E-BOOK Anamnese Medica PDF

ANAMNESE MÉDICA
Boas práticas para um diagnóstico assertivo

2. 11.
SUMÁRIO EXAME FÍSICO
3. 13.
INTRODUÇÃO ANAMNESE
DE RETORNO
5.
ANAMNESE DE
PRIMEIRA CONSULTA
Blog www.secad.com.br 2
Introdução
3
Introdução
A anamnese é a base dos atendimentos de saúde.
Conhecida como uma entrevista com o paciente,
a técnica tem como objetivo otimizar o tempo de
consulta para facilitar a chegada ao diagnóstico.
Estudos apontam que coletar adequadamente as
informações do histórico do paciente na anamne-
se garante cerca de 80% do diagnóstico.
O passo a passo de uma anamnese não é segredo
para nenhum profissional da saúde. Mas as boas
práticas se adquirem com experiência e atualiza-
ção. Conforme a sociedade se transforma, a epi-
demiologia também muda e, por isso, mesmo que
a anamnese seja uma conduta básica da prática
clínica, é preciso reforçar pontos estratégicos
desta técnica.
Introdução
O significado da palavra anamnese é trazer à me-
mória. Nesse momento de “entrevista”, cabe ao
médico guiar o paciente em busca de informações
sobre sua rotina – prática que ajuda a identificar a
origem da enfermidade.
Em geral, os erros de diagnóstico vêm de entrevis-
tas mal realizadas, pois os exames complementa-
res nem sempre revertem o equívoco. Tais compli-
cações impactam diretamente na saúde do
paciente e na credibilidade do médico.
Confira, no material a seguir, as boas práticas para
realizar uma anamnese cada vez mais assertiva.
Boa leitura!
Anamnese de
primeira consulta
6
Anamnese de
primeira consulta
a) Higienize as mãos sempre antes de qualquer
procedimento. A dica parece óbvia, mas a higieni-
zação das mãos é a principal estratégia de preven-
ção de infecções.
b) Postura e educação. Ao ser bem recepcionado,
o paciente tende a se sentir mais confortável e
confiante para expressar suas queixas. Conduzir a
consulta apenas reproduzindo o questionário
padrão também torna o contato apático. Tenha as
perguntas apenas como referência e procure
simular uma conversa informal.
Anamnese de
primeira consulta
c) Identificação é o começo. Devem constar
dados como idade, sexo, etnia, profissão, estado
civil, religião e escolaridade. Essas informações
são relevantes para identificar a prevalência de
doenças em determinados grupos ou a epidemio-
logia de cada região.
d) Ao anotar a queixa do paciente, mantenha o
foco em um sintoma principal e inclua, no
máximo, uma queixa adicional. Para que esta
etapa seja completa, dê a palavra ao paciente. “O
que você sente? O que o trouxe até aqui?”. Ou seja,
estimule-o a dar detalhes sobre a evolução do
quadro.
Anamnese de
primeira consulta
e) A história da doença atual (HDA) busca enten-
der o que o paciente não tem. Por exemplo: Não
relata febre; não apresenta náusea. Isso auxilia o
médico a compreender fatores agravantes ou de
alívio também. Neste item, é importante registrar
os acontecimentos de forma cronológica. Essa
estrutura narrativa auxilia o médico a descartar
hipóteses.
f) Na identificação dos antecedentes pessoais, é
necessário colher informações clínicas, como
cirurgias anteriores, alergias, doenças crônicas,
imunização, uso de medicamentos e histórico
obstétrico. Esses são dados essenciais para a ela-
boração da estratégia terapêutica.
Anamnese de
primeira consulta
g) Os hábitos de uma pessoa são seu cartão de
visita em uma consulta médica. Saber que tipo de
alimentação o paciente tem, se pratica atividades
físicas, como é a qualidade do sono e se tem
vícios é importante, pois são fatores desencade-
antes de doenças.
h) Os antecedentes familiares norteiam o médico
na pesquisa de fatores genéticos ligados à enfer-
midade relatada. Não deixe esta etapa de lado.
i) O histórico social vincula a realidade financeira,
social e cultural do paciente com a doença. A rela-
ção com o trabalho pode estar ligada a quadros de
estresse, ansiedade e insônia, por exemplo.
Anamnese de
primeira consulta
j) A revisão dos aparelhos – ou sistemas – é o mo-
mento de aprofundamento da anamnese. Você deve
instigar o paciente a falar sobre o seu quadro geral,
incluindo o que não apresenta sintomatologia.
Sistema dermatológico
Sistema neurológico
Sistema respiratório
Sistema cardiovascular
Sistema gastrointestinal
Sistema urinário
Sistema genital
Sistema musculoesquelético
Sistema vascular
Importante: Na saúde da mulher, investigue sobre a condição

