DATOS PERSONALES

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre

Historia clínica (folio consecutivo, p.e. 1,2,…)

Sexo

Fecha de nacimiento

Edad

Grupo sanguíneo

Numero de seguridad social (NO APLICA)

Teléfono casa

Teléfono celular

Asegurador medico (NO APLICA)

Numero de póliza (en caso de ser asegurado

medico) (NO APLICA)

Número de tarjeta (NO APLICA)

Dirección

Localidad o municipio

Provincia o estado

Código postal

Correo electrónico

Observaciones (En caso de ser necesaria alguna

observación adicional, de lo contrario se pone no
refiere)

ANTECEDENTES PERSONALES
Escolaridad

Ocupación

Religión

Pasatiempos

Derechohabiente (de alguna institución de salud)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Abuela paterna
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Abuelo materno
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Abuela materna
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Padre
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Madre
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Hermanos ( número de hermanos, lugar ocupado)

(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Cónyuge
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Hijos
(vivo o finado, si tiene o tuvo algún padecimiento)

Antecedentes

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación (CASA)

· Cuartos

· Piso:

· Techo:

· Ventanas:

· Servicios:

· Personas con las que comparte la

habitación: (CASA)

Convivencia

· Animales:
 · Cuantos (dentro y fuera de la casa):

Alimentación

· Desayuno
(Frecuencia semanal : p.e. 7/7)

· Comida
(Frecuencia semanal : p.e. 7/7)

· Cena
(Frecuencia semanal: p.e. 7/7)

Tipo de alimentación

· Res:
(Frecuencia semanal: p.e. 7/7)

· Pollo:
(Frecuencia semanal: p.e. 7/7)

· Cerdo:
(Frecuencia semanal: p.e. 7/7)

· Fruta:
(Frecuencia semanal: p.e. 7/7)

Higiene

· Baño (Frecuencia diaria)

· Defecación: (Frecuencia diaria)

· Lavado de dientes: (Frecuencia diaria)

Toxicomanías

· Tabaquismo:

· Alcoholismo

· Toxicomanía

Inmunizaciones:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades padecidas (a la fecha, frecuentes):

Quirúrgicos:

Traumáticos

· Tipo de traumatismo:

· Fecha:

Transfusionales:

· Sangre

· Suero

· Plasma

· Plaquetas

Grupo sanguíneo y RH:

Alergias

· Medicamentos:

· Alimentos:

· Ambiente:

· Otros (plástico, látex, etc.):

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS:

Menarca
Ciclo menstrual

Inicio VSA

Número de parejas

Número de embarazos

Número de partos

Abortos

Cesáreas

Método anticonceptivo

Fecha de última menstruación

ETS

Menopausia

Climaterio

Papanicolaou

Lactancia materna

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.
Circuncisión

Criptorquidia

Poluciones nocturnas

Inicio VSA

Número de parejas

ETS

Trastornos de la erección

Andropausia

Padecimiento actual: