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47 Farmacología humana 28. Fármacos anestésicos generales 47
8En el EEG aparecían desincronización y ondas de alta 8
Parece que la perturbación de la transmisión sináptica
frecuencia. En la etapa III había depresión generalizada es un elemento esencial en la acción del anestésico. Con
y creciente de la formación reticular activadora y de la frecuencia, la primera manifestación es un aumento en
corteza; el ritmo del EEG era progresivamente más lento la polarización de la membrana neuronal o proceso de
hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico. En la hi- perpolarización, que hace reducir la capacidad de
etapa IV se llegaba a deprimir todo el SNC, incluido el res- puesta de la neurona y alterar la transmisión.
bulbo raquídeo; el EEG se hacía plano. Dada la multiplicidad de moléculas con poder anes-
El resto de los anestésicos generales, tanto inhalato- tésico y la variedad de sus características fisicoquímicas,
rios como intravenosos, no sigue este patrón, ya que al- resulta difícil encontrar aquella propiedad que sea
gunos omiten las fases de inducción para iniciar la anes- común a todos y explique en términos unitarios la
tesia quirúrgica, otros tienen muy poco poder analgésico acción anes- tésica.
o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones Tradicionalmente, los anestésicos generales se han
del EEG con una secuencia y morfología diferentes. considerado agentes inespecíficos que alteran la función
Pero todos, a dosis suficientemente elevadas, llegan a de la membrana neuronal disolviéndose en el compo-
produ- cir una depresión generalizada, con parálisis nente lipídico y modificando sus propiedades físicas
bulbar, coma y muerte. (flui- dez, volumen, tensión, permeabilidad, etc.). Las
Los signos descritos en la secuencia de fases anestési- al- teraciones originadas en la bicapa lipídica se
cas tenían para el anestesista el enorme valor de traducirían en disfunción de proteínas cruciales para la
indicarle el grado de depresión del sistema nervioso. La transmisión sináptica (p. ej., canales iónicos). Esta
utilización actual de fármacos complementarios teoría lipídica se basa en la observación de Meyer y
(relajantes muscu- lares, anticolinérgicos, etc.) resta toda Oberton de que la po- tencia anestésica se correlaciona
utilidad a los sig- nos clásicos. En la actualidad, los estrechamente con la so- lubilidad de los agentes
siguientes pueden ser- vir como indicativos de una anestésicos en lípidos (fig. 28-1). Sin embargo, las
anestesia superficial que, por lo tanto, requerirá mayor modificaciones en la bicapa lipídica ori- ginadas por
profundidad con más dosis: re- flejo palpebral positivo y dosis anestésicas de los distintos agentes son mínimas
lagrimeo, aumento de resisten- cia a la inflación (similares a las causadas por un incremento de
pulmonar, apnea o movimientos después de estímulos temperatura de 1 °C) y no justifican los cambios funcio-
quirúrgicos. nales necesarios para originar un estado de anestesia ge-
neral.
3. Mecanismos generales de la acción anestésica Asimismo, recientemente se ha demostrado que la po-
tencia anestésica se correlaciona igualmente bien con la
La pérdida de conciencia y la falta de reactividad a es- capacidad para fijarse e inhibir la función de diversas pro-
tímulos intensos, que caracterizan a la anestesia, teínas enzimáticas purificadas y, por lo tanto, carentes de
suponen la modificación profunda del conjunto de ambiente lipídico circundante (p. ej., la enzima luciferasa
procesos neu- rales que mantienen el estado de vigilia, de la luciérnaga). Además, se ha podido demostrar que
es decir, la com- pleja interacción entre las aferencias el efecto de los anestésicos generales es estereoselectivo,
sensoriales, los sis- temas internos de procesamiento y incluso en el caso de moléculas relativamente simples,
de integración y los sistemas de elaboración de como el isoflurano. Por todo ello, hoy en día se supone
respuestas coordinadas en su múltiple expresión: que los agentes anestésicos interactúan directamente con
motora, intelectual y afectiva. Fun- ciones tan complejas proteínas de membrana.
