Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Fișa de observație clinică

Șeful catedrei: dr.hab.med., profesor. univ.: Tanase Adrian

Conducătorul grupei : asistent universitar- BRADU Andrei
Student : Caraja Petru
Facultatea: Medicina Generala, anul IV, gr. 1404
Data prezentării fișei:07.10.20

Chișinău 2014
1. Date generale

Nume Prenume- Crihan Dumitru Ștefan ;

Data nașterii- 08.09.1940. 74 ani;
Starea civilă-casătorit, 2 copii.
Domiciliat - or. Sîngerei , str. Ion Creangă 31;
Locul de muncă- pensioner ;
Data internării –23.10.2014;
Secția – Urologie ;
Unitatea medicală de trimitere- Spitalul Raional or. Sîngerei.

2. Acuzele la internare

Pacientul acuza mictiuni frecvente (4-5 ori, in timpul noptii), cu jet slab, care
necesita efort.
1. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav di anul 2011, cînd a urmat o cură de tratament la o stațiune

belneo-climaterică, efectuîndui-se investigații i s-a depistat adenom al prostatei. I
s-a administrat tratament conservativ, care a adus ameliorarea stării generale a
bolnavului. Pe parcursul ultimei săptămîni, pacientul atestă agravarea stării
generale, micțiuni frecvente, dificile, dureroase, cu efort, jet slab și
macrohematurie. I s-a administrat din nou tratament conservativ, la locul de trai,
dar fara efect. A fost internat pentru tratament chirurgical.

2. Istoricul vieţii bolnavului.

 Antecedentele personale fiziologice - Menționează condiții de trai

satisfăcătoare, cu alimentați suficientă calitativ și cantitativ. În copilarie s-a
dezvoltat normal atît fizic cît și psihic, corespunzator grupului de vîrsta.
 Condiții de muncă- Este pensionar de 12 ani.
 Deprinderi nocive- Fumat , alcool, cafea, droguri – neagă.
 Antecedente personale patologice- . Boli infecțioase și parazitare(
hepatita, TBC, malarie,dizenteria) – neagă. Boli cu transmitere sexuală –
neagă. Aflarea in zone endemice- neagă.
 Anamneza alergologică- nu cunoaște.
 Anamneza de asigurare socială- asigurat.
  Antecedente eredocolaterale- Absente.

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Examenul clinic:

 Starea generala- satisfăcătoare ;

 Conștiința: - clară;
 Pozitia bolnavului - pasivă;
 Tipul constitutional - astenic ;
 Tegumentele și mucoasele vizibile - de culoare roz-pal, fară modificări patologice;
 Unghiile: fără modificări.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat - slab dezvoltat.
 Edemele - absente;
 Ganglionii limfatici periferici - nu se determină palpator ;
 Capul - proportional, fără puncte dolore ;
 Gîtul - nu prezintă modificari, ggl. Limfatici și gl. Tiroidă nu se evidențiază palpator ;
 Oasele –fară deformații, crepitații, dureri și mișcări patologice;
 Articulații – normale, fara crepitații, amplitudinea mișcărilor articulare - normală;
 Muschii – modificări patologice nu prezintă.

2. Aparatul respirator:

Acuze:
- Absente.
Inspecția:
- Aripile nazale nu participă în actul de respirație.
- Vocea neschimbată.
- Toracele- astenic.
- Fosele supra si infraclaviculare nemodificate.
- În actul de respirație sunt implicate ambele hemitorace simetric.
- Retracții și proieminaări patologice - lipsesc.
- Respirație mixtă, ritmică, de amplitudini egale, 18/min.
Palpatia:
- Elasticitatea pastrată, freamătul vocal se transmite uniform pe ariili
simetrice, puncte dureroase lipsesc.
Percuția:
 - Sunet clar pulmonar .
Auscultația:
- Respirație veziculară.
3. Aparatul cardiovascular:

Acuze:
- Absente.
Inspecţia:
- Vasele gîtului: pulsații patologice bsente, v.jugulare fără turgescență
- Palpația:
- Socul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 2cm spre stînga,
aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea
cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și ale
vaselor mari nu se atestă.
Auscultaţia:
- Zgomotele cordului ritmice ;
- TA=150/90mm/Hg ,FC=80.

4. Aparatul digestiv:

Acuze:
- Absente.
Inspecție:
- Mucoasa cavitatii roz-pal, fara modificari si hemoragii gingivale.
- Limba umedă,saburată,fără depuneri .
Palpație:
- Abdomenul este suplu, moale, indolor, fara semene de iritare a
peritoneului.
- Participa în actul de respirație.
Percuția:
- Sunetul percutor timpanic.
Auscultația:
- Peristaltismul intestinal obișnuit, garguimente intestinale lipsesc.

5. Sistemul urogenital:

Acuze:
 Micțiuni frecvente în special noaptea ( 4-5 ori pe noapte ), dureroase, cu jet
slab, necesita efort, macrohematurie.
Inspecția:
- Edeme în regiunea feței nu se evidentiaza, nu se evidențiaza hiperemie
sau tumefiere a regiunii lombare.
Palpația:
- La palpație bimanuală (procedeu Guyon) rinichii nu se determină. Nu
prezintă senzații dureroase.
- vezica urinară este mărită în volum, indoloră.
Percuția:
- Semnul Giordano (tapotament) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin:

Inspecţia:
- Nu se evidențiaza modificări.
Palaprea:
- Glanda tiroidă nu se evidențiază.

