Función

- La función de los tendones es transferir la fuerza desde el músculo al

hueso para producir el movimiento de la articulación.
Estructura
- Sus componentes estructurales son fibras de colágeno, una matriz
de proteoglicanos y agua.
- El colágeno predominante es el tipo I (85% del peso seco) y la
decorina es el proteoglicano más común en los tendones.
- La decorina tiene la función de atraer agua (hidrofílica) y al permitir la
unión entre las fibras de colágeno transfiere las cargas y entrega
resistencia a la estructura.
- El tejido es relativamente acelular, sin embargo la célula
predominante es el fibroblasto, el cual está orientado según la
dirección de las fuerzas musculares.
- La estructura del tendón es jerárquica. Las fibras de colágeno se
ordenan en matrices de cuatro fibras para formar las microfibrillas.
Éstas se combinan para formar las subfibrillas, luego fibrillas y
finalmente fascículos, los cuales forman la estructura tendínea
macroscópica.
- Tejido conectivo laxo cubre los fascículos (endotenon) y el tendón
(epitenon). El paratenon es un tejido conectivo laxo que cubre el
tendón por sobre el epitenon, por lo que a ambos se les denomina
también peritenon.
- Ocasionalmente, tendones sometidos a mayores fuerzas de fricción
pueden estar además cubiertos por vainas sinoviales por sobre el
peritenon (ej.: tendones flexores de la mano). Estas vainas tendíneas
tienen una capa fibrosa (superficial) y una capa sinovial (profunda).
Estructura jerárquica de un tendón
Irrigación
- La vascularización del tendón es variable y depende si están
cubiertos por vaina.
- Los tendones con vaina tienen regiones relativamente avasculares
que se nutren por difusión de la sinovial.
- Los tendones sin vaina reciben irrigación de vasos que ingresan a la
superficie del tendón a través del paratenon o a la éntesis (unión
tendón-hueso).

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Biomecánica de los tendones

- Los tendones tienen una alta resistencia a la tracción y se doblan
bajo compresión, por lo que tienen un comportamiento similar a una
cuerda.
- Los tendones presentan un comportamiento viscoelástico, lo que
quiere decir que frente a la deformación presenta un comportamiento
intermedio entre un material viscoso y un material elástico.
- Por consiguiente las tensiones y esfuerzos que es capaz de resistir
dependen tanto del grado de deformación como de la velocidad de
deformación.
- Como consecuencia, a medida que se le aplica una tensión mayor a
un tendón, éste se elonga hasta un punto de falla en el cual se corta,
pero esta resistencia es dependiente de la velocidad con que se
realice la tensión.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS PROPIEDADES BIOMECÁNICAS DE

LOS TENDONES
FACTOR CONSECUENCIA
Tamaño del El tamaño determina la resistencia del tendón. El tendón de
tendón mayor tamaño es el tendón aquiliano.
Localización La localización determina distintas cargas. Por ejemplo los
anatómica tendones flexores de la mano deben aguantar una carga mayor
que los extensores de la mano.
Ejercicio e El ejercicio tiene un efecto positivo en las propiedades
inmovilización biomecánicas del tendón, mientras que la inmovilización tiene un
efecto negativo.
Edad Las propiedades mecánicas y estructurales aumentan desde la
infancia a la adustez para luego disminuir con la vejez.
Unidad Considerando al tendón como un continuo con el músculo, las
músculo- propiedades mecánicas del músculo contiguo también
tendínea determinan el grado de carga que recibe el tendón.

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Lesión y reparación de los tendones

Tipos de lesiones tendíneas
- Las lesiones tendíneas son múltiples y pueden afectar una estructura
específica del tendón (ej.: paratenonitis) o el tendón completo (ej.:
rotura tendínea).
- Se suele usar incorrectamente el término “tendinitis” de forma
ambigua para referirse a todas las lesiones tendíneas asociadas a
dolor.
- Sin embargo a través de los exámenes radiológicos (ecotomografía y
resonancia magnética) es posible determinar el tipo de lesión
estructural y de esta forma indicar un tratamiento específico.
- En ausencia de un diagnóstico radiológico se recomienda usar
transitoriamente el término tendinopatía para referirse a las lesiones
que no son roturas, expresión que se refiere a una enfermedad del
tendón sin un diagnóstico estructural o histológico específico.
- Hoy en día se aceptan por convención, los términos que se describen
en la siguiente tabla para las lesiones tendíneas.

TIPOS DE LESIONES TENDÍNEAS

LESIÓN DEFINICIÓN
Paratenonitis Inflamación del paratenon
(palabras relacionadas:
tenosinovitis, tenovaginitis,
peritendinitis)

Tendinitis Degeneración sintomática del tendón con

disrupción vascular y respuesta inflamatoria
reparativa. Puede presentar evolución aguda
o subaguda. Su forma crónica es la
tendinosis.
Tendinosis Degeneración intratendínea secundaria a
atrofia, sin disrupción vascular ni respuesta
inflamatoria reparativa. Es un proceso de
evolución crónica
Paratenonitis con tendinosis Inflamación del paratenon asociada a
degeneración intratendínea
Rotura tendínea* Desgarro de los fascículos tendíneos
 producto de una laceración (corte) o
sobrecarga tensil. Presentan fases
reparativas específicas.
Desinserción tendínea Arrancamiento del tendón en su unión al
hueso (éntesis).
* Rotura: acción y efecto de romper(se) un material. Cuando se trata
de realidades inmateriales se debe usar el término ruptura (ej.: ruptura
de relaciones diplomáticas) (Real Academia Española).

Reparación de las roturas tendíneas

- El proceso reparativo es normalmente a partir de una cicatriz, es
decir colágeno desorganizado que se deposita en el sitio de
reparación.
- Después de una rotura tendínea, a largo plazo (años) las
propiedades estructurales de los tendones reparados no sobrepasan
los dos tercios de las de un tendón normal y las propiedades
mecánicas se deterioran aún más.
- Después de una reparación, los tendones cubiertos por vainas deben
movilizarse de forma precoz (pasivamente), para evitar que se
produzcan adherencias con la vaina.
- Los tendones no cubiertos por vainas se benefician post reparación
de la inmovilización inicial y luego una movilización pasiva y activa.

FASES DE REPARACIÓN DE LAS ROTURAS TENDÍNEAS

ETAPA TIEMPO CARACTERÍSTICAS
Inflamación Días - Se produce infiltración de células inflamatorias,
macrófagos y fibroblastos desde el epitenon. - Las
plaquetas crean un coágulo de fibrina alrededor de
los cabos del tendón.
Reparación Semanas - Se produce infiltración y proliferación de
fibroblastos en el sitio de lesión.
- Éstos producen matriz extracelular rica en
colágeno tipo III desorganizado, formando la cicatriz
reparativa.
Remodelación Meses a - Metaloproteinasas de la matriz degradan el
años colágeno tipo III, el cual es reemplazado por tipo I.
- Se reorganizan las fibras alineándose según las
fuerzas tensiles.

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Función, estructura y organización de los ligamentos

Función
- La función de los ligamentos es restringir la movilidad articular sobre
los parámetros fisiológicos, estabilizando las articulaciones.
- Los ligamentos contienen mecanorreceptores y terminales nerviosas
libres que a través de la propiocepción colaboran en el rol estabilizador
de la articulación.
Estructura y biomecánica
- Están compuestos por tejido conectivo denso, con predominio del
colágeno tipo I (90% del peso seco).
- Presentan una estructura jerarquizada como en los tendones
(tropocolágeno - microfibrilla - subfibrilla - fibrilla - fascículo -
ligamento).
- Las diferencias estructurales más importantes entre ligamentos y
tendones son que los primeros son más cortos y anchos, tienen menor
contenido de colágeno, mayor contenido de elastina, proteoglicanos y
agua, y sus fibras de colágeno están menos organizadas.
- Al igual que los tendones, tienen baja vascularización y celularidad,
predominando los fibroblastos.
- Biomecánicamente los ligamentos presentan un comportamiento
viscoelástico, similar a los tendones, y los factores que influyen en sus
propiedades biomecánicas son los mismos.