requieren, lógicamente, la acción de estructuras La hipótesis más aceptada en la actualidad es que los
múltiples, desde el tronco cerebral hasta la corteza. elementos diana fundamentales en la acción de los anes-
Desde el punto de vista neuroquímico intervie- nen tésicos sobre la transmisión sináptica son los canales
también numerosos sistemas de carácter excitador. iónicos. Sin embargo, no está claro cuáles son los impor-
Destaca entre ellos el sistema colinérgico de proyección tantes. En general, los canales dependientes del voltaje
cortical, cuyos núcleos se encuentran en la región telen- no suelen verse afectados por concentraciones quirúrgi-
cefálica basal (núcleo tegmental ventral, núcleo medial cas de los anestésicos, con la excepción de los canales de
del septo, núcleo basal y núcleo de la banda diagonal) calcio presinápticos relacionados con la liberación de
y proyectan abundantemente a la corteza cerebral (v. neurotransmisores, los cuales pueden ser diana de algu-
cap. 24). Pero otros muchos sistemas, tanto de proyección nos agentes. La mayoría de los datos experimentales su-
local como general, participan en estos procesos. Ele- gieren un papel fundamental de los canales receptor-de-
mento esencial de todo este mecanismo es el asegura- pendientes: el canal de calcio ligado al receptor NMDA
miento de una fluida transmisión sináptica a lo largo del glutamato, el canal de cloro ligado al receptor
de circuitos múltiples polisinápticos que, con frecuencia, GABAA y el canal de sodio vinculado al receptor coli-
funciona en forma de descargas repetitivas. Ello exige la nérgico nicotínico. Algunos agentes, como la ketamina,
permanente disponibilidad de los canales iónicos que ase- actúan preferentemente sobre receptores excitadores
guren la correcta conductancia de iones y el engranaje (NMDA). En cambio, benzodiazepinas, barbitúricos,
en- tre las señales que modifican esos canales y los propofol, anestésicos esteroideos (alfaxalona), alcoholes
procesos metabólicos intracelulares resultantes.
Nitrógeno
cir, la profundidad o intensidad de anestesia que se al-
Argón
canza con una dosis determinada. La definición de este
10 último concepto es más difícil porque resulta confuso el
Etileno concepto mismo de anestesia y no es fácil comparar las
Óxido nitroso dosis de los anestésicos inhalatorios con las de los intra-
MAC en atmósferas
1 Xenón
venosos. Convencionalmente se introdujo para los anes-
Ciclopropano tésicos inhalatorios el término MAC (minimal alveolar
Fluroxeno
0,1 concentration), como la concentración alveolar mínima
Éter etílico
Enflurano
de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a
un estímulo doloroso estándar en el 50 % de los casos; ló-
0,01 Cloroformo
Halotano gicamente, la concentración alveolar debe reflejar la pre-
Metoxiflurano sión parcial del anestésico en el cerebro, ya que la acción
anestésica es función de esta propiedad. En la práctica
1.000 100 10 1 0,1
clínica, la MAC se relaciona bien con la concentración
Coeficiente de distribución aceite/gas del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el
equilibrio entre la presión en el aire alveolar y la presión
Fig. 28-1. Correlación entre potencia anestésica medida en
en la sangre del paciente. En general, la anestesia se
MAC y coeficiente de distribución aceite/aire.
man- tiene entre 0,5 y 2 MAC según las características
del en- fermo y la presencia de otros fármacos.
Respuestas vegetativas
Función neuromuscular
a
De Couture LJ, Edmonds JL, 1989.
