16/9/2019

HISTORIA CLINICA

PACIENTE: ALEJANDRA MARIA USUGA GASPAR IDENTIFICACION: CC 1097406856 HC: 1097406856 - CC

POBLACIÓN VULNERABLE: PERTENENCIA ETNICA:
FECHA DE NACIMIENTO: 20/3/1998 EDAD: 20 Años SEXO: F
ESTADO CIVIL: Soltero(a) TIPO AFILIADO: Cotizante
RESIDENCIA: CR 32 CL 36 42 BARRIO LA ESPERANZA QUINDIO-ARMENIA TELEFONO: 3226395768
OCUPACION: OFICIOS VARIOS
NOMBRE RESPONSABLE PACIENTE: INGRESA SOLA NO
PARENTESCO: Otro TELEFONO: 0000000
INGRESA SOLA NO
NOMBRE ACOMPAÑANTE: INGRESA SOLA NO INGRESA
PARENTESCO: Otro TELEFONO: 0000000
SOLA NO
FECHA INGRESO: 11/1/2019 - 21:38:36 FECHA EGRESO: 11/1/2019 - 23:11:15 CAMA:
DEPARTAMENTO: 040101 - URGENCIAS CLINICA DEL
SERVICIO: URGENCIAS
CAFE
PLAN: MEDIMAS EPS-CONTRIBUTIVO+40(C.CAFE)
Imprimió: DIANA MARCELA MIRANDA GAMBOA - diana.miranda Fecha Impresión: 2019/9/16 - 11:19:23

HOJA TRIAGE
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE URGENCIAS CLINICA DEL CAFE
Clasificación: Nivel 3 VERDE Fecha: 11/01/2019 19:03
Causas
Probables:
Motivo
VOITO DIARRA DOLOR ABDOMINAL MAREO ,
Consulta:

Signos F.C. F.R. PESO(Kg) T.A. TEMP. EVA. GLASGOW SAT02

Vitales: 92 19 54.00 106 / 72 36.50 NO APLICA NO APLICA 97.00

PACINTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS REIFRE QUE DESDE ESTA MAÑANA PRESNETA MAREO , VOMITO , DIARREA , REFIERE
Observación: QUE HACE 6 AÑOS PRESNETABA DM NO IR , PERO NO RECUERDA HACE CUANTO NO TOMA MEDICAMNETO , SE TOMA GLUCO DE 117MG/DL
PERO REFIRE MUCHO ALESTAR
Impresión
Diagnostica:

Diagnostico: CODIGO DESCRIPCION

Profesional: LEIDY MARYERI ARBOLEDA RODRIGUEZ

CC 1023886734 T.P. 43254
Especialidad: ENFERMERIA GENERAL
FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

22:18 laura.castro - LAURA STEPHANIA SALAZAR CASTRO

MOTIVO DE CONSULTA :
"VOMITO Y DAÑO DE ESTOMAGO"
2019-01-11
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
NAUSEAS, EMESIS EN 2 EPISODIOS, DEPOSICIONES LIQUIDAS SIN MOCO Y SIN SANGRE EN 3 EPISODIOS, NIEGA FIEBRE, NIEGA
SINTOMAS URINARIOS, NIEGA OTROS SINTOMAS. GLUCOMETRIA DE INGRESO NORMAL. REVISION POR SISTEMAS NIEGA

ORIGEN DE LA ATENCION Enfermedad general

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES OP DETALLE

Alergicos NO NIEGA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HIPOGLICEMIA EN LA INFANCIA? ALERGICOS

Otros SI NIEGA QUIRURGICOS NIEGA TOXICOS NIEGA FARMACOLOGICOS
NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES-- DETALLE

OP TIPO DETALLE F. REGIS

Alergicos
NO P NIEGA 2019-01-11

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Alimentacion
Cardiovascular
Cerebro vascular
Crecimiento y Desarrollo
Hospitalarios
Infecciosos
Inmunologicos
Metabolicos

OP TIPO DETALLE F. REGIS

PATOLOGICOS HIPOGLICEMIA EN LA
Otros INFANCIA? ALERGICOS NIEGA
SI P 2019-01-11
QUIRURGICOS NIEGA TOXICOS
NIEGA FARMACOLOGICOS NIEGA

Pediatricos
Quirurgicos
Respiratorio
Toxicos
Transfusionales
Traumaticos

EXAMEN FISICO
PROFESIONAL:LAURA STEPHANIA SALAZAR CASTRO FECHA:2019-01-11
SISTEMA ESTADO OBSERVACIONES
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, INGREAS
POR SUS PROPIOS MEDIOS, ALERTA, CONSCIENTE, NO
FASCIES ALGICAS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES.
CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, SIN MASAS NI
ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI
General (12) ANORMAL MEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, NO DEFENSA
ABDOMINAL NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES MOVILES, EUTROFICAS SIN EDEMAS, BIEN
PERFUNDIDAS. NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O
SENSITIVO NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN. NOTA MEDICA:
PACIENTE ESTABLE, HIDRATADA, NO ALGICA, CONSIDERO
CUADRO DE GASTROENTERITIS VIRAL, EN EL MOMENTO SIN
CRITERIOS DE MANEJO DE URGENCIA, SE DA SALIDA CON
FORMULA MEDICA, SE EXPLICA SITUACION CLINICA Y
CONDUCTA A PACIENTE SE DAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

FINALIDAD DE LA ATENCION
No aplica

DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

INCAPACIDADES MEDICAS GENERADAS

No. TIPO DE DIAS DE FECHA DE
OBSERVACION DE LA INCAPACIDAD
EVOLUCION INCAPACIDAD INCAPACIDAD EMISION
Incapacidad por
32070066 Enfermedad 1 11/1/2019
General

MEDICAMENTOS AMBULATORIOS FORMULADOS

MEDICAMENTO VIA ADMON DOSIS CANTIDAD DIAS TTO OBSERVACION
1. ACETAMINOFEN 500MG TABLETA |
ORAL 1 TABLETA (S) cada 6 Hora(s) 20 TA 5 TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS
. X . VAR

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2. HIOSCINAN-BUTIL BROMURO 10 ORAL 1 TABLETA (S) cada 8 Hora(s) 15 TA 5 TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS
MG TABLETA
TOMAR SUERO ORAL A LIBRE
3. SALES DE REHIDRATACION ORAL
ORAL 5 UNIDAD (ES) cada 6 Hora(s) 5.00 P/G 5 DEMADA, SI PRESENTA VOMITO O
28GR 28GR
DIA

ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACION

ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA REGISTRO DIARIO DE ENFERMERIA

ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA INSUMOS

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PROFESIONAL: LAURA STEPHANIA SALAZAR CASTRO
CC - 10949247481 - T.P 1094924738
ESPECIALIDAD - MEDICO GENERAL
Imprimió: DIANA MARCELA MIRANDA GAMBOA - diana.miranda Fecha Impresión: 2019/9/16 - 11:19:31

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