das mamas e o ciclo menstrual.
Anamnese de
primeira consulta
k) Chegou o momento de levantar as hipóteses
clínicas para o quadro do paciente. No prontuário,
este item é preenchido com as suspeições que se
encaixam nos problemas relatados. Para organizar
o raciocínio clínico, procure escrever em ordem de
importância.
l) A conduta adotada também deve ser descrita de
forma clara, já que marca o início das providências
em relação ao quadro de saúde do paciente. Descre-
va quais foram as orientações dadas ao paciente
(repouso, atividade física, alimentação), se houve
alteração de medicação ou início de terapia medica-
mentosa, se há necessidade de encaminhamento
para outros serviços de saúde e, ainda, quais foram
os exames solicitados.
Exame físico
11
Exame físico
É hora de mudar a dinâmica da anamnese. Estudos
sugerem que iniciar o exame físico tocando mãos e
braços pode tranquilizar o paciente. Fique atento se
há desconforto da pessoa durante o exame físico.
Caso perceba isso, converse e tente não prolongar
muito o tempo de duração.
Após esse “quebra-gelo”, você pode seguir para as
próximas etapas. Verifique pressão arterial, frequên-
cia cardíaca e respiratória e meça a circunferência
abdominal.
Anamnese
de retorno
13
Anamnese
de retorno
Nas consultas de retorno, registre a evolução. Se
houver persistência dos sintomas, inicie a anam-
nese novamente pela HDA para revisar algo que
possa ter ficado para trás.
Por fim, a conduta deve ser novamente reportada
no prontuário. É importante esclarecer o diagnós-
tico, a evolução e as decisões clínicas para que o
paciente possa ser protagonista da sua melhora.
Não esqueça
Evite termos técnicos e rebuscados, pois o
paciente pode negar algum sintoma sem saber o
que ele significa.
Procure não sugestionar respostas. Cuidado
com perguntas como: “Você não usa drogas, não
é?”. A pessoa pode se sentir intimidada e escon-
der informações que são relevantes para o diag-
nóstico.
Esteja atento além das palavras. A linguagem
corporal do paciente pode revelar muito sobre
seu quadro de saúde.
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Boas práticas para um diagnóstico assertivo

A anamnese é a base dos atendimentos de saúde.

Conhecida como uma entrevista com o paciente,

a técnica tem como objetivo otimizar o tempo de

consulta para facilitar a chegada ao diagnóstico.

Estudos apontam que coletar adequadamente as

informações do histórico do paciente na anamne-

se garante cerca de 80% do diagnóstico.

O passo a passo de uma anamnese não é segredo

para nenhum proﬁssional da saúde. Mas as boas

práticas se adquirem com experiência e atualiza-

ção. Conforme a sociedade se transforma, a epi-

demiologia também muda e, por isso, mesmo que

a anamnese seja uma conduta básica da prática

clínica, é preciso reforçar pontos estratégicos

O signiﬁcado da palavra anamnese é trazer à me-

mória. Nesse momento de “entrevista”, cabe ao

médico guiar o paciente em busca de informações

sobre sua rotina – prática que ajuda a identiﬁcar a

Em geral, os erros de diagnóstico vêm de entrevis-

tas mal realizadas, pois os exames complementa-

res nem sempre revertem o equívoco. Tais compli-

cações impactam diretamente na saúde do

paciente e na credibilidade do médico.

Conﬁra, no material a seguir, as boas práticas para

realizar uma anamnese cada vez mais assertiva.

a) Higienize as mãos sempre antes de qualquer

procedimento. A dica parece óbvia, mas a higieni-

zação das mãos é a principal estratégia de preven-

b) Postura e educação. Ao ser bem recepcionado,

o paciente tende a se sentir mais confortável e

conﬁante para expressar suas queixas. Conduzir a

consulta apenas reproduzindo o questionário

padrão também torna o contato apático. Tenha as

perguntas apenas como referência e procure

simular uma conversa informal.

c) Identificação é o começo. Devem constar

dados como idade, sexo, etnia, proﬁssão, estado

civil, religião e escolaridade. Essas informações

são relevantes para identiﬁcar a prevalência de

doenças em determinados grupos ou a epidemio-

logia de cada região.

d) Ao anotar a queixa do paciente, mantenha o

foco em um sintoma principal e inclua, no

máximo, uma queixa adicional. Para que esta

etapa seja completa, dê a palavra ao paciente. “O

que você sente? O que o trouxe até aqui?”. Ou seja,

estimule-o a dar detalhes sobre a evolução do

e) A história da doença atual (HDA) busca enten-

der o que o paciente não tem. Por exemplo: Não

relata febre; não apresenta náusea. Isso auxilia o

médico a compreender fatores agravantes ou de

alívio também. Neste item, é importante registrar

os acontecimentos de forma cronológica. Essa

estrutura narrativa auxilia o médico a descartar

f) Na identiﬁcação dos antecedentes pessoais, é

necessário colher informações clínicas, como

cirurgias anteriores, alergias, doenças crônicas,

imunização, uso de medicamentos e histórico

obstétrico. Esses são dados essenciais para a ela-

boração da estratégia terapêutica.