1. Neuroleptoanalgesia y neuroleptoanestesia de 100-250 g/kg. El remifentanilo se infunde a la velo-
cidad de 1 µg/kg/min junto con propofol o tiopental. Es-
La neuroleptoanalgesia está constituida por la asocia- tas dosis son menores si se asocia un neuroléptico.
ción de un analgésico opiáceo, en general de gran potencia Asegurada la función respiratoria, la función cardio-
(fig. 28-2), y un neuroléptico, por lo común el droperidol. vascular permanece casi inalterada y estable; incluso en
Su objetivo fundamental es conseguir analgesia pacientes con insuficiencia cardíaca, la reducción de la
profunda, depresión de la reacción al dolor y re- sistencia periférica total implica una reducción de la
protección neurove- getativa. pos- carga con aumento del volumen sistólico y del
La neuroleptoanestesia significa que, además, hay pér- volumen minuto, y buen mantenimiento del flujo
dida de conciencia. Esto se consigue de dos maneras: aso- periférico tisu- lar. Por este motivo, la anestesia con
ciando dosis pequeñas de un anestésico general (p. ej., grandes dosis de opioides se utiliza con gran frecuencia
pro- tóxido de nitrógeno) o incrementando las dosis del en cirugía cardíaca. La morfina y el fentanilo, a dosis
opiáceo hasta conseguir el estado de inconsciencia; este altas, producen efectos parasimpáticos en forma de
último mé- todo suele denominarse, también, anestesia bradicardia que son fácil- mente controlados con
analgésica. atropina; pueden también provo- car aumento de la
Las dos técnicas requieren la administración suple- presión en vías biliares (v. cap. 25). En ciertas
mentaria de paralizantes musculares, por lo general de intervenciones quirúrgicas existe la denominada
tipo no despolarizante (v. cap. 17). respuesta al estrés, que cursa con aumento de hormona
del crecimiento, hormona antidiurética, catecolaminas
1.1. Acciones de los opioides circulantes y cortisol; entre otros componentes, aparece
una respuesta hipertensora ostensible (p. ej., en el curso
Aunque se describen en el capítulo 25, en el presente de la esternotomía). Los opioides muestran una insufi-
contexto se caracterizan por ser administrados a dosis ciente capacidad de deprimir esta respuesta neuroendo-
muy altas por vía intravenosa, en condiciones en que no crina, observándose aumentos notables de las catecola-
se tiene en cuenta la depresión respiratoria porque está minas circulantes que pueden afectar un miocardio
controlada la respiración del enfermo. La morfina se ad- particularmente alterado.
ministra en infusión lenta de 1-6 mg/kg en períodos de El fentanilo y sus derivados se consideran superiores
15-20 min, el fentanilo en dosis de 50-150 g/kg, el su- a la morfina porque su acción es mucho más corta y
fentanilo en dosis de 5-20 g/kg y el alfentanilo en dosis puede ser más fácilmente regulada, consiguen mayor
estabili-
N
CH3
C
N
CI
N
N CI N
HN
MeO O I O F
CH3
Katamina
Sufentanilo Midazolam
F
I
OH F–C–F H
I I
(CH3)2CH CH(CH3)2 F Br HC–O–CH
I I I I
F–C–C–H F–C–F F
I I I
N2O F CI F
Propofol Óxido nitroso Halotano Sevoflurano
CH N F F F F H F F H F
CH3 I I I I I I I I I
I
CH–N
pKa
Porcentaje no ionizado
(pH = 7,4)
Liposolubilidadb
Unión a proteínas (%)
Vss (l/kg)
Cl (ml/kg/min)
t1/2 (h)
Dosis anestésicac
Dosis analgésicad
Relación de potencia
a
De Scholz et al, 1996.
b
Coeficiente de distribución octanol-agua.
c
Las dosis altas corresponden al uso del opioide como único anestésico, en combinación con premedicación y relajantes musculares. Para inducción se prefiere el al-
fentanilo y el mifentanilo por su rápido comienzo de la acción.
