Sunteți pe pagina 1din 4

Sub.

1
Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporana

 Se referă la clasificarea bolilor psihice pornind de la cercetări descriptive şi observaţii clinice


 A dus la plasarea psihiatriei în cadrul ştiinţelor medicale
 Fondator principal: E. Kraepelin - sistem preluat de şcolile europene de psihiatrie

A elaborat prima clasificare a bolilor psihice bazat pe: Clasificarea bolilor psihice în:
 observarea si descrierea simptomelor  psihoze organice
 etiologie (unde era)  psihoze endogene
 patogenie, fiziopatologie, anatomie patologica  stari reactive
 evolutie, prognostic  deviatii ale personalitatii

Au mai contribuit:
1. conceptiile fenomenologice (in special ale lui Jaspers)
 principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective, a datelor obiective si a simpt somatice asociate
 principiul cunoasterii prin intelegere empatica (a starii actuale) si genetica (a dezvoltarii psihopatologice)
 principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe intre diverse fenomene – verificate obiectiv
2. curentul existentialist si psihosomatic
Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective
Psihosomatica = considera raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interacţ. intre ele
Probleme fundamentale:
a) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice
b) stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome somatice
c) stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho–somatica
d) stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional
3. conceptia nervista pavlovista
A demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu. Principii:
a) Principiul cauzalitatii = reactiile organism la stimuli interni si externi ce echilibreaza organism-mediu
b) Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate si de a mentine
intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua
c) Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activit. structurilor superioare cerebrale
4. Conceptul biodinamic (Masserman)
a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul
b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a nevoilor,
capacitatilor si experientelor lor
c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabila substitutiei adaptative in fata frustrării, de
unde rezulta eforturi suplimentare, dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective
d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea tensiunii si a
anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ

Concepţia clinico-nosologică a fost susţinută de diverşi psihiatri şi şcoli de psihiatrie, inclusiv de psihiatri
români (contribuţii: studiul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice etc., dezacordul cu teoriile
antinosologice, ca cea a lui Mayer, care descrie starea morbida ca tipuri de ergazii sau reacţii morbide):

În tarile europene s-a folosit clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii:


 tarile scandinave – accent pe psihoza reactiva si psihogena
 Franta – bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu introducerea a doua
categorii speciale: baufée délirante, diferit de SCH, PMD, si dérires chroniques diferite de SCH

1
Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica - modificata prin introducerea sistemelor DSM si ICD de 3) Vizare taxonomica = clasific categoriilor dg intr-o ordine fixa de succesiune => pozitie unica in ICD 10
dg si clasificare, larg acceptate:
 ICD 10 (OMS 1992): dg si clasificare mai putin detaliate, mai putin restrictive
4) Vizare diagnostică = lista completa de diagnostice clinice

