UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES

CHIMBOTE

FACULTAD DE INGENIERÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA CIVIL
HUARAZ – ULADECH

ASIGNATURA

TESIS II

ACTIVIDAD IU-1: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

TÍTULO
REVISAR EL INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

DOCENTE TUTOR
MGTR: CANTU PRADO, VICTOR HUGO

ESTUDIANTE
JIMENEZ MILLA WILLIAM JAVIER

CICLO
VIII

HUARAZ - PERÚ

2019
 FORMATO N° 1
ESTADO DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
POTABLE Y DESAGUE
INFORMACION GENERAL DEL CASERIO
A. UBICACIÓN
1. Caserío: Santo Toribio
2. Distrito: Matacoto
3. Provincia: Yungay
4. Departamento: Áncash
5. ¿Qué tipo de fuente de agua abastece al caserío? Marque con una X

Manantial X Pozo Agua superficial

6. ¿Cómo es el sistema de abastecimiento? Marque con una X

Por gravedad X Por bombeo

B. COBERTURA DEL SERVICIO

7. ¿Cuántas familias se benefician con el agua potable? 52 familias

C. CONTINUIDAD DEL SERVICIO

8. ¿En los últimos 12 meses, cuanto tiempo han tenido el servicio del agua
potable? Marque con una X

Todo el día durante todo el año

Por horas solo en épocas de sequias
Por horas todo el año X

Solamente algunos días por semana

D. CALIDAD DEL AGUA
9. ¿Colocan cloro en el agua en forma periódica? Marque con una X
Sí No X
10. ¿Cómo es el agua que consumen? Marque con una X
Agua clara X Agua turbia Agua con elementos extraños
11. ¿Se ha realizado un análisis bacteriológico en los últimos 12 meses?
Marque con una X
Sí No X

12. ¿Por qué el servicio de agua no es continúo?

• Por rendimiento de fuente

• Por ampliación del sistema

• Por infraestructura deteriorada

• Por accesorios malogrados

X
• Por fugas de agua

13. ¿Qué beneficio considera usted que traerá a la comunidad el

mejoramiento del sistema de saneamiento agua y desagüe?
a. Mejora las condiciones de vida en el hogar en cuanto a la salubridad.
b. Mejora el saneamiento ambiental en la comunidad.
c. Contribuye al desarrollo económico.
d. Otros.

14. ¿Considera usted que se cuenta con la existencia de suficientes fuentes

de agua para mejorar la distribución por parte de la alcaldía?
SI X NO
15. ¿El caserío cuenta con un sistema de disposición sanitaria de excretas?
SI X NO

16. ¿Qué tipo de sistema de disposición de excretas tiene las familias en el caserío?

17. ¿El servicio de agua es continúo las 24 h del día durante todo el año?

SI NO X