Onco Libro Completo PDF

Asociación Argentina de Cirugía

“EL CIRUJANO Y EL MANEJO “EL CIRUJANO Y EL MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER” MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”
Generalidades Coordinador: Dr. Victor H. Serafini

Cabeza y Cuello Coordinador: Dr. Ángel M. Vannelli
Tubo digestivo superior Coordinador: Dr. Jorge Covaro
“EL CIRUJANO Y EL MANEJO
Higado y vías biliares Coordinador Dr. Lucas McCormack
Pancreas Coordinador Dr. Oscar Mazza MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”
Coloproctología Coordinador: Dr. Mariano Laporte
Tórax Coordinador: Dr. Gustavo Parrilla
Tumores estromales Coordinador: Dr. Jorge A. Chapela
MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”

Cáncer de pielCoordinador: Dr. Abel González
Cáncer de mamaCoordinador: Dr. Manuel R. Montesinos

Cáncer ginecológicoCoordinador: Dr Nestor Devesa
Cáncer urológico Coordinador: Dr. Jorge Fayad
Enfermedades oncologias diseminadas Coordinador Dr. Victor Serafini
Enfermedades oncohematologicas: el rol de Coordinador : Dr. Alejandro Flores
Cuidados PaliativosCoordinadora: Dra. Mariela Bertolino

Primera Edición
Editado en representación de la Asociación Argentina de Cirugía por
Dr Ángel Vannelli MAAC FACS
Jefe servicio de cirugía cabeza y cuello. Hospital San Juan de Dios.
Jefe sección de cirugía cabeza y cuello. Hospital de cirugía de Haedo.
Docente asociado a cirugía General de la UBA.
Ex presidente de AACCYC y Capítulo Argentino American College of Surgeons.
Dr Víctor Serafini MAAC FACS

Coordinador de la comisión de Cirugía Oncológica
de la Asociación argentina de Cirugía
Docente a cargo de Cirugía de la Unidad Docente Hospitalaria
Sanatorio Güemes de la Universidad de Buenos Aires
Jefe de Servicio de Cirugía Sanatorio Güemes
(Hospital Asociado a la Universidad de Buenos Aires)

1era. Edición Noviembre de 2014.
Impreso en Argentina.
Editado en representación de la Asociación Argentina de Cirugía por:
Dr Ángel Vannelli MAAC FACS
Dr Víctor Serafini MAAC FACS
Prohibida la reproducción total o parcial sin previa autorización de los editores.
Impreso en los talleres de MASTERDIGITAL en noviembre de 2014.
Colón 81 Ramos Mejía. Tel.: 46569062
info@master-digital.com.ar / Facebook: Masterdigital impresión de libros

Dedicado a los seres humanos que padecen cáncer.
Aliviar su sufrimiento es la mayor motivación para nuestro trabajo.
Y a nuestras familias que con paciencia y coraje
nos apuntalan diariamente.
Los Editores.
Prólogo
La excelente publicación de la Asociación Argentina de Cirugía titulada “El cirujano y el manejo

multidisciplinario del cáncer” constituye una importante contribución al manejo correcto de los pacientes
oncológicos.
Las nociones básicas sobre carcinogénesis, ciclo celular y biología molecular están muy bien expues-
tas y al día; junto con los principios de los elementos sistémicos, radiantes y nutricionales constituyen áreas
de muy útil, y no siempre actualizado, conocimiento por parte de los cirujanos. Es posible también que fuera
útil agregar un acápite sobre los principios y alcances de la cirugía oncológica.
La posibilidad de encontrar reunidas en una sola obra las opiniones fundadas de referentes de calidad
sobre el papel combinado o excluyente de las diferentes disciplinas terapéuticas que pueden jugar en el trata-
miento correcto de las diversas localizaciones y estadios del cáncer hace valiosa esta obra para los cirujanos en
formación y, en particular, para los residentes de cirugía.
El idioma castellano de esta obra, la pone al alcance de aquellos cirujanos de nuestro país y de Latino-
américa que carecen de la posibilidad de informarse con lecturas en otros idiomas aunque conviene insistir a
los jóvenes que traten de llegar a leer textos en inglés sin dificultad porque es una verdad triste pero indiscutible
que el idioma de las ciencias a nivel mundial es el inglés y, sin este conocimiento básico, resulta casi imposible
emprender una carrera académica o científica de trascendencia.
Ésta es una obra actualizada y con un enfoque original que sobrepasa con mucho los conocimientos de
todas las posibilidades terapéuticas para un paciente que pueden ofrecer los textos habituales de cirugía.
Muchos capítulos terminan con una valiosa síntesis conceptual que permite al lector apurado por el
tiempo informarse esquemáticamente sobre el tema en cuestión. Otra característica loable es la inclusión de
lecturas recomendadas que simplifican la adquisición de conocimientos en profundidad por los lectores. Las
bibliografías muy extensas, que son una honorable declaración de los autores para fundamentar las fuentes de
adquisición de los datos que incluyeron en el texto, abruman algo al lector que no necesita conocer todo lo que
se ha escrito sobre un tema puntual.
El agregado de capítulos dedicados a tumores no habitualmente tratados por los cirujanos generales
tales como los ginecológicos y urológicos significan un importante aporte a la cultura médica del lector así
como facilitan el entendimiento con otras especialidades en casos que necesiten un enfoque compartido.
El tratamiento multidisciplinario de la enfermedad metastática en hígado, pulmón y peritoneo permi-

ten acceder a temas en continua evolución pero difíciles de encontrar en un único volumen.
El capítulo final de este texto, sobre cuidados paliativos, es una excelente síntesis de las indicaciones
y empleos de técnicas tendientes a mejorar la calidad de vida, no solo de los pacientes terminales sino también
aliviar los síntomas durante tratamientos que pueden ser de intención curativa. La escala analgésica y el uso de
opioides más allá de los prejuicios habituales aporta una visión útil tendiente a compensar el déficit en el tra-
tamiento del dolor y el sub-empleo de opioides vigente en muchos ámbitos en nuestro medio y en otros países
en vías de desarrollo.
En suma, este manejo multidisciplinario del cáncer resulta un valiosísimo esfuerzo, sin duda perfecti-
ble siguiendo la evolución de nuestros conocimientos, que aporta enfoques balanceados del papel de la cirugía
y de los otros procedimientos terapéuticos disponibles.
Nuestra comunidad quirúrgica aprobará, estoy seguro, y sacará provecho del empleo de la primera
publicación de esta naturaleza de la Asociación Argentina de Cirugía.
Prof. Dr. Roberto Pradier.
Miembro honorario de A.A.C.
Presidente Academia Nacional de Medicina
Prólogo
Cuando Ángel Vannelli y Víctor Serafini, editores de “El cirujano y el enfoque multidisciplinario del
cáncer”, me invitaron a escribir un prólogo, mi primera reacción fue de profundo agradecimiento por ser una
distinción proveniente de mis pares. También por incluirme entre los desinteresados colaboradores, que brin-
daron este loable esfuerzo, fieles a los principios y valores de la Asociación Argentina de Cirugía.
Al recibir el manuscrito me surgió una pregunta ¿Será necesario otro libro, en un mundo en el que las
bibliotecas y las revistas científicas, llegan por Internet a los lugares mas remotos de la tierra? Apenas leí los
primeros capítulos, no dudé que era un libro necesario y aun muy necesario para los cirujanos tanto formados
como en formación. Pero también será de utilidad para otros especialistas para una educación médica conti-
nuada.
Desde la socialización de la medicina, muchos enfermos han perdido la libertad de elegir a su médico
y suelen tener dudas para tomar decisiones, en especial frente a un diagnostico de cáncer. En estos casos, casi
siempre recurren a su “un médico de confianza”, aunque sea de otra especialidad y “El manejo multidiscipli-
nario del cáncer” ayudará a resolver múltiples interrogantes.
Bajar de Internet un compendio que incluya desde la carcinogénesis a los cuidados paliativos, no es
fácil y demanda tiempo. Por este motivo, entre otros, para un médico en pleno ejercicio de su profesión, es
de suma utilidad un libro en papel, de fácil alcance, sea en su biblioteca personal o en la del hospital, espe-
cialmente cuando el tiempo apremia frente a una consulta, en la toma de decisiones y para presentaciones en
ateneos
Además para quienes se educaron en generaciones anteriores a las denominadas X e Y, leer en papel es
mas placentero que hacerlo frente a una pantalla electrónica, que para muchos hasta tiene un efecto hipnótico
seguido de cansancio visual. Para otros es invalorable la facilidad de volver atrás, releer párrafos completos,
poder subrayar y escribir apuntes en los márgenes.
De todos modos, para las generaciones nacidas en la era electrónica, los muy buenos libros en papel
seguramente serán conservados como de valor histórico o como objetos de arte, según dijera Bob Stein del
Instituto Para el Futuro del Libro
Entrando en el tema especifico de esta obra, a principios del siglo pasado el manejo de los enfermos
con cáncer era patrimonio exclusivo de los cirujanos. Algunos como señores feudales, decidían las tácticas y
las técnicas quirúrgicas, muchas veces sin fundamentos científicos o basadas simplemente en “su experiencia”
y en el recuerdo de casos aislados, algunos con improntas anecdóticas.
Fue Ernest Codman (1869-1940), cirujano del Massachussets General Hospital de Boston, quien ini-
ció una revolución con tres pilares 1) Los resultados de la cirugía debían estar reflejados en el seguimiento de
los operados 2) Para tal fin era necesario un adecuado registro 3) Las experiencias clínicas individuales son
siempre limitadas, pero con la participación de otros, la suma de resultados llegaría a conclusiones significa-
tivas. .
Ello dio origen en 1921 al primer Registro de EEUU (“Bone Sarcoma Register”) y al año siguiente a la
creación del “Committe on Cáncer”, hoy “Commission on Cancer” y responsable del “National Cancer Data
Base”.
De aquella época surgieron las reuniones multidisciplinarias, hoy en forma de Comités Hospitalarios
de tumores o de oncología y actualmente obligatorias para un hospital acreditado.
La Asociación Argentina de Cirugía, recibió el impacto de los principios de Codman, recién a partir
de 1972, cuando ocuparon la presidencia, sucesivos líderes, que al mismo tiempo eran Fellows del America
College of Surgeons.
Fue así que en 1984 se creó la multidisciplinaría Comisión de Oncología, coordinada por Enrique
Viacava, quien había sido Fellow en el Sloan Kettering Cancer Center de New York, e integrada por un radio-
terapeuta, un oncohematólogo, un anatomopatólogo y como secretario Norberto Mezzadri, quien 29 años mas
tarde ocuparía la presidencia de la Asociación Argentina de Cirugía.
Continuando con innovaciones, este año la Asociación Argentina de Cirugía, por medio de la Comi-
sión de Oncología, decide por primera vez editar un libro especializado en oncología y con una orientación
eminentemente practica para el ejercicio profesional.
Al abrir un nuevo libro, el primer impactos es la diagramación de la tapa., el la que los editores han
logrado mostrar en imágenes, el carácter multidisciplinario de la obra.
El siguiente paso, para muchos el inicial en un libro científico, es evaluar la bibliografía. En este caso
han elegido colocarla al final de cada capítulo, con una buena selección de referencias actualizadas
De ahí en adelante, cada tema lleva la impronta, de los dos editores, de los 12 coordinadores y de 79
colaboradores de alto nivel en sus respectivas especialidades y provenientes de distintos lugares de nuestro
país, de acuerdo con la predicción: “Los futuros libros de medicina van a ser escritos en forma colaborati-
va”.
Un detalle interesante, es que se evitaron nombres propios y datos históricos. En lugar de ir al pasado,
se enfoca el presente mirando al futuro. De ahí también la importancia práctica de los consejos y recomenda-
ciones, al final de cada capítulo.
Al completar la lectura de sus 583 páginas, es evidente, que por muchos años, el libro en papel no
desaparecerá. Una obra como “El manejo multidisciplinario del cáncer”, aun con la velocidad con la que se
renueva la tecnología, tendrá larga vigencia y un lugar preferencial en el armamentario de cada médico.
Por último, escribir un libro es una tarea compleja, que demanda capacidad y tiempo. En la medicina
asistencial implica un gran esfuerzo, porque los autores deben además, continuar con el ejercicio de su pro-
fesión, a diferencia de los escritores profesionales, que lo hacen como su principal actividad. Fue por lo tanto
una labor abnegada y altruista, trabajando en este libro sin fines de lucro.
Quiero finalizar resaltando, que la medicina argentina debe agradecer a la Asociación Argentina de
Cirugía, a la Comisión de Oncología y a todos los que participaron en esta obra, cumpliendo así con la misión
académica, de educar para la salud, transmitiendo ideas y reflejando innovaciones.
Vicente P Gutierrez MAAC, FACS hon
Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires
Miembro Honorario de la Asociación Argentina de Cirugía

Prefacio
Este libro ha sido preparado para la educación del cirujano general que asiste pacientes con pato-
logías oncológicas pasibles de un procedimiento curativo, paliativo o como coadyuvante de otras
metodologías terapéuticas.
Los avances en conocimiento de biología molecular y del genoma humano con sus implican-
cias en el diagnostico, pronóstico y tratamiento además de las tecnologías emergentes hacen impo-
sible que el cirujano tenga la suma de todos los conocimientos y habilidades. A favor de una práctica
tan compleja esta la gran evolución de las comunicaciones (Mensajería instantánea, redes sociales,
internet) que facilitan el intercambio de información en tiempo real tanto a médicos como a pacien-
tes.
Los cambios socio-culturales no son menores. El aumento de la expectativa de vida y de la
incidencia de tumores asociado a hábitos y contaminantes ambientales requiere de más especialistas.
Por otra parte, la palabra cáncer se ha dejado de ser estigmatizada trasmutando el concepto asociado
a muerte inminente al de enfermedad crónica. La posibilidad de conocer la evolución de su enferme-
dad de acuerdo al perfil genético personal, le da mayor poder de decisión del paciente y es la racio-
nalidad del concepto de terapéutica personalizada.
Los médicos en formación también presentan cambios en su comportamiento. Pertenecientes
en su mayoría a la generación ”Y” se caracterizan por su capacidad de realizar tareas simultáneas,
la tendencia a trabajar en equipo, la conciencia social, su flexibilidad laboral y optimismo que suelen
trasmitir a los pacientes.
Todos estos cambios nos fuerzan a encarar la práctica de la cirugía oncológica desde un án-
gulo distinto pero manteniendo el precepto que la cirugía en cualquiera de sus modalidades sigue
teniendo un rol determinante.
Es por esto que se ha puesto especial énfasis en el enfoque multidisciplinario ya que la prác-
tica quirúrgica solitaria ha quedado obsoleta e incluso peligrosa.
El otro punto destacable que generan los cambios antedichos es la personalización de los tratamien-
tos. La medicina basada en la evidencia es una herramienta más en la toma de decisiones junto a otras
variables que involucran al individuo, muchas veces alejándolo de las frías estadísticas.
El ámbito más apropiado para decidir conductas personalizadas es el comité de tumores donde
el integrante médico con más empatía con el paciente actúa como el líder del mismo manteniendo un
seguimiento lineal a lo largo del tiempo.
Para mantenernos a la altura de estas cambiantes circunstancias, es que los cirujanos debemos
ampliar nuestro horizonte más allá del a clínica quirúrgica y las habilidades manuales. A eso apunta
el libro “EL CIRUJANO Y EL MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”
Agradecimientos
Agradecemos a nuestros distinguidos colegas quienes han contribuido con su conocimiento y

experiencia en los capítulos de este libro y han reafirmado en nosotros el respeto por aquellos que, en
forma desinteresada, difunden el arte de ayudar a quien lo necesita.
Un especial reconocimiento para las secretarias de la comisión de cirugía oncológica Srta.
Mariela Ramos y Srta. María Belén Arrúa y para los miembros de la comisión Dr. Rodrigo Moran
Azzi MAAC, FACS, Dr. Fernando Brancato, MAAC, Dr Gustavo Parrilla MAAC, Dr Sergio Quil-
drian MAAC, Dr Mariano Laporte MAAC, Dra Mariela Bertolino.
Colaboradores
Dra. Miriam Galich Dr. Hugo Montemerlo

Directora Laboratorio Galich de Patología, Citolo- Especialista en Nutrición y Medicina Interna de la
gía y Biología Molecular. Unidad de Nutrición Sanatorio Mater Dei. Director
del Instituto Argentino de Educación e Investigación
en Nutrición IADIN
Dra. María C. Cabral Lorenzo
Médica de Planta servicio de Patología Hospital de
Clínicas Patóloga de Planta de Laboratorio Galich Dr. Norberto A. Mezzadri
Profesor regular adjunto de Cirugía, Facultad de
Medicina, U.B.A. Jefe Departamento de Cirugía del
Dra. Luisina I. Bruno
Hospital Alemán de Bs. As.
Médica de Planta, Oncología Clínica, Instituto
Alexander Fleming. Universidad de Buenos Aires.
Dr. Juan M. Fernández Vila
Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medici-
Dra. Berta Roth
na, U.B.A.
Radioterapeuta. Directora de Área, Terapia Radian-
Cirujano, Sección Cirugía de Cabeza y Cuello, del
te y Diagnóstico por Imágenes, Instituto “Ángel H.
Hospital Alemán de Bs. As.
Roffo”, U.B.A.
Dr. Gonzalo Gómez Abuin

Dr. Gustavo Ferraris
Docente adscripto, Facultad de Medicina, U.B.A.
Doctor en Medicina.
Oncólogo clínico del Hospital Alemán de Bs. As.
Especialista universitario Terapia Radiante –U.B.A.
Ex residente Instituto Oncológico Ángel H. Roffo
Dr. Angel Vannelli
Dra. María. F. Díaz Vazquez Jefe Sector, Cirugía de Cabeza y Cuello, Htal. Inter
zonal General de Agudos, Dr. Luis Güemes, Haedo,
Especialista universitario Terapia Radiante –U.B.A.
Provincia de Bs. As
Ex residente Instituto Oncológico Ángel H. Roffo
Jefe del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía
Dr. Roman Rostagno
Terapia Endovascular, Instituto de Oncología “Án-
Dr. Gabriel Orduna
gel H. Roffo”, Sanatorio Güemes Luis Fernández.
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Ita- Cirujano Especialista en Cirugía de Cabeza y Cue-
liano de Bs. As. llo. Sector, Cirugía de Cabeza y Cuello, Htal. Inter
zonal General de Agudos, Dr. Luis Güemes, Haedo,
Provincia de Bs. As.
Dr. Luis O. Fernández Antruejo
Médico de Planta, Angiografía y Terapia Endovas-
Dr. Marcelo P. Nallar Dera
cular, Instituto de Oncología “Angel H. Roffo”
Profesor de Medicina otorgado por la Universidad
Católica de Salta.
Director del Hospital de Endocrinología y Metabo- de Servicio, Cirugía General, Hosp. Italiano de Bs. As.
lismo “Dr. Arturo Oñativia”, Salta. Dr. Oscar Mazza
Médico de Planta, Cirugía Hepato Bilio Pancreáti-
Dr. Leopoldo van Cauwlaert ca, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de
Jefe del Sector de Cirugía General y Endócrinia, Bs. As.
Hospital Dr. Arturo Oñativia, Salta, Argentina
Dr. Martín Palavecino
Dr. Jorge A. Covaro Médico de Planta, Cirugía Hepato Bilio Pancreáti-
Profesor Adjunto de Cirugía, U.B.A. Jefe de Depar- ca, Servicio de Cirugía General,
tamento de Cirugía, Hospital de Agudos “José Ma- Hospital Italiano de Bs. As.
ría Penna”
Dr. Martín de Santibañes
Dr. Lucas Travieso Médico de Planta, Cirugía Hepato Bilio Pancreáti-
Servicio de Cirugía de Esófago y Estómago, ca, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de
Hospital de Agudos “José María Penna” Bs. As.
Dr. Javier C. Lendoire Dr. Ariel Ferraro

Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía U.B.A., Auxiliar de 1ra., Departamento de Cirugía, Hospital
Subjefe Programa de Trasplante Hepático, Hospital de Clínicas José de San Martín, U.B.A. Coordinador
Gral. De Agudos “Dr. Cosme Argerich” de Cirugía de Urgencias, División de Urgencias,
Hospital de Clínicas José de San Martín.
Dr. Luis P. Gil
Dr. Alejandro Rolle
Médico de Planta, Programa de Trasplante Hepático,
Hospital Gral. De Agudos “Dr. Cosme Argerich” Departamento de Cirugía, Sanatorio Parque, Rosa-
rio, Santa Fe
Dr. Juan Pekolj
Dr. Carlos G. A. Ocampo
Profesor Adjunto, Cirugía, U.B.A.
Profesor adjunto, Cátedra de Cirugía, U.B.A.
Jefe, Sección Cirugía Hepato Bilio Pancreática
Jefe de Unidad Servicio de Cirugia General Hospital
Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de
Gral. de Agudos “Dr. Cosme Argerich”.
Bs. As.
Dr. Gustavo Kohan

Dr. Lucas Mc Cormack
Docente Autorizado, Cirugía, Fac. de Medicina,
Profesor Adjunto, Cirugía General, U.B.A.
U.B.A. Médico de Planta, Servicio de Cirugía Ge-
Jefe, Cirugía Hepática y Trasplantes- Hospital Ale- neral, Hospital Gral. De Agudos “Dr. Cosme Arge-
mán de Buenos Aires rich”
Dr. Nicolás Goldaracena Dr. Mariano Laporte

Fellow en Cirugía Hepato Bilio Pancreática y Tras- Docente Adscripto Cirugía General, U.B.A.
plante Abdominal, Hospital Alemán de Bs. As. Especialista Universitario en Coloproctología-
U.B.A. Staff Coloproctología Fundación Sanatorio
Dra. Victoria Ardiles Güemes. Médico Asociado Cirugia General Hospital
Profesora Adjunta, Clínica Quirúrgica, Fac. de Me- Alemán.
dicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano
de Buenos Aires. Médica Asociada, Cirugía Hepato
Bilio Pancreática, Servicio de Cirugía General, Hos- Dr. Miguel A. Minetti
pital Italiano de Bs. As.
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, Fac. de
Medicina, U.B.A. Jefe del Servicio de Docencia e In-
Dr. Eduardo de Santibañes vestigación Encargado del Sector de Colorpoctolo-
Profesor Titular, Departamento de Cirugía-U.B.A. Jefe gía, Sanatorio Trinidad, Quilmes. Jefe de la Unidad
El cirujano y el manejo multidisciplinario del cancer
de Coloproctología, Hospital Interzonal de Agudos Dr. Julio L. Lococo

Evita de Lanús. Docente Adscripto, Cirugía, Fac. de Medicina,
U.B.A. Médico de Planta, Servicio de Coloproctolo-
Dr. Jesús D. Manoni gía, Oncología, Hospital Churruca-Visca
Jefe de Trabajos Prácticos UDC Depto. de Cirugía,
U.B.A. Jefe de la Unidad de Coloproctología, Ser- Dr. Luis E. Pedro
vicio de Cirugía, Hospital Zonal de Agudos Narciso Docente Adscripto, Fac. de Medicina, U.B.A.
López de Lanús
Subjefe de Servicio de Coloproctología, Hospital
Churruca-Visca
Dr. Fernando G. Bugallo
Docente, Departamento de Cirugía, Fac. de Medici- Dr. Maximiliano E. Bun
na, Pontificia Universidad Católica de Buenos Aires
Docente Adscripto, Fac. de Medicina, U.B.A.
Médico de Planta, Servicio de Coloproctología,
Hospital Británico de Bs. As. Médico Asociado, Coloproctología, Servicio de
Cirugía General, Hospital Alemán-Sanatorio Fran-
chin.
Dr. Mario C. Salomón
Profesor, Departamento de Cirugía, Fac. de Medici-
Dr. Nicolás A. Rotholtz
na, Pontificia Universidad Católica de Buenos Aires.
Jefe de Servicio de Coloproctología, Hospital Britá- Docente Adscripto, Cirugía, Fac. de Medicina,
nico de Bs. As. U.B.A. Jefe Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de
Cirugía General, Hospital Alemán de Bs. As.
Dr. Juan C. Patrón Uriburu

Dr. Esteban G. Grzona
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, Fac. de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Bue- Docente Adscripto, Cirugía, Fac. de Medicina,
nos Aires. Médico de Planta, Servicio de Coloproc- U.B.A. Cirugía Gral. y Colorrectal, Servicio de Ci-
tología, Hospital Británico de Bs. As. rugía General, Hospital Alemán de Bs. As., Funda-
ción Sanatorio Güemes
Dr. Ernesto E. Donnelly

Dr. Fabio O. Leiro
Médico de Planta, Servicio de Coloproctología, Clí-
nica Bazterrica Docente Adscripto, Cirugía, Fac. de Medicina,
U.B.A. Jefe de la División de Cirugía General, Hos-
pital Gral. de Agudos “J. M. Penna”
Dra. Lorena Lupinacci
Médica de planta, Hospital Italiano de Bs. As.
Dr. Rita L. O. Pastore
Profesora Adjunta de Cirugía, U.B.A., Prof. Adjunta
Dr. Gustavo L. Rossi de Cirugía, Universidad René G. Favaloro, Direc-
Docente Autorizado, Departamento de Cirugía, Fac. tora de la Carrera de Médico Especialista en Colo-
de Medicina, U.B.A. Médico de Planta, Coloprocto- proctología, U.B.A.
logía, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano Jefa de Unidad de Cirugía, División de Cirugía,
de Bs. As. Htal. Gral. de Agudos “Juan A. Fernández”
Dr. Hernán Vaccarezza Dr. Alejandro G. Canelas

Fellow en Coloproctología, Servicio de Cirugía Ge- Docente Adscripto, Cirugía UDH, Fac. de Medicina,
neral, Hospital Italiano de Bs. As. U.B.A. Staff Asociado, Cirugía Colorrectal, Depar-
tamento de Cirugía, Hospital Alemán de Bs. As.
Dr. Hugo A. Amarillo
Jefe de Trabajos Prácticos (Docente Autorizado), Dr. Alejandro D. Moreira Grecco
Área III Cát. De Cirugía, Departamento Quirúrgico, Médico de Planta, División de Cirugía Gastroente-
Fac. de Medicina, Universidad Nacional de Tucu- rológica, Sección Coloproctología, Hospital de Clí-
mán. Cirujano de planta, Cirugía y Colopróctología, nicas de Bs. As. “José de San Martín”
Depto. Quirúrgico, Sanatorio Modelo, Tucumán
17
Dr. Javier Castillo

Docente de la Cátedra de Oncología, Facultad de Dr. Claudio Martin
Medicina, Universidad del Salvador. Docente del
Posgrado de Oncología Clínica, Facultad de Me-
Dr. Oscar Rojas
dicina, Universidad Católica Argentina. Medico
de Planta del Servicio de Oncología del Hospital Jefe de División Cirugía Torácica, Hospital María
Alemán Ferrer.
Dra. Carmen R. Castro Dr. Javier E. Mendizábal

Jefa de Servicio, Oncología, Servicio de Radiotera- Investigador Asociado, IFIBYNE-CONICET
pia, Hospital Alemán de Bs. As. Coordinador Cirugía Torácica, Sanatorio Güemes
Dra. Karina A. Collia Avila Dr. Carlos Boccia

Cirujana de planta, Unidad de Coloproctología, Presidente de la Sociedad Argentina Neumonología.
Htal. de Gastroenterología “Dr. Carlos B. Udaon- Subdirector de la Carrera de Médicos Especialistas
do”. Docente Auxiliar, Coloproctología, Depto. De en Neumología U.B.A.
Cirugía, Fac. de Medicina, Universidad del Salvador
Dr. Domingo J. Chimondeguy
Dra. Silvana V. Piussi Director de la Carrera de Especialista en Cirugía
Residente de la carrera de Especialista en Coloproc- Torácica (U.B.A.), Colaborador Docente Cátedra
tología, Centro Privado de Cirugía y Coloproctolo- Cirugía General (Universidad Austral), Jefe de
gía Trabajos Prácticos en Anatomía 1 y 2, Carrera de
Medicina (Universidad Austral), Docente Titular en
Cirugía 1, Carrera de Medicina (U.C.A.).
Dr. Ubaldo A. Gualdrini
Jefe de Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Britá-
Coordinador del Programa de Prevención y De-
nico de Bs. As., Hospital Universitario Austral
tección Temprana del Cáncer Colorrectal, Instituto
Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Na-
ción. Médico de Planta, Coloproctología, Htal. de Dra. Claudia Bagnes
Gastroenterología “Dr. Carlos B. Udaondo”
Dr. Leonardo G. Pankl
Dr. Gustavo J. H. Bondulich Docente Hospitalario (U.C.A.), Colaborador Do-
Doctor en Medicina. Departamento de Cirugía, Di- cente, Cirugía, Fac. de Medicina, U.B.A.
visión Cirugía Torácica, Oncología Toracica. Htal Médico de Planta, Servicio de Cirugía Torácica,
Gral. De Agudos “Dr. E. Tornú” Hospital Británico de Bs. As.
Profesor Adjunto, Facultad de Medicina, Universi-
dad Católica Argentina y Profesor Facultad de Me- Dr. Jorge A. Chapella
dicina de la Universidad del Salvador. Sub Director
Médico del sector Tumores de Partes Blandas del
de la Carrera de Médico Especialista en Cirugía
Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”. MAAC
Torácica, Sede Htal. Gral. de Agudos “Dr. E. Tor-
FACS
nu”, Facultad de Medicina Universidad de Buenos
Aires.
Dr. Sergio D. Quildrian
Dr. Marcelo Guerra Docente Adscripto, Cirugía, Fac. de Medicina,
U.B.A. Médico de Planta, Cirugía de Tumores de
Director de la Carrera Médico Especialista en Ci-
Partes Blandas, Instituto de Oncología “Ángel H.
rugía Torácica, Unidad Académica Hospital Tornú,
Roffo”, Fac. de Medicina, U.B.A.
Fac. de Medicina, U.B.A. Jefe de División, División
Cirugía Torácica, Htal. Gral. de Agudos “Dr. E. Médico de Planta, Sector de Cirugía Oncológica de
Tornú” Partes Blandas, Servicio de Cirugía, Htal. Británico
de Bs. As.
Dr. Gustavo A. Parrilla
Dra. Inés M. Califano
Cirujano de Staff . Htal Gral. De Agudos “Dr. E.
Tornú” Ayudante Ad-Honorem, Depto. de Medicina Interna-
18
Endocrinología, Fac. de Medicina, U.B.A. Médica

de Planta, Servicio de Endocrinología, Instituto de Dr. José Reyes
Oncología “Ángel H. Roffo” Ginecólogo, Oncólogo Universitario .U.B.A. Hospi-
tal Gral. de Agudos “P. Piñero”.
Dr. Abel Gonzalez Dr. Nicasio Cuneo
Doctor en Medicina. Médico del Servicio de Cirugía Ginecólogo Oncólogo, Jefe de Ginecología y Direc-
de Cabeza y Cuello a cargo de la Unidad de Cirugía tor Asociado de la Carrera Especialista en Gineco-
de Mohs Instituto “Angel H. Roffo”, Universidad de logía Oncológica de la U.B.A.
Buenos Aires. Hospital Municipal de Oncología “María Curie”.
Jefe Unidad de Oncología Cutánea y Cirugía de
Mohs Instituto Privado de Oncología Alexander Fle-
ming. Dr. Néstor Devesa
Staff de Ginecología Oncológica de Fundación Fa-
valoro.
Dra. Gabriela Cinat
Médica oncóloga. Unidad de Sarcoma y Melanoma,
Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”. Fundación Dr. Jorge Fayad
CIDEA, U.B.A. Médico de Planta del Servicio de Urología del Sana-
torio Trinidad Mitre, Coordinador de los Sectores de
Uro-litiasis y Onco-urología,
Dr. Manuel R. Montesinos
Especialista Consultor en Urología.
Doctor en Medicina. Profesor Adjunto, Depto. de
Cirugía, Fac. de Medicina, U.B.A.
Médico de Planta, Servicio de Cirugía Oncológica, Dr. Tristán Dellavedova
Hospital de Clínicas “José de San Martín” Encargado oncología FUCDIM
Dr. Juan L. Uriburu Dr. Gustavo Minuzzi

Docente de la Escuela Argentina de Mastología. Jefe Servicio de Urología Sanatorio Allende Cerro.
Médico de Planta, Servicio de Patología Mamaria,
Hospital Británico de Bs. As. Dr. Carlos A. Koren
Docente adscripto, Jefe de Trabajos Prácticos UDH
Dr. Oscar R. de Cristófaro U.B.A. Encargado Docente Hospital Churruca Visca
Doctor en Medicina. Docente Autorizado de Medi-
cina, Depto. de Medicina, Fac. de Medicina, U.B.A. Dr. Gustavo M. Villoldo
Jefe de Departamento de Clínica Oncológica, Insti-
Médico de Planta, Servicio de Urología, Instituto
tuto de Oncología “Ángel H. Roffo”
Alexander Fleming.
Dra. Valeria Cáceres

Dr. Alberto R. Villaronga
Doctora en Medicina, Fac. de Medicina, U.B.A.
Jefe de Servicio de Urología, Instituto Alexander
Médica de Planta, Depto. de Clínica Oncológica,
Fleming.
Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”
Dra. María C. Horsburgh
Dr. Carlos Ameri
Ex médica residente y ex instructora de Residentes
de Oncología Clínica, Depto. de Clínica Oncológi- Especialista Consultor en Urología. Médico de plan-
ca, Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” ta del Servicio de Urología del Hospital Alemán.
Docente adscripto a la Cátedra de Urología de la
U.B.A. Director de la Subsede Hospital Alemán de
Dr. Alejandro Soderini la Carrera de Especialista universitario en Urolo-
Ginecólogo, Oncólogo Universitario U.B.A. Hospi- gía. Profesor de la Maestría en Uro-oncología de la
tal Municipal de Oncología “Maria Curie” Universidad de Cuyo.
Docente Adscripto. I° Cátedra de Ginecología.
Htal.de Clínicas. U.B.A. Dr. Oscar Andriani
Subdirector de la Carrera de Especialista en Gine- Director Asociado de la Unidad de Cirugía Hepato
cología Oncológica-U.B.A. biliar y Trasplante Hepático, Hospital Universita-
19
rio Austral. Co-Director del Fellowship en Cirugía Dra. Araceli Mandrile

HPB y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista
Austral. Docente de grado de la Cátedra de Cirugía, en Hematología-U.B.A.
Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Medica de planta del Servicio de Hematología.
Austral. Docente postgrado de la Carrera de Espe-
cialista en Cirugía General, Universidad Austral. Dra. Mariela Bertolino
Docente de la Carrera de Especialista en Cirugía Di- Coordinadora Gral. Posgrado Interdisciplinario de
gestiva, Pontificia Universidad Católica Argentina. Cuidados Paliativos, Bioética, FLACSO-Argentina.
Docente, Cuidados Paliativos, Fac. De Medicina,
Universidad Austral. Docente, Depto. Ccias. Médi-
Dr. Martín Fauda
cas, Especialista em Oncología, Fac. De Medicina,
Cirujano de planta de la Unidad de Cirugía Hepato U.C.A.
biliar y Trasplante Hepático, Hospital Universitario
Coordinadora, Servicio de Unidad Cuidados Palia-
Austral. Docente del Fellowship en Cirugía HPB y
tivos, Hospital Gral. de Agudos “Dr. E. Tornú”, Pro-
Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral.
grama Argentino de Medicina Paliativa-Fundación
Director de la Unidad de Transplante Reno-pan-
FEMEBA.
creático, Hospital Universitario Austral.
Vicepresidente, Icalma, Fundación de Cuidados In-
tegrales.
Dr. Ariel González Campaña
Cirujano de planta de la Unidad de Cirugía Hepato
Dra. Sofía Bunge
biliar y Trasplante Hepático, Hospital Universitario
Austral. Docente del Fellowship en Cirugía HPB y Coordinadora Docente Gral. Posgrado Interdisci-
Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. plinario de Cuidados Paliativos, Bioética, FLACSO-
Argentina. Docente, Depto. Ccias. Médicas, Cui-
dados Paliativos, Fac. De Medicina, Universidad
Dr. Daniel Iván Mahuad Austral.
Ex - Fellow de la Unidad de Cirugía Hepato biliar y Médica, Cuidados Paliativos, Hospital Gral. de
Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. Agudos “Dr. E. Tornú”, Programa Argentino de Me-
Cirujano Hepato biliar del Grupo Gamma, Rosario. dicina Paliativa-Fundación FEMEBA
Directora Médica, Casa de la Bondad, Casa de
Dra. Silvina Montal Cuidados Paliativos (Hospice)-Fundación Manos
Fellow de la Unidad de Cirugía Hepato biliar y Abiertas.
Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral.
Dra. Alejandra G. A. Farias
Dr. Osvaldo Salariato Coordinadora Académica Posgrado Interdiscipli-
Director de Carrera Universitaria de Especialista nario de Cuidados Paliativos, Bioética, FLACSO-
en Cirugía Torácica, Depto. De Cirugía, Instituto Argentina. Asesora en Bioética, Unidad de Cuidados
de Oncología “Angel H. Roffo”, Fac. de Medicina, Paliativos, Htal. Gral. de Agudos “Dr. E. Tornú”,
U.B.A. Fundación FEMEBA
Director Área Quirúrgica, Servicio de Cirugía Torá-
cica, Instituto de Oncología Angel H. Roffo Dr. Guillermo P. Mammana
Docente Posgrado Interdisciplinario de Cuidados
Dr. Rodrigo Moran Azzi Paliativos, Bioética, FLACSO-Argentina. Coordina-
dor de Área Médica, Cuidados Paliativos, Hospital
Sub Director de la Carrera de Especialista de Ci-
Gral. de Agudos “Dr. E. Tornú”, Programa Argenti-
rugía General, U.B.A. Jefe de Trabajos Prácticos,
no de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA
Cirugía, UDH Sanatorio Güemes.
Director Médico, Cuidados Paliativos, PalCare,
Subjefe del Servicio de Cirugía General, Sanatorio
Cuidados Domici
Güemes.
Dr. Alejandro Flores

Director de la Carrera de Médico Especialista en
Hematología-U.B.A. Coordinador del Servicio de
Hematología.
20
CONTENIDOS
CAPÍTULO I: CARCINOGÉNESIS Y FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO MULTIDIS-

CIPLINARIO.
Coordinador: Dr. Victor H. Serafini
1. Carcinogénesis: Dra. Miriam Galich.
2. Terapias sistémicas: Dra. Luisina Bruno .
3. Terapias locales:
a. Terapia radiante Dra. Berta Roht; Dr. Gustavo Ferraris; Dra. María. F. Díaz
Vazquez.
b. Terapias por via Hemodinámica y percutánea: Dr Roman Rostagno.
4. Nutrición y cáncer: Dr. Hugo Montemerlo.
CAPÍTULO II: TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Coordinador: Dr. Ángel M. Vannelli.
5. Tumores del tracto aerodigestivo superior: Dr. Norberto N. Mezzadri; Dr. Juan M. Fernán-
dez Vila; Dr. Gonzalo Gómez Abuin.
6. Metástasis ganglionar cervical de primario desconocido: Dr. Gabriel Orduna; Dr. Ángel M.
Vannelli.
7. Cáncer de parótida: Dr Marcelo Figari.
8. Cáncer de Tiroides: Dr. Marcelo P. Nallar Dera.
9. Cáncer Medular de tiroides: Dr. Leopoldo van Cauwlaert.

CAPÍTULO III: TUMORES DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
Coordinador: Dr. Jorge A. Covaro.
10. Cáncer de esófago: Dr. Jorge A. Covaro.
11. Cáncer de estomago: Dr. Jorge A. Covaro.
CAPÍTULO IV: TUMORES DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES
Coordinador: Dr. Lucas Mc Cormack.
12. Cáncer de vesícula: Dr. Javier C. Lendoire; Dr. Luis P. Gil.
13. Tumores de vía biliar: Dr. Juan Pekolj.
14. ¿Cómo debe estudiarse una masa ocupante hepática?: Dr. Lucas Mc Cormack.
15. Hepatocarcinoma: Dr. Nicolás Goldaracena; Dr. Lucas Mc Cormack.
16. Cirugía hepática moderna: estrategias para aumentar la resecabilidad: Dra. Victoria Ardiles;
Dr. Eduardo de Santibañes.
17. Rol del tratamiento sistémico en tumores de hígado y vías biliares. Dr. Javier Castillo.
CAPÍTULO V: TUMORES DE PÁNCREAS
Coordinador: Dr. Oscar Mazza.
18. Adenocarcinoma ductal de páncreas: Dr. Martín Palavecino, Dr. Eduardo de Santibañez, Dr.
Oscar Mazza.
19. Tumores neuroendócrinos de páncreas: Dr. Ariel Ferraro; Dr. Alejandro Rolle.
20. Neoplasias quísticas del páncreas: Dres. Carlos G. A. Ocampo; Gustavo Kohan.
CAPÍTULO VI: TUMORES DE COLON, RECTO Y ANO
Coordinador: Dr. Mariano Laporte.
21. Cáncer de Colon. Epidemiologia e incidencia: Dr. Miguel A. Minetti; Dr. Jesús D. Manoni.
22. Cáncer de Colon. Estadificación: Dr. Fernando G. Bugallo; Dr. Mario C. Salomón.
23. Cáncer de colon. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Dr. Juan C. Patron Uriburu; Dr. Er-
nesto Donnelly.
24. Cáncer de colon. Tratamiento Quirúrgico: Dr. Gustavo L. Rossi; Dr. Hernán Vaccarezza; Dr.
Lorena Lupinacci.
25. Tratamiento Multidisciplinario del cáncer de colon: Dr. Gustavo L. Rossi; Dr. Hernán Vac-
carezza; Dr. Lorena Lupinacci.
26. Cáncer de colon. Seguimiento : Dr. Hugo A. Amarillo.
27. Cáncer de colon oclusivo: Dr. Julio L. Lococo; Dr. Luis E. Pedro.
28. Cáncer de Recto Diagnostico: Dr. Maximiliano E. Bun.
29. Cáncer de Recto. Tratamiento quirúrgico: Dres. Nicolás A. Rotholtz; Esteban G. Grzona.
30. Tratamiento Multimodal del cáncer recto: Dr. Fabio O. Leiro.
31. Cáncer de Recto. Seguimiento: Dra. Rita L. O. Pastore.
32. Cancer de ano: Dr. Alejandro G. Canelas; Dr. Alejandro D. Moreira Grecco; Dr. Javier Casti-
llo; Dra. Carmen R. Castro.
33. Pólipos colónicos: Dra. Karina A. Collia Avila; Dra. Silvana V. Piussi
34. Prevención y detección temprana del cáncer colorrectal: Dr. Ubaldo A. Gualdrini
CAPÍTULO VII: TUMORES DE PULMON Y CAVIDAD TORÁCICA
Coordinador: Dr. Gustavo A. Parrilla
35. Derrame pleural neoplásico: Dr. Gustavo A. Parrilla; Dr. Gustavo J. H. Bondulich; Dr. Mar-
celo Guerra.
36. Mesotelioma pleural maligno difuso: Dr. Gustavo J, H. Bondulich; Dr. Gustavo A. Parrill
37. Tumores del mediastino: Dr. Claudio Martin; Dr. Oscar Rojas.
38. Valoración del riesgo quirúrgico de causa neumonológica en los pacientes candidatos a re-
sección pulmonar por cáncer de pulmón: Dr. Carlos Boccia.
39. Cáncer de Pulmón: Dr. Domingo J. Chimondeguy; Dr. Claudia Bagnes; Dr. Leonardo G.
Pankl.
CAPÍTULO VIII: SARCOMAS, TUMORES ESTROMALES Y DE SUPRARENALES
Coordinador: Dr. Jorge A. Chapella.
40. Sarcoma retroperitoneales: Dr. Sergio D. Quildrian.
41. Sarcoma de partes blandas: Dr. Jorge Chapella.
42. Tumores del estroma gastrointestinal: Dra. Gabriela Cinat; Dr. Daniel Pirchi.
43. Tumores suprarrenales: Dr. Sergio Quildrian.
44. Carcinoma Adenocortical: Dr. Sergio Quildrian.
CAPÍTULO IX: TUMORES DE PIEL
Coordinador: Dr. Abel González.
45. Melanoma cutáneo. Dr Abel Gonzalez; Dra Gabriela Cinat.
46. Cáncer de piel no melanoma: Dr. Abel González.
CAPÍTULO X: TUMORES DE LA MAMA
Coordinador: Dr. Manuel R. Montesinos.
47. Cáncer de mama. Dr. Manuel Montesinos.
Dr. Juan Luís Uriburu.
Dr. Oscar Rafael de Cristófaro.
CAPÍTULO XI: TUMORES DE ORIGEN GINECOLÓGICO
Coordinador: Dr. Nestor Devesa.
48. Carcinoma invasor de cuello de útero. Dr. Alejandro Soderini; Dr. José Reyes.
49. Cáncer de ovario. Dr. Alejandro Soderini; Dr. Nicasio Cuneo.
50. Cáncer de Endometrio. Dr. Néstor Devesa; Dr. Alejandro Soderini.
CAPÍTULO XII: TUMORES DE ORIGEN GENITO-UROLÓGICO
Coordinador: Dr. Jorge Fayad.

51. Cáncer de próstata. Dr. Tristán Dellavedova; Dr. Gustavo Minuzzi.
52. Cáncer de pene. Dr. Carlos A. Koren.
53. Cáncer de vejiga. Dr. Gustavo M. Villoldo; Dr. Alberto R. Villaronga.
54. Cáncer de testículo.
55. Cáncer de riñón: Dr. Carlos Ameri.
CAPÍTULO XIII: ENFERMEDAD ONCOLOGICA DISEMINADAS. ROL DEL CIRUJANO
Coordinador: Dr. Victor Serafini.
56. Enfermedad diseminada. Dres.: Oscar Andriani; Martín Fauda; Ariel Gonzalez Campaña;
Daniel Mahuad y Dra. Silvia Montal.
57. Metástasis hepáticas de origen neuroendócrino. Dr. Rodrigo Moran Azzi.
58. Metástasis hepáticas de tumores no colorectales, no endócrinos.
59. Tratamiento multidisciplinario de la carconomatosis peritoneal. Dr. Rodrigo Moran Azzi.
60. Metástasis pulmonares. Dr. Osvaldo Salariato.
CAPÍTULO XIV: ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS. ROL DEL CIRUJANO
Coordinador: Dr. Alejandro Flores.
61. Enfermedades oncohematológicas. Rol del cirujano. Dr Alejandro Flores, Dra Araceli Man-
drile.
CAPÍTULO XV: CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
Coordinador: Dra Mariela Bertolino
62. Cuidados Paliativos. Dra. Mariela Bertolino; Dra. Sofía Bunge; Dra. Alejandra G. A. Fa-
rias; Dr. Guillermo P. Mammana.
CAPÍTULO I:
CARCINOGÉNESIS Y FUNDAMENTOS DEL
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO.
Coordinador: Dr. Victor H. Serafini
1. Carcinogénesis: Dra. Miriam Galich.
2. Terapias sistémicas: Dra. Luisina Bruno .
3. Terapias locales:
a. Terapia radiante Dra. Berta Roht; Dr. Gustavo Ferraris; Dra. María. F. Díaz
Vazquez.
b. Terapias por via Hemodinámica y percutánea: Dr Roman Rostagno.
4. Nutrición y cáncer: Dr. Hugo Montemerlo.

Capítulo I: CARCINOGÉNESIS Y FUNDA- ticas posteriores (subclones). Esta heterogeneidad,

MENTOS DEL TRATAMIENTO MULTIDIS- contribuye al diferente comportamiento clínico y
CIPLINARIO. tratamiento en un mismo tipo tumoral, haciendo el
manejo clínico dificultoso.
1. CARCINOGÉNESIS: TODO COMIENZA
AQUÍ Conceptos básicos
Autores: Dra Miriam Galich.
La doble hebra de ADN está formada por cuatro bases
La patogénesis tumoral se basa en un principio de nitrogenadas (Adenina, Timina, Guanina y Citosina)
múltiples pasos, en el cual las células neoplásicas y una pentosa fosforilada, la desoxirribosa. Al ADN
incipientes adquieren diferentes alteraciones en el se acoplan unas proteínas, llamadas histonas, que par-
control de la proliferación celular, diferenciación y ticipan en el proceso de transcripción del ADN.
muerte celular programada, transformándose en tu- Cada célula posee entre 30-40.000 genes. Cada gen
morigénicas. posee exones, segmentos de ADN codificantes, que
La división celular es un proceso fisiológico que forman y regulan el proceso de transcripción, para la
ocurre en casi todos los tejidos y bajo diversas cir- producción de ARN y posterior síntesis de proteínas.
cunstancias controladas. En circunstancias normales, Los genes se activan por un grupo de secuencias de
el balance entre la proliferación y la muerte celular ADN conocidas como promotor o regulador. Las
programada, en general, por medio del mecanismo de zonas no codificadoras del ADN, se denominan in-
apoptosis, se mantiene estrechamente regulado, ase- trones.
gurando de esta forma la integridad de órganos y te- La expresión de ciertos genes está regulada y es dife-
jidos. La mayoría de los genes mutados en el cáncer, rente según el tejido, lo que determina un fenotipo y
están involucrados en la regulación del ciclo celular una función específica de cada órgano. Habrá genes
y están íntimamente relacionados con la maquinaria activos y otros silenciados. El silenciamiento de ge-
que controla la proliferación celular. Por este motivo, nes a lo largo de la embriogénesis y organogénesis, se
es fundamental conocer los mecanismos de control produce por efectos genéticos o epigenéticos. La des-
del ciclo celular, para comprender de una manera más represión o la expresión de genes que habían sido si-
sencilla, las alteraciones en los tumores. lenciados, puede ocurrir en células tumorales, lo que
La transformación neoplásica resulta de la acumula- puede conducir a un estado indiferenciado, totipoten-
ción de daños genéticos, típicamente involucrando cial, independiente de los mecanismos regulatorios.
por lo menos 6 mutaciones. Los genes alterados du- Los microsatélites son fragmentos cortos de ADN re-
rante la transformación neoplásica son: petitivo, cuyo tamaño va desde dos hasta seis pares
1- Protooncogenes, resultando en un estímulo prolife- de bases, y se ubican en todos los cromosomas. La
rativo para la célula. variación en el número de repeticiones crea diferen-
2- Genes supresores de tumor. tes alelos. Generalmente se encuentran en zonas no
3- Genes que regulan la apoptosis. codificantes del ADN. Son neutros, co-dominantes
4- Genes que codifican para enzimas de reparación y poseen una alta tasa de mutación, lo que los hace
del ADN. muy polimórficos. A pesar de esto, la variabilidad que
5- Genes microRNA. presentan resulta útil para su uso como marcadores
Varios son los cambios genómicos que pueden con- moleculares en una gran variedad de aplicaciones en
tribuir a la generación de las células cancerígenas. el campo de la genética como parentescos y estudios
Los cambios genéticos, es decir, una mutación o un de poblaciones.
cambio en la secuencia nucleotídica del genoma, o Durante la replicación del ADN, estas secuencias son
alteraciones epigenéticas, que pueden modificar la muy propensas a desalinearse o aparearse incorrec-
expresión o no de ciertos genes. tamente por causa de un fenómeno conocido como
Estas alteraciones, generalmente somáticas, pueden deslizamiento de las hebras. Como resultado de ese
ocurrir también en la línea germinal, lo cual predis- deslizamiento, se producen deleciones o inserciones
pone al cáncer hereditario. en las secuencias microsatélites, que son muy efi-
Los tumores están constituidos por clones citogené- cazmente corregidas por el mecanismo de repara-
ticamente diferentes, que se originan de una célula ción de errores por deslizamiento (mismatch repair).
inicial transformada, la cual sufre alteraciones gené- Este mecanismo está constituido fundamentalmente
29
por las proteínas hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS2, a otra; si esto no ocurre, el ciclo se detiene.
hMSH3 y hMLH3. Entre ellas forman complejos Los genes que regulan el ciclo celular se dividen en
heterodiméricos, de los hasta la actualidad, se cono- tres grandes grupos:
cen 2 tipos. El más abundante y primero en actuar, Genes que codifican proteínas para el ciclo: enzimas
hMutSα, está formado por hMSH2-hMSH6 (un 10% y precursores de la síntesis de ADN, enzimas para la
aproximadamente de hMSH2 se une a hMSH3). A síntesis y ensamblaje de tubulina, etc.
este complejo se le une posteriormente otro, hMutLα, Genes que codifican proteínas que regulan positiva-
formado por hMLH1-hPMS2 (o alternativamente mente el ciclo: llamados proto-oncogenes. Las pro-
hMLH1-hMLH3). El complejo final escinde el error teínas que codifican activan la proliferación celular,
del ADN y lo repara. para que células quiescentes pasen a la fase S y entren
Si se inactivan estas proteínas por cualquier mecanis- en división.
mo (deleción, mutación o metilación en ambas copias Genes que codifican proteínas que regulan negativa-
de alguno de estos genes), no se repararán los errores mente el ciclo: También llamados genes supresores
de replicación y se acumularán mutaciones en micro- tumorales (pRB, proteína del retinoblastoma).
satélites, lo que dará lugar a la inestabilidad micro- El ciclo celular comienza con la llegada de factores
satelital. de crecimiento extracelulares que inician una cascada
Ciclo celular de eventos que llevan a la división celular.
Durante la fase G1 actúan señales mitogénicas esti-
El ciclo celular es un conjunto ordenado de sucesos mulando la progresión del ciclo celular a través del
que conducen al crecimiento de la célula y la divi- punto de restricción al final de G1. Más allá de este
sión en dos células hijas. punto, las células se vuelven independientes de los
En el estado de no división (interfase), la célula reali- estímulos mitogénicos externos y pueden completar
za funciones específicas y, si está destinada a avanzar la duplicación ADN en la fase S de manera autóno-
a la división celular, comienza por realizar la duplica- ma.
ción de su ADN. En este estado la célula atraviesa tres Los efectores que promueven la progresión a través
etapas o fases: G1-S y G2. del ciclo celular son las ciclinas y las quinasas depen-
En el estado G1, que quiere decir GAP (Intervalo), la dientes de ciclinas o CDKs. (Grafico 1)
célula acopla los elementos necesarios, proteínas y Las kinasas dependientes de ciclinas tienen un nivel
ARN, para la duplicación del material genético. de concentración permanente en la célula. Las cicli-
El estado S representa la “Síntesis”. Ocurre la dupli- nas varían de acuerdo a la fase del ciclo celular en
cación de los cromosomas, los cuales quedan cada la que se encuentre la célula. De allí su nombre de
uno conformados por dos cromátides hijas idénticas. ciclina.
Aquí intervienen enzimas, como la helicasa (separa Existen además, dos familias de inhibidores de las
las hebras de ADN), las topoisomerasas I y II (faci- CDKs, que contrarrestan los efectos de las mismas, la
litan el desenrollamiento del ADN) y las polimerasas familia INK (p15, p16, p18 y p19) y la familia CIP/
(que sintetizan o copian de ADN). KIP (p21, p27 y p57) y fosfatasas (cdc25 A, B y C).
En el estado G2 (GAP/Intervalo 2) la célula se prepara Los dos puntos de chequeo más importantes ocurren a
para la mitosis. nivel de la fase G1/S y G2/M. Existen, además, otros
El estado de división o M, representa «la fase M», y puntos de chequeo a nivel de la fase S y M.
agrupa a la mitosis (reparto de material genético nu- En la fase G1, la unión de la ciclina D a las kinasas
clear) y citocinesis (división del citoplasma). dependientes de ciclina (Cdk4 yCdk6) produce la hi-
Las células que se encuentran en el ciclo celular se perfosforilación de la proteína pRb (primer punto de
denominan “proliferantes” y las que se encuentran en control) que lleva a la liberación del factor de trans-
fase G0 se llaman células quiescentes. cripción E2F que interviene en la transcripción de nu-
Las células hijas originadas pueden progresar hacia merosos factores promitogénicos. De esta manera se
la diferenciación, replicarse nuevamente o entrar en estimula la progresión a la fase S. Si existe un daño
estado G0. en el ADN que hay que reparar, se activa p53, que a
Cada fase del ciclo celular, como se mencionó ante- su vez estimula a las proteínas inhibidoras de kinasas,
riormente, está controlada de manera exacta por me- como p21 o p16, para que pRB no se fosforile y el
canismos reguladores y se deben cumplir las condi- ciclo celular no progrese.
ciones necesarias para que una célula pase de una fase Si ocurre una sobreexpresión de ciclina D o pérdida
30
de la proteína RB, puede conducir a una desregula- PK/ATM/ATR que desencadenan dos cascadas para
ción de ciclo celular con la consiguiente, prolifera- inactivar el complejo de cdc2-ciclina B. La primera
ción celular descontrolada. Algunos ejemplos en tu- cascada inhibe la progresión a la mitosis por inacti-
mores son: Retinoblastoma, pérdida de pRB; linfoma vación a través de una kinasa que fosforila a cdc2.
del manto, sobreexpresión de ciclina D1 por translo- La segunda cascada, más lenta, genera la fosforila-
cación (11; 14); en melanoma, inactivación de p16, ción de p53, esto permite su disociación de MDM2 y
entre otros. MDM4, así puede unirse al ADN y estimular la trans-
El segundo punto de chequeo ocurre en la fase G2/M. cripción de factores regulatorios. MDM2, inhibe a su
Este punto sirve para prevenir la entrada a la fase M vez a p53.
si el ADN está dañado. Esta fase está regulada por el p53 regula genes como 14-3-3, GADD45, que se une
complejo cdc2-ciclina B. La proteína cdc2 se man- y disocia el complejo cdc2- ciclina B, y p21, un inhi-
tiene en su estado inactivado por las tirosin kinasas bidor de kinasa. De esta manera se frena la progresión
Wee1 y MyT1. del ciclo celular de la fase G2 a M, para reparar los
Dos kinasas, Aurora A y el cofactor BORA, activan daños en el ADN.
a PLK1 a medida que progresa el ciclo hacia la fase Otra función de p53 es, a través de BAX, PUMA y
M. Estas kinasas activan a la fosfatasa cdc25, la cual NOXA, activar la apoptosis mediante la liberación
desfosforila a cdc2, activándola. de citocromo c por la mitocondria.
Un daño en el ADN, estimula a las via de la kinasas
Grafico 1. A- Ciclo celular, puntos del chequeo y control por las ciclinas y kinasas dependientes de ciclina. B- Punto de control G1-S.
31
Biología de la célula tumoral pueden estar afectados: oncogenes y genes supreso-

res de tumor. Otros genes son: genes que regulan la
El cáncer es fundamentalmente una enfermedad en la apoptosis y genes reparadores del daño de ADN.
regulación del crecimiento del tejido. Los oncogenes estimulan la proliferación y creci-
Varios genes que regulan la diferenciación y el crecimiento celular.
miento celular, deben estar alterados para que la célu- Los genes supresores de tumor inhiben la división
la se transforme en neoplásica. celular, sobrevida y otras propiedades de las células
Se ha mencionado anteriormente que mutaciones en cancerígenas.
ciertos tipos de genes que juegan un rol vital en la
división celular y apoptosis, así como epimutaciones Oncogenes
en genes que reparan el ADN, causan la pérdida del
control en la proliferación celular. Las alteraciones genéticas mencionadas (mutaciones,
Los cambios genéticos y epigenéticos ocurren en rearreglos cromosómicos, amplificaciones e inserción
muchos niveles, desde ganancias o pérdidas de cro- viral) activan a protooncogenes (genes que estimulan
mosomas enteros, mutaciones de un solo nucleótido, normalmente la división celular ante señales determi-
o silenciamiento o activación de microRNA, peque- nadas) transformándolos en oncogenes. Esto confie-
ños fragmento de ARN que controlan la expresión de re una ventaja en el crecimiento celular y/o aumento
100-500 genes. de la sobrevida celular, con pérdida del control de la
Las alteraciones entonces pueden ser, a gran escala: división y el consecuente riesgo de transformación
Amplificación: La célula adquiere muchas copias de neoplásica.
una misma región que contiene uno o más oncogenes Los Proto-oncogenes pueden convertirse en oncoge-
y material genético adyacente (ej.: HER2neu en Cán- nes como resultado de mutaciones heredadas y fac-
cer de mama). tores ambientales tales como químicos, radiación y
Translocación: Ocurre cuando dos genes ubicados en virus.
regiones separadas cromosómica se fusionan anor- Es necesaria más de una mutación para la carcinogé-
malmente en un lugar característico (ej.: BCR-abl, nesis.
Leucemia mieloide crónica). Existen diferentes tipos o productos de oncogenes
Deleción o ganancia de una porción de un cromoso- (Tabla 1):
ma. Factores de crecimiento (las células tumorales son
Entre las mutaciones a pequeña escala se encuentran: capaces de producir el mismo factor de crecimiento
Mutaciones puntuales (V600F, melanoma), deleción para el cual son sensibles. Ciertos sarcomas producen
o inserción de nucleótidos, que puede ocurrir en un TGF-alfa y el Glioblastoma produce PDGF).
promotor de un gen y afectar la expresión en la región Receptores de factores de crecimiento (por mutación
codificante, alterando la función o estabilidad del pro- o sobreexpresión, her2neu, en cáncer de mama)
ducto proteico. Traductores de señales (no receptores con actividad
También se puede producir la integración de material kinasa, proteína RAF).
genómico viral de ADN o ARN, con la consecuente Proteínas G transductoras de señales (mutación de
expresión de oncogenes virales (ej.: VEB, HIV, HBV, RAS, en cáncer de colon y páncreas).
HPV). Factores de transcripción nuclear (sobreexpresión de
Los fenómenos epigenéticos que pueden ocurrir son: myc, linfoma de Burkitt, neuroblastoma, etc)
Metilaciones y desmetilaciones de islotes CpG en las Algunos ejemplos según el tipo de alteración genética
regiones de promotores, lo que resulta en una repre- y oncogén afectado:
sión y desrepresión, respectivamente, de la expresión En el caso de ras (proteína G), una mutación pun-
génica. tual, produce un cambio en un único aminoácido
Acetilación y desacetilación de histonas, metilación inhibe la hidrólisis del GTP, prolongando el estado
y fosforilación. Esto también reprime o activa la ex- activado, independiente de factores de crecimiento,
presión génica. inhibiendo la interacción de ras con GAPs (proteínas
Aumento o disminución de la expresión de microR- activadoras de GTPasa). Funciona como un interrup-
NA. tor molecular en la vía de transducción de señales que
Los cambios genéticos tardan varios años en acu- conecta los factores de crecimiento con la expresión
mularse para producir finalmente cáncer. Durante de genes que controlan la proliferación celular. Ras
este tiempo las células premalignas evidencian cam- se encuentra mutado en el 30% de todos los tumores
bios en sus propiedades, moleculares y morfológicas (cáncer de colon, páncreas, etc).
(Grafico 2). Cuando ocurren translocaciones cromosómicas, se
Hay dos categorías/tipos principales de genes que pueden observar dos situaciones: una traslocación
32
que conduce a la sobreexpresión de un proto-on- Genes supresores de tumor.

cogen (ej.: Linfoma de Burkitt, el factor de transcrip-
ción nuclear myc, del cromosoma 8 es traslocado al Los genes supresores de tumor codifican para señales
cromosoma 14 cerca del gen de cadena pesada de Ig, de antiproliferación y proteínas que suprimen la mi-
una región sujeta a gran actividad transcripcional, tosis y el crecimiento celular.
llevando a la sobreexpresión de la proteína myc nor- Generalmente son factores de transcripción que se ac-
mal); o una traslocación y alteración genética de tivan por stress o daño del ADN.
un proto-oncogen (ej.: Cromosoma Philadelphia en La función es arrestar la progresión del ciclo celular
Leucemia Mieloide Crónica (CML) donde parte del para reparar el ADN y prevenir que las mutaciones
gen abl (tirosin quinasa) ubicado en el cromosoma 9 pasen a las células hijas.
transloca al cromosoma 22 para formar una proteína También participan en la inhibición de la metástasis.
híbrida (quimera) con el gen bcr (breakpoint cluster Las mutaciones recesivas conducen a un fenotipo on-
region). La quimera abl-bcr de 210 kDa tiene potente cogénico (Tabla 2).
actividad tirosin quinasa constitutiva y estimula así la
Hay tres formas de alteración de los genes supresores
proliferación de células mieloides.
de tumor.
En el caso de una amplificación génica, donde se
Teoría de Knudson: Los genes supresores clásicos se
produce una reduplicación de un proto-oncogén has-
inactivan por la vía de los dos golpes “two hits”. Los
ta varios cientos de veces en el mismo cromosoma,
resultará en incremento de la expresión de la proteí- genes son recesivos y deben sufrir inactivación bia-
na, predisponiendo a la transformación neoplásica. El lélila. En el caso de la susceptibilidad al cáncer here-
grado de amplificación incrementa la agresividad de dada, un alelo está alterado desde la línea germinal y
los tumores y puede correlacionar con la sobrevida. el segundo adquiere la segunda alteración somática
(ej.: ErbB-2 en cáncer de mama). durante el desarrollo del tumor. En los tumores espo-
Una Inserción viral puede activar la transcripción de rádicos tiene que haber dos mutaciones esporádicas,
c-myc que pasa a depender de los promotores vira- una primero y luego otra, para que se desarrolle un
les. tumor. Estos tumores ocurren en una edad más avan-
Esto puede darse por una inserción viral río arriba del zada. Un ejemplo de esta teoría es el Retinoblastoma
extremo 5’ de c-myc o río abajo con aumento de la (pérdida de pRB).
transcripción de secuencias virales. Haploinsuficiencia: Una sola alteración alélica es su-
ficiente para que se desarrolle el tumor o fenotipo on-
Tabla 1. Oncogenes. Función y propiedades. cogénico. El gen afectado tiene un dosaje menor que
lo normal, pero suficiente para que tenga expresión
FUNCIÓN ONCO- PROPIEDADES fenotípica. La cantidad de proteína que tiene no es
GÉN suficiente para cumplir su función. Ejemplo: PTEN.
Tirosina-Quinasas (TK) V-Erb-B Receptores de Efecto dominante negativo: Aunque haya solo un ale-
Integrales de membrana Her2neu factores de lo mutado, la función de la proteína que se produce
C-Kit crecimiento del alelo mutado afecta la función de la proteína que
TK Asociadas a mem- V-SRC Transducción se produce del alelo sano. Síndrome de Li Fraumeni
brana V-ABL (mutación puntual de la proteína p53).
La proteína p53 es la más frecuentemente mutada. Se
Serina-Treonina Qui- V-MOS Transducción
llama el guardián del genoma. Su función principal
nasas RAF
es proteger a la célula cuando hay un daño. Se sobre-
Familia Fact. Creci- V-SIS Transducción
expresa cuando hay un daño y lo primero que hace es
miento (PDGF)
detener el ciclo celular en G1-S y permite que las en-
Familia Ras V-H-RAS Transducción zimas de reparación puedan actuar. Si las enzimas de
V-K-RAS reparación actúan bien y reparan el daño, se levanta la
N-RAS barrera y las células pueden continuar su ciclo. Si el
Familia Proteínas Nu- V-MY Union al AND daño del DNA es irreversible, la p53 lleva a la célula
cleares N-MYC a la apoptosis y ese daño genético no se reproduce.
V-MYB Esta es una proteína no muy grande, tiene 393 aa y
V-FOS tiene la particularidad de que la mayor parte de las
V-JUN mutaciones se concentran en la región central de
DNB (unión a DNA).
La proteína tiene que tetramerizarse para funcionar.
33
Es una proteína muy importante. Cuando está alte- recientemente, en Marzo del año 2011, describieron
rada hereditariamente conforma el Síndrome de Li- 4 propiedades más:
Fraummeni que tiene mucha penetrancia, puede ha- Autosuficiencia en las señales de crecimiento (activa-
cer sarcomas, leucemias a muy temprana edad. ción de oncogenes)
A modo de ejemplo, otros genes supresores de tumor Pérdida de la sensibilidad a las señales antiprolifera-
alterados son, en cáncer de mama los genes BRCA-1 tivas (perdida de función de los genes supresores de
y 2, y en cáncer de colon, el gen APC. tumor).
Pérdida de la capacidad de apoptosis/ resistencia a
Evolución de las células neoplásicas la muerte celular (mutación de p53, upregulation de
BCL2, proteína antiapoptótica, etc).
Las células neoplásicas van evolucionando, con nue- Pérdida de la capacidad de senescencia (activación de
vos cambios moleculares, que aumentan la sobrevida la telomerasa, lo que conduce a la inmortalidad).
o replicación celular, como un proceso de selección Inducción de la angiogénesis.
natural. Esto es lo que se observa en ciertos tumores Adquisición de la capacidad de invasión y produc-
que inicialmente son respondedores a un tratamiento ción de metástasis.
y con el tiempo se vuelven resistentes debido a que Evasión del sistema inmune.
desarrollan ciertas alteraciones como modificaciones Inestabilidad genómica y mutación.
del blanco molecular, aparición de proteínas trunca- La promoción de la inflamación por parte del tumor.
das, o activación de otra vía de señalización. Desregulación del metabolismo energético celular.
Dos autores, Hanahan y Weinberg, han descripto las
propiedades biológicas de las células neoplásicas. Angiogénesis
Las primeras 6 fueron descriptas en el año 2000, y
Tabla 2. Genes supresores de tumor
Gen Localización Cánceres asociados

RB 13p14 Retinoblastoma, osteosarcoma, leucemias linfoides, cáncer de pulmón, mama
ovario, próstata, vejiga.

p53 17p13 Síndrome de Li-Fraumeni, cáncer de mama, próstata, pulmón, colon, vejiga,
hígado, linfomas/leucemias, cerebro, adrenal.

WT1 11p13-15 Tumor de Wilm’s
NF-1 17q11.2 Neurofibromatosis, neurofibromas.
NF-2 22q Meningioma, mama, colon.
VHL 3p26 Cáncer renal. Hemangioblastoma de cerebro.
APC 5q21 Colon (FAP)
MSH-2 2p16 Colon (HNPCC, proximal colon), endometrial, estómago.
MLH-1 3p21.3-23 Páncreas, vejiga, ovario, mama.
PMS-1 2q31-32
PMS-2 7p22
MTS1(p16) 9p21 Melanoma, glioblastoma, T-ALL, mesotelioma. NSCLC, vejiga.
MTS2(p15)
BRCA-1 17q21 Cáncer de mama temprano, ovario, próstata, colon.
BRCA-2 13q Cáncer de mama temprano (Cáncer de mama masculino.)
34
La angiogénesis se define como la formación de nue- La invasión local de la MEC presenta cuatro fases,
vos capilares a partir de los ya existentes. perdida de las uniones intercelulares (se produce de-
Este proceso depende de factores angiogénicos y de bido a un downregulation de las e-cadherinas), unión
inhibidores de la angiogénesis. de las células tumorales a los componentes de la ma-
La neovascularización tiene dos efectos principales: triz (expresión del receptor de laminina y fibronectina
La perfusión para el aporte de oxígeno y nutrientes por las células tumorales), degradación de la matriz
y estimular el crecimiento de las células tumorales extracelular (liberación del activador del plasminóge-
adyacentes, a través de la liberación de factores de no y de colagenasa tipo V) y migración de las células
crecimiento por las nuevas células endoteliales, como tumorales, a través de intravasación a vasos sanguí-
PDGF e IL-1. Las células tumorales mantienen la an- neos y linfáticos.
giogénesis activa permanentemente. Además la an- Las células pueden diseminarse como pequeños ém-
giogénesis es requerida para la metástasis. bolos tumorales ó células tumorales aisladas. Cuando
Ciertos estímulos como la hipoxia, aumento de alcanzan el sitio distante, se produce la adhesión a la
CO2, óxido nítrico y cierto oncogenes estimulan la pared vascular y extravasación de las células tumora-
transcripción de genes que darán origen a proteínas les al tejido. Así las células neoplásicas, se adaptan al
proangiogénicas. Estos factores son liberados por las microambiente del nuevo tejido “extraño” producién-
mismas células tumorales o por células inflamatorias, dose una colonización exitosa y la metástasis.
como los macrófagos. Los principales factores son el
factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) Evasión del sistema inmune
y el factor de crecimiento fibroblástico (FGF). Otros
factores implicados son la angiopoyetinas 1 y 2 y la El sistema inmune es capaz de reconocer a las células
metaloproteinasas (MMP), que son enzimas proteolí- neoplásicas incipientes y tumores, produciendo una
ticas que degradan la matriz extracelular permitiendo eliminación de los mismos por medio de diferentes
el escape de nuevas células endoteliales para la for- células (linfocitos T, células NK, etc).
mación de nuevos vasos. Se basa en el ffenómeno de inmunoedición, el cual
La vascularización producida es aberrante. Los vasos consta de 3 etapas:
son muy ramificados, distorsionados y en sectores an- Fase de Eliminación: Pequeños brotes de células
chos, lo que conduce a un flujo sanguíneo errático, neoplásicas son eliminadas por el sistema inmuno-
microhemorragias y proliferación anormal de células lógico (Linfocitos T CD4, CD8, NK-NKT). Con el
endoteliales y apoptosis de las mismas. crecimiento tumoral aumenta la vascularización y
Existen además inhibidores endógenos de la angio- esto induce a inflamación del tejido que lleva a reclu-
génesis como el TSP-1, fragmentos de plasmina (an- tamiento de células inmunológicas.
giostatina) y colágeno tipo 18 (endostatina). Los TILs (linfocitos intratumorales) producen
Otros mecanismos para la formación de vasos son la Interferon-γ que conduce a la muerte del tumor.
vasculogénesis se genera a partir de la migración de El IFN-γ induce la producción de CC, CXCL10, CX-
células progenitoras de la médula ósea VEGFR-2 ha- CL9, CXCL11 y estimula así aún más la muerte tu-
cia el tumor. Se requiere de la actividad de MMP-9. moral.
La “imitación” vasculogénica ocurre en tumores Fase de Equilibrio: Algunas células del sistema
muy malignos. En este caso las propias células tumo- inmune dejan de reconocer a HLA1 (down regu-
rales sufren una modificación fenotípica y adquieren lation)
la capacidad de formar paredes a nuevos vasos (VE- Fase de Escape: a los CD8 y NK. Se desarrolla
Cadh). un tumor por escape al reconocimiento del siste-
Otras células que participan de este proceso son los ma inmune.
pericitos, que juegan un rol importante manteniendo
la neovascularización, y células inflamatorias como Inestabilidad genómica y mutación
macrófagos, neutrófilos, mastocitos, y células mieloi-
des que estimulan el “switch angiogénico”. El daño del ADN es una de las primeras causas de
cáncer. Normalmente ocurren más de 10.000 daños
Activación, Invasión y Metástasis en el ADN por día debido a procesos endógenos.
Daños adicionales pueden ocurrir por exposición a
Existen dos fases: Invasión de la matriz extracelular agentes exógenos (tabaco, rayos UV, Helicobacter
(MEC) y diseminación vascular y “homing” de las Pylori).
células neoplásicas. Los daños en el ADN conducen a la iniciación y pro-
35
Gra co 2. Modelo de progresión del cáncer de colon. El cáncer resulta de varias mutaciones en oncogenes y genes supresores de
tumor en un mismo tipo celular.
gresión del cáncer. tivos libres de oxígeno, que son mutagénicos para las
En los canceres esporádicos, la falla en la reparación células neoplásicas.
del ADN es frecuentemente debido a una expresión
disminuida o nula de los genes de reparación o debido Metabolismo
a alteraciones epigenéticas que reducen o silencian la
expresión de genes. Las mutaciones son un fenómeno Las células neoplásicas utilizan principalmente la vía
menos frecuente. de la glucolisis como mecanismo para la obtención
Por ejemplo, en cáncer de colon, se observa metila- de energía.
ción del promotor del gen de reparación MGMT, es- Esta vía se ha asociado a activación de oncogenes y
tos conduce a la disminución o ausencia de expresión mutación de genes supresores de tumor.
de este gen, con la acumulación y perpetuación de
daños en el ADN (inestabilidad genómica- fenotipo
mutador). Bibliografía.
Hanahan, D. & Weinberg, R. A. Hallmarks of cancer: the
Otro caso, son las proteínas PMS2 y MLH1 y MLH2
next generation. Cell 144, 646–674 (2011)
(DNA missmatch repair). Weinberg Robert A.. The biology of Cancer. Garland
Otras alteraciones epigenéticas en genes de repara- Science, Taylor and Francis, 2007.
ción conocidos se observan en cáncer de mama con Croce Carlo M. Oncogenes and Cancer. N Engl J Med;
BRCA1, colon, MLH1, etc. 358. 502-511 (2008).
Marusyk, A. & Polyak, K. Tumor heterogeneity: causes
and consequences. Biochim. Biophys. Acta 1805, 105–117
Inflamación (2010).
Bignell, G. R. et al. Signatures of mutation and selection in
La respuesta in amatoria asociada a los tumores tiene the cancer genome. Nature 463, 893–898 (2010).
un efecto paradójico, aumentado las tumorigénesis y Chin, L., Andersen, J. N. & Futreal, P. A. Cancer genomics:
la progresión tumoral. from discovery science to personalized medicine. Nature
Med. 17, 297–303 (2011).
La in amación puede contribuir al cáncer de diversas Dick, J. E. Stem cell concepts renew cancer research.
maneras: Aportando moléculas bioactivas al micro- Blood 112, 4793–4807 (2008).
ambiente tumoral, como factores de crecimiento que Reya, T., Morrison, S. J., Clarke, M. F. & Weissman, I.
mantienen la señal proliferativa, factores de sobrevida L. Stem cells, cancer, and cancer stem cells. Nature 414,
que limitan la muerte celular, factores proangiogéni- 105–111 (2001).
Sawyers, C. L. Shifting paradigms: the seeds of oncogene
cos, enzimas modi cadoras de la matriz extracelular addiction. Nature Med. 15, 1158–1161 (2009).
que facilitan la angiogénesis, invasión y metástasis RD Schreiber, LJ Old, MJ Smyth. Cancer immunoediting:
señales inductoras que llevan a la activación del pro- integrating immunity’s roles in cancer suppression and
grama de transición epitelio-mesénquima entre otros. promotion Science Signaling, (2011).
Las células in amatorias además, pueden liberar reac-
36
2. TERAPÉUTICAS SISTÉMICAS a la terapéutica combinada de tumores localmente

Autor: Dra Luisina Bruno avanzados y metastásicos así como posteriormente
extender su indicación a los tumores resecados, dan-
Introducción do origen a la adyuvancia.2,3
¿Qué es la “Quimioterapia”?
Las enfermedades oncológicas afectan a 1 de cada 2 Es la administración de una o varias drogas a un in-
personas. Se estima que por año se diagnostican 12,7 dividuo afectado de una patología tumoral con el fin
millones de casos nuevos de cáncer y mueren 7,6 mide evitar la proliferación, invasión y metástasis de
llones de personas a causa de esta enfermedad. las células tumorales.4 La mayoría de los agentes qui-
En Argentina, la patología oncológica es la tercera mioterápicos actuales eliminan las células tumorales
causa de muerte en la población. Se calcula que las evitando la proliferación. Las células tumorales tie-
personas menores de 75 años tienen un riesgo del 21% nen en general una alta tasa de replicación y por ello
de padecer una enfermedad oncológica y un 11,2% de son las proporcionalmente más afectadas. Las vías
riesgo de morir por esa causa. 1 de administración son diversas, siendo las más fre-
El rol de la cirugía en el tratamiento de las enferme- cuentes la vía endovenosa u oral. Pueden tener ma-
dades oncológicas es fundamental, ya que determina yor especificidad de acuerdo a propiedades químicas
la posibilidad de obtener los mejores resultados y en (solubilidad, vida media).
algunos casos permitir la curación de un selecciona- Actualmente el término “Quimioterapia” se utiliza en
do grupo de pacientes. al menos 4 escenarios (Tabla N°1):
Sin embargo, en la mayoría de los tumores, la estra- 1.- Quimioterapia sistémica primaria
tegia quirúrgica no es la única estrategia, y se ha de- 2.- Quimioterapia neoadyuvante
mostrado un importante rol de la quimioterapia y/o 3.- Quimioterapia adyuvante
radioterapia. La combinación de la cirugía con dichas 4.- Quimioterapia en sitio directo3.5
estrategias permite, en muchos casos un beneficio del
paciente en términos de menor morbilidad, mayor Tabla N°1
posibilidad de conservación de órgano o tejido fun- Escenario Intención
cional, menor tasa de recaídas locales y a distancia, Quimioterapia sistémica primaria Paliativa
mejor sobrevida libre de enfermedad o mejor sobre- Quimioterapia neoadyuvante Curativa
vida global. Quimioterapia adyuvante Curativa
Los resultados de la cirugía oncológica serán opti- Quimioterapia en sitio directo Paliativa- Curativa
mizados dependiendo de: 1) la correcta elección de
la estrategia quirúrgica, 2) la adecuada técnica qui- Definiciones:
rúrgica y 3) la selección del óptimo momento de la
cirugía. 1.- Quimioterapia primaria:
Definir estos tres puntos no es tarea fácil y por ello Es la indicación de quimioterapia sistémica como
la recomendación es la discusión de cada caso indi-
modalidad única inicial de tratamiento debido a la
vidual dentro de un equipo multidisciplinario, con-
presentación diseminada de la enfermedad.3,6,7
formado por cirujanos, oncólogos y radioterapeutas.
El primer esquema administrado de tratamiento se
Dichos profesionales, reunidos preferentemente en
el marco de un comité de tumores, definirán el orden denomina “primera línea” y las líneas sucesoras “se-
y las estrategias a utilizar con el paciente en estudio, gunda, tercera, cuarta línea, etcétera”. En general,
basándose en la mejor evidencia disponible y la situa- los resultados son proporcionalmente mejores en la
ción particular de cada paciente. primera línea de tratamiento. Sin embargo el término
Introducción a la Oncología Clínica “primera línea” no indica superioridad de un esquema
Los tratamientos quimioterápicos y más recientemen- con respecto al otro, sino que sólo se refiere al orden
te las terapias biológicas dirigidas, son herramientas en el cuál ha sido administrado. Ejemplo: cáncer de
de tratamiento fundamentales para el oncólogo clíni- pulmón a células pequeñas.
co. Estudios en una amplia variedad de tumores han de-
En los años sesenta, se demostró que la administra- mostrado que el inicio temprano de la quimioterapia
ción combinada de drogas podía ofrecer tratamien- sistémica primaria presenta beneficios en términos de
tos curativos para pacientes con enfermedades onco- sobrevida y calidad de vida comparada con el soporte
hematológicas avanzadas. Este avance confirmó el clínico.8,9,10
concepto de que la quimioterapia podía ofrecer cura- En la mayoría de los casos el estadío avanzado de
ción a pacientes con cáncer en estadíos avanzados y
presentación de la enfermedad y las estrategias ac-
constituyó el racional para integrar la quimioterapia
37
tuales de tratamiento no logran erradicar y curar com- colon.

pletamente la enfermedad neoplásica sólo con la qui- 5.- Quimioterapia en sitio directo: instilación de dro-
mioterapia y por lo tanto recibe la denominación de gas en sitios sin absorción sistémica (considerados
“quimioterapia paliativa”. “santuarios”) o a través de técnicas de perfusión loca-
Sin embargo se debe recordar que en un pequeño gru- lizada. Ejemplos: quimioterapia intratecal en sistema
po de tumores con una muy alta quimiosensibilidad, nervioso central (SNC)17, quimioterapia intraperito-
un subgrupo de pacientes puede acceder a la curación neal.
con el uso de quimioterapia sistémica. Ejemplos más Quimio-radioterapia
frecuentes: tumores onco-hematológicos y tumores En algunos tumores se ha demostrado el beneficio
germinales.11 de administrar la quimioterapia en combinación con
2.- Quimioterapia neoadyuvante: radioterapia. La administración puede ser en forma
En algunos tumores, la quimioterapia es administrada concurrente o secuencial.
antes del tratamiento local (cirugía, radioterapia o am- En los casos en que la quimioterapia se administra
bos). Se utiliza en tumores localmente avanzados para en forma concurrente con la radioterapia, las drogas
los cuáles la estrategia de tratamiento local es posi- utilizadas tienen el objetivo de actuar como “radio-
ble, pero como modalidad única es insuficiente.3,5,13 sensibilizantes” y aumentar el efecto citotóxico local
Para poder administrarla es necesario evidenciar pre- de la radioterapia.18 Drogas utilizadas para tal fin son:
viamente quimiosensibilidad del tumor. cisplatino, carboplatino, 5-fluorouracilo y gemcitabi-
Al ser indicada antes de la cirugía, existen otras posi- ne. Ejemplos: cáncer de cabeza y cuello, cáncer de
bles ventajas: cérvix, cáncer de ano y cáncer de recto.
- reducir el tamaño del tumor primario favoreciendo
una adecuada resecabilidad, Principios de acción de la quimioterapia
- favorecer el tratamiento temprano de la enfermedad
micrometastásica Los tumores están constituidos por un grupo de cé-
- y obtener una respuesta “in vivo” de la quimiosen- lulas que han adquirido la capacidad de dividirse y
siblidad del tumor con potencial importancia pronós- sobrevivir en forma ilimitada y prácticamente inde-
tica. pendiente. A diferencia del tejido normal que ha dado
En algunos tumores, la quimioterapia administrada su origen, su ciclo celular no responde a las señales de
antes de la cirugía, permite preservar órganos vita- regulación intra y extracelulares habituales.4 A lo lar-
les, tejido funcionante o evitar la excesiva morbili- go de varios ciclos de replicación, y vinculado a da-
dad derivada de una cirugía mutilante. En estos casos ños externos o pérdida en la eficacia de los mecanis-
particulares la quimioterapia neoadyuvante es deno- mos de corrección de errores, diferentes células van
minada “de inducción o de conservación de órgano”. acumulando distintos cambios en el genoma (muta-
Son ejemplos frecuentes de la importancia de la qui- ciones), resultando en una población heterogénea de
mioterapia de inducción la conservación del esfínter células tumorales. Dependiendo de las condiciones
anal en tumores de recto bajo13 o la conservación de y presiones del microambiente celular, las más aptas
miembros inferiores en el tratamiento de osteosarco- sobrevivirán e irán conformando las distintas pobla-
ma.14 ciones que constituyen un tumor.19
Se debe destacar que hasta la fecha no se ha demos- Los tumores presentan un grupo de células o “com-
trado un beneficio en sobrevida global de la quimio- partimiento” en donde las células se encuentran sin-
terapia neoadyuvante comparada con la quimiotera- tetizando ácido desoxirribonucleico (ADN) debido a
pia adyuvante en ningún modelo tumoral. que se encuentran en la fase activa del ciclo celular
3.- Quimioterapia adyuvante: y en plan de dividirse. A este compartimiento se lo
Es la quimioterapia administrada luego del tratamien- denomina “fracción de crecimiento”. A mayor agresi-
to local (cirugía, radioterapia o ambos) de los tumo- vidad del tumor, mayor fracción de crecimiento.
res en estadío temprano.3,5,15,16 Se ha demostrado que Las drogas citotóxicas actúan dañando a través de di-
en estos tumores, la recaída local o a distancia se debe versos mecanismos al ADN y actúan principalmente
a la presencia de micrometástasis desde el inicio de sobre este “compartimiento” proliferativo, aunque en
la enfermedad. Por lo tanto el objetivo de la quimio- casos de drogas de alta toxicidad, pueden generar-
terapia adyuvante es el de erradicar la enfermedad se otros mecanismos que dañan aún a las células no
micrometastásica para reducir la recaída y aumentar proliferantes.2,3
la sobrevida. Ejemplos: cáncer de mama, cáncer de Frecuentemente, los mejores resultados se obtienen
38
combinando dos o más drogas, que generalmente estimular la formación de nuevos vasos induciendo la
permiten obtener un beneficio sin una dosis excesiva secreción del factor de crecimiento vascular o VEGF.
de cada una de ellas y evitar la potencial resistencia, Los fármacos antiagiogénicos actúan o inhibiendo di-
aunque se debe evitar la superposición de efectos cho factor soluble o inhibiendo sus receptores en la
tóxicos.4 célula tumoral.4,5,23
Toxicidades frecuentes de la quimioterapia citotóxi- Habitualmente se administran en combinación con
ca los esquemas de quimioterapia con el objetivo de
Debido a que actúan sobre el ADN, todas las células disminuir el tamaño tumoral. En algunos tumores el
del organismo son sensibles, especialmente aquellas agregado de estas drogas ha demostrado también pro-
con un alto recambio celular como son las células del longar la sobrevida libre de enfermedad.24.25
sistema hematopoyético, la mucosa gastrointestinal y Toxicidades frecuentes de los antiangiogénicos
la epidermis. Es frecuente la aparición de leucopenia Por su acción sobre las arteriolas renales producen
con neutropenia, anemia, plaquetopenia y mucositis. hipertensión arterial y proteinuria. 26.27,28 Por su inhi-
El uso de factores estimulantes de colonias hemato- bición de la formación de vasos produce alteración en
poyéticas de granulocitos (granulocyte colony-sti- la cicatrización de heridas e incrementa el riesgo de
mulating factor o G-CSF) ha permitido mantener los hemorragias. También se han reportado perforación
tratamientos y disminuir el período de neutropenia y intestinal, 30 eventos tromboembólicos y toxicidad
mantener la intensidad de dosis de los tratamientos cardíaca.29,31
sin comprometer la eficacia.20,21 Concepto de intensidad y densidad de dosis
Principios de acción de las terapias biológicas diri- Se ha demostrado que la eficacia de las drogas que
gidas conforman un esquema, depende de la magnitud de
En la actualidad y dado el mayor conocimiento de la la dosis y que la disminución de la dosis total de al-
biología de determinados tumores, se han desarrollado guna de las drogas deriva en una mayor probabilidad
drogas denominadas “dirigidas”, “blanco” o “target” de recaída. A lo largo de un tratamiento, la toxicidad
que inhiben específicamente proteínas o enzimas que de las drogas puede determinar la necesidad de dis-
contribuyen a dirigir o acelerar la progresión tumoral. minuir la dosis de una determinada droga para poder
Dado que los tumores expresan y son dependientes en continuar con el tratamiento.
mayor medida de dicha proteína, las toxicidades son En algunos casos se ha demostrado que esquemas que
más limitadas y específicas. Las drogas de este tipo es posible mantener la dosis acumulada de una droga
generalmente son anticuerpos monoclonales dirigi- a lo largo del tiempo realizando fraccionamientos más
dos contra una proteína celular o soluble específica o frecuentes, lo que se denomina “intensidad de dosis”
drogas diseñadas en el laboratorio para inhibir dichas permitiendo mantener o incluso incrementar la dosis
proteínas. Dado que frecuentemente afectan proteínas de una droga en un determinado tiempo, manteniendo
que intervienen en la señalización celular por tener la la buena tolerancia.2,3,4,5
capacidad de fosforilar y modificar la función de otras Evaluación de la efectividad de los tratamientos
proteínas (es decir con actividad “quinasa o kinasa”) Para definir si un tratamiento está siendo efectivo
se las denomina “inhibidores de kinasa”.4 durante su administración, además de los parámetros
Toxicidades frecuentes de las terapias biológicas di- clínicos dados por el examen físico (disminución del
rigidas tamaño de una tumoración o un ganglio a través de la
Dado que afectan a las células con expresión de dichas palpación, disminución del dolor o el requerimiento
proteínas, las toxicidades son más limitadas y tolera- de analgésicos) se realiza una evaluación periódica
bles. Frecuentemente producen astenia, reacciones por imágenes para monitorizar la respuesta.
dermatológicas, alteraciones metabólicas citopenias Evaluación por imágenes de la respuesta
y ocasionalmente diarrea secretora. Pueden producir Desde los años ´70 se han establecido criterios co-
reacciones de hipersensibilidad aguda dependiendo munes de evaluación de respuesta tumoral en los
de las características de la molécula. 4,5 métodos por imagen. Existen fundamentalmente dos
formas de evaluarlo en la actualidad (Tabla N°2 y 3):
Antiangiogénicos los criterios de la WHO y los criterios RECIST (Res-
ponse Evaluation Criteria in Solid Tumors) de los
Los tumores sólidos pueden nutrirse por difusión has- cuales existen dos versiones RECIST 1.0 y RECIST
ta 2-3 mm.22 Más allá de esta distancia requieren del 1.132,33,34,35,36
aporte de vasos sanguíneos por lo cual son capaces de
39
Tabla N° 2: Criterios WHO y RECIST
WHO RECIST 1.0 RECIST 1.1

Medición Uni o bidimensional Unidimensional Unidimensional
Medición ganglionar No especificada No especificada Medir en el eje corto. Es patológico
si ≥ 15 mm
Lesión medible Todas Lesiones “target” medibles ≥ Lesiones “target” medibles ≥ 5 (2
10 (5 por órgano), las otras se por órgano), las otras se clasifican
clasifican como “no target” como “no target”
Medida basal Sumatoria del producto de los Sumatoria de los diámetros Sumatoria de los diámetros mayo-
diámetros bidimensionales mayores de todas las lesiones res de todas las lesiones target y
target sumatoria del eje corto de los gan-
Sumatoria de los diámetros unidi- glios patológicos.
mensionales
Tabla N°3: Evaluación de respuesta

Concepto de tasa de respuesta y beneficio clínico
Respuesta WHO RECIST 1.0 RECIST 1.1 Tasa de respuesta global

Es la porción de pacientes que logran una reducción
de la lesión o lesiones iniciales en un determinado
Respuesta Desaparición Desaparición Desaparición
completa completa de completa de las completa de las
tiempo. Incluye a los pacientes que obtienen respues-
las lesiones lesiones lesiones, los tas completas y respuestas parciales.39
ganglios deben
medir < 10 mm
Tasa de respuesta global= RC+ RP
en eje corto
Respuesta Disminución Disminución del Disminución
parcial del 50% en 30% en la suma- del 30% en la
la suma del toria de los diá- sumatoria de Tasa de beneficio clínico
producto de metros mayores los diámetros Es la porción de pacientes que logran una reducción
los diámetros de todas las mayores de
lesiones target; todas las le- o estabilización de la lesión o lesiones iniciales en un
sin evidencia siones target; determinado tiempo. Incluye a los pacientes que ob-
de progresión sin evidencia tienen respuestas completas, respuestas parciales o
en lesiones no de progresión
target en lesiones no enfermedad estable.39
target
Confirmación A las 4 sema- A las 4 semanas A las 4 sema- Beneficio clínico= RC+ RP + EE
de respuesta nas nas si es el
requerida objetivo pri-
mario
Dado que es más difícil de estandarizar, esta medida
no se recomienda en el escenario de ensayos clíni-
Progresión Aumento del Aumento del Aumento del
≥ 25% en ≥ 20% en la ≥ 20% en la
cos.
lesiones me- sumatoria de las sumatoria de Concepto de sobrevida global, sobrevida libre de en-
dibles o apari- lesiones medi- las lesiones fermedad y sobrevida libre de progresión
ción de nuevas bles o aparición medibles (mí-
lesiones de nuevas le- nimo de 5 mm)
El mayor objetivo de los tratamientos oncológicos es
siones o aparición de el de evitar la muerte por la recaída o en su defecto,
nuevas lesiones retrasarla y prolongar el tiempo de vida sin enferme-
dad. Estos son parámetros a largo plazo, que son los
Enfermedad No cumple No cumple No cumple
estable criterio de res- criterio de res- criterio de res- objetivos definidos “duros” para comparar los benefi-
puesta parcial puesta parcial puesta parcial cios de las terapéuticas en los ensayos clínicos.
o progresión o progresión o progresión Se denomina Sobrevida Global (SVG) al tiempo que
por al menos 4 por el tiempo por el tiempo
semanas definido en el definido en el
transcurre desde el inicio del tratamiento (o la rando-
protocolo protocolo mización en un ensayo clínico) hasta la muerte del
paciente.39,40,41
Se denomina Sobrevida Libre de Enfermedad (SLE)
40
(Figura N°1) a aquellos pacientes que luego de ser o complicaciones por lo tratamientos.
sometidos a un tratamiento radical con intención cu- Se denomina Tiempo a la Progresión (TTP) a aquellos
rativa, al tiempo que transcurre desde la fecha en que pacientes que luego de ser sometidos a un tratamiento
se constata la respuesta completa tumoral, hasta la repara enfermedad avanzada, al tiempo que transcurre
aparición del cáncer o recidiva39,40,41 (en el contexto desde la fecha en que se inicia un tratamiento u se ob-
de un ensayo clínico hasta el punto en que se define tiene respuesta a un tratamiento (en un ensayo clínico
para censar los datos). desde la randomización), hasta que deja de responder
Se denomina Sobrevida Libre de Progresión (SLP) es decir presenta progresión de enfermedad. No in-
(Figura N°2) en aquellos pacientes que han sido so- cluye a los pacientes que mueren por la enfermedad
metidos a un tratamiento para enfermedad avanza- si previamente no se ha documentado progresión ni a
da, al tiempo que transcurre desde la fecha en que los pacientes que mueren por toxicidad. Por ello este
se inicia un tratamiento u se obtiene respuesta a un parámetro sobre-estima la respuesta y se prefiere la
tratamiento39,40,41 (en un ensayo clínico desde la ran- SLP.
domización), hasta que deja de responder es decir Concepto de duración de la respuesta
presenta progresión de enfermedad o muerte. Esta
medición incluye las muertes que ocurren por la en- Es un parámetro utilizado en enfermedad avanzada y
fermedad y por otras causas, inclusive por toxicidad comprende desde que se objetiva una respuesta (re-
41
puesta parcial o completa) hasta que se constata la radioterapeutas.

progresión. El rol de la quimioterapia puede ser paliativo (qui-
Concepto de hazard ratio mioterapia primaria) o con intención curativa (adyu-
Es la relación entre dos variables y cuantifica la pro- vante y neoadyuvante).
babilidad de estar vivo o sin enfermedad en un perío- Los tratamientos quimioterápicos pueden ser cito-
do de tiempo establecido. A menor hazard ratio (HR) tóxicos, dirigidos o targets y combinarse o no con tra-
mejor es la terapia en evaluación.42 tamientos antiangiogénicos
La eficacia de los tratamientos sistémicos en el pa-
Resúmen ciente se puede evaluar con el examen físico, la me-
joría de los síntomas, la evaluación de la respuesta
El tratamiento de las enfermedades oncológicas se por imágenes y parámetros de evolución (SLE. SLP,
debe discutir en el contexto de un equipo multidis- SVG).
ciplinario adonde participen cirujanos, oncólogos y
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42
3. TERAPIAS LOCALES: de la fuente. Existen tres modalidades terapéuticas

Bases físicas y biológicas de la terapia radiante. en radioterapia: la teleterapia (o radioterapia externa)
A. Terapia radiante. en la cual el tejido blanco se encuentra apartado de
AUTORES: Dra. Berta M. C. Roth, Dr. Gustavo la fuente, la braquiterapia, en la cual el tejido blanco
Ferraris, Dra. María Fernanda Díaz Vázquez se encuentra en intimo contacto con la fuente, y la
radioterapia metabólica, en la cual se administra en
Introducción: forma endovenosa un compuesto que contiene una
fuente radiactiva abierta que a través del metabolis-
La radioterapia es una modalidad terapéutica am- mo normal se acumula en determinados tejidos donde
pliamente utilizada en oncología que consiste en la ejercerá su efecto benéfico.
utilización de radiaciones ionizantes como medio te- Según la modalidad clínica empleada y el tipo de dis-
rapéutico. tribución de dosis necesaria en cada caso, puede ser
La Radioterapia es una de las mayores opciones tera- deseable bloquear a través de blindaje las emisiones
péuticas en el manejo del cáncer. que surgen en las direcciones espaciales no deseadas
De acuerdo con las mejores prácticas disponibles, de para generar un haz de tamaño y dirección contro-
medicina basada en evidencia, el 53% de los pacien- lados. En general para el tratamiento de este tipo de
tes recibe radioterapia por lo menos una vez durante patologías la modalidad mas empleada es la radiote-
su tratamiento del cáncer. rapia externa.
Junto con las otras modalidades como cirugía o qui- Existen dos tipos de radiaciones: las corpusculares y
mioterapia, juega un rol importante en el tratamiento las electromagnéticas. Las radiaciones corpusculares,
del 40% de los pacientes que serán curados. como su nombre lo indica, surgen de la movilización
La Radioterapia es también altamente efectiva como en el espacio de alguna partícula que presente una
opción paliativa, en el control de síntomas y en los masa conocida. La energía de este tipo de haz es ma-
casos de tumores avanzados o recurrentes. yor cuanto más alta es la masa y más elevada la velo-
El proceso de la Radioterapia es complejo y requiere cidad de desplazamiento de la partícula, produciendo
de los conocimientos de física médica, radiobiología, por lo general una importante ionización (o cesión
seguridad radiológica, dosimetría, planificación, side energía) en la superficie de interacción o a poca
mulación e interacción de las radiaciones con otras profundidad con un rápido decaimiento de la capa-
modalidades terapéuticas. cidad de ionizar en profundidad. El haz de este tipo
Podemos afirmar que a lo largo de las últimas déca- más empleado en la clínica de la radioterapia es el de
das la radioterapia ha contribuido a mejorar el control electrones, elegido para tratar lesiones superficiales
local tumoral, lo que impactó favorablemente en la y proteger los tejidos sanos más profundos. Variando
sobrevida y la calidad de vida de los pacientes com- la energía del haz, se podrá definir un espesor de dis-
prometidos por este grupo de enfermedades, ya sea tribución de la dosis útil en función del espesor del
como modalidad radiante exclusiva como en carácter tejido blanco a irradiar.
adyuvante, luego del aporte de otras especialidades. En instalaciones especiales se pueden emplear tam-
Este capítulo provee un resumen de los principios de bién otras partículas (neutrones, protones o iones car-
los tratamientos radiantes con la intención de lograr bono), las cuales son aceleradas a velocidades muy
un entendimiento básico de este tratamiento por par- altas generando distribuciones de dosis complejas e
te de los practicantes de otras disciplinas, explicando impacto biológico de características distintivas que
sus generalidades que incluyen: bases físicas, bioló- escapan al interés de este capítulo por su menor dis-
gicas y aspectos técnicos de interés. ponibilidad clínica y su escasa relevancia en el trata-
miento de la patología oncohematológica.
Radiaciones: Naturaleza y origen El segundo tipo de radiaciones es el Electromagnético.
Estas radiaciones dependiendo del fenómeno estudia-
La radiación es un fenómeno físico que permite la do se comportan como una onda sinusoidal o como
transferencia de energía a través del espacio. Se asig- un flujo de partículas que con finalidad didáctica se
na el nombre de fuente al punto del cual emanan las describen como fotones (dualidad onda-partícula). Se
radiaciones y a partir de este punto se puede predecir trata de “partículas” sin masa que viajan a través del
una trayectoria a lo largo de la cual se desarrolla la in- espacio a una velocidad uniforme (que es la veloci-
teracción de las mismas con la materia que compone dad de la luz) y presentan una energía que es direc-
el medio ambiental. tamente proporcional a su frecuencia de oscilación.
En general la radiación se difunde en forma similar En términos de la transferencia de energía, ésta suele
a la luz, es decir en haces divergentes de trayectoria depositarse en forma gradual al atravesar la materia,
rectilínea en todos los sentidos del espacio a partir por lo cual permiten acceder con niveles significati-
43
vos de dosis hasta regiones profundas del organismo dad de masa de tejido. Las unidades empleadas ru-
(para una profundidad determinada se depositará un tinariamente son los Gy (Gray) y cGy (centi Gray:
mayor porcentaje de la dosis máxima cuanto mayor 1Gy=100 cGy). Ha quedado en el pasado el uso del
sea la energía) prosiguiendo durante todo su trayecto rad como unidad de dosis (ya que puede encontrarse
con el depósito de energía hasta niveles impercepti- la referencia en ciertos textos antiguos mencionare-
bles. Se trata entonces del haz más conveniente para mos que 1 rad equivale aproximadamente a 1cGy).
tratar localizaciones tumorales profundas (mediasti- Tratándose de radiaciones ionizantes, este depósito
no, retroperitoneo). En la clínica radioterapéutica las de energía guarda una relación directamente propor-
energías mas empleadas van entre los 4-6 y los 15-18 cional al nivel de ionización producido en el medio y
megaelectron-volts como se muestra en la figura 1. como veremos más adelante en la sección de radio-
Cuando nos referimos a las radiaciones en el contexto biología, el nivel de ionización alcanzado representa
terapéutico oncológico debe recordarse que nos refe- el puntapié inicial en la cascada de eventos biológicos
rimos a radiaciones de tipo ionizante, es decir, las que que definirá el efecto clínico producido por la com-
poseen energía suficiente como para producir ioniza- binación de haces en el tumor y los tejidos normales
ción en el medio con el cual interactúan. Si recorda- que lo rodean. Grande ha sido el avance producido en
mos la estructura de los átomos, estos presentan un la especialidad con la incorporación de computadoras
componente central llamado núcleo y otro periférico y programas de cálculo que facilitan la predicción e
constituido por electrones girando en orbitas alrede- interpretación de la distribución espacial de la dosis,
dor del mismo. generándose gráficos capaces de exhibir su confor-
La ionización es el fenómeno que se produce cuando mación en superposición a las imágenes de las estruc-
por deposito de energía se pierden electrones en las turas anatómicas del paciente (Sistemas de Planifica-
orbitas más externas, resultando en un desequilibrio ción de Tratamiento).
de cargas eléctricas del átomo o molécula afectada Del acumulo de experiencia publicada en la especia-
que acentúa la avidez combinatoria química. De la lidad podemos reconocer cual es el nivel adecuado de
combinación química resultante suele producirse una dosis para tratar satisfactoriamente una determinada
alteración en la funcionalidad biológica del compues- neoplasia y el nivel de dosis que no debe ser superado
to, que puede impactar a la célula si se da en una mag- para evitar efectos tóxicos en los tejidos normales.
nitud significativa.
Fuentes de Radiaciones Ionizantes – Equipos pro-
Dosis de radiación ductores
El concepto de dosis en radioterapia es muy impor- Las radiaciones ionizantes acompañan al hombre des-
tante ya que provee un valor de uso cotidiano en el de su aparición en la Tierra. Existe un nivel de radia-
diseño de tratamientos (prescripción, fraccionamien- ción “de fondo” al que nos hallamos expuestos por
to, distribución) y una referencia para evaluar el ries- habitar este planeta. Estas radiaciones provienen del
go de complicaciones de cada situación clínica. La espacio (radiaciones cósmicas) siendo atenuadas por
dosis es una cantidad de energía depositada por uni- el espesor de nuestra atmósfera y de la propia tierra
Figura 1: Curvas de Isodosis de diversos tipos de Haces sobre material Tejido-Equivalente
En la imagen se pueden comparar las

curvas de isodosis correspondientes
a campos independientes de 10x10
cm provenientes de distintos tipos
de haces (de izquierda a derecha:
Electrones de 10 Mev, Fotones de 6
Mv y Fotones de 15 Mv). Nótese el
mayor rendimiento en profundidad
de los haces de fotones en compa-
ración con el haz de electrones y la
variación entre los dos primeros en
función de la energía.
44
debido a la presencia de elementos radiactivos en la corte por los colimadores, que definirán un formato
misma. de campo rectangular (en el caso de colimadores stan-
Desde el punto de vista del uso terapéutico de las dard) o un formato solicitado por el usuario en el caso
radiaciones, debemos mencionar dos fuentes princi- de contar con colimadores de hojas múltiples.
pales: los radioisótopos y los equipos productores de En general y respondiendo al diseño clásico de los
radiaciones. En el primer tipo diremos como defini- equipos de radioterapia externa, el acelerador cuen-
ción que se trata de elementos que en forma natural ta con una camilla donde el paciente es posicionado
o modificados por el hombre son capaces de emitir y un cabezal o gantry, en el cual se encuentran los
radiación para alcanzar un estado de mayor equilibrio colimadores y a través de los cuales surge el haz de
energético a nivel atómico. Los más empleados en la radiación. El cabezal está montado en un arco en “C”
clínica actual son el Cobalto, el Iridio, el Cesio, el que permite el giro a cualquier ángulo de incidencia
Iodo y el Paladio. alrededor de la camilla, incluyendo incidencias pos-
Cada uno de estos tiene un tipo de emisión caracterís- teriores.
tico, una energía que le es propia y una determinada
vida media. Del análisis de estas características surge Figura 2: Acelerador Lineal y sus ejes de rotación
el uso clínico más eficiente de cada isótopo.
En el abordaje radioterapéutico de las lesiones on-
cohematologícas, en general, es poco frecuente el
empleo de la braquiterapia, por lo cual los radioisóto-
pos quedan limitados exclusivamente al uso en Ra-
dioterapia Externa como fuente de radiación en las
Unidades de Cobaltoterapia como se evidencia en la
Tabla 1.
Tabla 1: Radioisótopos de uso frecuente en Radioterapia
Radioisótopo Característica Uso Clínico
Cobalto Alta energía fotones Unidades de RT Externa
Iridio Tamaño / energía Fuentes BQT alta tasa dosis
Cesio Decaimiento lento Fuentes BQT baja tasa dosis En la fotografía se observa un Acelerador Lineal sobre el cual se
encuentran graficados los ejes y sentidos de rotación de sus diver-
Yodo Baja energía Fuentes BQT implante dosis sos componentes. Colimador: color azul, Cabezal o Gantry: color
verde, Camilla: color amarillo.
Paladio Baja energía Fuentes BQT implante dosis
El avance tecnológico constante ha favorecido el de-
sarrollo de equipos complejos que pueden ser contro-
Los equipos productores de radiaciones consisten en
lados digitalmente en todos los aspectos de su funcio-
su mayoría de dispositivos electro-mecánicos llama-
namiento y que en algunos casos también incorporan
dos Aceleradores Lineales que proveen de haces de
prestaciones de imágenes para adquirir información
fotones de una o más energías, que en algunos casos
anatómica del paciente con fines de control de calidad
pueden también proveer de haces de electrones (Ace-
o replanificacion del tratamiento (imágenes portales
leradores Lineales Duales).
2D o Tomografía “on board” para reconstrucción 3D).
Estos haces se producen al alimentar con alta tensión
El tratamiento en profundidad de los temas físicos de
un tubo al vacío en el cual se produce una nube de
la radioterapia excedería el alcance de este capítulo,
electrones que luego son acelerados y conducidos a
por lo cual remitimos a lectores interesados a otras
través de un campo electromagnético de alta intensi-
fuentes bibliográficas 1-4.
dad utilizando microondas. Este método de genera-
ción es muy semejante al empleado en tubos de rayos
Radiobiología
X de los equipos de diagnostico, pero en este caso la
energía del haz producido es mucho mayor.
Interacción del haz de radiaciones con los tejidos.
Los electrones acelerados pueden emplearse como ta-
les en los equipos duales o generar un haz secundario
Como ya mencionamos, la radioterapia emplea ra-
de fotones al interactuar con un blanco construido con
diaciones ionizantes como instrumento terapéutico.
elementos de alto peso molecular. Una vez generado
Estas radiaciones van a producir, al interactuar con
el haz deseado, este es modificado en su sección de
45
los diversos tejidos que componen el organismo, un terapéutica, se considera que 2/3 del efecto biológi-
cierto depósito de energía. Las características de este co producido se da a través de la interacción con el
depósito varían en función del tipo de radiación utili- agua (efecto indirecto de la radiación) mientras que
zada y la densidad de la materia receptora, pero serán el tercio restante se produce por daño directo sobre
siempre un fenómeno independiente de la calidad (en la estructura del ADN celular (efecto directo de la ra-
cuanto normales o neoplásicos) de los tejidos recep- diación).
tores; es decir que la ventaja terapéutica o efecto se-
lectivo de la radioterapia no se explica a través de los Figura 4: Efectos directos e indirectos de la radiación en la cé-
mecanismos de depósito de dosis. lula
Una vez producido este depósito de energía se gene-
ran modificaciones a distintos niveles: atómico-mo-
leculares en primera instancia (expulsión de electro- Radiobiología
nes de las orbitas atómicas externas de los átomos o
moléculas con los cuales interactúa), las cuales van
a inducir una cascada de eventos de tipo bioquími- EFECTO DIRECTO
co (combinación con otras moléculas próximas) que Haz de Radiaciones ADN DAÑO
a su vez alteraran el equilibrio interno de las células BIOLOGICO
alcanzadas.
Radicales Libres
Figura 3: Secuencia temporal de eventos producidos por la radia- Haz de Radiaciones H2O
ción en la célula
EFECTO INDIRECTO
Secuencia Temporal
Efecto Físico
Interacción radiaciones com materia
( t= 10 -13 seg ) Tipos de daño sobre el ADN celular
Efecto Químico El daño producido por las radiaciones ionizantes so-

Efecto sobre DNA, formacion de peroxidos, reparación bre el ADN puede expresarse en distintos componen-
del daño tes constitutivos del material genético:
( minutos - horas )
Daño sobre bases/Azucares: poco relevante en ra-

Efecto Biológico diobiología ya que es pasible de reparación. Se pre-
( dias - años ) sentan en número de 1000 a 2000 cada Gy/célula.
Las moléculas así modificadas necesariamente alte- Ruptura simple de cadena ADN: este daño tampoco
ran su capacidad funcional en detrimento del proceso ejerce gran influencia en la radiosensibilidad ya que
metabólico con el cual estaban comprometidas. Si es puede repararse por escisión de bases. Se presenta en
mayor la relevancia funcional de la molécula afecta- número de 500-1000 cada Gy/célula.
da, mayor será el impacto biológico5.
Además cuanto mayor la dosis depositada en una cé-
lula, mayor es la probabilidad de afectar un número Ruptura Doble de cadena de ADN: es la lesión más
elevado de moléculas importantes, siendo la más rele- importante producida por la radiación y es directa-
vante el propio ADN celular. Cuando la magnitud del mente proporcional a la dosis de radiación depositada
daño es considerable, se produce la muerte celular. en un determinado tejido. Se repara por varios meca-
Considerando que nuestro organismo está compues- nismos de gran complejidad que son materia de estu-
to en un 70% por agua, resulta claro que gran parte dio actual en radiobiología, pero resulta importante
de las ionizaciones se producirán sobre moléculas de mencionar que el numero de rupturas dobles de bases
agua. Producto de la ionización del agua en presencia residuales luego de completados los intentos de repa-
de oxigeno surgen los llamados radicales libres, que ración guardan una relación linear-cuadrática con la
son especies altamente reactivas al tomar contacto dosis. Esto significa que a bajas dosis por fracción, en
con moléculas vecinas. Esta reacción de los radicales células con mecanismos de reparación eficientes, la
libres y su entorno a veces afectan a la propia molé- curva de sobrevida celular evidencia un hombro (por-
cula de ADN. En general, con el tipo convencional ción en la cual pequeños aumentos de dosis por frac-
de radiaciones de fotones empleados en clínica radio- ción no generan reducción de sobrevida equivalente).
46
Al aumentarse la dosis por fracción, la relación pasa sensibles. Cierta evidencia reciente parece confirmar
a ser cuadrática o directamente proporcional en la esque esta acumulación de células irradiadas en algu-
cala semilogarítmica. En células en las cuales los me- nas de las fases del ciclo celular no se debe exclusi-
canismos de reparación son defectuosos (ataxia telan- vamente a la alta mortalidad celular en las fases del
giectasia) la relación es directamente proporcional en ciclo más sensibles, sino también a la inducción por
todo el espectro de dosis, desapareciendo el hombro el estimulo radiante de ciertos genes que intervienen
inicial. Este tipo de lesión ejerce gran contribución a en la regulación del proceso7.
la radiosensibilidad: son necesarias solamente 40 rup-
turas dobles de cadena de ADN para matar una célula Figura 5: Ciclo celular y efecto de la radioterapia.
y se producen aproximadamente en ese número cada
1Gy que recibe una célula (Gy/célula).
Aberraciones Cromosómicas: resultan por rupturas

Ciclo Celular
dobles no reparadas o mal reparadas. El daño cromo-
sómico simétrico (Ej.: translocaciones) tiende a ser no
letal, mientras que el asimétrico (Ej.: anillos) tiende a
ser letal por perdida de grandes porciones de ADN.
No debe olvidarse que todas las células poseen en

condiciones normales mecanismos de reparación de
este tipo de daño6. El balance entre la magnitud de
daño ocasionado y la capacidad de reparación celu-
lar definirá la suerte de cada célula individual y si un
número suficiente de células es alcanzado por este fe-
nómeno impactará finalmente sobre la totalidad del
órgano o tejido que las contiene. Se procura inducir Daño celular por radiaciones
un daño potencialmente capaz de controlar la enfer-
medad neoplásica con una mínima toxicidad en los Desde el punto de vista didáctico la radiobiología de-
tejidos sanos alcanzados. Resulta clave para este fin fine diversos tipos de daño celular producido por la
un adecuado fraccionamiento de la dosis total de ra- acción de la radiación:
diación a administrar que facilite la reparación com- Daño Letal: puede concretarse en forma inmediata
pleta en las células normales mientras conduce a la con la pérdida total de toda actividad metabólica o
acumulación de daño a las células neoplásicas. en forma diferida, conservando la célula la capacidad
de concretar una o dos divisiones pero conduciendo
Fase del Ciclo Celular y sensibilidad al daño por inexorablemente a la desaparición de las células pro-
radiación. ducidas. Es decir que desde el punto de vista de la
radiobiología, resulta fundamental la inhibición de
Las condiciones metabólicas celulares varían am- la capacidad clonogénica (o de división indefinida)
pliamente durante el ciclo celular. Las distintas fases independientemente del mecanismo de muerte que
se suceden y la progresión a través de las mismas es transita la célula hasta su fin.
controlada por medio de diversos puntos de control En la actualidad resulta claro que las células son ca-
(checkpoints) de relativamente reciente descubri- paces de morir por diferentes mecanismos, algunos
miento. Su funcionamiento está ligado a genes re- genéticamente programados y otros no. Dentro de los
guladores, diversas kinasas (CDKs: kinasas ciclina- mecanismos programados más reconocidos esta la
dependientes) y proteínas inhibidoras de las mismas apoptosis 8 (una suerte de elección de la propia célula
(CDKIs). Las células tumorales no son una excepción ante la presencia de un daño, de stress o como blo-
a esta regla. Una compleja sucesión de pasos asegu- queo a la tumorigénesis) que junto a muchos otros
ra la integridad del material genético que avanza a (como la autofagia, senescencia9 y aun la necrosis)
la etapa subsiguiente. Clásicamente se reconoce una se activan en diferentes proporciones. El porcentaje
alta sensibilidad a los efectos de la radiación de las de manifestación de cada mecanismo es propio de los
células que atraviesan las fases de mitosis (M) y la distintos tipos de tejidos, o de las diferentes etapas
fase G2. Con la sucesión de múltiples fracciones de en la evolución de los mismos. Estos caminos suelen
irradiación se detecta una suerte de sincronización de estar alterados en la célula neoplásica y contribuyen
las células supervivientes ya que las mismas comen- en forma importante a la variación en la radiosensi-
zaban a transitar el ciclo a partir de las fases menos bilidad específica de las distintas células, tejidos y
47
tumores.
Dentro de los mecanismos no programados, el más
Figura 6: Representación de Curvas de Sobrevida celular a dosis
importante ligado a la radiación es la catástrofe o
única de radiación.
muerte mitótica, en la cual según el nivel de daño in-
ducido se impide la adecuada culminación de la mi-
tosis, puede inhibirse la capacidad de división futura
o pueden inducirse los mecanismos programados de
muerte10. A los mecanismos mencionados de muerte
celular debe agregarse la hasta hoy misteriosa “bys-
tander death” en la cual puede inducirse la muerte
en una célula que no ha recibido radiación, pero que
se encuentra en proximidad de una célula irradiada.
Parecerían ser responsables factores humorales que
liberaría la célula irradiada al microambiente celular
ya que dicho efecto puede inducirse al cultivar células
sanas con medio extracelular transferido de cultivos
irradiados. Su importancia y alcance pleno no ha sido
dilucidado aún11.
Daño subletal: no resulta suficiente para arrastrar a la
célula a su deceso, ya que los procesos de reparación Sobre el eje de ordenadas /vertical se representa en escala loga-
son capaces de neutralizar los efectos de la radiación rítmica el porcentaje de células supervivientes luego de cada do-
permitiendo a la célula proseguir indefinidamente con sis única de radiación (escala lineal sobre abscisas / horizontal).
su actividad metabólica y de multiplicación. Resulta Luego de administrar diversas dosis únicas en cultivos celulares
independientes se construye un grafico que en los tejidos norma-
claro que desde el punto de vista terapéutico, será el les presenta una porción curva cuando las dosis son bajas y otra
objetivo del tratamiento radiante conducir a las cé- lineal cuando las dosis son mayores (color verde). La presencia
lulas tumorales hacia la muerte a través del daño le- de ciertas patologías que afectan los mecanismos de reparación
tal, mientras se procura que los daños producidos en genera una curva sin hombro (color azul). Es importante observar
que la pendiente de la curva suele ser mayor para los tejidos
los tejidos normales sean pasibles de ser reparados
tumorales: es decir que para una misma dosis única aplicada el
para evitar la toxicidad. Es aquí donde la naturale- porcentaje de células supervivientes es menor para los cultivos
za anárquica de los procesos metabólicos de la célula tumorales (color rojo).
neoplásica, permite la elaboración de una estrategia
de control tumoral selectivo a través del tratamiento Figura 7: Curva de Sobrevida con dosis acumulativas de radia-
ción.
radiante: su capacidad de reparación del daño indu-
cido es menos eficiente que en las células normales.
Por este motivo los esquemas de tratamiento radiote-
rapéutico (fraccionamiento de dosis) cuentan con la
administración diaria de relativamente bajos niveles
de radiación que se entregaran a lo largo de varias
semanas: en las horas que separan una de otra frac-
ción (generalmente 24 para el tipo de neoplasias que
nos ocupa, aunque solo unas 6 hs son las mínimas
necesarias) las células normales son capaces de repa-
rar el daño inducido, mientras que en las neoplásicas
la reparación es incompleta, posibilitando acumular
un nivel de daño que conduzca a la muerte celular
(Figura 6). Esta diferencia se evidencia experimental-
mente en las curvas de sobrevida a fracciones únicas
y acumuladas de radiación. En el esquema precedente se representa el efecto acumulado de
Daño Potencialmente Letal: es el que potencialmen- dosis sucesivas de radiación de igual magnitud (dosis fracciona-
te causaría una muerte celular, pero puede ser evita- da). En los tejidos tumorales (líneas rosadas) la mayor pendiente
do por determinadas condiciones del medio celular en la curva de respuesta a dosis únicas da lugar a una progresiva y
evidente reducción del porcentaje total de células supervivientes,
luego de recibida la dosis. En general se cree que en conduciendo paulatinamente al control de la enfermedad, mien-
el caso de los tumores radiosensibles este proceso de tras en los tejidos normales (líneas azules) la pérdida total celular
reparación es ineficiente mientras todo lo contrario es ostensiblemente menor.
sucedería en los radioresistentes.
48
Papel del oxigeno en el daño por radiaciones tratamiento radiante, de manera tal que se maximice
el efecto terapéutico (control de la lesión tumoral y
Como hemos mencionado, una gran proporción de las las zonas de riesgo por compromiso subclínico) y se
interacciones de la radiación con la célula se dan a minimice el efecto toxico (reducción de probabilidad
través de la ionización del agua, generando radicales de complicaciones) en los tejidos sanos que circundan
libres. Debe mencionarse que la formación de estas o contienen a la lesión. Discutiremos diversos méto-
especies depende de la presión parcial de oxigeno del dos de optimización que se emplean corrientemente
medio celular al momento de la interacción con el haz en el tratamiento radiante de la enfermedad oncohe-
de radiaciones. Como es sabido existe un gran núme- matológica.
ro de tumores que presentan porciones hipóxicas en Fraccionamiento: como ya hemos mencionado la
su interior. En la literatura el porcentaje va del 15 al elección de una determinada dosis de radiación a em-
50% según el tipo de tumores. plear en forma diaria no es casual, sino que responde
En el análisis patológico de los mismos se evidencia a la necesidad de producir un daño considerable en
que cuanto mayor es la distancia que separa a una cé- los tejidos neoplásicos mientras el daño a los tejidos
lula tumoral del capilar más cercano, menor el tenor sanos es pasible de reparación por los mecanismos
de oxigeno presente. Este fenómeno rara vez se pro- celulares normales.
duce en tejidos normales, pero la naturaleza anómala La acumulación diaria de dosis produce un efecto
de la vasculatura tumoral y su rápida tasa de multi- acumulativo de daño en el tumor, reduciendo el nº
plicación celular sumado a la tendencia a la anemia de células supervivientes luego de cada fracción
de estos pacientes conducirán a la formación de áreas a aproximadamente la mitad. Dada la característi-
hipóxicas. Si como ya mencionamos la presión par- ca de alta sensibilidad a la radiación de las lesiones
cial de oxigeno es participe necesaria en el daño por linfoides, suele emplearse una única fracción diaria
radiaciones producido por vía indirecta, su ausencia con dosis de 180 a 200 cGy, cinco días a la semana
condiciona una reducción de la eficiencia de las mis- (fraccionamiento standard) en su tratamiento. Al no
mas12. La proporción de muerte celular inducida por ser necesarios altos niveles de dosis acumulada para
una misma dosis de radiación sobre un tumor en con- controlar la enfermedad ya que la sensibilidad a la
dición de hipoxia versus oxigenación normal es la lla- radiación de estos tumores suele ser alta, los trata-
mada “tasa de mejora por oxigeno” (OER del inglés). mientos son generalmente bien tolerados y no se al-
En general esta tasa alcanza valores de 2.5 a 3. canzan las dosis de tolerancia de los tejidos normales
adyacentes.
Figura 8: Efecto oxígeno Los esquemas de hiperfraccionamiento (más de una
aplicación diaria de radiación) son necesarios cuando
dosis totales altas son requeridas para el control del
primario, acercándose peligrosamente a las dosis de
tolerancia en los tejidos normales circundantes (Ej.:
lesiones epidermoides de cabeza y cuello). En este
tipo de esquemas, se pueden administrar 2 aplicacio-
nes diarias de radiación con una separación de 6 o
más horas, para permitir la reparación en los tejidos
normales.
Otros fraccionamientos utilizados en el tratamiento
paliativo de algunas enfermedades se denominan hi-
pofraccionamientos, (fracciones más altas en menos
cantidad de días) por ejemplo, en el caso de metásta-
sis de SNC se indican 300 cGy/día en una fracción
durante 10 días de tratamiento) ante la necesidad de
mejorar los síntomas con rapidez, y reducir los días
En el grafico podemos observar que para inducir un mismo porcentaje de
muerte celular en condiciones de hipoxia (curva roja) se requiere de una
totales de asistencia del paciente dado el deterioro de
dosis aproximadamente 2.3 veces mayor (16 Gy / 7 Gy = 2.28 OER). su estado general13, 14.
En la actualidad dichos esquemas se están utilizando
Planificación y ejecución de la Radioterapia en el tratamiento primario del cáncer de mama y de
próstata, mostrando resultados idénticos a los realiza-
Optimización del tratamiento radiante dos con fraccionamientos convencionales.
Existen diversas estrategias que permiten optimizar el Distribución Física de Dosis:
49
Como hemos comentado con ayuda de los sistemas La realización de todas estas etapas están basadas y
de colimación de los equipos de tratamiento es po- controladas en reportes elaborados por la Internatio-
sible definir haces de radiación de dimensiones pre- nal Commission on Radiation Units and Measure-
cisas ajustadas al volumen de la lesión y el área de ments (ICRU), elaboradas desde el año 1993 (ICRU
extensión subclínica de la enfermedad. El depósito de 50), 1999 (ICRU 62) y 2010 (ICRU 83, destinado a
energía resultante se evidenciará solamente en la zona Intensidad Modulada)
de tejido expuesta al pasaje del haz de radiaciones.
La distribución espacial de la dosis es un método Figura 10: Ediciones ICRU
fundamental en la optimización del tratamiento ra-
diante que se emplea desde los comienzos de la es-
pecialidad. En los últimos años se han producido una
serie importante de mejoras técnicas (en los equipos,
en los métodos de obtención de imágenes y en los
sistemas de planificación) que han posibilitado la op-
timización en la distribución de dosis en niveles nun-
ca antes alcanzados. Describiremos más adelante en
este capítulo las técnicas Standard, de Radioterapia
Tridimensional Conformada y la técnica de Intensi- En estas publicaciones se definen conceptos que per-
dad Modulada. miten la delineación de volúmenes para la correcta
irradiación del paciente y la posterior elabora-
Selección adecuada del volumen de
Tratamiento ción del Histograma Dosis-Volumen (DVH) con
el objeto de resumir los todos estos criterios de
Los objetivos del tratamiento radiante mediante la se- información y evaluar la distribución de la do-
lección del adecuado volumen de la enfermedad son sis.
los siguientes:
Llevar una dosis adecuada y lo más homogénea posi- Gross Tumor Volume (GTV) o Volumen tumoral
ble al volumen tumoral, con la finalidad de conseguir blanco
el mayor daño a las células tumorales. Es la extensión y localización expresa, palpable o vi-
sible / demostrable del tumor maligno.
(TCP= Tumor Control Probability) Clinical Target Volume (CTV) o Volumen tumoral
Clínico
Preservar los tejidos sanos y así evitar la irradiación Volumen de tejido que contiene GTV y/o enfermedad
al mayor volumen posible de tejidos sanos. microscópica sub-clínica maligna, que debe ser
eliminada. Este volumen debe ser tratado adecuada-
(NTCP=Normal Tissue Control Probability) mente para alcanzar el objetivo del tratamiento: cura
o paliación.
Garantizar un mínimo de exposición al personal mé- Planning target Volumen (PTV) o Volumen de Plani-
dico y paramédico que es expuesto a las radiaciones ficación Blanco
durante su trabajo, así como al público en general. Utilizado para seleccionar los tamaños y configura-
Para lograr lo anteriormente expuesto, hay una serie ciones apropiados de los haces, teniendo en cuenta
de pasos a seguir para evitar errores y lograr los obje- los efectos de todas las posibles variaciones geomé-
tivos deseados como se muestra en la figura 9: tricas e imprecisiones de modo que se asegure que la
dosis prescripta es realmente absorbida en el CTV.
Figura 9: Pasos para realizar una correcta radioterapia Internal Margin(IM) o Márgen Interno
El movimiento se produce por cambios de posición
Cadena de RT Schegel y Mahr, 2001 a nivel del CTV día a día y se asocia principalmente
con los órganos que forman parte o están cercano al
Inmobilización Garantia de calidad sistema digestivo o respiratorio.
y verificación
Set-up Margin (SM)
Imágenes Tratamiento
Margen que debe ser agregado para incluir incerte-
zas respecto de posicionamiento y alineamiento del
ocalización tumoral Posicionamiento
paciente durante planificación del paciente y entre
fracciones durante todo el tratamiento.
Planificación de tratamiento
50
Organs at Risk(OR) u Órganos en Riesgo Figura 11: Técnica 2D

Son Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación
puede influenciar significativamente en la planifica-
ción del tratamiento y/o prescripción de la dosis
Para tener en cuenta el movimiento de órganos inter-
nos y las incertidumbres de configuración, el ICRU
report no 62 introduce el planning organ at risk volu-
me (PRV), o sea un margen alrededor del OR.
Técnica de Radioterapia Standard o 2D
Esta técnica se ha empleado ampliamente en el tra-

tamiento radiante y ha contribuido a la curación de
muchísimos pacientes. En esta modalidad se emplean
medios radiográficos para el relevamiento anatómico Radioterapia Tridimensional Conformada
del paciente y el diseño y verificación de los campos
requeridos. Las limitaciones de la técnica standard que hemos
En general, para su aplicación suelen emplearse pares mencionado en lo referente a la definición de los
de campos antero-posteriores (AP) y postero-ante- volúmenes de tratamiento, de los órganos a riesgo y
riores (PA) sobre los cuales se emplean protecciones el conocimiento en la distribución precisa de la do-
personalizadas para bloquear las zonas que no requie- sis pudieron ser superadas solo a partir de un mayor
ren irradiación. Se comienza posicionando al paciente acceso a estudios de imágenes de mayor resolución
según la zona a irradiar y definiendo en el simulador (Tomografía Computada) 15 y de computadoras que
(equipo radioscópico con geometría y dimensiones fueran capaces de procesar rápida y simultáneamente
idénticas al equipo de tratamiento) un campo rectan- los datos requeridos.
gular que contenga a todas las regiones a tratar. A par- El conjunto de procesador y software necesario para
tir de este campo se obtiene una placa radiográfica a efectuar esta tarea es conocido como Sistema de Pla-
la distancia de tratamiento y en la misma posición de nificación de Tratamiento16. La técnica tridimensio-
incidencia definitiva del campo. Sobre esta placa (de nal conformada surge en la década del `80 y consta
la cual conocemos su coeficiente de magnificación en de un software en el cual pueden incorporarse los
referencia al tamaño real del paciente) se diseñan las datos digitales de los múltiples cortes tomográficos
protecciones para cubrir las zonas que no requieren del área de estudio, pudiendo definir el oncólogo ra-
irradiación (Ej.: pulmones, tráquea, cabezas humera- dioterapeuta las diversas regiones de interés (tumor y
les). órganos de riesgo).
Vale mencionar que la precisión al definir la zona Una vez definidos los volúmenes, se trabajara en la
afectada es baja, debiéndose asumir márgenes de se- computadora con una representación virtual del pa-
guridad más amplios de los que se pueden emplear ciente y del equipo de tratamiento, de manera tal que
con técnicas más precisas para tener certeza de abar- pueda diseñarse una combinación de campos que
car completamente la lesión. Sobre este dibujo se abarque satisfactoriamente la zona de interés sin ex-
construyen las protecciones personalizadas tanto para cederse en la incorporación de tejidos sanos17, 18.
el campo AP como el PA y luego de fijadas en una En cada ángulo de incidencia de campo puede vi-
bandeja con el nombre del paciente se procede a veri- sualizarse la silueta del tumor, de manera de poder
ficarlas en el equipo de tratamiento o en el simulador. diseñar una protección personalizada. De la combi-
Una vez aprobadas, puede comenzarse con el trata- nación de múltiples incidencias se podrá calcular la
miento del paciente. dosis combinada y eventualmente corregir inciden-
En general la distribución de dosis que surge de este cia, protecciones y peso relativo de dosis por cada
tipo de plan es homogénea en el sentido antero-pos- campo. Podemos diseñar varios planes competitivos
terior, pero debido a la irregularidad de diámetros del que serán comparados con información específica de
cuerpo humano puede presentar una tendencia a de- distribución de dosis tanto en tumor como en órganos
positar dosis más altas en diferentes localizaciones. de riesgo. Sobre esta base se podrá elegir el plan más
El cálculo de dosis se efectúa en unos pocos puntos conveniente para cada paciente considerando su esta-
representativos de los distintos diámetros del paciente dio, antecedentes clínicos de otras patologías y riesgo
a lo largo del campo. de toxicidad especifico.
Una vez elegido el plan, se confeccionaran las pro-
tecciones personalizadas plomadas o mediante el sis-
tema de multiláminas (MLC) para cada incidencia,
51
se verificara su localización y confección y se podrá Radioterapia de Intensidad Modulada

dar comienzo al tratamiento. Esta técnica ha repre-
sentado de por sí una mejora muy significativa en la Esta técnica radiante representa una mejora en la
calidad de tratamientos y ha sido mejorada aun más capacidad de definir curvas de dosis volumétricas
con la incorporación de otros métodos de imágenes ajustadas a blancos determinados, sobre todo, ante la
que detectan la presencia de tejido metabólicamente presencia de tumores que presenten concavidades en
activo a pesar de una falta de deformidad anatómica las cuales se alojan órganos de riesgo (Ej.: lesión ex-
(PET de planificación). Además, debido al aumento pansiva que engloba medula espinal).
del control tumoral con estas técnicas, los pacientes, Se trata en primera instancia de una técnica de planifi-
quienes con los protocolos actuales se benefician de cación tridimensional de dosis, en la cual cada campo
sobrevidas prolongadas, es crítico el problema de la de incidencia de un determinado plan de tratamiento,
radio protección para evitar efectos tóxicos determi- es analizado en un gran número de subsegmentos so-
nisticos (Ej.: cardiotoxicidad) y aun más, los efectos bre los cuales puede estimarse en forma independien-
estocásticos (aparición de segundos tumores) que se te la intensidad más adecuada de radiación a emplear
ha demostrado pueden ser reducidos con una adecua- para que la combinación permita una distribución de
da selección de volumen de tratamiento. Podemos dosis que no supere las restricciones definidas por el
decir que en la actualidad la técnica tridimensional radioterapeuta.
conformada forma parte del standard de tratamiento Estos complejos cálculos son efectuados por un algo-
de la patología oncológica19, 20. ritmo comúnmente conocido como “de planificación
inversa”, ya que a partir de los objetivos planteados
Figura 12: Sistema de Planificación 3D por el oncólogo radioterapeuta (en lo referente a dosis
mínima y máxima en un determinado volumen tumo-
ral u órganos de riesgo) y una serie de incidencias
definidas en primera instancia se calculará la fluencia
necesaria en cada subsegmento para cumplir los ob-
jetivos.
Para producir en el equipo de tratamien
to esta variación de fluencias en subsectores de cada
campo de incidencia pueden emplearse dos métodos.
El primero requiere de compensadores construidos en
algún metal de alta capacidad de atenuación del haz
que tendrán áreas de mayor o menor espesor según el
nivel de atenuación requerido y que se fijan al gantry
del equipo para cada incidencia. El segundo requiere
el uso de colimadores de hojas múltiples, que varia-
ran su posición durante la irradiación o en sucesivas
emisiones de radiación en varias configuraciones pro-
gramadas para cada incidencia.
Una vez elegido el plan más conveniente se proce-
derá a construir el compensador personalizado para
Diversas imágenes generadas: A: Imagen en la cual se aprecia
la confluencia de 4 campos de tratamiento sobre un grupo de cada incidencia o transferir la secuencia de apertura
ganglios linfáticos latero-cervicales izquierdos. Podemos ver y cierre de las hojas del colimador al equipo de trata-
que para cada incidencia se puede observar una plantilla que re- miento si contamos con colimador múltiple.
presenta la superficie de campo que debe ser bloqueada para re- Si bien en los órganos considerados para planificar el
ducir la irradiación de tejidos sanos periféricos (se aprecian con
mayor claridad en las imágenes B, C y D correspondientes a las
tratamiento las distribuciones de dosis resultan más
incidencias antero posterior, oblicua anterior izquierda y lateral ajustadas, se suele requerir de un mayor número de
izquierda). En estas últimas tres la imagen se proyecta sobre la incidencias para lograrlo, por lo cual las dosis inte-
referencia del esqueleto óseo (Radiografía de Reconstrucción Di- grales (valor que considera dosis y volumen corporal
gital o DRR en ingles) de gran importancia a la hora del control total expuesto a la radiación) en algunos casos pue-
de calidad de posicionamiento de cada campo sobre el paciente.
E: corte axial donde se observa la curva isodosica resultante de den ser mayores en intensidad modulada que para la
la combinación de los campos mencionados. F: visualización en técnica tridimensional conformada. La necesidad de
perspectiva del volumen blanco (en rojo) perfectamente engloba- emplear esta técnica debe ser evaluada en forma indi-
do por la isodosica del 95% de la dosis prescripta (en amarillo). vidual para cada caso21, 22.
Sistema de planificación Win PLT (Nuclemed, Argentina).
52
Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT)
Figura 13: Sistema de Planificación de Intensidad Modulada

La radioterapia guiada por imagen (IGRT) es un
concepto que engloba la manera más moderna de
administrar el tratamiento radiante. El objetivo es
maximizar la dosis depositada en el volumen a tratar
(target), minimizando la dosis en los órganos sanos.
Esto no sería posible sin el continuo desarrollo tecno-
lógico y de los software, sobre todo en las siguientes
áreas: registrar imágenes deformables, replanificar
nuevos tratamientos, imagen en tiempo real y cálculo
de dosis acumulada.
En el proceso de planificación y administración del
tratamiento radioterápico, existen incertidumbres
sistemáticas y aleatorias. Las primeras son debidas a
errores en la planificación y simulación (diferente po-
sicionamiento del paciente durante la adquisición de
las imágenes para planificar el tratamiento y durante
el posicionamiento del tratamiento). Estos errores sis-
temáticos se repetirán durante todo el tratamiento. Los
errores aleatorios aparecen por las desviaciones dia-
rias al colocar al paciente, por cambios anatómicos en
la morfología del tumor o por el movimiento interno
que presentan algunos órganos (Ej. el pulmón con los
movimientos respiratorios). Los errores aleatorios se
producen en el momento y durante la administración
del tratamiento. Como se mencionó al hablar sobre el
ICRU, Estas incertidumbres son las responsables de
la existencia del PTV o volumen de tratamiento.
Sistemas de imagen guiada
Debido a los cambios anatómicos que experimenta el

target, es necesario obtener imágenes que aseguren
la precisión del tratamiento. Estas imágenes pueden
ser:
Imágenes planas en 2D: electronic portal imaging
devices de megavoltaje o kilovoltaje (Kv) para visua-
Figura 14: Comparación entre las diferentes técnicas lizar marcadores radioopacos.
Imágenes volumétricas: ecografía, tomografía com-
putarizada.
Homogeneidad de dosis Imágenes 4D (obtener información anatómica en re-
ferencia a los cambios producidos por la respiración)
en tiempo real, en la sala de tratamiento, es el funda-
mento de la IGRT.
Al obtener la imagen mediante lo descripto, hay que
compararla con la de referencia (suele ser una imagen
plana radiográfica de Kv, que equivale a la recons-
trucción digital radiográfica (RDR), generada en el
planificador a partir de la TAC de simulación. Esta
imagen de referencia son las que se utilizan para com-
parar y verificar el posicionamiento del paciente o del
2D IMRT 3D
target en el momento de administrar el tratamiento
radioterápico.
53
Figura 15: Sistema Radioterapia Guiada por Imágenes des, antecedentes quirúrgicos y eventos registrados
en la región de interés antes y después del tratamiento
radiante pueden producir un efecto acumulativo que
va en detrimento de la tolerancia al tratamiento de un
paciente en particular.
Considerando la relación entre las dosis empleadas
en un tratamiento radiante y la magnitud de toxicidad
inducida, los efectos generados pueden dividirse en
efectos determinísticos y efectos estocásticos.
Los efectos deterministicos son los que tienen una
intensidad que se correlaciona con la dosis de radia-
ción recibida, es decir, la magnitud del efecto toxico
es mayor cuanto mayor la dosis administrada durante
el tratamiento. Tienen un umbral de dosis por debajo
del cual la ocurrencia del efecto toxico es extrema-
damente improbable (este umbral es característico de
Toxicidad cada órgano irradiado para cada efecto en particular).
Suele corresponderse con la magnitud de muerte ce-
Resulta claro a esta altura del capítulo, que la radia- lular producido en el tejido normal en cuestión, alte-
ción es capaz de producir efectos no deseados en los rando la cinética tisular, por ejemplo impactando en
tejidos normales expuestos. Tratándose de una mo- el número de células basales de un epitelio, que más
dalidad terapéutica locoregional, debemos enfatizar tarde serán responsables de la repoblación del mismo.
que los efectos secundarios surgirán exclusivamente Es posible que estos efectos se manifiesten tanto en la
en los tejidos que han recibido alguna dosis de radia- etapa aguda como en forma tardía.
ción como consecuencia de su tratamiento. Todos los Los efectos estocásticos son los que se relacionan
esfuerzos realizados con las nuevas técnicas tienen a con los daños subletales mal reparados o mutaciones
disminuir dichos efectos. génicas que surgen del tratamiento. Su probabilidad
Los efectos secundarios de la radiación pueden anali- de ocurrencia es proporcional a la dosis administrada
zarse desde varias perspectivas. En primera instancia, y al volumen de tejido irradiado, pero no tienen dosis
según su momento de aparición pueden clasificarse umbral y su gravedad no es proporcional a la dosis
en: administrada. El ejemplo característico es la ocurren-
cia de un segundo tumor inducido por una irradiación
Agudos: se presentan durante el periodo de irradia- previa; claramente la gravedad de esta segunda neo-
ción o hasta el 2º ó 3er. mes del inicio del tratamiento. plasia es independiente de la dosis que se hubiera ad-
Suelen corresponderse con la muerte celular induci- ministrado en su momento.
da en los tejidos normales de reacción aguda (los de La experiencia clínica nos permite predecir el riesgo
tiempo de recambio más corto: mucosas, piel, medula aproximado de inducir determinado efecto toxico si
ósea, esófago y mucosa gastrointestinal) conocemos la dosis acumulada y la distribución de la
Tardíos: aparecen después de un año del tratamiento. misma dentro del volumen de un órgano en particular.
Suelen corresponderse con depleción de células de En la práctica se trabaja en base a guías de referencia
reposición de los distintos tejidos o con daño a la mi- ordenadas por órgano, basadas en efectos tardíos pre-
crovasculatura de los mismos. Son las más relevan- cisos y relevantes (Ej. Fibrosis cutánea, insuficiencia
tes ya que en algunos casos son de difícil tratamiento hepática, insuficiencia renal etc.) con dosis máximas
y pueden reducir la calidad de vida de los pacientes de tolerancia y en algunos casos referencias a un de-
en forma permanente. Son las que se consideran a la terminado volumen de órgano (100%, 66%, 33%).
hora de definir las restricciones de dosis en los órga- Estas tablas suelen marcar los límites máximos de
nos en riesgo a la hora de planificar un tratamiento dosis en niveles que puede producir complicaciones
particular. en un 5% de los pacientes a 5 años de culminado el
Existen tablas que ayudan a reportar el nivel de las tratamiento, lo cual se considera aceptable tratándose
toxicidades agudas y tardías (Toxicidad Aguda de del control de una enfermedad oncológica23, 24.
OMS / Toxicidad Tardía de RTOG) y sirven de refe- Desde el año 2010, nuevos conceptos y valores de
rencia a la hora de compartir con la comunidad cien- restricciones de dosis se han elaborado a las desarro-
tífica internacional los resultados obtenidos por un lladas por Emami. Las tablas QUANTEC son hay las
determinado esquema de tratamiento radiante. más utilizadas.
Resulta importante mencionar que las comorbilida-
54
Figura 16: Tablas de toxicidad de Emami & QUANTEC Conclusiones
La radioterapia, así como las demás especialidades,

evoluciona permanentemente. Como hemos podido
expresar a lo largo de este capítulo, se nutre del aporte
de varias disciplinas: la oncología molecular, la radio-
biología, la física, la ingeniería de diseño de equipos
de imágenes y tratamiento, la informática etc.
En general podríamos decir que se tiende a una ma-
yor precisión en la capacidad de entrega de dosis de
radiación considerando las variaciones dinámicas de
los volúmenes corporales a lo largo del tiempo total
de tratamiento, la movilidad del paciente durante una
fracción y su variación de posicionamiento entre una
y otra aplicación. Si sumamos la posibilidad de regis-
trar en imágenes las variaciones en el estatus biológi-
co de distintas porciones de tejido dentro y fuera del
tumor (PET CT con diversos compuestos , espectros-
copia por resonancia) es posible definir sub regiones
del interior de la masa tumoral que requieran mayor o
menor dosis de radiación para un adecuado tratamien-
to. Potencialmente mejorarían los resultados clínicos
de control con reducción a la mínima expresión de la
toxicidad en los tejidos sanos circundantes25-30.
En definitiva, el desarrollo pleno de estos aspectos
técnicos y el mayor conocimiento biológico de la en-
fermedad obtenido en los trabajos de investigación,
resultará fundamental para elevar el aporte de la espe-
cialidad al bienestar de nuestros pacientes.
55
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56
b- TERAPIAS POR VIA PERCUTÁNEA Y HE- hepáticas y la Radioembolización intra-arterial hepá-

MODINAMICA tica.
Autores: Dr Román Rostagno; Dr Fernandez
PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS
La Terapia Endovascular o radiología intervencionista
es una nueva especialidad que, guiada por imágenes, 1. Procedimientos diagnósticos en el hígado
realiza procedimientos diagnósticos y terapéuticos a
través de mínimas incisiones. Esta especialidad ha Las punciones diagnosticas son utilizadas casi en ex-
evolucionado en las últimas décadas paralelamente al clusividad en las metástasis hepáticas, debido a que
desarrollo de las técnicas de adquisición de imágenes, el diagnostico del HCC en pacientes cirróticos se rea-
a los materiales utilizados y al conocimiento de la fi- liza mediante criterios radiológicos (lesiones focales
siopatología de las distintas enfermedades en donde hipervascularizadas) y de laboratorio (elevación de la
su aplicación es cada vez más frecuente. alfa-feto-proteína), los mismos fueron establecidos en
Los procedimientos de la radiología intervencionista el Consenso de Barcelona del año 2000 y son los que
resultan útiles particularmente en pacientes oncológi- se utilizan en la actualidad, sin embargo, este concep-
cos, su principal ventaja se debe a su mínima invasión to está cambiando y en algunos centros se realizan
e injuria de los tejidos, evitando periodos prolonga- punciones diagnosticas en HCC ya que el inmunofe-
dos de convalecencia y permitiendo una reintegración notipo del mismo es considerado un factor pronostico
más rápida a las actividades habituales, disminuyen- y de respuesta al tratamiento.
do además las complicaciones y el tiempo de hospita-
lización, por todo esto presentan además buena acep- 1.1 Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
tación por parte de los pacientes. Útiles para el diagnóstico anatomopatológico de tu-
El radiólogo intervencionista debe conocer no sólo la mores primarios o metastásicos, se utilizan agujas de
técnica para realizar el procedimiento sino también la chiba de 21 a 23 G, ambas con puntas en bisel, la
fisiopatología y la clínica de las enfermedades en las muestra obtenida permite realizar el estudio citológi-
que se relaciona. De esta forma el radiólogo podrá ser co directo mediante un extendido en portaobjetos. Se
considerado como parte de un equipo multidisciplina- requiere la presencia del patólogo para determinar la
rio en el diagnóstico y el tratamiento de las distintas calidad de la muestra y así optimizar los resultados
afecciones oncológicas. de esta técnica, el resto del material, formado por un
En los últimos años la utilización de intervenciones coagulo debe colocarse en formol para su conserva-
guiadas por imágenes en el tratamiento de lesiones tu- ción y posterior análisis.
morales ha experimentado un importante crecimien-
to. Se han introducido en la práctica clínica numero- 1.2 Punción con aguja gruesa
sas técnicas y dispositivos para la ablación directa de En algunas ocasiones debido a las características de
tumores y las terapias endovasculares han mostrado la lesión (tumores hipervasculares o muy fibrosos) el
grandes avances en la forma de administrar el qui- material obtenido mediante PAAF resulta insuficien-
mioterápico dentro del lecho vascular tumoral utili- te, en estos casos se utilizan agujas de Franseen de 18
zando micropartículas cargadas con diferentes drogas o 20 G, la misma presenta una punta con dientes que
oncológicas. Esta nueva terapia endovascular permite permite obtener cilindros de la lesión y con estos se
actualmente ampliar las indicaciones a las metástasis puede realizar también un diagnostico histológico de
hepáticas de diferente origen. Asimismo numerosos la lesión.
ensayos clínicos han mostrado la eficacia de estos tra- En caso de lesiones hepáticas de gran tamaño o en en-
tamientos en diferentes patologías. fermedades difusas del Hígado se utilizan agujas tipo
En los últimos años se ha incorporado al arsenal te- tru-cut, las cuales son de mayor calibre y permiten
rapéutico, la radioembolización, una forma de bra- obtener una muestra de mayor tamaño y representa-
quiterapia intra-arterial que consiste en la inyección tividad, pueden manipularse de forma manual o uti-
de micropartículas cargadas con ytrio 90 dentro de la lizando dispositivos automáticos o semiautomáticos
arteria responsable de la vascularización tumoral. donde se monta la aguja.
En este apartado describiremos las biopsias hepáticas
como métodos de diagnóstico, la alcoholización per- 1.3 Técnica y consideraciones generales del procedi-
cutánea y ablación por radiofrecuencia, y por último miento
los tratamiento endovasculares: la Quimioemboliza- Las punciones tanto las realizadas con aguja fina
ción Hepática Clásica (TACE), la Quimioemboliza- como con aguja gruesa son guiadas mediante la uti-
ción con partículas cargadas con drogas quimioterá- lización de la ecografía en la mayoría de los casos,
picas en el Hepatocarcinoma (HCC) y las metástasis eventualmente, debido a la localización, a la interpo-
57
sición de hueso o aires o cuando las lesiones no son menores de 3 cm, ya que cuando exceden ese tamaño
visibles ecográficamente se, se utiliza la tomografía y suelen presentar septos o tabiques intratumorales que
muy rara vez la resonancia magnética. impiden la difusión completa del alcohol en la lesión.
En la mayoría de los casos estos procedimientos se Con este método se consigue una respuesta completa
realizan con anestesia local y requieren un ayuno en hasta el 80 % de los casos, en contraste, tumores de
mínimo de 8 hs para disminuir la presencia de gas entre 3 a 5 cm la respuesta total baja al 50 %, no está
intestinal. indicada en tumores mayores de 5 cm.
Las contraindicaciones relativas son las coagulopa-
tías incorregibles y la ascitis masiva por lo cual es 2.1.2 Mecanismo de acción:
muy importante evaluar las condiciones del paciente El alcohol penetra en las células por difusión; provo-
previas a la punción. cando de inmediato necrosis por coagulación y más
La complicación más frecuente es la hemorragia a la tarde fibrosis; la destrucción de los vasos pequeños
cavidad abdominal o la formación de un hematoma provoca trombosis. Estos fenómenos se deben a la
subcapsular, en muchos casos suele existir una leve deshidratación celular y a la desnaturalización de las
molestia posterior a la punción, la persistencia de do- proteínas. El efecto citolítico y trombosante del al-
lor intenso debe hacernos sospechar la presencia de cohol desempeña un papel hemostático y previene la
una complicación. siembra tumoral mediante el reflujo del alcohol que
aparece a lo largo del trayecto de la aguja de punción
2. Procedimientos terapéuticos en el hígado inmediatamente después de retirarla.
El tratamiento quirúrgico continúa siendo el único 2.1.3 Técnica:

potencialmente curativo para los tumores hepáticos Se utiliza alcohol absoluto (etanol al 97%), en la ma-
tanto primarios como metastásicos. Lamentablemente yoría de los casos se utiliza como guía la ecografía, ya
la mayoría de los pacientes no pueden beneficiarse de que es dinámica y permite ver la difusión del alcohol
la cirugía debido al estado avanzado de la enfermedad en la lesión en tiempo real, sin embargo, en algunos
al momento del diagnostico, o por la localización des- casos donde las lesiones por su ubicación no se visua-
favorable de los tumores ó porque la situación clínica lizan por este método se puede utilizar la tomografía
la contraindica. computada.
Para este tipo de pacientes, la radiología interven- En tumores menores de 2 cm se utilizan agujas de
cionista ofrece alternativas terapéuticas que pueden punción lumbar de 22 G, se coloca entre 1 a 4 ml de
disminuir el avance de la enfermedad, aumentando la etanol, y puede requerir de 2 a 4 sesiones. En tumores
sobrevida ó convirtiendo en operables, pacientes que mayores 2 cm se prefieren agujas con extreme cónico
inicialmente no lo eran. En algunos casos, se logra y agujeros laterales de 21G, se infunden entre 4 a 8ml
la ablación completa del tumor, si bien esto no es la de etanol y requieren entre 5 a 10 sesiones.
norma, es cada vez más frecuente.
2.2. Ablación por radiofrecuencia
2.1 Alcoholización El uso de la ablación por radiofrecuencia para el tra-
Es una técnica utilizada hace mas de 20 años, su uso tamiento de tumores hepáticos inoperables comenzó
en el HCC se fundamenta en que el tejido del mismo a utilizarse de forma estandarizada hace poco más de
es blando en comparación al hígado cirrótico circun- diez años. Desde entonces se han publicado numero-
dante que es fibroso, de manera que el alcohol difun- sas series reportando un claro aumento de la sobrevida
de con facilidad en el tumor en un radio de 2 a 4 cm a largo plazo. En este tiempo se han realizado varios
alrededor del extremo de la aguja, hasta los límites estudios randomizados comparando los resultados de
del tumor. La difusión del alcohol queda limitada de la quimioterapia con los de la radiofrecuencia asocia-
inmediato por la cápsula tumoral o por el hígado adda a quimioterapia, mostrando evidencia incuestiona-
yacente más denso. En cuanto a la alcoholización de ble del beneficio clínico de esta última.
metástasis hepáticas las tasas de éxito son inferiores 2.2.1. Indicaciones:
en comparación a otras terapias ablativas, por lo cual En el HCC está indicado en tumores únicos meno-
ha quedado en desuso, esto se debe a que la difusión res de 5 cm, en pacientes no candidatos a cirugía por
del alcohol es menor por la presencia de tejido fibró- comorbilidades, con hipertensión portal marcada y/o
tico intratumoral y por el mayor paso de alcohol al aumento de la bilirrubina, o aquellos que se encuen-
tejido hepático normal circundante. tran en lista de espera para un trasplante hepático que
supera los 6 meses de espera para evitar el crecimien-
2.1.1 Indicaciones: to del tumor.
La alcoholización en el HCC está indicada en tumores En la actualidad, el 80% de los pacientes con metásta-
58
sis hepáticas son inoperables a la hora del diagnósti- diofrecuencia y 5,4 (+/- 1,6) en la alcoholización,
co. En estos pacientes y cuando la metástasis es única como desventaja los costos de la radiofrecuencia son
y menor de 5 cm. de diámetro máximo o cuando son mayores.
menos de tres, con un diámetro menor a 3 cm y en No existen estudios controlados y randomizados
ausencia de enfermedad extrahepática, puede utili- comparando la ablación por radiofrecuencia con otras
zarse la radiofrecuencia. Sin embargo, estos criterios alternativas de tratamiento en pacientes con metás-
no deben considerarse absolutos y pueden variar de tasis hepáticas irresecables. Los resultados han sido
acuerdo a diferentes situaciones clínicas. publicados en series no comparativas de pacientes
La combinación de la segmentectomía o hepatectomía presentando una amplia variación en la sobrevida a
parcial y la ablación por radiofrecuencia en pacientes 5 años (de 14 a 55%) y en la recurrencia del tumor
con lesiones bilaterales del hígado, constituyen uno (de 3,6 a 60%). Esta variación puede explicarse por el
de los grandes aportes de este método, ampliando las incremento en la experiencia acumulada en el tiempo,
indicaciones quirúrgicas. Existen varias publicacio- la biología de los diferentes tumores y la diferencia de
nes que reportan aumento de la sobrevida, utilizando criterios en la selección de pacientes (Fig. 1 A y B).
la combinación de métodos en el tratamiento de estos
pacientes. PROCEDIMIENTOS HEMODINÁMICOS
2.2.2. Técnica: 2.3. Quimioembolización arterial selectiva

La necrosis tumoral se produce por deshidratación La quimioembolización consiste en la administra-
celular y destrucción tisular por desnaturalización ción de una determinada droga quimioterápica dentro
proteica y necrosis por coagulación. El aumento de del lecho vascular del tumor, seguido de la oclusión
temperatura producido por la aguja dentro del tumor del vaso nutricio mediante la embolización. Existen
está generado por una agitación iónica. La propaga- variaciones de la técnica pero el objetivo común es
ción del calor es local y alcanza algunos centímetros aumentar la concentración de droga dentro del tu-
de la punta de la aguja. La utilización de agujas con mor y disminuir su pasaje sistémico. Esto se logra a
múltiples electrones permite aumentar el diámetro de través de la administración selectiva de la droga en
necrosis tumoral. El diámetro de la necrosis es con- cada vaso nutricio del tumor, seguido de su oclusión
trolado por la impedancia que regula la intensidad de arterial para evitar el “lavado” posterior e inducir ne-
corriente y esta a su vez la agitación iónica. crosis isquémica.
La colocación de la aguja debe hacerse teniendo en La quimioembolización es actualmente aceptada para
cuenta su radio de acción y el diámetro de la lesión el tratamiento de pacientes con lesiones multinodula-
para reposicionarla si fuera necesario y de esta for- res del hígado. La reciente aparición de las partículas
ma obtener una necrosis tumoral en todo su volumen. cargadas con drogas quimioterápicas ha ampliado las
Debe también considerarse un margen de seguridad indicaciones de tratamiento a metástasis hepáticas de
mínimo de 1 cm. diferente origen, fundamentalmente las provenientes
La aguja se coloca en el interior de la lesión utilizan- de tumores colorrectales. Las D C Beads, de su sigla
do la guía ecográfica o tomográfica. Se puede realizar en inglés “Drug Eluting Beads” han mostrado mayor
bajo anestesia local aunque preferimos la anestesia índice de respuesta tumoral disminuyendo los efectos
general para mayor confort del paciente y para con- sistémicos de la quimioterapia.
trolar las apneas durante la colocación de la aguja. La
internación es habitualmente de 24 horas, fundamen- 2.3.1. Vascularización del parénquima hepático y de
talmente para controlar las posibles complicaciones los tumores:
hemorrágicas. El hígado tiene una doble vascularización, de la vena
porta y de la arteria hepática. El flujo portal repre-
2.2.3. Resultados: senta el 80% del débito hepático total y constituye
En el HCC los resultados deben cotejarse con los de el 50% del aporte de oxígeno del hígado. El sistema
la alcoholización percutánea. La respuesta completa arterial representa sólo el 20% del débito hepático
(necrosis completa) de tumores menores de 3 cm en normal. Los aportes arteriales y portales se mezclan
la Radiofrecuencia alcanza el 91% y en la alcoholi- en los sinusoides capilares para drenar en las venas
zación percutánea el 82 %, lo cual estadísticamente suprahepáticas.
no es significativo, ambas técnicas promedian una La interrupción del flujo arterial hepático no modifica
sobrevida a los 5 años del 50%, la ventaja de la radio- las funciones hepáticas ya que es compensado a tra-
frecuencia, además de poder tratar lesiones de mayor vés del sistema portal. Es posible entonces privar al
tamaño permite obtener una respuesta total en menor hígado de su aporte arterial si se respeta la perfusión
número de sesiones, 1,1 sesiones (+/- 0,5) en la Ra- portal, siendo esta característica anatómico-funcional
59
uno de los fundamentos de la quimioembolización control posterior al tratamiento con medicación anal-
hepática. gésica, antitérmica y antibiótica.
La diseminación metastásica de los tumores digesti-
vos se realiza por vía portal. Cuando las metástasis 2.3.3. Indicaciones:
hepáticas son de pequeño tamaño, las células se nu- La quimioembolización es usada para los tumores
tren fundamentalmente por imbibición a partir de la primarios y metastásicos de tumores irresecables del
circulación portal. En una etapa posterior, a medida hígado. Efectivamente son pasibles de quimioembo-
que aumentan de tamaño, se produce una angiogéne- lización los tumores primarios como el hepatocarci-
sis arterial con creación de vasos de neoformación, noma y el colangiocarcinoma y las metástasis de tu-
que permiten una alimentación tumoral exclusiva- mores neuroendocrinos, melanomas, y los de origen
mente arterial (Fig. 2 A y B). De tal manera, los tumo- colorrectal y mama (Fig. 3 A y B). En términos ge-
res hepáticos visibles por métodos de imágenes tie- nerales, los tumores hepáticos tanto primarios como
nen una vascularización arterial. Esta vascularización metastásicos, con enfermedad confinada al hígado y
arterial de los tumores es otro de los fundamentos de que no comprometan más de 50% del volumen hepá-
la quimioembolización arterial. tico son susceptibles de tratamiento mediante quimio-
El HCC es un tumor hipervascularizado, recibe ex- embolización.
clusivamente un flujo arterial, su comportamiento se Las contraindicaciones están en general relacionadas
puede objetivar con una tomografía con contraste encon la función hepática, por los que los candidatos
dovenoso trifásica que consta de un tiempo arterial, ideales son aquellos que tienen función hepática con-
un tiempo portal y un tiempo tardío, siendo caracte- servada y no tiene invasión tumoral de la vena porta.
rístico del mismo un realce de la lesión en el tiempo Debe tenerse en cuenta el estado general del paciente
arterial, con un lavado (wash out) en el tiempo por- y la presencia de enfermedad extrahepática para indi-
tal. car el tratamiento.
2.3.2. Técnica: 2.3.4. Quimioembolización con Drug Eluting Beads

La quimioembolización hepática se realiza en una (DC Beads). Técnica:
sala de angiografía específicamente preparada para La quimioembolización con DC Beads consiste en la
realizar procedimientos endovasculares. Las inter- utilización de microesferas que tienen la capacidad de
venciones se realizaran bajo anestesia local y seda- absorber una determinada droga quimioterápica para
ción. El acceso vascular se realiza por punción de la ser administradas vía intra-arterial en el lecho vascu-
arteria femoral generalmente, utilizando la técnica de lar del tumor.
Seldinger. Bajo control angiográfico y mediante ca- El hecho de que el HCC y las Metástasis hepáticas
teterismo selectivo lo primero que se realiza es una sean hipervascularizadas, permite su localización
portografía, la misma se obtiene cateterizando e in- precisa dentro del parénquima hepático, individuali-
fundiendo contraste en la arteria mesentérica superior zando las ramas arteriales segmentarias aferentes del
y se espera el retorno venoso a través de la vena porta, tumor, mediante el uso de microcatéteres se puede
esto permite descartar una trombosis de la misma o navegar el árbol arterial hepático lo que nos permite
poner en evidencia un flujo hepatofugal, lo cual con- posicionarnos selectivamente en las ramas menciona-
traindicaría el procedimiento, luego se estudia la vas- das, y liberar estas microesferas cargadas con la dro-
cularización arterial hepática. Ocasionalmente, ante ga de manera selectiva en la lesión, estas actúan como
la existencia de variantes anatómicas del origen de émbolos al llegar a los capilares y ejercen su efecto
las arterias hepáticas se cateterizan otras arterias. por un doble mecanismo, isquemia y fundamental-
Posteriormente se cateterizan los vasos nutricios tu- mente liberación controlada, lenta y prolongada de la
morales de manera más selectiva y a continuación se droga quimioterápica.
infunde a través de cada una de las aferencias vas-
culares la droga quimioterápica mezclada con una 2.3.5. Quimioembolización con DC Beads. Resulta-
sustancia oleosa de contraste liposoluble (Lipiodol) dos:
para finalizar con una embolización con fragmentos La quimioembolización utilizando DC Beads carga-
de gelatina o con micropartículas (Fig. 2 C). Si las das con drogas quimioterápicas amplia las indica-
lesiones son bilaterales, no deben embolizarse ambos ciones de la quimioembolización clásica, obteniendo
lóbulos en la misma sesión porque aumenta el riesgo respuesta tumoral en un alto porcentaje de los pacien-
de morbi-mortalidad, debiendo entonces diferirse la tes con metástasis hepáticas. En las metástasis de tu-
embolización del lóbulo contralateral por los menos mores colorrectales se ha observado respuesta tumo-
un mes. ral medida por el método “RECIST modificado” en
Los pacientes son hospitalizados 24 horas, para su el 75% de los pacientes a seis meses de seguimiento
60
(Fig. 4 A y B). fusión extrahepática del itrio 90, fundamentalmente