 DSM IV (APA 1994), DSM V (2014) - criterii diagnostice mai precise operational 5) Codul „Z” = clasifica si probleme de sanatate
 Intre ele exista diferente de terminologie, definire concepte de baza, grupare tulburari 6) ICD are 21 capitole in 3 volume; 20 cap. cu patologie si 1 cap. cu probleme tangentiale medicale
Capitolul V: Tulburari mintale si de comportament
Necesitatea unui sistem unitar de clasificare de tip ICD/DSM a fost impus de urmatoarele aspecte:  cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale (si nu a b. psihice).
Tulburarile mintale nu au statut de boli psihice, deoarece orice boala este validata doar in urma
1. Eliminarea subiectivismului si diversitatii de opinii intre autori/scoli de psihiatrie/orientari doctrinare descoperiririi unui substrat biologic (neidentificat inca in cazul tulburarilor mintale). Astfel, se propune o
(diferente majore intre dg aceluiasi pacient de catre psihiatri din scoli diferite) si cresterea solutie provizorie de validare, pragmatica: o tulburare mintala ale o validare daca permite, pe baza
consensualitatii si concordantei diagnostice si discriminarea dg. Realizat prin: unui dg specific, stabilirea unei terapii eficiente si un prognostic satisfacator cu privire la evolutie si la
a) Stabilirea: raspunsul la o terapie specifica.
o simptomelor discriminatorii = apar in sdr. definit dar rar in alte sdr.
o simptomelor caracteristice = apar in sdr. definit dar si in alte sdr. Versiuni speciale ICD cap V (F)
o criterii conjunctive (de includere) trebuie satisfacute in intregime 1) ICD-CDDG – descriere clinica
o criterii disjunctive (de excludere) – trebuie satisfacute in nr. ≥ 1 2) ICD-DCR – crt de dg. pentru cercetare
b) elaborarea unor scale si instrumente de evaluare si dg: 3) ICD – prezentare multiaxiala (din 1997) numai ptr. Adult – recunoaște 3 axe:
- interviuri standardizate si semistandardizate (ICD: SCAN, CIDI, SCL90, IPDE (examinarea tulburarilor de Axa I – clinica: dg. psihiatric si/sau somatic (corespunzator axelor I,II,III din DSM IV)
personalitate de uz international); DSM: SCID I, SCID II) Axa II – evaluare nivelul functionarii individuale (cu scala WHO-DAS de dg a disabilitatii)
2. Pentru o comunicare stiintifica bună între specialişti, limbaj comun (dg, evol, prog, tt) (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) (coresp axei V DSM IV)
Axa III – evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata, sociali) care pot
3. Generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone geografice (pt progres)
influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV DSM IV)
4. Recoltarea corecta si completa de date necesare si suficiente pt elaborare dg. 4) versiunea PHC (Primary Health Care)–condensata, pentru avizul medicului generalist (24 categ)
5. Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudine 5) clasificarea ICD 10 a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor
6) clasificarea ICD 10 a procedurilor medicale
Limite ale utilizarii clasificarilor 7) clasificarea ICD pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica
 Psihoterapeutii: clasificarile indeparteaza atentia de la problemele unice ale pacientului (sustin ca 8) clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare
pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile) 9) clasificarea ICD pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal
 exista un numar mic de tulburari care sunt dificil de clasificat conform categoriilor actuale
 etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile Principii generale ce stau la baza ICD 10 cap. V (F)
1. UNICITATEA – fiecare dg are un cod unic – nu se refera la DSM
Aceste cadre de clasificare ofera doua categorii de instrumente de lucru (care ar trebui sa fie fidele
si valide): 2. UNIVERSALITATEA = e valabil in toate tarile afiliate OMS, e compatibil cu DSM
1. Cele pentru recoltarea completa si corecta de informatie, necesara si suficienta pt elaborare dg (ex. 3. FIDELITATEA = include
SCAN)
2. Cele utilizate in practica efectiva a actului dg, care ofera criterii de dg operationale si suficiente pt
 credibilitatea (pe care te poti baza),
stabilirea dg  reproductibilitatea (rezultate reproductibile prin utilizarea instrumentelor),

Criteriile si validitatea diagnosticului in psihiatrie


 consensualitatea (consens intre utilizatori/evaluatori),
Conditii pentru validitatea schemelor de clasificare  fiabilitatea (acelasi rezultat la un caz la un moment dat obținut de utilizatori diferiti)
Fidelitatea e ceruta de instrumentele utilizate, care:
 validitatea de confruntare – includerea categoriilor dg ce se potrivesc bine cu experienta clinica
 Trebuie sa aiba o baza stiintifica si empirica solida (evita „cunoasterea speculativa”)
 Validitea de aspect: consensul expertilor in ceea ce priveste descrierea tulburarii  Sa reduca la minim subiectivitatea utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare), prin promovarea
ateorismului (care se poate realiza prin descriptivism) – eliminare orice aspect ce poate fi interpretat
 validitatea predictiva – permite prognosticul si raspunsul la terapie diferit de mai multi autori (termeni plurisemantici, definitii, concepte generale etc.). Astfel, categoriile de
 validitatea constructiva – corelatii intre dg si variabile externe independente (ex. biochimice), care sa diagnostic au doar definitii descriptive. Exista si critici ale ateorismului prin descriptivism.
permita formularea de terorii etiologice i. ateorismul este o optiune teoretica;
ii. ateorismul nu este consecvent,
 Validitatea procedurala: masura in care metoda de dg este eficienta in identificarea unei entitati nosol. iii. majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici
 cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD/DSM iv. nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le defineste – nu
poate fi inteles pentru ca nu e definit
Caracteristicile generale ale ICD 10 WHO: v. definitiile descriptive sunt extrem de lungi
1) Universalitate = compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor
2) Vizare statistica = codificare cu cod unic (ALFANUMERIC - singura deosebire in principii fata de DSM
4. VALIDITATEA – practic necunoscuta in ICD10 datorita absentei unui criteriu acceptat de validare
 Categoriile psihiatrice - validitate mult mai mica in comparatie cu categoriile nepsihiatrice

