EN EL DEL SISTEMA
SISTEMA PLANES DE CONTIGENCIA
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Índice de Importancia del

Riesgo (NPR)

Probabilidad de

Capacidad de
Detección (D)
Aparición (A)

GxAxD=NPR
Componente del Método de

Grado (G)
Modo de Fallo Efecto Causas Acciones Recomendadas
Servicio Detección

ESPACIOS CAIDAS INADECAUDA QUEJA SEÑAIZACION EFICIENTE Y

INADECAUDO NO SEÑALIZACIO INDICADORES ADECUADA
S PARA LA ACCESIBILIDA N ESTADISTICA ACCESO A RAMPAS Y MEDIDAS DE
ATENCION D NO BAÑO S INCLUSION
PARA

196
DISCAPACITA

7
DOS
NO
DISPONIBILID
AD DE
RAMPAS
CIRUGIA INCUMPLIMIE RETRASO EN COMPLICACIO ESTADISTICA PREVEER COMPLICACIONES Y
NTO DE EL N DE ALGUN S EXTENSION DE TIEMPO QUIRUGICO
HORARIO DE PROGRAMA PROCEDIMIEN INDICADORES DISPONIBILIDAD DE SALAS PARA LA
CIRUGIA TO QUEJAS ATENCION DE URGENCIAS DE

28
PROGRAMAD QUIRURGICO ACUERDO A LA DEMANDA

4
A CIRUGIAS DE
URGENCIAS
EN ALTO
VOLUMEN
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Índice de Importancia del

Riesgo (NPR)

Probabilidad de

Capacidad de
Detección (D)
Aparición (A)

GxAxD=NPR
Componente del Método de

Grado (G)
Modo de Fallo Efecto Causas Acciones Recomendadas
Servicio Detección

NO CANCELACIO AYUNO ESTADISTICA VERIFICAR CORRECTOS PARA LA

PREPARACIO N DE INCOMPLETO S PREPARACION DEL PACIENTE
N DE PROCEDIMIEN PARACLINICO INDICADORES LISTADO DE INDICACIONES DE
PACIENTE TO S NO QUEJA PREPARACION A PACIENTE
PROGRAMAD RETRASO EN ACTUALIZADO AMBIULATORIO
O EL S LISTAS DE CHEQUEO
TRATAMIENT ADMINSTRACI PREQUIRURGICAS

16
1

4
O ON DE PREADMISION PARA VERIFICAR
MEDICACION DOCUMENTACION
QUE SE DEBE VERIFICAR PROGRAMACION
SUSPENDER QUIRURGICA
PARA
PROCEDIMIEN
TO
MATERIALES, CANCELACIO NO INDIACADORE SOLICITAR AUTORIZACIONES DE
SOPORTES Y N DE DISPONIBILDI S MANERA OPORTUNA
PROCEDIMIEN PROCEDIMIEN AD DE QUEJA VERFIVAR PROVEEDORES PARA

112
TOS TO MATERIALES INSUMOS

7
QUIRUGICO E INSUMOS LISTAS DE VERIFICACION DE
PARA LA INSUMOIS Y AUTORIZACIONES
REALIZACION PARA PROGRAMACION
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Índice de Importancia del

Riesgo (NPR)

Probabilidad de

Capacidad de
Detección (D)
Aparición (A)

GxAxD=NPR
Componente del Método de

Grado (G)
Modo de Fallo Efecto Causas Acciones Recomendadas
Servicio Detección

DEMORA EN RETRASO EN NO INDICADORES SOLICITAR AUTORIZACIONES DE

LA LA AUTORIZACIO QUEJA MANERA OPORTUNA
PROGRAMACI PRPOGRAMA NES DE VERFIVAR PROVEEDORES PARA
ON DE CION INSUMOS, INSUMOS
PROCEDIMIEN CANCELACIO MATERIALES, LISTAS DE VERIFICACION DE
TOS N PROCEDIMIEN INSUMOIS Y AUTORIZACIONES
QUURURGICO TOS PARA PROGRAMACION

49
1

7
S NO
DISPONIBILID
AD DEL
ESPECIALIST
A
NO AYDANTIA
QURURGICA