Este procedimiento ha mostrado pocos efectos adver- a través de la arteria falciforme, la cística, las arcadas
sos, tanto locales como sistémicos y efectividad en pancreático-duodenales y la gástrica izquierda. Por
inducir necrosis tumoral, objetivada con métodos de esta razón es mandataria la realización de una arterio-
imágenes y cuantificación de marcadores tumorales. grafía previa para ocluir la arteria gastroduodenal e
Debe tenerse en cuenta que es una técnica reciente identificar posibles colaterales que deban ser ocluidas
que requiere estudios con mayor número de pacien- en determinadas circunstancias.
tes y a largo plazo para determinar su efectividad y Otra posible complicación es la neumonitis actínica.
el lugar que ocupa en el algoritmo terapéutico de los El material radioactivo puede llegar a los pulmones
pacientes con metástasis hepáticas. a través de posibles shunts arteriovenosos intratumo-
En lo que respecta al HCC no existe evidencia aun en rales. Estas comunicaciones son muchas veces invisi-
cuanto al beneficio en la sobrevida y la respuesta tu- bles en la arteriografía por lo que debe realizarse un
moral en comparación con la TACE convencional, en estudio de medicina nuclear con albumina marcada
lo que sí ha demostrado ventaja es que existe menor con macroagregados de Tc 99. El grado de comunica-
pasaje del quimioterápico a nivel sistémico y una me- ción hepato-pulmonar medido en porcentaje determi-
nor injuria al parénquima hepático no tumoral debido nara la dosis de radiación a utilizar y en casos extre-
a la selectividad de la técnica, esto permite conservar mos, puede contraindicar el procedimiento.
mayor cantidad de hígado funcionante, y en caso de
presentar nuevas lesiones poder realizar nuevas sesio- 2.3.2. Resultados
nes de tratamiento. Una importante cantidad de información se ha publi-
cado en los últimos. Los resultados en relación a las
2.3. Radioembolización arterial selectiva metástasis hepáticas es bastante variable. La eficacia
La radioembolización es una forma de braquiterapia reportada va del 70 al 90%. Esta amplitud de rango
intra-arterial que consiste en la infusión de partículas puede deberse a los diferentes criterios utilizados
de vidrio o resina impregnadas con el isotopo itrio 90 para medir la eficacia, los diferentes grados de avance
dentro de las arterias hepáticas. de la enfermedad y a los diferentes tipos de tumores
El itrio 90 es un emisor beta puro que se descompone tratados.
en zirconio 90 (isotopo estable) con una emisión de Para el hepatocarcinoma, los resultados, como en
energía media de 0,94 MeV en una vida media de 2,67 otras terapéuticas locoregionales, varían según el de-
días. Esta energía tiene una penetración tisular media terioro de la función hepática. La sobrevida de pa-
de 2,5 mm y máxima de 11 mm. Estas características cientes portadores de HCC en un estadío específico de
de alta emisión de energía y baja penetración hacen al la Clasificación de Barcelona es superior en pacientes
itrio 90, el isotopo ideal para este propósito. tratados mediante SIRT comparada con pacientes tra-
Existen actualmente dos agentes comercialmente dis- tados con otras terapias intraarteriales.
ponibles: TheraSphers (MDSNordion, Ottawa, Cana-
da) y SIR- Sphers (Sirtex Medical, Lane Cove, Aus-
tralia), esta última estará disponible en nuestro país CONCLUSIONES
en el segundo semestre del 2012.
El tratamiento de los tumores hepáticos es multidis-
2.3.1. Técnica ciplinario, la cirugía resectiva y el transplante hepá-
La radioembolización también conocida como SIRT ( tico suelen ser el tratamiento de elección ya que los
Selective Internal Radiation Therapy) es otra terapia mismos responden a criterios curativos, si bien los
dirigida a tratar tumores hepáticos inoperables. Ini- procedimientos percutáneos y endovasculares son
cialmente su utilización fue restringida al tratamiento utilizados de manera paliativa en su mayoría, existen
del HCC pero debido a los buenos resultados obser- varias publicaciones donde la alcoholización y abla-
vados, sus indicaciones se ha extendido también a le- ción por radiofrecuencia en tumores únicos menores
siones metastásicas. de 3 cm, en pacientes candidatos a cirugía resectivas
El principio fundamental, como es otras terapias in- obtuvieron resultados similares a estas, la quimioe-
traarteriales hepáticas, es que los tumores se nutren mbolización clásica o con microesferas, constituyen
fundamentalmente de la arterial hepática y el parén- una alternativa importante en el tratamiento del HCC,
quima recibe su aporte fundamentalmente de la vena ya que ha demostrado una prolongación significati-
porta. Las micropartículas inyectadas en las arterias va de la sobrevida en comparación a la quimioterapia
hepáticas y atrapadas en la microcirculación tumoral, sistémica, sin embargo, sea cual fuere el tratamiento
entregan una radiación al tumor de 30 - 60 Gray. utilizado, la tasa de recurrencia a los 5 años de los
Se han descripto complicaciones inherentes a la in- HCC en una cirrosis varía entre el 80 y el 100%.
61
El manejo de las metástasis hepáticas sin lugar a role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal
dudas, la resección quirúrgica es el único tratamiento liver metastases. Eur J Cancer. 2009 Jul;45(10):1748-56.
Jelic S, Sotiropoulos GC; ESMO Guidelines Working
potencialmente curativo y hoy es la primera opción.
Group. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice
Lamentablemente la mayoría de los pacientes no Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
pueden beneficiares de la cirugía, por tanto, en ellos Oncol. 2010 May;21 Suppl 5.
deben utilizarse otros métodos alternativos, sean es- Lewandowski RJ, Geschwind JF, Liapi E, Salem R. Trans-
tos paliativos o curativos, convirtiendo en resecables catheter intraarterial therapies: rationale and overview. Ra-
diology. 2011 Jun;259(3).
tumores que inicialmente no lo eran o induciendo una
Abigail Frong; Nancy Kemeny; Karen Brown. Regional
respuesta tumoral parcial o completa. Transvascular Therapies for Liver Cancer: Theory, History,
Desde hace algunos años la radiología intervencionis- Evolution and Current Opinions. Journal of interventional
ta se ha beneficiado de grandes avances y en la actua- oncology, vol 2, N°1.
lidad se están llevando a cabo estudios randomizados Lencioni R, Crocetti L. Local-regional treatment of hepa-
tocellular carcinoma. Radiology. 2012 Jan;262(1):43-58.
que permitirán en el corto plazo, objetivar con mayor
Padia SA, Shivaram G, Bastawrous S, Bhargava P, Vo
precisión sus aportes en este grupo de pacientes. Mu- NJ, Vaidya S, Valji K, Harris WP, Hippe DS, Kogut MJ.
chos procedimientos intervencionistas inicialmente Safety and efficacy of drug-eluting bead chemoemboliza-
desarrollados como “terapias alternativas”, se han tion for hepatocellular carcinoma: comparison of small-
convertido en tratamientos de primera elección. versus medium-size particles. J Vasc Interv Radiol. 2013
Mar;24(3):301-6.
Actualmente debe considerarse a la radiología inter-
Martin R, Geller D, Espat J, Kooby D, Sellars M, Goldstein
vencionista como uno de los cuatro pilares en el tra- R, Imagawa D, Scoggins C. Safety and efficacy of trans
tamiento de los pacientes oncológicos, junto con la arterial chemoembolization with drug-eluting beads in he-
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62
4. IMPACTO DEL APOYO NUTRICIONAL por cáncer fue del 18.8%, es decir aproximadamente
EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON 60.000 muertes por año.
CÁNCER Los cuatro tumores más frecuentes en la población
Autor: Dr Hugo Montemerlo son los de pulmón, mama, colon y próstata.
El pronóstico de los pacientes oncológicos, en gene-
ral ha mejorado en los últimos años, en relación al
La enfermedad oncológica tiene un alto impacto en
trabajo del equipo de salud que logra un diagnóstico
la población por su frecuencia (320 hombres y 290
más temprano con mejor tecnología y a una actitud
mujeres/100.000 habitantes y año), por su morbi-
más alerta de la población en cuanto a los factores de
mortalidad y por su influencia en la calidad de vida
riesgo, síntomas y signos de alarma precoces.
de los pacientes y de sus cuidadores. En los últimos
El impacto de la enfermedad neoplásica se observa
años con la participación de un equipo multidiscipli-
tanto en la esfera corporal como en la psicológica y
nario (oncólogos médicos, radioterapeutas, cirujanos
social.
oncológicos, médicos nutricionistas, psicooncólogos,
Es muy frecuente la aparición de trastornos alimenta-
médicos especialistas en cuidados paliativos, licen-
rios con grados de desnutrición muy avanzados que se
ciadas en nutrición, etc.), se ha valorado la inclusión
relacionan con el pronóstico de vida, y probablemen-
de la intervención nutricional en el esquema habitual
te con la capacidad de tolerar tratamientos agresivos
del tratamiento.
como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
Hasta no hace mucho tiempo, los médicos dedica-
La severidad de la malnutrición depende del tipo de
dos a la Oncología se centraban exclusivamente en
tumor, de las eventuales alteraciones metabólicas e
administrar correctamente el tratamiento oncológico
inmunológicas que éste genere, y también de los efec-
indicado, sin detenerse a valorar otros aspectos rela-
tos perjudiciales del tratamiento.
cionados también con el cáncer, como los aspectos
En un estudio de más de 3.000 pacientes realizado por
psicosociales, la calidad de vida o los tratamientos de
De Wys W.D. en 1980 evaluó el efecto pronóstico de
soporte no específicos, entre los que se destacaba el
la pérdida de peso previa a quimioterapia en pacientes
grado de desnutrición y su repercusión en la evolu-
con cáncer, y encontró que una pérdida de más del
ción de la enfermedad.
5% fue predictiva de mortalidad temprana indepen-
Pero, por otro lado, si se recaba la opinión del pa-
dientemente del estado de la enfermedad, histología
ciente en relación con la alimentación, el apetito, la
del tumor y estado general del paciente, y estableció
astenia, la anorexia, la desnutrición y la caquexia, el
una correlación entre el estado clínico y la calidad de
impacto que todo ello tiene en su imagen corporal y
vida.
en la relación familiar y social, se puede observar que
El impacto de la desnutrición está relacionado con
para los pacientes éstos son factores de una gran rele-
la edad de los pacientes siendo mayor en las edades
vancia en su apreciación de la evolución favorable o
extremas de la vida, con la presencia de enfermeda-
desfavorable de la enfermedad. Es decir, la ausencia
des concomitantes como insuficiencia de órganos
de problemas nutricionales se asocia con el concepto
preexistentes, o con tratamientos previos de quimio
de salud, y su existencia con el concepto de enferme-
o radioterapia.
dad y/o gravedad.
La pérdida de peso se acentúa cuando hay síntomas
La capacidad de mantener un estado nutricional ade-
gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos,
cuado es un desafío habitual en la práctica oncoló-
dolor abdominal o diarrea.
gica, ya que tanto el desarrollo de la propia enferme-
El mayor deterioro de la composición corporal se ob-
dad neoplásica como el tratamiento oncológico que
serva en los tumores del tracto gastrointestinal como
se administra pueden llegar a producir un estado de
los gástricos, esofágicos, pancreáticos y en menor
malnutrición calórico-proteica.
grado en los de colon, próstata, cabeza y cuello o lin-
Muchos estudios realizados en pacientes con cáncer
fomas.
han demostrado una relación directa entre la pérdida
En un estudio de F. Bozzetti de 2002, la prevalencia
de peso corporal y masa magra, y la mortalidad. No
de pérdida de peso en los pacientes con cáncer gástri-
obstante, no se han publicado observaciones que pro-
co o pancreático fue entre el 83 al 87%.
porcionen una evidencia directa de que la caquexia
El European Council Oncology Group en 1980 ob-
sea una causa de muerte.
servó prevalencia de pérdida de peso entre el 48 y
El cáncer es la segunda causa de mortalidad en el
61% en los pacientes con cáncer de pulmón, linfoma
mundo, luego de las enfermedades cardiovasculares.
no-Hodgkin de alto grado, colon y próstata.
En la Argentina, el Atlas de mortalidad por cáncer,
realizado por el Instituto de Oncología Angel Roffo
Nutrición y estimulación tumoral
en 2001, encontró que la mortalidad por enfermeda-
des cardiovasculares fue de 33.4 % y la mortalidad
63
En el pasado, algunos estudios de investigación en la cual es responsable directa o indirecta de la muer-

animales resaltaron la capacidad de los nutrientes te de un tercio de los pacientes con cáncer (Tisdale
para acelerar el crecimiento tumoral, sin tener en MJ, 2003).Así, la caquexia tumoral es un síndrome
cuenta las diferencias marcadas que existen entre los complejo en el que, junto con un estado de desnu-
tumores en los animales y en el hombre, especialmen- trición, se incluyen pérdida de peso, disminución de
te en relación al tamaño tumoral, ya que en una rata el la masa muscular, anorexia y saciedad precoz, debili-
peso del tumor puede alcanzar el 70-80% del peso del dad, anemia y edemas. Este cuadro clínico se asocia
animal, mientras que en el humano raramente supera a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad de
el 2-4%, por lo que el metabolismo y el consumo de los pacientes.
nutrientes son muy diferentes. También hay variacio- La desnutrición asociada a la enfermedad oncológica
nes con respecto al tiempo de duplicación celular, y a puede deberse a dos causas:
la respuesta inmune. 1. Malnutrición calórico-proteica de predominio
Algunos estudios en animales demostraron que la energético: disminución del aporte de energía y de
deprivación de nutrientes con la consecuente desnu- nutrientes. Se relaciona con fenómenos como la ano-
trición favoreció la inhibición de la tumorigénesis, y rexia asociada con la depresión, las dificultades me-
con la realimentación observaron aumento del creci- cánicas para la ingesta, y las alteraciones en la absor-
miento tumoral. ción y en la digestión secundaria a la toxicidad por
En trabajos sobre crecimiento tumoral en humanos, los citostáticos.
Buzzby en 1980, comparó ritmos de síntesis proteica 2. Malnutrición calórico-proteica mixta: se presen-
en pacientes con cáncer y nutrición oral o parenteral ta en situaciones de aumento del catabolismo, como
y observó que fueron similares. pueden ser las infecciones, las intervenciones quirúr-
Nixon D.M. en 1981 no encontró evidencias clínicas gicas o la fiebre. En la caquexia tumoral, la malnu-
o bioquímicas de crecimiento tumoral aumentado con trición es de tipo mixto, con la salvedad de que la
nutrición oral o parenteral. disminución del compartimento musculoesquelético
No hay datos que sostengan que la deprivación de es mucho mayor y más rápida, y el compartimento
nutrientes pueda mejorar la evolución de pacientes proteico visceral se mantiene más preservado. La im-
con cáncer. Más bien queda cada vez más claro que portancia del estudio de este síndrome reside en que la
el adecuado aporte de nutrientes puede favorecer la malnutrición y la pérdida de peso constituyen un fac-
respuesta al tratamiento y probablemente la calidad tor pronóstico en la enfermedad tumoral, junto con el
de vida de los pacientes. tipo de tumor, el estadio de la enfermedad y el estado
general del paciente. Entre todos ellos, el factor sobre
Caquexia en Cáncer el que es posible realizar una intervención terapéutica
es la pérdida de peso y la malnutrición. Sin embargo,
La caquexia es una condición clínica que implica un a pesar de la relevancia de este tema en Oncología,
severo deterioro de la composición corporal, con ba- existen pocos estudios a gran escala sobre la preva-
lance proteico negativo en forma crónica asociado a lencia de malnutrición en los pacientes con cáncer.
múltiples situaciones clínicas como enfermedades in- Por otra parte, la evaluación del estado nutricional no
fecciosas crónicas, inmunodeficiencias y neoplasias. constituye una práctica estándar en la mayoría de los
La caquexia por cáncer presenta una marcada pérdida grandes centros en Europa ni en Estados Unidos.
de proteínas músculo-esqueléticas, con depleción de
los depósitos de grasa, anorexia y debilidad muscu- Alteraciones de la ingesta
lar.
El grado de caquexia está relacionado inversamente Las alteraciones de la ingesta son causadas por pér-
con el tiempo de sobrevida del paciente e implica peor dida del apetito y saciedad precoz, signo que es muy
pronóstico. No debe atribuirse sólo a la reducción de característico y al que muchas veces no se le da la
la ingesta ya que en muchos casos puede presentarse importancia adecuada.
precozmente aún con una alimentación normal. Son frecuentes los trastornos del gusto y del olfato,
Se asocia a disfagia, mal absorción de nutrientes, aversión a algún tipo de comida, náuseas y vómitos.
competencia metabólica del tumor con el huésped y Los tratamientos de quimio y radioterapia pueden
con la presencia de mediadores humorales produci- acentuar el deterioro de la ingesta provocando náu-
dos por el huésped o por el tumor. seas, vómitos, diarrea, mucositis del tracto digestivo
La desnutrición puede producirse por un aumento de y alteraciones del gusto.
las necesidades metabólicas, una insuficiente ingesta La cirugía, en especial la de cabeza y cuello o la ci-
de nutrientes o la pérdida de los mismos. La expre- rugía mayor abdominal alteran la ingesta por días o
sión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, semanas.
64
La aparición de trastornos de la motilidad o de la fun- síntesis proteica o aumentos en la degradación como

ción intestinal dificulta el inicio del aporte de nutrien- sucede en los pacientes con cáncer, causan marcadas
tes como sucede en las esofagectomías, gastrectomías alteraciones en la composición corporal.
totales, duodenopancreatectomías o en las extensas La destrucción de las proteínas intracelulares es parte
resecciones de yeyuno-íleon. de un control de calidad proteica del organismo, eli-
minando selectivamente a proteínas anormales.
Alteraciones del gasto calórico Algunos péptidos generados por proteólisis se ligan
al sistema mayor de compatibilidad y son transpor-
Las alteraciones del gasto calórico relacionadas a tados como marcadores a la membrana celular donde
neoplasias presentan una marcada variabilidad ya son presentados a linfocitos citotóxicos que finalmen-
que en algunos pacientes se encuentra un aumento del te destruyen la célula marcada, por ejemplo células
gasto entre el 10-20%, como en tumores de plumón neoplásicas.
o páncreas. En otros casos el gasto puede ser normal Existen dos sistemas principales de proteólisis, el más
como en tumores gástricos o de colon. importante con gasto de energía ligado a los proteo-
El aumento del gasto calórico y la pérdida de peso somas es el ATP-Ubiquitina, que degrada proteínas
son predictores de mal pronóstico. anormales de vida media corta y larga y algunas pro-
teínas de membrana.
Efectos sobre el metabolismo El otro sistema sin gasto de energía es el de los liso-
Los efectos del tumor sobre el organismo involucran somas, que por endocitosis degrada dentro de éstas
tanto al metabolismo de las proteínas como al de los organelas, a las proteínas de membrana, plasmáticas,
hidratos de carbono y los lípidos. hormonas y lipoproteínas.
En el músculo se produce una disminución de la sín- La proteólisis muscular se produce casi exclusiva-
tesis proteica, con aumento del catabolismo. mente sobre la cadena pesada de la miosina, que re-
Al mismo tiempo hay un aumento en la síntesis de presenta el 40% de la proteína miofibrilar.
proteínas de fase aguda en el hígado y una mayor sín- Hay factores procaquécticos como las citoquinas pro-
tesis proteica en las células tumorales. inflamatorias que tienen alta selectividad para la re-
El metabolismo de los hidratos de carbono muestra gulación del gen de las fibras II b de la cadena pesada
una mayor producción hepática de glucosa, no inhibi- de la miosina.
da por el aporte de glucosa exógena, con disminución La proteína Myo-D presente en estas fibras, estabiliza
del consumo tanto en el músculo como en las células la arquitectura del aparato contráctil.
tumorales y mayor resistencia periférica a la glucosa La acción de las citoquinas a través de activadores de
con aparición de hiperglucemia. factores nucleares NF-, actúan a nivel del gen de la
La lipólisis con movilización de ácidos grasos libres proteína Myo-D inhibiendo su síntesis y de ese modo
y glicerol no se suprime con el aporte externo de glu- generando una disociación de las proteínas miofibri-
cosa. Por otro lado hay una disminución de la depura- lares, que es el paso limitante para la acción del siste-
ción de lípidos por inhibición de la lipoproteínlipasa, ma proteosómico ATP-Ubiquitina.
con aparición de hipertrigliceridemia y reducción de En estas circunstancias el ritmo de proteólisis normal
HDL y LDL colesterol. La lipogénesis está disminui- se duplica o triplica, generando severas alteraciones
da. de la composición corporal.
Normalmente todas las proteínas del organismo tie-
nen un ciclo de síntesis y degradación. Eficacia metabólica de la terapéutica nutricional
El ritmo de reciclaje depende de la vida media de cada Dado que la caquexia es un marcador de enfermedad
proteína que puede ser en algunas de pocos minutos y neoplásica y probablemente también del pronóstico,
en otras de días o semanas. mucho se ha discutido si verdaderamente el apoyo
En un adulto de 70 Kg de peso la cantidad de pro- nutricional oral, enteral o parenteral son eficaces para
teínas celulares totales es de 5.8 Kg, de las cuales se revertir la desnutrición.
sintetizan y degradan diariamente 280g manteniendo Dresler C.M. en 1987 estudió la eficacia metabólica
una masa celular corporal estable. de la nutrición enteral en pacientes malnutridos con
La maquinaria proteolítica celular es muy exacta y cáncer y la comparó con pacientes sin cáncer desnu-
altamente efectiva. La destrucción de una proteína tridos. A los 14 días de tratamiento en ambos grupos
esencial o la falta de degradación de una proteína encontró mejoría del balance nitrogenado y disminu-
reguladora de muy corta vida media pueden alterar ción de la gluconeogénesis.
drásticamente la función celular. Lundholm K. En 1982 evaluó la pérdida de 3-metil-
El balance entre síntesis y degradación debe ser muy histidina urinaria, un aminoácido sólo presente en la
estricto. Pequeñas variaciones en la disminución de la proteólisis muscular. Observó que en pacientes con
65
cáncer y pérdida de peso que recibieron asistencia nu- vitamina A, vitamina B12 y vitamina D, ésta última
tricional se redujo la pérdida del aminoácido, por lo como resultado de la esteatorrea.
que concluyó que la proteólisis fue reducida. Cirugía intestinal: no es frecuente la desnutrición
Daly J.M. en 1992 estudió pacientes neoplásicos con previa a la cirugía. Las complicaciones de la cirugía,
nutrición enteral suplementada con arginina, RNA y como dehiscencias o fístulas, pueden estar presentes;
ácidos grasos omega 3, con un grupo control que re- sin embargo, las alteraciones nutricionales más desta-
cibió nutrición enteral estándar. Ambos grupos tuvie- cables dependen de la cantidad de intestino delgado
ron una depresión inmune postoperatoria que fue más resecado, así como de si se han extirpado la válvula
breve en el grupo suplementado, que presentó además ileocecal y el colon derecho. La cirugía del intestino
menor tasa de infección y menor estadía hospitalaria. delgado y del colon provocará, en ocasiones y a lar-
Edstrom S. En 1982 encontró mejoría del balance go plazo, mal absorción proteica, de grasa y de sales
energético y de la síntesis proteica en el músculo en biliares, lo que aumentará la diarrea y las deficiencias
pacientes con cáncer que recibieron apoyo nutricio- vitamínicas y de minerales.
nal. Cirugía pancreática: es frecuente la desnutrición. Du-
rante el período postoperatorio pueden aparecer com-
Causas de desnutrición relacionadas con el trata- plicaciones en la anastomosis, infecciones y/o hemo-
miento oncoespecífico rragias. Si estas complicaciones se cronifican a causa
de una fístula, el soporte nutricional será esencial. La
Riesgo nutricional en cirugía pancreatectomía o duodenopancreatectomía puede
tener un impacto significativo en el estado nutricional
La cirugía puede estar asociada a complicaciones del paciente, por una insuficiencia pancreática tanto
como el dolor, la astenia, la anorexia y las alteracio- exocrina como endocrina, con la aparición de diabe-
nes del tránsito digestivo, que van a interferir en la tes secundaria.
alimentación normal del paciente.
El paciente oncológico que precisa en algún momen- Riesgo nutricional en radioterapia
to de su tratamiento una actuación quirúrgica debería
encontrarse en ese momento en la mejor situación En general, el tratamiento radioterápico provoca
metabólica posible, pues la desnutrición puede alterar efectos indeseables debido a que un porcentaje de la
la cicatrización de la herida, predisponer a infeccio- dosis administrada al tumor es absorbida por los te-
nes, interferir en la adaptación y en la rehabilitación jidos sanos circundantes. La manifestación clínica de
postoperatoria. estos efectos secundarios depende de diversos facto-
Causas de desnutrición en relación con la cirugía: res, tales como la localización tumoral, la dosis total
Cirugía de cabeza y cuello: del 30% al 50% de estos administrada, el fraccionamiento utilizado o la dura-
pacientes presentan disfagia, pérdida de peso y mal- ción total, así como de otros tratamientos oncológicos
nutrición global en el momento del diagnóstico; la ci- concurrentes o previos. La toxicidad generada puede
rugía puede causar directamente dificultad en la mas- manifestarse de forma aguda o tardía. Los tumores
ticación y en la deglución, en función de la extensión de cabeza y cuello, los del tracto digestivo y los to-
de la resección quirúrgica. La aparición de fístulas rácicos presentan efectos secundarios con una gran
cutáneas puede presentarse como complicación. influencia en la nutrición. Si además el tratamiento
Cirugía esofágica: los pacientes con enfermedad con radioterapia es concomitante a la quimioterapia,
avanzada presentan malnutrición en el momento del las toxicidades se intensifican.
diagnóstico. La cirugía tiene un riesgo importante de • Radioterapia en tumores de cabeza y cuello: la mu-
complicaciones, como dehiscencias, fístulas, medias- cositis, la disfagia con odinofagia o sin ella y la xeros-
tinitis y neumonías, y en la mayor parte los casos re- tomía dificultan la alimentación oral normal y provo-
quieren soporte nutricional mantenido durante largos can alteraciones del estado nutricional y, en ocasiones,
periodos; además, puede causar estasis gástrica y mal interrupciones del tratamiento (Pajak TF, 1991).En
absorción de grasas, que conduce a esteatorrea y a los pacientes sometidos a quimioterapia concurrente,
diarrea. otros factores como el tabaco, la ingesta de alcohol y
Cirugía gástrica: aunque la gastrectomía tiene menos la neutropenia aumentan el riesgo de infección local
riesgo de complicaciones tales como las dehiscencias añadida; asimismo, suele existir hipogeusia agregada.
y las fístulas, suele ser frecuente la mal absorción de La radio-quimioterapia se asocia a un mayor grado
grasas y proteínas y la limitación en la ingesta caló- de mucositis, y es común perder el 8%-10% del peso
rica a causa de una esofagitis o de un síndrome de corporal. En la irradiación torácica, la inclusión del
dumping. Suele presentarse saciedad temprana, y se esófago ocasiona esofagitis con odinofagia y disfagia
observa disminución en la absorción de calcio, hierro, de intensidad variable.
66
• Irradiación abdominal: pueden presentarse gastritis, ¿la ingesta se ha reducido durante la última semana?,
náuseas, vómitos, intolerancia alimentaria, anorexia ¿ha perdido peso?, ¿está el paciente severamente en-
y pérdida de peso. fermo? Si la respuesta es afirmativa a alguna de las
• Irradiación pélvica a nivel intestinal: la enteritis preguntas, se debe realizar el examen completo que
radiógenica se produce por una disminución de las valora la ingesta de comida además del IMC y el por-
vellosidades intestinales con la consiguiente diarrea; centaje de pérdida de peso en un tiempo determinado,
la presencia de esteatorrea se debe a mal absorción y puntúa en función de las enfermedades y la edad
grasa; también puede observarse una inhibición de la (Kondrup J, 2003).
absorción de agua por el cúmulo de sales biliares en • Oncology Screening Tool (OST): método utiliza-
el colon. A nivel colorrectal se produce un cuadro de do en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre
rectitis con tenesmo. (MSKCC Adult Oncology Screening Tool). Evalúa la
Riesgo nutricional en quimioterapia pérdida de peso, la historia reciente de disminución
La quimioterapia actúa sobre el ciclo celular, espe- de ingesta de comida y la existencia de náuseas y vó-
cialmente en las células de proliferación rápida, y se- mitos, diarreas, úlceras en la boca y dificultad para
gún la localización podrá llegar a producir mucositis masticar o deglutir.
oral, enteritis, ulceraciones y hemorragias. A nivel • Mini-Nutritional Assessment (MNA): cuestionario
digestivo puede provocar mal absorción y diarrea. En creado específicamente para la población anciana.
general, los efectos no deseados del tratamiento qui- Clasifica al paciente en desnutrido, en riesgo de des-
mioterápico implican riesgo nutricional. La aparición nutrición y con buen estado nutricional. Consta de 18
de náuseas y vómitos como síntomas más relevantes preguntas sobre parámetros antropométricos, valora-
depende de los fármacos empleados y de su potencial ción global, historia dietética y autopercepción de sa-
emético, de la dosis y de la pauta de administración, lud y estado nutricional (Guigoz Y, 1996). Existe una
así como de factores generales como la edad, el sexo forma abreviada, el Short Form (MNA-SF), creada
y la existencia de otros tratamientos concurrentes o para reducir el tiempo de realización de 10-15 minu-
previos. tos a tres minutos (Rubestein LZ, 2001).
La mucositis es otro efecto importante de caracterís- • Malnutrition Screening Tool (MST): método de va-
ticas clínicas similares a las descritas para el trata- loración rápido y sencillo diseñado en Australia para
miento radioterápico; no obstante, los pacientes más la población adulta hospitalizada. Se basa en la valo-
expuestos son los que reciben altas dosis de quimio- ración reciente de la pérdida de peso y de apetito.
terapia, como los portadores de neoplasias hematoló- Clasifica a los pacientes en pacientes sin riesgo de
gicas y los de tumores de cabeza y cuello, que reciben desnutrición y pacientes con riesgo de desnutrición
un tratamiento combinado de radio-quimioterapia. (Ferguson M. Nutrition 1999; Ferguson, 1999).
Malnutrition screening tool (MST)
Valoración del estado nutricional Parámetros Puntos ¿Ha perdido peso recientemente
de manera involuntaria?
De los múltiples métodos de existentes (alrededor de No 0
70) para pacientes adultos, los más utilizados son los No estoy seguro 2
siguientes: Sí he perdido peso:
De 1 a 5 kg 1
Valoración del estado nutricional en el cáncer De 6 a 10 kg 2
De 11 a 15 kg 3
• Malnutrition Advisory Group (MAG): elaborado Más de 15 kg 4
por un comité de expertos de la British Association of No sé cuánto 2
Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) (Elia ME, ¿Come mal por disminución del apetito?
2001). No 0
Mide el IMC y evalúa la extensión de la pérdida invo- Sí 1
luntaria de peso durante los últimos 3-6 meses. Total:
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): 2 = paciente en riesgo de desnutrición.
versión actualizada del anterior (Stratton RJ, 2004). El MNA, aunque tiene buena sensibilidad (96%) y
Se basa en tres datos fundamentales: el IMC, la pérdi- especificidad (98%), está diseñado para la población
da de peso en 3-6meses y el efecto de la enfermedad anciana y no para individuos con cáncer.
aguda. Incluye guías de actuación para desarrollar el Cuando el MST se compara con la VGS tiene una
tratamiento nutricional. fuerte predicción del estado de nutrición. El MST
• Nutrition Risk Screening (NRS, 2002): consta de tiene varias ventajas sobre otros métodos de valora-
cuatro preguntas sencillas: ¿es el IMC < 20,5 kg/m2?, ción utilizados en nutrición (MUST, MNA SF: NRS
67
2002): no requiere la realización de ningún cálculo, lerancias a comidas, fármacos que pueden afectar al
es rápido y fácil de llevar a cabo, y además puede ser apetito, síntomas gastrointestinales persistentes du-
complementado por el propio paciente, por un fami- rante dos semanas, función gastrointestinal, cambios
liar o cuidador, por un administrativo o por el médico en la capacidad funcional, entre ellos limitaciones
responsable del paciente. recientes, y afecciones médicas previas.
El MST ha sido validado, en comparación con la VGS, El examen físico tiene como objetivo principal de-
en los pacientes hospitalizados en general (Ferguson, tectar signos y síntomas de déficit o toxicidades de
1999), en los pacientes ambulatorios en tratamiento nutrientes. Se utiliza un sistema de técnicas de ins-
con radioterapia (Ferguson, 1999) y en los pacientes pección, palpación, percusión y auscultación. Inclu-
ambulatorios tratados con quimioterapia (Isenring E, ye desde la valoración de la masa grasa subcutánea
2004). En 106 enfermos ambulatorios en tratamien- y la masa muscular, hasta la inspección y la palpa-
to con radioterapia, Ferguson y cols. Encuentran alta ción para detectar la existencia de edemas y ascitis,
sensibilidad (100%), pero baja especificidad (81%). como manifestación de la disminución de las proteí-
Isenring y cols., en 51 pacientes ambulatorios trata- nas viscerales y de la función hepática; pasando por
dos con quimioterapia, comparan el MST con una la inspección y la evaluación de signos y síntomas
valoración nutricional completa medida mediante la de déficit de vitaminas y minerales (dermatitis, glo-
valoración global subjetiva generada por el paciente sitis, queilosis) y la recogida de la medicación que
(VGS-GP), y demuestran que tiene una sensibilidad reciben y que puede comportar interacciones con los
del 100% y una especificidad del 92% (2006). nutrientes o el incremento de los requerimientos ener-
La European Society for Parenteral and Enteral Nu- géticos, o bien provocar efectos secundarios tipo náu-
trition (ESPEN) recomienda como métodos de valo- seas, vómitos, diarreas o constipación. Se realiza por
ración el MUST para los pacientes comunitarios, el parte de personal sanitario entrenado (enfermera, li-
NRS-2002 para los hospitalizados y el MNA para el cenciada en nutrición, médicos). Éste ha demostrado
anciano frágil. ser de gran utilidad para predecir las complicaciones
Por su sencillez, fiabilidad y validez, según consenso, postoperatorias en los pacientes con cirugía gastroin-
se recomienda el MST para los pacientes adultos con testinal y para predecir la mortalidad postoperatoria
cáncer. y postaccidente cerebrovascular. Está validado en los
Es el primer paso de la valoración nutricional y se pacientes con insuficiencia renal. Constituye un pre-
debe aplicar a todos los pacientes neoplásicos para dictor de complicaciones en los pacientes sometidos a
detectar los que están en riesgo y prevenir, mediante trasplante hepático. En los pacientes con VIH predice
la intervención adecuada, el inicio o la progresión de la estancia hospitalaria y el costo de la hospitaliza-
la desnutrición. ción.
En los pacientes hospitalizados, la valoración debe Sostiene una concordancia mayor del 80% entre dos
realizarse inmediatamente después del ingreso y a in- observadores expertos y tiene una alta fiabilidad, de
tervalos regulares durante la hospitalización. En los _: 0,78 (95%; IC: 0,62-0,94), una sensibilidad del
pacientes ambulatorios la valoración se realizará en 82% y una especificidad del 72%. No está claro que
la primera visita a radioterapia o quimioterapia. Pue- los resultados sean reproducibles cuando lo realizan
de realizarlo el personal de Enfermería (diplomado o personas no expertas. Tiene poca sensibilidad para
auxiliar). detectar mejoría en el estado de nutrición en perio-
Si el resultado es negativo (< 2), se repetirá en cada dos cortos de tiempo durante la hospitalización. Este
visita de revisión del tratamiento. Si es positivo se método se ha empleado con éxito en distintos grupos
deberá proceder a la realización de una valoración de pacientes, entre ellos en los de cáncer (Ottery FD,
nutricional. 1994). Se ha correlacionado con diversos parámetros
Valoración global subjetiva (VGS). nutricionales objetivos.
Es un método diseñado por Detsky (1987) con 59 pa- Bauer y Capra (2003) han comparado el MAG con un
cientes quirúrgicos, y clasifica a los pacientes en: método de valoración del estado de nutrición (valo-
• Bien nutrido. ración global subjetiva [VGS]) en los pacientes con
• Moderadamente desnutridos o con sospecha de des- cáncer hospitalizados, demostrando que el MAG po-
nutrición. see una sensibilidad
• Severamente desnutridos. (59%) y una especificidad bajas (75%). El valor pre-
Es la prueba más simple de valoración del estado de dictivo positivo fue del 88% y el valor predictivo
nutrición validada. Se basa en la historia clínica del negativo del 38%. Por todo ello, no se considera un
paciente y en el examen físico. La historia clínica in- buen método para los pacientes oncológicos.
cluye cambios recientes en el peso y en los hábitos En la comunidad, el MUST predice la frecuencia de
dietéticos, alteraciones en la ingesta, alergias e into- admisión en el hospital y las visitas al médico gene-
68
ral, y pone de manifiesto el beneficio de la interven- de los casos, las modificaciones dietéticas están en-
ción nutricional en la evolución de los pacientes. En caminadas a controlar los síntomas producidos por el
el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mor- propio tumor o por los tratamientos aplicados.
talidad (corregida por la edad), el destino al alta en
los pacientes ortopédicos y el gasto por malnutrición. Recomendaciones dietéticas generales
Es fácil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o
fiabilidad, de k: 0,88-1. En los pacientes con cáncer En una primera fase, el esfuerzo debe encaminarse
ha demostrado no ser útil por su baja sensibilidad y a que el paciente reciba una información nutricional
especificidad (Isenring E, 2004; Stratton RJ, 2006). básica y unas recomendaciones dietéticas dirigidas a
El NRS 2002 presenta elevada sensibilidad, baja es- la realización de una dieta tradicional saludable, ade-
pecificidad y una fiabilidad o reproducibilidad de k: cuada a sus necesidades, gustos y sintomatología.
0,67. Es fácil de emplear en los pacientes ingresa- La dieta del paciente con cáncer debe seguir las nor-
dos. mas de una alimentación saludable, equilibrada, va-
No está validado específicamente para los pacientes riada, apetecible y suficiente.
con cáncer. Kyle y cols. (2006) comparan, en los pa- Consejos generales para planificar la dieta
cientes hospitalizados en general, varios métodos de • Planificar horarios para realizar cinco o seis ingestas
screening con la VGS. El NRS-2002 presentó mayor al día en un ambiente agradable y con tiempo sufi-
valor predictivo positivo que el MUST (85% frente ciente para comer.
a 65%) y también mayor valor predictivo negativo • Dado que las pequeñas cantidades se toleran mejor,
(79% frente a 66%). asegurar una elevada concentración nutricional en pe-
queños volúmenes.
Indicaciones del Apoyo Nutricional • Respetar las apetencias del paciente en cuanto a la
presentación y la preparación de los platos.
Los objetivos fundamentales de la intervención nutri-
cional en el paciente oncológico son evitar la muerte Recomendaciones dietéticas para el control de la
precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la ca- sintomatología asociada
lidad de vida. La atención nutricional debe ser precoz
y formar parte del tratamiento global del paciente on- Frecuentemente, el paciente presenta sintomatología
cológico. asociada (anorexia, náuseas y vómitos, etc.) derivada
Para lograr estos objetivos, se dispone de la interven- de la propia patología o de las complicaciones de los
ción nutricional, la cual abarca varias posibilidades tratamientos a los que está sometido. Estas complica-
que deben individualizarse para cada paciente. Si se ciones dificultan que el paciente consiga una ingesta
clasifica el soporte nutricional según su agresividad y adecuada.
complejidad, se incluyen las siguientes categorías: Recomendaciones nutricionales específicas en la ano-
• Recomendaciones nutricionales o consejo dietético. rexia
• Nutrición artificial: Están dirigidas a incrementar la apetencia y a saciar
– Nutrición enteral oral, suplementación. lo menos posible:
– Nutrición enteral por sonda. • Enriquecer nutricionalmente los platos y las bebi-
– Nutrición parenteral. das, y realizar ingestas de poco volumen.
Una vez realizada la valoración nutricional sobre la • Aprovechar los momentos de mayor apetencia.
base del estado nutricional, la presencia de sintoma-
tología asociada y el grado de riesgo del tratamiento Recomendaciones nutricionales para las náuseas y los
antineoplásico, y conocidas las necesidades nutricio- vómitos
nales del paciente, deben concretarse los objetivos Destinadas a evitar el estímulo de sensación nauseosa
específicos para ese paciente y la intervención nutri- provocada por el propio alimento o por la distensión
cional más adecuada para lograrlos. gástrica que induce la ingesta:
a) Disminuir el estímulo nauseoso:
Recomendaciones nutricionales o consejo dietético • Tomar los alimentos a temperatura ambiente o fríos
para reducir el sabor y el aroma.
Se da si el paciente es capaz de ingerir, como míni- • Tomar alimentos secos (pan tostado, galletas, he-
mo, el 75% de los requerimientos nutricionales que le lados sin crema, yogur, frutas o verduras cocidas) y
corresponden y no existe un plan de terapia de riesgo evitar los alimentos grasos, fritos, ácidos, muy dulces
próxima. o muy condimentados.
Siempre que pueda utilizarse la vía oral, el consejo b) Disminuir la distensión gástrica:
dietético debería ser la primera opción. En la mayoría • No comer ni beber en las dos horas previas a una
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sesión de tratamiento. En relación con los cuidados y el protocolo de manejo

• Beber fuera de las comidas líquidos fríos y en sor- de la nutrición enteral, no se diferencian sustancial-
bos pequeños. mente de los aplicados a otro tipo de enfermos, opti-
• Masticar bien y comer despacio. mizando, en el caso del paciente neoplásico, todas las
• Usar ropa holgada que no oprima la cintura y repo- medidas destinadas a prevenir y tratar la infección y
sar sentado o incorporado tras las comidas. la caquexia.
Recomendaciones nutricionales para la disfagia Dieta y consejo nutricional
Su objetivo es facilitar la deglución, modificando la Cuando se cubren más del 75% de las necesidades
consistencia de los alimentos y realizando tomas más calórico-proteicas.
pequeñas para evitar la fatiga, que puede intensificar Se indica una alimentación modificada en textura y
la disfagia y el peligro de aspiraciones: sabor, de fácil preparación, valor nutricional determi-
• Asegurar una posición correcta (sentado, con los nado y que mantiene el aspecto de la nutrición case-
hombros hacia delante, los pies firmes y apoyados en ra.
el suelo) para facilitar la progresión del bolo. Cuando el consejo dietético no es suficiente, se debe
• Evitar la acumulación de comida en la boca. pasar al estadio superior de soporte nutricional. El
La disfagia para líquidos requiere modificar su textu- consejo dietético personalizado y los suplementos
ra a gelatina, crema, etc., mediante preparados culina- orales incrementan la ingesta dietética y previenen la
rios (harinas, gelatinas) o espesantes comerciales. pérdida de peso asociada al tratamiento y a las inte-
La disfagia para sólidos requiere su adaptación a tex- rrupciones no planificadas de la radioterapia (eviden-
tura blanda mediante técnicas culinarias (compotas, cia A).
almíbares, hervidos, purés).
Recomendaciones nutricionales para la diarrea Alimentación oral modificada
Están dirigidas a evitar la estimulación de la motili- La intervención más frecuente y más simple es la ali-
dad intestinal, mejorar la absorción de nutrientes y mentación oral modificada. La observación por parte
restaurar el balance hidroelectrolítico. Para ello debe del equipo de salud de las necesidades y las dificulta-
suprimirse el aporte de fibra insoluble y grasas, y evi- des particulares de cada paciente y de cada patología
tar las temperaturas extremas en los alimentos y los permiten adaptar a su estado clínico, las característi-
estimulantes del peristaltismo, como café, té, choco- cas de las comidas en cuanto a sabores, consistencia,
late y picantes. También hay que suprimir los alimen- frecuencia y volumen de las porciones.
tos para los que existe mal absorción temporal, como Muchas veces con cambios organolépticos y de pre-
la leche, debido a la deficiencia de lactasa, habitual- sentación de los alimentos se logran objetivos impor-
mente transitoria. tantes.
Algoritmo de actuación en nutrición artificial. Suplementos Nutricionales

Valoración Estado nutricional previo
Requerimientos actuales En algunos pacientes si esto no da los resultados espe-
Enfermedad primaria, pronóstico, tratamiento, dura- rados se pueden utilizar los suplementos nutricionales
ción estimada del soporte nutricional orales de la industria. Con frecuencia estos aportes
de nutrientes no pueden ser mantenidos en suficiente
Nutrición artificial (NA) cantidad por mucho tiempo debido en especial a la
fatiga del sabor.
El paciente con cáncer puede precisar nutrición arti- Se debe utilizar si el paciente es capaz de ingerir entre
ficial con las mismas indicaciones que pacientes no el 75% y el 50% de sus requerimientos con la alimen-
oncológicos, pero con la fórmula adecuada a sus ne- tación habitual durante más de cinco días consecuti-
cesidades particulares en cada momento. vos, o si presenta desnutrición.
La NA disminuye la morbilidad en los pacientes des- En general, el primer producto que se emplea en los
nutridos seleccionados (evidencia A). La nutrición pacientes con enfermedad neoplásica son las fórmu-
enteral (NE) se asocia con un menor número de com- las estándares (grado de recomendación C). En los
plicaciones infecciosas que la nutrición parenteral pacientes perioperatorios no hay recomendación de
(NP), sin que se encuentren diferencias significativas fórmulas hidrolizadas, se recomienda el uso de dietas
entre ambas en cuanto a la mortalidad (evidencia B). de NE poliméricas (evidencia C).Pero puede ser que
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experimenten un aumento de las necesidades de pro- publicada recientemente (Colomer R, 2007) y que no
teínas o de energía, especialmente si existe anorexia, se aleja demasiado de una revisión sistemática previa
sensación de saciedad precoz y mala tolerancia al vo- (Elia M, 2006) muestra una mejoría en varios pará-
lumen, en cuyo caso será preferible la administración metros clínicos, bioquímicos y de calidad de vida con
de fórmulas energéticas (> 1,2 kcal/ml) e hiperpro- los suplementos orales enriquecidos con ácidos gra-
teicas (> 20% de proteínas). Se deben emplear suple- sos poliinsaturados omega 3 y llega a las siguientes
mentos completos para asegurar el aporte necesario conclusiones:
de electrolitos, elementos traza y vitaminas (Arends • Son beneficiosos para los pacientes con cáncer
J, 2006). Evidentemente, si existen problemas con- avanzado y pérdida de peso, y están indicados en los
comitantes, hay que considerar la indicación de una tumores de páncreas y del aparato digestivo superior.
fórmula específica para dicha patología. • Favorecen el aumento de peso y de apetito, la mejo-
Las fórmulas específicas para un paciente quirúrgi- ría de la calidad de vida y la disminución de la morbi-
co de cáncer se caracterizan por estar enriquecidas lidad postquirúrgica.
con farmaconutrientes como la arginina, los ácidos • La dosis recomendada es superior a 1,5 g/día de
grasos omega 3 y los nucleótidos, que son recomen- EPA.
dables (grado de recomendación A) durante los 5-7 • La administración de fórmulas con un bajo aporte de
días antes de la intervención de cirugía oncológica de grasas durante un periodo mínimo de ocho semanas
cabeza y cuello (laringectomía, faringectomía) y ciru- permite obtener una mejor tolerancia.
gía mayor abdominal (esofagectomía, gastrectomía, • En la mayoría de los estudios analizados, la toleran-
pancreatoduodenectomía) e independientemente del cia era mejor cuando los ácidos grasos poliinsaturados
estado nutricional del paciente, y durante los 5-7 días omega 3 formaban parte de una fórmula nutricional
después de la intervención (grado de recomendación que cuando se administraban en forma de cápsulas
C) (Arends J, 2006;Weimann A, 2006). concentradas.
En este sentido, en los pacientes sometidos a una gas- Los aminoácidos ramificados como la leucina y los
trectomía por un carcinoma gástrico, la utilización de aminoácidos como la arginina y la metionina, o los
fórmulas enriquecidas se asociaba a un número signi- micronutrientes como las vitaminas antioxidantes E
ficativamente menor de problemas de cicatrización de y C han empezado a ser estudiados para valorar su
la herida quirúrgica, fallos de la sutura, infecciones y posible efecto beneficioso en el síndrome caquexia-
complicaciones de forma global (FarrerasN, 2005). anorexia, aunque por el momento no existe evidencia
La administración de glutamina en fórmulas de nu- científica suficiente que avale su utilización (Arends
trición enteral no parece indicada debido a la falta de J, 2006). En estos casos, el objetivo del soporte nutri-
evidencia científica sobre los beneficios de su utili- cional sería estimular la síntesis, reducir el catabolis-
zación en cirugía oncológica mayor abdominal y de mo proteico y ayudar a la movilización lipídica.
cabeza y cuello. Si los suplementos orales no son suficientes para cu-
Las fórmulas para la caquexia-anorexia cancerosa brir todas las necesidades del paciente debido a impo-
aportan ácidos grasos poliinsaturados omega 3, como sibilidad de ingesta oral, sería necesario utilizar una
el ácido eicosapentaenoico (EPA) o docosahexaenoi- sonda nasogástrica.
co (DHA), abundantes en los aceites de pescado, los
cuales podrían contribuir a la normalización de algu- Nutrición enteral (NE)
nas de las alteraciones metabólicas implicadas en la
patogenia de dicho síndrome en el paciente neoplási- Cuando la vía oral no es suficiente para llegar a los
co. Las características organolépticas de las fórmulas objetivos se utiliza el aporte enteral de nutrientes ya
nutricionales enriquecidas en dichos ácidos grasos sea en estómago, en duodeno o en el yeyuno.
pueden hacer que el cumplimiento del tratamiento Se usan sondas de un diámetro confortable para el pa-
sea inferior al prescrito inicialmente. En relación con ciente, de material no irritante y de larga duración.
la utilización de las fórmulas suplementadas con áci- Las sondas habituales son las nasogástricas y nasoye-
dos grasos poliinsaturados omega 3, los datos obteni- yunales, y si el tratamiento debe prolongarse en más
dos de los estudios clínicos aleatorizados existentes de 6 a 8 semanas se indica la gastrostomía percutánea
fueron contradictorios y la información recabada fue o la yeyunostomía quirúrgica. Los avances tecnoló-
controvertida, por lo que no fue posible alcanzar nin- gicos han hecho posible estos procedimientos quirúr-
guna conclusión en relación con la mejoría del estado gicos, con muy bajo índice de complicaciones, bajo
funcional o nutricional (grado de recomendación C), costo y alta eficiencia para el tratamiento nutricional
en las guías de nutrición enteral de la ESPEN (Arends del paciente con cáncer.
J, 2006). Este sistema preserva la arquitectura gastrointestinal
Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura y previene la translocación bacteriana en el intestino.
71
En general presenta pocas complicaciones mecánicas de una sonda nasogástrica o de una ostomía (grado de
y metabólicas y es utilizada con facilidad en el do- recomendación C). Como generalmente la nutrición
micilio del paciente muchas veces regulada por los suele administrarse durante un periodo superior a 3-4
propios familiares. semanas, en general la vía más recomendable es la
Hay una gran variedad de fórmulas enterales que cu- ostomía.
bren las necesidades de las distintas situaciones clí- La aparición de una mucositis oral y esofágica tras
nicas incluso en aquellos individuos que presentan un tratamiento Radioterápico también hace más reco-
asociada una insuficiencia de órganos, adaptando el mendable la ostomía (grado de recomendación C), ya
volumen o el balance de nutrientes y electrolitos a los que frecuentemente la mucositis puede estar presente
requerimientos específicos. hasta cuatro semanas después de finalizado el trata-
Los carbohidratos utilizados como maltodextrinas miento radioterápico (Arends J, 2006).
son la principal fuente calórica. La gastrostomía es generalmente la vía de acceso en-
Las proteínas como caseína o derivados vegetales teral más adecuada para los pacientes con neoplasia de
aportan entre el 15 y 20% de las calorías. cabeza y cuello que, aunque tienen mucha dificultad
Las grasas corresponden a aceites vegetales, mono y con la ingesta oral, normalmente tienen un estómago
poliinsaturados, y pueden tener ácidos grasos de ca- y un tracto gastrointestinal inferior funcionantes. En
dena media y ácidos grasos omega 3 derivados de los un estudio prospectivo de 212 pacientes con este tipo
aceites de pescado. de neoplasia que fueron asignados a nutrición oral o
Además son completas en electrolitos, oligoelemen- a nutrición mediante gastrostomía antes del inicio del
tos y vitaminas. tratamiento radioterápico, se demostró una mejoría
Pueden estar suplementadas con fibra. en la calidad de vida de aquellos pacientes con gas-
Comparado con la alimentación oral tiene ventajas trostomía de alimentación (SenftM,1993).
como por ejemplo la posibilidad de administrar nu- Lees y cols. (Lees J, 1997) realizaron un estudio
trientes aún en ausencia de apetito, o cuando hay re- prospectivo de 100 pacientes con cáncer de cabeza
chazo a los alimentos, o través de una obstrucción o y cuello que recibían tratamiento nutricional enteral
estrechez de orofaringe, esófago o estómago. por sonda nasogástrica o gastrostomía de alimenta-
Los alimentos pueden ser infundidos lentamente y en ción. El peso mantenido en cada uno de los grupos de
forma continua de modo de permitir una absorción estudio fue aproximadamente el mismo, pero la gas-
más adecuada en especial en individuos con una ca- trostomía permitía al paciente una mayor movilidad,
pacidad absortiva limitada, como sucede con grandes era más aceptable estéticamente y ofrecía una mejor
resecciones intestinales o en presencia de daño muco- calidad de vida. La colocación de una gastrostomía de
so relacionado a quimioterapia o radioterapia, con lo alimentación antes de iniciar el tratamiento de la neo-
que se logran mejores aportes de nutrientes. plasia podría ayudar a minimizar la pérdida de peso,
La nutrición enteral puede ser administrada más allá las deficiencias nutricionales, la deshidratación y el
del ángulo de Treitz, reduciendo la posibilidad de número de hospitalizaciones (Raykher A, 2007).
complicaciones como la neumopatía aspirativa o el La sonda nasoentérica puede ser una sonda nasogás-
ileo gástrico. trica o nasoduodenal y la ostomía una gastrostomía
Numerosos estudios clínicos han mostrado que éste o una yeyunostomía establecida durante el acto qui-
sistema de nutrición es eficiente en el tratamiento rúrgico (que, en la mayoría de los casos, el paciente
postoperatorio de pacientes con cáncer. Otros han su- mantendrá tras el alta hospitalaria para continuar con
gerido que al adicionar nutrientes específicos puede la NED en su domicilio) o fuera del procedimiento
lograrse un beneficio inmunológico y metabólico. quirúrgico mediante técnicas menos invasoras, como
Se administra si el paciente ingiere menos del 50% la endoscopia o las técnicas radiológicas. En algunos
de los requerimientos durante más de cinco días con- casos puede ser útil la colocación de una sonda yeyu-
secutivos o si presenta una desnutrición moderada- nal a través de una sonda de gastrostomía. En los ca-
grave. sos de cirugía oncológica en los que se establece una
Los criterios de elección del tipo de fórmula son los anastomosis en el tracto gastrointestinal proximal, la
mismos que en el caso de los suplementos orales, nutrición enteral se debe administrar distalmente al
aunque en este caso el sabor no es tan importante. punto de la anastomosis (grado de recomendación B).
En las situaciones que interfieren con la deglución, En este caso, es conveniente iniciar la nutrición de
como el cáncer esofágico o de cabeza y cuello, o si se manera continua y a mínima velocidad (10- 20 ml/
espera una mucositis grave como efecto secundario hora) y progresar en la velocidad de administración
del tratamiento antineoplásico (RDT o RDT-QT) so- según el grado de tolerancia y la situación de cada pa-
bre el área de cabeza-cuello y esófago, la administra- ciente en particular hasta alcanzar los requerimientos
ción de la nutrición enteral puede realizarse a través reales, en ocasiones a los tres o cuatro días del inicio
72
de la nutrición enteral. La mayor o menor precocidad y faringectomía), cáncer gastrointestinal alto (esofa-
en el inicio de la nutrición enteral postquirúrgica de- gectomía, gastrectomía y duodenopancreatectomía)
penderá del tipo de cirugía y de los diferente equipos (evidencia A). Si es posible, la nutrición debería ini-
quirúrgicos. ciarse 5-7 días antes de la cirugía y mantenerla posto-
En cuanto a la forma de administración de la nutrición peratoriamente durante otros 5-7 días (si hay cirugía
enteral por sonda en el paciente oncológico, se puede no complicada) (evidencia C).
utilizar la administración intermitente, que es la más
habitual, o la administración continua en situaciones Indicaciones de NA en los pacientes en tratamiento
de intolerancia digestiva, depresión del nivel de con- con radioterapia y quimioterapia
ciencia, sondas yeyunales, etc.
Indicaciones de la NA No existen datos fiables de que la NA afecte al cre-
La NA está indicada en los pacientes con imposibili- cimiento del tumor (evidencia C), por lo que el plan-
dad de alimentación durante más de siete días y en los teamiento del soporte nutricional no debe tener en
pacientes desnutridos con expectativas de vida razo- cuenta estas consideraciones teóricas.
nables (evidencia C). La NA no está indicada de forma sistemática en todos
Si la NA está indicada, se debe usar preferiblemente los pacientes sometidos a radioterapia (evidencia C
la NE (siempre que sea posible) (evidencia A). para recomendar su uso) ni en los pacientes someti-
La NA está indicada cuando la alimentación oral ha dos a quimioterapia, ya que no tiene efectos sobre la
sido (o se espera que sea) insuficiente (menos del respuesta al tratamiento ni sobre los efectos secunda-
50%- 60% de los requerimientos) durante más de rios (evidencia C para recomendar su uso).
7-10 días en los pacientes bien nutridos y con escaso En los pacientes que están perdiendo peso por ingesta
estrés, o durante 3-5 días en los pacientes desnutridos insuficiente, la NE (oral o por sonda) mejora o man-
y/o con estrés importante (evidencia B). tiene el estado de nutrición (evidencia B).
Indicaciones de la NA como soporte nutricional en el En los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello
perioperatorio de la cirugía mayor (incluido el esófago), la NE por sonda puede estar
Siempre que sea posible se debe utilizar la vía enteral más indicada que la oral, especialmente si existe dis-
frente a la NP, tanto pre- como postoperatoriamen- fagia o se prevé mucositis severa en el curso del trata-
te (evidencia B). El soporte nutricional enteral está miento (evidencia C).
indicado en los pacientes normonutridos en los que En estos pacientes sometidos a radioterapia y/o qui-
se prevé que no van a ingerir alimentos durante siete mioterapia, la vía de acceso puede ser transnasal o
días preoperatoriamente, o que no alcanzarán el 50%- mediante ostomías; no obstante, parecen más adecua-
60% de los requerimientos por vía oral durante los das las ostomías realizadas por vía percutánea (evi-
diez días previos a la intervención (evidencia C). dencia C).
El soporte nutricional está indicado preoperatoria- En la NE se deben emplear fórmulas estándar (evi-
mente en los pacientes gravemente desnutridos du- dencia C). Las fórmulas enriquecidas en ácidos gra-
rante 10-14 días, incluso si se debe retrasar la cirugía sos omega 3 podrían tener un efecto favorable sobre
(si es electiva) (evidencia A). la caquexia, pero presentan resultados controvertidos
Se debe considerar la NA postoperatoria en los pa- en cuanto a la mejoría del estado nutricional o del es-
cientes normonutridos en los que se prevé que serán tado general y no han demostrado mejoría en la su-
incapaces de alcanzar los requerimientos por vía oral pervivencia (evidencia C sobre su uso).
durante más de 7-10 días (evidencia C). Indicaciones de la NA en el trasplante de células pre-
Se debe considerar la NE postoperatoria en los pa- cursoras hematopoyéticas
cientes operados de cáncer de cabeza y cuello o del El uso de NA rutinaria no está indicado (evidencia
tracto gastrointestinal alto y en los desnutridos graves C con respecto a la indicación) en este tipo de pa-
(evidencia A). En estos casos se debe iniciar preferen- cientes, pero en quienes la necesiten (indicaciones
temente en las primeras 24 horas (evidencia A). generales —generalmente trasplante alogénico—), se
En los pacientes de cirugía mayor abdominal con in- recomienda un inicio precoz de la NA (evidencia C)
dicación de NA postoperatoria, se recomienda la co- y se prefiere la NP a la NE, porque ésta no suele ser
locación de una sonda de yeyunostomía o nasoyeyu- tolerada y podría incrementar el riesgo de complica-
nal (evidencia A). ciones (hemorrágicas o infecciosas).No obstante, se
Se deben emplear fórmulas enterales con inmuno- recomienda mantener algún tipo de ingesta por vía
nutrientes (arginina, ácidos grasos omega 3 y nu- digestiva para estimular el mantenimiento de la mu-
cleótidos) perioperatoriamente, independientemente cosa intestinal (evidencia C).
del estado de nutrición, en los pacientes sometidos No existe evidencia para recomendar el empleo siste-
a cirugía mayor por cáncer de cuello (laringectomía mático de dosis farmacológicas de glutamina parente-
73
ral (evidencia C con respecto la indicación). puesta al tratamiento.

La NP debe reservarse para los pacientes en los que
Nutrición parenteral (NP) está indicada la NA pero no es posible la NE (el tracto
gastrointestinal no está funcionante o accesible) (evi-
Cuando el intestino no está disponible la única forma dencia B). La nutrición parenteral total (NPT) pre-
de lograr el aporte de nutrientes es a través de la vía senta un mayor índice de complicaciones infecciosas
endovenosa. (evidencia B sobre el incremento).
Las soluciones hiperosmolares utilizadas requieren la Los estudios que evalúan la calidad de vida de los
colocación de un catéter central para reducir la posi- pacientes con Nutrición Parenteral Domiciliaria de-
bilidad de flebitis y trombosis venosa. Generalmente muestran que ésta es razonable para patologías be-
se usa la vena subclavia o yugular interna. nignas, sin embargo, no existen estudios suficientes
Pueden ser catéteres transitorios y si el apoyo debe que permitan extraer conclusiones similares en los
ser más prolongado, catéteres semipermanentes tipo pacientes con neoplasias.
Hickman de un solo lumen. La NP no debe ser utilizada de forma rutinaria en los
Las bolsas de nutrición parenteral deben contener pacientes sometidos a cirugía mayor (evidencia A de
todos los nutrientes incluyendo electrolitos, oligoele- no indicación). Si se debe usar en los pacientes gra-
mentos y vitaminas. vemente desnutridos y/o, en el cáncer gastrointestinal
Se han observado mejoría en los índices nutricionales alto, en quienes no se pueda emplear la NE (evidencia
como el peso y la grasa corporal, con adecuada reple- B).
ción de minerales, elementos traza y vitaminas en los El apoyo nutricional está indicado ante la presencia
pacientes sometidos a quimioterapia que recibieron de desnutrición severa antes del tratamiento oncoló-
nutrición parenteral. gico o como consecuencia del mismo. Es también de
Aunque frecuentemente no se logró revertir la proteó- utilidad cuando existe insuficiente ingesta de nutrien-
lisis ni la lipólisis. tes previa al ingreso a un plan de tratamiento.
Al discontinuar la nutrición parenteral muchas veces La necesidad de cirugía mayor abdominal o de cabeza
se reduce el efecto beneficioso, de tal modo que aún y cuello que presupone un largo período de incapaci-
es controvertido su uso. dad para ingerir alimentos, es la indicación más fre-
Varios estudios randomizados han examinado si la cuente y probablemente con la que se ven los mejores
nutrición parenteral reduce las complicaciones posto- beneficios.
peratorias. Los resultados son conflictivos por varias Eficacia del Tratamiento
razones: los estudios tienen poblaciones pequeñas, La mejoría de los trastornos metabólicos y sistémicos
los períodos de nutrición parenteral no siempre son del tumor depende principalmente del tratamiento on-
adecuados y utilizan poblaciones donde hay pacientes cológico específico, ya sea cirugía, quimioterapia o
desnutridos y otros bien nutridos. radioterapia.
El uso indiscriminado de la nutrición parenteral pue- El apoyo nutricional debe formar parte del tratamien-
de ser más perjudicial que beneficioso, incrementan- to integral del paciente neoplásico, de modo que cada
do las complicaciones. vez que esté indicado un tratamiento oncológico debe
No parece ser de utilidad en individuos bien nutri- realizarse una evaluación de la necesidad de cuidado
dos o moderadamente desnutridos. Debe ser indicada nutricional.
en situaciones clínicas muy específicas donde el tubo
digestivo no esté disponible y el estadío del tumor Objetivos del tratamiento
permita tratamientos con quimioterapia, radioterapia
o cirugía. Los objetivos del tratamiento nutricional son preser-
No se ha demostrado que la nutrición parenteral au- var o restaurar la composición corporal, la función
mente la supervivencia, que depende principalmente de órganos y la respuesta inmune, mejorar la eficacia
del tratamiento oncológico específico, pero mejora en del tratamiento oncológico y reducir la morbi-morta-
ocasiones el balance nitrogenado, la fuerza muscular lidad.
y probablemente la calidad de vida en pacientes bien Por diversas razones, en especial la dificultad en la
seleccionados. investigación clínica en humanos, aún no hay sufi-
En pacientes terminales, la modificación del apoyo cientes evidencias de la eficacia clínica del apoyo
nutricional o su reemplazo por cuidados paliativos nutricional en pacientes con cáncer. Muchos estudios
debe ser consensuada con el paciente, la familia y el tienen poblaciones heterogéneas, o no se han valo-
equipo de salud, con el asesoramiento del comité de rado en forma adecuada las variaciones en la calidad
ética de cada institución. de vida.
Finalmente el objetivo nutricional debe ser transfor-
mar la renutrición en un beneficio clínico para dismi- La terapia nutricional debe ser utilizada como trata-
nuir la morbi-mortalidad y aumentar la tasa de res- miento complementario durante la terapia oncológica
74
o como principal aporte de nutrientes en aquellos in- muy frecuente, muchas veces de presentación precoz
dividuos que no logran mantener una adecuada inges- y está asociada a un peor pronóstico.
ta a lo largo del tratamiento. De acuerdo con los elementos clínicos y de diagnós-
tico disponibles por el oncólogo se deben diseñar los
Conclusiones tratamientos específicos y además considerar los as-
pectos nutricionales, ya que probablemente de ellos
El cáncer es la segunda causa de mortalidad en el también dependa el pronóstico oncológico y la cali-
mundo. dad de vida del paciente.
La aparición de caquexia relacionada al cáncer es
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75
CAPÍTULO II:
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Coordinador: Dr. Ángel M. Vannelli.
5. Tumores del tracto aerodigestivo superior: Dr. Norberto N. Mezzadri; Dr. Juan M. Fernán-
dez Vila; Dr. Gonzalo Gómez Abuin.
6. Metástasis ganglionar cervical de primario desconocido: Dr. Gabriel Orduna; Dr. Ángel M.
Vannelli.
7. Cáncer de parótida: Dr Marcelo Figari.
8. Cáncer de Tiroides: Dr. Marcelo P. Nallar Dera.
9. Cáncer Medular de tiroides: Dr. Leopoldo van Cauwlaert.

Capítulo II: relación hombre/mujer varía entre 2/ 1 a 15/1 depen-

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO diendo de la localización. La incidencia aumenta con
5. TUMORES DEL TRACTO AERODIGESTI- la edad, siendo más común entre los 40 y 60 años de
VO SUPERIOR vida1.
Dos terceras partes de los tumores de cabeza y cue-
llo tienen su origen en el TADS. La mayoría de ellos
Autores: Dr. Norberto Arístides Mezzadri, Dr.
(95%) se originan en las mucosas de revestimiento
Juan Manuel Dr. Fernández Vila, Dr. Gonzalo -carcinoma de células escamosas-.
Gómez Abuin La localización más frecuente es la lengua (21%), se-
guida de la mucosa yugal y otros sitios de la cavidad
Introducción oral (15%) y amígdala (11%). (Tabla 2)
El tracto aerodigestivo superior (TADS) representa

una serie de estructuras dependientes del los aparatos
respiratorio y digestivo, relacionadas entre sí anató-
mica y funcionalmente, tapizadas por mucosas, que
se encuentran en el área de cabeza y cuello. (Tabla 1)
Los tumores originados en esta zona tienen una rela-
tiva baja incidencia, pero una importante relevancia
ya que su evolución y tratamiento tiene implicancias
anatómicas, funcionales y estéticas que pueden afec-
tar no solo la supervivencia, sino también la calidad
de vida.
1.Si bien existen diferencias epidemiológicas res-

pecto a los factores de riesgo para su desarrollo (por
ejemplo, exposición solar para el carcinoma de labio,
a químicos industriales y hábito de mascar nuez de
areca -betel nut-, habitual en oriente), los más común-
mente asociados al origen del carcinoma escamoso
son:
Tabla 1. Sectores y subsectores anatómicos del TADS. -Tabaco: El riesgo en los fumadores es entre 5 a 25
veces mayor que en no fumadores, y hay una relación
Epidemiología directa entre dosis y tipo de tabaco. Está asociado
más estrechamente al cáncer de laringe. Asimismo
El cáncer de cavidad oral y orofaringe es el décimo hay comunicaciones sobre el aumento de incidencia
cáncer en frecuencia y la séptima causa de muerte por en aquellos no fumadores expuestos al humo del ta-
cáncer en el mundo. En 2002 la Organización Mun- baco (fumadores pasivos)2.
dial de la Salud estimó que existen 600.000 nuevos -Alcohol: El riesgo es dosis dependiente, y su efecto
casos y 300.000 muertes/año en todo el mundo. La se potencia con el tabaco. Más frecuentemente aso-
79
ciado al cáncer de faringe y de cavidad oral. de la enfermedad aparecen síntomas acorde a la loca-
-Mala higiene bucal e infecciones periodontales: lización: disfagia, odinofagia (cavidad oral, orofarin-
habitualmente asociada a condiciones de exceso de ge, hipofaringe), perdida de piezas dentarias, lesiones
consumo de tabaco y alcohol. El riesgo estimado es 3 ulcerosas que no cicatrizan, sangrado, otalgia referida
veces mayor que en la población general3, 4. (cavidad oral), disartria (lengua), epistaxis, alteracio-
-Infecciones asociadas a virus: Infecciones por el nes de la audición, alteraciones de pares craneales II-
ADN de virus como el HPV (virus del papiloma VI, dolor (nasofaringe), disfonía, ronquido, tos, he-
humano), principalmente el tipo 16 y 18, se asocian moptisis, disnea (laringe), etc.
al carcinoma de orofaringe en personas jóvenes sin En otras oportunidades el signo inicial es la presencia
historia de consumo de tabaco ni alcohol. Estudios de una tumoración en el cuello ocasionada por una
epidemiológicos muestran que 70-80% de los carci- adenopatía secundaria (25% de los cánceres de la ca-
nomas de orofaringe tendrían origen en infección por vidad oral, 80-90% de los de nasofaringe, 23% de los
HPV5. de base de lengua, y en el 5% la única manifestación
Asimismo, la asociación entre el EBV (virus de Eps- de un tumor primario silente).
tein Barr) y el carcinoma de nasofaringe fue recono- Diseminación linfática: El drenaje ganglionar de las
cida por primera vez en 19666. distintas localizaciones anatómicas es predecible en
-Predisposición genética: La posibilidad de un com- la mayoría de los casos. Las lesiones laterales dre-
ponente genético está sugerida por el estudio de fami- nan preferentemente a los ganglios homolaterales.
lias con cáncer del TADS. Familiares en primer grado Las próximas a la línea media tienen hasta un 30% de
de pacientes con tumores de cabeza y cuello, tienen drenaje bilateral8.
aumentado el riego de desarrollar un tumor en ese aé- Hay diferentes formas de describir los grupos gan-
rea, 2 a 3 veces. Este riesgo se incrementa a 8 veces glionares del cuello. Actualmente la más usada es
en para familiares en primer grado con múltiples tu- la propuesta por el Servicio de Cirugía de Cabeza y
mores del TADS. Cuello del Memorial Sloan Kettering Cancer Center
La fragilidad cromosómica inducida por mutágenos (MSKCC) y luego modificada por la Academia Ame-
es considerada un factor de riesgo independiente. ricana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Estos elementos explicarían una susceptibilidad indi- Cuello, que lo divide en niveles.
vidual por la cual no todos los expuestos a distintos
factores de riego desarrollan un tumor. Sector I (submentoneanos y submaxilares) drenan
-Otros: Factores menos relevantes incluyen el tipo preferentemente tumores del labio inferior, piso de la
de dieta (dietas pobres en fibras), radiaciones, altera- boca, mucosa yugal inferior, senos paranasales, cavi-
ciones genéticas (Anemia de Fanconi), enfermedades dad oral.
ocupacionales (formaldehido, asociado a cáncer de Sector II (tercio superior yugular): cavidad oral y
nasofaringe); radiación solar en el cáncer de labio7. oro-naso-hipofaringe.
Sector III (tercio medio yugular): laringe, hipofarin-
Anatomía patológica ge y esófago cervical.
Sector IV (tercio inf. yugular): esófago cervical.
El tumor más frecuente es el carcinoma de células Sector V (triangulo posterior): 7% de los tumores de
escamosas (90-95%), generalmente originado en el hipofaringe, 6% orofaringe, 2% laringe y 1% cavidad
epitelio de revestimiento de las superficies mucosas. oral9.
Pueden presentar distintos grados de diferenciación El 20% de los pacientes con lesiones de la cavidad
de acuerdo al contenido de queratina. Variedades de oral presentan metástasis en los ganglios yugulares
carcinoma escamoso son el carcinoma verrugoso y el medios o inferiores, sin compromiso de estaciones
linfoepitelioma, una variante de carcinoma escamoso ganglionares intermedias.
indiferenciado. Los tumores de la cavidad oral drenan más frecuente-
El resto de los tumores malignos se originan en glán- mente a los niveles I-II y los tumores de orofaringe a
dulas salivales menores -1.5%- (carcinoma adeno- los niveles III-IV.
quístico, mucoepidermoide, adenocarcinoma, etc.), Diseminación a distancia: Es preferentemente a pul-
sarcomas y tumores de origen indeterminado -2%-. mones (50%). El riesgo está en directa relación al es-
tadio inicial (N0: 10-12%, N3: 30-40%).
Cuadro clínico
Diagnóstico
La presentación clínica es variable y dependiente del
sitio primario. En su origen son habitualmente asin- El proceso diagnóstico implica tener la permanente
tomáticos u oligosintomaticos, pero con la progresión sospecha de que una lesión (ganglio cervical o lesión
80
en alguno de los sitios del TADS), que no cura en Cavidad oral

un tiempo prudencial puede tratarse de una enferme- T1 Tumor menor o igual a 2 cm.
dad maligna, y debe tener un diagnostico anátomo- T2 Tumor entre 2 y 4 cm.
patológico, a través de uno de los distintos tipos de T3 Tumor mayor a 4 cm.
biopsia aconsejables a cada circunstancia. T4a Tumor que invade estructuras adyacentes
La evaluación clínica, idealmente a cargo de un espe- solamente (hueso cortical, musculatura extrínseca
cialista, sigue los patrones de un examen clínico ge- –geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso-,
neral: inspección cuidadosa y palpación de las áreas seno maxilar, piel de la cara.
accesibles; complementada con una laringoscopía T4b Tumor que invade el espacio masticador,
indirecta, una fibrolaringoscopía para áreas no acce- apófisis pterigoides, base de cráneo y/o compromiso
sibles (nasofaringe, base de la lengua, hipofaringe, circunferencial de la arteria carótida interna.
laringe) o un examen bajo anestesia y laringoscopía
directa o endoscopía de cavum o senos paranasales Orofaringe
para la toma de tejido. T1 Tumor menor o igual a 2 cm.
Biopsia quirúrgica incisional o con sacabocado: Es T2 Tumor entre 2 y 4 cm.
la biopsia aconsejada para la confirmación diagnósti- T3 Tumor mayor a 4 cm. o extensión a la super
ca del tumor primario. ficie lingual o epiglotis.
Punción aspiración con aguja fina (PAAF): Es el T4a Tumor que invade laringe, músculos extrín
estudio inicial de elección cuando el paciente se pre- secos de la lengua, pterigoideo medio,
senta con una tumoración en el cuello. Esta técnica Paladar duro, o mandíbula.
tiene una alta sensibilidad y especificad con una exac- T4b Tumor que invade pterigoideos laterales,
titud del 89-98%10. apófisis pterigoides, nasofaringe, base de
Los estudios de imágenes más comúnmente usados cráneo o compromiso circunferencial de la
son la tomografía computada (TC), la resonancia arteria carótida.
nuclear magnética (RNM) y la tomografía por
emisión de positrones combinada con la TC (PET- Ganglios regionales (N)
TC). Todos estos estudios permiten la valoración del NX No pueden evaluarse.
tumor primario, y de eventuales metástasis regionales N0 Sin metástasis ganglionares.
o sistémicas. N1 Metástasis en un único ganglio homolateral
En general estos estudios son complementarios. La menor o igual a 3 cm.
TC brinda mejor información para evaluar compro- N2a Metástasis en un único ganglio homolateral
miso óseo cortical. La RNM brinda mejor informa- entre 3 y 6 cm.
ción que la TC en la evaluación de partes blandas y N2b Metástasis en múltiples ganglios homolate
tumores superficiales, para el estudio de los tumores rales, ninguno mayor a 6 cm.
de base de cráneo, evidenciar invasión de la médula N2c Metástasis ganglionares bilaterales o con
ósea y de cartílagos laríngeos. tralaterales, ninguno mayor a 6 cm.
El PET-TC sobresale del resto de los estudios de imá- N3 Metástasis en un ganglio mayor a 6 cm.
genes en 3 escenarios: 1) en la identificación de un
tumor primario desconocido, 2) en la estadificación, Metástasis a distancia (M)
principalmente del compromiso ganglionar, y 3) en M0 Sin metástasis a distancia.
el control post-tratamiento. Sus cifras de sensibilidad M1 Metástasis a distancia.
y especificidad están en el rango del 86-100% y 70-
93%, respectivamente11.
Estadíos
Estadificación Estadío 0 Tis N0
M0
Sigue las pautas de la séptima edición del American Estadío I T1 N0
Joint Committee on Cancer (AJCC): M0
Estadío II T2 N0
TNM M0
Tumor primario (T) Estadío III T1 N1
TX No puede evaluarse. M0
T0 Sin evidencia del tumor primario. T2 N1
Tis Carcinoma in situ. M0
T3
81
N0-1 M0 tumor primario con un margen de tejido sano alre-

Estadío IVA T1 N2 dedor de la lesión (no menor al cm.), y el eventual
M0 tratamiento de los ganglios cervicales.
T2 N2 Manejo del cuello: La presencia de metástasis en los
M0 ganglios linfáticos regionales es uno de los factores
T3 N2 pronóstico más importante en el desarrollo de enfer-
M0 medad a distancia reduciendo la supervivencia en un
T4a N0- 50%. La presencia de metástasis ganglionares clíni-
1-2 M0 camente evidentes debe ser tratada. El tratamiento
Estadío IVB Cualquier T N3 puede ser quirúrgico o radioterápico, y va asociado al
M0 tratamiento del primario.
T4b El tratamiento de los ganglios en el cuello clínicamen-
Cualquier N M0 te negativo (N0) depende de la probabilidad de me-
Estadío IVC Cualquier T tástasis oculta. Esta es entre un 15-60%12 y depende
Cualquier N M1 de la localización, tamaño, espesor, profundidad de
invasión, invasión vascular y neural, ploidia y angio-
Tratamiento génesis del tumor (glotis menor al 10%, nasofaringe
50%, cavidad oral, orofaringe o supraglóticos entre
El manejo de los pacientes con tumores del TADS es
20 a 50%).13
complejo. El enfoque diagnóstico y terapéutico re-
El diagnóstico temprano de las micrometástasis es
quiere de un equipo multidisciplinario altamente es-
importante como factor pronóstico y terapéutico.
pecializado que incluya: Cirugía de cabeza y cuello,
La evaluación clínica del cuello es falible (sensibili-
Radioterapia, Oncología Clínica, Cirugía Reconstruc-
dad y especificidad de 60-70%, falsos positivos y ne-
tiva, Odontología, Enfermería especializada, Rehabi-
gativos del 20 al 30 %)14. El uso combinado de la eco-
litación física, Foniatría/Terapia deglutoria, Soporte
grafía, la TAC y la RNM reduce estos porcentajes a
nutricional, Anatomía Patológica, Diagnóstico por
un 10-15%14. Por otra parte, a pesar de los excelentes
Imágenes, Psico-oncología, Neurocirugía, Oftalmo-
resultados del PET-TC en la estadificación ganglio-
logía y Cuidados Paliativos.
nar, ninguna de estas técnicas permite el diagnostico
Los objetivos del tratamiento son: curación, preservar
de metástasis ganglionares ocultas.
o restaurar la función y las formas, y minimizar las
Debido a la falibilidad de los métodos de detección
secuelas del tratamiento manteniendo o mejorando la
de metástasis ocultas y al hecho que el tratamiento de
calidad de vida.
la enfermedad temprana en el cuello conlleva mejor
Para lograr estos objetivos el paciente tiene que ac-
pronóstico que la tardía es aceptado el tratamiento del
ceder a un centro especializado que brinde un enfo-
cuello N0 cuando el riesgo de enfermedad ganglionar
que interdisciplinario del diagnóstico, tratamiento y
es mayor al 20%.
seguimiento.
La disección ganglionar selectiva (sectores I, II y III),
La terapéutica se refiere al tratamiento del tumor pri-
permite una adecuada estadificación.
mario, de los ganglios cuando estuviere indicado y de
Mapeo linfático: Una alternativa a la disección gan-
la enfermedad metastásica a distancia.
glionar electiva, en los tumores de cavidad oral, es el
La elección del tratamiento depende de:
mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela. Es
-Factores relacionados con el tumor: Tamaño del
una técnica que permite identificar los pacientes con
tumor, espesor, compromiso de estructuras óseas, la
metástasis ganglionares ocultas, en quienes se reali-
presencia o no de ganglios cervicales palpables o de
zaría una disección terapéutica de cuello, evitando los
metástasis sistémicas
vaciamientos ganglionares electivos y reduciendo las
-Factores relacionados con el paciente. Están refe-
secuelas funcionales y estéticas.
ridos fundamentalmente a la condición general del
Sus ventajas son la identificación segura del nivel
enfermo, y a las comorbilidades, siendo importantes
ganglionar de riesgo y la posibilidad de aplicar sobre
en los estadios avanzados, que requieren tratamientos
el ganglio con mayor riesgo de tener metástasis técni-
más complejos y prolongados.
cas anátomo-patológicas especializadas (cortes mul-
Tanto la cirugía como la radioterapia son tratamientos
tiseriados e inmunohistoquímica). De esta manera, la
apropiados utilizados en forma aislada o combinados
linfadenectomía cervical se realizaría solo ante la pre-
y los únicos con posibilidades de curación. La quimio-
sencia real de metástasis y no por su riesgo teórico.
terapia (no considerada curativa por si sola) se utiliza
Está indicado en pacientes con enfermedad tempra-
como radiosensibilizante combinada con radioterapia
na y cuello clínicamente negativo (Estadio I-II), con
fundamentalmente en estadios avanzados (III-IV).
riesgo de metástasis oculta menor al 20-30% y siem-
El objetivo de la cirugía es realizar la resección del
82
pre dentro de protocolos de estudio15. compuesta por la V lingual, los pilares anteriores del
Radioterapia: La radioterapia (Rtx) externa puede paladar y la unión entre el paladar duro y blando.
ser usada como tratamiento primario en tumores ini- Comprende: labios, piso de la boca, 2/3 anteriores de
ciales (T1-2) con resultados similares a la cirugía. En la lengua, ambos rebordes alveolares, el trígono retro-
enfermedad locorregional avanzada se la utiliza como molar, la mucosa yugal y el paladar duro.
adyuvancia luego de la cirugía o en combinación con El cáncer de la CO es el sexto más frecuente de la eco-
quimioterapia como tratamiento definitivo. nomía. Se calcula una incidencia global de 250.000
La técnica estándar es la radioterapia tridimensio- casos anuales, que ocasionan alrededor de 130.000
nal conformada (Rtx3DC), que permite entregar muertes por año. Representan el 5% de todos los tu-
una dosis de irradiación útil al volumen tumoral, mi- mores en el hombre y el 2% en las mujeres. El 95%
nimizando la afectación de estructuras adyacentes. son carcinomas de células escamosas. El 90% se de-
La radioterapia de intensidad modulada (RtxIM) sarrollan en personas mayores a 40 años, con una
es una técnica superadora de la Rtx3D, que permite media de 60 años. Comparte los riesgos epidemio-
maximizar la precisión de irradiación del volumen tu- lógicos de otras localizaciones del TADS. Las infec-
moral, minimizando la irradiación de tejidos vecinos ciones por HPV, si bien más relacionadas a tumores
no comprometidos por el tumor. de la orofaringe, son un factor importante asociado
Quimioterapia: La quimioterapia (Qt) se ha integra- al desarrollo de estos tumores en adultos jóvenes no
do en los últimos años al tratamiento de los carcino- fumadores-no tomadores de alcohol.
mas escamosos de cabeza y cuello con el objetivo de La enfermedad es más frecuente en el sexo masculino
mejorar los porcentajes de control de la enfermedad. (relación hombre/mujer: 2/4 a 1), sin embargo en los
Está indicada bajo diferentes modalidades, pero fun- últimos años hay un creciente aumento de la frecuen-
damentalmente integrada a la radioterapia como te- cia en mujeres. Actualmente 2/3 de los pacientes se
rapéutica paliativa en la enfermedad incurable, o en presentan a la consulta inicial en estadios avanzados.
la enfermedad locorregional avanzada en que puede
administrarse previamente al tratamiento definitivo Estadificación
(neoadyuvancia o inducción), en forma concurrente
con radioterapia como tratamiento definitivo o post- La estadificación inicial (TNM –AJCC-) se obtiene
quirúrgico (adyuvancia). mediante el examen clínico y el uso de métodos de
Pronóstico: El pronóstico de estos tumores es depen- diagnostico por imágenes (TC, RNM y PET-TC).
diente del estadio de la enfermedad al momento del La evaluación del tumor primario mediante la inspec-
diagnóstico. Un tercio de los pacientes se presenta ción y la palpación permite una clara evaluación del
con estadios I y II con supervivencias de un 90 y 70%, grado de infiltración de tejidos vecinos incluyendo
respectivamente. Por otra parte, aproximadamente 2/3 hueso, situación que muchas veces ocurre precoz-
de los casos consultan con enfermedad locorregional mente en su evolución.
y/o sistémicamente avanzada –estadios III/IV- donde La TC y/o RNM (ambas con contraste endovenoso)
la supervivencia a 5 años está entre el 40 y 20%16. complementan la evaluación clínica, permitiendo ob-
Seguimiento: Las recomendaciones, basadas en el jetivar el compromiso óseo, el compromiso de partes
riesgo de recaída, desarrollo de segundos tumores pri- blandas en profundidad, y la presencia de ganglios
marios, secuelas del tratamiento y toxicidades, son: linfáticos sospechosos de metástasis. El PET-TC tiene
Examen clínico cada 1 ó 3 meses durante el primer indicación en la evaluación de enfermedad regional
año, cada 2 ó 6 meses durante el segundo año, cada 4 oculta, a distancia y de segundos tumores primarios.
u 8 meses entre el tercer y quinto año y luego anual.
En cuanto a controles humorales, es importante el Tratamiento
dosaje de TSH cada 6-12 meses si el cuello ha sido
irradiado. La cirugía y la radioterapia son opciones de trata-
En relación a los exámenes por imágenes se sugiere miento adecuadas en estadios tempranos (T1-2). Sin
realizar el primer estudio –basal- (TC o RMN, gene- embargo la cirugía está preferentemente indicada de-
ralmente) dentro de los 6 meses de finalizado el trata- bido a su menor morbilidad. Sus ventajas están dadas
miento. Luego, las imágenes tienen indicación ante la por: menor convalecencia, ausencia de afectación de
aparición de signos/síntomas y no en forma rutinaria tejidos vecinos, evitar las secuelas de la radioterapia y
en pacientes asintomáticos. la reserva de ésta ante una eventual recidiva o segun-
do tumor primario.
Cavidad oral Tumores pequeños y sin infiltración profunda (T1)
La cavidad oral (CO) se extiende desde los labios pueden ser resecados a través de un abordaje transo-
en la unión del borde cutáneo-mucoso, hasta la línea ral. Lesiones de mayor tamaño (T2-3-4) o de locali-
83
zación posterior requieren un abordaje más complejo usarse colgajos locales (por ejemplo, nasogeniano),
a través de un colgajo de labio superior y mejilla (tu- de vecindad (platisma, miocutaneos en isla de pecto-
mores de encía superior o paladar) o de labio infe- ral mayor o trapecio), y los microquirúrgicos, prefe-
rior y mejilla, que permite incluir una resección ósea rentemente usados en la actualidad. La selección del
(maxilar superior o mandíbula). colgajo dependerá de la magnitud y tipo de defecto.
El manejo de la mandíbula es importante como mar- Los colgajos microquirúrgicos más usados son: ante-
gen oncológico en aquellos tumores adyacentes o que rolateral de muslo (tegumentos), peroné, radial, esca-
la invaden. Tiene implicancias funcionales y estéti- pular y cresta ilíaca (tegumentos y hueso).
cas. Para tumores posteriores o del piso de la boca El tratamiento del cuello será una disección ganglio-
una mandibulotomía facilita el abordaje y reconstruc- nar terapeútica en los cuellos clínicamente positivos.
ción. Tumores con mínima invasión cortical son pasi- En los cuellos clínicamente negativos la disección
bles de una mandibulectomía marginal. Mandibulec- electiva se hará en función del riesgo de metástasis
tomías segmentarias o mayores deben realizarse ante ganglionares, medido por el espesor de la infiltración
una invasión que involucre la esponjosa del hueso. del tumor primario. Los estadios avanzados, clínica-
Toda cirugía resectiva que ocasione un déficit funcio- mente irresecables (T4b), son patrimonio de trata-
nal (habla, masticación, deglución) y estético debe mientos médicos (Rxt. y/o QT), y eventuales rescates
ser reconstruida en el mismo acto quirúrgico. Pueden quirúrgicos. (Tabla 3)
84
Labio: Más frecuente en hombres que mujeres (15/1), Tratamiento: En estadios iniciales es preferentemente
se relaciona a factores ambientales (exposición solar), quirúrgico, aunque también se ha utilizado la radiote-
y al hábito del tabaco. La diseminación linfática es rapia externa o intersticial.
fundamentalmente a ganglios del sector I (submen- Lesiones de mayor tamaño (T3-4), requieren de una
toneanos y submaxilares). Aproximadamente 5% tie- resección radical que puede incluir hueso o parte de
nen metástasis a momento del diagnóstico. El riesgo la lengua y una disección ganglionar electiva (secto-
de metástasis se incrementa con el tiempo de evolu- res II-III-IV), unilateral o bilateral, dependiendo de la
ción, la invasión de sectores adyacentes y el grado de ubicación del primario (cercanos o que sobrepasan la
diferenciación de la lesión. línea media) o terapéutica (disección radical modifi-
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. El cada).
tratamiento electivo de los ganglios dependerá del Encía y trígono retromolar: Las encías superior e
tamaño de la lesión, grado de diferenciación y recidi- inferior están constituidas por los tejidos blandos que
vas. La presencia de ganglios clínicamente positivos recubren el reborde óseo dentario del maxilar superior
requiere de una disección ganglionar. No se realiza y la mandíbula. El trígono retromolar es el sector de
el tratamiento electivo de los ganglios regionales en la mandíbula posterior al tercer molar sobre la rama
los casos tempranos. El uso de radioterapia si bien es ascendente mandibular.
efectivo como tratamiento inicial, en general se reser- La histología dominante es el carcinoma escamoso
va como complemento de la cirugía (adyuvante), o (98%), en su mayoría bien diferenciados. Represen-
para pacientes, que no califiquen para la cirugía. tan el 9% de los carcinomas de la cavidad oral y tie-
Lengua: Representan el 50% de los tumores de la ca- nen una evolución más lenta que sus homólogos de
vidad oral. La edad promedio es 60 años y la relación lengua o piso de la boca.
hombre/mujer es de 3/1. El 95% son carcinomas es- En su evolución comprometen precozmente el hue-
camosos, y el resto comprende carcinomas verrugos so.
y tumores de glándulas salivales menores. Las vías de diseminación linfática para la encía su-
La diseminación linfática es preferentemente a gan- perior son dos: a) anterior y/o media hacia los gan-
glios de los sectores IB y II. El riesgo de metástasis glios del sector II, con estación intermedia en alguna
ganglionares depende del tamaño y espesor del tu- oportunidad en ganglios del sector I. b) posterior a
mor. los ganglios retrofaríngeos y de estos a los yugulares
Entre 25-35% de los pacientes se presentan a la pri- sector II.
mera consulta con ganglios linfáticos clínicamente Las lesiones de la encía inferior drenan a ganglios de
positivos, y 5% bilaterales. La presencia de ganglios los sectores I-II.
linfáticos positivos reduce la probabilidad de cura- Entre 20 y 40% de los enfermos con tumores de la en-
ción a un 50%. cía inferior se presentan con adenopatías clínicamen-
Tratamiento: La cirugía y la radioterapia (braquitera- te positivas al momento de la consulta. El porcentaje
pia) ofrecen resultados similares en el control de los aumenta con el tamaño del tumor pudiendo llegar a
estadios tempranos (I-II). Los estadios más avanza- ser del 70% en los T4.
dos (T3-4) requieren de una combinación de cirugía Este porcentaje es para los tumores de la encía supe-
(resecciones radicales que pueden incluir hueso) y rior del 10 al 25%.
disección ganglionar electiva (sectores I-II-III) o te- El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. La
rapéutica y radioterapia externa. radioterapia estará indicada dependiendo del estadio.
Piso de la boca: Corresponde al espacio en U que Paladar duro: Es el linde superior de la cavidad oral.
media entre la lengua y la cara interna del reborde Está limitado anterolateralmente por la arcada denta-
gingival inferior. Los tumores de esta localización ria superior, y posteriormente por la línea de inser-
representan el 10-15% de los tumores de la cavidad ción de los músculos que forman el paladar blando en
oral. la parte horizontal del hueso palatino.
El 95% son carcinomas escamosos que evolucionan Es un lugar poco frecuente de desarrollo de tumores,
habitualmente como lesiones infiltrantes que ocupan 5% de los tumores de cavidad oral. Los más habitua-
el surco gingivo-lingual invadiendo estructuras veci- les son los de glándulas salivales menores (especial-
nas y que pueden sobrepasar la línea media. mente el carcinoma adenoquístico), 3/1 respecto de
La diseminación linfática es a los ganglios submen- los carcinomas de células escamosas.
toneanos y submaxilares (sector I-II). Veinticinco por La presentación más habitual es la de una úlcera dolo-
ciento de los enfermos tienen ganglios clínicamen- rosa (97%), que puede sangrar (14%). Generalmente
te positivos al momento del primer tratamiento. En hay una demora al momento de la primera consulta,
tumores avanzados (T3-4) la probabilidad llega al de hasta 12 meses, por lo cual son frecuentes los es-
70%. tadíos avanzados (T3-4) con invasión de estructuras
85
vecinas. Los carcinomas escamosos se presentan en y cavidad oral debido a una merma en el consumo
1/3 de los casos con metástasis cervicales. Los tumo- de tabaco, el cual es el principal factor de riesgo. A
res de glándulas salivales son de evolución más lenta pesar de esta reducción del consumo de tabaco, la in-
y dan metástasis en estadios avanzados. cidencia del cáncer de orofaringe se mantuvo cons-
Tratamiento: Son fundamentalmente patrimonio del tante para luego incrementarse. La evidencia demues-
tratamiento quirúrgico, resecciones radicales, que tra que este aumento es debido al cáncer relacionado
pueden incluir hueso o incluso estructuras vecinas, al HPV, principalmente en base de lengua y región
acompañado de una disección ganglionar cervical. El amigdalina. Estudios recientes demuestran que en la
defecto, dependiendo de su magnitud puede ser trata- actualidad el 70-80% de estos tumores tienen relación
do con una prótesis o un colgajo (osteomiocutaneo) con el HPV. Este cambio tiene implicancias pronosti-
preferentemente microquirúrgico. cas y terapéuticas. Los pacientes HPV negativos tie-
La radioterapia también puede estar indicada en lesio- nen peor pronóstico que los HPV positivos. Supervi-
nes pequeñas (T1-2), sin compromiso óseo, y como vencia a 5 a 25% vs 50%17.
adyuvancia en las lesiones avanzadas. El tratamiento estándar ha sido la radioterapia sola o
El pronóstico de supervivencia a 5 años depende del combinada con quimioterapia en diferentes variantes
estadio: I: 56%, II: 41%, III: 32% y IV: 12%. (Inducción, secuencial, concurrente). Los esfuerzos
estuvieron puestos en maximizar la intensidad de este
Orofaringe tratamiento, para aumentar los porcentajes de control
locorregional. Las secuelas de este tratamiento están
La orofaringe continúa posteriormente a la cavidad dadas fundamentalmente por secuelas alejadas, prin-
oral. El límite anterior son los pilares anteriores de cipalmente trastornos en la deglución que alteran la
las fosas amigdalinas, la V lingual y la línea de inser- calidad de vida. El mejor pronóstico de los pacientes
ción de los músculos del paladar blando en el hueso HPV positivos plantea la posibilidad de estrategias
palatino. Comprende diferentes subregiones: la base terapéuticas que reduzcan la dosis de radioterapia, o
de la lengua, la cara lingual de la epiglotis, la fosa tratamientos quirúrgicos acompañados de un uso se-
amigdalina y los pilares anteriores y posteriores, el lectivo de tratamientos adyuvantes
paladar blando y las paredes laterales y posterior de El concepto actual es una intensificación del trata-
la faringe. miento en pacientes fumadores y/o HPV negativos,
La estrechez de límites de las subregiones, hace que y una descomplejización en los no fumadores HPV
muchas veces en tumores avanzados no se pueda es- negativos
tablecer el lugar de origen real de la lesión. La cirugía y la radioterapia tienen resultados simila-
El tumor más frecuente es el carcinoma escamoso res en estadios tempranos T1-2 N0-1. La complejidad
(95%). El resto son linfomas y linfoepiteliomas (pre- del abordaje quirúrgico y las secuelas funcionales pri-
ferentemente en fosa amigdalina y base de la lengua), vilegian el tratamiento radiante.
y tumores de glándulas salivales menores. Actualmente en pacientes de buen pronóstico (esta-
La epidemiologia del cáncer de orofaringe está cam- dios tempranos y HPV positivos) está en evaluación
biando. A fines de los ´80s comenzó un descenso en el tratamiento quirúrgico miniinvasivo con robot
la incidencia de los cánceres de laringe, hipofaringe (TORS: Trans Oral Robotic Surgery) Tabla 4
86
Base de la lengua: Se extiende por detrás de la V en un examen físico (tumor lateral de cuello con pri-
lingual hasta la cara anterior de la epiglotis. Inclu- mario desconocido), requiriéndose una amigdalecto-
ye las valéculas y lateralmente hasta los repliegues mía para un diagnóstico microscópico.
de los pilares anteriores de las fosas amigdalinas. Si Pronóstico: La supervivencia a 5 años es: estadio I:
bien pueden estar localizados a su lugar de origen, 54%, II 61%, III: 62%, IVA: 57%, IVB: 33%19.
en su crecimiento pueden involucrar el espacio pre- Paladar blando: Estos tumores se desarrollan casi
epiglótico y la laringe, la pared lateral de la faringe o exclusivamente en la superficie oral, siendo excepcio-
el piso de la boca. nal el desarrollo primario desde la superficie nasal. La
La primera estación de drenaje linfático es el sector gran mayoría son carcinomas de células escamosas.
II. Posteriormente pueden estar comprometidos los En su crecimiento lateral invaden el área amigdali-
sectores III-IV y con menor frecuencia el V. El sector na. La diseminación linfática inicial es a los ganglios
I puede estar involucrado en lesiones extendidas an- del sector II y luego a la cadena yugular. Cincuenta a
teriormente. sesenta por ciento de los pacientes se presentan con
Los tumores del tercio posterior de la lengua son ganglios cervicales positivos en la primera consulta,
menos frecuentes que los de los 2/3 anteriores, y tra- y 15% son bilaterales.
dicionalmente han sido considerados de mayor agre- Son tumores oligosintomáticos, que se diagnostican
sividad, sin embargo, el pronóstico a igualdad de es- fácilmente en la inspección de la cavidad oral.
tadio es similar. Tratamiento: Las lesiones iniciales (T1-2) son pasi-
Habitualmente se diagnostican en estadios avanzados, bles de tratamiento quirúrgico, debiendo realizarse la
siendo muchas veces el primer síntoma una adenome- reconstrucción plástica del defecto a fin de evitar la
galia en cuello (25% de los casos). Setenta y cinco incompetencia velopalatina o el uso de una prótesis.
por ciento tienen metástasis ganglionares y 35% bila- La radioterapia puede usarse como tratamiento defi-
terales al momento de la consulta. nitivo o adyuvante en los tumores de mayor tamaño.
Tratamiento: Los resultados del tratamiento radian- El alto porcentaje de metástasis ganglionares ocultas
te o quirúrgico en los estadios I y II son similares. (20%) hace necesario el tratamiento del cuello ya sea
Las complicaciones de disfagia, y aspiración laríngea mediante una disección ganglionar o radioterapia.
como secuela de la cirugía, sumado al difícil acceso Los estadios avanzados III-IV requieren tratamiento
quirúrgico hacen que el tratamiento de elección sea la concurrente de radio-quimioterapia.
radioterapia.
En los estadios avanzados están indicados los trata- Principios generales de la quimioterapia
mientos médicos: la combinación de radio y quimio-
terapia. La quimioterapia es una parte integral del tratamiento
Área amigdalina: Comprende la fosa amigdalina y para el cáncer avanzado y se administra antes o junto
los pilares anterior y posterior. Estos tumores de en su con la radioterapia.
crecimiento invaden zonas vecinas: trígono retromo- La quimioterapia por sí sola no cura el cáncer de ca-
lar, seno piriforme, paladar blando, pared posterior de beza y cuello. Se utiliza en los tumores localmente
faringe, y en profundidad la fosa pterigoidea, origen avanzados con el fin de potenciar la acción de la ra-
del trismus que presentan estos enfermos en estadios dioterapia o en los pacientes con enfermedad recu-
avanzados. rrente o metastastica con fines paliativos. Hay pocos
La diseminación linfática se hace inicialmente a los fármacos que hayan demostrado su utilidad en el cán-
ganglios del sector II. La presencia de ganglios con- cer de cabeza y cuello. Los agentes quimioterápicos
tralaterales es poco frecuente (10-15%), y son más más utilizados son los platinos (cisplatino y carbo-
probables en tumores que sobrepasen la línea media platino), las fluoropirimidinas (5-Fluorouracilo) y los
por invasión de estructuras vecinas, o con grandes taxanos (paclitaxel y docetaxel).
adenopatías homolaterales por bloqueo linfático.
La etiología de las lesiones es similar a la base de Quimioterapia para el tratamiento de la enferme-
la lengua (ca. células escamosas 78%, linfomas 16%, dad localmente avanzada:
linfoepiteliomas y tumores de glándulas salivales me-
nores. Quimioradioterapia definitiva: Se llama quimiora-
Los síntomas iniciales son poco evidentes (odinofagia dioterapia definitiva a la aplicación de la quimiotera-
leve, otalgia), por lo cual el diagnóstico generalmente pia conjuntamente a la radioterapia. Varios estudios
es tardío y con lesiones avanzadas (odinofagia franca, randomizados y dos meta-análisis en cáncer de ca-
trismus, disfagia). Otra forma de presentación es con beza y cuello han demostrado aumento de supervi-
un tumor lateral de cuello (adenomegalia) y la lesión vencia asociando quimioterapia concurrente y radio-
primaria es poco evidente o incluso no diagnosticable terapia aunque con mayor toxicidad (beneficio de la
87
supervivencia en 5 años del 4.5%, p<0.0001). En la sus solamente Rtx23. En ese estudio, el brazo con-
actualidad la administración en bolo de cisplatino 100 comitante demostró mayores tasas de preservación
mg/m2 de superficie corporal cada 3 semanas duran- de laringe (supervivencia libre de laringectomía a 2
te la radioterapia es el esquema más utilizado en los años del 88% para el esquema concomitante versus
estadios III y IV que no son tratados con cirugía con el 75% para el secuencial versus el 70% para sola-
la intención de preservación de órgano. En caso de mente Rtx). Un metaanálisis que incluyó 93 estudios
contraindicación para el cisplatino, el carboplatino aleatorizados y 17.346 pacientes (MAC-HN) indica
es una alternativa, aunque aparentemente inferior en que el beneficio en la supervivencia ha sido solamen-
términos de eficacia20. te observado con Qt y Rtx concomitante (beneficio
Bioradioterapia: La asociación de cetuximab y Rtx de la supervivencia en 5 años del 4.5%, p<0.0001).
fue comparada a la Rtx aislada en estudio aleatori- Sin embargo, esos estudios de Qt neoadyuvante utili-
zado incluyendo 424 pacientes en estadios III y IV zaban predominantemente cisplatino y 5-FU26. Tres
de todas las localizaciones, excepto la cavidad oral. estudios aleatorizados que evaluaron el papel de la Qt
El brazo conteniendo cetuximab presentó tasas de neoadyuvante en la enfermedad localmente avanzada
control locorregional superiores en 2 años (47 versus resecable usando cisplatino, 5-FU con o sin taxanos
34%; HR=0.68; IC del 95%: 0.52-0.89; p=0.005), así mostraron resultados prometedores. Un estudio de-
como supervivencia global en 3 años (55 versus 45%) mostró superioridad del brazo de la neoadyuvancia
y supervivencia promedio (49 versus 29.3 meses; con tres medicamentos en términos de mayores tasas
HR=0.74; IC del 95%: 0.57-0.97; p=0.03) en relación de preservación de órgano (88 versus 73%, p<0.05)27.
a la Rtx aislada21. La toxicidad de grados 3 y 4 de la En un segundo estudio, la combinación de la Qt de
combinación de cetuximab más Rtx fue del 34%, la inducción con los tres agentes fue superior a la Qt
cual se compara favorablemente al perfil de toxicidad de inducción con dos agentes en términos de supervi-
de la radioquimioterapia concomitante. Por lo tanto, vencia mediana (71 versus 30 meses; HR=0.7; IC del
debido a su toxicidad baja y eficacia alta, se conside- 95%: 0.54-0.9; p=0.006) y supervivencia global en 3
ra la combinación de cetuximab y Rtx como opción años (62 versus 48%, reducción del riesgo de muerte
sólida en los individuos con enfermedad localmente en el 30%, p=0.005)28. Un tercer estudio aleatorizado
avanzada y no candidatos al tratamiento convencio- demostró que la combinación de la Qt de inducción
nal de radioquimioterapia basada en cisplatino por con tres agentes ha sido superior a la Qt de inducción
comorbilidades o contraindicación. La Rtx aislada con dos agentes en términos de tasas de preservación
permanece como tratamiento alternativo cuando cede órganos en el plazo de 3 años (70.3 versus 57.5%,
tuximab no esté disponible, recordando que sus re- p=0.03)29. Basados en esos resultados, consideramos
sultados son inferiores a los obtenidos con cirugía cisplatino, 5-FU y un taxano neoadyuvante en pa-
seguida de Rtx o de la radioquimioterapia concomi- cientes altamente seleccionados jóvenes, sin comor-
tante22, 23. bilidades severas y con tumores primarios T4 y/o
Quimioterapia de inducción: Quimioterapia de in- comprometimiento ganglionar N2/3.
ducción se llama a la quimioterapia previa a cualquier Enfermedad irresecable: El uso de Qt neoadyuvan-
tipo de tratamiento locorregional (cirugía o radiote- te basada en taxano para los pacientes con tumores
rapia). La Qt de inducción ha sido estudiada en dos irresecables se apoya en tres estudios con resultados
situaciones clínicas distintas: 1) en pacientes con en- semejantes30. De estos, lo más relevante es un estudio
fermedad resecable para preservación de órgano, y 2) aleatorizado español, el cual incluyó 439 pacientes en
en pacientes con enfermedad irresecable. estadios III y IV, y comparó el brazo control de radio-
Preservación de órgano: Dos estudios aleatoriza- quimioterapia con cisplatino, 100 mg/m2 IV, los días
dos clásicos soportan la estrategia de preservación de 1, 22 y 43, administrada concomitantemente a la Rtx
órgano. Ellos compararon a la Qt neoadyuvante con versus 3 ciclos de Qt de inducción con cisplatino y
cisplatino y 5-FU, seguida de Rtx en los respondedo- 5-FU (n=156) versus 3 ciclos de Qt de inducción con
res versus laringectomía total, seguida de Rtx posto- cisplatino, 5-FU y docetaxel (n=155), seguidos del
peratoria. Ambos demostraron supervivencia global mismo esquema de radioquimioterapia. Después de
equivalente en pacientes con tumores avanzados y un seguimiento promedio de 37.6 meses, el tiempo
resecables de laringe24 e hipofaringe25. La importan- para falla al tratamiento del brazo de la radioquimio-
cia de la combinación de la Qt con Rtx en vez del terapia aislada comparado a los dos brazos de la Qt
abordaje secuencial ha sido demostrada por el estudio de inducción seguida de radioquimioterapia fue 5 y
aleatorizado con 547 pacientes en estadios III y IV 12.5 meses, respectivamente (HR=0.57; IC del 95%:
de laringe, el cual comparó cisplatino y 5-FU, segui- 0.45-0.74; p<0.0001). La tasa de control locorregio-
dos de Rtx, versus cisplatino, 100 mg/m2 los días1, nal fue también superior en el brazo de la Qt de in-
22 y 43, administrada concomitantemente a Rtx ver- ducción (61.5 versus 44.5%, p=0.002). En relación a
88
los brazos de la Qt de inducción, el tiempo para falla chamente al cáncer de laringe.

al tratamiento en individuos que recibieron cisplatino Infecciones por el ADN de virus como el HPV (virus
y 5-FU o cisplatino, 5-FU y docetaxel fue de 12.3 y del papiloma humano), principalmente el tipo 16 y
13.4 meses, respectivamente. 18, se asocian al carcinoma de orofaringe en personas
Quimioradioterapia adyuvante: El uso de Qt com- jóvenes sin historia de consumo de tabaco ni alcohol.
binada con Rtx postoperatoria se basa en cuatro es- Estudios epidemiológicos muestran que 70-80% de
tudios aleatorizados, incluyendo pacientes con carci- los carcinomas de orofaringe tendrían origen en in-
nomas escamosos de cabeza y cuello, estadio III o fección por HPV.
IV, operados y con factores de alto riesgo (margen El tumor más frecuente es el carcinoma de células
comprometido, N+ con extensión extracapsular) 31, 32, escamosas (90-95%), generalmente originado en el
33
. Además, un meta-análisis que evaluó el papel de la epitelio de revestimiento de las superficies mucosas.
radioquimioterapia posoperatoria versus Rtx aislada La presentación clínica es variable y dependiente del
demostró el beneficio del tratamiento multimodal en sitio primario. En su origen son habitualmente asin-
términos de control locorregional (HR=0.59; IC del tomáticos u oligosintomaticos, pero con la progresión
95%: 0.47-0.75; p<0.00001) y SG (HR=0.8; IC del de la enfermedad aparecen síntomas acorde a la loca-
95%: 0.71-0.9; p=0.0002). En conjunto, esos datos lización.
fundamentan al uso de radioquimioterapia adyuvante Las lesiones laterales drenan preferentemente a los
postoperatoria en individuos con riesgo alto de recu- ganglios homolaterales. Las próximas a la línea me-
rrencia locorregional. dia tienen hasta un 30% de drenaje bilateral. La dise-
Quimioterapia paliativa para pacientes con en- minación a distancia es preferentemente a pulmones
fermedad metastasica: Los estudios aleatoriza- (50%). El riesgo está en directa relación al estadio
dos (realizados antes de la era del cetuximab) han inicial (N0: 10-12%, N3: 30-40%).
demostrado que la poliquimioterapia no muestra el El PET-TC sobresale del resto de los estudios de imá-
beneficio de supervivencia global en relación a la genes en 3 escenarios: 1) en la identificación de un
mono-quimioterapia a despecho de mayores tasas tumor primario desconocido, 2) en la estadificación,
de respuesta con poliquimioterapia34. Por lo tanto, la principalmente del compromiso ganglionar, y 3) en
indicación de la poliquimioterapia se restringe a los el control post-tratamiento. Sus cifras de sensibilidad
pacientes sintomáticos y con estado general bueno en y especificidad están en el rango del 86-100% y 70-
los que mayores tasas de respuesta puedan traducir- 93%, respectivamente.
se en adecuada paliación, con razonable tolerancia al El enfoque diagnóstico y terapéutico requiere de un
tratamiento. En un estudio de fase III, el cual incluyó equipo multidisciplinario altamente especializado
pacientes con enfermedad metastásica o recurrente, que incluya: Cirugía de cabeza y cuello, Radioterapia,
que comparó cisplatino, (o carboplatino), y 5-FU Oncología Clínica, Cirugía Reconstructiva, Odonto-
por 6 ciclos, con o sin cetuximab, el brazo conte- logía, Enfermería especializada, Rehabilitación físi-
niendo cetuximab presentó beneficios en términos ca, Foniatría/Terapia deglutoria, Soporte nutricional,
de supervivencia global en comparación con el de la Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imágenes,
Qt aislada (10.1 versus 7.4 meses; HR=0.80; IC del Psico-oncología, Neurocirugía, Oftalmología y Cui-
95%: 0.64-0.99; p=0.04). dados Paliativos.
Tanto la cirugía como la radioterapia son tratamientos
Resumen conceptual apropiados utilizados en forma aislada o combinados
y los únicos con posibilidades de curación. La quimio-
El tracto aerodigestivo superior (TADS) representa terapia (no considerada curativa por si sola) se utiliza
una serie de estructuras dependientes del los aparatos como radiosensibilizante combinada con radioterapia
respiratorio y digestivo, relacionadas entre sí anató- fundamentalmente en estadios avanzados (III-IV).
mica y funcionalmente, tapizadas por mucosas, que
se encuentran en el área de cabeza y cuello.
Los tumores originados en esta zona tienen una rela-
tiva baja incidencia, pero una importante relevancia
ya que su evolución y tratamiento tiene implicancias
anatómicas, funcionales y estéticas que pueden afec-
tar no solo la supervivencia, sino también la calidad
de vida.
El riesgo en los fumadores es entre 5 a 25 veces ma-
yor que en no fumadores, y hay una relación directa
entre dosis y tipo de tabaco. Está asociado más estre-
89
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90
6. METÁSTASIS GANGLIONAR CERVICAL ciones ganglionares específicas. En lo que respecta a

DE PRIMARIO OCULTO la ubicación de los ganglios linfáticos cervicales, y a
Autores: Dr. Gabriel Orduna los efectos de adoptar un lenguaje común que permi-
Dr. Angel Vannelli tan comparar series, actualmente se acepta la división
de los ganglios cervicales en 7 niveles (ver Figura 1
Introducción. y Tabla 1) propuesta a partir de los estudios del Hos-
pital Sloan Kettering de Nueva York y adoptados por
La consulta de un paciente con una tumoración en consenso y pequeñas variantes en las distintas socie-
la región lateral del cuello enfrenta al médico con la dades de la especialidad. A su vez, diversos trabajos
necesidad de realizar, además de una historia clínica correlacionaron estos grupos ganglionares con las
y examen físico minuciosos, una serie de análisis de distintas regiones de la cabeza y el cuello adonde las
diversa complejidad y costo para llegar al diagnóstico mismas drenan, como se muestra en la Tabla 2. Este
de la afección. Frecuentemente, ya sea como resulta- conocimiento permite inferir con relativa frecuencia
do de los estudios o directamente derivado por otro la ubicación del tumor primario a través de la ubica-
profesional, se halla ante la confirmación histológica ción de la metástasis ganglionar.
de una metástasis en ganglio cervical de un carcino-
ma en sus distintas variantes, cuadro clínico conocido
como metástasis cervical de primario desconocido u NIVEL LÍMITES ANATÓMICOS
oculto. Limitado por el borde inferior del maxilar
A continuación, definiremos la entidad, sus caracte- inferior,la línea media,el vientre posterios del
rísticas epidemiológicas y clínicas y desarrollaremos digástrico y el borde suprior del hueso hioides.
los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que permi-
tan ante todo hallar el tumor de origen y, en caso de I A grupo submentoniano Situado entre el vien-
no ser posible, el tratamiento que logre el control de tre anterior del músculo digástrico y la línea me-
la enfermedad. dia, por encima y por
I grupo sub-
mentoniano
delante del hueso hioides
Definición. y submaxilar
I B grupo submaxilar triángulo definido por los
Se denomina metástasis ganglionar cervical de pri- vientres anterior y posterior del músculo digás-
mario oculto al cuadro clínico caracterizado por la trico y el borde inferior de la mandíbula. En este
confirmación histológica de diseminación neoplásica grupo se incluyen los ganglios adyacentes a la
maligna de cualquier estirpe en un ganglio linfático glándula submaxilar situados a lo largo del pe-
de la región del cuello sin tumor primario evidente. dículo vascular facial
Definir así la entidad implica que: 1) Se necesita una Ubicado en el tercio superior de la vena yugu-
confirmación anátomo-patológica, 2) la ubicación lar interna y la parte superior del nervio espinal,
cervical del ganglio en el cuello cobra importancia que se extiende desde la base del cráneo hasta la
por sus implicancias diagnósticas y terapéuticas, y 3) bifurcación carotídea o el hueso hioides (refe-
no se conoce ni ubica una neoplasia primaria en un rencia clínica). El límite posterior corresponde
primer examen, ubicación que el cirujano actuante al borde posterior del músculo esternocleido-
debe proponerse como prioridad para lograr un mejor II grupo yu- mastoideo, mientras que el límite anterior queda
tratamiento del paciente. gular supe- definido por el borde lateral del músculo ester-
rior nohioideo.
Bases anatómicas.
IIa: ganglios del nivel II situados por delante del
Desde los estudios pioneros de Rouviere, se acepta plano vertical definido por el nervio espinal
que el sistema linfático de la cabeza y cuello cons-
ta de tres elementos: el anillo de Waldeyer, término IIb: ganglios del nivel II situados por detrás del
que define al tejido linfático ubicado en nasofaringe, plano vertical definido por el nervio espinal
base de lengua, orofaringe y amígdala, los ganglios Ubicado en el tercio medio de la vena yugular
linfáticos y los vasos colectores. Con respecto a los interna, entre el borde inferior del sector II y el
III grupo yu-
ganglios linfáticos se constatan dos hechos de impor- músculo omohioideo o el borde inferior del car-
gular medio
tancia: en primer lugar, que se organizan en grupos tílago tiroides (referencia clínica). Limitado por
de una ubicación relativamente constante y en segun- delante y atrás
do término, que el drenaje de las distintas estructuras
cérvico faciales se realiza en forma predecible a esta-
91
Ubicado en el tercio inferior de la vena yugular

IV grupo
interna, entre el borde inferior del nivel III y la Nivel Estructura
yugular in-
clavícula y por los bordes medial y lateral del I Piso de boca, lengua móvil, encía inferior, lábio
ferior
esternocleidomastoideo. inferior cavidad oral , cavidad nasal anterior, glán-
Ubicados en el trayecto del nervio espinal y a dula submaxilar, tejidos blandos del tercio medio e
lo largo del pedículo vascular cervical transver- inferior de la cara
so. Este grupo tiene forma de triángulo, cuyos II Cavidad oral, cavidad nasal, nasofaringe,
límites son la clavícula, el borde posterior del orofaringe,,hipofaringe, laringe, parótida
músculo III Cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hypofaringe,
laringe, tiroides
esternocleidomastoideo, y el borde anterior del
IV Cavidad oral, oro e hipofaringe, tiroides, esófago
músculo trapecio.
V grupo del cervical, estómago
t r i á n g u l o • Va: ganglios del nivel V situados por encima V Nasofaringe, orofaringe, piel mitad posterior del
posterior del plano horizontal que pasa por el borde infe- cuero cabelludo
rior del cricoides (ganglios espinales) VI Tiroides, laringe , senos piriformes, esófago cervi-
cal
• Vb: ganglios del nivel V situados por debajo
VII Tiroides, laringe, esófago cervical, pulmón
del plano horizontal que pasa por el borde in-
ferior del cricoides (ganglios de la cadena cer- Tabla 2 Grupos ganglionares del cuello y su relación con el dre-
vical naje linfático de distintas estructuras anatómicas.
transversa)
Ubicados en el surco traqueoesofágico y la re-
Epidemiología.
gión peritiroidea, que se extiende desde el bor-
de
VI compar- El conocimiento de las características epidemiológi-
timento cen- cas de esta entidad tiene como fin establecer la mag-
inferior del hueso hioides por arriba, hasta la
tral nitud del problema como así también aportar datos
escotadura yugular por abajo. A cada lado, el
límite lateral corresponde al borde medial de la que guíen a una selección eficiente de los métodos
vaina carotídea diagnósticos y terapéuticos.
VII grupo Tejido ganglionar situado en la parte anterosu- Dentro de la patología oncológica, la metástasis con
mediastínico perior del mediastino primario desconocido constituye un grupo heterogé-
superior neo de enfermedades, que se clasifican en las de mal
pronóstico (metástasis viscerales de adenocarcino-
TABLA 1 Niveles y límites anatómicos de los ganglios linfáticos ma), con un 85% de todos los cuadros de este tipo
cervicales. y una sobrevida inferior al año en la mayoría de los
Propuesta de la American Head and Neck Society y laAmerican
Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2002) casos, y las de buen pronóstico, con un 15% de los ca-
sos, entre las que se encuentran las metástasis axila-
res de adenocarcinoma, las metástasis de tumores de
células germinales y las adenopatías cervicales, que
representa un subgrupo de la enfermedad con mejor
sobrevida una vez tratadas adecuadamente.
La metástasis cervical de primario oculto constituye
en sí una patología poco frecuente en la oncología
de la cabeza y el cuello, representando entre el 3 al
7% de todos los tumores malignos diagnosticados
en esta región. La variación en los números se deben
principalmente a la accesibilidad a distintos méto-
dos, imagenológicos e invasivos, que hacen que los
porcentajes antedichos disminuyan progresivamente
con el correr del tiempo. Se presenta con una relación
hombre mujer de 4 a 1, con una mayor incidencia en
la 6º década de la vida y estrechamente vinculado con
el consumo de alcohol y tabaco.
Figura 1 Sin embargo, es útil recordar que la adenopatía cervi-
Cuello que muestra los distintos niveles anatómicos
92
cal constituye uno más de los diferentes diagnósticos de ubicación infraclavicular y de la variedad poco
diferenciales del tumor lateral de cuello, motivo fre- diferenciados, y minoritariamente de primarios de
cuente de consulta al consultorio de cirugía de cabeza glándula salival. Su pronóstico es ominoso, ya que
y cuello, que representa hasta un 15% de las estadís- el promedio de sobrevida en la mayoría de las series
ticas de consulta en esta especialidad. no sobrepasa los 6 meses independientemente del
Ante la presencia de una masa lateral de cuello, el tratamiento utilizado. Sin embargo, algunos casos se
cirujano debe descartar las causas congénitas, infla- justifica el uso de técnicas de inmunohistoquímica
matorias y neoplásicas del síndrome. Llegado el caso (Tinciones para receptores hormonales, CEA, Tirog-
de diagnosticar una metástasis ganglionar, un dato lobulina, entre otros) para inferir el origen y así tratar
epidemiológico a tener en cuenta es la frecuencia de conjuntamente tanto el tumor primario como la me-
la adenopatía cervical como forma de presentación de tástasis.
un cáncer. Así, es útil mencionar que el 46% de los Por último, si bien no se trata estrictamente de una
carcinomas nasofaríngeos, 28% de los orofaríngeos metástasis, es importante tener en cuenta la presencia
y hasta el 23% de los tiroideos se presentan como de un linfoma de localización cervical como primera
síntoma inicial una adenopatía cervical, sin olvidar manifestación de la enfermedad. Si bien la mayoría
la presencia de los linfomas de localización cervical. de los textos no incluyen a esta enfermedad dentro de
Con esto en mente y con un examen minucioso en la las posibles etiologías, su análisis es necesario dado
mitad de estos casos se logra la ubicación del tumor que constituye hasta el 50 % de los diagnósticos de
primitivo, lográndose otro importante porcentaje de adenopatías tumorales en diversas casuísticas y to-
localización a través de estudios complementarios davía se discute el mejor método para determinar el
que se detallan más adelante, restando un 5 al 10% diagnóstico de esta afección.
de pacientes donde no se logra hallar el primitivo y
constituye el objeto de este capítulo. Manifestaciones Clínicas.
Histopatología. La presentación más común de este cuadro es el tu-

mor lateral de cuello, definido como aquella forma-
La determinación de la estirpe histológica tumoral ción ubicada en la región comprendida por el borde
constituye un factor fundamental si no el más impor- inferior del maxilar inferior por arriba, la clavícula
tante para determinar subsecuentemente tanto el algo- por debajo, el borde anterior del esternocleidomastoi-
ritmo diagnóstico, como la modalidad terapéutica y el deo por delante y el borde anterior del trapecio por
pronóstico del paciente. detrás, constituyendo entre el 94 al 100% del motivo
En orden de frecuencia, los tipos más diagnosticados de consulta en la mayoría de las series. Este tumor es
son: asintomático en la mayoría de los casos, y la sintoma-
Carcinoma epidermoide: Constituye el 65 al 75% de tología asociada en general se relaciona con el tumor
los diagnósticos; en su amplia mayoría corresponden primario más que con la adenopatía en sí, si bien tam-
a primarios ubicados en la región de la cabeza y el bién presenta en ocasiones signos inflamatorios como
cuello que pueden localizarse con estudios más so- dolor , rubor y aumento de la temperatura local. Otros
fisticados o aparecen con el correr del tiempo, sobre síntomas, como astenia, anorexia, disfagia o pérdida
todo si la metástasis se ubica en los niveles superio- de peso se describen en no más del 10% de los cua-
res del cuello (I, II y III); en el caso de los niveles dros.
IV y V pueden corresponder tanto a primarios supra
como infraclaviculares, más frecuentemente esófago Diagnóstico.
y pulmón, y se relacionan con un peor pronóstico.
La característica más relevante de este grupo es que En presencia de este tipo de pacientes, el médico debe
constituye el que tiene mejor respuesta a los distintos dirigir todo su esfuerzo a encontrar el tumor primario
tratamientos tanto en control local como en sobrevi- causante de la adenopatía, a los efectos de ofrecer la
da, aún sin el hallazgo del tumor primario. opción terapéutica con mejor oportunidad de cura-
Carcinoma indiferenciado: Diagnosticado en el 22% ción. En este sentido, la anamnesis y el examen clí-
de los casos, se relaciona con primarios ubicados en nico constituyen dos pasos fundamentales en el logro
la región naso y orofaríngea. Aún si no se diagnostica de este objetivo como lo demuestran grandes series
el primario, logran porcentajes aceptables de respues- que señalan que a través de éstos logra localizarse el
ta al tratamiento quirúrgico y radioterápico, siendo su tumor primario en el 52 al 55% de los casos.
pronóstico peor que el del grupo anterior. Los mejores resultados en términos de sobrevida e in-
Adenocarcinoma: Constituye el 12 % de los diagnós- tervalos libres de enfermedad se logran localizando el
ticos; en general, son metástasis de primarios ocultos tumor primario durante la evaluación.
93
Concretamente, y teniendo en cuenta las caracterís- Biopsia.

ticas epidemiológicas mencionadas, el interrogatorio
se focalizará en los antecedentes y síntomas que su- Constituye un paso crucial para determinar no sólo
gieran una neoplasia a nivel de la vía aerodigestiva las conductas diagnósticas y terapéuticas sino tam-
superior, como odinofagia, disfagia, disglusia, disfo- bién el pronóstico de la enfermedad.
nía, tos, expectoración sanguinolenta, sensación de Existen diferentes métodos, que a continuación se de-
oído tapado, entre otras. Deberá interrogarse también tallan:
acerca de la presencia de pérdida de peso y escalofríos Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF): Consis-
nocturnos, sugerente de la presencia de linfoma. te en el diagnóstico citológico de la lesión a través
El examen clínico persigue los mismos fines, focali- de la punción y aspiración a través de una aguja tipo
zándose en la búsqueda de lesiones a nivel de las mu- 50/8 y posterior tinción con técnicas utilizadas en ci-
cosas de la vía aerodigestiva superior, poniendo énfa- tología. Su fácil realización, su índice de efectividad
sis en la orofaringe y especialmente en la amígdala, diagnóstica entre el 82 y 96% y nula morbilidad lo
cuyo agrandamiento unilateral es altamente sugestiva hace el método de elección en la primer evaluación
de una neoplasia a este nivel. De suma importancia de estos pacientes. Sin embargo, cabe recordar que
es la pesquisa de lesiones cutáneas en el territorio es un método que sólo examina células y no tejido,
cérvico facial que en ocasiones son el origen de las que si bien es factible es dificultosa la implementa-
adenopatías. ción de técnicas inmunohistoquímicas y no permite el
El examen físico incluirá la evaluación de la adeno- diagnóstico de certeza de los linfomas. Otra situación
patía, en lo concerniente a su tamaño, ubicación y fi- a tener en cuenta es la adenopatía de características
jación lo que determinará su estadificación. quísticas, donde el porcentaje de sensibilidad y espe-
En el examen físico no se debe pasar por alto, el esta- cificidad del método desciende a un 50 %. De aquí se
do dental del paciente, su condición física general y la desprende que el médico actuante tendrá que tener un
búsqueda de signos que hagan sospechar la presencia alto índice de sospecha ante la presencia de una masa
de una neoplasia infraclavicular. quística lateral en un paciente adulto de más de 40
años, como así también que las metástasis gangliona-
Exámenes Complementarios. res quísticas son frecuentes en los tumores primitivos
de tiroides y amígdala. En casos de difícil acceso o
Luego de una completa anamnesis y minucioso exa- para mejorar la calidad de la muestra puede realizarse
men clínico, los exámenes complementarios persi- bajo control eco o tomográfico.
guen dos objetivos: Punción Biopsia: También conocida como Core
El hallazgo del tumor primitivo y la evaluación de las biopsy (su nombre en inglés) es un procedimiento
características de la enfermedad ganglionar que per- que utiliza una aguja de mayor tamaño con un dispo-
mita su estadificación para un mejor enfoque terapéu- sitivo en su interior que permite la toma de un frag-
tico. Si bien múltiples y adaptables a cada situación, mento de tejido. Presenta la ventaja de obtener una
nos remitiremos a señalar los estudios que casi siem- muestra de tejido pasible tanto de examen histológico
pre integran el algorritmo diagnóstico de esta entidad como la tinción inmunohistoquímica, pero conlleva
, como así también aquellos que pueden representar la necesidad de realizar anestesia local y el riesgo de
un beneficio en el futuro para estos pacientes. complicaciones como hematoma e infección.
Biopsia Quirúrgica: Consiste en la resección parcial
Rinofibrolaringoscopía. (biopsia incisional) o total (escisional) de la adeno-
patía para el diagnóstico histopatológico. Proscripta
Si bien actualmente la laringospcopía indirecta es durante mucho tiempo debido al riesgo de siembra de
considerada parte de la semiología básica en el con- células malignas en el lecho quirúrgico, actualmente
sultorio del cirujano de cabeza y cuello, el examen se considera mínimo dicho riesgo, aunque su uso se
endoscópico de la vía aerodigestiva superior a través relaciona con una mayor morbilidad con respecto a
de fibroscopios flexibles se afianza como un examen los métodos anteriores y la posibilidad de interferir
de rutina y como obligatorio en la evaluación del cua- con un tratamiento quirúrgico posterior. Su indicación
dro que nos ocupa, teniendo en cuenta que en la ma- queda reservada a aquellos casos con firme sospecha
yoría de los casos donde se halla el primitivo, éste se de linfoma o fracaso en el diagnóstico con métodos
localiza a través del examen de las mucosas de esta menos invasivos. El criterio del cirujano puede de-
región, poniendo especial atención en las regiones de terminar la necesidad de una biopsia por congelación
nasofaringe, base de lengua y senos pirifomes, donde seguida de un vaciamiento cervical terapéutico como
tumores pequeños son silentes localmente y la metás- se verá más adelante.
tasis cervical su única manifestación semiológica. Tomografía computada (TC):
94
La tomografía computada (TC) ha demostrado a tra- PET Scan de una paciente con metástasis de carcinoma epider-
vés de los años su utilidad a la hora de evaluar esta moide en ganglio en nivel 3 con captación positiva en base de la
lengua. Obsérvese la falta de alteración anatómica en la imagen
patología. Debido a su creciente accesibilidad y cali- de TC. A la paciente se le había realizado una Biopsia a ciegas en
dad en la identificación de los detalles anatómicos, la la región con resultado negativo.
TC, preferentemente con contraste y cortes axiales y
coronales desde la base del cráneo a las clavículas, se Tratamiento.
ha convertido en el estudio por imágenes indispensa-
ble para una evaluación correcta de estos pacientes. Al encarar el tratamiento de esta patología, se debe
Con este estudio se busca identificar: tener en cuenta que el mismo debe orientarse tanto a
Posibles anomalías a nivel del tracto aerodigestivo la enfermedad regional ( la adenopatía metastásica),
superior que guíen una eventual biopsia para descar- como al presunto tumor primario que no se ha halla-
tar un tumor primitivo do. Para ello se dispone de las tres opciones terapéu-
Caracterización tanto de la adenopatía tanto en lo re- ticas básicas del tratamiento oncológico, a saber: la
ferente a su tamaño y extensión a estructuras vecinas, cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. A los fines
como así también el compromiso de otros territorios didácticos se expondrá cada una de ellas por separado
ganglionares, con un especial énfasis en la evaluación y posteriormente se hará una descripción tanto de las
de los ganglios retrofaríngeos, inaccesibles al examen modalidades combinadas como las tendencias tera-
físico e importantes a la hora de la evaluación pronós- péuticas más frecuentes.
tica y terapéutica del cuadro.
La evaluación de posibles metástasis cuando se la Cirugía.
complementa con una TC de tórax, principalmente
por la frecuencia de tumores pulmonares asociados, y El tratamiento quirúrgico de esta afección busca
eventualmente de abdomen y pelvis si el interrogato- como principal objetivo la escisión de las adenopatías
rio o examen del paciente así lo sugirieran. afectadas por la enfermedad y en segundo término la
Tomografía por emisión de positrones (PET) biopsia incisional y/o escisional de cualquier zona
Basándose en el mayor metabolismo de la glucosa sospechosa de albergar el tumor primario.
por parte de las células tumorales con respecto al res- Para el primer objetivo se utiliza el vaciamiento cer-
to de las células del organismo, el PET es un barrido vical o disección de los ganglios cervicales (VAC), en
o “scaneo” corporal previa inyección de un análo- sus diferentes variantes a saber:
go de la glucosa, el deoxi di fluoro18 glucosa (F-18 Vaciamiento radical de cuello: es la operación primi-
FDG), en búsqueda de regiones de mayor captación tiva y con la cual se comparan los resultados de to-
que corresponderían a lesiones neoplásicas, hecho das las demás. Consiste en la resección de los niveles
que se logra en lesiones mayores de 5mm (Figura 2). ganglionares I a V del cuello, junto con el esternoclei-
Para mejorar su discriminación anatómica, mediante domastoideo, la vena yugular, la glàndula salival y el
software especiales, se complementa esta imagen con nervio espinal. Debido a sus secuelas postoperatorias,
imágenes de TC, denominándose a este estudio PET- actualmente se reserva su indicación para aquellos
TC SCAN. casos con gran afección de ganglios que invaden es-
Si bien este estudio ha demostrado utilidad en algunas tructuras adyacentes.
series, su actual falta de accesibilidad, costo y apa- Vaciamiento radical modificado: Consiste en la resec-
rición de falsos negativos, su recomendación como ción de los niveles I a V del cuello, pero conservando
estudio sistemático requiere aún de mayores investi- todas o algunas de las estructuras resecadas en el va-
gaciones. ciamiento radical. Tiene la ventaja de resecar con cri-
terio oncológico con menor número de secuelas con
respecto a la operación anterior. Es una de las más
usadas para el tratamiento de esta enfermedad.
Vaciamiento selectivo de cuello: Se le llama así a la
disección y remoción de 3 o más niveles ganglionares
cervicales conservando las demás estructuras anató-
micas. Muchos grupos utilizan esta operación mien-
tras que otros ven en ella un riesgo de dejar enferme-
dad residual.
En cuanto al tratamiento del primitivo, teniendo en
cuenta los datos epidemiológicos, en general se sugie-
re en el momento de realizar el vaciamiento cervical,
Figura 2 la escisión de la amígdala ipsilateral junto a biopsias a
95
ciegas de la mucosa de la base de la lengua, buscando ost” en las tres regiones de la faringe.
el presunto primario. Últimamente, dada su baja sen- Por último, en lo referente a la modalidad, la radio-
sibilidad, se ha dejado de realizar la biopsia de la base terapia conformacional en 3D ha demostrado su su-
de la lengua quedando la misma limitada al hallazgo perioridad sobre la 2D, evaluándose actualmente la
de una lesión sospechosa durante una laringoscopía radioterapia de intensidad modulada (MIRT por sus
directa de la región. siglas en inglés), en un intento de optimizar dosis y
localización para minimizar las complicaciones del
Radioterapia. método.
Dado el carácter y objetivo del presente capítulo, Quimioterapia.

se hará referencia a los aspectos generales del trata-
miento radioterápico en estos pacientes sin ahondar El uso de quimioterapia en estos pacientes persigue
en consideraciones técnicas. dos objetivos: el de adyuvante en el control locorre-
A la hora de indicar radioterapia en un paciente con gional de la enfermedad y en disminuir la posibilidad
diagnóstico de metástasis cervical de primario desco- de metástasis a distancia, de manera tal de mejorar la
nocido, tres variantes son las que más interesan deter- sobrevida afectando lo menos posible la calidad de
minar: la oportunidad, la extensión y la modalidad. vida de estos pacientes. Las modalidades más usadas
Referirse a la oportunidad significa tanto la elección son la inducción previa a la radioterapia postoperato-
de esta terapéutica como modalidad única como en ria y la quimiorradioterapia concurrente. En ambos
combinación con la cirugía. Al respecto se conocen casos los esquemas más usados y que han demostra-
pequeñas casuísticas donde pacientes con estadíos do utilidad utilizan el cisplatino como monodrogas o
N1 tratados con radioterapia como única modalidad eventualmente combinado con otros fármacos.
obtienen iguales porcentajes tanto en sobrevida como Debido a la escasa frecuencia de esta patología, las
control locorregional de la enfermedad. Sin embar- recomendaciones se basan más en resultados de se-
go, debido a la extensión del tratamiento y sus secue- ries de pocos casos o extrapolaciones de situaciones
las, en general su uso se reserva para enfermos con similares en pacientes con primarios conocidos. Con
contraindicaciones para la cirugía o que no acepten estos criterios, se acepta que actualmente el agregado
la misma. Asimismo, la radioterapia postoperatoria de quimioterapia a la radioterapia no mejoraría el por-
constituye la terapéutica de elección en la mayoría de centaje de control locorregional de la enfermedad con
los protocolos de tratamiento de esta afección, en es- una leve disminución en la aparición de metástasis a
pecial en estadios N2 y N3 de la enfermedad. distancia si se la compara con la cirugía seguida de
La elección de la extensión de la superficie cervical a radioterapia.
irradiar es un punto fundamental para lograr el con-
trol de la enfermedad con la menor morbilidad posi- Tendencias actuales.
ble. En este sentido, la idea original del tratamiento
es la irradiación de ambas cadenas cervicales y el eje Si bien no hay estudios comparativos y randomiza-
aerodigestivo, sobre todo en la naso, oro , hipofaringe dos, análisis de diversos trabajos permiten inferir
y laringe, con el objetivo de tratar focos microscópi- que los mayores porcentajes de control regional de
cos en el cuello y los territorios donde más frecuen- la enfermedad se dan con la utilización de la cirugía,
temente se hallan lo tumores primitivos. Este campo ya sea en forma de vaciamiento radical modificado o
de irradiación conlleva en un significativo de casos selectivo, con o sin biopsia y/o resección amigdali-
a complicaciones como mucositis y xerostomía que na ipsilateral, seguido de Radioterapia postoperatoria
retrasan el tratamiento y empeoran la calidad de vida dirigida tanto al campo operatorio, los ganglios cer-
del paciente. A partir de estudios epidemiológicos que vicales contralaterales como a los sitios posibles de
observaron que la aparición del primario en este gru- alojamiento del primario, esto es, cavum, orofaringe,
po de pacientes era similar a la aparición de segundos hipofaringe y laringe. La quimioterapia queda reser-
primarios en la población de pacientes portadores de vada a casos avanzados, como los N3 o metástasis
primarios diagnosticados, se infirió que la aparición ganglionar con rotura de cápsula y protocolos de in-
de tumor en el grupo de metástasis cervicales con vestigación. Actualmente algunos grupos, con el fin
primario desconocido no necesariamente corresponde minimizar secuelas y optimizar recursos, sugieren
da al tumor original, por lo cual sería válido preservar la monoterapia, ya sea quirúrgica o radioterapia en los
de la irradiación órganos que podrían ser origen de un estadíos N1, mientras que los campos de irradiación
segundo primario. Basándose en esta teoría y otros se reducen ya sea con nuevas técnicas o limitando los
estudios, la tendencias actuales es limitar el campo de mismos a la faringe en sus tres sectores.
irradiación a ambas cadenas cervicales con un “bo-
96
Evolución y Pronóstico. rapéutica efectiva y con la menor morbilidad posible

El tratamiento más aceptado de esta patología es la
Si bien resulta obvio que estos pacientes dejados a disección ganglionar cervical seguido de radiotera-
su libre evolución desarrollan su enfermedad hasta la pia, quedando reservado el tratamiento quirúrgico
muerte con una mala calidad de vida, es interesante como modalidad única para estadios N1 sin invasión
señalar algunos aspectos que pueden guiar desde el extracapsular y el agregado de quimioterapia para ca-
mismo diagnóstico al tipo de tratamiento a adoptar y sos avanzados (N2c y N3).
el pronóstico de sobrevida del paciente.
En el caso de un carcinoma epidermoide de primario Lecturas Recomendadas.
oculto, la mayoría de las series coinciden en que, con
un tratamiento combinado como el expuesto más arri- Boscolo-Rizzo,P; Gava, A; Da Mosto Maria Cristina:
ba, pueden lograrse tasas de control de la enfermedad Carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from
e índices de sobrevida a los cinco años cercanas al an occult primary tumor: the outcome after combi-
70% y 60 % respectivamente. Sin embargo, estos re- ned-modality therapy. Ann. Surg. Oncol. Vol. 14, No.
sultados no son uniformes y las variables que se rela- 5, 1575-1582 2007.
cionan con un peor pronóstico de la enfermedad son: Ferlito,A ; Strojan, P y miembros del International
Estadío ganglionar según la clasificación TNM: a un Head and Neck Scientific Group: Cervical lymph
mayor estadío se corrobora un mayor índice de reci- node metastases from cup site: diagnostic approaches
divas locales, sobre todo en el estadío N3. head neck. 2011 Oct 27. doi: 10.1002/hed.21898.
Invasión Extracapsular: el hallazgo de ésta en la pieza [Epub ahead of print].
de disección, indican una mayor probabilidad tanto Ferlito, A; Strojan, P y miembros del International:
de una recidiva a nivel local como aparición de me- Cervical lymph node metastases from cup site: thera-
tástasis a distancia en el corto plazo. peutic options, Head Neck. 2011 Oct 27. doi: 10.1002/
Nivel ganglionar afectado: En, general se acepta que hed.21899. [Epub ahead of print].
los niveles inferiores del cuello (IV y Va) se asocian Luna, M: The occult primary and metastases to and
a un peor pronóstico, sobre todo por la aparición de from the head and neck en surgical pathology of the
metástasis a distancia, y primarios infraclaviculares. head and neck , Third Edition, Leon Barnes editor,
Por último, la mayoría de las series coinciden en se- 2009.
ñalar que con el tiempo en este grupo de paciente Robbins, KTMD; Shaha,A MD; Medina, J;Califano,
desarrollan metástasis a distancia en un 20% y logra J;Wolf,GT;Ferlito,A;Som, PM MD;Day, TA for the
ubicarse el tumor primario en un 9% de los casos, Committee for Neck Dissection Classification, Ame-
lo que aconseja un estrecho seguimiento de estos pa- rican Head and Neck society consensus statement on
cientes en el corto y mediano plazo. the classification and terminology of neck dissection:
Si el diagnóstico histopatológico es de linfoma, la Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(5):536-
evolución y pronóstico de la enfermedad dependerá 538
del tipo histológico y extensión de la enfermedad, que Rudmik, L ; Lau, HY; Matthews, TW;Douglas Bosch,
a su vez determinaran los tratamientos quimio y ra- JD; Kloiber, R ; Molnar, C; Dort, JC: clinical utility
dioterápicos más adecuados. of pet/ct in the evaluation of head and neck squamous
cell carcinoma with an unknown primary: a prospec-
Conclusiones. tive clinical trial Head Neck. 2011 Jul;33(7):935-40
Wallace, A ; MSNa, Richards, G; Harari, P; M.,
La metástasis cervical de primario oculto constituye Kirwan, J; Morris, C; Katakam,H y Mendenhall, W:
un cuadro que, a diferencia de otras localizaciones, Head and neck squamous cell carcinoma from an
se logran porcentajes de sobrevida aceptables con el unknown primary site : American Journal of Oto-
tratamiento adecuado. laryngology–Head and Neck Medicine and Surgery
Los estudios diagnósticos deben dirigirse a determinar 32 (2011) 286–290
la histopatología de la lesión, la ubicación del tumor
primario y la extensión de la enfermedad ganglionar.
La determinación del primario de origen constituye
un paso fundamental puesto que tratado, los porcenta-
jes de curación son superiores respecto al grupo don-
de permanece desconocido.
La terapéutica de la metástasis oculta cervical de pri-
mario oculto requiere una correcta estadificación de
la enfermedad ganglionar para guiar una elección te-
97
7. TUMORES PARÓTIDA ficial.

Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de
Parótida ETIOLOGÍA
Autor: Marcelo F. Figari
Probablemente debido a la rareza de su presentación,
DEFINICIÓN los factores etiológicos de los tumores malignos de
glándulas salivales no han sido extensamente estu-
La parótida es una glándula salival mayor. Órgano diados y siguen siendo poco claros. La exposición al
par, ubicada en la región retromandibular y en rela- tabaco y al alcohol no tiene una influencia evidente.
ción con el espacio parafaríngeo, puede ser afectada Un factor causal demostrado es la exposición a ra-
por condiciones inflamatorias y neoplásicas, benignas diaciones ionizantes, donde se ha determinado una
y malignas. relación lineal con la dosis aplicada. Existen publica-
Los tumores malignos de las glándulas salivales re- ciones que involucran como factor etiológico a la luz
presentan el 5% de los cánceres de Cabeza y Cuello ultravioleta con fines terapéuticos.
(en la población pediátrica, del 8 al 10%). Al hablar En el terreno experimental se ha encontrado una po-
de carcinoma de la parótida se engloban todas las pa- tencial relación con la exposición a nitrosaminas, lo
tologías neoplásicas primarias malignas de esa glán- que explicaría la aparición de cáncer salival en opera-
dula, las que en conjunto representan del 1 al 3% de rios industriales del caucho.
los cánceres de Cabeza y Cuello. El 75% de todos los A nivel molecular, tampoco se ha podido determinar
carcinomas de las glándulas salivales tiene lugar en claramente la tumorogénesis. Una teoría en relación
la parótida. al cáncer de parótida involucra a la proteína vacuolar
VPS4B, responsable de la transferencia vacuolar y
FISIOPATOLOGÍA de la maduración de los autofagosomas en células de
mamíferos. Otras líneas de investigación involucran,
Los tumores primarios de la glándula parótida pueden al igual que en muchos otros tumores de la econo-
caracterizarse por un patrón de crecimiento expansi- mía, a la sobreexpresión de los receptores del factor
vo y/o infiltrativo, dependiendo de su comportamien- de crecimiento epidérmico (EGFR).
to biológico.
El espacio parafaríngeo, medial a la parótida, es una INCIDENCIA
pirámide invertida de base superior (hueso temporal),
limitando posteriormente con el espacio prevertebral La incidencia de tumores malignos de las glándulas
y anteriormente con el borde de la rama ascendente salivales es de entre 4 y 135 casos por millón de ha-
mandibular, el vientre posterior del músculo digástri- bitantes por año. Como se ha mencionado, aproxi-
co y el músculo pterigoideo interno. madamente un 70 a 75% tiene lugar en la parótida.
La potencial expansión de los tumores de parótida Son neoplasias más frecuentes en el sexo masculino
dentro del espacio parafaríngeo se da en el comparti- y en algunas razas (por ej., esquimales). Dos de tres
miento pre estíleo, anterior a la apófisis estiloides y a carcinomas de glándulas salivales se presentan en pa-
sus inserciones. cientes mayores de 55 años.
La relación anatómica más relevante de la parótida es
con el VII par craneal, el nervio facial, el cual luego CLASIFICACIÓN
de su emergencia de la base craneal por el orificio
estilo mastoideo (junto a la base de la apófisis es- La clasificación más conocida y difundida de las neo-
tiloides), transcurre y se divide en el espesor de la plasias malignas de la parótida es la establecida por la
parótida. El plano del nervio facial divide de hecho Organización Mundial de la Salud (OMS). Describe
los lóbulos superficial y profundo, que se conectan en más de 20 entidades, que son desarrolladas en la tabla
continuidad entre las ramas nerviosas. No1.
El nervio facial es frecuentemente distorsionado y
ocasionalmente infiltrado durante el proceso de desa- Carcinoma de células acinares
rrollo neoplásico, lo que tendrá decisiva influencia en Carcinoma mucoepidermoide
la forma de tratamiento. Carcinoma adenoideo quístico
Si bien la presentación y proporción de variedades Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado
tumorales es similar en ambos lóbulos parotídeos, la Carcinoma epitelial mioepitelial
cantidad absoluta de tumores originados en el lóbulo Carcinoma de células claras
profundo es menor, ya que el mismo representa en Adenocarcinoma de células basales
volumen sólo el 10 al 20% respecto al lóbulo super- Carcinoma sebáceo
98
Linfadenocarcinoma sebáceo En general, los grados de riesgo bajo, intermedio y

Cistadenocarcinoma alto guardan paralelismo con otros factores de riesgo
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado (edad, estadío, resección completa o incompleta, in-
Adenocarcinoma mucinoso filtración nerviosa) y con la respuesta a las diferentes
Carcinoma oncocítico modalidades de tratamiento.
Carcinoma salival ductal
Adenocarcinoma MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Carcinoma mioepitelial
Carcinoma en adenoma pleomorfo La forma más común de presentación de los tumores
Carcinosarcoma parotídeos es el nódulo preauricular, lo que lleva a
Adenoma pleomorfo metastatizante considerar varios diagnósticos diferenciales.
Carcinoma de células pequeñas Además de la tumoración, puede presentarse dolor
Carcinoma de células grandes (hasta en un 45% de los casos), crecimiento rápido,
Carcinoma linfoepitelial asociación con adenopatías regionales, fijación del
Sialoblastoma nódulo al lecho parotídeo o a la piel, ulceración de
la piel y grados variados de paresia o parálisis facial.
Tabla No 1: variantes de neoplasias malignas de la parótida acor- Todos los síntomas mencionados pueden ser predic-
de a la OMS (Organización Mundial de la Salud), 2005 tores de malignidad.
Particularmente la debilidad o parálisis facial puede
Estadificación TNM (AJC, UICC, 1997) verse en hasta un 25% de los pacientes con carcino-
Como se observa, las variedades neoplásicas son mu- ma parotídeo. Además, aproximadamente un 5 a 6%
chas, posiblemente derivadas del componente glande los pacientes que desarrollan una parálisis facial
dular y mesenquimático en variado grado, lo que ex- sin otras manifestaciones asociadas (parálisis de Bell)
plica su heterogeneidad. son probables portadores de un carcinoma parotídeo
El cáncer más frecuente en la parótida es el carcino- infiltrante que aún no se ha expresado por imágenes
ma mucoepidermoideo, representando entre un 40 y o palpación.
un 50 % de todas las neoplasias malignas. Se presenta Se debe sospechar especialmente ese caso cuando la
preferentemente entre la 4ª y 6ª década de la vida. instalación de la parálisis ha sido lenta y progresiva
Como veremos más adelante (estratificación en gra- o cuando tarda demasiado en resolverse (más de 8 a
dos de riesgo), presenta subtipos de bajo, mediano y 9 meses), cuando no es completa sino que involucra
alto grado de malignidad. ramas nerviosas aisladas o cuando se acompaña de
El segundo carcinoma en frecuencia en la parótida es “tics” neuromusculares en su territorio.
el adenoideo quístico, por cierto mucho más frecuen- Cuando se trata de lesiones del lóbulo profundo pa-
te en la glándula submaxilar y en las accesorias (por rotídeo, suelen ser silentes durante mucho tiempo,
ejemplo en el paladar duro). La edad media de pre- mientras crecen lentamente en el espacio pre estíleo.
sentación son los 45 años y la distribución por sexos Ocasionalmente se manifiestan por abultamiento y
es simétrica. asimetría de la pared látero faríngea, la amígdala o el
Le siguen en frecuencia el adenocarcinoma (no tipi- paladar blando.
ficado como ninguna otra variedad), el tumor mixto En general, la incidencia de metástasis loco regiona-
maligno (que es un carcinoma “de novo”, pero que les y a distancia varía acorde al grado tumoral.
hasta en un 25% de los casos puede originarse en un Tomando como ejemplo el carcinoma mucoepider-
adenoma pleomorfo de larga evolución), el carcino- moideo, su variedad de alto grado se presenta con pa-
ma de células acinares (10% de las neoplasias malig- rálisis facial en un 25% de los pacientes y con metás-
nas parotídeas), el carcinoma escamoso (que debe ser tasis loco regionales en un 50%. En cambio, sólo un
diferenciado de una metástasis de carcinoma espino- 10% de los casos evidencia metástasis a distancia.
celular en un ganglio parotídeo), y luego el resto de El carcinoma adenoideo quístico, en cambio, presenta
las variedades mencionadas. un mayor comportamiento infiltrativo local, con hasta
El segundo concepto a tener en cuenta en relación a la un 30% de invasión perineural. La avidez linfática es
clasificación es el grado tumoral. La estratificación por menor que la del carcinoma mucoepidermoideo, pero
grados en realidad es un intento anátomo patológico presenta mayor afinidad por la diseminación hema-
de tratar de explicar distintos comportamientos bio- tógena.
lógicos en un mismo tipo histológico. Las variedades En el caso del tumor mixto maligno, también llamado
que habitualmente así se estratifican son el carcinoma carcinoma ex adenoma pleomorfo, casi un tercio de
mucoepidermoideo (CME), el carcinoma adenoideo los casos se acompaña de parálisis facial.
quístico (CAQ) y el de células acinares (CCA).
99
DIAGNÓSTICO parotídeos se ven ecográficamente como nódulos he-

terogéneos, con áreas hemorrágicas y necróticas, au-
El objetivo de las pruebas diagnósticas preoperato- sencia de márgenes definidos e hipervascularización
rias es determinar la naturaleza tumoral, su ubicación con múltiples aportes.
tridimensional y la relación con el nervio facial y es- La US es también el principal auxiliar de un examen
tructuras vecinas, el compromiso de las adenopatías citológico orientado. El mismo, la punción aspirativa
regionales y la existencia o no de metástasis a dis- con aguja fina (PAAF) guiada bajo ecografía, es un
tancia. estudio discutido por el impacto relativamente peque-
No siempre es factible conocer la variedad histológi- ño que tiene sobre la toma final de decisiones. Sin
ca a tratar antes de iniciar la terapéutica, aunque ello embargo, entre sus ventajas se cuentan: identificar el
es recomendable a fin de poder discutir los términos y origen salival de la lesión, excluir lesiones no neoplá-
alcances del tratamiento con el paciente. sicas, tratar de rotular la variedad del tumor maligno
El examen clínico incluye la inspección del contor- y, de esa forma, planificar mejor la magnitud de la
no de cara y cuello, buscando asimetrías. Cuando un cirugía y los términos del consentimiento informado.
tumor infiltra los planos superficiales, la inspección La bibliografía refiere sensibilidades de la PAAF del
detecta la ulceración cutánea (Figura 1). Las pruebas 80 al 90%, especificidades del 95 al 100% un valor
funcionales de la movilidad facial tratan de eviden- predictivo positivo del 85% y un valor predictivo ne-
ciar compromiso del VII par, y el examen de la ca- gativo cercano al 100%. El elemento más confunden-
vidad oral busca determinar posible asimetría o alte- te en la interpretación de la citología parotídea es la
ración del paladar blando. El trismus puede ser una patología linfoidea.
evidencia indirecta de infiltración de los músculos de La PAAF mejorará en su poder diagnóstico en cuan-
la masticación. to se puedan incorporar test genómicos al producto
aspirado.
Es necesario mencionar en este punto que las biopsias
quirúrgicas incisionales están absolutamente contra-
indicadas en la parótida y no deben ser practicadas,
ya que alteran las barreras naturales de contención
tumoral y siembran la patología.
La tomografía computarizada (TC), sobre todo con
técnica multipista, ayuda en la interpretación de la tri-
dimensionalidad tumoral (Figura 2), aunque es clara-
mente superada por la resonancia magnética (RM), la
cual es excelente estudiando el tejido parotídeo retro-
mandibular, el área cercana a la apófisis estiloides, la
emergencia del nervio facial y los signos de potencial
infiltración del mismo. La extensión hacia el espacio
parafaríngeo en los tumores profundos es también
Figura 1: ulceración cutánea por infiltración de un carcinoma pa- muy bien evaluada con RM (Figura 3). La técnica de
rotídeo. difusión, que estudia la alteración de la difusión de
las moléculas de agua producida por el tumor, es pro-
A continuación se realiza la palpación de la región metedora.
parotídea y del cuello, intentando definir el tamaño
y movilidad del tumor primario, dolor a la manipula-
ción y número y eventual fijación de las adenopatías.
Entre los exámenes complementarios, la radiología
simple no arroja elementos de valor.
La ecografía o ultrasonografía (US), tomografía com-
putada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen
indicaciones precisas. En general son estudios com-
plementarios que no cambian la actitud terapéutica,
ya que las neoplasias malignas de la parótida son
básicamente de resolución quirúrgica, pero ayudan a
acercar el diagnóstico y planificar el tratamiento.
La ecografía puede ayudar en el diagnóstico dife- Figura 2: Tomografía Computada que evidencia como hallazgo
rencial de los tumores superficiales. Los carcinomas incidental una lesión del lóbulo profundo parotídeo (carcinoma
adenoideo quístico).
100
T3: tumor mayor a 4 pero no mayor a 6 cm o tumor

con EEP sin involucrar VII par
T4: tumor mayor a 6 cm, o con invasión de VII par o
de base craneal
Grado de N
N0: ausencia de adenopatías comprometidas
N1: MTS en ganglio homolateral único de hasta 3
cm de diámetro
N2a: MTS en ganglio homolateral único mayor a 3
cm y hasta 6 cm
N2b: MTS en múltiples ganglios homolaterales, no
mayores de 6 cm
N2c: MTS en múltiples ganglios bi o contralaterales,
no mayores de 6 cm
N3: metástasis ganglionar superior a 6 cm
Figura 3: Resonancia Magnética evidenciando compromiso del
Grado de M
espacio parafaríngeo por un carcinoma del lóbulo profundo de
M0: ausencia de metástasis a distancia
la parótida.
M1: presencia de metástasis a distancia
Obviamente, la RM no tiene la capacidad discrimina- Tabla No 2: estadificación TNM de los carcinomas parotídeos.
toria entre benignidad y malignidad que demuestra la
PAAF, por lo que deben complementarse.
Finalmente, la tomografía por emisión de positrones DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(PET), con o sin el aditamento de la TC, es un exce-
lente estudio si, ante un tumor maligno de parótida El diagnóstico diferencial de las neoplasias malignas
avanzado que requiere una cirugía de gran magnitud, de la parótida debe ser realizado con adenopatías lo-
se desea descartar la posibilidad de que esté disemi- calizadas en el lóbulo superficial de la parótida (as-
nado. pecto ecográfico, PAAF), con lesiones benignas paro-
Sin embargo, en la evaluación del primario cuenta tídeas (básicamente a través de la PAAF). En ambos
con limitaciones, ya que algunos tumores benignos, casos es posible que el manejo operatorio inicial no
como el cistadenolinfoma, captan la 5-fluor desoxi- cambie sustancialmente, pero las expectativas respec-
glucosa (FDG). to al alcance de la cirugía y potenciales consecuencias
En base a las pautas diagnósticas mencionadas, es pueden ser diferentes.
factible estadificar la lesión acorde a las pautas TNM
de la AJC y de la UICC: TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
El grado de T expresa el tamaño tumoral y la poten-
cial infiltración. La resolución efectiva de esta patología alcanza su
El grado de N expresa el número, tamaño y localiza- máxima expresión cuando el tratamiento es realizado
ción de las adenopatías regionales. en forma multidisciplinaria. Como en toda otra pa-
El grado M expresa la presencia o ausencia de metás- tología de Cabeza y Cuello, la decisión terapéutica
tasis a distancia. inicial debe ser tomada en un Comité de Oncología
La estadificación TNM para la parótida se desarrolla integrado por cirujanos, oncólogos clínicos y radiote-
en la Tabla No. 2. rapeutas, junto a otros profesionales de la salud.
Como es dable observar, la presencia de un ganglio Las armas terapéuticas a disposición son la cirugía y
regional metastásico de hasta 3 cm lleva la enferme- la radioterapia, aunque en casos irresecables la qui-
dad a un Estadío III, aún en el caso de primarios pe- mio radioterapia puede mejorar las expectativas de
queños. La presencia de un tumor parotídeo mayor a control local.
los 6 cm o de mayor comportamiento infiltrativo, de
ganglios múltiples homo o contralaterales o de metás- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
tasis a distancia, proyecta la enfermedad a un estadío
IV y ensombrece decididamente el pronóstico. La cirugía mínima de los tumores malignos de la pa-
rótida es la parotidectomía superficial (en neoplasias
Grado de T (estadificación del primario) de bajo grado ubicadas exclusivamente en el lóbulo
T1: tumor menor a 2 cm, sin extensión extraparen- superficial), aunque en la mayoría de los casos se
quimatosa (EEP) completa la parotidectomía total.
T2: tumor mayor a 2 pero no mayor a 4 cm, sin EEP
101
La incisión quirúrgica más habitual es la preauricular, traoperatorio del VII par colabora en el hallazgo del
ubicada en un pliegue cutáneo delante del trago, con tronco en casos de reoperación y en la disección y
una prolongación retro mandibular, oculta detrás del seguimiento primario de las ramas del nervio facial,
lóbulo de la oreja, de extensión caudal variable de- particularmente cuando son finas. El uso de magnifi-
pendiendo del compromiso neoplásico sobre la cola cación visual está aconsejado.
parotídea (Figura 4b). Como mencionáramos inicialmente, la resección del
lóbulo superficial puede ser tratamiento suficiente en
los tumores de bajo grado. La disección progresa su-
perficial al plano del nervio facial, interrumpiendo la
continuidad ente lóbulo superficial y profundo y rea-
lizando, de ser necesario, hemostasia con ligaduras
reabsorbibles o coagulación bipolar. El empleo del
bisturí armónico lleva aparejado un sellado tisular
que, además de la hemostasia, previene la potencial
fístula salival.
En caso de tratarse de un tumor maligno de alto gra-
do o con factores gravativos (como compromiso de
la piel o invasión nerviosa), se aconseja completar la
parotidectomía total, resecando los restos remanentes
de lóbulo profundo, con el fin de eliminar focos mul-
ticéntricos o metástasis ganglionares intraparotídeas.
Ello lleva en general a algún grado de paresia nervio-
sa debido a la manipulación del VII par, lo cual suele
ser reversible.
La actitud ante el nervio facial debe ser eminente-
mente conservadora. En las figuras 4a y 5a se mues-
tran ejemplos clínicos de pacientes sometidos a resec-
ción parotídea completa con preservación del nervio
Figura 4b: plástica realizada en la incisión preauricular y retro
submandibular.
facial. Las indicaciones de sacrificio del mismo son
el compromiso funcional preoperatorio, el hallazgo
En algunas ocasiones es factible conservar la rama intraoperatorio de infiltración nerviosa o un nervio
nerviosa sensitiva del lóbulo auricular, pero con fre- absolutamente rodeado por una neoplasia maligna.
cuencia debe ser sacrificada. Sin embargo, en casos de infiltración mínima, y dada
Dependiendo de las preferencias personales, el colga- la morbilidad que el sacrificio nervioso apareja, se
jo cutáneo puede ser elevado inicialmente o dejarlo acepta la posibilidad de dejar enfermedad micros-
para etapas más avanzadas, cuando el nervio facial ya cópica sobre el perineuro, para ser luego tratada me-
fue expuesto y el lóbulo superficial movilizado. diante radioterapia.
La ubicación del tronco del nervio facial se realiza Si es necesario sacrificar el nervio, ya sea en tronco
por disección cuidadosa, en el triángulo delimitado o ramos principales, se requiere verificar por conge-
entre el conducto auditivo externo (CAE) cartilagino- lación que los cabos remanentes no tengan implantes
so y la apófisis mastoides. El nervio facial emerge a tumorales.
través del agujero estilomastoideo, aproximadamente Para realizar la reconstrucción del segmento perdido
a nivel de la inserción mastoidea del vientre poste- se utiliza en general un segmento de nervio gran au-
rior del músculo digástrico. Esa estructura es toma- ricular, anastomosado con puntos perineurales bajo
da como punto de referencia para estimar el nivel de magnificación.
emergencia. Mejores resultados funcionales se alcanzan con el
El nervio se divide a poco de su emergencia en una nervio sural, debido a la mayor carga axonal.
rama témporofacial (cefálica) y otra cérvico facial Los primeros signos de reinervación aparecen a los
(caudal). La cefálica termina brindando los ramos 6 meses y puede demorar hasta dos años en volver
frontales, orbiculares superiores y zigomáticos, mien- en forma completa. En general se alcanza una recu-
tras que la caudal se ramifica en los ramos bucales peración irregular, con algún grado de paresia y sin-
inferiores y el nervio marginal de la mandíbula. quinesias.
El grado de variación de esta ramificación es impor- Cuando el tronco del nervio facial no está disponible,
tante y el cirujano debe ser consciente de ello. La una alternativa es reinervar el facial distal con una
utilización de neuroestimulación para monitoreo in- anastomosis al ansa del hipogloso mayor.
102
Los tumores malignos del lóbulo profundo requerirán Figura 5a: nervio facial enteramente preservado luego de una pa-
primero la búsqueda del VII par, luego la resección rotidectomía total por carcinoma de células acinares con releva-
del lóbulo superficial sano, y luego la del profundo, miento del nivel IIa.
conservando la integridad del nervio facial en lo po-
sible. Muy raramente, grandes tumores profundos
pueden necesitar un abordaje transmandibular para
su resección completa.
En cuanto a las metástasis ganglionares, como se ha
comentado, su incidencia es variable.
En tumores no infiltrativos y de bajo grado, se reco-
mienda una biopsia selectiva del primer nivel gan-
glionar (IIa, ganglios yugulocarotídeos altos infraes-
pinales), o un vaciamiento electivo de los niveles II
y III (ganglios yugulocarotídeos altos y medios, Fig.
4a y 5a).
Figura 5b: preservación de la función facial postoperatoria.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Una vez que el carcinoma parotídeo ha sido operado

y reestadificado acorde a la histopatología, algunos
pacientes deben recibir radioterapia adyuvante.
Figura 4a: situación luego de una parotidectomía total por carci-
De las técnicas convencionales, con la aplicación de
noma adenoideo quístico. Obsérvese la preservación del nervio
facial y el vaciamiento de la primera estación ganglionar (nivel hasta 60 Gy, se ha evolucionado a radioterapia tri-
II yugular alto). dimensional conformada y, finalmente, a técnicas de
intensidad modulada.
De encontrarse un ganglio positivo en congelación, se Las indicaciones habituales de radioterapia postope-
aconseja realizar un vaciamiento radical funcional de ratoria incluyen:
los niveles I a V. Estadíos avanzados III y IV.
Este tipo de vaciamiento también está indicado en Características neoplásicas de mal pronóstico (tumo-
forma electiva en lesiones de alto grado con compor- res de alto grado, compromiso extraparotídeo, inva-
tamiento local muy agresivo. sión perineural o perivascular, márgenes de resección
La confirmación por histopatología de adenopatías comprometido, adenopatías regionales metastásicas
comprometidas en múltiples niveles o de crecimiento múltiples o con compromiso extracapsular, etc).
extracapsular es indicación de terapia radiante posto-
peratoria. QUIMIORADIOTERAPIA EN PACIENTES IRRE-
SECABLES
En casos muy avanzados e irresecables, la radiotera-

pia muestra posibilidades de hasta un 20% de remi-
sión parcial, con un pobre resultado en términos de
supervivencia. En este tipo de casos, la quimioterapia
reviste sólo un carácter paliativo.
SEGUIMIENTO
El seguimiento se realiza en forma frecuente y los

protocolos y términos varían institucionalmente.
En general el seguimiento es mensual o bimensual los
103
primeros dos años luego de tratamiento, se espacía a tumores de alto grado requieren parotidectomía total.
una consulta semestral hasta el 5º año y anual hasta el El compromiso preoperatorio del nervio facial o el
10º año post tratamiento. hallazgo de su infiltración directa son causas de sacri-
Más allá del examen clínico y la palpación de cabe- ficio nervioso.
za y cuello, incluyendo la cavidad oral, durante los Se aconseja el relevamiento sistemático de la primera
primeros años la US y la TC ayudan a mantener una estación ganglionar (niveles II y III). El compromiso
vigilancia cercana sobre el lecho operado. Cada 6 me- ganglionar demostrado requiere de un vaciamiento
ses durante los primeros 5 años y anualmente luego, radical modificado tipo III.
es aconsejable evaluar la potencial diseminación a Los tumores de alto grado histológico, con compor-
distancia con imágenes pulmonares y hepáticas. tamiento infiltrativo o con compromiso ganglionar
Teniendo como referencia las series publicadas entre avanzado se benefician con radioterapia postoperato-
1986 y 2009, la supervivencia enfermedad específica ria.
para los carcinomas de parótida tratados oscila entre La quimio y radioterapia para casos avanzados e irre-
el 52 y el 78% a 5 años y entre el 47 y el 72% a 10 secables tiene pobres perspectivas terapéuticas.
años. La supervivencia a 5 años oscila entre el 52 y el
78%.
SITUACIONES ESPECIALES: URGENCIAS
Raramente las neoplasias malignas de la parótida re- LECTURAS RECOMENDADAS

presentan una situación de urgencia. Sólo en casos
muy avanzados e irresecables, la emergencia podría 1. Antony J, Gopalan V, Smith RA, Lam AK. Carcinoma ex
estar ligada a la eventual erosión de grandes vasos del pleomorphic adenoma: a comprehensive review of clinical,
cuello y potencial sangrado. pathological and molecular data. Head Neck Pathol. 2012
Mar;6(1):1-9
También en casos avanzados y extremos, tumores in-
2. Boahene DK, Olsen KD, Lewis JE, Pinheiro AD, Pank-
filtrantes e irresecables del lóbulo profundo podrían ratz VS, Bagniewski SM. Mucoepidermoid carcinoma of
comprometer la permeabilidad de la vía aérea. the parotid gland: the Mayo clinic experience. Arch Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2004 Jul;130(7):849-56.
SÍNTESIS CONCEPTUAL 3. Carrillo JF, Vázquez R, Ramírez-Ortega MC, Cano
A, Ochoa-Carrillo FJ, Oñate-Ocaña LF. Multivariate
El carcinoma de parótida representa del 1 al 3 % de prediction of the probability of recurrence in patients
las neoplasias malignas de Cabeza y Cuello. with carcinoma of the parotid gland. Cancer. 2007 May
15;109(10):2043-51.
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El carcinoma más frecuente en la parótida es el Mu- laere P. Prognostic index for patients with parotid carcino-
coepidermoideo seguido por el Adenoideo Quístico. ma: international external validation in a Belgian-German
database. Cancer. 2009 Feb 1;115(3):540-50
Se presentan más frecuentemente como nódulos
6. Schmidt RL, Hall BJ, Wilson AR, Layfield LJ. A system-
preauriculares. atic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of
El compromiso del nervio facial, el dolor, la ulcera- fine-needle aspiration cytology for parotid gland lesions.
ción y el compromiso ganglionar regional son facto- Am J Clin Pathol. 2011 Jul;136(1):45-59
res gravativos. 7. Seethala RR. An Update on Grading of Salivary Gland
La punción aspirativa con aguja fina guiada bajo eco- Carcinomas. Head and Neck Pathol (2009) 3:69–77
grafía es un auxiliar de peso en el diagnóstico diferen- 8. Spiro JD, Spiro RH. Cancer of the parotid gland: role of
cial y en el planeamiento de la estrategia terapéutica. 7th nerve preservation.World J Surg. 2003 Jul;27(7):863-7
9. Thariat J, Vedrine PO, Orbach D, Marcy PY, Badoual
La ecografía, la tomografía computada y la resonan-
C, Butori C, Teissier N, Toussaint B, Castillo L. Salivary
cia magnética colaboran en variados grados en la es- gland tumors in children. Bull Cancer. 2011 Jul;98(7):847-
tadificación tumoral, a través de la determinación de 55
posible compromiso extraparotídeo y de los ganglios 10. Vander Poorten V, Bradley PJ, Takes RP, Rinaldo A,
regionales. Woolgar JA, Ferlito A. Diagnosis and management of pa-
El tratamiento debe ser multidisciplinario. El princi- rotid carcinoma with a special focus on recent advances in
pal recurso terapéutico es la cirugía. molecular biology. Head Neck. 2012 Mar;34(3):429-40
La parotidectomía superficial es suficiente para erra- 11. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, Stauffer E, Greiner
R, Häusler R. Carcinoma of the parotid gland. Am J Surg.
dicar tumores superficiales de bajo grado, aunque los
2003 Jul;186(1):57-62.
104
8. CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES patología oncológica que se pretende tratar.

Dr. Marcelo Nallar Los tres elementos fundamentales en el tratamiento
del cáncer diferenciado de tiroides son: la cirugía,
INTRODUCCIÓN el yodo radioactivo y la supresión de la TSH con las
hormonas tiroideas. La cirugía es el primer paso y
Los tumores de tiroides pueden originarse en las célu- marca el pronóstico final del enfermo, a tal punto que
las epiteliales del folículo tiroideo o en las células C es considerada para algunos autores como factor de
o parafoliculares, llamadas así porque se encuentran riesgo en el seguimiento del paciente. Es el pilar fun-
ubicadas en el conectivo interfolicular. Estos últimos damental e ineludible.
son los carcinomas medulares que trataremos por El cirujano moderno debe conocer, entonces, el ma-
aparte ya que, además de ser etiológicamente distin- nejo global de la patología tiroidea oncológica, desde
tos, tienen un diagnóstico, tratamiento y seguimiento el diagnóstico hasta el seguimiento del cáncer de ti-
diferente. Entre estos dos grupos se reparte el 99% de roides, que es quirúrgico por excelencia. Por lo tanto,
los cánceres de tiroides. Hay otros más raros, como se pretende, con este trabajo, aportar los conocimien-
los linfomas, sarcomas o metastásicos que requieren tos básicos fundamentales para el manejo global de la
un tratamiento especial. mencionada patología.
En la literatura mundial encontramos que cada 8 horas
se publica en internet algún artículo sobre cáncer de DEFINICIÓN
tiroides. Por esta razón, se puede llegar a creer que es
el cáncer que más creció en EEUU, pero, en realidad, Se define como cáncer de tiroides a la presencia de
lo que han mejorado son las técnicas para el diagnós- células malignas en la glándula tiroides. De la histo-
tico temprano del mismo, lo que ha permitido un de- logía de la glándula surgen dos grupos de cánceres,
sarrollo nulo o mínimo de algunos tipos de cánceres principalmente: el del epitelio folicular, llamado cán-
de tiroides. De allí que, a pesar de diagnosticarse más cer diferenciado de tiroides, y el del epitelio parafo-
casos, la mortalidad global del cáncer de tiroides siga licular o células C, llamado cáncer medular.
siendo la misma que hace 40 años. Desarrollaremos, en primer lugar, el cáncer diferen-
El cáncer diferenciado de tiroides tiene características ciado de tiroides.
que lo hacen único:
-Es el único cáncer cuya estatificación oncológica CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
depende de la edad del paciente.
-Al contrario que la mayoría de los cánceres, a menor El cáncer diferenciado es la forma más común del
edad, mejor pronóstico de vida. cáncer tiroideo e incluye al carcinoma papilar y al
-La presencia de metástasis ganglionares no ensom- carcinoma folicular, que suelen relacionarse con un
brecen el pronóstico de vida. excelente pronóstico. El carcinoma papilar compren-
En líneas generales, el porcentaje de cáncer de tiroi- de el 85 % de los casos; el folicular, el 10% y el car-
des comparado con los nódulos tiroideos existentes cinoma de células de Hürthle, el 3%. (Hundahl SA,
es muy bajo. Esto obliga al cirujano a utilizar crite- 1998). La desdiferenciación de los mismos genera
riosamente los recursos diagnósticos para evitar tiroi- dos grupos: el de los pobremente diferenciados y el
dectomías innecesarias. Un ejemplo claro de esto es de los indiferenciados. Mientras menos diferenciados
lo ocurrido en el Hospital de Endocrinología y Me- sean, menos captan el I131 y, por lo tanto, aumenta
tabolismo Dr. Arturo Oñativia de Salta (HEMOS) la mortalidad.
donde antes del año 1985 el diagnóstico de cáncer de
tiroides en todos los nódulos operados era del 3%. A
partir de ese año comenzó una selección de nódulos ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
sometidos a cirugía basados en los resultados citoló-
gicos de la punción aspiración con aguja fina (PAAF), Estos tumores se originan en las células epiteliales
logrando disminuir considerablemente el número de del folículo tiroideo, que son las responsables del me-
tiroidectomías innecesarias ya que solo en el 30% de tabolismo del yodo y la biosíntesis de las hormonas
los casos operados se diagnosticó cáncer de tiroides. tiroideas. Durante la división celular son múltiples los
Así también, es inaceptable en la actualidad tratar sis- factores que actúan estimulándola o inhibiéndola.
temáticamente cualquier tipo de cáncer de tiroides de Hay varias hipótesis sobre la etiología del cáncer. Al-
la misma forma. El cirujano debe ser conocedor de gunas de ellas lo consideran como resultado de facto-
los factores de riesgo antes de elegir la técnica qui- res predisponentes, como el factor hormonal, agentes
rúrgica a realizar y entender que las complicaciones químicos, factores genéticos. En otros casos, se con-
de la cirugía tiroidea a veces pueden ser peores que la sideran como factores causales del cáncer de tiroides
105
a las radiaciones ionizantes. para el carcinoma de células de Hürthle (Hundahl SA,

Entre los factores hormonales, el aumento crónico de 1998).
la TSH en el suero aumentaría la casuística de cáncer Es recomendable completar la tiroidectomía en todos
folicular de tiroides que se observa en zonas carentes aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroi-
de yodo, ya que en zonas donde se corrige esta defi- des excepto en los que tengan tumor < 1cm, unifocal,
ciencia nutricional disminuye el diagnóstico de este intratiroideo, con ganglios negativos, de bajo riesgo.
tipo de cáncer.
Aunque en un porcentaje pequeño, se han observado CLASIFICACIÓN
familias con cáncer papilar de tiroides.
La exposición a radiaciones ionizantes es el causal Se clasifican en tres grandes grupos definidos por el
más evidente del cáncer papilar de tiroides. Esto que- tipo celular del cual derivan:
dó demostrado en el aumento significativo de este
cáncer en la población expuesta a las radiaciones TUMORES EPITELIALES PRIMARIOS
en los accidentes nucleares ocurridos en el mundo.
Ejemplo de ello fue lo sucedido luego del accidente Tumores de las células foliculares:
nuclear en Chernobyl, cuando se diagnosticaron más Carcinomas diferenciados: papilar y folicular
de 5000 casos nuevos de cáncer papilar de tiroides en Carcinomas pobremente diferenciados: insulares y
niños menores de 18 años de regiones de Rusia, Bie- sólidos trabeculares
lorrusia y Ucrania afectadas por la radiación. Carcinomas indiferenciados o anaplásicos
Tumores de las células C o parafoliculares
INCIDENCIA Carcinomas medulares
Tumores de las foliculares y de las células C
Los nódulos palpables en tiroides afectan del 4 al 7 % Carcinomas mixtos foliculares y medulares
de la población en países desarrollados, con una inci-
dencia del 4 al 10 % de malignidad. Pueden ser pal- TUMORES NO EPITELIALES PRIMARIOS
pables o clínicos, o no palpables o incidentales. Los Linfomas, sarcomas y otros
nódulos no palpables o incidentales se detectan hasta
en el 50 % de autopsias por muerte extratiroidea. TUMORES METASTÁSICOS
El incremento en la detección de nódulos tiroideos se
debe, en la actualidad, al uso masivo de métodos de MANIFESTACIONES CLÍNICAS
diagnóstico por imágenes, que llega a una incidencia
de hasta el 60 % en ecografías tiroideas, detectando En el interrogatorio deben tenerse en cuenta los fac-
en muchos casos enfermedad cuyo valor clínico es tores antes mencionados, tales como antecedentes de
incierto. radiaciones, historia familiar de cáncer de tiroides o
El hallazgo incidental de nódulos, la mayoría benig- la procedencia de una zona bocígena por dieta defici-
nos, y la probabilidad de detección de cánceres clíni- taria en yodo.
camente sin importancia refuerzan la necesidad de in- Si bien no existen signos y síntomas claros y patog-
corporar métodos para diferenciar nódulos tiroideos nomónicos del cáncer de tiroides, hay ciertas carac-
con bajo y alto riesgo de cáncer. terísticas del mismo que deben tenerse en cuenta. Un
En general, el pronóstico del CPT y del carcinoma nódulo firme, duro, con expresión clínica, de creci-
folicular es similar. (Hundahl SA, 1998) (Mazzaferri miento brusco y la presencia de adenomegalias regio-
EL J. S., 1994). Algunos tipos histológicos de CPT nales nos sugieren la presencia de un tumor maligno.
tienen peor pronóstico (variedad de células altas, cé- El nódulo tiroideo es un trastorno estructural de la
lulas columnares y esclerosantes difusas), como el glándula y no necesariamente está acompañado de un
carcinoma folicular ampliamente invasor. Estos últi- trastorno funcional de la misma.
mos se caracterizan por una extensa invasión vascular
e invasión a tejidos extratiroideos, o extensas necrosis DIAGNÓSTICO
y mitosis intratumorales (Hundahl SA, 1998). Por el
contrario, el carcinoma folicular mínimamente inva- El diagnóstico de certeza pre-quirúrgico es imposi-
sor histológicamente se caracteriza por penetración ble pero la combinación de la clínica, la ecografía, la
microscópica de la capsula tumoral sin invasión vas- punción aspiración con aguja fina (PAAF) y el hallaz-
cular y no conlleva mayor mortalidad (van Heerden go intraoperatorio (macroscópico y por congelación)
JA, 1992). nos sirve de guía para la selección de una conducta
Se estima que la sobrevida a 10 años es del 99% para terapéutica adecuada.
el carcinoma papilar, 85% para el folicular y 76%
106
ECOGRAFÍA aguja fina con guía ecográfica constituye el mejor

método para diferenciar entre lesiones que requieren
Actualmente, la ecografía constituye el método de tratamiento quirúrgico y aquellas que pueden ser eva-
diagnóstico por imágenes de primera elección en el luadas con seguimiento periódico, o conducta expec-
estudio de la glándula tiroides, debido a las múltiples tante.
ventajas que posee frente a otras modalidades image- No obstante, y a fin de no llevar a cabo biopsias in-
nológicas. Nos permite: necesarias, lo cual también está ligado a la relación
Diagnosticar anomalías congénitas costo-beneficio del método, resulta conveniente se-
Evaluar el volumen tiroideo leccionar los casos que realmente se beneficiarán del
Evaluar patología difusa procedimiento, en relación a su riesgo de maligni-
Detectar nódulos no palpables adicionales y ubicar dad.
los palpables. Para ello, y aplicando similares criterios a los que usa
Caracterizar los nódulos la clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting
Guiar la punción biopsia and Data System) para las lesiones mamarias, diver-
Explorar cadenas ganglionares, pues permite detectar sos trabajos permitieron crear una clasificación TI-
adenopatías en un 20 a 31% de los casos (Solorzano RADS (Tiroid Imaging Reporting and Data System)
CC, 2004). para las lesiones tiroideas, lo cual permite una mejor
Evaluar la respuesta al tratamiento selección de las mismas, para la indicación de biopsia
Contribuir al control postquirúrgico aspirativa con aguja fina.
Pesquisar tumores en pacientes de alto riesgo, como A tal efecto, se describieron en la clasificación TI-
síndrome de neoplasia endocrina múltiple, antece- RADS diez patrones ecográficos, los cuales compren-
dente de irradiación de cabeza y cuello, etc. den todos los tipos de lesiones tiroideas, para estable-
Una vez establecida la presencia de uno o más nódu- cer en base a ellos los grupos de riesgo de malignidad
los tiroideos, debe efectuarse su caracterización a fin y la selección de las lesiones que realmente requieren
de evaluar las posibilidades de benignidad o maligni- biopsia.
dad de la lesión. No es el propósito principal de este capítulo exponer
en detalle las características ecográficas de todos y
En la tabla 1, se resumen los criterios ultrasonográ- cada uno de los tipos de lesiones tiroideas -más con-
ficos “clásicos” en la caracterización de los nódulos cerniente al médico ecografista, a quien corresponde
tiroideos. efectuar la descripción exhaustiva de la lesión, y emi-
tir un diagnóstico presuntivo desde el punto de vis-
NODULO TIROIDEO BENIGNO MALIGNO ta imagenológico- por lo cual, y a los efectos de una
Límites Regular Irregular mayor claridad, se resumen los diferentes tipos de
Halo Presente Ausente lesiones, con su correlación en los patrones ecográ-
Hiperecogé-
ficos, su tasa de malignidad, su respectivo TIRADS
Textura Hipoecogénica y la conducta (indicación de biopsia o no) para cada
nica
una de ellas. Tabla 2.
Grandes - Cás-
Calcificaciones Pequeñas Resumiendo, la clasificación TIRADS permite una
cara de huevo
mejor selección de las lesiones tiroideas, determinan-
Áreas quísticas Frecuentes Raramente
do en cuáles resulta más útil la biopsia aspirativa con
Invasión local Ausente Ocasional
aguja fina, como así también seleccionar en un bocio
multinodular la lesión “más sospechosa”, y evitar los
GANGLIOS procedimientos invasivos innecesarios.
Presencia Esporádica Frecuente Por último, permite unificar el lenguaje y los algo-
Ecogénica cen- ritmos diagnósticos entre el médico radiólogo-eco-
Textura tral u homogé- Heterogénea grafista y el médico de cabecera, endocrinólogo o
nea cirujano, lo cual se refleja en una mejor atención del
Oval o fusifor-
paciente y optimización de la relación costo-beneficio
Forma Redonda del método.
me
Tabla 1 Criterios ultrasonográficos (“clásicos”) para la caracteri-

zación de nódulos tiroideos. Se incluyen, a continuación y solo a modo de ejem-
plos, debido a la extensión limitada, algunas imá-
Una vez identificada ecográficamente una lesión no- genes ecográficas de lesiones tiroideas.
dular tiroidea, la biopsia mediante aspiración con
107
Figura 1: Nódulo quístico no vascularizado,

Figura 2: Nódulo hipoecogénico con con área sólida, y material
ecogénico en vascularización interna, sin calcificaciones.
suspensión. Lesión coloide tipo 1. TIRADS 2 Patrón neoplásico
simple. TIRADS 4 A
Figura 5: Nódulo hipoecogénico de límites
Figura 6: Nódulo isoecogénico mal definidos. Patrón maligno.
TIRADS 4 B hipervascularizado, no encapsulado.
Patrón maligno B. TIRADS 5
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DEL

NÓDULO TIROIDEO
Alcances y limitaciones
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) demos-

tró ser el método de elección en el estudio del nódulo
tiroideo al incrementar significativamente la pesquisa
de carcinomas, disminuir el número de cirugías por
patología benigna y ayudar a definir la conducta a
seguir en cuanto a su tratamiento médico o quirúr-
gico.
En la actualidad, las preguntas a resolver en relación
a este método son:
¿La PAAF sigue siendo el mejor método diagnóstico
del nódulo tiroideo?
¿Cuáles son las variables conocidas que limitan el
método?
¿Qué técnicas auxiliares nuevas son útiles para mejo-
Figura 3: Nódulo sólido hiperecogénico con rar la exactitud diagnóstica?
Figura 4: Nódulo hipoecogénico de fina cápsula, sin calcificacio- ¿Qué implicancias alcanzan las nuevas categorías
nes, contorno irregular, con microcalcificaciones. diagnósticas en el seguimiento o tratamiento del nó-
Patrón neoplásico simple. TIRADS 4 A Patrón maligno A. TI-
RADS 4 B
dulo tiroideo?
108
El conocimiento de las variables limitantes del mé- negativos, de los cuales depende la sensibilidad del
todo es de importancia ya que influye en los resulta- método en la mayoría de los casos, se relacionan con
dos diagnósticos. Las mismas están relacionadas con el carcinoma papilar quístico en el que la PAAF bajo
el material satisfactorio, que se define como aquel guía ecográfica disminuye el error en el muestreo
que representa la lesión nodular. Está en relación a diagnóstico.
que la muestra obtenida corresponda a la lesión y
siempre depende de la naturaleza del nódulo (quístico TIPOS CITOLÓGICOS
simple o complejo, sólido, vascularizado). El 15 %
de los extendidos citológicos son no diagnósticos y Hay que resaltar que ningún rasgo citológico, solo
constituyen la causa más común de falsos negativos. y único, como la clásica presencia de núcleos claros
La PAAF bajo guía ecográfica reduce extendidos no con groves es diagnóstico de carcinoma de papilar
diagnósticos del 15 % a 3 %. La misma es útil en nó- de tiroides. Existen subtipos o variantes de carcino-
dulos pequeños < de 1,5 cm y esencial para acceder ma papilar cuyos rasgos citológicos no son usuales.
en nódulos no palpables. Además, disminuye falsos En la variante folicular de carcinoma papilar, me-
negativos en nódulos quísticos mixtos o complejos, nos de las mitad de las células muestran vacuolas
al permitir obtener, bajo guía ecográfica, material intranucleares, en la esclerosante difusa el mate-
representativo del sector marginal sólido. También rial es hipocelular, en el tipo Warthin las células
permite seleccionar, en bocios multinodulares, el o tienen citoplasma oxífilo y el fondo es linfocitario,
los nódulos a punzar de acuerdo a riesgo ecográfico. en la variante sólida las células son aisladas, en la
A veces, una sola aspiración puede ser insuficiente y forma trabecular los núcleos son elongados, en la
siempre, cuando hay dudas del sitio de muestra, recu- morular-cribiforme los núcleos son picnóticos, en
rrir a PAAF bajo guía ecográfica. el tipo oxifilo el citoplasma granular es acidófilo, en
Otros factores que se incluyen en una muestra satis- la variante agresiva de células altas las células son
factoria son la técnica de punción aspiración correcta cilíndricas oxífilas, en la de células columnares los
y la citopreparación óptima, en la que la fijación in- núcleos no son claros y están en empalizada, imitan-
mediata es prioritaria para evitar artefactos celulares. do un tumor de origen intestinal digestivo. El tener
La adecuada calidad celular debe ser evaluada siem- presente todos los tipos histológicos específicos en
pre en relación a la naturaleza del nódulo. el diagnóstico citológico influye en mantener la exac-
No existe ningún número que sea mágico. Un quiste titud diagnóstica del método.
simple o no complejo con material líquido acelu-
lar es diagnóstico o representativo de la lesión; no PROLIFERACIONES FOLICULARES DE SIG-
así un quiste complejo o mixto con contenido líquido NIFICADO INDETERMINADO
acelular, en el que el material no es representativo y
se debe indicar nueva PAAF bajo guía ecográfica de Los nódulos tiroideos con PAAF de origen folicular
componente sólido. abarcan tanto los procesos no neoplásicos como los
El material de punción debe ser interpretado, por par- neoplásicos. No existen rasgos citológicos específicos
te del patólogo, siempre en relación con el contexto que los puedan diferenciar. Constituyen un dilema
clínico del paciente. El tamaño de la lesión, su con- y son diagnosticados por citología como prolifera-
sistencia, fijación a estructuras vecinas, adenopatías, ciones o lesiones foliculares, indeterminadas, estirpe
respuesta a supresión hormonal, anticuerpos, edad, folicular o neoplasia folicular. El riesgo de maligni-
sexo, historia de cada familia y características eco- dad en este grupo de lesiones varía en las distintas
gráficas son datos de valor en la evaluación de los ex- series de un 20 a 40 %, lo cual induce a un tratamiento
tendidos citológicos. Un extendido con atipia celular quirúrgico inicial amplio, al no poder definir si este
puede presentarse hipocelular y afirmarse como tal en corresponde a una enfermedad hiperplásica, tumoral
relación al contexto clínico, al igual que la presencia benigna o maligna.
de solo linfocitos puede ser suficiente para represen-
tar una tiroiditis autoinmune. PROLIFERACIONES FOLICULARES DE BAJO
Los falsos positivos que influyen en la especificidad Y ALTO GRADO
del método de PAAF de tiroides son mínimos, meno-
res al 2%. Están relacionados con cuadros histo- En el diagnóstico de lesiones foliculares utilizamos
lógicos específicos como la tiroiditis de Hashimoto un sistema de graduación de acuerdo a sus caracte-
y la hiperplasia papilar nodular. La correlación con rísticas citológicas. Las proliferaciones foliculares
estudios complementarios como función tiroidea, de bajo grado se caracterizan por escasa celularidad,
anticuerpos, ecografía y centellograma ayudan en con células foliculares en pequeños grupos cohesi-
su diagnóstico diferencial para evitarlos. Los falsos vos, patrón micro folicular, núcleos hipertróficos que
109
presentan leve anisocariosis, ocasionales nucléolos aceptadas con sus criterios diagnósticos y recomen-
puntiformes y un fondo hemático con poco coloide. daciones de conductas a seguir. En contraste, siguen
Las proliferaciones foliculares de alto grado se de- creando controversias las categorías indeterminada,
finen por su abundante celularidad, patrón micro fo- neoplasia folicular y sospechoso de malignidad,
licular rosetoide, moderada a marcada anisocariosis, donde surge la necesidad de seguir buscando mayores
prominentes nucléolos, superposición celular y fondo definiciones en estos grupos.
hemático. En nuestra experiencia, al efectuar correla- La biología molecular asoma en un futuro como una
ciones citohistológicas en lesiones foliculares el ries- probable herramienta alternativa en estos grupos pro-
go de malignidad en las proliferaciones foliculares de blemas o grises, dirigida a la determinación del onco-
bajo grado fue del 4 % y en las de alto grado llegó gén BRAF que ha demostrado en numerosos estudios
al 20 %. un valor predictivo positivo elevado, en material de
PAAF de tiroides entre el 98 y 100%. Permitiría dis-
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA minuir notablemente los falsos positivos en estos gru-
pos y seleccionar el tipo de tiroidectomía. Además,
En la actualidad seguimos la clasificación de Bethes- se ha demostrado su valor predictivo de evolución en
da para informar citopatología tiroidea, la cual tiene los carcinomas diferenciados de tiroides.
como objetivo proporcionar terminología y criterios La experiencia avala que la PAAF, con sus alcances
diagnósticos uniformes en los informes de PAAF de y limitaciones, sigue siendo el mejor método diag-
tiroides, sugiriendo además riesgo de malignidad y nóstico en nódulos tiroides.
conducta. Incluye 6 categorías diagnósticas (C I: no La interpretación de sus resultados en un contexto clí-
diagnostico, C II: benigno; C III: atipia o prolifera- nico patológico, donde participa el endocrinólogo,
ción folicular de significado indeterminado; C IV: citopatólogo y cirujano, obtiene el mayor beneficio
neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia foque aporta el método en cuanto a la conducta a se-
licular; C V: sospechoso de malignidad; C VI: ma- guir en un paciente con nódulo tiroideo.
ligno) en las que las proliferaciones foliculares de
bajo grado serían homologables a la categoría III CO- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
RREGIDO de Bethesda, definidas como proliferacio-
nes foliculares indeterminadas o atipia de significado El diagnóstico diferencial más importante es la di-
indeterminado (AUS). Las proliferaciones foliculares ferenciación entre los nódulos tiroideos, peligrosos
de alto grado se corresponden con la categoría IV de oncológicamente, de aquellos que son aptos para ser
Bethesda referidas como neoplasia o sospechoso de observados sin tratamiento quirúrgico. Este diagnós-
neoplasia folicular. tico diferencial, entonces, es trascendental en la elec-
La interpretación de significado indeterminado debe ción del tratamiento a realizar, ya que se podría evitar
realizarse en correlación a estudios complementa- tiroidectomías innecesarias.
rios (TSH, centellograma, AC, Tirads ecográfico). La
conducta que seguimos en proliferaciones foliculares Un cuadro ilustrativo de esto sería:
indeterminadas de nódulo <4cm es el control en 6 (cuadro de siguiente página)
meses con nueva PAAF. Se considera que la PAAF
repetida resulta en un diagnóstico definitivo en la ma-
yoría de los casos (62%) hacia mayor o menor grado.
Si se mantiene el diagnóstico de proliferación folicu- Se deben tener en cuenta otros tipos de tumores ma-
lar indeterminada, se sugiere considerar el caso con lignos, cómo el cáncer medular de tiroides, para el
un riesgo similar a la categoría IV o neoplasia folicu- cual es de vital importancia el diagnóstico pre-qui-
lar. En los nódulos >4cm, la lobectomía diagnóstica rúrgico, porque el tratamiento es distinto en cuanto al
estaría indicada. tratamiento de los ganglios regionales.
Varios estudios han demostrado que la aplicación del Otros tumores de tiroides de baja frecuencia, pero que
Sistema de Bethesda mejora la calidad de la informa- se deben descartar, son los metastásicos, donde se re-
ción, disminuyendo el número de informes ambiguos, salta la importancia de la anamnesis, y los linfomas,
aumentando el valor predictivo positivo de tumores en los que el diagnóstico diferencial se hace con la
malignos en las glándulas tiroides que son operados presencia de adenomegalias múltiples y la PAAF.
y disminuyendo las tasas de cirugía de la tiroides
benigna. No parece haber afectado las tasas de fal-
sos positivos de la PAAF de tiroides o la frecuencia
de biopsias intraoperatorias. Las categorías no diag-
nóstico, benigno y maligno, han sido ampliamente
110
IMAGEN ECOGRÁFICA PATRÓN ECOGRÁFICO % MALIGNIDAD TIRADS CONDUCTA
Tiroides normal Normal 0 1 ninguna

Lesión anecogénica, con puntos hi- Coloide tipo 1
perecogénicos, no vascularizada.
Nódulo “espongiforme o en red”,

mixto, no encapsulado, con puntos NO biopsia
2
0
hiperecogénicos, vascularizado.
Coloide tipo 2
Nódulo quístico mixto, con áreas

sólidas, no encapsulado,
Coloide tipo 3
isoecogénico, vascularizado, con
puntos hiperecogénicos.
Nódulo hiper, iso, o hipoecogéni-
co, parcialmente encapsulado, con
vascularización periférica, en la ti- Menos de 5 % 3
roiditis de Hashimoto. Pseudonódulo en la tiroiditis de Has-
NO biopsia
himoto Probablemen-
te
Benigno
Nódulo sólido o mixto, hiper, iso o Patrón neoplásico simple
hipoecogénico con fina cápsula.
Patrón de Quervain
Nódulo hipoecogénico con borde 4A
mal definido, sin calcificaciones.
Indetermina- BIOPSIA
5 – 10 %
do
Nódulo hiper, iso, o hipoecogé-

nico, encapsulado, hipervascula-
rizado, con cápsula gruesa, con
calcificaciones (macro o microcal- Patrón neoplásico sospechoso
cificaciones).
Nódulo hipoecogénico, no encap-

sulado, contorno irregular, vasos
Patrón maligno A 10 – 80 % 4B
penetrantes, con o sin calcificacio-
nes. Sospechoso
BIOPSIA
Nódulo iso o hipoecogénico, no 5
encapsulado, con múltiples micro-
calcificaciones periféricas, e hiper- Patrón maligno Más del 80 % C o m p a t i b l e BIOPSIA
vascularizado. con maligni-
B dad
Nódulo isoecogénico mixto, no Patrón maligno C
encapsulado, hipervascularizado,
con o sin calcificaciones, sin áreas Cáncer, confirmado en biopsia pre- 100 % 6 BIOPSIA
hiperecogénicas. via
Maligno
111
ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DIFERENCIA- le también es considerado factor pronóstico ya que

DO DE TIROIDES tiene menor captación de yodo.
FACTORES PRONÓSTICOS EN EL CÁNCER DE FACTORES CONTROVERTIDOS