2
 Psihozele functionale - cele mai valide, tulb personalitate, cel mai putin valide DSM IV APA
 Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este „pragmatica (utila pentru
diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a responsivitatii la terapia specifica)” Seamana foarte mult cu ICD10 si cuprinde:
1. generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare
5. OPERATIONALITATEA – instrument rapid si usor de administrat 2. lista categoriilor dg a tulb. Mintale, prezentate identic cu ICD 10: trăsaturi clinice, elemente legate
de varsta, sex, cultura) evolutie, dg. diferential, criterii dg, prevalenta/patternul famil
3. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica – coduri aditionale, dg multiaxial
6. CATEGORIALITATEA 4. apendixuri
 categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu o suficienta acoperire nosologica;
 permite o mare extensibilitate a numarului categoriilor diagnostice. Diagnosticul multiaxial DSM IV APA - implica o evaluare pe mai multe axe, fiecare axa referindu-se la
 Prezentarea multiaxiala a ICD 10 concura la completitudinea formularii diagnosticului un domeniu diferit de informatii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament si pot
prezice deznodamântul. Sistemul multiaxial promoveaza aplicarea modelului biopsihosocial în conditii
7. PRINCIPIUL IERARHIC – existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent in oarecare clinice, educationale si de cercetare.
masura in ICD 10. Ordinea de succesiune taxonomica este in acelasi timp si o oridne ierarhica, astfel incat
Include cinci axe de clasificare:
intre categoriile de dg mutual exclusive se alege dg aflat pe o pozitie taxonomica superioara.
Axa I – cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica
Axa II – tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc), a mecanismelor defensive
Axa III – tulburari somatice asociate
Axa IV – probleme psihosociale si ambientale –pot afecta dg, tt, prognosticul tulb. de pe axele I si II.
Axa V – evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu ajutorul scalei GAF

Axa IV
Problema psihosociala sau de mediu poate fi:
 eveniment de viata negativ
 dificultate sau deficienta ambientala,
 stres familial sau interpersonal,
 suport social inadecvat sau resurse personale inadecvate
 alte probleme în legatura cu contextul în care au aparut dificultatile persoanei.
 stresori pozitivi, cum ar fi promovarea în functie, dacă duc la dificultăţi adaptare la situaţia nouă
Acestea pot iniţia/exacerba tulb mentală sau pot fi o consecinţă a acesteia. Trebuie considerate in plan tt

Pentru comoditate, problemele sunt grupate împreuna în urmatoarele categorii:


1. Probleme cu grupul de suport primar — ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sanatate în familie;
destramarea familiei prin separare, divort sau înstrainare; plecarea de acasa; recasatorirea unui parinte; abuzul sexual sau
fizic; hiperprotectia parentala; neglijarea copilului; disciplina inadecvata; discordie între fratii; nasterea unui frate
2. Probleme în legatura cu mediul social — ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a trai singur;
dificultati de aculturatie; discriminare; adaptarea la alta etapa de viata (pension
3. Probleme educationale — ex. analfabetism, probleme scolare, neîntelegere cu profesorii/colegii;
4. Probleme profesionale — ex. somaj, amenintarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, conditii de lucru dificile,
insatisfactie prof, schimbarea profesiei, neîntelegere cu patronul/colegii
5. Probleme cu locuinta — ex., lipsa, necorespunzatoare, vecinatate periculoasa, neîntelegeri cu vecinii sau cu proprietarul
6. Probleme economice — de ex., paupertate extrema, finante insuficiente, ajutor social insuficient
7. Probleme cu accesul la serviciile de asistenta medicala — ex. asigurare, transport
8. Probleme în legatura cu sistemul legal— ex. arest, închisoare, litigiu, victima a unui infractiuni
9. Alte probleme psihosociale si de mediu — ex., expunerea la un dezastru, razboi, alte ostilitati, neînţegere cu tutorii

Axa V: Evaluarea Globala a Functionarii

3
 Scala GAF este destinata numai aprecierilor referitoare la functionarea psihologica, sociala si profesionala - a nu se  Scorul GAF se calculeaza în cadrul unei anumite decile daca, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de functionare cad în
include deteriorarea în functionare datorata restrictiilor somatice/de mediu. categoria respectiva (se alege cea mai rea dintre ele in calcularea scorului).
 Scala GAF este divizata în 10 categorii de functionare. Scorul - alegerea unei singure valori care reflecta cel mai bine  în cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curenta - cel mai scazut nivel de
nivelul global de functionare al individului. Descrierea fiecarei categorii de 10 puncte are doua componente: prima parte functionare din saptamâna trecuta. Uneori se evaluează scorul atât la internare, cât si la ext.
- severitatea simptome, a doua – funcţionarea