d
La dosis analgésica varía en función de la edad del paciente, el desarrollo de tolerancia previa, del grado de ansiedad, el tipo de intervención, etc.
dad circulatoria, no producen liberación de histamina y 3 horas y cuya duración de acción es de 6-12 horas. Atra-
proporcionan una mejor amnesia. En cambio, pueden viesa bien la barrera hematoencefálica y se mantiene en
producir con más facilidad que la morfina un estado de el cerebro a concentraciones suficientemente elevadas,
rigidez de la musculatura respiratoria que dificulta la fun- de ahí que no es aconsejable repetir su administración a
ción del respirador, pero se resuelve fácilmente con los lo largo de la intervención quirúrgica. Cuando se emplea
paralizantes musculares. asociado al fentanilo en un mismo preparado comercial
(0,5 mg de fentanilo + 2,5 mg de droperidol por 1 ml),
1.2. Características farmacocinéticas sólo se debe utilizar para la inducción; posteriormente se
de los opioides ha de usar el fentanilo solo.
El neuroléptico proporciona: a) estabilidad psico-
Las principales características farmacocinéticas se re- afectiva en forma de calma, indiferencia, reducción del
sumen en la tabla 28-2. tono psíquico, tendencia al adormecimiento; b) poten-
La elevada liposolubilidad del fentanilo es responsable ciación de la analgesia opioide; c) acción antiemética; d)
de la gran rapidez con que se inicia la acción y de la breve- facilitación del flujo sanguíneo periférico, por dilatación
dad del efecto; una dosis IV de fentanilo produce analge- arteriocapilar; e) amortiguación de reacciones -adre-
sia que se inicia en 1 min y dura unos 30 min. Esto se nérgicas (vasoconstricción), y f) bloqueo de acciones his-
debe a la rápida redistribución desde el cerebro hacia el tamínicas y colinérgicas.
tejido muscular y el depósito graso, donde se acumulan; Como posibles complicaciones puede prolongarse ex-
por esta razón, cuando se administran varias dosis seguidas, cesivamente la depresión respiratoria, provocar hipo-
el efecto se puede prolongar varias horas. La semivida de tensión postural (cuidado con los movimientos del en-
elimina- ción del fentanilo es de 3,5 horas, la del fermo) y producir reacciones extrapiramidales visibles
sufentanilo de unas 12-24 horas después, en forma de temblor, desasosiego y
3 horas y la del alfentanilo de 1,5-2 horas. La semivida rigidez muscular.
au- menta con la edad y en caso de insuficiencia
hepática, ya que la eliminación se debe casi
2. Tiopental
exclusivamente al metabo- lismo. Si la dosis total
administrada es alta, la duración de sus efectos 2.1. Acciones farmacológicas
postoperatorios se prolonga, sobre todo, en la depresión
respiratoria; será preciso recurrir a dosis pe- queñas de Pertenece al grupo de barbitúricos de acción rápida y
naloxona, administradas con cuidado para evi- tar una ultracorta.
reactivación excesiva con fenómenos de rebote. Debido a la elevada liposolubilidad y su rápido paso
El remifentanilo es metabolizado rápidamente por es- de la barrera hematoencefálica, alcanza concentraciones
terasas no específicas sanguíneas y tisulares, lo que evita en el cerebro que producen una intensa acción depresora
su acumulación durante la infusión y permite una rápida y anestesia; ésta aparece a los 10-20 seg de la inyección
recuperación de la anestesia, incluso tras la administra- de una dosis anestésica y dura unos 20-30 min porque el
ción prolongada. tiopental se redistribuye, vuelve a la sangre y pasa a los
tejidos muscular y adiposo, donde se acumula.