TIROIDES:
MULTIFOCALIDAD:
EDAD: Se considera que el carcinoma papilar de tiroides es
La edad es el factor pronóstico más importante del multifocal con enfermedad microscópica en el lóbulo
cáncer de tiroides. La sobrevida en los pacientes de opuesto en más del 50% de los individuos. Esta ha
menos de 45 años excede el 98-99% (OH, 1982). La sido la mayor razón para considerar la tiroidectomía
mortalidad en este grupo es muy baja, y la mayoría de total en los pacientes con carcinoma papilar de tiroi-
estos pacientes que mueren jóvenes generalmente se des.
presentan en un estadio avanzado de la enfermedad o
con una variante histológica agresiva. METÁSTASIS GANGLIONARES:
La incidencia de metástasis microscópicas en el com-
TAMAÑO TUMORAL: partimento central o lateral excede el 50% en pacien-
La supervivencia global se reduce considerablemente tes con carcinoma papilar de tiroides. Esto claramente
en tumores mayores de 4 cm así como también tienen no tiene mayores implicancias en el resultado final.
mayor incidencia de extensión extra-tiroidea y de me- En los individuos mayores tiene mayor impacto, de-
tástasis ganglionares. Tumores menores de 1 cm son bido a una incidencia mayor de recurrencias locales.
considerados microcarcinomas. El vaciamiento de rutina del compartimiento central
en la ausencia de enfermedad metastásica clínica-
METÁSTASIS A DISTANCIA: mente aparente, generalmente no es recomendado,
La metástasis a distancia más común en el carcinoma debido a la mayor incidencia de hipoparatiroidismo
papilar se da en los pulmones, aunque ocasionalmente permanente.
se encuentra en huesos y cerebro. El carcinoma foli-
cular tiene más avidez por las metástasis sanguíneas. MARCADORES MOLECULARES:
La radiografía de tórax o la tomografía computada Muchos autores han sugerido que la presencia de
pueden ser normales y manifestarse luego de la do- anormalidades moleculares específicas podrían pro-
sis ablativa de I131 que revela las micrometástasis y veer información como riesgo de recurrencia (Nikifo-
responden muy bien al tratamiento con yodo radioac- rova MN, 2008). Recientemente se demostró que las
tivo. Desafortunadamente, las metástasis en huesos y mutaciones del BRAF parecen desarrollar un curso
cerebro no responden tan bien a este tratamiento. Los clínico más agresivo (Ward LS, 2007).
pacientes con peor pronóstico son los que tienen me-
tástasis cerebrales, con una sobrevida de 1 a 2 años. ESTADIFICACION PREOPERATORIA:
La ecografía es el gold standard en el preoperatorio.
EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA: No se recomienda hacer tiroglobulina pre-quirúrgica.
Uno de los factores más importantes de pronóstico La Tomografía Computada (TC), Resonancia Mag-
en el cáncer de tiroides es la presencia de extensión nética Nuclear (RMN) y Tomografía por Emisión de
extra-tiroidea. Por eso es muy importante evaluar an- Positrones (PET) pueden ser útiles en la valoración
tes de la cirugía la extensión exacta de la enfermedad de tumores grandes de rápido crecimiento, retro-es-
mediante la ecografía y, en algunos casos, con tomo- ternales o invasivos para valorar la extensión a tejidos
grafía computada y resonancia magnética nuclear. La extra-tiroideos.
valoración de cuerdas vocales, para evaluar compro-
miso del nervio recurrente, es fundamental. ESTADIFICACION POST QUIRURGICA
Se han creado numerosos sistemas de estadificación
SEXO: para pronosticar el desenlace de un paciente con cán-
Aunque la enfermedad tiroidea es más frecuente en la cer diferenciado de tiroides. Las Asociaciones Ame-
mujer, el sexo no tiene implicación directa en el resul- ricana y Europea de Tiroides (ATA y ETA respecti-
tado global en el paciente con cáncer de tiroides. vamente) recomiendan como procedimiento, para la
estadificación del cáncer diferenciado de tiroides, al
TIPOS HISTOLÓGICO AGRESIVOS: sistema TNM propuesto por la AJCC/UICC, cuya
Hay variantes agresivas del cáncer papilar de séptima edición fue publicada en enero del 2010 (Ta-
tiroides, como las células columnares, células altas, bla 2) (Cooper DS D. G., 2009).
esclerosante difuso. El carcinoma de células de Hurt-
112
Definición
T1 Tumor de 2cm o menor
T2 Tumor primario >2 a 4 cm
T3 Tumor primario >4 cm limitado a la tiroides o con mínima extensión extra-
tiroidea
T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá de la capsula tiroidea e
invade tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago, o nervio laríngeo
recurrente
T4b Tumor invade la fascia pre-vertebral o envuelve la arteria carótida o vasos
mediastinales
Tx Tamaño del tumor primario desconocido, pero sin extensión extra-tiroidea
N0 Sin metástasis ganglionar
N1a Metástasis en el nivel VI ( pre-traqueal, para-traqueal, y pre-laríngeo/ganglio
delfiano)
N1b Metástasis unilateral, bilateral, contra-lateral cervical o ganglios mediastinales
superiores
Nx Ganglios no evaluados en la cirugía
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Mx Metástasis a distancia no evaluadas
ESTADIOS
PACIENTE < 45 AÑOS PACIENTE > 45 AÑOS
ESTADIO I Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, M0
ESTADIO II Cualquier T, Cualquier N, M1 T2, N0, M0
ESTADIO III T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
ESTADIO IVA T4a, N0, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, Mo
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
ESTADIO IVB T4b, Cualquier N, M0
ESTADIO IVC Cualquier T, Cualquier N, M1
TABLA 2 Clasificación TNM para cáncer diferenciado de tiroides (Springer-Verlag, 2002):
Debido a que el sistema TNM tiene sólo utilidad para to el uso de un sistema de estadificación clínico-pato-
predecir la mortalidad específica para la enfermedad, lógica (tabla 3) para predecir el riesgo de recurrencia
la ATA, en sus recomendaciones publicadas en 2009 y persistencia del cáncer diferenciado de tiroides.
(Cooper DS D. G., 2009), sugiere como complemen-
113
Riesgo interme- Alto riesgo Excelente Aceptable Incompleta

dio Cualquiera de los Cualquiera de los Cualquiera de los
siguientes siguientes siguientes
Todos los siguientes están Cualquiera de C u a l q u i e - Tg suprimida Tg suprimida Tg suprimida >1ng/
presentes los siguientes ra de los <1ng/mL <1ng/mL mL
está presente siguientes
está pre- Tg estimulada Tg estimulada en- Tg estimulada
sente <1ng/mL tre 1 y 10 ng/mL >10ng/mL
Sin Mts local o a distancia Invasión micros- I n v a s i ó n
Tg sérica creciente
cópica a los teji- tumoral ma-
Ecografía de cue- Ecografía de cue-
dos peri-tiroideos croscópica
llo sin evidencia llo sin cambios
Resección completa de Metástasis gan- Resección
de enfermedad específicos o gan-
todo el tumor macroscó- glionares o cap- incompleta
glios sub-centi-
pico tación de I131 del tumor
métricos estables
fuera del lecho con enfer-
inclusive con cri-
tiroideo, en el medad re-
terios ecográficos
Rastreo post do- sidual evi-
de anormalidad
sis ablativa del dente
Estudios por imá- Estudios por imá- Estudios por imáge-
remanente
genes o de medi- genes o de medi- nes o de medicina
Sin invasión a tejidos loco- Tumor que co- Metástasis a
cina Nuclear ne- cina nuclear sin nuclear con enfer-
regionales rresponde a una distancia
gativos si fueron cambios especí- medad clínicamente
variante agresiva
realizados ficos aunque no significante (>1cm)
o con invasión
completamente especialmente si
vascular (Células
normal está aumentando
altas, carcinoma
su tamaño o Tomo-
de células colum-
grafía por emisión
nares, carcino-
de positrones con
ma de células de
flúor desoxiglucosa
Hürtle, carcino-
positivo
ma folicular)
Necesidad de te-
Tumor que no correspon-
rapia adicional
de a una variante agresiva
durante los dos
(células altas o columna-
primeros años de
res, folicular o de células
seguimiento
de Hürtle)
Sin invasión vascular
TABLA 4: Respuesta a la terapia inicial (12-24 meses luego del
Sin captación de I131 fue- radio yodo)
ra del lecho tiroideo en el
rastreo post tratamiento,
si se realiza
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
TABLA 3: Grupos de riesgo de recurrencia de la ATA (2009) (Co-
oper DS D. G., 2009)
En el cáncer de tiroides, como en la mayoría de las
patologías en la actualidad, se requiere de un equi-
Una vez que se estableció el riesgo de recurrencia y
po multidisciplinario para el óptimo tratamiento de la
de muerte del paciente, los endocrinólogos pueden
enfermedad. El endocrinólogo y el cirujano actuante
realizar un plan inicial de tratamiento y seguimiento.
son los pilares en el tratamiento y seguimiento del
Ya que la estadificación inicial de riesgo es estática
enfermo. El patólogo, ecografista y médico nuclear
porque no considera la respuesta al tratamiento inicial
serán parte del equipo y fundamentales en la estadifi-
Tuttle y col. sugiere que se debería re-estadificar al
cación del cáncer de tiroides.
paciente a los 12 o 24 meses del tratamiento inicial
para re-definir en el curso del seguimiento un nuevo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
riesgo de recurrencia y muerte.
Es el primer paso y verdadera bisagra en la evolución
114
del cáncer tiroideo. La elección de la cirugía ade-

cuada para cada estadio es de vital importancia, a tal
punto que una cirugía insuficiente está incluida en los
factores de mal pronóstico en los estadios avanzados.
Por lo tanto, es fundamental que sea realizada por un
cirujano idóneo, no solo técnicamente sino también
con un conocimiento acabado de la patología que está
operando para poder interactuar con el equipo multi-
disciplinario de seguimiento, puesto que la mayoría
de las recurrencias requieren de su intervención.
Definimos en primer lugar la nomenclatura a em-
plear:
Resección glandular completa
Tiroidectomía total: Resección completa de la glán-
dula tiroides.
Tiroidectomía casi total: Resección completa de la
tiroides dejando una parte pequeña del lóbulo con-
tralateral de la tiroides. Se considera total porque es
posible de completar la tiroidectomía mediante I131.
Resección glandular conservadora
Lobectomía: Resección de un lóbulo tiroideo.
Es importante resaltar que se considera en todos los
casos la resección completa del tumor, ya que se con-
sidera normal el tejido remanente conservado. En
otras palabras: la radicabilidad de la resección no está
en discusión.
Sin dudas, los defensores de las técnicas conservado-
ras aducen menos posibilidades de lesionar el nervio
recurrente, así como de hipoparatiroidismo, mientras Las diferentes opciones son:
que los que bregan por la tiroidectomía total refieren
que estas complicaciones en manos expertas son mí- Picking Berry: Es la resección de sólo el ganglio
nimas y la posibilidad de seguimiento con los valores comprometido. La única indicación es la recidiva lo-
séricos de tiroglobulina no se perdería. cal en un paciente al que ya se le realizó un vacia-
Lo real es que la discusión se centra en los pacientes miento radical. No es aconsejable, ya que es impor-
de bajo riesgo, ya que en los estadios III y IV se indi- tante la resección oncológica del mismo
ca la tiroidectomía total. Central: Es el vaciamiento de los ganglios recurren-
En los pacientes de bajo riesgo hay controversia, ciales entre las arterias carótidas. En el gráfico, la re-
aunque ya hay trabajos científicos que demuestran gión VI.
excelentes resultados con la cirugía conservadora y lo Regionales: Es el vaciamiento de cualquiera de las
innecesario de someter al enfermo a la posibilidad de regiones descriptas en el gráfico. Es el mínimo per-
alguna complicación de la tiroidectomía total. mitido en un cáncer diferenciado de bajo riesgo con
Los pioneros en la indicación de una resección glan- adenomegalias.
dular conservadora en los pacientes de bajo ries- Funcionales o radical modificado: Es la resección
go fueron los miembros del grupo del Dr. Saha del de todas las regiones ganglionares del cuello conser-
Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva vando el nervio espinal, vena yugular y el músculo
York. Demostraron diferencias no significativas en la esternocleidomastoideo. Se puede conservar uno o
mortalidad y en la posibilidad de recurrencia cuan- los tres elementos mencionados. Principalmente indi-
do se realiza la resección glandular completa o una cada en el cáncer de alto riesgo.
resección glandular conservadora. El desafío estaría Radical: Resección completa de los ganglios cervica-
centrado en convencer a los actores del equipo multi- les sin respetar ningún elemento de los mencionados
disciplinario de la validez de esta alternativa quirúr- en el punto anterior. Esta modalidad es excepcional
gica. en la actualidad.
Los vaciamientos ganglionares profilácticos (sin con-
Manejo de los ganglios regionales: firmación de MTS en los mismos), no están indica-
dos.
115
Algunos autores pregonan por el vaciamiento central Disminuye el riesgo de recurrencia.

al mismo tiempo que la tiroidectomía. Esta conducta Disminuye el riesgo de mortalidad específica por la
es controvertida y no aconsejable si no son cirujanos enfermedad.
expertos ya que la posibilidad de hipoparatiroidismo Facilita la estadificación inicial y el seguimiento pos-
definitivo aumenta sensiblemente. terior.
Una posición intermedia en la realización del vacia- Las guías ATA recomiendan las siguientes indicacio-
miento central del lado del tumor pero es controver- nes de ablación con radio-yodo:
tida su utilidad. -Todos los pacientes con metástasis a distancia cono-
La elección de la técnica a realizar debe estar sujeta cidas, extensión extra-tiroidea grosera sin importar el
a la presencia de MTS ganglionares y al riesgo de re- tamaño tumoral, tamaño tumoral mayor de 4 cm aun
currencia. en ausencia de otros factores de riesgo mayor.
-Pacientes seleccionados con cáncer entre 1-4 cm in-
ADMINISTRACIÓN DE RADIO YODO (RAI) tra-tiroideo que tienen ganglios con metástasis u otros
factores de riesgo cuando la combinación de edad, ta-
El tratamiento con yodo 131 (I131) se administra a maño tumoral, estado ganglionar, histología, predice
los pacientes con diagnóstico de carcinoma diferen- riesgo intermedio a alto de recurrencia o muerte por
ciado de tiroides luego de una tiroidectomía total o el cáncer tiroideo.
casi total, ya que las células tumorales y las no tumo- -No se recomienda ablación con yodo a pacientes con
rales tienen la capacidad de concentrar y retener el tumores menores de 1 cm unifocal sin otro factor de
radio-yodo. Aproximadamente la mitad y hasta dos riesgo.
tercios de las metástasis también pueden concentrar -No se recomienda ablación a pacientes con cáncer
y retener el mismo (Nemec J, 1979). Hay datos con- multifocal cuando todos los focos no son mayores de
vincentes que muestran el beneficio en la sobrevida 1 cm en ausencia de otros factores de riesgo.
en los pacientes con metástasis a distancia con avidez Recientemente H. Tala y R.M. Tuttle publicaron un
por el yodo 131 que fueron tratados con este luego de cuadro aclaratorio sobre la decisión de administrar
la cirugía. (Mazzaferri EL J. S., Long-term impact of I131:
initial surgical and medical therapy on papillary and (ver cuadro página siguiente)
follicular thyroid cancer. Am J Med , 1994) (Durante
C, 2006).
La actividad a administrar puede darse en forma em- EFECTOS COLATERALES DEL YODO 131
pírica o determinarse por dosimetría. El método más AGUDOS:
fácil de emplear es el de la administración de una Dos tercios de los pacientes presentan cefaleas, náu-
dosis fija empírica de I131, la cual se determina de seas y vómitos que generalmente comienzan cerca de
acuerdo al resultado de la anatomía patológica y la 4 hs. después de la administración del I131 y se re-
presencia o no de metástasis a distancia. De acuerdo suelven a las 24 hs. (Mazzaferri EL H. M., 1998).
a esto, se administran las siguientes dosis: Tiroiditis radiante:
Tumor intratiroideo: 100mCi de I131 El 20% de los pacientes que reciben una dosis abla-
Tumor que se extiende a los tejidos peritiroideos o tiva de I131 que libere más de 50000 rads y que ten-
con metástasis ganglionares: 150 mCi de I131. gan un remanente grande luego de la cirugía, puede
Metástasis a distancia: 200 mCi de I131. presentar como complicación una tiroiditis actínica.
Dentro de la primera semana aparece dolor al tragar,
OBJETIVOS: dolor en el cuello y oído, sensibilidad e inflamación
Ablación del remanente tiroideo, lo cual facilitará el tiroidea, toxicosis leve y transitoria que no requiere
seguimiento permitiendo una temprana detección de tratamiento. Se trata con ácido acetilsalicílico y,, si
recurrencia basada en la medición de Tiroglobulina con este tratamiento no cede, con glucocorticoides.
(Tg) y /o rastreo corporal total. Sialoadenitis radiante:
Facilita la estadificación con el rastreo corporal to- Hasta un tercio de los pacientes desarrollará sialoade-
tal obtenido luego de las primeras dosis ablativas de nitis aguda o crónica de parótidas o submaxilares.
yodo 131 (el cual puede identificar enfermedad pre- Los síntomas suelen aparecer dentro de las 24 hs de
viamente no diagnosticada en la región lateral del administrada la dosis y generalmente se da en pacien-
cuello o metástasis a distancia inesperadas). tes que reciben altas dosis de I131 con poco remanen-
El objetivo es administrar la menor actividad posible te. Esta complicación puede prevenirse indicándole
que eliminará efectivamente el tejido tiroideo normal al paciente que mastique goma de mascar, coma ca-
residual. ramelos ácidos, se coloque unas gotas de limón, e in-
Beneficios potenciales del radio yodo giera abundante agua. También puede aparecer dolor
116
Descripción Beneficio esperado Grado

eviden.
Menor riesgo de Menor riesgo de Puede facilitar Ablación con
muerte recurrencia la estadificación RAI usualmente
inicial y el segui- recomendada
miento
T1 1cm. o menor intra- No No Sí No E
tiroideo o multifocal
microscópico
T2 1-2 cm intra-tiroi- No Datos conflicti- Sí Uso selectivo I
deo vos
>2-4cm intra-tiroi- No Datos conflicti- Sí Uso selectivo C
deo vos
T3 >4 cm
<45 años No Datos conflicti- Sí Sí B

vos
Si
>45 años Sí Sí Sí B
Cualquier tamaño, No Datos inadecua- Sí Uso selectivo I
cualquier edad, ex- dos
tensión extra-tiroi-
dea mínima
T4 Cualquier tamaño Sí Sí Sí Sí B
con extensión extra-
tiroidea grosera
NxN0 Sin metástasis gan- No No Sí No I
glionares documen-
tada
N1 <45 años No Datos conflicti- Sí Uso selectivo C
vos
>45 años Datos conflic- Datos conflicti- Sí Uso selectivo C
tivos vos
M1 Metástasis a distan- Sí Sí Sí Sí A
cia presentes
transitorio de lengua, disminución del gusto y sabor médula espinal y vía aérea. En las metástasis óseas
metálico, el cual puede durar varios meses. Oclusión puede provocar dolor óseo. El tratamiento previo con
de la salida de saliva que comienza luego de varias corticoides puede minimizar estos problemas, pero
semanas del tratamiento con I131, la cual se resuelve para las lesiones de médula espinal y aislada de ce-
espontáneamente o mediante masajes en la parótida rebro se debería considerar el tratamiento quirúrgi-
(Alexander C, 1998). co antes de suspender la levotiroxina y de indicar el
Sequedad ocular y obstrucción naso-lagrimal: I131.
La obstrucción del conducto naso-lagrimal y la con- Cambios hematológicos:
juntivitis se vieron en pacientes que recibieron más de Puede haber una leve disminución de plaquetas y gló-
15 mCi y se manifiesta 3 a 6 meses luego de haberla bulos blancos, la cual es transitoria. La pancitopenia
recibido. Los pacientes con obstrucción severa nece- puede verse cuando se administran grandes dosis y
sitan tratamiento quirúrgico. puede requerir transfusiones sanguíneas.
Edema o hemorragia del tumor:
Esta es la complicación aguda más seria. Los sínto- A LARGO PLAZO
mas pueden aparecer rápidamente cuando el tumor Daño ovárico:
está localizado en una región crítica como cerebro, El daño ovárico permanente parece tener una inci-
117
dencia muy baja luego de recibir una dosis ablativa TSH RECOMBINANTE HUMANA (rhTSH): hay
de I131 y la mayoría de las pacientes aseguró haber varios estudios que afirman que la misma es tan efec-
tenido embarazos normales luego del tratamiento. tiva como el hipotiroidismo endógeno, con la ventaja
Durante el primer año de haber recibido la dosis de de mejorar la calidad de vida al evitar los síntomas
I131, las mujeres de mediana edad pueden desarrollar del hipotiroidismo. En EEUU, Europa y varios países
una amenorrea temporaria con gonadotrofinas eleva- está aprobada junto al I131 para todos los pacientes
das (Raymond JP, 1989) y mujeres de todas las eda- con carcinoma diferenciado de tiroides sin metástasis
des tienen más abortos espontáneos que los esperados a distancia conocidas. En EEUU no hay una dosis re-
(Schlumberger M, 1996); sin embargo, no hay efectos comendada, pero en Europa recomiendan administrar
medibles del I131 sobre la fertilidad, defectos de na- 100 mCi.
cimiento, peso al nacer y tasas de prematuros (Dotto- Se usa en dos dosis IM de 0,9 mg durante dos días
rine ME, 1995). Todavía el tratamiento con I131 se consecutivos. El radio-yodo se administra 24 hs. des-
puede asociar con menopausia temprana (Ceccarelli pués de la última inyección; el rastreo se obtiene entre
C, 2001). 2 a 7 días de haber recibido el radio yodo.
Daño Testicular: Ambos tienen la misma efectividad terapéutica, y am-
El daño gonadal puede ser más severo en el hombre bos parecen no presentar diferencias en cuanto a la
(EL, 2002) con daño testicular permanente o disminu- recurrencia en seguimientos a corto plazo.
ción transitoria del número de espermatozoides, más Dieta baja en yodo: una dieta con un aporte de <50 ug/
o menos proporcional a la dosis de I131 administrada día de yodo orgánico duplicaría la captación de I131
(Handelsman DJ, 1983). Debido a que el I131 a veces en comparación con una dieta con aporte habitual del
altera la función de las células germinales testicula- mismo. Se recomienda realizarla 1 a 2 semanas antes
res, supone un mayor riesgo de infertilidad. Hombres de la administración del radio- yodo y continuarla
jóvenes deberían considerar un banco de esperma an- hasta 2 días después de la administración de la dosis
tes del tratamiento, particularmente si van a recibir ablativa de radio-yodo.
dosis acumulativas de I131 (EL, 2002).
Daño a la médula ósea, inducción de tumores y RASTREO CORPORAL TOTAL POST ABLA-
leucemia: CIÓN:
Estas serían las complicaciones tardías más graves.
Las dosis acumuladas superiores a 1000-1500 mCi de Se recomienda realizarlo entre 2 a 10 días post dosis
I131 originan un exceso pequeño pero significativo ablativa, ya que se reportaron focos de metástasis en
en las muertes por cáncer de vejiga y leucemia. El 10-26% de los pacientes, comparados con los que se
cáncer de vejiga es más frecuente en aquellos pacien- les realizó un rastreo diagnóstico.
tes que presentan una escasa captación en el cuello o
en las metástasis (Pitoia F, 2005). SEGUIMIENTO EN EL CÁNCER DIFERENCIA-
Fibrosis Pulmonar: DO DE TIROIDES
Esta rara complicación puede ocurrir en pacientes
con metástasis pulmonares difusas. Se puede preve- Seguimiento a corto plazo: (Figura 1)
nir administrando dosis bajas de I131 que resulten en A las cuatro semanas de la cirugía, se realizará el do-
una retención de 80 mCi a las 48 hs. de haber recibido saje de TSH, tiroglobulina y anticuerpos anti tiroglo-
la dosis ablativa cuando el RCT diagnóstico muestre bulina. Este puede realizarse bajo estímulo con TSH
una captación pulmonar intensa. Aunque una reten- recombinante humana (rhTSH) y hormona tiroidea, o
ción mayor del 50% a las 48 hs. es rara (JC, 2002). sin tratamiento con levotiroxina luego de la cirugía.
Un valor bajo de tiroglobulina en el momento pre
PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO CON ablación tiene un excelente valor predictivo negati-
YODO 131 vo para ausencia de enfermedad residual y el riesgo
de enfermedad persistente aumenta con niveles ele-
HIPOTIROIDISMO ENDÓGENO: se puede obte- vados de tiroglobulina (Toubeau M) (Kim TY, 2005)
ner de dos formas, suspendiendo la levotiroxina por (Heemstra KA, 2007). Se considera que un valor de
tres semanas o cambiándola por triyodotironina por Tg mayor de 69,7 ng/ml tiene un valor predictivo po-
2 semanas y luego suspendiendo esta última por dos sitivo mayor del 90% para metástasis (RONGA, FI-
semanas. Ambos métodos pueden lograr unos niveles LESI, VENTRONI, VESTRI, & SIGNORE, 1999).
de TSH >30mU/L en más del 90% de los pacientes El rastreo corporal total pre tratamiento con yodo
(Cooper DS D. G., 2009) . Los niños con cáncer de solo sería útil cuando el remanente tiroideo no puede
tiroides logran una adecuada elevación de la TSH con precisarse por el reporte quirúrgico o la ecografía, o
14 días sin levotiroxina cuando sus resultados pueden alterar la decisión de
118
tratamiento o la cantidad de iodo a administrar (Co- Ausencia de imagen tumoral (ausencia de captación
oper DS, 2009) fuera del lecho tiroideo en el RCT post ablación ini-
Esta primera dosis de iodo radioactivo puede consi- cial o, si había presencia de captación fuera del lecho
derarse una terapia coadyuvante debido al efecto tu- tiroideo, ausencia de imagen en rastreo diagnóstico
moricida potencial sobre las células cancerosas rema- reciente y ecografía negativa).
nentes luego de una cirugía apropiada en pacientes Niveles indetectables de tiroglobulina (Tg) durante la
con riesgo de recurrencia o mortalidad específica por supresión y la estimulación de TSH en ausencia de
la enfermedad. interferencia de anticuerpos (Cooper DS, 2009).
Se ha demostrado que el uso de yodo radioactivo Desde el punto de vista clínico consideran tres tipos
como terapia coadyuvante produce una reducción de respuestas (RM, 2008) (Tuttle RM, 2008):
significativa en las tasas de recurrencia y mortalidad Respuesta excelente: El riesgo de recurrencia y
por causa específica (Mazzaferri EL J. S., 1994) (De- muerte es muy bajo. El seguimiento será con tiroglo-
Groot LJ, 1990) (Samaan NA, 1992). Los pacientes bulina bajo tratamiento supresivo y ecografía anual-
de bajo riesgo no mostraron beneficios con el uso de mente.
radioyodo (Hay ID, 2002) (DeGroot LJ, 1990) (Ma- Respuesta aceptable: mientras que algunos son par-
zzaferri EL Y. R., 1981). Debería radioablacionarse a tidarios de dar tratamiento adicional, otros sugieren
todos los pacientes con metástasis a distancia conoci- seguimiento y reservar el tratamiento para pacientes
da, extensión extra tiroidea amplia, o tumor primario con niveles en ascenso de tiroglobulina o evidencia
> 4 cm aún sin otro factor de alto riesgo. También se de progresión estructural. El seguimiento en estos pa-
recomienda en pacientes seleccionados con un tumor cientes debería ser analizado caso por caso.
entre 1 y 4 cm limitado a la tiroides, metástasis gan- Respuesta incompleta: a estos pacientes se les debe
glionar u otra característica de alto riesgo cuando la ofrecer tratamiento adicional.
combinación de la edad, tamaño tumoral, metástasis
ganglionar o la histología predice riesgo intermedio o Los recursos habituales en el seguimiento a largo
alto de recurrencia o de muerte por cáncer de tiroides plazo son: el examen clínico, el dosaje de Tg, la
(Cooper DS, 2009). ecografía y el rastreo corporal total diagnóstico
Deberá realizarse un RCT post ablación con I131, con I131 (RCT-Dx).
aproximadamente 1 semana después de la adminis- Examen clínico:
tración de la dosis, para visualizar posibles metástasis La palpación de cuello es el examen periódico de ru-
(Cooper DS, 2009). tina.
La terapia supresora con levotiroxina debe instau- Dosaje de tiroglobulina:
rarse a todos los pacientes luego de la ablación y se La Tg es el marcador más sensible de presencia de
recomienda mantener niveles de TSH menores a 0,1 tejido tiroideo, siempre que se disponga de adecuada
mU/L para pacientes con cáncer de tiroides de alto metodología para su realización y no haya interferen-
riesgo y riesgo intermedio, mientras que para aque- cia con los anticuerpos antitiroglobulina.
llos de bajo riesgo es adecuado mantener niveles de Aproximadamente, 20% de los pacientes con metás-
TSH ligeramente por debajo de lo normal (0,1 – 0,5 tasis ganglionares en cuello, un 5% con metástasis
mU/L) (Cooper DS, 2009). pulmonar no visible con radiografía y menos del 1%
Seguimiento a largo plazo: (Figura 2) con metástasis a distancia, tiene Tg sérica indetectable
Luego de la terapia inicial, el objetivo del seguimiento bajo supresión, pero la misma se eleva en la mayoría
a largo plazo es detectar en forma temprana recurren- de los pacientes si se realiza sin supresión (WARTO-
cia en pacientes hasta entonces considerados libres FSKY L, 1998). Debido a esto, es importante el se-
de enfermedad. Los pacientes de mayor riesgo deben guimiento clínico periódico, ya que ante la sospecha
monitorearse más agresivamente ya que la detección clínica de compromiso ganglionar deberá practicarse
temprana de recurrencia ofrece mejor oportunidad una punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada
para un tratamiento más efectivo. por ecografía y realizar dosaje de Tg en líquido de
Un objetivo secundario de seguimiento es monitorear lavado de PAAF.
la supresión con levotiroxina o la terapia de reem- Aproximadamente en el 20% de los pacientes que se
plazo, para evitar sub-reemplazo o una terapia exce- encuentran clínicamente libres de enfermedad con
sivamente agresiva. (Cooper DS, 2009) (Biondi B, niveles de TG sérica < 1ng/ml bajo supresión, ten-
2005). drán niveles > 2 ng/ml después de la suspensión de
El seguimiento debe continuarse de por vida ya que el levotiroxina o rhTSH a los 12 meses luego de la te-
CDT puede recurrir en cualquier momento. rapia inicial con cirugía y la administración de iodo
Criterios de paciente libre de enfermedad: radioactivo. En esta población de pacientes se identi-
Ausencia clínica de enfermedad ficará recurrencia o persistencia de enfermedad, con
119
elevación de Tg en un tercio; los dos tercios restan- si hay crecimiento (mayor al 50% de su volumen ini-
tes permanecerán clínicamente libres de enfermedad cial) o si el ganglio amenaza estructuras vitales.
con niveles estables o decrecientes de Tg. (Baudin E, Se recomienda realizar radiografía de tórax periódica
2003). (cada 12 meses) en todos los pacientes.
La presencia de anticuerpos anti Tg, lo cual ocurre en Otros métodos de diagnóstico por imágenes como
25% de los pacientes con cáncer de tiroides y en un Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax sin
10% de la población general, disminuirá falsamente contraste, Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de
el nivel de Tg en determinaciones inmunométricas. cuello y mediastino con y sin contraste, centellogra-
La Tg sérica deberá medirse cada 6 a 12 meses por ma óseo y tomografía por emisión de positrones con
ensayos inmunométricos. Idealmente deberá medirse 18-fluoro-desoxiglucosa (PET-FDG) no se utilizan
en el mismo laboratorio y utilizando el mismo ensa- de rutina y se podrán realizar en caso de sospecha de
yo durante el seguimiento de pacientes con CDT. Los enfermedad persistente o recurrente en pacientes con
anticuerpos anti-tiroglobulina deben ser cuantificados RCT post-dosis ablativa de I131 negativo.
en cada medición de Tg. En pacientes de bajo riesgo Del mismo modo que se ha demostrado un rol efec-
que fueron ablacionados y presentan ecografía cervi- tivo del PET-FDG en la localización de enfermedad
cal y Tg bajo supresión negativas durante el primer en pacientes con Tg positiva (>10ng/ml), y RCT ne-
año de seguimiento, debería medirse Tg sin supresión gativo, actualmente también puede utilizarse para
o con TSHrh aproximadamente 12 meses luego de la estadificación inicial y seguimiento de pacientes de
ablación para verificar ausencia de enfermedad. alto riesgo con cánceres de tiroides pobremente dife-
Durante el primer año de seguimiento, los valores de renciados con poca probabilidad de concentrar radio
Tg pueden ser detectables incluso en pacientes sin yodo, con el fin de identificar los sitios de enfermedad
enfermedad persistente, pero, luego del primer año, que no pudieran ser detectados con el RCT y técnicas
los niveles debieran ser indetectables en pacientes de imágenes convencionales, estadificación inicial y
con TSH estimulada. El nivel de corte de Tg para de- seguimiento de las especies invasoras o metastásicas
terminar enfermedad residual es < 2ng/mL con TSH de carcinoma de células de Hürthle, como herramien-
estimulada y < 0,5 bajo supresión y anticuerpos anti ta pronóstico para la identificación de pacientes con
Tg negativos (Kloos RT, 2005). metástasis a distancia conocidas que presentan ma-
Deberán interpretarse los valores de Tg de acuerdo a yor riesgo de mortalidad por causa específica, para
una curva de seguimiento y no con un valor aislado. identificar a los pacientes con pocas probabilidades
Niveles en ascenso a través del tiempo serán sospe- de responder a la terapia con radio yodo y para eva-
chosos de recidiva de enfermedad, al igual que niveles luar la respuesta post-tratamiento con radioterapia
en descenso orientaran a enfermedad en resolución. externa, resección quirúrgica, embolización o terapia
En pacientes de bajo riesgo, con Tg indetectable bajo sistémica.
supresión con levotiroxina con anticuerpos anti Tg
negativos y ecografía negativa no necesitan RCT-Dx Rastreo corporal total diagnóstico:
durante el seguimiento (Cooper DS, 2009). Se recomienda la realización de RCT-Dx luego de la
Ecografía: suspensión de hormona tiroidea por cuatro semanas o
La ecografía de cuello tiene una elevada sensibilidad con TSHrh y dieta hipoyódica a los 6 a 12 meses lue-
para la detección de metástasis cervical en pacientes go de la ablación en pacientes de alto riesgo o riesgo
con CDT. Luego de la cirugía, debe realizarse ecogra- intermedio de persistencia de enfermedad con dosis
fía cervical a los 6 a 12 meses para evaluar el lecho bajas de I131 (2 – 5 mCi) para evitar el efecto “aton-
tiroideo y los compartimentos ganglionares central y tamiento” (Cooper DS, 2009). Se requiere medir pre-
lateral y luego periódicamente, dependiendo del ries- viamente TSH cuyo valor deberá ser >30 mU/L, Tg y
go de recurrencia de enfermedad y el valor de Tg. anticuerpos anti Tg. El rastreo se realizará a las 48 a
Se considera sospechoso de metástasis por ecografía 72 hs luego de la administración del I131.
a un ganglio hipoecogénico, pérdida del hilio, forma En pacientes con anticuerpos anti Tg permanentemen-
redondeada y/o hipervascularización intrínseca al te elevados, en los cuales la ecografía es el principal
Doppler color. Si un resultado positivo conferiría un método de monitoreo, es necesario realizar rastreos
cambio en el manejo del paciente, los ganglios linfá- con I131 periódicos ya que la Tg sérica no es fiable
ticos ecográficamente sospechosos superiores a 5-8 para excluir enfermedad persistente.
mm de diámetro deberán punzarse para evaluar la Aunque la Tg y el RCT-Dx son estudios bastantes
citología, y determinación Tg en el lavado de la aguja concordantes, puede existir discordancia en pacientes
de PAAF. Los ganglios linfáticos sospechosos infe- con metástasis local o a distancia que no capten iodo
riores a 5-8mm de diámetro mayor pueden seguirse o que por su tamaño no sean visibles en el rastreo. Se
sin biopsia con la consideración de una intervención aconseja administrar 100 mCi si los valores de Tg son
120
>10 ng/ml (Mazzaferri E, Using recombinant human -Hematoma sofocante: ocurre generalmente en las
TSH in the management of well differentiated thy- primeras horas del post-operatorio y debe ser tratado
roid cancer: current strategies and futures directions. inmediatamente ya que el riesgo de vida es inminen-
Thyroid, 2000) (A, 2005). te. Debe tenerse en cuenta que la fatalidad está mar-
Terapia supresora a largo plazo: cada por la compresión venosa que produce un edema
En pacientes con enfermedad persistente y ausencia proximal y que si se demora en el drenaje puede ser
de contraindicaciones específicas, los niveles de TSH mortal. Esta posibilidad se previene con una correcta
deben mantenerse por debajo de 0,1 mU/L indefini- hemostasia intraoperatoria, y evitar el cierre del en-
damente. En aquellos que están clínica y bioquími- fermo con la presión arterial alta.
camente libres de enfermedad pero que presentaban -Hipocalcemia: ocurre en las tiroidectomías totales
enfermedad de alto riesgo debe considerarse la posi- y la mayoría son transitorias. Deben ser tratadas de
bilidad de mantener niveles de TSH entre 0.1-0.5mU inmediato mediante la reposición intravenosa de glu-
L durante 5-10 años. En los pacientes libres de en- conato de calcio. Se diagnostica por los hormigueos
fermedad, especialmente aquellos con bajo riesgo de en las manos, pies y región perioral, por los signos
recurrencia y aquellos que no han sido sometidos a de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la co-
ablación, clínicamente libres de la enfermedad y con misura labial al percutir el nervio facial por delante
Tg indetectable bajo supresión y ecografía de cuello de la oreja) y Trousseau ((espasmo muy doloroso del
negativa, se pueden mantener niveles de TSH sérica carpo al aumentar la presión del manguito de tensión
dentro del rango normal bajo(0,3 - 2 mU/L). arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3
minutos). En los casos graves se observan opistóto-
Recurrencia/metástasis: nos, tetania y convulsiones generales o focales.
En caso de detectarse recurrencia o metástasis de El tratamiento está orientado a corregir la causa de la
enfermedad durante el seguimiento, la jerarquía de hipocalcemia. La reposición del calcio puede hacerse
tratamiento preferido (en orden) es la extirpación por vía oral o intravenosa. En los casos de hipocal-
quirúrgica de la enfermedad en los pacientes poten- cemia sintomática severa es necesario utilizar la vía
cialmente curables, la terapia con 131I si son captan- I.V.
tes, la radioterapia externa, la conducta expectante en Se administran 10 a 20 ml de gluconato de calcio al
los pacientes asintomáticos con enfermedad estable 10% IV a una velocidad menor a 2 ml/minuto, bajo
o lentamente progresiva. Deberá evaluarse el uso de vigilancia electrocardiográfica (especialmente en los
radioterapia externa (RxTE) en pacientes especiales pacientes que reciben digitálicos) y después 15 a 20
debido a la morbilidad de la misma y su relativa falta mg de calcio elemental por kg de peso corporal en
de eficacia. 1000 ml de dextrosa al 5% en AD en un período de
Adicionalmente, el tratamiento quirúrgico en pacien- 8-12 horas. Cada ampolla de 10 ml de gluconato de
tes seleccionados incurables es importante para evitar calcio al 10% tiene 90 mg de calcio elemental. Se
complicaciones en órganos blanco como el sistema deben tomar determinaciones séricas cuando menos
nervioso central (SNC) y el compartimento central cada seis horas para vigilar la respuesta al tratamiento
del cuello. Por el contrario, la conducta expectante y decidir el momento en que se puede cambiar a una
puede ser apropiada para pacientes seleccionados preparación oral (carbonatos de calcio).
asintomáticos con enfermedad metastásica local, y la La infiltración de una solución parenteral produce ne-
mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica crosis de los tejidos. Por ello se debe tener máximo
a distancia estable asintomática (Cooper DS, 2009). cuidado en la colocación de la infusión y en su con-
No existen datos que apoyen el uso de quimioterapia trol permanente. No se debe añadir calcio a solucio-
adyuvante en el tratamiento de CDT. La doxorubicina nes intravenosas que contengan bicarbonato o fosfato
puede actuar como un sensibilizador de la radiación por el fenómeno de precipitación.
en algunos tumores de origen tiroideo (279), y podría
ser considerada para los pacientes con enfermedad lo-
calmente avanzada sometidos a RxTE.
Los pacientes con enfermedad avanzada progresiva SÍNTESIS CONCEPTUALES
irresecable, que no responden al yodo radiactivo, y
que son considerados para quimioterapia, deberían Es un cáncer con características especiales
evaluarse para entrar en los clinicals trials. Separar los derivados de as células foliculares de los
derivados de las células C o parafoliculares es funda-
SITUACIONES ESPECIALES: URGENCIAS mental.
En la mortalidad está reflejada la diversidad de fac-
Las urgencias post operatorias a tener en cuenta son: tores a tener en cuenta en el tratamiento, ya que de-
121
pendiendo de la edad, el tamaño, la histología, exten-

sión del tumor, presencia de metástasis y la resección
completa, la sobrevida fluctúa de 3 meses a 20 años.
Los pilares en el tratamiento son la cirugía, el I131 y
la supresión de la TSH.
Es seguimiento multidisciplinario es fundamental
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122
9. CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES gún síndrome.

Autor: Leopoldo van Cauwlaert El resto de los pacientes padecen la forma heredita-
ria (20-25%), resultado de mutaciones genéticas de
INTRODUCCIÓN origen germinal activadoras del proto-oncogen RET.
Se hereda con patrón autosómico dominante, con pe-
El CMT fue descripto por primera vez por Hazard en netrancia cercana al 100% y de expresión variable.
1959 (Hazard), y en los años siguientes se identificó El CMT relacionado con la herencia puede transmi-
como una entidad separada del resto de los tumores tirse como un tumor aislado sin acompañarse de otras
tiroideos, con características clínico-patológicas es- endocrinopatías (CMT Familiar), o bien como parte
pecíficas. de neoplasias endócrinas múltiples en forma de sín-
Los importantes avances en la Genética y la Biología dromes (NEM 2A y NEM 2B) con tumores de mani-
Molecular lograron aclarar la patogenia de la enfer- festación sincrónica o metacrónica.
medad, su relación con la herencia y otras endocri- El subtipo hereditario más común es el NEM 2A o
nopatías, definir el pronóstico, y dirigir el correcto Sme de Sipple (80%) que asocia feocromocitoma
manejo del paciente y sus familiares. (42% de penetrancia) e hiperparatiroidismo (10-30%
de penetrancia). Presenta 2 variantes especiales que
DEFINICIÓN son la amiloidosis cutánea liquenoide (lesión de piel
pruriginosa en región superior de dorso y la enferme-
Es un tumor desarrollado a partir de las células “C” dad de Hirschprung agangliosis intestinal que causa
o parafoliculares, embriológicamente diferentes de obstrucción intestinal en la infancia) (Howe).
los del epitelio folicular tiroideo, y relacionadas al El NEM 2B incluye CMT de temprana presentación,
Sistema APUD. Se originan en la cresta neural (neu- feocromocitoma en casi la mitad de los pacientes, há-
roectodermo), y migran a la glándula tiroides donde bito marfanoide, neuromas mucosos y ganglioneuro-
se alojan predominantemente en la unión del tercio matosis intestinal.
superior y los dos tercios inferiores.
Estas células que conforman el 1% del volumen de PATOGENIA
tejido tiroideo son las únicas del organismo capaces
de secretar calcitonina, marcador altamente sensible La oncogénesis de los tumores hereditarios y algunos
y específico para diagnóstico, tratamiento y segui- de los esporádicos subyace en mutaciones germina-
miento de los pacientes. Sus niveles en sangre se co- les activantes en el proto-oncogen RET. Inclusive, se
rrelacionan bien con la carga tumoral, y su detección encontraron mutaciones somáticas en aproximada-
pos-tiroidectomía indica evidencia de enfermedad mente el 25% de los pacientes con CMT esporádico
residual. (Wohlk). Este gen, que contiene 21 exones, se lo-
Las células C liberan además otras proteínas que caliza en la región proximal del brazo largo del cro-
también pueden detectarse por estudios de inmuno- mosoma 10 banda q11.2., y codifica para un receptor
histoquímica: antígeno carcinoembrionario (CEA), de la familia de las tirosina-kinasas. Traduce señales
somatostatina cromogranina A, enolasa neuroespe- de crecimiento y diferenciación en diversos tejidos en
cífica, corticotrofina, serotonina, peptido vasoactivo desarrollo, incluyendo los derivados de la cresta neu-
intestinal, sustancia P. y otros. ral (Frank Raue).
Aunque su agresividad varía según el contexto clíni- En pacientes con CMT relacionado a la herencia, el
co en el que se presenta, el CMT no cuenta con las tumor está precedido por hiperplasia de células C, lo
ventajas terapéuticas que sí tiene el CDT: la terapia que explica su bilateralidad y multifocalidad. Al mo-
supresiva con TSH, radioablación con iodo 131. mento de la tiroidectomía, casi todos los portadores
Por lo tanto, la única herramienta efectiva en su trata- de la mutación RET presentan hiperplasia C, hiper-
miento es la cirugía. plasia nodular o focos de CMT (Kaserer).
EPIDEMIOLOGÍA y CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA
A pesar de su baja incidencia (3 – 9% de los cánceres El tumor medular es de consistencia firme, con un
tiroideos), el CMT causa el 13,4 % de las muertes re- color entre blancuzco, amarillento y rojizo pálido. Si
lacionadas con esta patología (Gulliland, Kebebew). bien al corte impresiona bien delimitado, no presen-
Existen dos grandes grupos: esporádicos y heredita- ta una verdadera cápsula. Generalmente no muestra
rios, con diferentes expresiones clínicas. zonas de hemorragia ni necrosis extensas, asociadas
El más frecuente es el tipo esporádico (75-80%) que a otros tumores localmente agresivos (anaplásico, po-
se presenta como un tumor único sin asociarse a nin- bremente diferenciados) (Cohen).
123
Microscópicamente, se presenta en láminas de célu- El NEM 2A es el más frecuente de estos síndromes

las ahusadas, redondas o poligonales, formando un (80% de los NEM), y el 90% de los portadores del
patrón en nidos, característico de los tumores endo- gen desarrolla CMT. Si el diagnostico se logra me-
crinos. Los núcleos son uniformes y generalmente diante el screening genético familiar, es poco pro-
tienen escasas mitosis. Se observa sustancia amiloide bable que haya una masa tumoral tiroidea palpable.
en 60-80% de los tumores. Caso contario, más del 50% de los pacientes tendrá
La citomorfología del CMT es altamente variable, compromiso ganglionar local y casi 20% de metás-
con 3 patrones principales: a) láminas uniformes; b) tasis a distancia (37, 38 en Randolph). Debido a que
trabecular; c) en islas de células tumorales (lobular). el CMT es el primer tumor del síndrome en manifes-
Cuando hay pseudopapilas y células gigantes, el tarse clínicamente, es común que muchos pacientes
CMT puede confundirse con Ca. Papilar, Células de con NEM 2ª, que expresan en un inicio solo un CMT,
Hurthle o Anaplásicos. sean erróneamente incluidos en el grupo de CMT Fa-
En todos los casos debe confirmarse el diagnóstico miliares con el riesgo de pasar por alto la presencia de
mediante la fijación (+) para calcitonina por inmuno- un feocromocitoma (Brandi).
histoquímica. El NEM 2B se presenta en los primeros años de la
La forma hereditaria se distingue por la presencia de niñez o adolescencia, y constituye la forma de presen-
hiperplasia de células C como lesión precursora de tación más agresiva de CMT. Este grupo de pacientes
transformación maligna, y por la multicentricidad debería ser identificado tempranamente, tanto por su
tumoral. típica presentación clínica (hábito marfanoide, neuro-
mas mucosos, trastornos intestinales) como en el sen-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tido genético a través del screening familiar. No es in-
frecuente que la historia familiar sea negativa porque
Básicamente, existen 4 formas de presentación clíni- la mayoría de estos pacientes tienen mutaciones “de
ca del CMT, según esté relacionado o no con la he- novo” (Schuffeneker).
rencia. Al momento diagnóstico, el tumor suele exceder la
Cuando se presenta con masa palpable en cuello, el cápsula tiroidea, el 80% de los casos tienen compro-
nódulo suele ser sólido, firme y no doloroso. Se lo- miso ganglionar, y un 20% metástasis a distancia (en
caliza en la región posterior de la tiroides, generando Randolph buscar referencias).
trastornos compresivos con disfagia, disfonía y difi- El CMT Familiar se presenta típicamente a edades
cultad respiratoria. más avanzadas (a partir de la 4° década) y puede ser
Los niveles altos en sangre de calcitonina u otras fácilmente confundido con una forma esporádica. Es
sustancias activas secretadas por el tumor, pueden el de curso clínico más indolente de todas las varian-
causar síntomas como diarrea, flushing, disminución tes clínicas de CMT, con una baja incidencia de me-
de peso, síndrome carcinoide (Serotonina), síndrome tástasis ganglionares y a distancia (Randolph).
de Cushing (ACTH). Es frecuente en pacientes con
metástasis a distancia y gran carga tumoral (Clayman, DIAGNÓSTICO
Sipple).
El CMT Esporádico se presenta en personas de me- El diagnóstico de CMT generalmente se logra me-
diana edad (4° década) sin antecedentes familiares ni diante la PAAF de un nódulo tiroideo, que muestra
personales. Consultan comúnmente por tumor único sustancia amiloide en ausencia de células foliculares.
en la tiroides, palpable, y en etapas más avanzadas Sin embargo, la punción no siempre identifica el CMT
que los hereditarios. El 50% de los pacientes tiene en base a la apariencia de las células solamente, y es
adenopatías regionales al momento diagnóstico, y en- necesario confirmar el diagnóstico mediante la inmu-
tre 10-20% ya tienen metástasis a distancia (hígado, nohistoquímica o medición de calcitonina en lavado
pulmón, hueso, y menos frecuentemente SNC y piel) de aguja. Los errores de interpretación más frecuentes
(Saad, Moley). Evidencia sugiere que la tasa de com- a la PAAF se dan en el diagnóstico diferencial con
promiso ganglionar local es proporcional al tamaño tejido paratiroideo o tumores pobremente diferencia-
del tumor tiroideo, y que la probabilidad de com- dos.
promiso linfático lateral se relaciona a la presencia Estos tumores medulares son característicamente Tg
y extensión de la enfermedad en el compartimiento (-) y Calcitonina (+), pero existe un 20 % de ellos que
central ( Moley y de Benedetti). no marcan para calcitonina en inmunohistoquímica
A diferencia de los esporádicos, los CMT Heredita- (Sippel, Cohen).
rios se manifiestan a edades más tempranas de la vida En pacientes con historia familiar o PAAF sospecho-
con tumores bilaterales y multicéntricos debido a su sa de CMT, la determinación de calcitonina en sangre
relación con hiperplasia de células C. es útil para diagnóstico. Al igual que el CEA (antíge-
124
no carcinoembrionario), sus niveles se correlacionan es recomendable realizar una TAC con contraste de
bien con el volumen tumoral (Dunn ). Pero si bien tórax, mediastino y abdomen. Algunos grupos de
es un marcador muy sensible, la calcitonina es poco trabajo solo la sugieren cuando la calcitoninemia es
específica para el diagnóstico de tumor medular. La elevada, indicando una enfermedad avanzada con
hipercalcitoninemia se asocia a numerosas condicio- compromiso local y a distancia. La RN se aconseja
nes fisiológicas y patológicas, algunas propias de la en la evaluación de metástasis hepáticas, en médula
glándula tiroides y otras ajenas a ella (Toledo). espinal, invasión de tejidos blandos en cuello y en ca-
El laboratorio, en la etapa diagnóstica, tendrá 3 pro- sos de alergia al iodo (Clayman, Consenso ATA).
pósitos: 1) predecir la extensión de la enfermedad se-
gún los valores de calcitonina para determinar el tipo TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
de estudios por imágenes y la conducta quirúrgica;
2) identificar las posibles comorbilidades asociadas El manejo del paciente con CMT y de sus familia-
(feocromocitoma, hiperparatiroidismo; 3) investigar res relacionados representa un paradigma del trabajo
la presencia de mutaciones RET en el paciente y sus multidisciplinario en la actividad médica.
familiares de primer orden, para un diagnóstico y El amplio espectro en su forma de presentación, gru-
tratamiento tempranos de los portadores (Consenso pos etarios involucrados, frecuentes asociaciones clí-
ATA). nicas con otras patologías, hace que su manejo sea
Test Genético y Screening: El análisis del protonco- particularmente desafiante.
gen RET debe hacerse en todo paciente con diagnós- Son muchos los especialistas que tienen participa-
tico de CMT, ya que entre 6-10% de los pacientes con ción: endocrinólogos, pediatras, radiólogos, espe-
enfermedad aparentemente esporádica tienen muta- cialistas en medicina nuclear, oncólogos, genetistas,
ciones germinales del RET (Sipple). cirujanos. Todos ellos deberán consensuar opiniones
Si se detecta una mutación, debe hacerse el screening para unificar criterios en la toma de decisiones, y en la
de todos los familiares de primer grado. Ello permi- información adecuada al paciente y su entorno.
tirá:
Distinguir el origen esporádico o familiar. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Considerar el riesgo de padecer otros tumores (feo-
cromocitoma, hiperparatiroidismo) El único tratamiento válido y efectivo en el CMT es la
Clasificar al paciente según los 3 niveles de riesgo de cirugía. Las células parafoliculares no captan el iodo
CMT según el codón del gen RET donde asienta la al- radioactivo, y tanto la quimio como la radioterapia no
teración. Estas categorías pueden predecir la variante muestran buenos resultados.
clínica relacionada con la herencia (NEM, Familiar), El gesto quirúrgico inicial define el pronóstico del pa-
la edad de desarrollo de CMT y su agresividad. En ciente. El curso clínico del CMT es generalmente más
base a ellas es que el Consenso Internacional de 2001 agresivo que el de los cánceres diferenciados no me-
recomienda el momento oportuno de la tiroidectomía dulares, con altas tasas de mortalidad y recurrencia,
profiláctica en los portadores del gen para tratar la en- en especial en pacientes jóvenes.
fermedad en su estadio preclínico (Brandi). La mínima cirugía consta de la tiroidectomía total
En la actualidad, está bien documentada la correla- bilateral con vaciamiento bilateral del comparti-
ción entre el genotipo (mutación especifica del RET) miento central de cuello y mediastino anterosupe-
y el fenotipo de los diferentes síndromes clínicos rior. Es en esta región anatómica donde, según Crile,
(comportamiento del CMT y asociación con otras en- “se gana o se pierde la batalla contra el cáncer”.
docrinopatías) (Raue). Se enfatiza la importancia del control local del tumor
La ecografía de alta definición aportará datos acerca aun en pacientes con enfermedad avanzada, porque se
de las características del nódulo, si único o multicén- puede lograr en ellos un prolongado período libre de
trico, y si se acompaña o no de adenopatías cervicales. síntomas (Sippel).
Aproximadamente el 60% de los pacientes presenta La actitud terapéutica se define según características
compromiso ganglionar local, y muchos son clínica- del paciente y de la enfermedad: a) origen esporádico
mente silentes. La afectación nodal mediastinal no es vs. hereditario; b) endocrinopatías asociadas; c) es-
infrecuente y debe ser evaluada por TAC, ya que el tadio anatomo-clínico; d) tratamiento previo. En los
esternón no permite su evaluación por ecografía. pacientes con mutaciones RET positivas debe reali-
La diseminación a distancia es por vía hematógena, zarse la tiroidectomía profiláctica en base al nivel de
comprometiendo pulmones e hígado en forma difusa riesgo del portador según el codón mutado, luego de
y multifocal. Las metástasis óseas son de tipo líticas, descartar otras endocrinopatías concomitantes (corre-
en huesos largos y columna espinal. lación genotipo – fenotipo). En caso de detectarse un
Para una correcta estadificación de la enfermedad feocromocitoma, este debe ser tratado previamente al
125
CMT. Los beneficios de la radioterapia externa postopera-

La incidencia de metástasis ganglionares regionales toria no están bien establecidos, y solo se dispone de
es notoriamente elevada, y la recurrencia local incide estudios retrospectivos.
en la mortalidad y morbilidad por reexploraciones del Muchos autores reportan buenas tasas de control lo-
cuello. Moley y col. demostraron que el compromi- corregional, pero sin mejoría en la sobrevida o pe-
so a nivel del compartimiento central del cuello se ríodos libres de recurrencia (Brierley, Schlumberger).
presenta en el 78-81% de pacientes con enfermedad Recomiendan su uso en pacientes de alto riesgo con
palpable al momento de la cirugía (Moley, de Bene- grosera enfermedad residual y con infiltración extra-
detti). capsular ganglionar.
En esta y otras series (Moley, Quayle), la palpación La radioterapia se acompaña de importantes efectos
intraoperatoria de los ganglios demostró no ser efecti- colaterales a largo plazo, y se debe tener en cuenta la
va para predecir la presencia de metástasis en el cuello dificultad y el riesgo que implica una cirugía en un
(sensibilidad del 64%) comparada con la del examen cuello “congelado”.
anatomopatológico (sensibilidad 71%), concluyendo Tiene su lugar en la paliación de metástasis a distan-
en la firme recomendación de la sistemática disección cia que no son pasibles de cirugía.
ganglionar del nivel central. Una vez diseminada la enfermedad, las opciones te-
El vaciamiento del compartimiento central debe in- rapéuticas son muy pocas. La eficacia de la quimio-
cluir la resección del tejido linfoganglionar desde el terapia convencional es muy limitada. Solo muestra
hueso hioides hasta los vasos innominados (inclu- respuesta parcial un tercio de los pacientes y casi nin-
yendo la grasa tímica), y lateralmente hacia las ar- guno lo hace de manera completa.
terias carótidas principales. Se incluye en el gesto el Los análogos de la somatostatina pueden ser útiles en
nivel VII o mediastinal anterosuperior. Es necesaria el alivio de síntomas debidos al exceso de calcitonina
la movilización completa del músculo esternocleido- (flushing, diarrea, disminución de peso) (Consenso).
hioideo y resecar ambos músculos esternotiroideos en En la actualidad, existen numerosos estudios en fase
block con la pieza. Debe prestarse particular atención clínica sobre la utilización de inhibidores de tirosina-
en conservar las glándulas paratiroideas superiores kinas y terapia génica. Se aplican en pacientes con
ubicadas por encima y detrás de la confluencia de enfermedad avanzada y sus resultados iniciales im-
la arteria tiroidea inferior y el nervio recurrente. Las presionan prometedores.
paratiroides inferiores generalmente son más difíci-
les de disecar y aislar del tejido linfoganglionar y ti- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
rotímico que se extiende entre el polo inferior de la
glándula, por debajo y por delante del encuentro de Los pacientes que se presentan con compromiso gan-
la arteria tiroidea inferior y nervio recurrente. En lo glionar dese un inicio tienen alto riesgo de persisten-
posible se identifican, se confirman por congelación cia / recurrencia de la enfermedad y requieren de se-
intraoperatoria, y se reimplantan (Fleming). De tra- guimiento postoperatorio cercano.
tarse de un NEM 2A, deben implantarse en antebrazo Se inicia a 2-3 meses de la cirugía con la determina-
no dominante. ción de calcitonina y CEA, que reflejan la presencia y
Existe controversia acerca del rol del vaciamiento volumen tumoral.
funcional lateral (niveles II a V). Se reportan metás- La “cura bioquímica” se refiere a la negativización de
tasis nodales ipsilaterales al tumor en el 37-81 % de los valores de calcitonina en postoperatorio. La sobre-
pacientes, y contralaterales del 19-49 % de los casos vida en estos casos es muy buena, pero este objetivo
(Moley, Scollo, Quayle). El compromiso ganglionar se logra en el 20-32% de los pacientes con metástasis
bilateral es más probable en pacientes con tumores nodales, y raramente (4%) cuando son más de 10 los
grandes, con adenopatías positivas en compartimien- ganglios comprometidos (Scollo).
to central e ipsilaterales al tumor. En general se reco- La persistencia de niveles elevados de los marcadores
mienda el VCF homolateral en caso de tumor tiroideo sugiere enfermedad residual persistente o recurrente.
palpable. Cuando la cirugía no logra normalizar sus niveles, la
Algunos centros sugieren la disección contralateral evolución del CMT varía desde una rápida progresión
de rutina (vaciamiento lateral bilateral), mientras que con breve sobrevida, hasta una progresión lenta y es-
otros grupos lo realizan en un segundo tiempo, según table en convivencia con niveles altos de calcitonina
la probabilidad de su compromiso metastásico, basa- en sangre.
dos en el estadio anatomopatológico (Scollo). Los niveles de calcitonina suelen fluctuar con los do-
sajes repetidos, pero los valores del CEA tienden a ser
TRATAMIENTO ADYUVANTE más estables. El monitoreo con CEA cobra importan-
cia en la enfermedad avanzada metastásica, porque
126
cuando el CMT se desdiferencia pierde la capacidad Subtipo:

de producir calcitonina pero mantiene la de secretar NEM 2B (peor pronóstico)
el CEA. Niveles moderados de calcitonina (< 150 Esporádico
pg/ml) se relacionan con enfermedad locorregional, NEM 2 A
mientras que los mayores a 5000 pg/ml sugieren me- Familiar (mejor)
tástasis fuera del cuello. Estadio tumoral avanzado (tumor primario ≥ 3 cm,
El tiempo de duplicación de calcitonina (TDC) en re- invasión local, ganglios positivos, metástasis a dis-
lación con el CEA, se considera de gran valor para tancia).
identificar los pacientes de riesgo y la progresión tu- Factores histológicos: inmunorreacción calcitonina,
moral. Cuando el TDC es menor a 6 meses se asocia ausencia de amiloide, ploidía ADN.
a un significativo riesgo de muerte en 5 años de se- Un tercio de los pacientes se presenta con tumores
guimiento (75%), mientras que ningún paciente con invasivos o con compromiso ganglionar local. Ellos
TDC mayor a 2 años muestra mortalidad por causa tienen una sobrevida de 75% a 5 años. Los que tie-
específica (Barbet, Miyauchi). nen metástasis a distancia al momento del diagnósti-
La localización de enfermedad persistente o recu- co (13%) tienen peor pronóstico (sobrevida 40% a 10
rrente suele ser un desafío. Con niveles moderados de años) (Sippel).
calcitonina es probable el compromiso locorregional
y se estudia con ecografía y TAC de cuello. Las me- SINTESIS CONCEPTUAL
tástasis de mediastino y pulmonares se detectan por
TAC. El CMT impacta en el hígado con un patrón El CMT deriva de células parafoliculares y es uno de
miliar haciendo difícil su visualización por imágenes los tumores menos frecuentes de la tiroides. Su evo-
convencionales (RNM), por lo que muchos sugieren lución es menos favorable que la del cáncer diferen-
una biopsia hepática por vía laparoscópica antes de ciado.
planear una reoperación en cuello. Debe realizarse el análisis genético del protonco-
Los estudios basados en medicina nuclear tiene un gen RET en todos los pacientes ya que muchos de
valor limitado (MIBG), y la experiencia con el PET- ellos son hereditarios. El screening familiar permite
Scan todavía es controversial (Consenso). la identificación temprana de la mutación y el trata-
La hipercalcitoninemia persistente en un paciente miento precoz del CMT, pudiendo lograr la curación
con imágenes negativas de localización es una situa- clínica y bioquímica del paciente (tiroidectomía pro-
ción frecuente de enfrentar. Pone a prueba la solidez filáctica).
del grupo interdisciplinario. Descartar siempre la presencia de otras endocrinopa-
Las conductas varían desde actitudes quirúrgicas tías, especialmente el feocromocitoma.
agresivas con redisección de los compartimientos del El marcador tumoral más utilizado en el diagnóstico
cuello y mediastino hasta una actitud conservadora y seguimiento es la calcitonina, junto con el CEA.
con controles periódicos. Pero siempre se deben tener El único tratamiento efectivo es la cirugía. La mínima
en claro dos premisas: a) la tasas de control bioquí- operación es la tiroidectomía total bilateral, el vacia-
mico de la enfermedad con las reoperaciones es muy miento bilateral del compartimiento central del cuello
baja; 2) muchos pacientes tienen una prolongada so- y el mediastino anterosuperior.
brevida con niveles elevados de calcitonina (van Her- La quimio y la radioterapia no muestran buenos re-
den en Cohen). Es por ello que se sugiere un manejo sultados. Hay mucha expectativa en los estudios de
criterioso de la situación indicando la reoperación terapia génica que se están desarrollando.
solo cuando signifique un real beneficio para el pa- La hipercalcitoninemia persistente es frecuente luego
ciente (Gonzales Aguilar). de una cirugía considerada correcta, y su manejo es
controversial.
PRONÓSTICO Es fundamental el manejo multidisciplinario en el es-
tudio y toma de decisiones.
El CMT se caracteriza por una rápida diseminación El pronóstico es variable, depende sobre todo del
ganglionar regional, aun antes de la manifestación diagnóstico temprano, el estadio de la enfermedad y
clínica del tumor. Sin embargo, la sobrevida global la edad del paciente.
de los pacientes no es mala: 78-91% a 5 años, y 61-
88% a 10 años (Cohen, Saad, Modigliani).
Se sugirieron varios factores pronóstico con impli-
cancia en la sobrevida:
Edad mayor de 40 años
Sexo masculino
127
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128
CAPÍTULO III:
TUMORES DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
Coordinador: Dr. Jorge A. Covaro.
10. Cáncer de esófago: Dr. Jorge A. Covaro.
11. Cáncer de estomago: Dr. Jorge A. Covaro.

Capítulo III, TUMORES DEL TUBO DIGES- Un factor bien establecido es la combinación de con-
TIVO SUPERIOR. sumo de alcohol y tabaco, el cual tiene un efecto si-
CÁNCER DE ESÓFAGO nérgico en el desarrollo de carcinoma escamoso, in-
Dr. A. Covaro. crementando el riesgo en alrededor de 44 veces.
Otro factor de riesgo para el CEE es la presencia de
otros carcinomas escamosos de cabeza y cuello (pre-
Introducción- Definición
sumiblemente por el riesgo común del consumo de
Es una neoplasia que asienta en el esófago, prime- tabaco y alcohol), la acalasia (con un riesgo aumenta-
ra porción del tubo digestivo superior, es poco fre- do de alrededor de 30 veces), estenosis resultantes del
cuente en nuestro país y en el hemisferio occidental, consumo de cáusticos , divertículo de Zenker, mem-
sin embargo ocupa el octavo lugar a nivel mundial, branas esofágicas como en el síndrome de Plummer-
representando el 4% de los tumores nuevos diagnos- Vinson, antecedentes de radiación, y desordenes fa-
ticados por año. miliares del colágeno como la tilosis.
Dos tipos histológicos pueden, mayoritariamente, Para el adenocarcinoma de esófago los principales
desarrollarse en el esófago, el carcinoma de células factores de riesgo son la obesidad y el esófago de Ba-
escamosas o carcinoma epidermoide (CEE), y el ade- rrett, con una incidencia anual de transformación ma-
nocarcinoma (ACE). Estas dos histologías difieren ligna de 0.5% a 1%, representando un riesgo aumen-
en cuanto a factores etiológicos, epidemiología, lo- tado de 125 veces mayor que la población general.
calización anatómica, y comportamiento biológico, Esto parece ser mediado por la enfermedad por reflujo
lo cual es imprescindible tener en cuenta al definir la gastro-esofágico (ERGE), y en forma similar al cáncer
estrategia de tratamiento. de colon, los adenocarcinomas de esófago progresan
Es una enfermedad altamente virulenta como el cán- a través de la secuencia metaplasia-displasia-cáncer.
cer de pulmón o el de páncreas. La incidencia anual La ERGE resulta en la sobreexposición de la mucosa
del cáncer de esófago (CE) es prácticamente similar a esofágica al ácido gástrico y la bilis. Especialmente,
su tasa de mortalidad. las sales biliares conjugadas son quienes producen
A pesar de los progresos en investigación clínica en mayor daño en la mucosa, llevando a incrementar la
las últimas décadas, la sobrevida media de los pacien- metilación del ADN y a variaciones en la ploidia y
tes que debutan con síntomas de CE continúa siendo a la formación de metaplasia intestinal (mucosa de
pobre, habitualmente menor a 18 meses. La mayor Barrett), o metaplasia cardial. Ambas son reconocidas
investigación y controversia está centrada actualmen- como precursoras del adenocarcinoma de esófago y
te en el rol de la radioterapia (RT) y de la quimio- de la unión esofagogástrica.
terapia (QT), ya sea como tratamiento neoadyuvante El consumo de tabaco y la erradicación del Helico-
y adyuvante o como terapéutica definitiva (sin ciru- bacter Pylori están vinculados al aumento en la inci-
gía). Su tratamiento debe ser individualizado y está dencia de ACE.
condicionado por el estadio clínico al momento del Esófago de Barrett
diagnóstico. El esófago de Barrett (EB) se define como el despla-
El abordaje multidisciplinario conjunto de gastroen- zamiento proximal de la unión escamo-columnar de
terólogos, especialistas en imágenes, cirujanos, on- esófago con presencia de metaplasia intestinal en la
cólogos, y radioterapeutas, luego del diagnóstico es biopsia, y su diagnóstico constituye el factor de ries-
crucial para un tratamiento óptimo. go más importante para el desarrollo de adenocarci-
noma esofágico.
Fisiopatología-Etiología La transformación maligna del esófago de Barrett en
Adenocarcinoma se desarrolla siguiendo una secuen-
Varios factores de riesgo ambiental y genético han cia de cambios histopatológicos desde esófago de Ba-
sido identificados como potencial causa del cáncer rrett sin displasia a displasia de bajo grado, displasia
de esófago, particularmente del carcinoma escamo- de alto grado y finalmente adenocarcinoma
so. En zonas endémicas para el CE, como China, un La presencia de esófago de Barrett aumenta entre 30
único factor causal es desconocido. Sin embargo se a 40 veces el riesgo de desarrollar adenocarcinoma
están realizando estudios que implican a distintos de esófago, comparado con pacientes que presentan
tipos de Virus del Papiloma Humano (HPV) ya sea ausencia de esta condición, pero pese al crecimiento
como un agente causal o como un catalizador cance- registrado en su incidencia estos tumores siguen sien-
rígeno. Otros factores de riesgo podrían incluir a die- do infrecuentes.
tas deficientes en vitamina A, riboflavina y proteínas, Es por ello que la adecuada identificación de todos
y aquellas con exceso de nitratos y nitrosaminas. La los pacientes con esófago de Barrett y dentro de ellos
contaminación de alimentos con hongos que produ- cuales son los más proclives de desarrollar los cam-
cen aflotoxinas puede ser otro factor de riesgo. bios genéticos que gatillan la secuencia displasia-car-
cinoma es al menos teóricamente la estrategia ideal
131
para disminuir la incidencia de esta infrecuente pero FISH (Fluorescence in situ Hibridization)*
letal neoplasia. Estos marcadores no se encuentran aún disponibles
para su utilización masiva fuera de protocolos de in-
Prevalencia de Esófago de Barrett vestigación, pero alguno de ellos (*) se encuentran en
proceso de comercialización en forma de kits para
Su prevalencia en todos los pacientes sometidos a una laboratorios de genética de alta tecnología y es pro-
video-endoscopía alta se encuentra alrededor del 4 - bable que se encuentren disponibles en nuestro país
5,6 % , aumenta a 9% cuando se incluyen solo pa- en un futuro cercano para su utilización en la práctica
cientes > a 50 años de edad y alcanza el 15 % cuando clínica.
se trata de pacientes remitidos al estudio endoscópico
por síntomas compatibles con Enfermedad por Reflu- Screening de Esófago de Barrett
jo gastro-esofágico.
El conocimiento de las tasas de progresión a displasia Las estrategias de screening o tamizaje de los pa-
y carcinoma es fundamental para el adecuado manejo cientes con ERGE para el diagnóstico de esófago de
de los pacientes portadores de Barrett que habitual- Barrett siguen siendo controversiales en términos de
mente concurren a la consulta con gran ansiedad y eficiencia y uso adecuado de los recursos. Su preva-
miedo, motivados generalmente por una información lencia es mayor en países desarrollados y los facto-
inexacta y alarmista res de riesgo asociados a su presencia son edad (> 50
Solo una pequeña porción de los pacientes con diag- años), la raza blanca, el sexo masculino, la presencia
nóstico endoscópico de EB progresan a displasia y de síntomas de reflujo de larga data y la obesidad.
cáncer y es interesante comprobar que a menor tama- Se recomienda la pesquisa de EB en pacientes que
ño de la cohorte analizada mayor es la incidencia de presentan estos factores de riesgo.
progresión reportada. Su utilización racional como parte del manejo ade-
Es un hecho que la mayoría de los pacientes portado- cuado de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico,
res de EB fallecerán por causas distintas al adenocar- valorando en cada paciente los factores clínicos de
cinoma esofágico y que la mortalidad global de los riesgo señalados anteriormente, permite obtener ma-
pacientes con Barrett es similar a la de otras patolo- yor impacto en el diagnóstico de esta condición pre-
gías esofágicas de curso benigno como el anillo de maligna y asignar los recursos adecuados al estadio
Shazki o la Acalasia. en que el problema clínico se encuentra en ese mo-
Si bien se acepta que la tasa de progresión de EB sin mento
displasia a ACE es 0,5 % por año, recientes estudios
señalan una prevalencia significativamente menor Vigilancia en pacientes con diagnóstico de EB
que oscila entre el 0,12 y 0,27 % por año
La progresión de pacientes con displasia de bajo gra- Los programas de vigilancia y pesquisa de displasia
do a ACE es del 16,98 %/1000 pacientes-año de se- son aceptados y preconizados por la mayoría de las
guimiento. sociedades internacionales (AGA, ASGE, ESGE,
Sensiblemente superior es la tasa de progresión en WGO, ACG) que se ocupan del tema
pacientes con displasia de alto grado que asciende a El intervalo de vigilancia en pacientes sin displasia se
65,8 % / 1000 pacientes x año de seguimiento. acepta que debe ser de 3 años siempre que se cumplan
Probablemente el área más atractiva en desarrollo sea los procedimientos endoscópicos e histopatológicos
la identificación de biomarcadores predictores de la adecuados para aumentar la sensibilidad para el diag-
progresión a displasia en pacientes con EB ya que nóstico de displasia en pacientes con EB
permitiría individualizar a los pacientes con mayor Los procedimientos endoscópicos deben incluir la
riesgo de desarrollar adenocarcinoma para a través de cuidadosa inspección del esófago y del segmento de
mecanismos de ablación del epitelio modificar la his- mucosa de Barrett adecuadamente limpio (utilización
toria natural de la enfermedad de ácido acético), durante un tiempo superior a una
Los biomarcadores que han demostrado utilidad en la endoscopia habitual.
predicción de la progresión son los siguientes Referente a la utilización de nuevas técnicas de alta
Anormalidades en el contenido del ADN. Aneuploi- resolución endoscópica y cromoscopia electrónica
dia. Tetraploidia (NBI Olympus, FICE Fujinon y iScan Pentax), no
Anormalidades en loci de supresión tumoral. LOH está demostrado que mejoren la sensibilidad en la
P53 pesquisa de displasia, aunque su utilización permite
Epigenéticos. Metilación p16. Lesiones en p16 una mayor certeza en la elección del sitio donde se
Marcadores de ciclo celular. Ciclina D1 deben obtener las biopsias.
Marcadores de Proliferación celular. MCM2 Los procedimientos histopatológicos necesarios in-
132
cluyen la toma de biopsias sistemáticas en 4 cuadran- El cáncer primario de esófago presenta dos tipos prin-
tes cada 2 cm (Protocolo de Seattle), la toma de biop- cipales de histología: carcinoma de células escamosas
sias en frascos separados ante cualquier anomalía de y el adenocarcinoma . Aproximadamente el 20% de
superficie de la mucosa (nódulos o áreas deprimidas) los casos del tipo CEE compromete el tercio superior
y la interpretación y corroboración de los hallazgos del esófago, 50% involucra el tercio medio y el 30%
de displasia de bajo y alto grado por 2 patólogos ex- remanente afecta el tercio distal hacia la unión esofa-
perimentados. gogástrica. El CEE raramente invade el estómago y
Es importante señalar que si no se realizan todos los suele haber un discreto segmento de mucosa entre el
requerimientos señalados anteriormente no se cum- cáncer y el cardias. En contraste, cerca del 97% de los
ple la garantía de calidad necesaria para poder utilizar ACE comprometen el tercio medio y distal del esófa-
con confianza y seguridad el intervalo propuesto de 3 go, y muchos se extienden hacia el cardias.
años entre estudios endoscópicos y ese intervalo pue- Los tumores originados en el esófago de Barrett com-
de transformarse en riesgoso. prenden el 70% de todos los carcinomas que compro-
Es por ello que abogamos por el seguimiento de los meten el esófago distal y la unión esófago-gástrica
pacientes en centros de referencia comprometidos (UEG). Estos pueden variar en longitud, tamaño y
con la realización de endoscopia de alta calidad. forma desde lesiones infiltrantes hasta masas poli-
podeas fungoides. Las ulceraciones están a menudo
Incidencia del cáncer de Esófago. presentes y pueden ser lo suficientemente profundas
como para causar una perforación. Debido a que los
En nuestro país se diagnosticaron 2401 casos nuevos síntomas aparecen en forma tardía en la evolución,
en el 2008 (2.3% de todos los tumores nuevos diag- el típico tumor es una masa circunferencial, exofíti-
nosticados), se registraron 1801 muertes atribuidas al ca, fungoidea, que es completa o casi completamente
cáncer de esófago (3.1% de todas las muertes produ- transmural. La penetración de los linfáticos submu-
cidas por cáncer) y ocupa el 8vo lugar en incidencia cosos permite la diseminación submucosa y favore-
en hombres según el Ministerio de Salud en base a ce la presencia de tumores extensos o con múltiples
datos según Globocan. lesiones. De igual manera la presencia de metástasis
En el pasado los carcinomas escamosos de esófago en los ganglios linfáticos es muy común, aun en los
acontecían en poco más del 95% de los casos, pero estadios tempranos.
en los años recientes, el adenocarcinoma asociado al Microscópicamente los adenocarcinomas pueden se-
esófago de Barrett se ha vuelto frecuente, incremen- mejar a las células del cáncer cardial o de colon, y la
tando su incidencia, transformándose en el 75% de mayoría son bien o moderadamente diferenciados.
los cánceres de esófago de los principales centros de Otros tumores primarios del esófago menos frecuen-
EEUU. El carcinoma de esófago, particularmente el tes son los neuroendocrinos, tumores del estroma
CEE, tuvo una variación geográfica, de 1.5 a 7 casos gastrointestinal (GIST), melanomas, sarcomas y lin-
cada 100000 habitantes en la mayoría de las regiones fomas, tratados en otros capítulos de este libro.
del mundo, hasta 100 a 500 casos cada 100000 ha- Para delinear el tratamiento apropiado basado en la
bitantes en zonas endémicas como noreste de China, fisiopatología y la localización, los tumores de la
Sudáfrica, Irán, Rusia e India. Los hombres tienen de UEG han sido divididos de acuerdo a la clasificación
dos a tres veces mayor riesgo global que las mujeres, de Siewert, también conocida como clasificación de
y siete a diez veces mayor riesgo de desarrollar ade- los adenocarcinomas de la unión esófago-gástrica
nocarcinoma. Además, en EEUU, el CEE es aproxi- (AUEG): tipo I, tumores que son asociados al esófago
madamente cinco veces más común en afroameri- de Barrett o verdadero tumor de esófago creciendo en
canos que en hombres de raza blanca, en quienes el la UEG; tipo II, cánceres que se originan en la UEG y
adenocarcinoma ocurre de tres a cuatro veces más. que crecen entre dos centímetros de la unión escamo-
Datos de Estados Unidos informan un incremento del columnar al nivel del cardias; tipo III tumores que
463 % del ADC y una disminución del 50 % del CCE crecen en la región subcardial gástrica. (Figura 1).El
en hombres de raza blanca. El paciente típico con tratamiento de los AUEG tipo I es la esofagectomía
adenocarcinoma de esófago es un hombre blanco de por abordaje transhiatal o transtorácico.
clase media, con sobrepeso, alrededor de los sesenta a
setenta años. Ambos tipos histológicos son infrecuen-
tes antes de los 40 años, pero su incidencia aumenta
de allí en adelante.
Clasificación
133
En adición a la TC se puede utilizar la tomografía por

emisión de positrones (PET) que está siendo utiliza-
do cada vez más frecuentemente en el algoritmo de
estadificación de muchos centros que lo consideran
procedimiento estándar. Este ha demostrado cambiar
el curso del tratamiento en 15% de los pacientes con
tumores localmente avanzado, lo que ha resultado una
medida costo-efectiva. Esta modalidad diagnóstica ha
sido de utilidad para la evaluación de adenopatías re-
gionales y de enfermedad a distancia y podría ser de
utilidad pronostica en términos de comparar la acti-
vidad metabólica de los tumores al inicio y luego del
tratamiento preoperatorio (Figura 3). Es también muy
Figura 1 Clasificación de AUEG de Siewert. eficiente para la detección de metástasis óseas.
Diagnóstico Como el PET-TC no es sensible para la evaluación
del sistema nervioso central, cualquier signo o sínto-
La presentación clínica suele ser insidiosa y los sínto- ma neurológico debería ser evaluado con una Reso-
mas típicos ocurren en forma tardía, la mayoría de los nancia Nuclear Magnética (de elección) o una TC de
pacientes experimentan síntomas por un período de 4 cerebro.
a 6 meses hasta que solicitan atención médica. El más La endoscopía digestiva alta es actualmente la técni-
común es la disfagia progresiva, presente en el 80% a ca más utilizada para el diagnóstico y estadificación
90% de los casos. Es un síntoma tardío debido a que la del cáncer de esófago. El endoscopio flexible permi-
luz del esófago debe estar reducida en un 50% a 75% te la visión magnificada y la toma de muestras para
para que el paciente la experimente. La pérdida de histología del esófago, y también la visualización del
peso es también muy común, con un promedio de 10 estómago; la determinación de la ubicación anatómi-
kg desde el comienzo de los síntomas. Este es un fac- ca del tumor con respecto al esófago y estómago es
tor predictivo de mal pronóstico y estadio avanzado. crítica para decidir el plan quirúrgico y de radiotera-
Otros síntomas incluyen varios grados de odinofagia, pia. La biopsia y el cepillado para obtener citología
vómitos, tos, regurgitación, anemia, hematemesis, y poseen casi un 100% de precisión diagnóstica. El uso
neumonía por aspiración. del endoscopio para realizar una dilatación cuidadosa
Los hallazgos en el examen físico dependen en gran de lesiones estenosantes permite traspasar las mismas
parte del grado de pérdida de peso y la caquexia del y evaluar mas allá de la lesión. La adición de la eco-
paciente. Raramente se puede presentar una adeno- grafía a la endoscopía, ultrasonografía endoscópica
patía cervical clínicamente evidente y a la cual se le
(USE), debería ser utilizada para la valoración del
puede realizar una punción con aguja fina para biop-
componente T y N de la estadificación TNM. La USE
sia. El estudio radiológico a través del trago de bario
es el método con mayor precisión para la evaluación
continúa siendo útil, permite determinar la altura de
la lesión, el grado de obstrucción y la presencia de fís- del grado de penetración transmural, y también en la
tulas. La tomografía computada (TC), de cuello tórax evaluación de órganos por contigüidad y la valora-
y abdomen es utilizada para evaluar el grado de inva- ción de adenopatías comprometidas (figura 4). Ade-
sión local de estructuras mediastinales, adenopatías más permite seleccionar los pacientes pasibles de un
o evidencia de diseminación o metástasis a distancia tratamiento endoscópico.
(Figura 2
figura 2 TC dónde se observa un tumor esofágico en contacto con figura 3.

bronquio izquierdo. Pet TC evidenciando lesión hipercaptante en UEG
134
Adenopatías mediastinales, paraesofágicos, para gás- mitórax izquierdo. Las adenopatías pueden ser biop-
tricos, porto-hepáticos, y del tronco celíaco pueden siadas, la pleura puede ser examinada, y la evaluación
ser evaluados, y eventualmente biopsiados con PAAF. de invasión de órganos vecinos puede ser confirmada
Tumores localizados en tercio medio y superior deben gracias a este método. La precisión global para detec-
ser evaluados con fibrobroncoscopía para descartar el tar compromiso ganglionar de la toracoscopía ha sido
compromiso tumoral de la tráquea y los bronquios. reportada en alrededor del 80% a 95%. La laparos-
copía y la ecografía translapaparoscópica son útiles
para evaluar el compromiso del peritoneo, hígado,
ligamento gastrohepático, pared gástrica, diafragma
y de los ganglios perigástricos y celíacos. Se pueden
realizar biopsias y lavado peritoneal para confirmar
diseminación linfática o metástasis a distancia. Estas
modalidades son especialmente útiles para el cáncer
de la unión esofagogástrica o tumores gástricos proxi-
males. Además se puede realizar una yeyunostomía de
alimentación para mejorar el estado nutricional antes
de comenzar el tratamiento. La capacidad predictiva
de la laparoscopía es de alrededor del 90% a 100% y
este método permite prevenir cirugía innecesaria en
hasta el 20% de los casos.
figura 4. Ultrasonografía Endoscópica para la estadifica-

Ultrasonografía endoscópica evidenciando lesión T2. ción del cáncer de esófago:
El tratamiento actual del cáncer de esófago requiere
Estadificación. una estadificación precisa antes de definir el manejo
apropiado, el papel de la Ultrasonografía Endoscópi-
El sistema de estadificación del American Joint Com- ca (USE) es bien conocido y permite evaluar la pro-
mittee on Cancer (AJCC) utiliza la clasificación TNM fundidad (invasión de la capas) y compromiso de la
y es el más utilizado en el mundo (tablas 1, 2, 3, 4 y pared como la invasión linfática, de esta manera pue-
5). de inducir a la terapéutica a seguir sea endoscópica,
A pesar de que la TC es probablemente el método no neoadyuvante o quirúrgica. Los estudios demuestran
invasivo de estadificación más utilizado su precisión la superioridad de la USE para el TNM; siendo que
es algo limitada. La precisión total calculada para de- para el cáncer de esófago en el T tiene una sensibili-
terminar resecabilidad y componente T ha sido esti- dad de 90% comparada con 50% con la tomografía y
mado entre un 60% a 70%, en donde la precisión para para el N es de 70% - 85% comparado con la tomo-
evaluar el componente N ronda el 60%. La precisión grafía 50%. Pero presenta más baja especificidad para
para determinar metástasis a distancia se estima en- distinguir ganglios inflamatorios de neoplásicos.
tre 70% a 90% para lesiones mayores a 1 cm. El uso Esófago de Barrett y cáncer temprano: La USE no
combinado del PET-TC ha potenciado la precisión de está indicado como método de screening en el cáncer
ambos métodos. La habilidad de combinar aéreas de de esófago. Cuando se presenta un cáncer temprano
irregularidad anatómica con áreas de hipercaptación existe un engrosamiento focal de la 2da capa (muscu-
de la fluorodesoxiglucosa incrementa el valor predic- lar mucosa) y de la 3ra (submucosa), si el esófago de
tivo del PET solo o la TC sola. Estudios recientes con Barrett presenta adenocarcinoma se puede ver ecoen-
esta técnica han reportado niveles de precisión glo- doscópicamente la disrupción de la 3ra capa, es decir
bal alrededor del 60% y 90% para detectar metástasis invasión de la submucosa, pero si el paciente tiene
ganglionares locorregionales y enfermedad a distan- displasia de alto grado sin cáncer se ve un engrosa-
cia respectivamente. miento hasta la 2da capa sin disrupción de la 3ra.
Técnicas de cirugía mínimamente invasiva como la El cáncer de esófago temprano, es aquella lesión que
toracoscopía y la laparoscopía pueden ser utilizadas involucra a la capa mucosa y submucosa, según la
para la estadificación del cáncer de esófago. La to- clasificación de TNM se puede dividir en T1 m si solo
racoscopía permite la visualización de todo el esófa- está comprometido la capa mucosa (1ra capa), y si la
go intratorácico y de las adenopatías periesofágicas lesión se extiende hasta la capa submucosa, sería un
cuando es realizada a través del hemitórax derecho, o T1 sm. Las minisondas, que son de mayor frecuencia
de las adenopatías aortopulmonares y periesofágicas (20 – 30 MHz), se utilizan para este tipo de cáncer,
del tercio inferior cuando es realizada a través del he- porque pueden diferenciar entre un T1 m y T1 sm,
135
Tumor Adenopa-
Primario tías regio-
(T) nales (N)
Tx El tumor primario no puede ser Las adenopatías regionales no
Nx
evaluado pueden ser evaluadas
T0 No hay evidencia del tumor No hay metástasis en adenopatías
N0
primario regionales
Tis Displasia de alto grado Metástasis en 1-2 adenopatías
N1
regionales
T1 El tumor invade la lamina pro-
pia, muscular de la mucosa, o la Metástasis en 3-6 adenopatías
N2
regionales
submucosa
Metástasis en siete o más adeno-
T1a El tumor invade la lamina pro- N3
patías regionales
pia, muscular de la mucosa Tabla 2.
T1b Tumor que invade la submucosa Estadificación TNM para cáncer de Esófago. AJCC, séptima edi-
T2 Tumor que invade la muscular ción.
propia Metás-
T3 Tumor que invade la adventicia tasis a
distancia
T4a Tumor resecable que invade la
(M)
pleura, el pericardio o el dia-
Mx La presencia de metástasis a distan-
fragma
cia no puede ser evaluada
T4b Tumor irresecable por invasión
M0 No hay metástasis a distancia
de estructuras adyacentes como
la aorta, cuerpo vertebral y
M1 Metástasis a distancia
tráquea
Tabla 1. Tabla 3.
Estadificación TNM para cáncer de Esófago. Estadificación TNM para cáncer de Esófago.
AJCC, séptima edición. AJCC, séptima edición.
Estadio para el
T N M Grado Localización tumoral
CEE
0 Tis (DAG) N0 M0 1, X Cualquiera
IA T1 N0 M0 1, X Cualquiera
T1 N0 M0 2-3 Cualquiera
IB
T2-3 N0 M0 1, X Inferior, X
T2-3 N0 M0 1, X Superior, medio
IIA
T2-3 N0 M0 2-3 Inferior, X
T2-3 N0 M0 2-3 Superior, medio
IIB
T1-2 N1 M0 Cualquier Cualquiera
T1-2 N2 M0 Cualquier Cualquiera
IIIA T3 N1 M0 Cualquier Cualquiera
T4a N0 M0 Cualquier Cualquiera
IIIB T3 N2 M0 Cualquier Cualquiera
T4a N1-2 M0 Cualquier Cualquiera

IIIC T4b Cualquier M0 Cualquier Cualquiera
Cualquier N3 M0 Cualquier Cualquiera
Tabla 4. Estadificación TNM para cáncer de Esófago. AJCC, séptima edición.
136
Estadio para el ACE T N M Grado
0 Tis (DAG) N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
T1 N0 M0 3
IB
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
T3 N0 M0 Cualquier
IIB
T1-2 N1 M0 Cualquier
T1-2 N2 M0 Cualquier
IIIA T3 N1 M0 Cualquier
T4a N0 M0 Cualquier
IIIB T3 N2 M0 Cualquier
T4a N1-2 M0 Cualquier

IIIC T4b Cualquier M0 Cualquier
Cualquier N3 M0 Cualquier
IV (CEE y ACE) Cualquier Cualquier M1 Cualquier
Tabla 5. Estadificación TNM para cáncer de Esófago. AJCC, séptima edición
137
en comparación a la USE convencional; la certeza pecto a la detección de N, por el impacto para la se-
diagnóstica de las minisondas para estadificación de lección de pacientes que recibirán terapia neoadyu-
T esta alrededor de 71% a92% (71-86%para T1 mu- vante y con la idea de aumentar la certeza diagnóstica
coso y 78 a 94% para los T1 submucosos). de las imágenes ecoendoscópicas es que aparece la
El cáncer de esófago temprano (T1), tiene una sobre- Ecoendoscopia con Punción con Aguja Fina (USE-
vida de 90% a los 5 años. El cáncer de esófago que PAAF) que mejora la verdadera estatificación del nó-
compromete sólo la mucosa (T1 m), está asociado dulo logrando un gran impacto clínico sobre el cán-
con la presencia de nódulos en menos del 5%, compa- cer de esófago, con una sensibilidad de un 85%- 93%,
rado con el que compromete a la submucosa (T1 sm), aunque este método es seguro, existe el riesgo de que
que está asociado a un 12% a 27%. En el cáncer de al atravesar el tumor se contamine la aguja y, exista
esófago temprano, T1m, se puede realizar terapéutica la posibilidad de falsos positivos, el mayor beneficio
endoscópica, en quienes no son candidatos a cirugía se obtuvo en los ganglios a distancia, como los que se
o aquellos que rechazan la misma. encuentran en el tronco celíaco.
Cáncer de esófago: la USE se ha convertido en la Alrededor del 30% del cáncer de esófago avanzado,
práctica estándar debido a su alta precisión diagnós- presentan en el momento del estudio estenosis, lo
tica, sumado a la punción por aspiración (PAAF), y que dificulta la evaluación de la invasión del tronco
tiene un impacto positivo en el manejo del paciente. celíaco, en esos casos está recomendada la dilata-
Los trabajos demuestran que la sensibilidad agrupa- ción, pero se ha visto que aquellos pacientes a los
da para el diagnóstico de T1 es del 81,6% ( IC 95%: que se realizó dilatación esofágica, ésta, se asoció a
77,8%- 84,7%) con especificidad de 99,4% (IC 95%: perforación hasta en un 25% de los casos . Se puede
99%-99,7%), para el T4 es del 92,1% ( IC 95%: utilizar las minisondas que pueden pasar a través de
89,2%- 95%) con especificidad de 97% (IC 95%: la estenosis y proporciona una estadificación de estas
96,6%-98%), con la utilización de la PAAF la sen- lesiones estenosantes con una sensibilidad de 87%.
sibilidad de la USE para el N mejoró del 84,7% a Pero los últimos trabajos publicados en 2012 hablan
96,7% (IC95% 92,4% - 98,9%). del ecoendoscopio transbronquial (EBUS) en cáncer
La USE es efectiva para poder discriminar los estadios de esófago estenosante que se emplea para estadifica-
T1-T2 de los estadios T3-T4, las lesiones estenóticas ción de la pared, es decir el T, y puede evaluar los nó-
pueden ser una limitación para algunos pacientes. dulos que se encuentran en el tronco celíaco y carina
Los estudios sobre la certeza diagnóstica de la USE con una sensibilidad de 92%.
en pacientes que realizaron neoadyuvancia, demostró La invasión de nódulos del tronco celíaco, según la
que la USE presenta una limitación, debido a que no clasificación de TNM se considera como M1a si la
puede diferenciar entre proceso inflamatorio y fibróti- lesión se ubica en el tercio medio o superior del esó-
co. La sensibilidad de la USE en los pacientes T4 post fago, siendo considerado como tumor no resecable.
quimioterapia fue solo de 84%. De la misma manera si la invasión de nódulos está
Trabajos Japoneses han demostrado que la detección presente en la cadena cervical linfática, y el cáncer de
precoz de recidiva o de cáncer residual fueron detec- esófago está en el tercio inferior, es M1a. Para la cer-
tados a través de las minisondas (frecuencias de 20- teza diagnóstica de la presencia de nódulos malignos,
30MHZ) que se evidenció en la lámina propia, estos se utiliza la USE con PAAF, más si estos se encuen-
resultados preliminares demostraron la posibilidad de tran a distancia como ser en la región supra clavicu-
diagnóstico a través de la USE. lar, cervical, mediastino, debido a que puede cambiar
Estadificación de adenopatías: El cáncer de esófago la terapéutica a seguir, Giovanini demostró que en el
está asociado con la presencia de adenopatías, según cáncer de cardias, la detección de nódulos distantes
el estadio del tumor, es así que menos del 5% de los puede influenciar en la decisión de tratamiento hasta
T1m está asociado con adenopatías, el 60% en los T2 en 53%.
y por encima del 80% en T3-T4. La USE tiene una
sensibilidad para detección del nódulo adenopático Tratamiento endoscópicos de lesiones precursoras y
en un rango del 50- 75%. A pesar que la USE es re- cáncer temprano.
lativamente sensible para identificar ganglios según
las características típicas como: nódulo redondeado, Mecanismo de ablación:
hipoecoico de bordes regulares y de diámetro mayor La ablación puede realizarse con mecanismo térmico
a 10mm presenta baja especificidad, la presencia de (Radiofrecuencia) o termo-mecánico (EMR del in-
ganglios inflamatorios puede ser evidenciada en re- glés: endoscopic mucosal resection y ESD del inglés
giones adyacentes a los tumores o subcarinal, funda- endoscopic submucosal disection). Yamamoto dis-
mentalmente en los fumadores. tingue dos tipos de tratamientos en los cánceres pre-
Dado la importante implicancia pronostica con res- coces: 1) Los que conservan tejido (mucosectomía y
138
resección endoscópica submucosa) y 2) Los que los damente bajo de metástasis de los ganglios linfáticos
destruyen (plasma argón, láser foto-dinámico-terapia y metástasis a distancia. Basándose en estos hallaz-
o Nd yag). gos, las recomendaciones según las guías japonesas
Las lesiones de la mucosa del esófago (Cáncer esca- es la EMR del esófago para una lesión limitada a la
moso o muy diferenciado) que no invaden estructu- M o LPM.
ras de capas profundas, como las lesiones nodulares La resección mucosa endoscópica (EMR) ha sido de-
o planas, cuya histología evidencia displasia de alto sarrolladas para las pequeñas lesiones menores de 2
grado o carcinoma in situ, pueden ser pasibles de cm, como una alternativa al tratamiento quirúrgico,
exéresis. ya que muestra una eficacia similar y es menos in-
Es muy importante el conocimiento de las metástasis vasiva que la esofagectomía. Sin embargo, la EMR
a ganglios locorregionales, siendo más fácil su dise- tiene un tamaño limitado y por lo tanto la resección
minación comparada con otras ubicaciones como el fragmentaria se lleva a cabo para las lesiones grandes
estómago o colon. Las tasas de metástasis de ganglios (Piecemeal), con una evaluación histológica impreci-
linfáticos del CEE que invade la muscularis mucosae sa y una alta frecuencia de recidiva local.
(MM-CEE) y CEE invadiendo la submucosa inferior
a 200 micras por debajo de la muscular de la mucosa Disección endoscópica submucosa (ESD)
(SM1 CEE) se presentan en un 9,3% y el 19,6%, res- Es una técnica terapéutica endoluminal para la disec-
pectivamente. ción directa a lo largo de la capa submucosa. La ESD
Por lo tanto, la mucosectomía (EMR) es una indi- fue desarrollada en Japón para el tratamiento qui-
cación relativa para el MM-SM1 CEE de acuerdo rúrgico del cáncer gástrico temprano y debido a las
con las guías japonesas. Por otro lado, la invasión a altas tasas de resección curativa, independientemen-
SM2 (que invade la submucosa más de 200 micras te del tamaño del tumor, se comenzó a implementar
por debajo de la muscular de la mucosa) tiene una en cáncer de esófago. La ESD permite la resección
alta frecuencia de metástasis en los ganglios linfáti- en bloque, a diferencia de la EMR, permite evaluar
cos (alrededor de 40%) y por lo tanto, la EMR no se histológicamente los especímenes que se obtienen en
recomienda. una sola pieza con márgenes libres de tumor.
La muestra idealmente debe ser estirada sobre cartón
Mucosectomía endoscópica (EMR) y Disección o telgopor para ser orientada, de esta manera se le fa-
submucosa endoscópica (ESD) cilita el diagnóstico al patólogo. Más aún, si la resec-
La resección del cáncer esofágico es la única terapia ción no es de una sola pieza, debe ser reconstruida.
curativa para estos pacientes, la esofagectomía ha
sido el recurso más utilizado para el tratamiento de Resección endoscópica:
este tipo de tumores, sin embargo, en las últimas dé- Se puede realizar con endoscopios de único o doble
cadas se han conocido otras alternativas relacionada canal. Este sirve para facilitar una resección utilizan-
con los tratamientos endoscópicos. do un fórceps que tracciona y un ansa que corta. El
Los avances en la endoscopía digestiva permiten el método más común es mediante un endoscopio de
diagnóstico de lesiones precoces, definidas como simple canal con un capuchón en la punta que utiliza
aquellas que no sobrepasan la submucosa, con o sin la succión y el corte o la infiltración de solución fisio-
metástasis ganglionares regionales. lógica con adrenalina en dilución de 1 en 10 o 20.000
La EMR es una técnica de ablación que se origi- (figura 5).
nó como un procedimiento de diagnóstico (biopsia Se marca la periferia con coagulación en puntos,
¨strip-off¨) en la década de 1980. Actualmente ha ga- posteriormente se inyecta la solución fisiológica con
nado una aplicación como una forma de terapia po- adrenalina levantando la lesión, esto permite por un
tencial para pacientes con displasia de alto grado y lado evitar el sangrado y la perforación, se captura
carcinoma in situ. Con esto se obtiene tejido para ha- con un ansa de polipectomia y se corta con corriente
cer el diagnóstico de estadificación histológica de la de coagulación.
mucosa y submucosa; comparativamente es superior
a las biopsias, sobre todo en el Esófago de Barrett.
La resección endoscópica (EMR) es un tratamiento
eficaz para los tumores de esófago de células escamo-
sas sin metástasis ganglionares. Estudios retrospec-
tivos histopatológicos acerca del esófago resecado
quirúrgicamente con carcinoma de células escamosas
han demostrado que los casos de carcinoma epitelial
no invasivo (M, carcinoma in situ) limitado a la mu-
cosa, y el carcinoma invasivo limitado a la lámina
propia de la mucosa (LPM) tenían un riesgo extrema-
figura 5. Mucosectomía endoscópica con banda
139
Técnica de Mucosectomía (EMR): unos con otros, y crear una fricción molecular que da
Se inyecta en la submucosa solución salina hipertóni- como resultado una liberación rápida, exotérmica de
ca, con adrenalina, a fin de elevar la mucosa, forman- energía. Se aplica directamente al tejido mucoso del
do una gran ampolla bajo la lesión a resecar, la que esófago, permite una lesión térmica controlada que
después es “enlazada” con ansa de diatermo-coagula- conduce a la vaporización del agua, coagulando las
ción con la finalidad de extraerla completamente y en proteínas, y necrosis de las células.
una pieza (figura 6). Una ventaja significativa de la RFA en comparación
con otras modalidades ablativas, es que el tejido dese-
Técnica de Disección endoscópica submucosa cado tiene una resistencia mucho mayor a la corriente
(ESD): que el tejido normal. Así, los lípidos y las proteínas
Esta técnica está reservada para las lesiones muco- coaguladas actúan como un aislante tal que el sistema
sas mayores a 2 cm y para aquellas con cicatrices proporciona una profundidad de ablación que es lógi-
por ulceras. En la ESD se inyecta una substancia que ca y bien controlada, dependiente de la producción de
permanece más tiempo en la submucosa (mezcla de energía de la sonda y la frecuencia de la corriente.
ácido hialurónico, suero fisiólogo normal y gliceri- La RFA se puede administrar mediante una sonda de
na), se utiliza para la disección de lesiones hasta 3 cm 360 grados o de 90 grados dependiendo si la lesión
de mucosa en una sola pieza, con la ayuda de cuchi- es de la circunferencia del esófago o islas o manchas
llos endoscópicos especialmente diseñados para este circulares.
efecto. Gotoda ha propuesto ampliar el límite a 3 cm, Con la sonda de 360 grados (figura 7), la técnica con-
en ausencia de compromiso submucoso, vascular o siste en medir previamente la circunferencia del tubo
linfático, sin embargo, ello no es aceptado unánime- de cm en cm. desde 3 a 5 cm por encima de la meta-
mente en la literatura, plasia intestinal.
Esta técnica tiene como propósito, disminuir la posi-
ble recidiva local y permitir obtener límites de resec-
ción libre de lesión. Hay varios tipos de bisturí para
la resección, los más utilizados últimamente son el IT
Knife. Consiste en una bola de cerámica con la punta
aislante impidiendo producir daño inesperado en la
mucosa.
Tanto la EMR como la ESD presentan las mismas
complicaciones que son la hemorragia, perforación y
estenosis. figura 7.Sonda para ablación de 360º
Obtenido los resultados en centímetros se elige la

sonda térmica para ablacionar con el diámetro más
pequeño. Una vez elegida, se calibra la fuente según
el antecedente displásico de bajo o alto grado, de 10
o 12 joules. Si en cambio se optó por la sonda de 90
grados (figura 8), la técnica es más sencilla apoyando
la paleta sobre el sector elegido.
figura 6. Mucosectomía endoscópica con ansa
Ablación por Radiofrecuencia.

figura 8. Sonda para ablación de 90º
La Ablación por Radiofrecuencia (RFA, del inglés ra-
dio frequency ablation), es una corriente eléctrica al- En ambos procedimientos, se debe realizar una se-
terna que induce un campo electromagnético causan- gunda pasada sobre el tejido ablacionado, previamen-
do iones cargados que, al oscilar rápidamente, chocan te se debe limpiar el detritus ocasionado. El control
se recomienda a las 6 a 8 semanas endoscópicamente
140
para evaluar la necesidad de un nuevo tratamiento. Esófago de Barrett

La seguridad y eficacia de la RFA se ha estudiado en
un amplio espectro de pacientes. En estos estudios,
la RFA demostró un perfil de seguridad aceptable, Histología
con altas tasas de erradicación completa histológica GERD
de MI (metaplasia intestinal) y displasia, y con una
durabilidad del efecto, y una reducción significativa
en las tasas de progresión del cáncer sin hallar ¨glán-
dulas enterradas¨.
En los pacientes con displasia en Esófago de Barrett, Displasia visible Displasia no visible Metaplasia
la ablación por radiofrecuencia se asoció con una alta
tasa de erradicación completa de la displasia y meta- IBP Funduplicatura
plasia intestinal y un menor riesgo de progresión de
la enfermedad.
Un ensayo aleatorio prospectivo comparó a la RFA
paso a paso y la resección radical endoscópica de la EMR- ESD Ablación Ablación
mucosa (RREM) en pacientes con cáncer temprano
(EAC), Esófago de Barrett (EB) y Displasia de Alto
Grado (DAG). El estudio mostró una eficacia equiva-
lente entre la RFA y RREM (96% -100% las tasas de
respuesta completa), la superioridad de la RFA sobre Ablación
RREM para la seguridad y la tolerabilidad y la dismi-
nución del número de sesiones en el grupo con RFA. figura 9. Algoritmo de tratamiento en Esófago de Barrett
Resección endoscópica mucosa y RFA Estrategias de Tratamiento Multimodal
En el tratamiento del EB, la resección completa de Tratamiento Neoadyuvante

toda la enfermedad evidente por EMR, conocido como El rol de la QT preoperatoria fue inicialmente evalua-
paso a paso o resección radical endoscópica (SRER), do en dos estudios realizados en la década del 90. En
y EMR focal combinado con RFA están compitiendo el primero de ellos, el RTOG 8911, realizado en US,
a la esofagectomía. Ambos han demostrado su efica- 443 pacientes fueron randomizados a cirugía inme-
diata, versus tres ciclos de QT con cisplatino y 5FU,
cia a la par con RFA aislada.
seguidos de cirugía. El objetivo principal del estudio
El reto para ambas modalidades ha estado en las tasas fue sobrevida global (SG). El 46 % de los pacientes
de complicaciones. En un reciente estudio multicén- tenía CEE.
trico aleatorizado que comparó la RFA, más SRER No hubo diferencias entre los dos brazos de trata-
y EMR focal, la SRER tenía un índice inaceptable- miento, con una SG de 14.9 meses en el grupo de
mente elevado de hemorragia (23%) y de estenosis QT versus 16.1 meses en el grupo de cirugía sola
(86%). (p=0.53). No hubo diferencia en SG entre CEE y
En ese mismo protocolo, la RFA con una EMR fo- ACE. La tasa de resección R0 fue similar en ambos
calizada tuvo una tasa de 14% de estenosis esofági- brazos, 59 versus 63 % (p=0.513). Los pacientes con
ca, mayor que la tasa global del 2,2% que se reporta una resección menor de R0 (R1, R2) tuvieron un pro-
para la población del RFA sola. Por lo tanto, para la nóstico ominoso (solo 5 % de sobrevida a 5 años para
completa erradicación de la EB, la RFA ha demos- el grupo con R1 y 32 % para aquellos con cirugía R0).
trado una eficacia comparable con efectos secunda- La pérdida de peso fue un factor predictor de pobre
resultado (p=0.03).
rios superior en comparación con la EMR sectorial.
El segundo estudio realizado en el Reino Unido, con
En el tratamiento de la mucosa de Barrett nodular, la similar diseño, randomizó 802 pacientes, de los cua-
RFA es menos atractiva como terapia de primera línea les el 31 % eran CEE. Los pacientes en el grupo de
debido a la necesidad de estudiar el tejido y la inca- QT preoperatoria realizaban dos ciclos de cisplatino
pacidad para garantizar que todo el tejido neoplásico y 5FU. A diferencia del estudio americano, hubo un
se reseque. Por lo tanto, la táctica ideal es la EMR beneficio en sobrevida a 5 años para el grupo de QT,
nodular y a los 6 a 8 meses la RFA para el tejido re- 23 versus 17.1 % (p=0.03). El efecto fue observado
manente. tanto en CEE como en ACE. También se observó po-
Para resumir el tratamiento actual del Esófago de Ba- bre resultado para aquellos pacientes con cirugía sub-
rrett se presenta el siguiente algoritmo (figura 9). óptima (R1 y R2).
La RT/QT neoadyuvante ha sido evaluada en varios
estudios clínicos randomizados realizados en la dé-
141
cada de los 90s, que incluyeron pacientes con CEE Dos meta-análisis publicados en 2003 y 2007 han
y ACE, sin mostrar resultados concluyentes. Dos de demostrado beneficio en sobrevida tanto para RT/QT
estos estudios mostraron resultados positivos, aunque neoadyuvante, como para QT neoadyuvante (mayor
son cuestionables en ciertos aspectos. En el primero beneficio para RT/QT).
de ellos, realizado en Irlanda (Dublin Trial), 113 pa- Resultados más recientes del estudio CROSS, lleva-
cientes con ACE fueron randomizados entre cirugía do a cabo en Holanda, que randomizó 363 pacien-
como única modalidad, y RT/QT (con cisplatino y tes con cáncer resecable de esófago inferior y de la
5FU) neoadyuvante seguido de cirugía. El brazo de AUEG (74% AC, 23% carcinoma escamoso), entre
tratamiento pre-operatorio fue superior en SG (16 vs tratamiento neoadyuvante con RT (41.4 Gy)/QT (car-
11 meses, p=0.01) así como en sobrevida a 3 años boplatino-paclitaxel semanal) concurrente, seguido
(32 vs 6 %, p=0.01). Los muy malos resultados en el de cirugía, versus cirugía seguida de observación,
brazo quirúrgico hacen cuestionable la significancia han mostrado beneficio significativo a favor del brazo
clínica del estudio. combinado. El grupo de pacientes tratado con RT/QT
En el segundo estudio, de un grupo cooperativo ame- presentó mejor tasa de resección curativa R0 (92.3%
ricano (CALGB 9781), 50 pacientes fueron recluta- vs 67%, p=0.002), y mejor sobrevida media (49 vs 26
dos (de 500 que habían sido planificados) y rando- meses, HR 0.67).
mizados entre cirugía y RT/QT seguido de cirugía. Notablemente, hubo un 32% de respuestas patológi-
El grupo que recibió neoadyuvancia fue superior en cas completas en el tumor primario luego de RT/QT.
términos de SG (53 vs 21 meses) y sobrevida a 5 años Todos los pacientes fueron estatificados con TAC y
(39 vs 19 %, p=0.008), pero la escasa cantidad de pa- ecoendoscopía, siendo opcional el PET/TC. Tales re-
cientes reclutados hacen difícil la interpretación de sultados probablemente reflejen la importancia en la
tales resultados. selección de los pacientes para esta estrategia (35%
Más recientemente, un estudio randomizado francés de los pacientes en ambos brazos eran clínicamente
(FFCD 9901) evaluó el rol de la RT/QT en pacientes N0).
con CE temprano (estadíos I y II). 195 pacientes fue-
ron aleatorizados a cirugía versus RT/QT (con cispla- Radioterapia con Quimioterapia definitiva (sin ci-
tino y 5FU) seguida de cirugía. El objetivo principal rugía).
fue SG. No hubo diferencias entre los dos grupos (SG
de 43.8 meses para cirugía y 31.8 meses para RT/QT La elevada tasa de morbimortalidad asociada a la ci-
neoadyuvante, p=0.66). Se observó mayor morbili- rugía del CE, hacen atractiva la posibilidad de trata-
dad postoperatoria en el brazo de RT/QT. El estudio miento con RT/QT definitiva.
fue cerrado prematuramente por futilidad. La primera evidencia randomizada provino del es-
La comparación entre ambas estrategias de neoadyu- tudio RTOG 85-01, en el cuál 129 pacientes (86 %
vancia, QT y QT/RT, fue llevada a cabo en el POET CCE) fueron aleatorizados a RT sola (64 gy) versus
trial, estudio fase III randomizado alemán, que inclu- RT/QT (50 Gy concurrente con cisplatino-5FU). El
yó 120 pacientes con ACE de esófago inferior y unión estudio fue cerrado prematuramente luego de un aná-
esófago-gástrica. Todos los pacientes recibieron dos lisis interino que mostró beneficio en el brazo de RT/
ciclos de QT (cisplatino-leucovorina-5FU) seguidos QT (14.1 vs 9.3). La sobrevida a 5 años fue de 26
de dos nuevos ciclos de igual QT en uno de los bra- % versus 0 % (p=0.001), demostrando la necesidad
zos, o seguido de RT/QT en el otro grupo. Hubo una del tratamiento combinado si la estrategia es RT/QT
tendencia a mejor SG y sobrevida libre de recaída en definitiva.
el brazo de QT/RT (p=0.07). El estudio fue cerrado En un intento por mejorar los resultados del tratamien-
prematuramente por fallo en el reclutamiento. to combinado, el mismo grupo colaborativo evaluó el
Tipo II Tipo I Tipo III
figura 10. Resección recomendada para los diferentes AUEG.
142
escalamiento de dosis de RT. El estudio RTOG 94-05 Tratamiento Quirúrgico

randomizó 298 pacientes (85 % CCE) a dos dosis de
RT (50.4 vs 64.8 Gy) dada en forma concurrente con A pesar de los avances en técnicas diagnósticas, solo
QT (cisplatino -5FU). El estudio fue tempranamente un 30-40 % de los pacientes con diagnóstico de CE
cerrado luego de observarse 11 muertes en el brazo de son candidatos a cirugía, de los cuales aproximada-
alta dosis de RT (64.8 Gy), aunque 7 de estas muertes mente 50 % accederán a una cirugía curativa (R0).
ocurrieron con menos de 50.4 Gy. No se observaron Los resultados con cirugía como única modalidad, no
diferencias entre los dos brazos de tratamiento en tér- son óptimos en esta población de pacientes, con una
minos de SG, sobrevida a 2 años, y sobrevida libre sobrevida media de 14 y 18 meses en la mayoría de
de recaída. los estudios controlados, con sobrevidas a 3 y 5 años,
El rol de la cirugía luego de la RT/QT fue estudiado de 30 y 20 % respectivamente. Tales cifran ponen a la
en dos estudios europeos. luz la necesidad de un enfoque multidisciplinario.
En el primero de ellos, realizado en Alemania, 172 Hay muchas técnicas disponibles para realizar la
pacientes (100 % CCE) fueron randomizados a dos esofagectomía, la mayoría de las veces su elección
ciclos de QT (cisplatino-5FU-leucovorina-etoposido) depende de la preferencia del cirujano y de la locali-
seguido de RT/QT (cisplatino-etopósido) y cirugía zación del tumor.
versus dos ciclos de QT seguido de RT/QT definitiva
(sin cirugía). Las dosis de RT fueron de 40 Gy en el Tumores de Tercio Superior del Esófago:
brazo quirúrgico y de 65 Gy en el brazo sin cirugía. Los tumores localizados en el tercio superior del esó-
No hubo diferencia significativa en SG (16 vs 15 me- fago están asociados a mayor mortalidad quirúrgica,
ses), ni en sobrevida a 3 años (31 vs 24 %). Hubo y presentan similares resultados cuando son tratados
mejoría significativa en sobrevida libre de recaída con tratamiento combinado de RT/QT, por lo que este
local a 2 años a favor del brazo quirúrgico (64 vs 41 último es considerado el tratamiento estándar. En ca-
%, p=0.003). Mayor mortalidad relacionada al trata- sos seleccionados la mucosectomía endoscópica pue-
miento fue observada en el brazo que incluyó cirugía de ser considerada en tumores limitados a la mucosa,
(13 vs 4 %, p=0.03). El único factor pronóstico halla- aunque de difícil realización en el tercio superior.
do fue la respuesta a los dos primeros ciclos de QT En caso de considerarse una resección quirúrgica
en ambos brazos de tratamiento. Es de destacar que puede utilizarse el intestino delgado, y flaps libres del
se encontró un 75 % de fallo en la confección de los musculocutáneo para la reconstrucción esofágica en
campos de RT en el estudio. el área cervical, con o sin faringo-laringectomía.
El segundo estudio del grupo francés FFCD 9102, El uso de radioterapia (RT) como única modalidad
enroló 444 pacientes (90 % CEE) quienes recibie- (sin quimioterapia) puede ser también considerado en
ron inicialmente dos ciclos de QT (cisplatino-5FU) tumores limitados a la mucosa, con sobrevida global
concurrente con RT (46 Gy). Tras dos semanas de y supervivencia libre de recidiva superior al 80 %.
descanso, los pacientes respondedores (evaluados En estos casos es indispensable la realización de USE
por clínica y SEGD) fueron randomizados a cirugía para una adecuada selección de pacientes.
o continuar con RT/QT (hasta alcanzar dosis de RT Las dosis de RT habituales son entre 50 y 60 Gy.
de 66 Gy) sin cirugía posterior. No hubo diferencias En cuanto a la QT, el cisplatino y el 5-fluorouracilo
en SG (18 vs 19 meses), ni sobrevida a 2 años (34 vs (5FU) son las drogas históricamente utilizadas en for-
40 %) entre los dos brazos. Mayor control local fue ma concurrente con la RT. Recientes experiencias con
observado en el grupo que recibió cirugía, lo cual se carboplatino y paclitaxel muestran resultados prome-
tradujo en mejor control local a 2 años (65 vs 57 %) y tedores en dicha estrategia.
requerimiento de stent esofágico (5 % en grupo qui-
rúrgico vs 32 % en RT/QT definitiva. Tumores de Tercio Medio y Distal del Esófago.
En ambos estudios fue observado un mayor control
local en el grupo de pacientes que recibió cirugía, sin Los tumores de tercio medio a menudo requieren una
que esto tenga impacto en la sobrevida. Cabe destacar esofagectomía casi total debido a que es difícil obte-
que la gran mayoría de pacientes incluidos en estu- ner márgenes quirúrgicos negativos con resecciones
dios evaluando RT/QT definitiva (sin cirugía) corres- locales o subtotales. Debido a la propensión que tie-
ponden a CEE. nen estos tumores a la diseminación linfática submu-
Hay que destacar la necesidad de un seguimiento es- cosa, es recomendable un margen de 5 a 10 cm en el
tricto, y tratamiento temprano de las toxicidades, para esófago.
evitar interrupciones de tratamiento. Es recomenda- Los tumores esofágicos de ubicación distal y los lo-
ble la colocación de una vía de alimentación, preferi- calizados a nivel de la unión esófago-gástrica pue-
blemente gastrostomía percutánea, para un adecuado den ser tratados con una esofagectomía subtotal,
sostén nutricional durante y luego del tratamiento. esófago-gastrectomía, o esofagectomía segmentaria
Experiencias en CEE tempranos (T1 N0) tratados con con interposición de intestino delgado. La extensión
RT/QT definitiva ha mostrado en algunas series resul- del compromiso esofágico o gástrico, a la vez que el
tados a largo plazo comparables a series quirúrgicas. estadio que presenta el tumor primario debería guiar
al cirujano al enfoque adecuado. Una esofagectomía
143
subtotal a través de una toracotomía derecha y laparo- localizadas a cirugía de rescate. Pacientes con enfer-
tomía (esofagectomía de Ivor Lewis o Tanner-Lewis) medad persistente a nivel loco-regional, o limitada
permite una resección generosa del estómago ya que luego de quimio-radioterapia son candidatos a resec-
la reconstrucción esofágica toma lugar en el tórax, a ciones segmentarias con reconstrucción inmediata o
nivel de la vena ácigos. diferida.
Los tumores localmente avanzados con compromiso Una opción alternativa para pacientes con estadio
del esófago distal y estómago proximal conducen a temprano es la resección con reconstrucción inmedia-
este abordaje debido a que este permite una linfade- ta. Al otro lado del espectro se encuentran las lesiones
nectomía de dos campos con mayor facilidad y per- avanzadas con compromiso del esófago intratorácico
mite obtener márgenes de resección negativos con que requieren una esofagectomía con linfadenectomía
menor posibilidad de necrosis gástrica. de tres campos (cervical, torácico y abdominal).
Sin embargo, los tumores con compromiso extendido La extensión de la linfadenectomía en el cáncer de
del esófago distal y del estomago pueden requerir una esófago es un tema controversial. Aunque es gene-
esófago-gastrectomía total, con interposición de in- ralmente aceptado que la resección quirúrgica juega
testino delgado o grueso para la reconstrucción. un rol importante en la terapéutica de la enfermedad
Los tumores distales tempranos o pequeños segmen- local y loco-regional, hay gran controversia con res-
to de esófago de Barrett con Displasia de Alto Grado pecto a la extensión de la resección necesaria y sobre
pueden ser tratados con esofagectomía segmentaria e el valor de una linfadenectomía extendida. Hay quie-
interposición de intestino delgado (Operación de Me- nes sostienen que la invasión linfática es un marcador
rendino), o esofagectomía con conservación de los de enfermedad sistémica y que resecar los linfonodos
nervios vago, con interposición de intestino delgado afectados no ofrece mayor beneficio en la sobrevida.
o estómago. Sin embargo, muchos cirujanos creen que algunos
Los dos métodos más populares para realizar una eso- pacientes con afectación linfática pueden ser curados
fagectomía total o casi total difieren con respecto a si con un enfoque quirúrgico agresivo que se centre en
se realiza o no una toracotomía para la movilización la resección ampliada peri tumoral del esófago y una
del esófago. El esófago puede ser movilizado reali- linfadenectomía de tres campos usando un abordaje
zándose una toracotomía derecha y el tubo gástrico transtorácico/ toracoabdominal y cervical (esofa-
ascendido a través del mediastino posterior (de elec- gectomía en bloc o esofagectomía radical). No hay
ción) o subesternal, confeccionándose una anastomo- actualmente evidencia definitiva para ninguno de las
sis cervical (McKeown o abordaje de tres campos). dos conductas, sin embargo muchos reportes que se
Alternativamente se puede realizar una esofagecto- han enfocado en pacientes con estadios IIb y III han
mía transhiatal con movilización del esófago torácico mostrado que los pacientes que han sido sometidos
a través del hiato sin necesidad de una toracotomía. a una linfadenectomía completa y tienen menos del
La ventaja de este abordaje es que se puede extirpar 10% de los ganglios resecados comprometidos pueden
el esófago completamente evitando la morbilidad de esperar una sobrevida prolongada y un control loco-
una toracotomía. La desventaja de esta técnica con- regional excelente. Los que proponen una resección
siste en la limitación para la linfadenectomía perieso- radical han reportado tasas de sobrevida mayores con
fágica y mediastínica, el riesgo de causar una lesión procedimientos quirúrgicos extendidos y excelente
traqueobronquial o vascular por la disección roma del control loco-regional, pero la mayoría de estas com-
esófago, y mayor tasa de recaída locorregional. Ade- paraciones han sido retrospectivas. Más aun, no está
más la anastomosis cervical se asocia a mayor tasa claro si estas resecciones más extendidas actualmente
de fistulas que la anastomosis intratorácica (12% vs llevan a una sobrevida mejor o si los resultados su-
5%, respectivamente) aunque la morbilidad es mucho periores están en función de una mejor y más precisa
mayor para las torácicas. Otra potencial contra para la estatificación (efecto de migración del estadio).
anastomosis cervical incluye el reflujo faríngeo, aspi- Como todavía los resultados estadísticos no son
raciones nocturnas, disfunciones deglutorias prolon- concluyentes, cualquiera de los abordajes es válido
gadas, y una tasa alta de parálisis recurrencial. (transhiatal, transtorácico, esofagectomía radical), los
Esta última complicación es subestimada y es ver- puntos salientes que emergen de estas comparaciones
daderamente importante, ya que un paciente con un son que a pesar de que la esofagectomía transhiatal es
estomago intratorácico y una limitada habilidad para la que quizás más recaídas loco-regionales presenta,
proteger su vía aérea está en gran riesgo tanto en el es también el abordaje que presenta menor incidencia
postoperatorio inmediato como crónicamente a epide días en cuidados intensivos y no requiere toracoto-
sodios de broncoaspiración. Por otra parte, las anasto- mía para ser realizado. Es por esto que este abordaje
mosis intratorácicas presentan mayor tasa de reopera- es muy utilizado en pacientes con estadios avanzados,
ción cuando se produce una fuga y también presentan comorbilidades importantes y añosos, quienes son
una alta tasa de metaplasia esofágica y Barrett. considerados de alto riesgo para toracotomía.
Los pacientes que se presentan con un tumor de esó- También puede efectuarse una esofagectomía mí-
fago cervical tienen varias opciones de tratamiento. nimamente, tendencia que parece ir en aumento en
Los avances en tratamientos que incluyen quimio- nuestro país. Pacientes bien seleccionados pueden ser
radioterapia han relegado la cirugía de lesiones muy sometidos a una esofagectomía que combine disec-
144
ción por toracoscopía y liberación del estomago por periesofágicos hasta el nivel de la carina bajo visión
laparoscopía, seguida de una pequeña incisión cervi- directa. Se coloca un tubo de yeyunostomía antes de
cal y una anastomosis esofagogástrica en el cuello, o pasar a la fase cervical.
bien una esofagectomía de Ivor Lewis mínimamente Tiempo cervical: se hace una incisión oblicua a lo lar-
invasiva. La esofagectomía transhiatal completamen- go del borde anterior del músculo esternocleidomas-
te laparoscópica también puede ser efectuada de esta toideo. Se debe tener cuidado para evitar la retrac-
manera, pero de nuevo se plantea la dificultad para ción sobre el nervio laríngeo recurrente en el surco
realizar una linfadenectomía extendida. Los primeros traqueoesofágico (figura 11). Si es necesario, se pue-
resultados de estas técnicas han demostrado que no den ligar la vena tiroidea media y la arteria tiroidea
hay diferencia en la sobrevida, aunque sí en el posto- inferior. Después de disecar la fascia prevertebral, se
peratorio inmediato, con una recuperación más rápi- continúa la disección digital roma en el mediastino
da y disminución de los tiempos de internación, pero superior. Se moviliza el esófago torácico superior casi
también requiere una curva de aprendizaje prolonga- hasta el nivel de la carina, con uso de disección roma
da y mayor tiempo de anestesia. mientras se mantienen los dedos directamente contra
el esófago.
Técnicas quirúrgicas Disección mediastínica: se inserta una mano a través
del hiato diafragmático posterior al esófago, mientras
Esofagectomía transhiatal. se diseca través de la incisión cervical para separar el
La Esofagectomía Transhiatal (ETH) se está utilizan- esófago de la fascia prevertebral (figura 12). La pre-
do cada vez más para la resección de lesiones eso- sión arterial se vigila cuidadosamente mediante el uso
fágicas benignas y malignas, y tiene varias ventajas de catéter intra-arterial (TAM) para prevenir la hipo-
potenciales sobre la esofagectomía transtorácica, tensión prolongada y se inserta un catéter de aspira-
incluyendo la disminución significativa de las com- ción a través de la incisión cervical, para evacuar la
plicaciones respiratorias y mediastinitis, debido a que sangre desde el mediastino posterior. La movilización
evita la toracotomía y la anastomosis intratorácica. anterior se realiza desde las incisiones abdominal y
La ETH es posible después de la radioterapia, no cervical, con los dedos directamente contra el esófago
aumentando ésta su morbimortalidad. Los carcino- anterior para evitar la lesión de la tráquea membrano-
mas de cardias y del estómago proximal también se sa posterior. El esófago se sostiene después en el me-
pueden resecar mediante ETH, con lo que se evita la diastino superior, entre los dedos índices y medio de
anastomosis intratorácica necesaria después de una la mano insertados a través del hiato, y las conexiones
gastrectomía proximal tradicional. A continuación se restantes se rompen con un movimiento descendente.
describen los tiempos de esta cirugía: La fibrosis periesofágica subcarinal o subaórtica se
Tiempo abdominal: se realiza a través de una incisión puede romper con el dedo, o se puede realizar una
supraumbilical en la línea media. Después de seccio- esternotomía superior parcial para mejorar la expo-
nar el ligamento triangular, el estómago es cuidado- sición. El esófago superior se divide después en di-
samente examinado en busca de afectación tumoral rección oblicua, dejando cierta holgura, y el esófago
significativa o de fibrosis por cirugía o enfermedad torácico se introduce a través del hiato diafragmático.
previas. Se identifica y protege la arteria gastroepi- Se inspecciona la hemostasia a través del hiato y si
ploica derecha. Se ligan los vasos gastroepiploicos existe sangrado activo se tapona el mediastino para
izquierdos y los vasos cortos. interrumpir la misma. En caso de apertura de la cavi-
Se moviliza la unión esofagogástrica, y la arteria gás- dad pleural se colocan tubos torácicos.
trica izquierda o coronario estomáquica se liga cerca
de su origen en el tronco celíaco, realizando el va-
ciamiento ganglionar del mismo. Se protege la arte-
ria gástrica derecha o pilórica conforme la disección
continúa a lo largo de la curvatura menor. Después se
realiza la maniobra de Kocher para permitir la mo-
vilización del píloro al nivel de la apófisis xifoides.
Puede realizarse una piloromitomía para disminuir la
incidencia de vaciamiento gástrico retrasado tras la
vagotomía, pero muchos cirujanos optan por la pilo-
roclasia digital, o no realizar ningún gesto en el pílo-
ro, presentando resultados similares a la piloromito-
mía evitando las complicaciones de la misma.
Se movilizan los 5 a 10 cm distales del esófago a
través del hiato. Después se evalúa la movilidad del
tumor esofágico para asegurar que no está fijo a la
fascia prevertebral, la aorta o las estructuras medias-
tinales adyacentes. Mediante la utilización de valvas
o retractores en el hiato se van disecando los tejidos figura 11. Disección cervical
145
Se realiza una gastrectomía proximal parcial a 4-6 cm

distal al tumor, utilizando una grapadora GIA (figura Anastomosis esofagogástrica cervical: esta se puede
13). La línea de grapado se refuerza después con una realizar en forma manual con puntos separados de
sutura continua invaginante. El estómago movilizado Vycril® en forma término lateral, realizando primero
se pasa a través del hiato y se eleva 4-5 cm por enci- la cara posterior y luego la anterior o se puede reali-
ma de las clavículas, sobre todo tirando hacia arriba zar mediante el empleo de sutura mecánica, como la
del estómago a través del mediastino (figura 14). Se descripta por Orringer.
evitan las suturas con tracción y los dispositivos de Se coloca una sutura para la tracción en la pared gás-
aspiración para el estómago a través del mediastino trica anterior para elevar el estómago en la herida. Se
con el fin de minimizar el traumatismo de la punta hace una gastrostomía de 1,5 cm en la pared gástrica
gástrica. También se evitan las suturas de “fijación” a anterior, suficientemente debajo del fundus gástrico
la fascia prevertebral, debido al riesgo de osteomieli- para permitir la inserción completa de la grapadora
tis vertebral. Seguidamente se palpa el estómago para EndoGIA® en el estómago. La línea de grapas del
asegurarse que no exista torsión. esófago cervical se amputa después en sentido obli-
cuo, con holgura suficiente para asegura la anasto-
mosis libre de tensión, y se envía para estudio como
margen esofágico proximal. Después de colocar dos
suturas de guía para alinear el esófago y el estómago,
la EndoGIA se inserta y se cierra. Antes de disparar la
grapadora, se colocan dos suturas de fijación a ambos
lados de la anastomosis. Después de dispararla, se
coloca una sonda nasogástrica a través de la anasto-
mosis y a continuación, se completa la pared anterior
de la anastomosis en dos planos (figuras 15, 16, 17 y
18) Se pueden colocar clips al lado de la anastomosis
como marcadores radiográficos y la herida se cierra
sobre un drenaje.
figura 12. Disección Transhiatal del esófago
Después se completa la fase abdominal para evitar la

contaminación por bacterias orales desde el esófago
cervical. Se reaproxima el diafragma con suturas de
seda de forma que el hiato permita el pasaje de tres
dedos a lo largo del estómago para prevenir hernias
hiatales. Se colocan drenajes y se cierra la laparoto-
mía.
figura 14. Tubo gástrico confeccionado
Esofagectomía por toracotomía.
Los detalles de los aspectos técnicos de la esófago-

gastrectomía de Ivor Lewis han cambiado desde la
descripción original, pero el concepto básico sigue
siendo el mismo, y puede ser utilizada para los pa-
cientes con carcinomas del esófago medio y distal y
tumores de la unión esófago-gástrica.
figura 13. Confección del tubo gástrico Este abordaje proporciona visualización directa y
146
permite la disección del esófago torácico, con lo que un tubo gástrico, construido con la curva mayor del
prácticamente elimina la lesión, poco frecuente pero estómago. Con el estómago retraído en dirección ce-
potencialmente mortal, de las estructuras adyacentes, fálica y el colon en dirección caudal, se entra en la
que pueden producirse con la esofagectomía transhia- transcavidad de los epiplones a través del mesocolon,
tal. Esta técnica no está indicada en los carcinomas debajo de la arcada gastroepiploica derecha. Después
del esófago cervicales o torácicos altos y puede ser se divide el epiplón, con conservación cuidadosa de
difícil realizarla en pacientes sometidos a toracotomía los vasos gastroepiploicos derechos. Se seccionan los
derecha previa. vasos gástricos cortos. Se libera el pedículo gastro-
duodenal desde el duodeno, de forma que si es nece-
saria la elevación del tubo gástrico no exista conexión
con el colon. A continuación se moviliza el estómago
respecto al bazo, incluyendo todos los vasos gástricos
cortos hasta que se llegue al hiato. No se intenta dejar
tejido extra con los vasos gástricos cortos. Con la cur-
vatura mayor gástrica elevada en dirección cefálica,
figura 15 figura 16 y el páncreas y el eje celíaco retraídos en dirección
Confección de anastomosis cervical con sutura mecánica caudal, la arteria y la vena gástricas izquierdas son
expuestas, ligadas y divididas. Todo el tejido ganglio-
nar encontrado a lo largo del borde cefálico del pán-
creas es vaciado junto a estos vasos. El tejido restante
a lo largo de la aorta, en dirección cefálica desde el
hiato, es liberado junto con el tumor. Después, se re-
trae el estómago en dirección lateral, para permitir la
división de las ramas hepáticas de los nervios vagos y
los vasos asociados. Se confirma que el estómago está
figura 17 figura 18 libre desde el hiato hasta el píloro. Se dilata el hiato
Confección de anastomosis cervical con sutura mecánica hasta cuatro dedos, mediante la división de una parte
del pilar derecho, de modo que no exista un efecto
Aspectos técnicos: con el paciente en decúbito su- de angulación capaz de causar una obstrucción futura
pino, se hace una incisión en la parte superior de la de la desembocadura gástrica. El área de la curvatura
línea media abdominal, que usualmente se extiende menor se prepara mediante la división de los vasos
a lo largo de la apófisis xifoides. Se explora el abdo- sanguíneos hasta aproximadamente el nivel de la in-
men, si existen metástasis en el hígado o se observan cisura angularis. Se puede realiza una pilorotomía o
ganglios retroperitoneales irresecables o carcinoma- una piloroplastia para concluir la fase abdominal de la
tosis, se cierra el abdomen, pudiendo efectuarse una intervención. Después se realiza el cierre de la pared
gastro o yeyunostomía de alimentación. abdominal.
Después se colocan los separadores, se eleva la ar- Toracotomía derecha: el paciente es colocado en de-
cada costal y el paciente es colocado en posición de cúbito lateral izquierdo y se colapsa el pulmón dere-
Trendelenburg invertida. Se coloca un separador ab- cho. Se hace una incisión en el cuarto espacio sobre
dominal Balfour cerca del extremo caudal de la inci- la quinta costilla. Eso proporciona el acceso excelente
sión para aumentar la exposición. al ápex del tórax, con atención a cualquier signo de
Una vez descartada la enfermedad metastásica, se enfermedad diseminada.
evalúa la posibilidad de resección local. Se moviliza La pleura mediastínica suprayacente al esófago se di-
la unión esófago-gástrica para determinar si el tumor vide en sentido lateral, a lo largo de la vena hemiáci-
está adherido o invade la columna vertebral, la aorta o gos, a través del hiato, después de nuevo en dirección
el pericardio. El lóbulo izquierdo del hígado es movi- cefálica a lo largo del pericardio y hasta la vena áci-
lizado y separado en dirección lateral, y se secciona el gos. Toda la envoltura de tejido alrededor del esófago,
ligamento frenoesofágico. Mediante disección roma y incluyendo los ganglios linfáticos, tejido graso y el
con cuidado de no tocar el tumor, el esófago se rodea conducto torácico, son liberados mediante la creación
con una cinta o sonda como reparo. Si es necesario, se de un plano de separación a lo largo de la aorta. El
pueden resecar una porción del pilar y del diafragma conducto torácico es ligado y seccionado. Se toman
con el tumor. Mediante palpación manual se evalúan muestras de los ganglios linfáticos disecados desde
las estructuras mediastínicas. Si el tumor es móvil se las áreas paraesofágica baja, el ligamento pulmonar
comienza la resección. inferior, subcarinal y paraesofágica alta/traqueal. Se
La porción del esófago eliminada es sustituida por liga la vena ácigos y se divide al nivel de la hemiáci-
147
gos, para desconectarla de la cava superior. Para es- a los seis meses y luego uno por año. Generalmente se
tas maniobras es útil el empleo de suturas mecánicas realiza una TC de cuello, tórax y abdomen cada seis
vasculares. meses. También se puede realizar el seguimiento con
Se libera el esófago proximal hasta el ápex del tórax, endoscopía digestiva alta.
permaneciendo cerca de la pared del esófago para Muchos grupos realizan seguimiento anual con exa-
evitar la lesión de los nervios laríngeos recurrentes men físico completo y radiografía de tórax en pa-
derecho e izquierdo. Una vez que el esófago ha sido cientes asintomáticos. Ante la presencia de síntomas
liberado hasta el vértice de la cavidad torácica, se co- como disfagia, dolor o pérdida de peso, se solicitan
loca un clamp Satinski a ese nivel, y el esófago se los estudios previamente mencionados (VEDA, trago
secciona 1.5 cm caudal a la pinza. Está indicado eva- de bario, TC).
luar los márgenes quirúrgicos por medio de un exa- Hay trabajos que demuestran que el seguimiento sis-
men anatomopatológico por congelación. temático para la detección temprana de recurrencias
Se tracciona el estómago a través del hiato hacia el no altera la sobrevida.
tórax. Se confecciona un tubo gástrico basado en la Las estenosis benignas de las anastomosis pueden ser
curva mayor del estómago, seccionando la curva me- tratadas con dilataciones.
nor desde la proximidad de la incisura angularis hasta
la izquierda del esófago, lo cual se facilita utilizando Situaciones especiales: Paliación y Urgencias.
sutura mecánica lineal cortante (habitualmente se re-
quieren dos disparos de 60mm) se recomienda com- Las situaciones que generan una urgencia en el cán-
pletar la sección con una sutura continua invaginante. cer de esófago a menudo se producen en etapas avan-
Se tracciona el fundus gástrico y se mide la distancia zadas de la enfermedad y su tratamiento a menudo
hasta la futura anastomosis. Se realiza una anasto- se asocia a la paliación. La disfagia, el sangrado del
mosis termino-lateral, que coloca el tubo gástrico en tumor o la presencia de una fístula esófago-vía res-
posición posterior al esófago. Se hace una incisión piratoria son las más frecuentes, la perforación suele
sobre la cara anterior gástrica del tubo y se realiza ocurrir en el contexto de alguna maniobra diagnóstica
una anastomosis terminolateral con sutura manual o o terapéutica invasiva.
mecánica (sutura circular de 25/28mm, de acuerdo al La cirugía paliativa ha sido utilizada, pero debido al
diámetro del esófago. Se introduce una sonda naso- mal pronóstico de estos pacientes y a la alta morbi-
gástrica hasta el nivel del hiato. La incisión se cierra mortalidad de esta cirugía, el riesgo-beneficio debe
de forma clásica, después de la colocación de un tubo ser bien evaluado.
de drenaje pleural. Otras opciones para la paliación incluyen la dilata-
ción endoscópica, la cual es segura y efectiva, aunque
Reconstrucción luego de la resección. a menudo requiere múltiples procedimientos. El uso
de stents, rígidos y auto-expandibles, muy utilizados
El estómago, el colon y el yeyuno han sido todos uti- en los últimos años para paliar la disfagia, también
lizados exitosamente para el reemplazo del esófago se utilizan para el tratamiento de las fístulas y el
luego de la esofagectomía. El estómago es el más uti- sangrado. La terapia con laser ha sido efectivamente
lizado debido a que se lo puede movilizar fácilmente, utilizada para paliar la disfagia provocada por este-
posee una rica vascularización submucosa que ase- nosis cortas y tumores con crecimiento intraluminal.
gura el éxito de su irrigación, tiene baja morbilidad La terapia fotodinámica, que presenta menor riesgo
postoperatoria y solo se realiza una anastomosis. El de perforación que las dilataciones o el laser, es to-
colon es utilizado como alternativa, se puede utilizar lerada mejor pero a menudo requiere mayor número
el colon derecho o izquierdo, pero es de elección el de sesiones.
uso del izquierdo y transverso debido a que se mo- Todas estas técnicas tienen ventajas y desventajas y
viliza mejor su pedículo vascular que es la rama as- una tasa de éxito de 80-100%, pero presentan compli-
cendente de la arteria cólica izquierda y posee rica caciones como perforación, sangrado, desplazamien-
irrigación colateral mediante la arcada de Riolano y la to de las prótesis y broncoaspiración.
arcada marginal. El yeyuno puede ser utilizado pocas Recientemente, los tratamientos con quimio-radia-
veces para la reconstrucción, segmentos aislados de ción definitiva también han proveído excelentes tasas
yeyuno se pueden anastomosar a los vasos del cuello de paliación a corto plazo. Con el tratamiento no ope-
en caso de reconstrucciones cervicales. ratorio la tasa de recaída local aún continúa siendo
alta (40% de falla loco-regional).
Seguimiento. El método elegido dependerá de la experiencia del
Se puede realizar un trago de bario al mes de la cirugía equipo tratante y de la condición y necesidades del
para tenerlo como estudio de base, luego realizar otro paciente.
148
Síntesis Conceptual La confirmación de un estadio muy temprano puede

favorecer la preservación del esófago. Los tumores
El abordaje inicial multidisciplinario e interdisci- que invaden más profundamente (estadio I, T1b) no
plinario es clave a la hora de definir la estrategia de son candidatos a la RME, pero también presentan un
tratamiento de pacientes con CE. Hay varias opcio- bajo riesgo de diseminación linfática y deberían tra-
nes de tratamiento que pueden ser aceptadas como tarse con resección con intento curativo.
estándar, y que dependen principalmente del equipo
tratante (cirujano, oncólogo, radioterapeuta) y su ex- Estadios II-III
periencia, del centro tratante (Terapia intensiva óp-
tima, kinesiólogos y nutricionistas dedicados), de la Los tumores que invaden más profundamente la pared
histología (CCE vs ADC), y del estado clínico del esofágica conllevan mayor riesgo de diseminación
paciente (síntomas, pérdida de peso, comorbilida- linfática regional. De hecho, hay una relación directa
des). La QT neoadyuvante seguida de cirugía es una entre la invasión parietal y el compromiso ganglio-
opción válida utilizada principalmente en Europa. nar, donde los tumores que invaden profundamente
La RT/QT neoadyuvante seguida de cirugía es otra la submucosa presentan hasta 30% de riesgo de inva-
opción, principalmente utilizada en EU y en algunos sión linfática regional, y los transmurales conllevan
países de Europa, y en pacientes aptos clínicamente un riesgo de 80% a 100%. Debido a que los resulta-
para tolerar el tratamiento. La RT/QT definitiva (sin dos de la cirugía como único tratamiento en pacientes
cirugía) es considerada también una opción estándar, con compromiso ganglionar es pobre, se han imple-
en pacientes con CCE, en centros de bajo volumen y mentado estrategias como el tratamiento multimodal.
sin adecuado equipo de sostén postquirúrgico, y en Trabajos randomizados multicéntricos recientes, han
pacientes no aptos para tolerar la cirugía. demostrado en pacientes con enfermedad localmente
La definición de la estrategia debe ser definida por avanzada, un beneficio en la supervivencia en los gru-
el equipo antes de tomar cualquier medida activa. Se pos tratados con quimio-radioterapia neoadyuvante
recomienda la conformación de comités de tumores seguido por cirugía comparado con aquellos tratados
para facilitar el manejo interdisciplinario de estas pa- con cirugía sola. Sin embargo el debate continúa para
tologías y pacientes extremadamente complejos. los pacientes con estadios T2N0.
A modo de resumen detallaremos las opciones tera- Muchos argumentan a favor de cirugía seguida por
péuticas según estadio del Cáncer de Esófago: quimio-radioterapia, basados en información tan-
to retrospectiva como prospectiva. Sin embargo,
Estadio 0-I la tendencia actual es la realización de tratamiento
neoadyuvante, en centros de alto volumen, donde la
Los pacientes con carcinoma in situ (displasia de alto cirugía pueda ser realizada con baja mortalidad y bue-
grado, DAG) o los tumores que están limitados a la na sobrevida.
mucosa (estadio 0 y I), evaluados por ultrasonogra- Hay controversia con respecto a los tumores local-
fia endoscópica y cuidadosamente seleccionados, mente avanzados, estadios IIb y III, donde se podría
pueden ser candidatos para técnicas de preservación implementar tratamiento neoadyuvante con quimio-
esofágica o terapéuticas endoscópicas de resección y radioterapia concurrente seguida por nueva estadifi-
ablación. Esta modalidad está típicamente limitada a cación y, dependiendo de la respuesta evaluar la po-
tumores menores de 2 cm de diámetro, y que están sibilidad de cirugía. En muchos centros los tumores
limitados a la mucosa y que no penetran más allá de epidermoides son tratados con quimio-radioterapia
la muscular de la mucosa. Los factores que favorecen definitiva, sin cirugía, especialmente aquellos locali-
la resección son: lesión que pueda ser resecada en for- zados en el esófago cervical y torácico superior. El
ma completa, bien o moderadamente diferenciada, y tratamiento de los tumores de tercio medio debe ser
sin evidencia de invasión linfovascular. Los pacientes individualizado. En los pacientes con respuesta clí-
con lesiones que traspasan más allá de la muscular de nica completa se puede realizar un tratamiento no
la mucosa, o aquellos con lesiones no resecables por operatorio, pero esta decisión debe ser tomada por el
vía endoscópica o con compromiso linfovascular de- grupo tratante. Los tumores no respondedores pueden
berían ser considerados para esofagectomía. En aque- ser considerados para una resección.
llos casos donde el grado de penetración de la lesión
en la mucosa es dudoso se puede realizar una resec- Estadio IV
ción mucosa endoscópica (RME) y así la evaluación
anatomopatológica determinará el grado de invasión Los pacientes que presentan metástasis en adenopa-
y la conducta ulterior, las técnicas de ablación impi- tías no locorregionales o metástasis en otras locali-
den la realización de un examen anatomopatológico. zaciones son candidatos para quimioterapia paliativa.
149
En ocasiones, pacientes con enfermedad en estadio debe valorar riesgo-beneficio. Dado esta situación, es
IV, en quienes la diseminación sistémica ha sido preferible utilizar técnicas no operatorias para estas
controlada, se puede realizar terapéuticas de con- complicaciones como la colocación de stents cubier-
solidación a nivel local (quimio-radiación). Como tos para la perforación o la fistula traqueo-esofágica,
existe una considerable morbimortalidad asociada a y radioterapia para el control del sangrado.
la esofagectomía paliativa, este procedimiento no es A continuación se expone un algoritmo para el trata-
recomendado, a menos que se produzca un sangrado miento del cáncer de esófago (figura 19).
incoercible del tumor o una perforación, en donde se
Cáncer
de
Esófago
Estadio Estadio Estadio

O-I II-III IV
tumor<2cm Estadio
Estadios Cuidados
Hasta IIA
IIB-III Paliativos
submucosa (T2N0)
Lesión CEE
resecable QT/RT + Tumores de ACE
CX Tercio
CX Tumores
Si: Superior-
No: CX tercio
RME/AR Medio inferior
F
QT+RT QT+RT o
QT+RT neoadyuv QT
definitiva ante + neoadyuv
CX ante
Evaluar
CX según
Si persiste respuesta
enfermedad al
evaluar CX tratamiento
figura 19. Algoritmo de tratamiento del cáncer de esófago
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151
11-CÁNCER DE ESTÓMAGO. creciente aumento del esófago de Barrett.

DR. JORGE COVARO. Hay amplias variaciones en la incidencia de cáncer
Introducción- Definición gástrico entre los países de Asia y los países Occi-
dentales sugiriendo un posible factor de riesgo étnico.
El adenocarcinoma (AC) constituye el 95 % de los El National Cancer Institute, en una evaluación de la
tumores malignos del estómago, siendo menos fre- etnia como factor de riesgo de AC gástrico, identifica
cuentes otros tipos celulares como linfomas y tumo- tres grupos: aquellos de Alto Riesgo (coreanos, viet-
res del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas namitas, japoneses, nativos americanos, y hawaianos),
en inglés gastrointestinal stromal tumors), los cuales Riesgo Intermedio (latinos, chinos, afroamericanos),
serán tratados en otros capítulos de este libro. y bajo riesgo (filipinos y caucásicos). El seguimiento
La frecuencia del AC en diferentes sitios dentro del de la primera generación de inmigrantes de países de
estómago ha cambiado notablemente en las últimas alto riesgo a países de bajo riesgo demostró la misma
décadas en el mundo occidental. La localización en tasa de riesgo que el del país nativo. Generaciones
el estómago distal ha disminuido, al mismo tiempo posteriores adquirieron el mismo riesgo que el del
que ha habido un rápido aumento en la incidencia del nuevo ambiente, demostrando que el riesgo podría
AC de cardias y unión esófago-gástrica (AUEG) de ser influenciado no tanto por la etnia sino como por el
características epidémicas. medio ambiente.
Los avances en la evaluación y el tratamiento del AC La gastritis atrófica, la metaplasia intestinal, la dis-
gástrico desde mediados de los 90´s han llevado a un plasia y la infección por el H.Pylori han sido identi-
cambio en el manejo de esta enfermedad. En la actua- ficados como pasos importantes en la patogénesis del
lidad la laparoscopía es un componente esencial en AC gástrico. Evidencia aportada por la epidemiología
la estadificación pre-tratamiento en el cáncer gástrico ha indicado que la bacteria juega un rol crítico en el
resecable. desarrollo de cáncer gástrico. Esta es común en los
La estadificación propuesta por la American Joint pacientes con cáncer distal (no cardiales) pero no se
Committee on Cancer (AJCC) fue modificada previa- la encuentra en los pacientes con tumores proximales.
mente para considerar el número de adenopatías com- Una disminución en la incidencia de infección por
prometidas por tumor en vez de la localización de las H.Pylori y tumores distales en los países desarrollados
mismas, basado en la información que demostró que coincide con un aumento en la incidencia de tumores
esto lleva a un pronóstico más preciso. Esto ha sido cardiales y AUEG. En forma similar, el H.Pylori es
más refinado en la edición del 2010, sin embargo aun esencial en el desarrollo linfomas gástricos originados
genera controversias. en el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT
Finalmente, hay evidencia que la combinación de de las siglas en inglés: mucosa associated lymphoid
quimioterapia o quimio-radioterapia y una resección tissue). Alrededor del 90% de los pacientes con cán-
quirúrgica potencialmente curativa, incrementan la cer gástrico tipo epitelial tienen H.Pylori detectado
sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global, en las adyacencias, en mucosa histológicamente nor-
esto ha llevado a muchos investigadores a recomen- mal, mientras que el 32% de los pacientes con cáncer
dar el tratamiento multimodal en pacientes con AC gástrico difuso tienen este hallazgo. El riesgo de AC
gástrico localmente avanzado potencialmente reseca- parece estar incrementado en pacientes con evidencia
ble. serológica de inmunoglobulina G, anticuerpos contra
El enfoque MULTIDISCIPLINARIO e INTERDIS- el H.Pylori, y aquellos con infecciones mayores de
CIPLINARIO, con participación en la toma de de- 10 años de duración. Más aun, H.Pylori es capaz de
cisiones, de cirujanos, oncólogos, radioterapeutas, adherirse al antígeno sanguíneo de grupo de Lewis y
gastroenterólogos, imagenólogos, patólogos, y nutri- podría ser un factor importante facilitador de infec-
cionistas, se ha convertido en la estrategia estándar en ción crónica. Una asociación entre el grupo sanguí-
la actualidad, luego del diagnóstico, siendo el ámbito neo A y AC gástrico fue descripto por primera vez en
de discusión recomendado el COMITÉ de TUMO- 1953, sin embargo el riesgo relativo es de solo 1.2.
RES. Se cree que la dieta juega un rol mayor en el desarro-
llo de AC gástrico. Dietas ricas en sal, alimentos ahu-
Fisiopatología-Etiología-Factores de riesgo. mados o conservados deficientemente, nitratos, nitri-
tos, y aminas secundarias han sido asociadas con un
Entre los factores de riesgo para AC gástrico se en- incremento de ACG. La prolongada exposición a este
cuentran la edad (> 50 años), sexo (hombres >mu- tipo de dieta podría predisponer a una alteración en el
jeres), condiciones precursoras (metaplasia intestinal, ambiente gástrico con la generación de componentes
anemia perniciosa, gastrectomía parcial previa, e in- N-nitroso carcinogénicos. Sin dudas, estudios anima-
fección por Helicobacter Pylori), consumo de taba- les han demostrado que los hidrocarburos policícli-
co, y factores dietéticos. El marcado aumento en la cos y las dimetilnitrosaminas, sustancias producidas
incidencia de tumores proximales está asociado a la luego del ahumado prolongado de pescado y carnes,
152
pueden inducir tumores gástricos. De manera contra- das a un riesgo incrementado de desarrollar ACG. El
ria, las dietas ricas en vegetales crudos, frutas frescas, cáncer en el muñón gástrico aparece típicamente lue-
vitamina C y A, calcio, y antioxidantes son asociadas go de 25 años de la operación y se ha visto que su in-
con una disminución en la incidencia de cáncer. cidencia está aumentada hasta 5 veces con respecto a
En los Estados Unidos, el género masculino, la raza la población general. La gastritis atrófica crónica y la
Afro Americana, y la baja clase socioeconómica es- metaplasia intestinal que a menudo se producen luego
tán asociados a un riesgo aumentado de ACG. de estos procedimientos son factores de riesgo agre-
La obesidad está asociada con tumores proximales gados pero no se cree que sean el factor determinante.
gástricos. Un riesgo ocupacional específico podría Hasta la fecha no se ha demostrado la asociación en-
corresponder a los mineros trabajadores del metal, tre el tratamiento a largo plazo con bloqueadores H2
trabajadores del caucho, así también como trabajado- y aumento en la incidencia de ACG, aunque si habría
res expuestos al polvo de madera o asbesto. una asociación con tumores carcinoides.
Los fumadores de cigarrillos tienen de dos a tres ve- Otros factores relacionados son el antecedente de ra-
ces mayor riesgo de desarrollar cánceres proximales, dioterapia y de infección por el virus Epstein-Barr.
muy probablemente debido a los bajos niveles de vi- Este virus se ha encontrado en pacientes caucásicos,
tamina C. El consumo de alcohol no se ha podido re- hispanos, con una localización proximal en el esto-
lacionar con el AC gástrico. mago y de tipo histológico difuso.
La mayoría de los carcinomas ocurren esporádica-
mente, sin embargo 8 a 10% de los carcinomas gás- Incidencia-Epidemiología.
tricos tienen un componente familiar inherente. El
AC gástrico ocasionalmente ocurre en familias con El cáncer de estómago representa la segunda causa de
mutaciones en el p53 (síndrome de Li-Fraumeni) y muerte por cáncer en el mundo, con una incidencia
el BRCA2. Mutaciones en la línea germinal en el gen variable, siendo ésta elevada en países como Japón,
CDH1 que codifica las proteínas de adhesión tumoral, Corea, Chile, Costa Rica, e Islandia, entre otros, lo
E-caderinas, resultan en una predisposición autosó- cual revela la importancia de factores ambientales.
mica dominante al carcinoma gástrico, referido a un En el 2008 se registraron en nuestro país 3619 casos
tipo de cáncer gástrico difuso. Esta mutación es vista nuevos (3.5% del total de tumores nuevos diagnosti-
en 1% a 3% de los AC gástricos y tiene una pene- cados), se registraron 2850 muertes atribuidas a esta
trancia de alrededor de un 70% en mujeres y 80% neoplasia, (4.9% del total de muertes producidas por
en hombres. La gastrectomía profiláctica se ofrece a cáncer) según el Ministerio de Salud, en base a datos
los portadores de esta mutación. El AC gástrico puede del Globocan y esta neoplasia ocupa el 5to lugar en
desarrollarse también como parte de un síndrome de incidencia en hombres en Argentina. Su incidencia es
cáncer hereditario de colon no asociado al gen de la mayor en la zona precordillerana.
poliposis, también como parte de síndromes de po- A pesar de una fuerte disminución en la incidencia
liposis, incluyendo poliposis adenomatosa familiar y y mortalidad durante la segunda mitad del siglo 20,
síndrome de Peutz-Jeghers. el cáncer gástrico continúa siendo la segunda causa
Los pólipos gástricos son infrecuentes y raramente de muerte relacionada con el cáncer. Aunque la inci-
sean precursores de AC gástrico. Los pólipos hiper- dencia de cáncer gástrico distal va en descenso en los
plásicos, que son los más frecuentemente encontra- países desarrollados, esta se acompaña de un aumento
dos en el estómago, son lesiones benignas. El hallaz- significativo de la incidencia de los tumores proxima-
go de un adenoma velloso, sin embargo, indica un les. Los tumores gástricos cardiales acontecen hasta
incremento del riesgo de malignidad, no solo con el en un 50% de los casos de ACG. Los cardiales son
pólipo en si sino con el resto del estomago también. 5 veces más comunes en hombres que en mujeres,
Este tipo de adenomas representan solo el 2% de to- mientras que los no cardiales se dan con la misma
dos los pólipos gástricos. Hay pacientes que pueden frecuencia en ambos sexos. Estos tumores proximales
presentar múltiples poliposis gástricas, si estas no se se asocian con peor pronóstico.
pueden ajustar a un estricto seguimiento es aconseja- La incidencia de AC gástrico es el doble en Afro
ble la resección gástrica. Americanos y Asiatico-Americanos/ isleños del pa-
La anemia perniciosa se asocia con un 10% de inci- cífico comparado con los caucásicos (16.7 y 17.5
dencia de cáncer gástrico mayor a la población gene- respectivamente vs. 8.9 por 100,000), quizás refle-
ral. Aun cuando el riesgo de desarrollar AC gástrico a jando una elevada incidencia de infección crónica
partir de una ulcera crónica es bajo, muchas veces se por H.Pylori en esas poblaciones. Además los hom-
realiza un diagnóstico erróneo si no se realizan biop- bres Afro-Americanos presentan una tasa mayor de
sias de la lesión. A menudo las primeras biopsias son muerte debido al ACG que los hombres caucásicos
negativas, por lo cual es conveniente repetir la endos- (11.0 vs. 4.8 por 100,000). Información obtenida de
copia para asegurarse la curación de la ulcera. Las zonas endémicas como no endémicas ha demostrado
operaciones para tratar ulceras benignas están asocia- una mayor incidencia en el género masculino en los
153
pacientes añosos, pero no se ve esta diferencia en los pero a veces puede ser un dolor muy importante y
pacientes jóvenes (menores de 40 años). simular un angor.
La disfagia se asocia a menudo con los tumores car-
Clasificación. diales o de la unión esófago-gástrica. Los tumores
antrales pueden causar síndrome pilórico. El examen
Los dos tipos histológicos predominantes del AC gás- físico puede revelar una masa palpable en hasta un
trico son el tipo intestinal y el difuso (Clasificación 30% de los pacientes. Aproximadamente un 10% de
de Lauren). El tipo intestinal, se localiza con mayor los pacientes se presentan con uno o más signos de
frecuencia en estómago distal, y su incidencia está metástasis al momento del diagnóstico. El indicador
declinando en Occidente. Está asociado con la in- más común de metástasis a distancia es la presencia
fección por H. Pylori. Este tipo es hallado en zonas de adenopatías supraclaviculares palpables (Ganglio
endémicas y es caracterizado por la tendencia de las de Virchow), una masa palpable en el examen rec-
células a formar glándulas. Estos tumores suelen ser tal (signo de la repisa de Blumer), una masa palpable
bien a moderadamente diferenciados y están asocia- periumbilical (nódulo de la Hermana Mary Joseph),
dos con metaplasia o gastritis crónica. Estos aparecen ascitis, ictericia, o una masa hepática palpable.
más frecuentemente en hombres añosos y tienden a la El sitio más común de diseminación hematógena es el
diseminación linfática y hemática a órganos a distan- hígado en el tipo intestinal y la carcinomatosis perito-
cia, a menudo el hígado. neal es más frecuente en el tipo difuso.
El tipo difuso, es más común en adultos jóvenes (< Los AC gástricos se asocian con perdida crónica de
50 años), con mayor frecuencia en estómago proxi- sangre, aunque la hemorragia digestiva alta masiva es
mal y AUEG, y exhibe habitualmente una histología rara en este tipo de lesiones.
indiferenciada, con células en anillo de sello. Posee En países como Japón, donde la incidencia es muy
una marcada predilección por la diseminación a tra- alta, se utiliza la endoscopia como método de scree-
vés de la submucosa, debido a la falta de cohesión ning, por lo cual en ese país el 50% de los cánceres
celular, lo cual lleva a la linitis plástica con frecuen- gástricos son tempranos.
cia. Presentan diseminación linfática. También es La evaluación inicial comienza con una historia clí-
frecuente su diseminación al peritoneo. Este tipo de nica minuciosa y examen físico completo. El labo-
tumor se asocia con la obesidad. Aunque la incidencia ratorio incluye el hemograma, química completa,
de estos tumores varía de un país a otro, ésta parece hepatograma, proteínas totales, albumina, y coagulo-
estar en aumento a nivel mundial. Aunque la clasifi- grama. La Video Endoscopía Digestiva Alta (VEDA)
cación de Lauren separa estos tumores gástricos en es necesaria para evaluar la localización del tumor
dos tipos, la Organización Mundial de la Salud los y proporciona tejido para el diagnóstico etiológico.
clasifica de acuerdo a su morfología, lo cual incluye se recomienda tomar de 4 a 6 biopsias para asegurar
los tipos tubular, mucinoso, papilar, y de células en material para la anatomía patológica. La seriada esó-
anillo de sello. fago-gastrico-duodenal con doble contraste (SEGD)
Nueve por ciento de los pacientes presentan tumores permite evaluar la ubicación y extensión tumoral y
que comprometen la totalidad del estomago, estos son la presencia de fístulas. Se debe solicitar la Tomo-
conocidos como linitis plástica o estómago en “bota grafía Computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis
de cuero”, y el pronóstico de estos pacientes es muy para la correcta estadificación. La Ultrasonografía
malo. En general los tumores gástricos son más fre- Endoscópica (USE) debería ser considerada si no
cuentes en la curvatura menor, y la presencia de cán- existe evidencia de enfermedad a distancia. Todos es-
ceres sincrónicos es muy baja. tos estudios permiten clasificar a los pacientes en dos
grupos: los paciente con enfermedad loco-regional
Diagnóstico. (AJCC estadios I-III) y aquellos con enfermedad sis-
témica (AJCC estadio IV). Las terapias paliativas se
La presentación clínica del AC gástrico es inespecífi- indican para los pacientes con enfermedad sistémica,
ca, los pacientes a menudo presentan síntomas vagos dependiendo de los síntomas y del performance sta-
como epigastralgia, trastornos digestivos que a menu- tus del paciente. Los pacientes con enfermedad loco-
do son tratados como trastornos benignos por lo cual regional son divididos en Cáncer Gástrico Tempra-
el diagnóstico se retrasa de 6 a 12 meses desde apare- no (CGT) y Cáncer Gástrico Localmente Avanzado
cidos los síntomas. (CGLA), y esto es debido a la posibilidad de realizar
La perdida rápida de peso, la anorexia, la anemia y la un tratamiento curativo endoscópico como la Resec-
aparición de vómitos son signos de enfermedad avan- ción Mucosa Endoscópica (RME). Los pacientes con
zada. Esto a menudo es consecuencia de una obstruc- tumores localmente avanzados generalmente reciben
ción, mecánica o fisiológica, causada por la lesión. El tratamiento multimodal, que incluye la laparoscopia
dolor epigástrico es muy similar al dolor provocado seguida de laparotomía y resección. Los pacientes
por la úlcera benigna, y a menudo se alivia comiendo, con enfermedad metastásica son considerados para
154
tratamiento paliativo. en estos casos.

