Instituto de Psicologia Vila Guilherme

Equipe Multidisciplinar Especializada em Desenvolvimento Infantil, Reabilitação e Educação.

ENTREVISTA CLINICA
1. Motivo da avaliação
a) Descrição do problema:
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b) Principais queixas:
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2. Histórico do desenvolvimento
a) Gestação
I. Pré-natal:
__________________________________________________________________.

II. Uso de álcool e drogas:

__________________________________________________________________.

III. Complicações durante a gravidez:

__________________________________________________________________.

b) Parto
I. Quantas semanas de gestação: _____________.

II. Tipo de parto: _____________.

III. Peso e altura: __________________.

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IV. Complicações durante o parto:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

V. Pontuação na escala Apgar: 1° minuto_________ 5° minuto_________.

VI. Malformações:
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__________________________________________________________________.
VII. Cuidados intensivos após o parto:
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__________________________________________________________________.

c) Quando começou
I. Motor
1) Manter a cabeça estável (presente aos 6 meses):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
2) Sentar sem apoio (presente aos 8 meses):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3) Andar (presente entre 12 e 14 mese, no limite de 18 meses):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

II. Linguagem
1) Falar as primeiras palavras (presente aos 12 meses, no limite de 24 meses):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
2) Falar as primeiras frases (presente oas 24 meses, no limite de 36 meses):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
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III. Motor fino

1) Segurar copo/mamadeira (presente aos 18 meses): ______________.

2) Usar colher/garfo para comer (presente aos 24 meses): _____________.

3) Amarrar cadarço (presente aos 8 anos): ______________.

d) Quando parou de usar fraldas

I. Durante o dia: ____________.

II. Durante a noite: ___________.

III. Alguma perda de habilidade foi observada? (regressão do desenvolvimento):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

3. Histórico médico
a. Alterações no sono
I. Como é o sono atualmente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
II. Já apresentou problemas com o sono?
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__________________________________________________________________.
III. Dorme sozinho?
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__________________________________________________________________.
b. Alterações no hábito alimentar
I. Preferências alimentares:
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__________________________________________________________________.
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II. Horários das refeições:

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__________________________________________________________________.
III. Atitude tomada frente à refeições:
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__________________________________________________________________.
c. Histórico de doenças:
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_______________________________________________________________________.
d. Histórico de medicamentos:
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_______________________________________________________________________.
e. Histórico de tratamentos:
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4. Desenvolvimento social
a. Nos primeiros 6 meses de vida
I. Olhava e interagia com a face da mãe?
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__________________________________________________________________.
II. Sorria responsivamente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
III. Sorria espontaneamente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

b. Nos primeiros 24 meses de vida

I. Olhava para outras pessoas para chamar a anteção ou para pedir alguma coisa?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
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II. Apontava para pedir alguma coisa?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
III. Respondia com afeto apropriado à dor de outra pessoa?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

c. Aos três anos de idade

I. Brincava com outras crianças?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
II. Brincava de faz de conta?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

d. Durante a pré-escola
I. Mostrava preferências por colegas?
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
II. Brincava com outras crianças?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

e. Habilidades sociais autais

I. Interage com os pares?
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__________________________________________________________________.
II. Gosta da companhia dos outros?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
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III. Toma iniciativa?

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__________________________________________________________________.
IV. Sofre bullying?
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__________________________________________________________________.
V. Como se relaciona com pessoas estranhas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
VI. Como se porta fora de casa?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

5. Histórico escolar
I. Quando começou a frequentar a escola?
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____________________________________________________________________.

II. Quando foi alfabetizado?

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____________________________________________________________________.
III. Tem dificuldade de aprendizagem?
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____________________________________________________________________.
IV. Tem rotina de estudo?
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6. Histórico familiar
a. História médica, psicológica e psiquiátrica:
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b. Dinâmica familiar (práticas parentais, rotina da famíia, relação entre irmãos):
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_______________________________________________________________________.
c. Nível educacional dos pais:
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d. Nível socioeconomico da família:
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7. Perfil atual
a. Temperamento:
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_______________________________________________________________________.
b. Nível de independencia na vida diária:
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c. Sintomas psiquiátricos:
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d. Interesses restritos:
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e. Comportamentos repetitivos:
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f. Hiper ou hoporreatividade sensorial:

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g. Tiques:
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h. Nível de compreensão e expressão da linguagem:
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PROFISSIONAL

Data: ___/___/____