A nivel sináptico realiza una profunda acción, tanto
1.3. Acciones del neuroléptico sobre mecanismos presinápticos como postsinápticos: hi-
El que se usa habitualmente es el droperidol, una bu-
tirofenona (v. cap. 31) cuya semivida plasmática es de 2-
perpolarización, inhibición de los fenómenos de des- niveles plasmáticos de 2,5-5 mg/100 ml. La duración del
polarización e inhibición de liberación de neurotransmi- efecto, en este caso, depende de los procesos de eli-
sores. minación (no de redistribución, como en el caso de la
La profundidad de la anestesia y la depresión de las anestesia); estos procesos pueden estar condicionados
di- versas funciones es proporcional a la dosis; se por la capacidad metabólica del individuo, la fijación a
acompaña de depresión respiratoria que inicialmente tejidos, factores hemodinámicos, etc. En ausencia de
puede alcan- zar la forma de apnea para mantenerse otros fármacos potencialmente depresores, puede con-
después en cierto grado de hipoventilación. Si la siderarse que el estado neurológico del paciente es in-
depresión no es profunda, pueden aparecer salivación, dependiente del tiopental cuando se hayan alcanzado
broncospasmo y laringos- pasmo, en especial en niveles por debajo de 0,5 mg/100 ml sin que se haya ob-
respuesta a estímulos químicos o mecánicos. servado ninguna mejoría en la escala de coma.
Inicialmente se produce una brusca caída de presión
arterial que se recupera pronto y que, en general, no
afecta la función cardiovascular, pero en situaciones de 3. Benzodiazepinas
hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, la dosis normal de
tiopental puede ocasionar colapso circulatorio. El flujo y Sus acciones y propiedades farmacológicas se estudian
el metabolismo cerebrales están disminuidos, lo que re- en los capítulos 26 y 27. Como agentes anestésicos intra-
duce también la presión intracerebral; estos hechos pue- venosos se emplean el lorazepam, el diazepam y el mi-
den ayudar en situaciones de hipertensión intracraneal, dazolam.
traumatismos craneales, etc. Sirven para tranquilizar al enfermo como preanesté-
No produce analgesia salvo en situaciones de profunda sicos, así como para generar, mantener o completar la
anestesia; si ésta es superficial, se aprecian respuestas ve- anestesia. Por sí mismos ejercen buena acción hipnótica,
getativas y motoras a los estímulos nociceptivos. Tam- amnesia anterógrada y cierto grado de relajación mus-
poco es buen relajante muscular. cular que no alcanza la parálisis; carecen, en cambio, de
actividad analgésica y antiemética. Administrados solos
no afectan en grado apreciable las funciones respiratoria
2.2. Características farmacocinéticas y circulatoria, aunque en administración rápida pueden
deprimir el volumen corriente respiratorio y la
La redistribución desde el cerebro y otros tejidos al-
respuesta al CO2, y se han descrito casos de apnea.
tamente vascularizados a otros menos vascularizados de-
sempeña el principal papel en la acción aguda producida Potencian las acciones depresoras de los opioides sobre
por una dosis de tiopental administrada en forma de bolo. la respiración y la circulación, pero no suprimen la
A medida que se repiten las dosis, se va acumulando en respuesta hiperten- sora provocada, por ejemplo, por la
los tejidos muscular y graso. Pero cuando se administra maniobra laringos- cópica y la intubación.
en forma de infusión (p. ej., para mantener un coma bar- La acción anestésica depende de la alta concentración
bitúrico), se llega a alcanzar un equilibrio entre los di- que alcanzan en el cerebro, con independencia de su se-
versos compartimientos. mivida de eliminación, como se ha explicado en el ca-
A dosis anestésicas, el tiopental sigue una cinética de pítulo 26. Sin embargo, esta semivida prolonga la per-
eliminación lineal que se debe a la metabolización hepá- manencia de los productos en el organismo y facilita la
tica; la semivida es de 6-8 horas. Sin embargo, a las con- acumulación. En este sentido puede tener ventaja el mi-
centraciones plasmáticas obtenidas durante el coma bar- dazolam, ya que su t1/2 es corta: 2-4 horas.