La VEDA nos permite evaluar las características del La LE puede revelar hasta un 37% de enfermedad
tumor, su localización y extensión y el grado de obs- oculta no identificada por la TC, lo cual ha hecho re-
trucción que presenta. La localización tumoral puede comendar a los expertos su incorporación dentro de
guiar el planeamiento del tratamiento quirúrgico o los estudios de estadificación preoperatoria.
paliativo. En pacientes seleccionados con enfermedad Aun no se ha determinado el valor del uso de la Ultra-
avanzada, la VEDA nos permite realizar tratamientos sonografía Translaparoscópica en el AC gástrico.
endoluminales como la ablación con laser, la dilata- El análisis citológico del líquido peritoneal o del la-
ción endoscópica, o la colocación de stents cubiertos vado peritoneal (LP) puede identificar carcinomatosis
para paliar la disfagia. oculta. El líquido se obtiene mediante la punción y
La profundidad del la invasión del tumor en la pared aspiración percutánea o durante la evaluación por LE.
gástrica es un determinante mayor del estadio y se El análisis citológico puede ser realizado de manera
correlaciona directamente con el pronóstico. La USE sencilla y rápida, incluso en forma intraoperatoria,
de la pared gástrica alcanza una resolución de 0.1 mm aunque se debe estar atento ya que puede haber resul-
lo cual permite una precisa evaluación de la penetra- tados falso-positivos.
ción del tumor en las diferentes capas de la misma. En la mayoría de las series se demostró que los pa-
Sin embargo, debido a que este método no permite cientes con citología peritoneal positiva presentan el
establecer correctamente la diferencia entre tejido tu- mismo pronóstico que aquellos con enfermedad ma-
moral y fibrosis, la USE se utiliza principalmente en croscópica metastásica (3 a 9 meses de sobrevida pro-
la primera estadificación del tumor y no como méto- medio). La positividad del LP es considerada M1 en
do para evaluar respuesta post tratamiento neoadyu- la última clasificación TNM del AJCC.
vante. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TC),
La confirmación mediante la anatomía patológica de la cual estima el metabolismo tumoral en base al con-
los hallazgos preoperatorios de la USE ha mostrado sumo del radiotrazador, el más comúnmente utilizado
una precisión de alrededor del 75%. Sin embargo la es la fluordeoxiglucosa (FDG), está siendo evaluado
USE solo identifica lesiones T2 correctamente en el actualmente como una herramienta diagnostica para
38% de los casos, esta es mejor identificando lesio- la estadificación del AC gástrico. Esta técnica puede
nes T1 (80%), y T3 (90%). Las mejorías técnicas y demostrar metástasis ocultas no reveladas por la TC
la experiencia de los operadores han llevado a me- (especialmente enfermedad extra-abdominal) y puede
jorar la precisión para la evaluación de compromiso valorar la respuesta a la neoadyuvancia. Los factores
ganglionar, en el N1 hasta el 65%. La posibilidad de que van en contra de esta técnica son su alto costo y
realizar punción aspiración con aguja fina guiada por su baja disponibilidad. Mientras que los tumores de
USE puede mejorar la precisión diagnostica del com- tipo intestinal pueden tener algún beneficio con el uso
promiso N pero es técnicamente más difícil. Este es del PET, los tumores tipo difusos no presentan avidez
un método operador dependiente y debe ser realizado por el FDG, por lo cual el PET no tiene una utilidad
en centros de referencia. comprobada.
La tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis Marcadores tumorales como el antígeno carcinoem-
evita muchas laparotomías innecesarias en pacientes bronario CEA, CA 19-9, y CA 72-4, se encuentran
con compromiso metastásico visceral o ascitis ma- elevados en el 40-50 % de los pacientes, siendo útiles
ligna. La mayor limitación de la TC como una he- en el seguimiento, pero no así en el screening.
rramienta de estadificación son los cánceres gástri- Estadificación del cáncer de estómago.
cos tempranos y las lesiones metastásicas pequeñas El sistema de estadificación utilizado actualmente, es
(<5mm) en el hígado o la superficie peritoneal. Aun el correspondiente a la American Joint Committee on
con el uso de TC helicoidal, la precisión global para Cancer (AJCC) 2007, el cual considera el TNM (T:
determinar el estadio tumoral es de aproximadamente tumor, N: adenopatías, M: metástasis) para los pa-
66% a 77%. La TC tiene una precisión para valorar el cientes en distintos estadios pronósticos.
componente N de un 25 a 86%. La supervivencia a 5 años, según datos del Memorial
El valor de una Laparoscopía Estadificadora (LE) ra- Sloan Kettering Cancer Center Department of Sur-
dica en el pobre valor que posee la TC para determi- gery Prospective Gastric Cancer Database y Cana-
nar lesiones pequeñas hepáticas y del peritoneo. La dian Population Study es la siguiente:
LE puede ser realizada separada o inmediatamente 0 – pTis pN0 M0 (100%)
antes de la cirugía resectiva. Esto evita la realización IA – pT1 pN0 M0 (80 a 86%);
de laparotomías innecesarias. Los pacientes que pre- IB – pT1 N1 M0 (70 a 75%), pT2 N0 M0 (58%)
sentan pequeño volumen de enfermedad metastásica II – pT1 N2 M0, pT2 N1 M0 (40 a 58%);
en la exploración presentan una sobrevida de solo 3 a IIIA – pT2 pN2 M0, pT3 pN1 M0, pT4 pN0 M0 (9
9 meses, lo que nos hace considera el verdadero be- a 25%)
neficio que podría aportar una gastrectomía paliativa IIIB – pT3 pN2 M0 (0 a 10%);
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IV – pT4 pN1-2 M0, qqpT pN3 M0, qqpT qqpN M1 potenciales incluyendo mejor calidad de vida, baja
(0 a 10%). incidencia de complicaciones y bajo costo con una
Si bien la estadificación TNM es confiable y repre- buena tasa de supervivencia comparada con la cirugía
senta el principal factor pronóstico, son necesarios convencional.
15 ganglios linfáticos evaluables para una adecuada Utilizando los criterios mencionados para indicar la
estadificación. Existe datos que sugieren que se lo- RME se logran tasas de curación del 98%.
gra mejor estratificación pronóstica cuando el análisis Sin embargo cuando las indicaciones se extienden a
está basado en por lo menos 30 ganglios linfáticos. tumores de tamaño mayor, o que invaden la submu-
Tratamiento Multidisciplinario. cosa, y en pacientes en quienes una cirugía está con-
Aunque la cirugía es el estándar de cuidado para los traindicada por comorbilidades, la tasa de curación
pacientes con AC operable (E 0, I, II, y III), los mejo- decrece a un 67%.
res resultados son los obtenidos en aquellos pacientes A pesar de la vasta experiencia japonesa, aún en oc-
con E 0 (pTis N0 M0) y E IA (pT1 N0 M0), con cidente esta técnica no es muy utilizada por lo cual
sobrevida a 5 años superiores al 90 % y 80% respec- todavía no se han realizado trabajos multicéntricos
tivamente. Sin embargo dichos estadios representan randomizados comparando la RME y la gastrectomía
una baja proporción de pacientes en nuestro medio. para el tratamiento del CGT.
Hasta un 80 % de los pacientes son diagnosticados Estrategias en estadios II y III (T3-4 N0-1-2 M0).
con tumores locorregionalmente avanzados (E IB, II,
y III) en Occidente. En dichos estadios, los resulta- Tratamiento perioperatorio.
dos a largo plazo obtenidos con cirugía como única
modalidad son pobres, con sobrevidas a largo plazo La racionalidad para administrar QT antes del proce-
inferiores al 30 %, por lo cual se ha hecho imprescin- dimiento quirúrgico se basa en la posibilidad de tratar
dible la integración con otras modalidades como la precozmente las micrometástasis que puedan estar
quimioterapia y la radioterapia. presentes al momento del diagnóstico, incrementar la
El enfoque MULTIDISCIPLINARIO e INTERDIS- posibilidad de una resección completa (R0), y mejo-
CIPLINARIO, con participación en la toma de de- rar la sobrevida global, así como la sobrevida libre
cisiones, de cirujanos, oncólogos, radioterapeutas, de enfermedad (SLE). Por otro lado, permite admi-
gastroenterólogos, imagenólogos, patólogos, y nutri- nistrar el tratamiento cuando el paciente se encuentra
cionistas, se ha convertido en la estrategia estándar en en mejor condición clínica, sin tener que esperar la
la actualidad, luego del diagnóstico, siendo el ámbito recuperación post-quirúrgica.
de discusión recomendado el COMITÉ de TUMO- Dicha estrategia fue evaluada en el estudio MAGIC,
RES. que aleatorizó 503 paciente con AC operable de estó-
mago (74%), de esófago distal (15%), y de la AUEG
Estrategias en cáncer temprano. (11%), entre QT con esquema ECF (epirrubicina-
cisplatino-fluorouracilo) por 3 ciclos preoperatorios
Resección Mucosa Endoscópica (EMR) seguidos de 3 ciclos post-operatorios, o solamente
El cáncer gástrico temprano (CGT) se define como cirugía. No se observó diferencia en la morbilidad
aquel que está confinado a la mucosa y que no sobre- quirúrgica entre los dos brazos (45.7 vs 45.3) así
pasa la submucosa. Este tipo de lesiones pueden ser como tampoco en la incidencia de cirugía conside-
tratadas por vía endoscópica en casos seleccionadas rada curativa (68% vs 66%). Sin embargo hubo una
mediante la ultrasonografía endoscópica. mayor proporción de tumores T1 y T2 (52% vs 38%)
El riesgo de metástasis linfática está altamente aso- así como un menor porcentaje de N2-3 (16% vs 24%)
ciado con la profundidad del tumor en el CGT. Aque- en el brazo de tratamiento perioperatorio, lo cual se
llos confinados a la mucosa presentan 0.36% a 5% interpreta como downstaging (migración a un estadio
de chances de comprometer adenopatías, es por ello inferior) producido por la QT. Se notó un aumento
que la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico ha significativo en la SLE (HR= 0.66) y en la sobrevida
propuesto guías para la indicación de RME en CGT. global (HR= 0.75) a favor del brazo perioperatorio.
De acuerdo a estas guías, la terapia endoscópica es De notar, que un 90% de los pacientes recibieron toda
apropiada para adenocarcinomas bien diferenciados, la QT preoperatorio, pero solo el 41.6% de los pacien-
tumores elevados con tamaño igual o menor de 20 tes recibieron la QT postoperatoria planeada, lo que
mm, tumores deprimidos hasta 10 mm, tumores no pone de manifiesto la dificultad en la administración
asociados a úlcera péptica, y con invasión limitada del tratamiento luego de la cirugía, por diferentes mo-
a la mucosa. Es fundamental que la pieza sea cui- tivos (problemas con la recuperación del paciente de
dadosamente evaluada, especialmente con respecto la cirugía, rechazo por parte del paciente, etc.). Tam-
al margen de profundidad, para determinar si debe bién es de notar que en solo un 8% de los pacientes
realizarse una resección más agresiva. En manos se identificó progresión de enfermedad luego de los 3
experimentadas la RME muestra muchos beneficios ciclos de QT preoperatoria.
156
Un segundo estudio, con similar diseño, desarrolla- resultados probablemente reflejen la importancia en
do por la Fédération Francophone de la Cancérolo- la selección de los pacientes para esta estrategia (35%
gie Digestive (FFCD 9703 Trial), randomizó 229 pade los pacientes en ambos brazos eran clínicamente
cientes con AC de estómago (40%) y AUEG (60%) N0).
entre QT perioperatoria con cisplatino-fluorouracilo,
versus cirugía sola. Se observo una mayor incidencia Tratamiento adyuvante.
de cirugía curativa R0 (87% vs 74%, p= 0.04), y me-
jor sobrevida a 5 años (38% vs 24%) en el brazo de Estudios realizados por el Gastrointestinal Tumor
QT. Al igual que en el estudio MAGIC solo un 50% Study Group (GITSG) en pacientes con AC de pán-
de los pacientes pudo completar la QT postoperatoria creas irresecable y AC gástrico, han mostrado que la
planificada. modalidad combinada es superior a la quimioterapia
Hay que destacar, que en ambos estudios se obser- o radioterapia como modalidades únicas. Basándo-
vó un mayor beneficio en los parámetros de eficacia se en este concepto, la radioquimioterapia (RT/QT)
para aquellos pacientes con tumores localizados en la concurrente ha sido evaluada tanto en estrategias de
AUEG (análisis de subgrupos). adyuvancia como de neoadyuvancia.
La utilización de oxaliplatino (en reemplazo del cis- El uso de la adyuvancia está dictado por la alta tasa
platino) y capecitabina (en reemplazo de fluoroura- de recurrencia, aún en pacientes óptimamente rese-
cilo) son opciones válidas en esta estrategia, por su cados.
mayor facilidad de administración, así como por su Un metanálisis de 11 estudios controlados, randomi-
mejor perfil de toxicidad. zados realizado en 1993, concluyó que la QT posto-
peratoria (adyuvante) no ofrece beneficio significati-
Tratamiento neoadyuvante con RT/QT. vo en la sobrevida, aunque dicho
metanálisis fue más tarde criticado por su bajo poder
Numerosos estudios han evaluado el rol de la RT/QT estadístico así como por los estudios elegidos. Un se-
combinada en pacientes con AC de esófago inferior y gundo metanálisis, publicado en 1999, mostró un pe-
UEG, muchos de ellos también incluyendo pacientes queño beneficio en sobrevida para los pacientes ran-
con carcinomas escamosos, con resultados no conclu- domizados a QT adyuvante (riesgo relativo = 0.94).
yentes. El estudio CLASSIC, realizado en Corea y presen-
Si bien dos estudios mostraron beneficio significativo tado recientemente en ASCO 2011, randomizó 1035
en la sobrevida con el agregado de RT/QT neoadyu- pacientes con AC gástrico resecados de manera óp-
vante, ambos estudios son cuestionables en sus re- tima, con estadios II, IIIA, y IIIB, a recibir 8 ciclos
sultados. En el estudio de Walsh, el brazo que solo de QT adyuvante con oxaliplatino-capecitabina (es-
recibía cirugía, alcanzo una sobrevida a 3 años de 6%, quema XELOX), versus observación. El objetivo
valor inaceptable actualmente. A esto se suman gra- principal fue sobrevida libre de enfermedad (SLE) a
ves déficits en la estadificación (algunos pacientes, 3 años. Hubo un beneficio significativo para el grupo
sólo con radiografía simple de tórax). que recibió adyuvancia, con SLE a 3 años de 74 %, en
En el estudio de Tepper hubo un fracaso en el recluta- comparación con 60 % para el grupo de observación
miento que llevó al cierre prematuro del estudio, re- (p< 0.0001), lo cual representa un 44 % de reducción
clutándose solo 52 pacientes de 500 planeados. en el riesgo de progresión a 3 años (HR= 0.56). Se
Por lo tanto, ambos estudios deben ser tomados con aguardan los resultados de sobrevida global.
cautela para guiar una estrategia de tratamiento. De igual manera, un estudio aleatorizado japonés,
Resultados más recientes del estudio CROSS, lleva- demostró el beneficio de la QT adyuvante para pa-
do a cabo en Holanda, que randomizó 363 pacien- cientes con resección curativa de AC gástrico. Luego
tes con cáncer resecable de esófago inferior y de la de la cirugía, 529 pacientes recibieron 1 año de tra-
AUEG (74% AC, 23% carcinoma escamoso), entre tamiento con S1, una fluoropirimidina oral, en com-
tratamiento neoadyuvante con RT (41.4 Gy)/QT (car- paración con 530 pacientes que fueron observados,
boplatino-paclitaxel semanal) concurrente, seguido mostrando un beneficio significativo en sobrevida a
de cirugía, versus cirugía seguida de observación, 3 años (80.5% vs 70.1%, p=0.0024). El diagnóstico
han mostrado beneficio significativo a favor del brazo temprano (45% de los pacientes con E II), sumado a
combinado. El grupo de pacientes tratado con RT/QT la reconocida habilidad quirúrgica japonesa, impac-
presentó mejor tasa de resección curativa R0 (92.3% tan en tales resultados.
vs 67%, p=0.002), y mejor sobrevida media (49 vs 26 En relación al rol de la RT, un estudio prospectivo
meses, HR 0.67). randomizado del British Stomach Cancer Group, fa-
Notablemente, hubo un 32% de respuestas patoló- lló en demostrar beneficio en la sobrevida con el uso
gicas completas en el tumor primario luego de RT/ de RT adyuvante como única modalidad, aunque se
QT. Todos los pacientes fueron estadificados con TC observó una menor tasa de recurrencia loco-regional
y ecoendoscopía, siendo opcional el PET/TC. Tales en el grupo de RT post-operatoria.
157
El rol de la RT/QT combinada, con criterio adyuvan- tensión de la enfermedad, y definir el pronóstico del
te, fue evaluado en el estudio del intergrupo america- paciente, y permitir el planeamiento del tratamiento.
no (INT 0116) y publicado en 2001. En este estudio, El tipo de cirugía entonces dependerá del grado de
556 pacientes con resección completa de AC gástrico penetración del tumor en la pared gástrica, el patrón
y AUEG (E IB a IVA) fueron randomizados luego de de crecimiento, y la localización del tumor. El cáncer
la cirugía, a recibir QT con fluorouracilo y leucovori- gástrico temprano confinado a la mucosa puede ser
na seguido de QT/RT (45 Gy), versus observación. Se tratado por vía endoscópica. Todos los tratamientos
observó un significativo beneficio en sobrevida en el quirúrgicos resectivos están basados en la localiza-
grupo que recibió tratamiento adyuvante. La sobrevi- ción del tumor y las posibles metástasis linfáticas que
da media fue de 36 meses para este grupo comparado pudiera desarrollar. Se recomienda un margen ma-
con 27 meses para el grupo de cirugía sola (p= 0.005). croscópico negativo amplio, entre 5 y 6 cm, además
La sobrevida libre de enfermedad a 3 años, y la so- de una resección en bloc de los grupos ganglionares
brevida global a 3 años también fueron significativa- adyacentes. La linfadenectomía D2, conservando el
mente mejoradas con el tratamiento adyuvante (49% bazo y el páncreas distal, está indicada si puede reali-
vs 32% y 52% vs 41% respectivamente). El estudio zarse con una baja morbimortalidad. El procedimien-
fue rápidamente cuestionado por la mala calidad qui- to quirúrgico adecuado para cada paciente debe ser
rúrgica, ya que solo un 46% de los pacientes tenía un evaluado considerando la localización tumoral y su
adecuado vaciamiento ganglionar. patrón de diseminación linfática más frecuente.
En un intento por mejorar los resultados del INT 0116,
el Cancer and Leukemia Group B (CALGB), llevó a Tumores proximales.
cabo un estudio prospectivo, randomizado (CALGB
80101), asignando los En la séptima edición del TNM de la AJCC, los tu-
pacientes a dos diferentes brazos de tratamiento post- mores gástricos proximales, aquellos que nacen en la
operatorio combinando: QT con fluorouracilo y leu- unión esófago-gástrica o en el estómago a menos de
covorina (brazo control, similar al del INT 0116), 5 cm de dicha unión son ahora considerados como
versus QT con fluorouracilo, cisplatino y epirrubicina cánceres de esófago. Ha sido demostrado en análisis
(brazo experimental). En los dos grupos se adminis- multivariados que una resección R0 es un predictor
traban dos ciclos antes y dos ciclos después de la RT/ independiente de sobrevida tal como el estadio TNM.
QT. 546 pacientes fueron randomizados, con simila- El objetivo primario de la terapéutica de los tumo-
res resultados de sobrevida global y sobrevida libre res gástricos proximales debe ser la resección com-
de enfermedad en ambos grupos, lo cual significó un pleta. La manera de conseguir dicha resección está
fallo en la estrategia de intensificar la QT post-ope- en debate. Varias estrategias quirúrgicas han inclui-
ratoria. do la esófago-gastrectomía, esofagectomía subtotal
Actualmente, la QT/RT combinada, como en el INT con resección del estómago proximal, gastrectomía
0116, es recomendada en aquellos pacientes operados total con resección del esófago distal, y resecciones
que no recibieron otro tipo de estrategia (neoadyu- limitadas de la unión esófago-gástrica. Los abor-
vancia o tratamiento peri-operatorio) y tienen indica- dajes incluyen desde la vía abdominal, abdomino-
ción de adyuvancia de acuerdo al TNM. torácica, transhiatal y transtorácica. Para delinear el
tratamiento apropiado basado en la fisiopatología y la
Tratamiento de tumores T4 o N3 M0 irresecables. localización, los tumores de la UEG han sido dividi-
dos de acuerdo a la clasificación de Siewert, también
De acuerdo a los resultados publicados, el tratamien- conocida como clasificación de los adenocarcinomas
to con QT preoperatoria (combinada con o sin RT), de la unión esófago-gástrica (AUEG): tipo I, tumores
puede convertir en resecables hasta un 40 a 50% de que son asociados al esófago de Barrett o verdadero
pacientes con enfermedad locorregionalmente avan- tumor de esófago creciendo en la UEG; tipo II, cán-
zada, considerados inicialmente como irresecables, ceres que se originan en la UEG y que crecen entre
resultando el rescate quirúrgico de estos pacientes en dos centímetros de la unión escamo-columnar al nivel
un beneficio en la sobrevida. No existe un régimen del cardias; tipo III tumores que crecen en la región
estándar en esta situación, aunque se recomiendan las subcardial gástrica. El tratamiento de los AUEG tipo
combinaciones de drogas en la enfermedad metastá- I es la esofagectomía por abordaje transhiatal o trans-
sica (ECF, EOX, DCF,otros). torácico.
El cirujano debe valorar el beneficio de una disección
Tratamiento Quirúrgico. linfática mediastinal con el abordaje transtorácico
comparado con la menor morbimortalidad del abor-
La resección quirúrgica ofrece la única terapéutica daje transhiatal. El manejo óptimo de los AUEG tipo
con potencial curativo en cáncer gástrico. La estadifi- II o III es controversial. La incidencia de metástasis
cación clínica preoperatoria debería demostrar la ex- linfáticas mediastinal es baja en estos tumores entre
158
10% a 40%. Es debatible si una toracotomía es ne- pacientes que fueron sometidos a una linfadenecto-
cesaria para la disección linfática y márgenes ade- mía radical fue de 39% versus un 18% en los pacien-
cuados cuando estos pacientes presentan tan pobre tes que recibieron una linfadenectomía D1. Múltiples
pronóstico, aun con una linfadenectomía extensa. Al- estudios no randomizados japoneses han mostrado
gunos autores argumentan que se podría realizar una similares resultados, sin embargo estudios occidenta-
gastrectomía proximal subtotal, debido a que una gas- les evaluando el rol de la linfadenectomía extendida
trectomía total no mejora el pronóstico en pacientes no han demostrado una mejoría en la sobrevida.
con estadio III o IV. Sin embargo, otros argumentan Hay muchas explicaciones posibles para los resulta-
que estos pacientes presentan una calidad de vida dedos dispares entre los estudios japoneses y los occi-
teriorada en base al severo reflujo que experimentan dentales. Una de las diferencias más importantes es
por lo cual aconsejan una gastrectomía total. que los pacientes japoneses se presentan en su ma-
yoría en estadios tempranos de enfermedad, lo que
Tumores del cuerpo gástrico. produce una sobrevida global aparentemente mejor.
Sin embargo comparando estadio por estadio, la dife-
Los tumores del tercio medio del estómago ocurren rencia no es tan notoria. Aun más, el abordaje japonés
en el 15% a 30% de todos los cánceres gástricos. El con respecto a la disección ganglionar y el análisis
tratamiento de los mismos se puede realizar mediante patológico es mucho más meticuloso con respecto a
una gastrectomía subtotal o una total basado en dejar los occidentales, lo que podría ser un elemento de mi-
un margen proximal adecuado de 5 a 6 cm y un esto- gración de estadio.
mago remanente apropiado para la reconstrucción. Además, los tumores proximales, que presentan un
pronóstico más pobre, son menos comunes en Japón
que en Occidente. Finalmente, hay diferencias signi-
Tumores distales. ficativas en la experiencia de los cirujanos y las carac-
terísticas de los pacientes (incluyendo comorbilida-
Estos tumores acontecen en el 35% de todos los tu- des) entre la población japonesa y la occidental.
mores gástricos. El tratamiento estándar para estas Múltiples estudios randomizados evaluando la exten-
lesiones es la gastrectomía distal subtotal con adecua- sión de la linfadenectomía han sido llevados a cabo
da linfadenectomía. Varios estudios han demostrado en los últimos años. Hay trabajos que han comparado
que si el margen es adecuado, no existen beneficios linfadenectomía D1 versus D2, así como estudios que
en supervivencia entre una gastrectomía total y una han evaluado linfadenectomías más extensas como
subtotal, pero si una mejor calidad de vida, estado D3 versus D2 o D1.
nutricional y menor morbimortalidad en la gastrec- El primer estudio randomizado de linfadenectomía
tomía subtotal. A pesar que el margen macroscópico D1 y D2 presentado por Dent, en Sudáfrica, incluyó
adecuado es de 5 cm, es conveniente realizar una eva- solo 43 pacientes. Aquellos que fueron sometidos a
luación de dicho margen por congelación y anatomía una linfadenectomía D2 tuvieron mayor necesidad de
patológica intraoperatoria. transfusiones de sangre (D1, 4unidades; D2, 25 uni-
Esplenectomía: múltiples trabajos han demostrado dades; P>0.005), estadía hospitalaria más prolongada
que la esplenectomía de rutina para el cáncer gástri- (D1, 9.3 días; D2, 13.9 días; P>0.025), y mayor tiem-
co no incrementa la sobrevida y está asociada a una po operatorio (D1, 1.7 horas; D2, 2.3 horas; P>0.005).
morbimortalidad mayor. La mayoría de los cirujanos Sin embargo no hubo diferencias en la sobrevida y el
optan por preservar el bazo a menos que existan adhe- procedimiento no fue recomendado fuera de un pro-
rencias tumorales al bazo o invasión de su pedículo. tocolo clínico.
Si se realiza la esplenectomía o si se planea realizarla En 1999, Bonenkamp reportó en un estudio condu-
está recomendad la vacunación del paciente contra el cido por el Dutch Gastric Cancer Group en el cual
meningococo, neumococo y haemophilus influenzae. se randomizaron prospectivamente 711 pacientes que
fueron sometidos a linfadenectomías D1 y D2. Los
Linfadenectomía. pacientes tratados con la linfadenectomía más exten-
dida (D2) tuvieron una morbilidad operatoria mayor
A pesar de múltiples estudios prospectivos rando- (D2, 43%; D1, 25%; p<0.001), tasa de mortalidad sig-
mizados, aun existen controversias concernientes al nificativamente mayor (D2, 10%; D1, 4%; p=0.004),
rol de la linfadenectomía en el tratamiento del cán- y una tasa de reoperación mayor (D2, 18%; D1, 8%;
cer gástrico. La linfadenectomía radical fue adoptada p=0.00016). La tasa de recaída (D1, 43%; D2, 37%)
basada en el reporte inicial de Kodama en 1981, que y tasa de sobrevida a 5 años ((D1, 45%; D2, 47%)
describía un beneficio en la sobrevida para pacientes fueron similares. Los resultados a largo plazo publi-
con compromiso de la serosa o de las adenopatías re- cados en 2004 indicaron que de todos los subgrupos
gionales que fueron tratadas con una linfadenectomía analizados, aquellos con enfermedad N2 habrían te-
D2 o D3. Específicamente, la sobrevida a 5 años en nido un beneficio con la linfadenectomía extendida.
159
Ellos hallaron mayor morbilidad y mortalidad para pendiente. No se realizó quimioterapia preoperatoria
las disecciones D2, esplenectomía, pancreatectomía, ni postoperatoria. La sobrevida global del grupo con
y edad mayor de 70 años. El seguimiento a 15 años de resección D3 fue de 59.5% y para el grupo D1 fue de
este estudio fue publicado en el 2010 e indica que los 53.6% (p=0.041). la sobrevida libre de enfermedad
pacientes sometidos a linfadenectomías D2 presentan fue significativamente mayor en el grupo D3 en quie-
menor recaída loco-regional (22% en D1 vs. 12% en nes no se realizó esplenectomía ni pancreatectomía.
D2) y menor tasa de muerte asociada a cáncer gástri- La morbilidad reportada para las disecciones D3 ver-
co (48% en D1 vs 37% en D2, p=0.01). La elevada sus D1 fue de 17% versus 7% respectivamente, sig-
morbilidad y mortalidad de este estudio asociada a nificativamente mayor en el grupo D3, predominan-
la linfadenectomía D2 obscureció cualquier potencial temente relacionada a abscesos intraabdominales. La
ventaja de este enfoque quirúrgico más agresivo. conclusión de este estudio fue que la linfadenectomía
Los resultados obtenidos en el Medical Research extendida presentaba mayor morbilidad pero también
Council trial, reportado por Cuschieri en 1999 resul- ofrecía un beneficio en sobrevida para los pacientes
taron ser similares. En este estudio, 400 pacientes con con cáncer gástrico.
adenocarcinoma gástrico fueron randomizados pros- Las recomendaciones actuales incluyen una linfade-
pectivamente para ser sometidos a linfadenectomía nectomía D2 sin esplenopancreatectomía (D1 exten-
D1 o D2. No hubo diferencia en la sobrevida global dida), aunque la mayoría de los centros de referencia
a 5 años entre estos dos grupos (D1, 35%; D2, 33%). realizan linfadenectomías más extensas en el contex-
La morbilidad para este estudio fue de 25% para D1 to de baja morbimortalidad.
y 43% para D2 (p>0.001) mientras que la mortalidad
fue de 4% y 10% respectivamente (p=0.004). En este Resección Laparoscópica.
estudio, la esplenopancreatectomía realizada como
parte de la resección D2 contribuyó mucho a la mor- Cuando se considera una resección laparoscópica en
bilidad postoperatoria (D1 28%; D2 46%; p<0.001) cualquier operación por cáncer hay dos puntos que
y mortalidad (D1 6.5%; D2 13%; p=0.04). Aproxi- deben ser de fundamental importancia: la seguridad y
madamente un tercio de los pacientes del grupo D1 la integridad oncológica. Una publicación reciente en
tuvieron una esplenectomía. Los autores cautelosa- el Journal of the American College of Surgeons nos
mente sugirieron que una resección D2 sin espleno- provee una revisión de cirugía laparoscópica para el
pancreatectomía podría ser más beneficiosa que una cáncer gástrico (Kodera 2010). La primera gastrecto-
resección D1. mía videoasistida data de 1994; sin embargo en la ver-
En comparación, el Grupo de Estudio de Cáncer Gás- sión revisada del 2010 de la Japanese Gastric Cancer
trico Italiano recientemente publicó su estudio pros- Treatment Guidelines, la gastrectomía laparoscópica
pectivo randomizado comparando gastrectomías D1 o videoasistida, permanece clasificada como procedi-
y D2 en 267 pacientes tratados en hospitales especia- miento en investigación para los estadios IA y IB. Ha
lizados. Las precauciones de este trabajo incluyeron habido muchos estudios de gastrectomía laparoscó-
la estadificación con laparoscopía y lavado peritoneal, pica, mayormente en literatura Asiática enfocándose
la eliminación de la esplenopancreatectomía como principalmente en gastrectomía distal laparoscópica
una parte de la rutina de una disección D2, y que los para tumores tempranos. La mayoría de estos estu-
cirujanos fueran entrenados y luego supervisados du- dios parecen concluir que esta técnica conlleva ma-
rante sus primeras tres operaciones para asegurar que yor tiempo operatorio y menor pérdida sanguínea. La
todos tuvieran la suficiente experiencia para realizar extensión de la linfadenectomía basada en el número
la disección D2. La morbilidad global después de una de ganglios disecados es variable y el efecto de esto
disección D2 y D1 fue de 18% y 12% respectivamen- en términos de supervivencia son desconocidos hasta
te (p=0.178). La mortalidad postoperatoria a los 30 la fecha. El estudio más grande de estos es el KLASS
días fue de 2.2% después de una disección D2 y de trial, un estudio multicéntrico prospectivo randomi-
3% después de una D1 (p=0.722). La conclusión de zado en pacientes con cáncer gástrico estadificado
este estudio es que los centros especializados tienen clínicamente como estadio I (Kim 2010). En un total
muchas menores tasas de complicaciones luego de de 342 pacientes la tasa de complicaciones postope-
una resección D2 y ello los convierte en una opción ratorias fue similar para la gastrectomía distal asistida
segura para el manejo del cáncer gástrico aun en paí- por laparoscopía (10.5%) y gastrectomía distal abierta
ses occidentales. (14.7%, P=0.137). La mortalidad postoperatoria fue
En 2006, Wu publicó un estudio controlado randomi- de 1.1% y 0% (P=0.497) en los grupos laparoscópico
zado con 221 pacientes sometidos a linfadenectomías y abierto respectivamente. Ellos concluyeron que el
D1 y D3 con intento curativo (D3 en este trabajo es abordaje fue seguro y estarían evaluando la seguridad
equivalente a la disección D2 de los Japoneses). Los oncológica de la gastrectomía distal laparoscópica.
cirujanos involucrados debían haber realizado pre- Una serie de análisis retrospectivos para resultados a
viamente al menos 25 disecciones D3 en forma inde- largo plazo demuestra que no hubo diferencia en la
160
supervivencia a 5 años entre estos dos grupos. 8 cm del esófago distal, lo cual facilita la sección del
Mientras que estos estudios se dirigen al cáncer gás- esófago con un margen proximal adecuado. Se colo-
trico temprano, hay pocos reportes con respecto al can puntos directores en el esófago y se secciona, es
tratamiento laparoscópico del cáncer gástrico avan- correcto realizar una congelación de los bordes para
zado. Un metanálisis reciente publicado en 2011 por asegurarse margen microscópico no comprometido.
Martinez-Ramos comparó siete estudios (uno pros- Si el tumor se halla adherido al bazo, páncreas, híga-
pectivo randomizado, uno prospectivo, y cinco com- do, diafragma, colon o mesocolon, estos órganos de-
parativos retrospectivos) que evalúan cirugía laparos- ben ser resecados en bloque. Existen muchos tipos de
cópica versus abierta para cáncer gástrico avanzado reconstrucción, pero la más frecuentemente utilizada
resecable. La mayoría de estos estudios fueron reali- es la anastomosis en Y de Roux. Aunque numerosos
zados en Europa y en los Estados Unidos de Nortea- estudios muestran que la reconstrucción con bolsas
mérica y todos presentan poca cantidad de pacientes (pouch) o rulos (loops) que actúan como reservo-
(<120). Ellos concluyen que la gastrectomía laparos- rios parecen ser beneficiosos, hay muchos otros que
cópica distal o total para cáncer gástrico avanzado se lo contradicen y estas técnicas no son comúnmente
asocia con un tiempo operatorio mayor, pero habría aceptadas.
menor pérdida de sangre y una menor estadía hos- La interposición yeyunal de un segmento de 45 cm
pitalaria sin detrimento con respecto a la disección entre el esófago y el duodeno es raramente utilizada.
linfática. Strong publicó una revisión de la literatura Mientras que esta reconstrucción parece tener senti-
occidental de resección laparoscópica y concluyó que do fisiológico y podría disminuir la incidencia de co-
este abordaje debería ser limitado a centros de alto lelitiasis y menor pérdida de peso, es también más
volumen y a cáncer gástrico temprano hasta que es- compleja, requiere una anastomosis adicional, y los
tudios definitivos sean llevados a cabo evaluando su resultados de los estudios no lo pudieron sustentar.
uso para cánceres avanzados. La colocación de una yeyunostomía de alimentación
para nutrición enteral postoperatoria es fundamental.
Técnicas quirúrgicas.
Gastrectomía subtotal.
Está indicado realizar una laparoscopía exploradora
previa a la cirugía resectiva descartándose la presen- La movilización que se utiliza para la gastrectomía
cia de carcinomatosis peritoneal o enfermedad exten- subtotal es la misma que utilizamos para la total, ex-
dida no detectada por la TC. cepto que los vasos cortos son preservados y solo
aproximadamente el 75% a 80% del estómago distal
Gastrectomía total. es resecado. La disección del primer y segundo vaso
corto es realizada tempranamente para asegurar la
Este tipo de operaciones se realizan mediante una in- preservación del bazo. El pequeño remanente gástri-
cisión mediana supra-umbilical, se explora la cavidad co es vascularizado por los vasos cortos remanentes y
en búsqueda de enfermedad diseminada y metástasis. la arteria gástrica posterior que proviene de la arteria
Luego se comienza a separar el mesocolon del epi- esplénica. A menudo se realiza una reconstrucción en
plón mayor. Se ligan los vasos gastroepiploicos en Y de Roux, aunque también se puede realizar anasto-
su origen, y se resecan los ganglios subpilóricos. Se mosis tipo Billroth II ( gastroyeyunoanastomosis
localiza la arteria hepática abriendo el ligamento gas- terminolateral en asa) o menos frecuentemente una
troepiploico y se ligan en su origen las arterias pilóri- Billroth I (gastroduodenoasatomosis).
ca y gastroduodenal, luego se moviliza y secciona la
primera porción del duodeno 2 cm distal al píloro, lo Seguimiento.
que se puede hacer de manera manual o con una sutu-
ra mecánica lineal cortante. El vaciamiento ganglio- El seguimiento se basa en el examen clínico, valora-
nar de la arteria hepática continúa hacia la izquierda, ción del estado nutricional, laboratorio, endoscopía y
ligando la arteria gástrica izquierda o coronaria es- TC, eventualmente se puede realizar un tránsito con
tomáquica en su origen en el tronco celíaco. Es im- contraste. Este algoritmo se realiza semestralmente
portante recordar que una arteria hepática izquierda, los primeros tres años y luego anualmente.
como variación anatómica o accesoria, se puede ori-
ginar de la arteria gástrica izquierda y correr por el Situaciones especiales: Urgencias.
ligamento gastrohepático. Si se realiza una linfade-
nectomía extendida se disecan el tronco celíaco, la Las situaciones de urgencia absoluta en cáncer gástri-
arteria hepática, y la arteria esplénica y se envía todo co son poco frecuentes y son la perforación del tumor,
el material junto con la pieza. Se ligan y seccionan un sangrado masivo o la obstrucción completa. El
los vasos cortos secuencialmente. La disección alre- manejo de estas complicaciones puede obligar a ciru-
dedor de la unión esófagogástrica puede liberar de 7 a gías menos extendidas o de carácter paliativo debido
161
al pobre pronóstico que conllevan estos enfermos. esta manera, se podrá decidir si el paciente requiere
neoadyuvancia, tratamiento perioperatorio, o cirugía
Síntesis Conceptual. como primer gesto, con eventual tratamiento adyu-
vante posterior.
Se han realizado avances importantes en los últimos Factores predictivos de respuesta a los tratamientos,
años, lo cual ha llevado a una mejoría en la evolución así como del comportamiento biológico de las célu-
de los pacientes con cáncer de estómago resecable. las tumorales, se encuentran en estudio para permitir
Dichos avances comprenden, mejoría en los métodos una mejor confección de la estrategia (tratamientos a
diagnósticos y de estadificación, mejoría en las técni- medida).
cas quirúrgicas, incorporación de nuevas drogas y de- Nuevas drogas, dirigidas a blancos moleculares, ac-
sarrollo de nuevas técnicas de radioterapia, así como tualmente aprobadas para el tratamiento de la enfer-
un mejor manejo de la morbilidad que generan es- medad metastásica, deberán demostrar su eficacia en
tas últimas. Sin embargo, el mayor avance ha sido el estadíos temprano, para ser incorporadas en estrate-
aprendizaje de cómo combinar todas las modalidades, gias curativas.
en lo que se denomina, trabajo multidisciplinario. La discusión multidisciplinaria previa a cualquier
La selección de pacientes, a través de una correcta conducta, idealmente en el ámbito del comité de tu-
estadificación, es la clave para definir la estrategia mores, representa el abordaje estándar para el trata-
de tratamiento, el cuál debe ser individualizado. De miento curativo del cáncer de estómago.
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162
CAPÍTULO IV:
TUMORES DE Hígado y vías biliares
Coordinador: Dr. Lucas Mc Cormack.
12. Cáncer de vesícula: Dr. Javier C. Lendoire; Dr. Luis P. Gil.
13. Tumores de vía biliar: Dr. Juan Pekolj.
14. ¿Cómo debe estudiarse una masa ocupante hepática?: Dr. Lucas Mc Cormack.
15. Hepatocarcinoma: Dr. Nicolás Goldaracena; Dr. Lucas Mc Cormack.
16. Cirugía hepática moderna: estrategias para aumentar la resecabilidad: Dra. Victoria Ardiles;
Dr. Eduardo de Santibañes.
17. Rol del tratamiento sistémico en tumores de hígado y vías biliares. Dr. Javier Castillo.
Capítulo IV: HÍGADO Y VÍAS BILLIARES. través de la pared vesicular invadiendo el hígado o
12. CÁNCER DE VESÍCULA. la cavidad peritoneal. La vesícula biliar presenta una
Autores: Prof. Dr. Lendoire Javier C pared estrecha que consiste en 5 capas histológicas:
Dr. Gil Luis a) mucosa (epitelio columnar) b) lamina propia (fina
capa muscular) c) capa muscular: con fibras longi-
Definición: tudinales y circulares d) subserosa: tejido conectivo,
El cáncer de vesícula biliar es un tumor que se de- nervios y linfáticos e) serosa, excepto sobre el lecho
sarrolla por transformación maligna de células de la hepático. Una vez que el carcinoma invade la capa
pared vesicular. muscular, tiene acceso a las estructuras vasculares y
linfáticas, como así también al parénquima hepático
Introducción. o la cavidad peritoneal. Esta es la razón por la cual
este tumor se diagnostica frecuentemente en estadios
El cáncer de vesícula descripto por primera vez por avanzados.
Stoll en 1777, es el tumor más frecuente de la vía bi-
liar, el 6to en frecuencia del tubo digestivo, altamente Epidemiología.
agresivo y se presenta usualmente en estadios avan-
zados. Tiende a invadir tempranamente los ganglios Estudios epidemiológicos realizados con pacientes
linfáticos y el parénquima hepático, como así tam- portadores de cáncer de vesícula demostraron influen-
bién a infiltrar la cavidad peritoneal, los trayectos de cias tanto raciales como geográficas. Así es como se
biopsia y los puertos de laparoscopia. La superviven- ha observado una mayor frecuencia de carcinomas
cia media es de aproximadamente 6 meses luego del vesiculares en algunos países de sud América (Chi-
diagnóstico. Típicamente como ocurre con la mayoría le) y en la India, frecuencias intermedias en algunos
de los tumores sólidos gastrointestinales la quimio- países de Europa del Este y frecuencias bajas en los
terapia aún no ha presentado un impacto terapéutico Estados Unidos y el Reino Unido. En Chile el cáncer
favorable. A pesar de la naturaleza agresiva, se han de vesícula es la principal causa de mortalidad por
publicado supervivencias a largo plazo luego del tra- cáncer en mujeres. En Argentina la incidencia es ma-
tamiento quirúrgico, incluso en estadios avanzados. yor en las provincias del norte y principalmente en
Por lo tanto, es importante comprender la historia na- Salta. A las variaciones regionales y étnicas también
tural del cáncer de vesícula, los factores pronósticos se asocia una incidencia mayor en pacientes con ante-
de supervivencia y el tratamiento apropiado acorde al cedentes familiares de esta entidad. Ello sugiere que
estadio de la enfermedad. Su detección precoz se ha la etiología del cáncer de vesícula podría estar asocia-
incrementado con el advenimiento de la cirugía lapa- da a una suma de múltiples factores potenciales tanto
roscópica y es en estos pacientes donde el tratamiento genéticos como ambientales
quirúrgico adecuado podrá presentar un mayor im-
pacto en la supervivencia alejada. Incidencia.
Fisiopatología. Las mujeres presentan una frecuencia 2 a 6 veces

mayor de cáncer de vesícula que los hombres y esto
Si bien el cáncer de vesícula biliar se desarrollaría podría sugerir una relación hormonal estrogénica. Los
más frecuentemente a partir de una displasia de la embarazos múltiples y tempranos se han asociado a
mucosa progresando al carcinoma in situ para luego una mayor frecuencia de cáncer fundamentalmente
convertirse en carcinoma invasor, no sería la única por los efectos secundarios litogénicos debido a los
etiopatogenia ya que también se ha reportado su cambios hormonales, Su incidencia aumenta con la
desarrollo a través de un adenoma previo. Estudios edad y es diagnosticado más frecuentemente en la
previos han mostrado una diferencia mayor de 10 sexta o séptima década de la vida aunque esto varía
años entre los pacientes portadores de displasia ep- mucho en diferentes partes del mundo.
itelial (51.9 años) y aquellos portadores de un cáncer
de vesícula avanzado (62.9 años). Asimismo se han Etiología – Factores de riesgo.
hallado diferencias en la edad media de 5 años entre
los pacientes portadores de adenomas y aquellos con Los factores que incrementan el riesgo de desarro-
carcinoma in situ y de 10 años entre los que presenta- llar un cáncer de vesícula son la litiasis vesicular, la
ban un carcinoma in situ y aquellos con un carcinoma obesidad, la anomalía de la unión pancreatobiliar,
invasor. Aproximadamente el 60% de los tumores se las calcificaciones focales y los pólipos vesiculares.
origina en el fondo vesicular, 30% en el cuerpo y 10% También se lo ha asociado con dietas rica en carbo-
en el cuello. El cáncer de vesícula puede progresar a hidratos, el cigarrillo y el alcohol. El mayor riesgo
165
lo tienen aquellos pacientes con inflamación crónica Clasificación.

sobre la vesícula biliar, generalmente resultado de la
litiasis. Así es como las variables raciales y geográfi- De las clasificaciones la más utilizada es la que se
cas del cáncer de vesícula están relacionadas con la basa en la presentación clínica que los divide en tu-
incidencia de litiasis vesicular en dicha población. mores no incidentales, o sea aquellos que se diag-
Sin embargo solo el 0,3% al 3% de los pacientes con nostican durante los estudios prequirúrgico o durante
litiasis vesicular desarrollaran un cáncer de vesícu- la colecistectomía y tumores incidentales, cuando
la. Una hipótesis es que la inflamación crónica actúa el diagnóstico se establece en forma diferida por el
como promotor sobre algunos defectos mutágenos anatomopatólogo en el análisis histopatológico di-
relacionados a la exposición de carcinogénicos. La ferido de la vesícula. También el cáncer de vesícula
composición de la bilis en los pacientes portadores de puede ser clasificado por sus características patoló-
cáncer de vesícula fue estudiada buscando la presen- gicas como nodular, combinado nodular-infiltrativo,
cia de carcinogénicos. Una mayor concentración de papilar y combinado papilar-infiltrativo. Los carci-
ácidos biliares secundarios fue hallada en pacientes nomas infiltrativos provocan afinamiento y aumento
con carcinoma vesicular en comparación con pacien- de la consistencia a nivel de la pared vesicular, luego
tes que presentaban litiasis vesicular exclusivamente. progresando al plano subseroso, que es el plano utili-
El cáncer asociado a litiasis se produce a una edad zado para realizar la colecistectomía. Los carcinomas
más temprana y tendrían un mayor riego aquellos pa- tipo nodulares se caracterizan por invadir rápidamen-
cientes portadores de cálculos de colesterol. Se ente la pared vesicular y comprometer el hígado o es-
cuentra en debate si se debería realizar la colecistec- tructuras vecinas. Los carcinomas papilares son los
tomía en aquellos pacientes asintomáticos con litiasis que presentan mejor pronóstico con un crecimiento
vesicular para prevenir el desarrollo del carcinoma. endoluminal ocupando en algunos casos la totalidad
Considerando que la incidencia de litiasis vesicular de la vesícula, presentando una menor frecuencia de
en la población general es alta y la presencia de cán- invasión parietal.
cer de vesícula es de baja frecuencia en los pacientes Histológicamente, el adenocarcinoma es la variedad
portadores de litiasis, todavía se recomienda realizar más frecuente. Otras variedades como el adenoes-
la colecistectomía solo en aquellos pacientes sinto- camoso, el tumor de células pequeñas y el sarcoma
máticos. La excepción la presentan los pacientes de han sido descriptas. Los adenocarcinomas pueden ser
zonas endémicas con una mayor incidencia de cán- divididos en distintos subtipos: bien diferenciados,
cer (ej: zonas de Chile) y aquellos que presentan una papilares, intestinales, células gigantes, pequeñas cé-
vesícula en porcelana, donde la pared vesicular esta lulas poco diferenciadas, células claras y coloides. El
reemplazada por calcio debido a un proceso inflama- subtipo papilar es el que presenta mejor pronóstico,
torio crónico y en los cuales habría un mayor el riesgo siendo el tumor de pequeñas células poco diferencia-
de transformación maligna en su evolución (10-25%) do el de peor evolución. Recientemente los carcino-
lo cual justifica la indicación de la colecistectomía mas vesiculares han sido clasificados en metaplásicos
aún en ausencia de síntomas. Se debe destacar en este y no metaplásicos en base a la presencia de dichos
aspecto, que la calcificación mucosa focal tiene un cambios en la pared vesicular. El carcinoma metaplá-
riesgo mayor de desarrollar un cáncer en compara- sico presenta una mejor supervivencia alejada. Por
ción con la calcificación intramural difusa. último el cáncer de vesícula también se puede clasi-
Con respecto a otros factores de riesgo, los pólipos ficar en base al grado de diferenciación: en bien dife-
benignos de la vesícula biliar son frecuentes y habi- renciado, moderadamente diferenciado, pobremente
tualmente se los diagnostica durante una ecografía de diferenciado e indiferenciado. Aún está en discusión
rutina. El riesgo de desarrollar cáncer en este tipo de si el grado de diferenciación sería un factor de mal
pacientes depende del número y del tamaño de los pronóstico por sobre el subtipo histológico.
pólipos, un pólipo de gran tamaño tiene mayor riesgo
de malignizarse si se compara con varios pólipos pe- Manifestaciones clínicas.
queños. Asimismo la transformación maligna es más
frecuente en pacientes mayores de 50 años y con un La presentación clínica del cáncer de vesícula es muy
pólipo único mayor de 1 cm. Otro factor es una unión difícil de diferenciar en los estadios iniciales de la pa-
pancreatobiliar anómala (vista en cerca del 17% de tología litiásica biliar. En esta etapa el diagnóstico se
los pacientes con cáncer comparado con menos del establece en forma diferida tras el análisis histopato-
3% en pacientes con otra enfermedad hepatobiliares), lógico de la vesícula biliar (tipo incidental) Menos
que resulta en una regurgitación del jugo pancreático frecuentemente puede sospecharse durante la colecis-
en la vesícula y causa estasis biliar y lleva a un estado tectomía. Cuando se desarrollan síntomas más espe-
inflamatorio y precanceroso de la mucosa vesicular. cíficos como pérdida de peso, ictericia o dolor estos
166
en general están asociados a tumores más avanzados, la extensión ganglionar. La angiorresonancia comple-
visibles en los estudios por imágenes y frecuente- mentaria informa del compromiso de tronco de la vena
mente irresecables (tipo no incidental). En aquellos porta o la arteria hepática que podrían contraindicar
pacientes añosos con antecedentes de cólicos biliares la resección quirúrgica. La tomografía con emisión
que evolucionan con presencia de dolor continuo en de positrones (PET), de aplicación selectiva funda-
hipocondrio derecho, especialmente si son acompa- mentalmente por su elevado costo, va adquiriendo
ñados de pérdida de peso y masa palpable, el cuadro una mayor relevancia debido a su utilidad demostrada
es altamente sugestivo de un cáncer de vesícula biliar en la estadificación de la enfermedad en aquellos pa-
ya en etapa avanzada. cientes pasibles de resección. Así es como se halla
en estudio su indicación rutinaria para diagnosticar la
Diagnostico. presencia de enfermedad residual en el lecho vesicular
junto a la invasión extrahepática ganglionar y/o de ór-
El algoritmo diagnóstico en un paciente con dolor ganos vecinos. La ecografía endoscópica, de menor
en hipocondrio derecho o antecedentes de patología aplicación, puede ser de utilidad en la valoración de
biliar comienza con una ecografía vesicular. Su sen- adenopatías peripancreáticas y periportales aunque su
sibilidad es del 40%. Cualquier sospecha de masa desventaja radica en que los procesos inflamatorios
en la vesícula o cerca de ella, debe ser considerada son comunes en estas aéreas ganglionares y es difi-
para estudios más específicos previos a la cirugía. cultoso diferenciarlos de los ganglios metastásicos.
Otros signos de enfermedad maligna en el estudio Puede utilizarse para la obtención de muestras por
ultrasonográfico incluyen el hallazgo de mucosa dis- punción aspirativa. Por último la laparoscopía di-
continua, irregularidad de las paredes vesiculares y agnóstica realizada como primer gesto de una cirugía
aumento de la ecogenicidad de la mucosas. La dismi- resectiva, permitirá diagnosticar los pacientes irrese-
nución difusa de la pared de la vesícula biliar también cables, ya sea por metástasis hepáticas no detectadas
es un signo de malignidad, pero puede ser hallado en por otros métodos de diagnóstico o por la presencia de
patologías benignas. carcinomatosis peritoneal, evitando laparotomías in-
Los análisis de laboratorio incluyen el hematocrito y necesarias en 1/3 de los pacientes candidatos a resec-
el hepatograma. Los casos con enfermedad avanzada ción. Algunos estudios previos cuestionan el valor de
se caracterizan por presentar anemia, aumento de la su utilización rutinaria en tumores incidentales T1b y
fosfatasa alcalina y de la bilirrubina. El cáncer de T2, por su bajo rédito diagnóstico en dichos estadios
vesícula en su evolución puede obstruir la vía biliar tempranos. Se debe destacar que en 1/3 de pacientes
intra y/o extrahepática, más frecuentemente el hep- la resección se contraindicará durante la laparotomía
ático derecho, provocando aumento de la fosfatasa habitualmente por extensión tumoral.
alcalina sin incremento de la bilirrubina. Los mar-
cadores tumorales pueden ayudar al diagnostico: el Estadificación.
antígeno carcinoembrionario (CEA) mayor a 4 ng/
ml tiene una especificidad del 93% y una sensibilidad El cáncer de vesícula presenta un patrón de disemi-
del 50% para diagnosticar un cáncer de vesícula en nación por vía linfática, hematógena, endoluminal y
presencia de los síntomas apropiados, mientras que por contigüidad. La diseminación linfática progresa
un aumento del CA 19/9 mayor de 35 u/ml presenta hacia el ganglio cístico en un principio y después ha-
una sensibilidad del 79,4% y una especificidad del cia los ganglios perihiliares, retropancreáticos y peri-
79,2%. Se deberán solicitar estudios más específicos arteriales. El compromiso del ganglio intercavo-aór-
sobre el hígado ante la sospecha de un cáncer vesicu- tico es de mal pronóstico. Fueron descriptos múltiples
lar. La tomografía computada helicoidal con cor- sistemas de estadificación para el cáncer de vesícula,
tes finos sobre el hígado, tiene una eficacia del 84%, trayendo confusión cuando se comparaban los difer-
puede detectar anomalías de la vesícula (tumor reem- entes tratamientos y sus resultados. En los últimos
plazando a la vesícula, engrosamiento de la pared, años se ha adoptado uniformemente la clasificación
pólipo intraluminal) y la extensión y el estadio del de la American Joint Comittee on Cancer (AJCC),
tumor. Debe ser evaluada cuidadosamente en busca que se basa en el nivel de invasión parietal (T), de in-
de signos de irresecabilidad como metástasis satélites vasión ganglionar (N) y de la presencia de metástasis
en el parénquima hepático, atrofia lobar y/o compro- a distancia (M) Tabla 1. La clasificación actualmente
miso ganglionar del tronco celiaco, perihepático o in- utilizada es la 7ª del AJCC (American Joint Commit-
tercavo-aórtico. La resonancia magnética junto con la tee on Cancer) que ha variado con respecto a la 6ª
colangiografía por resonancia magnética nuclear en la incorporación del N2. Actualmente los ganglios
es particularmente útil para evaluar el compromiso de cístico, coledociano, retroportal y periarteria hepática
la vía biliar, y de menor utilidad en la valoración de son N1 y los celíaco, mesentérico superior e intercavo
167
aórtico son N2. Para una estadificación adecuada es supervivencias a largo plazo. La interrelación entre
necesario que el patólogo realice un examen detal- cirujanos, gastroenterólogos, oncólogos y especialis-
lado de la vesícula extirpada, confirmando la local- tas en cirugía mínimamente invasiva ha sido funda-
ización y la extensión tumoral en la pared vesicular. mental para lograr un aumento de la supervivencia
No obstante se debe destacar que la clasificación (5% en la década del 90 contra un 35%-50% en la
TNM del AJCC es histopatológica y por ende no nos década actual) y tratar en forma integral al paciente
es útil en todos los pacientes para la decisión terapéu- portador de esta entidad. En el paciente no pasible
tica preoperatoria. Solo en la presentación incidental de tratamiento quirúrgico es fundamental la paliación
de cáncer de vesícula tendremos la información del de síntomas como la ictericia, el prurito y control del
grado de invasión tumoral (T) y en un bajo porcentaje dolor. En aquellos con capacidad para tolerar una
los resultados del ganglio cístico extirpado. quimioterapia de soporte los agentes indicados serían
el 5-Fluoruracilo, la Capecitabina y la Gemcitabina
Estadio tumoral (T) solos o asociados si bien aún no hay estudios rando-
Tis Carcinoma in situ mizados que lo confirmen. El 60% de los pacientes
presentarán obstrucción biliar tratada habitualmente
T1 1a Invade la lamina propia
con la colocación de stents endoscópicos o percu-
1b Invade la muscular
táneos. Actualmente la realización de derivaciones
T2 Invasión a través del musculo al tejido biliodigestivas paliativas se halla en desuso debido
conectivo, sin invasión de la serosa al acceso a estudios específicos que permiten diag-
T3 Invasión a través de la serosa y/o nosticar la obstrucción previa a la exploración qui-
Dentro del hígado y/o rúrgica. El 50% de los pacientes ictéricos presentarán
Invade algún órgano adyacente una obstrucción gástrica por invasión tumoral. La
T4 Invasión de vena porta, arteria hepática, supervivencia media de pacientes irresecables se ha-
o 2 o más órganos adyacentes lla entre los 2 y 4 meses, siendo la supervivencia al
Estadio ganglionar año no mayor al 5%. En un futuro cercano la mejora
progresiva en los esquemas de quimioterapia y/o ra-
N0 Sin invasión ganglionar
dioterapia permitirá, como sucede en las metástasis
N1 Metástasis ganglionar en Conducto colorectales, rescatar pacientes de este grupo para una
cístico cirugía resectiva. Actualmente hay evidencia científi-
Vía biliar ca en los beneficios de la quimioterapia adyuvante en
Arteria hepática pacientes en los cuales se perforó la vesícula durante
Vena porta la colecistectomía y para la adyuvancia con quimiote-
N2 Metástasis ganglionar en tronco celiaco rapia y radioterapia en aquellos con márgenes quirúr-
Vasos mesentéricos superiores gicos positivos microscópicos y aquellos con tumores
Lumbar (para aórtico-para cava) T3 y/o ganglios N1. Los estudios con quimioterapia
Metástasis a distancia neoadyuvante son prometedores y serán fundamenta-
M0 Sin metástasis a distancia les para mejorar los resultados alejados tras una ciru-
M1 Metástasis a distancia gía resectiva.
Estadios
Tratamiento quirúrgico.
I T1
II T2 En el paciente portador de un cáncer de vesícula el
III A T3N0 tratamiento quirúrgico es la mejor opción terapéu-
B T3N1 tica y el objetivo del mismo debe ser la extirpación
IV A T4 N0-N1 completa del tumor mediante una resección curativa
B N2-M1 (R0) o sea aquella que permita obtener márgenes
negativos, libres de invasión tumoral. Si los estudios
Tabla 1 Estadificación de cáncer de vesícula según la 7ma edición por imágenes plantean una sospecha diagnóstica de
de la AJCC. cáncer (tumor no incidental) la colecistectomía de-
berá realizarse por vía abierta y con las condiciones
Tratamiento multidisciplinario. adecuadas para poder continuar eventualmente con
una resección hepática. Hay evidencias que indican
Así como en otros tumores gastrointestinales, el tra- que los pacientes colecistectomizados por vía lap-
tamiento por equipos multidisciplinarios es un factor aroscópica con un cáncer de vesícula no sospechado
de relevancia en el cáncer de vesícula para el logro de previamente tienen un peor pronóstico que aquellos
168
intervenidos por vía abierta. El derrame de bilis que

se produce en un 20 a 44% sería el factor determi-
nante y estaría asociado a recurrencia peritoneal en
cifras de hasta el 43% de los pacientes. La cirugía
extendida está indicada no solo para el tratamiento
inicial de un cáncer de vesícula sino también como
tratamiento adicional en aquellos pacientes colecis-
tectomizados que presentan el hallazgo de un tumor
en el estudio histopatológico diferido (tumores inci-
dentales). En la era laparoscópica ha aumentado su
frecuencia probablemente relacionado a la indicación
precoz de la colecistectomía. En estos pacientes con
tumores incidentales tendremos el dato del análisis
histopatológico de la pieza de colecistectomía, que
Figura 1 Bisegmentectomia 4b/5 en carcinoma de vesícula no in-
nos definirá el estadio T (tumor) y la cirugía indica-
cidental
da es una resección complementaria para extirpar el
tumor residual. Otro escenario es la sospecha intrao-
En el cáncer incidental T1a solo está indicada la cole-
peratoria de un cáncer de vesícula en el cual deberá
cistectomía como único tratamiento curativo con su-
plantearse suspender la colecistectomía. Es primor-
pervivencias a los 5 años del 100%. (Tabla 2). En lo
dial no realizar maniobras que puedan comprometer
posible se deberá verificar el margen sobre el conduc-
la resecabilidad (biopsia en el plano tumoral, derrame
to cístico que deberá ser negativo. Shirai reporto 2 de
de bilis, etc). Por otro lado la ausencia de un consenti-
89 casos con recidiva en pacientes con estadio T1a,
miento y de la estadificación adecuadas justificaría no
en ambos casos el tumor invadía el conducto cístico.
continuar con la resección. Solo en casos selecciona-
Por lo tanto si existe alguna duda de los márgenes la
dos y en el medio adecuado se podría proseguir con la
reintervención será necesaria. En los demás estadios
cirugía resectiva. Es de destacar que estudios previos
tumorales está indicada la reoperación y resección
no han hallado diferencias en la supervivencia de pa-
correspondientes. Si bien el tratamiento del T1b ha
cientes con cáncer de vesícula tratados con resección
sido motivo de debate, actualmente es consenso que
inmediata versus resección diferida.
la resección radical en este estadio tumoral aumenta-
En los años 50, Glenn y Hayes, describieron la cole-
ría la expectativa de vida. Los pacientes con tumores
cistectomía radical para el tratamiento del cáncer de
incidentales estadios T1b y T2 son aquellos donde la
vesícula. Este procedimiento incluía la resección del
reoperación y resección extendida son más beneficio-
lecho vesicular con un margen de 1 cm, acompañado
sas, presentando supervivencias a 5 años del 85% al
de una linfadenectomía y la resección del epiplón
100% en las distintas series (Tabla 3).
menor. La cirugía recomendada actualmente es un
procedimiento similar que incluye una resección hep-
ática (que incluye la vesícula biliar en los tumores no Autor Ano S e - Procedimiento Superviven-
incidentales) más una linfadenectomía del hilio hep- rie cia a 5 anos
ático. No obstante un estudio multicéntrico reciente Shirai 1992 39 Colecistectomía 100
realizado en los EEUU muestra que sobre 4631 pa- Yamaguchi 1992 6 Colecistectomía 100
cientes portadores de cáncer de vesícula solo se reali-
Matsumoto 1992 4 Segmentectomía 100
zó la cirugía recomendada acorde al estadío tumoral
4b/5
en el 2%. Con respecto a la magnitud de la resección
hepática indicada varía acorde a los distintos autores Oertli 1993 6 Colecistectomía 100
desde una resección no anatómica del lecho vesicular De Aretxa- 1997 32 69% colecistec- 94
hasta una bi segmentectomía reglada de los segmen- bala tomía
tos 4B -5. La bi segmentectomía presentaría ventajas
sobre la resección no anatómica en la obtención de Tabla 2 Registro retrospectivo de supervivencia en pacientes con
márgenes negativos, extirpando un mayor territorio estadio T1a
correspondiente a las venas císticas y mejorando la
supervivencia en algunos estadios tumorales (T2) tal Autor Ano Serie procedimiento Supervivencia a
como ha sido demostrado recientemente en un estu- 5 anos
dio multicéntrico alemán. Shirai 1992 35 Colecistectomía 57
B a r - 1996 8 Segmentectomía 88
tlett 4b/5
169
Araida 2008 30 Segmentectomía 86 enfermedad como para la supervivencia global en dis-

4b/5 tintas series. (Tabla 5) Desde el estudio multicéntrico
Dixon 2005 7 Segmentectomía 80 de Pawlik y col un factor que ha adquirido relevancia
4b/5
en los tumores incidentales es la denominada enfer-
medad residual. El término enfermedad residual re-
Ito 2011 53 Segmentectomía 75
fiere la presencia de invasión microscópica en el estu-
4b/5
dio histopatológico diferido del material obtenido de
Fuks 2011 67 Segmentectomía 62
la resección radical (parénquima hepático, ganglios,
4b/5
puertos de laparoscopía) de un cáncer incidental de
L e n d - 2012 10 Segmentectomía 90
vesícula biliar. Difiere de los términos R0 (resección
oire 4b/5 curativa) o R1 (resección con márgenes positivos) ya
Tabla 3 Registro retrospectivo de supervivencia en que un paciente con un cáncer incidental de vesícula
pacientes con estadio T1b-T2. tratado mediante una bisegmentectomía 4b-5 y linfa-
denectomía habitualmente tendrá márgenes negativos
De Aretxabala comparo 20 pacientes con resecciones pero podrá tener o no enfermedad residual en la pieza
extendidas diferidas contra 18 pacientes con colecis- de resección. En la Tabla 4 se muestra la relación en-
tectomías exclusivamente demostrando una diferen- tre enfermedad residual y supervivencia en 4 estudios
cia de supervivencia a 5 años del 50% (70% vs 20%). recientes. Su incidencia es mayor acorde a la progre-
Las resecciones hepáticas mayores (≥ 3 segmentos) sión del estadio tumoral y así es como en los tumo-
podrán estar indicadas, aunque más frecuentemen- res incidentales T3 las supervivencias reportadas han
te en los tumores no incidentales. Con respecto a la sido inferiores (Tabla 6). Tal como en otros tumores
linfadenectomía la recomendada es la N1 (ganglio biliares también adquiere relevancia la invasión vas-
cístico, pericoledociano, periarterial hepático y pe- cular y perineural. En general los pacientes que se
riportal). La invasión ganglionar metastásica se co- presentan con estadios IV A o B no van a beneficiarse
rrelaciona con el estadio tumoral (T) (en el T1a 2%, con cirugías extendidas salvo casos seleccionados.
T1b 15%, T2 40-60%, T3 75%). Últimamente se ha Dentro de este estadio según estudios del Memorial
indicado una relación existente entre el número de Sloan Kettering parecería haber una mejor supervi-
ganglios extirpados y la supervivencia libre de en- vencia alejada evolución en aquellos pacientes rese-
fermedad. Si bien algunos autores han sugerido la cados T4 pero N0 sobre los N1 o N2.
resección rutinaria de la vía biliar a fin de facilitar
una linfadenectomía apropiada, la recomendación ac-
tual es su aplicación selectiva, solo en pacientes que
muestren infiltración del conducto cístico o de la vía
biliar. El número de ganglios extirpados es similar y Autor Enf resi- Hígado Ganglios Supervivencia
la morbilidad es menor en aquellos sin resección de
dual positivos a 5 anos
la misma. La resección de los puertos de laparoscopía
solo tiene una función estadificadora. Algunos auto- Pawlik 46% 15% 33% 37%
res han dejado de utilizarla rutinariamente ya que no 2007
presenta beneficios para el paciente con infiltración Fuks 2009 56% - 13% 15%
peritoneo-parietal que desarrollará indefectiblemente Butte 50% 20% 35% 30%
carcinomatosis peritoneal en su evolución. Las resec- 2010
ciones vasculares asociadas y las extendidas a otros Lendoire 42,9% 35,7% 10,7% 7%
órganos son procedimientos indicados en pacientes 2012
seleccionados con tumores avanzados habitualmen- Tabla 4 Registro retrospectivo de presencia de enfer-
te sin colecistectomía previa (no incidentales). Con medad residual y supervivencia.
respecto al paciente con ictericia es consenso que sea
tratado con métodos paliativos (drenaje biliar, stent,
tratamiento del dolor, etc) ya que la cirugía resectiva
no ofrece beneficios terapéuticos. En un futuro cerca-
no el advenimiento de tratamientos quimioterápicos A u - Ano S e - Procedimiento Superviven-
neodayuvantes más efectivos permitirán extender la
tor rie cia a 5 anos
cirugía resectiva a esta población.
Fong 2000 29 Segmentectomía 4b/5
Patología - Pronostico
17
El estadio de la enfermedad es el factor pronóstico
más determinante tanto para la supervivencia libre de
170
Dixon 2005 57 Segmentectomía 4b/5 vivencias alejadas los pacientes que presentan esta-
63 dios tempranos (Tabla 6).
Arai- 2008 15 Segmentectomía 4b/5
da 29 Síntesis conceptual.
Dai 2009 148 Segmentectomía 4b/5
27 El cáncer de vesícula es un tumor agresivo que pre-
Ito 2011 59 Segmentectomía 4b/5 senta una elevada mortalidad asociada. Se puede gen-
27 erar de una displasia de la mucosa vesicular o menos
Fuks 2011 70 Segmentectomía 4b/5 frecuentemente a partir de un adenoma previo. Pre-
19 senta tanto influencias raciales como geográficas y es
Lend- 2012 12 Segmentectomía 4b/5 más frecuente en mujeres en la 6ta o 7ª década de la
oire 33 vida. El factor de riesgo de mayor relevancia es la
litiasis vesicular aunque también se deben mencionar
Tabla 5 Registro retrospectivo de supervivencia en pacientes con la obesidad, la anomalía de la unión pancreatobiliar,
estadio T3.
las calcificaciones focales y los pólipos vesiculares.
La presentación clínica del cáncer de vesícula es muy
Estadio Supervivencia a 5 anos
difícil de diferenciar en los estadios iniciales de la pa-
0 80%
tología litiásica biliar salvo en etapas en que desarrol-
lan síntomas más específicos como pérdida de peso,
I 50% ictericia o dolor lo cuales en general están asociados
a tumores más avanzados. Puede ser diagnosticado
II 30%
en un estudio por imágenes (eco, TAC, RNM) como
III <10%
un tumor abdominal vesicular o paravesicular en un
paciente habitualmente sintomático o como hallazgo
IV <5% incidental en el estudio histopatológico diferido de
una pieza de colecistectomía. Menos frecuentemente
Tabla 6 Supervivencia global según estadio TNM. el hallazgo será intraoperatorio. En el paciente por-
tador de un cáncer de vesícula el tratamiento quirúr-
Seguimiento. gico es la mejor opción terapéutica y el objetivo del
mismo debe ser la extirpación completa del tumor
El seguimiento se realizará solicitando los siguientes mediante una resección curativa (R0) o sea aquella
estudios: hepatograma, marcadores tumorales (CA que permita obtener márgenes negativos, libres de in-
19-9) y TAC de abdomen y tórax. El PET-TC se soli- vasión tumoral. Será distinto el paciente con sospecha
cita solo en casos seleccionados. En aquellos pacien- tumoral previa a la colecistectomía de aquel que ya
tes con diagnostico de cáncer de vesícula estadio T1a, tiene el diagnóstico anatomopatológico y el estadio
solo se realizan controles cada 6 meses los 3 primeros tumoral T en el explante vesicular. En estos últimos,
años y luego una vez por año. En los pacientes que tumores incidentales, está indicada la reexploración
presentan estadios T1b, T2 y T3, ya sea diagnostica- y la resección hepática + linfadenectomía N1 en los
dos en forma incidental o resecados en forma prima- estadios tumorales T1b, T2 y T3. La excepción es el
ria, se realiza un análisis preciso de la anatomía pato- T1a que solo requerirá un seguimiento apropiado.
lógica. Si la misma no presenta enfermedad extendida Con respecto a la magnitud de la resección hepática
al hígado, ganglios linfáticos o puertos de laparosco- indicada, recomendamos como otros autores la biseg-
pía (Enfermedad residual), se realizan controles si- mentectomía reglada de los segmentos 4B -5. La re-
milares a los pacientes con estadio T1a. Los estadios sección de los puertos de laparoscopía solo permite
T3 y T4 cuyo análisis histopatológico demostró inva- estadificar por lo cual está indicada selectivamente.
sión hepática, ganglionar o peritoneal, son derivados La aplicación de la resección de la vía biliar también
al servicio de oncología para realizar quimioterapia será selectiva en pacientes con del cístico o de la vía
adyuvante y siguen con controles periódicos cada 4 biliar. La cirugía en los tumores no incidentales estará
meses los 3 primeros años para diagnosticar eventua- asociada con mayor frecuencia a resecciones hepáti-
les recurrencias. cas mayores, con resecciones vasculares o de otros
Las supervivencias alejadas dependen del estadio en órganos asociados. El estadio de la enfermedad es
que se diagnostica la enfermedad, presentando super- el factor pronóstico más determinante luego de una
171
cirugía resectiva, tanto para la supervivencia libre 13. TUMORES DE VÍA BILIAR.
de enfermedad como para la supervivencia global Autor: Dr Juan Pekolj
en distintas series. Se requerirá el aporte de nuevos
tratamientos neoadyuvantes para mejorar los resulta- INTRODUCCIÓN.
dos en aquellos tumores avanzados pasibles de down-
staging y aquellos tumores incidentales con presencia Con este término de denomina a un conjunto de tu-
de enfermedad residual en la pieza de resección (hí- mores que se originan en los colangiocitos células
gado y/o ganglios) epiteliales que constituyen la mucosa biliar, por lo
Aquellos pacientes con tumores avanzados no reque se trata en general de adenocarcinomas. Anató-
secables requerirán tratamientos paliativos, siendo micamente comprenden los tumores de vesícula bi-
primordial la desobstrucción biliar que se realizará liar y los de la vía biliar. Estos últimos a su vez com-
prenden los tumores de la vía biliar intrahepática que
habitualmente mediante la colocación de stents, más
se originan a partir de canalículos de segundo orden
frecuentemente colocados por vía percutánea suma-
(Colangiocarcinoma intrahepático) y los de la vía bi-
dos a una quimioterapia de soporte.
liar extrahepática propiamente dicha.
En este capítulo nos vamos a referir a los tumores de
la vía biliar extrahepática.
DEFINICIÓN
Los tumores de la vía biliar extrahepática comprende
3 localizaciones: los distales localizados en la vía bi-
Lecturas recomendadas. liar intrapancreática, los de tercio medio en relación
con la desembocadura del conducto cístico, y los de
Butte JM, Waugh E, Meneses M, Parada H, De Lafuente tercio superior o proximales que comprometen la
HA. Incidental gallbladder cancer: analysis of surgical confluencia de ambos conductos hepáticos y que se
finding and survival. J Surg Oncol. 2010; 102 (6): 620-25. conocen también como tumor de Klatskin. Esta últi-
Dixon E, Vollmer CM, Sahajpal A, et al. An aggressive sur- ma localización es la más frecuente (70%), luego le
gical approach leads to improve survival in patients with siguen los de localización distal (20%) y finalmente
gallbladder cancer: a 12 years study at a north american los de tercio medio (10%) (Figura 1)
center. Ann Surg. 2005; 241: 385-94.
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rience at the Sloan Kattering Cancer Center (MSKCC). J
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tions for surgical therapy and pathological assessment. Ann
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Lendoire J, Gil L, Duek F, Quarin C, Garay V, Raffin G, et
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de vesícula? Análisis de los factores determinantes de su-
pervivencia alejada. Rev. Arg Cirug. 2009; vol 97(5-6): Figura 1. Localización de los tumores de vía biliar extrahepática
179-90.
Lendoire J, Gil L, Duek F, Quarin C, Garay V, Raffin G,
et al. Relevance of residual disease after liver resection for FISIOPATOLOGÍA.
incidental gallbladder cancer. HPB Journal. 2012; issue 8:
548-53. Estos tumores se caracterizan por generar obstrucción
Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, Kooby DA, Bauer variable de la vía biliar y de ello dependerán los sín-
tomas como se describe en el apartado respectivo. La
TW, Frilling A, et al. Incidence of finding residual disease
evolución progresiva de la obstrucción es la condi-
for incidental gallbladder carcinoma: implications for re-
cionante del desenlace final en estas neoplasias como
resection. J. Gastrointest Surg. 2007; 11: 1478-86.
lo es la falla hepática y las complicaciones sépticas
172
de la colangitis. ETIOLOGÍA.
El tipo de crecimiento tumoral es el que condiciona
los resultados de los procedimientos terapéuticos. Aunque no está definida la real etiología de estos tu-
Este tumor crece en forma submucosa y periductal mores, le combinación de factores genéticos y am-
y con marcada reacción desmoplásica, por lo que se bientales han sido descriptos para el desarrollo de es-
debe resecar más de 2 cm desde la visión de tejido tas neoplasias. Se describen mutaciones del gen Kras
normal para obtener márgenes libres. Este tipo de ex- en su codón 12 en la mayoría de los tumores de vía
tensión es que condiciona en los casos de resecciones biliar extrahepática. Este factor asociado a procesos
locales, un alto índice de márgenes positivos (R1). inflamatorios crónicos de la mucosa del árbol biliar,
Además tiene un crecimiento centrífugo con invasión sería la fórmula básica para el desarrollo de neopla-
perineural y linfática precoz. Al momento de la resec- sias biliares extrahepáticas.
ción un 40 a 50% de los pacientes presentan metás- Se conoce la existencia de enfermedades que tienen
tasis ganglionares regionales, las que representan un una potencialidad preneoplásica, tales como la colan-
factor predictivo de mala evolución a largo plazo. gitis esclerosante (30 a 40% de incidencia) (Figura
La diseminación regional al peritoneo e hígado tam- 2), la colitis ulcerosa con o sin colangitis esclerosan-
bién son frecuentes. Series recientes refieren que las te asociada, los quistes de vía biliar asociados a una
metástasis a distancia no son una excepción sino más mala unión bilio pancreática (9 a 28% de incidencia),
frecuentes de lo descriptos clásicamente. la presencia de mala unión bilio pancreática sin quis-
Se considera que el comportamiento biológico es el tes de vía biliar, la papilomatosis de la vía biliar (26%
mismo para cualquier localización de los tumores de de incidencia), la litiasis intrahepática (7 a 13 % de
vía biliar, y la aparente mayor agresividad de los tu- incidencia), la presencia de anastomosis biliodigesti-
mores proximales no es tal sino que los resultados a vas o de papilotomía (1,9 a 7% de incidencia).
largo plazo estarían relacionados por la mayor difi-
cultad en el tratamiento a emplear y la consecuente
menor resecabilidad.
ASPECTOS ANATOMICOS RELEVANTES.
La anatomía regional es uno de los principales condi-

cionantes de la toma de decisiones tácticas y técnicas
durante la resección de estas neoplasias. Las carac-
terísticas anatómicas de la vía biliar determinan que
por ser la vía biliar izquierda de mayor longitud extra-
hepática, resulte más frecuente obtener márgenes de
sección biliar negativos cuando la misma se secciona
a la altura de la fisura umbilical del hígado. Por dicho
motivo siempre que es posible se eligen las reseccio-
Figura 2. Colangiografía por RM que muestra tumor de Klatskin
nes hepáticas derechas excepto en el tipo IIb donde se
en paciente portador de colangitis esclerosante primaria
debe realizar una resección izquierda. También esta
razón explica que las resecciones izquierdas que se
En los casos de papilomatosis la secuencia adenoma
realizan en los tumores tipo IIIb frecuentemente se
displasia y cáncer, se cumple de igual manera que en
acompañen de márgenes positivos en el conducto bi-
otros estratos del tubo digestivo.
liar.
En los casos de mala unión biliopancreática, el reflujo
La relación más estrecha de la rama derecha de la
de contenido pancreático hacia el árbol biliar condi-
arteria hepática con la vía biliar, también explica un
cionaría irritación crónica y el desarrollo de displasia
mayor compromiso de dicha rama en estas neoplasias.
y cáncer.
Su infiltración en los tumores tipo III b determinan
En el resto de cuadros obstructivos referidos, la irrita-
frecuentemente que estos casos sean considerados
ción crónica del epitelio biliar generaría displasia de
irresecables, salvo que pueda realizarse una recons-
grado progresivo y el desarrollo de adenocarcinoma.
trucción vascular como recientemente publicáramos.
En los casos de cáncer de vía biliar asociado a anasto-
Finalmente la íntima relación con la vena porta y
mosis bilio digestivas de larga data, la presencia de
su bifurcación, explica que la invasión precoz de la
colangitis a repetición es el factor de mayor importan-
misma condicione la atrofia del sector obstruido y la
cia. Esto explicaría de alguna manera la mayor inci-
hipertrofia compensadora del lado contralateral (fe-
dencia de este tipo de tumores en pacientes portadores
nómeno atrofia/hipertrofia).
de coledocoduodenoanastomosis o de papilotomías
173
que en los que tiene una hepático yeyunoanastomosis

en Y de Roux.
INCIDENCIA.
Son tumores de baja incidencia cuando se comparan

con otras neoplasias como el cáncer de colon. Repre-
sentan el 2% de todas las neoplasia con una inciden-
cia en EEUU de 1/100000 habitantes, con aproxima-
damente 5000 nuevos casos por año. Como punto de
comparación cabe mencionar que el cáncer de pán-
creas es 4,5 veces más frecuente y el cáncer colorrec-
tal 21 veces más frecuentes que los tumores biliares.
Figura 3 Pieza operatoria de paciente con forma estenosante de
tumor de Klatskin que semeja una cicatriz con reacción desmo-
CLASIFICACIÓN. plástica
De acuerdo a la localización: intrahepáticos y ex-

trahepáticos. Los intrahepáticos se dividen en peri-
hiliares y periféricos o lobares. Los extrahepáticos
se dividen en: tercio superior o proximal (tumor de
Klatskin), los de tercio medio, y los de tercio inferior
o periampulares.
De acuerdo a la forma de crecimiento: forma es-
tenosante que semeja una cicatriz con reacción des-
moplástica marcada (la más frecuente en los tumores
extrahepáticos) (Figura 3), forma tumoral (la más fre-
cuente en el intrahepático) y la forma endoluminal o
papilar (la de mejor pronóstico).
De acuerdo a la extensión en la vía biliar: clasifi-
cación de Corlette y Bismuth. Esta clasificación con- Figura 4. Clasificación de Corlette y Bismuth de acuerdo al com-
sidera la extensión en la vía biliar de la neoplasia, la promiso de la vía biliar por la extensión tumoral.
distancia con el carrefour biliar, y el compromiso de
las ramas de primer y segundo orden. (Figura 4)
De acuerdo al compromiso vascular: clasificación MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
de Blumgart. Define el factor T y considera la exten-
sión biliar asociada al compromiso de la vena porta y Estos tumores se caracterizan por obstruir la vía bi-
la presencia de atrofia hepática. Así define como T1: liar en grado variable. Si la obstrucción es unilateral
tumor de la confluencia +/- extensión unilateral a ca- o parcial en la vía biliar principal, el paciente presenta
nales biliares de segundo orden. T2: T1 + compromi- como síntoma sugestivo de este tipo de tumores el
so portal homolateral +/- atrofia hepática lobar. T3: prurito de grado variable. En el laboratorio la eleva-
tumor de la confluencia + extensión biliar bilateral a ción de la fosfatasa alcalina y de la Gamma glutamil
canalículos de 2 orden, o compromiso portal o atrofia transpeptidasa serán los únicos hallazgos llamativos.
contralateral, o compromiso de tronco de vena porta. Si la obstrucción es completa se establecerá el típico
De acuerdo a la estirpe celular: el tipo más frecuen- síndrome coledociano con ictericia, acolia y coluria.
te es el adenocarcinoma, siendo excepcionales el ade- De persistir esta obstrucción en forma prolongada el
no acantoma, el carcinoma epidermoideo estado general del paciente se irá comprometiendo,
con astenia, pérdida de peso y adinamia.
Otros síntomas inespecíficos que pueden acompañar
a estas neoplasias son la dispepsia, molestias abdomi-
nales o dolor abdominal de grado variable.
Excepcionalmente estos pacientes presentan colangi-
tis. En general esta complicación se asocia a estudios
invasivos como la colangiografía retrógrada o percu-
tánea, que en la actualidad se consideran proscriptos
y perimidos para el diagnóstico de esta patología.
174
DIAGNÓSTICO. en el resultado de una biopsia. Las biopsias con cepi-

llado endoscópico de la vía biliar es un procedimien-
El objetivo diagnóstico es doble: demostrar la existen- to promocionado entre los gastroenterólogos, pero su
cia de la enfermedad y su extensión (estadificación). resultado no cambia en general la indicación táctica y
Diagnóstico de lesión: la presentación clínica y los técnica a emplear.
hallazgos de laboratorio solo son sugestivos e inespe-
cífico, requiriendo del uso de métodos por imágenes
para arribar al diagnóstico presuntivo. En el labora-
torio la presencia de colestasis de grado variable de
acuerdo a la severidad de la obstrucción es el princi-
pal hallazgo. Se observa así elevación de la bilirrubina
directa, de la fosfatasa alcalina, de la gamma glutamil
transpeptidasa y de la 5 nucleotidasa.
Entre los marcadores tumorales, el ascenso de los
niveles de CA19.9, es un hallazgo frecuente de ver.
Aunque la colestasis sola genera elevación de dicho
marcador en ausencia de tumor, las cifras elevadas
deben hacer sospechar la presencia tumoral. Niveles
muy elevados son en general indicadores de enferme-
dad diseminada. El rol principal de estos marcadores
reside en el seguimiento y el diagnóstico de recurren- Figura 5. Colangiografía por RM que muestra un tumor de Klats-
cia tumoral. kin que se extiende a la derecha (tipo 3 A) y la hipertrofia del
La ecografía es el primer estudio que se solicita en un sector lateral izquierdo del hígado.
paciente ictérico o con sospecha de patología biliar.
En estos casos es clara la observación de dilatación
de vía biliar con un afinamiento brusco de la misma.
Dado que la forma estenosante es la más frecuente,
es raro observar masa tumoral. De ser así se debe-
rán plantear los diagnósticos diferenciales correspon-
dientes (adenopatías tumorales en el pedículo, linfo-
ma, etc).
El método por excelencia para demostrar el nivel de
obstrucción es la resonancia magnética y la colangio-
grafía por resonancia magnética (CRM) considerada
en la actualidad el Gold standard para demostrar la
anatomía biliar. Con este estudio se evalúa el compro-
miso biliar y aquí sigue teniendo vigencia la clasifi-
cación de Bismuth y Corlette. La resonancia además
muestra las características del área tumoral, el com-
promiso de las estructuras vasculares y la presencia
de adenopatías regionales (Figura 5). Figura 6. TC con contraste endovenoso que muestra atrofia de
La Tomografía Computada trifásica del hígado tam- lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo izquierdo, así como la pre-
bién es un estudio de suma utilidad, ya que permite sencia de masa tumoral que toma pedículo hepático derecho.
evidenciar la potencial invasión vascular, la atrofia de
segmentos hepáticos asociados a dicha invasión y la Diagnóstico de extensión tumoral (estadificación) y
volumetría del Futuro Remanente Hepático; hechos resecabilidad del tumor:
de suma importancia debido a las resecciones hepáti- El crecimiento de este tipo tumoral es principalmente
cas extensas que se emplean en la actualidad (Figura regional en forma centrípeta hacia el hígado y centrí-
6). fuga hacia los ganglios regionales y hacia el perito-
La necesidad de biopsia preoperatoria es un tema de neo. Las metástasis sistémicas no son muy frecuentes
controversia. Debido a la gran reacción desmoplásti- y se presentan en general en los pacientes en mal es-
ca y por ser la forma estenosante la más frecuente, el tado general en estadios terminales.
rédito de las biopsias preoperatorias o aún intraopera- La combinación del uso de TC y RM con colangio-
torias es bajo. La decisión de resección, los cirujanos grafía es una combinación excelente para evaluar
la basamos en la presentación clínica e imágenes y no compromiso hepático, vascular y ganglionar.
175
El PET TC es un estudio controversial para la evalua- cicatrizales, de probable etiología isquémica en pa-
ción de estos tumores en cuanto a su estadificación, cientes sin cirugía previa, que mimetizaban una forma
en búsqueda de extensión ganglionar y sistémica. estenosante de tumor de vía biliar (“malignant mas-
La presencia de metástasis hepáticas minúsculas y de querade”). Lo característico de estos pacientes eran
compromiso peritoneal son las limitaciones actuales los bajos niveles de ictericia y marcadores tumorales
de los métodos por imágenes previamente descriptos. normales. En pacientes con colangitis esclerosante,
Aquí la videolaparoscopía es una excelente herra- resulta muy difícil la diferenciación del tumor con
mienta diagnóstica estadificadora, con el objetivo de una estenosis predominante extrahepática de dicha
evitar laparotomías no terapéuticas innecesarias, al patología. Aquí el ascenso de marcadores tumorales
diagnosticar los hallazgos referidos. Diversos auto- será el hecho sugestivo del desarrollo de un tumor en
res han referido hasta un 40% de casos considerados este paciente.
resecables y que la videolaparoscopía demostró la La presencia de masa tumoral en el pedículo hepáti-
presencia de metástasis hepáticas, carcinomatosis o la co, deberá hacer sospechar diagnósticos diferenciales
presencia de un cáncer de vesícula y no de vía biliar. con masa de adenomegalias tumorales o de un linfo-
Los criterios actuales de irresecabilidad de los tumo- ma.
res de vía biliar son: 1. Presencia de metástasis, 2. Tumores de tercio medio: la patología vesicular
Compromiso de la vía biliar bilateral hasta los cana- puede mimetizar un tumor. Así el carcinoma de ve-
lículos de segundo orden 3. Compromiso vascular sícula biliar con extensión al pedículo hepático con
que resulta no pasible de reconstrucción quirúrgica, compromiso de la vía biliar es el principal diagnós-
4. Atrofia de un lóbulo hepático con invasión contra- tico diferencial. La otra patología es el Síndrome de
lateral de la rama portal, o compromiso de colectores Mirizzi que se presenta con ictericia por compresión
biliares de segundo orden contralateral. extrínseca de la vía biliar por un cálculo o por la exis-
Con estas herramientas diagnósticas, solamente se tencia de una fístula colecisto coledociana causada
puede demostrar que aproximadamente un 30% de por una litiasis voluminosa. Los hallazgos en la CRM
los casos son irresecables previo a la cirugía. Los res- o en la TC podrán confirmar estos diagnósticos dife-
tantes pacientes deberán ser explorados y definir su renciales.
resecabilidad durante la exploración quirúrgica, sien- Tumores de tercio inferior: aquí el diagnóstico dife-
do el compromiso vascular contralateral al tumor el rencial se plantea con los otros tumores periampula-
principal factor de irresecabilidad. res como el cáncer de páncreas, el cáncer de duodeno
En la figura 7 se presenta el algoritmo que empleamos y el ampuloma. El hallazgo en la CRM de obstruc-
para el diagnóstico y estadificación. ción biliar con indemnidad del conducto pancreático,
asociado a la ausencia de masa tumoral ostensible
(forma estenosante de tumor), debe hacer sospechar
este diagnóstico. Finalmente será el estudio de la pie-
za quirúrgica el que definirá el diagnóstico, debiendo
remarcar que de los tumores periampulares, el tumor
de vía biliar es uno de los que posee mayor índice
de resecabilidad y mejores índices de supervivencia
a largo plazo.
El abordaje multidisciplinario en esta patología resul-

ta mandatorio. La interacción entre radiólogos inter-
vencionistas, gastroenterólogos, oncólogos y ciruja-
Figura 7.Algoritmo de estadificación del tumor de Klatskin em-
nos tiene en estos pacientes una clara aplicación.
pleado en el Hospital Italiano de Buenos Aires
Descompresión biliar preoperatoria: no hay nin-
guna evidencia que apoye el uso sistemático de dre-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. naje biliar preoperatorio en los tumores de vía biliar
proximal. Por el contrario si está consensuado el uso
Tumores de tercio superior: en las diversas series selectivo en casos de colangitis, desnutrición, mal es-
de resecciones de este tipo de tumores, aproxima- tado general, necesidad de prorrogar cirugía, prurito
damente un 10% de las resecciones no demostraron intenso, y embolización portal preoperatoria.
presencia de tumor sino que eran estenosis fibróticas El acceso percutáneo ha ganado lugar en esta patolo-
176
gía para lograr el drenaje bilateral de la vía biliar. Hay El objetivo es lograr una resección con intención cu-
consenso absoluto que debe drenarse el Remanente rativa (R0), y consiste en la resección tumoral com-
Hepático Futuro (RHF). Sin embargo la aparición pleta, con márgenes negativos.
de colangitis en el hígado no drenado posterior a la Tumores de tercio inferior: la duodenopancreatec-
manipulación endoscópica o percutánea, ha llevado tomía cefálica con o sin preservación pilórica es la
a la mayoría de los grupos a realizar drenaje biliar indicación. Por el tipo de crecimiento referido de este
bilateral. tumor, la confirmación de la sección biliar proximal
Lograr mantener el círculo enterohepático para evitar libre de tumor con biopsia por congelación es necesa-
depleción hidroelectrolítica es mandatorio. Por ello ria. La invasión de las estructuras venosas principales
los drenajes biliares percutáneos deben ser internos/ es excepcional, por lo que los márgenes de la pieza
externos. El abordaje endoscópico no siempre lograr operatoria en general son satisfactorios. La linfade-
drenara ambos hemihigados, por lo que en oportuni- nectomía extendida no está justificada.
dades se debe asociar un drenaje percutáneo a uno Tumores de tercio medio: la resección de la vía biliar
endoscópico. En centros de referencia endoscópica, supra duodenal hasta la confluencia biliar resulta ne-
se logra frecuentemente el drenaje biliar bilateral por cesaria. Se deben congelar los márgenes de sección
vía endoscópica. proximales y distales. De ser positivo se deberá aso-
Embolización portal preoperatoria: en los pacien- ciar una duodenopancreatectomía o una resección he-
tes que se deberá realizar una resección hepática de- pática. Se debe realizar un vaciamiento linfoganglio-
recha extensa, y donde el RHF será insuficiente, la nar del pedículo hepático. La reconstrucción biliar se
oclusión percutánea de la rama portal derecha deter- realiza mediante una hepático yeyuno anastomosis en
mina una hipertrofia del RHF disminuyendo las posi- Y de Roux.
bilidades de insuficiencia hepática postoperatoria. La Tumores de tercio superior: en esta localización
embolización portal tiene como objetivo re direccio- es donde más progreso hubo en cuanto a tratamien-
nar el flujo portal hacia el RHF lo que va a genera to quirúrgico se refiere. La resección local de estos
la hipertrofia e hiperplasia de los hepatocitos funcio- tumores fue un tratamiento que se empleo durante
nantes para arribar al volumen ideal. La hipertrofia décadas pero se caracterizó por un bajo índice de re-
compensadora se genera principalmente porque los secabilidad, elevado índice de márgenes proximales
factores hepatotróficos que circulan por la vena porta, positivos, elevado índice de recurrencia tumorales lo-
se polarizan todos hacia el RHF lo que genera entre 4 cales y baja supervivencia a largo plazo.
a 6 semanas la hipertrofia En la actualidad se plantea como tratamiento de elec-
En los casos donde se realizará una triseccionecto- ción la resección, y en casos seleccionados de tumo-
mía derecha, la embolización de las ramas portales res irresecables o tumores biliares en colangitis es-
del segmento IV además de la embolización de las clerosante el trasplante hepático.
ramas portales derechas, permite una mayor hipertro- A. Tratamiento resectivo.
fia aún. La cirugía actual implica la resección de toda la vía
En la actualidad el desarrollo de nuevas estrategias biliar extrahepática, el vaciamiento linfoganglionar
quirúrgicas como ALPPS, replantea el uso de la em- del pedículo hepático, y la resección hepática del área
bolización portal preoperatoria y del drenaje biliar más comprometida por la extensión tumoral, asocia-
preoperatorio. da a la resección del segmento I del hígado.
Quimioterapia neoadyuvante y adyuvante: para los La indicación de la resección hepática se basa en ser
tumores de vía biliar extrahepática, no hay evidencia la única forma para evitar márgenes positivos x la di-
que los tratamientos quimioterápicos neoadyuvantes seminación pericanalicular del tumor.
tengan aplicación. Con respecto a la terapia adyu- La resección del segmento I se recomienda ya que
vante, los resultados de las diversas series tampoco sus canalículos biliares desembocan directamente en
demuestran una efectividad que justifiquen su aplica- la cara posterior del Carrefour biliar y puede ser un
ción, sin embargo la reciente aplicación de esquemas área de diseminación por continuidad o extensión pe-
con gencitabina y oxaliplatino han demostrado la sen- ricanalicular. En los casos de tumores que se extien-
sibilidad de este tipo de tumores a dichas droga. den a la vía biliar derecha (Bismuth IIIa), se puede
Una situación muy distinta son los pacientes que se- preservar el lóbulo de Spiegel y resecar las porciones
rán sometidos a trasplante hepático, donde la combi- paracaval y proceso caudado del segmento I.
nación de quimioterapia y braquiterapia son rutina en El inconveniente de esta estrategia, es que las resec-
los grupos que están enrolados en dicho protocolo. ciones hepáticas asociadas son mayores en general
hemihepatectomías o triseccionectomías. El inconve-
TRATAMIENTO QUIRURGICO. niente es la exposición al riesgo de una insuficiencia
hepática postoperatoria y la consecuente morbi mor-
177
talidad. Por ello es recomendable que el remanente La recurrencia tumoral es un hecho frecuente y el
hepático futuro (RHF) sea equivalente al 25% de la que condiciona una supervivencia global del 40% a
masa hepática total, valores que se calculan con la 5 años. Los pacientes con márgenes y ganglios po-
tomografía computada preoperatoria. Si el paciente sitivos son los que presentan la recurrencia en forma
está con colestasis marcada, o es portador de esteato- frecuente y precoz. El seguimiento se realiza princi-
sis u otra hepatopatía este valor asciende al 40%. Una palmente con evaluación clínica, niveles séricos de
forma más sencilla es considerar que el RHF ideal sea CA 19.9, e imágenes principalmente TC y RM.
equivalente al 1% del peso corporal (en un paciente La presencia de prurito, astenia, o ictericia deberán
de 60 kgf en RHF debería ser de 600 gris). hacer sospechar la recidiva.
Si el RHF no es suficiente la estrategia más empleada La recidiva del prurito e ictericia condicionaran el uso
en estos pacientes es combinar el drenaje percutáneo de paliación biliar por vía percutánea.
de la vía biliar y la embolización de la rama portal
principal del hígado a resecar como ya fuera descripto SITUACIONES ESPECIALES.
en párrafos previos. URGENCIAS
Aquí el drenaje biliar busca optimizar la calidad del
RHF, disminuyendo la colestasis y la hipertensión bi- En forma excepcional estos pacientes se presentan
liar. con colangitis aguda. La misma muy frecuentemen-
De esta manera se logra: alto índice de resecabilidad, te se asocia a maniobras diagnósticas endoscópicas o
alto índice de resecciones R0, bajo índice de már- percutáneas mediante la inyección de contraste en la
genes biliares positivos, bajo índice de recurrencias vía biliar y drenaje inadecuado de la vía biliar. Esta
locales y alto índice de supervivencia a largo plazo. etiología de colangitis se caracteriza por ser en gene-
Como vemos resultados diametralmente opuestos al ral grave y por gérmenes multiresistentes. Requiere
de las resecciones locales descripto previamente. de un drenaje biliar de urgencia, que en general será
En todos estos pacientes la restitución del flujo ente- por vía percutánea para lograr drenar todo el árbol
rohepático se realiza con una hepático yeyuno anasto- biliar por lo que habitualmente requerirá de drenaje
mosis en Y de Roux. bilateral. En casos de obstrucciones bajas (Bismuth
Los resultados a largo plazo de la serie más reciente I) se logra un adecuado drenaje por vía endoscópi-
muestra un 60 % de supervivencia a 5 años en los ca. La mejor forma de prevenir este cuadro severo, es
casos con márgenes negativos, mientras que en los emplear la colangiografía por Resonancia Magnética
casos con márgenes positivos ningún paciente sobre- como método diagnóstico y no los métodos endoscó-
vivió cinco años, siendo la supervivencia a cuatro picos o percutáneos.
años solo fue del 20%.
TRATAMIENTOS PALIATIVOS.
B. Trasplante hepático Las experiencias iniciales
con el trasplante hepático para el tratamiento de tu- En los casos donde es clara la irresecabilidad, la pa-
mores biliares fueron muy variadas pero en términos liación de la ictericia y el prurito resultan mandato-
generales los resultados a largo plazo se caracteriza- rios con el fin de aportar calidad de vida al paciente.
ron por un elevado índice de recurrencias, y un bajo La paliación con prótesis metálicas autoexpansibles
grado de supervivencia a cinco años que oscilaron por vía percutánea o endoscópica representan la me-
entre 15 y 20%. Estos resultados eran inaceptables jor opción para los pacientes con una expectativa de
frente a la escasez de donantes. supervivencia de un año. Sus bajos índices de obs-
En la actualidad se plantea el trasplante en dos si- trucción, colangitis y reinternación en este periodo de
tuaciones muy diferentes: 1. Tumores localmente supervivencia, las hace de elección frente a las próte-
irresecables sin enfermedad diseminada, 2. Pacien- sis plásticas.
tes con Colangitis Esclerosante Primaria con riesgo En los pacientes que son explorados con el fin de re-
o evidencia de desarrollo de tumor de vía biliar. En secar la neoplasia y se demuestra su irresecabilidad,
este segundo caso la justificación del trasplante es la la opción paliativa es la colangioyeyunoanastomosis
hepatopatía subyacente considerada enfermedad pre- en Y de Roux al colector del segmento III (Operación
neoplásica. de Soupault Couinaud). Dicha operación se carac-
En la actualidad la experiencia desarrollada princi- teriza por una elevada permeabilidad (80%) al año,
palmente en la clínica Mayo, ha logrado en casos se- cumpliendo con los requisitos de un procedimiento
leccionados y con tratamiento con braquiterapia una paliativo adecuado.
supervivencia alejada del %
SÍNTESIS CONCEPTUAL.
SEGUIMIENTO.
178
Los tumores de la vía biliar, representan una pato- 14. ¿CÓMO SE DEBE ESTUDIAR UNA MASA
logía de baja prevalencia. El desarrollo de técnicas OCUPANTE HEPÁTICA?
diagnósticas y terapéuticas ha mejorado el pronóstico Autor: Prof. Dr. Lucas McCormack
sombrío de esta patología. El tratamiento multidisci-
plinario en la actualidad, aporta cifras importantes de Este capítulo ha sido escrito con la colaboración
supervivencia alejada en casos seleccionados. Todos y el soporte de la Fundación Argentina Cancer de
estos hechos condicionan que esta patología deba ser Hígado
manejada en centros de referencia.
Generalmente decimos que el manejo de estas neo- La ecografía abdominal se ha convertido en un es-
plasias es un problema de conocimientos y convic- tudio por imágenes del abdomen que se solicita con
ción, es un problema de medios, es un problema de elevada frecuencia debido a su bajo costo y gran ac-
puertas. cesibilidad. Como consecuencia inmediata de su cre-
Problema de conocimientos y convicción: porque ciente utilización, las consultas debido al hallazgo
muchos colegas desconocen la lenta evolución de incidental de lesiones únicas o múltiples hepáticas
esta patología y la posibilidad de ofreceré elevados en pacientes que pertenecen a la población sana se
períodos de supervivencia y aún curación con el tra- han incrementado significativamente. Por consenso
tamiento quirúrgico. general, se consideran incidentalomas hepáticos (IH)
Problema de medios: no todos los centros asisten- a aquellas lesiones que se descubre en sujetos asinto-
ciales cuentan con los medios necesarios para tratar máticos o que no presentan sintomatología específica
estos pacientes, por lo cual debería derivarse estos atribuible a la presencia de la lesión hepática. Es por
pacientes a centros de referencias que cuentan con to- ello que quedan excluidos a todos aquellos tumores
das las herramientas diagnósticas y terapéuticas. que se originan en un hígado con hepatopatía pre-
Problemas de puertas: en referencia a que el paciente via conocida (por ejemplo, cirrosis o hepatitis por
recibe un tratamiento diferente según la puerta por la virus B o C) o a aquellos tumores que se presentan
que ingrese a una institución, ya sea el servicio de en pacientes portadores de una patología oncológica
Cirugía, Radiología o Gastroenterología. EL accionar extra-hepática conocida (por ejemplo, metástasis de
interdisciplinario y coordinado es la clave para que tumores digestivos). En este capítulo, describiremos
esta situación no exista. cuales son los elementos actuales que permitirán defi-
nir una adecuada estrategia diagnostica y terapéutica
LECTURAS RECOMENDADAS: en el manejo de esta situación clínica cada vez más
Aljiffry M., Abdulelah A., Walsh M., et al. Evidence
frecuente.
–Based Approach to Cholangiocarcinoma: a Systematic
Las neoplasias del hígado son lesiones pocos frecuen-
Review of the Current Literature. JACS2009,208,1:134-
147. tes que aparecen en cualquier edad y sexo aunque
Buc E., Lesurtel M., Belghiti J., Is preoperative histologi- predominan en ciertas etapas de la vida. Hay ciertos
cal diagnosi necessary before referral to major surgery tumores benignos como el Adenoma Hepatocelular
for cholangiocarcinoma? HPB 2008,10:98-105. (AHC) o la Hiperplasia Nodular Focal (HNF) que
de Santibañes E., Ardiles V., Alvarez F.,Pekolj J., Brandi muestran marcada predilección por el sexo femenino.
C. Beskow A., Hepatic artery reconstruction first for the La evolución natural de esta patología ha sido poco
treatment of hilar cholangiocarcinoma Bismuth type estudiada y por períodos breves por lo cual no se co-
IIIB with contralateral arterial invasion: a novel techni- noce con certeza la incidencia de complicaciones.
cal strategy HPB 2012,14:67-70.
Por otro lado, la mayoría de las masas ocupantes he-
Lafemina J, Jarnagin WR., Surgical management of prox-
imal bile duct cancers. Langenbecks Arch Surg. 2012
páticas (MOH) son asintomáticas y pequeñas siendo
Marsh R., Alonzo M., Bajaj S., et al. Comprehensive Re- solo detectadas en el pasado durante laparotomías o
view of the diagnosis and treatment of biliary tract cancer en estudios de autopsias. Hoy en día su diagnósti-
2012. Part I: Diagnosis Clinical staging and Pathology. co incidental es más frecuente debido al gran avance
Jour. Surg. Oncology 2012 Marsh R., Alonzo M., Bajaj S., en los métodos de diagnóstico por imagen y al uso
et al. de la laparoscopía. La elevada disponibilidad de la
Comprehensive Review of the diagnosis and treatment of ecografía abdominal para la evaluación de cuadros
biliary tract cancer 2012. Part II: Multidisciplinary Man- clínicos acompañados de sintomatología abdominal
agement. Jour. Surg. Oncology 2012 inespecífica y por otro lado, el gran avance tecnológi-
Sangchan A, Kongkasame W, Pugkhem A, Jenwitheesuk
co que permite mayor resolución de los estudios por
K, Mairiang P. Efficacy of metal and plastic stents in un-
resectable complex hilar cholangiocarcinoma: a random-
imágenes permiten detectar lesiones que en el pasado
ized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2012 hubiesen pasado totalmente desapercibidas.
Van Beers B.E., Diagnosis of cholangiocarcinoma. HPB A pesar de que la mayoría de los pacientes con MOH
2008, 10:87-93. no se presenta con manifestaciones clínicas, algunos
179
pocos crecen lo suficiente como para inducir sínto- el antecedente de una colectomía por un cáncer de
mas por efecto de masa. De todos ellos, el más común colon y luego de 2 años surgen imágenes focales he-
es el dolor en hipocondrio derecho por distención de páticas “nuevas”, el diagnostico más probable es que
la capsula de Glisson. Otros causan cuadros clínicos se trate de lesiones metastásicas y no deberíamos ro-
de dolor abdominal inespecífico que culminan en tularlo como IH. Lo mismo, si se trata de un paciente
una ecografía donde se confirma la presencia de una de 50 años que ha cursado recientemente una diverti-
MOH. Excepcionalmente desarrollan hipertensión culitis aguda y que se presenta con un síndrome febril
portal, manifestándose con un cuadro de hemorragia con leucocitosis. En este caso la presencia de una
digestiva por várices esofágicas. En otros casos, la imagen focal hepática puede ser consecuencia de un
transformación maligna de una lesión ya conocida, absceso hepático secundario a diseminación hema-
puede alterar la evolución natural de una presunta tógena por vía portal del cuadro séptico abdominal.
patología asintomática e inocua. Algunos tumores Tampoco podemos calificar de IH a una lesión focal
debutan con la presentación de abrupta de síntomas que surge en un paciente con una cirrosis relacionada
severos secundarios a la trombosis y necrosis tumoral a una infección por el virus de la hepatitis C, ya que
con asociación de ruptura y hemorragia. la sospecha más acertada es la de carcinoma hepato-
Para una adecuada resolución de la preocupante si- celular (HCC).
tuación clínica que representa la detección de un IH En cambio, si se trata de un paciente joven previa-
en un paciente sano es necesario contar en primer mente sano bajo hormonoterapia (por ejemplo, an-
término con una prolija y minuciosa anamnesis que ticonceptivos orales o anabólicos esteroides) o que
conduzca a una correcta interpretación de los datos presenta alguna enfermedad congénita del metabolis-
imagenológicos y en consecuencia, a una juiciosa uti- mo (por ejemplo, glucogenosis o tirosinemia) la de-
lización de los numerosos instrumentos diagnósticos tección de una o varias MOH sugiere la posibilidad
disponibles. Básicamente, el algoritmo de estudio de de AHC como diagnóstico más probable (Figura 1),
un paciente que se presenta con un IH debe estar diri- pero sin descartar la posibilidad eventual de HCC fi-
gido a confirmar y categorizar la MOH, y en segundo brolamelar. Es importante resaltar que la ausencia de
paso a realizar una correcta estadificación sistémica enfermedad previa conocida no es sinónimo de benig-
del enfermo. De manera didáctica, podemos intentar nidad. Si bien, el hallazgo incidental de una MOH en
resumir una metodología de estudio “paso a paso” pacientes sanos y asintomáticos nos orienta a pensar
que se dirija a responder a las siguientes preguntas en hemangiomas, HNF, AHC o quistes simples, nun-
básicas: ca se debe subestimar una MOH ya que la posibilidad
¿Es un incidentaloma hepático? de que se trate de un HCC en hígado sano o de una
¿Es una masa ocupante hepática verdadera? lesión metastásica de algún tumor oculto del aparato
¿Es una lesión de tipo quística o solida? digestivo siempre está latente y solo una correcta se-
¿Es una lesión única o multicéntrica? lección de los estudios complementarios nos ayudara
¿La enfermedad está limitada al hígado o existe en- a definir mejor frente a qué patología nos encontra-
fermedad extrahepática? mos. En este sentido, es importante conocer que un
¿Es necesario realizar una biopsia diagnóstica? 10% de los pacientes con HCC presentan un síndrome
Estas preguntas elementales se irán respondiendo pau- paraneoplásico incluyendo entre las manifestaciones
latinamente a lo largo de una historia clínica dirigida, más frecuentes: la poliglobulia, la hipercalcemia y la
una prudente selección de estudios complementarios hipoglucemia.
(imagenológicos, endoscópicos y de laboratorio) y
finalmente la valoración de la necesidad de realizar
de una biopsia de la lesión tendiente a certificar el
diagnostico presuntivo.
¿Es un incidentaloma hepático?
Probablemente esta pregunta la tendríamos resuel-
ta una vez que hayamos contestado estas otras dos
preguntas. En primer lugar, ¿es el paciente portador
de una enfermedad abdominal, sistémica u oncológi-
ca? En segundo lugar, ¿es un paciente portador de un
hígado sano o enfermo? Una perfecto conocimiento
de la situación del paciente en el momento del diag-
nostico nos va a permitir distinguir la patología más
probable dentro de cada uno de los diagnósticos dife-
renciales de IH. Obviamente, si el paciente presenta Fig. 1 A Adenoma hepático
180
gioma cavernoso es el tumor hepático primario más

frecuente, presentándose con una incidencia cercana
al 20% en estudios de autopsias. Las características
ecográficas y la tomografía computada dinámica son
muy características y suelen confirmar el diagnostico
(Figura 2). En casos dudosos, la resonancia magnéti-
ca permite confirmar el diagnostico de hemangioma
con elevado nivel de certeza. Los otros tumores só-
lidos que se presentan frecuentemente como IH son
la HNF y el AHC. Sus diferentes características clí-
nicas e imagenológicas permitirán en la mayoría de
los casos orientar el diagnostico hacia una patología
benigna y diferenciar estas lesiones de el HCC (Tabla
3) (Figura 3). Finalmente, las características quísticas
Fig. 1 B Adenoma hepático
Figura 1. Paciente femenino de 45 años con una lesión hepática
de una lesión única nos orientaran a pensar en pri-
única. A: imagen en hipervascularizada en el tiempo arterial de mer lugar en la presencia de un quiste hepático simple
la Tomografía computada. B: Aspecto macroscópico de la lesión siendo las otras variedades de tumores quísticos mu-
luego de la resección quirúrgica. cho menos frecuentes.
ORIGEN EPITELIAL ORIGEN MESENQUIMA-
¿Es una masa ocupante hepática verdadera? TICO
La ecografía y la tomografía computada helicoidal -Hepatocelulares: -Vascular:
trifásica (fase arterial, portal y parenquimatosa) son
Hiperplasia Nodular Focal Hemangioma capilar
las dos técnicas que combinadas, aportarán una ele-
vada certeza diagnóstica en la mayoría de los casos. Adenoma Hepatocelular Hemangioma cavernoso
En las situaciones en que los hallazgos radiológicos
Adenomatosis múltiple Hemangioendotelioma
sean atípicos o incongruentes, la técnica más utilizada infantil
para definir la situación es la resonancia magnética -Colangiocelular: -Fibroma
nuclear con gadolinio, la cual es especialmente útil en
Hamatoma de los conductos -Lipoma
la diferenciación de las lesiones benignas. Esta me- biliares
todología de estudio se irá modificando adaptándose -Leiomioma
a la realidad de cada centro en cuanto a la disponibi- Adenoma de los conductos
biliares
lidad de nueva tecnología. Actualmente los métodos
isotópicos y los métodos invasivos como la angiogra- Cistoadenoma biliar
fía digital hepática han pasado a un segundo plano en
-Quiste simple único
el arsenal diagnóstico de las MOH y su utilización es
excepcional. -Enfermedad hepática poliquística
Es muy importante contar con una metodología por
-Quistes hiliares múltiple
imágenes certera que nos confirme no solo la presen-
ORIGEN MIXTO
cia sino que además la localización de la lesión en el
hígado. No es infrecuente, que una lesión quística de Hamartoma mesenquimático
la cabeza de páncreas sea interpretada como una le-
Teratoma benigno
sión exofítica ubicada en el segmento lateral izquier-
Tabla 1. Clasificación de los tumores hepáticos sólidos benignos
do del hígado. Por otro lado, siempre existe la posi-
bilidad de que se trate de un “pseudo-tumor” como
ORIGEN EPITELIAL ORIGEN MESENQUIMA-
por ejemplo una degeneración grasa localizada en un TICO
paciente portador de un hígado graso o un nódulo de Carcinoma hepatocelular Angiosarcoma
regeneración en un hígado cirrótico.
Carcinoma hepatocelular fibrola-
melar
¿Es una lesión quística o sólida? ¿Es una lesión
Hepato-colangiocarcinoma Hemangio-endotelioma ep-
única o multicéntrica? iteloide
Las características morfológicas de la lesión nos per-
Hepatoblastoma Otros: fibrosarcomas, leiomio-
mitirán rápidamente ubicarla dentro de los tumores sarcomas, sarcomas indiferen-
quísticos o sólidos (Tabla 1 y 2). Esto nos permitirá ciados
ir definiendo en función de las características de cada Colangiocarcinoma
tumor cual es el diagnostico más probable. El heman-
181
Tabla 2. Clasificación de los tumores sólidos malignos del hí- dos muy superiores a los de las áreas de baja inciden-
gado. cia. Por otra parte, se ha demostrado que los niveles
Hiperplasia Adenoma He- Hepatocarci- de AFP aumentan en forma paralela al desarrollo del
Nodular Focal patocelular noma
tumor, de modo que en fases iníciales de la evolución
Edad 3º - 4º década 3º - 4º década 6º - 7º década
las cifras de AFP pueden estar poco elevadas. Este
Relación F: M 8:1 15:1 4:3
hecho resta valor a las determinaciones aisladas de
Forma de Asintomático Dolor abdomi- Dolor abdo- AFP y disminuye su rentabilidad en los programas de
presentación nal minal o masa
palpable detección precoz del HCC, siendo más importante la
Condiciones Anticonceptivos Anticoncepti- Cirrosis o observación de un incremento progresivo de su nivel
asociadas orales vos orales hepatitis en determinaciones sucesivas, aunque los valores se
Lesiones ce- Enfermedades
mantengan poco elevados.
rebrales (He- metabólicas En casos de sospecha clínica o imagenológica de que
mangiomas, esta lesión se trate de un secundarismo hepático, la
malfomaciones
vasculares o
realización de estudios endoscópicos diagnósticos
tumores) buscando un tumor primitivo digestivo (esófago-gas-
Alfa-fetopro- Negativa Negativa Positiva (60 - troscopia y colonoscopia total) nos permitirá detectar
teína 80%) un tumor clínicamente oculto. Recién en este caso, es
Número 80% únicos 70-80% únicos Únicos o donde la realización de una PET integrado con TAC
múltiples
nos ofrecerá información estadificatoria de alto va-
Tamaño tu- 75-80% menor a 75% mayor a Variable
moral 5 cm. 10 cm.
lor para definir el estatus oncológico de un paciente
Superficie de Nodular. Cicatriz Hemorragia Necrótico. Fi-
portador de un cáncer colorrectal con metástasis he-
corte fibrosa central. frecuente. Es- brosis ausente páticas.
Raramente he- casa fibrosis (excepto fibro- Finalmente, es importante descartar en la evaluación
morragia lamelares)
inicial de los pacientes portadores de tumores hepá-
Tejido hepáti- Normal Normal Normal, enfer-
co adyacente mo o cirrótico ticos benignos la coexistencia de patologías asocia-
das con el fin de evitar complicaciones previsibles.
Tabla 3. Características diferenciales entre tres tumores sólidos Por ejemplo, los hemangiomas y las HNF han sido
de hígado: Hiperplasia Nodular Focal, Adenoma Hepatocelular asociados a malformaciones vasculares de varios ór-
y Hepatocarcinoma. ganos y neoplasias cerebrales. Es por ello que un pro-
fundo examen neurológico complementado en casos
¿La enfermedad está limitada al hígado o existe seleccionados con imágenes sería recomendable para
enfermedad extrahepática? un completo estudio del paciente
En la mayoría de los casos la moderna imagenología
utilizada en la actualidad nos alertara sobre la presen- ¿Es necesario realizar una biopsia percutánea
cia de enfermedad fuera del hígado. Ello nos permi- diagnostica de una MOH?
tirá realizar tratamientos racionales evitando efectuar El principal desafío para el cirujano es distinguir los
tratamientos locales de una enfermedad que presenta tumores hepáticos benignos de aquellos malignos
un comportamiento sistémico. En general, el empleo primarios o secundarios. A tal efecto, la biopsia he-
de las imágenes en conjunto con los marcadores tu- pática percutánea solo debe ser realizada en aquellas
morales facilitara arribar al diagnóstico rápidamen- circunstancias en que su resultado generará una acti-
te sin la necesidad de recurrir a una biopsia hepática tud terapéutica diferente. Existen dos riesgos clara-
diagnostica. mente definidos en relación directa al procedimiento:
Los marcadores tumorales pueden hallarse elevados la hemorragia y la diseminación tumoral o infeccio-
en pacientes portadores de MOH malignas. La eleva- sa. La biopsia con aguja está contraindicada para los
ción del CEA (antígeno carcinoembrionario) y del Ca pacientes con hemangiomas, hemangioendoteliomas
19.9 orientara a pensar en la presencia de un tumor o tumores quísticos de presunto origen hidatídico y
localizado en el tubo digestivo o el páncreas. Este ul- puede ser muy peligrosa en pacientes con tumores be-
timo además suele elevarse en casos de patología en nignos sólidos hipervascularizados. Además, en los
la via biliar intra o extrahepática. La alfafetoproteína casos que se trate de una lesión maligna, se han des-
(AFP) es el único marcador que ha demostrado uti- cripto implantes parietales en el sitio de la punción
lidad para el diagnostico de HCC. Sin embargo, hay a partir de la siembra de células malignas. Por otro
que tener en cuenta que en nuestro medio sólo son lado, la biopsia percutánea preoperatoria y la biopsia
productores de AFP un 30-40 % de los HCC. En las intraoperatoria por congelación son métodos no con-
áreas de alta incidencia, la positividad se eleva al 70- fiables para discriminar entre un AHC, un HCC bien
80 % de los casos, siendo además los valores alcanza- diferenciado, un HCC fibrolamenlar o una HNF aún
182
en manos de patólogos muy entrenados. Para el pa-

tólogo, es muy difícil distinguir con el estudio de un
pequeño fragmento cual es la correcta estirpe tumo-
ral con alto grado de precisión. Además, una biopsia
parcial de AHC puede dejar oculto en el tumor rema-
nente la presencia de un foco de malignización de un
HCC. Finalmente, si bien la biopsia intraoperatoria
por congelación puede ser utilizada en casos selec-
cionados, el cirujano actuante deber estar entrenado
para la resección en caso de dudas diagnosticas.
Dos décadas atrás la elevada mortalidad asociada a
resecciones hepáticas motivaba que muchas lesiones
dudosas sean controladas clínicamente con el riesgo
implícito de estar observando la historia natural de
una lesión maligna o benigna con alta posibilidad Fig. 2 B Hemangioma. Intraoperatorio
de complicaciones hemorrágicas, como es el AHC.
La situación actual es diferente ya que la mortalidad
postoperatoria en manos de equipos entrenados a des-
cendido en forma exponencial transformando la op-
ción resectiva laparoscópica o convencional en una
alternativa válida y racional frente a casos de dudas
diagnosticas. Es por ello que mucha veces frente a ca-
sos que generen dudas, cuando uno debe optar entre
expectar una lesión dudosa o resecarla, la balanza se
inclina para el lado de la resección si esta puede ser
realizada con baja morbilidad en centros con expe-
riencia adecuada (Figuras 1 a 3).
Fig. 2 C Hemangioma. Pieza quirúrgica

Figura 2. A: Hemangioma en hígado derecho subcapsular con
patrón de tensión de la periférica al centro en la tomografía diná-
mica de hígado con contraste EV; B: Aspecto intra-operatorio; C:
Aspecto macroscópico.
Fig. 2 A Hemangioma. TAC
Fig. 3 A HNF. Fase arterial de TAC
183
el próximo paso será determinar la naturaleza de la

misma y actuar en consecuencia con ello.
Como regla general, aquellos pacientes portadores
de tumores benignos sintomáticos tienen indicación
quirúrgica si la cirugía puede ser realizada con un
adecuado margen de seguridad. Cuando la forma de
presentación clínica es con shock hipovolémico o
alteración hemodinámica debido a ruptura tumoral
con hemorragia, el paciente debe ser compensado
preferentemente antes de iniciar los procedimientos
de diagnóstico y tratamiento. El riesgo quirúrgico es
elevado y la prioridad es controlar el sangrado. La
angiografía digital es de gran utilidad ya que permite
embolizar selectivamente la rama arterial que origina
Fig. 3 A HNF. Pieza quirúrgica
Figura 3. Hiperplasia nodular focal en paciente mujer de 55 la hemorragia. El tumor puede ser resecado en forma
años. A: Aspecto típico en el tiempo arterial de una tomografía electiva una vez superado el episodio agudo. Aque-
computada. No se observa con claridad la cicatriz fibrosa central. llos que presenten lesiones multifocales diseminadas
B: Imagen macroscópica luego de resecada. por toda la glándula podrán ser sometidos a la biopsia
de una de ellas con criterio diagnóstico y no curativo.
Estrategia terapéutica frente a un incidentaloma En algunas circunstancias extremas el trasplante he-
hepático pático puede ser una indicación de necesidad, ya sea
Uno de los problemas más importantes referidos al porque el tumor produce un trastorno funcional grave
manejo de pacientes con tumores benignos de hígado que dificulta su extirpación quirúrgica (hipertensión
es no conocer con certeza cuál será su evolución na- portal, síndrome de Budd Chiari), o bien porque la
tural en los pacientes no resecados. Hay muchas evi- lesión se encuentra asociada a una patología metabó-
dencias que comprueban la influencia que tendrían las lica hepática que induce la transformación maligna
drogas anticonceptivas orales sobre algunos de ellos. de la lesión (por ejemplo, adenomatosis hepática).
Por consiguiente está claro que aquellos pacientes
que presenten un tumor hepático resecado o no rese-
cado asociado a la ingesta de anticonceptivos orales
(por ejemplo, HNF o AHC) deben suspender defini-
tivamente su tratamiento utilizando otro método an-
ticonceptivo. Si bien el embarazo ha sido proscripto
en pacientes con AHC no resecados, el embarazo en
pacientes resecados no ofrecería mayores riesgos de
generar nuevos AHC. Lecturas recomendadas
A pesar del gran avance en los procedimientos de Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strate-
diagnóstico por imágenes no siempre se logra el diag- gies for safer liver surgery and partial liver transplanta-
nóstico de certeza. En el paciente asintomático, con tion. N Engl J Med 2007;356(15):1545-59.
riesgo quirúrgico habitual y con tumores potencial- de Santibanes E, Mc Cormack L, Telenta M. Tumores be-
mente resecables, la laparotomía con resección tumo- nignos del hígado. Resecciones hepáticas. In: Barboza E,
ral completa es recomendada en aquellos tumores que editor. Principios y terapéutica quirúrgica. Primera Edi-
generan dudas diagnosticas. En caso de lesiones de cion ed. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia.
gran tamaño en el momento de la cirugía, una ade- Lima, Perú; 1999. p. 378-391.
cuada biopsia incisional de los márgenes del tumor McCormack L. Management of incidental liver tumors.
acompañado de tejido sano, o una exéresis tumoral Acta Gastroenterol Latinoam. 2008 Sep;38(3):202-12.
en los casos de lesiones periféricas permite al patólo- McCormack L, Capitanich P, Quinonez E. Liver surgery
go realizar, en la mayoría de los casos, el diagnóstico in the presence of cirrhosis or steatosis: Is morbidity in-
de certeza a través de un estudio intra-operatorio. El creased? Patient Saf Surg 2008; 2:8.
objetivo más importante en este momento es identi- McCormack, L and deSantibañes E. Liver Tumors in South
ficar una eventual patología maligna potencialmente America. Hepatobiliary tumors. Editor: P.-A. Clavien.
resecable. Si se descarta la malignidad de la lesión, Blackwell Publishing. Second Edition, 2010, 41:500-508.
184
15. HEPATOCARCINOMA Cuadro 1. Población de alto riesgo para el desarrollo de HCC

Autores: Dr Nicolás Goldaracena,
Dr Lucas McCormack
Portadores del VHB No portadores del VHB
Este capítulo ha sido escrito con la colaboración Cirrosis por el VHB Hepatitis C
y el soporte de la Fundación Argentina Cancer de
Concentraciones elevadas del
Hígado Cirrosis alcohólica
ADN del VHB
Actividad inflamatoria hepáti-
Epidemiología. Hemocromatosis genética
ca activa
El carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma (HCC) Historia familiar de HCC Cirrosis biliar primaria
es el 5to cáncer más frecuente en el mundo. Si bien Déficit de alfa 1-antritrip-
Hombres asiáticos > 40 años
su incidencia ha aumentado en los países occidenta- sina
les en las últimas dos décadas, su mayor incidencia Esteatohepatitis no alcohó-
se observa en los países asiáticos. El aumento en su Mujeres asiáticas > 50 años
lica (NASH)
prevalencia se debería a que en la actualidad, muchos
Africanos > 20 años Hepatitis autoinmune
casos son diagnosticados por los nuevos métodos
diagnósticos, así como también, debido a un aumento
Carcinoma hepatocelular, HCC; virus de la hepati-
en la presencia de factores que determinan grupos de
tis B, VHB.
alto riesgo para el desarrollo de HCC. Esta patología,
tiene una alta tasa de mortalidad, ya que desafortuna-
El screening en aquellos pacientes con hepatopatía
damente, debido a la falta de síntomas específicos en
crónica debe realizarse cada 6 meses, únicamente me-
las etapas iniciales se llega al diagnostico en estadios
diante una ecografía abdominal realizada por un es-
avanzados de la enfermedad. Su mayor incidencia se
pecialista entrenado en patología hepática, quedando
observa en los individuos de sexo masculino, siendo
relegado el antiguo concepto de que dicho screening
su tasa aproximada de 4:1 con respecto al sexo fe-
debe realizarse mediante la combinación de este estu-
menino. La edad promedio de aparición se encuentra
dio con la búsqueda en sangre de la alfa-feto-proteína
entre los 50-60 años, si bien en las zonas de mayor
(marcador tumoral relacionado al HCC). Actualmen-
incidencia se ha visto que la edad de presentación ha
te, se sabe que la alfa-feto-proteína no debe utilizarse,
disminuido.
salvo que la ecografía no esté disponible. Este nue-
Población de riesgo y Screening
vo concepto se basa en que, del total de pacientes
El HCC tiene una fuerte relación con la cirrosis y se
portadores de un HCC solo un muy bajo porcentaje
sabe que el 5-20% de los pacientes cirróticos desa-
tendrá un valor elevado de alfa-feto-proteína, siendo
rrollaran un cáncer primario hepático a lo largo de
muy baja su sensibilidad y por lo tanto poco útil como
su evolución natural. Sin embargo, se ha visto que el
método de screening. Sin embargo, debido a la alta
HCC puede ocurrir en contexto de un hígado sano y
especificidad que tiene la misma para el HCC, la alfa-
en pacientes sin ningún factor de riesgo conocido. Si
feto-proteína toma importancia en el seguimiento de
bien el mecanismo de carcinogénesis todavía no está
aquellos pacientes que fueron tratados por un HCC.
claro, se sabe que la inflamación crónica del hígado
De esta manera, en aquellos pacientes en los que fue
conlleva a un daño celular, regeneración y prolife-
elevada de inicio, si en el seguimiento presentan una
ración celular, creándose así, un ambiente adecua-
elevación de la alfa-feto-proteína, este aumento lo
do para la mutación genética y la inestabilidad que
más probable es que corresponda a una recidiva de
predispone al desarrollo del HCC. El 80-90% de los
la enfermedad.
HCC se desarrollan en el contexto de un hígado en-
Diagnóstico
fermo en forma crónica. Los factores de riesgo más
En general, debido a que el HCC ocurre en pacientes
frecuentes asociados a la presencia de hepatopatía
con hepatopatías crónicas, el diagnostico se realiza
crónica son la infección por el Virus de la Hepatitis
como consecuencia de estudios solicitados dentro de
C (VHC), la infección por el Virus de la Hepatitis B
un protocolo de screening. En aquellos pacientes en
(VHB), el consumo excesivo de alcohol, la esteatosis
los cuales el HCC se desarrolla sobre un hígado no ci-
asociada al síndrome metabólico, la hepatopatía por
rrótico, el diagnóstico se realiza en forma incidental o
sobrecarga de hierro y la hemocromatosis hereditaria.
por la presencia de síntomas que sugieren un estadio
De ahí la importancia de realizar un seguimiento y un
avanzado de la enfermedad, tales como: masa palpa-
screening en aquellos pacientes con factores de riesgo
ble, dolor en el hipocondrio derecho o ictericia.
aumentado (Cuadro 1).
Debido a que el HCC tiene un patrón típico de com-
185
portamiento en los estudios por imágenes dinámicos, nostico. En cuanto a las lesiones que son menores a 1
la Asociación Americana para el Estudio de las En- cm, la caracterización y determinación de las mismas
fermedades Hepáticas (AASLD) ha determinado que como HCC es muy difícil, por lo que lo recomendado
el diagnostico de HCC debe basarse en técnicas por es realizar un seguimiento exhaustivo de las mismas
imágenes dinámicas y/o en la biopsia de la lesión. Por con ecografía cada 3 o 4 meses para evaluar su com-
lo tanto, aquellos pacientes en los cuales durante el portamiento. Si las mismas durante el seguimiento
screening se le detecta un nódulo sospechoso, deben permanecen estables, lo más probable es que corres-
ser sometidos a un estudio por imágenes dinámico pondan a lesiones benignas.
contrastado. El patrón típico de comportamiento del
HCC en los estudios dinámicos consiste en un realce Cuadro 2. Recomendación de la AASLD como criterios diagnós-
aumentado del tumor en la fase arterial con respecto ticos de HCC en pacientes con hígado cirrótico
al resto del parénquima hepático. Este fenómeno, se
asocia a una lavado (wash-out) venoso rápido en la
fase portal y/o a una capsula/pseudocápsula que real- Biopsia con características histológicas de
Criterios invasivos
za con la administración de contraste. Es un criterio HCC
mayor para diagnostico de HCC la confirmación de
un crecimiento mayor o igual al 50% del diámetro
mayor del tumor en estudios seriados (RM o TC) que
tengan una separación entre los mismos un máximo 1 estudio contrastado
dinámico con patrón
de 6 meses (Figura 1). Lesión ≥ 1 cm típico
(TC o RM)
Criterios no invasivos
Se recomienda control
Lesión <1 cm con ecografía en 3
meses
Patrón típico: nódulo hipervascularizado en fase ar-

terial seguido de un wash-out venoso o crecimiento
≥ al 50% del diámetro mayor de un nódulo en dos
estudios separados por seis meses.
American Association for the Study of Liver Diseases,
Figura 1.Patrón típico de comportamiento del CHC en las imá-
genes contrastadas dinámicas. A) y C) Realce en la fase arterial; ASSLD; Carcinoma hepatocelular, HCC; Tomografía
B y D) Fenómeno de wash-out temprano con halo periférico hi- computada, TC; Resonancia magnética, RM
perintenso
Nódulo Hepático
Como se mencionó anteriormente, los criterios diag-

nósticos del HCC se basen en criterios histológicos
< 1cm > 1 cm
y/o en criterios no invasivos para aquellos pacientes Repetir Ecografía a los 3

TC / RM contrastada
meses
cirróticos (Cuadro 2 y Figura 2). Estos últimos, con-
sisten en la realización de al menos una técnica por Crecimiento
ento / Cambio en
en
imagen contrastada para aquellas lesiones focales > 1

Estable
e Patron típico de HCC
las caracteristicas
cm que presentan el patrón típico de comportamien- Estudiarr de acuerdo

a al
Si Otro estudio contrastado (TC / RM)) No
to del HCC. El consenso de la AASLD determinó tamaño
que las técnicas por imágenes validas para realizar el

HCC Patron típico de HCC Biopsia
p
diagnostico son: la tomografía computada con con-
traste y la resonancia magnética nuclear dinámica. Si No
La ecografía con contraste, la cual anteriormente se

la consideraba como uno de los métodos adecuados
para realizar el diagnostico, desde el 2011, debido a
Figura 2 Algoritmo de diagnostico en pacientes con nódulo hepá-
una alta tasa de falsos positivos, quedo relegada, no
tico en hígado cirrotico
siendo considerada como técnica válida para el diag-
186
El principal objetivo al realizar el diagnostico ima- presencia de compromiso vascular por parte del tumor
genológico es evaluar la localización del tumor, el y la existencia de enfermedad extra-hepática. Además
numero de tumores, su relación con las estructuras de la estadificación oncológica, una adecuada evalua-
vasculares, las características del resto del parénqui- ción preoperatoria debe incluir la determinación de la
ma hepático y por último, la presencia de enferme- reserva funcional hepática que está determinada por
dad extrahepática. Los métodos más frecuentemente la enfermedad hepática subyacente. El tratamiento
utilizados son: la ecografía hepática con doppler, la a seguir estará condicionado fundamentalmente por
tomografía computada (TC) y la resonancia magné- dicha evaluación que contemplara la funcionalidad
tica (RM). Además, con el fin de lograr la correcta hepática y le grado de hipertensión portal.
estatificación del paciente y ver el grado de compro- El adecuado tratamiento de los pacientes va a depen-
miso extrahepático se debe completar el estudio del der de una adecuada selección de los mismos. Has-
paciente con un centellograma óseo y una tomografía ta el momento, la mejor forma de evaluar la reserva
computada de tórax. El PET/ TC tiene una sensibili- funcional del hígado sigue siendo el score de Child-
dad muy baja con una positividad del estudio en solo Pugh-Turcotte el cual surge de diferentes parámetros
50% de los pacientes. (presencia de encefalopatía, nivel de albumina, nivel
La ecografía constituye el estudio más frecuentemen- de bilirrubina, presencia de ascitis y el tiempo de
te utilizado. Esto se debe, básicamente, a que es un protrombina) y que permite clasificar al paciente en
método no invasivo, preciso y de fácil disponibilidad. tres grupos (Child A, Child B o Child C) de acuerdo
Su sensibilidad depende fundamentalmente de la ca- al grado de disfunción hepática. Este score, que ini-
lidad del operador que la realiza. Habitualmente, el cialmente se usaba para evaluar el pronóstico de un
HCC se observa como una imagen hipoecogénica con paciente con cirrosis al ser sometido a una resección
respecto al resto del parénquima hepático aunque a hepática, ayuda a determinar la reserva funcional he-
medida que crece puede hacerse iso o hiperecogéni- pática del cada paciente lo cual condiciona la estra-
co. Al completar la ecografía con el doppler, el HCC tegia terapéutica (por ejemplo, resección quirúrgica
se caracteriza por presentar una hipervascularización vs. trasplante). En esto, también juega un rol muy im-
arterial. Como se mencionó anteriormente, la ecogra- portante la determinación del grado de hipertensión
fía es el método de elección utilizado para el scree- portal, ya que aquellos pacientes con hipertensión
ning de HCC en los pacientes de riesgo y ante una alta portal severa no son pasibles de resección y el mejor
sospecha de HCC se debe confirmar el diagnostico tratamiento en ellos ante la presencia de un HCC re-
mediante la realización de un estudio dinámico con- secable es el trasplante hepático o eventualmente la
trastado (TC o RM). ablación por radiofrecuencia si la lesión es pequeña y
En la mayoría de los centros la TC es el siguiente es- de fácil acceso percutáneo.
tudio solicitado luego de que un tumor hepático haya En cuanto a lo que al tumor respecta, es importante
sido detectado mediante ecografía. La TC dinámica determinar el número, localización y relación con las
contrastada tiene una sensibilidad y una especificidad estructuras vasculares, y la presencia de enfermedad
diagnostica muy elevada. Su mayor efectividad se extrahepática. La presencia de invasión vascular ma-
observa cuando esta es dinámica, observando de esta croscópica y la presencia de enfermedad extrahepá-
manera, el comportamiento típico que el HCC tiene tica descartan la posibilidad del trasplante. Por otro
en las tres fases luego de la administración del con- lado, la localización y el número de lesiones determi-
traste endovenoso: arterial, venosa y parenquimatosa. nan la posibilidad de una resección quirúrgica, sobre
Debido a la información que esta brinda con respecto todo si asientan sobre un hígado con una reserva fun-
al número de tumores, localización de los mismos, cional comprometida.
relación con las estructuras vasculares y a las caracte-
rísticas del parénquima no tumoral, la TC juega un rol Tratamiento.
fundamental en la evaluación en el planeamiento qui-
rúrgico. La RM también es un estudio dinámico en la La historia natural del HCC libre de tratamiento ofre-
cual se utiliza gadolinio como contraste. El comporta- ce una supervivencia a 5 años del 1-3%. La supervi-
miento de los HCC es similar al observado en la TC. vencia global del HCC resecado quirúrgicamente es
Esta además tiene la posibilidad de utilizar contrastes del 31-56% en las mejores series, con resultados por
específicos para el hígado que permiten caracterizar y encima del 60% de sobrevida en tumores con estadios
definir mejor tanto las lesiones como el parénquima iniciales. Numerosas terapias, tanto quirúrgicas como
hepático. no quirúrgicas han sido descriptas para tratar el HCC.
Dentro de ellas, la resección quirúrgica, el trasplante
Estadificación. hepático y diversas técnicas ablativas han demostra-
do tener un potencial curativo sobre esta enfermedad,
La estadificación del HCC tiene como objetivo la de- siempre y cuando la enfermedad se encuentre limi-
terminación del número de lesiones, la localización, la tada al hígado. Sin embargo, la resección quirúrgica
187
y el trasplante hepático han sido las únicas técnicas

que verdaderamente han demostrado ofrecer un tra-
tamiento radical y los mejores resultados en términos
de sobrevida.
La elección del tratamiento no solo va a estar deter-
minada por las características del tumor: numero,
tamaño y localización de las lesiones; sino que tam-
bién, dependerá de la enfermedad hepática subyacen-
te y del grado del compromiso de la funcionalidad
Figura 4 Resección de carcinoma hepatocelular con márgenes ne-
hepática. En aquellos paciente con estadios iniciales y gativos preservando la mayor cantidad de parénquima posible ya
mala reserva funcional hepática, el tratamiento ideal que se trata de un paciente cirrótico (Child A).
sería el trasplante hepático, ya que con el mismo se
logra una resección tumoral completa con márgenes
Debido a las mejorías en los métodos diagnósticos,
amplios, se elimina la hipertensión portal, se restaura
el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, el mejor
la funcionalidad hepática y se evita la formación de
manejo anestésico y de las complicaciones postopera-
“novo” de HCC debido a que al reemplazar el hígado
torias, se ha reducido sustancialmente la morbididad
en su totalidad se está eliminando el factor predispo-
nente, que es la cirrosis. y la mortalidad postoperatoria asociada a la resección
Resección hepática segmentaria: La resección he- hepática para el tratamiento del HCC. A pesar que los
pática para el tratamiento del HCC sigue siendo el pacientes cirróticos sometidos a resecciones hepáticas
tratamiento de elección en pacientes no cirróticos por HCC presentan mayor índice de complicaciones
(Fig. 3) y en aquellos pacientes cirróticos que toda- postoperatorias, cuando se los compara con aquellos
vía poseen una adecuada reserva funcional (Child A) pacientes no cirróticos, la mortalidad y la sobrevida a
(Fig. 4). Aquellos pacientes portadores de una cirrosis largo plazo es similar en ambos grupos (Fig. 5).
avanzada (Child B y C) tienen una elevada mortali-
dad postoperatoria cuando son sometidos a tratamien-
tos resectivos y por lo tanto, la resección quirúrgica
de dichas lesiones, lleva inherente una elevada mor-
bilidad y mortalidad. De todas maneras, es funda-
mental remarcar que la estrategia terapéutica sobre
estos pacientes debe surgir no solo de una correcta
estadificación preoperatoria sino también de discu-
siones multidisciplinarias donde participen cirujanos,
anestesistas, hepatólogos, oncólogos, imagenólogos Figura 5 Pieza de hepatectomía derecha en paciente cirrótico
e intervencionistas. Esta discusión deberá considerar (Child A). En la imagen de la derecha se observa tumor periférico
que los pacientes con HCC no solo tienen una en- complicado con hemorragia interna.
fermedad oncológica sino que también, padecen una
enfermedad hepática subyacente que de cierta manera La presencia de enfermedad metástasis extra-he-
limita las opciones terapéuticas. pática, una insuficiente reserva funcional hepática
(pacientes Child B y C), y el compromiso de la vena
porta principal por parte del tumor, son contraindica-
ciones que limitan las posibilidades de ofrecer un tra-
tamiento con intención curativa (Fig. 6). La resección
quirúrgica de pacientes con tumores multi- céntricos
dentro del hígado y/o tumores centrales son un ver-
dadero desafío quirúrgico que suele comprometer el
éxito de una cirugía realizada con criterio oncológico.
Es en estos pacientes donde juega un rol fundamental
la discusión multidisciplinaria para definir cual es el
tratamiento más adecuado (Fig. 7).
Figura 3 Carcinoma hepatocelular gigante en hígado no cirrótico

pasible de resección quirúrgica
188
sión portal severa. Esta estrategia permitiría evitar la

progresión tumoral que contraindicaría el trasplante
y obligaría al grupo tratante a retirar el paciente de
la lista de espera de órganos. En relación a cual es
la mejor estrategia de puente para aquellos pacientes
incluidos en lista de espera, todavía no hay consenso
sobre cual es la mejor opción y estamos a la espera
de estudios prospectivos randomizados para estanda-
rizar la mejor terapéutica.
Figura 6 TC dinámica que muestra hepatocarcinoma de gran ta-
maño ocupando el hígado izquierdo y comprometiendo la vena Es importante remarcar que los pacientes con diag-
porta izquierda en su totalidad. nostico de HCC que más se ven beneficiados con el
trasplante hepático en términos de sobrevida (60-80%
a 5 años) son aquellos que cumplen con los ya cono-
cidos criterios de Milán (un nódulo solitario < 5 cm;
HCC limitado al
hígado
Discusión
o hasta tres tumores, todos < 3 cm) y que no presen-
ten invasión vascular o enfermedad extra-hepática,
Multidisciplinaria
Hígado sano /
Cirrosis Child B/C
ambas contraindicaciones absolutas para el trasplan-

Cirrosis Child A
Lesion resecable Lesión irresecable

Candidato a
trasplante
No candidato a
trasplante
te. Incluso, se sabe que estos pacientes con tumores
pequeños, que se encuentran dentro de los criterios
Sin hipertensión
portal
Con hipertensión
portal
TACE / ABLACION de Milán, tienen una sobrevida similar a aquellos pa-
cientes que se trasplantan por presentar una enferme-
RESECCION ABLACION TRASPLANTE HEPATICO
dad hepática terminal en ausencia de HCC. Aquellos
pacientes que exceden los criterios de Milán por lo
Figura 7Estrategia terapéutica propuesta para el carcinoma hepa-
tocelular limitado al hígado. contrario, presentan una menor sobrevida posterior al
Hepatocarcinoma, HCC; Quimioembolización, TACE. trasplante, que se asocia al número y tamaño de las
lesiones que se halla en el estudio de la pieza opera-
Trasplante Hepático: Los pacientes con HCC tem- toria y a la presencia de invasión micro-vascular por
pranos portadores de una cirrosis descompensada parte del HCC (15-75% a 5 años) (Fig. 8). Aquellos
(Child B/C) son los candidatos ideales para el tras- pacientes que presentan tumores grandes pueden ser
plante hepático, representando para ellos la única sometidos a quimioembolización arterial con el fin de
opción curativa. En aquellos pacientes no cirróticos reducir el tamaño tumoral y de esta manera cumplir
o que presentan una cirrosis compensada (Child A), con los criterios morfológicos y así ser candidatos
el trasplante hepático debe ser indicado solo cuando nuevamente para el trasplante hepático (estrategia de
la hepatectomía parcial no es factible debido al com- down-staging).
promiso difuso de la glándula hepática. El beneficio
del adicional del trasplante hepático por sobre la he-
patectomía segmentaria se basa en que a través de la
hepatectomía total se remplaza al hígado cirrótico por
otro sano, eliminando el principal factor que predis-
puso a su enfermedad neoplásica y disminuyendo así
también la posibilidad de recurrencia. Sin embargo,
el trasplante hepático presenta ciertas desventajas.
Debido a la escasez de órganos, muchos pacientes
con diagnostico de HCC pueden presentar progresión
tumoral y muerte durante prolongados tiempos de es-
pera en la lista nacional, a la espera de un donante
cadavérico adecuado. Esta situación, conlleva a que
en aquellos pacientes con indicación multidisciplina-
ria de trasplante hepático, en los que se estima que
permanecerán en lista de espera por más de 6 meses, Figura 8 Paciente cirrótico Child C con lesión hepática única en
el estudio por imágenes. Dicha imagen no se correlaciona con
estaría indicado realizar un tratamiento puente. Dicho
la pieza de explante del trasplante hepático donde se observan
tratamiento de puente se podrá realizar por medio de múltiples lesiones de HCC pequeñas no observadas en el estudio
una quimioembolización asociada o no a una abla- preoperatorio.
ción por radiofrecuencia, o incluso realizando una
hepatectomía segmentaria en candidatos sin hiperten- Terapias Ablativas: Las terapias ablativas son tera-
189
pias destructivas locales que pueden utilizarse solas para una correcta decisión adaptada a cada paciente
o en combinación con técnicas resectivas o endovas- en particular. La hepatectomía segmentaria y el tras-
culares como la quimioembolización. Son técnicas plante hepático son las dos opciones que ofrecen po-
que se pueden usar como alternativas para el trata- tencialmente la posibilidad de curación y deben ser
miento de tumores que no son pasibles de resección priorizadas frente a las demás opciones terapéuticas.
quirúrgica. Dentro de ellas, las más utilizadas son la
inyección de etanol, la criocirugía y la radiofrecuen-
cia. La inyección de etanol, está recomendada para
tumores pequeños irresecables en aquellos pacientes
donde debido a sus comorbilidades la resección está
contraindicada. Esta, si bien es una técnica percutá-
nea relativamente fácil de realizar, requiere de varias
sesiones para ser efectiva y además se asocia con una
alta tasa de recurrencia. En cuanto a la criocirugía,
esta es otra técnica ablativa que se puede utilizar sola
o en combinación con la resección en caso de lesio-
nes multi-céntricas. Esta no solo permite realizar la
destrucción de tumores irresecables sino que también
permite ampliar los márgenes quirúrgicos en aque-
llos tumores infiltrantes. Si bien, la criocirugía para
Lecturas recomendadas
el tratamiento de HCC parece lograr una sobrevida
similar a la resección, es necesario estudios prospec- Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carci-
tivos randomizados controlados que definan bien el noma: an update. Hepatology. 2011 Mar;53(3):1020-2.
rol de la criocirugía. En contraste con las dos técni- Bruix J, Reig M, Rimola J, Forner A, Burrel M, Vilana R,
cas mencionadas, la ablación por radiofrecuencia ha et al. Clinical decision making and research in hepatocellu-
adquirido mayor popularidad en la última década y lar carcinoma: pivotal role of imaging techniques. Hepato-
es en la actualidad la que ofrece mejores resultados. logy. 2011 Dec;54(6):2238-44.
Esta técnica ablativa puede realizares por la vía lapa- Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B,
rotómica y por otros abordajes menos invasivos como Perrier A. Recommendations for liver transplantation for
la vía laparoscópica y la percutánea. Es aceptado su hepatocellular carcinoma: an international consensus con-
ference report. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):e11-22.
beneficio en el tratamiento de tumores pequeños (< 3
de Lope CR, Tremosini S, Forner A, Reig M, Bruix J. Ma-
cm) de localización profunda y cuya resección no es nagement of HCC. J Hepatol. 2012;56 Suppl 1:S75-87.
posible debido a mala reserva funcional hepática. La Gish RG, Lencioni R, Di Bisceglie AM, Raoul JL, Mazza-
eficacia de la radiofrecuencia está directamente rela- ferro V. Role of the multidisciplinary team in the diagno-
cionada con el operador y, por lo tanto, los resulta- sis and treatment of hepatocellular carcinoma. Expert Rev
dos publicados son difícilmente extrapolables a todos Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;6(2):173-85.
los centros en forma universal. Sin embargo, el rol Majno P, Lencioni R, Mornex F, Girard N, Poon RT, Cher-
de las técnicas ablativas en el tratamiento del HCC qui D. Is the treatment of hepatocellular carcinoma on the
todavía no es claro y es por eso que se necesitan es- waiting list necessary? Liver Transpl. 2011 Oct;17 Suppl
tudios prospectivos randomizados y controlados que 2:S98-108.
Mazzaferro V, Chun YS, Poon RT, Schwartz ME, Yao FY,
comparen las técnicas de ablación con las opciones
Marsh JW, et al. Liver transplantation for hepatocellular
demostradas con curativas (cirugía y trasplante). carcinoma. Ann Surg Oncol. 2008 Apr;15(4):1001-7.
McCormack L, Petrowsky H, Clavien PA. Surgical therapy
Conclusión. of hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2005 May;17(5):497-503.
El HCC es un tumor maligno cuya incidencia ha ido McCormack L, Gadano A, Lendoire J, Quinonez E, Imven-
en aumento en los últimos años y suele presentarse en tarza O, Andriani O, et al. Model for end-stage liver disease
pacientes con una hígado enfermo. La identificación exceptions committee activity in Argentina: does it provide
de poblaciones de riesgo y la detección precoz por justice and equity among adult patients waiting for a liver
medio de ecografía permite detectar la enfermedad en transplant? HPB (Oxford). 2010 Oct;12(8):531-7.
Tan CH, Low SC, Thng CH. APASL and AASLD Con-
estadios iniciales que permiten estrategias de trata-
sensus Guidelines on Imaging Diagnosis of Hepatocellular
miento quirúrgico con elevada tasa de curación. Carcinoma: A Review. Int J Hepatol. 2011;2011:519783.
La decisión terapéutica requiere de una discusión Wildi S, Pestalozzi BC, McCormack L, Clavien PA. Criti-
multidisciplinaria formada por grupos expertos que cal evaluation of the different staging systems for hepato-
tengan incorporadas todas las estrategias terapéuticas cellular carcinoma. Br J Surg. 2004 Apr;91(4):400-8.
190
16. CIRUGÍA HEPÁTICA MODERNA: muerte en este tipo de cirugía. La recuperación luego
estrategias para aumentar la resecabilidad. de una resección hepática mayor tiene relación direc-
Autores: Victoria Ardiles y Eduardo de Santi- ta con la calidad y el volumen del hígado remanente
bañes. luego de la cirugía. En los hígados sanos con un 25%
del volumen hepático total sería suficiente para man-
La resección quirúrgica con intención curativa de los tener una buena funcionalidad hepática disminuyen-
tumores primarios y secundarios de hígado es hoy la do la morbimortalidad postoperatoria. Existen ciertas
alternativa terapéutica de elección para prolongar la situaciones en las que la capacidad de regeneración
supervivencia a largo plazo. hepática puede verse disminuida, como por ejemplo
Debido a las mejoras en el monitoreo anestésico, el en pacientes añosos, diabéticos, con hígados esteató-
cuidado perioperatorio, los adelantos en las técnicas sicos, colestáticos o que han recibido quimioterapia
quirúrgicas y el manejo multidisciplinario de los pa- previa. En estos casos un mínimo volumen remanente
cientes, la morbimortalidad de la resección hepática de 30% sería necesario, extendiéndose a >40% en los
ha disminuido en la última década permitiendo tratar pacientes con cirrosis hepática.
pacientes que anteriormente se consideraban irrese- Con el objetivo de aumentar el número de pacientes
cables. Estos avances han llevado a que el criterio de pasibles de resección quirúrgica radical, especial-
resecabilidad se haya modificado en los últimos años. mente en las lesiones hepáticas múltiples y bilatera-
Este cambio de paradigma nació principalmente de les, se han desarrollado diversas tácticas y técnicas
la experiencia alcanzada en el tratamiento de las me- que hacen posible rescatar quirúrgicamente a estos
tástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CCR) pero pacientes. Estas nuevas estrategias se pueden agru-
posteriormente fue extendido para determinar la re- par en aquellas que tienden a preservar o aumentar el
secabilidad en los pacientes con tumores primarios y parénquima remanente y en aquellas que tienden a
secundarios de hígado. disminuir el tamaño tumoral.
Los factores clinicopatológicos convencionales (tales Estrategias para aumentar la resecabilidad:
como número y tamaño de las lesiones hepáticas) si Aumento /preservación parénquima remanente
bien pueden estar asociados a peor pronóstico post
resección, no deben por si solos definir que paciente Oclusión portal preoperatoria
es resecable. Para definir la resecabilidad previamen- Hepatectomía en dos tiempos
te se tenía en cuenta solamente la magnitud de lo que Asociación de ligadura portal y partición hepática en
iba a ser resecado, actualmente se tiene en conside- hepatectomía en dos tiempos (ALPPS)
ración también que quedará luego de la resección, es Tratamiento local combinado
decir, la calidad y el volumen del hígado remanente.
Este cambio de paradigma implica que el cirujano Reducción tumoral.
tiene que focalizar su atención en la funcionalidad y
volumen del hígado remanente futuro (HRF) y no Quimioterapia neoadyuvante
solo focalizarla en el tamaño y número de las lesio- Tratamientos endovasculares:
nes. Este nuevo criterio de resecabilidad, que depen- Quimioterapia intrarterial
de menos de parámetros dogmáticos como el número Quimioembolización
de tumores, su tamaño y localización y más del juicio
clínico, no es un término claramente definido y varía Oclusión portal preoperatoria.
dependiendo de la experiencia individual del médi-
co que lo evalúa. Es por ello que en el tratamiento A partir de la observación de que la invasión tumoral
moderno de los tumores primarios y secundarios de de la vena porta causaba hipertrofia contralateral y
hígado adquiere una importancia fundamental el ma- atrofia ipsilateral, en la década del 80 Makucchi y col
nejo multidisciplinario de estos pacientes. introdujeron la embolización portal preoperatoria con
Un tumor se considera resecable cuando el potencial el objetivo de inducir hipertrofia en el parénquima
margen de resección es negativo y el volumen resi- hepático contralateral y así poder realizar una cirugía
dual es suficiente preservando por lo menos dos seg- más segura.
mentos contiguos con adecuado flujo biliar y vascular En aquellos pacientes candidatos a resecciones hepá-
aferente y eferente. ticas mayores en los que se anticipa un volumen del
Existe una relación entre el volumen hepático rema- HRF insuficiente, la oclusión portal (OP) del sector
nente y la funcionalidad hepática postoperatoria. De hepático a ser resecado mediante embolización percu-
esta manera, dejando suficiente volumen de hígado tánea o ligadura quirúrgica es una estrategia amplia-
remanente se disminuye la incidencia de insuficiencia mente utilizada para prevenir la insuficiencia hepática
hepática postoperatoria la cual es la principal causa de postoperatoria. Este procedimiento puede realizarse
191
en el período preoperatorio por vía percutánea trans- Hepatectomía en dos tiempos.

hepática bajo guía ecográfica. También durante la es-
tadificación intraoperatoria puede decidirse la nece- En el año 200 Adam y cols introdujeron una nueva es-
sidad de hipertrofiar el hemihígado remanente. Esto trategia para pacientes con tumores bilaterales consi-
se puede llevar a cabo mediante ligadura de la vena derados previamente irresecables. Esta estrategia se
porta correspondiente o por embolización a través de desarrollo principalmente en pacientes con metástasis
la vena mesentérica inferior o rama cólica, por la cual hepáticas bilaterales de CCR y luego se fueron am-
se accede fácilmente al tronco portal. pliando sus indicaciones a otros tumores metastásicos
Mediante esta metodología se han reportado creci- y primarios del hígado. La hepatectomía en dos tiem-
mientos de hasta un 20-40% del HRF en 30 a 45 días pos consiste en realizar la resección hepática en dos
ampliando las indicaciones de los tumores hepáticos cirugías sucesivas y se plantea cuando el compromiso
a resecar así como disminuyendo la tasa de complica- del hígado es importante, ya sea por tamaño, número
ciones postoperatorias y la estadía hospitalaria. o distribución de las lesiones. En un primer tiempo se
Los mecanismos subyacentes del fenómeno de atro- procede a resecar una o varias lesiones, pudiéndose
fia-hipertrofia están relacionados a varios factores. agregar algún otro procedimiento (por ejemplo, re-
La privación del flujo portal a un segmento hepático sección de metástasis en el segmento lateral izquierdo
determinado conduce a su atrofia y a una hipertrofia y embolización portal derecha). Luego de un período
contralateral compensatoria provocado por un redi- de espera, durante el cual se produce una hipertrofia
reccionamiento del flujo portal rico en factores hepa- del HRF, se procede a completar la resección.
totróficos y la liberación de mediadores que estimu- La hepatectomía en dos tiempos puede ser el único
lan ese crecimiento. Sin embargo, la OP no siempre abordaje potencialmente curativo en pacientes con
asegura una hipertrofia suficiente del HRF. Varias compromiso bilateral que no pueden ser resecados
razones pueden explicar el fracaso en la hipertrofia en un único procedimiento dejando suficiente parén-
luego de una oclusión portal técnicamente satisfacto- quima hepático remanente. La experiencia inicial de
ria. En los pacientes añosos, diabéticos, con hígados hepatectomía en dos tiempos sin OP preoperatoria
esteatósicos, con hepatopatía crónica, colestáticos o estuvo asociada a una incidencia relativamente alta
que han recibido quimioterapia previa, la capacidad de insuficiencia hepática postoperatoria resultante de
de regeneración hepática puede verse disminuida. un volumen funcional el HRF escaso y a alta mortali-
Además puede presentarse una recanalización de la dad (9 al 15%). Más recientemente se ha reportado la
vena porta ocluida o sus ramas y, ante la presencia de asociación de la OP preoperatoria, primero mediante
hipertensión portal, es posible la apertura de shunts embolización portal y posteriormente mediante liga-
desde el hígado no embolizado al hígado embolizado dura quirúrgica, con la realización de hepatectomía
permitiendo que este tenga flujo portal a pesar de la en dos tiempos sin mortalidad y con baja morbilidad.
oclusión realizada. Debido a la preocupación de que las lesiones en el
A pesar de los beneficios mencionados, el potencial HRF luego de la OP pueden crecer más rápidamente
crecimiento simultáneo y más acelerado de la enfer- que el parénquima no tumoral, las lesiones en el HRF
medad neoplásica en el hígado remanente como en son habitualmente resecadas durante el primer tiempo
otros órganos durante el período de espera previo a la quirúrgico.
resección es una desventaja potencial de este método. La hepatectomía en dos tiempos debe considerarse
Por lo tanto, es importante constatar que en el parén- en pacientes con lesiones múltiples y bilaterales que
quima que se va a hipertrofiar quede libre de tumor. de otra manera serían irresecables en un solo tiempo
En las diferentes series la efectividad de la OP para quirúrgico. En ocasiones, y para aumentar la efectivi-
poder completar la hepatectomía es del 70-80%, sien- dad y ampliar el número de pacientes que puedan be-
do la principal causa de fracaso la progresión tumoral neficiarse con esta estrategia, puede combinarse con
durante el tiempo de espera. técnicas de OP, tratamientos locales o quimioterapia
La OP previa a la cirugía resectiva con intención cura- sistémica.
tiva ha demostrado ser un procedimiento seguro (tasa
de complicaciones menor al 8%), bien tolerado y con Asociación de ligadura portal y partición hepática
un importante rol terapéutico, siendo actualmente un en hepatectomía en dos tiempos (ALPPS).
recurso indispensable para lograr un mayor volumen
del HRF. Su utilización se realiza habitualmente en el En 2007, H. Schlitt y colaboradores desarrollaron
marco de un abordaje multimodal que puede incluir una nueva estrategia quirúrgica que consiste en la
entre otros a la hepatectomía en dos tiempos, técni- combinación de partición del parénquima hepático
cas de ablación local, quimioterapia pre o perioepe- y ligadura portal concomitante en hepatectomía en
ratoria etc. dos tiempos. De Santibañes y Clavien propusieron
192
el acrónimo ALPPS para nombrar esta técnica por que tuvieron a la quimioterapia. En este sentido son
sus siglas en ingles (“Associating Liver Partition and pacientes en los cuales ya se observó la respuesta bio-
Portal vein Ligation for Staged hepatectomy”). lógica favorable de las metástasis.
Esta nueva técnica combina en el primer tiempo qui- ALPPS es una estrategia que permite realizar una
rúrgico la ligadura de la vena porta y la sección del resección hepática con intención curativa en pacien-
parénquima con la posibilidad de limpiar de metásta- tes con tumores primarios y secundarios de hígado
sis el HRF. Al séptimo día se realiza el segundo tiem- considerados previamente irresecables. Una de las
po quirúrgico que consiste en completar la sección ventajas más importantes de este procedimiento es la
parenquimatosa con la ligadura del pedículo portal y posibilidad de realizar limpiezas agresivas del HRF
la vena suprahepática correspondiente. minimizando el riesgo de falla hepática postoperato-
Los resultados iniciales obtenidos con este nuevo ria. Sin embargo la experiencia con ALPPS está en
método son llamativamente superiores a los reporta- sus comienzos, se asocia (por los resultados en series
dos en la literatura mediante embolización o ligadu- de casos) con una mayor morbimortalidad y no se
ra portal en términos de crecimiento del volumen del conocen los resultados oncológicos a largo plazo.
hígado remanente el cual presenta mayor hipertrofia
(40-160% versus 20-40%) y en menor tiempo (7 días Tratamiento local combinado
versus 30-45 días). Esta nueva técnica podría permi- Técnicas de ablación tumoral:
tir el tratamiento con intención curativa de tumores Los abordajes intersticiales descriptos para lograr la
hepáticos en dos etapas minimizando la insuficiencia destrucción local de las metástasis son:
hepática postoperatoria y durante una misma interna- 1) alcoholización;
ción. Además, el hígado que va a ser resecado con- 2) criocirugía;
serva su función actuando como un hígado auxiliar 3) radiofrecuencia;
durante la primera semana postoperatoria mientras 4) láser;
que parénquima contralateral se hipertrofia y va au- 5) micro ondas;
mentando su funcionalidad. 6) radiación focal externa o con implantes.
A pasar que todavía los resultados oncológicos a En este capítulo sólo se hará referencia a la termoa-
largo plazo no han sido evaluados, el corto período blación por radiofrecuencia ya que es la que más
entre las dos operaciones podría disminuir el riesgo utilizamos a nivel mundial y en nuestro medio para
de progresión tumoral entre los dos tiempos quirúr- aumentar la resecabilidad de los tumores primarios y
gicos. Este período de espera entre las dos cirugías secundarios del hígado.
es considerado como un período importante que per- Termoablación por radiofrecuencia (TRF):
mite observar el comportamiento biológico del tumor La TRF consiste en la destrucción de tumores hepá-
y por lo tanto excluir a los pacientes con progresión ticos in situ por coagulación térmica y desnaturaliza-
tumoral durante el tratamiento. Este concepto fue ción proteica. La energía por radiofrecuencia se emite
evaluado principalmente en los pacientes con metás- por un generador y fluye a través de un electrodo cuya
tasis de CCR. Se puede argumentar que el hecho de punta termina en un haz de filamentos. Los iones de
que en el ALPPS esta ventana de tiempo se reduzca los tejidos intentan seguir los cambios de dirección de
a una semana podría no permitir seleccionar adecua- la corriente alterna y se produce una “agitación ióni-
damente a los pacientes con mejores resultados e inca”. De esta manera, se genera calor por fricción y au-
cluir también aquellos con comportamiento biológico menta la temperatura de los tejidos, lo cual lleva que
más agresivo. Sin embargo, consideramos que reali- tanto el agua intra como extracelular sean conducidas
zar los dos tiempos quirúrgicos con un intervalo de hacia fuera de los tejidos, ocasionando la necrosis por
una semana entre los mismos no necesariamente aca- coagulación. Sobre la base que las metástasis hepá-
rrea desventajas oncológicas. Por un lado el ALPPS ticas no resisten más de 42 0C y los tejidos normales
es una estrategia que se utiliza fundamentalmente en soportan algo más que 60 0C es que a partir de 1990,
pacientes considerados previamente irresecables con dos grupos independientes de investigadores enca-
tumores primarios y metastásicos del hígado (hepa- bezados por S. Rossi y J. Mc Gahan introdujeran el
tocarcinoma, cáncer de vesícula, colangiocarcinoma concepto de TRF para tumores hepáticos, guiados por
etc) en donde la respuesta preoperatoria a la quimio- ecografía y utilizando agujas con filamentos como
terapia no tiene un rol central en el manejo de estos electrodos.
pacientes. Por otro lado, en los pacientes con metás- La TRF puede ser aplicada por vía percutánea, video-
tasis hepáticas de CCR candidatos a ALPPS, el uso de laparoscopía o laparotómica. La principal desventaja
quimioterapia preoperatoria es casi una regla ya que de la vía percutánea radica en la dificultad para ha-
son pacientes con muy alta carga tumoral que pueden cer blanco en las lesiones y la mayor posibilidad de
ser rescatados mediante cirugía gracias a la respuesta recurrencias locales. Las complicaciones más graves
193
son las injurias viscerales inadvertidas y los implan- resecables pacientes considerados inicialmente irre-
tes neoplásicos en el trayecto. Sin embargo, C. Scaife secables. Se ha propuesto el término de quimioterapia
y colaboradores reportan que sobre 200 TRF percutá- de conversión para este último tipo de tratamiento en
neas tuvieron 0% de dichos implantes, manteniendo donde el objetivo en convertir un paciente con me-
alta la temperatura del electrodo al extraerlo por el tástasis irresecables en uno con lesiones resecables.
trayecto. Generalmente la reservamos para los casos Esta estrategia, muchas veces combinadas con otras
de recurrencia de las metástasis en pacientes con re- como OP o cirugía en dos tiempos, permite realizar
secciones hepáticas previas y poco parénquima rema- una resección hepática R0 en un 12-33% de pacientes
nente o pacientes con elevado riesgo quirúrgico. La con metástasis hepáticas de CCR inicialmente irrese-
laparotomía optimiza la posibilidad de diagnosticar cables. Su utilización en otros tumores primarios de
compromisos hepático o extrahepático no detectados hígado es muy limitada.
previamente. Además, pueden tratarse lesiones de
cualquier localización (incluso aquellas en contacto Procedimientos endovasculares.
con el diafragma) y se permite realizar maniobras
de clampeo del pedículo hepático (aunque ya se está La racionalidad de esta terapéutica endovascular se
efectuando este procedimiento por vías percutánea y basa en el doble aporte sanguíneo hepático: la arte-
videolaparoscópica) ria hepática y la vena porta. Efectivamente el sistema
Las indicaciones de la TRF son: 1) pacientes con alto portal aporta el 70% del flujo sanguíneo hepático, el
riesgo quirúrgico utilizando preferentemente la vía 50% del oxigeno y la mayoría de los factores hepa-
percutánea; 2) complemento a la resección quirúrgi- totróficos. La arteria hepática, si bien aporta el 50%
ca para reducir masa tumoral 3) tumores pequeños y del oxigeno restante, irriga fundamentalmente la vía
centrales que por su localización condicionarían una biliar. En los tumores hepáticos en cambio, la vas-
resección hepática mayor en pacientes con baja re- cularización principal tumoral proviene del sistema
serva funcional hepática; y 4) recurrencias hepáticas, arterial. Es por este doble sistema vascular aferente
especialmente las posteriores a TRF. que el hígado es un órgano con una alta tolerancia a la
Comparada con la resección quirúrgica, la TRF tiene isquemia, pudiendo entonces realizarse tratamientos
menor morbimortalidad, preserva más parénquima antitumorales agresivos por vía arterial con poca re-
sano y es menos costosa. Sin embargo solo puede rea- percusión funcional del tejido hepático sano.
lizarse cuando existe un número limitados de tumores Los procedimientos endovasculares más frecuente-
y cuando estos son mayores a 3 cm la efectividad del mente utilizados en patología oncológica hepática
método disminuye. Excepto en casos seleccionados son: a) quimioterapia regional intra arterial; b) qui-
(por ejemplo Hepatocarcinomas menores de 2 cm) en mioembolización arterial; c) embolización portal (ya
donde los resultados son comparables a la resección descripta previamente)
quirúrgica, la TRF está asociada a una mayor inciden-
cia de recurrencia local. Se destaca que las complica- a) Quimioterapia regional intra arterial:
ciones mayores no superan el 2% de los casos sien- Este procedimiento consta en la infusión de citostá-
do las más frecuentes las injurias de tejidos vecinos ticos a través de la arteria hepática, ya sea en forma
(estómago, colon, diafragma); las fístulas y estenosis continua o bajo la modalidad de crono quimioterapia.
biliares, la hemorragia grave durante el procedimien- Puede ser utilizado en: 1) adyuvancia en resecciones
to; y la trombosis portal. Las complicaciones menores curativas RO; 2) asociada a resecciones con factores
oscilan del 6 al 8%. pronósticos adversos (margen insuficiente, núme-
ro, tamaño, bilateralidad); 3) tumores irresecables;
Quimioterapia neoadyuvante. 4) metástasis hepáticas múltiples no resecadas y 5)
neoadyuvancia para disminuir el estadio tumoral de
El incremento en la efectividad de la quimioterapia lesiones irresecables con intención de posterior res-
sistémica ha generado interés en el uso de quimiote- cate quirúrgico
rapia durante el período previo a una resección hepá- Históricamente las drogas se infundieron en el hígado
tica (neoadyuvancia). En la cirugía hepática, y debido por medio de catéteres introducidos con las técnicas
a la respuesta obtenida, el uso de neoadyuvancia se de angiografía desarrolladas por Seldinger, luego con
desarrolló principalmente para las metástasis CCR. catéteres implantables a través de la pared abdominal,
En este tipo de tumores, el uso de quimioterapia y últimamente con reservorios. Esta última variante
neoadyuvante no sólo contribuye a la selección de los es la más utilizada y consiste en la colocación por ci-
pacientes mediante la evaluación de la respuesta tu- rugía abierta de un catéter en la arteria gastroduode-
moral, sino también puede ser considerada como un nal y de un reservorio en el tejido subcutáneo de la
medio para disminuir la carga tumoral y convertir en pared con apoyo sobre la parrilla costal. Otros autores
194
lo implantan por videolaparoscopía. Lectura recomendada:

La utilización de esta técnica demostró la factibili- 1- Agrawal S, Belghiti J. Oncologic resection for malignant
dad del método, pero se asoció con un alto número de tumors of the liver. Ann Surg. 2011 Apr;253(4):656-65.
complicaciones. Los estudios controlados que compa- 2- de Santibañes E, Clavien PA. Playing Play-Doh to pre-
vent postoperative liver failure: the “ALPPS” approach.
ran su eficacia con la de la quimioterapia sistémica se
Ann Surg. 2012 Mar;255(3):415-7.
iniciaron hace 20 años y en pacientes con metástasis 3- de Santibañes E, Alvarez FA, Ardiles V. How to avoid
hepáticas de CCR. La mayoría de los pacientes tenían postoperative liverc failure: a novel method. World J Surg.
enfermedad irresecable y eran agrupados de acuerdo 2012 Jan;36(1):125-8.
a la cantidad de parénquima hepático comprometi- 4- Fan ST, Mau Lo C, Poon RT, Yeung C, Leung Liu C,
do. Otros ensayos clínicos han comunicado una re- Yuen WK, Ming Lam C, Ng KK, Ching Chan S. Conti-
ducción en la recurrencia hepática con un aumento nuous improvement of survival outcomes of resection of
significativo de la supervivencia luego de una cirugía hepatocellular carcinoma: a 20-year experience. Ann Surg.
curativa. Estudios más recientes han demostrado una 2011 Apr;253(4):745-58.
alta efectividad en rescatar quirúrgicamente pacientes 5- R, Crocetti L. Local-regional treatment of hepatocellu-
lar carcinoma. Radiology. 2012 Jan;262(1):43-58. Review.
previamente considerados irresecables. Al igual que
PubMed PMID: 22190656.
en la quimioterapia sistémica, los estudios y utili- 6- Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, Nadalin S,
dad de la quimioterapia intraarterial están realizados Baumgart J, Farkas SA, Fichtner-Feigl S, Lorf T, Goralcyk
principalmente en pacientes con metástasis hepáticas A, Hörbelt R, Kroemer A, Loss M, Rümmele P, Scherer
de CCR, no utilizándose para tumores primarios de MN, Padberg W, Königsrainer A, Lang H, Obed A, Schlitt
hígado. HJ. Right portal vein ligation combined with in situ splitting
El manejo posterior de esta modalidad terapéutica re- induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling
quiere un compromiso indiscutible del grupo médico 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size
tratante: cirujanos, oncólogos, radiólogos interven- settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.
cionistas y también del personal de enfermería, para 6- Siriwardana RC, Lo CM, Chan SC, Fan ST. Role of por-
tal vein embolization in hepatocellular carcinoma mana-
así mejorar los resultados oncológicos y disminuir las
gement and its effect on recurrence: a case-control study.
complicaciones de su uso. World J Surg. 2012 Jul;36(7):1640-6.
b) Quimioembolización arterial: 7- Palavecino M, Chun YS, Madoff DC, Zorzi D, Kishi
La quimioembolización combina la aplicación intra Y, Kaseb AO, Curley SA, Abdalla EK, Vauthey JN. Major
arterial de las drogas antitumorales con la emboliza- hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or wi-
ción tumoral selectiva. Esta aplicación local permite thout portal vein embolization: Perioperative outcome and
mayor concentración de las drogas en el tumor y la survival. Surgery. 2009 Apr;145(4):399-405.
embolización al ocluir el flujo arterial, tiene un efec- 8- van Gulik TM, van den Esschert JW, de Graaf W, van
to citotóxico directo por isquemia. La quimioterapia Lienden KP, Busch OR, Heger M, van Delden OM, Lamé-
intra arterial permite aumentar 20 veces la concen- ris JS, Gouma DJ. Controversies in the use of portal vein
embolization. Dig Surg. 2008;25(6):436-44. Epub 2009
tración local de la droga comparativamente a su ad-
Feb 12.
ministración sistémica y así mismo la embolización
triplica estos efectos. Las respuestas en el tratamiento
son variables según el tipo tumoral, muy relacionada a
la vascularización del mismo. Sus mejores resultados
se obtienen en el hepatocarcinoma y las metástasis
de tumores neuroendocrinos. La quimioemboliza-
ción no es un tratamiento inocuo, presentando efectos
adversos y complicaciones en un número reducido
de pacientes. Puede ser un tratamiento que se reali-
ce secuencialmente, con sesiones terapéuticas sepa-
radas por intervalos de 30 a 60 días y cuyo número
dependerá de: 1) respuesta tumoral; 2) tolerancia al
procedimiento; 3) sintomatología del paciente; y 4)
estabilidad o recidiva morfológica.
Sus indicaciones incluyen la neoadyuvancia para re-
ducir el tamaño tumoral, como tratamiento puente a
ala resección o al trasplante o como único tratamiento
en tumores irresecables.
195
17. TRATAMIENTO SISTÉMICO DE TUMO- nuevas terapias en CHC avanzado. Los esfuerzos para
RES DE HÍGADO Y DE VÍAS BILIARES desarrollar agentes más efectivos comenzaron al mis-
Autor: Dr. Castillo, Javier mo tiempo que los investigadores fueron delineando
una mejor comprensión de la hepatocarcinogénesis.
Carcinoma Hepatocelular (CHC). Los objetivos de interés incluyen los receptores de
factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de la vía
Terapia adyuvante para el CHC: Hasta la fecha, angiogénica.
ninguna terapia adyuvante ha demostrado beneficio Inhibidores del receptor del factor de crecimien-
en la reducción del riesgo de recurrencia después de to epidérmico: La importancia del EGFR en el CHC
la resección quirúrgica. Los datos del estudio SHARP está todavía bajo investigación. Sin embargo, varios
establecieron como estándar de cuidado al sorafenib inhibidores de tirosina Kinasa (TKI) del EGFR han
para el CHC no resecable y llevó a un ensayo clínico sido estudiados. El erlotinib fue estudiado en un en-
adyuvante en curso a comparar sorafenib con placebo sayo fase II. El objetivo primario fue la superviven-
después de cirugía, la ablación por radiofrecuencia o cia libre de progresión (SLP) de 6 meses, con 32%
inyección percutánea de alcohol. A pesar del efecto de pacientes libres de progresión, una media de SLP
antiangiogénico de sorafenib, esta terapia no se reco- de 3,8 meses y una SVm de 13 meses. La toxicidad
mienda como tratamiento adyuvante fuera del con- grado 3-4 más frecuentes fueron rush cutáneo (13%),
texto de un ensayo clínico. diarrea (8%) y fatiga (8%). A pesar de la actividad
preclínica de cetuximab en el CHC, no hay datos clí-
Terapia Sistémica. nicos publicados sobre su uso como agente único. El
lapatinib, un TKI dual del EGFR 1 y 2 (HER2/neu),
El tratamiento curativo con resección quirúrgica y también ha sido estudiado en pacientes con HCC. Un
trasplante de hígado son opciones para una minoría ensayo fase II evaluó lapatinib en CHC avanzado, 2
de pacientes con CHC, más del 80% se presentan con de 17 pacientes tuvieron respuesta parcial y 8 enfer-
tumores avanzados y no son elegibles para estas inter- medad estable. La SLP media fue corta, 1,8 meses, lo
venciones curativas. Además, entre los pacientes que que no se compara favorablemente con los datos en la
han sido sometidos a un tratamiento potencialmen- literatura. A excepción de la mejoría en supervivencia
te curativo, la tasa de recurrencia puede ser tan alta con erlotinib, estos estudios no proporcionan apoyo
como 50% a los 2 años y por lo tanto, hay una necesi- suficiente para recomendar su uso como agentes úni-
dad continua de avances en terapia sistémica. cos en el CHC. Es importante señalar que ninguno
Quimioterapia (QT): Los agentes quimioterapéu- de estos estudios evaluó el estado del gen KRAS de
ticos se han estudiado ampliamente en el CHC, con los pacientes. En CHC, las mutaciones del KRAS no
tasas de respuesta de 10-20% pero sin mejoría en su- son frecuentes y pueden depender de la etiología de
pervivencia en comparación con el mejor cuidado de la enfermedad.
apoyo. La doxorrubicina es el agente más estudiado Inhibidores de la vía proangiogénico: La angio-
en el CHC avanzado, con tasas de respuesta (TR) en génesis es un componente crítico en el desarrollo de
los 2 estudios fase III más recientes del 10% y 4%. CHC. El Sorafenib, un TKI contra VEGFR-1, -2 y
Otros agentes quimioterapéuticos estudiados inclu- -3; RET, FLT-3 la Kinasa Raf-1y los receptores de
yen docetaxel, paclitaxel, irinotecan y gemcitabina y c-kit y PDGFR-β. Un estudio fase II con pacientes
también sin ventaja en la supervivencia. Debido a la Child-Pugh A (72%) y B (28%) demostró respuestas
falta de ventaja en supervivencia con un solo agen- objetivas en 2,2% y estabilización de enfermedad por
te, la combinación ha sido estudiada en el CHC. Un 16 semanas en 33.6%. El estudio fase III SHARP con
esquema intensivo denominado PIAF (cisplatino, 602 pacientes Child-Pugh A confirmó el beneficio
interferón alfa-2b, doxorrubicina y 5-fluorouracilo) significativo en SVm (10,7 vs 7,9 meses; p<0.001) y
demostró una TR del 26% y una supervivencia me- SLP (5,5 vs 2,8 meses; p<0.001) cuando el sorafenib
dia (SVm) de 9 meses. Estos resultados llevaron a la fue comparado con placebo. Los índices de respues-
evaluación del PIAF a un estudio randomizado frente ta objetiva confirmaron los datos del estudio de fase
a la doxorrubicina. Este estudio no cumplió con su II, con respuesta parcial del 2,3%. El sorafenib es la
objetivo primario, con una SVm de 8,6 meses para única opción de tratamiento sistémico con beneficio
PIAF vs 6,8 meses para doxorrubicina (p = 0.83) La comprobado en supervivencia. El perfil de toxicidad
TR observada con PIAF no alcanzó significancia es- fue similar al estudio fase II, con 8% de diarrea y sín-
tadística (20,9% para PIAF vs 10,5% para doxorru- drome mano-pie grado 3/4 y fatiga en el 4%. En el
bicina, p = 0,058). estudio de fase II, el 28% de los pacientes tenía Child-
Blancos Moleculares en CHC: En ausencia de un Pugh B y tuvieron un deterioro más frecuente de la
estándar de cuidado, existe una necesidad urgente de función hepática. El tiempo medio de progresión de
196
los Child-Pugh A fue de 21 semanas y de 13 semanas la QT, tales como la combinación de doxorrubicina y
para los pacientes con Child-Pugh B. La SVm fue de sorafenib. Estos enfoques parecen ser las direcciones
41 y de 14 semanas para los Child-Pugh A y B, res- más prometedoras y se están probando en ensayos
pectivamente. Hasta que más datos se adquieren en el fase III.
uso de sorafenib en pacientes con cirrosis avanzada y
CHC, se requiere precaución en la aplicación de los TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERME-
resultados del estudio SHARP a pacientes con Child- DAD NO METASTÁSICA
Pugh B o C cirrosis.
Otro dilema del sorafenib en CHC provino de los re- Carcinoma de Vesícula Biliar: Adyuvancia.
sultados de un estudio fase III que comparó sorafenib
con placebo en países asiáticos. Se observó una me- Radioterapia y Radioquimioterapia - El papel de la
joría estadísticamente significativa en supervivencia radioterapia (RT) en el tratamiento del CVB no está
en favor de sorafenib (6,5 vs 4,2 meses), pero no de la bien establecido. Entre los pacientes con resección
misma magnitud como en el estudio SHARP. potencialmente curativa, la RT posoperatoria puede
El Bevacizumab se ha estudiado en pacientes con disminuir la recurrencia local, pero la falta de estu-
CHC avanzado como agente único, con TR de 13%, dios randomizados hace difícil determinar si hay me-
joría en la supervivencia. Un análisis retrospectivo de
con 65% de pacientes libres de progresión a 6 meses
la base de datos del Surveillance, Epidemiology and
y SVm de 12,4 meses.
End Results (SEER) del Instituto Nacional del Cán-
El Sunitinib también fue examinado en CHC, con
cer con cerca de 3000 pacientes sugiere beneficio en
50% de pacientes con enfermedad estable, con una SVm a favor de la RT adyuvante (8 versus 14 meses;
SLP media de 3,9 meses y SVm de 9,8 meses. Los p<0.001). Otros estudios retrospectivos también han
eventos adversos grado 3/4 más frecuentes fueron reportado ventaja en SVm con RT sola o con radio-
las toxicidades hematológicas, fatiga y aumento de quimioterapia (RT-QT), por lo general con el uso con-
transaminasas. Sin embargo, un ensayo fase III que comitante de 5-fluorouracilo (5-FU). En la mayoría
comparó sunitinib con sorafenib demostró mayor inde los casos, se observó que los pacientes sometidos
cidencia de eventos adversos graves con sunitinib. a RT (especialmente en dosis ≥ 40 Gy) sobrevivie-
Además, la SVm fue significativamente menor en pa- ron más tiempo. Sin embargo, es muy posible que la
cientes que recibieron sunitinib (7,9 vs 10,2 meses; p mejoría de la supervivencia se relacione con la selec-
= .001). ción de pacientes y/o a la biología tumoral. Por otra
Terapia combinada: Los enfoques más prometedo- parte, la mayoría de las series incluyeron un pequeño
res para mejorar los resultados de pacientes con CHC número de pacientes y muchos incorporaron tumores
avanzado puede implicar la combinación de terapias de diferentes sitios del sistema biliar (CVB y colan-
antiangiogénicas con otros agentes biológicos o de giocarcinoma), lo que hace difícil sacar conclusiones
QT. Se reportaron estudios combinando bevacizu- definitivas.
mab con capecitabina, con oxaliplatino y capecita- Quimioterapia – El patrón de recaída del CVB rese-
bina, con gemcitabina y oxaliplatino, con erlotinib cado, que en la mayoría de los pacientes tiene falla a
mostraron resultados alentadores. distancia como componente de la recurrencia, sugie-
El Sorafenib también ha sido evaluado en combina- re que la QT podría ser una estrategia de tratamiento
ción con terapia biológica y QT. Hay un estudio fase adyuvante más racional que la RT sola o la RT-QT. A
III que evalúa sorafenib más erlotinib vs sorafenib en pesar que series retrospectivas han sugerido cierto be-
pacientes con CHC avanzado. Además, existen resul- neficio de la QT adyuvante, la realización de estudios
prospectivos se vio limitado por la falta de agentes
tados prometedores evaluando doxorrubicina más so-
efectivos. Un pequeño estudio randomizado que in-
rafenib y doxorrubicina más placebo.
cluyó sólo 112 pacientes con CVB demostró benefi-
Conclusión: El CHC es un problema de salud mun-
cio significativo con Mitomicina y 5-FU adyuvante,
dial y su incidencia se encuentra actualmente en au-
en comparación con la observación (p=0.04).
mento debido a la epidemia de infección por virus de Dada la eficacia de la Gemcitabina en enfermedad
la hepatitis C y la creciente incidencia de la diabetes avanzada (con o sin Cisplatino), este agente es uti-
y la esteatohepatitis no alcohólica. El alto riesgo de lizado en el tratamiento adyuvante. Las guías del
recurrencia y la falta de un tratamiento adyuvante efi- National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
caz reflejan la urgente necesidad de nuevas terapias sugieren la consideración de fluoropirimidinas o
sistémicas. El Sorafenib es actualmente un estándar gemcitabina como alternativa de quimioterapia des-
de cuidado para los pacientes con CHC en estadio pués de resección completa del CVB, mientras que
avanzado. Nuevas orientaciones incluyen una com- las guías de la Escuela Europea de Oncología Médi-
binación de agentes antiangiogénicos con otros agen- ca (ESMO) no recomiendan el uso de quimioterapia
tes biológicos como bevacizumab y erlotinib o con adyuvante después de una resección potencialmente
197
curativa. Teniendo en cuenta los datos en la enfer- da los resultados de 42 pacientes con colangiocarci-
medad avanzada que demuestran la superioridad de noma resecado que recibieron RT-QT postoperatoria
Gemcitabina/Cisplatino sobre Gemcitabina sola, este por márgenes de resección positivos o ganglios posi-
régimen puede representar una alternativa de terapia tivos, con 23 pacientes tratados contemporáneamente
adyuvante en pacientes con alto riesgo de recurrencia sometidos a cirugía sola y con ganglios negativos. A
(ganglios linfáticos positivos y/o invasión del parén- pesar de los 2 factores pronósticos adversos, la SV a
quima hepático). 5 años en el grupo de alto riesgo que recibieron RT-
Resumen - La falta de estudios prospectivos que eva- QT adyuvante fueron similares a los del grupo de
lúen la contribución de la RT adyuvante hace que sea riesgo estándar sometidos a cirugía sola (36 vs 42%).
difícil llegar a conclusiones definitivas. Sin embargo, Sin embargo, el carácter retrospectivo de este estudio
debido al mal pronóstico, se administra habitualmen- hace probable que pacientes más sanos (con un mejor
te la RT-QT adyuvante a pacientes con tumores ≥ T2 pronóstico, independientemente del uso de la terapia
o con ganglios positivos a pesar de la falta de eviden- adyuvante) fueran seleccionados para recibir terapia
cia de beneficios. Las guías del NCCN sugieren que adyuvante.
la RT-QT basada en fluoropirimidinas se debería con- No se han realizado ensayos clínicos controla-
siderar después de resección para todos los tumores, dos para evaluar el beneficio de la RT-QT en pa-
excepto T1N0. Las guías de ESMO también sugieren cientes con enfermedad totalmente resecada.
la consideración de la RT-QT postoperatoria luego de Resumen - El beneficio de la terapia adyuvante para
resección completa. pacientes con colangiocarcinoma resecado sigue sin
comprobarse. Sin embargo, la RT-QT se utiliza con
Colangiocarcinoma: Adyuvancia. frecuencia en pacientes con márgenes positivos. Al-
gunos expertos también recomiendan QT adyuvan-
Después de la resección quirúrgica completa, el pa- te para colangiocarcinoma con ganglios positivos y
trón más común de recaída es el local, con la subse- también luego de resección con márgenes negativos
cuente obstrucción de la vía biliar, insuficiencia he- con ganglios negativos; pero esto es más controver-
pática y sepsis recurrente. Una estrategia destinada a tido. Son necesarios estudios clínicos randomizados
optimizar el control local con RT postoperatoria sola en esta área.
o en combinación con QT podría, en teoría, propor- Guías de la NCCN – Las guías actualizadas para el
cionar un beneficio. tratamiento postoperatorio de pacientes con colangio-
Radioterapia – La RT postoperatoria, por lo gene- carcinoma de la NCCN sugieren lo siguiente:
ral con QT concurrente, a menudo se indica luego Para pacientes con márgenes negativos y ganglios re-
de la resección incompleta del colangiocarcinoma. gionales negativos, la observación o la RT-QT basa-
El beneficio de la RT adyuvante no ha sido estable- da en fluoropirimidinas son opciones aceptables.
cido en pacientes con enfermedad totalmente rese- Para pacientes con ganglios regionales positivos, car-
cada y no hay ensayos randomizados disponibles. cinoma in situ en los márgenes o márgenes positivos,
Radioquimioterapia – Hay datos preclínicos que la RT-QT basada en fluoropirimidinas debería ser
sugieren un efecto sinérgico entre QT y RT en células considerada.
de colangiocarcinoma, proporcionando la racionali- Guías de ESMO: Sugieren cuidados de soporte, QT
dad del tratamiento combinado. Múltiples series re- paliativa y/o RT luego de resección no curativa y la
trospectivas y pequeños estudios de fase II sugieren RT-QT postoperatoria como opción después de resec-
resultados superiores en pacientes que reciben RT-QT ción quirúrgica completa.
postoperatoria en comparación con series históricas
de pacientes que no sometidos a RT-QT. La mayoría TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METAS-
de estas series combinan pacientes con enfermedad TÁSICA O IRRESECABLE.
completamente e incompletamente resecado. Dos de
los más importantes se describen a continuación: Quimioterapia Sistémica: El tratamiento sistémico
En una serie, 84 pacientes con cáncer de vía biliar del CVB ha sido en gran parte basado en QT. Un me-
recibieron RT-QT postoperatoria (40 Gy) con 5-FU. taanálisis reciente, que incluyó 104 estudios clínicos
La resección quirúrgica fue completa (R0) en 47, (1,368 pacientes) sugirió diferencias en el comporta-
mientras que enfermedad residual microscópica (R1) miento biológico de los tumores del tracto biliar, sien-
o macroscópica (R2) se mantuvo en 25 y 12 pacien- do los carcinomas de vesícula biliar más sensibles a la
tes, respectivamente. La SV a 5 años para pacientes QT sistémica que los colangiocarcinomas (TR de 36
sometidos a resección R0, R1 o R2 fueron 36, 35 y vs 18%), pero con tendencia a una menor SVm (7.2
0%, respectivamente; y el 50% de los pacientes con vs 9.3 meses). Los datos que comparan el 5-FU con
ganglios negativos estaban vivos a 5 años. el mejor cuidado de soporte demostró que la SVm se
El beneficio de la RT-QT, se observó de un reporte del prolongó significativamente (6,0 vs 2,5 meses) con
MD Anderson, que comparó en forma no randomiza- tratamiento. Además, el tiempo al deterioro de la cali-
198
dad de vida se prolongó con QT basada en 5-FU. Las de 4.4 meses y SVm de 9,9 meses. Otros investigado-
TR del 5-FU son de aproximadamente un 20%, con res han evaluado bloquear otras proteínas de la vía del
una SVm de hasta 8 meses. Del mismo modo, la ge- EGFR para obtener mejores resultados. Se observó
mcitabina ha sido explorada como una opción de tra- evidencia de actividad con la inhibición de MEK. Sin
tamiento sistémico para el CVB. Las TR para la gem- embargo, un mejor entendimiento de estas vías nos
citabina han oscilado entre 16% a 36%, con una SVm ayudará a un mejor uso de las terapias nuevas y espe-
de 6 a 16 meses. Algunos estudios fase II combinaron cíficas para los pacientes con cáncer de vías biliares.
gemcitabina, ya sea con 5-FU o su prodroga oral, la Conclusión: El manejo de los tumores biliares ha
capecitabina, sin mejorar los resultados como agente sido limitado a las fluoropirimidinas, sin embargo, en
único. Los resultados más prometedores provienen de los últimos años, se han desarrollado nuevas combi-
la combinación de gemcitabina y capecitabina con una naciones de drogas con evidencia de mayor actividad
TR de 31% en 45 pacientes y con SVm de 14 meses. que los esquemas con agente único. Aunque la com-
Sin embargo, los estudios que combinaron 5-FU o ge- binación Gemcitabina/Cisplatino se estableció como
mcitabina con análogos del platino ofrecen TR muy un estándar para estos tumores, otros regímenes con 2
prometedoras. Por lo tanto, se realizó un estudio para drogas parecen tener resultados similares. Ahora que
evaluar los efectos de gemcitabina más cisplatino vs la era de las terapias blanco está comenzando para los
gemcitabina sola. Este estudio tuvo una parte inicial cánceres biliares, es importante mejorar nuestra com-
en fase II randomizada (ABC-01) y, cuando sus ob- prensión de la biología de la enfermedad y la mejor
jetivos fueron cumplidos, el estudio prosiguió como manera de utilizar estas nuevas clases de agentes para
fase III (ABC-02). El estudio ABC-02 demostró un mejorar los resultados para los pacientes con estas en-
beneficio significativo tanto en TR y SLP en favor de fermedades mortales.
gemcitabina/cisplatino. Lo más importante, la SVm
aumentó de 8,1 meses para la gemcitabina sola a 11,7 Lecturas Recomendadas:
meses para gemcitabina/cisplatino. Estos resultados Abou-Alfa G, O´Reilly E. Hepatocellular Carcinoma. Dis-
establecieron esta combinación como el estándar ponible en: http://www.clinicaloptions.com/ inPractice/
Oncology/Gastrointestinal_Cancer/ch12_GI-HCC/Pages/
de tratamiento para los CVB en el momento actual. Page%201.aspx
Terapias Blanco: Debido a las limitaciones de la QT Anderson C. Treatment options for locally advanced cho-
sobre la posibilidad de cambiar la historia natural del langiocarcinoma. Junio/2012. Disponible en: http://www.
CVB, las investigaciones se centran ahora en el uso uptodate.com/contents/treatment-options-for-locally-ad-
de terapias blanco. Uno de los primeros agentes es- vanced-cholangiocarcinoma? source=search_result& sear
tudiados fue el Erlotinib, un TKI oral del EGFR. El ch=cholangiocarcinoma&selectedTitle=5%7E58
Anderson C. Treatment of localized cholangiocarcinoma:
EGFR está sobreexpresado en el CVB. En un estudio,
Surgical management and adjuvant therapy. Junio/2012.
el Erlotinib evidenció TR baja (8%) y tiempo medio http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-localized-
de progresión tumoral de sólo 2,6 meses; pero con cholangiocarcinoma-surgical-management-and-adjuvant-
17% de pacientes libres de progresión a 6 meses y therapy?source=search_result&search=cholangiocarcino
SVm de 7,5 meses. Debido que el agregado de drogas ma&selected Title=2%7E58
anti-EGFR a la QT ha demostrado beneficio en otras Goff L. Advanced Biliary Tract Cancers. ASCO 2012 Edu-
enfermedades como el cáncer colorrectal, se agregó cational Book: pag 281-282
Kawamura C, Rocha Lima C. Manual de Oncología Clí-
Cetuximab a la QT con Gemcitabina y Oxaliplatino nica del Brasil 2012, Cáncer Gastrointestinal, capítulo de
en un estudio fase II (estudio BINGO). El estudio de- vías biliares, pag 222-235
mostró que la combinación tiene toxicidad aceptable Mehrotra B. Adjuvant treatment for localized, potentially
y los resultados de eficacia iniciales demostraron SLP resectable gallbladder cancer. Junio/2012. Disponible en:
a 4 meses (objetivo principal) de 61 y 44%, respecti- http://www.uptodate.com/contents/adjuvant-treatment-
vamente. Todavía no fueron divulgados los datos fi- for-localized-potentially-resectable-gallbladder-
cancer?source=search_result&search=cholangiocarcinom
nales de eficacia de ese estudio. Un pequeño ensayo
a&selectedTitle=37% 7E58
aleatorio comparó la combinación de Gemcitabina y Mehrotra B. Treatment of advanced, unresectable gallblad-
Oxaliplatino con o sin Erlotinib y se demostró una der cancer. Junio/2012. Disponible en: http://www.upto-
tendencia hacia un beneficio en SLP para la rama con date.com/contents/treatment-of-advanced-unresectable-
Erlotinib, pero la SVm fue idéntica en ambos brazos gallbladder-cancer?source= search_ result&search=cholan
con 9,5 meses. Sin embargo, la vía del EGFR es una giocarcinoma&selectedTitle=13%7E58
red compleja y tiene interacciones con otras vías. Otros Stuart K. Systemic therapy for advanced cholangiocar-
cinoma. Junio/2012. Disponible en: http://www. up-
han intentado optimizar el uso de erlotinib agregan- todate.com/contents/systemic-therapy-for-advanced-
do otros agentes blancos. Un estudio fase II combinó cholangiocarcinoma?source=search_result& search=chola
inhibición del EGFR y del Factor de Crecimiento En- ngiocarcinoma&selectedTitle=4%7E58
dotelial Vascular (VEGF) con Erlotinib y Bevacizu- Valle J, Wasan H, Palmer D. Cisplatin plus gemcitabine
mab mostrando resultados prometedores; con 12% de versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med
respuestas parciales, tiempo medio hasta progresión 2010; 362 (14): 1273.
199
CAPÍTULO V:
TUMORES DE Páncreas
Coordinador: Dr. Oscar Mazza.
18. Adenocarcinoma ductal de páncreas: Dr. Martín Palavecino, Dr. Eduardo de Santibañez,
Dr. Oscar Mazza.
19. Tumores neuroendócrinos de páncreas: Dr. Ariel Ferraro; Dr. Alejandro Rolle.
20. Neoplasias quísticas del páncreas: Dres. Carlos G. A. Ocampo; Gustavo Kohan.
Capítulo V PANCREAS to derivado de las plaquetas y citoquinas, resulta en

ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS. una continua interacción entre las células tumorales
Autores: Dr. Martín Palaveccino; Dr. Eduardo- y el tejido estromal que son críticos en el proceso de
de Santibañes; Dr. Oscar Mazza. formación tumoral, progresión, invasión y metásta-
sis.
Introducción
Etiología.
El cáncer de páncreas cáncer de páncreas representa
Se han asociado múltiples factores de riesgo al cáncer
la cuarta causa de muerte por cáncer en países occi-
de páncreas, que incluyen: tabaquismo, historia fami-
dentales. Su incidencia tiene una correlación directa
liar, pancreatitis crónica, edad avanzada, sexo mas-
con la edad, alcanzando un pico máximo entre los 65-
culino, diabetes mellitus, obesidad, grupo sanguíneo,
75 años de vida.
exposición ocupacional, etnia afroamericana, dieta
La mortalidad del abordaje quirúrgico de esta pato-
rica en grasas y baja en vegetales y folatos, infección
logía fue extremadamente elevada hasta la década de
por helicobacter pylori y enfermedad periodontal.
1970. Muchos centros con experiencia desaconseja-
Las causas de cáncer de páncreas suelen ser multifac-
ban por entonces el tratamiento resectivo, inclinándo-
toriales, siendo el tabaquismo y la historia familiar,
se por los procedimientos paliativos. La centralización
los más dominantes. El riesgo de cáncer de páncreas
de estos pacientes en unidades de alto volumen en ci-
en fumadores es de 2.5 a 3.6 veces mayor que para
rugía pancreática en las últimas décadas, ha brindado
no fumadores. Entre el 7-10% de los individuos con
un panorama más alentador para esta el tratamiento
cáncer de páncreas tienen una historia familiar, la
de esta enfermedad. En la actualidad, en aquellos pa-
cual está definida en la mayoría de los estudios como
cientes que presentan un tumor resecable, la cirugía
familiares de primer grado que han padecido la en-
ha demostrado ser la mejor alternativa con intención
fermedad.
curativa, logrando en algunas series supervivencias
alejadas de hasta el 25% a 5 años, dependiendo del
Clasificación.
estadio tumoral.
Lamentablemente en la mayoría de los casos (80-90%
La lesión más frecuente es el adenocarcinoma ductal
de los pacientes), el diagnóstico se realiza en estadíos
de páncreas, pero pueden presentarse variantes histo-
avanzados de la enfermedad, ya sea por afectación
patológicas menos frecuentes como el carcinoma co-
local como sistémica. Las supervivencias esperadas
loidal (asociado a la variante intestinal de la neoplasia
en estos casos son muy acotadas, con mal pronóstico
papilar ductal mucinosa), cáncer medular (asociado a
a corto plazo. El cáncer de páncreas metastásico no
inestabilidad micro-satélite), tumor adeno-escamoso
tratado, tiene una sobrevida de 3 a 5 meses, siendo
y carcinoma indiferenciado, entre otros.
la misma de 6 a 10 meses para la enfermedad local-
La histoarquitectura del cáncer de páncreas, de mane-
mente avanzada. El objetivo en estos pacientes debe
ra grosera, está compuesta por múltiples elementos,
ser brindar la mejor calidad de vida, con la mínima
que incluyen células pancreáticas tumorales, células
intervención posible.
madre y tejido estromal (desmoplásicos), que suele
ser bien denso y pobremente vascularizado.
Fisiopatología.
Precursores: Neoplasia Pancreática Intraepitelial
El cáncer de páncreas suele originarse en el epitelio
(PanIN)
ductal del páncreas. Evoluciona desde lesiones pre-
En los últimos años, la presencia de tejido epitelial
malignas a cáncer invasor por una sucesiva acumula-
ductal con hiperplasia papilar, ha sido asociada como
ción de mutaciones genéticas.
lesión precursora de carcinoma ductal de páncreas.
La progresión de displasia epitelial de bajo grado a
Estas lesiones habitualmente son muy pequeñas para
formas más severas de displasia y finalmente a carci-
generar síntomas o ser detectadas con métodos de
noma invasor, es paralela a una sucesión acumulativa
imágenes convencionales. Su identificación se da en
de mutaciones genéticas que incluyen la activación
muchos casos como hallazgo incidental en el estudio
del oncogén KRAS2, inactivación del gen supresor
de piezas operatorias por otras patologías. En relación
de tumores CDKN2A, inactivación del gen supresor
al grado de displasia que presentan se las clasifica en
de tumores TP53 y una deleción del SMAD4. La gran
grados: PanIN 1a, 1b, 2 y 3., siendo esta última la que
mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas pre-
presenta mayor potencial cancerígeno.
sentan uno o más de estos defectos genéticos.
La producción autócrina y parácrina de factores de
Carcinoma Ductal de Páncreas.
crecimiento, tales como: TGFβ1, factor de crecimien-
203
El término cáncer de páncreas se ha utilizado como Diagnóstico

sinónimo de adenocarcinoma ductal de páncreas, ya La evaluación del paciente con sospecha de cáncer
que más del 90% de estos carcinomas que asientan en de páncreas, debe enfocarse en el diagnóstico y es-
esta glándula son de esta estirpe. El 70% de los casos tadificación de la enfermedad, para poder determinar
se localizan en la cabeza mientras que el resto se dis- resecabilidad y así, seleccionar aquellos pacientes
tribuyen en el cuerpo y la cola del páncreas. Macros- candidatos a tratamiento quirúrgico. El diagnóstico
cópicamente suelen tener un color gris blanquecino debe estas basado en la presentación clínica descripta
con una consistencia dura pétrea. Los bordes tumo- anteriormente, como así también en los estudios de
rales son muchas veces difíciles de distinguir. Histo- laboratorio, en los métodos de diagnóstico por imá-
lógicamente, presentan abundante cantidad de tejido genes y en algunos casos biopsia.
desmoplásico y poca vascularización. La mayoría de
los tumores, presentan un buen grado de diferencia- Estudios de laboratorio.
ción glandular cribiforme y tubular, productoras de
mucina. El grado de diferenciación del carcinoma Los estudios de laboratorio de rutina, suelen ser ines-
juega un importante rol pronóstico. Inmunohistológi- pecíficos, mostrando patrones de alteración de la fun-
camente expresan citoqueratinas (7, 8, 18 y 19), mu- ción hepática, hiperglucemia y anemia crónica.
cina (MUC1 y 2), así como también, antígenos (CEA, Marcadores tumorales: Los dos más utiliza-
CA 19-9). dos son el Antígeno Carbohidrato 19-9 (CA 19-9) y
Las metástasis de ganglios linfáticos loco-regionales, el Antígeno carcinoembrionario (CEA). Los valores
suelen darse de manera temprana, y también juegan serológicos de CA 19-9 durante el diagnóstico y para
un rol pronóstico significativo. Según la clasificación el seguimiento del cáncer pancreático proveen una
japonesa se agrupan en: importante información pronóstica y de respuesta al
Grupo 1, peri-pancreáticos (13a, 13b, 17ª, 17b. Supe- tratamiento onco-quirúrgico. El valor de corte suele
rior, inferior, ventral y dorsal); ser de 37 U/ML, para diferenciar patología benigna
Grupo 2: hepáticos (12. Arteria hepática común, pro- de maligna. Valores preoperatorios por encima de los
pia e hilio hepático); 200 U/ML han sido asociados con mal pronóstico,
Grupo 3: vasos mesentéricos (16a1), supra-aórtico debido a su correlación con la carga tumoral, con un
(16a2) e infra-renal para-aórtico (16b1, 16b2). rango de sobrevida de 8 meses. Otros estudios han
demostrado también una correlación directa respecto
Presentación Clínica. a los valores preoperatorios y la estadificación histo-
patológica del tumor resecado. Su disminución en
Los signos y síntomas dependen fundamentalmente el post-operatorio es considerada como un factor de
de la localización del tumor, así como también del es- buen pronóstico a largo plazo; en contraste con aque-
tadio tumoral. Los estadios tumorales iniciales, sue- llos pacientes que no experimentan un descenso, don-
len tener un curso clínico silente y en la mayoría de de la sobrevida es significativamente menor.
los casos, su diagnóstico (poco frecuente) sucede de La utilización del CEA (>5 ng/ml) junto con el CA
manera incidental. La mayoría de los tumores, suele 19-9, aumenta la especificidad para sospecha de un
localizarse en la cabeza del páncreas, siendo la icteri- cáncer de páncreas en un 95%.
cia obstructiva, una de las formas de presentación más Debe destacarse sin embargo, que el 10% de la po-
típica. El dolor abdominal inespecífico, acompañado blación no codifica este marcador, por lo que pueden
de nauseas y vómitos, suelen estar presentes. Menos hallarse valores no detectables del mismo aún en pre-
frecuentemente puede existir compresión duodenal o sencia de enfermedad avanzada. Y por el contrario,
sangrado gastrointestinal. En el momento del diag- patologías benignas como la colestasis, colangitis,
nóstico, muchos pacientes suelen presentar manifes- pancreatitis o hepatopatías pueden generar aumentos
taciones sistémicas como: astenia, anorexia y pérdi- de sus valores en plasma.
da de peso. Otras manifestaciones menos frecuentes
pueden ser: trombosis venosa superficial o profunda, Diagnóstico por imágenes.
depresión, paniculitis, etc. Alrededor del 25% puede
presentarse con diabetes mellitus y hasta un 40% con El problema del páncreas radicó en que durante dé-
alteración de la glucemia al momento del diagnóstico, cadas, fue oculto para los métodos de diagnóstico por
sin estar muy aclarada su fisiopatología. imágenes. Con el avance tecnológico en la década
El examen físico puede mostrar, ictericia, pérdida de del `70, permitió avanzar en la detección, llegando
peso, adenopatías, masa abdominal palpable, hepato- en la actualidad a detectar lesiones incipientes aún en
megalia y ascitis. etapas en las que no ocasiona síntomas. Los métodos
actuales permiten establecer con certera evaluación
204
las características de las lesiones (ej. Diferenciar en- convencional, ha permitido conocer más la relación
tre sólido y quístico), sus relaciones con los órganos entre el tumor y las estructuras vasculares adyacentes.
vecinos, el compromiso de las estructuras vasculares, Estas relaciones son fundamentales a la hora de defi-
como así también la relación con el conducto pan- nir resecabilidad. Así también permite conocer acerca
creático principal. de la vascularización del tumor, permitiendo diferen-
cias, cuando esto es posible, entre tumores (general-
Ecografía. mente hipervascularizados) y focos de necrosis post-
pancreatitis (grados variables de devascularización).
El ultrasonido es el primer método diagnóstico en la Las características ecográficas de un cáncer de pán-
evaluación de un paciente con cáncer de páncreas. Si creas son típicamente constantes. Se observa como
bien es un método que juega un rol limitado, prác- una masa hipoecoica con bordes irregulares, pudien-
ticamente todo paciente con esta patología tiene do tener un halo hiperecogénico. Así también se ob-
una ecografía en el historial de la enfermedad. Esta serva dilatación del conducto pancreático principal
ambigüedad se debe que es un estudio no invasivo, (distal al tumor) y dilatación de la vía biliar intra y
económico, rápido y sin complicaciones. En profe- extrahepática (en tumores de la cabeza de páncreas).
sionales experimentados en el abordaje diagnóstico También pueden detectarse adenopatías regionales,
del páncreas, la ecografía permite el análisis detallado con posibilidad de diferenciar entre ganglios aumen-
del parénquima, ducto y estructuras adyacentes. Se ha tados de tamaño y ganglios metastásicos.
convertido en una herramienta esencial y de referen- Se han probado medios de contraste para evaluar el
cia como primer método en la estadificación de las páncreas por ecografía. Se utilizan burbujas de CO2
enfermedades tumorales y para la evaluación de los mezcladas con heparina para ver el comportamiento
procesos inflamatorios. de los nódulos pancreáticos. En el caso del adenocar-
Como es sabido, la ecografía es un estudio que es de- cinoma de páncreas, en general, no realza o lo hace
pendiente del operador. El operador puede tener limi- escasamente a diferencia de los tumores neuroendó-
taciones por encontrarse en la curva de aprendizaje crinos que sí realzan con el contraste endovenoso. La
o realizar una mala interpretación del páncreas y sus inyección de micro burbujas de aire o gas de fluoro-
relaciones anatómicas. Sin embargo, el abordaje mul- carbono permiten también estudiar dinámicamente el
tidisciplinario de la patología oncológica pancreática comportamiento de los tumores.
permite trabajar siempre en equipo y conociendo la Si bien la ecografía con sus diferentes modalidades es
habilidad diagnóstica del ecografista en cuestión. un excelente método, su certeza diagnóstica sin em-
Otra de las limitaciones del ultrasonido es la dificul- bargo es superada por la TC multipista y la RMI de
tad de conseguir una adecuada ventana acústica por alta definición.
interposición gástrica, problema que se presenta en
alrededor del 15% de los pacientes. También puede Ecoendoscopía.
haber interposición ósea, grasa o meteorismo. Hay
varias formas de sortear esta dificultad, una de ellas La ecoendoscopía es un método poco utilizado en Ar-
es la instilación de agua o celulosa, en algunos casos gentina. En los centros que se utiliza se ha transfor-
con el agregado de N-butil escopolamina o glucagón. mado es el método de referencia en el estudio tanto
Con este método se puede lograr la visualización de de enfermedades inflamatorias, neoplasias sólidas y
la cola del páncreas hasta en el 79% de los pacientes. quísticas del páncreas. Por su cercanía con el tejido a
Aunque a veces, con el simple cambio de decúbito, evaluar, la principal ventaja de su uso es la sensibili-
se puede conseguir una exposición de la celda pan- dad para encontrar lesiones pancreáticas, ya que evita
creática. la interposición del gas intestinal y otras estructuras
La sensibilidad y especificidad encontradas en la lite- que pueden llegar a interferir con la onda de ultra-
ratura varía ampliamente. Hay descripciones de sen- sonido. Comparando los resultados de los mejores
sibilidad entre el 60% y 100%, con una especificidad trabajos científicos publicados, la sensibilidad de la
desde 40% hasta 99%. Un estudio sueco demostró ecoendoscopía para el diagnóstico de tumores sólidos
que con operadores experimentados, se obtiene una es del 96% (r 85% - 100%). Las características ul-
sensibilidad del 90% con una especificidad del 99%; trasonográficas por ecoendoscopía del cáncer de pán-
sin embargo, en este estudio existen diferencias signi- creas son similares a la ecografía transabdominal.
ficativas en cuanto a la exactitud en la descripción de También es de vital importancia la alta sensibilidad de
los hallazgos entre los examinadores experimentados, la ecoendoscopía en detectar la presencia de adenopa-
diferencia aún más notoria entre los que tiene poca tías regionales. Si bien tiene las mismas dificultades de
experiencia. todos los métodos morfológicos en diferenciar entre
El agregado de efecto Doppler a la ultrasonografía ganglios inflamatorios o tumorales, la realización de
205
la punción y aspiración con aguja fina (PAAF) guiada rápida y con dosis 2-3 ml/seg de iodo determina un
por este método, incrementa la certeza diagnóstica. temprano realce del parénquima normal dejando en
También permite la punción de tumores aportando evidencia al adenocarcinoma que se objetiviza como
información bioquímica del contenido líquido de los una masa hipovascularizada, y que recién realza par-
tumores quísticos, o de las características citológicas cialmente en la fase venosa tardía o en la fase paren-
de las lesiones sólidas. Este hecho es fundamental a quimatosa. Por el contrario, los tumores neuroendó-
la hora de definir pacientes con tumores considerados crinos y las metástasis pancreáticas de otros órganos
borderline o irresecables en los que la quimioterapia (ej. Tumor de células claras de riñón), presenta un pa-
neoadyuvante o paliativa necesita la certificación ci- trón hiperdenso en la fase arterial. La alta definición
tológica previa. La especificidad en el diagnóstico de lograda en las fases arterial (especialmente del tronco
PAAF guiada por ecoendoscopía varía entre el 72% celíaco, arteria mesentérica superior) y venosa (vena
y el 96%. La ecoendoscopía también es fundamental porta, mesentérica superior y esplénica) permiten
a la hora de realizar diagnóstico diferencial entre le- identificar el grado de compromiso de estas estructu-
siones sólidas como linfoma, metástasis, pancreatitis ras, siendo en la actualidad del gold standard para la
crónica y pancreatitis autoinmune. evaluación local de la resecabilidad (Figura 1).
La ecoendoscopía es complementaria a la tomografía El agregado de contraste oral mejora la interpretación
helicoidal multipista, siendo la primera más precisa de las imágenes. Este puede ser iodado, pero el con-
para la determinación del T (tamaño y grado de infil- traste oral con agua mejora aún más los resultados.
tración de estructuras adyacentes) y del N (adenopa- Ésta actúa como un contraste negativo distendiendo
tías regionales), mientras que la TAC es más precisa el estómago y el duodeno, dando mejor detalle de las
en la determinación de enfermedad a distancia. estructuras anatómicas.
La TC presenta la ventaja adicional de permitir la es-
Tomografía Computada. tadificación de diseminación a distancia, evaluando
las posibles
La tomografía computada (TC) helicoidal es el mé-
todo más solicitado en el estudio de las neoplasias Metástasis hepáticas.
pancreáticas. Con la introducción de los equipos mul-
tipista (multislice) se ha mejorado e incrementado la
resolución de las imágenes adquiridas.
En la actualidad, existen equipos de 16, 32 y 64 de-
tectores. Éstos ofrecen diferentes ventajas tales como
tomar mayores volúmenes en menor tiempo con me-
jor resolución, mayor número de imágenes, detección
más veloz para ver el realce del contraste y su com-
portamiento en las distintas fases en estudio (fase ar-
terial, fase venosa y fase parenquimatosa, respectiva-
mente). También permiten realizar reconstrucciones
vasculares en 3 dimensiones y realizar endoscopías
virtuales.
La evaluación de las distintas fases vasculares luego
de la inyección del contraste es de vital importancia
para conocer el comportamiento el tejido estudiado
en forma dinámica. En el páncreas, la fase arterial co-
mienza entre 15 y 20 segundos después de la inyec-
ción del contraste iodado. A continuación, se evalúa la
fase venosa (fase portal) entre los 60 y 90 segundos. Figura 1: tac dinámica de páncreas en la evaluación de la reseca-
Por último la fase parenquimatosa se observa una vez bilidad local. Adenocarcinoma de páncreas, resecable. Las fle-
finalizada la fase portal. Este estudio se conoce hoy chas muestran la vena mesentérica superior y las puntas de flecha
la arteria mesentérica superior.
como TC helicoidal trifásica o TC dinámica de pán-
A: resecable: arteria y vena libre de tumor
creas. B: borderline: arteria libre pero surco entre arteria y vena con
Durante la primera fase o fase arterial, se evalúan las probable compromiso tumoral
variantes anatómicas de los vasos arteriales pancreá- C: irresecable: arteria y vena completamente involucradas dentro
ticos, se detectan tumores hipervascularizados y se del tumor
observa la interfaz hipodensa del tumor con respecto
al parénquima pancreático adyacente. La inyección
206
Resonancia Magnética. utiliza en oncología desde hace más de 25 años. Más

recientemente, tras la fusión del estudio funcional
La resonancia magnética (RM) cada vez es más uti- (PET) con un correlato anatómico más preciso (TC)
lizada en la evaluación de patología oncológica pan- logró un aumento en el uso en distintos tipos de tumo-
creática. Sin embargo, no ha demostrado ventajas por res. Fue aprobado en Estados Unidos en 1998 para el
sobre la tomografía computada multipista con con- estudio de los tumores de pulmón sin embargo todavía
traste endovenoso para la estadificación local del cán- no está validado su uso para el estudio del cáncer de
cer de páncreas. Pero, la RM tiene claras ventajas en páncreas (salvo en Japón). El PET utiliza como mar-
algunas situaciones tales como en pacientes alérgicos cador, generalmente, la 18-flouorodesoxiglucosa (18-
al iodo, contraindicación a la exposición a radiación FDG). El adenocarcinoma pancreático es metabólica-
ionizante (embarazadas o niños) y, sobre todo, es muy mente ávido para la glucosa marcada. Esto permite,
útil para la caracterización de lesiones quísticas. La la diferenciación entre tumores malignos y benignos.
posibilidad de utilizar diferentes secuencias (tiempos Sin embargo, la interpretación de de una hipercapta-
de relajación T1 y T2, la técnica dinámica trifásica al ción a la 18-FDG en el contexto de enfermedad infla-
igual que la TC, la colangiografía, angiografía, pan- matoria aguda o crónica del páncreas, son realmente
creatografía, la supresión grasa, los cortes por difu- no determinantes. En un metaanálisis se evaluaron 17
sión y los estudios con estimulación con secretina) es citas bibliográficas comparando la eficacia del PET
de suma utilidad para valorar con detalle las estruc- sólo con respecto a la TC en el diagnóstico del cáncer
turas pancreáticas normales y patológicas, como así de páncreas. El estudio mostró como resultado que
también su función. la sensibilidad y especificidad de la TC sola fue del
El parénquima pancreático normal es iso o ligeramen- 81% y 66%, respectivamente. En cuanto al PET, los
te hiperintenso en T1, comparado con el parénquima resultados variaban según si la TC había sido posi-
hepático y esplénico; y es hipointenso comparado con tiva o negativa. En aquellos casos en que la TC fue
la grasa que lo rodea. En cambio, en secuencias T1 positiva, la sensibilidad y especificidad del PET fue
con supresión grasa, se convierte en hiperintenso de- del 91% y 68%, mientras que en los casos con TC
bido a la concentración de proteínas en el parénqui- negativa fue del 73% y 86%, respectivamente. Uno
ma glandular y tejido reticuloepitelial. La presencia de los problemas del PET, según este estudio, fue el
de tumores, atrofia o pancreatitis disminuye la señal elevado número de falsos negativos en pacientes con
del T1. En T2, el páncreas es hiperintenso compara- elevados valores de glucosa en sangre. Los autores
do con el tejido hepático y esplénico. En este tiempo del metaanálisis concluyeron que los datos evaluados
(T2) es cuando se visualizan los conductos biliares y eran insuficientes para promover el PET como méto-
pancreáticos pudiéndose realizar la colangiografía y do diagnóstico en el cáncer de páncreas.
pancreatografía por RM. Finalmente, las secuencias En cuanto al PET/TC comparado con la TC sola, otro
de difusión que estudias el movimiento de las molé- análisis evaluó 59 pacientes con cáncer de páncreas.
culas de agua dentro de la lesión, resulta de utilidad La sensibilidad y especificidad del PET/CT de la TC
para categorizar lesiones sólidas inespecíficas. La se- fue de 89% vs 93% y 69% vs. 21%, respectivamente.
ñal de los tumores de páncreas, con densa celularidad, El PET/TC fue superior en comparación con la CT
mostrará restricción al movimiento del agua como convencional, radiografía de tórax siempre y ecoen-
medida indirecta de malignidad. doscopía) para la detección de metástasis a distancia.
Los resonadores modernos y de alta definición (entre Una de las posibles ventajas que podría ofrecer el
1 y 3 T) permite realizar estos estudios en forma di- PET/TC, sería la detección de enfermedad metastá-
námica o trifásica, de acuerdo al tiempo en el que se sica oculta a la TC convencional. Sin embargo los
obtienen las imágenes una vez inyectado el contraste estudios al respecto son contradictorios, con biblio-
endovenoso (gadolinio). En individuos normales, las grafía avalando o refutando esta teoría (sobre todo la
fases arteriales son iguales a las mencionadas en los diseminación peritoneal). Algunos autores recomien-
estudios de tomografía (fase arterial entre los 15 y 25 dan su utilización solamente en pacientes declarados
segundos, portal entre los 60 y 90, parenquimatosa resecables por imágenes convencionales, con el fin de
luego de esta última). evitar laparotomías no terapéuticas en un porcentaje
La RM permite también el estudio de la vasculariza- de ellos que presentarán enfermedad oculta a distan-
ción regional. La adquisición en 3 dimensiones de las cia.
imágenes dinámicas luego de la inyección de gadoli- En resumen, debido a la variación en los datos obteni-
nio permite la reconstrucción vascular y la visualiza- dos de los respectivos estudios, en el algoritmo de es-
ción de las estructuras arteriales y venosas. tudio de la National Comprehensive Cancer Network
PET/TC (NCCN) no se incluye como método diagnóstico de
La tomografía por emisión de positrones (PET) se rutina.
207
Biopsia. Estadio 3 (T4, cualquier N, M0)

El tumor envuelve >180° de la circunferencia de la
La biopsia de tejido pancreático no es necesaria si AMS o el tronco celíaco, o infiltración venosa que
existe una alta sospecha de cáncer de páncreas y el hace imposible su reconstrucción anatómica.
paciente va a ser explorado quirúrgicamente. La in-
dicación queda reservada ante duda diagnóstica (ej. Metastásico (60%, sobrevida media 4-6 meses)
pancreatitis autoinmune), confirmación de enferme- Estadio 4 (cualquier T, cualquier N, M1)
dad metastásica (hígado, pulmón, peritoneo) o si el
paciente va a iniciar protocolo de neoadyuvancia tera- Clasificación TNM
péutica y necesita de una muestra histopatológica. La T=tumor primario
punción puede llevarse a cabo con aguja fina guiada Tx=tumor primario que no puede determinarse
bajo TAC o con mayor precisión bajo eco-endoscopía. Tis=carcinoma in-situ (incluye clasificación panin3)
Para identificar las causas de estricturas del conducto T1=tumor restringido al páncreas, ≤ 2cm
biliar o pancreático, podemos recurrir a una CPRE T2=tumor restringido al páncreas, > 2cm
con cepillado citológico. Los resultados, con esta téc- T3=tumor que se extiende más allá del páncreas, sin
nica, son controversiales con una sensibilidad que va compromiso del tronco celíaco o AMS (o compromi-
del 50-70% y elevados índices de pancreatitis. so VMS o vena porta o AMS pero aún resecable)
T4=tumor que compromete tronco celíaco o AMS
Estadificación. (tumor primario irresecable)
N=ganglio linfático regional
La estadificación clínica, clasifica al paciente con Nx=ganglio linfático que no puede determinarse
cáncer de páncreas en resecable, borderline resecable, N1=ganglio linfático regional metastásico
localmente avanzado y enfermedad metastásica basa- M=metástasis a distancia
da fundamentalmente en los estudios por imágenes M0=ausencia de metástasis a distancia
pre-operatorios. Cuadro 1. M1=metástasis a distancia
La sobrevida alejada a 5 años en aquellos pacien-
tes con enfermedad localizada alcanza el 20%, con Tratamiento multimodal del cáncer de páncreas
una media de sobrevida de 18 meses y de 1.9% para Cómo toda patología oncológica, el tratamiento del
aquellos con enfermedad metastásica. La cirugía con cáncer de páncreas debe ser abordado como un tra-
criterios oncológicos, no estaría indicada para aque- tamiento multidisciplinario. Cada paciente debe ser
llos pacientes con enfermedad localmente avanzada o evaluado en un ateneo en el que deberían participar
enfermedad metastásica, debido a que no está demos- patólogos, cirujanos, endoscopistas, radiólogos, in-
trado el beneficio oncológico a largo plazo. tervencionistas, oncólogos.
Tratamiento quirúrgico.
Cuadro 1
Estadificación clínica Drenaje biliar preoperatorio
El drenaje biliar preoperatorio para pacientes con
Local resecable (10%, sobrevida media 17-23 me- ictericia, puede mejorar la función hepática y sus
ses) consecuencias sistémicas. Su uso en cáncer de pán-
Estadío 0 (Tis, N0, M0) creas es indiscutido en aquellos pacientes portadores
Estadío 1a (T1, N0, M0) de enfermedad irresecable con ictericia obstructiva.
Estadío 1b (T2, N0, M0) Sin embargo, su utilización de manera sistemática en
Estadío 2a (T3, N0, M0) pacientes localmente resecables es controversial. Un
Estadío 2b (T1, N1, M0; T2, N1, N0; T3, N0, N0) reciente estudio multicéntrico, controlado, randomi-
zado presentado por Van der Gaag y col. donde in-
Borderline resecable (10%, sobrevida media hasta cluía 202 pacientes con ictericia secundaria a cáncer
20 meses) de la cabeza del páncreas (96 fueron a cirugía directa
Estadío 3 de enfermedad con tumor lindero o com- temprana sin drenaje biliar preoperatorio y los otros
promete <180° de la circunferencia de la AMS o tron- 106 fueron a cirugía luego del drenaje biliar) mostró
co celíaco o pequeño segmento de arteria hepática o un mayor número de complicaciones severas a favor
VMS, vena porta o confluente portal. de la utilización del drenaje biliar preoperatorio com-
parado con los que se indicó cirugía temprana (74%
Localmente avanzado o irresecable (30%, sobrevida vs 39% P<0.001). En términos de resecabilidad, mor-
media 8-14 meses) talidad y estadía hospitalaria no existieron diferencias
208
significativas entre ambos grupos. El estudio reco- gástrico. Para la anastomosis pancreática, existe una
mienda no utilizar de manera rutinaria drenaje biliar gran variedad de técnicas que incluyen: pancreático-
en pacientes con carcinoma cefálico de páncreas. gastrostomías o pancreático-yeyunostomías, con o
Otro estudio de similares características estadísticas sin, colocación de stent en el conducto pancreático
y demográficas demostró que el hecho de diferir la principal. Independientemente de la técnica elegida,
cirugía con drenaje (4-6 semanas) no afecta la sobre- es fundamental que el cirujano tenga una técnica es-
vida general de estos pacientes. tandarizada para disminuir el riesgo de fístulas y sus
La descompresión biliar pre-operatoria debería limi- consecuencias post-operatorias.
tarse en aquellos pacientes con ictericia severa, colan- La reconstrucción biliar también debe realizarse de
gitis o aquellos donde la cirugía deba ser diferida (ej. manera estandarizada, para prevenir insuficiencia y
Neoadyuvancia). desarrollo de colecciones biliares post-operatorias. Si
bien las fístulas de la hepático-yeyuno-anastomosis
Rol de la laparoscopía estadificadora. ocurren de manera menos frecuente que las pancreá-
ticas, estas complicaciones pueden ser severas y tener
Es considerada un método simple y eficaz, para des- repercusión a largo plazo.
cartar enfermedad pancreática avanzada (metástasis El procedimiento suele culminar con una gastro-
hepáticas y carcinomatosis peritoneal). Su rol es dis- yeyuno-anastomosis, en donde múltiples estudios
cutido para aquellos pacientes que son considerados aseguran que el posicionamiento ante-cólico de esta
resecables preoperatoriamente. El principal objetivo anastomosis, se asocia con menor índice de retardo
es limitar las laparotomías no terapéuticas. Por ello, del vaciamiento gástrico.
las indicaciones más precisas serían en aquellos pa- La mortalidad post-operatoria para una DPC ha dis-
cientes con mayor probabilidad de tener enferme- minuido en centros de referencia (<5%). Más aún,
dad avanzada en base a hallazgos de estadificación: múltiples estudios han demostrado una disminución
grandes tumores pancreáticos (> 4 cm), tumores de considerable también de la morbilidad (<30%) en
cuerpo y cola de páncreas, notoria pérdida de peso y aquellos centros que presentan un gran volumen de
elevación de marcadores tumorales (CA 19-9 > 200 patología pancreática en comparación con hospitales
U/ ml). de bajo volumen.
Pancreatectomía distal: Es la técnica estandard
Estado actual de la resección quirúrgica. para tumores ubicados en el cuerpo y la cola del pán-
creas, junto con la resección del bazo (Figura 2). La
La resección convencional incluye a la duodenopan- técnica más aceptada, es la propuesta por Strasberg,
createctomía cefálica (DPC) con resección de estó- seccionando el páncreas desde medial y continuan-
mago, preferentemente con conservación pilórica, do la disección hacia el bazo, controlando los vasos
estrategia utilizada para tumores que se ubican en la esplénicos en su origen y de esta manera, lograr una
cabeza del páncreas. La pancreatectomía distal o to- correcta linfadenectomía sobre el tronco celíaco y la
tal, queda reservada para tumores que se ubican en porción izquierda del la arteria mesentérica superior
cuerpo o cola del páncreas. (AMS). El plano dorsal de disección, puede incluir o
no la fascia pre-renal, dependiendo su infiltración, y
Duodenopancreatectomía cefálica: Este procedi- la glándula supra-renal en casos de estar comprome-
miento con la resección distal de estómago (cirugía tido ese margen. La incidencia de fístula en las re-
de Whipple), es la histórica cirugía para tumores lo- secciones distales sigue siendo elevada, con índices
calizados en la cabeza del páncreas. En las últimas reportados de entre un 15-30%. El estudio DISPACT
dos décadas, la preservación pilórica ha sido amplia- (multicéntrico, controlado, randomizado), no demos-
mente aceptada, con estudios que prueban su efecti- tró diferencias significativa en la incidencia de fís-
vidad funcional y sobrevida alejada comparables con tulas comparando el uso de sutura manual o sutura
el procedimiento clásico. La elección finamente entre mecánica.
una u otra técnica se basa en muchos casos en la ex-
periencia adquirida en dichas técnicas en cada grupo
quirúrgico. La cirugía de Whipple debería efectuarse
sistemáticamente en aquellas situaciones en donde la
vascularización distal del estómago se vea compro-
metida o ante sospecha de metástasis ganglionares en
la porción gástrica distal.
Un elemento crucial luego de la fase resectiva, es la
reconstrucción funcional del eje pancreático-bilio-
209
la resección quirúrgica del adenocarcinoma ductal,

debiendo los centros que tratan estos pacientes estar
familiarizados con esta técnica.
Figura 2: pieza quirúrgica correspondiente a espleno-pancreatec-

tomía corporo-caudal por adenocarcinoma de páncreas.
La flecha indica el tumor
Pancreatectomía total: La indicación de esta cirugía

para el cáncer de páncreas, queda reservada para las
variantes multifocales de cáncer o en ciertos tumo-
res de cuerpo de páncreas donde queremos obtener
un margen libre de tumor. Técnicamente la resección
se puede llevar a cabo en dos etapas, con una inicial
similar a una duodeno-pancreatectomía cefálica, ter-
minando en una resección distal, intentando evitar la
transección pancreática (riesgo de siembra tumoral)
para poder extraer toda la pieza en bloque.
Resecciones vasculares.
Los avances en las técnicas quirúrgicas, así como el

mejor manejo post-operatorio, han extendido las fron-
teras de la resecabilidad con criterios oncológicos en
pacientes con cáncer de páncreas.
Dependiendo de la localización, así como el creci-
miento del tumor, las estructuras vasculares venosas
(VMS, vena porta) y arteriales (tronco celíaco, arteria
hepática, AMS), pueden verse comprometidas por in-
vasión tumoral.
Dependiendo del grado de infiltración tumoral, la
VMS y/o la vena porta, pueden verse reconstruidas
con una anastomosis directa (Figura 3) o a través de
Figura 3: resección de vena porta por infiltración tumoral. Re-
la interposición de un graft venoso.
construcción vascular de la porta de manera termino-terminal
Los resultados oncológicos en aquellos pacientes a
los que se les efectuó una DPC con resección vas-
cular venosa por infiltración tumoral, no difieren de
aquellos resecados sin compromiso venoso, siempre En contraste, las indicaciones para resecciones vas-
y cuando los márgenes obtenidos sean negativos. Por culares arteriales complejas son muy discutidas, con
otra parte, si bien puede incrementarse levemente la pobres resultados oncológicos a largo plazo. En los
morbilidad, la mortalidad no aumente como conse- últimos años se han reportado pequeñas series de
cuencia de la resección vascular. Grandes series de casos retrospectivas (con bajos niveles de evidencia
pacientes con resecciones venosas han mostrado una científica), de pancreatectomías con resecciones ar-
sobrevida a 1, 3 y 5 años, del 50%, 18% y 8% res- teriales mayores (arteria hepática, tronco celíaco y
pectivamente, justificando su indicación en pacientes AMS), para grupos muy seleccionados de pacientes.
seleccionados. Un reciente meta-análisis, que incluyó 366 pacientes
En la actualidad, las resecciones venosas deben con- con resecciones arteriales en adenocarcinoma de pán-
siderarse dentro de los estándares de tratamiento para creas, demostró una mortalidad significativamente
210
mayor, así como también pobres resultados de sobre- cuada linfadenectomía mayor a 10-12 ganglios, los
vida a 1 y 3 años, comparado con pacientes sin resec- resultados a largo plazo parecen ser los mismos que
ciones vasculares arteriales. en el abordaje convencional.
Resección multivisceral. Linfadenectomía.
En las últimas décadas, con la disminución de la El objetivo para una DPC es incluir las estaciones gan-
mortalidad post-operatoria (< 5%), los cirujanos es- glionares del ligamento hepato-duodenal (grupo 12),
pecializados, han extendido las fronteras de la rese- arteria hepática común (grupo 8), vena porta (grupo
cabilidad. Muchos pacientes con cáncer de páncreas 12), porción craneal de la vena mesentérica superior
localmente resecable, se presentan con invasión de (grupo 4-6), ganglios que están a la derecha del tron-
órganos vecinos (colon, estómago, glándula supra- co celíaco (grupo 9) y la cara derecha de la AMS (gru-
renal, etc) y los beneficios de la cirugía radical en blo- po 3). Cuatro estudios randomizados controlados han
que con resección multivisceral han sido publicados investigado el valor de la linfadenectomía extendida
con buenos resultados, comparables con las reseccio- para cáncer de páncreas (ganglios intercavo-aórticos,
nes estándares. Si bien los tiempos operatorios suelen tronco celíaco, AMS, etc), tres de los mismos no han
ser mayores, los resultados en términos de pérdida demostrado aumentar la sobrevida a largo plazo, con
sanguínea o estadía hospitalaria no han sido superio- una mayor morbilidad y menor calidad de vida cuan-
res a las resecciones convencionales. Desde el punto do se la comparó con linfadenectomía convencional.
de vista oncológico, la sobrevida a 5 años es del 16%, El número mínimo de ganglios que deberían incluir-
con una mediana de sobrevida de 26 meses, mientras se en la pieza quirúrgica para establecer una correcta
que la mediana de sobrevida para pacientes no reseca- estadificación anátomo-patológica es de 10-12 gan-
dos con invasión multivisceral es de 6-9 meses. glios. En aquellos pacientes con un ganglio positi-
vo, la sobrevida alejada es similar a un estadio N0,
Rol de la cirugía laparoscópica resectiva. mientras que la presencia de 2 o más ganglios posi-
tivos fueron asociados a una sobrevida significativa-
La cirugía pancreática laparoscópica, representa una mente menor, independientemente del número total
de las cirugías abdominales más demandantes y com- de ganglios positivos. Otro factor independiente de
plejas. La primera DPC laparoscópica fue realizada sobrevida a la estimación N0 vs. N1, es la relación
por Gagner y Pomp en 1994. Desde esa fecha hasta de ganglios linfáticos (lymph node ratio). La misma
nuestros días, el número de DPC laparoscópicas publi- calcula el número de ganglios positivos en relación al
cadas continua siendo pequeña. Una de las series más número total extirpado. Habitualmente un resultado
grandes publicada por la clínica Mayo (65 pacientes), de 0.2 es aceptado como valor de separación de mal
demuestran que sus resultados son comparables a los pronóstico.
de una DPC convencional. Sin embargo, existe una Para una pancreatectomía distal o total hay un menor
necesidad de estudios prospectivos más grandes, para consenso basado en recomendaciones. Sin embargo,
demostrar sus ventajas respecto a las formas conven- la linfadenectomía es fundamental en estos proce-
cionales y sus resultados oncológicos. dimientos. Debería incluir aquellos ganglios sobre
La pancreatectomía distal laparoscópica, tiene una el borde superior (arteria esplénica) e inferior del
mayor aceptación mundial. Las ventajas de la ciru- páncreas, hilio esplénico, región para-aórtica, tronco
gía laparoscópica son bien conocidas: menor estadía celíaco. La extensión del margen posterior, va a de-
post-operatoria, menor dolor y mejores resultados pender de la infiltración o no de la fascia pre-renal
estéticos. Sin embargo, sigue existiendo una deuda izquierda o de la infiltración de la glándula supra-
respecto estudios randomizados, que la comparen renal.
con la técnica convencional. Más aún, no hay grandes La presencia de ganglios positivos también representa
series que demuestren los resultados oncológicos en un factor independiente de sobrevida para la pancrea-
términos de la radicalidad de la resección, número de tectomía distal, con un nivel de corte de tres ganglios
ganglios resecados y resultados a largo plazo de esta positivos. Pacientes con uno o dos ganglios positivos,
técnica. En los tres estudios más grandes publicados presentan una sobrevida similar a aquellos N0.
sobre pancreatectomía distal laparoscópica (103-159
pacientes), el cáncer fue un hallazgo en 4, 13 y 16 Margen quirúrgico.
pacientes respectivamente, de manera que es difícil
extraer conclusiones oncológicas sobre esta técnica. La cirugía con márgenes quirúrgicos negativos (R0)
De todas maneras, si se cumplen los principios on- representa la única oportunidad de curación o forma
cológicos de obtener márgenes negativos y una ade- de extender la sobrevida, en aquellos pacientes con
211
enfermedad resecable. Según las nuevas normas de Tratamiento adyuvante en el cáncer de páncreas
análisis histopatológico para cáncer de páncreas se La resección quirúrgica es la única opción potencial-
considera un margen positivo (R1) a una distancia del mente curativa en el tratamiento del adenocarcinoma
tumor con respecto al margen de resección ≤1 mm. de páncreas. Sin embargo, al momento del diagnósti-
De acuerdo con esta nueva definición, podemos ob- co, no más del 20% de los pacientes son candidatos a
servar en las grandes series de la literatura, una gran resección con intención curativa. En la década del ´80
variabilidad de resultados respecto a márgenes posi- y `90, la mortalidad en distintos centros referencias
tivos que van desde un 20% hasta un 80% respectiva- de Estado Unidos, no aportaba una sobrevida mayor
mente, dependiendo además de otros factores como: al 30%, en pacientes resecados con márgenes y gan-
selección de pacientes, experiencia del centro quirúr- glios negativos. Estos números reflejan el aumento en
gico, técnica quirúrgica y neoadyuvancia. la experiencia en la resección en tumores de cabeza
Los márgenes medial (AMS) y posterior de la pie- de páncreas (duodenopancreatectomía), mejoras en el
za quirúrgica, son los más frecuentemente afectados manejo anestésico y en unidades de cuidados inten-
(R1), con una incidencia del 68% y 47% respectiva- sivos. Diferentes factores influyen en el aumento de
mente. De manera que su disección, debe realizarse la sobrevida en pacientes con cáncer de páncreas, a
de manera meticulosa, en el momento de la resección. saber:
El patólogo debe participar en la identificación de los redefinición del compromiso del margen quirúrgico:
márgenes en el espécimen fresco, para su correcto es- antes sólo era evaluado el margen de la sección del
tudio en diferido (Figura 4). Desafortunadamente, el parénquima pancreático, actualmente, es de igual im-
único margen que puede extenderse por parte del ciru- portancia el margen posterior (contra el retroperito-
jano es el medial, ya que en el posterior el mismo está neo).
condicionado por la arteria mesentérica superior. evolución de las técnicas de radioterapia: en los últi-
De tal manera, aún con un margen medial macros- mos años hubo un avance tecnológico notorio en los
cópicamente sano, se debe realizar una biopsia por dispositivos de radiación, desde la bomba de protones
congelación rutinaria del mismo. En caso de ser po- hasta la radioterapia conformacional en 3 dimensio-
sitivo, se debe continuar con la resección hacia distal nes.
hasta obtener un margen negativo intraoperatorio. La concentración de casos en centros de alto volumen en
pancreatectomía total debe ser una excepción, ya que cirugía pancreática: determinó una caída en la morta-
porcentajes pequeños de glándula remanente pueden lidad perioperatoria con respecto a los centros de bajo
tener efectos biológicos importantes para el mejor volumen en cirugía pancreática (5% vs. 15%, respec-
manejo de una eventual diabetes posoperatoria. tivamente).
En un estudio realizado sobre una base de datos, se
evaluaron 396 pacientes sometidos a cirugía resecti-
va por cáncer de páncreas, mostrando una sobrevida
global a 3 años de 34%. En el análisis multivariado
de esta población, la quimioterapia adyuvante fue un
factor con significancia estadística en la mejora de la
sobrevida comparando con los pacientes que no reci-
bieron tratamiento adyuvante (45% vs. 30%, respec-
tivamente).
El tratamiento adyuvante en el cáncer de páncreas
incluye la quimioterapia con distintos agentes (ej.
5-fluorouracilo [5-FU] + leucovorina, gemcitabine),
la radioterapia o la combinación de ambos. En las úl-
timas décadas, se evaluaron en distintos trabajos el rol
de la quimioterapia o quimio-radioterapia adyuvante
en la mejora de la sobrevida en pacientes resecados
por cáncer de páncreas. Sin embargo, los resultados el
tratamiento óptimo para el cáncer de páncreas todavía
resulta controvertido.
Figura 4: pieza quirúrgica correspondiente a duodeno-páncreas El cáncer de páncreas tiene un índice de recidiva alto,
marcada en fresco.
El color rojo marca el margen medial, el verde el margen poste-
de ahí la baja sobrevida en las distintas series. La reci-
rior y el naranja el cuello del páncreas. divas con mayormente una combinación de recurren-
cia local y metástasis a distancia, aunque hay un 15%
de posibilidad de recurrir solo localmente. Acorde a
212
este patrón de recidiva, es que surge la necesidad de dioterapia (50.4 Gy + 5-FU) y 345 no recibieron tra-
estudiar distintos patrones para el control local (radio- tamiento alguno. La diferencia fue estadísticamente
terapia con o sin quimioterapia radiosensibilizadora) significativa a favor del grupo tratado, con una so-
como para el control a distancia (quimioterapia). brevida actuarial a 5 años de 25% vs. 12%, respecti-
Diversos estudios se llevaron a cabo, para tratar de vamente.
encontrar el mejor tratamiento para mejorar la sobre- Virginia Mason Medical Center: este estudio agregó
vida en pacientes con resección curativa por cáncer al 5-FU, interferón y cisplatino. Los resultados fue-
de páncreas: Tabla 2 ron prometedores, con una sobrevida actual de 67%
GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group): este a 32 meses de seguimiento. La sobrevida actuarial a
estudio se llevó a cabo entre fines de los `70 y co- 5 años fue de 55%. Sin embargo, el efecto tóxico de
mienzos de los `80. Se suspendió luego de 8 años por este esquema terapéutico fue elevado, ya que el 70%
falta de reclutamiento de pacientes. El estudio divi- desarrolló toxicidad de grados moderado y severo.
día a los pacientes en dos grupos: grupo tratamien- Estudios basados en gemcitabine:
to (radioterapia [40 Gy] más un bolo de 5-FU como RTOG (Radiation Therapy Oncology Group): com-
radiosensibilizante seguido de 5-FU como agente paró dos grupos de pacientes sometidos a quimio-
quimioterápico) y un grupo control (sin tratamiento). radioterapia, uno basado en 5-FU y otro basado en
Si bien los datos son difíciles de analizar debido a la gemcitabine. No demostró diferencia significativa en
poca cantidad de pacientes, el grupo tratado tuvo una cuanto a la supervivencia, aunque mostró cierta ten-
sobrevida mediana mayor que el grupo control (20 dencia a favor de la gemcitabine en tumores de cabe-
vs. 11 meses). za de páncreas (22% vs. 18% de sobrevida actuarial,
EORTC (European Organisation for Research and p=0.08).
Treatment of Cancer): este estudio se llevó a cabo CONKO: este estudio evaluó dos grupos de pacien-
en Europa para tratar de validar o refutar el estudio tes, uno que recibió quimioterapia adyuvante con ge-
GITSG. Reclutó 114 pacientes y los randomizó en un mcitabine y otro grupo control. El trabajo mostró una
grupo tratamiento con quimio-radioterapia (40Gy + mejora en la mediana de sobrevida libre de enferme-
5-FU) y un grupo control. El resultado fue una so- dad a favor del grupo tratado (13.4 vs. 6.9 meses).
brevida a 2 años de 34% vs 20%, respectivamente, ESPAC-3: este estudio, compare gemcitabine vs.
pero sin una diferencia estadísticamente significativa 5-FU, sin radioterapia. Los resultados mostraron una
(p=.099). Sin embargo, varias críticas se le hicieron sobrevida similar, pero con menos efectos adversos
a este trabajo. Primero, la falta de evaluación pros- en el grupo gemcitabine.
pectiva de los márgenes quirúrgicos como así tam-
bién la falta de compleción del tratamiento en algunos Cuadro 2 – (ver en página siguiente)
pacientes del grupo tratado. Muchos consideraron a
este trabajo, a pesar del resultado desfavorable para Resumiendo, no hay todavía un consenso generaliza-
la quimio-radioterapia, como un estudio que validó al do de que tratamiento es el óptimo para realizar como
estudio anterior (GITSG). adyuvante luego de la resección de un cáncer de pán-
ESPAC-1 (European Study Group for Pancreatic Car- creas. En los centros europeos, se ve una clara prefe-
cinoma): este estudio dividió a los pacientes en 4 gru- rencia por realizar quimioterapia solo, sin radiotera-
pos: quimio-radioterapia (20Gy + 5-FU), quimioterapia, basados en los resultados del GITSG, ESPAC-1 y
pia, quimioterapia sola, quimio-radioterapia seguido 3, EORTC. También prefieren el uso del gemcitabine
de quimioterapia y un 4to grupo control. El estudio por los resultados del CONKO.
no mostró aumento en la sobrevida en pacientes que Por su parte, en Estados Unidos y acorde a los estu-
recibieron quimio-radioterapia, con respecto al grupo dios GITSG y a las críticas realizadas al ESPAC-1,
que no recibió (sobrevida media de 15.5 vs. 16.1 me- sugieren el uso de quimio-radioterapia. Los america-
ses). Mostró una diferencia estadística significativa nos refuerzan el uso de radioterapia en el hecho de
cuando se comparó el grupo que recibió quimiotera- que muchos pacientes van a tener una recidiva de la
pia del grupo control (19.1 s. 14 meses). Este trabajo enfermedad a nivel local y por el alto nivel de com-
fue criticado por que la inclusión de los pacientes no promiso tumoral a nivel del margen posterior (retro-
fue claramente randomizada y muchos pacientes re- peritoneal).
cibieron tratamiento extra al estipulado en el estudio, En las guías terapéuticas del NCCN, se sugiere el
a criterio del equipo tratante. siguiente esquema: quimio-radioterapia basado en
Estudios no controlados basados en 5-FU: 5-FU (como radio sensibilizante) y posterior adyu-
Johns Hopkins y Clínica Mayo: se estudio una cohor- vancia con quimioterapia sola, preferentemente gem-
te de 1092 pacientes (la serie más larga publicadas) citabine.
en 20 años, de los cuales 583 recibieron quimio-ra- Numerosas drogas, especialmente agentes biológicos
213
Estudio Año n Brazo tratamiento Brazo control Mediana de sobre- p

vida, meses
GITSG 1985 43 Quimio-radiación Observación 21 vs. 10.9 0.03
(5-FU), manteni-
miento con 5-FU
EORTC 1999 114 Quimio-radiación Observación 17.1 vs.12.6 0.09
(5-FU)
ES- 2001 541 Quimioterapia No quimiote- 19.7 vs. 14.0 0.0005
PAC-1 rapia
Quimio-radiación 15.5 vs. 16.1 0.24
No quimio-
radiación
ES- 2004 289 Quimioterapia No quimiote- 20.1 vs. 15.5 <0.01
PAC-1 rapia
Quimio-radiación 15.9 vs. 17.9 0.05
No quimio-
radiación
2008 368 Gemcitabine Observación 22.8 vs. 20.2 0.005
RTOG 2008 388 Gemcitabine, qui- 5-FU, quimio- 20.5 vs. 16.9 0.05
mio-radiación con radiación con
5-FU, gemcitabine 5-FU, 5-FU
ES- 2009 1088 Gemcitabine 5-FU 23.6 vs. 23.0 0.39
PAC-3
Cuadro 2 – Estudios controlados, randomizados evaluando tratamientos adyuvantes en cáncer de páncreas
se están probando en distintos protocolos en Fase II y El razonamiento para esta línea de estudio radica
III. Uno de ellos, comparó un grupo que recibió gem- en:
citabine solo y otro grupo asoció gemcitabine con er- mejora la selección de pacientes y no operar a aque-
lotinib (inhibidor de receptor de factor de crecimiento llos pacientes que progresan rápidamente intra-qui-
epidérmico). La sobrevida fue favorable para el grupo mioterapia.
que recibió erlotinib, aunque con un leve aumento en al momento del diagnóstico, hay estudios que avalan
la intolerancia al tratamiento. Otros trabajos, se están ya la presencia de micrometástasis, incluso previo a
llevando a cabo con el uso de otros agentes biológicos la formación de la masa en el páncreas.
tales como el bevacizumab, axitimib, etc. Sin embar- tratamiento temprano de estas micrometástasis.
go, todavía no se encontró el esquema que ofrezca disminuye el tamaño del tumor (en los pacientes con
resultados promisorios y que sean reproducibles en respuesta al tratamiento), aumentando así el índice de
forma multicéntrica. márgenes negativos.
En la actualidad, los esquemas adyuvantes deben ser Los primeros estudios fueron basados en 5-FU y
considerados estándar de tratamiento para los pacien- fueron realizados en las décadas del `80 y `90. Los
tes sometidos a cirugía resectiva. El beneficio es aún estudios no tuvieron buenos resultados, probable-
mayor para aquellos pacientes con estadíos iniciales mente por el uso de un solo agente quimioterápico.
y márgenes quirúrgicos libres de tumor. Posteriormente, empezaron los nuevos tratamientos
Tratamiento neoadyuvante en cáncer de páncreas asociando radioterapia concomitante (ya sea externa
Debido a los pobres resultados obtenidos en pacien- o intraoperatoria). No se vio aumentado el índice de
tes resecados de cáncer de páncreas y tratados pos- complicaciones locales con este tratamiento.
teriormente con quimioterapia o quimio-radioterapia, Sin embargo, hubo una mejoría en los resultados una
surgió una línea de estudio, principalmente liderada vez que se comenzó a usar el gemcitabine como dro-
por el grupo de cáncer de páncreas del M. D. Ander- ga de elección. En un estudio del M. D. Anderson, se
son Cancer Center, en Houston, Texas. Esta línea de reclutaron 86 pacientes potencialmente resecables, se
estudio se basa en la administración preoperatoria de les dio un curso de gemcitabine solo, posteriormente
tratamiento quimio-radioterápico antes cirugía en pa- quimio-radioterapia. Entre los pacientes resecados, la
cientes resecables o boderline resecables. sobrevida actuarial a 5 años fue del 36%. El mismo
214
grupo estudio el agregado de cisplatino al régimen meses, vs. 2 a 5 meses del stent común). Como des-
neoadyuvante, pero los resultados en sobrevida fue- ventaja, el stent metálico tiene un costo más elevado
ron similares con mayor índice de complicaciones, y no puede ser removido endoscópicamente con faci-
por lo que no aconsejan el agregado de cisplatino. lidad (salvo los stents recubiertos).
En un metaanálisis se evaluaron 14 estudios en Fase En caso de realizar un procedimiento quirúrgico, la
II, donde se logró un índice de resecabilidad del 66% anastomosis preferida es la hepático-yeyunoanasto-
y una sobrevida mediana de los pacientes resecados mosis. El abordaje, preferentemente debe ser por vía
de 23 meses. Otro metaanálisis analizó 7 estudios no laparoscópica, aunque la vía convencional todavía es
controlados basados en gemcitabine. Los resultados muy utilizada. Es necesario para hacer este tipo de
fueron 89% de resecabilidad y 31 meses de sobrevi- anastomosis, que la vía biliar tenga un diámetro mayor
da mediana. Sin embargo los resultados no avalan a a 1 cm. En algunos pacientes, la bilirrubina no llegará
realizar tratamiento neoadyuvante, ya que ninguno a normalizarse nunca, ya que la hiperbilirrubinemia
de los trabajo comparó con un grupo control (cirugía puede ser también debida a insuficiencia hepática.
como primer tratamiento). Por lo tanto, la neoadyu- Una anastomosis más simple, pero casi en desuso por
vancia en pacientes potencialmente resecables, debe sus resultados dispares, es la colecisto-yeyunoanasto-
ser considerada experimental y ser realizada bajo es- mosis. La progresión local tumoral puede obstruir el
trictos protocolos de investigación. conducto cístico y hacer fracasar la derivación biliar,
Existen en la actualidad protocolos de neoayuvancia por lo que al tener mayor índice de recurrencia de la
para pacientes localmente irresecables con un esque- ictericia que la hepático-yeyuno anastomosis, no es
ma agresivo de FOLFIRINOX. Esta combinación de actualmente recomendada. La ventaja del abordaje
5 FU, oxaliplatino y de irinotecan ha demostrado ta- quirúrgico, es que en un solo procedimiento se puede
sas de rescate de hasta el 30%. Sin embargo, hay un paliar la ictericia, la obstrucción duodenal y realizar
30% de intolerancia y suspensión por toxicidad, lo un bloqueo del plexo solar. La desventaja es la mayor
que hace que su utilización no sea sistemática y con- morbibilidad, en pacientes con un promedio de vida
tinúe dentro de protocolos de investigación. entre 6 a 12 meses. Por tal motivo, en pacientes sin
obstrucción duodenal en los que fracasó el abordaje
Tratamiento paliativo de los síntomas del cáncer de endoscópico, la primera alternativa es intentar la co-
páncreas. locación percutánea de un stent biliar metálico, dejan-
do la paliación quirúrgica para aquellos fracasos de
Aunque con el tratamiento quimio-radiante, algunos ambos métodos, o ante la obstrucción duodenal.
síntomas del cáncer de páncreas pueden ser aliviados, Es importante destacar que la paliación biliar debe
en la mayoría de los casos que hay que realizar algún ser realizada ni bien se diagnostica obstrucción duc-
procedimiento con carácter paliativo. Básicamente, tal. La demora en el tratamiento hasta la aparición de
los síntomas que deben ser tratados son: ictericia, síntomas (prurito, colangitis) solamente empeora la
obstrucción duodenal, insuficiencia pancreática exó- condición clínica, y puede condicionar superviven-
crina y dolor. cias menores que con el tratamiento precoz.
Ictericia. Obstrucción duodenal
La ictericia, idealmente, deber ser paliada mediante La posibilidad de presentar una oclusión duodenal en
tratamiento endoscópico, mediante la introducción de la supervivencia alejada de pacientes con cáncer de
un stent preferentemente metálico. Sin embargo, hay páncreas irresecable es de alrededor del 20%. Estos
pacientes que debido a la obstrucción duodenal por el pacientes se ven beneficiados con una derivación di-
tumor, no se puede acceder endoscópicamente hasta gestiva. La gastro-yeyunoanastomosis es efectuada
la papila. En estos casos, será necesaria una paliación generalmente cuando el paciente es declarado no re-
quirúrgica. secable durante la exploración quirúrgica y se apro-
El stent endoscópico tiene la ventaja de la fácil colo- vecha el acto para hacer ambas derivaciones (biliar
cación y el drenaje es satisfactorio en la mayoría de y digestiva). Este procedimiento se hace en forma
los casos. Los estudios comparativos de cirugía ver- profiláctica en la mayoría de los pacientes. El resul-
sus stent plástico no mostraron diferencia en cuanto tado es un índice menor de obstrucción duodenal, sin
a la sobrevida, pero si requirieron mayor número de elevar significativamente la morbilidad. Sin embargo,
internaciones para repermeabilización del stent. En hay un aumento en el retardo de evacuación gástrica
pacientes con expectativa de vida de más de 6 meses, (hasta 50% de los pacientes). En casos de pacientes
es de preferencia un stent metálico, ya que tiene una con enfermedad avanzada (metástasis o carcinoma-
duración de la permeabilidad más prolongado (8 a 12 tosis) y sin obstrucción duodenal, la derivación biliar
215
puede recomendarse como el único gesto paliativo que necesiten la interrupción del tratamiento.
dado la poca expectativa de supervivencia.
Otra posibilidad es la colocación endoscópica de stent Resumen de paliación.
metálicos duodenales. Esta práctica tiene baja morbi-
lidad en manos experimentadas. Pero el promedio de La paliación de los síntomas tendrá que ser realizada
permeabilidad del mismo es de aproximadamente 180 de acuerdo a cada paciente. En aquellos pacientes que
días, aunque presenta una estadía hospitalaria para la son declarados irresecables antes de cualquier abor-
colocación menor a la de gastro-yeyunoanastomosis daje terapéutico (ej. metástasis hepática), la paliación
quirúrgica. Por tal motivo, el stent duodenal puede debe hacerse en forma mininvasiva. En los casos en
ser una opción válida en pacientes con expectativa de que la sobrevida se espera que sea mayor a 6 meses,
vida menos a 6 meses. Una alternativa intermedia es los stent tienen que ser metálicos y preferentemente
realizar una gastroenteroanastomosis por vía laparos- recubiertos. Es esperable que en algún momento de la
cópica. evolución, los enfermos tengan episodios de colangi-
tis por obstrucción del stent. En estos casos se deberá
Dolor. proceder con la repermeabilización de los mismos. En
los pacientes que son declarados irresecables durante
Usualmente, el dolor puede ser manejado con opioi- la exploración, es recomendación realizar paliación
des vía oral. Sin embargo, en algunos pacientes esto quirúrgica de las mismas. Para la derivación biliodi-
puede no ser suficiente y es necesario recurrir a tra- gestiva, la recomendación es realizar una hepático-
tamiento más agresivos para paliar este síntoma. Este yeyunoanastomosis en Y de Roux; para la derivación
procedimiento consiste en realizar una neurolisis digestiva, es recomendable una gastro-enteroanasto-
con alcohol absoluto, inyectado en el plexo solar por mosis. El abordaje debe ser acorde al procedimiento
abordaje percutáneo, ecoendoscópico o quirúrgico. exploratorio (laparoscópico o convencional) y debe
En casos extremos, una opción posible es la neuroli- incluir la neurolisis del plexo esplácnico.
sis mediante radioterapia externa.
En caso de realizar un procedimiento paliativo qui- Seguimiento Oncológico
rúrgico, convencional o laparoscópico, la inyección La incidencia de recurrencia local o a distancia, es
de una mezcla de alcohol absoluto y duracaína en par- aproximadamente del 80% a dos años de la cirugía
tes iguales, es aconsejable. Previene la aparición del resectiva. El seguimiento oncológico para detectar
dolor y mejora la calidad de vida. La dosis habitual es indicios de recurrencia suele realizarse a través de
de 10 cc a cada lado del tronco celíaco. controles clínicos periódicos (3-6 meses), marcado-
res tumorales (CA 19-9 y CEA) y estudios por imá-
Malaborción. genes (TC y RMN). Habitualmente, con la utilización
de marcadores y estudios por imágenes transversales,
El adelgazamiento extremo de estos pacientes pue- el diagnóstico de recurrencia es fácilmente detecta-
de ser debido al hipermetabolismo celular de estos ble. Sin embargo, ciertos pacientes se presentarán con
pacientes, como así también a la mal absorción, es- diagnóstico clínico de recurrencia oculta, con eleva-
pecialmente de lípidos. En los tumores de cabeza de ción del marcador y estudios normales. El rol del
páncreas, esto es más frecuente por la obstrucción PET/TC es fundamental en estos casos, y su mayor
proximal del conducto pancreático. En estos casos, utilidad es para diferenciar recurrencia local de cam-
es recomendable la administración vía oral de suple- bios post-quirúrgicos, con una elevada sensibilidad y
mentos enzimáticos pancreáticos. La dosis de inicio especificidad.
sugerida es de 30.000 UI/día. La cirugía de la recurrencia local en el cáncer de pán-
creas, tiene ciertas indicaciones en casos muy selec-
Quimioterapia paliativa. cionados de pacientes. La mayoría de las recidivas,
son ganglionares y se producen en la proximidad de
Los pacientes con enfermedad irresecable, tanto local la AMS y el tronco celíaco y a nivel intercavo-aórtico.
como sistémica, deben ser sometidos a quimiotera- Existe cierto grado de evidencia científica que avala
pia paliativa. Ha demostrado no solamente demorar la exploración de estos pacientes y eventualmente la
la progresión de enfermedad, sino también disminuir resección del tumor local. La morbilidad de estos pro-
los síntomas mejorando la calidad de vida. En pacien- cedimientos suele ser aceptable, debido a que, en la
tes con enfermedad local puede realizarse quimio ra- mayoría de los cosas, no requieren nuevas anastomo-
dioterapia, y en casos de enfermedad sistémica lo ha- sis. El procedimiento puede asociarse a radioterapia
bitual es hacer quimioterapia basada en gemcitabine. intra-operatoria.
La tolerancia es buena, con pocos efectos adversos
216
Pronóstico. vivencia son inherentes a la patología, pero también

al tratamiento instituido. El menor grado de diferen-
El cáncer de páncreas sigue siendo una enfermedad ciación tumoral, la ausencia de adenopatías tumora-
agresiva, con resultados poco alentadores. Pero este les, el tamaño del tumor menor a 2 centímetros y los
no debe ser un motivo para no ofrecerles a estos pa- márgenes negativos son factores de mejor pronóstico.
cientes la única opción con intención curativa que es Pero la cirugía realizada en centros de alto volumen,
la quirúrgica. La mediana de supervivencia de pacien- y la realización de tratamiento adyuvante, también ha
tes resecados no ha variado en las 3 últimas décadas, influido en mejorar la supervivencia. Estos pacientes
siendo de aproximadamente 22 meses. Sin embargo, deben ser tratados en unidades de alto volumen en
en los últimos años aparecen cada vez más reportes esta patología, dentro del contexto de un abordaje
con pacientes que presentan supervivencias alejadas multidisciplinario.
a 5 años. Los factores asociados a esta mejor super-
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19. TUMORES NEUROENDÓCRINOS DE La suposición tradicional de que estos tumores son

PANCREAS. raros es incorrecta. Los TNE-GEP presentan la mis-
ma incidencia que el cáncer testicular, el cáncer cer-
Dr. Ariel Ferraro vical, el mieloma múltiple, el linfoma Hodgkin y los
cánceres del sistema nervioso central. Así mismo,
INTRODUCCION. su prevalencia es mayor que la de la mayoría de los
cánceres gastrointestinales, con excepción del cáncer
El sistema neuroendócrino difuso (SNED) del apa- pancreático y el colorrectal.
rato gastrointestinal y del páncreas, comprende 14 Debido al frecuente curso indolente de estas neopla-
tipos de células endócrinas diferentes que regulan la sias, muchas veces han sido categorizadas como lesio-
secreción y la motilidad del tracto digestivo. Por ello nes benignas en la comunidad médica. Sin embargo,
se considera al tracto gastrointestinal como el mayor todos los TNE-P deben ser considerados malignos,
órgano endócrino del organismo. Los tumores neu- aunque en la mayoría de los casos sean de bajo grado
roendócrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) de malignidad y con un curso de enfermedad mucho
se desarrollan a partir de la transformación maligna más favorable que el adenocarcinoma pancreático. Se
de las células del SNED. La mayoría de los tumo- debe tener en cuenta que los TNE-P pobremente dife-
res neuroendócrinos de páncreas (TNE-P) ocurren en renciados pueden ser altamente agresivos con sobre-
forma esporádica, pero también pueden estar asocia- vida de pocos meses desde el momento del diagnós-
dos a síndromes genéticos, siendo el más frecuente la tico. Los insulinomas, por el contrario, constituyen
neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM I). Este una excepción a esta regla, ya que al momento del
síndrome se caracteriza por la presencia de un TNE- diagnóstico más del 90% de los mismos serán benig-
GEP asociado a hiperplasia paratiroidea y/o adeno- nos, con tasas de curación con la cirugía cercanas al
mas hipofisarios. Los TNE-GEP ocurren en el 30% al 100%.
80% de los pacientes con NEM I. Los pacientes con
TNE-P asociados a NEM I, tienden a ser más jóvenes CLASIFICACION.
(30 a 40 años), a presentar enfermedad más maligna,
y a tener mayor frecuencia de multicentricidad que Han sido propuestos varios sistemas de clasificación
los pacientes con tumores esporádicos. Aproxima- para los TNE-GEP basados en su origen embrioló-
damente un 50% de estos pacientes se presentan con gico, diferencias morfológicas o perfil bioquímico.
enfermedad metastásica. Hasta la fecha, el sistema de clasificación más acep-
Es fundamental la evaluación histológica de los tado es el de la Organización Mundial de la Salud,
TNE-P por un patólogo experto, el cual deberá confir- basado en la extensión y el grado de malignidad.
mar el diagnóstico, determinar el grado de diferencia- Esta clasificación agrupa a los TNE en 3 categorías:
ción tumoral y su caracterización mediante técnicas 1) carcinoma neuroendócrino bien diferenciado con
de inmunohistoquímica. Las células del SNED y por incierto grado de malignidad, 2) carcinoma neuroen-
lo tanto las células tumorales que derivan del mismo, dócrino bien diferenciado con bajo potencial maligno
expresan varios de los marcadores de las células neu- y 3) carcinoma neuroendócrino pobremente diferen-
rales, como ser el marcador nuclear Cromogranina ciado, con alto grado de malignidad. Sin embargo, la
A, el marcador de vesícula sináptica sinaptofisina y el mayoría de los médicos continúa denominando a los
marcador citosólico enolasa neurono-especifica. Por TNE-GEP con el término original de tumor carcinoi-
lo tanto, la detección de estos marcadores neuroen- de o de acuerdo al sitio u órgano primario en el cual
dócrinos son utilizados para establecer el diagnóstico ocurre el tumor. Por lo tanto, el término carcinoide es
inmunohistoquímico de TNE-GEP. Las tinciones para utilizado para referirse a los TNE bien diferenciados
Ki67 y las diferentes tinciones para péptidos insulares del intestino, ovario o timo. El término tumor insu-
como gastrina, insulina, péptido C, glucagón, soma- lar comúnmente se refiere a las lesiones pancreáticas
tostatina y péptido intestinal vasoactivo (VIP) tam- bien diferenciadas de aspecto adenomatoso que ha-
bién son empleadas para la caracterización de estos bitualmente tienen un comportamiento benigno y se
tumores. Es importante destacar que la sola presencia desarrollan a expensas de las células de los islotes.
de péptidos u hormonas identificados mediante inmu- Como contraparte el término carcinoma insular se
nohistoquímica en las células de los tumores estudia- refiere a lesiones pancreáticas malignas de tumores
dos no es diagnóstica de tumor funcionante, dado neuroendócrinos que se desarrollan en los islotes. Es-
que la funcionalidad depende de la hipersecreción del tos dos últimos términos en la actualidad se unifican
péptido documentada en plasma o en orina y en el en su denominación bajo el nombre de tumores neu-
desarrollo de los síntomas clínicos correspondientes. roendocrinos pancreáticos (TNE-P) y se los divide
INCIDENCIA: en cuanto a la producción o no de hormonas secreta-
220
das en los islotes en funcionantes y no funcionantes. VIPoma Raros Péptido Diarrea Dosaje de TC/RMN
Esta es la clasificación a la cual nos vamos a referir intestinal secretoria VIP plasmá-
vasoactivo semejante tico
por razones didácticas. Cada una de estos TNE-P pre-
al cólera;
senta características clínicas que los diferencian entre hipokalemia;
sí como se demuestra en la Tabla 1 y a las cuales ha- hipoclorhi-
remos referencia en detalle en los diferentes puntos dria
de este capítulo. Los TNE-P funcionantes presentan

entonces secreción activa de una de las hormonas ha- TNE-NF 15%- - Síntomas - TC/RMN
bitualmente producidas por alguna de las variantes 20% de masa
celulares del islote pancreático, generando un síndro- ocupante,
incidenta-
me clínico asociado a la hiperproducción hormonal.
loma
De esta manera, se agrupan de acuerdo al síndrome
clínico que producen en: insulinomas, gastrinomas,
GASTRINOMA.
somatostatinomas, glucagonomas y VIPomas (Tabla
1).
El gastrinoma es el responsable del síndrome des-
Tabla 1. Características más comunes de los tumores Neuroendo- cripto originalmente por Zollinger-Ellison (SZE) en
crinos Pancreáticos. 1955. Los síntomas son debidos a la hiperproducción
de gastrina por uno o varios tumores localizados ge-
Tipo de % Hormona Presentación Diagnóstico Diagnósti-
neralmente en el denominado “Triángulo del gastri-
tumor TNE segregada clínica bioquímico co de noma”. El mismo está comprendido entre: la unión
localiza-
del conducto cístico con la vía biliar en la región su-
ción perior, la unión de la segunda y tercera porción duo-
Insulino- 40-60 Insulina hipoglu- Dosaje de TC/RMN, denal en la región inferior y el cuello del páncreas en
ma cemia; insulina ECOE,
síntomas de plasmática, la región medial (Fig.1).
exceso de proteína ASEC
catecolami- C-reactiva;
nas; 90% ayuno de
benignos, 72-hs. con
7% NEM I monitoreo
de niveles
de glucosa y
insulina
Gastrino- 20-50 Gastrina Enfermedad Dosaje de TC/RMN,
ma ulcerosa gastrina ECOE,
péptica; plasmática en
RGE; diarrea ayunas; aná- SRS (oc-
secretora; lisis del pH treoscan),
TNE más gástrico; test SPECT
común en de secretina
NEM-I;
60%-90%
malignos
Glucago- Raros Glucagón Intolerancia Dosaje de TC/RMN
noma a la glucosa/ glucagón
DBT II; plasmático Figura 1: Esquema donde se observa el triángulo del gastrinoma
eritema comprendido entre la unión del conducto cístico con la vía biliar en la
migratorio región superior, la unión de la segunda y tercera porción duodenal
necrolítico;
pérdida de en la región inferior y el cuello del páncreas en la región medial.
peso; ane-
mia; 90%
son malignos Los gastrinomas duodenales son 3 a 10 veces más fre-
Somatos- Raros Somatosta- Diabetes; Diagnostico TC/RMN, cuentes que los pancreáticos. En ambas localizaciones
tatinoma tina litiasis vesi- clínico y SRS estos tumores presentan similares tasas de malignidad
cular; diarrea patológico;
secretoria inmunoreac-
(40 a 70%), pero los gastrinomas duodenales suelen
tividad au- ser más pequeños, metastatizan al hígado con menor
mentada para frecuencia y tienen mejor pronóstico.
somatostatina Al momento del diagnóstico los pacientes pueden
y análogos
en el tumor
presentar uno o varios tumores de pequeño tamaño
resecado no identificables por los métodos de diagnóstico por
imágenes o presentar enfermedad avanzada. En este
último caso, un 40% de las metástasis son gangliona-
res y a diferencia de las hepáticas, éstas no afectan la
sobrevida.
221
INCIDENCIA. ción antiácida durante una semana, la secreción de

jugo gástrico habitualmente excede los 100 ml/hora y
La enfermedad se presenta generalmente entre la ter- la secreción ácida basal es mayor a 15 mEq/hora. El
cera y quinta década de la vida, siendo la edad prome- cociente secreción ácida basal/secreción ácida máxi-
dio de 41 años. Es más común en hombres, con una ma debe ser mayor a 0.6 debido a la hipersecreción
relación de 2:1. La incidencia del tumor se estima en autónoma de gastrina.
1 a 3 casos por millón de habitantes por año. El gastri- Posteriormente, debe realizarse una determinación
noma puede ser esporádico (70 a 80%) o desarrollarse de gastrina sérica en ayunas, que típicamente supera
en pacientes portadores de NEM I. Un 25% de los pa- los 100 pg/ml. Los pacientes deben suspender los IBP
cientes con NEM I presentan síndrome de Zollinger- una semana antes del dosaje, y los bloqueantes H2
Ellison (SZE) desarrollándose en estos casos en un dos días antes, debido a que la supresión ácida gene-
grupo etario menor (alrededor de los 30 años). rada por los antiácidos puede elevar artificialmente
los niveles de gastrina. Otras condiciones clínicas que
MANIFESTACIONES CLINICAS. pueden incrementar los niveles de gastrina sérica son:
fallo renal, síndrome de intestino corto, hiperplasia
Los síntomas y signos del SZE varían en función de antral de células G, gastritis atrófica y obstrucción
la progresión de la enfermedad. En los estadios ini- duodenal o pilórica.
ciales los síntomas más frecuentes son los producidos Luego de efectuados estos dos estudios el diagnóstico
por la hipersecreción ácida: dolor abdominal, acidez, debería confirmarse con el test de estimulación con
diarrea, nauseas y pérdida de peso. Estos síntomas secretina, en especial en pacientes que presentan du-
en general son resistentes al tratamiento médico. La das diagnósticas o resultados equívocos (por ejemplo,
diarrea está presente en el 80% de los casos. En los gastrina entre 100 y 500 pg/ml y ph gástrico ≤ 2.1.
estudios diagnósticos pueden observarse pliegues Ante la administración de un bolo de 2U/Kg IV de
gástricos prominentes, úlceras de localización inusual secretina se incrementará la gastrinemia a niveles su-
(por ejemplo duodenales o yeyunales) o úlceras recu- periores a 200 pg/ml. Este test es positivo solamente
rrentes. en el 85% de los pacientes con SZE.
Una vez que se establece el diagnóstico de SZE deben
DIAGNOSTICO. realizarse estudios para descartar NEM-I. Más del 90
% de los pacientes con NEM-I tendrán hiperparati-
El diagnóstico del SZE habitualmente se retrasa debi- roidismo o antecedentes de paratiroidectomía. Si el
do a la naturaleza inespecífica de los síntomas y a su calcio sérico está en el límite superior de lo normal o
baja frecuencia en relación con otros trastornos gas- elevado debe determinarse una PTH intacta. A la vez,
trointestinales. El tiempo promedio desde el inicio de deben realizarse estudios para descartar enfermedad
los síntomas hasta el establecimiento del diagnóstico corticosuprarenal, prolactinoma o tumores hipofisa-
es de 5.9 años. rios secretantes de ACTH o STH.
Debe sospecharse SZE en los siguientes grupos de Diagnóstico de localización: A diferencia de los insu-
pacientes: linomas, los gastrinomas se localizan con mucha más
jóvenes con complicaciones mayores de enfermedad frecuencia en sitios extrapancreáticos, generalmente
ulcerosa duodenal con niveles altos de ácido gástrico en la pared duodenal (70% de los casos). Aproxima-
pliegues gástricos prominentes por endoscopía o TC damente el 80 % de los gastrinomas se ubican en el
diarrea persistente sin causa aparente o asociada a do- “Triángulo del gastrinoma“. Debemos tener en cuenta
lor epigástrico y pérdida de peso que los pacientes con SZE asociado a NEM-I poseen
enfermedad ulcerosa péptica y cualquier endocrino- lesiones múltiples y en diferentes órganos.
patía, particularmente hiperparatiroidismo o tumor El estudio de elección para el diagnóstico topográfi-
hipofisario co de los gastrinomas es el centellograma con oc-
pacientes con úlceras marginales desarrolladas luego treotide marcado con Indio111 para el receptor de
de gastrectomía subtotal y vagotomía somatostatina 2 y 5 (octreoscan o CRS) (Fig.2). Su
ante historia familiar de úlcera o enfermedad ulcerosa sensibilidad depende del tamaño tumoral, siendo del
y NEM-I conocido 96% para tumores ≥
enfermedad ulcerosa y metástasis hepática 2cm y del 60% en lesiones ≤ 1 cm, en especial las
Diagnóstico bioquímico: el objetivo primario es de- duodenales.
terminar si el paciente secreta ácido en exceso y des-
cartar otras causas de hipergastrinemia como aclorhi-
dria e hipoclorhidria. En pacientes con SZE sin cirugía
gástrica previa, nervios vagos intactos y sin medica-
222
mediante palpación, trans-iluminación endoscópica

o duodenotomía y exploración directa en busca de
lesiones duodenales pequeñas (ver tratamiento qui-
rúrgico).
El objetivo del tratamiento del SZE está dirigido al

control de la producción ácida y sus consecuencias y
al tratamiento radical del tumor potencialmente ma-
ligno.
Tratamiento médico.
Está indicado en:pacientes que serán sometidos a tera-

Figura 2: Centellograma para el receptor de somatostatina pia resectivadurante el acto quirúrgico para el control
(octreoscan) donde se observa un foco de hipercaptación transitorio de los síntomas como tratamiento definiti-
en la primera y segunda porción del duodeno, tanto en los vo en SZE por gastrinoma metastásico o irresecable.
cortes sagitales como coronales. El tratamiento de la hipersecreción gástrica con los
IBP es muy efectivo. Se utiliza omeprazol 40 mg
La combinación del centellograma para el receptor c/12hs. Es importante el monitoreo del pH gástrico
de somatostatina con la TC (SPECT) permite obtener para evaluar el control farmacológico de la hiperse-
imágenes tanto anatómicas como funcionales, incre- creción ácida. Durante la cirugía se utiliza omeprazol
mentando la tasa de localización tumoral. La sensibi- IV a una dosis de 80 mg.
lidad del SPECT para la localización de las lesiones El octreotide puede utilizarse como terapia de man-
es del 58% al 78%. Este estudio, además, permite de- tenimiento simultáneamente con los IBP para inhibir
tectar lesiones en localizaciones ectópicas. la secreción de gastrina por las células parietales. En
La TC y la RMN son de utilidad en los casos con estos casos puede utilizarse el octreotide de efecto
lesiones pancreáticas y/o metastásicas. Los gastrino- prolongado.
mas, al igual que la mayoría de los tumores neuroen- Tratamiento quirúrgico: El objetivo principal del
docrinos presentan gran vascularización, por lo que tratamiento es curar o controlar el tumor y prevenir
realzan en la fase arterial de la TC y son hiperinten- el desarrollo de metástasis. El cumplimiento de este
sas en T2 en la RMN. Estos estudios poseen menor objetivo dependerá de si se trata de un SZE esporádi-
sensibilidad que el octreoscan, sobre todo en tumores co o asociado a NEM I.
menores de 2 cm. En pacientes con SZE esporádico el objetivo es cu-
La ecografía endoscópica (ECOE) es útil en el diag- rar la enfermedad completamente. Por lo tanto, en
nóstico de gastrinomas pancreáticos, en especial los todos los pacientes con diagnóstico bioquímico de
localizados en la región cefálica, donde se encuentra SZE aunque no se identifique preoperatoriamente el
la mayoría de estas lesiones. Es poco sensible para la tumor y en caso de ausencia de metástasis hepática
detección de lesiones duodenales y para las metástasis debe realizarse la exploración duodeno-pancreática y
hepáticas. Este estudio es de gran valor en pacientes de las vísceras adyacentes. A pesar de que la mayoría
con SZE asociado a NEM I, los cuales habitualmente de los tumores se localizan en el triángulo del gastri-
presentan múltiples lesiones pancreáticas pequeñas. noma, debe explorarse todo el páncreas. Los gastri-
Para el diagnóstico de localización regional se puede nomas duodenales en el SZE esporádico son siempre
utilizar la angiografía selectiva con estimulación solitarios.
de gastrina y muestreo venoso hepático (Test de Si se identifica tumor pancreático se procederá de
Imamura). Este método posee menor utilidad en acuerdo a su ubicación anatómica. Los tumores de la
comparación con los insulinomas debido a su elevada cabeza y el cuello del páncreas deben ser preferente-
frecuencia de localización extra pancreática y a la mente enucleados. En aquellos casos en los que por
posible multiplicidad de las lesiones. su gran tamaño o estrecha relación con la vía biliar
Ante la imposibilidad de localizar tumor pancreático o el conducto de Wirsung requieran resección, está
con los métodos de diagnóstico por imágenes, se de- indicada la duodeno-pancreatectomía. Los tumores
berá realizar la exploración quirúrgica con ecografía del cuerpo y cola deben ser tratados mediante pan-
intraoperatoria. Si la exploración pancreática con- createctomía distal y esplenectomía para asegurar el
tinua siendo negativa, debe explorarse el duodeno vaciamiento ganglionar, dado que generalmente pre-
223
sentan mayor agresividad. ción, los pacientes deben ser explorados con intento
La trans-iluminación endoscópica es útil para identi- curativo realizando: pancreatectomía distal profilác-
ficar pequeños nódulos parietales de duodeno no pal- tica, enucleación de tumores pancreáticos cefálicos,
pables. (Fig. 3). En caso de no hallar el tumor, debe resección de tumores duodenales y vaciamiento gan-
explorarse la mucosa duodenal directamente median- glionar. Otros aún proponen resecciones más radica-
te una duodenotomía longitudinal en la segunda por- les como la duodenopancreatectomía cefálica (DPC).
ción, dejando su centro a nivel de la ampolla de Vater. Esta última solo estaría indicada en un paciente joven,
Con esta metodología la tasa de curación se duplica con un tumor en la cabeza del páncreas no pasible de
del 30 al 60%. enucleación y con test de Imamura positivo exclusi-
vamente para la región cefálica.
Se debe tener en cuenta que el riesgo de desarrollo
de metástasis está en función del tamaño del tumor
primario. Así, pacientes con gastrinomas ˂ 1cm pre-
sentan una tasa de desarrollo de MTS del 4%, los de
1 a 3 cm 28% y los de ˃ 3cm 61%. Por lo tanto, se
recomienda la cirugía en todo paciente con SZE aso-
ciado a NEM I y primario mayor de 2cm.
Hay que tener en cuenta además, que la mayoría de
los pacientes con SZE y NEM I tienen hiperparati-
roidismo primario. El tratamiento de la hiperplasia
paratiroidea puede reducir los efectos del exceso de
gastrina sobre la hipersecreción ácida, por lo que pri-
mero debe operarse la paratiroides. El procedimiento
recomendado en estos casos es extirpar 3 paratiroides
y media.
Figura 3: Identificación intraoperatoria de gastrinoma duodenal Con respecto al tratamiento de los pacientes con SZE
mediante trans-iluminación endoscópica. y metástasis hepáticas existe consenso a favor del
tratamiento quirúrgico. Hay evidencia relativa de que
Una vez identificado el tumor duodenal debe resecarla resección de las metástasis hepáticas mejora la so-
se con una elipse de pared completa. Siempre debe brevida de estos pacientes. En algunos casos podría
efectuarse la resección ganglionar del área de drenaje resultar en una sobrevida libre de enfermad a 5 años
del gastrinoma dado que existe una alta tasa de me- de más del 85%. Por otra parte, en la mayoría de los
tástasis ganglionares, y a que este es el único método casos el efecto cito-reductivo de la cirugía aminora el
para determinar malignidad. síndrome funcional generado por el tumor; siempre y
Si no hay evidencias de tumor en la exploración cuando pueda removerse como mínimo un 90% del
duodeno-pancreática, debe realizarse un muestreo volumen tumoral.
ganglionar y biopsia por congelación. Un estudio A diferencia de lo que sucede con los insulinomas,
reciente sugiere que existe un 15% de pacientes con las alternativas mininvasivas para el tratamiento del
SZE que pueden tener un primario ganglionar en la gastrinoma no han demostrado resultados favorables.
región del triángulo del gastrinoma, y que luego de su La laparoscopía no ha sido de utilidad debido a las
extirpación, presentan buen control de la enfermedad características más complejas de los gastrinomas: fre-
en el seguimiento alejado. Si no se evidencia el gas- cuente localización duodenal, dificultad para su iden-
trinoma en el páncreas, duodeno o ganglios linfáticos tificación y mayor dificultad técnica para el muestreo
regionales se debe proceder a la exploración del hilio ganglionar selectivo. Con respecto a la endoscopía
esplénico, la raíz del mesenterio y los ovarios que son terapéutica, si bien se han reportado resecciones en-
sitios de localización ectópica alguna vez reportados. doscópicas de lesiones duodenales, no parece ser un
El manejo de los pacientes con SZE y NEM-I es con- método adecuado. Los gastrinomas generalmente son
trovertido y más complicado. Estos pacientes NO se submucosos e infiltrativos, por lo que puede perfo-
curan con la resección quirúrgica. La causa se debe a rarse la pared duodenal durante la resección, siendo
que los gastrinomas asociados a NEM I tienden a ser además imposible el muestreo ganglionar a través de
múltiples, pequeños y a localizarse principalmente en esta vía.
el duodeno. Algunos autores proponen el tratamiento En series que reportan la evolución alejada de pa-
médico como única opción y contraindican todo tipo cientes tratados quirúrgicamente por gastrinoma, se
de cirugía. Otros, sostienen que si no existen metásta- ha demostrado que el control de la secreción ácida
sis hepáticas y luego de exhaustivos test de localiza- no es tan duradero como el control del tumor prima-
224
rio tumoral. Esto plantea el interrogante acerca de la ataques de coma producidos por la hipoglucemia. En
necesidad o no de asociar durante la laparotomía y algunas ocasiones estos síntomas motivan errores
la resección tumoral un procedimiento que controle diagnósticos confundiendo la hipoglucemia con des-
la producción de ácido. En pacientes con síntomas ordenes neurológicos o psiquiátricos que retrasan el
persistentes o enfermedad recurrente, algunos autores diagnostico.
sostienen que el uso de la vagotomía podría reducir la Los episodios de neuroglicopenia ocurren típicamen-
necesidad de tratamiento médico con IBP. Esto podría te luego de un ayuno de varias horas y se exacerban
ser importante para evitar los efectos adversos del uso con el ejercicio. A menudo están precedidos por cefa-
continuo de IBP, como la aclorhidria que puede llevar lea o ansiedad. Algunos pacientes aprenden a comer
a deficiencia de B12 y de hierro. Además, en pacien- frecuentemente para aliviar los síntomas volviéndose
tes con SZE y NEM I que utilizaron IBP en forma obesos. Con el progreso de la enfermedad los episo-
prolongada se han observado casos de desarrollo de dios de hipoglucemia ocurren con mayor frecuencia
tumores carcinoides gástricos. pudiendo llegar a ser diarios.
SEGUIMIENTO. DIAGNOSTICO.
Los métodos más sensibles para la detección de la re- Diagnóstico bioquímico: un nivel de glucosa plas-
currencia del gastrinoma son los niveles séricos de mática normal, en el contexto de la ocurrencia de sín-
gastrina y el test de secretina. Puede utilizarse tam- tomas espontáneos, prácticamente elimina la posibi-
bién el octreoscan para la re-estadificación periódica lidad de que se trate de un trastorno hipoglucémico.
de la enfermedad. Por el contrario, una historia de síntomas de neuro-
El pronóstico varía en función de si se trata de un glicopenia o un nivel de glucosa bajo confirmado (<
SZE esporádico o asociado a NEM I. En pacientes a 50 mg/dl) hacen imperioso el establecimiento del
con SZE esporádico han sido reportadas altas tasas de diagnóstico mediante otros test específicos.
curación (40% a 5 años y 34% a 10 años). En cambio, Los criterios diagnósticos clásicos conocidos como
en los pacientes con SZE asociado a NEM I raramen- tríada de Whipple están presentes en la mayoría de
te se conseguirá la curación. En estos casos la cirugía los casos: hipoglucemia sintomática producida por
sólo tendrá impacto en la tasa de progresión de la en- ayuno glucemia menor a 50 mg/dl durante los episo-
fermedad metastásica hepática, que representa el fac- dios sintomáticos alivio de los síntomas mediante la
tor más importante de sobrevida, al igual que sucede administración de glucosa endovenosa.
con otros TNE-P. Esta tríada no es específica para el diagnóstico de in-
sulinoma, ya que puede ser encontrada en pacientes
INSULINOMA. con otras causas de hipoglucemia no hiperinsulínica.
Solo 50 % de los pacientes portadores de insulinoma
El insulinoma es el tumor neuroendocrino funcionan- tienen glucemias en ayunas menores a 60 mg/dl.
te pancreático más frecuente. A pesar de ello, dentro Se debe sospechar el diagnóstico de insulinoma ante
del espectro de lesiones tumorales sólidas del pán- un sujeto aparentemente sano con episodios confir-
creas, su frecuencia es baja con una incidencia de mados de neuroglicopenia en presencia de hipoglu-
4:1.000.000 habitantes/año. Presenta mayor frecuen- cemia y de hiperinsulinemia simultáneas.
cia en mujeres, con una relación 2:1 y si bien ha sido Para efectuar el diagnóstico preciso de insulinoma,
reportado en todos los grupos etarios, generalmente se debe realizar el test del ayuno. Consiste en hacer
se diagnostica entre la cuarta y quinta décadas de la 72 horas de ayuno con vigilancia estricta y determi-
vida. naciones seriadas de glucosa e insulina hasta lograr
Generalmente son tumores benignos, pequeños (< de la aparición de síntomas. Uno de los protocolos de
2 cm) y únicos. En un 6% de los casos pueden tener test de ayuno más recomendado es el empleado por la
transformación maligna y ser multicéntrico en un 5% Clínica Mayo (Tabla 2). Un valor de insulina mayor
de los casos. La multicentricidad se da generalmente o igual a 6 μU/ml en ayuno prolongado y la presencia
en pacientes portadores de neoplasia endocrina múl- de un nivel de glucemia menor a 40 mg/dl son alta-
tiple tipo I (NEM I) cuya asociación se observa en el mente sugestivos.
7.6%.
MANIFESTACIONES CLINICAS. Tabla 2. Protocolo de test de ayuno prolongado
Los pacientes portadores de insulinoma pueden pre- Obtener datos del comienzo del ayuno y de la última
sentar disturbios visuales, confusión, letargo, pérdi- ingesta de calorías. Discontinuar toda medicación no
da del estado de conciencia, convulsiones e incluso esencial.
225
Permitir al paciente tomar bebidas sin calorías ni ca- diferentes métodos de diagnóstico por imágenes y el
feína. manejo por especialistas, el problema del insulinoma
Asegurarse de que el paciente esté en actividad du- oculto aún existe y su incidencia en diferentes series
rante las horas diurnas oscila entre el 10 y 27%.
Dosar glucosa, insulina, péptido C y si es posible Métodos de diagnóstico por imágenes no invasi-
proinsulina en la misma muestra de sangre obtenida. vos: Debido al pequeño tamaño de estas neoplasias,
Repetir los dosajes cada 6 hs hasta que los niveles de la ecografía, TC y RMN son de poco valor para es-
glucosa sean < 60 mg/dl, en cuyo caso los intervalos tablecer la localización tumoral. Sin embargo, son de
se deben acortar cada 1 o 2 hs. utilidad en la demostración de metástasis hepáticas,
Finalizar el test cuando los niveles de glucosa plas- ya que es la única manera de determinar la maligni-
mática sean < 45 mg/dl y el paciente presente sínto- dad del tumor en el preoperatorio.
mas y signos de hipoglucemia. Ecografía transabdominal: La mayoría de los insu-
Al final del test, dosar glucosa, insulina, péptido C, linomas son hipoecogénicos con una interfase distin-
proinsulina, βhidroxibutirato y sulfonilurea en la mis- tiva entre el páncreas normal y el tumor. Son difíciles
ma muestra, entonces inyectar 1 mg de glucagón ende identificar cuando se localizan en un extremo de la
dovenoso y medir los niveles plasmáticos de glucosa glándula (especialmente en la región de la cola), en
a los 10, 20 y 30 minutos. Dar de comer al paciente. la superficie anterior o posterior de la misma o en el
área del proceso uncinado. Esto es debido a la pérdida
Protocolo de test de ayuno prolongado utilizado en la de la interfase entre el tumor y la grasa periférica. La
Clínica Mayo (Rochester.Minesota EEUU) sensibilidad oscila entre un 13 y 61%.
Tomografía computada: Las ventajas de este méto-
La determinación de péptido C (metabolito de la do son su disponibilidad, ser menos dependiente del
insulina endógena) es de utilidad para descartar hipo- operador y proveer de imágenes que permiten una
glucemia ficticia debida a la administración de insuli- mejor interpretación por parte del cirujano (Figura
na exógena. El dosaje de péptido C debe ser superior 4A). Sin embargo, a pesar del avance en el desarro-
a 200 pmol/L. Además pueden medirse los niveles llo de los equipos de TC helicoidal multicorte y de la
de proinsulina (precursor de la insulina), considerán- mejor calidad en la adquisición de las imágenes, la
dose patológicos niveles mayores a 5 pmol/L. Si son sensibilidad actual para la detección de estos tumores
superiores al 40% debe sospecharse malignidad. Es oscila entre el 60 y el 80%.
importante finalizar el test de ayuno con el dosaje de
sulfonilurea debido a que la hipoglucemia inducida
por esta droga es muy similar.
Diagnóstico diferencial: Algunos tumores no insu-

lares como hemangiopericitoma, fibrosarcoma, leio-
miosarcoma, hepatocarcinoma y carcinoma suprarre-
nal pueden producir factores de crecimiento similares
a la insulina tipo II y péptidos similares a la insulina e
inhiben la glucogenolisis y gluconeogénesis pudien-
do producir hipoglucemia. En pacientes obesos con
resistencia periférica a la insulina se pueden observar
valores de insulina plasmática similar al de los pa-
cientes con insulinoma pero sin la presencia de hipo-
glucemia.
Diagnóstico de localización: El mayor problema a
enfrentar luego del diagnóstico bioquímico de insu-
linoma es el establecimiento de su localización. Al-
gunos grupos se inclinan por la detección intraopera-
toria mediante palpación y ecografía intraoperatoria
y no realizan estudios de localización preoperatoria.
Otros grupos realizan estudios por imágenes y angio-
gráficos de estimulación hormonal para establecer la
zona del páncreas que presenta exceso de producción
de insulina y de esta manera realizar una cirugía más
“segura y exitosa”. A pesar de la utilización de los
226
A. B.
Figura 4: A: TC helicoidal con protocolo de páncreas en fase arte-
ria, donde se evidencia una lesión de 1.3 cm en la cara anterior del
proceso uncinado que realza insulinoma ubicado (flecha negra) B.
B: RMN en T2 donde se evidencia una lesión hiperintensa ubica- Figura 5: A: ECOE radial que demuestra la presencia de un nó-
do en la cola del páncreas compatible con un insulinoma (flecha dulo hipoecogénico bien circunscripto en la cabeza del páncreas
blanca). intraparenquimatoso y para-duodenal de pequeño tamaño (flecha
negra)
B: ECOE radial donde se evidencia una lesión nodular de 1.3cm
Resonancia magnética nuclear: Al igual que la TC, hipoecogénica bien circunscripta en el cuerpo del
la RMN es menos operador dependiente y provee páncreas en su cara superficial (flecha blanca).
imágenes que permiten una adecuada interpretación
por parte del cirujano (Figura 4B). Su sensibilidad Arteriografía selectiva: Debido a la gran vascula-
no supera a la TC. Las lesiones se visualizan espe- rización de los tumores neuroendocrinos, particular-
cialmente en las secuencias T2 dada la hipervascula- mente de los insulinomas, estos pueden ser detectados
rización de las mismas. Aparentemente este método mediante angiografía. Aunque es una técnica exitosa,
tendría mayor sensibilidad que la TC en la detección no deja de ser un método invasivo, costoso y técnica-
de pequeñas metástasis hepáticas. mente demandante, tanto en la obtención de imágenes
Centellograma para el receptor de somatostatina de calidad como en la interpretación de las mismas.
(CRS u octreoscan): Su empleo no es tan útil en el El tumor alimentado por su vaso nutricio, provee un
diagnóstico de insulinomas debido a que estos tumo- patrón arteriográfico distintivo como “copo de algo-
res generalmente no expresan receptores para soma- dón”. La sensibilidad diagnóstica varía entre el 50 y
tostatina en sus membranas celulares como sucede 80%.
con otros TNE. Su sensibilidad para insulinoma no Métodos de regionalización: Si los métodos por
supera el 17%. imágenes no establecen la localización, el siguiente
Ecografía endoscópica (ECOE): La sensibilidad de paso es la realización de una arteriografía con estimu-
este método es del 75 % siendo la localización más lación con gluconato de calcio (ASEC) o un muestreo
efectiva en la región cefálica (Fig. 5A) que en el cuer- venoso portal transhepático percutáneo (MVPTH).
po y cola de la glándula (Fig. 5B). Estos métodos permiten diferenciar la región del pán-
creas que presenta hiperproducción de insulina y por
consiguiente individualizar o “regionalizar” el sector
anatómico donde asienta el tumor, lo cual guiará al
cirujano en la exploración pancreática.
Arteriografía selectiva con estímulo de calcio: El he-
cho de que la infusión de gluconato de calcio estimula
la secreción de insulina por el insulinoma, le permitió
a Doppman en 1995 el desarrollo de la técnica de in-
yección intrarterial superselectiva con muestreo ve-
noso.
El estudio consiste en la cateterización selectiva por
vía arteria femoral de las 3 regiones vasculares del
páncreas (la arteria esplénica, la arteria mesentérica
superior y sus ramas pancreático duodenales y la ar-
227
teria gastroduodenal) y del hígado (arteria hepática en el manejo médico de los síntomas de hipogluce-
común). Se inyecta una dosis secretagoga de gluco- mia. Ambas drogas son análogas de la somatostatina
nato de calcio y mediante la cateterización de la vena y tienen afinidad por el segundo de los cinco subtipos
suprahepática derecha por vía venosa femoral se ob- de receptores de somatostatina de la membrana ce-
tienen 4 muestras: una antes (basal) y tres después (a lular, por lo que la respuesta a este tratamiento no es
los 30, 60 y 90 segundos) de la inyección intrarterial muy efectiva, logrando mejoría sintomática sólo en
selectiva en cada una de las regiones. Posteriormen- un 40% de los casos a través de la disminución de
te se realiza la determinación de insulina plasmática los niveles de insulina. Se utiliza una dosis inicial de
de las 4 muestras obtenidas en cada región. Aquella 50 mg subcutáneos repartidos en 2 o 3 dosis diarias,
región en donde se documente un incremento del do- que podrá incrementarse hasta 1500 mg diarios. Los
ble del valor basal, pondrá en evidencia la región del efectos adversos observados son: meteorismo, dolo-
páncreas en donde se produce la mayor concentración res cólicos abdominales, mal absorción y colelitiasis.
de insulina. La sensibilidad del método varía entre un El octreotide puede disminuir los niveles de hormona
80 y 94%. Por lo tanto, en la actualidad, constituye el del crecimiento y de glucagón produciendo en algu-
método más preciso para establecer la zona de sobre- nos pacientes un empeoramiento de los ataques de
producción de insulina durante el preoperatorio y por hipoglucemia.
ende, la forma más certera de localización tumoral. La fenitoína a una dosis de 300 a 600 mg diarios pue-
Algoritmo para el diagnostico de localización preo- de inhibir la liberación de insulina de las células β y
peratorio: Iniciar la búsqueda con un método por ha sido utilizada en el tratamiento de pacientes con
imágenes no invasivo como la TC helicoidal con pro- insulinoma, pero sólo se han observado efectos hiper-
tocolo de páncreas o la RMN, para tratar de localizar glucémicos en 1/3 de los pacientes. El verapamilo,
el tumor y descartar enfermedad metastásica. un bloqueante cálcico y el propanolol un β bloquean-
Si estos métodos no logran identificar el tumor se rea- te, han sido utilizados solos o en combinación con
liza una ecoendoscopía. otras drogas para el control de la hipoglucemia, al
Si el tumor aún no es evidenciado (insulinoma ocul- igual que la asociación de glucocorticoides y gluca-
to) debe establecerse el diagnóstico de regionaliza- gón con diasóxido.
ción mediante el empleo de ASEC. Tratamiento quirúrgico: el tratamiento definitivo del
insulinoma es la cirugía. Una vez hecho el diagnósti-
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO. co bioquímico y la localización o regionalización del
tumor, se procederá a la planificación del tratamiento
Tratamiento médico: esta indicado en pacientes quirúrgico. La cirugía ideal será aquella que permita
que no son candidatos quirúrgicos o en aquellos que erradicar el tumor, evitar la recidiva de los síntomas
aguardan a ser operados. Está dirigido al manejo de y preservar la mayor cantidad de parénquima posible
los síntomas de hipoglucemia y consiste en modifica- ya que en general se trata de lesiones benignas.
ciones dietarias y tratamiento farmacológico. Preparación preoperatoria: el paciente es admitido
Las modificaciones dietológicas se basan en el con- la noche previa a la cirugía. Se le deberá coloca un
sumo de pequeñas porciones de alimento rico en car- plan de hidratación parenteral con dextrosa al 10%
bohidratos durante el día y a mitad de la noche para en infusión continua durante el ayuno nocturno para
evitar el ayuno prolongado y evitar los síntomas de evitar la hipoglucemia severa. Todos los fluidos que
hipoglucemia. contengan glucosa son discontinuados 2 a 3 hs pre-
En cuanto a la terapia farmacológica, la droga de elec- vias a la operación para que los niveles de glucosa
ción es el diasóxido. Esta droga inhibe la liberación plasmática caigan.
de insulina por las células β al estimular directamente Manejo intraoperatorio: se deben mantener moni-
los receptores alfa-adrenérgicos. A su vez, el diasóxi- toreados los niveles de glucosa en intervalos de 15
do posee un efecto hiperglucémico directo inhibiendo minutos y anticiparse a descensos menores de 40-50
el AMP cíclico, con lo cual estimula la glucogenoli- mg/dl. Si la glucosa cae por debajo de estos valores
sis. La dosis inicial es de 150 a 200 mg repartido en 2 el paciente debe ser tratado con un bolo de dextrosa
o 3 tomas por día, hasta una dosis máxima de 400 mg al 50 %. Una vez extirpado el tumor, se produce un
diarios. Con esto se logra el control de los síntomas incremento progresivo de la glucosa plasmática (hi-
de hipoglucemia en un 50 a 60% de los pacientes. El perglucemia reactiva) dentro de minutos a horas. El
efecto adverso observado más frecuentemente es la no evidenciar la hiperglucemia reactiva en el intrao-
retención de sodio y el edema resultante, que se da en peratorio no debe promover una resección adicional,
aproximadamente el 50% de los casos y puede reque- debido a que su aparición se retrasa en aproximada-
rir el empleo de un diurético. mente un 20 % de los pacientes, pero indefectible-
El octreotide y el lanreotide también se han utilizado mente deberá observarse en los controles de glucemia
228
efectuados durante el postoperatorio inmediato. pancreatectomía casi total (> 85%) (ver nesidioblas-
tosis).
Estrategia quirúrgica.
Abordaje laparoscópico: En los últimos años, se
Para el correcto tratamiento del insulinoma se debe- han tratado estos tumores mediante abordaje lapa-
rán cumplir las siguientes premisas: roscópico con buenos resultados. Las características
1. Exposición quirúrgica total del páncreas mediante biológicas del insulinoma: benignidad, unifocalidad
la movilización del duodeno-páncreas y del cuerpo y y pequeño tamaño, son las que posibilitan que los pa-
la cola del retroperitoneo. cientes puedan beneficiarse con la laparoscopía. Las
2. Cuidadosa inspección visual de las caras anterior ventajas de este método radican en la amplificación
y posterior del páncreas en busca de lesiones super- de la visión que permite el laparoscopio, brindando
ficiales. seguridad en la identificación y precisión técnica en la
3. Palpación bimanual de toda la glándula intentando disección, además de ocasionar un traumatismo casi
evidenciar las alteraciones en la estructura del parén- nulo en la pared abdominal. Esto permite un resultado
quima, resaltos tisulares o aumentos de consistencia funcional y estético postoperatorio muy diferente al
(excepto en el abordaje laparoscópico). de la cirugía convencional. La desventaja es la im-
4. Independientemente de si se ha hallado o no el tu- posibilidad de la palpación de la glándula. El único
mor, siempre se debe realizar una ecografía intraope- recurso de localización intraoperatoria que posee el
ratoria para: cirujano laparoscopista es la ecografía translaparoscó-
Establecer la localización tumoral con certeza y con- pica, que requiere de un entrenamiento especial para
firmar los datos obtenidos con la palpación. su interpretación (Fig. 6). Por ello, en estos casos, es
Evaluar toda la glándula pancreática en busca de otros fundamental una localización preoperatoria precisa
tumores (especialmente en pacientes con NEM 1). que establezca certeramente el área de hipersecreción
Evaluar la relación anatómica del tumor con el con- mediante ASEC, para complementar la búsqueda in-
ducto de Wirsung y la vía biliar para establecer la traoperatoria.
táctica quirúrgica: enucleación si no hay compromi-
so ductal o resección pancreática en caso contrario.
Siempre se debe intentar preservar la mayor cantidad
de parénquima, favoreciendo la enucleación ante la
resección, sobre todo en lesiones cefálicas.
5. Ante la imposibilidad de localizar el tumor por pal-
pación o ecografía intraoperatoria se deberá proceder
en base a los hallazgos obtenidos con el test de regio-
nalización. En este punto es importante discriminar
entre lesiones cefálicas y córporo-caudales pues la
magnitud de la cirugía es diferente.
Si el test de regionalización es positivo en el territorio
córporo-caudal se efectuará una pancreatectomía dis-
tal amplia con o sin conservación del bazo.
Si el test de regionalización es positivo en la región
cefálica es válida la duodenopancreatectomía. El pro-
blema radica en la morbimortalidad que ello impli-
ca ante un tumor mayormente benigno. Nosotros en
estos casos aconsejamos suspender el procedimiento
quirúrgico, indicar tratamiento médico y reevaluar al
paciente en busca de otras causas de hipoglucemia.
En un lapso de 6 meses a 1 año realizar un nuevo test
de regionalización, y si se confirma el diagnóstico de
hiperinsulinismo endógeno con hiperproducción de
insulina en la región cefálica se reexplora al paciente. A. B.
Si no se evidencia el tumor se procederá a la duode- Figura 6: A. Ecografía intraoperatoria translaparoscópica con
nopancreatectomía. transductor de 7.5 MHz intracavitario que posibilita la explora-
Si el test de regionalización es positivo en más de 1 ción de ambas caras del páncreas luego de la disección completa
B: Ecografía intraoperatoria translaparoscópica, donde se identi-
territorio se debe sospechar el diagnóstico de nesi-
fican 2 pequeños insulinoma córporo-caudales en un paciente con
dioblastosis y por consiguiente se deberá realizar una NEM1 y lesiones múltiples (flechas blancas).
229
Se ha demostrado que con la laparoscopía se puede Figura 7: Biopsia de tejido pancreático de una paciente con nesi-
reproducir con igual resultado que con la cirugía con- dioblastosis difusa. Se observa la hipertrofia característica de las
células β (que muestran positividad a la tinción mediante inmuno-
vencional todas las técnicas quirúrgicas: enucleación histoquímica con anticuerpos antiinsulina) con núcleos hipercro-
y resecciones distales con o sin preservación del bazo. máticos y agrupadas en nidos o acúmulos celulares cercanos a los
Sin embargo, es indispensable que este tipo de proce- conductos pancreáticos.
dimientos sean llevados a cabo por un equipo multi-
disciplinario entrenado en un centro con alto volumen El tratamiento de la NB del adulto es la resección
de cirugía pancreática y endocrina, con experiencia quirúrgica. Sin embargo, es muy difícil establecer en
en el manejo laparoscópico de órganos sólidos. estos casos el límite entre una resección amplia, con
Nesidioblastosis del adulto: la nesidioblastosis (NB) la consiguiente insuficiencia endocrina y el desarrollo
es una patología originada por el crecimiento celu- de DBT II, y una resección en menos que origina-
lar no neoplásico de las células endocrinas β al 2% ra indefectiblemente la recidiva de los síntomas de
(normalmente del 1% en adultos y 3% en neonatos), hipoglucemia por persistencia de la enfermedad. Lo
que origina hipoglucemia hiperinsulínica persistente. recomendable ante una fuerte sospecha diagnóstica
Histológicamente se caracteriza por la presencia de y un insulinoma oculto es efectuar una pancreatec-
cúmulos de células insulares alrededor de los conduc- tomía distal amplia luego de una cuidadosa explo-
tos pancreáticos (complejos dúcto-insulares), y por ración de la región cefálica y siempre y cuando la
grupos de islotes normales o aumentados de tamaño ASEC no evidencie hipersecreción en dicha región.
con hipertrofia difusa de células β. La NB es más co- Ante la recurrencia de la hipoglucemia, será necesa-
mún en los recién nacidos de madres diabéticas (hi- ria una segunda intervención quirúrgica para efectuar
perinsulinismo congénito), pero muy poco frecuente una resección más amplia e incluso en algunos casos
en adultos. Este trastorno puede ser focal o difuso. recurrir a la pancreatectomía total.
La NB focal se presenta como una zona pancreática Enfermedad metastásica: la diseminación metas-
donde se desarrollan grupos de células símil insulares tásica del insulinoma se da principalmente hacia el
separadas por tejido exocrino y conectivo pero con hígado y ganglios linfáticos regionales y en menor
una mayor proporción de células β (70% a 90%) que frecuencia al hueso y al peritoneo, lo que resulta en
mide entre 2 y 10 μm y generalmente se encuentra una hipersecreción de insulina muy difícil de contro-
ubicada en el cuerpo o la cola del páncreas. La NB lar. Las metástasis originan una mayor producción de
difusa se caracteriza por la presencia de lesiones que insulina con síntomas importantes que deterioran no-
se distribuyen a lo largo de todo el páncreas. tablemente la calidad de vida y deben ser tratados pa-
El diagnóstico de NB del adulto es un gran desafío liativamente con fármacos hipoglucemiantes como el
para el endocrinólogo y para el cirujano endocrino, diasóxido, octreotide, glucagón, etc. (ver tratamiento
debido a que hasta hoy no existe un dato clínico, bio- médico).
químico, genético o imagenológico capaz de estable- El curso clínico de los pacientes con enfermedad me-
cer el diagnóstico. Ante la evidencia en una ASEC de tastásica es variable. Algunos pacientes pueden per-
dos o más regiones con hipersecreción de insulina, manecer libres de síntomas por años sin necesidad de
debe sospecharse el diagnostico de NB difusa. La NB tratamiento, mientras que otros pueden presentar una
focal es imposible de sospechar con los métodos de enfermedad muy sintomática y progresiva. La tasa de
diagnóstico de localización actuales. sobrevida a 5 años oscila entre el 25% y el 35% sien-
El criterio más importante para el diagnóstico histo- do la sobrevida promedio de 2 años. En estos casos,
lógico de NB, fuera de los cambios estructurales, es la biología tumoral es la que determinara la sobrevi-
la hipertrofia de las células β, con núcleos grandes e da, más que la intervención terapéutica inicial.
hipercromáticos (Fig. 7). El rol de la cirugía en el tratamiento del insulinoma
maligno es asegurar el máximo control local, mini-
mizar los síntomas de hipoglucemia para mejorar
la calidad de vida e incrementar la sobrevida. La
cirugía citoreductiva solo alivia los síntomas en un
grupo seleccionado de pacientes. Son candidatos a
tratamiento quirúrgico aquellos pacientes con un ra-
zonable performance status, con mínima enfermedad
extrahepática y cuyo tumor primario pueda ser remo-
vido completamente. En pacientes con citorreducción
completa se consigue un alivio total o parcial de los
síntomas en un 69 y 23% respectivamente, con una
duración de 35 +/- 22 meses y un promedio de sobre-
230
vida de 50 meses. ción del tumor dominante generalmente es curativa

Si la enfermedad hepática es considerada irresecable, en lo que respecta al síndrome del insulinoma. Rara
se deberá plantear la quimio-embolización arterial vez existen dos o más tumores funcionantes. De to-
hepática con doxorrubicina. Con esta terapia se puede das maneras, es conveniente la búsqueda intraopera-
lograr un adecuado manejo de los síntomas ocasiona- toria y la resección de todos los macroadenomas, ya
dos por la secreción de insulina. que alguno de ellos podría malignizarse en el futuro.
Si bien la experiencia con el transplante hepático en Puede existir hasta un 10% de recidiva luego de una
TNE metastásicos es limitada, esta puede tener lugar cirugía satisfactoria en pacientes con NEM I, ya sea
en pacientes menores de 50 años con metástasis hepá- por una resección incompleta o un nuevo clon celular
ticas claramente irresecables, con resección completa que se desarrolla tardíamente.
de su tumor primario y sin enfermedad extrahepática,
con un pronóstico favorable y una sobrevida a 5 años GLUCAGONOMA.
que varía entre el 30% y 80%.
Con respecto a la quimioterapia los dos estudios re- El glucagonoma es un tumor muy infrecuente, siendo
trospectivos más recientes demuestran tasas de res- su incidencia anual de 1/20.000.000 de habitantes.
puestas del 6% con la combinación de estreptozoto- La mayoría de los casos desarrollan la enfermedad en
cina y doxorrubicina. La serie más larga de pacientes la quinta década de la vida (rango 19 a 84 años) y con
tratados con la misma combinación y el agregado de una frecuencia similar en ambos sexos.
5-fluorouracilo alcanzo una tasa de respuesta del 39% Estos tumores generalmente son únicos y grandes (ta-
y un intervalo libre de enfermedad promedio de 18 maño promedio de 6 cm). Son malignos en un 60%
meses con una sobrevida media de 37 meses. de los casos, presentando metástasis hepáticas al mo-
En aquellos casos refractarios al tratamiento quirúr- mento del diagnóstico.
gico, ante la evidencia de recurrencias o en pacientes Habitualmente se presentan en forma esporádica, sin
no pasibles de tratamiento quirúrgico debe imple- embargo, en un 5% a 17% de los casos pueden aso-
mentarse tratamiento médico con diasóxido u otros ciarse a MEN1. Estos pacientes suelen ser más jóve-
hiperglucemiantes para controlar los episodios de nes (4ta década de la vida) y presentan enfermedad
neuroglicopenia. avanzada en el momento del diagnóstico.
Otra alternativa terapéutica en casos de enfermedad
irresecable son las técnicas ablativas. Están indicadas MANIFESTACIONES CLINICAS.
en algunos pacientes con múltiples lesiones de peque-
ño tamaño que hacen irresecable la enfermedad hepá- El síndrome del glucagonoma fue descripto en 1942
tica. Una posibilidad es la ablación por radiofrecuen- por dermatólogos al notar la relación entre un tumor
cia que puede ser aplicada mediante, laparotomía, pancreático y dermatitis severa. El síndrome se carac-
laparoscopia o por vía percutánea. Existen mejorías teriza por la aparición de eritema necrolítico migrato-
sintomáticas de entre el 71% y el 95%, con al menos rio (ENM), queilosis, diabetes mellitus, anemia nor-
8 a 10 meses de duración, con un índice de desarrollo mocrómica normocítica, trombosis venosa profunda,
de nuevas lesiones en el 28% de los casos a 1.6 años. hipoaminoacidemia y síntomas neuropsiquiátricos,
NEM I e insulinoma: El síndrome de NEM I resulta en especial depresión. También presenta un estado
de una alteración genética autosómica dominante que catabólico severo con pérdida de peso en un 80% de
ocurre por la inactivación de la mutación del gen de la los casos, depleción de los depósitos de grasa y pro-
menina localizado en el cromosoma 11. Este síndro- teínas y deficiencia de vitaminas (hipoproteinemia,
me se caracteriza por el desarrollo en forma concomi- hipoalbuminemia e hipocolesterolemia).
tante o no de hiperparatiroidismo primario, tumores El eritema necrolítico migratorio (ENM) es consi-
de la hipófisis anterior y tumores neuroendocrinos en- derado el síntoma más específico del síndrome del
teropancreáticos. De estos últimos, los más frecuente- glucagonoma por lo que los pacientes suelen ser
mente observados en el NEM I son el gastrinoma y el diagnosticados inicialmente por un dermatólogo. Se
insulinoma. El insulinoma se desarrolla en aproxima- observa en el 70% a 90% de los casos y generalmente
damente un 10% de los pacientes portadores de NEM aparece antes que los otros síntomas. Se cree que es-
I. Típicamente son múltiples y pueden estar asociados tas lesiones son secundarias a la deficiencia severa de
a otros TNE no funcionantes. Por lo general se evi- aminoácidos, ya que desaparecen luego de la infusión
dencia un tumor funcionante de tamaño considerable endovenosa de los mismos. Las lesiones se presentan
(entre 2 y 3 cm.) y varios tumores no funcionantes típicamente como placas eritematosas localizadas pri-
de pequeño tamaño (que marcan para insulina u otras mariamente en la región del periné y extendiéndose
hormonas de los islotes pancreáticos) distribuidos en posteriormente al tronco y las extremidades (Fig. 8).
cualquier región de la glándula pancreática. La remo-
231
mor pancreático con los métodos por imágenes

niveles séricos de glucagón elevados
Diagnóstico bioquímico: Requiere la demostración
de un aumento de los niveles plasmáticos de gluca-
gón, que oscilan entre 500 a 2100 pg/ml para un valor
normal de <150 pg/mL. Otros trastornos que pueden
originar incrementos en la concentración plasmática
en ayunas del glucagón son: diabetes mellitus, que-
maduras, traumatismos agudos, bacteriemia, cirrosis,
insuficiencia renal y síndrome de Cushing. General-
mente en estos casos, los niveles son elevados pero
raramente superan los 500 pg/ml.
Diagnóstico de localización: La localización más co-
mún del tumor primario es en el cuerpo y cola del
páncreas (65% a 75%) en concordancia con la ubica-
ción de las células alfa.
La TC helicoidal es el método de elección tanto para
la localización de la lesión primaria como para su es-
tadificación, al permitir detectar lesiones metastásicas
ganglionares y/o hepáticas. Estos tumores típicamen-
te presentan un realce en las fases arteriales al igual
que el resto de los TNE-P. Además, permite planificar
la estrategia quirúrgica.
La ecoendoscopía es un método muy sensible para la
detección de las lesiones primarias pancreáticas, en
especial de aquellas localizadas en la región cefálica.
La angiografía selectiva, si bien es un estudio invasi-
vo, tiene alta sensibilidad en la demostración de me-
tástasis hepáticas, incluso en los casos con ecografía
Figura 8: Lesiones típicas de eritema necrolítico mi- y tomografía negativas. También se ha reportado el
gratorio. Obsérvese las lesiones que aparecen gene- uso del muestreo venoso portal para la localización de
ralmente en la región posterior del periné y se extien- tumores pequeños.
den por el tronco. En el recuadro amplificado (flecha Histopatología: Se caracteriza por la presencia de cé-
negra) se observan las placas eritematosas típicas. lulas pleomórficas organizadas en cordones y nidos
con un bajo índice mitótico y un citoplasma acidófi-
lo y granular. El estroma circulante tiene un aspecto
Por último, las lesiones se van desarrollando en la eosinófilo y es muy vascularizado. La inmunohisto-
región perioral, hemi-abdomen inferior, muslos y química da positividad para glucagón intracitoplas-
glúteos. El ENM, no es patognomónico del síndro- mático pudiendo tener positividad también para otras
me del glucagonoma, ya que también puede ocurrir hormonas como insulina, gastrina, etc.
en pacientes con cirrosis, pancreatitis y enfermedad
celíaca. TRATAMIENTO.
En el 40% a 90% de los casos puede desarrollarse
diabetes tipo II o intolerancia a la glucosa. Sólo en la Tratamiento médico: Los pacientes generalmente se
mitad de estos pacientes se produce una hipergluce- presentan con pérdida de peso y desnutrición, por lo
mia clínicamente significativa... que el primer paso en el tratamiento es la mejoría de
El síndrome de glucagonoma se asocia frecuentemen- su estado nutricional. También puede ser necesaria
te con anemia normocrómica normocítica, siendo los la infusión endovenosa de aminoácidos para revertir
niveles de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y la pun- los síntomas y mejorar la dermatitis. Es importante
ción de médula ósea normal. la prevención de la trombosis venosa profunda y el
trombo-embolismo pulmonar durante la internación
DIAGNOSTICO. con enoxaparina.
Para el tratamiento médico específico del glucagono-
Existen tres criterios para establecer el diagnóstico de ma se utiliza octreotide. Puede ser utilizado antes o
glucagonoma: síntomas clínicos demostración de tu- después de la cirugía y en aquellos pacientes que no
232
son candidatos a tratamiento quirúrgico. Si bien los niveles de péptido intestinal vasoactivo (VIP) produ-
pacientes presentan una mejoría sintomática con el ciendo el denominado síndrome de Verner-Morrison.
tratamiento médico, en un 50 % de los casos pueden
presentarse efectos adversos como: dolor en el sitio EPIDEMIOLOGIA.
de aplicación, dolor abdominal, colestasis, colelitia-
sis, nauseas, vómitos, diarrea y esteatorrea. Son tumores muy raros, con una incidencia de 1/10
Tratamiento quirúrgico: La cirugía es el tratamiento millones de personas. Afecta por lo general a pacien-
de elección debido a que brinda la única posibilidad tes de mediana edad, pero en un 10% de los casos se
de curación. Como generalmente estas lesiones pre- diagnostican antes de los 10 años. Un 60% de estos
sentan un tamaño importante al momento del diag- tumores son malignos y al momento del diagnóstico
nóstico, es necesario realizar resecciones anatómicas más del 70% presentan metástasis a distancia.
de acuerdo a la localización del tumor: pancreatecto- El 90% de las lesiones se localizan en el páncreas. En
mía distal con esplenectomía o duodenopancreatecto- un 10% pueden localizarse en otros órganos como:
mía cefálica. En tumores localizados en el páncreas colon, bronquios, hígado, glándula suprarrenal o gan-
sin evidencia de metástasis a distancia, la tasa de cu- glios simpáticos. Un 10% de los VIPomas pueden te-
ración prácticamente es del 100%. ner asociación con NEM I.
Los pacientes con metástasis hepáticas pueden ser Generalmente son tumores solitarios y mayores de 3
tratados mediante cateterización selectiva de la ar- cm. de diámetro. En un 75% de los casos se localizan
teria hepática y embolización. El rol del trasplante en el cuerpo y cola del páncreas. En niños menores de
hepático en el manejo de la enfermedad metastásica 10 años y raramente en adultos (5%) el síndrome es
actualmente es controvertido si bien se han realizado causado por un ganglioneuroma o ganglioneuroblas-
con resultados favorables. toma. También pueden presentar hiperplasia de célu-
Tratamiento adyuvante: Un alto porcentaje de los las insulares en lugar de un tumor único, como sucede
pacientes al momento del diagnóstico presentan en- en la nesidioblastosis.
fermedad locorregional avanzada y/o metástasis a
distancia, por lo que suele asociarse al tratamiento MANIFESTACIONES CLINICAS.
quirúrgico, la administración de quimioterapia sisté-
mica. Este tumor produce un síndrome denominado “cóle-
Los pacientes con resecciones quirúrgicas incomple- ra pancreático” o de Verner-Morrison. Se caracteriza
tas, presencia de recurrencia o portadores de lesio- por presentar diarrea acuosa profusa (>1 l/día), hipo-
nes no pasibles de cirugía tienen indicación de tra- volemia, hipokalemia, hipo o aclorhidria y acidosis
tamiento quimioterápico. Los agentes más utilizados metabólica. La diarrea persiste a pesar del ayuno y
son: dacarbazine, 5- fluoruracilo y estreptozotocina. de la aspiración nasogástrica (lo que la diferencia de
La combinación de 5 fluoruracilo y estreptozotocina la diarrea del SZE originada por el gastrinoma). La
presentan mejor respuesta que el uso de cualquiera de diarrea que es la forma de presentación más común,
estos agentes por separado. puede exceder los 3 a 5 l/d. La hipokalemia puede
Si bien al momento del diagnóstico los pacientes ge- ser severa, ya que estos pacientes pueden perder hasta
neralmente se presentan en un estadío avanzado de la más de 400 mEq de potasio por día, y ésta producir fa-
enfermedad, el pronóstico es relativamente bueno de- lla renal y cardíaca por arritmias. Puede acompañarse
bido a que el glucagonoma es un tumor de crecimien- también de flushing, tolerancia anómala a la glucosa
to lento. El promedio de sobrevida luego del diagnós- (hiperglucemia) e hipercalcemia. Aproximadamen-
tico se encuentra entre los 3 y los 7 años. La causa de te un 75% de los pacientes tienen hipoclorhidria o
muerte no suele estar en relación directa con el tumor, aclorhidria y disminución de los niveles de magnesio
siendo las principales causas el tromboembolismo, la y fósforo.
sepsis y sangrado gastrointestinal. La diarrea secretoria se produce por la acción directa
El seguimiento a largo plazo se realiza mediante la del VIP en las células del epitelio intestinal el cual
obtención de la concentración sérica de glucagón per- estimula la adenilciclasa incrementando los niveles
mitiendo el diagnóstico temprano de las recurrencias de AMPc, el cual a su vez, estimula la secreción de
y el monitoreo con octreoscan ante sospecha de recu- fluidos en el lumen intestinal. Además el AMPc in-
rrencia. hibe la reabsorción de sodio y estimula la secreción
de cloruro, aumentando la eliminación de líquidos y
VIPOMA. electrolitos. La hipokalemia es producida por la pér-
dida fecal, pero se ve agravada por el hiperaldostero-
Los VIPomas son TNE-P que se originan en las cé- nismo secundario a la estimulación de la liberación de
lulas D2 de los islotes pancreáticos y secretan altos renina por el VIP. El mecanismo de la hipercalcemia
233
no está claro, y puede resultar, parcialmente, por la indometacina para aumentar la absorción de sodio en
habilidad del VIP de estimular la actividad osteolí- el intestino proximal o inhibir la secreción. Actual-
tica del hueso. La hiperglucemia ha sido atribuida al mente, se utilizan los agentes análogos a la somatos-
efecto glicogenolítico del VIP en el hígado. El flus- tatina como el octreotide o lanreotide que controlan la
hing que se observa en el 14% a 28% de los pacientes diarrea en un 78% a 100% de los pacientes.
con VIPoma y se localiza en cabeza y tronco durante Tratamiento quirúrgico: El tratamiento definiti-
un episodio diarreico, ha sido atribuido a la potente vo consiste en la resección tumoral. La palpación
acción vasodilatadora del VIP. La patogénesis de la bimanual directa sobre el páncreas y/o la ecografía
hipo o aclorhidria es secundaria a la acción inhibitoria intraoperatoria generalmente son suficientes para lo-
del VIP en la secreción ácida del estómago. calizar la mayoría de los VIPomas debido a su tama-
ño al momento del diagnóstico. La mayoría de estos
DIAGNOSTICO. tumores se encuentran en el cuerpo y en la cola del
páncreas, por lo que la pancreatectomía distal es el
La tríada diagnóstica del síndrome de Verner-Morri- procedimiento quirúrgico más comúnmente realiza-
son es la diarrea secretoria, altos niveles circulantes do. En pacientes con metástasis hepáticas limitadas
de VIP y tumor pancreático. puede ser útil la radiofrecuencia, mientras que en
El diagnóstico bioquímico se establece por la detec- pacientes con enfermedad metastásica avanzada está
ción de un elevado nivel de VIP plasmático: entre 225 recomendada la cirugía de citorreducción, siempre y
y 2000 pg/ml (valor normal en sangre <200 pg/ml). cuando el volumen comprometido no supere el 70%
Los valores de VIP pueden fluctuar en algunos pa- del parénquima hepático funcionante.
cientes, por ello es importante realizar el dosaje mien-
tras el paciente presenta diarrea. Niveles elevados de TUMORES NEUROENDOCRINOS NO FUNCIO-
VIP en forma aislada no confirman el diagnóstico ya NANTES.
que éste puede estar elevado en otras condiciones
patológicas como ayuno prolongado, enfermedad in- Los tumores neuroendocrinos no funcionantes (TNE-
flamatoria intestinal, resección de intestino delgado, NF) histológicamente son similares a los funcionan-
enteritis por radiación y enfermedad renal crónica. tes, caracterizándose por la tinción inmunohistoquí-
En la TC o RMN las lesiones aparecen como tumores mica positiva para Cromogranina A y sinaptofisina,
pancreáticos heterogéneos generalmente mayores a 3 pero difieren en que no están asociados con ninguna
cm. Si no se evidencia tumor pancreático debe eva- endocrinopatía clínica.
luarse el retroperitoneo, las suprarrenales, el riñón, el Estos tumores, al igual que los funcionantes, se con-
ovario y el tejido neural del mediastino. Si a pesar de sideran lesiones malignas, si bien por lo general su
ello no se halla el tumor, debe considerarse una hiper- comportamiento no es tan agresivo como el adeno-
plasia de células insulares y realizarse un muestreo carcinoma de páncreas. En el momento del diagnós-
venoso para regionalizar el sitio de hipersecreción. tico un 50% de los pacientes presentan metástasis a
El centellograma para receptores de somatostatina se distancia. La diseminación más común es hacia el
utiliza menos comúnmente para la localización. Ac- hígado y ganglios linfáticos. Al igual que el resto de
tualmente, está en estudio el uso de VIP marcado con los TNE pueden desarrollarse en forma esporádica o
Tc-99. asociados a NEM I. En este último caso generalmente
Histológicamente los VIPomas muestran las típicas son lesiones múltiples y de pequeño tamaño acompa-
características microscópicas de los TNE, sin embar- ñando a la lesión principal de mayor volumen que es
go, la presencia inmunoreactiva de VIP es altamente la funcionante.
sugestiva de VIPoma, ya que es poco común en otro Los TNE-NF representan un 15% a 30% de todos los
tipo de tumores. TNE pancreáticos. En la actualidad, debido a la ma-
yor disponibilidad y calidad de los métodos por imá-
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO. genes, parecería haberse incrementado su incidencia.
Tratamiento médico: Una vez efectuado el diag- MANIFESTACIONES CLINICAS.

nóstico y planificada la cirugía, debe restablecerse el
estado de hidratación, reponer los electrolitos perdi- Debido a la falta de sintomatología endocrina, el
dos y corregir la acidosis metabólica. Estos pacientes diagnóstico de los TNE-NF suele ser tardío. En estos
pueden llegar a requerir hasta 5 l/día de fluidos y hasta casos, los síntomas son originados por el crecimiento
350 mEq de potasio por día. Para controlar la diarrea tumoral y la compresión de órganos vecinos.
se han utilizado agonistas alfa-2 adrenérgicos, nora- En otras ocasiones son asintomáticos a pesar de te-
drenalina, propanolol, metoclopramida, loperamida e ner un gran volumen. En estos casos, un dato clínico
234
orientativo que hace presumir el diagnóstico de TNE- gica del primario y de las metástasis hepáticas con
NF, es que a pesar de presentar un considerable tama- buenos resultados y mejoría en la sobrevida.
ño no originan síntomas compresivos como lo haría En aquellos pacientes en los cuales la resección he-
un adenocarcinoma. pática no es posible, tienen un buen status funcional
y menos de 50 años, puede intentarse el trasplante
DIAGNOSTICO. hepático. En estos casos se ha observado una prolon-
gación del estadio libre de enfermedad con aceptable
La TC y la RMN permiten identificar con alta sensibi- morbi mortalidad. En pacientes con TNE-NF asocia-
lidad las lesiones tanto primarias como metastásicas dos a NEM I el rol de la cirugía es muy controvertido.
(ganglionares y/o hepáticas). Estas lesiones al ser hi- Esto es debido a que generalmente estas lesiones son
pervascularizadas presentan un realce durante la fase multicéntricas y se asocian a un tumor funcionantes
arterial o luego de la infusión de gadolinio. Esto es así más voluminoso responsable de los síntomas. Algu-
tanto para las lesiones primarias como secundarias. nos sugieren que deben tratarse quirúrgicamente solo
En la TC sin contraste se presentan típicamente como aquellas lesiones > 2cm. Esto se basa en que no han
lesiones sólidas de baja densidad que refuerzan con sido reportadas metástasis a distancia en TNE-NF <
la administración de contraste endovenoso durante la 1 cm. Otros creen que el tamaño no es un factor pre-
fase arterial. En la RMN las lesiones poseen baja in- dictivo confiable de comportamiento maligno y por lo
tensidad de señal en T1 e hiperintensidad de la señal tanto sugieren un abordaje quirúrgico agresivo en un
en T2. En raras ocasiones los TNE-NF pueden pre- tumor de cualquier tamaño
sentarse como lesiones quísticas. Tratamientos mininvasivos: En casos de metástasis
Debido a que la mayoría de los TNE expresan en sus hepáticas irresecables (compromiso parenquimatoso
membranas celulares receptores para somatostatina, mayor al 75%) puede intentarse la embolización. Esta
tienen la capacidad de captar análogos de la soma- puede realizarse con spongostan, coils o drogas cito-
tostatina marcados con Indio 111. Este test posee alta tóxicas produciendo regresión de las metástasis.
sensibilidad para el diagnóstico de la mayoría de los Tratamiento adyuvante: Existe controversia en
TNE y el agregado del SPECT permite mejor visuali- cuanto a la eficacia del tratamiento adyuvante con
zación y caracterización de los mismos. quimioterapia. Diferentes autores reportaron tasas de
respuesta variable que van del 6% al 40% y una so-
TRATAMIENTO. brevida media de 2,2 a 3,4 años. Además, debido a la
toxicidad que implica este tipo de tratamiento y a los
Tratamiento quirúrgico: para los TNE-NF con en- resultados poco satisfactorios publicados en las series
fermedad localizada el tratamiento de elección es la más recientes, se deben seleccionar bien los casos que
resección quirúrgica completa del tumor primario. se podrían beneficiar con el mismo.
Siempre se deberá efectuar resección anatómica y no A pesar de que la presentación clínica de la mayoría
enucleación dada su naturaleza maligna. La mayo- de los TNE-NF es similar a la del adenocarcinoma de
ría de los TNE-NF se localizan en la región cefálica páncreas, el pronóstico es muy diferente. Para este úl-
del páncreas, por lo cual la cirugía más comúnmen- timo, la sobrevida a 5 años oscila entre el 5% y 10%,
te efectuada es la duodenopancreatectomía con o sin mientras que no es infrecuente observar una buena
preservación pilórica. Si estas lesiones asientan en el sobrevida a largo plazo luego de una resección con
cuello o en la cola pueden realizarse pancreatectomía criterio curativo para los TNE-NF. Por lo tanto, es in-
central o distal con o sin esplenectomía dependien- dispensable efectuar un buen análisis anatomopatoló-
do del tamaño de la lesión. En la actualidad se están gico de las lesiones operadas para diferenciarlas del
realizando resecciones distales laparoscópicas para el adenocarcinoma mediante la identificación de positi-
manejo de estos tumores con resultados, al menos a vidad con la inmunohistoquímica para Cromogranina
corto plazo, oncológicamente satisfactorio. A.
En pacientes con enfermedad localmente avanzada y
tumores irresecables el debulking no es una opción
adecuada ya que la sobrevida promedio en estos pa-
cientes es de 5 años sin cirugía mientras que la mor-
bilidad asociada al procedimiento quirúrgico y la tasa
de recurrencia son elevadas. Se recomienda la cirugía
paliativa mediante hepático-yeyuno anastomosis ante
obstrucción biliar o duodenal.
En aquellos pacientes portadores de metástasis hepá-
ticas resecables, se ha practicado la resección quirúr-
235
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236
20 NEOPLASIAS QUÍSTICAS DE PÁN- de los quistes no neoplásicos son quistes infrecuentes,

CREAS. habitualmente asintomáticos que no requieren resec-
Dr Carlos Ocampo; Dr Gustavo Kohan. ción. En este grupo se incluyen quistes verdaderos,
quistes de retención, quiste con epitelio escamoso,
INTRODUCCIÓN. quistes múltiples asociados a diferentes síndromes
y quistes mucinosos no neoplásicos (QMNN). Estas
Las lesiones quísticas del páncreas constituyen un lesiones son típicamente diagnosticadas en el análisis
grupo heterogéneo de patologías con diferentes ha- anatomopatológico post resección de una lesión con
llazgos histopatológicos y conducta biológica, pero sospecha preoperatoria de neoplasia quística.
con similar apariencia radiológica. Con esa denomi-
nación se incluyen desde quistes benignos inflamato- DIAGNÓSTICO
rios como el seudoquiste, hasta neoplasias quísticas
premalignas o malignas precursoras del adenocar- Las imágenes juegan un rol crucial en la detección y
cinoma de páncreas. El incremento en el uso de los caracterización de los quistes de páncreas. Los méto-
métodos por imágenes aumentó significativamente la dos por imágenes más utilizados son la ecografía, la
frecuencia de detección de las lesiones quísticas del Tomografía axial computada (TAC) y la Resonancia
páncreas. En la actualidad, constituye una causa fre- Nuclear Magnética (RNM). Estos métodos diagnós-
cuente de consulta médica y un dilema para el ciru- ticos son complementarios y en general, para evaluar
jano dada las diferentes posibilidades diagnósticas y adecuadamente una lesión quística se necesitan los
terapéuticas. tres métodos diagnósticos.
Los hallazgos morfológicos que deben ser investiga-
DEFINICION. dos durante la evaluación radiológica de una lesión
quística de páncreas son: 1) Localización (cabeza,
Se denomina lesión quística de páncreas a una estruc- cuerpo o cola); 2) Tamaño de la lesión; 3) Grosor de
tura, por lo general redondeada, con aspecto de con- la pared (en mm); 4) Cantidad de loculaciones; 5) Ta-
tenido líquido en los métodos por imágenes conven- maño de los lóculos; 6) Presencia de nódulos sólidos
cionales. Las lesiones quísticas del páncreas incluyen y su tamaño; 7) Cicatriz central; 8) Calcificación (cen-
un amplio espectro de lesiones, algunas de las cuales tral o periférica); 9) Relación con los vasos mesenté-
poseen grados variables de potencial maligno. ricos; 10) Comunicación con el conducto pancreático;
11) Presencia de atrofia pancreática; 12) Diámetro del
CLASIFICACIÓN. conducto pancreático principal; 13) Diámetro de la
vía biliar; 14) Signos de pancreatitis aguda; 15) Cal-
Desde un punto de vista patológico las lesiones quís- cificaciones pancreáticas fuera del quiste; 16) Metás-
ticas se pueden dividir en dos grandes grupos: los tasis en hígado o peritoneo; 17)Linfadenopatías.
quistes neoplásicos y los quistes no neoplásicos. Los aspectos morfológicos más importantes que ayu-
Quistes Neoplásicos dan en la identificación del tipo específico de lesión
Los quistes neoplásicos están recubiertos por un quística mediante la radiología convencional son:
epitelio, y pueden mostrar proliferación celular con locularidad, tamaño de los quistes, contornos, co-
grado variable de atipia. Durante mucho tiempo las municación con el conducto pancreático y presencia
neoplasias quísticas eran clasificadas simplemente de elementos sólidos en su interior. En relación a la
en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma de acuerdo locularidad son clasificados de acuerdo al número
a su potencial maligno. A partir de la década del 70 se de compartimientos formado por los septos internos
reconocen las neoplasias quísticas serosas y mucino- (partición o membrana que separa completamente la
sas con diferentes hallazgos histológicos y conducta cavidad quística) en uniloculares, biloculares, oligo-
biológica. En la actualidad la Neoplasia quística se- loculares o multiloculares. Según el tamaño de los
rosa, la Neoplasia Quística mucinosa, La Neoplasia quistes o lóculos que componen la estructura quís-
Intraductal Papilo mucinosa y la Neoplasia sólida tica se denominan macro o microquísticos. Cuando
seudo papilar constituyen más del 90% de todas las el tamaño de cada uno de los quistes o lóculo que
neoplasias quísticas. componen la estructura quística supera los 2 cm se
Quistes no Neoplásicos denominan macroquísticos. Por el contrario, cuando
Son lesiones con o sin epitelio, que en forma caracte- el tamaño de los quistes internos no supera los 2 cm
rística no tienen riesgo de displasia o malignidad. Los se denominan microquístico. En relación al contor-
quistes no neoplásicos más frecuentes son los seudo- no, se clasifican en lisos o lobulados. El número total
quistes; los mismos pueden ser secundarios a pan- de quistes, el tamaño de cada quiste individual y el
creatitis aguda, crónica o trauma pancreático. El resto contorno son los criterios más importantes para dife-
237
renciar serosos de mucinosos. El tipo y localización El marcador tumoral en el líquido del quiste con ma-
de la calcificación también ayuda en el diagnóstico. yor exactitud para distinguir entre quistes no mucino-
La presencia de septos gruesos, nódulos murales o so de mucinoso es el CEA. El nivel de CEA es bajo y
masas solidas en el interior del quiste son altamente no detectable en seroso, mientras que esta elevado en
sugestivo de degeneración maligna. lesiones mucinosas (NQM y NIPM). Un CEA por de-
La historia clínica del paciente, el examen físico, la bajo de 5 ng/ml ofrece una sensibilidad de 50 a 100%
epidemiología, y los métodos diagnósticos no inva- y una especificidad de 77 a 95% para el diagnóstico
sivos pueden determinar el subtipo histológico en de seroso. En la mayoría de los trabajos, existe consi-
aproximadamente 60 a 70% de los pacientes con le- derable superposición en los niveles de CEA en el lí-
siones quísticas. En el resto de los pacientes, general- quido entre quistes benignos y malignos y por lo tan-
mente con quistes pequeños menores de 3cm sin da- to no es un marcador útil puede diferenciar lesiones
tos claves para su determinación específica, se puede benignas de malignas. La punción por EE y análisis
avanzar en el diagnóstico con un método invasivo. La del CEA en el líquido del quiste tiene una serie de in-
ecografía endoscópica denominada ecoendoscopia convenientes que es importante considerar. En primer
(EE) utiliza transductores de alta frecuencia incorpo- lugar, la medición del CEA en el líquido del quiste no
rado a la punta de un endoscopio, permitiendo esto un ha sido aprobada por la FDA (Food and Drug Admi-
contacto directo entre el parénquima pancreático y el nistration) y por lo tanto representa un aplicación “no
transductor. La EE ofrece excelente imágenes del pa- oficial “en esta situación. Además, los datos y nivel
rénquima pancreático, de los conductos pancreáticos de cortes publicados deben ser analizados con pre-
y del interior de las lesiones quísticas identificando caución ya que no se reporta precisión, estabilidad y
especialmente septos, nódulos murales e irregularida- exactitud en cada tipo de quiste. El manejo del líquido
des parietales. Sin embargo, cuando se investiga la del quiste enviado al análisis del CEA tampoco esta
EE en lesiones en las cuales existe dificultad diag- estandarizado, algunos reciben líquido no diluidos y
nóstica en los métodos por imágenes convenciona- otros diluidos o colocados en fijadores. Esto puede
les o lesiones pequeñas, es decir el escenario clínico alterar significativamente el resultado del CEA en el
habitual, la exactitud de la EE para determinar el tipo líquido. En segundo lugar, todavía no se estableció un
de quiste es baja, por lo general alrededor del 50%. nivel de corte confiable para el diagnóstico.
La razón de la baja exactitud diagnostica de la EE, a La determinación de amilasa en el líquido puede
pesar de su excelente visualización de la estructura contribuir al diagnóstico diferencial de las lesiones
del quiste, probablemente ocurra por la considerable quísticas. Los quistes comunicados con el conducto
superposición de hallazgos morfológicos entre los di- pancreático, como por ejemplo seudoquiste y NIPM,
ferentes tipos de lesiones quísticas. tienen valores de amilasa elevados. Lo contrario, sin
Dado que los resultados de las imágenes por EE no embargo, no siempre se cumple. Quistes como los
son completamente satisfactorios en distinguir las di- serosos, mucinosos o NSPP que a priori no tienen
ferentes lesiones quísticas ni en estimar su potencial comunicación con el Wirsung, pueden tener amilasa
maligno, se puede avanzar en el diagnóstico mediante elevada.
el análisis del líquido del quiste obtenido por punción La EE con análisis del líquido, debe indicarse siem-
con ajuga fina por EE (EE-PAF). En el líquido del pre y cuando el resultado pueda cambiar la estrategia
quiste se realiza citología y análisis químico y mo- basada en el diagnóstico no invasivo. Los pacientes
lecular. en los cuales tienen indicación quirúrgica por el diag-
Citología del líquido del quiste. La identificación de nóstico no invasivo o la clínica, no requieren inves-
células columnares con tinción positiva para mucina tigación adicional con EE. El análisis del líquido del
hace el diagnóstico de mucinoso, mientras que las cé- quiste por EE puede estar indicado en ciertas situa-
lulas cuboideas con tinción positiva para glicógeno ciones potencialmente dificultosas, como la presen-
hacen el diagnóstico de seroso. El análisis de la ar- cia de quistes asintomáticos en cabeza de páncreas
quitectura celular también puede servir para detectar que requieren duodenopancreatectomía cefálica o pa-
la presencia de malignidad en el quiste. Cuando el cientes añosos o con alto riesgo quirúrgico. En estos
resultado es positivo, para tipo de quiste o maligni- pacientes la información del análisis del líquido del
dad, la exactitud diagnóstica es muy alta (90%). Sin quiste puede reforzar la indicación quirúrgica o indi-
embargo, obtener suficientes células para el diagnós- car observación.
tico citológico habitualmente es difícil, debido al vo-
lumen limitado de las lesiones y la poca celularidad TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
del líquido del quiste aspirado. Esto limita la sensibi-
lidad del método a menos del 50%. Existen dos abordajes terapéuticos para las neoplasias
Análisis químico del líquido del quiste quísticas de páncreas. Uno consiste en la resección
238
sistemática de todas las neoplasias quísticas pancreá- conservación de bazo.

ticas y el otro es un abordaje más conservador, con
una política de resección selectiva. La resección siste- A continuación se detallará en forma específica las
mática, muy utilizada en el pasado, argumentaba que características de los distintos quistes neoplásicos.
dada la falta de exactitud en la determinación preope-
ratoria de lesiones benignas y malignas y el descono- NEOPLASIA QUISTICA SEROSA DEFINICIÓN.
cimiento de la historia natural, era necesario resecar
todas las neoplasias quísticas del páncreas. La princi- Se trata de un tumor quístico de crecimiento lento y
pal ventaja de la conducta de resección sistemática es de naturaleza benigna. Sin embargo, existen reportes,
que existe la garantía que ninguna lesión maligna va aunque muy infrecuentes, de formas malignas, algu-
a quedar sin tratamiento. Sin embargo, expone a mu- nos incluso con metástasis hepática. La actual deno-
chos pacientes con lesiones benignas o de bajo grado minación impulsada por la OMS de Neoplasia Quísti-
de displasia al riesgo de una pancreatectomía sin be- ca Serosa (NQS) contempla tanto las formas benignas
neficios conocidos. como las malignas.
En los últimos años, la mejoría en los métodos por
imágenes y el mejor conocimiento de la historia natu- ETIOLOGÍA.
ral de las neoplasias quísticas son las principales ra-
zones para un abordaje más selectivo. Este abordaje Se desconoce su verdadero origen, sin embargo, exis-
permite identificar un grupo importante de pacientes te cada vez mayor evidencia que la NQS se origina
con lesiones benignas o premalignas que no se bene- en la célula centroacinar que se encuentra en la unión
fician con la cirugía, ya que el riesgo de la pancreatec- del sistema ductal y el acino pancreático. Estas célu-
tomía es superior al riesgo de malignidad. Además, las serían células madres (stem cell) con potencial de
el uso masivo de los métodos por imágenes aumentó diferenciación dual, endócrina y exócrina.
considerablemente el número de pacientes con lesio-
nes quísticas incidentales, la mayoría benignas y en INCIDENCIA.
pacientes añosos que no requieren resección. En la
actualidad, la mayoría de los centros adoptan una con- En la mayoría de las series los serosos predominan en
ducta selectiva. Sin embargo, es importante entender las mujeres (70 a 80%). La distribución es similar en
que a pesar de las mejorías, todavía no existe ningún cuerpo, cola o cabeza de páncreas.
método con la suficiente exactitud diagnóstica para
identificar todos los pacientes con lesiones malignas CLASIFICACIÓN.
o con alto riesgo de transformación maligna. Es por
eso que en algunos casos de neoplasias quísticas, el Los serosos se clasifican por su conducta biológica o
manejo se basa en probabilidades y no certezas; y por por su apariencia radiológica. Por su conducta bioló-
lo tanto, la principal desventaja de la conducta selec- gica la OMS los clasifica en cistoadenoma seroso y
tiva, aunque muy infrecuente, es observar una lesión cistoadenocarcinoma seroso. Por su apariencia en los
maligna oculta. El cirujano y el paciente deben saber métodos por imágenes convencionales se clasifican
que tanto la decisión de observar o resecar un quis- en microquístico, macroquístico (multiquístico o uni-
te implica un riesgo. En la resección existe el riesgo locular), múltiples y sólidos.
de morbilidad y mortalidad de las pancreatectomías,
mientras que en el tratamiento conservador existe el HISTORIA NATURAL.
riesgo de malignidad oculta. Una vez decidida la con-
ducta quirúrgica se debe evaluar la extensión de la La inmensa mayoría de las NQS tienen una conduc-
resección. Por sus características especiales la exten- ta biología benigna y por lo tanto son considerados
sión de la resección en las NIPM se tratará en su ca- tumores benignos. A pesar de su benignidad, los se-
pítulo correspondiente. Para el resto de las neoplasias rosos pueden crecer y por efecto de masa comprimir
quísticas la extensión de la resección dependerá fun- estructuras produciendo complicaciones locales que
damentalmente de la localización de la lesión y del requieren tratamiento quirúrgico. Se sabe muy poco
riesgo de malignidad. Lesiones ubicadas en la profun- del patrón de crecimiento de los serosos. Diferentes
didad del parénquima y/o con riesgo de malignidad se estudios indican que existe una clara tendencia a cre-
debe realizar resecciones convencionales. En lesiones cer en forma más acelerada cuando los serosos alcan-
periféricas y/o benignas o con bajo riesgo de malig- zan los 4 cm; las razones de este crecimiento acele-
nidad se puede realizar resecciones conservadoras de rado permanecen desconocidas. El crecimiento de los
páncreas. La mayoría de las lesiones quísticas requie- serosos puede no sólo provocar desplazamiento sino
ren pancreatectomías convencionales. Las ubicadas también penetración del quiste en estructuras adya-
en el lado derecho, duodenopancreatectomía y en el centes como la vía biliar o el tubo digestivo. Es im-
lado izquierdo pancreatectomía izquierda con o sin portante diferenciar infiltración de penetración. Por lo
239
general, los serosos no son tumores que infiltran los tado 25 casos de cistoadenocarcinoma serosos. Sin
tejidos vecinos, sino que por efecto de su crecimiento embargo, muchos de ellos corresponden a pacientes
empujan las estructuras hasta adelgazarlas y penetrar con compresión local de estructuras vecinas y no
en ellas. invasión. De estos 25 pacientes, 13 son claramente
Se han descripto varias estirpes tumorales pancreáti- malignos, 10 con metástasis hepáticas y 3 con inva-
cas en asociación con las NQS. El más frecuente es sión linfática. El promedio de edad en los malignos
el neuroendócrino, aunque también se han descripto fue 68 años y el tamaño promedio de los quistes de
asociadas a adenocarcinoma ductal, NIPM y cistoade- 10 cm. Sin embargo, un aspecto intrigante es que en
nocarcinoma mucinoso. pacientes con metástasis hepática, la histología tanto
la del hígado como la del páncreas son similares y no
MANIFESTACIONES CLINICAS. muestran atipia citológica. Por este hallazgo, algunos
autores piensan que podrían no ser metástasis si no
En la mayoría de las series los serosos predominan en tumores múltiples.
las mujeres (70 a 80%). El 30 a 50% son asintomá-
ticos y se diagnostican en forma incidental. Cuando DIAGNÓSTICO.
aparecen síntomas son generalmente vagos e inclu-
yen molestia abdominal, fatiga y masa palpable. Aun- Existen varias formas de presentación radiológica de
que el síntoma principal es el dolor abdominal, este las NQS. Las formas más comunes son la microquís-
no es específico y por lo general, existe un retraso tica, en panal de abeja o esponja; la macroquística,
en el diagnóstico. En algunos casos el dolor está re- a su vez divididas en poliquístico y unilocular; y las
lacionado a hemorragia intraquística. Cuando el se- formas sólidas. La base del diagnóstico radiológico
roso se localiza en la cabeza del páncreas la ictericia en los serosos es la detección del componente micro-
raramente está presente. Se han descripto ocasional- quístico. Este patrón se asemeja a un panal de abejas
mente episodios de pancreatitis aguda, generalmente o esponja, ya que contiene numerosos quistes, en ge-
asociado a la compresión del Wirsung o raramente a neral menores de 1 cm y rodeado de finos septos. Tan-
la comunicación con el conducto pancreático. to la ecografía como la TAC pueden no detectar el pa-
Los pacientes con tumores mayores de 4 cm tienen trón microquístico. En la ecografía aparece como una
en forma significativa (69,6%) mayor incidencia de lesión sólida heterogénea con refuerzo posterior que
síntomas que los menores de 4 cm (23,8%). En caso alerta sobre la posibilidad de una estructura quística
de tumores grandes, la compresión de estructuras ve- (Figura 1 A). En la TAC aparece como una imagen
cinas puede provocar síntomas importantes. Esto se redondeada, única, con atenuación de tejidos blandos
ve generalmente en los serosos de cabeza que pueden o mixtos, dependiendo del tamaño del quiste y la can-
producir obstrucción biliar, hemorragia digestiva por tidad de tejido fibroso. En la TAC con contraste estas
penetración duodenal, obstrucción del conducto pan- lesiones pueden mostrar marcada a moderada intensi-
creático con atrofia parenquimatosa y compresión del ficación con contraste (realce) (Figura 1 B).
eje venoso mesentérico portal que en algunos casos
impide su resección.
SEROSOS MÚLTIPLES.
Existe una predisposición hereditaria al desarrollo de

cistoadenoma seroso múltiple en el síndrome de Von
Hippel Lindau (VHL). Este síndrome esta caracte-
rizado por el desarrollo de hemangioblastoma en el
Sistema Nervioso Central y en la retina, feocromoci-
toma y tumores renales y pancreáticos. Los tumores
neuroendócrinos y los quistes son las patologías pan-
creáticas más frecuentes en el síndrome de VHL. Los
quistes en el páncreas pueden ser simples o cistoade-
nomas serosos y cuando están presentes generalmente
son múltiples. Se ha publicado que aproximadamente
el 56% de los pacientes con síndrome de VHL tienen
lesiones pancreáticas; en el 15% de los casos, estas
lesiones pancreáticas son la primera manifestación de
la enfermedad y hasta pueden preceder a los tumores
en el Sistema Nervioso Central por 5 a 7 años.
Cistoadenocarcinoma. En la literatura se han repor-
240
periferia. Es decir que los quistes más grandes están

en la periferia a diferencia de los mucinosos que en
general están constituidos por quistes de tamaño más
uniformes. Los serosos macroquísticos uniloculares
son muy difíciles de distinguir de los mucinosos y los
seudoquistes. Generalmente tienen una pared fina (<
2 mm), a diferencia de la pared gruesa de los mu-
cinoso y no contienen elementos sólidos, como la
necrosis en los seudoquistes o los nódulos murales
en los mucinosos. Las variantes sólidas aparecen en
la TAC como una masa sólida con realce vascular y
en la RNM como una masa fuertemente hiperintensa
en T2. Esta hiperintensidad es similar a los quistes
hepáticos y ayuda a diferenciarlos de otros tumores
sólidos de páncreas como el adenocarcinoma, que es
hipointenso y el neuroendócrino, que tiene hiperin-
tensidad leve y no tan uniforme.
Figura 1. Neoplasia Quística Serosa. A: Ecografía que muestra

imagen redondeada heterogénea con áreas hipoecogénicas (fle-
chas), por debajo el refuerzo posterior hiperecogénico (cabezas
de flecha) que permite sospechar una estructura quística. B: TAC
que muestra imagen redondeada hipodensa con moderado realce
con el contraste.
La RNM es el método diagnóstico de elección para

demostrar el patrón microquístico. En la RNM en T2
aparecen como señales brillantes, redondeadas, múl-
tiples que se corresponden con el patrón microquís-
tico. Cuando existe además, una cicatriz central en
forma estrellada que puede estar parcialmente calci-
ficada, el diagnóstico es prácticamente patognomóni-
co de NQS (Figura 2). La proporción de serosos que
presentan este aspecto radiológico típico es variable Figura 2: Neoplasia Quística Serosa. A: RNM en T2 que muestra
de acuerdo a las series, pero por lo general no supera el típico patrón de una Neoplasias Quísticas serosas en la cabeza
de páncreas.
el 40%. Cuando en el interior de los serosos existen Imagen hiperintensa con múltiples quistes y cicatriz central es-
quistes mayores de 2 cm se los denomina macroquís- trellada. B: TAC que muestra patrón macroquístico con cicatriz
ticos. Estos a su vez pueden ser poliquístico o uni- central.
loculares. El patrón poliquístico consiste en una co-
lección quística abollonada o lobulada (marcada por
numerosas protuberancias redondeadas). El tamaño TRATAMIENTO.
de cada quiste puede ir desde los pocos milímetros
hasta varios centímetros. Al igual que los microquís- La primera pregunta en el manejo de los serosos es si
ticos, los espacios entre los quistes contienen septos existen síntomas relacionados al quiste. Aproximada-
fibrosos que pueden juntarse en una cicatriz central mente entre 50 a 60% de los pacientes con serosos
que en algunas ocasiones esta calcificada. Las carac- presentan síntomas, los más frecuentes son el dolor
terísticas más importantes para el diagnóstico son el abdominal sin otra causa que lo justifique y síntomas
contorno lobulado, la cicatriz central y la presencia relacionados con las complicaciones locales, como
de quistes grandes en la periferia. El contorno lobu- por ejemplo ictericia. En estos casos se debe realizar
lado es característico del seroso y permite la diferen- tratamiento quirúrgico debido a los síntomas. La ma-
ciación con los mucinosos, que en general son de yoría de los síntomas están provocados por el efecto
contornos lisos. La cicatriz central, aunque presente de masa de quistes grandes y casi siempre localizados
en 30% de los casos, es patognomónica de las NQS. en cabeza. El tratamiento de los pacientes con diag-
Otra observación radiológica interesante que ayuda nóstico de NQS sin síntomas depende básicamente
en el diagnostico diferencial es que el tamaño de los del tamaño y localización del quiste y de la edad y
quistes en los serosos aumentan desde el centro a la riesgo quirúrgico del paciente. Se recomienda resec-
241
ción a tumores mayores de 4 cm en pacientes con ríodo parte del esbozo ovárico puede teóricamente ser
buen riesgo quirúrgico y expectativa de vida razona- fácilmente incorporado al páncreas. La expresión de
ble. Las bases para la recomendación del tratamiento receptores hormonales en las NQM apoya el rol de las
quirúrgico en estos pacientes con una neoplasia be- hormonas femeninas en su patogénesis, pero no ne-
nigna asintomática mayor de 4 cm son las siguientes: cesariamente indica presencia de ovario ectópico, ya
1) tienen una tasa de crecimiento rápida (1,98 cm por que estos receptores se los puede encontrar en tejido
año), 2) tienen 3 veces más probabilidad de desarro- normal de otros órganos como las células fibromus-
llar síntomas y 3) en su crecimiento pueden atrapar culares del útero y las células insulares del páncreas.
estructuras que en el futuro impidan su resección.
Los pacientes asintomáticos con NQS menores de 4 INCIDENCIA.
cm y los añosos con comorbilidades, pueden ser trata-
dos en forma conservadora, aunque la modalidad y la La edad promedio de presentación es de 45 años con
forma de seguimiento no están claramente definidas. un rango etario bastante amplio entre 20 a 95 años.
Por lo general se los controla una vez al año mediante En la mayoría de las series, la edad promedio fue ma-
examen físico y TAC o RNM. En estos pacientes se yor en los mucinoso invasivos (55 años) que en los no
debe considerar, aunque es muy infrecuente, la po- invasivos (44 años).
sibilidad de desarrollo de otras neoplasias pancreá-
ticas y la transformación maligna. En pacientes con HISTORIA NATURAL.
VHL se recomienda resección sólo ante la presencia
de síntomas. Aunque la mayoría son múltiples, por La presencia en un mismo quiste de displasia leve,
su morbilidad se debe evitar la pancreatectomía total. carcinoma in situ e invasión y la presencia de las for-
Se recomienda realiza resección parcial de la lesión mas malignas en pacientes más añosos que en las for-
dominante y observación de las más pequeñas. mas benignas, sugieren que estas lesiones progresan
de adenoma a carcinoma invasor. Aunque los porcen-
SEGUIMIENTO. tajes de malignidad en las series de NQM resecadas
son bajos (7% a 30%), se desconoce si todos o sólo
Si los pacientes son tratados en forma conservadora, algunos de los pacientes librados al azar van a desa-
se recomienda el control anual del quiste con TAC y rrollar una transformación maligna.
RNM para ver el patrón de crecimiento.
CLASIFICACIÓN.
NEOPLASIA QUÍSTICA MUCINOSA
DEFINICIÓN. Las NQM se clasifican de acuerdo al grado de displa-
sia según la OMS en benignos, borderline y malignos.
La Neoplasia Quística Mucinosa (NQM) es un tumor Los benignos tienen displasia leve y se denominan
quístico que presenta estroma ovárico, siendo esto úl- cistoadenoma mucinosos, los borderline tienen dis-
timo un requisito indispensable para realizar su diag- plasia moderada y se denominan NQM con displasia
nóstico según el consenso de Sendai de 2004. moderada y los malignos se denominan cistoadeno-
carcinoma. Los malignos a su vez se dividen en no
ETIOLOGÍA. invasivos (carcinoma in situ o displasia de alto grado)
e invasivos.
Las similitudes histológicas e inmunohistoquímicas
de las NQM del páncreas y el cistoadenoma muci- MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
noso de ovario sugiere una vía común de desarrollo.
Existen dos hipótesis para explicar el origen de las El tamaño promedio de presentación es de 7 a 8 cm,
NQM del páncreas. Una posibilidad es que el epitelio con rangos entre 1 a 35 cm. La presentación clínica
y el mesénquima primitivo endodérmico del páncreas depende del tamaño tumoral. En quistes menores de
se vuelvan hipersensitivos a la estimulación de hor- 3 cm habitualmente no dan síntomas y son detecta-
monas sexuales femeninas y empiecen a proliferar; dos por lo general en forma incidental. Los quistes
la otra hipótesis es la existencia de estroma ovárico más grandes pueden presentar síntomas por efecto de
ectópico en el páncreas (particularmente en la cola), masa. Cuando están presentes, los síntomas más co-
que con la estimulación de hormonas femeninas pro- munes son molestias en el epigastrio y dolor abdomi-
lifere y forme quistes. Es importante mencionar que a nal vago. La proporción de hallazgos incidentales es
las 4 o 5 semanas de gestación el esbozo pancreático de 20 a 30% de los casos. En algunas series entre 10
que va a formar la cola y el cuerpo pancreático está a 20% de las NQM se presentan como una pancreati-
lado a lado con el esbozo gonadal. Durante este pe- tis aguda o tienen antecedentes de pancreatitis aguda,
242
lo que obliga al diagnóstico diferencial con el seudo-

quiste. Las NQM presentan receptores hormonales y
por lo tanto pueden crecer durante el embarazo.
DIAGNÓSTICO.
Se han descriptos dos patrones radiológicos en las

NQM, el tipo macroquístico multilocular y el tipo
macroquístico unilocular. El primero aunque no es
patognomónico, es bastante característico y presenta
6 o más quistes de 2cm o más cada uno. La TAC o
RNM con contraste demuestra claramente el patrón
multiquístico, ambos estudios muestran realce con
contraste de la pared del quiste y de los septos o nó-
dulos parietales. Los septos internos tienen grosor
similar a la pared externa y muestran bajo realce si se
los compara con el parénquima circundante debido a
la composición fibrosa del tejido y a la mínima vas-
cularización (Fig. 3 A). El patrón macroquístico uni-
locular es menos específico y puede simular cualquier
quiste en la Ecografía o TAC. Cuando las imágenes
seccionales muestran un quiste unilocular en cuerpo y
cola, con pared gruesa e irregular o con excresencias
papilares o nódulos parietales en el interior del quiste,
el diagnostico más probable es el de NQM (Fig. 3 B).
Por el contario, el diagnostico diferencial no es fácil
en quistes uniloculares, con pared delgada, sin calcifi-
caciones ni nódulos parietales. En aproximadamente
20% de los casos la TAC sin contraste puede detectar
calcificaciones y cuando están presentes tienden a lo-
calizarse en la pared del quiste en forma de cascara
de huevo. Los hallazgos radiológicos predictivos de
malignidad son el tamaño, el engrosamiento parietal,
la presencia de nódulos parietales, la evidencia de
calcificación periférica y la invasión de órganos o Figura 3: TAC con contraste de los dos patrones típicos de las
estructuras vasculares circundantes. En la mayoría de NQM. A: Patrón multiquístico.
B: Patrón unilocular con pared engrosada.
los pacientes el diagnóstico se basa en los métodos no
invasivos. En pacientes jóvenes, en especial mujeres,
TRATAMIENTO.
con quistes en cuerpo y cola que no tienen caracte-
rísticas radiológicas típicas de NQM, la necesidad de
La naturaleza premaligna o maligna de las NQM, la
diagnóstico invasivo es cuestionable. En esos casos,
baja exactitud de los métodos diagnósticos para de-
la alta sospecha de NQM, la baja morbi-mortalidad
tectar malignidad temprana, la presentación frecuen-
de la pancreatectomía izquierda, la posibilidad de in-
te en pacientes jóvenes y la baja morbimortalidad de
vasividad no detectada y la falta de exactitud diag-
la cirugía para tratarlos, son las principales razones
nóstica del análisis del líquido, hacen razonable la
para indicar el tratamiento quirúrgico a todas las le-
indicación quirúrgica directa por sospecha de NQM,
siones quísticas (sintomáticas o asintomáticas) con
sin necesidad de realizar diagnóstico invasivo. Por el
sospecha o confirmación de NQM. Dada la edad de la
contrario, en pacientes añosos o con comorbilidades
mayoría de los pacientes, un tratamiento conservador,
o lesiones ubicadas en cabeza de páncreas, situación
aun en lesiones pequeñas benignas, condenaría a un
clínica poco habitual en NQM, se puede avanzar en el
seguimiento radiológico indefinido y aumentaría las
diagnóstico mediante el análisis del líquido del quiste
chances de transformación maligna en un periodo de
por ecoendoscopía.
tiempo tan prolongado. Por último, la cirugía necesa-
ria para tratarlos es la pancreatectomía izquierda que
puede hacerse con baja morbilidad y prácticamente
sin mortalidad. En pacientes con alto riesgo quirúr-
243
gico (añosos o con comorbilidades), situación poco La neoplasia intraductal papilo mucinosa (NIPM)
frecuente en las NQM, el tratamiento va a depender esta caracterizado por el reemplazo del epitelio ductal
del riesgo de malignidad de la lesión. En quistes con normal por células columnares productoras de mu-
baja sospecha de malignidad (menores de 3 cm., sin cina, con grados variable de proliferación papilar y
nódulos o papilas) se puede realizar observación. Por atipia celular. Su actual denominación de “Neoplasia
el contrario, en quistes con alta sospecha de maligni- Intraductal Papilo Mucinosa” surgió de la clasifica-
dad (más de 3 cm., con nódulos o papilas) se puede ción revisada por la OMS en el 2000.
avanzar con el diagnóstico invasivo para descartar o
confirmar la presencia de malignidad. A diferencia del ETIOLOGÍA.
adenocarcinoma pancreático, el mucinoso maligno
tiende a ser empujador más que invasor y por lo tan- El origen de la NIPM se desconoce, aunque reciente-
to, mucinosos de gran tamaño con invasión probable mente se describió un sector especial en el epitelio de
a otros órganos no constituyen una contraindicación los conductos pancreáticos que podría ser el origen de
para la resección. El beneficio de una linfadenecto- esta neoplasia. Se describió un compartimiento duc-
mía no está probado y la mayoría realiza linfadenec- tal especial con forma de bolsas ciegas tipo glandular
tomía regional sólo ante la sospecha de mucinosos in- que la denominó Glándula ductal pancreática. Estos
vasivos. Si existe metástasis hepática limitada, se las sectores especiales del conducto tienen diferencias
puede resecar junto con la neoplasia primaria, aunque morfológicas y moleculares con el resto de las áreas
el beneficio prolongado de esta conducta se descono- de los conductos normales. Cuando estas áreas son
ce. Resecciones no anatómicas menores, tales como expuestos a injuria crónica desarrollan metaplasia
enucleación o pancreatectomía central, aunque técni- mucinosa tipo gastroinetstinal y podrían ser el origen
camente posible, puede ser un tratamiento inadecua- de las lesiones mucinosas intraductales de páncreas.
do en esta enfermedad, en la que el diagnóstico de La injuria crónica que gatilla la metaplasia se desco-
certeza de benignidad sólo se puede hacer luego de noce, pero algunos autores la asocian a fenómenos
un exhaustivo examen anátomo patológico de toda infecciosos o químicos, como el reflujo duodenal.
la pieza de resección. En los mucinosos con rápido Además, datos en modelos animales indican que las
crecimiento durante el embarazo, se realiza resección nitrosaminas juegan un rol significativo en el desa-
antes del parto, sólo en casos que exista la posibilidad rrollo tanto de las NIPM como del adenocarcinoma
de restricción del crecimiento fetal. ductal sólido.
SEGUIMIENTO. INCIDENCIA.
La sobrevida después de la resección de la NQM de- La relación Hombre : Mujer varía en las diferentes
pende de la extensión de la invasión. La resección series, aunque en general predominan ligeramente
completa de los no invasivos, incluso aquellos con los varones, con una proporción de 2,5 a 1. La edad
carcinoma in situ es curativa y resulta en una sobre- media al momento de la resección es similar en casi
vida de 100% a los 5 años. Estos pacientes no tie- todas las series entre 62 y 67 años, aunque el rango es
nen riesgo de recurrencia y por lo tanto no necesitan variable entre 35 a 80 años.
seguimiento post-operatorio. Cuando existe compo-
nente invasivo el pronóstico cambia drásticamente. CLASIFICACIÓN.
La recurrencia después de la resección de mucinosos
invasivos es frecuente y tiene un mal pronóstico. Las La NIPM se puede clasificar de acuerdo a su conduc-
recidivas más comunes son en el peritoneo y en el ta biológica y aspecto radiológico. De acuerdo a su
hígado. En relación al seguimiento luego de la resec- conducta biológica la OMS los divide en Benignos
ción de mucinosos invasivos, se recomienda examen (Adenoma intraductal papilo mucinoso), Borderline
clínico y radiológico cada 6 meses para detectar recu- o de potencial maligno incierto (NIPM con displasia
rrencia local o metástasis a distancia, durante los dos moderada) y Malignos (Carcinoma intraductal papilo
primeros años. A partir de ese período, si no existen mucinoso). La clasificación clínicamente más útil se
cambios, se puede realizar los exámenes una vez por basa en los hallazgos radiológicos. La NIPM es una
año. enfermedad intraductal que produce moco y dilata, de
acuerdo a su localización, distintos sectores del siste-
NEOPLASIA INTRADUCTAL ma ductal pancreático. Según el patrón de dilatación
PAPILOMUCINOSA del sistema ductal se clasifican en Tipo 1, 2 y mixto.
DEFINICIÓN El Tipo 1 afecta al conducto pancreático principal y
se caracteriza, según la extensión tumoral, por la di-
244
latación difusa o segmentaria del conducto pancreá- tación quística del conducto pancreático principal en
tico principal. En el Tipo 2, el tumor se localiza en ausencia de masa obstructiva, con o sin la presencia
uno o más conductos laterales sin afectación del con- de proyecciones papilares, nódulos murales o glóbu-
ducto pancreático principal, la producción abundante los de mucina. La dilatación puede ser segmentaria o
de moco dilata el conducto secundario y produce el difusa (Figura 4 A y B). Se considera dilatación del
aspecto radiológico característico tipo quístico de la conducto pancreático principal cuando supera los 5
NIPM. Si está afectado un solo conducto secundario mm en la cabeza, 4 mm en el cuerpo y 3 mm en la
toma el aspecto de un quiste y se denomina tipo uni- cola. Las calcificaciones intraductales ocurren en
locular , mientras que cuando afecta más de un con- cerca del 11% y el parénquima pancreático puede
ducto secundario toma un aspecto en racimos de uva aparecer agrandado con signos de pancreatitis aguda
y se denomina tipo conductos dilatados Por último, o puede estar atrófico.
el tipo mixto es cuando existe afectación y dilatación El diagnóstico de NIPM Tipo 2 se establece cuando se
del conducto pancreático principal y los conductos demuestra la comunicación entre un quiste y el con-
laterales. ducto pancreático principal (Figura 4 C yD). Sin em-
bargo, la falta de visualización de esa comunicación
HISTORIA NATURAL. no lo descarta, ya que la misma puede ser pequeña
o estar colapsada. En quistes con gran producción de
La NIPM es una lesión premaligna o maligna. El moco la comunicación es fácilmente identificable.
hallazgo de varios grados de displasia coexistiendo Cuando no se visualiza la comunicación, el diagnós-
en un mismo tumor y la observación clínica que los tico diferencial con quistes serosos o mucinosos es
pacientes añosos tienen mayor riesgo de malignidad, más difícil. El mejor método diagnóstico para eva-
apoyan la hipótesis de una secuencia de hiperplasia- luar la comunicación entre los quistes y el conducto
displasia - cáncer en el desarrollo de la NIPM. El pancreático principal es la RNM con reconstrucción
riesgo de transformación maligna está influenciado planar (Figura 4). Los quistes pueden estar localiza-
principalmente por el tipo de NIPM. En numerosas dos en cualquier sector del páncreas, pero son más
series la NIPM Tipo 1 y 2 muestran comportamiento frecuentes en la cabeza, particularmente en el proceso
biológico y clínico totalmente diferente. La NIPM uncinado y en el cuello del páncreas. La TAC o la
Tipo 2 tiene en forma significativa mayor incidencia RNM muestran un quiste o un racimo de pequeños
de pacientes asintomáticos, de lesiones multifocales quistes con márgenes lobulares y pared fina. El diag-
y de pancreatitis aguda que la NIPM Tipo 1. En rela- nóstico de NIPM tipo mixto se realiza cuando se vi-
ción al comportamiento biológico, la NIPM Tipo 2, sualiza dilatación del conducto principal y de los con-
muestra una frecuencia significativamente menor de ductos secundarios. En algunos casos se debe hacer el
formas malignas y de carcinoma invasor. diagnóstico diferencial entre el Tipo Mixto y la NIPM
tipo 2 con dilatación del conducto pancreático debida
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. a la hiperproducción de moco y no por enfermedad.
La presencia en el tipo mixto de engrosamiento parie-
Los síntomas de la NIPM son vagos e inespecíficos y tal o presencia de nódulos parietales en el conducto
entre 17 a 40% son asintomáticos. La mayoría de los pancreático principal indica enfermedad en el mismo
pacientes tienen una historia de dolor abdominal vago y hace el diagnóstico de NIPM tipo mixto. En ausen-
o dolor lumbar (50-70%), muchos se presentan con cia de estos hallazgos, la diferenciación radiológica
pancreatitis aguda recurrente (20-40%) o pancreatitis es imposible y finalmente el diagnóstico definitivo de
crónica idiopática. La pancreatitis aguda es mucho tipo de lesión se realiza en el análisis anátomo patoló-
más frecuente en las NIM tipo 2 que en las tipo 1. gico de la pieza de resección.
Entre los síntomas se mencionan inexplicable pérdi-
da de peso (30-50%), esteatorrea sin dolor abdominal
(5-20%) e ictericia (10-25%) (menos frecuente que
en el adenocarcinoma ductal). La diabetes de reciente
comienzo o empeoramiento de la misma se observa
en el 20 a 30% de los pacientes.
DIAGNÓSTICO.
Los hallazgos radiológicos de la NIPM varían según

el tipo morfológico. El diagnóstico de NIPM Tipo 1
es altamente sugestivo cuando se visualiza una dila-
245
los pacientes asintomáticos con NIPM Tipo 1 tienen

lesiones malignas. Los pacientes con NIPM Tipo
mixto son tratados en forma similar al Tipo 1 ya que
comparten agresividad biológica y pronóstico.
El objetivo de la cirugía es resecar toda la lesión
con márgenes negativos, preservar páncreas sano y
minimizar las chances de recurrencia en el páncreas
remanente. Una de las principales dificultades en el
tratamiento del Tipo 1 es determinar en el preopera-
torio con exactitud la localización y extensión de la
enfermedad en el conducto pancreático. La presencia
de una masa solida, ayuda a identificar la localización
principal de la enfermedad. En ausencia de la misma,
se asume que la enfermedad se localiza en el sector de
máxima dilatación del conducto. La localización más
frecuente es en la cabeza del páncreas en casi el 60%
de los casos. La extensión de la enfermedad en el con-
ducto pancreático puede subestimarse o sobreestimar-
se con los métodos por imágenes. Esto se debe a que
las NIPM Tipo 1 tienen la particularidad especial de
poder extenderse en forma microscópica a través del
conducto pancreático sin producir dilatación de los
mismos (infiltración sin dilatación) o producir dilata-
ción de los conductos por obstrucción debido a masa
de la cabeza o por producción de moco, pero sin en-
Figura 4: NIM. A: RNM evidenciando NIM tipo 1 difuso. B:
fermedad en los conductos (dilatación sin infiltración
TAC NIM tipo 2 mostrando dilatación difusa del Wirsung (NIM o dilatación pasiva). Cuando la totalidad del conducto
tipo 1 difuso). C: NIM tipo 2 a nivel del proceso uncinado. pancreático esta dilatado, se asume que la enfermedad
está por lo menos, en la cabeza de páncreas. Cuando
Evaluación Endoscópica. en los métodos por imágenes se visualiza dilatación
difusa del conducto pancreático con nódulos o masas
Para evaluar en forma endoscópica la NIPM se ha uti- en toda la extensión del mismo se asume también que
lizado la CPRE y la ecoendoscopía. En la actualidad, existe enfermedad en todo el conducto y por lo tanto
la CPRE ha sido reemplazada por métodos diagnós- se debe realizar duodenopancreatectomía total. Si por
ticos no invasivos que muestran hallazgos similares. el contrario, existe enfermedad principal en la cabeza
Además, la CPRE en algunos pacientes puede no re- y dilatación en cuerpo y cola, pero sin enfermedad
llenar todo el sistema ductal o no mostrar los quistes intraductal obvia en los métodos por imágenes preo-
de la NIPMN Tipo 2 debido a la presencia de abun- peratorias en ese segmento, se debe realizar duode-
dante mucina o crecimiento papilar en los conductos, nopancreatectomía cefálica. Luego de la resección
lo que impide el adecuado relleno con contraste. En la proximal se debe investigar el lado izquierdo para
endoscopía, la visualización de una papila prominen- determinar si la dilatación es por obstrucción o por
te con salida de moco por el orificio es un hallazgo enfermedad. Esto se puede realizar mediante ecogra-
típico de la NIPM, pero está presente en sólo el 30% fía intraoperatoria y /o biopsia por congelación del
de los casos. margen. La ecografía intraoperatoria en el segmento
dilatado izquierdo puede determinar la presencia de
TRATAMIENTO. nódulos o masa solida intra o extraluminal y entonces
obliga a realizar una duodenopancreatectomía total
NIPM tipo 1. Indicación Quirúrgica (DPT). Por el contario, si en el segmento izquierdo
En pacientes con NIPM Tipo 1, dado el alto riesgo dilatado no existen nódulos o masa en la ecografía
de malignidad (40 a 70%) y la dificultad en el preo- intraoperatoria, la biopsia por congelación determi-
peratorio para diferenciar lesiones benignas de ma- nará la presencia o no de enfermedad en el margen
lignas, se recomienda la resección de la lesión, en de sección. En caso de dilatación segmentaria la loca-
todo paciente apto para la cirugía. La indicación del lización de la enfermedad es más obvia. La resección
tratamiento quirúrgico es independiente de la presen- se realiza mediante pancreatectomía convencional
cia de síntomas, ya que aproximadamente 30% de del segmento dilatado. A la derecha duodenopancrea-
246
tectomía cefálica y a la izquierda pancreatectomía iz- por NIPM invasivos el seguimiento es similar al ade-
quierda. Luego de la pancreatectomía parcial se debe nocarcinoma ductal, evaluando sobre todo recurren-
realizar biopsia por congelación del margen para eva- cia sistémica más que local, mediante control clínico,
luar presencia o no de enfermedad. marcadores tumorales e imágenes cada 6 meses. El
NIPM tipo 2. Indicación quirúrgica seguimiento debe ser realizado por muchos años dado
Las Guías internacionales recomiendan cirugía ante que se han visto recurrencia hasta después de 11 años
la presencia de uno o varios de los siguientes indi- post resección. En los pacientes tratados en forma
cadores de resección: 1) tamaño tumoral mayor de conservadora se debe realizar un primer seguimiento
3 cm, 2) presencia de nódulos murales y/o Wirsung para ver estabilidad de la lesión a los 6 meses y a
dilatado > 6mm y 3) presencia de síntomas (pancrea- partir de ahí la frecuencia dependerá del tamaño de
titis aguda, dolor abdominal, ictericia y síntomas de la lesión. En lesiones de 10mm, una vez por año; en
cáncer). Los pacientes sin ninguno de estos indica- lesiones de 20 mm, dos veces por año; y en lesiones
dores de resección no requieren cirugía de entrada y de 30mm tres veces por año. En relación a la modali-
deben ser seguidos periódicamente. La indicación de dad de seguimiento se debe considerar la edad por los
resección de la NIPM Tipo 2 debe estar basada en la efectos de la radiación. A los pacientes menores de 40
edad del paciente, la presencia de comorbilidades, la años se recomienda RNM y a los mayores de 40 años
morbilidad esperada de la cirugía y la estimación del TAC.
riesgo de malignidad de la lesión. La duodenopan-
createctomía o pancreatectomía izquierda son habi- NEOPLASIA SÓLIDA SEUDOPAPILAR
tualmente las cirugías necesarias para tratar las NIPM DEFINICIÓN.
Tipo 2 con indicación quirúrgica por riesgo de ma-
lignidad. Existe un grupo seleccionado de pacientes, Se lo define como un tumor epitelial muy infrecuente
en general con indicación quirúrgica para tratar los y de baja malignidad que se presenta como una masa
síntomas, en los cuales por la extensión de la enfer- encapsulada, en general bien demarcada de los tejidos
medad se puede realizar resecciones limitadas. El ob- vecinos y que predomina en mujeres jóvenes.
jetivo de las mismas es preservar la función endocrina
y exocrina conservando la máxima cantidad posible ETIOLOGÍA.
de páncreas sano. Para realizar resecciones limitadas
es indispensable en el preoperatorio un adecuado ma- La etiología de la neoplasia sólido seudopapilar
peo del sistema ductal mediante pancreatoresonancia (NSSP) aún es desconocida y continúa siendo motivo
y TAC. En el intraoperatorio es imprescindible con- de controversia. Las hipótesis para explicar su origen
tar con ecografía intraoperatoria para evaluar el tipo son básicamente dos; la primera sugiere que se ori-
de NIPM Tipo 2 (quiste único o conductos dilatados) ginan a partir de la proliferación de células embrio-
y establecer la relación y localización del conducto narias pancreáticas multipotenciales; mientras que la
pancreático principal. Además, se debe contar con la segunda hipótesis, especula que se origina a partir de
posibilidad de un anatomopatólogo para realizar biop- células del esbozo genital que se incorporan al pán-
sias por congelación de los márgenes. En pacientes creas en la embriogénesis.
con quiste único y un adecuado tallo entre el quiste y
el conducto pancreático principal, la cirugía de elec- INCIDENCIA.
ción es la enucleación. En pacientes con NIPM Tipo
2 con varios conductos dilatados y sin tallo único, la La NSSP del páncreas es un tumor infrecuente, cons-
mejor cirugía es la pancreatectomía limitada. tituyendo el 0.1-2.7% de los tumores primarios no
endócrinos del páncreas. Predomina en mujeres y son
SEGUIMIENTO. más frecuentes en las razas no caucásicas, especial-
mente asiáticas y afroamericanas. La edad de presen-
El seguimiento de los pacientes con NIPM se debe tación es entre la 2° y la 3° década de la vida, con un
realizar a los pacientes resecados y a los pacientes promedio de edad de 28 años y rango variable entre
tratados en forma conservadora. En pacientes rese- 2 y 85 años.
cados la frecuencia de seguimiento va a depender de
la presencia o no de invasividad en la pieza de resec- CLASIFICACIÓN.
ción. En pacientes resecados por NIPM no invasiva
se recomienda seguimiento anual con TAC o RNM. De acuerdo a su conducta biológica la OMS las divide
Se debe evaluar sobre todo el páncreas remanente ya en 1) Neoplasia sólida seudopapilar que corresponde
que en estos pacientes el tipo de recurrencia habitual a los denominados tumor borderline o de patología
es local. El seguimiento en los pacientes resecados maligna incierta y 2) Carcinoma sólido seudopapi-
247
lar. Según la OMS, la invasión vascular y perineural, ral son características importantes en el diagnóstico,
la infiltración del tejido pancreático adyacente y las debido a que rara vez se encuentran en otras neopla-
metástasis a distancias, son los criterios histológicos sias pancreáticas. En la TAC se presenta como una
para catalogar a una lesión como carcinoma. masa grande bien encapsulada con componentes va-
riados sólidos y quísticos causados por degeneración
HISTORIA NATURAL. hemorrágica (Fig. 5). Las zonas de hemorragia son
hiperdensas, mientras que las áreas de degeneración
La NSSP es una neoplasia con potencial maligno in- quística se observan como zonas hipodensas. La cáp-
cierto. Su comportamiento es el de una neoplasia in- sula suele ser hiperdensa (70%) y los tumores pueden
dolente de baja agresividad, con un bajo potencial de presentar un nivel líquido en su interior (10%). Puede
recurrencias y metástasis. Se ha reportado sobrevida haber calcificaciones tanto periféricas como centra-
muy prolongada (> de 5 años) aun en pacientes con les, estas últimas pueden estar presentes hasta en 10%
recurrencia o metástasis. de los casos y a diferencia de las NQS no muestran
aspecto estrellado. Las formas atípicas son las pre-
MANIFESTACIONES CLINICAS. dominantemente sólidas, predominantemente quísti-
cas, invasión extracapsular, calcificaciones densa y
La presentación clínica más frecuente son molestias metástasis a distancia. El patrón predominantemente
o dolor abdominal, masa palpable o hallazgo inciden- sólido se da en tumores pequeños y se debe hacer el
tal. Raramente los pacientes se presentan con icteri- diagnóstico diferencial con otros tumores sólidos. En
cia o hemoperitoneo debido a la ruptura tumoral. La la TAC dinámica, la NSSP sólida se intensifica en for-
NSSP no está relacionada con ningún síndrome clíni- ma similar al parénquima pancreático en la fase arte-
co o genético. Los pacientes menores de 15 años se rial y venosa, a diferencia de los neuroendócrinos que
presentan por lo general con masa palpable, tienen presentan intensificación mayor que el parénquima
tumores más grandes que los adultos y habitualmente en la fase arterial. El otro tumo sólido, el adenocarci-
localizados en cabeza de páncreas. Aproximadamente noma, presenta imagen hipodensa en la fase venosa.
entre el 15 al 20% de los pacientes presentan mani- Los predominantemente quísticos son raros y en la
festación clínica de malignidad (metástasis especial- RNM tienen alta señal en T1 y T2, reflejando produc-
mente a hígado y peritoneo). tos hemáticos. Las NSSP con invasión extracapsular
muestran invasión a bazo, estómago, duodeno y vena
DIAGNÓSTICO. porta. Puede haber metástasis a distancia en el 15
a 20% de los pacientes, el sitio más frecuente es el
Si bien el aspecto radiológico típico es la presencia hígado y el peritoneo.
de áreas solidas y quísticas, también se han recono-
cido variantes atípicas como tumores predominan- TRATAMIENTO.
temente sólidos o predominantemente líquidos. Las
NSSP pequeñas tienden a ser completamente sólidas La NSSP es uno de los pocos tumores malignos de
y no están encapsuladas, mientras que los tumores páncreas que pueden ser curados si se realiza el diag-
nóstico y tratamiento correcto. Está definido que el
grandes en general presentan masas bien encapsula-
tratamiento de la NSSP, siempre que sea posible, es
das con áreas solidas y líquidas características. La la resección quirúrgica completa. Lo que todavía no
presencia de una cápsula y de hemorragia intratumo-
Figura 5: TAC que

muestra los aspectos
característicos de las
NSSP: A: Tumor en
cabeza de páncreas y
B: Tumor en cuerpo
y cola de páncreas.
Ambos muestran
elementos sólidos
hiperdensos y líqui-
dos hipodensos.
248
existe consenso es en la extensión de la resección, el realizar resección de las metástasis en forma conjunta
manejo de la invasión loco-regional y las metástasis a con el tumor primario. Cuando por la extensión de las
distancia o la necesidad de linfadenectomía. metástasis o del tumor primario, no se puede realizar
Pacientes con tumor localizados en el páncreas tratamiento quirúrgico, se debe realiza tratamiento
En estos pacientes la cirugía de elección es la pan- neoadyuvante.
createctomía convencional. El hecho que aparezca Tratamiento neoadyuvante
como un tumor encapsulado y de naturaleza no in- No existe un tratamiento estándar en pacientes con
filtrativa predispone a resecciones locales. Sin em- enfermedad irresecable. La quimioterapia basada en
bargo, a pesar de este aspecto macroscópico, se debe cisplatino, combinada con 5 FU o gemcitabine, pue-
remarcar que estos tumores pueden ser microscópi- de producir reducción tumoral y debe ser administra-
camente infiltrativos y no contienen una verdadera da cuando se prevé que no se podrá realizar cirugía
capsula. Estos hallazgos sólo se pueden confirmar en radical. En un número limitado de casos se puede
el análisis anatomopatológico de la pieza y por lo tan- producir reducción tumoral suficiente para realizar la
to no se recomiendan resecciones menores como la resección. La radioterapia sola no indujo respuesta
enucleación. El objetivo de la resección es lograr RO tumoral sustancial para permitir la cirugía, pero pue-
con resecciones pancreáticas convencionales y linfade ser considerada en asociación con quimioterapia
denectomía regional. o con fines paliativos. En la consideración de cual-
Pacientes con enfermedad localmente avanzada quiera de estos tratamientos hay que tener en cuenta
Los parámetros utilizados en la selección de pacientes que, dado el lento crecimiento, los pacientes pueden
para cirugía del adenocarcinoma ductal no son apli- tener una buena calidad de vida por muchos años sin
cables dado la biología favorable de la NSSP. En las ningún tratamiento.
NSSP de cuerpo y cola de páncreas, aun tumores con
extensión a otros órganos pueden ser resecados con SEGUIMIENTO
adecuada sobrevida y por lo tanto se debe intentar una
cirugía de resección. En los pacientes con tumores La mayoría de los pacientes tienen sobrevida prolon-
en la cabeza de páncreas con invasión local a vasos gada en todas las categorías de NSSP. Cuando el tu-
mesentéricos, se debe intentar la resección quirúrgica mor está confinado al páncreas, más del 95% de los
cuando hay compromiso limitado aislado de la vena pacientes son curados con la resección. Aun pacientes
mesentérica superior. En enfermedades más avanza- con metástasis o tumores irresecables tienen sobre-
das, se debe confirmar la enfermedad con citología y vida prolongada. A pesar de la naturaleza predomi-
realizar tratamiento neoadyuvante. nantemente indolente existen 10 a 15% de pacientes
Pacientes con enfermedad metastásica con conductas agresivas que desarrollan metástasis o
Dada la sobrevida prolongada de estos tumores, en recurrencia. La muerte por NSSP son raras, se calcula
casos de metástasis sincrónicas o metacrónicas lo- que la mortalidad de la NSSP es de aproximadamente
calizadas, el tratamiento de elección es la resección 1,5 % y ocurre cuando existe transformación anaplá-
de las metástasis. En metástasis sincrónicas se debe sica o sarcomatosa del tumor.
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249
CAPÍTULO VI:
TUMORES DE COLON, RECTO Y ANO
Coordinador: Dr. Mariano Laporte.
21 Cáncer de Colon. Epidemiologia e incidencia: Dr. Miguel A. Minetti; Dr. Jesús D. Manoni.
22. Cáncer de Colon. Estadificación: Dr. Fernando G. Bugallo; Dr. Mario C. Salomón.
23. Cáncer de colon. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Dr. Juan C. Patron Uriburu; Dr. Er-
nesto Donnelly.
24. Cáncer de colon. Tratamiento Quirúrgico: Dr. Gustavo L. Rossi; Dr. Hernán Vaccarezza; Dr.
Lorena Lupinacci.
25. Tratamiento Multidisciplinario del cáncer de colon: Dr. Gustavo L. Rossi; Dr. Hernán Vac-
carezza; Dr. Lorena Lupinacci.
26. Cáncer de colon. Seguimiento : Dr. Hugo A. Amarillo.
27. Cáncer de colon oclusivo: Dr. Julio L. Lococo; Dr. Luis E. Pedro.
28. Cáncer de Recto Diagnostico: Dr. Maximiliano E. Bun.
29. Cáncer de Recto. Tratamiento quirúrgico: Dres. Nicolás A. Rotholtz; Esteban G. Grzona.
30. Tratamiento Multimodal del cáncer recto: Dr. Fabio O. Leiro.
31. Cáncer de Recto. Seguimiento: Dra. Rita L. O. Pastore.
32. Cancer de ano: Dr. Alejandro G. Canelas; Dr. Alejandro D. Moreira Grecco; Dr. Javier Casti-
llo; Dra. Carmen R. Castro.
33. Pólipos colónicos: Dra. Karina A. Collia Avila; Dra. Silvana V. Piussi
34. Prevención y detección temprana del cáncer colorrectal: Dr. Ubaldo A. Gualdrini
Capítulo VI: CANCER DE COLON su proliferación clonal desordenada (oncogenes).

