Tema: HISTORIA CLINICA

Docente: C.D. JACKELINESTEFANI CAMA LLANTO

2017-II
V
I
 HISTORIA CLINICA

La historia clínica o expediente clínico

es un documento médico legal, el
cual surge en el contacto entre el
equipo de salud y los usuarios
•  Anamnesis:

 – Término empleado para referirse a la información

proporcionada por el propio paciente al profesional
durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar
dicha información a la historia clínica del paciente.
 Claves

• Contacto
• Trato más adecuado
• Escuchar/DIRIGIR
• Qué preguntar?
• Cómo preguntar?(sin influir)
• Toma de notas
 – En qué momento?
 – Qué es importante?
 – Sin opiniones
 – Saber resumir 
• Lenguaje no hablado
 – Presentación personal
 Inspección General

• Observación
• Signos obvios
 – Postura anormal
 – Debilidad
 – Temblores
 – Ptosis
 – Estrabismo
 – Movimientos involuntarios
 – Deformidad
• Habla
• Ropa (aliño)
• Expresión
• Postura
• Movilidad
 Componentes de la Historia clínica

• Ficha clínica
• Motivo de consulta
•  AHF (Antecedentes heredo familiares)
•  APNP (Antecedentes personales no patológicos)
•  APP (Antecedentes personales patológicos)
• PEPA (Principio y evolución del padecimiento
actual.
• IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
• EF (Exploración Física)
• Diagnóstico
• Plan, Tratamiento
 Ficha Clínica

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Datos de contacto
• Interrogatorio de tipo
• Procedencia
• Estado Civil
• Ocupación
• Religión
Motivo de Consulta

• ¿¿¿???
• Porqué viene?
• Concepto Sintetizado
 Antecedentes Heredo-Familiares

• Epilepsia
• Enfermedades crónico-
degenerativas
 – Diabetes Mellitus
 – Hipertensión Arterial
Sistémica
• EVC
• Trastornos tiroideos
• Trastornos de la colágena
• Psiquiátricos
• Enfermedad neuromuscular 
•  Artritis
Antecedentes Personales No
Patológicos
• Trabajos
• Consumo de sustancias
• Hábitos
• Períodos
• Ginecoobstétricos
 – Gestas, Abortos,
Partos, Cesáreas
 – Menarquía/menopausi
a
 – IVSA, parejas
 Antecedentes Personales
Patológicos
• Hospitalizaciones
• Quirúrgicos
• Traumatismos
• Transfusiones
•  Alergias
 Principio y Evolución del
Padecimiento Actual
• Centro de la historia
• Narración lúcida, sucinta y cronológica.
• Oraciones completas.
• Síntomas sí, diagnósticos no.
 A.L.I.C.I.A.

•  A: Aparición.
• L: Localización.
• I: Irradiación.
• C: Características
• I: Intensidad.
•  A: Alivio.
 RECOMENDACIONES
Tener en cuenta:
• Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa.
• Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el médico jefe
del servicio o equipo.
• Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos.
• Que los antecedentes médico odontológicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran
mucho tiempo al momento del diagnóstico.
• Que cada paso sea redactado por el estomatólogo actuante, identificándose al final con su
firma y sello aclaratorio.
• Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica.
• La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa.
•  Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente.
Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se
realicen.
• Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se debe dejar consignado.
• En caso de interconsultas, hacer constar día y hora del pedido, momento de la realización,
siendo fechada y firmada por el especialista consultor.
• Como examen complementario, realizar una radiografía panorámica por año.
• Explorar de manera meticulosa.
• Se deberá trabajar con consentimiento informado.
¡Gracias!