bitúrico, su semivida se prolonga notablemente y de El midazolam es hidrosoluble, por lo que no requiere
forma muy variable, entre 6 y 60 horas, apareciendo en solventes especiales, como es el caso de los otros pro-
ocasiones una cinética de tipo no lineal. La edad, las al- ductos, capaces de producir irritación local y trombosis.
teraciones hemodinámicas y la lesión hepática
prolongan esta semivida. 4. Ketamina
TA / TI (%)
ciculaciones y movimientos involuntarios. Halotano
40
III. ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN
Metoxiflurano
1. Características generales 20
Hipotensión Ligera
Contractilidad cardíaca No
Arritmias Escasa
Toxicidad tisular No
Relajación abdominal Escasa
Es inflamable No
48
5
48 Farmacología humana 28. Fármacos anestésicos generales 487
de6 distribución sangre/aire. El óxido nitroso es un gas halotano adquiere cierta importancia porque se ha invo-
cuya potencia anestésica es muy pequeña; de hecho, exi- cado algún metabolito producido en situaciones de rela-
giría condiciones hiperbáricas para alcanzar 1 MAC, lo tiva hipoxia como posible responsable de la toxicidad
que significa que requiere concentraciones muy altas de hepática. El enflurano se metaboliza en el 2-5 %, for-
gas inspirado a costa de reducir peligrosamente las con- mándose ácido difluorometoxidifluoroacético e iones
centraciones de O2; la mayoría de los pacientes necesitan fluoruro, y el isoflurano en sólo el 0,2 %, por lo que su
respirar el 80 % de óxido nitroso para perder la concien- posible toxicidad tisular es mínima.
cia. Tiene, en cambio, la ventaja de producir una induc- El desflurano es una molécula aún más estable y sólo
ción y una recuperación rápida, ya que su solubilidad en el 0,02 % sufre metabolización. Por el contrario, el 3 %
sangre es muy pequeña, y su capacidad analgésica es del sevoflurano se transforma en
buena. En la práctica, el óxido nitroso se reserva como hexofluoroisopropanol. Esta inestabilidad es el principal
agente coadyuvante, no superando su concentración el 70 inconveniente del sevo- flurano que, por lo demás, se
% para evitar la hipoxia. aproxima bastante al anes- tésico ideal.
Las propiedades de los demás anestésicos de mayor
importancia para la práctica actual de la anestesia se in-
dican en la tabla 28-3. Todos ellos reducen de forma do-
5. Reacciones adversas
sis-dependiente la presión arterial, siendo este efecto Aparte las modificaciones provocadas por los fárma-
más intenso con halotano y enflurano. Ambos agentes cos en el curso de la anestesia (hipotensión, depresión
depri- men además la contractilidad miocárdica. El respiratoria, etc.), algunos anestésicos presentan ciertos
halotano sensibiliza el miocardio a la acción de las cuadros tóxicos característicos.
catecolaminas, por lo que eleva el riesgo de arritmias.
Desde el punto de vista cardíaco, los más seguros son el
isoflurano, el sevo- flurano y el desflurano porque no 5.1. Óxido nitroso
deprimen la contracti- lidad cardíaca ni producen Oxida de forma irreversible la vitamina B12, inacti-
arritmias; sin embargo, el iso- flurano puede vándola para ciertas reacciones bioquímicas. La vitamina
desencadenar isquemia miocárdica en enfermos B12 es cofactor imprescindible de la metionina-sintetasa
coronarios. para la síntesis de metionina, y la inhibición de dicha re-
Todos los anestésicos inhalatorios deprimen la respi- acción por el óxido nitroso puede desencadenar anemia
ración de forma dosis-dependiente hasta la apnea. Tam- megaloblástica y leucopenia (v. cap. 58). La exposición
bién deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la crónica a este agente puede producir degeneración sub-
hipercapnia. De ellos, el más potente depresor respira- aguda de la médula espinal y neuropatía similares a las
torio es el enflurano y el que menos deprime la respuesta de la anemia perniciosa.
a hipoxia e hipercapnia es el isoflurano.