7. Sistemul nervos:

Starea psihică este normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se

determină. Sufera de scaderea auzului.

8. Examenul local (Status localis):

În regiunea suprapubiană este evidențiata o plagă postoperatorie, cu dimensiunile
de 4-5 cm, cu margini regulate, fără eliminări patologice și hemoragii. Putin
doloră la palpare. Edeme și hiperemii in jurul plăgii nu se detremină.

I.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

In baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic –

adenom de prosta cu retentie cronica de urina.
II.PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI
REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.
Algoritmul de examinare :

1.Analiza biochimică a singelui.

2.Hemoleucograma.
3.Analiza sistemului de hemostază.
4.Examinul sumar al urinei.
5.Electrocardiograma.
6.Examenul ecocardiografic.
7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA).

Rezultatele examenelor paraclinice:

1.Analiza biochimica a singelui:

Rezultate Unități
-Ureea 6.9 mmol/l
-Creatinina 90.5 umol/l
-ALAT 49.1 U/L
-ASAT 33.9 U/L
-Glucoza 5.9 mmol/l
-Bilir. Tot. 13.5 umol/l
-Bilir. Dir. 4.7 umol/l
-K-C 4.7 mmol/l
-Na-C 145 mmol/l

2.Hemoleucograma:
-Neutrofile-65.
-Limfocite-27.
-Monocie-3.
3.Analiza sistemului de hemostază:

Rezultat Valori de
referință
Protrombina dupa Quinke 90 7-120 %
Timpul de tromboplastina 27 25-43 sec.
partial activa (TTPA)
Fibrinogenul 5.0 2.4-4.0 g/l

4.Examinul sumar al urinei:

-cantitatea-110.0 l
 -culoarea – paiului
-densitatea rel.-1015
-reactia-acida
-transparenta-transparent
Examenul microscopic:
-epiteliu plat-unice
-epiteliul urotelia-0-1
-leucocite-10-12
-eritrocite nemod.-2-4
5.Electrocardiograma:
-axa electrica-orizontală
-ritm- sinusal
-tahicardie-sinusală
-hipertrofie de ventricol stîng
-bloc minor de ram drept
6.Examenul ecocardiografic:
Atriul sting (mm) 40/57 Norma 20-40
Aorta ascendenta 33 Norma 20-40
(mm)
Ventriculul drept 25 Norma 7-26
(mm)
Atriul drept (mm) 54/36 Norma 20-40
Functia de contracție regională a miocardului:normokinezie
Pereții aortei: sunt indurați
Valva aortică:indurată calcificată
Valva mitrală:ingroșată indurată
Valva arterei pulmonare :intactă
Foițele pericardului: ingroșată
Hipertensiune pulmonară:se observă moderată
7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA):
Total PSA- 9.24 ng/ml

Diagnosticul diferenţial:

Diagnosticul diferențial se va efectua cu urmatoarele patologii:

1.Cancerul prostatic.
2.Maladiile colului vezical.
3.Disfuncțiile vezicale neurologice.
4.Prostatita acută și cronică.
5.Stricturile uretrale.

Diagnosticul clinic :
Adenom de prostată gr II, retenție urinară cronică.
 Tratamentul:

Chirurgical.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie :

Prezenta adenomului de prostata, complicat cu retenție cronică de urină,indică

necesitatea intervenției chirurgicale - adenomectomie pentru prevenirea
complicațiilor ulterioare.

Protocolul operator :
Începutul intervenției chirurgicale: 28.10.2014 ora 9.40.
Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 28.10.2014 ora 10.50.
Denumirea operației : adenomectomie.
Descrierea operației:
Efectuarea anesteziei rahidiene. Izolarea și prelucrarea cîmpului operator. Incizia
regiunii suprapubiene strat cu strat cu monitorizarea hemostazei. Pătrunderea în
spațiul prevezical si mobilizarea vezicii urinare. Suturarea vezicii urinare cu fire de
catgut 4.0 . Cistotomie . Înlăturarea bimanuală a 4 noduli adenomatoși
(2,0x2,5cm), tamponada cu sol. H2O2 -6%. Aplicarea sondei Foley N22,
cistostomie, cistografie, lavajul vezicii urinare pînă la lichid curat. Închiderea
plăgii strat cu strat, toaleta plagii, aplicarea pansamentului aseptic.

Zilnice:

05.11.2014
Starea generală a pacientului relativ satisfacatoare. Acuza dureri în regiunea
plăgii.
TA-126/90 mmHg
P-79bat/min
abdomenul moale, indolor la palpare. Pansamentul e slab umezit. Pacientul
urmează tratamentul conform indicațiilor.

06.11.2014
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare, acuză dureri neinsemnate în uretră și
plagă.
PA-135/80 mmHg
P-87 bat/min.
Abdomenul moale. Pansamntul curat. Continuă tratamentul.