RECTO y ANO Existen algunas vías con conocida asociación con el
COLON. CCR:
21. Epidemiologia Incidencia Los genes supresores: también llamados antioncoge-
Dres: Angel M. Minetti y J. Daniel Manoni nes, pueden detener este efecto llevando dicha célula
al “suicidio” (apoptosis). Su función se ve alterada
Pocos tumores malignos tienen un origen relacionado cuando, ya sea por pérdida o mutación, se encuentran
con varias causas y además con una fuerte participa- ausentes en ambos alelos cromosómicos. Esta altera-
ción genética como lo es el cáncer colorrectal. Ello ción es la que caracteriza la inestabiliad cromosomal
hace que en la actualidad requiera de un tratamiento y se halla involucrada en la mayoría de los CCR espo-
multidisciplinario en el que participen: oncólogos, ci- rádicos (80%) y en la poliposis adenomatosa familiar.
rujanos, genetistas, radioterapeutas, radiólogos. Su hallazgo habitual es la pérdida de la heterocigoci-
El énfasis puesto en la prevención de la enfermedad, dad y aneuploidia. A nivel molecular, son habituales
por medio de programas agresivos de catastro y con- las mutaciones en los genes K-ras, APC, DCC y el
trol de pacientes operados, ha dado como resultado, la p53. Se estima que esta vía determina la secuencia
posibilidad de un diagnóstico más temprano en etapa adenoma–carcinoma en un período aproximado de
asintomática de la enfermedad, y consecuentemente 10 años
la posibilidad de un tratamiento menos agresivo, con Los genes reparadores de desequilibrios (mis-
mejores resultados inmediatos y alejados. match repair gens): su alteración conduce a la ines-
tabilidad microsatélite . Los microsatélites son regio-
DEFINICION. nes de secuencias (1 a 3 bases) repetitivas que están
diseminadas a través de todo el genoma. La ADN po-
La denominación de cáncer de colon y recto se refiere limerasa genera errores de repetición que los genes
a todos aquellos tumores malignos originados en el reparadores no alcanzan a corregir, conduciendo así a
segmento del intestino grueso comprendido entre la una alteración en la secuencia, que alarga o acorta los
válvula ileocecal y el canal anal; incluyendo el apén- microsatélites cromosomales. La célula manifiesta
dice cecal. una frecuencia en aumento de la alteración de repli-
cación, acelerando así la progresión a la oncogénesis.
ETIOLOGIA. Se produce un estado de hipermutabilidad exponen-
cial que condiciona una secuencia adenoma carcino-
Sin dejar de mencionar que la etiología exacta del ma acelerada, que se ve reducida entre 1 y 3 años.
Cáncer Colorrectal (CCR) aún no se conoce, un gran Esta es la alteración más frecuentemente hallada en el
número de factores han sido estudiados para evaluar Sindrome de Lynch (80 a 90%).
su participación en esta patología, sin embargo, su Enfermedad inflamatoria:
variada combinación resulta un obstáculo para esta- La enfermedad Inflamatoria Intestinal presenta una
blecer la verdadera relevancia individual, dato im- tasa de incidencia 1,34 veces mayor de CCR que la
portante a tener en cuenta al momento de categorizar población control. Los pacientes con Colitis Ulcerosa
cada una de las observaciones de los diferentes estu- universal, tienen un riesgo mayor de desarrollar la
dios relacionados. cascada displasia-carcinoma, sobre todo los que lle-
Es aceptado que el 80 al 85% de los tumores malig- van más de 10 años de padecimiento de esta enferme-
nos del colon y recto son esporádicos y el 10 a 15% dad. El riesgo se incrementa entre el 0,5 % a 1.0 %
responden a factores hereditarios. por año, luego de los 8 a 10 años de su diagnóstico,
La secuencia adenoma-carcinoma ha sido amplia- considerando además que uno de los posibles factores
mente aceptada, y en la actualidad es clave en el ende protección podría ser el tratamiento prolongado
foque de la prevención secundaria del CCR mediante con 5 Aminosalicílido (5-ASA).
polipectomía endoscópica. En la Enfermedad de Crohn es mayor cuando se ma-
nifiesta como colitis solamente que cuando se presen-
Carcinogénesis. ta como ileocolitis.
El crecimiento tumoral es la consecuencia de una al-
teración de las funciones que regulan tres actividades Factores relacionados con la dieta.
fundamentales: el crecimiento controlado, la inhibi- No solo los alimentos contienen sustancias con po-
ción por contacto y una vida limitada de las células. tencialidad mutágena o carcinógena (micotoxinas y
Estas características están determinadas por múltiples alcaloides de las plantas), sino que éstas también se
interacciones, en las que, genes alterados, inician una hallan presentes en los compuestos sintéticos agre-
actividad anormal que lleva a las células a facilitar gados en sus diferentes procesos (aditivos, pesticidas,
253
etc.) y en aquellos producidos por la cocción (hidro- la zonas irradiadas, no encontrando diferencias con
carburos aromáticos policíclicos y heterocíclicos). el resto del colon no expuesto a los rayos. Si bien no
Las poblaciones que consumen dietas con alto con- existen indicadores clínicos o de laboratorio eviden-
tenido en grasas, más aun si se asocia a una baja intes, recomiendan vigilancia con colonoscopía en pa-
gesta de fibras, se vinculan con una alta incidencia de cientes luego de los 10 años de haber sido irradiados
CCR, exceptuando la grasa animal de origen lácteo,
aceite de oliva y de coco o pescado, que no han de- Colecistectomía.
mostrado tal asociación. El hallazgo de altas concentraciones de ácidos bilia-
Una elevada ingesta de carne roja y procesada ha res en poblaciones con incidencia elevada de CCR ha
sido relacionada con el CCR distal. Si bien en los paí- conducido a sugerir que los ácidos biliares juegan un
ses con alto riesgo de CCR, existe una asociación rol importante en el CCR, pero su precisa acción en
entre la ingesta de grasas o carne, estos resultados la iniciación o promoción de esta neoplasia no solo
no tienen la misma consistencia cuando se analiza su aún no se ha clarificado, sino que algunos estudios
incidencia en países de bajo riesgo. A favor se men- la ponen en duda. Se supone que bajo la acción de
ciona como en países orientales como Japón y Corea, las bacterias intestinales, se transforman en agentes
que han occidentalizado sus costumbres y hábitos potencialmente carcinógenos, con lo que una mayor
alimentarios han tenido un aumento progresivo de la existencia de bilis en la luz intestinal, de los colecis-
incidencia del cáncer colorrectal. tectomizados, durante los períodos de ayuno, podría
Cuando se compara el consumo prolongado de carnes ser el factor causal implicado.
rojas en relación al consumo de carnes de ave o pes-
cado, estas últimas presentan un factor inversamen- Otros factores.
te relacionado con el riesgo de CCR tanto proximal Entre los relacionados con la actividad física, sostie-
como distal. nen que su efecto protector radicaría en el cambio que
En relación a las fibras, su efecto protector estaría produce tanto en el tránsito intestinal, como en los
dado, principalmente, por favorecer la producción niveles de prostaglandinas, insulina, ácidos biliares,
de heces blandas y frecuentes, lo que provocaría un colesterol sérico, hormonas gastrointestinales y pan-
menor tiempo de contacto de las sustancias carcino- creáticas.
génicas con la mucosa intestinal. La multiparidad (5 hijos o más) en relación a las nu-
Las sales cálcicas podrían tener efecto preventivo líparas se asoció a una disminución del riesgo de cán-
en aquellos sujetos predispuestos a desarrollar CCR. cer del colon aunque no hallaron datos similares para
Se considera que al unirse en la luz intestinal con los el cáncer de recto.
ácidos biliares y ácidos grasos, reduce el efecto mi- No se ha encontrado asociación significativa entre el
togénico de estos. El suplemento cálcico en la dieta CCR y el uso de anticonceptivos orales, edad del pri-
reduce la producción de células de las criptas, tanto mer parto, histerectomía, ooforectomía, estado o edad
del colon normal como del hiperplásico . de menopausia; mientras que la terapia de reemplazo
Se ha observado una reducción en la ocurrencia de hormonal se asoció más a la reducción del riesgo de
CCR en un grupo de mujeres con incorporación de adenomas que de CCR.
altas cantidades de magnesio y el aporte de ácido fó- Para sumar algo más de controversias al tema, se
lico en su dieta. advierten marcadas diferencias entre el cáncer en el
Se han hallado niveles significativamente menores de adulto y el joven, observando en la forma juvenil
Selenio en sangre de pacientes con CCR y en varios una frecuencia hasta 10 veces mayor en la población
tipos de adenomas, comparándolo con la población blanca, un compromiso mucinógeno que asciende al
control normal. 76%, excepcional coexistencia con pólipos colónicos
Se supone que la influencia del alcohol estaría dada y muy baja presencia de historia familiar en relación
por la alteración de la absorción de folatos, sumado al con el CCR del adulto.
efecto del producto de oxidación dado por la enzima Se han iniciado varios estudios avalados por el Insti-
Alcohol dehidrogenasa . tuto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute)
Una revisión de artículos relacionando el hábito de para evaluar la relación con el piroxicam, sulindac,
fumar con el CCR advierten que la relación entre el aspirina, carbonato cálcico, etc. Las poblaciones
cigarrillo y la presencia de adenomas colorrectales es blancas incluyen pacientes con adenomas previos,
positiva, con un riesgo 2 o 3 veces mayor que la po- PAF, historia de poliposis y sujetos con riesgo de
blación no fumadora. CCR. Todos ellos aún se encuentran en progresión
pero seguramente resultaran de valor en el conoci-
Irradiación. miento de sus implicancias.
Se ha observado una incidencia 1,7 veces mayor para
254
INCIDENCIA. habitantes respectivamente; y con la tasa más baja en

1988 a 3,6 por 100.000 y la más alta en 2002 a 5,5
El CCR mantiene una incidencia alta en los países por 100.000. Para el cáncer de recto, la incidencia
occidentales y en aquellos altamente industrializa- fue de 2,0 por 100.000 en 1987, disminuyó a 1,7 por
dos, es el más común del tubo digestivo, ocupan- 100.000 en 1993, y luego aumentó a 3,2 por 100.000
do el cuarto lugar en frecuencia diagnóstica, luego en 2006. Esto representa un aumento del 60% desde
del cáncer de mama, pulmón y próstata, y constituye 1987 y un incremento del 71% desde 1993. El au-
la segunda causa de muerte luego de la del pulmón. mento global en el CCR, por lo tanto, parece haber
En poblaciones con estas características se nota un llegado en gran medida debido a un mayor aumento
aumento progresivo en las últimas décadas y ello se de la localización rectal.
halla especialmente relacionado con los factores pri- Estas cifras llevan a pensar que es necesario dismi-
marios no hereditarios que lo generan. nuir la edad de pesquisa del cáncer colorrectal, acep-
En Estados Unidos, de acuerdo a datos registrados tada actualmente en los 50 años, para llevarla a los
por el National Cancer Institute’s Surveillance, Epi- 40.
demiology, and End Results (SEER), la tasa global de En países de Europa del este, en algunos de Suda-
CCR ha disminuido en los últimos 20 años. En el año mérica y de Oriente, donde no se han desarrollado
2002 se calculó la aparición de 148.900 nuevos ca- programas de pesquisa, la incidencia y mortalidad del
sos y una mortalidad de 56.600 pacientes; estimando cáncer colorrectal va progresivamente en aumento. En
que una reducción en el año 2008 a 146.970 nuevos Checoslovaquia, la incidencia por 100.000 habitantes
casos y 49.900 muertes; ello ha sido atribuido a los fue en el quinquenio 1983-87 de 40,4 para el hombre
programas agresivos de pesquisa, puestos en marcha. y 24,2 para la mujer ascendiendo en el quinquenio
Desde 1996 la incidencia ha ido en aumento, en con- 1998-2002 a 59,1 y 30,6 respectivamente. (31,7% y
traste las tasas de mortalidad han ido disminuyendo 20,9%); En Hong-Kong, en iguales períodos aumento
en forma constante. En la mujer ha ido bajando des- en el hombre del 35,6 al 39,2 y para la mujer del 26,1
de 1949 con un descenso anual de 1,7% en la última al 28,4 (9,2% y 8,1%).
década. En el hombre no lo fue hasta 1978, desde en- Si bien no se cuenta con un registro nacional de cán-
tonces se ha observado un descenso de 1,3% anual- cer, la incidencia de los diferentes tipos de cáncer fue
mente. estimada por la Agencia Internacional de Investiga-
La incidencia pico fue en 1987 donde el número de ciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organi-
casos nuevos fue de 55,1 por cada 100.000 habitan- zación Mundial de la Salud a partir de los registros de
tes, mientras que el punto más bajo fue en 2006 con mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación.
45,4 por 100.000 (18% de disminución). Discrimina- Las estadísticas sanitarias coinciden en señalar a la
do por sectores, el colon tenía una incidencia de 39,6 Argentina como un país con alta prevalencia de cán-
por 100.000 en 1987 y disminuyó a 32,8 por 100.000 cer colorrectal. Constituye aquí la segunda causa de
en 2006 (17% de disminución). Para el recto también muerte por cáncer, sólo superada por el cáncer de pul-
ha ocurrido un fenómeno similar con una baja del món. En el año 2009 representó el 3% de las muer-
15,5 por 100.000 habitantes al 12,7 (18% de dismi- tes totales por cualquier causa; y correspondieron a
nución) durante el mismo lapso de tiempo. 6613; unas 18 muertes diarias.(Figura 1)
Recientemente, Davies y colaboradores citan que es-
tas cifras no se correlacionan en todas las edades; es
así como han podido observar que en pacientes cuya
edad está por debajo de los 50 años se observa un
aumento igual a lo que sucede en países con alta in-
cidencia y sin programas de pesquisa. Es así como la
población con edad entre los 20 a 40 años la inciden-
cia aumentó un 17% desde comienzos de la década Figura 1: Mortalidad por cáncer colorrectal en Argentina. Fuente:
del 70 hasta 1999 con un porcentaje estimado de 0,75 Tablas de Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud de la Nación.
por año. Muertes/100.000 habitantes
En este grupo de edad, las tasas de CCR fueron de 6,1
por 100.000 en 1987, y se redujo a 5,4 por 100.000 En el hombre se observa una disminución constante
en 1991. Desde entonces, la incidencia ha aumen- del número de muertes por cáncer de estómago y pul-
tado a 7,8 por 100.000 en 2006. Esto representó un món, a pesar de lo cual este último sigue ocupando el
aumento del 28% desde 1987 y un aumento del 44% primer lugar.
desde 1991. Para el cáncer de colon, la tasa fue mayor También se observa el incremento de las muertes por
en 2006 que en 1987; 4,5 y 4,1 por cada 100.000 cáncer de próstata y colorrectal, que ocupan el segun-
255
do y tercer lugar respectivamente. con una escasa repercusión en los resultados de so-
Si se analizan los datos de mortalidad por cáncer, que brevida.
se publicaron desde la década del ochenta a la fecha, A modo de conclusión, es necesario hacer énfasis en
se observa que va en permanente aumento; ello indi- la necesidad de campañas agresivas de prevención,
ca que la cantidad de nuevos casos también aumenta, para disminuir estas altas tasas de mortalidad
.
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256
22. ESTADIFICACIÓN. de perforación tumoral, la rotura iatrogénica intesti-

Dr. Mario Salomón; Dr. Fernando Bugallo. nal o tumoral por la disección incorrecta; así como, la
filtración intestinal por el ano cuando se practica una
La estadificación del cáncer colorrectal nos permite amputación
efectuar la planificación del tratamiento, emitir un abdominoperineal de Miles, si la hubiese. Todos ellos,
pronóstico y evaluar los resultados de la terapéutica son factores pronósticos
aplicada en los diferentes estadios. adversos reconocidos en cuanto a la tasa de recidi-
La estadificación será: clínica, quirúrgica y anátomo vas cuya presencia transforma, para algunos oncólo-
patológica. gos clínicos, la cirugía en “paliativa”. Este cambio
Los datos recogidos de cada uno de ellos serán teni- de consideración de cirugía “curativa” o “paliativa”
dos en cuenta para emitir un pronóstico y evaluar, por puede ser el efecto del factor cirujano tal cual lo men-
ejemplo, la realización o no de neoadyuvancia en el cionamos previamente.
cáncer de recto o la necesidad de tratamiento quimio- Finalmente, la estadificación patológica postopera-
terápico previo a la cirugía, definir la táctica y técnica toria estará íntimamente condicionada por la calidad
quirúrgica y determinar la necesidad de tratamientos del espécimen quirúrgico y del estudio anatomopato-
complementarios luego de la cirugía lógico.
Todos los datos aportados por el cirujano contribuirán
En el preoperatorio la estadificación se inicia con el a un informe preciso y completo (informar por ejem-
examen clínico, coloproctológico e imagenológico plo que en un cáncer de recto el paciente ha recibido
(tomografías, ecografías, resonancia magnética, eco- radioterapia pre operatoria)
grafía transrrectal y videocolonoscopia) La clasificación anátomo patologica actualmente em-
Entre los factores pronósticos, especial importancia pleada es el TNM.
tiene el “factor cirujano”, el cual es considerado como El TNM es avalado conjuntamente con por la Inter-
una variable independiente. national Union for Cancer Control (UIICC) y por la
En la estadificación intraoperatoria el cirujano tendrá American Joint Commitee for Cancer (AJCC). La 7ma
que informar sobre determinados items a fin de evitar revisión del TNM fue recientemente publicada, co-
sesgos importantes en el pronóstico. menzando a estar en vigencia en enero del año 2012.
El informe operatorio deberá incluir obligatoriamen- Desde su inicio tiene como fundamento la medida
te diversos datos. La Asociación de Coloproctología y extensión del tumor primario (T), el estado de los
de Gran Bretaña e Irlanda y el Real Colegio de Ciru- ganglios regionales (N), y las metástasis a distancia
janos de Inglaterra consideran que deben constar los (M).
siguientes hallazgos operatorios: La estadificación del cáncer colorrectal, en esta últi-
• Localización del tumor primario, tamaño, grado ma edición del TNM ha tenido cambios significati-
de fijación, afectación de estructuras vecinas. En el vos. Podemos mencionar los siguientes:
recto, relaciones con el anillo pélvico y la reflexión T: los tumores clasificados como T4 han sido subdi-
peritoneal. vididos en T4a en caso que el tumor penetre en la su-
• Presencia o ausencia de metástasis hepáticas o peri- perficie del peritoneo visceral y T4b ante la invasión
toneales y adenopatías. directa o adherencias a órganos o estructuras.
• Presencia o ausencia de lesiones sincrónicas. N: el estadio ganglionar fue reformulado requiriendo
—Procedimiento quirúrgico: recuperar entre 12 y 14 ganglios linfáticos. La MTS
Nivel de ligadura de pedículos vasculares. de 1 a 3 ganglios regionales es denominada pN1 y
Extensión de la resección. Especificar en el recto la ha sido subdividida N1a ante la afección de 1 gan-
exéresis total del mesorrecto, si se realiza. glio regional, N1b si la afección es de 2 o 3, siendo
El nivel y método de anastomosis. N1c cuando no existe afección ganglionar pero sí hay
El uso y contenido del lavado peritoneal y del muñón depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio, te-
rectal. jidos pericolónico no peritonizados, o grasa perirrec-
Lugar y razón de estomas tal. Si existe afección de 4 o más ganglios regionales
Una declaración del cirujano en cuanto a si se consi- será denominado pN2. Si solo están afectados hasta 6
dera o no la resección curativa, entendiendo como tal ganglios será pN2a mientras que si son más de 7 los
la ausencia de tumor residual macroscópico. ganglios afectados será pN2b.
M en el TNM 7ed ya no existe el Mx.
Criterios de cirugía con intención curativa y pa- También existe una división en el M, siendo M1 la
liativa. metástasis que afecta a un órgano o tejido, mientras
El informe operatorio, además de lo ya especificado, que M1b es la afección de más de un órgano o sitio o
debe detallar la presencia bien, el peritoneo.
257
T4a: tumor que penetra en la superficie del peritoneo

Estadios: dado los resultados en la sobrevida en re- visceral
lación al TNM 6, éstos han llevado a modificar los T4b: tumor que invade directamente o adhiere a ór-
estadios en el TNM 7. Es así que el Estadio II es ac- ganos vecinos
tualmente dividido en IIA que incluye a los T3N0, IIB
con los T4a N0, los IIC que incluye a los T4bN0. El Ganglios regionales
estadio III con el T4bN1 ha sido reclasificado como NX: ganglios regionales no evaluables
IIIC. De igual forma los N2 fueron recategorizados N0: sin ganglios regionales
de la siguiente forma T1N2a como estadio IIIA y N1: de 1 a 3 ganglios metastásicos
losT1N2b, T2N2a-b y los T3N2a en estadio IIIB (3) N1a: metástasis de 1 ganglio
N1b: metástasis de 2-3 ganglios
Existen otros elementos a tener en cuenta que si bien N1c: sin ganglios metastásicos pero con depósitos tu-
no forman parte del TNM, son considerados “Facto- morales en la subserosa, mesenterio y tejidos no peri-
res Pronósticos” que tiene inferencia en la sobrevida tonizados del colon y recto
de los pacientes: N2: metástasis en 4 o más ganglios
Depósitos tumorales N2a: metástasis en 4 a 6 ganglios
Margen Circunferencial de Resección (CRM): se N2b: metástasis en más de 7 ganglios
considera positiva si es menor a 1 mm.
Invasión Perineural: presente o ausente Metástasis a distancia
Inestabilidad Microsatelital: presente en el 15-20 % M0: sin metástasis a distancia
de los tumores colorrectales, y que tendrían un mejor M1: Metástasis a distancia
pronóstico. M1a: metástasis confinada a un órgano o sitio. (híga-
Grado de regresión tumoral: existe varias clasificado, pulmón, ovario, ganglios no regionales)
ciones que tienen la finalidad de cuantificar la regre- M1b: metástasis en más de un órgano, sitio o perito-
sión tumoral entre ellas las de Dworak (1) : neo.
Grado 0: sin regresión.
Grado 1: tumor dominante. Fibrosis en menos del Sintomatología
26% Existen una variedad de síntomas que pueden clasifi-
Grado 2: tumor dominante y fibrosis entre el 26% y carse en: tempranos y tardíos.
el 50%. Entre los primeros mencionamos los cuadros dispép-
Grado 3: fibrosis dominante sobre el tumor. Regre- ticos, flatulencia, anemia ferropénica, síndrome febril
sión del 50% del tumor prolongado y que, de acuerdo a la edad tendrán un
Grado 4: ausencia de tumor. Regresión completa. valor predictivo diferente.
Existencia de solo fibrosis En los casos tardíos los cuadros obstructivos, si bien
K-Ras: gen cuya mutación asocia a una falta de res- son más frecuentes en el colon izquierdo, se presentan
puesta a los EGFR Anticuerpos. con asiduidad en el lado derecho cuando está afecta-
Pérdida de la Heterogenicidad del 18q : considerado da la válvula ileocecal o casos muy avanzados.
marcador pronóstico y determinaría la indicación de Si la lesión es rectal, puede apreciarse proctorragia,
quimioterapia en estadios II (3) cambios del ritmo evacuatorio, pujos, tenesmo, o
Otros cambios que se ve en el TNM 7 es que no re- puede haber dolor por invasión a estructuras vecinas
quiere grados de diferenciación histológica; la inva- como por ejemplo la afección del sacro.
sión linfática y venosa se unificaron en Invasión lin- En otras ocasiones el signo es una masa palpable ab-
fovascular siendo la clasificación: presente, ausente o dominal. Sin embargo, síntomas con muy bajo valor
indeterminada. (3) predictivo pueden hacer sospechar una lesión rectal
y cuyo valor predictivo será alto como en caso de la
TNM 7ed proctorragia asociada a edad avanzada, sexo mascu-
Tumor primario lino y alteración de ritmo o si está mezclada con la
TX: tumor no documentado materia fecal.
T0: sin evidencia de tumor primario En otras oportunidades el cuadro es inespecífico y
Tis: Carcinoma “in situ” intraepitelial con invasión de generalmente tardío, de tal modo que, en oportuni-
la lamina propia dades los síntomas hacen pensar en otras entidades
T1: Invasión de la submucosa nosológicas.
T2: tumor que invade la muscular propia Es de fundamental importancia recalcar el valor que
T3: tumor que invade a travez de la muscular propia tienen los estudios de detección temprana del cáncer
en la grasa pericolorrectal colorrectal en la etapa asintomática. Será esta la úni-
258
ca manera de disminuir la mortalidad que se registra quirúrgico de las metástasis hepáticas han prolongado
por esta enfermedad tan frecuente. Si bien los avan- la sobrevida los índices no han mejorado significati-
ces en los tratamientos quimioterápicos y el manejo vamente.
Estadios T N M
0 Tis 0 0
I T1 N0 Mo
T2
IIa T3 No Mo
IIb T4a
IIC T4b
IIIa T1-2 N1/N1c M0
T1 N2a
IIIb T3-T4a N1/N1c
T2-T3 N2a
T1-T2 N2b
IIIc T4a N2a
T3-T4a N2b
T4b N1- N2
IVa Cualquier T Cualquier N M1a
IVb Cualquier T Cualquier N M1b
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259
23. CÁNCER DE COLON. DIAGNÓSTICO Y Alrededor del 60% de los canceres colorrectales se
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. localizan en el colon (el otro 40% en el recto). De
Autor: Dr. Juan C. Patron Uriburu. éstos,el 60% se localiza en el colon izquierdo, prin-
cipalmente el sigmoides., seguido por el colon dere-
Coautor: Dr. Patricio Donnelly. cho.
La colonoscopía total es el estudio fundamental para
Todo paciente puede ser portador de una neoplasia de el diagnóstico de las neoplasias del colon y recto. Por
colon. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica en un lado tiene la capacidad de proveer la confirmación
primer lugar ymuchas veces ésto se puede desprender diagnostica mediante la histología del tumor en el
de un interrogatorio dirigido. preoperatorio, por otro lado es posible realizar biop-
El uso racional de los estudios complementarios es sias de todas las áreas de mucosa colónica sospecho-
crucial, y esto se basa en normativas claras. En nues- sas, permitiendo de esta manera diagnosticar lesiones
tro País en 2010 se crearon las “Guías de recomenda- malignas en su forma más temprana.
ciones para la prevención y detección precoz del cán- Si el tumor se puede franquear con el colonoscopio,
cercolorrectal”, estas tienen como principal objetivo se debe asegurar la llegada al ciego para evaluar la
definir grupos de riesgo para padecer cáncer de colon presencia de una neoplasia (2 al 7%) o pólipos sin-
en la población general y de esta manera discernir que crónicos (20-25%).
estudios solicitar en cada grupo. Se establecieron 3 Si esto no es posible se completará el estudio del co-
grupos de riesgo 1: Habitual, 2: Moderado y 3: Ele- lon proximal mediante colon por enema o colonos-
vado. copia virtual, incluso el mismo día si es posible para
A pesar de los esfuerzos realizados, la mayoría de los evitar una nueva preparación intestinal.
pacientes portadores de cáncer de colon no se los diag- En el informe de lavideocolonoscopia se debe agregar
nostica en su forma temprana o mediante estudios de las características macroscópicas del tumor, (tamaño,
prevención, sino ante la aparición de algún síntoma, o porcentaje de ocupación de la luz colonica) y su
lo cual es sinónimo de enfermedad avanzada. ubicación lo mas exacta posible.
Estos síntomas o signos no son específicos de cáncer Macroscópicamente se pueden diferenciar 4 tipos tu-
de colon. Por este motivo muchos pacientes demo- morales.
ran la consulta y algunos médicos no llegan a sos- Ulcerado, deprimido
pecharlo. El síntoma más frecuente es el cambio en Sésil, tumor polipoideo, nodular o lobular
el ritmo evacuatorio, seguido por el sangrado, pero Anular, estenótico
también puede presentarse con dolor abdominal, Plano, elevado
distensión, constipación, cólicos o una tumoración
palpable, entre otros. Los estudios diagnósticos más Los tumores ulcerativos tienen una superficie típi-
utilizados consisten en sangre oculta en materia fecal, camente irregular, la cual puede ser muchas veces
colonscopía, colon por enema y colonoscopia virtual. profundamente deprimida. Su coloración pude variar
Se complementan con la ecografía, la tomografía o de un gris rojizo a amarillento en la ulceración. La
resonancia magnética y en ocasiones el PET Scanpa- mucosa que lo rodea puede tener una superficie con
ra la estadificación y planificación preoperatoria. El cambios inflamatorios, roja brillante, siendo el origen
principal valor de los marcadores tumorales radica muchas veces de sangrado. Al tacto con la pinza de
en el seguimiento postoperatorio. biopsia este tipo de tumor pude ser firme, duro rocoso
o friable.
Sangre oculta en materia fecal. Tipo polipoideo: estos tumores no son deprimidos y
Este estudio tiene indicación solamente en la etapa pueden variar en su tamaño. Tienen una superficie
de prevención del cáncer de colon. No se debe uti- nodular o lobular, la cual puede estar erosionada o
lizar en pacientes con síntomas de patología intesti- ulcerada. Habitualmente están firmemente adheridos
nal. Es un método sencillo y económico. Si bien a la pared colónica, lo cual es signo de infiltración
es altamente sensible, detecta solo el 30-40 % de los profunda.
canceres colorrectales y el 10% de los adenomas en Los tumores anulares son la tercera presentación en
su estadío final de transformación maligna con una orden de frecuencia. Al tener este patrón de creci-
especificidad que varia del 88 al 98%. La rehidrata- miento generan rápidamente obstrucción de la luz
ción de la materia fecal aumenta la especificidad pero colónica impidiendo el pasaje del colonoscopio. La
disminuye la sensibilidad aumentando los falsos po- diferenciación con las estenosis benignas es muchas
sitivos. Una alternativa es la inmunohistoquímicacon veces dificultosa. Las de origen maligno tienen una
anticuerpos específicos para hemoglobina humana. superficie irregular, y la mucosa se encuentra destrui-
Si bien aumenta la especificidad, presenta la misma da y de fácil sangrado. Por otro lado las estenosis be-
sensibilidad y aun mayor costo. Si se realiza el test nignas tienen una mucosa mas edematosa, de superfi-
de ADN en materia fecal su sensibilidad es de 52-al cie vidriosa y sin irregularidades significativas.
91% y la especificidad del 93 al 97 % con costos aún Si no se logra atravesar la estenosis con el colonosco-
mayores al previamente descripto. pio clásico se puede intentar con uno pediátrico, para
realizar biopsias múltiples, pero si esto tampoco es
Colonoscopia posible se tomarán biopsias del extremo inferior que
260
se visualice. En este ultimo caso se deberá proceder des defectos de relleno de contraste representando los
con los estudios por imágenes como mencionamos tumores en esta ubicación que suelen ser mas volumi-
previamente. nosos y protruidos hacia la luz intestinal.
La forma plana es la más rara de las presentaciones de
los tumores colónicos. Pueden ser planos o levemente Colonoscopia virtual:
elevados, con una depresión central o ulceración. El Si bien no se disponen de ensayos clínicos aleatoriza-
margen tumoral se encuentra casi al mismo nivel de dos que evalúen su eficacia como método de pesquisa
la mucosa o apenas elevado unos milímetros. Si no se del CCR en términos de reducción de la mortalidad,
realiza un estudio de alta calidad en cuanto a la prepa- pruebas científicas indirectas de reciente publicación
ración intestinal que permita una correcta evaluación avalan su incorporación como método de pesquisa en
de toda la mucosa colónica, sumado a tecnología de el grupo de pacientes de riesgo promedio. La colo-
alta definición este tipo de lesiones pueden ser no vi- noscopía virtual puede realizarse como estudio único
sualizadas. o fusionado a la tomografía con emisión de positrones
Este tipo de tumores derivan de los pólipos planos (PetScan). Al igual que los otros estudios menciona-
(flat adenomas) los cuales representan del 9 al 11% dos su aceptación depende de la sensibilidad, espe-
de todos los adenomas. Estos se consideran de mayor cificidad y precisión que varía de acuerdo al tipo de
agresividad con una alta tasa de neoplasia intraepite- población estudiada. Un punto cuestionable es que al
lial o displasia de alto grado. igual que el colon por enema, radica en la necesidad
La colonoscopia juega un rol importante en el preo- de una colonoscopía ante cualquier anomalía detecta-
peratorio, cuando se trata de lesiones pequeñas es po- da. Por otro lado, cabe resaltar los costos y el efecto
sible su tatuaje con tinta china a fin de una mas fácil de radiación. Una alternativa para limitar la radiación
identificación durante la cirugía, sobre todo si esta se es el uso de la resonancia magnética (RMI) en vez de
realiza mediante abordaje laparoscópico. la tomografía. Sin embargo su uso está limitado por
La rectosigmoideoscopiarígida se reserva solamente los mayores costos, menor resolución y más artificios
para el estudio de las neoplasias de recto, su valor real en las imágenes obtenidas.
es el de poder medir con exactitud la distancia del Diversos estudios comparativos muestran que la tasa
borde inferior del tumor al margen anal. (El estudio de detección de pólipos >10mm y de neoplasias avan-
de los tumores del recto serán tratados en su capitulo zadas es similar a la colonoscopía y que la sensibi-
correspondiente). lidad es > 90% para lesiones ≥10mm. Para lesiones
menores (6mm o más) los resultados son variables
Colon por enema (80-94%) y depende de la tecnología utilizada.
Este antiguo estudio mantiene su valor actual sola- Las principales indicaciones del procedimiento son
mente en casos como el antes mencionado, cuando en el screening de pacientes asintomáticos y para el
la colonoscopia no logre franquear el tumor, o en control de colon proximal en estudios endoscópicos
situaciones especiales en pacientes que no puedan o incompletos por dolicocolon, estenosis benignas o
no acepten realizar una colonoscopia. El valor de la malignas que impiden la realización de una colonos-
colonoscopia por sobre el colon por enema como es- copía completa.
tudio diagnostico a sido ampliamente reportado. La Es un procedimiento que consiste en una tomografía
sensibilidad es menor que la colonoscopía y no per- computada de abdomen y pelvis, en donde la informa-
mite la toma de biopsias ni resección de pólipos. El ción obtenida es volumétrica, con lo cual posterior-
índice de detección para adenomas < 5 mm, 6-10 mm mente es posible realizar las distintas reconstruccio-
y > 10 mm es de 21, 53 y58% respectivamente. nes y finalmente la colonoscopía virtual propiamente
Si este estudio se realiza por algún motivo de los dicha con navegación endoluminal.
antes mencionados, debe cumplir ciertas normas de Requiere una preparación de limpieza intestinal simi-
calidad como por ejemplo, luego de la aplicación del lar a una colonoscopía convencional, la administra-
bario este debe ser retirado casi en su totalidad y se ción previa de un antiespasmódico y la aplicación de
debe completar el estudio con el agregado de aire por una pequeña cantidad de aire a través del ano para
recto para una correcta visualización de la mucosa co- distender las paredes del colon, evitando que pase a
lónica. Por otra parte la limpieza intestinal previa al través de la válvula ileocecal. No se utilizan anesté-
estudio debe ser lo mejor posible. sicos ni medios de contraste, lo que obvia riesgos y
Las imágenes que ofrece un colon por enema de bue- problemas alérgicos. La importancia de una correcta
na calidad son optimas para identificar pólipos mayo- preparación intestinal, se fundamente en que el con-
res a 0,5 cm y otras lesiones sincrónicas. tenido propio puede simular lesiones o hacerla pasar
Los tumores de colon izquierdo se pueden ver mas desapercibida, por mas que se complemente con cam-
comúnmente como una falta de relleno en forma anu- bios de posición del paciente.
lar o en “mordida de manzana”. Su diferenciación con Las imágenes obtenidas pasan luego a una estación de
espasmos colónicos se realiza mediante la evaluación trabajo, donde son examinadas como una tomografía
de la mucosa que debe estar destruida cuando se trata convencional, lo que permite el diagnóstico de lesio-
de lesiones invasoras, además de la irregularidad de nes extracolónicas y eventuales signos de extensión
la superficie. de lesiones primitivas del colon y recto. Luego son
En el lado derecho del colon se pueden observar gran- reprocesadas con un programa informático específi-
261
co y evaluadas en forma bidimensional con ventana resonancia ya que su utilidad es para el estudio de la
pulmonar, con reconstrucciones 3D, 4D y la Colonos- enfermedad metastásica y del cáncer de recto.
copía virtual propiamente dicha.
Marcadores Tumorales
Tomografía computada y Ecografía Abdominal. Si bien hay varios tipos de marcadores tumorales,
La tomografía computada puede ser el primer estu- el de referencia sigue siendo el antígeno carcinoe-
dio que realice el diagnóstico de cáncer de colon en mbrionario (CEA). Su utilidad radica no en la etapa
un paciente que consulta por dolor abdominal u otro de diagnóstico sino para el pronóstico y seguimiento
síntoma inespecífico. Nos permite aparte de identifi- postoperatorio. Su concentración se relaciona con el
car la ubicación del tumor en el intestino, evaluar los tamaño tumoral, y la existencia de niveles elevados
órganos a distancia en busca de enfermedad metastá- en el preoperatorio es un indicador de mal pronóstico,
sica.También va a permitir, en los tumores avanzados con mayor probabilidad de recidiva postoperatoria y
(T4), saber su relación con los órganos vecinos, y de en un período más breve.Con respecto al seguimiento
esta manera planificar intervenciones quirúrgicas ra- postoperatorio, en el caso de los pacientes tratados
dicales en forma multidisciplinaria. El grado de en- quirúrgicamente con intención curativa, la determi-
grosamiento de la pared colónica debe ser tenida en nación de los niveles de CEA es capaz de detectar
cuenta como uno de los signos indirectos de penetra- de manera precoz la recidiva local o a distancia de la
ción tumoral. enfermedad, incluso antes de que aparezcan los sín-
De todos modos ante un paciente en el que se realizó tomas (sensibilidad 80% y especificidad 70%). Como
una TAC de abdomen y pelvis como primer estudio, norma general, los niveles de CEA se normalizan tras
es mandatorio completar el estudio colónicopreferen- 1-4 meses de la intervención, de tal forma que cuando
temente mediante colonoscopia y toma biopsias. esta normalización no sucede, puede ser considerado
La ecografía abdominal utilizada como diagnósti- como un indicador indirecto de resección incomple-
co de dolor abdominal puede también identificar de ta o recurrencia. Para los pacientes con enfermedad
forma indirecta un cáncer de colon mediante el ha- avanzada, la determinación de los niveles de CEA
llazgo de metástasis hepáticas. Ha perdido valor en permite controlar la respuesta al tratamiento quimio-
la estadificación frente a la tomografía computada y terapéutico.
la resonancia. No nos explayaremos en el uso de la
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262
24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL la enfermedad en caso de recurrencia tumoral.

CANCER DE COLON. Evaluación completa del colon.
DR. Gustavo Rossi; Dr. Hernán Vaccarezza; La videocolonoscopía es el mejor método para estu-
Dra. Lorena Lupinacci. diar el colon, ya que permite detectar tumores sin-
crónicos y, adicionalmente, tatuar con tinta china
INTRODUCCIÓN. lesiones pequeñas cuya identificación intraoperatoria
pueda resultar difícil, más aún si se realiza un abor-
Si bien el manejo de los pacientes con cáncer colo- daje laparoscópico. La incidencia de tumores sincró-
rrectal (CCR) debe ser enfocado en forma multidis- nicos es del 2 al 3% en los cánceres esporádicos y de
ciplinaria, todas las opciones terapéuticas curativas hasta el 10 al 15% en los tumores hereditarios. Todo
actuales incluyen la resección primaria del tumor. Es paciente, antes de la cirugía, debe ser evaluado con
por ello que el tratamiento quirúrgico posee tanta im- una colonoscopia total o bien con una rectosigmoi-
portancia a la hora de evaluar los resultados a largo deoscopia más una radiografía de colon por enema
plazo en términos de supervivencia y recurrencia tu- con doble contraste o una colonoscopía virtual.
moral. Para las lesiones tempranas la cirugía resulta
curativa, mientras que para los estadios avanzados la Evaluación tumoral y grado de diseminación a
resección quirúrgica combinada con quimioterapia distancia.
adyuvante constituye el tratamiento estándar. En este Idealmente todo paciente debe ser estadificado con
sentido, la cirugía laparoscópica ha demostrado su se- una tomografía axial computada de tórax, abdomen
guridad oncológica y ofrece numerosas ventajas pre- y pelvis. Aproximadamente el 20% de los pacientes
servando los beneficios de la cirugía convencional. con cáncer de colon presenta metástasis al momen-
Entre las ventajas se incluyen heridas más pequeñas to del diagnóstico y hasta un 5% presenta tumores
y mejores resultados cosméticos, menor dolor y es- localmente avanzados con compromiso de órganos
trés postoperatorio, menor incidencia de infecciones, vecinos. Estos estudios permiten no solo planear
menor morbilidad, menor tiempo de hospitalización y adecuadamente la cirugía, sino también modificar su
una reinserción a la actividad habitual más rápida. abordaje quirúrgico. El hallazgo de un tumor volumi-
En el presente capítulo se desarrollan los distintos noso previene sobre la posibilidad de una resección
aspectos del tratamiento quirúrgico del cáncer de co- extendida a otros órganos. El compromiso secundario
lon, con especial atención en la técnica quirúrgica, ya hepático obliga a considerar una resección simultánea
sea en forma convencional o laparoscópica. de hígado o, en casos muy avanzados, realizar inicial-
mente tratamiento sistémico con quimioterapia. De
Evaluación preoperatoria. no contar con la tomografía, la radiografía simple de
Se basa en cuatro pilares fundamentales: evaluación tórax suele ser suficiente para determinar metástasis
general, evaluación completa del colon, evaluación pulmonares y la ecografía hepática es el método más
del tumoral y evaluación del grado de diseminación sensible para diagnosticar metástasis en el hígado.
de la enfermedad. La tabla 1 muestra los estudios ne- El PET scan (tomografía por emisión de positrones)
cesarios para la evaluación preoperatoria. ha mostrado ser de valor para confirmar o descartar
metástasis a distancia. Sin embargo, su elevado cos-
Evaluación general. to limita su utilización para el estudio de enfermedad
En general, la colectomía es un procedimiento bien avanzada o recurrente.
tolerado, con una baja mortalidad operatoria. Sin em-
bargo, es importante realizar una adecuada evaluación Preparación del paciente.
preoperatoria para establecer correctamente el riesgo En relación a la preparación mecánica intestinal, si
del procedimiento. En este sentido, la coronariopatía, bien los actuales protocolos de recuperación acelera-
las valvulopatías cardíacas, la insuficiencia cardíaca da y la mayoría de los estudios desalientan su uso,
congestiva, la insuficiencia respiratoria crónica, los en cirugía laparoscópica los restos sólidos de materia
grandes aneurismas de la aorta, los episodios recien- fecal pueden ser confundidos con lesiones endolumi-
tes de trombosis venosa profunda y los trastornos nales. En nuestra experiencia la realizamos en forma
neurológicos severos son algunas de las razones más rutinaria siempre que no existan contraindicaciones
frecuentes por las que se debe diferir el tratamiento (ej. tumores oclusivos o pacientes con elevado riesgo
quirúrgico o, en algunas ocasiones, contraindicarlo. cardiovascular). Esta, facilita la manipulación, palpa-
El examen de rutina incluye el examen clínico, un ción y localización de las lesiones pequeñas. Además,
hemograma para detectar anemia, el estudio de la coa- en caso de fístulas anastomóticas reduce el inoculo
gulación y el dosaje del antígeno carcinoembrionario bacteriano hacia la cavidad peritoneal. La profilaxis
(CEA) cuya utilidad reside durante el seguimiento de antibiótica se realiza con una dosis de ciprofloxacina
263
750 mg vías oral administrada 2 hs antes de la cirugía de Drummond), los intermedios (a lo largo de los
y 1 gr de ornidazol ev durante la inducción anestési- troncos arteriales) y los apicales (sobre la emergencia
ca. En tanto la profilaxis antitrombótica se realiza me- de los troncos arteriales). Alrededor del 50% de los
diante la administración preoperatoria de heparina de pacientes con cáncer de colon presenta diseminación
bajo peso molecular en forma subcutánea 8 hs previo linfática al momento de la cirugía. De éstos, más de la
a la cirugía y la utilización de medias de compresión mitad presenta ganglios peritumorales positivos y el
neumática intermitente intraoperatoria. resto (25% aproximadamente) tiene comprometidos
los ganglios apicales. Por tal motivo, se recomienda
Técnica quirúrgica. la ligadura a nivel de los troncos arteriales involu-
Luego de la inducción anestésica se coloca una sonda crando los grupos ganglionares intermedios y apica-
orogástrica (que se retirará una vez concluida la ciru- les. A diferencia de lo que ocurre con otros tumores
gía) y una sonda vesical. Para las lesiones ubicadas (por ej. pulmón, vejiga y cuello uterino) en los cuales
en el colon derecho se coloca al paciente en posición la curación de los pacientes con ganglios positivos es
de decúbito dorsal, mientras que para las lesiones del poco probable, el 50% de los pacientes con cáncer de
colon izquierdo que van a requerir una anastomosis colon que presentan ganglios positivos (Estadio III)
colorrectal, el paciente se coloca en posición de Llo- pueden curarse. Es por ello que, dada la imposibili-
yd Davies, lo cual permite la introducción transanal dad de predecir el compromiso de los ganglios me-
de la sutura mecánica. sentéricos, se recomienda la resección linfática que
El abordaje convencional de estas lesiones se realiza a sigue a los pedículos vasculares. La identificación y
través de una incisión abdominal mediana. Cuando se estudio del ganglio centinela ha sido propuesto con la
trata de lesiones derechas la incisión se extiende hacia intención de realizar una estadificación más precisa.
el área supraumbilical y para las lesiones izquierdas Esta técnica forma parte del tratamiento quirúrgico
(donde se requiere buena exposición del recto), cau- estándar del melanoma y del cáncer de mama, ya que
dalmente hasta la sínfisis pubiana. permite seleccionar a los pacientes que requieren una
La cirugía debe comenzar con una rigurosa explo- linfadenectomía extendida en la axila y en la ingle,
ración de la cavidad abdominal, poniendo especial respectivamente. Sin embargo, para el cáncer de co-
cuidado en el examen del hígado, el peritoneo, los lon la linfadenectomía forma parte del tratamiento
ovarios y el epiplón mayor en busca de enferme- primario del tumor debido a que el drenaje linfático
dad metastásica. El tumor sólo debe ser evaluado en del intestino corre en forma paralela al árbol vascu-
cuanto a su extensión y compromiso local y regional. lar. Por lo tanto, reconocer el ganglio centinela no
Cualquier otra manipulación innecesaria debe ser evi- modifica el procedimiento quirúrgico estándar. Otra
tada, aunque algunos estudios recientes han mostrado potencial ventaja de su identificación es profundizar
que la modalidad de “no tocar” la lesión no tendría la búsqueda de células tumorales con cortes histoló-
influencia en la recurrencia o la diseminación de la gicos adicionales o pruebas de inmunohistoquímica
enfermedad. o PCR (reacción en cadena de la polimerasa, por sus
Una vez valorada la eventual invasión transmural de siglas en inglés). Con estas técnicas, alrededor del
la lesión o el compromiso de estructuras vecinas, se 25% de los ganglios sin evidencia de metástasis con
da comienzo a la etapa resectiva. técnicas habituales, presentan micrometástasis (de-
En ella, uno de los puntos cruciales es la inclusión finidas como tumor menor a 200 μm de diámetro).
de todo el tejido linfoganglionar circundante hasta la Sin embargo, no hay evidencia que estos hallazgos
raíz de los troncos vasculares, obteniendo un adecua- tengan valor pronóstico, y por lo tanto su importancia
do margen proximal, distal y circunferencial. clínica y biológica aún debe ser determinada.
El sitio de sección del intestino que se va a anasto-
mosar debe contar con una irrigación arterial y un Cirugía laparoscópica.
drenaje venoso adecuados. En el caso de que el tumor La imposibilidad de realizar la palpación manual hace
presente invasión de las estructuras adyacentes o del que la cirugía laparoscópica difiera en algunos aspec-
retroperitoneo, debe efectuarse una resección en blo- tos estratégicos en relación con la cirugía conven-
que. cional. La realización sistemática de una tomografía
abdominal y pelviana permite evaluar la extensión y
Importancia de una adecuada linfadenectomía., el tamaño del tumor, así como la eventual invasión
Los ganglios linfáticos mesentéricos son, salvo raras retroperitoneal. Salvo las lesiones cercanas al ciego
excepciones, el primer sitio de diseminación metas- localizadas por endoscopía, en ocasiones es necesario
tásica, y su ruta de drenaje va a estar en relación con realizar un colon por enema, colonoscopía virtual o
la localización tumoral. Existen tres categorías de un tatuaje endoscópico para identificar con precisión
ganglios linfáticos: los paracólicos (sobre la arcada la ubicación de la lesión en el colon. La evaluación
264
hepática puede complementarse con una ecografía in- La continuidad del tránsito intestinal a través de una
traoperatoria, aunque en la actualidad la sensibilidad anastomosis ileotransversa puede ser realizada en for-
de las tomografías multipistas deja reservado el uso ma manual o con suturas mecánicas.
de ésta para aquellos casos que planteen duda respec-
to al origen de algunas lesiones. La preparación pe- Hemicolectomía derecha laparoscópica
rioperatoria es idéntica a la realizada para una cirugía Disposición de quirófano y colocación de los tró-
convencional. cares
En general, las indicaciones de la cirugía laparoscópi- El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los dos
ca no difieren de las propias de la cirugía convencio- brazos cuidadosamente asegurados a ambos lados
nal; sin embargo, una correcta selección del paciente junto al cuerpo. La sala de operaciones consta de un
sobre la base de sus antecedentes personales y los fac- monitor colocado en relación al hombro derecho del
tores relacionados específicamente con el tumor son paciente, para dar el cirujano y los asistentes visua-
puntos clave para obtener buenos resultados (tabla 2). lización óptima. El cirujano se coloca a la izquierda
Los cambios hemodinámicos y respiratorios que ge- del paciente, el asistente se encuentra a la derecha del
nera el neumoperitoneo hacen que algunos enfermos cirujano y la instrumentadora se ubica cerca de la ro-
con enfermedad cardíaca, pulmonar severa o ambas, dilla derecha del paciente.
presenten una contraindicación al procedimiento. Tres a cuatro trocares son necesarios. El primer trocar
Otras contraindicaciones son la coexistencia de hiper- 10 mm se inserta en el ombligo y se realiza una lapa-
tensión portal y la coagulopatía. Si bien el embarazo roscopia exploradora. Si no hay contraindicación para
estaba considerado como una contraindicación, esto la laparoscopia, dos trócares adicionales se colocan
ha cambiado a partir de los buenos resultados obser- en el hemi-abdomen izquierdo; uno de 10/12mm en
vados con la laparoscopía en el tratamiento de la pato- el cuadrante superior y uno de 5 mm en el cuadrante
logía biliar y apendicular aguda durante este período. inferior (Fig.1). Adicionalmente se puede colocar un
Para estas pacientes, se aconseja emplear presiones tocar de 5 mm en fosa ilíaca derecha durante la mo-
de insuflación menores (entre 7 mmHg y 10 mmHg). vilización del ángulo hepático o para brindar contra-
tracción en el decolamiento.
Hemicolectomía derecha
Indicaciones.
La resección de las lesiones malignas en el íleon dis-
tal, ciego, apéndice, colon ascendente, y ángulo hepá-
tico, puede ser realizada a través de una hemicolec-
tomía derecha. Así, las lesiones ubicadas en el ciego
o el colon ascendente son habitualmente tratadas con
una hemicolectomía derecha, mientras que aquellas
que se encuentran a nivel de ángulo hepático del co-
lon o el colon transverso proximal son tratadas con
una hemicolectomía derecha ampliada.
Técnica quirúrgica.
El colon es movilizado desde el espacio parietocólico
derecho en sentido medial, a través de la fascia de
coalescencia con el retroperitoneo. En este punto, es Figura 1: Disposición de trocares para la hemico-
importante identificar y preservar las distintas estruc- lectomía derecha laparoscópica.
turas anatómicas que aparecen en el plano posterior:
el uréter, los vasos gonadales, la vena cava inferior Técnica quirúrgica.
y el duodeno. Habitualmente la disección se hace Diversos abordajes, tales como lateral a medial (abor-
en sentido ascendente, desde el íleon hacia el colon daje lateral), medial a lateral (medial), y abordaje de
transverso. Posteriormente se procede a ligar proxi- caudal a cefálico, se utilizan en la hemicolectomía
malmente los vasos ileocólicos, cólicos derechos y derecha laparoscópica. El abordaje medial es el pre-
ramas derechas del pedículo cólico medio. Una vez ferido por muchos cirujanos, y es muy eficaz para la
que los pedículos vasculares han sido controlados y linfadenectomía, con la ligadura proximal y mínima
el mesenterio del colon fue ligado y seccionado, se manipulación del segmento portador de tumor. El
procede a la sección del colon transverso y del íleon a abordaje de caudal-cefálico permite el reconocimien-
unos 10-15 cm de la válvula ileocecal. to temprano de los uréteres. En este capítulo se des-
265
cribe el abordaje medial.

1. Luego de establecer el neumoperitoneo se coloca
un trocar de 10 mm a nivel umbilical.
2. El laparoscopio de 30 grados se inserta a través de
este puerto, después de alcanzar una presión de neu-
moperitoneo de entre 12 y 14 mmHg.
3. Dos trócares adicionales se colocan a lo largo
del borde lateral del músculo recto anterior izquier-
do, 8-10 cm de distancia, en la mitad del abdomen
(10/12mm) y en la fosa ilíaca (5mm).
4. Trócares adicionales pueden ser necesarios en de-
terminadas circunstancias, como la obesidad o las ad-
herencias extensas. Un puerto puede ser colocado en
la fosa ilíaca derecha para colaborar en la tracción y
disección de ángulo hepático o brindar contra-trac- Figura 4: Retracción medial del ciego y decolamiento parietocó-
ción. lico derecho
5. El hígado y la cavidad peritoneal son inspeccio-
nados para evaluar la presencia de metástasis, ad- 12. Continuamente será necesario reposicionar la
herencias, extensión de la enfermedad y patología tracción del colon derecho, según sea necesario para
asociada. mantener la tracción adecuada, y de ese modo facili-
6. Se coloca el paciente en posición de Trendelenburg tar la disección medial para exponer el uréter, la fas-
con la mesa de operaciones inclinada hacia el lado cia de Gerota y el duodeno (Fig. 5,6 y 7).
izquierdo del paciente para facilitar la exposición me- 13. Una vez alcanzado el ángulo hepático del colon
dial del colon derecho e impedir que el intestino del- se recomienda reposicionar la mesa operatoria en
gado ingrese en el campo de la disección. posición de Trendelenburg invertida, ya que de esa
7. Se retira el intestino delgado de la pelvis hacia el manera se obtiene una mejor exposición de los liga-
cuadrante superior izquierdo. mentos hepatocólico y gastrocólico para su posterior
8. Se tracciona la unión ileocecal hacia la pared an- división. Para obtener una adecuada movilización, la
terior del abdomen, ya que de esa manera se pone en disección del colon transverso debe extenderse hasta
tensión el tronco vascular ileocecal. El mismo se evi- las ramas derechas de la arteria cólica media o inclu-
denciará como una banda tensa sobre el meso que se so hasta su tronco principal. Llegado a este punto, se
extiende desde la rodilla duodenal inferior hacia la obtiene un colon completamente movilizado.
unión ileocólica. El control de los pedículos vascula-
res de la arteria ileocólica, cólica derecha y, de ser ne-
cesario, de la cólica media, puede realizarse mediante
clips, endoloops o suturas mecánicas vasculares (Fig.
2 y 3). En nuestra práctica utilizamos clips de material
no absorbible con cierre mecánico (Hem-O-Lok®,
Laboratorio Weck, Triangle Park, NC, EE.UU.).
Figura 2y3: Disección y sección de vasos ileocólicos
9. Se tracciona del ciego medialmente hacia el cua-

Figura 5: decolamiento parietocólico derecho
drante superior izquierdo
10. El peritoneo alrededor del ciego y en la base del
íleon terminal se abre exponiendo el retroperitoneo. 14. Se secciona el ligamento hepatocólico hasta el ni-
11. Desde el ciego, se diseca a lo largo de la línea de vel de la arteria cólica media
coalescencia de Toldt utilizando el gancho monopo-
lar. (Fig. 4)
266
18. Exteriorización de la pieza a través de la amplia-

ción del trocar umbilical aproximadamente 4 cm con
protección parietal (Fig. 9 y 10).
Figura 9: Colocación de expansor de piel a Figura 10: Exterio-

rización de pieza través de incisión mediana supraumbilical
(ileon terminal, ciego, colon ascendente y ángulo hepático) junto
con su pedículo vascular.
Figura 6: Identificación del uréter derecho durante el decolamien-
to. 19. Resección del intestinal involucrando 10-15 cen-
tímetros de ileon terminal, ciego, colon ascendente y
ángulo hepático.
20. Se realiza la anastomosis ileo-transversa en un
solo plano, con sutura manual continua. Una vez fi-
nalizada la anastomosis, se re-introduce el colon a la
cavidad abdominal cerrando el protector plástico pa-
rietal, para permitir la reinsuflación del abdomen y
diferir hasta el final de la cirugía el cierre de la pared
abdominal.
21. Re-insuflación de la cavidad abdominal e inspec-
ción del intestino, la anastomosis y el mesenterio para
asegurar la orientación apropiada y la hemostasia.
20. Cierre todas las heridas de la manera habitual.
Colectomía transversa.
Figura 7: Movilización del ángulo hepático y exposición de la Indicaciones.
rodilla duodenal. El tratamiento quirúrgico de las lesiones alojadas en
el colon transverso genera cierta controversia, debido
15. Posteriormente se realiza el decolamiento coloepi- a que puede resultar difícil involucrar adecuadamente
ploico, traccionando el epiplón mayor en sentido cefáli- todo el tejido de drenaje linfático. Es por ello que,
co y el colon transverso en sentido caudal. dependiendo de qué porción del colon transverso se
17. Una vez que el duodeno está claramente visualizado encuentre comprometida, se podrán realizar distintos
por la retracción caudal del colon transverso y el colon tipos de resecciones En las lesiones de la parte me-
derecho puede llegar fácilmente al sitio de la extracción, dia del colon transverso, la colectomía transversa con
la disección proximal es completa (Fig. 8). resección del epiplón mayor suele ser el tratamiento
más indicado.
Para ello debe esqueletizarse la curvatura mayor del
estómago por arriba o por debajo de la arcada gastroe-
piploica, incluyendo de esa manera el epiplón junto
con el colon, para luego controlar el tronco de la arte-
ria cólica media en su origen. Con el fin de evitar que
la anastomosis quede a tensión, ambos ángulos del
colon deben ser movilizados. Las lesiones cercanas al
ángulo esplénico pueden ser tratadas con una hemico-
lectomía izquierda ampliada o con una resección seg-
mentaria con anastomosis del colon transverso con el
colon descendente
Figura 8: Liberación completa de rodilla duodenal Colectomía transversa laparoscópica
267
Indicaciones. mismo o directamente mediante la utilización de un

La colectomía transversa aislada rara vez está indica- dispositivo de alta energía.
da. La mayoría de las lesiones en el ángulo hepático 6. Luego será necesario traccionar del colon transver-
y el colon transverso proximal se incorporan dentro so para proporcionar la tensión apropiada e identificar
de una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo- cuidadosamente el nacimiento de la cólica media.
cólica. Las lesiones en la parte media o en el colon 7. Con gancho monopolar o bisturí armónico, se rea-
transverso distal suelen ser tratados con una hemico- lizan brechas mesentéricas en ambos lados de los va-
lectomía derecha extendida, mientras que las lesio- sos, y la arteria cólica media se liga proximalmente
nes en el ángulo esplénico se tratan mejor con una mediante clips con cierre mecánico o sellador vascu-
hemicolectomía derecha ampliada o hemicolectomía lar de alta energía.
izquierda. La colectomía transversa laparoscópica 8. Aunque no se realiza de forma rutinaria, la colecto-
puede ser paliativa para el estadio IV lesiones malig- mía transversa laparoscópica, muchas veces requiere
nas del colon transverso. la movilización de alguno de los ángulos del colon
(hepático o esplénico) para permitir la exterioriza-
Posición del paciente. ción, resección y posterior confección de una anasto-
El paciente se coloca en posición de litotomía mo- mosis sin tensión.
dificada. Las piernas y los muslos están en línea con 9. Para la extracción de la pieza, se realiza una inci-
el tronco del paciente para facilitar la manipulación sión epigástrica 4-5 cm de la línea media o bien se
del instrumento laparoscópico. Ambos brazos están amplia la incisión del trocar umbilical, y el intestino
en aducción junto al cuerpo. Esta posición permite se exterioriza con el uso de un protector de la herida.
al cirujano realizar algunas partes del procedimiento 10. Se realiza la resección colónica con adecuados
entre las piernas del paciente. márgenes oncológicos y se confecciona una anasto-
mosis termino-terminal extracorpórea en forma ma-
Disposición del quirófano y colocación de los tro- nual.
cares. 11. Se re-introduce el intestino a la cavidad abdominal
Después de la inducción de la anestesia general y el cerrando el protector plástico parietal, para permitir la
posicionamiento adecuado del paciente, se coloca un reinsuflación del abdomen y diferir hasta el final de la
monitor a la derecha de la cabeza del paciente, y se cirugía el cierre de la pared abdominal.
utilizan 4 trocares. El primer trocar en el ombligo. 12. Re-insuflación de la cavidad abdominal e inspec-
Los trocares segundo y tercero se colocan simétrica- ción del intestino, la anastomosis y el mesenterio para
mente en lados opuestos del abdomen, en la línea me- asegurar la orientación apropiada y la hemostasia.
dia clavicular y lateral de la vaina del recto, a nivel o 13. Cierre de las brechas de todos los puertos de la
ligeramente superior al ombligo. Un cuarto trócar se manera habitual.
coloca en el cuadrante superior derecho.
Hemicolectomía izquierda / sigmoidectomía
Técnica quirúrgica. Indicaciones.
1. Se coloca un trocar de 10 mm a nivel umbilical y se Las lesiones ubicadas en el colon descendente y sig-
establece el neumoperitoneo a 14 mmHg. moides son habitualmente tratadas con una hemico-
2. La cavidad abdominal se explora mediante el uso lectomía izquierda.
de un laparoscopio de 30 °, para determinar la rese-
cabilidad. Técnica quirúrgica.
3. Dos de los trócares adicionales se colocan lateral- La cirugía comienza con la movilización del colon
mente a la vaina del recto justo por debajo del ombli- sigmoides y descendente a través de la fascia de coa-
go, y un cuarto trócar se coloca en el cuadrante supe- lescencia. Con el sigmoides rebatido hacia el plano
rior derecho lateral a la vaina de los rectos. medial se deben identificar los vasos gonadales y el
4. El paciente se coloca en ligera posición de Tren- uréter homolateral, el cual cruza por delante de los
delenburg invertida, y el cirujano se ubica entre las vasos ilíacos. La necesidad de movilizar el ángulo es-
piernas del paciente. plénico dependerá de la anatomía del paciente y de
5. La primera maniobra consiste en la apertura del la localización tumoral. Esta maniobra en general es
epiplón gastrocólico para exponer el mesocolon imprescindible en los tumores ubicados en el colon
transverso. Esto se logra mediante la tracción caudal descendente. Una vez movilizado el colon izquierdo
del colon transverso y la contratracción cefálica del y descendido el ángulo esplénico se procede a realizar
epiplón gastrocólico por parte del ayudante. La aper- la ligadura de la arteria mesentérica inferior a 1 cm de
tura del mismo puede realizarse con gancho mono- su emergencia, evitando lesionar los nervios autonó-
polar y clipado selectivo de los vasos presentes en el micos. Posteriormente, se procede a ligar y seccionar
268
la vena mesentérica inferior en el segmento más alto tomía izquierda

cercano al borde inferior del páncreas.
La anastomosis colorrectal puede ser realizada en for- Técnica quirúrgica.
ma manual o mecánica. La anastomosis con doble su- 1. Neumoperitoneo cerrado con aguja de Veress y co-
tura mecánica es la técnica de nuestra preferencia por locación de troca de 10mm a nivel del ombligo
la sencillez, rapidez y seguridad de su ejecución. Lue- 2. Neumoperitoneo a 12-14 mmHg.
go de elegir la zona donde se realizará la anastomosis 3. El uso de un laparoscopio de 30 ° permite, inspec-
(cabo distal) se procede a despojar de todo tejido gra- cionar la cavidad peritoneal, el hígado y las metásta-
so (meso) una longitud de 1 a 2 cm del recto superior, sis, las adherencias, la extensión de la enfermedad y
con la intención de descargar la sutura directamente cualquier otra patología.
sobre la pared muscular del intestino. Allí se realiza la 4. Se colocan 2 trócares adicionales en el cuadrante
sección del cabo distal con una sutura mecánica lineal superior derecho y a nivel de la fosa ilíaca derecha.
cortante, que permite un cierre hermético evitando Un cuarto trocar se coloca en la fosa ilíaca izquierda,
cualquier tipo de contaminación local. Posteriormen- útil en la movilización del ángulo esplénico y en la
te se realiza la anastomosis con una sutura mecánica disección pelviana, sobre todo en pacientes obesos o
circular que se coloca por vía transanal. En aquellas en pacientes con un útero aumentado de tamaño.
resecciones izquierdas o de colon transverso distal en 5. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg
las que el descenso del colon utilizado para realizar y decúbito lateral derecho con la intensión de recli-
la anastomosis colorrectal pueda comprimir el ángulo nar el eje mesentérico del intestino delgado y exponer
duodeno-yeyunal, es preferible realizar el descenso adecuadamente el mesocolon. A partir de este punto,
del colon a través del mesenterio del íleon (“descen- la cirugía puede ser realizada a través de alguna de
so transmesoileal” o “retroileal”), identificando por las dos formas de abordaje antes descriptas: abordaje
medio de transiluminación la arcada vascular para no medial o lateral en relación al pedículo vascular de
lesionarla. la arteria mesentérica inferior. Nosotros preferimos el
abordaje medial, el cual comienza con la disección
Hemicolectomía izquierda / sigmoidectomía lapa- de la vertiente derecha del mesocolon sigmoides a la
roscópica. altura del promontorio.
Indicaciones. 6. Se tracciona el colon sigmoides hacia la pared ante-
Son las mismas que para la cirugía convencional rior del abdomen. Ésta maniobra tensa los vasos me-
sentéricos inferiores que pueden ser así reconocidos.
Disposición de quirófano y colocación de trocares. 7. Se incide la hoja medial del mesocolon sigmoides
El paciente es colocado en posición de Lloyd-Davies, a la altura del promontorio. La disección transcurre
tratando de mantener el mismo ángulo de inclinación por un plano avascular en sentido cefálico, hasta la
entre el abdomen y los muslos, ya que de esa manera emergencia de la arteria mesentérica inferior a nivel
se evitan inconvenientes al manipular el instrumental aórtico (Fig. 12, 13 y 14). Es muy importante en este
desde los trócares de ambas fosas ilíacas. El ciruja- momento de la disección reconocer y preservar los
no y el ayudante se ubican del lado contralateral a la nervios autonómicos. Esta disección permite crear
lesión (a la derecha del paciente). Se utilizan cuatro una ventana que expone el retroperitoneo, en el cual
trocares. Uno de 10 mm que se coloca en el ombligo debería identificarse el uréter homolateral, respetando
para la óptica, uno de 12 mm en fosa ilíaca derecha, la integridad de la fascia interureteral.
uno de 5 mm en hipocondrio derecho y un cuarto tro-
car de 5 mm en fosa ilíaca izquierda (Fig. 11).
Figura 12: Disección mesentérico-cólica.

Figura 13: Disección de arteria a nivel delpromontorio mesenté-
rica inferior en origen.
Figura 11: Disposición de trocares para la hemicolec-
269
Figura 14: Arteria mesentérica inferior entre clips de cierre au- Figura 16: decolamiento parietocólico izquierdo
tobloqueado
11. Se tracciona suavemente el epiplón mayor en sen-
8. Una vez disecados los vasos mesentéricos inferio- tido cefálico y el colon transverso en sentido caudal.
res, la arteria se liga con clips de cierre mecánico 1 Sección del epiplón gastrocólico al nivel de la arteria
cm por encima de su emergencia en la aorta infra- cólica media.
renal. De ser necesario, por la localización del tumor, 12. Se libera el ángulo esplénico de las adherencias
se ligará la vena mesentérica inferior por debajo de la retroperitoneales inferiores al bazo.
cola del páncreas (Fig. 15). 13. Finalizada la movilización del colon descendente
9. Seguidamente, el colon sigmoides se retrae con o incluso el ángulo esplénico, se reposiciona la mesa
pinzas atraumáticas hacia la línea media para exponer operatoria en Trendelemburg para comenzar la prepa-
la línea de coalescencia de Toldt y se incide el perito- ración del recto superior con el cual se va a realizar la
neo (Fig 16). anastomosis. Para ello se utilizan selladores vascula-
10. Se coloca el paciente en posición de Trendelen- res que ofrecen buen control del meso y sus vasos.
burg invertida. Se inicia la movilización del ángulo 14. Una vez disecado completamente el tubo muscu-
esplénico y del colon transverso distal. Puede resul- lar del recto, se realiza la sección del mismo utilizan-
tar beneficioso, en este momento de la cirugía, que do una sutura lineal cortante preferentemente de 60
el cirujano se ubique entre las piernas del paciente, a mm (Fig. 17 y 18).
la vez que el ayudante tracciona el epiplón mayor a
nivel del colon transverso.
Figura 17: Disección de unión.

Figura 18: Sección colónica con sutura recto-sigmoidea
mecánica lineal
15. La extracción de la pieza quirúrgica puede reali-

zarse a través de la ampliación del orificio del trocar
de la fosa ilíaca izquierda en sentido lateral, a fin de
evitar lesionar los vasos epigástricos identificados al
momento de su colocación, o a través de una incisión
de Pfannenstiel. Para la exteriorización de la pieza es
Figura 15: Sección de vena mesentérica inferior a nivel del án-
gulo de Treitz
recomendable dejar reparado con una pinza el extre-
mo distal del colon seccionado y colocar un protector
plástico que evite el contacto del colon con la pared
abdominal, para prevenir eventuales implantes de cé-
lulas neoplásicos.
16. En forma extracorpórea se realiza la resección del
270
segmento afectado por el tumor involucrando el ori-

gen de los pedículos vasculares. En el cabo proximal
se confecciona una jareta para asegurar el yunque de
la sutura mecánica circular y se re-introduce el intes-
tino en la cavidad abdominal.
17. Para poder re-establecer el neumoperitoneo se
cierra el protector plástico y se difiere para el final del
procedimiento el cierre de la aponeurosis (Fig. 19).
Figura 21: Anastomosis colo-rectal
25. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

DEL CÁNCER DE COLON.
DR. Gustavo Rossi; Dr. Hernán Vaccarezza;
Dra. Lorena Lupinacci.
Figura 19: Re-establecimiento del neumoperitoneo

Introducción.
Se entiende por adyuvancia al tratamiento quimio-

18. En este momento un asistente introduce por vía terápico que se utiliza en forma post operatoria en
transanal la sutura mecánica, maniobra que debe ser pacientes con tumores completamente resecados y
controlada laparoscópicamente desde el abdomen. sin evidencia de enfermedad. El objetivo de esta tera-
Luego de la perforación del muñón rectal se acopla el péutica es mejorar la supervivencia global y libre de
yunque al cuerpo de la sutura (Fig. 20 y 21). Previo al enfermedad. La primera evidencia importante sobre
disparo de la sutura y a la confección de la anastomo- la eficacia de la adyuvancia en el CCR fue un meta-
sis colorrectal, es fundamental certificar la orientación analisis de 17 estudios aleatorizados publicado en el
del colon descendido para evitar su rotación. Una vez año 1988 mostrando una tendencia estadísticamente
efectuada la anastomosis, se recomienda realizar una no significativa hacia una mejora con esquemas basa-
prueba neumática para comprobar su indemnidad (se dos en 5-fluoruracilo (5-FU). Desde entonces, nu-
irriga la pelvis con solución fisiológica de manera que merosos estudios confirmaron la efectividad de múl-
la anastomosis quede sumergida y se insufla el muñón tiples combinaciones de quimioterápicos que difieren
rectal a presión a través del ano). no sólo en las drogas utilizadas sino en la forma de
administración, su momento de iniciación y su dura-
ción. Muchos de estos aspectos así como las algunas
de las indicaciones continúan siendo debatidos.
Indicaciones y sus fundamentos.

La adyuvancia no asegura evitar el desarrollo de me-
tástasis sino que disminuye el riesgo. Si bien todo
paciente oncológico tiene un potencial riesgo de pre-
sentar metástasis, debido a que este tratamiento tiene
una morbimortalidad no despreciable, la adyuvancia
debe indicarse cuando ese riesgo sea lo suficiente-
mente alto para justificarlo. Por estas mismas razo-
nes, si bien no hay un corte etario recomendado sobre
el cual no indicar el tratamiento, no solo la edad sino
también estado general del paciente deben ser valo-
Figura 20: Colocación de yunque de sutura mecánica circular por
rados en este aspecto.
vía transanal
Los altos índices de supervivencia observada en los
271
pacientes con estadio I tratados solamente con cirugía el mes luego de la cirugía. En los pacientes que por
adecuadamente realizada justifican que nunca se indi- cualquier circunstancia (ej postoperatorio complica-
que adyuvancia en estas circunstancias. Por su parte, do) demoran la consulta oncológica, el inicio no de-
los pacientes con estadio II representan un grupo muy bería retrasarse más de tres meses, ya que luego de
heterogéneo que difieren en los resultados alejados este período la efectividad de la quimioterapia dismi-
y en donde las recomendaciones varían entre las di- nuye y habitualmente no se recomienda iniciarla. En
ferentes asociaciones científicas. La subclasificación cuanto a la duración, idealmente todos los esquemas
del estadio II en grupos de alto y bajo riesgo es útil deben ser de 6 meses. Si la toxicidad impide comple-
para seleccionar a los pacientes que potencialmente tar este período, debe tratarse de completar al menos
podrían obtener más beneficio. Los factores de riesgo 4 meses dado que la efectividad disminuye con dura-
están bien definidos y se detallan en la tabla 3. En pre- ciones menes.
sencia de uno o más de ellos, en general existe con-
senso de que la adyuvancia está indicada. Sin embar- Drogas y Esquemas disponibles:
go, las recomendaciones difieren entre las diferentes Los esquemas disponibles difieren en el tipo de dro-
sociedades: mientras que la National Comprehensive gas y su forma de administración. Existen 3 drogas
Cancer Network (NCCN) y la European Society of que se utilizan en la adyuvancia: el 5 Flurouracilo, la
Medical Oncology (ESMO) recomiendan su uso, la Capecitabina y el Oxaliplatino. Los esquemas más
American Society of Clinical Oncology no lo hace. utilizados se resumen en la tabla 4.
En ausencia de factores de riesgo, en general no está
recomendada la adyuvancia, aunque tampoco existe 4.1- 5-fluoruracilo (5-FU)
consenso unánime. Si bien la falta de evidencia a fa- El 5-FU es una droga elemental en la adyuvancia del
vor de su utilización podría deberse a la baja poten- CCR y se administra junto a la leucovorina que actúa
cia estadística de los estudios aleatorizados existentes como modulador potenciando la inhibición de la timi-
(por el número limitado de pacientes enrolados en dilato sintetasa que finalmente interfiere en la síntesis
ellos), ninguno de estos estudios mostró diferencias de ADN. El 5-FU se utiliza como única droga
importantes. En el estudio IMPACT, la diferencia en o asociada a oxaliplatino (este último aspecto se deta-
la supervivencia global entre el grupo tratado con lla más adelante). Se administra por vía endovenosa
5-FU y el grupo control fue de sólo 2% (83% y 81%, en bolo (infusión en 40 minutos) o en infusión con-
respectivamente ). Similares diferencias se observa- tinua durante 48 hs con el paciente internado o con
ron en base a los datos del Surveillance, Epidemiolgy bomba de infusión continua ambulatoria. Si bien el
and End Results Program (SEER) y el Medicare (sis- mecanismo de acción es diferente según la forma de
tema de salud pública de los Estados Unidos). Tam- administración ambos regímenes tienen similar efica-
poco hay evidencia que el oxaliplatino brinde venta- cia, aunque diferente toxicidad: la mucositis (estoma-
jas a los pacientes con estadio II en general. De esta titis, diarrea) es el efecto adverso más frecuente con
manera, dado que no existen datos concluyentes que la infusión continua, y la neutropenia por toxicidad
indiquen que la adyuvancia en el Estadio II logre los medular con la administración en bolo. De esta mane-
mismos beneficios que en el Estadio III, su utilización ra, el esquema a utilizar debe ajustarse a cada pacien-
en el estadio II deberá ser consensuado entre el médi- te según disponibilidad y perfil de toxicidad.
co y el paciente debidamente informado.
Finalmente, el elevado riesgo de los pacientes en Capecitabine.
estadio III justifica que la indicación de adyuvancia Es una prodroga de la misma familia del 5-FU cuya
debe ser considerada sistemáticamente. principal característica es la posibilidad de ser admi-
nistrada por vía oral. El capecitabine actúa como an-
Importancia del Momento de Inicio y duración del timetabolito y que requiere varios pasos intermedios
tratamiento. hasta activarse para inhibir la síntesis de ADN de la
El intervalo entre la cirugía y el comienzo de la qui- misma forma que el 5-FU. La comparación de esta
mioterapia impacta sobre los resultados a largo plazo. droga con un esquema clásico de bolo de 5-FU/LV
Teóricamente a mayor demora hay mayor posibilidad por cinco días cada veintiocho días (esquema “Mayo
de crecimiento de micrometástasis y mayores pro- Clinic”) mostró resultados equivalentes en relación a
babilidades de encontrar clones resistentes a la qui- la supervivencia, pero con un mejor el perfil de efec-
mioterapia. En un metaanálisis reciente, se observó tos colaterales. En cuanto a efectos adversos, la ca-
que por cada 4 semanas de retraso en el inicio de la pecitabina se caracteriza por el síndrome mano-pie
adyuvancia se la suprevivencia global disminuye un (eritrodisestesia palmo-plantar) y alteraciones gastro-
14%. Por esta razón, si el estado clínico lo permite, intestinales, especialmente diarrea.
el tratamiento debe comenzarse antes de transcurrido
272
Oxaliplatino.
Es un agente alquilante que se une en forma covalente Tabla 1: Evaluación Preoperatoria de los pacientes
al ADN dificultando su funcionamiento y duplicación con Cáncer de Colon
así como la transcripción del ARN, lo que a su vez Historia clínica y examen físico
interfiere en la síntesis proteica. El oxaliplatino nun- Videocolonoscopía y/o colon por enema
ca se utiliza como monodroga sino asociado a 5FU Radiografía de tórax
o Capecitabine. Uno de los esquemas más utilizados Tomografía axial computada (TAC) de abdomen y
es el FOLFOX 4 que consiste en infusión contínua pelvis
de 5-FU/LV (48 hs) aplicados cada catorce días con Muestra de sangre para determinación de CEA
el agregado de oxaliplatino en el primer día de cada Muestra de sangre para estudio de: medio interno,
aplicación. El histórico estudio MOSAIC demostró función hepática y la coagulación
que en relación al esquema de 5FU como única droga,
el esquema FOLFOX 4 mejora la sobrevida global y Tabla 2: Contraindicaciones para el abordaje lapa-
libre de enfermedad en pacientes con estadio III pero roscópico en la cirugía del cáncer colorrectal
no en aquellos con estadio II (tabla 5). La toxicidad Absolutas Paciente Tumor
Enfermedad cardíaca severa Infiltración local compatible con
en la rama con oxaliplatino fue tolerable pero mayor
T4
que en la rama sin la droga (neutropenia grados 3-4, Enfermedad pulmonar severa Compli-
41% vs. 5%; diarrea grado 3-4, 11% vs. 7%). La neu- caciones agudas: obstrucción, perforación
rotoxicidad (grado 3, 12%; grado 2, 32%) solo se pre- Hepatopatía con hipertensión portal
sentó en la rama con oxaliplatino. Coagulopatía
Relativas
Otro esquema muy utilizado es el FLOX que asocia
el oxaliplatino con 5-FU pero administrado en bolo. Paciente Tumor
En un estudio conducido por el National Surgical Ad- Obesidad mórbida Lesiones > 8 a
juvant Breast and Bowel Proyect (NSABP C-07), este 10 cm
Múltiples cirugías previas Tumor prima-
esquema demostró mejorar la sobrevida libre en rela-
rio + lesiones hepáticas resecables
ción al esquema clásico de 5-FU/LV (Roswell Park), Embarazo Tu-
aunque el análisis no diferenció los estadios II y III. mor de colon transverso
Otro esquema muy utilizado es el CAPOX o CA-
PEOX que consiste en la asociación Capecitabina via
oral y Oxaliplatino vía endovenosa. Esta combinación Tabla 3: Factores de riesgo en pacientes con estadio
mejora la supervivencia libre de enfermedad en la re- II
lación a la adminsitración exclusiva de 5-FU (estudio
Schmolly col.)
En resumen, el agregado de oxaliplatino mejora los
resultados a largo plazo. La asociación con 5-FU pue- 1. Obstrucción
de hacerse en forma de infusión continua (FOLFOX
2) ,en bolo (FLOX) u oral (CAPOX). 2. Perforación
Regímenes utilizados en el Hospital Italiano de 3. Invasión a otros órganos (tumo-

Buenos Aires. res T4)
Actualmente recomendamos utilizar adyuvancia du-
rante 6 meses en los pacientes con CCR en Estadio III
4. Tumores pobremente diferencia-
y en Estadio II con mayor riesgo de recaídas (Tabla
3). Los tumores obstruidos y perforados tienen indi- dos
cación formal. Otros factores de riesgo (indiferencia-
ción, infiltración perineural, escasa cantidad de gan- 5. Bajo número de ganglios releva-
glios resecados) constituyen indicaciones relativas y dos durante la cirugía (menos de
la decisión se toma en forma individualizada.
De los esquemas mencionados previamente, preferi- 12)
mos para los pacientes con estadio II, el esquema a
base de 5FU de la Mayo Clinic y alternativamente el 6. Apertura tumoral durante el acto
esquema Folfox4 si bien no hay evidencia a favor de quirúrgico
su utilización. En los pacientes con Estadios III utili-
zamos sistemáticamente el esquema FOLFOX-4.
273
Tabla 4: Características de los esquemas de quimioterapia más utilizados
Droga Esquema Forma de Administración Duración Efectos adversos Características

Ciclo más frecuentes
Repetición
del Ciclo
5-FU - LV en infusión de 2 Mucositis (35%) Ambulatorio.

5-FU – Mayo Clinic hs. durante 5 días Diarrea (25%) No requiere
Leucovorina Cada Neutropenia (15%) bomba.
28 días.
5-FU –LV 1 vez por semana 6 semanas Diarrea (30%) Ambulatorio.
Roswell Park en infusión de 2 hs. No requiere
Cada 8 bomba.
semanas.
Oral (2 veces por día) 14 días Síndrome mano-pie. Via oral
CAPECITABINA Cada (15%)
3 semanas.
Oxaliplatino en infusión de 2 Neuropatia periféri-
5-Fu FOLFOX4 hs el día 1 ca sensitiva.(90%).
leucovorina + 5-FU infusión continua el día Cada Neutropenia (80%)
Oxaliplatino 1 y día 2 con leucovorina 2 semanas Vómitos (70%)
Diarrea (50%).
Alopecia (30%)
5-FU en bolo Cada Neuropatia periféri- Ambulatorio.
FLOX 6 semanas. 8 semanas ca sensitiva (8%) No requiere
Oxaliplatino en infusión de bomba
2-horas Semana 1 , 3 y 5.
Oxaliplatino en infusión de D1 a 14 Neuropatia periféri- Ambulatorio.
CAPEOX 2-horas en día 1. cada ca sensitiva.(25) No requiere
Capecitabina 1000 mg/m2 21 días, bomba
2 veces al
dia
Tabla 5: Resultado del estudio MOSAIC (comparación entre esquema con y sin oxaliplatino)
Folfox 5FU/LV Hazard P Folfox 5FU/LV Hazard ratio P

ratio
N:672 N:675 N:451 N:448 IC 95%
IC 95%
EIII EIII EII EII
Sobrevida global 73% 69% 0.80; 0.023 Sobrevida glo- 86.9% 86.8% 1.00; 0.70 a 0.986
a 6 años bal a 6 años 1.41
0.65 a
0.97; Sobrevida libre 83.7% 79.9% 0.84; 0.62 a 0.258
Sobrevida libre 66.4% 58.9% 0.78; 0.65 0.005 de enfermedad 1.14
de enfermedad a a 0.93 a 5 años
5 años
274
26. CÁNCER DE COLON - SEGUIMIENTO sensitiva que la FAL. Solo entre el 2 al 3por 1000 pa-
Dr. Hugo aAlejandro Amarillo cientes seguidos tienen enfermedad potencialmente
resecable mediante elevación de estas enzimas.
INTRODUCCION. El test de sangre oculta en materia fecal, positivo en-
tre el 10 al 30% de la recurrencias y/o lesión metacró-
Cada año existen aproximadamente 148000 nuevos nica, es capaz de identificar recurrencias locales si
casos de cáncer colorrectal en los estados unidos. De existiera compromiso intraluminal. 21-22 Sin embar-
estos aproximadamente el 75% fueron tratados en go son un signo precoz infrecuente en las recurrencias
forma potencialmente curativa en su primera cirugía, (0 al 9/1000 pacientes).
por lo que aproximadamente 110000 nuevos casos
son elegidos para ser seguidos durante el postopera- COLONOSCOPIA.
torio.
El tipo de seguimiento, los tipos de estudios a reali- El objetivo principal de la Colonoscopia en el segui-
zar, el momento cuando realizarlos como así también miento por cáncer colorrectal es detectar pólipos o
si considerar o no la incorporación de cada caso a un tumores metacrónicos. El riesgo de desarrollar dichas
protocolo son todos temas en continua controversia. lesiones es acumulativo, por lo que sería beneficio-
El seguimiento se realiza luego del tratamiento con so colonoscopias menos frecuentes pero durante un
intento curativo sea vía quirúrgica, endoscópica y/o periodo prolongado de seguimiento. La evidencia de-
adyuvancia. Sus objetivos son evaluar posibles com- muestra un elevado riesgo de desarrollar un segundo
plicaciones terapéuticas, diagnosticar recurrencias cáncer en los primeros 2 años de la resección quirúr-
potencialmente resecables e identificar neoplasias gica del tumor primario. Sin embargo, no ha probado
metacrónicas en estadios iniciales. que aumente la sobrevida a pesar del diagnostico pre-
Las ventajas del seguimiento intensivo han sido de- coz del tumor metacrónico.
mostradas en estudios prospectivos y metaanalisis El intervalo recomendado es cada 10 años. Sin em-
para cáncer de colon estadio II y III (TNM UICC). bargo, resulta de extrapolar las recomendaciones del
Asimismo el seguimiento intensivo también ha de- National Polyp Study con respecto al seguimiento en-
mostrado beneficios en pacientes estadio I y IIa. El doscópico luego de la remoción de un pólipo, el pe-
80% de las recurrencias ocurren en los 3 primeros riodo recomendado seria entre 1 y 3 años luego de la
años luego de la resección quirúrgica del tumor pri- cirugía el momento para realizar una colonoscopia de
mario. control. 23-24 Por ello, la colonoscopia se recomien-
El mismo modo los pacientes sometidos a seguimien- da al cumplir el año de la resección quirúrgica, o bien
to intensivo y en los que se descubre recurrencia local a los 3 a 6 meses si no se realizo previamente. Lue-
y metastasis a distancia, presentan índices de reseca- go se debería realizar a los 3 años, y posteriormente
bilidad y sobrevida netamente superior. cada 5 años. En el caso de haber encontrado un ade-
Si bien pareciera que la evidencia validaría el ritmo de noma avanzado (pólipo mayor a 1 cm, con displasia
seguimiento en forma intensiva, las estrategias idea- o de estirpe velloso) la colonoscopia debe realizarse
les son las que actualmente presentan controversias. anualmente, o bien en aquellos pacientes donde el tu-
La recomendación formal de seguimiento es para pa- mor primario se presento en pacientes menores de 50
cientes con tratamiento curativo, estadio I, II y III, sin años.
enfermedad residual. El índice de recurrencia anastomotica luego de la re-
El esquema recomendado consiste en: historia clínica, sección curativa por cáncer colorrectal es tan bajo que
examen físico y antígeno carcinoembrionario (CEA) no justifica el control rutinario de la misma.
cada 3 a 6 meses durante 2 años, y luego cada 6 meses Dado que la mayoría de las recurrencias ocurren
hasta los 5 años. El CEA anual no está recomendado como resultado de un margen positive al momento
luego de los 5 años. de la resección primaria, la enfermedad recidivante
Los síntomas son en ocasiones el primer signo de rese origina más frecuentemente extraluminalmente, li-
currencia en muchos pacientes con cáncer colorrec- mitando la utilidad del estudio intraluminal durante
tal. Ello ocurre entre el 16 al 66% del diagnostico de el seguimiento. 26 La evaluación del colon si no fue
la recurrencia. realizada previamente por obstrucción, perforación u
Sin embargo, a pesar de que las recurrencias son diag- otros factores, debe realizarse dentro de los 6 meses
nosticadas mediante los primeros síntomas, la mino- del postoperatorio.
ría son resecables cuando los síntomas se presentan
(1,7 al 7%). ESTUDIOS POR IMAGEN.
Las enzimas hepáticas tienen un valor predictivo
positivo menor al 10%. La GGT es levemente mas La TC anual detecta la mayoría de las lesiones he-
275
páticas en su estado asintomático. Sin embargo su El seguimiento cada 3 meses podría ser más útil en
realización en forma sistemática de rutina durante el pacientes estadio III, mientras que los estadios I po-
seguimiento no aumentaría significativamente la tasa drían no necesitar un seguimiento más intensivo que
de resección curativa al ser comparada con la TC rea- controles cada 6 meses.
lizada en forma estandarizada en los programas de La mayoría de las recurrencias colorrectales ocurren
seguimiento convencionales. A ellos se les suma el durante los primeros dos años del seguimiento. La
costo del estudio sistemático y la posibilidad de ser casi totalidad de los esquemas y programas de se-
evaluada en forma conjunta a los valores del CEA guimientos son mas intensivos durante este periodo
postoperatorios. Por ello la tomografía computada de máximo riesgo de recidiva. Múltiples autores han
(TC) de tórax y abdominopelviana está recomendada sugerido un menor índice de resección y sobrevida
anualmente por 3 a 5 años en estadio III y estadio II en pacientes cuya recidiva es detectada dentro del pri-
de alto riesgo de recurrencia. La pesquisa se dirige a mer año de seguimiento.
lesiones metastasicas de hígado y pulmón, principal-
mente. SOBREVIDA .
La tomografía con emisión de positrones (PET TC) o
de los anticuerpos monoclonales no están recomen- Este plan de seguimiento incluye situaciones tales
dados como estudios de primera línea en el preopera- como inmunizaciones, detección de segundos tumo-
torio ni para el seguimiento de rutina de los pacientes res primarios o sucesivos. También se deben actuar
con cáncer colorrectal. No está recomendado para le- sobre estilos de vida de riesgo (cesar el tabaquismo,
siones metastasicas en ausencia de evidencia clínica conservar peso saludable, cambio de la dieta).
o en otros estudios de tal situación.
Manejo del aumento del nivel del CEA. Tabla N 1 – Seguimiento y diagnostico de la recurren-
Se sugiere que este marcador sería el primer test anor- cia (modificado NCCN.OR
mal en el 38 al 66% de las recurrencias e inclusive
podría preceder en 4 a 6 meses a los demás estudios Ante la identificación de una metástasis sincrónica, la
de seguimiento. evaluación en el seguimiento comprende:
El nivel de CEA>5 ng/ml presenta un valor predictivo Realización de colonoscopia
positivo entre 70 y 80% para enfermedad recurrente. TC de tórax y abdominopelviana
Su sensibilidad varía en función del sitio de la recu- Determinación de CEA
rrencia. El CEA tiene alrededor de un 78% de sen- Determinación del gen kras (mutación) y considerar
sibilidad para metástasis hepáticas, pero solo entre testear Braf
42-45% para metástasis pulmonares y recurrencias a Punción biopsia de nuevas lesiones
nivel local. PET/TC si es potencialmente resecable
El estudio ante la elevación aislada del marcador, Evaluación multidisciplinaria (oncólogo, radiotera-
debe incluir colonoscopia, TC de tórax y abdomino- peuta, imagenologica, cirujano y clínico).
pelviana, examen físico y considerar un PET SCAN. Si es posible determinar una metástasis sincrónica de
Si los estudios son normales ante una elevación con- pulmón o hígado, el paso siguiente consiste en deter-
tinua del CEA, se debería repetir la TC cada 3 a 6 me- minar su resecabilidad para el tratamiento potencial-
ses hasta que se identifica la enfermedad o bien hasta mente resectivo o bien a tratamiento adyuvante.
que disminuye o estabiliza el nivel sérico del CEA.
NCCN no recomienda la laparotomía a ciegas ante el RECOMENDACIONES FINALES.
CEA elevado con estudios negativos, al igual que no
recomienda el uso de una gammagrafía radiomarcada Ofrecer un protocolo de seguimiento a los pacientes
con anticuerpos anti- CEA. El PET SCAN podría te- con resección completas del tumor primario en cán-
ner un rol valido ante niveles elevados de CEA, con cer colorrectal está justificado.
estudios negativos previos.
Si bien numerosos marcadores surgieron en la última EVIDENCIA NIVEL I, GRADO RECOMENDA-
década, ninguno ha sido estudiado lo suficiente como CIÓN B.
para ser recomendado formalmente. El uso de marca- Las visitas por consultorio deben constituir parte de
dores tumorales adicionales debería ser considerado un programa de seguimiento para pacientes que com-
experimental. pletaron el tratamiento para cáncer colorrectal
PERIODO DE SEGUIMIENTO. EVIDENCIA NIVEL II, GRADO RECOMEN-

DACIÓN A.
276
La Hemoglobina sérica, el test de sangre oculta por BIBLIOGRAFIA.

Hemoccult II, los análisis humorales de función he- 1. Anthony T, Simmang C, Hyman N, Buie D, Cataldo P et
pática no deberían ser parte de un programa de segui- al. Practice Parameters for the Surveillance and Follow-Up
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278
27. Cáncer de colon obstructivo hipocondrio derecho o como preferimos explorar con
Dres luis Pedro – Julio Lococo una incisión mediana e implantar la colostomía pos-
teriormente en colon transverso (3 etapas) o próxima
Entre un 2 y un 16 % de los casos con cáncer de co- al tumor con el fin de ser resecado con el mismo en un
lon rectal se presenta clínicamente como una obstruc- segundo tiempoconvirtiendo la cirugía en 2 etapas.
ción intestinal completa. Si incluimos los casos de La resección primaria sin anastomosis de auge en la
suboclusión la incidencia aumenta a un 8 – 30 %. La década del ´70, concluye abocando el cabo proximal
mayoría de los cánceres obstructivos se ubican en el con cierre del distal (tipo Hartmann) o si es suficien-
colon izquierdo donde el contenido intestinal es sóli- temente largo el cabo distal se extrae por el extremo
do y el tumor tiende a ser anular. En el colon derecho inferior de la herida. Sus ventajas radican en la resec-
la frecuencia de obstrucción es menor debido a que la ción del tumor en el 1º tiempo y la seguridad de evitar
morfología del tumor es habitualmente polipoide, el las eventuales complicaciones de una anastomosis. La
diámetro colónico es mayor y el contenido intestinal ausencia de anastomosis hace que el procedimiento
es más líquido salvo aquellos casos con invasión de tipo Hartmann sea técnicamente más fácil por lo que
la válvula ileocecal que debutan precozmente con una puede ser una opción en cirujanos menos experimen-
obstrucción intestinal completa. tados y no especialistas. Sus desventajas consisten en
El tratamiento médico mientras esperamos turno qui- la posibilidad de dehiscencia del muñón con abscesos
rúrgico consiste en la compensación hidroelectrolíti- pélvicos (Hartmann), la mayor tasa de infección de
ca y del estado ácido base, colocación de sonda naso- herida en los abocamientos, la morbilidad asociada a
gástrica y antibioticoterapia. Se evaluará de acuerdo la colostomía en la cirugía de urgencia, la morbilidad
al compromiso hemodinámico del paciente, el paso asociada a la reconstrucción del tránsito, la incomo-
previo a la cirugía por UTI. didad de permanecer con la colostomía entre 3 y 6
La táctica quirúrgica varía de acuerdo a la localiza- meses previo al cierre y el elevado número de pacien-
ción y el estado hemodinámico del paciente. tes que nunca se reconstruirán (50%) afectando su ca-
El tratamiento de las oclusiones cólicas malignas lidad de vida. De todas éstas la principal desventaja
debe incluir el tratamiento de la obstrucción y el del es la necesidad de una segunda cirugía mayor para
tumor de origen, respetando las reglas de una correcta reconstruir el tránsito siendo el índice de dehiscencia
cirugía oncológica. mayor que en la anastomosis en un tiempo (4-16%).
En colon derecho la táctica es la hemicolectomía Dada la experiencia favorable con la anastomosis
derecha con anastomosis primaria si el estado he- se ha relegado el Hartmann a aquellos pacientes con
modinámico estable lo permite, con ampliación a la perforación, peritonitis, isquemia, estados comórbi-
izquierda en casos de lesión transversa. En pacientes dos que contraindiquen la anastomosis (hemodinámi-
con inestabilidad hemodinámica y/o alto riesgo qui- camente inestables, desnutrición, terapia corticoidea
rúrgico la resección y derivación es aconsejable. En prolongada) o equipo quirúrgico con poca experien-
el caso de tumores irresecables la derivación o by- cia en cirugía colónica.
pass íleo- transverso es lo recomendable. En 2011 Zaharie y col. comparan 267 pacientes con
A nivel del colon izquierdo se presentan distintas va- resección con anastomosis primaria con 323 pacien-
riantes tácticas a aplicar en casos de obstrucción: tes con cirugía en etapas encontrando mayor índice
La colostomía transversa podría ser usada como pro- de morbimortalidad y períodos de hospitalización
cedimiento definitivo en lesiones irresecables o como en procedimiento en etapas (mortalidad 11.45 % vs
primer tiempo en un procedimiento en etapas (sien- 9,33%, morbilidad 25,38 % vs. 14,6 % ).
do la primera etapa la descompresión). Últimamente Los factores a tener presentes cuando se considera la
esta conducta es criticada por la alta morbimortali- anastomosis primaria incluyen la condición del pa-
dad en relación con la cirugía resectiva (por avance ciente, la condición local del colon afectado y la ex-
de la lesión primitiva), mayor hospitalización y alto periencia del grupo quirúrgico
riesgo de colostomía permanente. Un solo estudio a) La condición del paciente involucra la presencia
(Kramborg)22 relaciona ambos procedimientos con o ausencia de shock, estados comórbidos, estado nu-
igual mortalidad (14 %) y recurrencia (dicho estudio tricional e inmunitario entre otros, datos reflejados en
presenta importantes limitaciones metodológicas). los scores fisiológicos (ASA).
A pesar de estos inconvenientes se considera que es b) Las condiciones locales incluyen el grado de con-
una opción válida en pacientes con altísimo riesgo, taminación abdominal, diseminación tumoral y la
cirujanos con poca experiencia o lesiones irresecables calidad del colon a anastomosar (adecuado aporte
(actualmente es una alternativa válida ante la imposi- sanguíneo, grado de tensión de los cabos y caracte-
bilidad de la colocación del stent)41-42. Existe algu- rísticas del contenido colónico).
na controversia en realizar una incisión transversa en c) La experiencia del grupo quirúrgico es crítica.
279
Creemos que el éxito de una anastomosis depende de remanente llevando el contenido fecal hacia el sector
la suma de numerosos detalles técnicos, con los cuales a resecar. Después de lavar el cabo distal y realizar
el grupo actuante debe estar entrenado lo que implica la resección y anastomosis pasan un tubo largo por el
mayor grado de especialización. La especialización ano y lo progresan al ciego, colocan un clamp en el
en cirugía colorrectal parecería ser un factor primario íleon y lavan hasta que el colon queda limpio.
en la elección de realizar resección con anastomosis
primaria o procedimiento tipo Hartmann. La resec-
ción con anastomosis primaria es más elegida entre
los cirujanos colorrectales que entre los cirujanos ge-
nerales.
Si las condiciones señaladas son favorables, el índice
de dehiscencia en la sutura primaria, es similar al
presentado en cirugía electiva, con menor morbilidad,
menor estadía hospitalaria y evitando la confección
de una colostomía y sus complicaciones. La tasa de
dehiscencia en pacientes con obstrucción colónica
tratados con resección con anastomosis primaria va-
ría en estudios prospectivos y retrospectivos entre 2,2
y 12 %, similares a los reportados en cirugía electiva
con rango entre 1,9 y 8 %.
La presencia de shock séptico, peritonitis fecal y pa-
cientes inmunocomprometidos son considerados con-
traindicaciones formales para el procedimiento en
una etapa. En estos pacientes la operación tipo Hart-
mann es considerada una alternativa válida.
La resección ideal es aquella que abarca la misma ex-
tensión que se haría en condiciones electivas para la
misma localización. Aún así existen controversias en
la extensión de la resección, ya sea ésta segmentaria
o extendida (colectomía total o subtotal). LAVADO COLONICO INTRAOPERATORIO.
La resección segmentaria con anastomosis primaria
toma impulso desde Muir y posteriormente Dudley Todas estas técnicas de lavado anterógrado prolongan
en 1980 describen distintos tipos de irrigación intrao- el acto quirúrgico en un tiempo que oscila entre 20 y
peratoria para conseguir un colon proximal limpio y 70 minutos. Forloni y col. 12 revisaron en la literatura
efectuar la anastomosis sin necesidad efectuar colec- 13 series con 544 pacientes en los que se realizó re-
tomías extendidas. Los distintos procedimientos de sección y anastomosis primaria con lavado intraope-
lavado se diferencian por el método usado para hacer ratorio reportando 5,7% de mortalidad y una tasa de
llegar el líquido a la válvula ileocecal. Dudley y dehiscencia del 4,2%.
col. en 1980 describieron una técnica de irrigación Existen controversias sobre la real necesidad de
anterógrada que consiste en insertar una sonda de Fo- realizar el lavado intraoperatorio para realizar una
ley en el ciego a través de una pequeña incisión en el anastomosis segura. Para algunos autores el éxito de
íleon terminal o por el orificio que deja la extirpación la anastomosis depende de la indicación precisa, una
apendicular. Previa colocación de un clamp en el buena irrigación de los cabos, anastomosis sin ten-
íleon se irriga el colon con la solución salina a través sión, técnica meticulosa, un equipo experimentado,
de la sonda Foley recogiendo en una bolsa plástica el pero no depende de un colon bien preparado.
líquido que sale por un tubo corrugado atado al in- Nyam y col. 26 compararon un grupo de 32 pacientes
testino seccionado por arriba del tumor. Se establece a quienes se realizó descompresión colónica y lavado
de este modo un circuito de irrigación cerrado que anterógrado con 27 pacientes a quienes se realizó des-
permita evacuar todo el contenido colónico, suspen- compresión colónica vertiendo el contenido a través
diendo la irrigación cuando el líquido fluente es claro, del mismo tubo corrugado pero sin irrigación (des-
realizando de inmediato la resección y anastomosis compresión manual). No hubo diferencias de tasas de
sobre un intestino no distendido con cabos limpios morbimortalidad preoperatoria.
y bien irrigados. Una variante es la técnica descrip- Hsu y col. en 91 pacientes realizaron descompresión
ta por Bonadeo27 en 1982. Se efectúan maniobras de sin lavado anterógrado con tasas de 3% de mortalidad
coprostasia para dejar lo más vacío posible el colon y dehiscencia.
280
Naraynsingh publica su experiencia con 58 pacientes de grosera contaminación o sepsis peritoneal una co-
con el mismo procedimiento con 2,2% de mortalidad. lostomía de protección es habitualmente innecesaria.
Creemos que el éxito de una anastomosis está dado La tasa de pérdidas anastomóticas son bajas (4%).
por su vascularización y no por su contenido bacte- Pero esta decisión es individual dependiendo de la
riano. El valor de la preparación mecánica en cirugía experiencia del grupo quirúrgico. Es preferible una
colónica electiva fue analizado en numerosos estu- colostomía de protección, con lavado del cabo distal
dios. En una revisión de Chocrane se concluye que no en un paciente de riesgo que forzar una operación tipo
hay suficiente evidencia que la preparación mecánica Hartmann, ya que su reconstrucción es más simple y
del colon reduzca las tasas de dehiscencia en cirugía viable en prácticamente todos los casos.
electiva. Para evitar restos fecales en el colon no preparado
Se concluye que ambos procedimientos pueden ser Hughes en 1966 y Astíz en nuestro medio en 1984,
realizados ya que las tasas de mortalidad y dehis- proponen realizar una colectomía subtotal o total con
cencias son las mismas. La única diferencia es que el ileosigmoideo o ileorectoanastomosis. La ventaja
procedimiento de descompresión manual es más cor- radica en que al resecar todo el colon sucio se evita
to en tiempo y más simple. Cuando el colon se halla la necesidad de realizar algún tipo de lavado intrao-
muy cargado de contenido fecal el lavado puede ser peratorio, utilizando el íleon que habitualmente está
una maniobra efectiva. en mejores condiciones que el colon proximal para
La Videocolonoscopía intraoperatoria demostró su anastomosar. También reseca lesiones sincrónicas
utilidad en estos casos. Como fundamentos para su y el riesgo de cáncer metacrónico disminuye.Como
realización, Bat afirma que la palpación intraopera- desventaja más importante se describe la aparición de
toria detecta aproximadamente solo el 50% de los diarrea e incontinencia en pacientes añosos con dismi-
tumores sincrónicos y que hay mayor incidencia de nución de la función esfinteriana. Otro factor a con-
adenomas en pacientes obstruidos (68% vs. 40%). siderar consiste en la magnitud de la operación a rea-
Este último dato es corroborado en nuestro medio por lizar en un enfermo obstruido, ya que el descenso de
Astiz. los ángulos hepático y esplénico en estas condiciones
Nuestro grupo utiliza la técnica descripta por Heid- es dificultoso por lo que se aconseja que su uso debe
enreich 15. Este procedimiento diagnóstico puede ser ser selectivo. Comparando resultados de resección
también terapéutico y retarda pocos minutos el acto segmentaria vs. resección extendida, The Scotia Stu-
quirúrgico, beneficiando la detección de tumores sin- dy Group en un trabajo prospectivo con 91 pacientes
crónicos que requerirían una segunda operación en de los cuales en 47 realizó colectomía subtotal y en
un momento más avanzado de su evolución. Sasaki 44 resección segmentaria con lavado anterógrado no
y col.33 sobre 101 pacientes utilizando videocolonos- encontró diferencias de morbimortalidad, pero sí un
copía intraoperatorio detectaron adenomas en 26,8% aumento de frecuencia de movimientos intestinales
y carcinoma sincrónico en 4 %. Estos hallazgos cam- después de 4 meses de seguimiento; concluyendo que
biaron la táctica en 9 %. El tiempo que demandó el la resección segmentaria es la opción preferida salvo
estudio fue de 28 minutos. No se evidenció aumento perforación cecal o neoplasia sincrónica. Stephenson,
de morbilidad en estos pacientes. Tal y Torralva remiten sus series con menor tasa de
dehiscencia, infección de herida quirúrgica y tiempo
operatorio realizando colectomía subtotal, por lo que
consideramos que el tema es controvertido.
Se reserva la colectomía subtotal a indicaciones de
necesidad (isquemia cecal o tumores sincrónicos), pa-
cientes jóvenes con antecedentes familiares de cáncer
de colorrectal y en tumores de localización proximal
(ángulo esplénico). En aquellos ubicados en sigma
preferimos la resección segmentaria con o sin lavado
dependiendo de la carga fecal.
Algunos procedimientos alternativos tales como Stent
metálicos expandibles, endoscopía con láser vapo-
rización y cecostomía percutánea han sido propues-
tos para descompresión intestinal y posterior cirugía
Heidenreich A. Rev Arg Coloproctología 2001;12:115-9. electiva o semielectiva.
Previo implementar cualquiera de estos tratamientos
La indicación de realizar una colostomía de protec- alternativos se debe descartar perforación o isque-
ción es una decisión importante a tomar. En ausencia mia.
281
La más aplicable de estas técnicas es la colocación de stent con carácter preoperatorio con la cirugía de ur-
un Stent. El objetivo de esta estrategia menos invasiva gencia concluyendo que ésta ultima presenta mayor
es eliminar la necesidad de una cirugía de emergen- complicación postoperatoria (infección de herida
cia en un paciente grave y en un colon no preparado. 14% versus 2%, dehiscencia 11% versus 3%, mayor
Puede ser usado para un procedimiento en 3 etapas, tasa de ostomías) con sobrevida a 5 años similar (40%
siendo la primera la resolución de la obstrucción, la versus 44%)
segunda etapa el mejoramiento del estado general y Bonin indica que los pacientes que más se beneficia-
preparación colónica y la tercera la cirugía electiva ron con la colocación de stent son los que presentan
con resección y anastomosis primaria, o como trata- alto riesgo quirúrgico y los candidatos a cirugía lapa-
miento definitivo paliativo en tumores irresecables o roscópica.
con metástasis diseminadas. Cheung y col. comparan el abordaje endolaparoscó-
La técnica de inserción puede ser radiológica o endos- pico (stent + cirugía laparoscópica electiva) en 24
cópica con apoyo radiológico. La contraindicación pacientes versus cirugía abierta en 24 pacientes.
absoluta en la colocación del stent es la evidencia clí- Cheung concluye que: la descompresión por stent
nica o radiológica de perforación y en los tumores de provee tiempo de resucitación, estadificación adecua-
recto bajo. Las contraindicaciones relativas incluyen da, preparación mecánica intestinal y cirugía electiva
dificultades anatómicas tales como largas estricturas miniinvasiva, con mayor tasa de resección y anasto-
o isquemia colónica. mosis primaria, menor tasa de ostomas y de compli-
En 1991 Dohomoto fue el primero en describir al caciones postoperatorias. Law también propone la
stent como procedimiento alternativo endoscópico colocación de Stent y posterior cirugía electiva por
paliativo. Tejero publica un reporte preliminar usan- vía laparoscópica.
do al stent como puente a la cirugía en dos pacientes Otra ventaja es transformar una cirugía de urgencia
con obstrucción colónica. Desde entonces numerosas (generalmente nocturna) en una cirugía electiva diur-
series han sido publicadas na (postdescompresión con stent) con menos fatiga y
Khot21 analiza 29 series entre el año 1990 y el 2000 contando con personal especializado.
englobando 598 colocaciones de Stent, con un éxito Law la compara como tratamiento paliativo conclu-
técnico en 551 pacientes (92%) y un éxito clínico en yendo que el uso de Stent con relación a la cirugía de
525 (88%). Cabe remarcar que en los 262 pacientes urgencia está asociado a menor estadía hospitalaria (4
que se colocaron con carácter preoperatorio, el 95% versus 8 días), menor utilización de cuidados intensi-
concluyó con anastomosis primaria. Como procedi- vos (1 versus 11 días), menor incidencia de creación
miento invasivo no está libre de complicaciones: en de ostomas y sobrevida similar (110 días). Xinopulos
el análisis de Khot entre un 10-15% de los pacientes randomiza 30 pacientes. La desobstrucción por stent
sufrieron complicaciones: perforación (4%), migra- fue exitosa en 93,5%. Promedio de sobrevida similar
ción del Stent (10%), obstrucción del mismo (10%) y (21,4 meses en grupo stent y 20,9 en grupo quirúr-
hemorragia (5%), siendo la mortalidad del 1%. gico. El promedio de estadía fue mayor en el grupo
Sebastian revisa 54 estudios con un total de 1198 quirúrgico (2 versus 6 días). Vemulapalli compara 53
pacientes con los siguientes resultados: éxito técnico pacientes tratados con stent con 70 pacientes trata-
en 94%, éxito clínico en 91% perforación colónica dos con cirugía de urgencia en tratamiento paliativo.
3,76%, migración 10%,reobstrucción 10%,mortalidad El éxito fue de 94 % en el primer grupo comparado
relacionada al procedimiento 1%. con 100% en el grupo quirúrgico. Los pacientes con
Publicaciones recientes compararon la colocación de stent tuvieron menor hospitalización (2 versus 8 dias)
Stent con la cirugía de urgencia. menos complicaciones (8 versus 30 %) menos morta-
Un metanálisis realizado por Zhang sobre 601 pacien- lidad (0 versus 8,5%) sin diferencias en la sobrevida
tes de los cuales 232 (38,6%) correspondieron a la entre ambos grupos.
incersión de stent y 369 (61,4%) a la cirugía de urgen- El costo de la descompresión por stent es otro punto
cia concluye que el uso de stent reduce la necesidad a analizar, El costo del stent es elevado pero la me-
de creación de ostomas y complicaciones postopera- nor estadía hospitalaria y la menor tasa de colostomía
torias no teniendo efecto en la mortalidad periopera- reducen el costo final .Un estudio en Canadá calculó
toria ni en la sobrevida a largo plazo. el costo de dos procedimientos (stent versus cirugía
Un metanálisis sobre 5 estudios randomizados reali- de urgencia) concluyendo que la descompresión por
zado por Sagar sobre 207 pacientes refiere que el uso stent seguida de cirugía electiva es más efectiva costo
de stent no presenta ventajas con relación a la cirugía eficiente que la cirugía de emergencia. Binker com-
de urgencia sin hallar diferencias en la morbimorta- para costos, con una disminución del costo global de
lidad. alrededor de 19% en los pacientes en quienes se uti-
Saida compara retrospectivamente la colocación de lizó Stent.
282
A pesar de que la colocación de Stent representa una (ángulo esplénico).

alternativa interesante en el manejo inicial de estos En tumores de localización distal preferimos la resec-
pacientes, más experiencia es necesaria para conocer ción segmentaria con anastomosis primaria realizan-
su real valor. do lavado intraoperatorio o descompresión sin lavado
dependiendo de la carga fecal. La Videocolonoscopía
CONCLUSIONES. es un recurso de valor en estos pacientes.
Se recomienda la resección con abocamiento tipo
Se reservan los procedimientos descompresivos para Hartmann cuando las condiciones no son adecuadas
aquellos tumores irresecables no abordables por stent, para la anastomosis inmediata o el equipo quirúrgico
pacientes de altísimo riesgo o cirujanos con poca ex- no está entrenado en este tipo de cirugía.
periencia en cirugía colónica. Dentro de los procedimientos alternativos en pacien-
Se indica la resección con anastomosis, siempre que tes obstruidos con criterio paliativo preferimos la co-
estén presentes las condiciones óptimas (pacientes en locación de un stent metálico con el objeto de dismi-
buen estado general y nutricional, ausencia de sepsis nuir la confección de colostomías en estos pacientes.
peritoneal generalizada, medio quirúrgico adecuado y La colocación de stent como puente a una cirugía
equipo entrenado). eléctiva es una opción valida. Se requiere alta espe-
Se utiliza la colectomía subtotal en indicaciones de cialización técnica por lo que su uso rutinario se halla
necesidad (isquemia cecal o tumores sincrónicos) pa- limitado. Los pacientes que más se benefician son los
cientes jóvenes con antecedentes familiares de cáncer que presentan alto riesgo y los candidatos a cirugía
colorrectal y en tumores de localización proximal laparoscópica.
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284
28. CÁNCER DE RECTO: DIAGNÓSTICO ción de los estadíos tempranos por lo que no se debe
Dr Maximiliano Bun. tener en cuenta como único método para una even-
tual selección de pacientes para una resección local.
A pesar de que la cirugía constituye el principio fun- En la actualidad, para establecer la profundidad de la
damental del tratamiento del cáncer de recto, en la invasión del tumor en la pared se requieren además
actualidad existen diferentes opciones terapéuticas. otras modalidades diagnósticas (ecografía endorrec-
La elección de alguna de ellas dependerá fundamental, RM) ya que la certeza global del tacto para la es-
talmente de la evaluación clínica del paciente y la tadificación del cáncer de recto es de solo aproxima-
estadificación locorregional y a distancia a través damente un 65%.
de los distintos métodos diagnósticos. Los factores La rectoscopía rígida es el método de elección para es-
pronósticos de relevancia relacionados al tumor en la tablecer la distancia exacta entre el borde inferior del
estadificación preoperatoria y de los cuales depende tumor y el margen anal, permitiendo además apreciar
la elección de la terapéutica inicial, incluyen: la altura las características del tumor y la toma de biopsias. Es
del tumor, la profundidad de la penetración a través un método simple que complementa la información
de la pared del recto, el estado del margen circun- que brinda el tacto rectal para la elección de la opción
ferencial, la presencia de metástasis en los ganglios quirúrgica a utilizar.
regionales perirrectales y la presencia de metástasis Por último, se deben evaluar la función esfinteriana y
a distancia. Existen diferentes modalidades diagnós- sexual preoperatorias, ya que pueden verse afectadas
ticas para la evaluación preoperatoria de los pacien- dependiendo de la técnica quirúrgica a utilizar y/o la
tes con cáncer de recto que serán desarrolladas en eventual indicación de radioterapia pre o postopera-
la presente sección: evaluación clínica, endoscopía, toria.
ecografía endorrectal (EER), resonancia magnética
(RM), tomografía computada (TC) y tomografía de Tabla 1: Sistemas de estadificación clínica
emisión de positrones (PET).
Estadío clínico Movilidad Correlación anatomía patológica
Evaluación Clínica. EC 1 movilidad libre mucosa y/o submucosa
La evaluación inicial del paciente debe incluir el inte-
EC 2 móvil con la pared muscular propia
rrogatorio de antecedentes clínicos y quirúrgicos, los
antecedentes familiares de cáncer y el examen físico. EC 3 movilidad anclada grasa perirrectal
El tacto rectal brinda información de gran importan-
EC 4 Fijo tejidos u órganos adyacentes
cia respecto de la progresión local de la enfermedad.
Al momento de realizarse se deben evaluar diversos
Endoscopía.
aspectos del tumor: la distancia y relación al com-
El hallazgo de pólipos o cáncer sincrónico puede pre-
plejo esfinteriano (anillo anorrectal), el diámetro, el
sentarse en un 4 a 15% de los pacientes. Por lo tan-
número de cuadrantes involucrados, las característi-
to, la evaluación endoscópica completa del colon es
cas morfológicas (ej: ulceración), el patrón de creci-
esencial, no solo con el objetivo de visualizar, locali-
miento (vegetante o infiltrante), el grado movilidad y
zar y/o biopsiar la lesión rectal primaria sino también
fijación a la pared rectal y otras estructuras pelvianas.
para excluir lesiones sincrónicas. Esta situación pue-
En las mujeres se debe realizar un tacto vaginal para
de determinar un cambio en la estrategia quirúrgica
evaluar el potencial compromiso genital. Un sistema
inicial. En los casos en que el tumor impide la progre-
de estadificación clínica basado en la movilidad del
sión proximal del endoscopio se pueden solicitar un
tumor al tacto rectal fue establecido por primera vez
colon por enema doble contraste o una colonoscopía
por York Mason en 1976 y posteriormente modifica-
virtual. En los casos en que estos estudios comple-
do por Nicholls y col. en 1982. En dichos sistemas mentarios no se pueden realizar el estudio endoscó-
la movilidad del tumor se correlaciona con el grado pico completo deberá diferirse para el postoperatorio
de penetración en la pared rectal (tabla 1). Nicholls alejado. Debido a su flexibilidad, el endoscopio no
y col. muestran una certeza cercana al 80% para dis- presenta la misma fiabilidad que el rectoscopio rígido
tinguir entre los estadíos clínicos 1 y 2 respecto del 3 para establecer la distancia del tumor al margen anal.
y 4 cuando el examen es realizado por cirujanos con Por otro lado, a diferencia de lo que sucede con el
experiencia. Sin embargo, existen ciertas limitantes cáncer de colon, la marcación endoscópica con tinta
en estos sistemas de estadificación. En primer lugar, china es de escasa utilidad para guiar una eventual re-
la certeza diagnóstica depende de la experiencia del sección laparoscópica debido a la localización extra-
cirujano con la consecuente variabilidad interobser- peritoneal de la mayor parte del recto y a la presencia
vador. Por otro lado la baja certeza en la diferencia-
285
de un meso que puede encubrir el tatuaje. a una mejora en la precisión diagnóstica del T y el N.
32
La TC, por lo tanto, no es considerado un método
Estadificación locorregional. capaz de discriminar los estadíos iniciales del cáncer
La información que aportan los estudios de estadifi- de recto. Su verdadero valor radica en la evaluación
cación local en el cáncer de recto tiene un lugar rele- de los tumores localmente avanzados con potencial
vante en la actualidad ya que permite tomar decisio- compromiso de órganos vecinos. Además, en la ac-
nes que modifican el pronóstico de la enfermedad. La tualidad la TC de abdomen y torax constituye el es-
ecografía endorrectal de 360° (EER) y la resonancia tudio de elección para la evaluación de secudarismo
magnética nuclear (RM) de alta resolución son los hepático y pulmonar.
estudios de mayor utilidad ya que identifican con
mayor precisión las variables que inciden en la toma Ecografía endorrectal.
de decisión al inicio del tratamiento. La tomografía La ecografía endorrectal (EER) de 360° permite ob-
computada multislice (TC) también puede brindar tener una imagen circunferencial de las paredes del
información locorregional aunque con menor certeza recto. En la mayoría de los casos se utilizan transduc-
que los otros métodos. Es así que su principal función tores de 7 o 10 mHz. a través de los cuales se pueden
es la evaluación de enfermedad a distancia (ver más distinguir típicamente 5 capas anatómicas, 3 hipere-
adelante). cogénicas (interfase entre balón y mucosa, submuco-
sa, interfase muscular propia y grasa perirrectal) y 2
Tomografía computada. hipoecogénicas (mucosa, muscular propia). Este mé-
Los estudios iniciales de TC en la década de los 80 todo permite visualizar tanto la penetración tumoral
mostraron resultados alentadores en la evaluación del transmural (T) como así también los ganglios peri-
T con rangos de precisión diagnóstica entre el 77% y rrectales (N) estableciendo una estadificación ultraso-
el 100%. Sin embargo, la mayoría de estos estudios nográfica (uTNM). La ecoendoscopía endorrectal es
incluían pacientes con estadíos localmente avanzados una variante técnica en la cual la sonda ecográfica se
de enfermedad. La inclusión de pacientes con tumo- introduce a través de un endoscopio rígido o flexible.
res en estadíos más tempranos en los estudios subsi- Presenta como ventajas: la visión endoluminal que
guientes hizo que se produjera una caída en el rango permite colocar el transductor con mayor precisión
de precisión entre el 52% y el 74%. Una revisión sis- sobre la lesión y el acceso a lesiones más proximales
tématica del año 2000 que incluye 23 estudios con (recto superior) con mayor facilidad. Para el análisis
1116 pacientes mostró una sensibilidad, especificidad crítico de la precisión del método, tanto la EER como
y precisión diagnóstica de 78%, 63% y 73% respecti- la ecoendoscopía endorrectal serán consideradas en
vamente para la evaluación global del T. Un metaaná- forma indistinta dado que las diferentes publicaciones
lisis posterior en el cual se evalúa la precisión de los al respecto (series de casos, estudios comparativos,
diferentes T (1 al 4) reporta una sensibilidad para el metaanálisis, revisiones sistemáticas) incluyen ambas
T3 y T4 del 79% y del 72% respectivamente. La es- modalidades sin diferenciarlas y no realizan evalua-
pecificidad para ambos estadíos fue del 78 y del 96%, ción de subgrupos.
lo cual evidencia la capacidad que presenta el método Un metaanálisis de 90 artículos en el que se evalúa
para descartar invasión de órganos adyacentes. la certeza diagnóstica de la EER para la estadifica-
La precisión de la TC para determinar la presencia de ción del cáncer de recto mostró una sensibilidad y
metástasis ganglionares en el mesorrecto oscila entre especificidad para la invasión muscular del 94% y el
el 35% y el 76% según las series históricas. La sen- 86% respectivamente; y del 94% y el 69% respec-
sibilidad en la detección del compromiso ganglionar tivamente para la invasión de tejidos perirrectales.
depende del diámetro establecido como criterio diag- Otro metaanálisis con revisión sistemática que inclu-
nóstico. Dado que el diámetro es el principal criterio ye 42 estudios (5039 pacientes) entre 1984 y 2006
diagnóstico de positividad y que habitualmente se publicado en forma reciente aporta mayor evidencia
consideran positivos aquellos ganglios mayores a 1 al valor de la EER para la evaluación del T. La sen-
cm. la TC no es considerada como un buen método sibilidad (S) y especificidad (E) para los diferentes
para la estadificación ganglionar. Además, la TC no estadíos T fue la siguiente: T1 (S:87,8%; E:98,3%)
es capaz de diferenciar si el aumento del diámetro T2 (S:80,5%; E:95,6%) T3 (S:96,4%; E:90,6%) T4
ganglionar se debe a compromiso neoplásico o a re- (S:95,4%; E:98,3%). Sin embargo, existen estudios
acción inflamatoria. que no muestran porcentajes tan elevados de preci-
A pesar de los avances tecnológicos y la introducción sión diagnóstica con el método. Marusch y col. en
de la TC multislice, los datos son escasos en cuanto un estudio reciente con 7096 pacientes mostró una
286
correlación entre la EER y la anatomía patológica y económico al compararse la RM de alta resolución.

en pacientes sin tratamiento neoadyuvante de solo el La certeza diagnóstica de la EER se correlaciona con
65%. Garcia Aguilar y col. 14 evalúa la experiencia de el nivel de experiencia del operador y del centro en
12 años en 1184 pacientes (545 operados) en hospita- donde se realiza el estudio. Este método es ideal para
les de referencia como los asociados a la Universidad diferenciar los estadíos T iniciales cuando se consi-
de Minnesota. La precisión global de la serie en la deran técnicas de resección local. Como desventajas,
evaluación del T fue de solo un 69 %, con un 18% el método presenta ciertas limitaciones en tumores del
de los tumores sobreestadificados y un 13 % subes- recto medio alto y tumores obstructivos en los cuales
tadificados. La precisión fue mayor para los estadíos no se puede tener acceso con un transductor conven-
iniciales T0, mostrando la ventaja de la EER en la cional. La ecoendoscopía endorrectal y la EER 3D
diferenciación de carcinomas in situ vs. invasores. pueden suplir estas limitaciones en algunos casos.
Además se evidenciaron diferencias estadísticamente
significativas en la precisión diagnostica del T entre Resonancia Magnética.
los distintos operadores, hecho que fue atribuido a La resonancia magnética (RM) de alta resolución no
una diferencia en la interpretación de las imágenes y necesita preparación previa del colon. Requiere un
no a otra variable. Orrom y col. también encuentran tiempo de exploración prolongado y, en la actualidad,
una diferencia significativa en la precisión diagnósti- se realiza con bobina phase-array mejorando la se-
ca de la EER (59,3% vs. 95%) al comparar diferentes ñal y brindando mayor superficie de exploración. Las
períodos de tiempo en la curva de aprendizaje de ope- secuencias denominadas de alta resolución espacial
radores de un mismo centro. La EER puede sobre- permiten un mejor análisis morfológico de las imáge-
estadificar la profundidad de invasión tumoral entre nes. El protocolo de estadificación del cáncer de recto
un 5 y 10% de los casos debido a la inhabilidad que consta de imágenes ponderadas en T2, en los 3 pla-
puede presentarse en determinadas ocasiones para nos: sagital (siguiendo el eje el recto inferior y con-
diferenciar la verdadera infiltración neoplásica de la ducto anal), axial (perpendicular al recto en el sitio
reacción inflamatoria peritumoral. del tumor) y, en tumores de recto inferior, se completa
Los principales criterios ecográficos para determinar con el plano coronal (paralelo al conducto anal en las
el compromiso de los ganglios perirrectales (N) son imágenes sagitales de alta resolución). El estudio de
la disminución en la ecogenicidad y la forma redon- la pelvis se completa con la evaluación del retroperi-
deada de los mismos. El tamaño ganglionar adquiere toneo (diseminación linfática ascendente y lateral) y
relevancia al superar los 5 mm. de diámetro. Se debe del hígado (presencia de metástasis).
tener en cuenta que hasta un 50% de los ganglios me- Los estudios de RM de alta resolución muestran una
nores a 5 mm. pueden ser metastásicos y, por lo tanto, precisión diagnóstica muy variable para el diagnósti-
el diámetro debe considerarse en el contexto de otros co del tamaño tumoral (T) que va entre el 50 y el 95%.
criterios diagnósticos y el tamaño tumoral (T). 21, 23 Esta variabilidad obedece a los cambios tecnológicos
A mayor profundidad de invasión mayor es el ries- que se han incorporado en los últimos años y a la ex-
go de metástasis ganglionares. La precisión global de periencia adquirida por distintos centros de referencia
la EER para determinar el compromiso ganglionar en la interpretación de las imágenes. Los primeros es-
es entre el 70 y el 75%. Un metaanálisis de 35 estu- tudios de RM utilizando bobinas de cuerpo conven-
dios determinó la sensibilidad y la especificidad de cional mostraron tasas de precisión diagnóstica para
la ecoendoscopía para el diagnóstico del compromiso el T entre 58 y 88%, similares a los reportados para la
ganglionar en cáncer de recto de 73 y 76% respecti- TC. Esto se debe a la limitación que presentaban las
vamente, con un valor predictivo positivo y negativo bobinas utilizadas para poder diferenciar las diferen-
de 2,8 y 0,4 respectivamente. tes capas de la pared del recto. El desarrollo posterior
La EER 3D es un método relativamente moderno que de las bobinas endorrectales mejoró la resolución de
permite obtener cortes en diferentes planos (axiales, las imágenes y permitió evaluar estas capas en for-
sagitales, oblicuos). Los estudios que comparan la ma más acertada. De esta forma las tasas de precisión
EER 2D (convencional) vs. 3D para la estadificación diagnóstica mejoraron a rangos entre el 71% y 91%,
del cáncer de recto han mostrado solo una tendencia equiparables a los logrados con la EER. Sin embar-
hacia una mayor certeza diagnóstica del T y el N con go, con la bobina endorrectal también se describieron
el método 3D, sin ser estas diferencias estadística- limitaciones. Además de su baja disponibilidad y su
mente significativas. alto costo, el posicionamiento de la bobina puede ser
La EER presenta como ventajas la posibilidad de rea- dificultoso en los tumores de recto alto u obstructivos
lizarse en el consultorio al momento de la evaluación generando disconfort en los pacientes, sumado a un
inicial y la de ser un método relativamente accesible tiempo de estudio prolongado. Por otro lado, la RM
287
con bobina endorrectal presenta atenuación de la se- áreas de necrosis o mucina extracelular en el análisis
ñal en forma radial limitando el campo de visión a histopatológico. La RM de alta resolución, utilizan-
una distancia corta. Es por ello que pierde precisión do los signos mencionados, detecta metástasis gan-
en la evaluación del compromiso mesorrectal como glionares en el mesorrecto con una sensibilidad del
de los órganos vecinos. En la actualidad, con el ad- 85% y una especificidad del 97%.7 Sin embargo, una
venimiento de las bobinas externas phase-array que revisión sistemática reciente de 21 estudios de RM
permiten una resolución espacial más alta y un campo de alta resolución, solo mostró una especificidad del
de imagen mejorado, las bobinas endorrectales han 71% para el diagnóstico de metástasis ganglionares
caído en desuso. La más reciente evidencia acerca de con un odds ratio (OR) diagnóstico significativamen-
la precisión diagnóstica de la RM de alta resolución te inferior al que presenta el método para el diagnós-
es una revisión sistemática con metaanálisis de 21 es- tico del compromiso del MRC (OR:8,3 vs OR:56,1)
tudios publicados entre 2000 y 2011. En la misma se En los últimos años se ha estudiado la utilización de
incluyen solamente estudios de RM de alta resolución un contraste específico para marcar ganglios linfáti-
en pacientes que no recibieron neoadyuvancia con es- cos denominado USPIO (Utrasmall Superparamag-
quema largo. En lo respectivo al T, la sensibilidad y netic Iron Oxide) que podría aumentar la certeza
especificidad globales fueron del 87% y del 75% res- diagnóstica en la detección de compromiso ganglio-
pectivamente, con una razón de posibilidades (odds nar. Las partículas de oxido de hierro se acumulan en
ratio) alta (20,4). los macrófagos del ganglio linfático generando una
El aporte de mayor relevancia que ha incorporado la disminución en la intensidad de señal en las imágenes
RM de alta resolución en la estadificación del cáncer ponderadas en T2. La hiperintensidad del ganglio se
de recto es la determinación de la extensión extra- correlaciona con compromiso ganglionar neoplásico,
mural del tumor (extensión del T3) y la capacidad de independientemente del tamaño del mismo.
evaluar el potencial compromiso del margen de re- La RM de alta resolución también es capaz de eva-
sección circunferencial (MRC). Ambas variables son luar la denominada invasión vascular extramural, que
pronósticas y permiten seleccionar pacientes para la corresponde a la presencia de células tumorales en
indicación de neoadyuvancia. La profundidad o exten- el interior de los vasos sanguíneos del mesorrecto.
sión extramural del tumor es la distancia entre el bor- Este hallazgo es un factor pronóstico independiente
de lateral de la capa muscular propia y el borde lateral reconocido de recurrencia local y sistémica. Existe
del tumor. Tomando en cuenta esta medida se subdi- un sistema de scoring (0 a 4) de la invasión vascu-
vide el T3 en T3a (<1mm), T3b (1-5mm), T3c (5-15 lar extramural que es equivalente a la histología en
mm), T3d (>15mm). 29 Por su parte, el MRC es la dis- la predicción de supervivencia libre de enfermedad.
tancia mínima entre el tumor y la fascia mesorrectal. Tabla 2
Dicho margen se considera comprometido cuando el
tumor, ganglio, depósito tumoral o vaso con invasión Tabla 2: Score de invasión vascular extramural por RM de alta
tumoral en el mesorrecto, se encuentra a menos de 1 resolución.
mm. de la fascia. El grupo europeo de estudio Mer-
cury ha mostrado una especificidad en la predicción Invasión vascular extramural negativa
del MRC libre del 92%. Los pacientes con T3 >5 mm
G0: borde tumoral liso. No hay vasos adyacentes a la penetra-
y/o MRC comprometido presentan tasas de recurren-
ción del tumor.
cia local y supervivencia significativamente superior.
Distintos centros europeos utilizan estas variables G1: borde tumoral ligeramente nodular sin vasos adyacentes.
de la RM de alta resolución, independientemente de G2: borde tumoral extendiéndose en la proximidad de los
otras (ej; compromiso ganglionar), para seleccionar vasos, pero estos son de calibre normal. Sin señal tumoral en
pacientes con estadíos III de “buen pronóstico” en los el interior de los vasos.
cuales se indica un tratamiento quirúrgico radical sin
neoadyuvancia previa.
La precisión diagnóstica de la RM para el diagnós- Invasión vascular extramural positiva
tico del compromiso ganglionar varía entre el 60 y G3: señal intermedia en los vasos, con los bordes y el calibre
el 80% y los metaanálisis no muestran diferencias vascular ligeramente dilatados.
significativas con la precisión de la ecografía endo-
rrectal. Brown y col. establecen que la detección de G4: contorno irregular de los vasos o dilatación nodular por
señal tumoral en su interior.
intensidad de señal mixta y los bordes irregulares de
los ganglios se asocian a compromiso ganglionar. La
señal mixta se correlaciona con depósitos tumorales, El adelgazamiento del mesorrecto que se produce en
288
el recto inferior, la falta de un claro margen radial y la rectal, la endoscopía, la EER, la TC, la RM y el PET-
complejidad en el acceso quirúrgico, son algunas de TC son los métodos que se han propuesto para deter-
las causas por las que los tumores de esta localización minar esta respuesta.
presentan mayores tasas de márgenes comprometidos Desde el punto de vista de la evaluación clínica (tac-
y recurrencia. En los tumores de recto inferior, la RM to rectal) y endoscópica, Habr-Gama y col. proponen
de alta resolución brinda información anatómica (re- una serie de signos para determinar respuesta clínica
lación con los músculos elevadores y los esfínteres) completa o incompleta a la neoadyuvancia. El hallaz-
que permite predecir con una alta certeza diagnósti- go de un blanqueamiento, la presencia de telangiecta-
ca los planos quirúrgicos de resección, permitiendo sias o un sutil endurecimiento de la mucosa a nivel de
una adecuada selección de tratamiento (neoadyuvan- la cicatriz residual del tumor son signos endoscópicos
cia) y técnica quirúrgica (preservación de esfínteres). que se asocian a respuesta completa. Por el contra-
En base a la relación del tumor con la pared rectal, rio, la presencia de una ulceración residual con o sin
esfínteres y músculos elevadores diferentes centros centro necrótico, la irregularidad u modularidad de
europeos han establecido una subclasificación de los la mucosa a nivel de la cicatriz o una estenosis que
tumores de recto inferior por RM que orienta a la impide el estudio endoscópico, son todos signos del
elección del tipo de resección quirúrgica (mesorrectal examen físico y endoscópico asociados a respuesta
en el plano interesfinteriano vs. amputación abdomi- incompleta. En estos casos, no se recomienda la reali-
noperineal extraelevador). zación de biopsias endoscópicas debido al bajo rédito
diagnóstico de las mismas.
PET-TC. Con respecto a la evaluación clínica, un estudio del
Memorial Sloan Kettering Cancer Center demostró
La pobre resolución espacial y anatomía detallada que el tacto rectal es un método impreciso para deter-
que presenta el PET-TC hacen que la determinación minar la respuesta a la neoadyuvancia evidenciando
del grado de invasión tumoral parietal, la evaluación que la concordancia entre el tacto y la anatomía pato-
del estado del MRC o la relación del tumor con el lógica fue solo de un 22%.
complejo esfinteriano no sean precisas. A pesar de
que algunos estudios sugieren que la solicitud de este
estudio puede modificar la conducta hasta un tercio Tabla 3: Subclasificación de tumores de recto inferior por RM de
de los pacientes en la actualidad no constituye aún alta resolución.
un estudio standard en la estadificación inicial de los
pacientes con cáncer de recto. Debe considerarse ante
el hallazgo de metástasis sincrónicas con los estudios 1 Tumor limitado a la pared rectal sin extensión de espesor
habituales (TC, RM), en la evaluación de la respuesta completo, capa muscular externa intacta
a la neoadyuvancia (ver más adelante) o ante la sos-
2 Tumor reemplazando la capa muscular sin extensión hacia el
pecha de recurrencia tumoral.
espacio interesfinteriano.
Reestadificación postneoadyuvancia. 3 Tumor invadiendo plano interesfinteriano o localizado a

En la actualidad, la evaluación clínica y por imágenes 1mm del músculo elevador
del paciente luego de la neoadyuvancia es de suma
importancia ya que las modificaciones que se produ- 4 Tumor invadiendo esfínter externo y localizado a 1mm y
cen sobre la lesión neoplásica (downsizing, downsta- más allá del elevador con o sin compromiso de órganos adya-
ging, regresión tumoral) pueden generar un cambio en centes
la táctica terapéutica planeada inicialmente. Además,
la evaluación de la respuesta a la neoadyuvancia tiene
un valor pronóstico ya que se conoce que los pacien-
tes respondedores en forma parcial o completa pre- En un estudio reciente, la precisión de la TC en la
sentan mejores tasas de supervivencia que los no res- determinación del estadío T y el N postneoadyuvan-
pondedores. La quimiorradioterapia genera necrosis cia fue de solo un 37% y un 62% respectivamente.
tumoral que posteriormente se transforma en fibrosis. Además, la TC predijo un MRC negativo en un 71%
El desafío en la reestadificación postneoadyuvancia de los casos.
es tratar de determinar la presencia y el volumen de Por otro lado, tanto la EER como la ecoendoscopía
tejido neoplásico residual. La evaluación con tacto pierden precisión diagnóstica en forma significativa
289
para la reestadificación posterior a neoadyuvancia con Tabla 4: Score de grado de regresión tumoral por RM de alta
radioterapia con valores que van del 30 al 62%. La resolución.
ecografía es limitada en la habilidad para diferenciar
entre tumor residual y reacción inflamatoria inducida
G1: respuesta radiológica completa: no hay evidencia del tu-
por la radiación resultando habitualmente en una so-
mor tratado.
breestadificación de la lesión, sobre todo en aquellos
pacientes respondedores a la neoadyuvancia. G2: buena respuesta (fibrosis densa, tumor no visible: enferme-
En el caso de la RM de alta resolución, la precisión dad residual mínima o ausente).
para determinar el T y el N postneoadyuvancia dis- G3: respuesta moderada (>50% fibrosis o mucina y señal
minuye en forma significativa (menor al 50%) siendo intermedia visible).
necesario en ocasiones RM seriadas. Por otro lado, G4: respuesta leve (pequeñas áreas de fibrosis o mucina, pre-
un estudio europeo prospectivo multicéntrico mos- dominando la presencia de tumor)
tró que la RM de alta resolución postenoadyuvancia
G5: sin respuesta (intensidad de señal intermedia, misma
fue capaz de diferenciar tumores limitados a la pared apariencia que el tumor original)
muscular o más superficiales (ypT0-2N0) de aquellos
más avanzados con una certeza del 91%.
La RM de alta resolución postneoadyuvancia es ca- El PET-TC es incapaz de evaluar cambios anatómicos
paz de evaluar el grado de regresión tumoral. Este tumorales o de predecir el estado del MRC luego de
término hace referencia a la tasa de tejido neoplási- la neoadyuvancia. Sin embargo, se han descripto en
co residual viable en la cicatriz tumoral luego de la diversos estudios una reducción significativa en los
neoadyuvancia, independientemente del tamaño de la valores del SUV (standarized uptake value) en PET-
lesión. Existen diferentes clasificaciones propuestas TC de pacientes respondedores postneoadyuvancia
desde el punto de vista anatomopatológico y todas en comparación con los no respondedores. Capirici
ellas incluyen los extremos: reemplazo total de célu- y col. en un estudio con 44 pacientes con cáncer de
las neoplásicas (respuesta completa) y presencia de recto localmente avanzado evaluados con PET-TC
tejido neoplásico sin fibrosis (ausencia de respuesta). antes y luego de 5 a 6 semanas postneoadyuvancia,
En la actualidad la clasificación del grado de regre- muestran que la diferencia del porcentaje de SUV
sión tumoral se adapta a las imágenes (score de 1 a 5) máximo o índice de respuesta (IR=SUV inicial-SUV
y debe ser informado ya que constituye un factor pro- final/SUV inicial) presenta una buena correlación con
nóstico que puede modificar la terapéutica. Tabla 4. el grado de respuesta (anatomía patológica). Un valor
La RM con difusión es una nueva modalidad técnica de corte de 66,2% de reducción en el SUVmax per-
en la cual se puede diferenciar con mayor certeza el mite una diferenciación entre respondedores y no res-
tejido tumoral viable de la fibrosis y, en consecuen- pondedores con una precisión del 80%. Por otro lado,
cia, inferir el grado de respuesta a la neoadyuvancia. Cascini y col. también demuestran que la reducción
Esta técnica determina la velocidad de difusión de las en el valor de SUV en el PET-TC postquimiorradio-
moléculas de agua a través de los tejidos. Se utiliza terapia se correlaciona en forma significativa al grado
el llamado coeficiente de difusión aparente (ADC) de respuesta por anatomía patológica. En este caso
cuyo valor se correlaciona en forma indirectamente una reducción del 52% del SUV promedio en forma
proporcional a la presencia de tejido tumoral. Dicho temprana (12 días postneoadyuvancia) presentó un
de otra forma, la mayor celularidad de los tejidos tu- 100% de precisión para distinguir entre pacientes res-
morales limitan la difusión de las moléculas de agua pondedores de los no respondedores.
reduciendo el valor del ADC. Un estudio multicéntri- A pesar de que esta correlación entre diferentes valores
co reciente en el que se compararon la RM standard y de SUV en estudios de PET-TC y el grado de respuesta
la RM con difusión mostró una especificidad superior a la neoadyuvancia ha sido reproducida en diferentes
al 90% para predecir respuesta patológica completa y estudios, existen aún algunas limitantes del método.
una mejoría de la sensibilidad entre un 16 y 52% en la Por un lado, un aumento en los valores de SUV puede
ser causado por cambios inflamatorios y no siempre
RM con difusión por sobre la técnica standard. Estos
por la presencia de tumor residual. Además, no hay
resultados no pudieron ser confirmados aún para la
valores de corte de SUV unificados y existen una gran
evaluación de la respuesta tumoral a nivel ganglio-
variedad de definiciones y parámetros utilizados tanto
nar.
con el PET-TC como en la anatomía patológica para
valorar la respuesta a la neoadyuvancia. Por último,
290
el momento en que se debe realizar el estudio luego aquellas variables (MRC, profundidad de la invasión
de la quimiorradioterapia no ha sido establecido de extramural, invasión vascular extramural, compro-
manera uniforme. La mayoría de los estudios sugie- miso ganglionar) que identifican a los pacientes con
ren que se realice entre las 5 y 6 semanas, aunque tumores de mal pronóstico, lo que permite hacer una
luego de este período pueden producirse cambios indicación selectiva de neoadyuvancia. En este caso,
en términos de respuesta tumoral. En conclusión, el también se debe valorar la calidad de estudio, que
rol del PET-TC para la reestadificación y predicción debe contar con un informe detallado de las distin-
de respuesta luego de la neoadyuvancia no ha sido tas variables pronósticas, y la experiencia del médico
completamente establecido aún aunque en un futuro informante. En nuestro país son escasos los centros y
puede llegar a ser un método de valor para evaluar el médicos entrenados tanto en EER y RM de alta reso-
grado de respuesta a la quimiorradioterapia. lución para estadificación de cáncer de recto y, por lo
tanto, se debe realizar un análisis de costo/beneficio
CONCLUSIONES. al momento de solicitar un estudio.
La reestadificación luego de neoadyuvancia constitu-
En la estadificación inicial del cáncer de recto, luego ye un desafío para todas las modalidades diagnósti-
del tacto rectal, los tumores superficiales candidatos cas debido a los cambios tisulares inducidos por la
a resección local probablemente sean mejor evalua- radiación. Datos recientes sugieren que tanto la RM
dos y estadificados con EER. Se debe tener en cuenta de alta resolución, con su modalidad de imágenes con
la experiencia del médico con el método y la pato- difusión y/o el PET/TC pueden ayudar a valorar va-
logía. Para el resto de los tumores, en caso de con- riables pronósticas antes de la cirugía definitiva o, en
tar con la disponibilidad del método, la RM de alta casos seleccionados, la posibilidad de una conducta
resolución puede definir con muy buena precisión conservadora.
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292
29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL tas alternativas técnicas. Por otro lado, para lesiones
CANCER DE RECTO profundas con posibilidad de afección ganglionar se
Dr. Nicolas A. Rotholtz. Esteban G. Grzona preferirá una cirugía más radical que asegure la au-
sencia de lesión residual y un vaciamiento ganglionar
adecuado. Se debe asegurar la radicalidad de la técni-
INTRODUCCIÓN. ca elegida, debido a que la recurrencia local es la con-
secuencia más grave en este tipo de afecciones. Los
La cirugía constituye el eje central para el tratamiento procedimientos menores proponen una mayor calidad
curativo del cáncer de recto. Existen distintas moda- de vida y funcionalidad con respecto a los mayores ya
lidades que varían desde un tratamiento local hasta que conservan la función sensorial rectal y el apara-
cirugías radicales como la amputación abdominoperi- to esfinteriano, mientras que también, en ocasiones,
neal o las exenteraciones pelvianas. La elección de la ponen en peligro el pronóstico oncológico. En líneas
estrategia dependerá del estadio tumoral y la distan- generales, para pacientes con tumores pequeños con-
cia desde el margen anal entre otras variables. finados dentro de la submucosa (T1) la resección lo-
A continuación se tratarán los distintos aspectos re- cal es una alternativa adecuada. Para los tumores T2
lacionados a la cirugía y en particular a las distintas y T3 con compromiso de la grasa perirrectal se reco-
alternativas quirúrgicas destinadas al tratamiento del mienda la cirugía radical en la mayoría de los casos.
cáncer de recto resecable con intención curativa. En esta decisión influyen distintas variables entre las
cuales se citan el hábito corporal, edad, sexo, antece-
PREPARACIÓN MECÁNICA DEL dentes de radiación pélvica, etc.
INTESTINO.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y RESUL-
La preparación mecánica del intestino es un tema de TADOS.
constante discusión y lleno de controversias. Si bien
este procedimiento parecería ir en beneficio de un pro- Las distintas técnicas resectivas disponibles son en
cedimiento pulcro y seguro, no es totalmente inocuo orden creciente de complejidad, la resección local,
para los pacientes debido al impacto que genera en el la resección anterior baja, la amputación abdomino-
balance hidroelectrolítico, lo cual se agrava en presen- perineal y las resecciones extendidas. Por motivos
cia de comorbilidades. Distintas investigaciones alea- didácticos las dividiremos en resecciones locales y
torizadas han tratado de aclarar estos interrogantes, la resecciones radicales.
mayoría de ellos en cirugía colónica y muy escasas
publicaciones en resecciones rectales. Existen varios
métodos descriptos sin existir un estándar de manejo. RESECCIONES LOCALES.
En 2011 una revisión sistemática sugiere que no hay
evidencia que demuestre beneficio de la preparación Resección local convencional.
mecánica del colon para cirugías colorrectales acla- Esta técnica genera amplia adhesión debido a la baja
rando que faltan mejores evidencias para determinar morbimortalidad en comparación con la resección
beneficios o desventajas de la preparación colónica en radical, destacando el beneficio de la preservación
cirugías rectales. En general el riesgo del abundante funcional genitourinaria y esfinteriana.5,6 Es impor-
pasaje de materia fecal por una anastomosis reciente tante enfatizar que esta técnica es aplicable a tumo-
está suplantado por la seguridad que aporta la utiliza- res en estadios tempranos y de pequeño tamaño (T1)
ción frecuente de ostomías de desfuncionalización en que hayan sido catalogados como lesiones de ”Bajo
cirugía rectal donde se realizan anastomosis a menos riesgo”. En estos casos dicha técnica ha demostra-
de 6cm del margen anal. do resultados oncológicos aceptables en términos de
recurrencia local y sobreviva. Por lo mencionado se
SELECCIÓN DE LA CIRUGIA. desprende lo importante de la estadificación preope-
ratoria, ya que de ella se basa la selección adecuada
La elección de la cirugía depende de varios factores. respecto del tratamiento a seguir 7,8,9,10 En términos de
Entre ellos se enumeran la profundidad de la invasión control oncológico, existen evidencias recientes con
tumoral en la pared rectal, la presencia y característi- resultados desalentadores que generan controversias
cas del compromiso ganglionar y la histología entre sobre los criterios para la selección de pacientes que
otras. Las lesiones muy pequeñas pueden ser tratadas se beneficiarían con este tipo de terapéutica. En con-
efectivamente con una resección local en sus distin- trapartida a esta última afirmación, el complemento
293
de terapias quimiorradiantes complementarias pare- Sin sospecha imagenológica de afección ganglionar.

cen resarcir estos resultados adversos. La racionalidad de esto criterios radica en los siguien-
La escisión local puede ser una alternativa para pa- tes aspectos:
cientes con indicación de amputación que se niegan a
tener una colostomía definitiva, pacientes con comor- Tamaño tumoral.
bilidades que contraindican una cirugía radical mayor Los tumores más grandes son difícilmente extirpa-
por vía abdominal, o como procedimiento paliativo bles con un margen adecuado para luego lograr un
en aquellos con lesiones obstructivas o con evidencia cierre primario del defecto libre de tensión en la pa-
de metástasis a distancia con una corta esperanza de red rectal. El tamaño ideal para la escisión local no
vida. esta definido y raramente es tenido en cuenta como
Han sido descriptas clásicamente tres tipos de abor- criterio de selección. Sin embargo, en tumores exten-
dajes para la resección local siendo ellos la via trans- sos, puede sugerir la aparición de eventos adversos
anal, transesfinteriana (procedimiento de York Ma- en el postoperatorio como estenosis, dehiscencias y/o
son), o por abordaje presacro (resección por vía de resecciones con márgenes inadecuados. Existe gran
Kraske)11. Los dos últimos procedimientos son proce- controversia a la luz de resultados dispares según dis-
dimientos complejos con mayor morbilidad asocia- tintos autores. Los diámetros que se citan como li-
da, por lo que han caído en desuso, sobre todo debi- mites en las distintas series oscilan entre 3; 3,5; 4 y
do a que interrumpen planos musculoaponeuróticos 5 cm. En dichas series parecería haber una tendencia
que se alteran anátomo-funcionalmente. Esto último mayor a la recurrencia local, y más aún a la invasión
justifica a la vía trans-anal como procedimiento de linfática, en tumores de mayor diámetro tratados con
elección, ya sea en su variante clásica o endoscópica. este método.
Cualquiera sea la variante elegida debe respetar los
principios oncológicos básicos que incluyen resec- Margen de resección: La mayoría de los autores co-
ción en bloque no fragmentada, y márgenes libres de inciden en que las resecciones con márgenes positivos
tejido sano circunferenciales y en profundidad. Para se asocian con una tasa de recurrencia elevada (50-
ello se recomienda la resección transparietal con un 100%). Sin embargo esto no ha sido demostrado en
margen radial mínimo de 1 cm hasta la grasa perirrec- estudios de riesgo, ya que la mayoría de los pacientes
tal. Para que el análisis sea adecuado debe realizarse con resecciones incompletas se los trata de inmediato
un análisis intraquirúrgico anatomopatológico que con cirugías radicales de salvataje. Por otro lado, al-
permita certificar la radicalidad de la resección y rea- gunas series retrospectivas indican que la recurrencia
lizar eventuales retomas o cambiar la conducta hacia y la sobrevida global se afectan sin lugar a dudas con
la cirugía radical. Si bien el defecto generado de la rela resección incompleta.
sección puede quedar expuesto a un cierre espontáneo
es preferible, de ser posible hacer un cierre primario Morfología tumoral.
del defecto resultante con material reabsorbible. La ulceración tumoral es un factor de mal pronóstico
para el tratamiento local. La invasión de ganglios lin-
Selección de Pacientes. fáticos, aunque sin significación estadística, es mayor
Los pacientes candidatos a ser sometidos a una re- en patrones ulceriformes (24% vs 11%). La recurren-
sección local transanal, deben tener a su vez tumores cia local y la sobrevida global también se ven afecta-
con determinadas características que lo conviertan en das, 40% vs 9% y 49% vs 90% respectivamente.
buenos candidatos al procedimiento. El contar con
estas características hace que esta técnica tenga más Profundidad de la invasión.
oportunidades de éxito, motivo por el cual siempre El estadio T es el factor crítico para predecir el pro-
deben ser consideradas antes de plantear esta opción nóstico por la posibilidad de metástasis ganglionares.
terapéutica. Dichas características son: Esto se debe a que el riesgo de metástasis gangliona-
Ubicación a 8 cm ó menos del margen anal. res se eleva progresivamente a medida que el tumor
Tamaño circunferencial menor de 4 cm penetra más profundamente en la submucosa a través
Afección menor a un tercio de la circunferencia de la de muscular propia hasta la grasa. La afección linfá-
pared rectal tica se observan en 5 a 12 % en T1 y 10 a 35% en le-
Móvil al tacto y sin úlceras centrales. siones en T2 y hasta el 70 % en lesiones T3. Por otro
Histología bien o moderadamente diferenciada. lado cuando se subdividió la invasión de la submu-
Sin invasión vascular y linfática. cosa según la profundidad en tercios a lo largo de su
Estadificación por imágenes compatible con T1. espesor (Sm1, Sm2, Sm3) se encontraron metástasis
294
linfáticas de 0-3% para el tercio superficial, 8% para gico factores de mal pronóstico como son la invasión
el medio y de 23-25% para el profundo. Las lesiones profunda de la submucosa en T1 (Sm3), pobre dife-
superficiales con características histológicas favora- renciación celular e invasión linfovascular. Para los
bles son los más adecuados para este enfoque. Por el pacientes con tumores más grandes y profundos (T2),
contrario, la extirpación local de tumores T2 se aplica o características adversas histológicas, el riesgo de
de manera selectiva, ya que el riesgo de recurrencia metástasis ganglionar perirrectal y las tasas de fallo
local es mayor que para los tumores T1. La resección local son significativamente mayores por lo que NO
de tumores T2 es cada vez más cuestionada. No hay debe utilizarse este abordaje como elección.
dudas en la actualidad que aquellos grupos que indi-
can este tipo de cirugía en este tipo de tumores deben
asociar un tratamiento con radioterapia. COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS.
Grado de diferenciación. Resección local como única terapia.

Existen evidencias fuertes que relacionan el grado de La tasa de recurrencia para la resección local como
diferenciación histológica con la recurrencia local y terapia única varía entre el 0 y 32% con una sobre-
la metástasis ganglionar. Se han publicado metástasis vida libre de enfermedad de 69 a 89% para los T1 y
ganglionares del 0% en el Grado I, 20% en el Grado de 66 a 91% para los T2.11 En las mejores series las
II y 46% en los Grado III. tasas globales para T1 y T2 indicaron solo 19% de
recurrencias y 89% de sobrevida libre de enfermedad
Invasión linfática y vascular. a 5 años, según una revisión de 41 estudios retros-
La evidencia indica que la invasión linfovascular es pectivos de Sengupta y col.7 En resumen los mejores
un factor de riesgo independiente para el control lo- resultados de la resección local sola en términos de
cal (71% vs 87%) y la metástasis ganglionar (17% control local se lograron en estadios T1 de bajo ries-
vs 33%). En consecuencia las cifras de sobrevida li- go. Comparando pacientes portadores de tumores T1
bre de enfermedad a 10 años caen también (19% vs y T2 los resultados son menos alentadores para estos
87%). últimos, ya que indican elevada tendencia a la recu-
Por lo expresado anteriormente, se definen como le- rrencia local y limitada sobrevida. Por esta razón es
siones de “Bajo riesgo” a las que presentan histología que en la actualidad, la resección local en pacientes
bien diferenciada, invasión limitada a la submucosa y con tumores T2 no es recomendable.
aquellas de “Alto riesgo”, pobremente diferenciadas,
con invasión de la muscular propia, la grasa perirrec- Resección local vs Cirugía radical.
tal y la invasión linfovascular. Respectivamente estos Estudios comparativos de resecciones locales versus
dos grupos presentan una recurrencia global 10% vs resección radical indican resultados similares en tér-
≥ 30%. minos de recurrencia local y sobrevida a cinco años
para las lesiones T1. Por otro lado, lesiones T1 con
Altura. compromiso submucoso profundo (Sm3) y T2, mues-
El tumor puede ser difícil de visualizar adecuadamen- tran una tendencia mayor a desenlaces oncológicos
te para su manipulación controlada si su borde infe- adversos. Si bien parecería claro que la única indica-
rior está más allá de los 8 cm desde el margen anal. ción inequívoca de la resección local es en presencia
Por otro lado, otros datos sugieren un impacto de la de tumores T1, un trabajo reciente de Bentrem y col
localización del tumor dentro del recto con respecto con 319 pacientes mostró un riesgo aumentado de 3 a
del riesgo de metástasis ganglionar. 13% en lesiones 5 veces en los pacientes tratados con resección local,
de recto inferior, 11% recto medio y 8% recto supe- comparados con la cirugía radical. Concluyendo que
rior. solo la cirugía radical aporta una solución oncológica
El hábito corporal del paciente, el tamaño del canal definitiva. También Biger y col14 mostraron sobre 291
anal y el grado de prolapso o laxitud de la pared rec- pacientes una tasa de recurrencia local de 12% Vs
tal son variables que determinan la accesibilidad al 6%, sobrevida libre de enfermedad de 64% Vs 77%
tumor y deben ser tenidos en cuenta. y sobrevida global de 70% vs 80% siempre en favor
En resumen, la selección de los pacientes parece ser de la cirugía radical para lesiones T1 con seguimiento
fundamental para el éxito de este enfoque. La resec- a 5 años.
ción local debe ser considerada para tumores con
diámetro pequeño, menor de 4 cm no ulcerados ni Resección local con o sin terapia adyuvante o
deprimidos, que no presenten en el estudio histoló- neoadyuvante.
295
Existen numerosos estudios que comparan la resec- de lesiones hasta 10 cm en la cara anterior, 15 cm en
ción local en T2 asociada o no a quimioradioterapia las laterales y 20 cm en la posterior. A diferencia de
postoperatoria. Sin embargo la gran mayoría son rela resección local trans-anal clásica, la cual se limita
trospectivos, sin existir evidencias de trabajos pros- a las lesiones rectales bajas a menos de 10 cm del
pectivos randomizados. A pesar de estas limitaciones margen anal, la técnica de microcirugía transanal en-
se acepta que el tratamiento adyuvante posterior a la doscópica amplía la gama de resecciones hasta 18 cm
resección local en T2 reduce el riesgo de recurrencia desde la línea dentada. En general se acepta que los
local. Chakravarti y col publicaron un trabajo acerca resultados oncológicos parecen comparables a los ob-
de la tasa de curación a largo plazo en T1, T2 con tenidos con la resección transanal clásica. Para esta
radio-quimioterapia (100% T1, 85% T2) y cirugía sin estrategia es igual de importante la selección adecua-
adyuvancia (89% T1, 33% T2) demostrando el be- da de los pacientes. Distintos estudios han mostrado
neficio del tratamiento combinado. Concluyeron que los beneficios con respecto de la cirugía radical. Al-
los beneficios fueron mayores en tumores poco dife- gunas desventajas han sido citadas para esta técnica.
renciados y con invasión linfovascular en la histolo- Entre las cuales figuran la entrada involuntaria a la
gía. En general se acepta que la quimio-radioterapia cavidad peritoneal en lesiones altas y la falta de adap-
es bien tolerada, siendo los efectos adversos más fre- tación del dispositivo para lesiones muy bajas. Se
cuentes: linfopenia (25%), diarrea (18%), dermatitis debe tener en cuenta estos aspectos para la eventual
(12%) y neutropenia (10%). Una de las ventajas más conversión a la via abdominal de no ser posible el
importantes de la neoadyuvancia es la posibilidad de cierre endoscópico del defecto y el abordaje clásico
realizar cirugías con preservación esfinteriana y pro- trans-anal para lesiones muy distales. Otros aspec-
vocar un descenso del estadío del tumor. Mohiuddin tos son la dificultad técnica del procedimiento y el
y col17 publicaron los resultados obtenidos en 30 pa- costo del equipamiento requerido, lo cual limita su
cientes T3 tratados por medio de neoadyuvancia (40- utilización. Distintas adaptaciones de sistemas más
50 Gy) y posterior resección local. El seguimiento sencillos y menos costosos como la utilización de dis-
medio fue de 40 meses (rango 12-96). 20 pacientes positivos monotrocar adaptados a la resección transa-
(86%) experimentaron descenso del estadio mientras nal se encuentran en la actualidad en desarrollo con
que 11 (36%) respuesta completa a la radioterapia. La resultados iniciales similares a los del TEM. De esta
sobrevida global de la serie fue de 83% a los 5 años. manera las lesiones de bajo riesgo (T1 sin factores
Kim y col18 trataron 26 pacientes estadios T2-T3 con de mal pronóstico) inaccesibles por vía transanal con-
radioquimioterapia (5-FU) preoperatoria. 85% (22 vencional no requerirían una resección radical. Neary
pacientes) experimentaron respuesta clínica completa y col recientemente analizaron la evidencia disponi-
y 4 parcial. Los primeros fueron tratados con resec- ble, incluyendo los 54 trabajos más relevantes, don-
ción local, presentando 17 de ellos ausencia de enfer- de se demostró amplio beneficio funcional con una
medad en la pieza postoperatoria. La quimio-radiote- morbilidad de 4% y mortalidad de 0%. La recurrencia
rapia neoadyuvante es bien tolerada por los pacientes, local fue de 6% (0-13) para T1, 14% (0-50) para T2
con una incidencia de complicaciones locales cercana y 20% (14-67%) para T3. Este metanálisis avala este
al 2%. La tasa de curación es similar al tratamiento procedimiento en términos de exposición, alcance y
por vía abdominal y resección total del mesorrecto. precisión para la disección de lesiones de bajo ries-
Sin embargo, estas conclusiones están basadas en trago irresecable por la técnica transanal convencional.
bajos retrospectivos con escasa cantidad de pacientes. Borschitz y col demostraron sobre una serie de 649
Sería importante la realización de grandes estudios pacientes que para tumores T2 esta técnica es una
prospectivos randomizados para validar esta opción. estrategia inadecuada con recurrencias de hasta 29%
en resecciones R0 de lesiones catalogadas de bajo
Microcirugía endoscópica transanal (TEM). riesgo. También mostró la similitud de resultados
Esta técnica comenzó con la descripción original del oncológicos en pacientes con resección local segui-
dispositivo de Buess que permitía un abordaje endos- da por cirugía radical inmediata en comparación con
cópico transanal destinado a lesiones inaccesibles por la resección radical como terapia única. Con esto se
vía transanal clásica. La TEM representa una estra- revierte la creencia de que la cirugía en dos tiempos
tegia ideada para el tratamiento de lesiones ubicadas afecta el pronóstico oncológico. Por último esta téc-
hasta 15 ó 20 cm del margen anal. Consiste en la re- nica requiere de un equipo entrenado e instrumental
sección asistida por un rectoscopio de 25 cm de largo específico. Si bien no es una técnica muy difundida,
y 4 cm de diámetro. Con aumentos ópticos de hasta 6 la TEM es un método que debe ser tenido en cuen-
veces y la ayuda de insuflación permite la resección ta. En la evidencia disponible existe aún controversia
296
acerca de su seguridad oncológica.20-38 Por otro lado cáncer de recto distal (medio y bajo) contra el cual se
ésta técnica también tiene un lugar en el tratamiento comparan los demás tratamientos. Si bien se lo toma
de la recurrencia, la persistencia o duda diagnóstica como punto de referencia en la actualidad se dispone
en la cicatriz residual en aquellos pacientes tratados de distintas publicaciones y resultados que sugieren
con protocolos de quimio-rradioterápia exclusivos. una creciente utilización de técnicas radicales de con-
servación esfinteriana (RAB con o sin resección inte-
Salvataje quirúrgico en la recurrencia. resfinteriana). Si bien en resultados oncológicos son
La cirugía de salvataje es de elección ante las resec- similares la AAP y la RAB, esta última presenta ven-
ciones incompletas y las recurrencias. Las causas del tajas importantes en morbimortalidad y los índices de
fracaso no son del todo claras pero seguramente es- calidad de vida con respecto a la primera. Si bien se
tán en relación directa con la selección inadecuada de las ha colocado en el mismo nivel, el concepto actual
candidatos y la ausencia de escisión de los ganglios es lograr el mejor balance de la ecuación “calidad de
linfáticos locorregionales. Se debe tener presente que vida vs control oncológico”, donde existe un espec-
el pronóstico de la recurrencia difiere radicalmente si tro de técnicas disponibles con crecientes grados de
existe compromiso rectal solamente (90% de las recu- secuelas asociadas que deben ser sugeridas según el
rrencias), o si concomitantemente existe infiltración caso en cuestión. Así, dependiendo del estadio, la
de la pared pelviana. También el grado de diferencia- altura y el compromiso esfinteriano se podrá pensar
ción tiene implicancias pronósticas, ya que en el 93% desde una RAB convencional, una RAB con resec-
de los pacientes tratados por recurrencia se constató ción interesfinteriana y una AAP.
aumento del grado histológico con respecto al tumor
primario. Las cirugías de rescate fueron necesarias, Escisión total del mesorrecto (ETM).
en las distintas series con resección local en un 77% Cualquiera sea la alternativa elegida, la técnica qui-
(50-100) de los casos. Los resultados de estas últimas rúrgica es esencial para lograr resultados favorables,
mostraron una sobrevida global del 54% a 5 años, sin particularmente en lo que respecta a la calidad de la
embargo esto se ve afectado si se tiene en cuenta la “escisión total del mesorrecto” . Dicha escisión com-
factibilidad de la resección desde el punto de vista prende la precisa disección y resección de la grasa
técnico y la correcta pesquisa del tumor primario y la mesorrectal que involucra a los ganglios linfáticos, la
recurrencia. También, Hahnloser y col demostraron cual en conjunto con la RAB o la AAP pretenden la
que la resección radical inmediata luego de la tera- resección en bloque con el tumor en una unidad. La
pia local insuficiente no afecta la sobrevida a largo racionalidad de esta estrategia se basa en permitir la
plazo. Al igual que la sobrevida libre de enfermedad, exéresis de cualquier eventual implante satélite del
tras la resección radical no realizada inmediatamente tumor primario. Esta disección requiere una adecuada
se afecta notablemente cayendo del 94% al 56%. La visualización del plano, la preservación de estructu-
cirugía de rescate como tratamiento de la recurrencia ras nerviosas, adecuada hemostasia y conservar la ar-
post-resección local es realizable en la mayoría de los quitectura mesorrectal para garantizar una resección
casos pero sin acuerdo sobre su pronóstico. La resec- completa. La aplicación de esta técnica ha mejorado
ción radical inmediata a una resección local insufi- significativamente los resultados oncológicos en los
ciente no afecta el pronóstico oncológico alejado. que respecta a recurrencia local. A la optimización
de los resultados oncológicos se suman los mejores
RESECCIONES RADICALES. resultados observados en la menor tasa de lesiones
nerviosas que se traduce en menores incides de impo-
Como ya se mencionó, el procedimiento óptimo de- tencia y eyaculación retrógrada entre otras.
pende de la localización, el tamaño y profundidad de
la invasión de la neoplasia. La amputación abdomi- Margen distal y radial.
noperineal (AAP) y la Resección anterior baja (RAB) La extensión de la resección en el cáncer de recto sigue
son las dos alternativas básicas de resecciones radica- siendo en algunos puntos controversial. En la actua-
les. La AAP, a diferencia de la RAB, es un procedi- lidad se sabe que el margen tiene un valor pronóstico
miento mas cruento que requiere tiempos quirúrgicos independiente. En general se acepta que el margen a
tanto a nivel del abdomen, como en el periné. Implica distal adecuado es no menor a 2 centímetros, sin em-
la extirpación del tumor primario junto con una proc- bargo, cuando se utilizan estrategias de preservación
tectomía completa que incluye el aparato esfinteriano de esfínteres, márgenes menores también son con-
y requiere de una colostomía permanente. La AAP siderados como adecuados. En este caso, el estudio
ha sido considerada un patrón de tratamiento para el anatomopatológico intra-operatorio es necesario para
297
confirmar márgenes adecuados libres de tumor. requiere una incisión desde el cuerpo perineal hasta
En cuanto al margen radial no existen mayores dudas. el coxis pasando a ambos lados del ano a nivel de las
El margen correcto depende la adecuada disección espinas isquiáticas. Posteriormente se realizará una
preservando la fascia mesorrectal en el plano situado disección ascendente cilíndrica hasta comunicarse
entre esta y la fascia pélvica parietal; y por supuesto el con la disección realizada por vía abdominal.
plano presacro. La grasa mesorrectal es muy delgada
alrededor de los 5 cm distales del recto, en compa- Resultados.
ración con el recto medio donde es más gruesa. Esto En estudios que comparan la AAP con la RAB se han
puede conducir a mayores tasas de positividad en el encontrado una tasa significativamente mayor de már-
margen circunferencial si no se apega a la técnica. Al- genes positivos en las AAP que los sometidos a LAR
gunas publicaciones han demostrado que un margen (30 versus 11 por ciento), una tasa de perforación más
circunferencial menor a 1mm aumenta significativa- alta (14% vs 2,5%), una mayor tasa de recidiva local y
mente las tasas de recurrencia local. una supervivencia a 5 años menor (39% vs 58%). Es-
tos resultados provienen de series históricas sin estan-
Amputación abdóminoperineal (AAP). darización de una técnica quirúrgica radical y que a la
luz del enfoque actual estas dos técnicas no deberían
Indicaciones. ser comparables ya que cada una debe ser ofrecida a
En pacientes con compromiso esfínteriano en los cua- distintos tipos de pacientes con una biología y esta-
les no se puede asegurar un margen distal adecuado dio de la enfermedad distintos. Modificaciones en la
es necesario realizar la resección del tumor junto al técnica quirúrgica han demostrado un mayor control
aparato esfinteriano, todo ello contenido en una pie- local con menos chances de recidiva. El avance más
za cilíndrica. Por otro lado, aquellos pacientes con importante ha sido la descripción de una resección
compromiso importante funcional de la continencia, “cilíndrica” a nivel de la pelvis menor. Ésta técnica
a pesar de poder proporcionarles un margen adecuado que evita la tendencia de una pieza más angosta en
serán también candidatos a este procedimiento. En el “reloj de arena” que se ciñe más a la pared rectal de-
pasado se sugería como regla realizar la AAP en cual- jando tejidos pararectales con enfermedad. Para ello
quier lesión por debajo de los cuatro centímetros, lo se sugieren pasos sistematizados entre los cuales siga
cual en actualidad ha caído en desuso y debe ser eva- una movilización abdominal completa hasta la pel-
luado en cada paciente en particular a fin de realizar vis menor y posteriormente realizar el tiempo peri-
el mayor esfuerzo por la preservación de esfínteres. neal en decúbito prono para mejor exposición. Esta
modificación permite no solo una mejor exposición,
Consideraciones técnicas. sino también márgenes más amplios, una menor tasa
Para realizar este procedimiento se sugiere la posi- de positividad de los márgenes circunferenciales, y
ción de litotomía o una modificación de la posición de menor posibilidad de apertura accidental de la pieza.
Lloyd Davis que permita un adecuado acceso el tiem- En términos de calidad de vida luego de la AAP los
po abdominal y perineal. Es importante de prever que resultados globales son similares a la RAB, aunque
durante la cirugía puede ser necesaria la movilización existen diferencias principalmente en lo que respecta
de los miembros inferiores para facilitar el tiempo pe- a la imagen corporal.
rineal, por lo que es de utilidad el uso de “pierneras
móviles”. El abordaje abdominal puede ser realizado
por vía convencional o laparoscópico. La movili- Resección anterior.
zación debe comprender al colon sigmoides con su
meso, mesorecto y algunos casos el ángulo esplénico Generalidades e indicaciones.
para garantizar la confección de un ostoma sin ten- La resección anterior constituye la principal técnica
sión. La disección de los mesenterios debe incluir la de conservación de esfínteres. Dicha técnica ha creci-
ligadura de la arteria mesentérica inferior para luego do en popularidad desde que comenzó la utilización
realizar una adecuada escisión total del mesorrecto. de suturas mecánicas que facilitan la confección de
Tanto para la AAP como para la RAB la disección una anastomosis en la profundidad de la pelvis. La
de la cara anterior se debe tener en cuenta según el seguridad y eficacia de la RAB ya ha sido demostrada
género, la fascia de Denonvillier preservando la prós- en varias publicaciones. La técnica está indicada en
tata y vesículas seminales en el hombre; y en la mujer aquellos pacientes con lesiones resecables sin com-
realizando la preservación de la vagina durante la di- promiso esfinteriano y que se puede garantizar un
sección del tabique recto-vaginal. El tiempo perineal margen distal adecuado. Las contraindicaciones para
298
el procedimiento incluyen la incontinencia fecal, la Como ya se dijo los resultados oncológicos de la

invasión tumoral de la musculatura del esfínter anal o RAB son similares a los de la amputación, pero en
del tabique recto-vaginal, y otros factores tales como la actualidad no son creíbles debido a que deben ser
el hábito corporal, localización del tumor y el tama- ofrecidas a distintos tipos de pacientes. Es decir, el
ño. comportamiento de los tumores que requieren una
AAP no sería el mismo que aquellos más altos que
Consideraciones técnicas. pueden ser pasibles de una RAB. En varias series, las
La RAB consiste en la disección y anastomosis por tasas de recidiva local y a distancia es de aproximada-
debajo de la reflexión peritoneal, con la ligadura de mente 8% y 25% respectivamente.
los vasos hemorroidales superiores y medios. Requie- La confección de reservorios ha demostrado una me-
re también la movilización completa del recto hasta jor funcionalidad con respecto a la anastomosis co-
el suelo pélvico con la división de los ligamentos loanal directa sobre todo durante los primeros 2 años
laterales y la movilización posterior por la fascia de del postoperatorio. Según los distintos estudios el re-
Waldeyer hasta el cóccix. Se realiza la disección del servorio J presentaría algunas ventajas con respecto
plano anterior entre el recto y la vagina en la mujer, y a la coloplastia en términos de fuga anastomótica y
entre el recto y la próstata en el hombre al igual que también en cuanto a resultados funcionales.
para la AAP. La técnica de doble sutura mecánica per-
mite la realización de una anastomosis primaria muy Disección interesfinteriana.
baja con la preservación de los esfínteres anales que El objetivo primordial de la cirugía oncológica del
evita una colostomía permanente. Para realizarla se recto es la resección completa de la neoplasia man-
coloca un dispositivo de grapado líneal transversal- teniendo una adecuada calidad de vida, preservando
mente al recto distal a la lesión. Una vez que se cons- las funciones esfinteriana, genitourinaria y sexual. Si
tata que el margen distal es el adecuado, se procede bien la terapia neoadyuvante ha cambiado algunos
a seccionar el recto. El intestino proximal también conceptos en el tratamiento del cáncer de recto la re-
se secciona con margen para remover la pieza qui- sección quirúrgica oncológica sigue siendo el único
rúrgica. Un segundo dispositivo de grapado circular procedimiento que brinda tasas aceptables de cura-
con un trocar central se coloca en el ano. El extre- ción.
mo superior de este dispositivo se coloca en el cabo En los últimos años también se demostró que los már-
intestinal previamente. El intestino proximal con el genes distales oncológicamente aceptables podrían
yunque se conecta al trocar en el extremo inferior, ampliarse hasta por lo menos 1cm. El buen control
a nivel del remanente rectal. En estos casos puede local permitió empezar a poner foco también en los
hacerse una sutura termino-terminal convencional o resultados funcionales. Anteriormente, los pacientes
confeccionarse algún tipo de reservorio para suplir la con tumores que se encontraban a menos de 5 cm del
función de la ampolla rectal. Los más utilizados son margen anal o a menos de 2 cm de la línea dentada
el reservorio en “J” y la coloplastia. La bolsa en J eran candidatos a amputación abdominoperineal. Ac-
se crea plegando el extremo distal del colon sobre sí tualmente, debido a nuevas técnicas, entre ellas la de
mismo en una longitud aproximada de 8 cm, mientras resección interesfinteriana, tumores que se encuentran
que la coloplastia se confecciona de manera similar a 1 cm de la línea dentada pueden ser resecados con
a una estricturoplastia tipo Heineke-Mikulicz. Luego tasas de recurrencia aceptables preservando el esfín-
de preparar el cabo proximal, las dos partes de la gra- ter anal con lo que se evita una colostomía definitiva.
padora circular se cierran y entonces luego se dispara, En consecuencia, la indicación de una amputación
tras lo cual dos hileras de grapas confeccionan una abdominoperineal por cáncer de recto es cada vez
anastomosis transparietal de serosa a serosa. Se re- menos frecuente. Éstas técnicas se encuentran aún en
tira la maquina por vía anal y luego se comprueba la desarrollo y no son muchos los centros que la han
indemnidad de los anillos atrapados en el interior de adquirido.
la máquina (“donuts”). En estos casos es altamente
recomendable la realización de una prueba hidrone- PAPEL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y
umática. El procedimiento generalmente requiere la OTRAS TÉCNICAS MINIINVASIVAS.
movilización completa del ángulo esplénico para que
el cabo colónico que desciende llegue a la pelvis dis- En manos experimentadas la cirugía laparoscópica y
tal sin tensión. robótica permiten cumplir los objetivos de la cirugía
oncológica adecuada, con resultados que parecen ser
Resultados. comparables a la cirugía abierta. La cirugía miniva-
299
siva muestra ventajas en íleo postoperatorio, dolor, y
estadía hospitalaria más corta que la cirugía abierta.
se realiza proporcionalmente una mayor preservación
Una revisión retrospectiva de 5420 pacientes con
esfínteres sin comprometer el pronóstico oncológico
cáncer de recto realizada por el American College
de los pacientes. En general, las tasas de supervivencia
of Surgeons demostró que los pacientes sometidos
por estadio a 5 años luego de una cirugía mayor son:
a una proctocolectomía laparoscópica tuvieron una
85% -100% para el estadio I, 60% -80% para el estadio
tasa significativamente más baja de la transfusión
II, y 30% -50% para el estadio III.57,66,106,109-115
de sangre, menor estadía hospitalaria, menos com-
La tasa de curación de tumores confinados a la pared
plicaciones postoperatorias y tiempo quirúrgico.
del recto (T1 y T2N0) sin afección ganglionar alcanza
En la actualidad distintos estudios randomizados
el 80% -100%. Estos datos están basados en estudios
comparativos muestran beneficios en la superviven-
heterogéneos con una cuestionable confiabilidad. Las
cia libre de enfermedad, supervivencia global, tasas
investigaciones futuras deben esclarecer no sólo el
de recurrencia local, calidad de vida, función sexual y
impacto real de las distintas técnicas quirúrgicas sino
recuperación de la función intestinal.
también el impacto de las terapias quimiorradiantes
sobre los resultados en términos de sobrevida.
RESECCIONES EXTENDIDAS.
RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN INSTITU-
CIONAL Y LOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS.
En algunas oportunidades los tumores colorrectales
invaden estructuras vecinas, ya sean órganos adya-
Una de las variables más relevantes en el pronósti-
centes o la pared abdominal. Esta situación se estima
co oncológico en pacientes con cáncer de recto es un
que ocurre en un 5% de los casos. Las resecciones
abordaje quirúrgico técnicamente adecuado. Esto,
extendidas, cuando éstas permiten una resección sin
junto a un adecuado diagnosticó posiblemente sean
tejido neoplásico residual, pueden llevar a una super-
las cartas mas importantes para definir el pronóstico
vivencia mayor al 50% a 5 años. El fin de estas resec-
de los enfermos. Ambas instancias están directamente
ciones es la resección en bloque ya sea de adheren-
relacionadas con conocer la técnica así como también
cias inflamatorias como de infiltración tumoral. Por lo
de aplicar la misma en forma sistemática. Por todo
general los órganos afectados son el útero, intestino
esto es que los centros con mayor volumen tengan
delgado y vejiga.
más oportunidad de generar mejores resultados. Exis-
Por otro lado, en pacientes con compromiso impor-
ten varias publicaciones que vinculan el volumen
tante de órganos vecinos y por sobre todo en el rescate
hospitalario con los resultados quirúrgicos. Dicha evi-
quirúrgico de la recurrencia pelviana, la exenteración
dencia demuestra que un bajo volumen esta relacio-
pélvica total puede mejorar la supervivencia a largo
nado a una mayor tasa de recurrencia local, menores
plazo, aunque con una morbilidad considerable.
índices de sobrevida, mayor cantidad de confección
de ostomías, menor tasa de reconstrucción en el trán-
PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA LUEGO DE
sito intestinal, mayor tasa de morbimortalidad, más
LA CIRUGÍA.
fugas anastomóticas y una ostensible menor cantidad
de procedimientos con preservación de esfínteres.
En la última década gracias las nuevas técnicas qui-
Algunas publicaciones también aseveran que la ciru-
rúrgicas y el avance de las terapias quimiorradiantes
gía realizada por el especialista en cirugía colorrectal
la supervivencia global postratamiento, ha mejorado.
presenta menos índice de desenlaces adversos.
Otro cambio radical es que, en la actualidad también
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30. TRATAMIENTO MULTIMODAL DEL vía laparoscópica. Estos temas se desarrollan en otros
CANCER DE RECTO. capítulos.
Fabio O. Leiro. La RT, por su parte, y como se verá más adelante,
puede aplicarse por diferentes vías. Pero si conside-
Introducción. ramos la RT externa, se puede seguir un esquema de
curso largo o de curso corto, y además las dosis pue-
El tratamiento del cáncer de recto ha tenido una in- den variar como también puede variar el intervalo en
dudable evolución en los últimos años, con una no- el que se combina con el abordaje quirúrgico.
table reducción en la incidencia de recurrencias lo- Con relación a la QT, se utilizan diversas drogas,
cales. Este cambio se atribuye tanto al refinamiento como 5 Fluoruracilo (5FU), leucovorina (LV), cape-
de las técnicas quirúrgicas como a la introducción citabina, oxaliplatino e irinotecan, las que se indican
de tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes (preo- de acuerdo a diversos esquemas de administración y
peratorios), en los que la radioterapia (RT) y la qui- dosis. Más aún, recientemente se han propuesto es-
mioterapia (QT) se combinan de acuerdo a diferentes quemas de neoadyuvancia que incluyen terapias mo-
protocolos. leculares como bevacizumab y cetuximab, con el fin
Para tener una idea de la complejidad que ha adquirido de incrementar el control sistémico en los pacientes
el tratamiento del cáncer de recto, basta con enumerar de alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica,
las variantes en las que es posible combinar algunas como por ejemplo aquellos que presentan invasión
o todas estas modalidades terapéuticas, considerando vascular extramural en la RMAR.
que la QT y la RT pueden aplicarse por separado y en Por otro lado, se debe considerar que una fracción
forma simultánea o concurrente (QRT): importante de los cánceres de recto se presentan con
Cirugía enfermedad metastásica, lo que obliga a agregar nue-
Cirugía – RT vas drogas y a pensar en otras estrategias, que pueden
Cirugía – RT - QT incluir el tratamiento quirúrgico de las metástasis en
RT – Cirugía forma simultánea al tumor primario, o incluso pre-
RT – Cirugía – QT viamente a este, táctica conocida como abordaje “re-
QRT – Cirugía verso”
QRT – Cirugía – QT Pero la complejidad no termina aquí, ya que deben
QT – QRT – Cirugía evaluarse cuidadosamente muchas variables que in-
QT – QRT – Cirugía – QT fluyen de una u otra manera. Por ejemplo el sexo, que
QT – Cirugía adquiere importancia debido a la diferente confor-
QT – Cirugía - QT mación anatómica de la pelvis, la edad y la necesi-
QRT dad de tomar medidas para preservar la fertilidad, el
Más aún, debe tenerse en cuenta que existen varian- antecedente de otras neoplasias y a consecuencia de
tes para cada una de estas formas de tratamiento. La ellas haber recibido tratamientos como radioterapia
cirugía, por ejemplo, puede tomar en casos diagnosti- e incluso cirugías previas, y la posibilidad de encon-
cados en etapas tempranas la forma de una resección trarnos ante un cáncer hereditario, entre otras.
local (RL), o la más moderna resección endoscópica En la toma de estas decisiones juegan un rol funda-
transanal microquirúrgica, conocida como TEM (del mental los diferentes métodos de estadificación, como
inglés, Transanal Endoscopic Microsurgery). En ca- el examen proctológico, la endoscopía y las imágenes,
sos más avanzados, sin embargo, se hace necesario entre las cuales además de la tomografía computada
el abordaje abdominal, el que puede tomar la forma y la ecografía endorrectal, ha adquirido un rol funda-
de una resección anterior, una resección interesfinté- mental la resonancia magnética de alta resolución, y
rica o una amputación abdómino-perineal ya sea por empieza a jugar un rol el PET-TC, fundamentalmente
vía laparotómica o laparoscópica. Todas estas técni- en pacientes de alto riesgo, para la búsqueda de enfer-
cas han sufrido modificaciones y cambios en tiem- medad metastásica, pero también en la evaluación de
pos recientes, los que han permitido no sólo mejorar las respuestas al tratamiento realizado en particular la
los resultados oncológicos, sino tan importante como QRT neoadyuvante.
aquello, han logrado mejorar los resultados funciona- Es deseable y hasta imprescindible que todas las de-
les. Por ello es que es necesario que los cirujanos que cisiones sean tomadas luego de la discusión en este
operan estos tumores estén entrenados y actualizados. equipo interdisciplinario. Un estudio publicado por
En los últimos años, se ha demostrado que todas es- Burton en 2006 mostró que esta discusión permitió
tas operaciones pueden realizarse con seguridad por reducir la positividad del margen de resección circun-
304
ferencial (MRC) comprobado en la anatomía patoló- las enseñanzas de Heald permite en una serie de más
gica del 26% al 2%. La relación entre la positividad de 1500 pacientes operados consecutivamente con
de este margen y el número de recaídas pelvianas fue un seguimiento mayor a 13 años, reducir significa-
ampliamente demostrada, lo que es suficiente razón tivamente las recidiva del 39,4 al 9,8%, y aumentar
como para entender la importancia de esta interac- también la sobreviva global. Se recomienda efectuar
ción entre todos los especialistas involucrados en la una RTM en todos los tumores ubicados en el recto
atención de los pacientes portadores de esta compleja medio e inferior. Para los tumores del recto superior
patología, los cuales deben estar particularmente es- es suficiente una resección de 5 cm. del mesorrecto
pecializados y dedicados a ella. por debajo del límite inferior del tumor.
Influencia de la Técnica Quirúrgica. Tratamiento Adyuvante.