El desflurano es un potente irritante de las vías 5.2. Enflurano, isoflurano y desflurano
aéreas: produce tos, intensas secreciones, laringospasmo
y apnea, problemas que son más frecuentes en niños. Se El enflurano reduce el umbral convulsivante y puede
desacon- seja su uso como inductor de la anestesia, desencadenar crisis convulsivas durante la inducción y la
requiriéndose un agente intravenoso para facilitar el recuperación de la anestesia, incluso en pacientes no
proceso de intu- bación. predispuestos. Este efecto es controlable con la medica-
Los anestésicos inhalatorios halogenados potencian la ción preanestésica y fármacos coadyuvantes.
acción de los bloqueantes neuromusculares y tienen pro- El isoflurano altera los mecanismos reguladores de la
piedades relajantes musculares por sí mismos. El isoflu- infusión miocárdica, pudiendo desencadenar isquemia
rano y el enflurano potencian el bloqueo neuromuscular miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria ma-
con mayor intensidad que el halotano y el sevoflurano. nifiesta o silente. El isoflurano y el desflurano carecen de
Los agentes halogenados producen relajación del útero acción hepatotóxica, nefrotóxica, carcinógena y terató-
grávido, lo que favorece el sangrado después del parto o gena. Se han descrito algunos casos de hepatitis y de le-
en las operaciones de cesárea. El óxido nitroso no pro- sión renal con enflurano, aunque el riesgo es muy escaso
duce relajación miometrial. (v. 5.3 y 5.4).
El proceso de inhalación y llegada del anestésico al ce- Puede originar lesión hepática cuya gravedad varía
rebro está expuesto en III, 2. El 60-80 % del halotano se desde un ligero aumento de las enzimas hepáticas en san-
elimina por pulmón en las primeras 24 horas; el 15 % su- gre hasta una necrosis hepática fulminante. La incidencia
fre metabolización hepática en el retículo endoplásmico, de necrosis hepática masiva tras la administración de ha-
a través del sistema de oxidasas mixtas que utilizan el ci- lotano es de 1: 35.000, aumentando en los pacientes con
tocromo P-450, con formación de ácido tricloroacético exposición previa a halotano, y más si en tal caso hubo al-
y liberación de bromuros y cloruros. El metabolismo del
guna reacción (fiebre de origen no determinado, ictericia 5.7. Hipertermia maligna
postoperatoria, etc.). El riesgo es superior en la mujer, si
es obesa y mayor de 40 años. Es una complicación muy grave caracterizada por un
estado hipermetabólico del músculo esquelético, que se
Se trata de una reacción de susceptibilidad individual cuya patoge- presenta durante la anestesia general o en el postopera-
nia aún es desconocida. Una posibilidad es que, en condiciones de hi- torio inmediato. Los agentes desencadenantes más fre-
poxia, la metabolización del halotano pueda seguir una vía reductiva cuentes son cualquiera de los anestésicos inhalatorios y
con formación de productos intermedios electrófilos inestables, alta-
mente reactivos, que se unan covalentemente con macromoléculas he- los paralizantes musculares, de los cuales el más peligroso
páticas, originando lesión tisular directa. Hoy en día se considera más es el suxametonio y, en menor grado, la tubocurarina y
probable la participación de mecanismos inmunológicos. Se propone la n-alilnortoxiferina. En cambio, no la desencadenan los
que, como producto del metabolismo oxidativo del halotano, se forme barbitúricos, los opioides ni el paralizante pancuronio.
un hapteno que unido covalentemente a proteínas hepáticas produzca
compuestos inductores de la formación de anticuerpos.