Ligamentos del tobillo y mediopie (vista lateral, pie derecho)

Lesión y reparación de los ligamentos
- Las lesiones de ligamentos (esguinces) se clasifican estructuralmente
en tres grados, clasificación que clínicamente se puede correlacionar
con el grado de inestabilidad de la articulación.
- Grado I o leve es una rotura microscópica de algunas fibrillas. Grado
II o moderado es una rotura macroscópica parcial. Grado III o severo
es una rotura macroscópica completa del ligamento.
- En los adultos, los ligamentos son las estructuras más débiles de la
articulación, por lo que los esguinces son frecuentes, sobre todo en la
zona central del ligamento.
- En los niños con esqueleto inmaduro, las fisis son más débiles que
los ligamentos, por lo que los esguinces son menos frecuentes y
cuando se producen afectan comúnmente las zonas de inserción
produciendo fracturas avulsivas.
- Los ligamentos tienen las mismas etapas de reparación que los
tendones.
- La inmovilización excesiva durante el proceso de reparación es
contraproducente ya que afecta la elasticidad del ligamento.
- Los ligamentos extraarticulares tienen una mayor capacidad de
reparación que los intraarticulares.
- Esto se debe a que en los intraarticulares el líquido sinovial no
contiene eritrocitos ni factores de coagulación, por lo que no permite
una reparación directa de tejidos. Así también, el líquido sinovial
disuelve el coágulo de fibrina por lo que no se produce un puente de
tejido entre los cabos.
- Esto se puede observar por ejemplo en la rotura del ligamento
cruzado anterior de la rodilla, el cual, siendo intraarticular, no cicatriza
espontáneamente a diferencia de otros ligamentos extraarticulares de
la rodilla, como el ligamento colateral medial.
- Después de una reconstrucción quirúrgica de un ligamento, en el
cual se utiliza habitualmente un injerto tendíneo como tejido de
reemplazo, este injerto presenta un proceso llamado ligamentización,
en el cual fibroblastos del injerto son progresivamente reemplazados
por fibroblastos locales.

4Clasificación de esguinces según daño estructural

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Éntesis (unión tendón/ligamento – hueso)

- Los tendones y ligamentos se insertan en el hueso a través de un
tejido transicional complejo llamado éntesis.
- La éntesis puede presentar una inserción directa o indirecta.
- En la éntesis directa el tendón se inserta en el hueso sin mediar otras
estructuras (ej.: tendón supraespinoso del manguito rotador).
- En la éntesis indirecta el tendón se inserta en otras estructuras que a
su vez se insertan en el hueso (ej.: ligamento colateral medial de la
rodilla, el cual en su zona más superficial y proximal se inserta en el
periostio).
- Las fibras de Sharpey consisten en un tipo de unión indirecta tendón-
periostio-hueso, en la cual una matriz de fibras de colágeno que son
parte de la capa fibrosa del periostio se anclan en la cortical ósea.
- La éntesis presenta estructuralmente cuatro zonas que le permiten
un cambio gradual en la composición de su tejido y poder de esta
forma transferir la carga entre dos materiales biomecánicamente
diferentes.

ESTRUCTURA DE LA ÉNTESIS
TIPO DE
ZONA TEJIDO COLÁGENO PROTEOGLICANOS
1 Tendíneo Tipo I, bien alineado Bajo contenido de decorina
(tendón
)
2 Fibrocartílago Tipo II y III Bajo contenido de agrecán y
no decorina
mineralizado
3 Fibrocartílago Tipo II Alto contenido de agrecán
mineralizado
4 Óseo Tipo I -
(hueso)
- La éntesis tiene menor resistencia mecánica que el tendón o
ligamento en la mitad de su sustancia.
- Las lesiones de la éntesis pueden presentarse como roturas del
tendón o ligamento en su inserción, o bien como fracturas avulsivas,
en las cuales la éntesis se mantiene unida al tendón/ligamento y
arranca un fragmento óseo.
- En el proceso reparativo, habitualmente no se logra una adecuada
reparación de la interfase de unión con el hueso o ésta es de baja
resistencia.
- A pesar de lo anterior, la mayoría de las lesiones de la éntesis
ligamento-hueso no requieren resolución quirúrgica, excepto en
situaciones en que produzcan secundariamente una inestabilidad de la
articulación por los ligamentos comprometidos.
- Sin embargo, la mayoría de las lesiones de la éntesis tendón-hueso
requieren resolución quirúrgica ya que la función del músculo es muy
importante en la movilidad de la articulación.

Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su

inserción en la tibia
http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su
inserción en la tibia
http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Una de las pocas excepciones a lo anterior podría ser la desinserción
de los tendones extensores de la mano a nivel de la falange distal
(dedo en mazo o mallet finger), la cual se trata de forma no quirúrgica
con inmovilización por 6 semanas ( en los casos de fractura avulsiva) u
8 semanas (en los casos de desinserción de la éntesis) (ver
sección...).