Al planificar el tratamiento quirúrgico de un cáncer Los dos componentes principales de la terapia adyu-
rectal, el recto puede ser dividido en tres regiones: vante para el cáncer rectal son la RT de la pelvis y los
tercio superior, medio e inferior. La longitud del rec- esquemas de QT basados en 5FU. El objetivo princi-
to varía considerablemente, dependiendo del tamaño pal de la quimioterapia es disminuir la probabilidad
del individuo, y por lo tanto estas distinciones deben de recaídas a distancia. Sus indicaciones en el cáncer
ser individualizadas. La longitud del conducto anal de recto no son diferentes a las que se consideran ante
también es variable, y la misma suele ser mayor en un cáncer de colon. No obstante, cuando se la indica
el hombre que en la mujer. El recto superior se defi- en forma concurrente con el tratamiento radiante ante
ne generalmente desde los 12 a los 15 cm. desde el un cáncer rectal, tiene también por objeto aumentar
margen anal. Los tumores ubicados en el recto proxi- la sensibilidad del tumor a la radiación. El objetivo
mal, a nivel del promontorio sacro, se comportan de de la RT es aumentar el control local, pero cuando es
manera similar a los cánceres del colon y por lo tan- indicada en el preoperatorio también tiene por objeto
to, la estrategia terapéutica se asimila a los tumores aumentar las tasas de margen de resección negativo y
del sigmoides distal. Se los denomina habitualmente la preservación del esfínter.
tumores de la unión rectosigmoidea. Los tumores de
ubicados de 7 a 12 cm del borde anal se definen como Radioterapia Postoperatoria.
cánceres del recto medio y los ubicados de 0 a 7 cm Se han realizado tres estudios clínicos aleatorizados
se definen como cánceres del recto bajo. Debe tenerse que comparaban la cirugía sola con la cirugía más ra-
en cuenta que estos tumores bajos pueden tener com- dioterapia postoperatoria para cáncer rectal T3 ó N1-
promiso del esfínter interno y externo, el conducto N2. El único ensayo que muestra una disminución
anal o los músculos elevadores del ano. en la tasa de recurrencia local fue el NSABP R-01.
Los detalles relacionados al tratamiento quirúrgico Las recurrencias locales disminuyeron del 25% en el
serán tratados en otros capítulos, pero cabe mencio- brazo quirúrgico, al 16% en el brazo de la terapia de
nar aquí que la cirugía del cáncer de recto es una de radiación postoperatoria (p = 0.06). Varios estudios
las áreas quirúrgicas en las que se ha demostrado que clínicos han demostrado una disminución en las tasas
la especialización y el volumen de pacientes tratados de recurrencia local hasta el nivel del 6% al 8%. Las
contribuyen significativamente a mejorar los resulta- diferencias entre estos ensayos pueden reflejar selec-
dos, tanto en morbi-mortalidad como en pronóstico ción de pacientes y dosificación de la radioterapia.
oncológico. En 1998 Porter y col, publican que un Estos trabajos mostraron que la radioterapia posto-
cirujano especializado que realiza más de 3 operacio- peratoria podría reducir la recurrencia local, pero la
nes anuales por cáncer de recto tiene un 10% de re- técnica y la dosis total eran importantes para lograr
caídas locales, contra un 45% que obtiene un cirujano este efecto. A pesar de estos resultados en términos
que no reúne esta experiencia. de recidiva local, ni la sobrevida ni las recidivas a
La descripción detallada y la difusión bibliográfica distancia mejoraron con la RT en dosis de 45 a 50
que hace Heald de la técnica de resección total del Gy. Esto provocó que se considerara la adición de
mesorrecto (RTM), es otro factor que contribuye defi- quimioterapia a la terapia de radiación en el período
nitivamente para que se reduzcan las recidivas locales postoperatorio.
en todo el mundo. Tanto es así que en la actualidad no
se consideran aceptables incidencias de recaída por Quimio-Radioterapia.
encima del 10%, cuando con anterioridad se relataban El agregado de quimioterapia a la radioterapia se ha
cifras cercanas al 30%. Kockerling publica como la utilizado para mejorar la sensibilidad de los tumores
implementación en Suecia de la técnica de acuerdo a a la radiación y reducir las recaídas a distancia. Va-
305
rios estudios han demostrado mejorar el control local administración en bolo mejoró la supervivencia libre
y la supervivencia. El ensayo del Grupo de Estudio de enfermedad y global. Este hallazgo ha sido confir-
de los Tumores Gastrointestinales (Gastrointestinal mado en estudios posteriores.
Tumor Study Group) comparó los siguientes brazos
de tratamiento: (a) cirugía sola, (b) cirugía seguida Neoadyuvancia.
de radioterapia postoperatoria (40-48 Gy), (c) cirugía Como ya fue descripto, en 1990 el consenso del Ins-
seguida de quimioterapia postoperatoria (bolo 5FU y tituto Nacional del Cáncer en EEUU dejó establecido
semustina) y (d) cirugía seguido de radioterapia y qui- que la QT y la RT combinadas postoperatorias mejo-
mioterapia concurrentes. Demostró una disminución ran el control local y la sobreviva en los estadíos II y
del fracaso pélvico para el grupo tratado por cirugía III y deben ser recomendados.
y QRT postoperatoria (11% frente al 24% para ciru- Simultáneamente, en Europa, el EORTC publica una
gía sola). Además, se encontró una ventaja estadísti- serie de 341 pacientes operados con intento curativo
camente significativa de la supervivencia en 7 años que el agregado de radioterapia con 34,5 Gy preopera-
utilizando la combinación de resección, radiación y torios permite reducir significativamente las recaídas
quimioterapia. locales, aunque sin cambios en la sobreviva global a
El NCCTG posteriormente realizó un ensayo clínico 5 años. 23 Algunos años después, el Swedish Rectal
aleatorizado en el que se asignaron 204 pacientes a Cancer Trial muestra como un esquema de radiote-
radioterapia (45-50.4 Gy en 25- 28 fracciones) con o rapia que incluye 25Gy aplicados en 5 a 7 días preo-
sin quimioterapia concurrente (5FU en bolo). Hubo peratorios y la cirugía una semana después permitió
una disminución significativa en la recurrencia pélvi- reducir en forma significativa en 1168 pacientes no
ca (14% vs. 25%) y una disminución significativa en sólo las recidivas locales sino también la sobreviva a
las muertes relacionadas con el cáncer para el grupo 5 años. Lo interesante de este estudio es que es el pri-
tratado mediante resección, radiación y quimioterapia mero que muestra alguna influencia de la radioterapia
en comparación con el grupo tratado con resección y no sólo en términos del control local, sino también
radioterapia. en la sobrevida. Cabe mencionar que esta experiencia
Los hallazgos de estos estudios motivaron la publi- fue efectuada en una etapa previa a la difusión de la
cación de una recomendación en una Conferencia técnica de RTM en ese país. 70
de Consenso del National Cancer Institute (NCI) En EEUU, el grupo del Memorial Sloan Kettering
en 1990, estableciendo la indicación de tratamiento Cancer Center (MSKCC) publica una serie de 32 pa-
adyuvante a los pacientes con carcinoma rectal Dukes cientes con tumores en estadío T3 a los que someten
B2 y C (T3-T4, N0; T3-T4, N1- N3, actualmente es- a un esquema preoperatorio de 5040 cGy asociado a
tadios II-III) que consta de seis ciclos de quimiotera- quimioterapia con 5FU y LV. Luego de un breve se-
pia basada en y radioterapia concurrente en la pelvis. guimiento de 22 meses no constatan recaídas locales,
Este régimen constituyó en la norma con la cual se pero lo interesante es que se preserva el esfínter en
comparan todos los protocolos de tratamiento adyu- 85% de los casos y que en un 9% de los especímenes
vante en cáncer de recto y en los Estados Unidos, la no se hallan restos del tumor en el examen microscó-
quimiorradiación postoperatoria se transformó en el pico. Algunos años después, este mismo grupo pu-
modo más común de ofrecer terapia adyuvante. Gene- blica una serie de 297 pacientes con tumores T3-T4
ralmente se lo administra como una infusión continua ó N1 ubicadas hasta 15 cm del margen anal tratados
de 5FU y aproximadamente 50.4 Gy de radioterapia con 1900 a 5040 cGy + 5FU seguidos de cirugía a
pelviana en fracciones de 1,8 a 2,0 Gy (tratamiento las 6 semanas. Con un seguimiento promedio de 44
de 6 semanas). meses obtuvieron un 4% de recidivas locales.
Aunque en Europa la tendencia era la de tratar con Paralelamente se desarrollan en Europa y Estados
RT sin QT, la estrategia utilizada en EEUU de agregar Unidos dos esquemas diferentes de aplicación del tra-
QT mostró un mejor control a distancia y un menor tamiento neoadyuvante, fundamentalmente basados
número de metástasis. Más aún, se demostró una ven- en la aplicación de RT. Mientras que en Europa el
taja del 10 al 15% en la sobrevida. El ensayo 0114 del protocolo más adoptado consiste en la indicación de
Intergrupo fue designado para estudiar los efectos de una dosis de 2.500 cGy repartidos en 5 días seguida
la utilización de inmunomoduladores en combinación de la cirugía luego de un plazo de 5 a 14 días, cono-
con durante la RT. No logró demostrar ventajas con cido como esquema de “curso corto”, en EEUU se
el uso de levamisol y/o LV en esta instancia como difundió el llamado esquema de “curso largo” consis-
agregado al en bolo. El estudio NCCTG demostró tente en una dosis total de 5040 cGY administradas
que el en infusión prolongada comparado con su en fracciones diarias de 1,8 a 2 Gy durante un periodo
306
de alrededor de 5 semanas, asociada a QT basada en lon que no ha sido ni será irradiado, son las razones
fluoropirimidinas con el objetivo de incrementar la que motivan la preferencia actual por la neoadyuvan-
radiosensibilidad, seguida del tratamiento quirúrgica cia, en lugar de la radioterapia postoperatoria como
luego de un plazo no menor a las 4 semanas. se utilizaba anteriormente. Por otro lado, el riesgo
Así es como surge una controversia acerca de la opor- de sobreestadificar y tratar con RT innecesariamente
tunidad en la que debe aplicarse el tratamiento de RT a un grupo de pacientes, se compensa e incluso es
o QRT. menor a riesgo de subestadificar y obligar a un tra-
El cuadro siguiente resume las ventajas y desventajas tamiento postoperatorio que va a redituar en perores
de la aplicación de radioterapia en forma preoperato- resultados oncológicos y mayores complicaciones. 27
rio o postoperatoria. Más aún, como se menciona entre las ventajas de la
neoadyuvancia y confirma el estudio de Sauer al de-
Ventajas Desventajas mostrar una mayor conservación esfinteriana, al efec-
to beneficioso en términos de control local se agrega
Tejidos más oxigenados Sobretratamiento
Menor posibilidad de (Rol de la RMAR) el efecto conocido como downstaging (descenso del
diseminación tumoral Desaparición de estadío), lo que facilita la técnica quirúrgica y permite
intraoperatoria MTS (QRT) incluso considerar algún cambio en la táctica plantea-
Menor toxicidad sobre da en forma previa.
ID y anastomosis Así como se comprueba una disminución del tamaño
Downstaging y conser- a nivel del tumor primario, un efecto similar se pro-
vación esfinteriana
duce en los ganglios afectados, razón por la cual es de
Mayor control local
Preop esperar una menor cantidad de ganglios en las piezas
El grado de respues-
ta puede predecir la quirúrgicas.
sobrevida La RT de curso corto, por su parte, permitiría aplicar
Se evita el atraso del esta modalidad terapéutica de una manera más rápi-
tratamiento ante compli- da y así intensificar la quimioterapia en pacientes con
cacones quirúrgicas cáncer rectal con riesgo de compromiso del MRC y
Mejores resultados fun-
metástasis sincrónicas potencialmente resecables.
cionales al no irradiarse
el colon a anastomosar No obstante, la indicación de RT acarrea algunas
complicaciones que hacen que deba seleccionarse con
Se realiza luego de esta- Retraso o imposibi-
dificación patológica lidad ante compli- cuidado a qué pacientes se les aplica esta terapéutica,
caciones postopera- con el fin de evitar sobretratamientos y exposición
torias a estos riesgos en pacientes que no serán beneficia-
Postop
Irradiación de dos. La controversia se plantea ahora en cuáles son
anastomosis los pacientes que se beneficiarán con la indicación de
Menor preservación radioterapia, ya que al igual que son actualmente bien
esfinteriana
conocidos sus efectos beneficiosos en términos de la
erradicación de la enfermedad, también son cada vez
Esta controversia parece haber llegado a su fin con la mejor conocidas las complicaciones que ocurren lue-
publicación en 2004 en el New England Journal of go de su aplicación.
Medicine del estudio conducido por Sauer, conocido Entre estas, las más frecuentes están relacionadas a
como German Trial. Este estudio mostró que la indi- los trastornos en la cicatrización de las heridas que
cación de radioterapia en forma preoperatoria redujo puede afectar no sólo a nivel perineal luego de una
el número de recidivas pelvianas en forma significati- amputación abdómino-perineal, sino también a nivel
va del 13 al 6%. No hubo diferencias en la sobrevida, de las anastomosis, incrementando el riesgo de dehis-
pero adicionalmente se logró aumentar significativa- cencias y causando proctitis y enteritis actínicas que
mente la preservación esfinteriana al igual que se re- pueden llevar a estenosis anastomóticas. A largo pla-
dujeron las estenosis anastomóticas. La ventaja teóri- zo las manifestaciones de las lesiones causadas por
ca de irradiar tejido no afectado por la hipoxia luego la radioterapia pélvica incluyen abscesos y formación
de la cirugía, la posibilidad de disminuir el tamaño de de fístulas, estenosis, descarga de moco, urgencia, te-
algunos tumores y así facilitar la operación e incluso nesmo, diarrea, aumento del riesgo de cáncer y más
aumentar hipotéticamente las chances de conservar comúnmente, sangrado. Estas últimas complicacio-
el esfínter, la menor probabilidad de generar enteritis nes son más frecuentes cuando la indicación de RT se
actínicas y la ejecución de la anastomosis en un co- hace en el postoperatorio, hecho que fue demostrado
307
por el estudio de Sauer y cols. Aunque la mayoría de Clinic de Ohio que muestra que el agregado de RT
los pacientes presenta varios síntomas lo usual es que postoperatoria no tiene ningún efecto en la reducción
uno de ellos domina. El tratamiento de estos cuadros de las recidivas locales ni a distancia en pacientes con
puede ser sencillo mediante la aplicación local de tumores T1 ó T2 N1. En base a estas dos experiencias
enemas de corticoides o protectores de barrera como se podría asumir que en tumores T3N0 ó T1-T2N1,
el sucralfato, aunque los síntomas suelen reaparecer una correcta cirugía con una adecuada RTM debería
al suspender su uso. También se han ensayado tra- ser suficiente.
tamientos endoscópicos como la aplicación de argón Un estudio publicado por Simunovic y cols. en 2003
plasma, pero en algunas ocasiones este cuadro puede evidenció que la indicación de RT preoperatoria en
motivar el tratamiento quirúrgico, el que podría in- tumores de alto riesgo por su tamaño, fijeza, cercanía
cluir una resección dificultosa cuando no una ostomía al margen anal y la fascia propia no evitó que las reci-
definitiva. divas locales fueran mayores que en los pacientes con
La función intestinal postoperatoria después de la tumores sin aquellos factores de riesgo, aún sin haber
anastomosis colorrectal baja suele ser imperfecta: al- recibido neoadyuvancia.
gunos pacientes tienen diversos grados de incontinen- Esta evolución fue una de las razones que motivó
cia fecal, evacuación incompleta o deposiciones exce- que se comenzara a pensar que existe un subgrupo
sivamente frecuentes. La RT a menudo empeora tales de pacientes en los que es necesario dar un paso te-
cuestiones y también puede contribuir a disfunción rapéutico más, con el objetivo de mejorar los resulta-
sexual y vesical. La construcción de un neorrecto con dos oncológicos. Ya en 2001 Myerson y cols., en una
una bolsa en J o una técnica de coloplastia puede me- serie de 384 pacientes tratados con RT neoadyuvan-
jorar algunos problemas postoperatorios intestinales. te, analizaron el número de recidivas de acuerdo a la
También ha mejorado la técnica de irradiación, redu- presencia de 4 factores de riesgo (distancia al margen
ciendo al mínimo la exposición del ano y del intestino anal < a 5cm., tumor circunferencial, fijo u oclusivo).
dentro del campo. En el futuro, los ensayos deberán Comprobaron que en los casos sin factores de riesgo
incluir evaluaciones detalladas de la calidad de vida y las recidivas fueron del 2%, del 10% cuando había
las preferencias de los pacientes las que tendrán que hasta 2 factores, y del 26% cuando se hallaban 3 ó 4
ser consideradas en la toma de decisiones. Como ya de ellos. Plantearon que en este grupo de enfermos
fue mencionado, una dificultad adicional luego de quizás debería agregarse alguna forma de QT asocia-
los tratamientos neoadyuvantes está relacionada a da a la RT neaodyuvante.
la dificultad para identificar ganglios linfáticos en el Varios estudios intentaron establecer si el agregado
estudio anátomo-patológico de la pieza, dado que el de RT mejora los resultados de la cirugía. En el año
tejido linfático, al igual que ocurre con el tumoral, es 2000, Cammà y cols. publicaron en JAMA una re-
reemplazado por fibrosis. visión sistemática en la que incluyeron 14 ensayos
Por otro lado, se ha observado también que en los clínicos aleatorizados, que se referían al tratamiento
pacientes irradiados son frecuentes los trastornos de 6.426 pacientes. Esta revisión sistemática mostró
funcionales, no sólo en la función evacuatoria, sino que el agregado de RT favorecía a los pacientes en
también en la esfera urogenital. En este sentido, se términos de mortalidad global, mortalidad asociada
han descripto trastornos en la evacuación vesical y al cáncer y recidivas locales.
en la potencia sexual, campos en los que el efecto de Ya fue mencionado el estudio sueco que demuestra
la RT potencia las secuelas que puede ocasionar la las ventajas de la RT “corta” en la etapa previa a la
intervención quirúrgica. difusión de la técnica de RTM en aquel país. En 2001
El repaso de algunos estudios permite inferir que la se publica un ensayo clínico efectuado en Holanda,
presencia de invasión de la grasa perirrectal, o de en el que se comparó la cirugía con estricta aplicación
ganglios linfáticos metastásicos por si solas no impli- de la RTM como único tratamiento versus la misma
can una necesidad mandatoria de indicar RT. En 1999 asociada a RT preoperatoria, en una dosis de 25 Gy de
Willett y cols. en el MGH de Boston obtuvieron en acuerdo a la estrategia de “curso corto”. 41 Se prestó
pacientes con tumores T3 N0 de bajo grado con una particular atención a la técnica quirúrgica, y se respetó
invasión de la grasa mesorrectal menor a 2mm, y sin la técnica de RTM. Se randomizaron 1861 pacientes,
invasión vascular ni linfática un 5% de recaídas lo- se incluyó a 1805 en el estudio y finalmente se ana-
cales sin RT, en contraste con un 29% en tumores de lizó el número de recaídas locales en 1.653 cánceres
idéntico estadío pero con los factores de riesgo men- M0 con resección completa y un seguimiento prome-
cionados que si fueron irradiados. dio de 25 meses. Tanta a 2 como a 4 años el número
En 2005 se publica una experiencia de la Cleveland de recidivas locales fue menor en el grupo que recibió
308
RT preoperatoria. vó un menor número de recaídas locales en el grupo

de QRT + cirugía + QT adyuvante en relación a los
Recaídas loca- Recaídas loca- otros 3 brazos. La Sociedad de Cáncer de Berlín lleva
p
les (2 años) les (4 años) adelante un estudio comandado por Siegel en el que
randomizan a los pacientes con tumores T2N+ y T3.
TME 8,2% 10% < 0.001 36
En el brazo A se efectúa RT de curso corto seguida
TME + RT 2,4% 3%
de cirugía con RTM y ulterior QT adyuvante con por
12 semanas. En el brazo B se indica QRT combinada
con una dosis total de 5040 Gy + en infusión contí-
La muestra fue estratificada de acuerdo a la altura del nua seguida de RTM y un idéntico esquema de QT
tumor y el estadio TNM. Se observó que este bene- adyuvante.
ficio es mayor en los tumores del recto medio que Trabajos randomizados recientes confirmaron la in-
en los del recto inferior, y que no se produce en los eficacia del oxaliplatino en radiosensibilización y el
tumores altos. Asimismo se comprobó que la RT no aumento de toxicidad que implica su uso concurrente
mejoró los resultados en los estadios I y IV, pero sí con radioterapia. Sin embargo, no están tan bien eva-
lo hizo en el estadio II y más aún en el III. En 2007 luados resultados a largo plazo, por lo que no puede
se publicaron los resultados luego de 6 años de se- descartarse un beneficio del uso del oxaliplatino en
guimiento, y se mantuvieron las ventajas de la RT. la reducción del riesgo de recaídas a distancia en pa-
Si bien se vio que éstas no fueron evidentes en los cientes de mayor riesgo.
Como fue descripto hasta aquí, el rol de la neoadyu-
tumores bajos y los estadios II, si lo fueron en los
vancia está principalmente dirigido a controlar la
tumores del recto medio y en los estadios III. En esta
enfermedad localmente. Con el fin de incrementar
oportunidad se analizó también el número de recaídas también el control sistémico, se ha propuesto que en
en los tumores que tuvieron compromiso del margen poblaciones de pacientes de alto riesgo, podría tener
de resección circunferencial (MRC) y en los que no. indicación el uso de terapias moleculares durante el
Como era de esperar, se halló que la RT no aportas tratamiento de QRT, e incluso antes, lo que se deno-
beneficios cuando no logra negativizar este margen. mina quimioterapia de inducción.
TME + RT TME Rol de la QT previa a la Quimio-Radioterapia (In-

CRM p
ducción).
N RL (%) n RL (%)
En el Reino Unido, se realizaron algunas experien-
+ 136 19,7 144 23,5 0,393 cias en la indicación de QT neoadyuvante en forma
- 715 3,4 717 8,7 < 0,001
previa a la QRT administrada en forma concurrente.
Cunningham y el grupo del Royal Marsden Hospital
condujeron un estudio fase II en el que asignaron a
Recientemente se intentó esclarecer cuál de los es- 77 pacientes de alto riesgo en base a los hallazgos de
quemas de neoadyuvancia permite obtener los mejo- la resonancia magnética de alta resolución (T3c-T4 ó
res resultados. Es así como Bujko lleva adelante un N2 ó MCR amenazado, ó ubicación a la altura o por
estudio publicado en 2006 en el que compara en 312 debajo de los músculos elevadores del ano), un tra-
tumores T3-T4 el esquema de curso corto con cirugía tamiento consistente en 12 semanas de capecitabine
a los 7 días de finalizada la RT vs el esquema de cuso + oxaliplatino, seguido de QRT sincrónica con cape-
largo con 5040 cGy + Qt con 5FU y LV, seguidos de citabine y RTM a las 6 semanas y otras 12 semanas
cirugía a las 4-6 semanas. No hubo diferencias en de capecitabine postoperatoria . La tasa de respuesta
términos de sobrevida ni recidivas locales, pero hubo radiológica fue del 88%. Además, 86% de los pacien-
significativamente menos compromiso de los márge- tes tuvieron respuestas sintomáticas en un promedio
nes circunferenciales (4 vs 13%) y mayor toxicidad de 32 días (es decir, poco más de un ciclo de capeci-
temprana (18,2 vs 3,2%) con el esquema de curso tabina- oxaliplatino). Después de la QRT, la tasa de
largo. respuesta tumoral se incrementó a 97%. Tres pacien-
El mismo año se publica el estudio EORTC22921 en tes permanecieron inoperables. Se observó respuesta
el que 1011pacientes con tumores T3-T4 son rando- completa patológica en 16 pacientes (24%, IC 95%,
mizados en 4 brazos: RT + cirugía, RT + cirugía + 14% a 36%), y en otros 32 pacientes (48%), sólo se
QT adyuvante, QRT + cirugía y QRT + cirugía + QT encontraron focos de tumor microscópico en los es-
adyuvante. 3 La RT consistió en 45Gy para todos los pecímenes quirúrgicos. Ocurrieron cuatro muertes
grupos, y la QT adoptada fue +LV. No hubo diferen- durante la terapia neoadyuvante de capecitabina-oxa-
cias en sobrevida global ni libre de enfermedad para liplatino como consecuencia de una embolia pulmo-
ninguno de los grupos descriptos, pero si se obser- nar, cardiopatía isquémica, muerte súbita con historia
309
de dolor en el pecho y colitis neutropénica. En 2010 en la literatura alcanzan una tasa de hasta un 30%,
el mismo grupo presenta una experiencia algo más lo que ha motivado la propuesta de algunos grupos
amplia, en la que incluyen 105 pacientes luego de ex- como el de Habr-Gama, de mantener en casos selec-
cluir a aquellos con antecedentes cardiológicos signi- cionados una estrategia de “observar y esperar”. La
ficativos. Con este criterio de inclusión sólo un evento variación observada (rangos de RCP) en el número
tromboembólico fue reportado. Hubo un 20% de RPC de RPC podría justificarse en la aplicación de esque-
y en los pacientes resecados la sobrevida libre de enmas y dosificaciones diferentes, tanto en la QT como
fermedad a 3 años fue del 74%. 13 Estos resultados en la RT, como así también el hecho de que no se
son alentadores desde el punto de vista oncológico y apliquen intervalos uniformes entre la finalización del
muestran que algunos pacientes podrían beneficiarse tratamiento y la cirugía. Es por todo esto que se hace
porque el alivio sintomático les permite llegar en me- fundamental establecer con la mayor certeza posible
jores condiciones clínicas a la cirugía. Sin embargo que efectivamente se ha obtenido una respuesta pa-
no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados, y tológica completa (RPC) y no sólo una respuesta clí-
la toxicidad observada hace que no pueda recomen- nica completa (RCC), dado que una estrategia de no
darse esta estrategia como estándar. operar podría ocasionar en este último caso un retardo
en el tratamiento quirúrgico hasta la evidencia clínica
de la persistencia tumoral.
Indicaciones Actuales de Neoadyuvancia.
Un ensayo realizado en Francia, Lyon 90-01, ya había
En la actualidad, la indicación de neoadyuvancia es
mostrado que un intervalo más largo entre la radiote-
indudable en los tumores ubicados a menos de 12 cm.
rapia y la cirugía aumenta la tasa de RPC. Este estudio
del margen en aanal
nal qu
na qque:
uee::
comparó un intervalo de 6 semanas versus 2 semanas
Comprometen el MRC o ddejan ejan dudas sobre su rese-
luego de radioterapia sin quimioterapia, y obtuvo un
cabilidad.
caabbiilliiddaadd..
14% versus un 7% de RPC respectivamente, aunque
Invaden
Invad den óórganosrganos ve vecinos
cinos
i (T4)
((T
T4) con una p=0,17. No obstante se bajó el estadio en for-
Los estadios T3 ó N1,, y een n llos
ooss tumores en los que se ma estadísticamente significativa con un 26% versus
demuestre invasión vascu vascularulal r extramural (EMVI) en 10% (p=0,007).
resonancia
la resonanci cia mamagnética
m ica ddee aalta
aggnnééttic rresolución
ltaa re
lt eso
solu
luci
c ón
ó (RMAR), Estudios más recientes también han mostrado que
constituyenn cr criterios
criiter
iter
iterio ios de
ios
io de rriesgo
iieesg
sgoo papara ra uuna
na rrecaída
ecaída local un mayor tiempo de espera entre la radioterapia y la
en los que la evid evidencia
iden
enciciaa nono eess ta tann clara como en los cirugía parece estar relacionado con una mayor inci-
anteriores, por lo o qqueue ssee ddi
ue discutirá
isc
scuuttiirrá la indicación en el dencia de RPC. Es así como el grupo de Habr-Gama
comité interdisciplinario. recientemente ha propuesto prolongar la espera de 8 a
Es preciso iinsistir isttiir eenn qque
nnssis ue éésta
ue interacción
sstta iin
ntteera
raccción es una cir- no menos de 12 semanas, y ha incrementado la dosis
cunstancia obl obligatoria
blig
i attoria i antantes
tes ddee de ddefi nir
ir la
fini
fi l táctica tera- de radioterapia a 5400 cGy. 31 García Aguilar com-
péutica ante un cánc cáncer cer ddee re recto.
rectcto.
o En síntesis, la indi- paró 66 pacientes tratado con QRT operados a las 6
cación de neoadyuv neoadyuvancia vanancciia dde debe
ebe efectuarse (luego de semanas de finalizado este tratamiento, con otros 70
discutir cada caso en form formama multidisciplinaria) sobre que presentaron buena respuesta a las 4 semanas a
la base del sigu siguiente
guuie
ient algoritmo:
nte aal lggoori
rittmmo: o los que se les difirió la cirugía por unas 5 semanas
más mientras continuaron con QT con una variante
del esquema FOLFOX (5FU + oxaliplatino). Hubo
un aumento en el número de RPC (18 vs. 25%) sin
Conducta Post-Neoadyuvancia. que se incrementaran las complicaciones.
Luego de finalizada la neoadyuvancia se planifica Diversos estudios, incluyendo uno publicado por
la intervención quirúrgica en un plazo de no menos nuestro grupo, han mostrado que la presencia de una
de 6 semanas. Es preciso destacar aquí, que hasta el RCC no es sinónimo de RPC. Similares hallazgos ya
momento la conducta considerada estándar es que la habían sido obtenidos en estudios previos como el de
neoadyuvancia debe ser seguida por el tratamiento Hiotis y colaboradores del Memorial Sloan Kettering
quirúrgico radical. Los estudios publicados con el es- Cancer Center, quienes observaron que sólo el 25%
quema de curso largo han demostrado que luego de de las RCC se corroboraron en la anatomía patoló-
este tratamiento no sólo se obtienen mejores resulta- gica. 15 En la reunión FICARE (Foro Internacional
dos en términos de recidiva local, sino que también de Cáncer de Recto) realizada en San Pablo en 2009,
se encuentra encogimiento del tumor en un porcenta- Bujko mostró datos no publicados del Polish Rectal
je significativo de pacientes, lo que se traduce en un Trial en los que se revela que en una serie de 137
descenso del estadío inicial, e incluso en la desapa- tumores T3 tratados con QRT neoadyuvante, de 21
rición total del tumor en un número no despreciable pacientes (15%) con RCC, hubo 10 con hallazgo de
de casos. Las respuestas patológicas comunicadas tumor remanente en la pieza quirúrgica (48%), in-
310
cluyendo 2 casos de ypT3 y otros dos con ganglios miento oncológico y mejores resultados alejados que
positivos en el mesorrecto. Pero además el estudio aquellos que no tienen la misma respuesta. Un trabajo
publicado por el grupo Co-Recto de Buenos Aires publicado por el grupo del MSKCC en 2006 comparó
muestra que puede existir una RPC aún en casos en 60 pacientes con RPC con 140 enfermos sin ninguna
los que persiste una lesión macroscópica. Estos dos respuesta, sin incluir en el análisis a aquellos casos
hechos adquieren una importancia fundamental a la con respuesta parcial. La sobrevida libre de enferme-
luz de la estrategia propuesta en años recientes por dad y la sobrevida global fueron respectivamente del
Habr-Gama consistente en no operar sino esperar y 96% y 90% en el grupo con RPC y del 54% y 60% en
observar luego de la QRT, basada en la relativamente el grupo sin respuesta. Ambas diferencias fueron alta-
alta proporción de pacientes que presentan RPC. La mente significativas. 69 Un reciente metaanálisis com-
posibilidad de someter a una amputación abdómino- paró 1263 pacientes tratados con QRT neoadyuvante
perineal a un paciente a quien en definitiva no se le y RPC con 2100 enfermos con respuesta incompleta
encuentren residuos tumorales ha impulsado esta es- o sin respuesta. En el grupo con RPC hubo 0,7% de
trategia, inicialmente usada en pacientes que son con- recidivas locales y 8,7% de recidivas a distancia. El
siderados no operables, ya sea por sus antecedentes riesgo de recurrencia fue significativamente menor y
comórbidos, o por su rechazo a la cirugía al sentirse las sobrevidas global y a distancia fueron más prolon-
absolutamente libres de síntomas y ser informados de gadas de manera también significativa en este grupo.
la imposibilidad de demostrar restos del tumor. La realización de una biopsia en el sitio en el que se
En este sentido se pone también de relevancia la ne- hallaba el tumor no ha demostrado tampoco ser con-
cesidad de profundizar en la evaluación de métodos fiable, y en esta aspecto es interesante la experiencia
de diagnóstico por imágenes que permitan ratificar o de Mareto que en 22 tumores biopsiados luego de 5
refutar la sospecha clínica de que se ha producido o semanas de QRT, obtuvo 17 biopsias negativas pero
no una RPC. Habr-Gama propone un esquema de se- halló tumor en el 65% de las piezas quirúrgicas luego
guimiento intensivo, basado fundamentalmente en el de la resección del recto. 49 El grupo de San Pablo
examen proctológico endoscópico, pero complemen- también estudió este aspecto y corroboró que el valor
tado con ecografía endorrectal, TC, RMAR e incluso predictivo negativo de una biopsia post QRT es del
PET-TC. 21% en los casos con una respuesta clínica < al 30%
Habr-Gama publicó en 2004 una comparación entre evaluada clínica y endoscópicamente.
71 pacientes observados luego de obtener una RCC También el grupo de Polonia analizó la presencia de
y 194 pacientes operados por enfermedad persisten- diseminación intramural a distancia en pacientes so-
te luego de tratamiento neoadyuvante. El régimen metidos a neoadyuvancia. Si bien comprobaron que
consistía en 5040 cGy en una dosis de 180 cGy/día la misma puede existir tanto luego del esquema de RT
durante 5 días por semana, durante 6 semanas conse- de curso corto como luego de QRT, con esta última
cutivas, acelerador lineal. Al mismo tiempo, los pa- estrategia se halló que esta diseminación puede ser
cientes recibieron 5-fluoracilo (425 mg/m2/d) y ácido discontinua en 57% de los casos contra un 16% con
folínico (20 mg/m2/d) administrados por vía intrave- RT como único tratamiento.
nosa durante 3 días consecutivos en los primeros y Otro hecho de interés es la existencia de un núme-
los últimos 3 días de radiación.3 En el grupo operado ro no despreciable de casos en los que el tratamiento
hubo un 8,3% de pacientes con respuesta patológica logró la erradicación de la neoplasia de la pared del
completa (ypT0N0), y de estos, un 41% quedó con recto, pero en los que persistieron células tumorales
una ostomía definitiva. En el grupo observado, hubo viables detectadas con técnicas convencionales en los
sólo 2 recurrencias intraluminales, ambas rescatadas ganglios linfáticos del mesorrecto (ypT0N1). Este
sin necesidad de una amputación abdómino-perineal hallazgo ya fue reportado por otros autores, con una
con excelente resultado oncológico. No hubo recaí- incidencia variable, sólo del 2,2%, por ejemplo, en
das pelvianas y si hubo 3 recidivas a distancia. Las la serie de Kim. En la serie de Zmora y Wexner, se
tasas de supervivencia global y libre de enfermedad hallaron focos tumorales en ganglios del mesorrecto
a cinco años fueron 88% y 83%, respectivamente, en en el 12% de los tumores T0, aunque en este traba-
el grupo de resección y 100% y 92% en el grupo de jo se incluyó un caso en el que se hallaron depósitos
observación. Este estudio muestra que los pacientes tumorales sin que pudiera identificarse que se tratara
en los que se obtiene una RPC tiene muy bajas pro- de un ganglio linfático. Otros autores, como Hughes
babilidades de recaer localmente, pero sin embargo si y Onaitis hallaron incidencias del 17 y 21% respec-
puede tener una recurrencia a distancia. tivamente. En la serie del Co-Recto fue 18,7%. Esto
No obstante, otros estudios muestran que los pacientes implica que ni una biopsia negativa, ni una resección
con importante respuesta al tratamiento neoadyuvan- local de la pared rectal en la zona en la que se ha-
te representan una población con excelente comporta- llaba el tumor, podrían descartar la persistencia de la
311
enfermedad en el mesorrecto. Habr-Gama no halló hay evidencias de la reaparición del tumor.

recaídas pelvianas en sus pacientes incluidos en el
protocolo de “watch and wait”, por lo que algunos Quimioterapia Adyuvante post-QRT y Cirugía
seguidores de esta estrategia postulan que estos ha- La posibilidad de bajar el estadío de los cánceres de
llazgos de células neoplasias en los ganglios podrían recto luego de tratamiento neoadyuvante plantea si-
no ser viables, o que en un periodo de espera más pro- tuaciones para las cuales no existe una respuesta de-
longado podrían desaparecer por el efecto continuado finitiva en términos de evidencia científica. Tal es el
de la radioterapia. No obstante, se han descripto casos ejemplo de los casos en los que luego de la QRT preo-
de recidiva ganglionar mesorrectal dos años después peratoria indicada por la presencia de un tumor local-
de la decisión de diferir la cirugía, por lo que se debe mente avanzado, incluso con adenopatías francamen-
ser muy cuidadoso al afirmar la nula importancia clí- te sospechosas en las imágenes previas, se obtiene
nica de este hallazgo. una patología con ausencia de ganglios metastásicos.
Un punto de discusión es si la decisión quirúrgica La discusión que suele plantearse en estos casos es
(resección anterior o amputación abdómino-perineal) si debe o no indicarse quimioterapia adyuvante, algo
debe tomarse antes o después de la neoadyuvancia. que no genera tanta discusión cuando estos ganglios
Si bien no existe evidencia firme, algunos estudios son positivos. Lo cierto es que la indicación de QT en
de fase II y experiencias individuales muestran que pacientes que recibieron RT/QT en el pre-operatorio
en muchos casos en que se había considerado una carece de evidencia científica hasta el momento (ha-
amputación abdominoperineal se pudo conservar el bitualmente indicada según criterio del oncólogo, ba-
esfínter luego del tratamiento neoadyuvante. Más sándose en datos de cáncer de colon).
aún, considerando que el pronóstico a largo plazo En 2001 se publica un ensayo clínico realizado en Ita-
está determinado por la respuesta a los tratamientos lia que randomiza 653 tumores T3-T4 operados luego
neoadyuvantes, parece más que razonable que algu- de QRT a QT adyuvante con 5FU versus observación.
nas decisiones se tomen a partir de conocer la mag- La sobrevida global a 5 años fue del 68% en el grupo
nitud de la respuesta. No obstante, una revisión siste- de QT y de 64% en el grupo control.
mática publicada por Bujko no ha podido demostrar En 2006 Fietkau y cols. publican una experiencia en
que los tratamientos preoperatorios incrementen las 95 pacientes tratados con QRT basada en 5FU, sin
posibilidades de conservar el esfínter. 5 La teoría de enfermedad a distancia y con resecciones considera-
que el tumor tiende a encogerse y luego ser reempla- das R0 (sin residuo tumoral macro ni microscópico).
zado por fibrosis, podría justificar no sólo la estrategia Sesenta y cinco de estos pacientes (68,4%) recibie-
de no amputar el recto, sino también la de conservar ron QT adyuvante. Evaluaron los factores de riesgo
alguna víscera previamente invadida (la vagina, por de sobrevida libre de enfermedad (SLE) a 3 años, y
ejemplo), e incluso la de no operar, tal como impulsa- comprobaron en el análisis uni y multivariado que el
ra el grupo de Habr-Gama y consideran actualmente estadío N fue el único factor pronóstico significati-
muchos grupos quirúrgicos. vo. En los casos estadíficados como ypN0 la SLE fue
En el caso de adoptarse la conducta impulsada por del 87,5%, luego de QT adyuvante y del 87,7% en
Habr-Gama, no debe olvidarse que RCC no implica los que no la recibieron. En los tumores ypN2, por el
RPC, De todos modos se debe asumir también que la contrario, la SLE fue del 30%. Estos datos sugieren
RPC puede existir aún en casos en que el examen clí- que en los casos sin ganglios positivos la QT adyu-
nico no lo deja prever. Por esta razón, con los métodos vante podría obviarse, mientras que quizás debería
de diagnóstico disponibles hasta hoy, es inevitable que intensificarse en los ypN2.
un número de enfermos sea operado y luego no se ha- En 2007 se publica un trabajo del EORTC que ran-
llen células tumorales en el espécimen. Asimismo la domiza 1011 tumores T3-T4 hasta 15 cm. desde el
RPC no es patrimonio de los estadíos tumorales más margen anal entre RT versus QRT preoperatorias y
precoces. A la luz de la evidencia actual, la estrategia entre QT adyuvante y observación. La SLE a 5 años
de observar y esperar no debe ser considerada un es- fue del 58% en el grupo de QT y 52% en el grupo
tándar, pero si debe aceptarse que un paciente, luego control (p=0,13), mientras que la sobrevida global
de ser debidamente informado, decida ser incluido fue del 67% y del 63% con y sin QT respectivamente
en estos protocolos. Especialmente si la opción qui- (p=0,12).
rúrgica implica una amputación abdómino-perineal. Preservación de la Fertilidad
No obstante, se debe tener en claro que la decisión En mujeres en edad fértil, circunstancia a la que la-
que se ha tomado es la de diferir la cirugía por un mentablemente esta enfermedad nos obliga a enfren-
plazo indefinido, el que se prolongará sólo mientras tarnos con frecuencia, es necesario considerar estra-
los estudios pautados para mantener al paciente en un tegias de preservación de la fertilidad. A diferencia de
estricto seguimiento continúen demostrando que no otros tumores en que se administran drogas tóxicas
312
para las células germinales ováricas, en el cáncer de sería la de tener que recurrir a un útero surrogante,
recto resulta necesario proteger los ovarios de la ra- circunstancia no legislada en nuestro país a la fecha
dioterapia, por lo que se debe considerar alguna forma de redacción de este texto.
de retirar a los mismos de la pelvis mediante alguna La medida de resultado usada luego de la transposi-
técnica de transposición antes de comenzar con aquel ción ovárica tras radioterapia es la función ovárica. A
tratamiento. menudo se mide por análisis cuantitativo de las hor-
La preservación de la función ovárica por transpo- monas estimulantes de los ovarios (FSH), así como
sición laparoscópica antes de la irradiación pélvica los resultados de la fertilidad. Incluso son posibles
ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz embarazos espontáneos si se conserva la función tu-
para los pacientes con enfermedad de Hodgkin, así bárica como parte de la ooforopexia. Morice y cols.
como en el tratamiento de una variedad de tumores reportaron 37 casos consecutivos de transposición
malignos ginecológicos. Históricamente, la explora- ovárica. En estos casos, ocurrieron espontáneamente
ción quirúrgica del abdomen o la pelvis como parte 16 embarazos, 12 de los cuales no tenían los ovarios
de los procedimientos de resección ha permitido el reposicionados.
acceso a los ovarios para la transposición. Como las Treissman y colegas informaron sobre un paciente en
técnicas laparoscópicas han mejorado, la considera- quien la transposición ovárica laparoscópica se reali-
ción de transposición ovárica en otros entornos clí- zó antes del tratamiento definitivo para un carcinoma
nicos se hizo más atractiva. En muchos tumores de anal. Tulandi y cols. informaron que la menstruación
recto con lesiones fijas, el tratamiento puede reque- normal regresó después de la irradiación en una mujer
rir una resección abdóminoperineal y por otro lado, de 34 años de edad que se sometió a una transposición
el tratamiento neoadyuvante combinado daría como ovárica laparoscópica antes de RT para el tratamiento
resultado la ablación ovárica. La transposición ovári- de un carcinoma rectal. Aunque inicialmente habían
ca bilateral laparoscópica antes de la radioterapia en indicado fallo ovárico, síntomas posmenopáusicas y
estas pacientes permite la preservación de la función elevación de las gonadotrofinas séricas, la menstrua-
ovárica. El abordaje laparoscópico facilita el inicio de ción normal reanudó y se correlacionó con niveles
la RT a los pocos días del procedimiento. normales de FSH ocho meses después del tratamien-
Se han descripto diferentes técnicas de transposi- to. Un informe posterior por Tulandi había documen-
ción ovárica mediante un abordaje laparoscópico, y tado un embarazo exitoso espontáneo en esta mujer.
éstas varían según la forma del campo de radiación, El principal beneficio de transposición ovárica es la
su tamaño y ubicación. Tinga y cols. han descrito la prevención o retraso de la menopausia prematura, no
transposición de los ovarios en una posición fija de- la preservación de la fertilidad. De hecho, con dosis
trás del útero en la línea media, así como una trans- en el rango de 8500 cGy el daño resultante de en-
posición superior al nivel de la cresta ilíaca. Estos dometrio esencialmente impide el embarazo exitoso,
autores sostienen que la desventaja de la pexia de la espontáneamente o con la técnica in vitro.
línea media es un mayor nivel de dispersión de ra- Transposición ovárica es un procedimiento quirúrgi-
diación interna, ya que la zona está rodeada del cam- co relativamente fácil y muy eficaz que se utiliza para
po radiación. Morice y cols. publicaron una serie de preservar la función ovárica en pacientes que corren
24 pacientes que se sometieron a una transposición el riesgo de falla ovárica iatrogénico como resultado
ovárica en las goteras paracólicas, antes de radiación de la ablación de función inducida por terapia de ra-
para tumores malignos ginecológicos y concluyeron diación. Usando técnicas laparoscópicas, los ovarios
que este procedimiento es un método seguro y eficaz pueden moverse a una posición fuera del portal de
de preservar la función ovárica. La marcación de los radiación directa con prácticamente ninguna compli-
ovarios mediante la colocación de clips quirúrgicos cación postoperatoria. La función ovárica se conserva
es un complemento útil para facilitar la planificación en la mayoría de las pacientes con transposición dada
del tratamiento y así ayudar a asegurar que la dosis de la exclusión del campo de radiación directa, especial-
radiación se mantiene a un nivel mínimo. mente en pacientes menores de 40 años.
En la era de la tecnología reproductiva, se pueden es-
timular los ovarios para producir numerosos huevos, Nuevos Abordajes
que más tarde se pueden recuperar bajo guía ecográ- Radioterapia Intraoperatoria
fica desde el sitio de reubicación en las goteras de La radiación interna es una forma de radioterapia ad-
paracólicas. Estos huevos pueden ser fertilizados con ministrada en el mismo acto operatorio directamente
el esperma y el embrión re-implantado en el útero. al lecho tumoral e incluye tres formas: una con fuente
Debe advertirse a la paciente, sin embargo, que su externa (Intraoperative Electron Beam Radiothera-
útero podría no quedar apto para la gestación por el py - IORT) y dos con fuente interna (Intraoperative
mismo efecto de la RT. En este caso, la única opción High-dose-rate Brachytherapy -IOHDR, Intraopera-
313
tive Implantation of Iodine-125) tivo es la braquiterapia intraoperatoria. Esto permite

Es conocido que en tumores de alto riesgo incluso la el acceso de la radiación en áreas donde no se puede
QRT preoperatoria puede resultar en tasas de alta re- llegar con RTIO debido a las limitaciones anatómicas
currencia local. La RTIO permitiría el tratamiento de de la pelvis. En el MDACC se la utiliza en dosis de
áreas con márgenes estrechos o microscópicamente 10 a 20 Gy selectivamente en pacientes con enferme-
positivos en esta situación. El cirujano, después de la dad localmente avanzada o recurrente donde hay un
extirpación del tumor, delimita con el radioterapeuta margen positivo o estrecho demostrado por la conge-
el área que va a someter a radiación y selecciona con lación intraoperatoria.
el radiofísico la dosis indicada a la profundidad esta-
blecida. Quimioterapia Neoadyuvante (sin Radioterapia).
La llegada de los modernos aceleradores lineales ha En la reunión de la Sociedad Americana de Oncología
hecho posible el uso de los haces de electrones, pe- Clínica (ASCO) de 2011se presento el estudio cono-
netrando en el tejido biológico y pudiendo ser modu- cido como MSKCC PILOT. Este estudio fase II rea-
lados en función de las necesidades, partiendo des- lizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center
de una profundidad de pocos milímetros hasta 4 cm de New York incluyó 32 pacientes con tumores T2-3
aproximadamente. Por lo tanto, permitiría irradiar el N1-2 tratados con un esquema de QT de 6 cursos de
espesor correspondiente a la zona tumoral, excluyen- FOLFOX y 4 cursos de bevacizumab preoperatorio
do del tratamiento órganos y tejidos sanos. seguido de una resección anterior baja y 3 cursos
Frente a la radioterapia externa convencional pre o de FOLFOX postoperatorios. Todas las resecciones
postoperatoria, la IORT podría presentar algunas ven- fueron R0 (márgenes libres), y hubo un 25% de RPC
tajas potenciales como: (8/32). En el periodo estudiado no hubo recaídas loca-
1) Acción directa en el lecho tumoral. les. Tres pacientes recayeron en pulmón. Los mismos
2) Exclusión en el campo irradiado de las estructuras autores recomiendan realizar radioterapia postopera-
“dosis-sensibles”. toria en los casos con MRC menor a 3mm.
3) Menor toxicidad entérica, hematológica y cutá- Más allá de una incidencia elevada de RPC que debe-
nea. rá ser reproducida en series más extensas, este estudio
La equivalencia biológica de la dosis liberada con la abre una nueva posibilidad terapéutica en pacientes
IORT es 2-3 veces superior a la misma dosis adminis- que hubieran recibido RT por otra neoplasia, o en
trada con fraccionamiento convencional. quienes se quisieran evitar las secuelas de este trata-
Un estudio multi-institucional llevado adelante en miento por alguna condición clínica particular como
Francia randomizó 142 pacientes con tumores T3 ó por ejemplo trastornos en la continencia.
T4 ó N+ operados luego de RT preoperatoria a recibir
o no 18 Gy de RTIO. No se reportaron diferencias en Radioterapia de Curso Corto y Demora de la Ci-
el control local ni a distancia, pero tampoco se halló rugía.
un aumento significativo de las complicaciones. Aunque en EEUU y particularmente en la Argenti-
La IORT estaría indicada en los tumores localmente na la estrategia de RT de curso corto no ha sido muy
avanzados o en las recidivas tumorales, donde exclu- aceptada, el pequeño número de fracciones hace que
sivamente con la cirugía no es posible quitar todas la este esquema sea menos costoso y en cierto punto más
masa tumoral. Sus ventajas incluyen mayor control conveniente que la QRT en términos de toxicidad. La
local en los cánceres de alto riesgo, la posibilidad de QRT, sin embargo, ha mostrado algunas ventajas on-
optimizar el tratamiento de zonas en riesgo, su capa- cológicas en los estudios que lo comparan con la RT
cidad para ajustar la profundidad de la radiación y la como único tratamiento, y agrega a la reducción en el
posibilidad de proteger estructuras sensibles. riesgo de recaída local los beneficios de la reducción
En el Hospital General de Massachusetts, se utiliza del tamaño tumoral permitiendo incluso la posibilidad
para áreas focales de adherencia del tumor a estruc- de una RPC. Recientemente se ha planteado que la ra-
turas vecinas, márgenes positivos o estrechos y áreas diación preoperatoria de curso corto con un más largo
de enfermedad residual grosera. La dosificación de- intervalo de tiempo a la cirugía podría ser una opción
pende de la situación clínica: 10 a 13 Gy ante már- valiosa para pacientes no aptos para el tratamiento de
genes estrechos (< 5 mm), 15 Gy con márgenes mi- quimioterapia con cáncer no resecable. Recientemen-
croscópicamente positivos y 17 a 20 Gy para áreas de te se publicó una serie sueca de 112 pacientes tratados
enfermedad residual grosera. En un reciente análisis con esta modalidad debido a comorbilidades que con-
de 2 años de RTIO en el estudio RTOG de enferme- traindicarían la QT, en la que se halló un 8% de RPC
dad localmente avanzada, la tasa de control local fue además de una importancia regresión tumoral en el
77%, con una supervivencia a 2 años del 88% y una 74% de los casos de acuerdo a la evaluación efectua-
tasa de complicaciones de 16%. Un enfoque alterna- da por medio de la RMAR. También se ha descripto
314
la indicación de quimioterapia inicial y RT de curso Bibliográficas.

corto (5 × 5 Gy) con retraso de la cirugía en pacien- Aschele C, Pinto C, Cordio S, et al. Preoperative fluorouracil
(FU)-based chemoradiation with and without weekly oxalip-
tes con metástasis a distancia y tumores localmente
latin in locally advanced rectal cancer: Pathologic response
avanzados, a los que se les efectuó la resección del analysis of the Studio Terapia Adiuvante Retto (STAR)-01
tumor primario y las lesiones metastásicas en forma randomized phase III trial. J Clin Oncol 2009;27:18s(suppl;
simultánea. abstr CRA4008)
Un reciente estudio randomizado comparó 46 pacien- Bonnel C, Parc YR, Pocard M et al. Effects of preoperative
tes tratados con QRT neoadyuvante con 37 enfermos radiotherapy for primary resectable rectal adenocarcinoma
tratados con RT (5x5 cGy), todos operados a las 6 on male sexual and urinary function. Dis Colon Rectum
2002;45:934-9
semanas. Si bien hubo significativamente un mayor Bosset JF, Collette L, Calais G et al. EORTC Radiotherapy
“downsizing” (disminución del tamaño tumoral) y Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radio-
“downstaging” (cambio a un estadio inferior) en el therapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114-23
grupo de QRT, no hubo diferencias en la preservación Bujko K, Bujko M. Point: short-course radiation therapy
esfinteriana, el número de complicaciones ni la tasa is preferable in the neoaidjuvant treatment of rectal cancer.
de resecciones R0. Seguramente en el futuro nuevos Semin Radiat Oncol 2011;21:220-7
Bujko K, Kepka L, Michalski W, Nowacki MP. Does rectal
ensayos clínicos podrán echar más luz acerca de esta cancer shrinkage induced by preoperative radio(chemo)thera-
estrategia poco probada hasta el momento. py increase the likelihood of anterior resection? A systematic
review of randomised trials. Radiother Oncol 2006;80:4-12
Conclusión. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski
Este capítulo ha intentado repasar las diferentes he- W, Bebenek M, Kryj M. Long-term results of a randomized
rramientas con las que se cuenta en la actualidad para trial comparing preoperative short-course radiotherapy with
preoperative conventionally fractionated chemoradiation for
tratar un tipo de cáncer cuya incidencia en nuestro rectal cancer. Br J Surg 2006;93:1215-23
medio es cada vez mayor, y cuya complejidad se Burton S, Brown G, Daniels IR, Norman AR, Mason B, Cun-
acrecienta en la medida en que se incrementa el cono- ningham D. MRI directed multidisciplinary team preopera-
cimiento. Como fue mencionado, la complejidad es tive treatment strategy: The way to eliminate positive circum-
enorme dado que en la toma de decisiones se deben ferential margins? Br J Cancer. 2006;94:351–7
tener en cuenta características de la progresión local Cammà C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxì A, Cottone
M. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A
del tumor, su diseminación a distancia, las posibilida- meta-analysis. JAMA 2000;284:1008-15
des del medio en términos de diagnóstico y disponibi- Chau I, Brown G, Cunningham D et al. Neoadjuvant capecit-
lidad de los diferentes métodos terapéuticos, como así abine and oxaliplatin followed by synchronous chemoradiation
también situaciones particulares del o la paciente que and total mesorectal excision in magnetic resonance imaging-
pueden llevar a modificar conductas supuestamente defined poor-risk rectal cancer. J Clin Oncol 2006;24:668-74
estandarizadas. Todo esto hace que cada caso debe ser Chessin DB, Enker W, Cohen AM et al. Complications after
preoperative combined modality therapy and radical resection
discutido individualmente, y los protocolos sean usa- of locally advanced rectal cancer: a 14-year experience from a
dos como base a partir de la cual iniciar el abordaje. specialty service. J Am Coll Surg 2005;200:876-82
Por todo lo anterior, resulta evidente que el tratamien- Chessin DB, Hartley J, Cohen AM et al. Rectus flap recon-
to del cáncer de recto debe obligatoriamente ser el struction decreases perineal wound complications after pelvic
resultado de la interacción de un equipo interdiscipli- chemoradiation and surgery: a cohort study. Ann Surg Oncol
nario, el que debe discutir las decisiones a tomar tanto 2005;12:104-10
Chmielik E, Bujko K, Nasierowska-Guttmejer A et al. Dis-
en la estadificación como en la táctica y estrategia te-
tal intramural spread of rectal cancer after preoperative ra-
rapéutica, ya sea en el pre como en el postoperatorio. diotherapy: the results of a multicenter randomized clinical
Este equipo debe estar integrado, como mínimo, por study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:182-8
cirujanos especializados en el tratamiento de estos Chua YJ, Barbachano Y, Cunningham D et al. Neoadjuvant
tumores, oncólogos clínicos, gastroenterólogos, es- capecitabine and oxaliplatin before chemoradiotherapy and
pecialistas en imágenes, radioterapeutas, patólogos total mesorectal excision in MRI-defined poor-risk rectal can-
cer: a phase 2 trial. Lancet Oncol 2010;11:241-8
y cirujanos hepáticos. Así como es necesario que los
Cionini L, Manfredi B, Sainato A et al. Randomized study of
cirujanos estén subespecializados en esta patología, postoperative chemotherapy (CT) after preoperative chemo-
cada vez más es necesario que los otros especialistas radiation (CTRT) in locally advanced rectal cancer (LARC).
tengan una especial formación e interés. Sólo de esta Preliminary results. Eur J Cancer 2001;37(suppl):S300
manera se puede lograr que cada paciente reciba el Collette L, Bosset JF, den Dulk M, et al. Patients with curative
mejor tratamiento para su particular situación. resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiother-
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317
31. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE cos, el uso de terapias adyuvantes y la mayor o menor
RECTO. aceptación de la resección hepática para las metásta-
Dra. Rita L. O. Pastore. sis del CCR, todo lo que contribuye a la heterogenei-
dad de los estudios que evalúan el seguimiento.
La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal Un meta-análisis reportado por Tjandra y Chan en
(CCR) son resecados con intención curativa por lo 2007, basado en 8 estudios prospectivos y randomi-
que muchos son elegibles para realizar un seguimien- zados comparando un seguimiento intensivo con otro
to postoperatorio. La supervivencia luego del trata- menos intensivo o ningún seguimiento, demostró una
miento quirúrgico ha aumentado significativamente pequeña pero significativa mejora en la superviven-
en la última década, aunque del 30% al 50% de los cia global para los pacientes que realizan seguimiento
pacientes desarrollan recurrencias, más frecuente- (mortalidad del 21,8% vs. 25,7%, respectivamente;
mente en el hígado, el pulmón y locorregionales. El OR = 0,74; p = 0,01). Sin embargo, a pesar de que
riesgo se relaciona con varios factores, pero el esta- con el seguimiento más intensivo se detectaron sig-
dio de la enfermedad es el indicador pronóstico más nificativamente más recurrencias asintomáticas y fue
importante. mayor el porcentaje de reoperaciones exitosas (p =
Se presume que con el seguimiento se logra aumentar 0,0001), no hubo reducción de la mortalidad relacio-
la supervivencia de los pacientes con cáncer, mejorar nada con cáncer (11,5% vs. 12,5%; OR = 0,91; p =
su calidad de vida con el tratamiento exitoso de las 0,52). Los autores especulan que la morbimortalidad
recurrencias y prevenir los CCR metacrónicos. de la reoperación y la quimio/radioterapia adyuvante
Mientras que los pacientes cuya recurrencia resulta podría nulificar el potencial beneficio de la cirugía.
sintomática suelen tener un pronóstico sombrío, aque- O que el seguimiento intensivo simplemente detecta
llos en quienes esta se diagnostica como resultado de más tempranamente una enfermedad potencialmente
programas de seguimiento tienen una mayor probabi- diseminada.
lidad de ser detectados en forma temprana y tratados Dado que el aumento de la supervivencia no estuvo
exitosamente con cirugía. Sin embargo, la eficacia de relacionado con ninguna mejoría en la mortalidad re-
un seguimiento agresivo e intensivo continúa moti- lacionada con cáncer, podrían estar potencialmente
vando un intenso debate, dado que esto no siempre se involucrados otros factores no oncológicos derivados
traduce en un aumento de la supervivencia. del seguimiento, tales como cambios psicológicos y
Aunque las metas del seguimiento son claras y hay conductuales (modificaciones en la dieta y el estilo de
varios estudios que muestran un beneficio en la super- vida, mayor concientización y búsqueda de salud por
vivencia cuando es más intensivo, el mejor esquema parte de los pacientes) que contribuirían a la detec-
para que sea útil y costo-efectivo es aún controvertido ción y tratamiento de otras comorbilidades.
y a pesar del gran número de publicaciones sobre las Si bien algunos piensan que luego de la cirugía los pa-
diversas estrategias de seguimiento no hay acuerdo cientes solo deberían acudir a la consulta si desarro-
general sobre el esquema óptimo, específicamente llan síntomas, dado que un diagnóstico y tratamiento
cuáles son los mejores métodos de detección y la fre- más temprano de una recurrencia no resulta en un
cuencia de su aplicación. Para cualquier programa es porcentaje de supervivencia suficientemente incre-
esencial una precisa estratificación y selección de los mentado como para justificar el costo, el esfuerzo y
pacientes, de manera que la intensidad del seguimien- considerable estrés físico y emocional que usualmen-
to debería ser proporcional al riesgo de recurrencia te conlleva, un hecho que no resulta controvertido
del paciente, su edad y comorbilidades. Por ej., aque- es el riesgo incrementado de lesiones metacrónicas
llos no aptos para una nueva cirugía podrían ser mejor que tienen los pacientes con antecedentes de CCR.
seguidos sólo con colonoscopía. Un estudio calculó una incidencia anual del 0,35%,
Una reciente revisión sistemática (2011), que evaluó con un 6,3% acumulativo a 18 años. Sólo por este
estudios publicados en inglés entre 2000 y 2010, en- motivo los pacientes tratados por CCR deberían so-
contró que la evidencia sobre la eficacia del segui- meterse al menos a un seguimiento para descartar un
miento es inconclusa, mayormente por los pequeños segundo tumor primario en el colon o el recto durante
tamaños muestrales y la heterogeneidad de los pro- el resto de su vida, teniendo presente que la chan-
gramas de seguimiento y de los resultados reportados. ce de cura de un segundo primario es mucho mayor
Al respecto, la frecuencia de las pruebas usadas en el cuando se diagnostica en el marco de un programa de
seguimiento intensivo o los controles son variables, seguimiento, probablemente porque así se detectan
pudiendo la intensidad de un estudio intensivo igua- en etapas más tempranas que los primarios.
lar el régimen menos intensivo de otro estudio. Los La recurrencia a distancia, habitualmente en el hí-
resultados también varían de acuerdo a la proporción gado o los pulmones, usualmente no causa síntomas
relativa de pacientes con diversos factores pronósti- hasta que es bastante avanzada. Los programas de
318
seguimiento que permiten la detección de recurren- = 0,0006).

cias asintomáticas y neoplasias metacrónicas son A pesar de lo expuesto, hay controversia con respecto
aceptados universalmente, e incluyen habitualmente a la utilidad del CEA en el seguimiento postoperatorio
examen físico, pruebas de laboratorio, endoscopía y porque aunque detecta recurrencias más precozmente
estudios por imágenes. Estos estudios pueden tener no siempre esto produce una ventaja en la cirugía de
falsos positivos, a la vez que no están exentos de cos- rescate comparado con las recurrencias sintomáticas.
tos y potenciales complicaciones. No obstante, la medición periódica del CEA forma
parte de las recomendaciones de seguimiento de la
DETECCIÓN DEL CCR RECURRENTE mayoría de las sociedades científicas. El uso de esta
prueba se justifica en los pacientes que tolerarían una
Examen físico. reoperación de identificarse una recurrencia.
Tiene escaso valor para detectar una recurrencia tem- - CA 19.9: Es otro marcador utilizado ampliamente,
prana. Cuando se palpa un tumor en el hígado o en especialmente en Japón. Sin embargo, Morita y col.
la cavidad abdominal casi siempre es irresecable. Por lo compararon con el CEA en un estudio retrospecti-
lo que la palpación abdominal, el examen pelviano vo de 118 pacientes y no hallaron evidencia que apo-
(incluyendo el tacto rectal y vaginal) y la evaluación ye su uso como indicador pronóstico o detector de
de la zona supraclavicular e inguinal en la búsqueda recurrencia del CCR.
de adenopatías sirve más para reasegurar al paciente
y al médico y, además para seguir la respuesta del Endoscopía.
tratamiento adyuvante cuando se identificó un tumor La colonoscopía es de utilidad limitada pues sólo un
obvio. 2% de las recurrencias son visibles endoscópicamen-
te, especialmente en las anastomosis colónicas, aun-
Exámenes de laboratorio. que en las rectales el compromiso de la mucosa es más
A la luz de la evidencia actual, exámenes de laborato- probable. La rectosigmoideoscopía es superior para
rio, tales como el hemograma, hepatograma y sangre evaluar la recurrencia de las anastomosis rectales. La
oculta en materia fecal rutinarios, no son útiles para Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)
el seguimiento. recomienda para los que no han recibido radioterapia
pelviana una rectosigmoideoscopía flexible cada 6
Marcadores tumorales. meses durante 5 años.
- Antígeno carcinoembrionario (CEA): Esta gluco-
proteína descubierta en 1965 que está ausente en la Ecografía hepática, Radiografía del Tórax (Rx Tx),
mucosa colónica normal y presente en el 97% de los Tomografía computarizada (TC) y resonancia mag-
pacientes con CCR, es el marcador tumoral usado más nética nuclear (RMN).
frecuentemente. Su aumento puede ocurrir por enfer- Tjandra y Chan demostraron que la ecografía hepá-
medad metastásica o tumores primitivos muy grandes. tica (p = 0,008) y la Rx Tx (p = 0,0005) redujeron
Tumores confinados a la mucosa y submucosa elevan significativamente la mortalidad global, si bien el au-
el CEA en el 30-40% de los casos, por lo que no es mento de frecuencia de estos estudios no disminuyó
útil para la pesquisa sino para el seguimiento. Cuando el porcentaje de mortalidad. Sin embargo, ninguno
está elevado en el preoperatorio, si no se normaliza de estos dos estudios es actualmente recomendado
en el postoperatorio (1 a 4 meses luego de la cirugía por las guías de las sociedades internacionales y han
resectiva) puede ser un indicio de metástasis ocultas y sido reemplazados por la TC.
una indicación de terapia adyuvante. El CEA normal El principal motivo para se recomiende actualmente
en el preoperatorio también es útil, ya que su estudio la TC es la demostración en varios estudios prospec-
seriado es frecuentemente el primer indicio de una tivos y randomizados de que hay una mortalidad 25%
recurrencia. Además en el preoperatorio un valor de menor en los pacientes que son seguidos con imáge-
CEA >15 mg/ml predice un riesgo incrementado de nes hepáticas en comparación con los del grupo en
metástasis en un CCR aparentemente curable. Pues- el que no se utilizan. El beneficio se relaciona con la
to que la quimioterapia basada en 5-fluoracilo puede utilidad de las resecciones hepáticas cuando la enfer-
elevar el CEA falsamente, para iniciar el seguimiento medad metastásica es de extensión limitada.
se debe esperar a finalizar el tratamiento adyuvante. Hay menos evidencia para la utilidad de la TC del
Según el meta-análisis de Tjandra y Chan, los dosa- tórax, sin embargo la ASCO y otras guías (Cuadro
jes regulares del CEA tuvieron el impacto beneficio- 1) la recomiendan junto con la del abdomen por va-
so más significativo sobre la mortalidad global (p = rias razones. Primero, la mayor proporción de metás-
0,03), la detección de un tumor recurrente asintomá- tasis resecables está en el tórax. Segundo, es menos
tico (p = 0,007) y la chance de resección curativa (p frecuente que las recurrencias pulmonares eleven el
319
CEA y tercero, son tan comunes como las recurren- 1. El estudio completo del colon con colonoscopía en
cias hepáticas en el cáncer rectal. todos los pacientes a fin de descartar lesiones sincró-
La TC y la RMN son muy sensibles para detectar me- nicas, previamente a la cirugía (o en el período peri-
tástasis hepáticas y pulmonares. operatorio). Si esto no fue posible, estudiar el resto
Glover y col. evaluaron prospectivamente en 100 pa- del colon dentro de los 3 a 6 meses de la cirugía.
cientes la precisión diagnóstica de diversas técnicas 2. Colonoscopía al año de la cirugía, o al año de la
(TC, RMN, ecografía, isótopos y CEA) para detec- colonoscopía realizada para descartar enfermedad
tar metástasis hepáticas luego de resecciones de CCR sincrónica. Si la colonoscopía al año es normal, reali-
con intención curativa. La más sensible fue la TC. La zar el próximo control a los 3 años. Si éste es normal,
TC y la RMN (no la ecografía) fueron completamen- la siguiente colonoscopía debería ser a los 5 años.
te precisas para diferenciar diagnosticar metástasis de Los intervalos deben ser acortados si hay evidencia
otras lesiones hepáticas, aunque sólo se identificaron de cáncer del colon hereditario no polipósico o si se
dos tercios de los pacientes afectados. detectan adenomas en los estudios de seguimiento.
Por otra parte, la utilidad de la TC de pelvis para de- 3. Luego de la resección de un cáncer rectal, el con-
tectar enfermedad extramural pelviana o local curable trol mediante rectoscopia para identificar recurrencia
ha sido desalentadora, ya que aun cuando incrementó local debe hacerse cada 3-6 meses durante los prime-
la detección de tumores recurrentes asintomáticos (p ros 2 ó 3 años.
= 0,007) y las reoperaciones curativas (p = 0,01), no Este seguimiento se continúa habitualmente hasta los
mejoró la mortalidad global. Los cambios post irra- 80 años, aunque podría extenderse más allá de esta
diación podrían complicar la interpretación de la TC. edad en individuos saludables y activos.
A pesar de lo esto, las principales guías incluyen en
sus recomendaciones la TC de pelvis para los pacien- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO.
tes operados por cáncer del recto Estadio III, o Esta-
dio II con varios factores pronósticos desfavorables, Para que los programas de seguimiento sean costo-
especialmente si no han recibido radioterapia. efectivos es importante que las guías estén estratifica-
das de acuerdo al riesgo de recurrencia del tumor, que
Ecografía endorrectal.
es proporcional al estadio original de la enfermedad.
Los pacientes con cáncer del recto tratados con re-
Los pacientes con Estadio IV no son candidatos para
sección transanal deberían realizarla cada 3 meses el
primer año. el seguimiento a menos que la enfermedad metastá-
sica se trate con resección quirúrgica con intento cu-
Tomografía por emisión de positrones (PET). rativo.
Puede resultar el medio más sensible de detectar re- En el otro extremo, los pacientes con cáncer del colon
currencias, pero aunque está resultando más común- Estadio I tratado por cirugía radical tienen tan baja
mente disponible aún no hay datos suficientes para chance de recurrencia que parece no justificar el se-
apoyar su uso de rutina. Resulta más útil para iden- guimiento de rutina. Sin embargo, pacientes con cán-
tificar los pacientes con varias áreas de recurrencia a cer rectal Estadio I sometidos a terapia local tienen
distancia que harían descartar el tratamiento quirúrgi- un riesgo significativo de recurrencia local y pueden
co de metástasis hepáticas o pulmonares detectadas merecer un seguimiento cercano.
inicialmente con otros estudios. Los pacientes con Estadio II de alto riesgo (tumores
poco diferenciados, mucinosos, con células en anillo
DETECCIÓN DE LAS NEOPLASIAS COLO-
de sello, con invasión linfovascular o perineural) o
RRECTALES METACRÓNICAS.
Estadio III parecerían ser los que más se benefician
La colonoscopía periódica y eventual polipectomía con el seguimiento. Se ha demostrado que los pacien-
debería prevenir el desarrollo de nuevos CCR. El intes con cáncer del colon Estadio II pueden beneficiar-
tervalo de seguimiento varía según las diferentes guías se más con un seguimiento intensivo que los de Es-
internacionales (Cuadro 1). En nuestro país, la guía tadio III, con respecto a una mejoría de la mortalidad
elaborada por los miembros del Programa Argentino global y la detección de la recurrencia tumoral. Lo
de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del mismo sucede con los pacientes con cáncer del recto
Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades comparados con los del colon de cualquier estadio, ya
convocados por la Academia Nacional de Medicina, que el porcentaje de recurrencia de los tumores recta-
por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos les es mayor que la de los colónicos. Además la chan-
(IEO-ANM), para los pacientes con CCR previo rese- ce de re-resección de una recidiva local de un cáncer
cado con intento curativo, recomienda:
del recto es peor y tiene una mayor morbimortalidad.
320
En un estudio el estadio de Dukes y la penetración luación de las ventajas de un seguimiento intensivo

en estructuras adyacentes fue el factor predictivo más para detectar un cáncer recurrente antes de que se evi-
significativo del riesgo de recurrencia de un carcino- dencie clínicamente, entre ellas, el sesgo que resulta
ma colorrectal. En el cáncer del recto, otros indicado- de detectar recurrencias asintomáticas. La detección
res pronósticos adversos fueron el grado tumoral y la temprana de una recurrencia para la cual no puede
fijación. ofrecerse ningún tratamiento efectivo resultará en un
Otros factores relacionados con la cirugía o el tumor tiempo de supervivencia más prolongado desde el
(grado de diferenciación, presencia de metástasis momento de su diagnóstico en comparación con el
ganglionares, perforación iatrogénica e inadecuada tiempo de supervivencia de los pacientes tratados por
resección del tumor primario) influencian el riesgo de recurrencias sintomáticas, simplemente porque fue
recurrencia y podrían usarse para predecir más pre- diagnosticada más precozmente.
cisamente el riesgo de recurrencia de un paciente en La identificación de enfermedad recurrente no resul-
particular y guiar el desarrollo de un programa espe- ta necesariamente en mejores resultados. Solo cerca
cífico de seguimiento. del 10% de las recurrencias son resecables con inten-
Actualmente no hay un programa estándar, pero un to curativo y la quimioterapia ofrece escasa chance
médico experimentado puede individualizar este sede curación. Además, los pacientes con una lesión
guimiento según el riesgo de recurrencia, el estado de pasible de cura con cirugía son frecuentemente ma-
salud del paciente, su voluntad de someterse a estu- los candidatos quirúrgicos debido a la edad o las
dios seriados y su capacidad para tolerar un re-trata- comorbilidades, por lo que estos casos no deberían
miento agresivo si se diagnostica una recurrencia. ser sometidos a un seguimiento intensivo dado que
El lugar de la recurrencia depende de la localización cualquier información obtenida del mismo no podría
del tumor primario. Los cánceres del recto tienden ser utilizada en su beneficio. No obstante, hay un
a recidivar en la pelvis, aunque esto ha disminuido subgrupo de pacientes con enfermedad resecable que
recientemente con la técnica de resección total del pueden beneficiarse de una re-resección radical, con
mesorrecto y la quimiorradioterapia neoadyuvante. supervivencia a 5 años de 25%-30% en la mayoría
Todos los cánceres colorrectales metastizan por vía de las series. El PET puede ayudar a identificar este
hemática al hígado y los pulmones, tanto como a los pequeño grupo.
ganglios linfáticos, que son las áreas a ser investiga- Dos diferentes meta-análisis recientes (2007), basa-
das. dos en la revisión de los resultados de 8 estudios de
El 80% de las recurrencias ocurren dentro de los 3 seguimiento intensivo prospectivos y randomizados,
años de la cirugía y más del 90% dentro de los 5 años. versus otros de seguimientos menos intensivos luego
Por lo que los protocolos de seguimiento deberían de resecciones por cáncer CCR con intención curati-
ser más intensivos los 3 primeros años y disminuir va, demostraron un beneficio en la mortalidad global
en frecuencia los 2 años siguientes. Esto no se aplica a 5 años derivado del seguimiento intensivo. El nú-
a los pacientes con irradiación pelviana que tienden a mero de recurrencias diagnosticadas en ambos grupos
recidivar más tardíamente, por lo que el seguimiento fue similar, pero el tiempo en que se diagnosticaron
intensivo debe extenderse hasta los 5 o 6 años. Más fue significativamente más reducido y las re-reseccio-
allá el riesgo de recurrencia es tan bajo que lo único nes con intención curativa más frecuentes. El segui-
que se justifica como seguimiento es la colonoscopía miento intensivo detectó recurrencias asintomáticas
para detectar cánceres metacrónicos. más frecuentemente (18,9% vs. 6,3%; p < 0,00001)
La presencia de síntomas en cualquier momento del y 5,91 meses más temprano, las cuales pudieron ser
seguimiento debería inducir un estudio exhaustivo y más frecuentemente re-resecadas con intento curativo
tratamiento específico. (24,3% vs. 9,9%; p = 0,0001), en todos los
protocolos de seguimiento usados. Sin embargo, no se
EFECTIVIDAD DEL SEGUIMIENTO. pudo demostrar una mejoría en la mortalidad relacio-
nada con el cáncer y el beneficio en la supervivencia
La utilidad de un programa de seguimiento debería global no se relacionó con la detección más temprana
manifestarse por una mejoría en la supervivencia o ni con el tratamiento de la recurrencia.
en la calidad de vida de los pacientes comparados con
quienes reciben un escaso, o ningún seguimiento. COSTOS DEL SEGUIMIENTO.
Sin embargo, hay variables que confunden la eva-
321
Por el gran número de pacientes involucrados, los

costos del seguimiento intensivo son significativos.
Un análisis de costos hipotético para pacientes con
Estadio II y III calculó un monto de $6558 por pa- Cuadro 1. Recomendaciones de diferentes sociedades científicas sobre
ciente salvado por la resección. Otro estudio prospec- la aplicación de diversos estudios para el seguimiento del cáncer
tivo y randomizado publicado en 2006 reportó, como colorrectal resecado con intento curativo.
era de esperar, que el seguimiento intensivo tuvo un
costo mayor (300.315 Euros vs. 188.630 Euros), aun-
Guia Interrogator CEA Tomografía Endoscopía*
que fue más costo efectivo cuando se tuvo en cuenta
la resecabilidad de la enfermedad recurrente (16.684 de: io y examen computariza
Euros vs.18.863 Euros). físico da

CALIDAD DE VIDA. ASCRS Cada 3 Cada 3 No Colonoscopía
meses for 2 meses for 2 recomendada a los 3 años
El seguimiento intensivo puede impactar negativa- años años postresección
mente en la calidad de vida debido a la ansiedad, y luego c/3
molestias y costo asociados. Por otra parte, puede ser años
reasegurador para los pacientes y mejorar su calidad ASCO* Cada 3-6 Cada 3 En CC de A los 3 años
de vida, aunque un estudio reportó que esta mejoría
* meses for 3 meses for 3 tórax y postresección
es marginal y no justifica el costo. Sin embargo, los
años y años en abdomen y luego c/5
pacientes muestran una fuerte preferencia por el se-
luego c/6 pacientes anual por 3 años.
guimiento. En un estudio la medición de la calidad de
vida fue similar en pacientes con seguimiento mínimo meses por 2 Estadio II y años. Posteriormen
o intensivo, indicando que los estudios extra requeri- años III En CR te según
dos y los inconvenientes fueron balanceados por un candidatos agregar de indicación
más frecuente reaseguro de la salud en los pacientes para pelvis, clínica
seguidos más intensamente. quimioterap especialment
ia e en los no
RECOMENDACIONES. irradiados**
*
Por la evidencia de un mayor, si bien pequeño, be-
NCCN Cada 3-6 Cada 3-6 De abdomen A 1 año
neficio en la supervivencia, actualmente la mayoría
meses por 2 meses por 2 y pelvis postresección
recomienda el seguimiento para los pacientes some-
años y años y anual por 3 y luego
tidos a resecciones curativas por CCR. Sin embargo,
a pesar del gran número de publicaciones sobre las luegoc/6 luegoc/6 años según
diferentes estrategias, no hay acuerdo general sobre meses por 3 meses por 3 indicación
el programa óptimo de seguimiento. La eficacia de un años años clínica
seguimiento agresivo e intensivo continúa motivando ESMO Cada 3-6 Cada 3-6 De tórax, A 1 año
un intenso debate. meses por 3 meses por 3 abdomen y postresección
Es importante que los pacientes comprendan las limi- años y años y pelvis cada 6 y luego c/3
taciones del seguimiento postoperatorio no importa si luegoc/6-12 luegoc/6-12 meses por 3 años
es exhaustivo o mínimo y que participen activamente
meses por 2 meses por 2 años†
en la toma de decisión sobre el plan a aplicar. Las
años años
guías de recomendación de algunas sociedades médi-
cas se detallan en el Cuadro 1.
CUADRO1.
ASCRS = American Society of Colon and Rectal Surgeons. ASCO = American Society of Clinical Oncology. NCCN = National Com-
prehensive Cancer Network. ESMO = European Society for Medical Oncology. CC = cáncer del colon. CR = cáncer del recto.
* Previamente el paciente debe tener de base una colonoscopía preoperatoria completa, o en su defecto una a los 3-6 meses del posto-
peratorio para descartar y eventualmente tratar pòlipos o cánceres sincrónicos.
** Excepto por el seguimiento endoscópico, estas recomendaciones se aplican para Estadio II y III, no para Estadio I por su muy bajo
riesgo de recurrencia.
*** En pacientes con mayor riesgo de recurrencia y que son candidatos para re-resección con intento curativo.
† En pacientes con alto riesgo de recurrencia.
322
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323
32. CANCER DE ANO la mucosa genital. Se consideran de alto riesgo onco-

Dr. Alejandro Gabriel Canelas, génico a los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52,
Dr. Alejandro Daniel Moreira Grecco que están asociados con lesiones tipo L-SIL, H-SIL y
cáncer invasor. Los tipos de bajo grado son el 6, 11,
COAUTORES: Dr. Javier Castillo, 42, 43 y 44, que están relacionados con las verrugas
Dra. Carmen Ruth Castro genitales, L-SIL y condilomatosis respiratoria. Firsh
y colaboradores analizando 386 muestras de tumores
INTRODUCCIÓN. anales, aislaron ADN de HPV 16 en el 87%, de HPV
18 en el 7%, y de HPV 33 en el 6%.8 Hasta el 39%
El cáncer de ano fue considerado por años una enfer- de los pacientes con lesiones de alto riesgo tienen más
medad infrecuente. En las últimas décadas ha mostra- de un genotipo presente. El tabaquismo es un factor
do un marcado incremento en la incidencia pasando de riesgo para el desarrollo de cáncer de ano con un
a constituír un problema en salud pública, sobre todo aumento del riesgo relativo de 5 veces.
en poblaciones de riesgo. El carcinoma anal presenta
similitudes con el cáncer de cuello uterino, lo cual Lesiones preneoplásicas.
se puede observar al considerar su asociación con el El cáncer cervical tiene como lesión precursora a la
virus papiloma humano (HPV), el desarrollo a partir neoplasia intra-epitelial cervical grado 2 y 3 (CIN
de lesiones intraepiteliales de alto grado, y por sus 2-3) y el carcinoma de ano tiene como lesión precur-
características histológicas. Para su estudio, los tumo- sora a la neoplasia intra-epitelial anal de alto grado
res de la región anal se dividen por su localización y (AIN 2-3). No se conoce con exactitud la prevalen-
estirpe histológica. En el presente capítulo, se hará cia de AIN en la población general, aunque se estima
referencia principalmente al carcinoma escamoso de menor a 1%. Sin embargo, ésta se ha incrementado
ano haciendo hincapié en el tratamiento. El mismo se en los grupos poblacionales de alto riesgo como hom-
realiza con diferentes modalidades terapéuticas que bres que mantienen relaciones sexuales con hombres
incluyen la quimioterapia, radioterapia, cirugía local (MSM), pacientes portadores de infección por virus
y/o radical. humano de inmunodeficiencia (HIV), personas recep-
toras de trasplante de órgano sólido, quienes padecen
DEFINICIÓN. colagenopatías, quienes reciben corticoides en altas
dosis o inmunosupresores, enfermos con neoplasias
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha defi- sanguíneas como los linfomas y pacientes con otras
nido para el estudio de los tumores de la región anal la patologías del tracto genital inferior vinculadas al
siguiente terminología con el objetivo de unificar cri- HPV. La prevalencia de AIN en los estudios de co-
terios. Se denomina conducto anal a la parte final del horte de pacientes HIV + se encuentra en el rango
intestino grueso, comenzando en la parte superior del de 26 a 89%. La misma, en mujeres con neoplasia
anillo anorrectal, formado por el elevador del ano y el intra-epitelial vulvar (VIN) o cervical (CIN), se des-
esfínter, y extendiéndose su porción inferior desde la cribe en alrededor de 5% y de 3 a 5% en receptores de
línea dentada hasta el borde del ano, que corresponde trasplante renal. Las lesiones anales intra-epiteliales
al introito anal. El margen anal está constituido por se clasifican en lesiones de bajo grado o AIN 1, cuan-
la piel de la región perianal que arbitrariamente se do la alteración displásica del epitelio ocupa el tercio
define hasta una distancia de 5 cm del borde del ano y superficial del mismo, y como de alto grado o AIN
se caracteriza por la presencia de apéndices cutáneos. 2-3, cuando ésta se extiende al tercio medio o a todo
El área proximal a la línea pectínea, en los primeros el espesor del mismo. La detección de lesiones intra-
6-10 mm que recubren el anillo anorrectal, se cono- epiteliales cervicales por citología ha hecho disminuir
ce como zona transicional y es aquí donde el epitelio la incidencia del cáncer de cuello de útero. A partir
estratificado es remplazado por epitelio cilíndrico. de esto, se ha propuesto la detección y el tratamien-
El drenaje linfático del ano proximal a esta línea se to subsiguiente de las lesiones intra-epiteliales anales
produce hacia las cadenas mesentéricas inferiores y a como un método para disminuir la incidencia de cán-
través de los vasos rectales medios e inferiores hacia cer escamoso de ano. La citología anal y la anoscopía
las cadenas ilíacas internas. El drenaje linfático distal magnificada o de alta resolución, con una técnica si-
a la línea dentada y de la región perianal se realiza milar a la utilizada en la colposcopía, se utiliza para la
hacia los ganglios inguinales. detección de AIN. Jay y colaboradores describieron
por primera vez esta práctica en 1997.16 Desde en-
ETIOLOGÍA . tonces han aparecido numerosas publicaciones pro-
poniendo la citología anal y la anoscopía magnificada
El desarrollo del carcinoma escamoso de ano, al igual para identificar la displasia anal de alto grado o neo-
que el de cérvix, se asocia fuertemente a la infección plasia anal intra-epitelial (AIN), considerando a ésta
por HPV. Éste es contraído por contacto sexual en la última como la lesión precursora del cáncer anal. La
mayoría de los casos. De los 100 serotipos existentes anoscopía de alta resolución es el mejor método para
de HPV, aproximadamente 40 causarían infección de la detección de la displasia anal, con una sensibilidad
324
del 100% y una especificidad del 71% para la identi- disminuyó la incidencia del carcinoma anal. Llama-
ficación de AIN III. tivamente, luego de la introducción de la misma, la
incidencia en MSM -HIV+ aumentó, posiblemente
FISIOPATOLOGÍA. debido a la mayor sobrevida que presentaron estos
pacientes. En un extenso cohorte de pacientes HIV+
El factor más importante para el desarrollo del carci- realizado en Londres, la incidencia de cáncer anal en-
noma escamoso de ano es la infección por el virus del tre 1984 y 1995 fue de 35 por 100.000 (IC 95%, 15-
papiloma humano, aunque se precisan otros estímu- 72 por 100.000), siendo la gran mayoría MSM.
los carcinogénicos para completar la transformación Epidemiológicamente, los factores de riesgo para el
maligna. El potencial oncogénico de los tipos virales desarrollo del cáncer anal son: el número elevado de
de alto riesgo se debe a la mayor interacción de sus parejas sexuales, las relaciones ano-receptivas, las
proteínas E6 y E7 con el P-53 y la proteína del re- mujeres con antecedentes de infección genital por
tinoblastoma, dos oncogenes involucrados en la car- HPV, condilomas ano-genitales, cáncer de cuello
cinogénesis; y a la capacidad de estos tipos de HPV uterino, infección persistente por HPV, tabaquismo,
a integrarse al ADN de las células del huésped. Los infección por HIV, pacientes con trasplante renal e
estudios genéticos muestran que los cambios genómi- inmunocomprometidos por otras causas. Se postula
cos ocurren tempranamente en el desarrollo del cán- que la terapéutica con HAART aumenta la sobrevida
cer anal, no existiendo alteraciones en AIN 1 pero sí de los pacientes VIH positivos pero no altera la inci-
en AIN 2 y 3. Una de las alteraciones más frecuentes dencia ni la progresión de las lesiones intra-epiteliales
es la ganancia de copias de ADN en el cromosoma 3q, cervicales o anales, pudiendo incrementar la inciden-
como así también en 6q, 20q y Xq. cia del carcinoma cervical y anal en estos pacientes
El virus es considerado como factor necesario pero en el futuro.
no suficiente para el desarrollo de cáncer, debiendo
intervenir también cofactores químicos o físicos. Los CLASIFICACIÓN.
factores de progresión de las lesiones anales a H-SIL
son la infección persistente por HPV anal, múltiples Los tumores de la región anal se dividen para su es-
tipos de HPV, y el nivel de infección por los tipos más tudio según su localización anatómica y su tipo his-
oncogénicos. En pacientes HIV positivos, el recuento tológico. Los tumores denominados del canal anal se
bajo de CD4 resulta en otro factor de progresión. En ubican desde la apertura del ano hacia proximal, y
las series de evaluación de la historia natural de H- ocupan el conducto anal incluyendo la zona de trans-
SIL, la progresión a carcinoma invasor ocurre en el formación epitelial. Los tumores del margen anal se
36% de los pacientes con un periodo de seguimiento localizan desde el borde del ano hasta una distancia
de 20 años. de 5 cm alrededor del mismo. Los tumores que se en-
cuentran fuera de estos 5 cm se consideran tumores
INCIDENCIA. de piel.
Los tumores del conducto anal son la neoplasia anal
La epidemiología del cáncer anal es similar a la de intra-epitelial, cáncer escamoso, adenocarcinoma,
otras patologías vinculadas al HPV, en especial al carcinoma de células pequeñas, carcinoma indife-
cáncer de cuello uterino debido a las características renciado y el melanoma. Los tumores del margen
histológicas que ambas regiones tienen en común. anal comprenden la neoplasia anal intra-epitelial, el
El cáncer de ano representa el 2.6% de los tumores cáncer escamoso, la enfermedad de Paget perianal, el
de colorrectales. La incidencia de este era de 1 cada carcinoma de células basales, el carcinoma verrucoso
100.000 habitantes hace dos décadas. Según datos y el melanoma.
publicados recientemente por el Centro de Control de El 85% de los tumores se presentan en el conducto
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), se ha anal y son en su mayoría de estirpe escamosa. La se-
observado un incremento global de los cánceres rela- gunda edición de la clasificación de la Organización
cionados al HPV, con un incremento en la incidencia Mundial de la Salud para los canceres escamosos de
del cáncer anal. De acuerdo a este informe, la inciden- ano, determina que todos son considerados cloacogé-
cia en Estados Unidos entre 2004 y 2008 fue de 1.8 nicos e identifica los subtipos keratinizante de células
por 100.000 en mujeres y de 1.2 por 100.000 en hom- grandes, no keratinizante de células grandes y ba-
bres. En algunos grupos de riesgo este incremento fue saloide. La cuarta edición del sistema de clasificación
aún mayor. En MSM la incidencia fue 31/100.000 y de la OMS incluye a todos los subtipos en un solo
en MSM HIV positivos 75/100.000. grupo de cáncer de células escamosas.
La edad media de presentación es 58 a 67 años, aun-
que la misma tiene un rango muy amplio. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
En el año 1996 se introdujo la terapia antirretroviral
altamente activa (HAART) para los pacientes infec- El cáncer escamoso del margen anal es, esencialmen-
tados por HIV. A pesar de haber demostrado efecti- te, un tumor de piel que surge a nivel de la piel pe-
vidad para prolongar la sobrevida de los pacientes no rianal, y se define como aquellos localizados desde el
325
borde anal hasta una distancia de 5 cm. Los síntomas o resonancia magnética de abdomen y pelvis. Es con-
de presentación son la presencia de un tumor anal, veniente tener una determinación de HIV, y de co-
dolor, sangrado, prurito, tenesmo, secreción o incon- rresponder un conteo de CD 4. En las mujeres se debe
tinencia. Generalmente, el paciente tiene un diagnós- realizar un examen ginecológico completo, incluyen-
tico erróneo lo que lleva a un retraso en el comienzo do el estudio cervical, para descartar compromiso di-
del tratamiento. Las lesiones se asemejan a las que recto o de lesiones sincrónicas. En algunos casos se
ocurren en otros sitios del organismo. Estas tienen puede agregar un PET-TC a la evaluación diagnósti-
bordes sobre-elevados con ulceraciones centrales ca, aunque su utilidad no ha sido validada.
y pueden ir desde menos de 1 cm de diámetro has- La estadificación inicial es de vital importancia, en
ta formar grandes tumores que ocluyen el conducto particular el estadio T, que determinara el tratamiento
anal. La estadificación depende del tamaño tumoral a seguir en los tumores del margen anal y el pronósti-
y del compromiso ganglionar. El examen físico debe co en los tumores del conducto anal. (Tabla 1-2)
incluir el examen anal y de los ganglios de la región
inguinal y femoral. La incidencia de las metástasis
ganglionares esta en relación directa con el tamaño Tabla 1. Estadificación – TNM (AJCC, 2010)
tumoral, siendo este porcentaje de 0% para los tumo-
res menores a 2 cm, de 23% para los tumores entre
2 y 5 cm, y de 67% para los tumores de más de 5cm. CARCINOMA CARCINOMA MARGEN
Si bien son tumores de lento desarrollo, se debe esta- CONDUCTO ANAL ANAL
dificar al paciente en busca de metástasis a distancia
T0: Sin evidencia de T0: Sin evidencia de tumor
mediante tomografía computada de tórax, abdomen
y pelvis. tumor primario primario
El cáncer escamoso del conducto anal tiene varian- Tis: Carcinoma in situ Tis: Carcinoma in situ
tes histológicas (escamoso, cloacogénico o basaloi-
T1: Tumor ≤ 2 cm T1: Tumor ≤ 2 cm
de, epidermoide y mucoepidermoide) que se originan
en la zona transicional anal y son no queratinizantes. T2: Tumor > 2 cm y ≤ 5 T2: Tumor > 2 cm y ≤ 5 cm
Los síntomas de presentación son el dolor, el sangra- cm
do, la sensación de tumor anal o la incontinencia. La T3: Tumor > 5 cm T3: Tumor > 5 cm
presentación no es específica y el 70 a 80% de los
pacientes son diagnosticados como patología benigna T4: Tumor de cualquier T4: Tumor de cualquier
tamaño que invade tamaño que invade
inicialmente. Hasta el 20% de los pacientes puede ser órganos adyacentes (no órganos/estructuras
asintomático. El examen físico debe incluir el tacto aplica esfínter) extracutáneas
rectal, la palpación de las ingles, la anoscopía y la Tx: Tumor primario no Tx: Tumor primario no
rectoscopia, para definir la extensión y profundidad puede ser evaluado puede ser evaluado
de la lesión. Se requiere una biopsia del tumor, PAAF
de los ganglios sospechosos para confirmar el diag- N0: Ausencia de N0: Ausencia de metástasis
nóstico y guiar los campos de radioterapia. Se debe metástasis ganglionares ganglionares
completar la estadificación con colonoscopia para N1: Metástasis N1: Metástasis ganglionares
descartar afección sincrónica colorrectal, tomografía
de tórax, abdomen y pelvis, y, eventualmente, ecogra- ganglionares perirrectales regionales
fía endorrectal o resonancia magnética de abdomen y N2: Metástasis Nx: No se pueden evaluar
pelvis para determinar el estadio (T). ganglionares unilaterales metástasis ganglionares
ilíacos internos y/o
inguinales
DIAGNÓSTICO. N3: Metástasis
ganglionares bilaterales
El diagnóstico del cáncer de ano se debe confirmar perirrectales y/o ilíacos
con una biopsia tisular para determinar su estirpe. La internos y/o inguinales
evaluación consistirá en un examen físico completo, Nx: No se pueden evaluar
prestando especial interés a las regiones inguinales, metástasis ganglionares
en busca de ganglio patológicos, y en el tacto rectal, M0: Ausencia de M0: Ausencia de metástasis
con el fin de determinar la localización, tamaño y fi- metástasis a distancia a distancia
jeza de la lesión. Se debe complementar el examen M1: Metástasis a M1: Metástasis a distancia
anal con una anoscopía. En ocasiones el examen rec-
distancia
tal debe realizarse bajo anestesia debido al dolor que
presenta el paciente con una lesión infiltrante del ano. Mx: No pueden evaluarse Mx: No pueden evaluarse
Las adenopatías patológicas deben ser biopsiadas o metástasis a distancia metástasis a distancia
punzadas con aguja fina para confirmar su compro-
miso. El tórax se evalúa con radiografía o tomografía.
También se debe incluir en el estudio una tomografía
326
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Tabla 2. Sobrevida a 5 años según estadio tumoral.
El cáncer anal se presenta con síntomas habituales en Estadio Supervivencia a 5 años

la consulta de coloproctología como son el sangrado
Estadio 0 (TisN0M0) ~ 100 %
anal, el dolor y la presencia de un nódulo o tumor a
Estadio I (T1N0M0) ~ 70 %
nivel anal. Hasta un 20 % de los tumores pueden ser
encontrados en forma fortuita. Se debe diferenciar Estadio II (T2-3N0M0) ~ 59 %
en primer lugar a los tumores del ano de la patolo- Estadio IIIA (T1-3N1M0 ~ 45 %
gía anal benigna como ser las hemorroides, fisuras y y T4N0M0)
condilomas. Ante la presencia de síntomas anales se Estadio IIIB (T4N1M0, ~ 41 %
debe realizar un examen físico exhaustivo sobre todo TxN2M0 y TxN3M0)
en aquellas poblaciones de riesgo para el desarrollo
Estadio IV (TxNxM1) ~ 19 %
de cáncer de ano. A su vez, el cáncer de ano se debe
diferenciar de otros canceres de la región, como el
cáncer de recto con infiltración del ano. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESCAMOSO
DE ANO LOCALIZADO.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO EN
CANCER DE ANO. En el pasado, como se mencionó anteriormente, el
tratamiento estándar para este tipo de tumores era la
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los amputación abdominoperineal, la cual resultaba en
tumores de ano tienen origen epidérmico, están aso- una colostomía definitiva para el paciente. En viejas
ciados a la infección por el virus del papiloma huma- series, este tratamiento informaba una alta tasa de
no y son frecuentemente curables. Cabe destacar de recurrencia, una sobrevida a 5 años del 40-70 % y una
estos tumores la elevada sensibilidad que presentan mortalidad perioperatoria del 3 %.
a la quimioterapia (QMT) y radioterapia (RT). Los En 1974, Nigro y colaboradores, basándose en los re-
factores pronósticos más importantes son el tamaño, sultados alentadores sobre la utilización de radiación
la localización (los ubicados en conducto anal pre- asociada a fluoropirimidinas en tumores gastrointesti-
nales, publican un protocolo de tratamiento preopera-
sentan peor pronóstico que los del margen anal) y la
torio basado en quimioterapia más radioterapia con la
presencia de metástasis inguinales y/o a distancia. A
intención de reducir la tasa de fracaso del tratamiento
fin de realizar un tratamiento adecuado para los pa-
quirúrgico.21 Este consistía en la administración de
cientes con cáncer de ano es necesario llevar a cabo 5-FU (infusión continua de 1000 mg/m2/día los días
un manejo multidisciplinario, donde es fundamental 1 a 4 y 29 a 32), mitomicina (10 a 15 mg/m2 el día 1),
la participación de médicos cirujanos colorrectales, y una dosis media de radioterapia (30 Gy). El hallaz-
oncólogos, radioterapeutas, patólogos y especialistas go de respuestas patológicas completas en los tres pri-
en diagnóstico por imagen entre otros. meros pacientes al analizar la pieza resecada llevaron
El primer paso para desarrollar un abordaje terapéu- al desarrollo de estrategias conservadoras para evitar
tico adecuado es realizar una clara estadificación del la resección abdominoperineal. En 1985, el mismo
tumor. Históricamente, la misma se realizaba junto al grupo publica una serie de seguimiento en donde se
tratamiento definitivo que consistía en la resección trataron 45 pacientes con cáncer anal con el esque-
abdominoperineal y el vaciamiento inguinal. Sin em- ma quimiorradiante previamente descripto.19 De este
bargo, la emergencia del tratamiento quimiorradiante grupo solo se operaron (amputación abdominoperi-
con la reducción de la recurrencia locorregional aso- neal) los pacientes en donde la biopsia informaba per-
ciada, hace mandatoria la necesidad de realizar una sistencia tumoral luego del tratamiento descripto. 38
estadificación no quirúrgica. La misma se realiza me- pacientes (84%) presentaron respuesta completa, no
registrándose recurrencia, concluyendo que la cirugía
diante el examen físico y los métodos por imagen co-
no era necesaria en aquellos pacientes respondedores
mentados anteriormente. El agrupamiento mediante
a la terapia quimiorradiante. Estos resultados alenta-
la utilización del TNM (AJCC, 2010) permite clasifi-
ron a diferentes investigadores a desarrollar estudios
car estos tumores según estadios y analizar la super- que posicionaron al tratamiento quimiorradiante con
vivencia que presentan a 5 años. (Tabla 2) conservación esfinteriana como el tratamiento están-
dar para el cáncer escamoso de ano.
Dos estudios aleatorizados apoyan el uso de la ra-
dioquimioterapia concurrente para el cáncer anal. El
327
UKCCCR (United Kingdom Coordinating Commit- agudos y tardíos, así como también la mortalidad re-
tee on Cancer Research) publica en 1996 un estudio lacionada al tratamiento, no fue diferente entre ambos
randomizado donde se realiza la comparación de 585 brazos.
pacientes con cáncer de ano.7 En una rama se realizó Existe cierta evidencia que permitiría reemplazar el
radioterapia sola (45 Gy en 4-5 semanas) y en la otra 5-FU infusional del esquema por la administración
se realizó radioterapia (igual dosis) en combinación oral diaria de capecitabina con buena tolerancia y mí-
con 5-FU (1000 mg/m2/día por 4 días o 750 mg/m2/ nima toxicidad. Este concepto surgió considerando la
día por 5 días durante la primera y la última semana de evidencia disponible en diferentes trabajos donde se
la radiación) y mitomicina (12 mg/m2 solo en día 1). reemplazó 5-FU por capecitabina para el tratamiento
Se evaluó la respuesta clínica a las 6 semanas de ini- de otros tumores. Un estudio fase II multicéntrico con
ciado el tratamiento. Los pacientes con más del 50% 31 pacientes evaluó la combinación de capecitabina y
de regresión tumoral recibían una dosis adicional de mitomicina con RT obteniendo una tasa de respuesta
15-25 Gy. Aquellos que tenían una respuesta menor completa del 77% luego de 4 semanas de finalizar el
al 50% eran sometidos a cirugía radical. La radioqui- tratamiento. A pesar que estos resultados deben ser
mioterapia redujo significativamente la falla local a 3 comprobados en estudios fase III, este esquema con
años (61% vs 39%, HR: 0.54, IC95%: 0.42-0.69, p < capecitabina surge como una alternativa para pacien-
0.0001) y el riesgo de muerte por cáncer de ano a 3 tes que no tienen acceso al 5-FU infusional.
años (28% vs 39%, HR: 0.71, IC95%: 0.53-0.95, p = El rol de la mitomicina en el esquema terapéutico ha
0.02). Sin embargo, la supervivencia global a 3 años sido cuestionado por algunos autores, dado que esta
no mejoró significativamente con la radioquimiotera- droga no presenta una acción sensibilizante celular a
pia (65% vs 58%, HR: 0.86, IC95%: 0.67-1.11, p = los efectos de la radioterapia, presenta una modesta
0.25) y esta presentó una incidencia significativamen- actividad antitumoral contra el carcinoma escamoso
te mayor de morbilidad aguda, incluyendo 6 muertes de ano y, por otro lado, se asocia a toxicidad renal,
(47.9% vs 38.6%, p = 0.03). La morbilidad tardía fue pulmonar y sobre médula ósea no poco relevante. El
similar entre los 2 grupos (41.8% vs 37.9%, p = 0.39). papel de esta droga dentro del esquema terapéutico
Este estudio fue actualizado en el año 2010.22 En el fue evaluado por un estudio fase III a cargo de RTOG
mismo se constató la no existencia de diferencia en (Radiation Therapy Oncology Group) y ECOG (Eas-
las tasas de morbimortalidad tardías y después de 13 tern Cooperative Oncology Group) en el cual 310
años de seguimiento se mantuvieron los beneficios pacientes fueron randomizados a recibir radioterapia
inicialmente relatados. y 5-FU vs radioterapia, 5-FU y mitomicina. Con 4
En un segundo estudio conducido por la EORTC (Eu- años de seguimiento, los pacientes que recibieron
ropean Organization for Research and Treatment of mitomicina presentaron menor requerimiento de co-
Cancer) se randomizaron 110 pacientes con cáncer de lostomía (9% vs 22%, p = 0.002), mayor sobrevida
ano localmente avanzado para recibir radioquimiote- libre de colostomía (71% vs 59%, p = 0.014) y mayor
rapia o radioterapia sola. La quimioterapia consistió supervivencia libre de enfermedad (73% vs 51%, p =
en infusión continua de 5-FU (750 mg/m2 los días 0.0003). No se evidenciaron diferencias significativas
1 a 5 y 29 a 33) y mitomicina (12 mg/m2 en día 1). en la tasa de respuesta patológica ni en la sobrevida
La radioterapia consistió en 45 Gy sobre pelvis en 5 global, pero se constató una toxicidad mayor (grado
semanas a una dosis diaria de 1.8 Gy. La reevaluación 4 y 5) en la rama con mitomicina (23% vs 7%, p =
se realizó a las 6 semanas, indicándose un boost de 0.001).
15 Gy a los pacientes con remisión completa, de 20 La combinación de 5-FU y cisplatino fue evaluada en
Gy a aquellos con remisión parcial y cirugía resectiva varios estudios retrospectivos y de fase II, concluyen-
a los no respondedores luego de 45 Gy o con enfer- do resultados favorables. En el año 2009 se presentó
medad residual luego de completar tratamiento. La el estudio randomizado ACT II (n = 940 pacientes no
radioquimioterapia se asoció con una tasa significa- HIV con carcinoma escamoso de ano) que comparó el
tivamente más alta de remisión completa patológica papel de la radioquimioterapia con cisplatino y 5-FU
(80% vs 54%). Esta respuesta se tradujo en mejores versus la radioquimioterapia estándar con 5-FU y mi-
resultados a 5 años, incluyendo un 18% más de con- tomicina.15 El mismo informó ausencia de diferen-
trol locoregional (p = 0.02), un 32% más de tasa libre cia estadística en la tasa de respuesta completa a los
de colostomía (p = 0.002) y una mejora significativa 6 meses (95.4% vs 94.5%, p = 0.53) con mejor perfil
en la supervivencia libre de eventos (p = 0.03) y en de toxicidad hematológica (grado 3 y 4) en el brazo
la supervivencia libre de progresión (p = 0.05). La de cisplatino (13.4% vs 24.7%, p = 0.001) y sin dife-
supervivencia global no fue significativamente diferencia para la toxicidad no hematológica grado 3 y 4
rente entre los grupos (p = 0.17). A diferencia del en- (64.6% vs 60.2%, p = 0.17). En el mismo estudio se
sayo UKCCCR, la incidencia de efectos secundarios realizó una segunda randomización analizando el rol
328
de una quimioterapia de mantenimiento con cispla- ganglios linfáticos pelvianos y 13% a 16% presen-
tino y 5-FU. La misma se inició 4 semanas posterio- tan recaída en ganglios linfáticos inguinales. Por lo
res a la finalización del tratamiento quimiorradiante tanto estas regiones deben incluirse en los campos de
y tuvo una duración de 2 meses. Este tratamiento no tratamiento y, es así que la radioterapia se aplica en
modificó la sobrevida libre de recurrencia a los 3 años campos que inicialmente incluyen la pelvis desde el
(HR = 0.89, IC 95%: 0.68-1.18, p = 0.42) ni la super- nivel S1-S2, los ganglios inguinales (aunque no exis-
vivencia global (HR = 0.79, IC 95%: 0.56-1.12, p = ta evidencia clínica de compromiso) y el ano. Luego
0.19). Este estudio confirma el esquema de “Nigro” o de una dosis de 30 a 36 Gy, las áreas de tratamiento
de “Wayne State” (RT + 5-FU + Mitomicina) como el se reducen a la pelvis baja y la dosis total al tumor
tratamiento estándar y apoya la indicación de cisplati- primario llega a 45 – 50 Gy en fracciones de 1.8 - 2
no en el tratamiento combinado en situaciones en las Gy diarios. Ante evidencia clínica o por imágenes de
cuales la mitomicina no puede ser administrada. metástasis en ganglios inguinales se agrega un boost
El uso de quimioterapia de inducción con 2 ciclos de de radioterapia a la ingle afectada.
cisplatino y 5-FU, seguida de radioquimioterapia con En comparación con las series históricas de resección
cisplatino y 5-FU, presentó resultados prometedores abdominoperineal y disección inguinal de ganglios
en pacientes con enfermedad localmente avanzada (T4 linfáticos, esta estrategia ha reducido significativa-
o N+) en estudios fase II. Basado en estos trabajos, mente las tasas de recidiva locorregional y ha logrado
el RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) con- un control mejorado de las adenopatías macroscópi-
dujo un estudio randomizado (RTOG 98-11) con 682 cas. Las tasas de recurrencia inguinal son menores
pacientes reclutados comparando el régimen estándar al 5%, y en aquellas situaciones donde se omite la
de radioquimioterapia con mitomicina y 5-FU versus irradiación inguinal, por ausencia de adenopatías pal-
quimioterapia de inducción con 2 ciclos de cisplatino pables o por imágenes, estas tasas aumentan conside-
y 5-FU seguido de radioquimioterapia con cisplati- rablemente.
no y 5-FU. En la publicación inicial de ese estudio, Mucho se ha discutido respecto a la dosis óptima de
con 2.5 años de seguimiento, no se observó diferencia radioterapia en estos tumores. Al menos dos estudios
significativa en la sobrevida libre de enfermedad ni en retrospectivos sugirieron que en estadios tempranos
la sobrevida global, si presentando la rama estándar la resección local seguida de radioquimioterapia con
mayor supervivencia libre de colostomía. En ASCO 30 Gy podría ser una terapéutica adecuada. Hu y co-
2011, este estudio fue actualizado, con una media de laboradores informan con esta terapéutica una tasa de
seguimiento de 5.4 años.12 En el mismo se constató sobrevida libre de colostomía a 5 años del 91%.14
un beneficio significativo a favor del brazo estándar Sin embargo, otros estudios informan que la dosis to-
al analizar la supervivencia global a 5 años (78.2% vs tal es un factor pronóstico significativo para el control
70.5%, p = 0.021) y supervivencia libre de enferme- local y la sobrevida. En una serie de 50 pacientes con
dad a 5 años (67.7% vs 57.6%, p = 0.004). cáncer anal no metastásico, la dosis de radioterapia
Un análisis conjunto de los estudios RTOG 87-04 y ≥ 54 Gy se asoció con mayor sobrevida global (84%
98-11 demostraron que existe una tendencia para la vs 47%), mayor sobrevida libre de enfermedad (74%
asociación entre la duración total del tratamiento y vs 56%) y mayor control local (77% vs 61%) que
la falla para colostomía (HR = 1.57, IC95%: 0.98 - cuando se irradia con dosis menores. Por otro lado,
2.50, p = 0.06) y una asociación estadísticamente los efectos del aumento de dosis de radiación fueron
significativa con la falla en control local (HR = 1.96, evaluados en el estudio ACCORD-03 con el objetivo
IC95%: 1.34 - 2.87, p = 0.0006). En el mismo no se primario de evaluar la sobrevida libre de colostomía
observó asociación entre la duración o intensidad de a 3 años. Los resultados mostraron ausencia de bene-
la radioterapia.3 Este estudio no recomienda el uso ficios al aumentar la dosis. Los resultados tempranos
de la quimioterapia de inducción, que al ampliar el del estudio RTOG 92-08 coinciden y sugieren que
tiempo de tratamiento puede asociarse a una menor dosis mayores a 59 Gy no brindan beneficios adi-
tasa de control local. Por lo tanto, el esquema clásico cionales. Por otro lado, existe evidencia que las inte-
de “Nigro” o de “Wayne State” permanece como el rrupciones al tratamiento, planeadas o por toxicidad
tratamiento estándar para el cáncer de canal anal, in- del tratamiento, pueden comprometer la efectividad
cluso en los pacientes con riesgo alto. terapéutica.
NCCN recomienda una dosis mínima de 45 Gy para
Radioterapia. todos los pacientes y en aquellos T3, T4, N positivos
El diseño del campo de tratamiento se basa en el co- o T2 con enfermedad residual luego de 45 Gy indica
nocimiento de la diseminación linfática del cáncer un boost de 10 a 14 Gy en fracciones de 2 Gy (dosis
anal. Los pacientes tratados con resección abdomino- total de 55 a 59 Gy).
perineal, muestran un 35% a 46% de compromiso de La radioterapia pelviana se asocia a toxicidad aguda y
329
crónica. Las complicaciones son función del volumen •Límite lateral del campo PA: 1.5-2 cm por fuera del
del campo de tratamiento, la dosis total y el tama- estrecho pelviano.
ño de fracción, del tiempo total de tratamiento, de la El campo de electrones como suplemento de dosis
energía de radiación y de la técnica. El aumento de en regiones inguinales se confecciona colocando el
la incidencia de complicaciones se asocia a campos borde interno de cada campo sobre el borde lateral
de radiación amplios, tamaño de fracción de dosis de salida del campo posterior de fotones proyectado
mayor a 2 Gy/día, tiempo total de tratamiento corto, sobre la pared abdominal.
ejecución del tratamiento en equipos de ortovoltaje o Todos los pacientes deberían recibir una dosis míni-
cobalto (energías bajas de megavoltaje) y dosis total ma de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy en 5 sema-
mayor a 50.4 Gy si el campo de tratamiento inclu- nas. Luego de 30.6 Gy se reduce el campo llevando
ye gran volumen de intestino delgado. La toxicidad el límite superior por debajo de las articulaciones sa-
aguda se debe a la combinación de radioterapia y qui- croilíacas hasta completar la dosis total de 45 Gy. Si
mioterapia, y comprende leucopenia, trombocitope- los ganglios inguinales son negativos se utiliza una
nia, proctitis, diarrea, cistitis y eritema. Cabe destacar reducción del campo pelviano luego de los 36 Gy ex-
que, aún realizando entrega de radiación con técnica cluyendo la región inguinal.
y dosis adecuada, la mayoría de los pacientes desa- Para los pacientes con tumores T3, T4, N positivos
rrollan toxicidad aguda grado 3 pudiendo requerir o T2 con enfermedad residual después de 45 Gy, se
interrupción del tratamiento. Esta situación se da co- indica un refuerzo (boost) de 9 a 14 Gy (1.8 a 2 Gy
múnmente en la tercera semana. Las complicaciones por fracción) sobre el volumen tumoral primario y
tardías son diagnosticadas generalmente dentro de los ganglios linfáticos comprometidos hasta completar
dos años posteriores al tratamiento. Se puede observar una dosis total de 54 a 59 Gy. El campo del boost
fibrosis perineal asintomática o mínimamente sinto- comprende el tumor primario con un margen de 2 a
mática, telangiectasias, sangrado anorrectal o vaginal 2.5 cm.
o vesical. Las mujeres pueden desarrollar estenosis Otra técnica de planificación consiste en 3 inciden-
vaginales debiendo considerar el uso de dilatadores. cias: una PA y dos laterales en el paciente con posi-
La manifestación de toxicidad tardía a la radioterapia, ción en decúbito ventral. Esta disposición de campos
como úlceras, necrosis y estenosis anal, depende de permite una dosis más baja en estructuras anteriores
la dosis. El desarrollo de estas complicaciones puede como genitales y vejiga. Los límites anatómicos del
requerir una colostomía en un 6 a 12% de pacientes campo PA incluyen (a diferencia de la técnica ante-
libres de enfermedad. rior) las regiones inguinales bilaterales y los mismos
son:
Técnica en radioterapia. •Límite superior: espacio intervertebral L5-S1 hasta
Un paso fundamental a realizar por el radiotera- 30.6 Gy, luego reducción del campo por debajo de
peuta es la adecuada planificación. Para la misma, articulaciones sacroilíacas para los 14.4 restantes.
como para la ejecución del tratamiento, el paciente •Límite inferior: 2.5 cm en dirección caudal al ano
se dispone en decúbito dorsal, con un dispositivo de y/o tumor.
inmovilización para piernas. Se coloca un marcador •Límite lateral: extendido para incluir regiones ingui-
en margen anal y área perianal para su mejor visuali- nales bilaterales.
zación. Se procura que el paciente presente la vejiga Los límites de los campos laterales son:
llena con el fin de minimizar la toxicidad del intestino •Límite superior e inferior iguales al campo PA.
delgado. Tradicionalmente se definen dos incidencias: •Límite posterior: 1-1.5 cm por detrás del margen an-
antero-posterior (AP) y postero-anterior (PA) para ser terior del sacro.
administradas con fotones de megavoltaje (preferi- •Límite anterior: por detrás de sínfisis pubiana.
blemente energías > a 6 mV). Para minimizar la dosis Los ganglios linfáticos inguinales reciben dosis solo
en cabeza y cuello de fémures durante la inclusión de en la salida del campo PA, aproximadamente el 30 al
las regiones inguinales, estas son diseñadas solo en 40% del total de la dosis prescripta en pelvis. La dosis
la incidencia AP y la dosis a suplementar en regiones remanente se complementa por campos de electrones
inguinales es administrada en campos de electrones. cuya energía dependerá de la profundidad de los gan-
Los límites anatómicos del campo de fotones para ra- glios medida por tomografía computada.
dioterapia pelviana son:
•Límite superior: espacio intervertebral L5-S1. Nuevas alternativas en la radioterapia
•Límite inferior: 2.5 cm en dirección caudal al ano Con el objetivo de disminuir la morbilidad inherente
y/o tumor. a la radioterapia se han desarrollado técnicas de pla-
•Límite lateral del campo AP: debe incluir bilateral- nificación más avanzadas que permiten conformar la
mente ganglios inguinales. dosis en el volumen blanco, posibilitando mayor pro-
330
tección de los tejidos sanos. estándar para el tratamiento del cáncer de ano.
La planificación de radioterapia conformacional tridi-
mensional (3D-CRT) y de radioterapia de intensidad Tratamiento en pacientes con HIV/SIDA.
modulada (IMRT) se diseñan sobre imágenes tomo- En general, los pacientes HIV positivos y negativos
gráficas. En cortes tomográficos cada 3-5 mm incor- deben ser tratados de manera similar. Sin embargo,
porados al planificador, se contornean los volúmenes es necesario realizar un monitoreo estricto de los pa-
blanco y órganos de riesgo. rámetros inmunológicos. Series retrospectivas peque-
El volumen tumoral macroscópico -Gross Tumor Vo- ñas, han demostrado que la tolerancia al tratamiento
lumen (GTV)- representa la extensión máxima del combinado es menor en pacientes HIV positivos con
tumor primario y los ganglios linfáticos clínicamente recuento de CD4 menor a 200/mm3 o con historia de
comprometidos. Esta determinación se realiza con- infecciones oportunistas. En estos pacientes, en algu-
siderando los datos obtenidos en el examen físico, nas oportunidades, se requiere modificar la dosis de
endoscópico y por estudios de imágenes. Como volu- quimioterapia y radioterapia. La eficacia y la tole-
men target clínico -Clinical Target Volumen (CTV)- rancia al tratamiento en pacientes HIV positivos pa-
se considera todo el tejido de riesgo de extensión rece ser semejante a los pacientes HIV negativos. Sin
microscópica longitudinal y radial, como así también embargo, Oehler-Jänne y colaboradores publicaron
las áreas ganglionares de riesgo. Estas regiones gan- un estudio que comparó 40 pacientes HIV positivos
glionares incluyen ganglios perirectales (mesorrecto con 81 HIV negativos, observando que los primeros
hasta piso pelviano), inguinales, presacros e ilíacos presentaron mayor toxicidad cutánea grado 3-4 (25%
internos y externos. Se pueden diseñar CTVs múlti- vs 17%, p = 0.04), mayor toxicidad hematológica
ples dependiendo de las diferentes prescripciones de (33% vs 12%, p = 0.08), menor tasa de control local
dosis según región. También se realiza el contorno de (38% vs 87%, p = 0.008), tendencia a peor supervi-
las estructuras normales como vejiga, cabeza y cuello vencia específica por cáncer a 5 años (68% vs 79%,
de fémures, genitales externos e intestino delgado. Fi- p = 0.09), menor tasa de preservación de esfínter a 5
nalmente se define un volumen target de planificación años (38% vs 74%, p = 0.035), pero ausencia de dife-
–Planning Target Volume (PTV)- que proporciona un rencias en la supervivencia global a 5 años.
margen (0,5-1 cm) alrededor del CTV para compen-
sar las variables de posicionamiento paciente-equipo Recomendación de tratamiento primario carcino-
(set-up) y de movimiento de órganos internos. ma escamoso de ano.
La 3D-CRT se implementa con un conjunto de haces La recomendación en enfermedad no metastásica es
fijos de radiación que se eligen basándose en la for- la radioquimioterapia. Respecto a la radioterapia, to-
ma y el tamaño de la lesión. El éxito de esta técnica dos los pacientes deberían recibir una dosis mínima
se muestra en un estudio que incluyó 62 pacientes de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy en 5 semanas.
con cáncer de ano sometidos a quimioterapia (5-FU La misma se inicia en campos que incluyen la pelvis
con mitomicina o cisplatino) y 3D-CRT (54 Gy en desde S1-S2, los ganglios inguinales y el ano. Luego
30 fracciones) y los comparó con una serie histórica de 30.6 se reduce el campo llevando el límite supe-
de 60 pacientes tratados con técnica convencional. El rior por debajo de las articulaciones sacroilíacas hasta
mismo informa que todos los pacientes que realizaron completar la dosis total de 45 Gy. Si los ganglios son
3D-CRT pudieron completar el tratamiento sin inte- negativos se utiliza una reducción del campo pelvia-
rrupción por toxicidad. Solo 12 pacientes presentaron no luego de 36 Gy excluyendo la región inguinal.
toxicidad cutánea grado 3 o mayor, comparado con Para los pacientes con tumores T3, T4, N positivos
26/60 en la serie convencional. Con un seguimiento o T2 con enfermedad residual después de 45 Gy, se
de 44 meses, se observaron resultados significativa- indica un boost de 9 a 14 Gy (1.8 a 2 Gy por fracción)
mente mejores con 3D-CRT con un control local del sobre el volumen tumoral primario y ganglios linfáti-
85% y una tasa de sobrevida global del 81% (compa- cos comprometidos hasta completar una dosis total de
rado con 61% y 54% en la serie histórica). 54 a 59 Gy. Respecto a la quimioterapia, consiste en
La IMRT utiliza la misma planificación 3D que 3D- la infusión continua de 5-FU (1000 mg/m2 los días 1
CRT, pero en contraste con este que utiliza dosis uni- a 4 y 29 a 32) y mitomicina (12 mg/m2 en día 1 y en
formes en los haces de radioterapia, un ordenador día 29 si la tolera).
controla las intensidades. Esto le otorga un mayor
grado de precisión, de gran utilidad cuando los vo- Recomendación de tratamiento primario carcino-
lúmenes tienen formas complejas. Múltiples estudios ma escamoso de margen anal.
han demostrado que esta técnica reduce la morbilidad El tratamiento primario en carcinomas escamosos
y mantiene la efectividad terapéutica, lo que genera bien diferenciados de margen anal T1, N0 es la es-
la expectativa de que pronto se transformará en un cisión local con márgenes de 1 cm. Ante la presencia
331
de márgenes inadecuados la re-resección es la opción A pesar de la alta efectividad que presenta el trata-
terapéutica adecuada y, ante imposibilidad de llevarla miento quimiorradiante en el carcinoma escamoso de
a cabo, la radioterapia con o sin quimioterapia a base ano, se han reportado tasas de fracaso locoregional del
de 5-FU es la alternativa. El resto de los carcinomas 10 al 30%. Tanto el T como el N avanzado durante la
de margen anal se tratan en forma similar a los del estadificación preterapéutica, se han asociado a mayor
conducto anal. recurrencia post-tratamiento quimiorradiante. La evi-
dencia de progresión como de recurrencia constatada
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATA- por el examen físico debe ser corroborada con biopsia
MIENTO PRIMARIO. y se debe acompañar de una re-estadificación con to-
mografía o PET-TC. Aquellos pacientes con biopsia
La evaluación de la respuesta suele ser realizada de 6 confirmando presencia de enfermedad son candidatos
a 8 semanas después de la finalización del tratamien- a cirugía de rescate (amputación abdominoperineal).
to quimiorradiante. Existe gran controversia sobre la La explicación de la técnica quirúrgica escapa al ob-
necesidad de realizar una primera biopsia a la sema- jetivo del presente capítulo, pero cabe destacar que la
na 6 de haber concluido tratamiento. Los carcinomas misma debe realizarse bajo la técnica disección total
escamosos presentan una regresión lenta y disminu- del mesorrecto y el tiempo perineal debe respectar
yen de tamaño de 3 a 12 semanas después del trata- un margen de seguridad mínimo de 1 cm. Es común
miento. Flam y colaboradores publicaron en 1996 un observar en aquellos pacientes que recibieron radio-
estudio donde se asignó al azar entre 310 pacientes terapia previa un riesgo incrementado de desarrollar
con cáncer de ano la realización de radioterapia con complicaciones perineales por mala cicatrización.
o sin mitomicina.9 En una re-biopsia prevista para La realización del cierre perineal utilizando un flap
realizarla seis semanas después de la finalización del músculo-cutáneo del recto abdominal se ha mostrado
tratamiento, 25 pacientes tenían enfermedad residual útil y disminuye las complicaciones perineales en pa-
después de 45 Gy y dos cursos de 5-FU y mitomici- cientes con secuelas de radioterapia amplias. En es-
na. La terapia de rescate con 9 Gy más cisplatino/5- tudios que analizan la amputación abdominoperineal
FU consiguió una respuesta completa en el 55 % de por carcinoma anal, incluyendo un número mínimo
estos pacientes seis semanas más tarde. No está cla- de 25 pacientes, las tasas informadas de sobrevida
ro si esta alta tasa de respuesta completa se debió al a 5 años fueron del 39 al 64%. La evidencia clíni-
régimen de rescate o a las otras seis semanas de la ca de enfermedad inguinal luego de la radioquimio-
regresión del tumor después del tratamiento inicial. terapia, llámese por persistencia o recurrencia, debe
Como resultado de ello, algunos investigadores su- manejarse con vaciamiento ganglionar inguinal. Se
gieren la biopsia post-tratamiento si el examen físico puede considerar la aplicación de radiación si la dosis
es positivo. Otros siguen recomendando la biopsia de máxima no fue aplicada. Cabe destacar, que el vacia-
rutina seis semanas después de la finalización de la miento inguinal puede realizarse sin llevar a cabo la
radioquimioterapia. Si no hay enfermedad residual, amputación abdominoperineal cuando la recurrencia
se recomienda la reexaminación cada seis semanas. se limita a la región inguinal. Tras esta cirugía, en pa-
Si hay progresión de enfermedad o persistencia lue- cientes seleccionados, se ha descripto una sobrevida
go de 12 semanas de finalizada la radioquimiotera- a 5 años del 55%.
pia, se recomienda la resección abdominoperineal.
En ASCO 2012, se presentó el estudio ACT II donde SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON CÁNCER
se analizó el tiempo óptimo para evaluar la respuesta ESCAMOSO DE ANO.
completa clínica luego de la radioquimioterapia. En
el mismo se utilizó el tacto rectal o imágenes a la Si tras 6 semanas de finalizado el tratamiento qui-
semana 11, 18 y 26 del inicio del tratamiento, obser- miorradiante se constata respuesta completa, estos
vando una respuesta completa clínica del 65%, 75% pacientes ingresan en plan de seguimiento. La NCCN
y 83% respectivamente. 202 de 695 pacientes (29%) recomienda realizar examen físico con tacto rectal,
sin respuesta clínica completa a la semana 11, la pre- anoscopía y palpación inguinal cada 3 a 6 meses du-
sentaron a la semana 26. En estos pacientes la cirugía rante 5 años.20 Si presentan una estadificación pre-
de rescate temprana hubiese sido inapropiada. tratamiento con T3, T4 o N positivo, o si presentaban
enfermedad persistente que respondió en seguimien-
TERAPIA DE RESCATE. to posterior, se sugiere imagen de tórax, abdomen y
pelvis anual durante los primeros 3 años. Conside-
La terapia de rescate puede ser necesaria en pacientes rando los lineamientos de esta recomendación, otros
con enfermedad persistente o con recurrencia local autores sugieren realizar un control más estricto du-
luego de tratamiento quimiorradiante. rante el primer año (cada seis semanas). En aquellos
332
pacientes tratados con amputación abdominoperineal administrados en forma hipofraccionada (dosis diaria
por enfermedad persistente o recurrente a tratamiento de 4 Gy en 3 – 5 días). La mayoría de los pacien-
quimiorradiante, se sugiere palpación del periné y de tes presentan un efectivo y duradero control de los
la región inguinal cada 3 a 6 meses por 5 años e ima- síntomas. La acción hemostática de la radioterapia
gen de tórax, abdomen y pelvis durante los primeros se observa después de pocas fracciones. La misma se
3 años. debe a un incremento de la adhesión plaquetaria al
endotelio vascular. La duración en el tiempo es causa-
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METAS- da por fibrosis vascular combinada con una potencial
TÁSICA. reducción del tumor.
También se describe la braquiterapia intraluminal
Las metástasis de carcinoma escamoso anal se desa- como tratamiento paliativo en el cáncer anal y rectal
rrollan con más frecuencia en hígado, pulmón y gan- localmente avanzados e inoperables. Hoskin y cola-
glios extrapélvicos. Considerando que estos tumores boradores informaron resultados en 22 pacientes por-
son infrecuentes, y que solo un 15% desarrollarán tadores de cáncer anal o rectal, avanzado y/o metas-
metástasis extrapélvicas, se dispone de poca eviden- tásico, tratados con braquiterapia intraluminal de alta
cia respecto al manejo de las mismas. La quimiote- tasa con dosis única de 10 Gy prescripta a 1 cm de la
rapia basada en cisplatino (5-FU y cisplatino) es el superficie del aplicador anorectal. Estos observaron
único régimen que ha mostrado eficacia y tolerancia una remisión completa o parcial de secreción mucosa
aceptable. Existe evidencia de respuesta a irinotecán, en el 64%, de sangrado en el 64%, de dolor en el 87%
cetuximab solo y cetuximab con irinotecán. Los dos y de diarrea en el 100% de los pacientes. La duración
últimos esquemas mencionados tendrían utilidad media de respuesta fue de 4 meses para los síntomas
previo análisis de KRAS. Recientemente, el Eastern de secreción, de 10 para el sangrado, de 7 para el do-
Cooperative Oncology Group (ECOG) reportó los re- lor y de 7 para la diarrea.
sultados de un estudio fase II utilizando mitomicina C,
doxorrubicina y cisplatino.17 En el mismo informan TRATAMIENTO DE OTROS TUMORES
sobre 20 pacientes tratados, 14 (60%) con respuesta ANALES.
parcial. A pesar que en metástasis únicas y resecables
de hígado o pulmón la resección podría ser una alter- Neoplasia intraepitelial anal.
nativa, no existe evidencia que avale esta conducta. La neoplasia intraepitelial anal puede dividirse en
bajo grado o alto grado. Esta última se considera una
URGENCIAS. lesión premaligna que puede evolucionar a carcinoma
escamoso de ano. Factores de riesgo para el desarro-
La consulta tardía, como un manejo diagnóstico y te- llo de estas lesiones son la infección por virus papi-
rapéutico inadecuado, pueden llevar a que los pacien- loma humano, el sexo anal, la infección por HIV y el
tes presenten situaciones que requieran una actuación recuentos de CD4 bajos.
particular. El tratamiento en AIN de bajo grado es opcional, aun-
El desarrollo de un cuadro oclusivo hace necesario la que es preferible llevarlo a cabo para paliar los sínto-
realización de una ostomía desfuncionalizadora con mas y evitar una probable progresión a AIN de alto
el fin de paliar el cuadro agudo y mantener el curso grado. Aquellos pacientes que deciden no realizar
diagnóstico y terapéutico indicado para este tipo de tratamiento deben permanecer bajo un seguimiento
tumores. Otras situaciones que requieren desfuncio- estricto. En AIN de alto grado el tratamiento continúa
nalización intestinal es el desarrollo de fístulas hacia siendo controversial dado que no se conoce con exac-
vagina que generan un gran malestar para el paciente titud el grado de progresión a cáncer invasor. Esto ha
y favorecen el desarrollo de infecciones genitourina- generado que ciertos grupos mantengan una conducta
rias. expectante con seguimiento estricto. Por otro lado,
El sangrado de los carcinomas escamosos es frecuen- otros grupos realizan tratamientos dirigidos o no di-
te, pero rara vez es masivo. El mismo responde rá- rigidos por anoscopía de alta resolución. Toda lesión
pidamente a la terapéutica quimiorradiante. Es muy debe ser biopsiada para descartar carcinoma. En le-
infrecuente la necesidad de utilizar medios de control siones endoanales con base menor a 1 cm se pueden
local como argón-plasma y, excepcional, la necesi- realizar topicaciones con ácido tricloroacético. Ante
dad de realizar una amputación abdominoperineal. el fracaso de este, la electrofulguración, la coagula-
La radioterapia puede ofrecer una buena paliación ción infrarroja y vaporización con laser de CO2, son
del dolor, sangrado y secreción rectoanal asociados alternativas útiles. En lesiones perianales se dispone
a enfermedad locoregionalmente avanzada. La dosis de los mismos recursos descriptos anteriormente,
recomendada con radioterapia externa es 12 – 20 Gy como así también de podofilina. En lesiones amplias
333
se puede utilizar inmunomoduladores locales (imi- ción. La evaluación histopatológica intraoperatoria

quimod) o terapias fotodinámicas que han mostrado reduce los márgenes positivos y consecuentemente la
buenos resultados. En caso de recurrir a tratamiento tasa de recurrencia local. En lesiones extensas puede
quirúrgico, la técnica no dirigida de mapeo intraope- ser necesario realizar plásticas para cubrir el defecto.
ratorio con biopsia, resección y colgajo presenta una En aquellas lesiones invasoras el tratamiento consiste
tasa de recurrencia del 23%. Los procedimientos di- en la amputación abdominoperineal. Ante presencia
rigidos que utilizan anoscopía de alta resolución para de ganglios inguinales positivos se debe realizar va-
la identificación de AIN III pueden ser realizados en ciamiento inguinal. El rol de la radioquimioterapia
consultorio con coagulación infrarroja, criocirugía, o adyuvante es materia de discusión.
topicación con ácido tricloracético. El mismo proce-
dimiento se puede realizar en quirófano con electro- SÍNTESIS CONCEPTUAL.
bisturí. Esta metodología permite la eliminación de
las lesiones de alto grado preservando el tejido cir- ● Los tumores de la región anal se dividen según su
cundante no afectado lo cual minimiza la morbilidad localización anatómica y su tipo histológico.
postoperatoria. Esta terapéutica permite el tratamien- ● Los tumores denominados del canal anal se ubican
to en pacientes con enfermedad extensa y permite dis- desde la apertura del ano hacia proximal, y ocupan el
minuír la tasa de recurrencia. conducto anal incluyendo la zona de transformación
epitelial. Los tumores del margen anal se localizan
Adenocarcinoma de ano. desde el borde del ano hasta una distancia de 5 cm
Este tipo de tumor es raro y, muchos de ellos, en rea- alrededor del mismo.
lidad son tumores de recto inferior que invadieron el ● Los tumores del conducto anal son la neoplasia
conducto anal. El grupo de MD Anderson Cancer Cen- anal intra-epitelial, cáncer escamoso, adenocarcino-
ter publicó una serie de 16 pacientes con adenocarci- ma, carcinoma de células pequeñas, carcinoma indi-
noma de ano tratados con radioterapia o radioquimio- ferenciado y el melanoma. Los tumores del margen
terapia sin cirugía. La recurrencia local y a distancia a anal comprenden la neoplasia anal intra-epitelial, el
5 años fue 54% y 66%. El estándar de tratamiento es cáncer escamoso, la enfermedad de Paget perianal, el
similar a los tumores de recto. Considerando la poca carcinoma de células basales, el carcinoma verrucoso
evidencia relacionada a radioquimioterapia sola, se y el melanoma.
sugiere la amputación abdominoperineal asociada o ● El carcinoma escamoso es el tumor más frecuente
no a radioquimioterapia (neoadyuvancia o adyuvan- de la región anal.
cia). ● El tratamiento del carcinoma escamoso de ano debe
realizarse bajo un enfoque multidisciplinario donde
Melanoma. es fundamental la participación de médicos cirujanos
La afección anal por esta neoplasia se manifiesta colorrectales, oncólogos, radioterapeutas, patólogos
usualmente por lesiones atípicas que resultan difícil y especialistas en diagnóstico por imagen.
de diferenciar de lesiones benignas, por lo que mu- ● El primer paso para desarrollar un abordaje tera-
chas veces el diagnóstico es tardío. péutico adecuado es realizar una clara estadificación
El manejo quirúrgico de estas lesiones ofrece la única del tumor. El mismo se realiza mediante un examen
chance de curación. Sin embargo, la elección de la físico minucioso (tacto rectal, anoscopía, palpación
cirugía resulta difícil por el mal pronóstico que pre- inguinal), tomografía de tórax, tomografía o resonan-
sentan y es motivo de controversia. Algunos autores cia de abdomen y pelvis, y considerar PET-TC.
proponen que en aquellas lesiones con espesor mayor ● El tratamiento primario en carcinoma escamoso de
a 4 mm, con compromiso esfinteriano o en quienes conducto anal no metastásico es la radioquimiotera-
la resección local no logra un margen adecuado (1-2 pia. Respecto a la radioterapia, todos los pacientes
cm) la amputación abdominoperineal sería la cirugía deberían recibir una dosis mínima de 45 Gy en 25
de elección, reservando para las otras situaciones la fracciones de 1.8 Gy en 5 semanas. La misma se ini-
resección local. Sin embargo, otros proponen un tra- cia en campos que incluyen la pelvis desde S1-S2,
tamiento quirúrgico agresivo en primera instancia. los ganglios inguinales y el ano. Luego de 30.6 se re-
Respecto a la adyuvancia en esta afección no existen duce el campo llevando el límite superior por debajo
recomendaciones claras. de las articulaciones sacroilíacas hasta completar las
dosis total de 45 Gy. Si los ganglios son negativos se
Enfermedad de Paget perianal. utiliza una reducción del campo pelviano luego de 36
Esta afección se presenta en un 30% - 44% con ade- Gy excluyendo la región inguinal. Para los pacientes
nocarcinoma invasor. con tumores T3, T4, N positivos o T2 con enferme-
El tratamiento de esta afección depende de la presen- dad residual después de 45 Gy, se indica un boost de
cia o ausencia de invasión. Para aquellas lesiones no 9 a 14 Gy (1.8 a 2 Gy por fracción) sobre el volumen
invasoras la resección local con análisis patológico tumoral primario y ganglios linfáticos comprometi-
por congelación de bordes es el tratamiento de elec- dos hasta completar una dosis total de 54 a 59 Gy.
334
Respecto a la quimioterapia, consiste en la infusión BIBLIOGRAFÍA

continua de 5-FU (1000 mg/m2 los días 1 a 4 y 29 a 1. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Ben-
32) y mitomicina (12 mg/m2 en día 1 y en día 29 si son AB, Thomas CR, et al. Fluorouracil, mitomycin, and
la tolera). radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for
carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial.
● El tratamiento primario en carcinoma escamoso JAMA. 2008; 299 (16): 1914-1921.
de margen anal que es bien diferenciado, T1 y N0, 2. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bos-
es la escisión local con márgenes de 1 cm. Ante la set JF, Gonzalez DG, et al. Concomitant radiotherapy and
presencia de márgenes inadecuados la re-resección es chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the
la opción terapéutica adecuada y, ante imposibilidad treatment of locally advanced anal cancer: results of a
de llevarla a cabo, la radioterapia con o sin quimiote- phase III randomized trial of the European Organization
rapia a base de 5-FU es la alternativa. El resto de los for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and
Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997;
carcinomas de margen anal se tratan en forma similar
15(5): 2040-2049.
a los del conducto anal. 3. Ben-Josef E, Moughan J, Ajani JA, Flam M, Gunder-
● El abordaje terapéutico en individuos con carcino- son L, Pollock J, et al. Impact of overall treatment time
ma de ano HIV positivos es similar. on survival and local control in patients with anal cancer:
● La evaluación de la respuesta se realizada de 6 a a pooled data analysis of Radiation Therapy Oncology
8 semanas después de la finalización del tratamiento Group trials 87-04 and 98-11. J Clin Oncol. 2010; 28 (34):
quimiorradiante. Ante la presencia clínica de persis- 5061-5066.
tencia tumoral remanente se realiza biopsia. 4. Bower M, Powles T, Newsom-Davis T, Thirlwell C, Ste-
bbing J, Mandalia S, et al. HIV-associated anal cancer: has
● En caso de respuesta completa, la NCCN reco-
highly active antiretroviral therapy reduced the incidence
mienda realizar examen físico con tacto rectal, anos- or improved the outcome? J Acquir Immune Defic Syndr.
copía y palpación inguinal cada 3 a 6 meses durante 2004; 37 (5): 1563-1565.
5 años. Si presentan una estadificación pretratamiento 5. Conroy T, Ducreux M, Lemanski C, Francois E, Giovan-
con T3, T4 o N positivo, o si presentaban enfermedad nini M, Cvitkovic F, et al. Treatment intensification by in-
persistente que respondió en seguimiento posterior, duction chemotherapy (ICT) and radiation dose escalation
se sugiere imagen de tórax, abdomen y pelvis anual in locally advanced squamous cell anal canal carcinoma
durante los primeros 3 años. Considerando los linea- (LAAC): Definitive analysis of the intergroup ACCORD
03 trial. Clin Oncol. 2009; 27: 15s (suppl; abstr 4033).
mientos de esta recomendación, otros autores sugie-
6. Constantinou EC, Daly W, Fung CY, Willett CG, Kau-
ren realizar un control más estricto durante el primer fman DS, DeLaney TF. Time-dose considerations in the
año (cada seis semanas). treatment of anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
● En caso de progresión de enfermedad o persistencia 1997; 39 (3): 651-657.
luego de 12 semanas de finalizada la radioquimiotera- 7. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR
pia, se recomienda la resección abdominoperineal. randomized trial of radiotherapy alone versus radiothera-
● Si durante el seguimiento se constata recaída local py, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Can-
se recomienda resección abdominoperineal previa re- cer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on
Cancer Research. Lancet. 1996; 348 (9034): 1049-1054.
estaficación por imágenes.
8. Firsh M, Fenger C, van der Brule A, Sorensen P, Meijer
● La evidencia clínica de enfermedad inguinal luego C, Walboomers J, et al. Variants of squamous cell carci-
de la radioquimioterapia, llámese por persistencia o noma of the anal canal and perianal skin and their relation
recurrencia, debe manejarse con vaciamiento gan- with human papillotaviruses. Cancer Res. 1999; 59 (3):
glionar inguinal. Se puede considerar la aplicación de 753-757.
radiación si la dosis máxima no fue aplicada. 9. Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Do-
● Las metástasis de carcinoma escamoso anal se ggett S, et al. Role of mitomycin in combination with fluo-
desarrollan con más frecuencia en hígado, pulmón y rouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation
in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid car-
ganglios extrapélvicos. La quimioterapia basada en
cinoma of the anal canal: results of a phase III randomized
cisplatino (5-FU y cisplatino) es el único régimen que intergroup study. J Clin Oncol. 1996; 14 (9): 2527-2539.
ha mostrado eficacia y tolerancia aceptable. 10. Glynne-Jones R, James R, Meadows H. Optimum time
● El desarrollo de un cuadro oclusivo hace necesa- to assess complete clinical response (CR) following che-
rio la realización de una ostomía desfuncionalizadora moradiation (CRT) using mitomycin C (MMC) or cisplatin
con el fin de paliar el cuadro agudo y mantener el cur- (CisP) with or without maintenance CisP/FU in squamous
so diagnóstico y terapéutico indicado para este tipo cell carcinoma of the anus. J Clin Oncol. 2012; 30: abstr
de tumores. 4004.
11. Glynne-Jones R, Meadows H, Wan S, Gollins S, Leslie
● El tratamiento del adenocarcinoma de ano es la M, Levine E, et al. EXTRA--a multicenter phase II study
amputación abdominoperineal asociada o no a radio- of chemoradiation using a 5 day per week oral regimen of
quimioterapia (neoadyuvancia o adyuvancia). capecitabine and intravenous mitomycin C in anal cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 72 (1): 119-126.
12. Gunderson L, Winter K, Ajani J, Pedersen J, Benson A,
Thomas C, et al. Long-term update of U.S. GI intergroup
RTOG 98-11 phase III trial for anal carcinoma: Disease-
335
free and overall survival with RT+5FU-mitomycin versus 33. POLIPOS COLONICOS.
RT+5FU-cisplatin.J Clin Oncol. 2011; 29: abstr 4005. Dra. Karina Collia Ávila; Dra. Silvana Piussi.
13. Hoskin PJ, de Canha SM, Bownes P, Bryant L, Glyn-
ne Jones R. High dose rate afterloading intraluminal bra-
chytherapy for advanced inoperable rectal carcinoma. Ra- Se define el término pólipo como cualquier forma-
diother Oncol. 2004; 73 (2): 195–198. ción circunscripta que se eleva desde una superficie
14. Hu K, Minsky BD, Cohen AM, Kelsen DP, Guillem mucosa, independientemente de su naturaleza histo-
JG, Paty PP, et al. 30 Gy may be an adequate dose in pa- lógica, pudiendo variar su tamaño desde milímetros
tients with anal cancer treated with excisional biopsy fo-
hasta varios centímetros.
llowed by combined-modality therapy. J Surg Oncol. 1999;
70 (2): 71-77.
15. James R, Wan S, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore CLASIFICACIÓN.
D, Kadalayil L, Northover J, et al. A randomized trial of
chemoradiation using mitomycin or cisplatin, with or wi- Desde el punto de vista morfológico se clasifican en
thout maintenance cisplatin/5FU in squamous cell carci- pediculados cuando presentan un tallo de base fina;
noma of the anus (ACT II). J Clin Oncol. 2009; 27: 18s
(suppl; abstr LBA4009).
sésiles cuando la base y la altura son del mismo diá-
16. Jay N, Holly E, Berry M, Hogeboom C, Darragh T, Pa- metro; y las formas intermedias son denominadas
lefsky J. Colposcopic correlates of anal squamous intraepi- subpediculadas. En cuanto a su histología continúa
thelial lesions. Dis Col Rectum. 1997; 40: 919-928. utilizándose la clasificación de Morson que los dife-
17. Jhawer M, Mani S, Lefkopoulou M, Hahn RG, Harris rencia en cuatro grupos:
J, Catalano PJ,et al. Phase II study of mitomycin-C, adria- 1-Pólipos neoplásicos o adenomas (adenoma tubular,
mycin, cisplatin (MAP) and Bleomycin-CCNU in patients
with advanced cancer of the anal canal: An eastern coo- túbulo-velloso y velloso).
perative oncology group study E7282. Invest New Drugs. 2-Hamartomas (pólipo de Peutz Jeghers y pólipo ju-
2006; 24 (5): 447-454. venil).
18. John M, Pajak T, Flam M, Hoffman J, Markoe A, Wo- 3-Pólipos inflamatorios (pseudopólipos y pólipo lin-
lkov H, et al. Dose escalation in chemoradiation for anal foide benigno).
cancer: preliminary results of RTOG 92-08. Cancer J Sci
4-Pólipo hiperplásico o metaplásico.
Am. 1996; 2 (4): 205-211.
19. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, Considine B, Actualmente se agrega dentro de los pólipos neoplá-
Buroker T, Bradley G, et al. Cancer of the anal canal. Mo- sicos a los pólipos aserrados (pólipo aserrado sésil,
del for preoperative adjuvant combined modality therapy. adenoma aserrado y pólipos aserrados mixtos).
Am J Med. 1985; 78 (2): 211-215. La utilización de la colonoscopía de magnificación en
20. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) las lesiones colorrectales ha incorporado la clasifica-
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therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. telio con la ayuda de un contraste. La apertura de las
Dis Colon Rectum. 1974; 17 (3): 354-356. criptas colónicas se denominan “pits” y la disposición
22. Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, Ja- específica de dichas aperturas es lo que se conoce
mes R, Meadows H, Wan S, et al. Chemoradiation for the
como “pit paterns”. Esta clasificación se basa en la
treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of
the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). comparación de la superficie normal de la patológica,
Br J Cancer. 2010; 102 (7): 1123-1128. debido a los cambios que ella sufre al ser modificada
23. Oehler-Jänne C, Huguet F, Provencher S, Seifert B, por diversas causas; esto se debe a que el colorante
Negretti L, Riener MO, et al. HIV-specific differences in no penetra en las células sino que se introduce en los
outcome of squamous cell carcinoma of the anal canal: a pliegues de las criptas, dibujando un mapa perfecta-
multicentric cohort study of HIV-positive patients recei-
ving highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol.
mente delimitado con una figura patrón que la distin-
2008; 26 (15): 2550-2557. gue del resto.
24. Papagikos M, Crane CH, Skibber J, Janjan NA, Feig Clasificación de Kudo y Tsuruta (“pit patterns”).
B, Rodriguez-Bigas MA, et al. Chemoradiation for adeno- I- Mucosa normal (glándulas redondeadas sin defor-
carcinoma of the anus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; mación que no superan los 0.07 mm).
55 (3): 669-678. II- Glándulas estrelladas o de aspecto estelar, más
25. Vuong T, Kopek N, Ducruet T, Portelance L, Faria S,
Bahoric B, et al. Conformal therapy improves the thera- grandes de las normales (0,09 mm), típicas de las le-
peutic index of patients with anal canal cancer treated with siones hiperplásicas.
combined chemotherapy and external beam radiotherapy. IIIs- Glándulas redondeadas o tubulares más peque-
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67 (5): 1394-1400. ñas que las normales (0,03 mm). Patrón clásico de los
26. Welton ML, Lambert R, Bosman FT. Tumors of the tumores deprimidos.
anal canal. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Thei-
IIIl- Glándulas redondeadas o tubulares más grandes
se ND. Ed. WHO Classification of tumors of the digestive
system. Lyon: IARC. 2010: 183-193. que las normales (0,22 mm). Son curvas y se encuen-
tran presentes en las lesiones de tipo adenomatosas.
336
IV- Combinación de glándulas neoplásicas con as- alta y baja a partir de los 15 a 18 años cada 1 a 2 años.
pecto de ramas deformadas con criptas tortuosas y Los pólipos deberán resecarse por vía endoscópica.
largas, de 0,93 mm de tamaño. Frecuente en las lesio- Cuando por el número o tamaño sea imposible la po-
nes con componente velloso. lipectomía o haya una neoplasia, la colectomía será
Vi- Tamaño y forma irregular de los patrones IIIs, de elección.
IIIl y IV. Pueden representar una variedad de lesiones Síndrome de Peutz Jeghers (PJS): enfermedad ca-
que van desde un adenoma a un carcinoma invasor. racterizada por tener herencia autosómica dominante
Vn- Pérdida o disminución del patrón mucoso con (alteración en el 19p13.3), pólipos hamartomatosos
estructura amorfa. Patrón no estructural, desorgani- gastrointestinales, pigmentación melánica de piel y
zadas, rodeadas de tejido adenomatoso e inflamatorio mucosas; con una mayor predisposición a desarrollar
que sugiere invasión. neoplasias intestinales y extraintestinales. Los póli-
La endoscopía magnificada también ha permitido el pos se encuentran en general en el intestino delgado,
análisis del patrón vascular por transparencia. Teixei- aunque con menor frecuencia también se ubican en
ra y colaboradores han establecido una clasificación el estomago y el colon. La presentación más común
endoscópica del patrón vascular capilar de las lesio- es el dolor abdominal secundario a intususcepción.
nes colorrectales. Otras formas de presentación son: anemia, melena,
hematoquezia, hematemesis y obstrucción. El segui-
POLIPOS NO ADENOMATOSOS. miento colorrectal y del tracto digestivo alto debe
comenzar a los 8 años con colonoscopias y gastro-
Pólipos inflamatorios: Se observan comúnmente duodenoscopias cada 1 -2 años. El riesgo de CCR se
como una complicación de las enfermedades infla- incrementa con la edad alcanzando un 39% a los 70
matorias intestinales (particularmente en la colitis años. El estudio intermitente del intestino delgado
ulcerosa) y menos frecuentemente se asocia a diverti- también se encuentra indicado.
culosis, prolapso mucoso y el sitio de inserción de la Síndrome de Cronkhite Canada: es un síndrome no
ureterostomia. familiar y ocurre solo en adultos. La edad de aparición
Pólipos Hamartomatosos: El hamartoma es una es alrededor de los 60 años (r:31-86). La apariencia
entidad benigna, caracterizada por el crecimiento ex- histológica recuerda a los pólipos juveniles. Los pa-
cesivo y desorganizado de tejidos normales, aunque cientes se presentan con dolor abdominal, diarrea per-
los síndromes de poliposis hamartomatosas (Sme. de dedora de proteínas, perdida de peso y anorexia. Se
Poliposis Juvenil, Sme. de Peutz Jeghers y los Smes. asocia a anomalías ectodérmicas. El riesgo relativo de
PTEN) presentan un mayor potencial de desarrollar neoplasia colorrectal aun no ha sido determinado. El
CCR (Cáncer ColoRrectal). tratamiento es quirúrgico solo cuando la enfermedad
Síndrome de Poliposis Juvenil (SPJ): enfermedad esta circunscripta a un segmento pasible de resecar.
autosónica dominante causada por mutaciones en el Tumores neuroendocrinos: estas lesiones son usual-
cromosoma 10 (10q22-23) y cromosoma 9 (9q34.1), mente benignas y se descubren durante las endosco-
caracterizada por la presencia de múltiples pólipos pias de pesquisa. Aunque suelen ser asintomáticos
hamartomatosos en el tracto gastrointestinal. El ries- (50% de los casos), otros síntomas incluyen el sangra-
go de CCR varía del 10 al 38%. do rectal, dolor abdominal y cambio del ritmo evacua-
Su presentación en forma aislada es el tumor colo- torio. Los tumores neuroendocrinos del colon distal y
rrectal mas frecuente de la niñez pero su identifica- del recto raramente se asocian a síndrome hormonal.
ción en niños no necesariamente se asocia a una pre- La mayoría suelen medir de 5 a 10 mm, ubicarse en
disposición hereditaria ni a un aumento del riesgo de el tercio medio del recto, de localización submucosa
CCR ya que son considerados una entidad distinta del y diferenciación G1. El riesgo de enfermedad metas-
SPJ. tasica se relaciona con el grado de diferenciación his-
El SPJ se clasifica en: 1- poliposis juvenil coli: los tológica (bien o pobremente diferenciado), el grado
pólipos solo afectan el colon; 2- poliposis juvenil de actividad proliferativa (G1: Ki 67 menor igual a
de la infancia: que se caracteriza por diarrea, ente- 2; G2: Ki 67 entre 3 y 20 y G3: Ki 67 mayor a 20),
ropatia perdedora de proteínas, sangrado y prolapso el tamaño del tumor la profundidad de infiltración y
a través del recto; 3- poliposis juvenil generalizada: la angioinvasión. La polipectomía endoscópica es el
los pólipos afectan el colon, el intestino delgado y el tratamiento de elección en aquellos tumores neuroen-
estomago. Los síntomas incluyen hemoproctorragia, docrinos menores de 10 mm, con un bajo grado de
dolor abdominal, diarrea, intususcepción, obstruc- actividad proliferativa (G1), con ausencia de invasión
ción y prolapso a través del recto. El seguimiento de de la capa muscular y de angioinvasión.
los individuos en riesgo y de los portadores de las Lesiones aserratas: es un grupo heterogéneo de pó-
mutaciones debe realizarse con endoscopia digestiva lipos, algunos los cuales tienen un riesgo significativo
337
de transformación neoplásica y serían los precursores colorrectales con un riesgo de desarrollar CCR cerca-
del CCR esporádico con inestabilidad microsatélite na al 100%. La pesquisa debe comenzar a partir de los
alta. Los pólipos hiperplásicos son frecuentes y no 10 – 12 años con colonoscopias en aquellos indivi-
tienen implicancias en la pesquisa, excepto que se duos pertenecientes a familias con fenotipo atenuado
presenten en forma numerosa, con tamaño mayor a o fibrorrectosigmoideoscopias en las formas clásicas
10 mm y localización en colon proximal. con un intervalo de cada uno a dos años. Cuando se
Fenoglio clasifica las lesiones aserradas según sus ca- detectan los pólipos la cirugía estará indicada. Existe
racterísticas histológicas en: adenoma aserrado tradi- un 20% de pacientes con PAF en los cuales no se de-
cional, pólipo aserrado sésil y los pólipos mixtos. Las tectan mutaciones en el gen APC, en ellos se estudia
recomendaciones europeas acerca de la calidad de la presencia de mutaciones en el gen MUTHY, el cual
la patología en el diagnostico y prevención del CCR es autosómico resecivo. Esta variante se caracteriza
sugieren el uso del termino lesiones serradas sésiles por tener menos de mil pólipos pero más de 100, con
localización preferente en el lado derecho.
para reemplazar a los términos pólipos aserrados sé-
siles y adenoma serrado sésil.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS. Tabla 1: Clasificación de Kudo

Tipo protruido
Un adenoma colorrectal es definido como una lesión
Pediculadas Ip
en colon o recto que contiene inequívocamente una
neoplasia epitelial. Su prevalencia aumenta progresi-
vamente con la edad y alcanza su pico máximo entre Subpediculada lsp
los 60 y 70 años. Se ubican preferentemente en recto
y colon sigmoides (70-80%). Sésil Is
Se clasifican en tubulares (contituídos por glándulas
tubulares rectas), vellosos (glándulas papilares fron- Tipo plano elevado
dosas) y túbulo-vellosos (combinación variable de
Plano elevado IIa
ambos patrones). Según la regla del 20 % propuesta
por la clasificación de la OMS para tumores diges-
tivos se define a un adenoma túbulo-velloso como Plano elevado con IIa + IIc
aquel que tiene al menos un 20 % de su volumen de Depresión
histología vellosa y velloso aquel que tiene más del
80% de dicho componente. El resto de las lesiones Tipos plano
son clasificadas como tubulares.
Plano IIb
Desde el punto de vista endoscópico, los adenomas
pueden ser polipoides, planos o deprimidos (Clasifi-
cación de Kudo-Tabla 1). Debido al incremento del Tipo deprimido
riesgo de CCR asociado a lesiones planas o deprimi- Levemente deprimido IIc
das, dichas lesiones deberían ser reportadas como “le-
siones no polipoideas” (Clasificación de París-Tabla IIc + IIa
2). Los pólipos adenomatosos son tumores benignos
con potencial variable de malignidad. La secuencia
adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que
más del 95% de todos los CCR se originan de adeno-
mas. Sólo el 5% de los adenomas tienen riesgo de ma- El tiempo y tipo de cirugía dependerá principalmen-
lignización. La probabilidad de displasia de alto gra- te de la severidad de la afectación colorrectal y con
do y de transformación carcinomatosa, se incrementa menos influencia del genotipo, la edad, la presencia
con el tamaño del pólipo, especialmente cuando son de síntomas y de las circunstancias sociales de los pa-
mayores de 1 cm, tienen componente velloso, exis- cientes. La colectomía total con ileorrectoanastomosis
tencia de múltiples pólipos o edad mayor de 60 años esta indicada en aquellos casos con escasa afectación
al momento del diagnóstico. Se considera adenoma rectal (arbitrariamente menos de 20 pólipos rectales).
avanzado aquel que mide 1 cm o más, tiene estructura En aquellos pacientes con severa afectación rectal la
vellosa o displasia de alto grado. cirugía de elección es la coloproctectomía con reser-
Poliposis Adenomatos Familiar (PAF): Enfermedad vorio ileal. En ambos casos se debe continuar con
genética que se transmite en forma autosómica domi- controles endoscópicos del recto remanente o del re-
nante; causada por mutaciones en el brazo largo del servorio ileal con intervalos variables, de acuerdo a
cromosoma 5 (gen APC) y que se caracteriza por la los hallazgos (6 meses a 2 años)
aparición de cientos a miles de pólipos adenomatosos
338
Tabla 2: Clasificación de Paris – Japonesa, morfoló- 3. Neoplasia mucosa de alto grado

gica de las lesiones tipo 0 según su apariencia en la Categoría 4.1 – 4.4 de Vienna
colonoscopia (Kudo) Neoplasia mucosa de alto grado
Adenoma/displasia de alto grado
Tipo polipoidea* Pediculada (0-Ip) Carcinoma no invasor (carcinoma in situ)
Sésil (0Is) Sospechoso de neoplasia invasora
Mixta (0-Isp) Carcinoma intramucosa
Otra terminología
Tipo no polipodea ligéramente elevada (0-IIa) Displasia severa
Completamente plana (0-IIb) Neoplasia intraepitelial de alto grado
Ligéramente deprimida (0-IIc) OMS: neoplasia intraepitelial de alto grado
Tipo mixta Elevada y deprimida (0-IIa+IIc) TMN: pTis
Deprimida y elevada (0-IIc+IIa) 4. Carcinoma invade la submucosa o mas alla
Sésil y deprimida (0-Is+IIc) 4a. Carcinoma confinado a la submucosa
Categoria 5 de Vienna (invasion submucosa por
* Lesión polipodea: son elevadas de más de 2,5 mm carcinoma
por arriba de la mucosa circundante. Lesiones no po- TMN: pT1
lipoideas: son planas, menos de 2,5 mm por arriba de 4.b Carcinoma que sobrepasa la submucosa
la mucosa circundante. Las lesiones ligeramente ele- TMN: T2 – T4
vadas no deben ser confundidas con lesiones sésiles
o planas Factores pronósticos.
Morfología: Algunas características son sugestivas de
PÓLIPOS COLORRECTALES MALIGNOS. posible malignidad, estas incluyen tamaño, presencia
de ulceración deprimida, bordes irregulares, deformi-
Se define como pólipo maligno aquel en el cual las dad, pedículo corto e inmóvil y la imposibilidad de
células neoplásicas invaden la submucosa a través de elevar un pólipo sésil cuando se infiltra la submuco-
la muscularis mucosae (pT1). El carcinoma in situ, sa. Las neoplasias colorrectales no polipoideas tienen
el carcinoma intramucoso, la displasia de alto alto y una asociación mayor con el carcinoma, comparadas
la neoplasia intraepitelial son estadios en los cuales con las neoplasias polipoideas, independientemente
no se encuentra involucrada la muscular de la mucosa del tamaño. La cromoendoscopía puede ayudar en el
(pTis o Estadio 0) y se considera que estas lesiones diagnóstico de estas lesiones, ya que se ha observado
no dan metástasis ganglionares. Todos estos términos que el pit pattern clase V se correlaciona bien con el
deberían ser definidos como neoplasia mucosa de alto diagnóstico de malignidad.
grado, de acuerdo a la clasificación de Vienna revisa- Nivel de invasión: El nivel de invasión en la submu-
cosa se correlaciona con la frecuencia de metástasis
da (Tabla 3).
ganglionares. Los métodos más apropiados para la
El término pseudoinvasión se refiere a la presencia de
medir la profundidad de invasión son los niveles de
epitelio glandular por debajo de la muscularis muco-
Kikuchi para la lesiones no polipoideas y los niveles
sae en los pólipos colónicos. Estas lesiones no tienen de Haggitt para las polipoideas. En tumores pT1 que
potencial maligno; pero pueden ser confundidas con involucran el tercio superficial (sm1), medio (sm2) e
carcinoma invasor. Ocurre habitualmente en pólipos inferior (sm3) se reportan metástasis ganglionares en
mayores de 1 cm, de pedículo largo, y localizados el 2%, 8% y 23% respectivamente. En las lesiones
usualmente en colon sigmoides. En estos casos el epi- pediculadas, Haggitt ha identificado el nivel de inva-
telio desplazado rodea a la lámina propia, se observan sión en el tallo como un factor predictivo, y encontró
macrófagos con hemosiderina y lagos de mucina sub- que el nivel 4 de invasión fue un factor adverso. Más
mucosos. recientemente, Ueno y col. han propuesto el uso de la
extensión horizontal (> de 4000) y de la profundidad
Tabla 3: Clasificación de Vienna adaptada (> de 2000) medida en micrómetros desde la mus-
1. No neoplasia cular de la mucosa, como factores predictivos más
Categoría 1 de Vienna (negativo para neoplasia) objetivos de metástasis ganglionares. Los niveles de
2. Neoplasia mucosa debajo grado Kikuchi no pueden ser usados en ausencia de mus-
Categoría 3 de Vienna cular propia y Haggitt no es aplicable en lesiones no
Neoplasia mucosa de bajo grado polipoideas.
Adenoma de bajo grado Grado de diferenciación celular: Se consideran cua-
Displasia de bajo grado tros grados. El grado 1 corresponde al adenocar-
Otra terminología cinoma tipo intestinal bien diferenciado, grado 2
Diplasia leve y moderada moderadamente diferenciado, grado 3 pobremente
OMS: neoplasia intraepitelial de bajo grado diferenciado, células en anillo de sello o adenocar-
339
cinoma mucinoso y grado 4 indiferenciado y carci- vo, la polipectomía endoscópica se considera el trata-
nomas medulares con inestabilidad de microsatélites miento definitivo.
alta. En el grado 3 el riesgo de lesiones residuales o En los pacientes con un adenoma colorrectal con
de recidiva es del 36% al 38%. áreas de carcinoma que invaden la submucosa (pT1),
Invasión linfovascular: La invasión de los espacios la polipectomía endoscópica se considera el trata-
del endotelio vascular en la submucosa es un factor miento definitivo cuando la resección es completa y
significativo para el riesgo de metástasis ganglionares en bloque, y se cumplen todos los criterios de buen
o a distancia. pronóstico.
Budding: es la presencia de células o pequeños acú- La resección quirúrgica debe ser considerada como
mulos de células cancerosas indiferenciadas en el tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tama-
frente de invasión tumoral. Puede ser de bajo grado ño y con una base de implantación amplia que, por
(menos de 9 focos) o de alto grado (más de 10 focos). razones técnicas, no pueden ser extirpados completa-
Otros autores lo informan como leve, moderado y mente y de forma segura con la colonoscopia, espe-
marcado, o sólo como presente o ausente. Es conside- cialmente en pacientes menores de 50 años ya que la
rado en la literatura Japonesa como factor pronóstico morbilidad asociada a la cirugía es escasa. En pacien-
desfavorable cuando es de grado marcado. tes añosos o con comorbilidades que contraindiquen
Tipo de resección luego de la polipectomía: la rela cirugía puede considerarse la resección endoscópi-
sección en bloque es de elección ya que permite una ca submucosa de dichas lesiones.
evaluación histológica de toda la pieza y se asocia a En aquellos casos en que el pólipo presente caracte-
menores tasas de recidivas que la resección por frag- rísticas endoscópicas de malignidad la marcación con
mentos. En las lesiones sésiles o planas la resección tinta china de la base del pólipo resecado debe ser la
endoscópica submucosa (con mucosectomía) es la regla.
técnica de elección. La vigilancia pospolipectomía permite la detección
Márgenes de resección: es importante que tanto los tanto de lesiones residuales o sincrónicas que pasaron
márgenes en profundidad como los márgenes latera- desapercibidas en la exploración basal como de lesio-
les (de las neoplasias mucosas no polipoideas) sean nes metacrónicas (Guía de recomendaciones para la
informados como libres, permaneciendo aun en dis- prevención y detección precoz del cáncer Colorrec-
cusión si debe ser de 1, 2 o 3 mm. El riesgo de re- tal). Por su naturaleza los pólipos malignos (pT1) son
cidiva va del 0 al 2% en los pólipos malignos con lesiones de un alto riesgo, por este motivo se reco-
un margen de resección mayor a 1mm. Cuando dicho mienda realizar una estrategia de vigilancia similar
margen está comprometido o es menor a 1mm, el por- a la de los pacientes de alto riesgo a los 12 meses.
centaje oscila entre el 21 y el 33%. Esta recomendación asume que el estudio basal fue
La colonoscopia es el método de elección para el de alta calidad, que la resección del pólipo cáncer fue
diagnóstico y el tratamiento de los pólipos colorrecta- completa y que el sitio de resección fue examinado
les. En los pacientes con un adenoma colorrectal con previamente.
displasia de bajo o alto grado o carcinoma no invasi-
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340
34. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRA- producto de la disminución del índice de natalidad y

NA DEL CÁNCER COLORRECTAL. el incremento de la expectativa de vida, generará un
Dr. Horacio Gualdrini. mayor número de personas con posibilidad de pade-
cer un CCR en las próximas décadas y representará
El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tumores un factor primordial a tener en cuenta para analizar
con mayor incidencia y mortalidad a nivel mundial las políticas de salud a implementar.
y la carga de la enfermedad varía considerablemente Los factores genéticos asociados se demuestran por
según la región geográfica. el aumento de la incidencia entre las personas con
En la Argentina, según estimaciones de la Agencia antecedentes familiares y por la afectación de varios
Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC), miembros en algunas familias, con un patrón autosó-
dependiente de la Organización Mundial de la Salud, mico dominante, estimándose que representan el 5%
se produjeron 11.000 nuevos casos de CCR en 2008, al 6% de los casos de cáncer colorrectal en general.
con una tasa de incidencia ajustada para ambos sexos Más del 95% de los CCR son adenocarcinomas y en
de 20,4/100.000 habitantes. la mayoría de los casos (80-90%) están
En la distribución relativa de los cánceres más fre- precedidos por lesiones preneoplásicas: los pólipos
cuentes, tomando ambos sexos, el CCR se ubica en adenomatosos o adenomas.
el tercer lugar, con el 10,5% del total de los cánceres, Es rara la aparición de adenomas en personas meno-
detrás del cáncer de mama y de próstata. res de 40 años, excepto en síndromes genéticos, se
De acuerdo con los datos publicados por la Dirección hallan en el 25% de los pacientes de 50 años estudia-
de estadística e información de salud del Ministerio dos mediante colonoscopia y en el 45-50% de pacien-
de Salud de la Nación, el cáncer colorrectal causó en tes mayores de 70 años de edad.
la Argentina 6.863 muertes en el año 2010, el 11,7% Potencialmente pueden transformarse en cáncer, más
del total de muertes por tumores malignos. aún aquellos adenomas de mayor tamaño, histología
Se ubica en el segundo lugar dentro de las principales vellosa y alto grado de displasia; sin embargo, se es-
causas de muerte por cáncer en el año 2010, luego del tima que sólo el 5% de todos los adenomas llegarían
cáncer de pulmón y precediendo al cáncer de mama. a malignizarse.
La tasa de mortalidad específica por cáncer de colon La progresión hacia el CCR, denominada secuencia
y recto para ambos sexos, estandarizada según pobla- adenoma-carcinoma, es un proceso en etapas, con al-
ción mundial por 100.000 habitantes, para toda la Ar- teraciones en genes supresores y oncogenes, que se
gentina en el quinquenio 2005-2009, fue de 11,56 (IC desarrolla lentamente, estimándose en más de 10-15
95%: 11,26-11,86). años para adenomas de menos de 1cm.
El análisis de la mortalidad por jurisdicciones en el Esta secuencia prolongada brinda una ventana de
país mostró que las tasas ajustadas de mortalidad más tiempo suficientemente amplia para la detección, su
elevadas se hallaron en las provincias del Sur del resección y vigilancia posterior, con un significativo
país: Tierra del Fuego, Santa Cruz y Chubut. Otras impacto en la reducción de la incidencia del CCR.
provincias que también superaron la tasa media na- Aunque la mayoría de los adenomas son de tipo po-
cional fueron: Buenos Aires, Ciudad Autónoma de lipoides, las lesiones planas y deprimidas pueden ser
Buenos Aires (CABA), Entre Ríos, La Pampa, Neu- más frecuentes de lo que se reconoce habitualmente y
quén y Santa Fe. requieren especial cuidado, ya que las mismas pueden
Las jurisdicciones del país donde se observaron las tener más probabilidades de displasia de alto grado o
tasas ajustadas de mortalidad para ambos sexos más cáncer.
bajas son las provincias del Noroeste Argentino: Ju- Los denominados “adenomas avanzados”, que se de-
juy, Santiago del Estero y Catamarca. finen como adenomas de más de 1cm, con
El desarrollo del CCR se produce como consecuencia histología vellosa o con displasia de alto grado, son
de la compleja interacción de factores más propensos a desarrollar cáncer, y se estima en
hereditarios y ambientales y en más del 90% de los algo más de 5 años la progresión a cáncer.
casos se desarrolla en personas mayores de 50 años, El 90 % de los pólipos colorrectales son extirpables
con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años. mediante colonoscopia, razón por la cual
Tiene una incidencia mayor en hombres que en muje- este estudio endoscópico resulta el método más pode-
res y el riesgo de padecer un CCR a lo largo de toda roso para disminuir la incidencia del cáncer
la vida se estima entre un 3 y un 5%. colorrectal.
El envejecimiento que se observa en la población, Tradicionalmente, entre el 65% y el 75% de los ade-
341
nomas y cánceres colorrectales se ubicaban rentes antecedentes señalados, clásicamente se divide

en el colon sigmoideo y recto, aunque, durante los a la población en:
últimos años, un cambio inexplicable se ha producido A. Grupo de riesgo bajo o promedio (70-80% del to-
en la historia natural del cáncer colorrectal, con un tal):
aumento de los tumores proximales. Esto podría estar 1. Toda la población de 50 o más años de edad sin
relacionado a un cambio en la susceptibilidad genéti- factores de riesgo.
ca, un aumento de la actividad de carcinógenos a ni- 2. Antecedente familiar de cáncer colorrectal o ade-
vel proximal o una reducción en las lesiones distales nomas en un familiar de 2° o 3° grado.
debido a los programas de detección y erradicación 3. Antecedente familiar de cáncer colorrectal o ade-
de pólipos a través de la colonoscopia. nomas en un familiar de 1° grado mayor
Si bien se cree que la mayoría de los cánceres colo- de 60 años o en dos familiares de 2° grado.
rrectales se producen a través de la secuencia
adenoma-carcinoma, evidencia reciente apoya cada B. Grupo de riesgo moderado (20-30% del total):
vez más la existencia de una ruta alternativa 1. Antecedente personal de adenomas (se subdivide
más corta para la carcinogénesis colorrectal a través este grupo teniendo en cuenta el tamaño
de los pólipos aserrados. y número de los adenomas, la histología vellosa o
Los otros pólipos denominados no neoplásicos, que grado de displasia).
incluyen a los hiperplásicos, pólipos juveniles, ha- 2. Antecedente personal de cáncer colorrectal reseca-
martomas, pólipos inflamatorios y linfoides, no han do previamente con intento curativo. Se
sido generalmente considerados como precursores de establece un régimen de vigilancia.
cáncer. 3. Antecedente de cáncer colorrectal o pólipos adeno-
matosos en un familiar de 1° grado
Grupos de riesgo del cáncer colorrectal. menor de 60 años o en dos familiares de 1° grado
independientemente de la edad.
Alrededor del 75% de los pacientes con CCR son es- C. Grupo de riesgo alto (5-10% del total):
porádicos, se desarrollan en personas que no 1. Antecedente familiar de poliposis adenomatosa fa-
presentan antecedentes personales ni hereditarios de- miliar (PAF).
mostrados de la enfermedad, donde la edad es el prin- 2. Antecedente de cáncer colorrectal hereditario fami-
cipal factor de riesgo. liar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch).
El resto de los cánceres colorrectales (alrededor del 3. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa
25%) se desarrollan en personas con riesgo y enfermedad de Crohn).
aumentado debido a las siguientes situaciones:
1. Antecedente personal de adenoma o cáncer colo- Pesquisa del cáncer colorrectal.
rrectal.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa Más del 60% de las personas que desarrollan un CCR
y enfermedad de Crohn). presentan enfermedad avanzada, ya sea regional o a
3. Antecedente familiar de adenoma o cáncer colo- distancia, con el consiguiente impacto negativo en la
rrectal. sobrevida.
4. Antecedente familiar de poliposis adenomatosa fa- Cuando al diagnóstico se puede efectuar en etapas
miliar. tempranas de la enfermedad (Estadios I y II),
5. Antecedente familiar de cáncer hereditario colóni- situación que ocurre en el 37% de los casos, la sobre-
co no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch). vida global alcanza el 90%.
Todas las personas incluidas en estos grupos de riesgo El objetivo de la pesquisa del CCR es reducir la carga
mayor deben ser controladas con exámenes adecua- de esta enfermedad disminuyendo la incidencia me-
dos y uniformes, conducta que debe ser el puntapié diante la detección y resección de los adenomas y la
inicial de todo programa de prevención y detección reducción de la mortalidad a través del diagnóstico en
temprana del CCR. su etapa temprana.
Sin embargo, para lograr un impacto significativo en El CCR cumple con los principios enunciados por la
la disminución de la incidencia y mortalidad, debe OMS que justifican la pesquisa en la
planearse un programa que incluya la pesquisa en el población general:
grupo mayoritario de personas con riesgo promedio. • Tiene una historia natural conocida con una lesión
De acuerdo al riesgo relativo que representan los dife- precursora detectable, de lenta evolución y tratable
342
efectivamente. precursoras difieren sustancialmente en muchas de

• Existen test disponibles para la pesquisa del CCR estas dimensiones.
con buena sensibilidad para detectar los Antes de la elección de cualquier prueba primaria de
adenomas o el cáncer colorrectal en etapa temprana. tamizaje, debe asegurarse la posibilidad de
• El tratamiento del CCR en etapa temprana permite disponer de una colonoscopia diagnóstica y/o tera-
su curación en más del 90% de los casos, cifra signi- péutica. Cualquiera de los métodos empleados con
ficativamente mayor a la curación obtenida con el tra- resultados positivos (por ej. Sangre oculta en materia
tamiento de la enfermedad sintomática (50%-60%). fecal (SOMF) positiva) llevan a un estudio endoscó-
• Las estrategias de pesquisa del CCR han demostra- pico colónico complementario, por lo cual la falta de
do ser costo-efectivas. recursos endoscópicos hace inviable la ejecución de
La pesquisa del cáncer colorrectal puede realizarse un programa de pesquisa organizado.
básicamente de dos formas: oportunista o La disponibilidad de colonoscopia varía según el país
individual y poblacional organizada (programa). y por regiones dentro de un mismo país, por lo cual
deben evaluarse las condiciones locales antes de de-
Pesquisa oportunista o individual: cidir el método de estudio.
La mayoría de los estudios de costo-efectividad han
Este tipo de cribado puede ser el resultado de una pe- encontrado que las opciones de cribado de CCR son
tición del paciente o una recomendación tan costo-efectivas como las pruebas de pesquisa
hecha durante la consulta médica de rutina. El mé- aceptadas para otras enfermedades.
todo seleccionado depende de la capacitación y res- Los diferentes modelos utilizados en los EE.UU., que
ponsabilidad del médico actuante y el medio donde fueron diseñados de forma independiente, por lo ge-
desarrolla su actividad. La detección oportunista no neral llegan a conclusiones similares con una costo-
asegura la accesibilidad de toda la población objetivo efectividad en el mismo rango para las siguientes
y carece de controles de calidad, monitoreo y evalua- estrategias: SOMF de alta sensibilidad (prueba inmu-
ción del impacto. noquímica) anual, la sigmoideoscopia flexible cada
5 años más un test de SOMF sensible anual, o una
Pesquisa poblacional organizada. colonoscopia cada 10 años.
La colonografía por TC, llamada “colonoscopía vir-
Un programa poblacional organizado de detección tual” y las pruebas de ADN en heces son mucho me-
temprana determina el público objetivo, la nos costo-efectivas en los costos actuales.
zona geográfica, la prueba de detección, el intervalo Debido a los costos elevados de las nuevas quimio-
y el diagnóstico y tratamiento de las personas que lo terapias con anticuerpos monoclonales para el tra-
necesitan. tamiento del cáncer colorrectal avanzado, algunos
El programa prevé garantías y controles de calidad de estudios de costo-efectividad han encontrado que el
todos los procesos: pesquisa, diagnóstico y tratamien- tamizaje del cáncer colorrectal permitiría, además,
to de las lesiones detectadas y vigilancia mediante un ahorrar recursos.
monitoreo y evaluación periódicos predeterminados. Las guías de práctica clínica publicadas sobre pes-
Todos los programas de detección temprana del cán- quisa del CCR adoptaron la premisa de ofrecer una
cer colorrectal para la población general tienen como gama de opciones de estudios analizando la evidencia
edad de inicio los 50 años, y la mayoría de ellos científica para cada alternativa.
estiman una finalización a los 75 años para ambos Del análisis de las guías, la producida por la Fuerza de
sexos. Tareas Preventivas de los Estados Unidos (USPSTF)
Una de las claves de un programa de pesquisa del impresiona haber cumplido con criterios explícitos en
CCR es la elección del método de tamizaje. el proceso de armado, diseño y en la estructura en sí
Hay muchos factores que influyen en la elección de la misma que la hacen “más creíble” y “confiable” que
prueba de pesquisa: evidencia las guías producidas por las otras sociedades.
de la eficacia, magnitud del efecto (reducción de la Esta guía recomienda: SOMF de alta sensibilidad
incidencia o la mortalidad por (Hemoccult Sensa o prueba inmunoquímica) anual,
CCR), seguridad, conveniencia, comodidad, disponi- la sigmoideoscopia flexible cada 5 años más un test
bilidad y costo-efectividad. de SOMF sensible anual, o una colonoscopia cada 10
Las opciones para la pesquisa del CCR disponibles años.
para la detección temprana del CCR y sus lesiones
343
Estrategias de pesquisa del cáncer colorrectal. familiar más tempranamente afectado. Evaluar test
genético en registros organizados.
Para la población de riego promedio (edad igual o
mayor a 50 años y hasta los 75 años), asintomática, Poliposis adenomatosa familiar: sigmoideoscopia o
sin antecedentes personales de enfermedad inflamato- colonoscopia desde los 10-15 años, cada 1 año hasta
ria intestinal ni antecedentes personales o familiares los 24, cada 2 años hasta los 34 cada 3 años hasta los
de adenomas o cáncer colorrectal se puede optar las 44 y luego cada 3 a 5 años. Evaluar est genéticos en
siguientes opciones expresadas en la tabla 1 en don- registro organizado.
de se puede observar la sensibilidad, especificidad y
niveles de evidencia y recomendación de cada una de Enfermedad inflamatoria intestinal: videocolonos-
ellas. Tabla1 copía cada 1 -2 años a partir de 10 años de evolución
Para los grupos de riesgo mayor o elevado las reco- de la enfermedad en las colitis izquierdas y a partir de
mendaciones son las siguientes: los 8 años en las pancolitis.
Población de riesgo incrementado por antecedente
familiar (personas con 1 o más familiares de primer Adenomas colorrectales: seguimiento mediante
grado menores de 60 años): videocolonoscopía cada colonoscopía de acuerdo al riesgo Bajo riesgo (1-2
5 años desde los 40 años o 10 años de la edad del fa- adenomas, adenomas <10mm, adenomas tubulares y
miliar más tempranamente afectado. displasia de bajo grado): vigilancia según riesgo pro-
medio, colonoscopía cada 10 años.
Síndrome de Lynch: videocolonoscopia cada 1-2 Riesgo intermedio (3-4 adenomas, un adenoma
años desde los 20-25 años o 10 años de la edad del >10mm, adenomas vellosos o displasia de alto gra-
Estudio Sensibilidad Especificidad Nivel de Evidencia Grado de Recomendación

Test de sangre oculta en
materia fecal anual
45.7 ± 26.5% 87.6 ± 11.4%. Ia A
con método del guayaco *
Test de sangre oculta en

materia fecal anual
Ib A
con método 56% - 91% 92% - 98%
inmunoquímico *
Sigmoideoscopia cada 5
años 92-99% 92% Ia A
Videocolonoscopia
cada 10 años 92-99 % 99.8 ± 0.2%
II a B
Colonoscopia virtual cada

5 # 75-93% 73-97%
III C
Colon por enema cada

82.3 ± 8.7 % 92.4 ± 14.7% IV C
5**
Test de ADN en materia
52% 94% IV C
fecal #
Tabla 1: Exámenes para la pesquisa del cáncer colorrectal

*Si bien es aceptable la técnica de guayaco, es preferible el test de tipo inmunoquímico por mayor sensibilidad
y aceptación (no requiere dieta previa).
** Método recomendado solo cuando las otras estrategias no estén disponibles.
# Métodos aún no validados para pesquisa poblacional
344
do): colonoscopía a los 3 años costo-efectividad similares: test inmunoquímico de

Alto riesgo (≥5 adenomas, un adenoma >20mm): co- sangre oculta en materia fecal, la sigmoideoscopia
lonoscopía al año flexible y la colonoscopia y la elección debe asegurar
la accesibilidad a toda la población objetivo, previa
Vigilancia endoscópica de pacientes operados por evaluación de los recursos endoscópicos necesarios,
cáncer colorrectal con criterio curativo: videocolo- con las garantías de calidad de los procesos, el moni-
noscopía al año de la operación luego a los tres años toreo y la evaluación de resultados.
y después cada cinco años Parece razonable la utilización del test de sangre ocul-
En pacientes con cáncer de recto resecados sin trata- ta inmunoquímico en la población objetivo
miento con radio/quimioterapia preoperatoria: recto- de riesgo promedio entre los 50 y los 75 años en un
sigmoideoscopia cada 6 meses por 2 años. programa poblacional.
En conclusión: las personas con antecedentes familia- La utilización de exámenes endoscópicos tales como
res o personales que incrementan el riesgo de CCR la sigmoideoscopia o la colonoscopia
deben ser controlados con exámenes periódicos ade- como método primario de pesquisa puede considerar-
cuados al riesgo. se en sistemas de salud donde los
Existe fuerte evidencia respecto de que la pesquisa recursos endoscópicos son suficientes para garantizar
del cáncer colorrectal debe recomendarse a la pobla- la accesibilidad y las garantías de calidad
ción de riesgo promedio de ambos sexos entre los 50 correspondientes.
y los 75 años. Las nuevas herramientas que se proponen como mé-
En el ámbito de una pesquisa oportunista, la elección todos de pesquisa del CCR –como la
del método se hará con base en la elección colonoscopia virtual por tomografía, los test de ADN
del médico tratante, influenciado por la preferencia en materia fecal y la cápsula endoscópica para el co-
personal o formación, medio socioeconómico de tra- lon– deberán ser evaluadas en futuros estudios y no
bajo y las preferencias de los pacientes. pueden aún considerarse como métodos de pesquisa
En programas poblacionales es adecuado recomendar poblacional.
los métodos de pesquisa que demuestran niveles de
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345
CAPÍTULO VII:
TUMORES DE PULMON Y CAVIDAD TORÁCICA
Coordinador: Dr. Gustavo A. Parrilla
35. Derrame pleural neoplásico: Dr. Gustavo A. Parrilla; Dr. Gustavo J. H. Bondulich; Dr. Mar-
celo Guerra.
36. Mesotelioma pleural maligno difuso: Dr. Gustavo J, H. Bondulich; Dr. Gustavo A. Parrill
37. Tumores del mediastino: Dr. Claudio Martin; Dr. Oscar Rojas.
38. Valoración del riesgo quirúrgico de causa neumonológica en los pacientes candidatos a re-
sección pulmonar por cáncer de pulmón: Dr. Carlos Boccia.
39. Cáncer de Pulmón: Dr. Domingo J. Chimondeguy; Dr. Claudia Bagnes; Dr. Leonardo G.
Pankl.
Capítulo VII: CIRUGÍA ONCOLÓGICA DEL Diagnóstico.