91-100 Nici un simptom. Functionare superioara într-un larg domeniu de activitati, problemele de viata nu par a fi scapat vreodata din mâna, este
cautat de altii pentru multele sale calitati.
81-90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate usoara înaintea unui examen), functionare buna în toate domeniile, interesat si implicat într-o gama larga de activitati, eficient socia!, satisfacut în general
de viata, nu mai mult decât probleme sau preocupari cotidiene (de ex., o cearta ocazionala cu membrii familiei).
71-80 Daca sunt prezente simptome, acestea sunt reactii expectabile si tranzitorii la nu mai. mult decât o usoara deteriorare în functionarea sociala, profesionala sau scolara (de ex., ramânere în urma
stresori psihosociali (de ex., dificultati în concentrare dupa o cearta în familie) temporara în activ scolara).
61-70 Câteva simptome usoare (de ex., dispozitie depresiva si insomnie usoara) unele dificultati în functionarea … (de ex., chiul ocazional ori furt din casa) dar, în general, functionare destul de buna, are
câteva relatii interpersonale semnificative
51-60 Simptome moderate (de ex., afect plat si limbaj circumstantial, atacuri de dificultati moderate în functionarea …. (de ex., putini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
panica ocazionale)
41-50 Simptome severe (de ex., ideatie suicidara, ritualuri obsesionale severe, furturi deter. severa în functionarea …. (de ex., nici un fel de amici, incapabil sa mentina un serviciu).
din magazine),
31-40 O oarecare deteriorare a simtului critic (reality testing) sau în comunicare deteriorare majora în multe domenii, cum ar fi serviciul sau scoala, relatiile de familie, judecata, gândirea sau dispozitia (de
(de ex., limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) ex. omul depresiv evita amicii, îsi neglijeaza familia, este incapabil sa munceasca; copilul bate copiii mai mici ca el, este
sfidator acasa, lipseste de la scoala)
21-30 Comportamentul este considerabil influentat de idei delirante sau de exista o deteriorare severa în comunicare sau în judecata (de ex., uneori este incoerent, actioneaza în mod flagrant
halucinatii inadecvat, are preocupari suicidare) SAU este incapabil sa functioneze în aproape toate domeniile (de ex., sta în pat toata
ziua, nu are serviciu, locuinta sau amici).
11-20 Un oarecare pericol de a se vatama pe sine sau pe altii (de ex., tentative de ocazional incapabil sa mentina un minimum de igiena personala (de ex., miroase a fecale)
suicid fara urmarirea clara a mortii; frecvent violent; excitatie maniacala) SAU deteriorare flagranta în comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
1-10 Pericol persistent de vatamare severa a sa sau a altora (ex. violenta recurenta incapacitatea de a mentine o igiena personala minima SAU act suicidar sever cu dorinta clara de a muri.
0 Informatie inadecvata

Sectiunile ICD 10- CDDG (3 pt copil si adolescent, 7 pentru adult) Structura DSM IV
F0: tulburari organice 1 Tulburari specifice varstei I
F1: Tulburari mintale si de comportament dat subst psihoactive 2. Tulburari organice specifice
F2 Schizo, schizotipala si tulb deliranta 3. Tulburari specifice corelate cu substante
F3 Tulburari ale dispozitiei 4. Schizo si alte tulb psihotice
F4 Tulburari nevrotice, corelate cu stresul si somatoforme 5. Tulb dispozitiei
F5 Sdr comportamentale asociate cu tulburari fiziologice si factori fizici 6. Tulburari anxioase, somatoforme, factice, disociative
F6 Tulburari ale personalitatii si comportamentului 7. Tulburari sexuale, alimentare, somn si control impulsuri
F7 Retardul mintal 8. Tulburari de adaptare
F8 Tulburari dezvoltare psihologica a copilului 9. Tulburari ale personalitatii
F9 Tulburari comportamentale si emotionale cu debut in copilarie si adolescenta -17 Alte stari ce pot centra atentia clinica

Sistematizare implicita:
Organica nefarmacologica
Organica farmacologica

Neorganica
Psihotica deliranta
Afectiva psihotica/nonpsihotica
Nevrotica si reactiva nevrotiforma
Sindromologica neorganica
Tulb personalitae si comportament