Los anestésicos locales de tipo amida (y no los de tipo és-
ter), los análogos de la quinidina y las sales de calcio pue-
den agravar el cuadro.
5.4. Metoxiflurano
La reacción es de carácter farmacogenético, que se transmite de
Algunas veces, los anestésicos fluorados pueden oca- modo aún no bien precisado. Se ha considerado que su patrón es auto-
sionar una nefropatía directa, debido a la liberación de sómico dominante, pero parece depender más de la presencia de dos
fluoruro inorgánico en su metabolismo. La incidencia genes o bien de un locus para un solo gen, pero con tres alelos. La in-
de nefropatía es particularmente importante tras la ex- cidencia general es 1:15.000 anestesias en niños y 1:50.000-100.000 en
adultos.
posición a metoxifluorano, por lo que este agente ha de- Se manifiesta en forma de taquicardia aparentemente injustificada,
jado de utilizarse en la anestesia clínica. En condiciones arritmias, exantema cutáneo, cianosis, sudoración, inestabilidad de la
normales, el halotano no es desfluorado por lo que no presión arterial, elevación de la temperatura corporal que puede llegar
resulta nefrotóxico. El isoflurano y el enflurano origi- a 43 °C, rigidez muscular en extensión, acidosis metabólica, hiper-
potasemia, mioglobinuria y elevación de la creatín-fosfocinasa sérica.
nan niveles de flúor inferiores al umbral de nefrotoxi-
Aunque la alteración puede ser pluriorgánica, el órgano más afec-
cidad. tado es el músculo esquelético, en el que se desencadena un fallo en el
almacenamiento y movimiento del calcio. No se ha precisado todavía
la naturaleza de la lesión primaria en las estructuras subcelulares, pero
5.5. Sevoflurano se aprecia una acumulación exagerada de calcio mioplásmico que eleva
muchísimo el metabolismo aerobio y anaerobio, aumenta la
La molécula de sevoflurano es menos estable que la de producción de calor y de lactato y provoca intensa contractura
otros anestésicos y, por ello, a la hora de establecer su to- muscular.
xicidad hay que considerar posibles productos de degra- El tratamiento fundamental, aparte las medidas sintomáticas, es la
dación y metabolismo. A pesar de que origina niveles de administración de dantroleno, cuyas acciones se describen en el capí-
tulo 30. Actúa directamente en el propio músculo, por lo que debe ser
fluoruro inorgánico significativamente elevados, no se ha administrado cuando todavía es adecuada la infusión muscular. Su ac-
podido demostrar que se asocien con lesión renal. La rá- ción es tanto supresora como preventiva. La dosis eficaz es de 1-2 mg/kg
pida eliminación pulmonar del sevoflurano condiciona IV, que puede repetirse cada 5-10 min hasta una dosis total de 10 mg/kg.
una drástica reducción de los niveles del anestésico sus- Conviene mantener la medicación durante 12-24 horas después del epi-
sodio agudo y reinstaurarla si se aprecian signos de aumento del meta-
ceptibles de metabolismo hepático. En consecuencia, los bolismo o acidosis. En caso de sospecha, existen algunas pruebas diag-
niveles de fluoruro inorgánico disminuyen rápidamente nósticas de susceptibilidad, entre las que destaca, por su mayor, aunque
una vez interrumpida la anestesia. El hecho de que la des- no absoluta fiabilidad, la respuesta in vitro de una biopsia de músculo
fluoración de la molécula tenga lugar a nivel hepático y a la acción contráctil de cafeína y halotano. Si la biopsia muscular de-
no a nivel renal también podría justificar esta carencia de sarrolla contractura con dichos agentes, el paciente puede ser diagnos-
ticado como susceptible. Las dosis profilácticas de dantroleno son, por
nefrotoxicidad. Tampoco se han descrito casos de toxici- vía oral, 4-7 mg/kg/día en varias tomas, durante las 24 horas preopera-
dad hepática. torias.