TÓRAX.
35. Derrame pleural neoplásico (DPN) Clínica
Dres.Gustavo Parrilla, Gustavo Bondulich, Marce- Los DPN son generalmente sintomáticos y volumi-
lo Guerra. nosos.
El síntoma más frecuente es la disnea, presente en
Introducción. más del 60% de los casos. Tos y dolor son síntomas
que se presentan menos frecuentemente. Un 25 % de
El DPN se define por la presencia de células neoplá- los casos son asintomáticos.
sicas en el líquido o en una biopsia pleural. Los síntomas constitucionales como pérdida de peso
La presencia de células malignas en el líquido pleural y anorexia suelen presentarse en relación con estadíos
o en una biopsia pleural es indicativa de diseminación oncológicos avanzados.
o progresión de la dolencia primaria, con la consi- La valoración clínica general es de la mayor impor-
guiente reducción en la expectativa de vida. El DPN tancia , ya que a través, por ejemplo, del índice de
es una complicación frecuente en pacientes portado- Karnofsky, se puede predecir el tiempo de sobrevida,
res de tumores avanzados. lo que condicionará las futuras acciones terapéuticas.
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de Un índice menor de 30 puntos tiene una expectativa
DPN en el hombre y el de mama lo es en la mujer. de vida de 1 mes.
Juntos dan origen a entre el 50 y 65 % de los DPN.
Los linfomas, los tumores del tracto digestivo y geni- Diagnóstico por imágenes.
tourinario lo hacen con un 25%. Los tumores prima-
rios de origen desconocido son responsables de un 7 a En la radiografía de tórax, la presencia de un derra-
15%. El mesotelioma es una causa con una frecuencia me pleural masivo, entendiéndose como tal aquel que
en aumento. ocupa el hemitórax en su totalidad, ocurre en un 15 %
La sobrevida media una vez hecho el diagnóstico vade los pacientes con DPN, pero se relaciona hasta en
ría entre 3 a 12 meses, y depende de la histología y la casi un 70 % con etiología neoplásica.
extensión del tumor primario. La radiografía, la ecografía y la tomografía son es-
La sobrevida más corta la tiene el DPN de origen pul- tudios que deben utilizarse complementariamente se-
monar y la más larga el de ovario (13 meses), con 11 gún las necesidades.
meses para los de mama. La tomografia computada puede detectar derrames
La acumulación de líquido en el espacio pleural obe- de escaso volumen, así como la presencia de lesiones
dece principalmente a la alteración de la permeabili- pleurales, parenquimatosas y mediastinales asocia-
dad capilar de las membranas pleurales, consecuencia das.
de la reacción inflamatoria que dispara la presencia de La ecografía puede cuantificar el volumen del derra-
células neoplásicas. me, y como la tomografía, puede detectar derrames de
La etiología más frecuente es por diseminación vas- escaso volumen, con la ventaja de hacerlo en la cama
cular de células neoplásicas hacia el pulmón y la pleu- del paciente crítico, en decúbito obligado, donde la
ra visceral, con compromiso secundario de la pleura radiología convencional tiene una baja sensibilida
parietal. A su vez la ecografía tiene una mayor sensilbilidad
Prueba de esto son estudios de necropsia, en los que que la tomografía para detectar derrames tabicados.
la pleura visceral estuvo comprometida en un 87 % de Así mismo, con el uso del ecodoppler, puede
los casos, mientras que la parietal sólo en un 47%. diferenciarse entre líquido y engrosamiento pleural,
La invasión directa, tanto hemática como linfática, es con un alto grado de especificidad.
otra causa posible. Son ejemplo de ésto tumores pri-
marios de pulmón, de pared torácica y de mama, con Diagnóstico Invasivo.
diseminación vascular o linfática.
Es necesario diferenciar el derrame pleural que se La pleurocentesis es el método estándar, por su rapi-
presenta sin mediar compromiso de la pleura por cé- dez y su mínima agresividad, para la toma de líquido
lulas neoplásicas por sus implicancias pronósticas y para la realización del estudio citológico. En casos
terapéuticas. Este es conocido como Derrame Para- seleccionados, como derrames de escaso volumen o
maligno, y entre sus causas se puede mencionar a la suspendidos, puede realizarse con apoyo de la eco-
embolia pulmonar, la neumonía postobstructiva, la grafía, lo que disminuye la ocurrencia de complica-
obstrucción bronquial con la consecuente atelectasia, ciones como neumotórax. Se realiza con una aguja de
entre otras. 50/8 o de 21G.
El análisis citológico del líquido, siempre se debe
349
acompañar de estudios bacteriológicos y físico-quí- misma capacidad diagnóstica que cuando es usada
micos, aunque la sospecha de DPN sea alta. para diagnosticar tuberculosis pleural, la cual com-
La efectividad diagnóstica de la citología tiene un promete a la pleura parietal en forma difusa.
margen amplio, entre 60 y 90 %, que depende de la Entre sus complicaciones podemos citar dolor, reac-
preparación de la muestra, del tipo histológico (ma- ción vasovagal y hemo y neumotórax.
yor para adenocarcinoma que para otras etiologías), La biopsia percutánea guiada por tomografía tiene un
de la extensión de la enfermedad, y de la idoneidad rendimiento mayor, ya que permite dirigir la toma a
del citólogo. las áreas comprometidas en la pleura parietal.
La muestra debe remitirse en forma inmediata para La biopsia quirúrgica por videotoracoscopía es el
su procesamiento. En caso de no poder hacerlo, se procedimiento de elección cuando la pleurocentesis
deberá guardar a 4°C hasta 14 días sin que la muestra no confirma diagnóstico y la sospecha de DPN está
se deteriore. presente.
El volumen de la muestra remitida para el procesa- Tiene una efectividad que supera el 95 %, mayor que
miento citológico debe ser de aproximadamente 50 la de la pleurocentesis y la biopsia con aguja combi-
cc, ya que volúmenes mayores no aumentan la sensi- nadas, que ronda el 75%.
bilidad del estudio. Ésta se realiza habitualmente con anestesia general
Cualquier intento por definir características del lí- con una intubación con tubo de doble lumen. En for-
quido pleural que tuvieran capacidad pronóstica no ma excepcional, ante la intolerancia de un procedi-
dio resultado. El ph y la glucosa, son un ejemplo, y miento mayor, puede realizarse con bloqueo de los
siempre deben evaluarse en conjunto con el estado nervios intercostales y sedación.
general del paciente, el tipo histológico del tumor y
su respuesta terapéutica a la toracocentesis para que Tratamiento.
tengan algún valor.
La inmunohistoquímica tiene un rol secundario, limi- El tratamiento del DPN tiene una finalidad paliativa:
tado a diferenciar entre entidades que tienen superpo- el alivio de la disnea.
sición morfológica, como es el caso del mesotelioma Está condicionado al estado clínico del paciente y su
y el adenocarcinoma metastásico, por ejemplo. De capacidad para desempeñarse en las actividades co-
todos modos siempre es recomendable la diferencia- tidianas (índice de Karnofsky), el tipo de tumor y su
ción a través de una biopsia pleural. respuesta al tratamiento sistémico, y la capacidad de
Ante la sospecha de linfoma, se debe enviar una re-expansión una vez realizada la pleurocentesis.
muestra de líquido para citometría de flujo. Cuando
ésta no es posible, la inmunohistoquímica es una al- El tratamiento ideal del DPN se basa en la evacuación
ternativa de utilidad. completa del líquido y la instilación de una sustancia
De los marcadores tumorales vale mencionar a la esclerosante que provoque la pleurodesis que impida
mesotelina, que de encontrarse valores en suero y lí- la reacumulación del líquido.
quido pleural positivos, obligan a descartar la pre- Pero esto no siempre es posible, precisamente debido
sencia de malignidad pleural, aunque aún su uso no a los condicionantes antes mencionados.
es recomendado rutinariamente. Las opciones incluyen: a) observación; b) pleurocen-
Más allá de las posibilidades diagnósticas y del ali- tesis reiteradas; c) la colocación de un drenaje pleu-
vio sintomático, la pleurocentesis permite determinar ral y a través de éste, la instilación de una sustancia
la capacidad de re-expansión pulmonar, elemento de esclerosante, o bajo visión directa al practicar una
una importancia clave para la elección de las futuras videotoracoscopía, d) la ínstilación de fibrinolíticos
acciones terapéuticas, y la posibilidad de evaluar la para drenar espacios pleurales multiloculados, has-
mejoría sintomática, que de no producirse, nos obliga ta e) la colocación de un catéter permanente de fino
a pensar en la linfangitis carcinomatosa, entre otras calibre.
causas, como responsable etiológica de la disnea. La observación está indicada cuando el DPN es míni-
La biopsia pleural con aguja tiene una efectividad mamente sintomático. Pero no tiene consenso gene-
menor que la de la citología en los DPN. Su efecti- ralizado entre todos los especialistas, ya que algunos
consideran que éste puede ser el momento oportuno
vidad está entre un 40 y un 70 %, dependiendo de la
para practicar un sellamiento con mayores probabili-
extensión tumoral sobre la pleura parietal, del nú-
dades de éxito. Generalmente estos pacientes tienen
mero de muestras y de la experiencia del profesional
un mejor performance status y un pulmón con una
actuante.
capacidad de re-expansión casi intacta.
Siendo un procedimiento a “ciegas”, su éxito depende
La pleurocentesis tiene su indicación para aliviar la
de la buena fortuna de introducir la aguja en un área
disnea en aquellos pacientes con una corta expectati-
comprometida por tumor. Por esta razón, no tiene la
va de vida, menor al mes según la BTS, ya que este
350
es el tiempo que tarda en reproducirse el 100 % del alto volumen y baja presión, incrementándose en for-
líquido drenado. ma gradual hasta alcanzar los 20 cm de H2O.
La evacuación de hasta 1500 cc es lo recomendado, La instilación del agente esclerosante puede producir
para evitar los síntomas de tos, disconfort y síntomas dolor considerable en un 10 % de los pacientes en los
vasovagales que suceden a evacuaciones mayores. que se utiliza talco, pero alcanza a un 60% cuando se
Si tras la evacuación no se produjera alivio sintomáti- usan antibióticos. Es por eso que para mejorar la tole-
co, se debe tener en mente la posibilidad de otras cau- rancia del procedimiento se debe administrar a través
sas que puedan explicar la disnea, como la linfangitis del drenaje pleural lidocaína inmediatamente antes de
carcinomatosa o la presencia de un tumor en la vía aé- la instilación de la sustancia esclerosante.
rea que produzca la atelectasia. La fibrobroncoscopía El drenaje debe clampearse durante la hora que sigue
es el estudio indicado en estos casos, con el agregado a la instilación del esclerosante, y no es necesario que
de la biopsia transbronquial cuando se necesita des- el paciente cambie de posición durante este tiempo.
cartar la linfangitis. Un estudio en el que se utilizó tetraciclina radiomar-
La colocación de un drenaje pleural o pleurostomía es cada mostró su dispersión espontánea por todo el es-
el método indicado para la evacuación del DPN cuan- pacio pleural en escasos segundos.
do la expectativa de vida es mayor al mes, pero tiene A su vez, el drenaje debe retirarse a las 24 o 48 horas,
un índice de recidiva que va del 70 al 100% cuando idealmente con un el débito diario menor de 150cc,
no se realiza la pleurodesis en forma asociada. aunque no existe mucha evidencia que respalde esta
Este procedimiento consiste en la instilación de una conducta.
sustancia en el espacio pleural capaz de inducir una La instilación de fibrinolíticos en el espacio pleural
reacción inflamatoria difusa, activando factores de tiene su utilidad en el manejo del derrame multilocu-
coagulación y generando depósitos de fibrina que lado. Al promover la lisis de los septos de fibrina, fa-
mantendrían las pleuras adheridas entre sí. cilitaría el drenaje completo y permitiría la posterior
Por lo tanto, siempre que el pulmón no esté comple- pleurodesis, aunque no existen trabajos randomizados
tamente atrapado, se debe intentar la pleurodesis o se- que avalen esta conducta. El uso de fibrinolíticos con
llamiento para reducir la probabilidad de recidivas. este fin no es una práctica habitual en nuestro medio,
Una vez más, y al igual que cuando se realiza una a pesar que existe alguna experiencia favorable en el
pleurocentesis, el drenaje debe hacerse en forma len- manejo del empiema pleural en casos seleccionados.
ta y progresiva para reducir la aparición de síntomas El agente esclerosante ideal no existe. Los estudios
de disconfort y el riesgo del edema pulmonar por reque hay tienen criterios de evaluación dispares, y los
expansión. Lo recomendado es evacuar alrededor de pocos trabajos randomizados que comparan los dis-
1500 cc en un primer tiempo, esperando un lapso de tintos agentes entre sí tampoco han arrojado resulta-
al menos 2 horas para completar la evacuación del dos concluyentes.
remanente. La elección del mismo depende principalmente de su
El requerimiento más importante para el éxito de la eficacia, de la facilidad y seguridad con que se admi-
pleurodesis es la aposición completa de las pleuras nistre, de su costo y disponibilidad.
visceral y parietal, lo que se confirma radiológica- La tetraciclina fue introducida en 1972. Tenía la ven-
mente. taja de ser barata y de fácil disponibilidad. Desde en-
Pero, cuando la aposición no es completa, caben dos tonces fue la sustancia universalmente más utilizada,
posibilidades. hasta la desaparición del mercado en los Estados Uni-
Hay grupos que sugieren intentar la pleurodesis de dos de su formulación parenteral a principio de los
igual modo si más de la mitad de las superficies pleu- años ’90. En Argentina aún se utiliza, pero su prepa-
rales entraron en contacto tras la evacuación, con una ración es magistral. Se utiliza en una dilución de 20 a
mejoría sintomátíca aceptable. 25 mg/kg en 100 a 200 cm3 de suero fisiológico. Su
La otra posibilidad es la colocación de un catéter per- principal efecto adverso es el dolor, que puede ser de
manente de fino calibre que permita la evacuación muy difícil manejo aún con la previa instilación de
del líquido ante la aparición de síntomas, aunque esta lidocaína intrapleural.
práctica no es habitual en nuestro país por no contar La bleomicina es un antineoplásico que se utiliza en
con este tipo de dispositivos. una dilución de 60000 U en 100 cc de suero fisiológi-
El tamaño del drenaje pleural no influye en el éxito co. Distintos estudios no han demostrado que sea más
del procedimiento. efectiva que el talco estéril, pero su mayor costo la ha
Con tubos de 10 a 14 F se obtienen resultados simi- relegado con respecto éste.
lares que cuando se utilizan tubos más gruesos, pero Su perfil de efectos adversos no difiere del resto de
con una mejor tolerancia por parte del paciente. los agentes, con fiebre, dolor y tos como los más fre-
El uso de aspiración conectada al drenaje pleural no cuentes.
es imprescindible, pero cuando se usa debe ser de El talco es silicato de magnesio. Conocido desde
351
1935, recobró protagonismo ante la falta de tetracicli- pulmonar.

na en el mercado americano a comienzos de los ’90. Pero si se ha establecido en tres trabajos la superiori-
Se utiliza talco, inerte, libre de asbesto y esterilizado dad de la insuflación de talco con respecto al uso de
a través de calor seco, óxido de etileno y radiación bleomicina y tetraciclina a través del drenaje pleural
gamma. Entre sus efectos adversos pueden citarse fie- al comparar efectividad y costos, aunque ninguno in-
bre, dolor pleurítico, empiema, neumonitis y distrés cluyó más de 40 pacientes.
respiratorio. La videotoracoscopía tiene una utilidad particular
Tiene la ventaja de poder ser administrado de dos ma- cuando existe evidencia por imágenes de una falla de
neras distintas. Una es como suspensión a través del expansión tras la evacuación del derrame por pleu-
tubo pleural. La insuflación en la cavidad pleural uti- rocentesis o pleurostomía. Al liberar adherencias o
lizando aire comprimido es la otra, y se utiliza para la romper las loculaciones, y tras evaluar bajo visión
técnica de pleurodesis por videotoracoscopia. directa la capacidad de expansión pulmonar con con-
La suspensión de talco tiene una tasa de éxito que ductas de insuflación activas por parte del aneste-
va según distintos estudios entre el 80 y el 100%. Se siólogo, el equipo tratante puede definir si intenta la
prepara diluyendo el talco en suero fisiológico hasta insuflación de talco, que como vimos anteriormente,
alcanzar un grado de homogeneidad tal que no obs- puede brindar alivio sintomático cuando la aposición
truya las fenestras del drenaje pleural al ser instilada. pleural alcanza un poco más de la mitad de las su-
La mayoría de estos trabajos evaluó la suspensión de perficies pulmonar. La otra alternativa descripta, pero
talco solamente. Lynch intentó compararla con tetra- que no es de práctica habitual en nuestro medio, es la
ciclina y bleomicina, y no encontró diferencias de colocación de los catéteres pleurales permanentes de
efectividad al mes de la pleurodesis. Pero este estudio fino calibre.
no terminó, debido a la remoción de la de la tetracicli- Cuando la pleurodesis no es posible durante el acto
na del mercado en los Estados Unidos. En otro estu- quirúrgico, se coloca el drenaje bajo aspiración conti-
dio randomizado, Zimmer, comparó las respuestas a nua y se optimiza la atención kinésica. Tras 24 horas,
la suspensión de talco y a la bleomicina, con 90 y 79 se reevalúa la expansibilidad pulmonar radiológica-
% respectivamente. De todos modos esta diferencia mente. Si se aprecia una mejoría, se puede intentar la
no fue estadísticamente significativa. instilación de la suspensión de talco o de hidróxido de
El hidróxido de sodio es una alternativa con igual ín- sodio como fueran anteriormente citadas.
dice de eficacia y costo que el talco. Pero a diferencia En caso que la falla persistiera, el drenaje se retira, y
de éste, es de más fácil manejo debido a su presen- su herida se cierra con una sutura de cierre diferido
tación en forma líquida. En nuestro hospital la utili- que oportunamente se coloca al finalizar el acto qui-
zamos en una dilución al 0,5%, de la cual instilamos rúrgico. La punción evacuadora es la conducta indi-
60 cc. Otros autores lo hacen al 1%, instilando 20 cc cada ante la recurrencia sintomática.
(0,3 ml/kg). El empiema y el distress respiratorio por infección o
La videotoracoscopía tiene la ventaja de permitir por edema de re-expansión son complicaciones des-
hacer diagnóstico, evacuar el derrame y realizar la criptas cuando se realiza la pleurodesis durante una
pleurodesis al mismo tiempo. Tiene su indicación en videotoracoscopía, aunque poco frecuentes.
pacientes con buen performance status, idealmente Los catéteres permanentes también pueden ser co-
con un índice de Karnofsky es mayor de 70 %, y es locados ante la evidencia radiológica de un pulmón
un procedimiento seguro con una baja tasa de com- incarcerado, como único procedimiento, y su coloca-
plicaciones. ción puede ser guiada por ecografía o incluso tomo-
La pleurodesis se practica a través de la insuflación de grafía.
talco con aire comprimido y su tasa de éxito alcanza Otra posible indicación de estos dispositivos es el de-
según los distintos autores desde el 70 al 100 %. El rrame recurrente refractario a pleurodesis. Pero como
mayor grado de invasividad y costo de este procedi- mencionáramos anteriormente, éstos dispositivos no
miento obligan a una precisa selección del paciente están disponibles en el mercado local.
Los trabajos que compararon efectividad entre las dos Una consideración especial debe hacerse con los
técnicas que usan talco no demostraron ventajas entre DPN vinculados a tumores como el carcinoma de
ellas. Uno sugirió superioridad de la insuflación sobre mama, los de pequeñas células de pulmón, linfomas,
la suspensión, pero los grupos incluían pacientes con carcinoma de próstata y de ovario, entre otros, ya que
performance status no comparables. éstos tienen buena respuesta al tratamiento sistémico
En otro, concluyeron que ambas técnicas eran equi- quimioterápico, con la consecuente reabsorción del
valentes, pero el 44 % de los pacientes no pudieron derrame. Los procedimientos quirúrgicos, en estos
ser incluídos en el análisis debido a que, o fallecie- casos, están indicados ante la falta de respuesta al tra-
ron antes de los 30 días requeridos como mínimo de tamiento sistémico o a la persistencia sintomática.
sobrevida, o no alcanzaron el 90 % de reexpansión
352
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353
36. Mesotelioma Pleural Difuso Maligno El tipo de fibra de asbestos inhalada tiene un rol de-
Gustavo Bondulich, Gustavo A. Parrilla terminante en el mecanismo etiopatogénico.
Las fibras de los minerales anfíboles están compues-
El mesotelioma pleural difuso maligno (MPDM) es tas por una doble cadena de silicatos. Son son angos-
una enfermedad tumoral, poco frecuente, de mal pro- tas y rectas, lo que les permite migrar a través de los
nóstico, generalmente de origen ocupacional, relacio- linfáticos del parénquima pulmonar y acumularse en
nada principalmente a la exposición al asbesto. el espacio intersticial y la región subpleural. De todos
ellos, el crocidolito o aminato azul es el que está más
El mesotelioma pleural difuso maligno (MPDM) es fuertemente vinculado con el MPDM.
una enfermedad tumoral, poco frecuente, de mal pro-
nóstico, generalmente de origen ocupacional, relacio- En el caso de las serpentinas, los silicatos están uni-
nada principalmente a la exposición al asbesto. dos entre sí por tres de sus vértices, formando una
red plana. Esto hace hace que las fibras de la crisoli-
Epidemiología. ta sean más largas y onduladas, características que le
impiden su migración más allá de la vía aérea. Esto
El MPDM se presenta generalmente en la sexta déca- explicaría su relación etiológica con el carcinoma
da de vida, debido a un período de latencia de aproxi- pulmonar. Aunque no se considera a la crisolita re-
madamente veinte años tras la exposición al asbesto, lacionada al MPDM, persiste cierta controversia, ya
con afección mayoritaria del sexo masculino, quince que no es infrecuente su contaminación con fibras an-
hombres por cada tres mujeres por millón de habitan- fíbolas de tremolita y/o amosita.
tes en EE.UU. al ser una enfermedad predominante- La crisolita o amianto blanco es la fibra de amian-
mente ocupacional to de mayor utilización, representando el 94% de la
El MPDM cobra importancia médica a partir de los producción mundial. La industria de fibrocemento es
años sesenta cuando Wagner describió 33 casos en con mucho el principal usuario de fibras de crisolita y
mineros sudafricanos que presentaban exposición al representa cerca del 85% del uso total.
asbesto.
Tiempo más tarde, Musk y colaboradores estudiaron Patología.
esta asociación a través de 7000 personas que entre
1943 y 1966 trabajaron en las minas de asbesto de Macroscópicamente, el MPDM se presenta inicial-
Wittenoom en Australia. El primer caso de MPDM mente con derrame pleural y un engrosamiento he-
fue diagnosticado en 1960. En 1986, ya se habían terogéneo de la parietal, con discretas masas que
diagnosticado 94 casos de MPDM y 141 casos de asientan sobre ésta. Al aumentar de tamaño la com-
cáncer de pulmón y se calculó que casi 700 nuevos prometen en forma difusa, mientras la efusión se va
casos de MPDM serían diagnosticados hasta el 2020. compartimentalizando. Con el tiempo ambas pleuras
El asbesto o amianto es un grupo de silicatos fibrosos se fusionan formando una rígida corteza que atrapa al
de composición química variable. Existen distintas pulmón, obliterando el espacio pleura.l.
variedades que se agrupan en anfíboles (amosita, tre- La progresión de la enfermedad se manifiesta a través
molita, antrofilita, actinolita y crocidolita) y serpenti- del compromiso de los ganglios linfáticos medias-
nas (crisolita), según el tipo de fibra que se configura tinales, así como por extensión directa del tumor al
al unirse los silicatos entre sí. diafragma, la pared torácica, los nervios intercostales
Se caracteriza por su friabilidad (propiedad de ser y el pericardio.
separados en fibras), flexibilidad y resistencia a las El origen de esta enfermedad está en células mesote-
altas temperaturas. liales pluripotenciales, que pueden generar una neo-
Abundante en la naturaleza, tiene bajo costo de ob- plasia tanto epitelial como sarcomatoidea. La varian-
tención y de producción final, y presenta una gran fa- te epitelial es la más frecuente, superando el 50 % de
cilidad para mezclarse con otros materiales. los casos. Le siguen la mixta con aproximadamente
Todo esto lo ha llevado a ser utilizado masivamen- un 30 a 35 %, según los distintos autores, y la predo-
te en diversos sectores como la industria de la cons- minatemente sarcomatoidea con un 15%.
trucción (planchas de fibrocemento, tejas, baldosas, Una variante rara es la desmoplástica en la que predo-
azulejos, papel o cemento), en la industria automo- minan células fibroblásticas.
triz (embragues, frenos, juntas o componentes de la Las técnicas de histoquímica pueden diferenciar el
transmisión); en la actividad ferroviaria y naval, en la MPDM del adenocarcinoma. Esté último tiñe posi-
siderurgia; en el sector eléctrico (centrales térmicas y tivamente con mucicarmina y con el test de Schiff
nucleares), en diversos materiales textiles, envases o (PAS: Periodic acid Schiff)
revestimientos, así como para la protección ignífuga En las pruebas de inmunohistoquímica, el MPDM
de estructuras metálicas (puertas contra incendios) y presenta positividad para calretinin y citoqueratinas,
trajes de bomberos los cuales lo diferencian de los adenocarcinomas y de
354
los sarcomas respectivamente. Otra ventaja que ofrece es a través del Valor Estándar
De persistir dudas, la microscopía electrónica puede de Captación (SUV en inglés) de la fluorodesoxyglu-
dar el diagnóstico definitivo. cosa, el cual tiene correlación con la presencia de me-
tástasis ganglionares, sirviendo también como indica-
Clínica. dor de la respuesta a la quimioterapia.
La presentación clínica es variable, dependiendo de la Estudios diagnósticos invasivos.

fase evolutiva de la enfermedad.
Inicialmente, predomina la disnea como consecuen- -Punción y estudio citológico del líquido: es positivo
cia del derrame pleural. en 33% de los casos. La presencia de ácido hialuróni-
Con el crecimiento tumoral, las superficies pleurales co sería indicativo de mesotelioma.
se fusionan, lo que lleva a la resolución paulatina del Si agregamos la biopsia pleural con aguja de Abrams
derrame y sus síntomas, pero aparece el dolor, que o Cope aumentamos el rédito de la certificación diag-
aunque leve a moderado en los primeros tiempos, va nóstica, al 30-50%.
aumentando progresivamente en intensidad, hasta Mediastinoscopía: permite valoración del N2, cuando
hacerse severo e incluso intratable debido a la infil- la TAC o el PET lo evidencian
tración tumoral de la pared y de los nervios intercos- Videotoracoscopía: aumenta la sensibilidad y especi-
tales. ficidad diagnóstica, permite biopsias dirigidas múlti-
En su avance intratorácico, el tumor genera el atrapa- ples y la estadificación de la enfermedad. Es óptimo
miento pulmonar, con la reaparición de la disnea. en estadíos iniciales, ya que a medida que se oblitera
El derrame pericárdico y la ascitis pueden explicarse el espacio pleural es necesario recurrir a la Biopsia a
ya sea por extensión directa al pericardio o diafragma Cielo Abierto. Por lo tanto las indicaciones serian pa-
respectivamente, o por la presencia de enfermedad ciente con sospecha de Mesotelioma, Puncion previa
metastásica. El derrame contralateral generalmente negativa y sospecha y recidiva del Derrame pleural.
obedece a esta última. Permiten valorar ganglios no accesible a la medias-
tinoscopía, periesofágicos , peridiafragmáticos del
Diagnóstico. ligamento pulmonar inferior o para aórticos o subaór-
ticos en el lado izquierdo.
El MPDM es una enfermedad que en su etapa inicial Laparoscopia: se ha considerado para permitir la va-
se acompaña de derrame pleural, en ocasiones masivo loración de invasión transdiafragmática y valorar la
y en su evolución provoca la fusión de ambas hojas presencia de metástasis peritoneales.
pleurales, obliteración del espacio pleural, desapari-
ción del derrame y en su estado más avanzado invade Otros estudios a considerar.
órganos vecinos: pulmón diafragma, pared torácica,
corazón grandes vasos, esófago, columna vertebral y Estudios funcionales respiratorios y centellograma
médula espinal. ventilación-perfusión (V/Q): al considerar tratamien-
tos quirúrgicos, como opción terapéutica. (Para ma-
Diagnóstico por imágenes. yor información dirigirse al apartado de valoración
del riesgo quirúrgico de causa neumonológica)
La Tomografía Computada (TC) es el método están- Ecocardiograma: evalúa la invasión intrapericárdica
dar para estadificar, valorar la respuesta al tratamien- tumoral, evalúa la función miocárdica y la presencia
to y la aparición de recurrencias, aunque no ha sido de derrame pericárdico.
efectiva para demostrar la extensión local de la enfer- Fibrobroncoscopía (FBC): ayuda a excluir un cáncer
medad a la pared torácica y al diafragma. broncogénico.
La RNM no ha demostrado ser más efectiva que la
Tomografía, según un estudio prospectivo que com- CLASIFICACIÒN TNM INTERNACIONAL
paró ambas modalidades de estudio. (IASLC)
La Tomografía con reconstrucción 3-D ha permitido
correlacionar el mayor volumen tumoral con peor so- Factor T.
brevida, estadíos más avanzados y con mayor presen- T1:
cia de metástasis ganglionares. A) Tumor limitado a pleura parietal ipsilateral con o
La Tomografía por Emisión de Positrones en combi- sin compromiso de la pleura mediastinal, con o sin
nación con la Tomografía Computada (PET CT en in- compromiso de la pleura diafragmática. No compro-
glés) irá desplazando a la TC como método estándar, mete la pleura visceral.
ya que es capaz de identificar enfermedad metastásica B) Tumor que envuelve la pleura parietal, con o sin
en hasta un 10 % de pacientes que son considerados pleura mediastinal, con o sin pleura diafragmática.
resecables al ser estudiados sólo con TC. Compromete la pleura visceral.
355
T2: Tumor que envuelve cada una de las superficies Tratamiento.

pleurales ipsilaterales (parietal, mediastinal, diafrag-
mática y visceral), con compromiso, diafragmático. El pronóstico de la enfermedad es desfavorable, con
O compromiso y extensión al parénquima pulmonar. sobrevidas que oscilan entre los 6 a 12 meses, depen-
T3: tumor que envuelve la superficie pleural ipsila- diendo del estadio de la enfermedad y su tipo histo-
teral, con compromiso de fascia endotorácica, exten- lógico.
sión a la grasa mediastinal, extensión localizada a La cirugía fue el tratamiento estándar durante mucho
partes blandas de pared. No hay invasión transmural tiempo, pero la misma no estaba exenta de compli-
del pericardio. caciones, igualmente la enfermedad progresaba, y la
T4: tumor que invade la superficie ipsilateral, con sobrevida era muy escasa. Es así como fueron jerar-
extensión difusa a partes blandas de pared, con o sin quizándose otros tratamientos.
destrucción de costilla. Extensión transdiafragmática Al momento actual podríamos decir que la cirugía sir-
o peritoneal. ve para el control del derrame pleural, tiene indicación
Extensión a pleura contralateral. Extensión a órganos citorreductora al considerar terapias multimodales, y
del Mediastino, medula espinal y pericardio, con o sin para el monitoreo de éstas. Por lo tanto podemos ha-
derrame pericárdico o con compromiso miocárdico. blar de una indicación quirúrgica con intención cura-
tiva y otra paliativa.
Factor N (node: ganglios)
Las modalidades quirúrgicas se detallan a continua-
N0: no adenopatías
ción.
N1: metástasis en ganglios hiliares ipsilaterales
Pleuroneumonectomía (PN): consiste en la resección
N2: metástasis en ganglios mediastinales ipsilatera-
en bloque de la pleura, pulmón hemidiafragma ipsila-
les, incluyendo mamaria interna y peridiafragmáticos
teral y pericardio. Para ello se ingresa al plano exta-
ipsilateral
N3: metástasis en ganglios mediastinales contralate- pleural y se diseca hacia el ápice, hacia el diafragma,
rales, en mamaria interna contralaterales, y en gan- hacia el pericardio y hacia atrás hasta la columna. Se
glios supraclaviculares. realiza el tratamiento de los elementos del hilio, y la
remoción y exéresis de los elementos mencionados.
Factor M (metástasis) Se completa exéresis de las adenopatías mediastina-
M0: No metástasis les, a fin de estadificar la enfermedad. Consideramos
M1: metástasis a distancia (hígado, pulmón contrala- la reconstrucción con material protésico en diafragma
teral, cerebro, peritoneo, hueso) y pericardio de acuerdo al compromiso de la enferme-
dad, y extensión de la resección.
Estadíos: Esta cirugía podría considerarse en pacientes jóve-
nes con buena función cardiopulmonar, en estadíos
I T1 N0 iniciales, y si es de la variedad epitelial.
MO Pleurectomía /Decorticación(P/D): consiste en la re-
A T1A NO sección de la pleura parietal y visceral. Movilizando
MO la pleura parietal, mediastinal y diafragmática. Res-
B T1B NO pecto al pericardio, las consideraciones son simila-
MO res a la indicación anterior. Luego se libera la pleura
visceral dejando el parénquima pulmonar expuesto.
II T2 NO
Podría considerarse esta indicación en pacientes ma-
MO yores, con mayor compromiso cardiopulmonar, en
III T1-T2 N1 estadios I,II,III, o con fines paliativos como el control
MO
Por otro lado, la PN no debiera considerarse co del derrame pleural.
T1-T2
opción válida cuando N2
se certifica compromiso N2, ya Pleurectomia parietal (PP): sería una alternativa, con
MO
éste se asocia con un peor pronóstico y disminución d fines paliativos, para el control del derrame pleural.
sobrevida. T3 N0, N1, N2 Esto también se denomina pleurectomía subtotal.
Las mejores tasas de sobrevida media (10 me
MO Videotoracoscopía y Talcaje: es una alternativa diag-
han sido reportadas por Rusch del Memorial Sloan Ketter
nóstica y paliativa válida, en donde se instilan 4 a 5
Cancer IV T4:
Center (MSKCC) y Pass. cualquier N,
Sugarbaker reportó
sobrevida de 17 MO
meses en pacientes seleccionados. No c
g de talco estéril en cavidad a los fines de generar la
cualquier
duda que una indicación comoTla PN N3podría considerarse pleurodesis y controlar el derrame recidivante. No es
estadios iniciales
MO si se pudieran asegurar márge efectivo en pacientes con pulmón encarcerado.
histológicos negativos. Y esto muchas veces lo constitu Cabe mencionar algunas consideraciones con respec-
cualquier T, Cualquier
menos del 20% de los pacientes con MPDM. to a las distintas técnicas quirúrgicas, las cuales gene-
N M1 Y en este contexto aparecen los tratamien
ran cierto grado de controversia en la actualidad.
multimodales la quimioterapia (QT) la radioterapia (R
356
La PN tiene una mortalidad del 15 al 30 % cuando se Esta diferente respuesta a la QT ayudó a seleccionar
la compara con la P/D, con tan solo un 1.8%. pacientes que podían recibir tratamientos más agresi-
La PN tiene menor índice de recidivas locales. A su vos como la cirugía.
vez, permite que la RT, pueda administrarse a mayo- El mayor estudio europeo, fue el de Weder, en donde
res dosis al no haber pulmón remanente. Todo esto se se trataron 61 pacientes con QT neoadyuvante segui-
traduce en un mejor control local de la enfermedad, da de pleuroneumonectomía y luego RT adyuvante,
De todos modos no ha logrado prolongar la sobrevi- obteniendo una sobrevida media de 20 meses.
da global. La enfermedad recidiva con metástasis a Nuevas drogas están siendo desarrolladas, como los
distancia. nuevos blancos moleculares: inhibidores del factor
Por otro lado, la PN no debiera considerarse como de crecimiento plaquetario (PDGF) (imatinib), inhi-
opción válida cuando se certifica compromiso N2, ya bidores de la tirosina quinasa del receptor de creci-
que éste se asocia con un peor pronóstico y disminu- miento epidérmico (gefitinib, erlotinib), inhibidores
ción de la sobrevida. de la cascada de señalización del factor de crecimien-
Las mejores tasas de sobrevida media (10 meses) han to vasculoendotelial (VEGF) (bevacizumab, talido-
sido reportadas por Rusch del Memorial Sloan Ket- mida), inhibidores de la histona diacetilasa (HDAC),
tering Cancer Center (MSKCC) y Pass. Sugarbaker son ejemplos de drogas que buscan brindar mejores
reportó una sobrevida de 17 meses en pacientes se- respuestas.
leccionados. No cabe duda que una indicación como
la PN podría considerarse en estadios iniciales si se Con intención de disminuir la recurrencia local, se
pudieran asegurar márgenes histológicos negativos. está ensayando la QT intracavitaria, que actúa en for-
Y esto muchas veces lo constituyen menos del 20% ma directa pudiendo administrar dosis mayores con
de los pacientes con MPDM. menor toxicidad que la sistémica. Se ha complemen-
Y en este contexto aparecen los tratamientos multi- tado con la hipertermia, a los fines de mejorar la ab-
modales, la quimioterapia (QT), la radioterapia (RT) sorción de la droga. Pero en la actualidad presenta
con la intención de mejorar la evolución natural de alta comorbilidad y no ha mostrado un aumento sig-
la enfermedad, mejorar la expectativa y prolongar la nificativo de la sobrevida.
sobrevida global.
RADIOTERAPIA.
QUIMIOTERAPIA.
Tiene una efectividad limitada por el carácter difuso
Durante los últimos 20 años se utilizaron monodro- y extenso de la enfermedad, y la radiosensibilidad de
gas, a lo que posteriormente se agregaron esquemas los órganos adyacentes. Su uso se limita por ejemplo
con doble y hasta triple drogas. Esquemas con dos a la adyuvancia tras una pleuroneumonectomía com-
drogas (gemcitabina/cisplatino; vinarelbina/cisplati- binada con QT intraoperatoria, como evidencian los
no) fueron empleados, pero pocos años atrás el uso trabajos de Sugarbaker, o del MSKCC.
del pemetrexed demostró resultados alentadores en Otra posibilidad de uso es para la prevención de siem-
el tratamiento de la enfermedad. Este último empezó bra local tras procedimientos diagnósticos, o como
entonces a combinarse con cisplatino, lo que permitió método paliativo para el tratamiento del dolor en pa-
aumentar la sobrevida, mejoría sintomática y de la ca- cientes con enfermedad avanzada.
lidad de vida, dando comienzo a una nueva etapa en
el tratamiento de la enfermedad. Otros dobletes utili- CONCLUSIÓN.
zados fueron premetrexed/oxaliplatino y pemetrexed/
gemcitabina. El tratamiento multimodal es lo que ha permitido
Un estudio multicéntrico americano publicado por modificar, aunque levemente, el curso natural de la
Krug reunión el mayor número de pacientes que re- enfermedad. Las mejorías en los resultados, se han
cibieron neoadyuvancia con cisplatino y pemetrexed logrado trabajando en forma multidisciplinaria, dis-
seguido de pleuroneumonectomía y finalmente radio- cutiendo y buscando en el Comité de Tumores la
terapia. La tasa de sobrevida media fue de 17 meses, decisión terapéutica adecuada para cada paciente en
la tasa de sobrevida a los 2 años fue del 37%. El me- particular.
jor predictor de buena evolución fue la respuesta a
la QT. Los pacientes con respuesta a la QT tuvieron
una sobrevida media de 26 meses, frente a los 14 me-
ses obtenidos en aquellos con enfermedad estable o
progresada. Un pequeño porcentaje de pacientes pro-
gresaron intratratamiento, no pudiendo ser operados.
357
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358
37. TUMORES DEL MEDIASTINO mediastino medio usualmente son quistes pericárdi-
Autores: Dres Claudio Martín y Oscar Rojas cos (35 %), linfomas (22%) y quistes broncogénicos
(15%).
El mediastino está limitado por las cavidades pleu- Las masas del mediastino anterior son en el 59% de
rales lateralmente, La entrada del tórax en su parte los casos malignas, las del mediastino medio son
superior y el diafragma en su parte inferior. A su vez malignas en un 29 % de los casos y las masas del
el mediastino esta dividido en mediastino anterior mediastino posterior son malignas en un 16 % de los
medio y posterior. El anterior contiene el timo, grasas casos.
y ganglios linfáticos. El medio contiene el corazón, la
aorta ascendente, vena braquicefálica , tráquea, bron- CUADRO CLINICO.
quios y ganglios linfáticos, mientras que el mediasti-
no posterior contiene la aorta descendente, esófago , La presentación clínica varía desde aquellos casos
vena ácigos, ganglios y nervios del sistema autónomo asintomáticos en los cuales el diagnóstico se realiza
, ganglios linfáticos y grasa. por una Rx Tórax de rutina, o pacientes sintomáticos
Diversas neoplasias pueden aparecer en diferentes por efecto de compresión o invasión de estructuras
sitios del mediastino. La historia natural es muy mediastinales o síntomas sistémicos. Alrededor de
variable. Algunos de ellos son de lento crecimien- un 60 % de los tumores mediastinales presentan sín-
to causando mínimos síntomas , otros son agresivos, tomas al momento del diagnóstico. En una serie de
rápidamente sintomáticos y en algunas circunstancias la Universidad de Duke los síntomas más frecuentes
ya presentan metástasis al momento del diagnóstico. fueron dolor torácico, tos y fiebre.
Debido al mayor acceso a estudios diagnósticos de
mayor complejidad el hallazgo de masas mediastina- Manifestaciones clínicas por compresión anatómi-
les ha aumentado en los últimos tiempos. Si bien las ca o invasión:
series varían levemente los tumores mas comunes del
mediastino son los neurogénicos (20 %) timomas (19 Obstrucción de vena cava
%) quistes (21 %) linfomas (13%) y tumores germi- Taponamiento Pericárdico
nales (10%). Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Arritmias
Diagnóstico diferencial de las masas mediastinales Estenosis pulmonar
de acuerdo a su localización anatómica: Compresión Traqueal
Compresión Esofágica
Anterior Medio Posterior
Parálisis de Cuerda Vocal
Timoma Linfoma Tumor neurogénico
Síndrome de Horner
Tumores germinales Quiste Pericárdico Quiste broncogénico
Parálisis del nervio Frénico
Linfoma Quiste broncogénico Quiste entérico
Quilotórax
Carcinoma Quiste metastasico Xantogranuloma
Compresión medular
Adenoma de Paratirodes Granuloma Sistémico Hernia Diafragmática
Síndrome de Pancoast
Bocio endotorácico Meningocele
Neumonitis Postobstructiva
Lipoma Absceso paravertebral
Linfangioma La aparición de síntomas relacionados con la com-
Aneurisma de Aorta presión o invasión de estructuras mediastinales como
síndrome de vena cava superior, síndrome de Horner
o disfonía son más indicativas de malignidad.
Las masas mediastinales se localizan con mayor fre-
Algunos casos pueden asociarse con Síndrome de
cuencia en el mediastino anterosuperior (54 %), en el
Cushing causado por la producción de ACTH ectó-
posterior (26 %) y en el mediastino medio (20%)
pica frecuentemente asociada a tumores carcinoides,
Una serie de 441 pacientes caracterizó los diagnósti-
hipertensión asociada a feocromocitoma, o asocia-
cos mas frecuentes según la localización. En el me-
ción de miastenia gravis y aplasia de células rojas en
diastino anterior los timomas son el diagnóstico más
los timomas.
frecuente (31%) le siguen los linfomas (23%) y tu-
mores germinales (17%). Las masas del mediastino
Síndromes sistémicos asociados a Tumores prima-
posterior de mayor frecuencia diagnóstica son los
rios del mediastino y quistes:
tumores neurogénicos (52 %), quistes broncogéni-
cos (22%) y quistes entéricos (7%). Las masas del
359
Síndrome Tumor
Miastenia Graves , aplasia de glóbulos rojos, hipogamablobulinemia, Timoma
Adenomatosis endócrina múltiple, síndrome de Cushing Carcinoide, Timoma
Hipertensión Feocromocitoma, ganglioneuroma, quemodectoma
Diarrea Ganglioneruroma
Hipercalcemia Adenoma de Paratiroides , Linfoma
Tirotoxicosis Bocio Intratorácico
Hipoglucemia Mesotelioma,teratoma,fibrosarcoma,
Osteoartropatia Neurofibroma,Neurilemoma,,Mesotelioma
Anormalidades vertebrales Quiste Entérico
Fiebre de origen Desconocido Linfoma
Dolor inducido por ingesta de alcohol Enfermedad de Hodgkin
Mioclonus Neuroblastoma
DIAGNÓSTICO.
El estudio mediante Tomografía computada ( TC) aguja fina ya que la mayor disponibilidad de tejido
con contraste es mandatoria en todos los pacientes permite llegar a un diagnóstico más apropiado y dis-
con probable diagnóstico de tumor mediastinal. La poner de tejido para estudios de inmunohistoquímica
TC permite evaluar la localización de la lesión, sus y estudios moleculares. Se privilegia el obtener tejido
características en cuanto a si es de aspecto quístico, sobre material citológico y se deben tener recaudos
sólido o mixto, la presencia de calcificaciones como precisos para, en caso de ser necesario enviar material
así también la relación con los planos grasos y vascu- correctamente para citometría de flujo.
lares que permitan evaluar la resecabilidad. . También Entre un 20 y un 40 % de los pacientes no se llega a
detalles sobre la invasión de la pared y en caso de los un diagnóstico histológico preciso.
tumores posteriores del grado de compromiso verte- La mediastinoscopía es una técnica útil para biopsiar
bral. La utilización de Resonancia Magnética Nuclear las masas ubicadas especialmente en el espacio pre-
(RMN) también puede ser de gran ayuda. La evalua- carinal y los espacios que rodean a la tráquea inferior.
ción en T1 y T2 permite obtener datos significativos Lesiones en el mediastino anterosuperior pueden ser
en cuanto a estructura de las masas mediastinales. alcanzadas mediante mediastinostomía o toracosco-
La TC permite descartar la presencia de enfermeda- pía. Las masas en mediastino posterior pueden ser
des de origen vascular como aneurismas, localiza- alcanzadas a través de toracotomía posterolateral y
ción anormal de estructuras vasculares o cardíacas. también con toracoscopía.
También permite evaluar anormalidades como me- Las biopsias requieren confirmación del patólogo me-
ningocele y neurofibroma. diante la congelación y aquellas que son resecables,
Los hombres entre 20 y 50 años con masas mediasti- sin ninguna complicación, deben ser resecadas.
nales anteriores requieren evaluación serológica de
alfafetoproteína y sub unidad beta de gonadotrofina TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERIOR.
coriónica humana. Una serología positiva es orienta-
dora de tumor germinal no seminoma. Timoma:
Pacientes con masa mediastinal e hipertensión arte- El timoma es el tumor más frecuente del mediastino
rial de difícil manejo deben ser evaluados midiendo anterior con una incidencia de 0.15 casos x 100.000.
ácido vainillín mandélico urinario y catecolaminas Representa el 20% de las neoplasias del mediastino
que pueden elevarse en caso de feocromocitoma, pa- anterior en adultos. Los timomas presentan una di-
raganglioma, y neuroblastoma. En estos pacientes el versidad de grados histológicos que se asocian a di-
scan con MIBG (metaiodobenzilguanidina) es útil en ferentes pronósticos. La mayoría de ellos son sólidos,
la identifición de sitios metastásicos. pero pueden tener un componente quístico, necrótico
En los casos en que la sospecha clínica es alta , como o hemorrágico. Alrededor de 34 % presentan al diag-
por ejemplo en timomas , se puede ir directamente nóstico invasión de su propia cápsula. Pueden pre-
a las resección quirúrgica. En la situación en que la sentar invasión transdiafragmática hacia el abdomen
sospecha es menor es necesario obtener una confir- e invasión de pleura y pericárdio. La diseminación
mación histológica. De ser posible siempre es prefe- por vía linfática y hematógena es poco frecuente.
rible la obtención de tejido por sobre la punción con Desde el punto de vista histológico representa una
360
amplia diversidad y se clasifican basadas en el tipo figura 1

celular predomínante: linfocítico, epitelial y de cé-
lulas ahusadas. Existe una profunda asociación entre
el subtipo histológico y el grado de invasión y pro-
nóstico.
World Health Organization ( WHO) Clasificación

de los Timomas:
Clase de Timoma Hallazgo citológico

Tipo A Células ahusadas, ovales, no atípicas ,no linfoci-
tos
Tipo A B Tipo A con focos de linfocitos
Tipo B1 Células epiteliales redondas similares a la médula
tímica
Tipo B2 Focos aislados de células tímicas con linfocitos
Tipo B3 Células epiteliales redondas poligonales con leve
atipía con menor componente linfocitario
TIMOMA
Carcinoma Tímico Variante histológica
En la mayor parte de los pacientes el timoma es un
hallazgo en las radiografías o Tomografía Computa-
Si bien la estatificación es el factor pronóstico más
da.
importante , su combinación con la variante histológi-
Un tercio de los pacientes se presenta con dolor torá-
ca debe ser considerada como predictor de sobrevida.
cico, tos, o disnea relacionado con compresión o in-
Para los tipos A , AB, B la sobrevida a 10 años es de
vasión. Síndromes paratímicos como miastenia gra-
90 a 95 %.
vis, hipogamablulinemia y aplasia de glóbulos rojos
La Supervivencia a 5 años de los tipos histológicos
e incluso aumento de CPK han sido observados.
B2 B3 y C es de 75, 70, y 48 %. El carcinoma tímico
Miastenia gravis se asocia a timomas y es más fre-
es el 1 % de todas los tumores del timo. Dentro de los
cuente en mujeres . Síntomas incluyen: diplopía, pto-
carcinoma tímicos hay diferentes variantes histológi-
sis, disfagia ,debilidad o fatiga. Entre 30 y 50 % de
cas (escamoso , linfoepitelioma símil, sarcomatoide,
los pacientes con timomas tienen miastenia gravis,
basaloide, mucoepidermoide, papilar e indiferencia-
mientras que 10 a 15 % de los pacientes con mias-
do ). Los timomas raramente dan metástasis mientras
tenia desarrollan timoma. La timectomia puede dis-
que los Carcinomas tímicos presentan metástasis con
minuir los síntomas asociados a miastenia gravis sin
mayor frecuencia en hígado , pulmón y óseo.
embargo este beneficio suele retrasarse varios meses
El método de estatificación mas utilizado y sugerido
e incluso años en su aparición.
por el Grupo de interés internacional de tumores tími-
Hipogamablobulinemia y aplasia celular de células
cos (ITMIG) es el sistema de Masoka modificado por
rojas están presentes entre el 10 y el 5 % de los pa-
Koga (JTO).
cientes con timoma. También ha sido asociado a otros
Estatificación de los Timomas y Carcinomas
Tímicos:
MASOKA – KOGA
Estadio Definición
I Tumor completamente encapsulado macro y microscópicamente
II a Invasión microscópica transcapsular
b Invasión macroscópica de la grasa tímica o circundante, o fuertemente adherida pero que no atraviesa la
pleura mediastinal o pericárdica
III Invasión macroscópica de órganos vecinos ( pericardio, grandes vasos, o pulmón )
IV a Metástasis pleurales o pericárdicas
Metástasis
361
desórdenes autoinmunes como lupus eritematoso sis- Lemma et al publicaron su experiencia con la combi-
témico, polimiositis y miocarditis. Timomas suelen nación de paclitaxel más carboplatino en 46 pacientes
aparecer como una masa polilobulada bien definida con timomas y carcinoma tímicos. La tasa de respues-
en el mediastino anterosuperior aunque casos excep- ta global fue de 42 % mostrando resultado inferiores a
cionales pueden aparecer en el seno caridofrénico a los regímenes basados en platino – adriamicina.
partir de tejido tímico presente en la base del tórax. Otros agentes quimioterapéuticos fueron menos efi-
La TC con contraste usualmente revela una masa de caces . Otros regímenes de quimioterapia deben em-
tejido blando, encapsulada, bien definida algunas ve- plearse en caso de intolerancia a la combinación de
ces asociada a hemorragia , necrosis o formación de quimioterapia con cisplatino mas adriamicina o en
quistes. segunda línea de quimioterapia.
Si la lesión es resecable completamente la cirugía
permite confirmar el diagnóstico y tratamiento. En Carcinoma tímico.
aquellos casos en que la lesión no es resecable se opta
por una biopsia quirúrgica que permite confirmar el Los carcinomas tímicos suelen aparecer especial-
diagnóstico y descartar otros posibles diagnósticos mente en hombres de mediana edad. Los síntomas
diferenciales (ej: linfomas) más frecuente son tos, disnea y dolor torácico. Me-
Otra opción para el diagnóstico es la punción por agu- nos frecuentemente se presentan con fatiga, pérdida
ja fina bajo control tomográfico. Algunas series han de peso, síndrome de vena cava o taponamiento car-
reportado tasas de éxito diagnóstico de hasta 95 % díaco.
con punción bajo control ecográfico o tomográfico. Constituyen una masa firme infiltrativa con áreas de
El tratamiento standard es la cirugía . Para los estadio quistes y necrosis. Se los clasifica como de bajo o alto
I la Cirugía es indicada como único tratamiento. El grado con áreas de diferenciación escamosa o linfoe-
rol de la radioterapia en estadios II es controversial pitelial .
mientras que está recomendada en estadios III. Histológicamente muestran hallazgos de atipía mito-
Un estudio retrospectivo con 117 con pacientes que sis y necrosis. Radiológicamente suelen ser heterogé-
recibieron radioterapia no mostró beneficio en aque- neos con necrosis y calcificaciones.
llos pacientes con Estadio I pero si con Estadíos II La resección quirúrgica es el tratamiento de elec-
y III. La tasa de recidiva mediastinal a 5 años para ción.
pacientes con Estadios II y III con cirugía sola fue Los régimen de quimioterapia utilizados para el tra-
del 53% mientras que los pacientes que recibieron tamiento de los carcinomas tímicos son iguales que
radioterapia post operatoria no experimentaron recaí- los tratamientos para timomas, sin embargo la tasa de
das. Otro análisis retrospectivo de 324 pacientes de respuesta es menor y el pronóstico peor.
los cuales 134 recibieron Radioterapia post operatoria Estudios no han mostrado respuestas con octeotride,
no mostró diferencias en sobrevida a 10 años entre en pacientes progresados a una línea de quimioterapia
los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante con octreoscan positivo .
y los que no lo recibieron. La Sobrevida global a 10
años fue de 92,8 % con cirugía versus 94% en aque- Carcinoides Tímicos:
llos pacientes que recibieron radioterapia luego de la Los carcinoides tímicos son tumores malignos histo-
cirugía. lógicamente similares a los tumores carcinoides de
Los tumores del timo son tumores respondedores a la otros sitios.
quimioterapia . En tumores localmente avanzados e Suelen asociarse con síndrome de Cushing y neopla-
irresecables la quimioterapia se basa en platino con sias endócrinas múltiples. Suelen presentarse como
o sin radioterapia posoperatoria puede ofrecer el me- una masa lobulada invasiva en el mediastino anterior.
jor pronóstico. Kim et.al evaluaron 23 pacientes con Son frecuentes las metástasis ganglionares regiona-
enfermedad localmente avanzada irresecable que les. La cirugía es el tratamiento de elección, siendo la
realizaron quimioterapia pre operatoria con cisplati- radioterapia y la quimioterapia utilizadas cuando el
no , adriamicina y ciclofosfamida y prednisona. La tumor es irresecable aunque con escasa respuesta.
supervivencia libre de enfermedad a 7 años fue de 77
% y la sobrevida global fue de 79 %.
Loherer et. al incluyeron 26 pacientes con timomas Figura 2 (en siguiente página)
o carcinomas tímicos localmente avanzados que rea-
lizaron quimioterapia preoperatoria con cisplatino,
adriamicina mas ciclofosfamida. La tasa de respues-
ta global fue del 69 %. La Sobrevida global a 5 años
fue de 52 %.
362
Seminomas mediastinales:
Entre el 20 al 25 % de los tumores germinales del
mediastino son seminomas. Se observan con más fre-
cuencia entre los 20 y 40 años de edad. Pueden aso-
ciarse a ginecomastia y pérdida de peso. Si bien son
sensibles a la radioterapia el tratamiento de elección
consiste en quimioterapia seguido de resección qui-
rúrgica de la lesión residual.
Tumores Germinales no seminomatosos mediasti-

nales:
Los tumores germinales no seminomatosos afectan
Figura 2 Tumor carcinoide tímico (Cortesía Dra Patané) predominantemente a adultos jóvenes. En un 20 % de
los casos se asocia a Síndrome de Klinefelter.
Timolipoma y neoplasia Tímica Quística: Al diagnóstico un 85 % de los pacientes son sintomá-
El timolipoma es un tumor raro, benigno y de lento ticos presentándose con dolor torácico, tos fiebre o
crecimiento que ocurre en jóvenes . La CT y RNM pérdida de peso. El aumento de la AFP y o la hGC es
muestran densidad de grasa. La cirugía es el trata- importante para hacer el diagnóstico. La AFP elevada
miento de elección. sugiere la presencia de tumor del seno endodérmico
Los quistes tímicos son infrecuentes. Pueden ser o carcinoma embrionario y es suficiente en la presen-
congénitos o adquiridos. Radiográficamente aparecen cia de una masa mediastinal para hacer diagnóstico.
como quistes simples homogéneos. El tratamiento inicial es quimioterapia, basada en
platino, seguido de resección quirúrgica de las masas
Tumores Germinales del Medistino: residuales. La normalización de los marcadores séri-
Los tumores germinales del mediastino son derivados cos es un factor de buen pronóstico. La sobrevida a 5
de las células germinales que fallan en migrar com- años es del 48 %.
pletamente el desarrollo embrionario. Se presentan
más frecuentemente en adultos jóvenes y representan Bocio tiroideo:
el 15 % de los tumores del mediastino anterior. El 90 La incidencia de Bocio es entre el 1 y el 15 % de
% de los tumores germinales malignos del mediastino los pacientes que realizan tiroidectomía. Habitual-
se ve en hombres. mente son eutiroideos y un hallazgo radiográfico o al
Se clasifican en tres grupos: Teratomas , seminomas y examen físico. Un hallazgo típico es la continuidad
tumores no seminomatosos. Los tumores no semino- de una imagen cervical y mediastinal, La resección
matosos incluyen el corioncarcinoma, carcinoma del quirúrgica es recomendada y generalmente puede ser
saco vitelino, carcinoma embrionario y teratocarcino- removida a través de una incisión cervical tipo Ko-
ma. Usualmente estos tumores se asocian a la presen- cher baja.
cia en sangre de alfa-feto proteína (AFP) y gonado-
trofina coriónica humana (h CG) que son útiles para Adenoma Paratiroideo Mediastinal:
diagnóstico y seguimiento. El mediastino es el sitio de localización más frecuen-
te de tejido ectópico paratiroideo. Los adenomas de
Teratomas mediastinales: paratiroides se localizan con mayor frecuencia en el
Los teratomas mediastinales consisten en tejidos de mediastino anterior .
al menos dos de las tres capas primitivas germinales, Usualmente pequeños ( menores de 3 cm ) por lo que
los teratomas benignos son los tumores germinales es difícil de localizar en una tomografía por lo que el
mediastinales más comunes. Usualmente predomi- mejor método es la RNM o estudios con radioisóto-
nan tejidos del ectodermo que incluyen piel, pelo, pos. El tratamiento es la resección quirúrgica.
glándulas salivales estructuras similares a dientes.
Menos común es el tejido mesodérmico como grasa, Linfomas primarios del mediastino:
cartílago o hueso. Los teratomas maduros tiene la po- Las variantes más frecuentes son la enfermedad de
sibilidad de sufrir transformación maligna. Hodgkin esclerosis nodular, linfoma a células gran-
Hasta un 26 % de los teratomas benignos pueden pre- des B y Linfoma linfoblástico.
sentar calcificaciones. El tratamiento es la resección El linfoma de Hodgkin constituye alrededor del 60 %
quirúrgica y la quimioterapia tiene un rol en caso de de los linfomas mediastinales.
resecciones subtotales. La enfermedad de Hodgkin se presenta en 2 a 4 pa-
cientes / 100.000 personas por año con dos picos
363
de incidencia una en adultos jóvenes y otro a los 50 embrionario digestivo anterior siendo los quistes en-
años. La mayoría de los pacientes se presentan con terogénicos los más frecuentes seguidos por los bron-
síntomas B que incluyen fiebre , sudores nocturnos y cogénicos.
pérdida de peso.
Las presencia en la biopsia de células te Reed-Ster- Quistes Broncogénicos:
nberg son patognomónicas. El perfil de inmunohisto- Los quistes broncogénicos se forman durante el desa-
química incluye la positividad para CD15 y CD 30. rrollo embrionario a partir del receso laringotraqueal.
Para su estadificación se utiliza aún la clasificación Están constituídos por epitelio columnar pseudoestra-
de Ann Arbor. tificado que contiene glándulas bronquiales y placas
El tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin depende de cartílago. Aproximadamente el 40 % de los casos
de la extensión. Para los estadios temprano la qui- se presentan con síntomas como tos disnea y dolor
mioterapia más radioterapia constituye el tratamiento torácico, ocasionalmente pueden presentarse con sín-
de elección. La enfermedad más avanzada se trata tomas agudos de asfixia periódica por largos años de
con quimioterapia. evolución. Esto último requiere una comunicación
Las variantes más frecuentes de linfomas no Hodgkin a la vía aérea .Generalmente la TC permite identi-
son: los linfomas linfoblásticos, y los linfomas difuso ficar su estructura quística .Aunque algunos quistes
de células B de células grandes. La mediana de edad broncogénicos pueden tener estructura mucoide y as-
de presentación de los linfomas linfoblásticos es de pecto sólido. Cuando presentan comunicación con
28 años mientras que los linfomas a células B grandes un bronquio puede observarse nivel hidroaéreo. La
de 30 a 35 años. RNM puede colaborar a definir la estructura quística
La variante linfoblástica es altamente agresiva y se de la lesión. La mayoría de los quistes son tratados
desarrolla a partir de linfocitos tímicos. quirúrgicamente o drenados mediante punción con
El linfoma de células B primario mediastinal es un aguja. El tratamiento de los quistes broncogénicos
linfoma difuso de células B grandes derivado del asintomáticos es controversial. Figura 3
timo El compromiso de estructuras extra torácicas y
médula ósea es menos frecuente que con los linfomas
linfoblásticos.
La TC es utilizada para evaluar el grado de compro-
miso mediastinal . Puede haber compromiso gan-
glionar en mediastino medio y posterior. La biopsia
es mandatoria previa al tratamiento y la citometría
de flujo y el análisis citogenético es de ayuda para el
diagnóstico definitivo. Figura 3. Quiste broncogénico ( cortesía Dra Karina Patané)
El tratamiento de Linfoma Hodgkin depende del tipo
histológico y estadio. Los linfomas linfoblásticos se Quistes enterógenos:
tratan con esquemas similares a la Leucemia Linfo- Los quistes enterógenos se desarrollan a partir de
blástica aguda de células T debido a su propensión al tubo embrionario anterior dorsal y están formados
compromiso de la médula ósea. Debido al compromi- por epitelio escamoso o epitelio entérico y pueden
so del Sistema Nervioso Central es necesario recurrir tener restos gástricos y pancreáticos. Los quistes de
a la quimioterapia intratecal. En algunos pacientes duplicación esofágica están localizados en la pared
también se utiliza la radioterapia en Sistema Nervioso esofágica o adyacente a la misma. Con frecuencia
Central y radioterapia mediastinal. son asintomáticos pero si contienen mucosa gástrica
Los pacientes con linfomas primarios mediastinales o pancreática existe un riesgo agregado de sangra-
B pueden ser tratados con esquemas convencionales do o hemorragia. . La presencia de calcificaciones
aunque algunos trabajos sugieren que podría haber puede distinguirlos de los quistes broncogénicos. La
un beneficio con dosis altas de quimioterapia. Habi- presencia de cartílago sugiere la presencia de quistes
tualmente las altas dosis de quimioterapia y el tras- broncogénicos. La resección quirúrgica habitualmen-
plante de médula ósea son considerados luego de la te videoasistida es el tratamiento de elección.
recaída
Quiste Neuroentérico:
TUMORES DEL MEDIASTINO MEDIO Los quistes neuroentéricos están caracterizados por
la presencia de tejido entérico y neural. La mayor
Quistes mediastinales: parte de estos quistes aparecen en general en el me-
Constituyen alrededor de 12 al 20 % de las masas diastino posterior y por encima de la carina. Muchas
mediastinales . Los más frecuentes son los del canal veces se asocian a anormalidades vertebrales, cifosis
364
y fusiones vertebrales. Generalmente se diagnostican copía si no exceden los 7.5 cm aproximadamente.

durante el primer año de edad debido a compresión
traqueobronquial. Tumores de los Nervios Periféricos:
Son tumores benignos en su mayoría. Los schwanno-
Quiste Pericárdico: mas son el 75% de los tumores de los nervios perifé-
Se forman como resultado de la persistencia del re- ricos. Radiográficamente los tumores de los nervios
ceso parietal durante la embriogénesis y ocurre en 1 periféricos son masas esféricas que suelen ser adya-
cada 100.000 personas. Se han descripto casos adqui- centes al columna vertebral y pueden causar erosio-
ridos. Suelen ser asintomáticos y aparecer entre los nes costales y de cuerpos vertebrales. La RNM es el
40 y 50 años de edad. En el 70 % de los casos se ob- método de elección para descartar la extensión espi-
servan en el ángulo cardiofrénico derecho. En TC se nal La cirugía es de elección.
observan como masas uniloculares que no refuerzan Los neurofibromas son blandos no encapsu-
con contraste. El tratamiento es quirúrgico aunque lados y friables y pueden estar asociados con neu-
en algunos casos pueden ser observados. También se rofibromatosis de Von Recklinghausen. Pueden tener
pueden resolver por videotoracoscopía. compromiso extradural e intradural y causar com-
presión de la médula espinal.
Linfangiomas:
Los linfagiomas son anormalidades congénitas de Schwannomas maligno:
los vasos linfáticos. Suelen ser aislados aunque pue- Los schwannomas malignos son la contraparte malig-
den ser múltiples y asociados a anormalidades cro- na de los neurofibromas y schawannomas benignos.
mosómicas. En el 75 % de los casos son lesiones Muchas veces denominados tumores malignos de
cervicales y en el 10 % se extienden al mediastino y los nervios periféricos. Habitualmente se presentan
se asocian a quilotórax y hemangiomas. como masas mayores de 5 cm y son sintomáticos.
Generalmente se diagnostican antes de los 2 años de Suelen ser parcialmente encapsulados, blandos, con
edad aunque en algunos casos cuando son aislados hemorragias y necrosis. Con frecuencia son local-
no se diagnostican hasta que dan síntomas compresi- mente avanzados y metastásicos. La cirugía es el tra-
vos. Ocasionalmente hemos observado como hallaz- tamiento de elección y la quimioterapia y radiotera-
go en la tercera década de la vida. pia tienen un rol en tumores irresecables y en casos de
El tratamiento es quirúrgico aunque en algunos casos recidivas. Figura 4
asociados a quilotórax existe alguna evidencia de be-
neficio con el agregado de radioterapia.
TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR
Tumores Neurogénicos:
Los tumores neurogénicos son los tumores más fre-
cuentes del mediastino posterior constituyendo el
21% de los tumores primarios y quistes en general.
El 95 % de ellos se localizan en el mediastino pos-
terior. En el 80 % de los casos son benignos. Pueden
originarse a partir de ganglios simpáticos (ganglio- Figura 4 Schwannoma (cortesía Dra Karina Patané)
ma, ganglioneuroblastoma, o neuroblastoma) de los
nervios intercostales (neurofibroma, schwannomas y Tumores de los ganglios autonómicos:
neurosarcomas) y de ganglios parasimpáticos (para- Los tumores del Sistema Nervioso Autónomo apare-
ganglioma). Mientras la mayor parte de los tumores cen de las células neurales. Pueden ser benignos y
neurogénicos en adultos son benignos. Con mayor encapsulados como los ganglioneruomas o malignos
frecuencia son malignos cuando aparecen en niños. y agresivos como los neuroblastomas. Aparecen con
El diagnóstico histológico no es usualmente necesa- mayor frecuencia en las glándulas suprarrenales, pero
rio antes de la cirugía si la resección es posible. En también se desarrollan en los ganglios simpáticos del
caso de no ser quirúrgico, se requiere una confirma- mediastino posterior.
ción diagnóstica antes de iniciar un tratamiento. El
diagnóstico requiere una biopsia generosa por lo que 1-3-1Ganglioneuromas:
la cirugía a cielo abierto o la biopsia con aguja por Los ganglioneuromas son usualmente benignos aun-
control tomográfico son las opciones de preferencia. que los ganglios regionales pueden contener islas de
También son fácilmente resecables por videotoracos- células tumorales. La resección quirúrgica es el trata-
365
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367
38. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO riesgo cuando se aplica este otro abordaje.
DE CAUSA NEUMONOLÓGICA EN LOS PA- Elección de los estudios, valoración y su correlación
CIENTES CANDIDATOS A RESECCIÓN PUL- con el riesgo:
MONAR POR CÁNCER DE PULMÓN.
Dr. Carlos Mario Boccia Espirometría.
Introducción. La herramienta más común para identificar el riesgo

es la espirometría, ya que ésta permite objetivar el vo-
El riesgo, entendido como la probabilidad de que un lumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1)
evento indeseable ocurra, está indisolublemente uni- y los valores de éste se correlacionan en forma inver-
do a cada intervención médica. samente proporcional al grado de riesgo.
Valorar el riesgo quirúrgico de un paciente que será La espirometría debe ser realizada en un paciente es-
sometido a resección pulmonar por cáncer de pul- table y los valores deben ser considerados luego de la
món, es establecer la probabilidad de que sufra broncodilatación.
complicaciones en el POP o que fallezca durante o Los pacientes obstructivos deben estar recibiendo tra-
inmediatamente después del acto quirúrgico. Esta in- tamiento médico óptimo por lo menos durante 10 días
formación es fundamental para quienes deberán de- antes de la cirugía.
cidir enfrentar ese riesgo, y a partir de allí proponer Las recomendaciones de la British Thoracic Society
o desaconsejar la cirugía. Teniendo en cuenta que el (BTS) publicadas en 2001, y basadas en 3 estudios
tratamiento quirúrgico en el cáncer de pulmón tem- que reclutaron > de 2000 pacientes en la década de
prano es el mejor tratamiento disponible, el riesgo de 1970, han sido ampliamente utilizados en el resto del
la resección debe balancearse con el riesgo de ofrecer mundo y han sentado las bases para las nuevas reco-
un tratamiento sub-óptimo (menor sobrevida). mendaciones de otras sociedades hasta la actualidad:
Si bien numerosas variables modifican el riesgo, Un VEF1 > de 2 lt para una neumonectomía y > de 1,5
como edad, comorbilidad, perfomance status, tamaño lt para lobectomía, se asocian a una mortalidad < de
tumoral, quimioterapia de inducción, técnica anesté- 0,5 % e indica un riesgo aceptable.
sica, modificaciones de la relación V/Q, ventilación Un VEF1 entre 0,8 y 2 lt indica la necesidad de reali-
de un solo pulmón, tipo de abordaje quirúrgico, tipo zar otras pruebas de valoración.
de cirugía, sin hablar de los cuidados post-operatorios Un VEF1 < de 0,8 lt contraindica la cirugía ya que
como la prevención de alteraciones ventilatorias, alte- aumenta la mortalidad por insuficiencia respiratoria.
raciones circulatorias y transfusión de sangre, analge- Sin embargo y a la luz de las nuevas evidencias, debe-
sia y efectos adversos de fármacos, nos abocaremos mos realizar 2 observaciones: 1) esta herramienta en
al riesgo determinado por la función respiratoria y su ciertas circunstancias no es confiable, en tanto se han
forma de evaluarlo. identificado factores que inciden de manera negativa
Desde la década de 1950 se realizan estudios de fun- en la correlación del VEF-1 con el riesgo y 2) aunque
ción pulmonar para valorar el riesgo quirúrgico, aña- hoy se sigan utilizando estos valores absolutos el sig-
diéndole al riesgo cardiovascular el riesgo neumono- nificado clínico del VEF1 expresado en litros no será
lógico, cuya valoración no contó inicialmente con la el mismo para personas de edad o talla diferente.
cantidad y calidad de estudios que avalaran la secuen- Por otro lado, se realizan espirometrías computari-
cia de estudios necesarios para determinar el riesgo. zadas que incluyen datos como la talla, peso, sexo,
En adelante haremos hincapié en que este tema está edad y raza, que se traducen en una información es-
en permanente revisión y que no hay límites abso- timada sobre el óptimo de ese paciente en particular.
lutos; cada caso debe ser evaluado por un equipo Por lo tanto surge que es la utilización del valor re-
multidisciplinario y con los medios disponibles local- lativo, e.d., el porcentaje del predicho (o teórico) del
mente; aún así hay avances, y en los últimos años paciente, la expresión más confiable del VEF1. En
se han publicado los niveles de evidencia y grados este caso el valor límite para la inoperabilidad sería el
de recomendación actuales de los test de valoración 40% del valor teórico del VEF1, y el valor requerido
prequirúrgica, habiendo sido esto un paso superador para neumonectomía el del 80% del VEF1 teórico.
de lo preexistente. El objetivo es mejorar la seguri- Las más nuevas guías ERS/ESTS no sólo recomien-
dad del proceso de selección de pacientes candidatos dan utilizar esta nueva expresión del VEF1 sino reali-
a resecciones quirúrgicas. zar el cálculo del VEF1 y del DLco post-operatorios
Los datos que siguen se refieren a estudios de resec- (VEF1 ppo y DLco ppo), sugiriendo disminuír el va-
ción por toracotomía, porque un estudio sobre resec- lor de corte de la inoperabilidad cuando cualquiera
ciones toracoscópicas pone en tela de juicio el valor de los 2 sea igual o menor al 30% del post-operatorio
de los métodos utilizados hasta hoy para valorar el predicho, basados en la mejoría de los cuidados pe-
368
rioperatorios y de las técnicas quirúrgicas. tuar con cautela cuando se aplican y si bien las guías
mencionadas se basan en las mejores evidencias, no
Gasometría Arterial. es menos cierto que fueron diseñadas para sociedades
diferentes, con distintos sistemas de salud. A pesar
La insuficiencia respiratoria (pO2 <60 ó pCO2 > 45 del valor universal que tuvo la guía BTS, ésta fue
mmHg) es considerada una contraindicación para la puesta en práctica en Gran Bretaña como respuesta
cirugía de exéresis, a excepción de la hipercapnia de- a la observación de que la mortalidad norteamericana
bida a enfermedad neuromuscular o la hipoventila- y europea continental eran menores que la de ellos,
ción inducida por fármacos. En las recomendaciones buscando mejorar su sistema de recomendaciones,
de la BTS, además se sugiere que antes de excluir que no por bueno deja de haber sido confeccionado
de la cirugía a estos pacientes, se valore un test de para su propio sistema. Lo mismo observaremos en
esfuerzo y observe el comportamiento de la pO2: si las próximas páginas respecto de otras guías; al va-
disminuye aún más, se lo excluye, y si se mantiene lorar los estudios para determinar el riesgo, debe te-
o mejora se lo incluye re-evaluándolo como de alto nerse en cuenta la disponibilidad local de los mismos
riesgo. y las características del sistema donde se aplicarán,
si bien estamos de acuerdo con Varela en “que no es
Desaturación ante el ejercicio o Sat.O2 <90% en re- aceptable que las unidades quirúrgicas especializadas
poso. mantengan criterios diferentes de aquellos en los que
existe amplio consenso internacional, especialmente
Indican la necesidad de estudios más profundos para si estos criterios no están fundamentados en estudios
valorar el riesgo, ya que por sí mismos no contraindi- observacionales de la propia institución”. Ese es el
can la cirugía. valor de las guías; lo que requieren es una adaptación
local a la propia disponibilidad operativa.
Test de Difusión de monóxido de carbono ( DLco). Para la ERS/ESTS la recomendación es realizar DLco
de rutina, aún con VEF1 % normal (>80%); un valor
El test de difusión de monóxido de carbono es un buen estimado de DLco postoperatorio de 30% sugiere
predictor de complicaciones perioperatorias inclu- alto riesgo. Nivel de evidencia 2++; grado de reco-
yendo la muerte. La recomendación europea de reali- mendación B.
zar DLco a todos los pacientes independientemente Confrontado con la Normativa SEPAR de 2005, se-
de sus valores de VEF1, surge de al menos 2 estudios, ñala a la DLco como una prueba no rutinaria, y consi-
uno de los cuales8 señala una débil correlación en- dera < 60% inoperable para neumonectomía y < 50%
tre los valores pre-operatorios de DLco y el VEF1 para lobectomía, hasta tanto se realizaren estudios de
en porcentaje del teórico (VEF%), tanto como que el valoración de función pulmonar post-quirúrgicas7 y
cálculo del DLco post-operatoria (DLco ppo) mejora con la guía de la ACCP5 del 2007 en donde DLco se
la predicción del riesgo, y un segundo estudio9 que in- realiza ante VEF1 < 80%, disnea desproporcionada al
forma el hallazgo de graves alteraciones intersticiales VEF1, presencia de quimioterapia de inducción o sos-
en el 70% de los pacientes que recibieron quimiotera- pecha de enfermedad intersticial de cualquier causa.
pia de inducción, confirmados post-quirúrgicamente.
Un artículo de G.Varela pone en blanco sobre ne- Estimación de la función pulmonar post-quirúrgica:
gro la discrepancia de recomendaciones hechas en las En ciertas circunstancias cuando la función pulmonar
2 guías de notables sociedades científicas como son no es normal, el cálculo del VEF1 o de DLco predicho
el American College of Chest Physicians (ACCP)en post-operatorio (VEF1 ppo o DLco ppo), aumenta aún
2007 por un lado y la European Respiratory Society más la seguridad en la evaluación del riesgo.
and European Society of Thoracic Surgeons(ERS y Si bien hay varias formas de estimar la función pul-
ESTS) en 2009 por el otro. La primera recomienda monar post-quirúrgica, nos referiremos a las 2 más
realizar DLco a aquellos pacientes en que el VEF1, empleadas:
aún siendo > 80% del predicho, presenten disnea inex- a) Centellograma de perfusión cuantificado: el re-
plicable o evidencias de enfermedad intersticial en las cuento de la señal emitida por el radioisótopo radiac-
imágenes (RxTx/TACAR), y para aquellos pacientes tivo del pulmón a resecar permite calcular su partici-
que tengan un Vef1 <80% , recomiendan estimar el pación porcentual en la función respiratoria.
Vef1 y el DLco postoperatorios. La recomendación
de la ERS/ESTS por el contrario, es realizar DLco a Fórmula para neumonectomía.
todos los pacientes, independientemente de su VEF1
y realizar ambas pruebas. Es de suponer que la dife- VEF1 ppo = VEF1 pre x ( 1 - %perfusión pulmón a resecar)
rencia en la aplicación de una u otra recomendación, 100
tenga algún impacto tanto en la valoración individual
como en la economía del sistema. Por eso, se debe ac-
369
Fórmula para lobectomía: -VO2máx: >35% ó >10 ml/kg/min:

operable con riesgo alto (cirugía limitada)
VEF1 ppo = VEF1 pre x ( % pulmón a resecar) x (n° segmentos lóbulo a resecar)
100 n°segmentos del pulmón
Sin embargo se debe señalar que aún hay discrepan-
cias entre los estudios que intentan relacionar la Vo2-
El resultado es el VEF1 ppo, y de acuerdo a la pro-
máx con la morbimortalidad perioperatorias7 , y que
puesta de la ERS, si es igual o menor de 30% contra-
no está claro (divergencia de resultados entre estu-
indica la cirugía.
dios) el grado de riesgo de los pacientes que tienen
De idéntica manera se procede para calcular el DLco
entre 10 y 15 ml/kg/min.
ppo, a partir del centellograma de perfusión cuantifi-
La ACCP5 recomienda realizar VO2máx cuando el
cado.
VEF1 ppo o la DLco ppo es menor a 40%, mientras
Hay consenso en los distintos algoritmos en que el
que ERS/ETS2,3 la recomienda en todos los pacientes
centellograma de perfusión es el estudio indicado
con valores menores al 80%, aunque queremos seña-
para realizar el cálculo de función respiratoria post-
lar que esta valoración no está universalmente dispo-
quirúrgica o remanente cuando se planea realizar una
nible.
neumonectomía.
Prueba de esfuerzo alternativa.
b) Cálculo a partir del n° de segmentos a resecar:
Para realizar una lobectomía, sin embargo, también
El test de las escalinatas es una alternativa a la falta de
hay consenso en que resulta aceptable y suficiente
disponibilidad de medición del Vo2máx: la capacidad
realizar la valoración del VEF1 ppo o del DLco ppo
de subir por escaleras 22 mts, se relacionó con 0% de
de una forma teórica y sencilla, sin recurrir al cente-
mortalidad. Aquellos que no pudieron subir un piso
llograma de perfusión, como es el cálculo del número
por escaleras, tienen riesgo aumentado de muerte pe-
de segmentos a resecar mediante la fórmula:
rioperatoria y debería aconsejarse un tratamiento no
quirúrgico (grado de recomendación 1C).
VEF1 ppo = VEF1 pre x 19 – n
Finalmente, es aconsejable que todas las medidas
19
(VEF1, DLco, VO2máx) sean expresadas en % del va-
Donde:
lor predicho.
n = número de segmentos a resecar
19 = número total de segmentos en ambos pulmones.
Conclusiones.
Este cálculo tuvo una buena correlación con el VEF1
Todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía
o DLco medidos luego de la resección, cuando el
de resección por cáncer de pulmón, debieran:
VEF1 prequirúrgico fue mayor de 55%7.
1. realizar en 1er.escalón:
Pruebas de esfuerzo.
- evaluación cardiovascular
- espirometría
Clásicamente se utiliza un valor de corte de 40% del
- Rx Tx y TAC con cortes de alta resolución
VEF1 para distinguir a aquellos pacientes con riesgo
normal de aquellos con riesgo aumentado, ya que un
2. Si la resección no está contraindicada por otra cau-
VEF1 < 40% predice complicaciones incluyendo la
sa, y el paciente presenta un VEF1 >80%, no presenta
muerte de los pacientes que se someterán a cirugía.
disnea, no recibió quimioterapia de inducción, no hay
Los pacientes que presentan una regular a mala fun-
sospecha clínica ni por imágenes tomográficas de alta
ción pulmonar, e.d., aquellos que tienen un VEF1 ppo
resolución de enfermedad intersticial, puede realizar-
o DLco ppo > 30% (no inoperables de acuerdo a las
se la resección sin otro estudio complementario (re-
últimas recomendaciones de ERS/ESTS)3 pero < 40%
comedación de la ACCP5)
(con riesgo muy aumentado), aún requerirán otros es-
tudios más complejos como el cálculo del consumo
3. Si la resección no está contraindicada por la
máximo de oxígeno para determinar su operabilidad
gasometría ni por la valoración cardiológica, y
en función de su reserva pulmonar.
el VEF1 es < 80% del predicho, o éste tiene cual-
Los valores de corte de la pruebas de esfuerzo (consu-
quier valor en presencia de disnea no explicada por
mo de O2) para la ERS/ESTS2,3 son:
VEF1 o hay sospecha de enfermedad intersticial:
DLco
-VO2máx: >75% ó >20 ml/kg/min:
- ERS/ESTS recomiendan realizar DLco de rutina si-
resección hasta neumonectomía
multáneamente con espirometría.
-VO2máx : <35% ó <10 ml/kg/min: inoperable
370
- Para SEPAR si la DLco es < 60% para neumonec- -VEF1 ppo o DLco ppo <30% inoperable
tomía o <50% para lobectomía, hay que realizar el -VEF1 ppo o DLco ppo 30-40% prueba de esfuerzo
cálculo de pruebas de función pulmonar post-opera- -VO2 máx <35% inoperable
torias7. -VO2máx >35% operable de alto riesgo
4. VEF1 ó DLco < 80% del predicho: medir reserva También son excluídos los pacientes que tienen un
pulmonar postoperatoria: producto del VEF1 % ppo x DLco% ppo < 1.650.
- con centellograma, para neumonectomía
- con conteo de segmentos a resecar, para lobectomía 6. Los pacientes deben ser evaluados por un equipo
multidisciplinario (cirujanos de tórax especializados
5. Los pacientes con VEF1 o DLco < 40% del predi- en oncología, oncólogos, neumonólogos, cardiólo-
cho, tienen alto riesgo de complicaciones periopera- gos).
torias y muerte. Debe realizarse antes de excluírlos Finalmente, cada centro debiera ajustar las recomen-
de la cirugía el cálculo del VEF1 ppo o DLco ppo y la daciones a sus propias posibilidades y experiencia,
prueba de esfuerzo cardiopulmonar (ERS/ESTS2,3): sin perder de vista las evidencias existentes.
-VEF1 ppo o DLCO ppo> 40% operable
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371
39. CÁNCER DE PULMÓN resección quirúrgica completa en estadios tempranos,

Dr. Domingo Chimondeguy, si se los compara con aquellos que reciben otro tipo
Dra. Claudia Bagnes, Dr. Leonardo Pankl de tratamiento. Es por eso que existe una preocupa-
ción creciente en lograr el diagnóstico en una etapa
Introducción. temprana de la enfermedad.
Podemos aseverar que la tasa de curabilidad para el
El cáncer de pulmón es la primera causa de morta- Estadio I es alta, particularmente cuando el tamaño
lidad por cáncer en el mundo entero, tanto para el del tumor es ≤ a los 10 mm., lógicamente las cifras
hombre como para la mujer (superando al cáncer de disminuyen a medida que el tumor aumenta de tama-
mama desde el año 1985), estimándose las muertes ño.39
anuales en un millón como consecuencia del mismo Sin embargo, solamente el 15% de los tumores son
(WHO). diagnosticados en este Estadio y por lo tanto la tasa
Desde el año 1995 (BMJ) ha quedado en claro que el de curabilidad global, teniendo en cuenta la totalidad
tratamiento del cáncer de pulmón es multidisciplina- de los Estadios combinados continúa siendo de alre-
rio, y la decisión de una u otra herramienta, depende dedor del 10-13%50
fundamentalmente del estadio y el tipo histológico.
Por lo tanto el trabajo interdisciplinario entre oncó- DEFINICIÓN.
logos, neumólogos, cirujanos torácicos, permitirá un
enfoque más correcto para determinar el tratamiento Cuando se habla de Cáncer de pulmón, se debe en
indicado para cada caso en particular. realidad hablar de Neoplasias de pulmón, y esto se
En el hombre, entre un 85-90% de los casos son atri- refiere en especial y fundamentalmente, a un conjunto
buidos al hábito tabáquico, y si bien en algunos países de enfermedades resultantes del crecimiento maligno
occidentales los diferentes programas de control han de las células de la vía aérea y del epitelio alveolar.
permitido la reducción en la mortalidad por esta en- La Organización Mundial de la Salud, como veremos
fermedad, en contrapartida se ha visto un incremento más adelante, divide a los tumores en epiteliales y
del hábito en las poblaciones más jóvenes. mesenquimáticos, dentro de los tumores epiteliales,
En la Argentina, los datos publicados por el Minis- se puede dividir en los dos grupos más comunes: tu-
terio de la Salud de la Nación, permiten inferir la mor de células no pequeñas y al de células pequeñas
probabilidad de un subregistro, si tenemos en cuenta o microcítico.
la mortalidad por esta enfermedad y la tasa de taba- En este Capítulo, nos restringiremos casi en forma
quismo, sabiendo que existe entre las dos una rela- exclusiva a los tumores epiteliales y dentro de ellos
ción muy estrecha, y por lo tanto en primera instancia a los tumores de células no pequeñas, en sus distintas
se deduce que la mortalidad debería ser superior a la formas, por tratarse del tumor más frecuente en la Ar-
registrada. gentina y debido a que, salvo excepciones, el tumor
En todos los registros el cáncer de pulmón figura de células pequeñas rara vez su resolución es de re-
como la primera causa de mortalidad por cáncer, re- sorte quirúrgico.
presentando a su vez las muertes por cáncer el 20%
de la totalidad de las muertes. ETIOLOGÍA.
Como decíamos son escasas las referencias en la
Argentina en lo que respecta a registro nacional de Entre los carcinógenos más estudiados y aceptados,
frecuencia de cáncer de pulmón. Pero si de todas ma- figuran en primer lugar aquellos incluidos en el humo
neras extrapolamos las cifras de cáncer de pulmón en del cigarrillo, pero también se reconocen hoy, como
EEUU y otras partes del mundo, relacionándolo con potenciales carcinógenos, la radiación ionizante e in-
su principal factor de riesgo, el hábito tabáquico, y fecciones virales. La exposición a estos agentes causa
lo correlacionamos con las tasas de tabaquismo en el cambios sobre el ADN de las células, acumulándose
país, podremos concluir que también en la Argentina progresivamente las alteraciones genéticas que final-
el cáncer de pulmón, representa un verdadero flagelo mente transforman el epitelio que reviste los bron-
y deberán extremarse los recaudos para lograr contra- quios del pulmón.
rrestar su constante crecimiento. Tabaco: La relación con el tabaquismo es tal que la
La alta mortalidad se explica por distintos factores, en incidencia de muerte por cáncer de pulmón guarda
primer lugar por la agresividad biológica y la escasa relación directa y proporcional con la cantidad de ci-
manifestación sintomática, lo que determina diagnós- garrillos consumidos (TABLA 1)
ticos tardíos en la mayoría de los casos.
Las diferencias en la expectativa de vida son diame- TABLA 1 - Mortalidad correspondiente al Cáncer de
tralmente opuestas entre los pacientes que logran una pulmón, en relación al consumo de tabaco
372
Cantidad de cigarrillos Mortalidad por cada 100.000 to del mundo; como es sabido, en la práctica diaria
10 cig/d 46 es muy habitual la escasa importancia que se le da a
10-20 cig/d 95
la confección del certificado de defunción, principal
fuente de información para llenar los registros públi-
20- 40 cig/d 108
cos. El análisis simple de este dato le quita confiabi-
> 40 cig/d 264
lidad a los registros nacionales, existiendo entonces
un subregistro.
Contaminación ambiental: En la Argentina el Insti-
CLASIFICACIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA.
tuto de Oncología Angel H Roffo, realizó un trabajo
cuyo objetivo principal fue analizar los riesgos para
El estudio anatomopatológico del cáncer de pulmón
cáncer de pulmón asociados con exposiciones ocupa-
ha cambiado mucho en los últimos 25 años. El desa-
cionales. El estudio incluyó 200 hombres con esta pa-
rrollo de la citopatología ha permitido que se convier-
tología y 397 controles hospitalarios. El Odds Ratio
ta en el complemento ideal de la biopsia, que sigue
(OR) para fumadores actuales fue 8,5, mientras que
siendo la prueba diagnóstica definitiva.
los ex-fumadores mostraron un OR de 5,3. La frac-
El diagnóstico del cáncer de pulmón se confirma me-
ción atribuible al hábito de fumar fue del 85%. Se ob-
diante el estudio anatomopatológico, es decir, el es-
servaron riesgos estadísticamente significativos para:
tudio de las células obtenidas a partir de tejido del
- empleo en la industria de bebidas alcohólicas
tumor primario o de una metástasis. El estudio his-
(4,5 95% CI:1,02-20,2),
tológico permite también identificar el subtipo y el
- aserraderos (4,6, 95% CI: 1,1-18,4),
grado de diferenciación de las células tumorales.
- industrias químicas, plásticos
Desde el punto de vista microscópico, la clasificación
(1,8, 95% CI: 1,04-3,2),
del cáncer de pulmón más utilizada es la de la Orga-
- cerámica, loza, vidrio o productos minerales no me-
nización Mundial de la Salud (OMS), del año 2004,
tálicos (3,4, 95% CI: 1,1-10,6).
que se basa en criterios de microscopía óptica. (TA-
- Otros riesgos elevados, pero sin significación esta-
BLA 2)
dística, fueron encontrados para:
En 2011 (Febrero) se realizó una actualización por
la industria y el trabajo en la reparación del calzado
la International Association for the Study of Lung
de cuero (2,1 95% CI:0,8-5,4),
Cancer, American Thoracic Society y la European
la industria de la goma (3,4 95% CI:0,9-12,4),
Respiratory Society 15, en donde, además del estudio
el grupo de metalúrgicos que incluye los soldadores
histológico, incorpora la clínica, el patrón molecular,
(1,9, 95% CI:0,8-4,4),
radiológico y los hallazgos quirúrgicos (TABLA 3)
los mecánicos de automotores (2,0 95% CI:0,9-4,2),
De esta clasificación se desprende:
los trabajadores en servicios de limpieza
El desuso de los términos Carcinoma Bronquioloal-
(1,9 95% CI:0,8-4,5)
veolar (BAC) y Adenocarcinoma subtipo Mixto.
y los trabajadores agrícolas (2,4 95% CI:0,9-6,0).
La introducción de los conceptos de Adenocarcino-
Exposición a Radón, Asbesto, Arsénico y Azufre.
ma in situ (AIS) y Minimamente Invasivo (MIA), esto,
- Otros factores: Enfermedad Pulmonar Obstructiva
para aquellos adenocarcinomas solitarios en donde
Crónica, neoplasia previa, predisposición familiar/
tanto el crecimiento lepídico (AIS) o predominante-
genética, virus, dieta.
mente lepídico posee una invasión menor a 5mm. Es-
tas lesiones resecadas en forma completa, poseen una
INCIDENCIA.
supervivencia del 100% o cercano al mismo.
El Adenocarcinoma se subclasifica, de acuerdo al pa-
La mortalidad específica por cáncer de pulmón, re-
trón predominante, siendo los subtipos: lepidico, aci-
portada en nuestro país, sumados ambos sexos es
nar, papilar, sólido y micropapilar.
23,20 por cada 100.000 habitantes, lo que determinan
La introducción de Variantes de Adenocarcinoma In-
alrededor de 9000 muertes por año. Discriminado por
vasivo (detalladas a continuación)
sexo la tasa es de 37,61 para el sexo masculino, la que
supera ampliamente la suma de muertes por cáncer
de colon, recto y próstata (35,17). Por otra parte, para
TABLA 2 - CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
el sexo femenino es de 9,18, muy por debajo de la
DE LOS TUMORES PULMONARES (O.M.S.
mortalidad de cáncer de mama (26,7). Al analizar las
2004)
tasas oficiales se identifican algunos problemas de ca-
lidad en los reportes; para nombrar solo uno de ellos,
las muertes por cáncer de origen desconocido es muy
superior a las cifras habituales reportadas en el res-
373
TUMORES MALIGNOS EPITELIALES TUMORES MESENQUIMATICOS

Carcinoma de células escamosas 8070/3 Hemangioendotelioma epitelioide 9133/1
-papilar 8052/3 Angiosarcoma 9120/3
-células claras 8084/3 Blastoma pleuropulmonar 8973/3
-células pequeñas 8073/3 Condroma 9220/0
-basaloide 8083/3 Miofibroblástico peribronquial 8827/1
Carcinoma de células pequeñas 8041/3 Linfangiomatosis pulmonar difusa
-carcinoma de pequeñas células combinado 8045/3 Tumor miofibroblastico inflamatorio 8825/1
Adenocarcinoma 8140/3 Linfangioleiomiomatosis 9174/1
-subtipo mixto* 8255/3 Sarcoma sinovial 9040/3
-acinar 8550/3 Monofásico 9041/3
-papilar 8260/3 Bifásico 9043/3
-carcinoma bronquioloalveolar* 8250/3 Sarcoma de la arteria pulmonar 8800/3
No mucinoso 8252/3 Sarcoma de la vena pulmonar 8800/3
Mucinoso 8253/3 TUMORES EPITELIALES BENIGNOS
Mixto o indeterminado 8254/3 Papilomas
-sólido con producción de mucina 8230/3 -células escamosas 8052/0
Fetal 8233/3 Exofítico 8052/0
Mucinoso (coloide) 8480/3 Invertido 8053/0
Cistoadenocarcinoma mucinoso 8470/3 -glandular 8260/0
En anillo de sello 8490/3 -mixto papilar y escamoso 8560/0
Células claras 8310/3 Adenomas
Carcinoma de células grandes 8012/3 -alveolar 8251/0
-neuroendócrino de células grandes 8013/3 -papilar 8260/0
Combinado 8013/3 -adenomas tipo glándula salival
-basaloide 8123/3 Glándula mucosa 8140/0
-linfoepitelioma-like 8082/3 Pleomórfico 8940/0
-células claras 8310/3 Otros
-con fenotipo rabdoide 8014/3 Cistoadenoma mucinoso 8470/0
Carcinoma adenoescamoso 8560/3 TUMORES LINFOPROLIFERATIVOS
Carcinoma sarcomatoide 8033/3 Linfoma tipo MALT de células B de la zona marginal 9699/3
-pleomorfico 8022/3 Linfoma de células grandes B difuso 9680/3
-células ahusadas 8032/3 Granulomatosis linfomatoide 9766/1
-células gigantes 8031/3 Histiocitosis de células de Langerhans 9751/1
-carcinosarcoma 8980/3 TUMORES MISCELÁNEOS
-blastoma pulmonar 8972/3 Hamartoma 8832/0
Tumor carcinoide 8240/3 Hemangioma esclerosante 8005/0
-típico 8240/3 Tumor de células claras
-atipico 8249/3 Tumores de células germinales
Tumores de glándulas salivales Teratoma maduro 9080/0

-mucoepidermoide 8430/3 Teratoma inmaduro 9080/3
-adenoquístico 8200/3 Otros
-epitelial-mioepitelial 8562/3 Timoma intrapulmonar 8580/1
Lesiones preinvasivas Melanoma 8720/3
-carcinoma escamoso in situ 8070/2 TUMORES METASTASICOS
-hiperplasia adenomatosa atípica
-hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares
idiopatica
* actualmente NO utilizados
374
Desde el punto de vista práctico y a los fines de este Receptor (EGFR) debería ser sistemáticamente reali-
trabajo hemos considerado, solamente los tumores de zado, con los métodos de secuenciación estándares,
células no pequeñas, y para evitar distorsiones dado cuando el tumor es no escamoso.
el claro diferente pronóstico de los tumores carcinoi-
des típicos, estos fueron considerados en forma se- Tabla 3
parada. IASLC/ATS/ERS Clasificación del Adenocarcinoma de Pul-
La mayoría de los tumores de pulmón pueden ser cla- món Febrero 2011
sificados en base a los hallazgos de la microscopia Lesiones preinvasivas
común, lo cual tiene la ventaja de su amplia y exten- - hiperplasia adenomatosa atípica
dida utilización. - Adenocarcinoma in situ (anteriormente BAC < o = 3cm)
Estudios futuros ayudarán a clarificar algunas de las
No mucinoso
dificultades que se presentan al clasificar algunas de
las lesiones, especialmente las de tipo pre- invasivo, Mucinoso
adenocarcinomas, sus diferentes subtipos, y los carci-
nomas pleomórficos y sarcomatoides. Mixto mucinoso/no mucinoso
Los estudios de inmunohistoquímica son hoy en día Adenocarcinoma minimamente invasivo (< o = a 3cm de pa-
trón predominante lepidico, con invasión < o = 5mm)
habituales en muchos lugares y se han incluido como
parte del análisis anatomo-patológico, esto es en es- No mucinoso
pecial cierto, cuando se está frente a un adenocarci-
Mucinoso
noma, donde la diferencia entre origen pulmonar o de
otro sitio, es difícil con sólo el estudio clásico sobre Mixto mucinoso/no mucinoso
hematoxilina-eosina. Adenocarcinoma invasivo
Los marcadores inmunohistoquímicos más utilizados
son: el TTF1, CK7, siendo también importante la uti- Lepídico (patrón BAC no mucinoso, con invasión > 5mm)
lización de cromogranina y sinaptofisina cuando se Acinar
sospecha diferenciación neuroendócrina.
Incluso en un metaanálisis dirigido a evaluar la utili- Papilar
dad de marcadores como factores pronóstico. Bergh-
Micropapilar
mans y col4 evaluaron la utilidad en este sentido del
TTF1. Identificaron diez trabajos en los que se anali- Sólido con producción de mucina
zó este tema, llegando a la conclusión de que su po- Variantes de Adenocarcinoma Invasivo
sitividad se correlaciona con un aumento de la super-
Mucinoso invasivo (anteriormente BAC mucinoso)
vivencia y proponen que se incluya en la evaluación
anatomo-patológica, en estudios prospectivos de ma- Coloide
nera sistemática.
Fetal (bajo y alto grado)
Recomendaciones: Enterico
El diagnóstico patológico debe ser de acuerdo a la IALSC: international association for the study of lung cancer,
clasificación de la OMS y la reciente clasificación de ATS: American thoracic society, ERS: European respiratory
Adenocarcinoma de la International Association for society; BAC: carcinoma bronquioloalveolar
the Study of Lung Cancer (IASLC).
La clasificación en los distintos subtipos específicos MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
de carcinoma de células no pequeñas es necesaria
para las tomas de decisiones clínicas y se deben reali- El cáncer de pulmón puede presentarse de manera
zar todos los esfuerzos toda vez que sea posible. asintomática o sintomática.
Estudios de inmunohistoquímica deberían ser uti- Asintomático: debido al auge de los estudios llama-
lizados, para disminuir la cantidad de carcinoma de dos de “rutina” o consecuencia de distintos escena-
células no pequeñas, sin otra especificación (NSCLC- rios, como los chequeo de salud, programas de cesa-
NOS), cuyo índice debería ser menor al 10% ción tabáquica o cribado de tumores (screening), el
Material suficiente para diagnóstico histológico y el hallazgo radiológico o imagenológico, se ha trasfor-
testeo molecular debería ser obtenido para permitir mado en un tema frecuente. En este sentido la formas
decisiones individualizadas en el tratamiento de presentación radiológica más comunes son:
En caso de progresión de enfermedad la re-biopsia Nódulo pulmonar solitario (opacidad única, esférica
debería ser analizada y bien cincuscripta, menor o igual a 3 cm, rodeada
El estudio de mutación del Epidermal Growth Factor en forma completa de parénquima normal y ausencia
375
de atelectasia, neumonía, adenomegalias o derrame endovenoso, y en los lugares habituados y con ex-
pleural) periencia en la evaluación dinámica, se debe utilizar
Opacidad en vidrio esmerilado desde el inicio esta técnica de realce; con el agregado
de ventanas adecuadas que permitan evaluar el pa-
Sintomático. rénquima pulmonar como así también las estructuras
Simplificando las cifras y a manera de recordatorio mediastínicas.
sencillo, se pueden dividir: Es de buena práctica que el estudio tomográfico in-
un tercio de los síntomas es responsabilidad de la ac- cluya cortes que del abdomen superior, con lo cual se
ción directa del tumor otro tercio será responsabilidad explora desde el inicio un probable compromiso del
de los síntomas de tipo constitucional (mal llamado hígado y de las glándulas suprarrenales.
Síndrome de impregnación,) y el tercio restante de- En este punto y una vez establecido el diagnóstico de
bido a los síntomas originados o responsabilidad de sospecha radiológica, la situación se asimila al segun-
las metástasis. do escenario, o sea el del paciente asintomático, que
Síntomas relacionados directamente con el llega a la consulta producto de un hallazgo radiológi-
tumor: co o tomográfico
-Tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, En lo que respecta al diagnóstico, consideramos útil
disfonía (compromiso del Nervio Laríngeo hablar de distinto tipos de diagnósticos:
inferior o Recurrente), síndrome de Vena
Cava Inferior, disfagia Sospecha
Síntomas paraneoplásicos: Certeza o confirmación anatomopatológico,
Se pueden dividir en: Estadio
-Sistémicos. anorexia, pérdida de peso, ca
Operabilidad
quexia, fiebre, hipotensión ortostática,
Dermatomiositis, lupus eritematosos sistémico. Resecabilidad
-Cutáneos: acroqueratosis, dermatitis exfo
liante, acantosis nigricans, pénfigo vulgaris. Ante la sospecha de cáncer de pulmón, el diagnóstico
-Renal: glomerulopatías, alterciones túbulo- y estadificación, son dos procesos que habitualmente
intersticiales. se realizan de manera simultánea.
-Endocrinológicas/ Metabólicas: síndrome En cuanto a la presentación asintomática, se utilizan
de Cushing, secreción inadecuada de hormo- los algoritmos propios de la presentación radiológica
na antidiurética, hipercalcemia, hiperglucemia. correspondiente.
-Hematológicas: anemia, policitemia, esta En caso de pacientes sintomáticos la clínica llevará
dos de hipercoagulabilidad, púrpura trombo a la confirmación de la sospecha a través de estudios
citopénica, reacción leucoeritroblástica. radiológicos (radiografía frente y perfil, tomografía
-Neurológicos: neuropatía periférica, mielo axial computada), siguiendo luego los mismos algo-
patía necrotizante, encefalopatía cerebral. ritmos sugeridos para el paciente asintomático.
DIAGNÓSTICO. Consideramos de suma utilidad el empleo de Algo-

ritmos como el que se detalla a continuación: (pág si-
(especial énfasis en los algoritmos actuales) guiente).
Como se desarrolló en Presentación clínica, dos son
los escenarios posibles: paciente sintomático o asin-
tomático. De acuerdo a la forma de presentación, junto con una
En el primer caso, se deben ponderar los síntomas y correcta evaluación clínica inicial se puede estimar
estar atentos a las manifestaciones locales, a distan- con cierta certeza la extensión de la enfermedad.
cia y la situación especial de las formas de presenta- Cuando la enfermedad desde su inicio se encuentra
ción paraneoplásicas. El paso siguiente más común avanzada, con claros signos de compromiso sistémi-
es la solicitud de un par radiológico, frente y perfil; co, debe utilizarse el método más sencillo y más acce-
es bueno aclarar que hasta un 30% de las anormalida- sible de confirmación cito o histológica y analizar en
des torácicas son solamente visibles en el perfil y por forma multidisciplinaria la utilidad de un tratamiento
lo tanto este último no debe ser obviado. Cuando la activo versus la derivación a cuidados paliativos o
situación no es aclarada por la radiografía sigue una medidas de soporte. Esta derivación no debe dilatarse
tomografía computada, la cual si es dirigida a defi- en absoluto y, tomada la decisión de abandonar todo
nir imágenes, debe ser realizada con y sin contraste intento terapéutico, el cuidado de la calidad de vida
376
NÓDULO
PULMONAR
SOLITARIO
Probabilidad de Cáncer
BAJA MEDIA ALTA
Seguimiento: TC Estudio adicional:

3, 6, 9, 12, 18 y - PET - FBC -
24 meses AA
Operable No Operable
Resección (VT-Toracotomia) Evaluar QMT -

RT
Riesgo aceptable Riesgo aumentado Factible No Factible
-Lobectomia Resección Sublobar QMT y RT radical RT paliativa para

-Neumonectomia sintomas
Evaluar necesidad
de Adyuvancia
NO Márgenes
comprometidos
SI
NO FACTIBLE
Evaluar re-resección
FACTIBL
E
Re-resección
SEGUIMIENTO
Examen físico y TAC cada 6 meses en los primeros 2 años y luego
anual
377
debería ser una prioridad. El dolor de características pleuríticas o parietal, los

Estudios radiológicos dirigidos, acompañados de es- síntomas neurológicos característicos de la afectación
tudios invasivos destinados a obtener tejido, pueden del plexo braquial y de la cadena simpática, la disfonía
ser realizados para lograr el diagnóstico y determinar por parálisis recurrencial, la presencia de un síndrome
el estadio clínico de la enfermedad. Muchos de los de vena cava superior, la disfagia y la semiología del
estudios (Radiografía, Tomografía Axial Computa- taponamiento cardiaco harán sospechar la invasión o
da, Broncoscopia, Mediastinoscopia, EndoBronchial compresión de estas estructuras directamente por el
UltraSonography –EBUS-) cumplen con ambas fina- tumor, o por afectación ganglionar. La existencia de
lidades, diagnóstica y definitoria del estadio tumoral adenomegalias supraclaviculares, cervicales o axila-
(Estadificación). res sugerirá su afectación.
La evaluación inicial desde el mismo momento del Si bien la radiografía (frente y perfil) de tórax es la
interrogatorio en la primera consulta consiste en rea- técnica de imagen con la que normalmente se detecta
lizar una evaluación del estado funcional (ver más el cáncer de pulmón y puede ocasionalmente ser la
adelante), y al mismo tiempo detectar signos claros única necesaria para la estadificación (por ejemplo,
de enfermedad avanzada. ante el hallazgo de metástasis óseas, masas adenome-
gálicas masivas contralaterales o derrame pleural), la
METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN. TAC de tórax es la elección universalmente aceptada
para este cometido.
El proceso de estadificación comprende la evaluación
del tumor en sí (localización, tamaño y eventual in- La tomografía computada (TAC) para la estadifi-
vasión de estructuras adyacentes), de las estaciones cación intratorácica:
linfáticas regionales y de los órganos y tejidos extra- Es útil en la evaluación del factor T (tumor)46. Per-
torácicos. (TNM) mite medir el tamaño del tumor, complementar los
La metodología con la que debe llevarse a cabo la hallazgos broncoscópicos de estadificación respec-
estadificación es, sin embargo, objeto de continua to a la vía aérea, así como la presencia y magnitud
controversia. Además, debido al progreso en los code atelectasias y derrame pleural. La invasión de la
nocimientos, al desarrollo de nuevas herramientas pleura visceral –T2– es un factor de mal pronóstico,
pronósticas y al perfeccionamiento de las técnicas difícil de evaluar con la TAC; no obstante, la TAC
diagnósticas, la metodología de estadificación está multicorte con reconstrucción tridimensional puede
en permanente evolución. Hay que considerar el mo- ser útil a este respecto. Si bien el sistema internacio-
mento clínico en el que se efectúa. La estadificación nal de estadificación no hace referencia concreta al
llevada a cabo antes del tratamiento es la estadifica- compromiso cisural, su reconocimiento por pruebas
ción clínica –cTNM– y puede incluir métodos quirúr- de imagen, constituye una valiosa información en la
gicos, como la exploración quirúrgica del mediastino planificación del tratamiento quirúrgico. Este hecho
o la toracoscopia. Esta estadificación es crucial para es especialmente interesante en pacientes con esca-
seleccionar el tratamiento. sa reserva funcional respiratoria y cuando se plani-
Cuando se le añaden los hallazgos durante el trata- fica una resección toracoscópica. La rentabilidad de
miento quirúrgico y el estudio anatomopatológico de la TAC convencional en la evaluación de la afecta-
las piezas resecadas, se trata de una estadificación ción de la pared torácica –T3– es relativamente baja;
patológica –pTNM–, cuyo máximo interés es la es- sin embargo, la TAC helicoidal con cortes finos y
timación pronóstica. Es de esperar que, en un futuro reconstrucción en planos diferentes del axial y tridi-
próximo, la estadificación anatómica se enriquezca mensionales incrementa esta rentabilidad. A pesar de
con el análisis en la totalidad de los casos, de factores ello, sólo los signos de destrucción de arcos costales
biológico-moleculares que, indudablemente, mejora- o cuerpos vertebrales adyacentes al tumor, junto a la
rán la toma de decisiones terapéuticas, así como su existencia de una masa que afecte a los tejidos blan-
valor pronóstico. dos parietales son signos inequívocos de afectación
parietal. Los criterios más utilizados para sospechar
ESTADIFICACIÓN INTRATORÁCICA. afectación de la pared torácica son:
Estadificación no invasiva engrosamiento pleural adyacente al tumor;

La historia y exploración clínica pueden orientar acer-
ca de la afectación de las estructuras intratorácicas. contacto entre tumor y pared de más de 5 cm;
Los tumores de localización central suelen ocasionar ángulo obtuso entre el tumor y la superfi-
un dolor vago, mal definido, frecuentemente referido
cie pleural;
a la región retroesternal.
378
invasión o aumento de densidad de la gra- cación del Cáncer de pulmón:

sa extrapleural adyacente; Probablemente el avance más significativo de los úl-
timos años en la estadificación de cáncer de pulmón
asimetría de los tejidos blandos contiguos; sea la incorporación de la tomografía por emisión de
masa insinuada en la pared torácica. positrones con fluorodeoxiglucosa (PET-FDG). Este
estudio aprovecha el aumento de la actividad biológi-
La TAC puede poner de manifiesto la presencia de ca de las células neoplásicas, que implica un aumento
nódulos tumorales satélites en el mismo lóbulo –T3–, de consumo de glucosa y mayor glicólisis que las cé-
así como focos tumorales discontinuos en pleura vis- lulas normales. El isótopo marcado (18-fluorodeoxi-
ceral o parietal y nódulos en otro lóbulo –T4–. glucosa) análogo a la glucosa, tiene un metabolismo
La afectación linfática mediastínica en el cáncer de similar pero luego de la fosforilación no es metaboli-
pulmón, presente en el 30-44% de los pacientes en el zado, acumulándose en la célula. Esto puede ser de-
momento del diagnóstico, es, junto a la presencia de tectado por la cámara de PET. El criterio específico
metástasis a distancia, un factor pronóstico ominoso. de captación anormal del radioisótopo es un valor de
Desde el punto de vista quirúrgico, supone la nece- captación estándar mayor de 2,5 (SUV > 2,5) o que
sidad de tratamiento multimodal. Aunque la TAC es la captación sea mayor a la de los tejidos circundan-
una buena herramienta para la detección de adeno- tes del mediastino. Por ello la PET-FDG provee una
megalias mediastínicas, no permite diferenciar entre información de actividad biológica, que se suma a la
benignidad y malignidad. Teniendo en cuenta una información anatómica de la TAC. La fusión de la
serie de criterios, entre los que se destaca el tamaño información anatómica y metabólica de la PET-TAC
de los ganglios (generalmente, un diámetro en el eje realizada por equipos integrados es superior a la rea-
corto o menor ≥ 1 cm), la sensibilidad y especificidad lizada por equipos separados.
de la TAC en la estadificación mediastínica, con una La explosión de la investigación acerca de la utilidad
mediana de la prevalencia de compromiso ganglionar de la PET-TAC en el diagnóstico y estadificación del
del mediastino del 28%, es del 51 y 86%, respectiva- cáncer de pulmón puede ser dividido en tres catego-
mente. rías:
Tal vez el hallazgo más relevante es que, según estos evaluación del nódulo pulmonar,
datos, aproximadamente el 40% de los pacientes con- estadificación mediastinal
siderados por criterios de TAC como N2 son realmen- y la búsqueda de enfermedad metastásica
te N0 y el 20% de los considerados por TAC como N0 oculta.
son realmente N2. Dada esta baja rentabilidad, la esta-
dificación del factor N no puede descansar sólo en los PET-CT para estadificación mediastinal:
hallazgos de la TAC, por lo que a ningún paciente se La exploración por PET se considera muy exacta
le debe negar la posibilidad de cirugía por el simple para identificar un compromiso ganglionar maligno
hallazgo de adenomegalias mediastínicas en la TAC. cuando evalúa adenomegalias. Sin embargo, existen
La TAC puede servir además como guía para elegir falsos positivos en aproximadamente un cuarto de los
el método más apropiado para obtener muestras cito- pacientes con ganglios que aumentan su tamaño por
histológicas ganglionares. otras razones, generalmente como resultado de una
Existe controversia respecto a la indicación de un inflamación o infección. Las medianas de sensibili-
procedimiento de estadificación invasivo (ej: medias- dad y especificidad de las exploraciones por PET de
tinoscopia) cuando no existen evidencias de adeno- pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos de ta-
megalias en la TAC. La incidencia de falsos negativos maño normal fueron de 82 y 93%, respectivamente.18
en pacientes con tumores periféricos y TAC normal Estos datos indican que casi 20% de pacientes con
es de aproximadamente el 10% y varía de acuerdo al ganglios de tamaño normal, pero con compromiso
tamaño tumoral. maligno, fueron falsos negativos en la exploración
por PET. Para los pacientes con CPCNP clínicamen-
La Resonancia Nuclear Magnética para la estadi- te operable, la recomendación es una biopsia de los
ficación intratorácica: ganglios linfáticos mediastínicos que miden más de
A pesar de sus ventajas teóricas sobre la TAC (au- 1 cm en el eje más corto mediante exploración por
sencia de radiaciones ionizantes, mayor resolución de la tomografía computarizada o que son positivos en
contraste y buena definición de las estructuras vas- la exploración por PET-FDG. El resultado negativo
culares), es una técnica de utilización secundaria en de la exploración por PET-FDG no excluye biopsia
la estadificación del cáncer de pulmón y sólo ofrece de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados
ventajas en el estudio de tumores del vértice pulmo- detectados tomográficamente.
nar, y tal vez, en la demostración de invasión vascular El elevado valor predictivo negativo de la PET per-
y/o vertebral. mite omitir la estadificación invasiva, en casos en
Tomografía por emisión de positrones en la estadifi- los que, no se observan adenomegalias y la PET es
379
negativa. Esta conducta debe excluir a los tumores Los análisis de decisión muestran que la PET-FDG
centrales, con N1, tumores con baja captación de 18- puede reducir el costo global de la atención médica
FDG y en ganglios menores de 16 mm que no captan al identificar a los pacientes con exploraciones por
en la PET.22,55,57 TAC falsas negativas del mediastino o sitios de me-
Recientemente surgieron evidencias de que el tipo tástasis no detectados de otra manera. Los estudios
histológico está involucrado en la incidencia de N2 concluyeron que el dinero ahorrado para obviar la
insospechado. Lee y col reportaron que sobre 225 pa- mediastinoscopia en las lesiones mediastínicas posi-
cientes, en 16 se detectó N2 insospechado y en todos tivas al PET-FDG no se justificaba, debido al número
los casos se trató de adenocarcinoma. inaceptablemente alto de resultados falsos positivos.
El papel exacto de la PET en la estadificación del cán- En un estudio aleatorizado, se encontró que la adición
cer de pulmón está aún por ser definido. Sin embargo, de PET-FDG a la estadificación convencional se rela-
parece claro que la estadificación del mediastino por cionó con un número significativamente menor de to-
PET es superior a la que se obtiene por TAC, alcan- racotomías.56 En un segundo ensayo aleatorizado que
zando, para una mediana de prevalencia de enferme- evaluó el efecto de la PET en el manejo clínico, en-
dad mediastínica del 29%, una sensibilidad del 74% y contró que proveyó información adicional en relación
una especificidad del 85%44. No obstante, sigue sien- con el estadio correcto, pero no condujo a un número
do imperfecta para este fin. Está claro que un resulta- significativamente menor de toracotomías.58
do positivo en la PET debe ser confirmado cito- histo- Aunque los datos probatorios actuales son incon-
lógicamente, y existen grandes controversias respecto gruentes, la PET puede mejorar los desenlaces del
a si un resultado negativo en la PET permite obviar la cáncer de pulmón en estadio temprano, al identificar
mediastinoscopia previa a la toracotomía, sobre todo a los pacientes que presentan evidencias de enferme-
si existen criterios de N2 o N1 por TAC, en tumores dad metastásica, y que por lo tanto está más allá del
centrales y en adenocarcinomas12 alcance de la resección quirúrgica y que no es eviden-
Otra importante utilidad de la PET, es en la evaluate mediante procedimientos de estadificación preope-
ción de un segundo nódulo pulmonar o un derrame ratorios estándar.
pleural acompañante53
Búsqueda no invasiva de metástasis a distancia
PET-CT para detección de metástasis a distancia. Una minuciosa historia clínica, examen físico y aná-
La utilización de la PET para estadificación extrato- lisis de laboratorio deben realizarse para la búsqueda
rácica puede detectar enfermedad metastásica no re- de metástasis a distancia (TABLA 4)
veladas por los estudios habituales en un 10 a 20%
de los casos, excluyendo las metástasis en sistema TABLA 4- Evaluación clínica extendida que sugiere enferme-
nervioso central. dad metastásica en pacientes con cancer de pulmón
En una serie de 350 pacientes, en los que se realizó
PET-TAC para estadificación de cáncer de pulmón, Síntomas que se obtienen del interrogatorio
en 110 (31%) se observaron lesiones extratorácicas, Constitucional – musculoesquelético
en 31 (9%) lesiones múltiples y en 72 (21%) lesio- Pérdida de peso

nes solitarias. De ellas 37 (10%) metástasis únicas y
Dolor óseo – torácico
32 (9%) lesiones no vinculadas al cáncer de pulmón
(6 (1,7%) segundos primitivos y 26 (7,4%) lesiones Neurológico
benignas122 Las lesiones solitarias como hallazgo en Cefaleas, convulsiones, síncope, debilidad en extremidades,
una PET deben ser analizadas críticamente para opti- cambio reciente del estado mental
mizar la estadificación, habida cuenta de que la mitad Signos encontrados al examen físico
de las mismas corresponden a lesiones benignas o se- Adenomegalias
gundos primitivos.
Disfonía
Numerosos estudios no aleatorizados y retrospectivos
mostraron que la PET-FDG parece ofrecer ventajas Síndrome de Vena Cava
diagnósticas sobre la imagenología convencional para Dolor óseo
estadificar la enfermedad metastásica a distancia; sin
embargo, las exploraciones por PET-FDG estándares Hepatomegalia
tienen limitaciones (Ej: pueden no detectar las metás- Foco neurológico
tasis óseas en los huesos largos de las extremidades
Lesión de partes blandas
inferiores).52
Debido a que el marcador metabólico utilizado en la Rutina de Laboratorio
Hematocrito <40 (hombres) o <35 (mujeres)
PET-FDG se acumula en el cerebro y las vías urina-
rias, la PET-FDG no es confiable para localizar me- Elevación de FAL, GGT, TGO, TGP
tástasis en estos sitios.
380
secuela invalidante.
El desafío consiste en determinar qué estudios son La resecabilidad, u operabilidad oncológica, es la ca-
necesarios en pacientes asintomáticos. En este con- pacidad, evaluada de forma clínica en el preoperato-
texto es útil determinar el valor predictivo negativo rio, sobre las bases ya descriptas en la estadificación,
(VPN), que determina la probabilidad de que un es- para resecar completamente el tejido tumoral, con un
tudio sea negativo cuando los hallazgos clínicos tam- pronóstico de beneficio, demostrado o presumible.
bién lo son. El alto VPN de los pacientes con cáncer Dado el mal pronóstico que tienen los pacientes, en
de pulmón de reciente diagnóstico, determina que la especial los que se encuentran en estadios iniciales,
utilidad de la TAC y el centellograma óseo en pacien- en quienes no se realiza una resección quirúrgica
tes asintomáticos es baja. Silvestri y col encontraron completa, deben extremarse los esfuerzos para iden-
una alta correlación entre el VPN y subsecuentes ha- tificar quiénes son aquellos pacientes que tolerarán
llazgos negativos en la TAC y centellograma óseo. una resección y compartir estas preocupaciones con
el propio paciente involucrado, así como con su en-
torno familiar, de manera que se entienda de manera
Recomendaciones. clara y precisa cuáles son los riesgos y beneficios de
una cirugía mayor.
Historia clínica completa, incluyendo in A pesar de que es difícil conocer cuál es el nivel de
formación acerca del hábito tabáquico, co- riesgo aceptable, luego de combinar una serie de estu-
morbilidades, pérdida de peso, Estado gene dios preoperatorios, junto con una evaluación clínica,
ral (PS) y examen físico completo. es posible en la mayoría de los casos, definir el riesgo
Estudios de laboratorio: hematológicos, quirúrgico en general, así como también predecir el
función renal y hepática, metabolismo óseo, índice de complicaciones particularmente de causa
LDH, calcio y CEA. respiratoria o cardiovascular, en el postoperatorio.
TAC de tórax y abdomen superior con y Es complejo también, catalogar de inoperable a un
sin contraste EV. paciente que transcurre una enfermedad potencial-
Resonancia magnética de cerecbro es reser mente fatal en su evolución natural.
vada para paciente con signosintomatología Desarrollaré dos puntos que me parecen de especial
neurológico o en casos localmente avanza- importancia, por un lado la edad, tema de controver-
dos seleccionados para unaresección pulmonar sia a la hora de decidir una cirugía de estas caracterís-
Estudios específicos para compromiso ticas, y por otro la comorbilidad.
óseo (centellograma o imágenes específi- De manera sucinta la comorbilidad sistémica, y de
cas) deben ser realizadas ante la sospecha de manera mucho más detallada las relacionadas con la
metástasis. evaluación respiratoria y cardiovascular.
PET CT Scan: método preferible por la ma
yor sensibilidad en lo que respecta a compro Edad.
miso mediastínico y metástasis a distancia
En presencia de metástasis solitaria en el Se considera un predictor independiente de morta-
proceso de estadificación, debería realizarse lidad tras la resección pulmonar. Este es un aspecto
confirmación cito o histológica para confir muy actual, ya que la edad de los pacientes diagnosti-
mar Estadio IV cados ha aumentado acorde al aumento de la expecta-
En caso de oligometástasis (cerebral, glán tiva de vida. En una serie de casos publicada en 1986
dula suprarrenal o pulmón contralateral) se se detectó que el 26% de los pacientes con cáncer de
debe seleccionar al paciente en vistas a ofre pulmón diagnosticados tenían 70 o más años; asimis-
cer resección de la lesión metastásica y la mo, en este grupo de mayor edad era más frecuente la
resección pulmonar estándar con el vacia inoperabilidad y el rechazo del paciente a la cirugía
miento mediastínico (el 5% en mayores de 70 años frente al 1,6% en me-
nores de 70 años). En pacientes con 70 o más años
EVALUACION PREOPERATORIA . la probabilidad de mortalidad para la neumonectomía
(Diagnóstico de operabilidad funcional) (14%) duplica la existente para los menores de 60
años (6,5%).
Describiré aquellos aspectos relacionados con la ope- En contrapartida no debe negarse una cirugía, a un
rabilidad, u operabilidad funcional del paciente. paciente que tiene la probabilidad de obtener un be-
Defino a la operabilidad funcional como la capaci- neficio sustancial, solamente basado en la edad como
dad para tolerar una cirugía de resección pulmonar elemento de inoperabilidad.
sin que represente un elevado riesgo de muerte o de La edad media de los pacientes diagnosticados en la
381
mayoría de los países se ha elevado en los últimos La frecuencia de comorbilidad significativa en el cán-
25 años, siendo en la actualidad entre 70 y 74 años cer de pulmón (enfermedad pulmonar, cardiaca o dia-
la edad promedio de presentación del cáncer del pul- betes) es elevada compartiendo en un buen número de
món. presentaciones un factor en común, el tabaquismo. En
En la serie analizada del Hospital Británico y del ocasiones se suma al factor pronóstico, previamente
Hospital Austral más del 20% de la población opera- desarrollado y está directamente relacionada con la
da con intención curativa era mayor de 70 años. edad:
Los datos relacionados con la morbilidad se pudieron - entre 45 y 64 años, la comorbilidad se presenta en el
recoger en 322 pacientes, observándose una compli- 26,6% de los casos;
cación de algún tipo en el 26,7% de los casos. El 28% - entre 65 y 74 años, en el 39%,
de los pacientes complicados tenían una edad de 70 - y entre 75 y 90 años, en el 46%.
años o mayor. En conclusión, a mayor edad, mayor probabilidad de
La edad promedio de los pacientes que tuvieron mor- comorbilidad.
talidad (67,05 años) fue superior a los que no la tuvie- La magnitud del problema se puede apreciar en el
ron (61,67 años), y fue mayor para las mujeres falle- análisis de las siguientes series:
cidas 71,6 vs 65,16. - En un estudio realizado en EEUU basado en 3.516
En lo que respecta a la morbilidad también se obser- pacientes que fueron sometidos a una resección pul-
vó una relación entre edad y complicaciones siendo monar, el 39% tenía enfermedad pulmonar obstructi-
mayor el promedio de edad entre los pacientes que va crónica (EPOC); el 38%, hipertensión arterial, y el
presentaron alguna complicación 63,75, cuando se lo 11%, diabetes mellitus.
comparó con los pacientes no complicados, tanto en - En España la EPOC se detectó en el 50% de los
los hombres (63,94 vs 61,76) como entre las mujeres pacientes operados. El 14% de los pacientes diagnos-
(63 vs 60,57). ticados presentaba patología cardiaca; la enfermedad
Aquí es muy importante la experiencia del grupo tra- vascular periférica, en el 9%; la hipertensión arterial,
tante, quienes tendrán que tener en cuenta sus propias en el 11%, y la diabetes mellitus, en el 7%.2
cifras de morbimortalidad ajustadas por edad. Distin- - En otro estudio español con cerca de 3.000 casos de
tas variables se pueden sopesar antes de tomar una cáncer de pulmón, operados entre 1993 y 1997, en 19
decisión; edad, tipo de resección, estadio clínico. hospitales diferentes, el 73% de los casos (n = 2.189)
Es poco común decidir una neumonectomía en un presentaban alguna o varias comorbilidades. El 50%
paciente mayor de 80 años, que requiere esta magni- (n = 1.504) tenía asociada EPOC al cáncer de pulmón
tud de resección y presenta un estadio IIIA. Es fun- y, de ellos, el 32% tenía un volumen espiratorio for-
damental y decisoria la opinión del paciente en esta zado en el primer segundo (FEV1) < al 70%. También
instancia decisiva. en este trabajo se observó una relación directa entre
Al mismo tiempo es de utilidad medir el grado de au- edad y probabilidad de comorbilidad.35
tonomía, y el estado general. Debe evaluarse en oca- Al considerar globalmente el problema de la comor-
siones con la ayuda de un médico geriatra, la llamada bilidad en la valoración de la operabilidad, el estudio
vulnerabilidad geriátrica, con los datos aportados por español citado consideró inoperable al paciente con
su médico de cabecera, saber cuál ha sido la evolu- una “patología asociada grave e incontrolable como
ción del paciente en los últimos años, y cuál ha sido la enfermedad mental o cualquier otra que limite se-
respuesta del paciente ante distintas injurias. riamente, y de forma permanente o prolongada, las
El estado clínico general (Performance Status) mide capacidades psicofísicas más básicas del paciente o
el grado de autonomía del paciente. Se considera que cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo”.21
un índice ECOG-WHO ≥ 2 (“necesidad de estar en
casa durante el 50% o más del tiempo diario”), el cual Comorbilidad sistémica.
es equivalente al 50% del índice de Karnofsky29, es un
valor límite al considerar la operabilidad del paciente. En una reciente revisión61 se consideran distintos fac-
Si sumamos la edad, con las comorbilidades, el esta- tores que pueden influir en la evolución postoperato-
do general y la magnitud de la cirugía, llegaremos a ria: hipertensión arterial, hipoalbuminemia, obesidad,
una análisis razonable en cada caso en particular. diabetes mellitus, insuficiencia renal, presencia de en-
Es recomendado que a los pacientes con cáncer de fermedad neuromuscular, enfermedad deformante de
pulmón no les sea negada la resección pulmonar bala pared torácica.
sada exclusivamente por la edad. (ACCP 2007).18 La relación entre el estado nutricional, el peso y la
mobimortalidad es múltiple. Un índice de masa cor-
Comorbilidad. poral bajo parece comportarse como un factor de ries-
go de complicaciones7
382
Una pérdida de peso significativa no voluntaria (más sarrollado. Se recomienda contar con colaboradores
del 10% del peso habitual) se considera también un que manejen quimio, radioterapia o la que Ud crea
factor de riesgo de complicaciones tras cirugía pul- conveniente.
monar
La obesidad se considera otro factor de riesgo para ESTADIOS INICIALES (Estadios I y II)
cualquier cirugía, incluida la torácica, por la mayor La cirugía es el tratamiento de elección, en los Es-
facilidad de atelectasias o de enfermedad isquémica tadios clínicos iniciales, obviamente en aquellos pa-
cardíaca asociada3 cientes que están en condiciones físicas de ser some-
Diversas series han considerado a la hipoalbumine- tidos a una resección quirúrgica.
mia como un consistente factor de riesgo de compli- Al analizar los resultados con el tratamiento quirúr-
caciones. gico del cáncer de pulmón se deben expresar clara-
La corrección, en lo posible, de estos parámetros re- mente cuáles son las características del grupo tratado,
lacionados con el peso y la nutrición puede hacer re- cuál es el grado de comorbilidad, la mortalidad, y la
vertir el riesgo, y se preconiza la terapia nutricional morbilidad esperada por el procedimiento.
durante los 7-10 días previos a la cirugía en casos de Los resultados estarán influidos por dos característi-
pérdida reciente de peso superior al 10% o presencia cas distintas, por un lado las que hacen a los factores
de albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl16. pronósticos relacionados con el tumor, y por otro, el
riesgo y la expectativa de vida del paciente.
Comorbilidad respiratoria. En cuanto a los factores relacionados con el tumor in-
fluyen el tipo histológico, el tamaño, y otros que son
Considerar en la evaluación preoperatoria, como en el más difíciles de encuadrar como son la invasión vas-
resto de la evaluación clínica, una detallada historia cular, la invasión linfática, el grado de diferenciación
clínica destinada a conocer los antecedentes patológi- celular, etc. También se sabe que, edad, sexo, hábito
cos, el estado funcional y la capacidad funcional del tabáquico, y sintomatología influyen en el pronóstico
paciente y, en el examen físico, la identificación de del punto de vista biológico. En un estudio realiza-
signos de incapacidad respiratoria y enfermedad cardo recientemente en Japón se analizan los resultados
diovascular asociada. del tratamiento quirúrgico de cáncer de pulmón com-
Los estudios sugeridos para evaluar el riesgo quirúr- parando distintos períodos entre 1979 y 2008. Con
gico desde el punto de vista de la capacidad y reserva excepción de un período inicial de 10 años (1979-
respiratoria son: 1988) fueron evaluados lapsos de 5 años. Se obser-
- el examen funcional respiratorio (Espirometría) cal- vó un incremento constante del número de tumores
culando a partir del mismo las medidas predictivas resecados, desde un volumen inicial de 167 casos en
postoperatorias, los primeros 10 años hasta 429 en los últimos 5 años
- el estudio de los volúmenes pulmonares por pletis- analizados. El promedio de edad mostró un incremen-
mografía, to con el transcurso de los años, lo que seguramente
- la evaluación de la membrana alveolo-capilar a parse relaciona con la tendencia a no negar una conducta
tir del estudio de difusión de monóxido de carbono quirúrgica al grupo de mayor edad. También se ob-
(DLCo). En los últimos años se ha dado mucha impor- servó un aumento en la proporción de mujeres ope-
tancia a la difusión de monóxido de carbono (DLCo), radas en los últimos períodos, así como un aumento
como el mejor predictor de complicaciones respirato- de adenocarcinomas. Quizá lo más llamativo es el
rias en el postoperatorio, especialmente en los pacien- gran aumento de los Estadios tempranos a expensas
tes previamente tratados con quimioterapia. de los Estadios I, que pasaron de una contribución del
- test de intercambio sanguíneo 16,2% al 52%. También fue diferente el promedio del
- y los test de ejercicio cardiopulmonar. Este último tamaño de los tumores resecados: 36 mm.; 37,3; 37,9;
comparte su utilidad con la evaluación del riesgo de 33,1 y finalmente en el último período de 26,8 mm.
origen cardiológico y por lo tanto serán desarrollados La supervivencia a 5 años, durante los cinco períodos
en forma conjunta luego de las recomendaciones de la observados, mostró un marcado incremento 34,1; 44;
evaluación cardiológica. 44,9; 65,4 y 76,5% respectivamente. Como es lógico
Para mayores consideraciones referirse al aparta- pensar esto fue a expensas del pronóstico para el Es-
do sobre “Valoración del riesgoquirúrgico de cau- tadio IA al comparar la supervivencia a 5 años entre
sa neumonológica…” en la página 346. los distintos períodos con una tasa del 70% en el pri-
mer período y una tasa del 88,7% en el quinquenio
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO. 2004-2008.
En un estudio japonés se compararon las tasas de
Este es el aspecto del capítulo que más debe ser de- supervivencia32 a 5 años en el período 1989, 1994 y
383
1999, logrando un crecimiento desde cifras inicial de baja como se detalló más arriba.
un 47,8, aumentando a 52,3 en el segundo período y Basado en el análisis de la población del registro de la
62% respectivamente en el tercero. Surveillance, Epidemiology and End-Results de Esta-
Los autores concluyen que el pronóstico de los pa- dos Unidos un estudio validó un modelo para predecir
cientes con cáncer de pulmón no microcítico ha mela mortalidad perioperatoria en pacientes mayores de
jorado considerablemente en los últimos años; el au- 65 años. El estudio mostró que el Índice de Charlson,
mento del número de pacientes con adenocarcinomas que se articula en base a las co-morbilidades, es de
en estadios tempranos podría influir en estos datos. suma utilidad; pacientes con un índice mayor de 4,
Por lo tanto el diagnóstico temprano permanece como presentaron una mortalidad del 14%, siendo el ante-
un factor clave para mejorar la supervivencia de pa- cedente de infarto agudo de miocardio el que mayor
cientes con cáncer de pulmón tratados a través de un peso estadístico aportaba al modelo28.
tratamiento quirúrgico. Una revisión reciente realizada por la Cochrane37
Este incremento en la expectativa de vida luego de comparó la cirugía de acuerdo a distintos tipos de
la cirugía, se ha asociado a otros factores que deben resección (lobectomía vs resección limitada) en los
ser considerados. La supervivencia a largo plazo es estadios iniciales de cáncer de pulmón de células no
mayor cuando el paciente es evaluado por un Servicio pequeñas. Se analizaron 11 ensayos clínicos, involu-
de Cirugía Torácica, los estudios han mostrado que crando un total de 1910 pacientes, publicados entre
un más exhaustivo cumplimiento de las normas de 1966 y 2003. Se comparó al mismo tiempo la cirugía
evaluación preoperatoria así como una más correcta sola o en combinación con alguna otra terapia ver-
estadificación intraoperatoria va de la mano de una sus terapias no quirúrgicas, tomando como resultado
mayor expectativa de vida en aquellos pacientes tra- (outcome) la efectividad en mejorar la mortalidad es-
tados por cirujanos torácicos, si se los comparaban pecífica por enfermedad y todas las causas de mor-
con los tratados por cirujanos cardiovasculares y ci- talidad. Solamente se tuvieron en cuenta los ensayos
rujanos generales (hazard ratio, 0.89; 99% confidence randomizados.
interval, 0.82 to 0.97)16 Los resultados principales fueron los siguientes: la
El tamaño de tumor ha sido rejerarquizado en los supervivencia en pacientes con tumores resecables
últimos años, incluso la nueva estadificación de la que incluyeron a los Estadios I al IIIA, y que fue-
IASLC fue determinante en cambios puntuales de es- ron sometidos a resección y vaciamiento ganglionar
tadio. Los estudios de Henschke20 han mostrado dife- mediastínico, fue significativamente mayor alcom-
rencias significativas, en la supervivencia cuando se parado con resección y muestreo (HR 0,78- IC 95%
analiza exclusivamente el tamaño del tumor. 0,65-0,93 p=0,005). También se halló un aumento de
La experiencia del Hospital Británico mostró también la recurrencia local en pacientes con Estadio I, trata-
coincidencias con esos estudios, siendo para nosotros dos con resecciones menores en comparación con los
los 15 mm, el mejor punto de discriminación. sometidos a lobectomía. La conclusión de los autores
En lo que respecta a las características propias del es que la evidencia actual sugiere que la resección es-
paciente distintos modelos de complejidad de la po- tándar o sea la lobectomía combinada con vaciamien-
blación tratada han sido propuestos. Tal es el caso del to ganglionar mediastínico es la técnica de elección.
Possum (Physiologic and Operative Severity Sco- R: en pacientes con Estadio clínico I y II, sin contra-
re for Enumeration of Mortality and Morbidity), el indicaciones médicas para una intervención quirúr-
CPRI (Cardiopulmonary Risk Index) o el EVAD sco- gica, la misma está indicada.
ring system, que tienen en cuenta distintos factores R: en pacientes con Estadio clínico I y II, es recomen-
(habitualmente: edad, capacidad respiratoria, factores dado que sean evaluados por un cirujano torácico,
cardiovasculares) que permitan predecir la morbi- fundamentalmente dedicado al tratamiento del cán-
mortalidad esperada en grupos comparativos. cer de pulmón, incluso en aquellos casos en los que el
La expectativa de vida basada en la edad y en las co- tratamiento quirúrgico ha sido rechazado o suplanta-
morbilidades debe ser analizadas antes de someter a do por otro, ablación percutánea.
un paciente a una resección quirúrgica, incluso en es- R: en pacientes con Estadio clínico I y II, quienes
tadios tempranos. Esto es particularmente evidente en están médicamente en condiciones para una resec-
pacientes con enfermedades de pronóstico reservado ción quirúrgica convencional, la lobectomía o una
como estadios avanzados de EPOC, miocardiopatía resección mayor está recomendada en lugar de una
dilatada o incluso fibrosis pulmonar avanzada, en resección sublobar (Resección en cuña o segmentec-
donde el pronóstico está dado más bien por su en- tomía).
fermedad previa que por el del cáncer de pulmón. La R: En pacientes con Estadio I de tumor de células
tasa de mortalidad esperada en resección pulmonar en no pequeñas quienes puedan tolerar una intervención
estados iniciales, en pacientes de bajo riesgo es muy quirúrgica pero no una resección lobar o mayor de-
384
bido a su función pulmonar deteriorada o co-morbi- describir los principios básicos y generales del abor-
lidades, la resección sublobar está recomendada por daje quirúrgico en el cáncer de pulmón.
sobre intervenciones no quirúrgicas. En primer lugar y luego de haber realizado una co-
R: En pacientes con Estadio I quienes fueron consi- rrecta selección del paciente siguiendo los principios
derados candidatos apropiados para una resección enumerados en diagnóstico, estadificación, y evalua-
anatómica (lobectomía o segmentectomía) por tora- ción preoperatoria se procederá al abordaje quirúrgi-
coscopia; el uso de cirugía torácica videoasistida, en co
cirujanos experimentados en esta técnica es una al- La toracotomía posterolateral es aún hoy día consi-
ternativa aceptable frente a la toracotomía. derada la toracotomía universal y es aplicable a una
R: en pacientes con Estadio clínico I y II, es recomen- gran variedad de procedimientos. Sin embargo, el
dada la disección o el muestreo sistemático ganglio- desarrollo del tubo de luz de doble luz, y la combi-
nar mediastínico para una correcta estadificación nación con técnicas toracoscópicas contribuyeron a
patológica. desplazar la toracotomía universal por incisiones oli-
R: en pacientes que tienen tumores de localización gotraumáticas. Tal es el caso de la toracotomía limi-
central y en quienes una resección completa puede tada (muscle sparing thoracotomy), la que ofrece las
ser realizada a través de una resección económica en siguientes ventajas:
manguito (sleeve lobectomy), esta es preferible a una - Menor injuria de la pared torácica
neumonectomía. - Menor riesgo, en especial para aquellos pacientes
R: en pacientes con metástasis ganglionares (N1), en con función respiratoria limítrofe,
quienes una resección completa puede ser realizada - Campo quirúrgico adecuado, particularmente si se
con cualquier técnica, la lobectomía en manguito es acompaña de aparatos de videoscopia
preferible sobre una neumonectomía. - Resultados cosméticos superiores
R: en pacientes con Estadio IA con resección com- - Recuperación postoperatoria más rápida
pleta, el uso de quimioterapia adyuvante no es reco- En la Argentina desde los trabajos iniciales del Doc-
mendado de manera rutinaria fuera de protocolos de tor Hurtado Hoyo se ha popularizado la toracotomía
investigación. axilar, con sus distintas variables. En nuestros servi-
R: en pacientes con Estadio IB con resección comple- cios es muy común el uso de la toracotomía antero-
ta, el uso de quimioterapia adyuvante no es recomen- lateral oblicua, adaptación de la toracotomía axilar,
dado de manera rutinaria. la que particularmente en la mujer queda oculta bajo
R: en pacientes con Estadio II con resección com- el surco submamario, con resultados estéticos satis-
pleta, y buen estado general el uso de quimioterapia factorios. La encuesta realizada a cirujanos torácicos,
adyuvante en base a Platino es recomendado. mostró que la toracotomía más utilizada, como dije
R: para pacientes con Estadio I y II que no son candi- más arriba, fue la toracotomía posterolateral seguido
datos quirúrgicos (médicamente inoperables) o aque- por el uso de la toracotomía axilar con sus distintas
llos que rechazan la cirugía, la radioterapia fraccio- variables.
nada con intención curativa está indicada. En la década del 90 existió un impulso a favor de
R: en pacientes con Estadio IA y IB con resección la esternotomía abogando por un mejor manejo del
completa, la radioterapia post-operatoria se asocia dolor y una menor caída de la función respiratoria
con una disminución de la supervivencia y por lo tan- postoperatoria, sin embargo su uso es en extremo in-
to no está recomendada. frecuente.
R: en pacientes con Estadio II la radioterapia post- En ocasiones excepcionales se puede recurrir a inci-
operatoria disminuye la tasa de recurrencia local siones que combinan la apertura del esternón, asocia-
pero los beneficios en la supervivencia no han sido da a una toracotomía anterolateral (Hemiclamshell) o
aclarados y por lo tanto no es recomendada51,59 bien la toracotomía bilateral asociado a una esterno-
tomía transversa (Clamshell). Esta incisión fue utili-
TRATAMIENTO QUIRURGICO. zada inicialmente en cirugía cardiaca, pero luego fue
desplazada cuando Milton describió la esternotomía
La toma de decisión en el tratamiento deberá tener en vertical en etapa tan temprana como el año 1897.
cuenta: la histología, el perfil molecular, la edad, el El abordaje quirúrgico debe cumplir con ciertos re-
estado general (PS), las comorbilidades y por último quisitos:
las preferencias del paciente. - Debe seguir los principios oncológicos
- Se debe intentar siempre la resección completa del
ABORDAJE QUIRÚRGICO. tumor junto a los ganglios linfáticos intrapulmona-
res.
Dadas las características de este Capítulo me ceñiré a - La resección considerada estándar es la lobectomía,
385
pudiendo en ocasiones ser necesaria la neumonecto- gico dividirlo en estadios iniciales (I y II), o sea bá-
mía. sicamente sin compromiso ganglionar mediastínico
- Se debe evitar la transección del tumor, lo que per- identificable en el preoperatorio y estadios avanzados
mitirá disminuir la posibilidad de siembra tumoral que incluyen los Estadio IIIA, IIIB y IV.
- La resección en bloque que incluya estructuras in- Dentro de este segundo grupo, otro conjunto im-
volucradas, como pared torácica, es preferible a la re- portante lo constituyen aquellos pacientes que tie-
sección en forma separada. nen compromiso ganglionar (N2 o N3) que quedan
- La evaluación de los márgenes quirúrgicos debe dentro del Estadio IIIa y IIIb, y que se agrupan en
realizarse, toda vez que sea posible mediante la pre- la bibliografía como tumores localmente avanzados,
sencia del anatomopatólogo durante el mismo acto aquí también se pueden incluir los tumores con com-
quirúrgico. Esto debe incluir el margen de sección promiso de estructuras de difícil manejo. Además de
bronquial, los pedículos vasculares, y cualquier otro los tumores localmente avanzados hay que considerar
margen sospechoso por la cercanía del tumor. a un conjunto muy voluminoso que es el cáncer de
- Todos los ganglios linfáticos deberían ser resecados pulmón avanzado, que salvo excepciones quedan ex-
para su evaluación patológica. Los mismos deben ser cluidos del tratamiento quirúrgico.
identificados de acuerdo al mapa ganglionar vigente
de la International Association Study of Lung Can- Resecciones menores.
cer.
- El vaciamiento ganglionar es preferible al mues- Desde que se realizó la primera resección para cán-
treo. cer de pulmón en el año 1933, la neumonectomía fue
- La resección con finalidad paliativa está rara vez in- considerada el procedimiento estándar en el trata-
dicada y solamente se indica en situaciones especia- miento quirúrgico del cáncer de pulmón. En la década
les, ya sean previnientes o con la finalidad de aliviar del 60Ćahan y col. estandarizaron la lobectomía sin
los síntomas presentes. Ej: muchas diferencias con respecto a la que se realiza
o Absceso de pulmón distal a un tumor obstructivo, hoy en día en la mayoría de los centros quirúrgicos
que no responde a tratamiento médico del mundo.
o Hemoptisis masiva El trabajo de Jensik22 en el año 1973, inició una polé-
o Compromiso masivo de la pared torácica. mica que persiste hasta hoy en día.
Desde hace años se discute cuál es el tipo de resec-
Se deben registrar los resultados obtenidos por el gru- ción mínima que se debe realizar cuando están da-
po tratante, consignándose distintos indicadores: das las condiciones óptimas, lobectomía o resección
o Tasa de Toracotomías exploradoras menor. El único trabajo randomizado llevado a cabo
o Tasa de Toracotomías fútiles hasta el momento, realizado como parte de los estu-
o Tasa de N2 inesperado (hallazgo intraoperatorio o dios patrocinados por el Lung Cancer Study Group
anatomopatlógico) contó con la enorme influencia que ejerció su autor el
o Mortalidad Doctor Robert Ginsberg. Se insistió desde entonces
o Morbilidad en el aumento de la recurrencia local a expensas de
o Tasa de recurrencia (local y a distancia) las resecciones menores, especialmente de las resec-
o Supervivencia global ciones en cuña.
o Tratamientos adyuvantes instaurados. De todas maneras varios autores insisten en que los
resultados en casos seleccionados no muestran aque-
Existen otros indicadores que aún hoy día, no están lo llas diferencias y por lo tanto en población de edad
suficientemente desarrollados, y por lo tanto no han avanzada, o bien en tumores pequeños, como así
sido validados. Dentro de estos el que busca insis- también en adenocarcinomas de crecimiento lepídico
tentemente un lugar es aquel que tiene que ver con (excarcinomas bronquiloalveolares no mucinosos),
los marcadores de calidad de vida (Quolity of Life- la segmentectomía tendría algún lugar y merece ser
QOL), sobre los que no hay hoy instrumentos univer- considerada.
salmente aplicables, sin embargo al explorar la litera- El Servicio de Cirugía Torácica de la Universidad de
tura se prevé un desarrollo importante en esta área en Pittsburg, Estados Unidos, comparó 577 pacientes so-
un futuro próximo. metidos a lobectomía con una resección sublobar en
207 pacientes. La lobectomía fue considerada el pro-
GENERALIDADES. cedimiento estándar y se reservó la resección menor
para pacientes con una condición cardio-pulmonar
Si bien la estadificación evalúa los estadios de acuer- deteriorada. No encontraron una diferencia significa-
do a su TNM, es práctico desde un enfoque quirúr- tiva en el tiempo libre de enfermedad (disease- free
386
survival). Las resecciones sub- lobares tuvieron una resecados y no resecados, y llegaron a la conclusión
mejor supervivencia, manifestado en un incremento que los pacientes pueden beneficiarse si se les reali-
del Hazard Ratio en 1,39 (IC 95% 1.11 to 1.75; p = za una resección completa por medio de lobectomía
0.004). El mismo grupo actualizó los resultados en como cirugía luego del tratamiento de inducción. Su-
el año 2009, mostrando supervivencias satisfactorias gieren que la neumonectomía aumentaría la tasa de
en los pacientes sometidos a resección sublobar, en mortalidad, por lo cual estaría la misma contraindica-
pacientes de edad avanzada. Supervivencias a 2, 3 y da en aquellos pacientes que debiera practicarse para
5 años estimadas en 76, 69 y 46% para pacientes so- obtener una resección completa. Este tipo de análisis,
metidos a segmentectomía, se compararon satisfac- sin embargo, presenta desviaciones debido a que no
toriamente con 68, 59 y 47% luego de lobectomías se tuvieron en cuenta otros factores pronóstico como
(p=0,28).31 edad, sexo y biomarcadores.
La estrategia actual en el tratamiento en el cáncer Un análisis de subgrupos en ambos estudios mostró
de pulmón no microcítico o de células no pequeñas una mejoría en la evolución de los pacientes que ha-
depende de la estadificación clínica. La resección bían tenido down-staging, y/o en aquellos que se ob-
quirúrgica es la primera línea de tratamiento para los tuvo una resección completa con lobectomía.
Estadios I y II. Aproximadamente el 30% de los pa- Por otro lado, si nos referimos a pacientes considera-
cientes con el tipo no microcítico presenta enferme- dos no quirúrgicos, podemos citar a varios estudios
dad localmente avanzada. De todas maneras algunos que han sido realizados en los últimos 20 años eva-
pacientes con Estadio III pueden beneficiarse con un luando el impacto que podía tener en la supervivencia
abordaje quirúrgico. Existen varios estudios donde de los pacientes inoperables, con estadíos III, el agre-
se evalúa la posibilidad de quimioterapia neoadyu- gado de quimioterapia a la radioterapia. Así se ha
vante seguida de cirugía en pacientes portadores llegado a la conclusión que realizar tratamiento com-
de EIIIA.38,49 Estos sugieren que la neoadyuvancia binado de quimioterapia más radioterapia prolonga la
puede ofrecer una mejor resecabilidad del tumor con supervivencia versus radioterapia sola.
una aceptable morbilidad y mortalidad quirúrgica, a En su meta-análisis presentado en el año 2007, Ro-
lo que se suma una mejor sobrevida en éstos pacien- lland evaluó 22 estudios clínicos, con 3839 pacientes
tes con relación a aquellos que han recibido una sola enrolados, donde se comparaban quimioradioterapia,
modalidad terapéutica.10,11,43 Sin embargo, en caso de vs radioterapia sola. Allí reportó un beneficio absolu-
recaída, el estudio del CALGB33 (Cancer and Leuke- to en sobrevida de 2.6% a los 3 años (p:0.0001), con
mia Group B) observó que el sitio de progresión de un HR de 0.88 (Intervalo deConfianza IC95% 0.92-
enfermedad más frecuente era a nivel local, lo cual 0.94) a favor de la rama combinada. Al agregar 16
justifica la asociación de radioterapia a la quimiote- estudios con 2910 pacientes adicionales, el beneficio
rapia de inducción en este grupo de pacientes. Varios en sobrevida subió a 3.2% a los 3 años (p:0.0008),
estudios fase II que utilizaron la asociación de radio- siempre a favor de la rama de quimioradioterapia.
quimioterapia de inducción con dosis de radioterapia Otra consideración importante, es si deben realizarse
del orden de 40 a 45 Gy mostraron una tasa de resec- estas dos modalidades de tratamiento de forma se-
ción completa en los pacientes evaluables del 60% al cuencial o concurrente. Un meta-análisis presentado
80%, y una sobrevida a 3 años del 25% al 30%. por Aupérin en 2010 sobre 1199 pacientes incluídos en
El estudio fase III del Intergroup 0139, randomizó 492 6 estudios mostró un beneficio absoluto en sobrevida
pacientes con EIIIA-N2 documentado. Los pacientes del 6.6% a los 3 años ( HR:0.83; IC95%0.73-0.94) en
recibían quimioradioterapia concurrente (2 ciclos de aquellos pacientes que realizaron quimioradioterapia
quimioterapia con cisplatino/etopósido mas 45 Gy de concurrente versus secuencial. Así también demos-
radioterapia) seguida de cirugía (tratamiento trimo- traron mayor toxicidad en la modalidad concurrente,
dal), o la misma quimioradioterapia pero completan- siendo la toxicidad más frecuente la esofagitis ( Ries-
do una dosis de 61Gy de radioterapia. Dos ciclos más go relativo:5.7; IC95% 3.5-9.5; p< 0.0001).
de consolidación con el mismo esquema de quimio- Aunque la quimioradioterapia concurrente está ac-
terapia fueron dados en las dos ramas. La sobrevida tualmente aceptada como tratamiento estándar en
global no fue mejorada significativamente con el tra- CPNPC estadío III irresecable, la secuencia óptima
tamiento trimodal. La sobrevida libre de progresión y la elección del régimen de quimioterapia todavía es
fue mejor, y la tasa de recaídas locales fueron meno- controversial.
res en la rama con los 3 tratamientos. Se obtuvo un El Grupo Oncológico del Sudoeste ( Southwest Onco-
48% de respuesta en mediastino en la rama trimodal, logy Group- SWOG) realiza sus 3 estudios utilizando
pero sólo 15% de ellos obtuvieron respuesta completa esquema de quimioterapia ( Cisplatino/ Etopósido) en
luego de 45Gy, lo cual sugiere una dosis subóptima. forma concurrente con la radioterapia en el primero,
Los autores realizaron un estudio entre los pacientes luego le agregan dos ciclos posteriores con la mis-
387
ma quimioterapia una vez terminada la radioterapia, tado en una mejor estadificación preoperatoria y una
y en el tercero realizan consolidación con Docetaxel. tendencia a técnicas de resección más seguras y me-
Obteniendo supervivencias medianas entre 15 meses nos traumáticas.
sin el Docetaxel a 26 meses con el agregado de esta
última droga. Pero estos resultados no pudieron luego SEGUIMIENTO.
ser reproducidos en un estudio de Hanna y colabora- Dependiendo del estadio patológico final, el índice de
dores, y además se demostró una alta tasa de efectos recurrencia reportado luego de la resección quirúrgi-
adversos. Debido a estos resultados, no queda aclara- ca completa, ronda entre el 30 y el 75%. La mayoría
do el uso de Docetaxel como consolidación, y por lo de las Guías de Práctica Clínica recomiendan el se-
tanto no es estándar. guimiento para detectar la recurrencia del tumor pri-
Un trabajo Fase II realizado por la CALGB, combinó mario de pulmón, ya sea en pacientes sintomáticos o
el Cisplatino con Paclitaxel, Vinorelbine o Gemcita- asintomáticos, con la finalidad de hacerlo lo más tem-
bine. Las sobrevidas globales mediana fueron 14, 18 pranamente posible, lo suficiente como para permitir
y 17 meses respectivamente , y las tasas de sobrevida un re- tratamiento y con intención curativa.
a los 3 años: 19%, 20% y 20%. Siendo esta, similares Las recomendaciones actuales son las siguientes:
al control histórico. R- En pacientes sometidos a una resección quirúrgica
Un estudio japonés, de 456 pacientes, presentado por por Carcinoma de células no pequeñas, se debe reali-
Yamamoto en el año 2010 (WJTOG0105),demostró zar una TAC de tórax cada 6 meses, en los primeros
similar eficacia, pero una menor tasa estadísticamente dos años de la resección y luego una vez por año, des-
significativa de toxicidad hematológica y no hema- de ese momento en adelante
tológica con Carboplatin/Paclitaxel semanal, versus- R- Es recomendable que el médico tratante original-
Cisplatino/Vindesina/Mitomicina cada 28 días y Cis- mente, participe en el proceso de seguimiento y en la
platino/Docetaxel semanal. Obteniendo un tiempo de toma de decisiones, durante dicho período.
sobrevida mediano de 22 meses. R- Sería recomendable que herramientas validadas en
Estos estudios demostraron que las drogas de tercera el área de la calidad de vida, sean utilizadas de mane-
generación de quimioterapia, en combinación con rara basal y en el seguimiento posterior.
dioterapia, resultaron tan buenas como las de segunda R- Los marcadores biológicos no son recomendable,
generación, con una mejor tolerancia. salvo en un marco investigativo.
Se han realizado investigaciones con diferentes mo-
dos de administrar Carboplatino/Paclitaxel, el agre- SITUACIONES ESPECIALES:
gar drogas como el Amifostine para poder encontrar
la secuencia y dosis más eficaz y mejor tolerada, con De acuerdo a las recientes Guias de Diagnóstico y
menor esofagitis. Tratamiento del Cáncer de pulmón del American Co-
Existen pocos datos respecto al tratamiento más apro- llege of Chest Physicians, consideramos las siguien-
piado para pacientes con enfermedad localmente tes situaciones especiales:
avanzada con mal performance estatus y/o edad avan-
zada. Un estudio fase II, presentado por Giorgio, fue TUMOR DE PANCOAST.
realizado en pacientes con edades entre 70 y 76 años,
Performance estatus 0 o 1, los cuales recibieron in- Es recomendable la obtención de diagnóstico cito-
ducción con Carboplatino(AUC5)/Paclitaxel(175mg/ histológico previo al inicio del tratamiento.
m2) seguido de Radioterapia (65Gy) con aplicación de En pacientes en los que se considera la posibilidad de
quimioterapia concurrente (Carboplatino/Paclitaxel). una resección con intención curativa debe realizarse
La sobrevida mediana fue de 15 meses (95%IC: 4.2- una Resonancia magnética, para evaluar en estrecho
52.1 ) y la tasa de sobrevida a 3 años 20%, con toxici- torácico y el plexo braquial, buscando compromiso
dades similares a las repotadas en los demás estudios de las estructuras vaculares y el espacio extradural.
(20% de esofagitis Grado 3). Está indicada la estadificación invasiva del mediasti-
El tratamiento en pacientes con pobre performance no y la obtención de imágenes para descartar compro-
estatus es menos claro aún. Debido a la alta tasa de miso a distancia (TAC de abdomen y centellograma
toxicidades que presenta el tratamiento combinado, óseo o PET y RM de cerebro)
la radioterapia sola o el tratamiento secuencial, es una El compromiso ganglionar mediastínico representa
opción para estos pacientes. una contraindicaicón para la resección quirúrgica.
En resumen, se puede decir que salvo contadas ex- En pacientes con un tumor potencialmente resecable,
cepciones no han sido mucho los cambios alrededor se sugiere quimio-radioterapia concurrente preopera-
del enfoque estratégico de cáncer de pulmón. En las toria.
últimas décadas, diría que los avances se han presen- Debe intentarse siempre que sea posible una resec-
388
ción completa, que incluya la resección de la pared poco N3;

involucrada junto con una lobectomía. ni presentar metástasis sistémicas.
Misma histología, pero temporalmente separados:
TUMORES CENTRALES T4N0MO el intervalo entre los tumores debe ser mayor o igual
a 4 años
Las mismas recomendaciones que para el tumor de y no presentar metástasis de ninguno de los cánce-
Pancoast en lo que respecta a la estadificación me- res.
diastínica y a distancia. Diferente histología:
El tratamiento debe quedar reservado para aquellas diferente tipo histológico, diferente característica ge-
instituciones especializadas en este tipo de patología. nética molecular, nacer separadamente desde un foco
de carcinoma in situ.
SATELITOSIS Y TUMORES MÚLTIPLES. Si tenemos en cuenta los tumores de presentación
sincrónica alrededor de 30% son hallados de manera
Satelitosis incidental durante la toracotomía
La 7ª edición del sistema de estadificación TNM para 55% tiene el mismo tipo histológico
tumores malignos, clasifica al segundo foco de cáncer 60% son carcinomas epidermoides
como:45 50% se encuentran en Estadio I
T3 cuando se encuentra dentro del mismo lóbulo, En el 80% se logra una resección completa de ambos
T4 cuando se presenta en distinto lóbulo ipsilateral. tumores
M1a al nódulo contralateral o nódulos pleurales
Sin embargo esta clasificación no ayuda para agrupar La definición y diferenciación entre tumor sincrónico
los tumores de acuerdo con situaciones biológicas si- es dificultosa y esto se deja entrever en reportes de
milares. A pesar de que un segundo foco tumoral pue- supervivencia muy dispares, lo que permite suponer
de representar una diseminación hematógena-metas- que se engloban en una misma definición tumores di-
tásica, también puede ser un segundo tumor primario ferentes. De todas maneras la resección está indicada
o un segundo foco pero de diseminación local. luego de una cuidadosa selección
En la 2ª edición de las guías de práctica clínica del
ACCP se define como nódulo satélite de tumor pri- R: Ante la sospecha de tumor sincrónico, una meti-
mario: culosa búsqueda de tumor extratorácico debe ser lle-
- cuando tienen misma histología, vada a cabo
- se encuentra en el mismo lóbulo que el primario Por último la metástasis pulmonar por diseminación
- y no presenta metástasis sistémicas. hematógena se define cuando tiene:
misma histología y múltiple metástasis sistémicas
R- La detección de un nódulo satélite en pacientes misma histología, en lóbulos diferentes
con sospecha o confirmación de cáncer de pulmón, un intervalo menor a 2 años.
no es necesario otro estudio adicional, fuera de los
que están normalmente indicados por el tumor prin- ENFERMEDAD OLIGO- SINTOMÁTICA.
cipal.
R- La detección o identificación de enfermedad me- Metástasis cerebral única:
tastásica o compromiso ganglionar mediastínico es La supervivencia media de los pacientes que tienen
comandada por el tumor primario y no debe ser mo- metástasis cerebrales es de aproximadamente 2 me-
dificado por la presencia de uno o más nódulos saté- ses cuando son tratados solamente con esteroides y
lites. de 3 a 6 meses cuando son tratados con radioterapia
R- La detección de nódulos en el mismo lóbulo no holocraniana (Whole Brain Radiotherapy). Como la
modifica la estrategia quirúrgica, en la que se debe supervivencia de los pacientes con metástasis cere-
completar la lobectomía y el vaciamiento mediastí- bral es tan corta se considera esto como razón para
nico realizar un tratamiento agresivo de las metástasis
cerebrales que incluye la resección quirúrgica o por
Tumores múltiples. radiocirugía como un tratamiento paliativo para pro-
longar el tiempo y la calidad de vida. Sin embargo en
El tumor pulmonar primario múltiple puede darse en los pacientes cuyo único sitio de metástasis es el ce-
tres situaciones diferentes: rebro es razonable considerar un tratamiento agresivo
Misma histología, pero anatómicamente separados: de la metástasis y de la lesión primaria, como trata-
deben estar en diferentes lóbulos, miento potencialmente curativo, ya sea por resección
no presentar compromiso ganglionar N2 como tam- quirúrgica de la metástasis cerebral o la ablación por
389
radiocirugía del tumor primario.

Los pacientes con metástasis cerebrales pueden ser En pacientes sin otro sitio de metástasis y resección
seleccionados para tratamiento curativo luego de ha- completa previa del tumor primario, en la presenta-
ber descartado otros sitios de metástasis. Al mismo ción meta crónica, se recomienda la resección o abla-
tiempo, tanto las metástasis cerebrales como el tumor ción por radiocirugía de la metástasis cerebral.
primario deben ser resecables completamente (en la En pacientes en los que se realizó resección comple-
presentación sincrónica). El número de metástasis ha ta con intento curativo de la metástasis cerebral, la
sido discutido y si bien inicialmente solo estaba reser- radioterapia holocraneana (WBRT) es sugerida aun-
vado para la metástasis única, en los últimos años la que es controvertido si tiene o no beneficios en la su-
indicación se extendió hasta un número de tres metás- pervivencia o en la tasa de recidiva de las metástasis
tasis, siempre y cuando se pueda asegurar una resec- cerebral
ción de la totalidad de las lesiones. En pacientes que realizaron resección con intento cu-
El resultado es más optimista en pacientes jóvenes, rativo de la metástasis y el tumor primario, la quimio-
mujeres, con presentación meta crónica. También es terapia adyuvante puede ser considerada.
mejor en pacientes con lesiones supratentoriales y Metástasis suprarrenal única:
con lesiones cerebrales menores a 3 cm de diámetro. Pacientes altamente seleccionados son los que reali-
Sin embargo estas consideraciones son relativas y no zaron resección de una metástasis única suprarrenal
necesariamente deben excluir pacientes que de otra de NSCLC con intento curativo, y seguramente existe
manera serían candidatos y en los cuales la resección un sesgo de publicación, como en otros grupos, en los
completa fuera posible. que se reportan solo los casos con resultados favora-
La supervivencia global para todos los pacientes con bles.
metástasis cerebrales tratados con intento curativo La supervivencia global a 5 años de estos pacientes
es en promedio del 14% (rango 8 a 21%). ha oscilado entre el 10 al 23%. La supervivencia lue-
La supervivencia a 5 años llega en promedio al 21% go de la resección del tumor primario y la metástasis
(rango 16 a 30%). suprarrenal parece ser mejor cuando el paciente no
La mortalidad operatoria es baja promedio del 2%. tiene compromiso mediastínico. Todos los demás fac-
Aproximadamente dos tercios de la población estu- tores pronósticos no parecen influir.
diada es con presentación metacronica.
Es controvertido el uso de radioterapia holocraneana RECOMENDACIONES.
(WBRT) adyuvante luego de la resección de la metás-
tasis aislada de cerebro. Los estudios retrospectivos En pacientes con metástasis única suprarrenal que
no han demostrado que tenga beneficios significativos son considerados para resección quirúrgica con in-
en la supervivencia, de todas maneras las poblaciones tento curativo, se recomienda estadificación invasiva
analizadas siempre han sido escasas en número. del mediastino y por imágenes de las lesiones extra-
No hay datos tampoco acerca del valor de la quimio- torácicas (TC/RMN de cerebro junto a PET corporal
terapia adyuvante en los pacientes a los que se les rea- total o en caso de no contar con PET, CT abdominal y
lizó una resección completa. centellograma óseo corporal total). El compromiso de
los ganglios mediastínicos y/o la presencia de enfer-
RECOMENDACIONES. medad metastásica representa una contraindicación
para la resección.
En pacientes que tienen metástasis únicas cerebrales En pacientes con tumor sincrónico resecable N0 o N1
y que son considerados candidatos para resección, y sin otros sitios de metástasis. La resección del tu-
con un estadio I o II de tumor pulmonar primario, mor primario y de la metástasis suprarrenal única es
se recomienda hacer estadificación invasiva del me- recomendada.
diastino y extratorácica por imágenes (TC/RMN de En pacientes con ningún otro lugar de metástasis y
cerebro junto a PET corporal total o en caso de no una resección previa completa de cáncer de pulmón,
contar con PET, CT abdominal y centellograma óseo en la presentación meta crónica, se recomienda la re-
corporal total). sección de la metástasis suprarrenal cuando el inter-
El compromiso de los ganglios mediastinicos y/o en- valo libre de enfermedad es mayor a 6 meses y se ha
fermedad metastásica representan una contraindica- efectuado una resección completa del tumor prima-
ción para la resección. rio.
En pacientes sin otro sitio de metástasis y tumor pri- Para cerrar este tema puedo decir que la experiencia,
mario sincrónico resecable N0, o N1, se recomienda al igual que en otros grupos quirúrgicos es escasa, y
la resección por cirugía o ablación por radiocirugía ronda casi lo anecdótico, de todas maneras en la serie
de la metástasis única cerebral, junto con la resección analizada tuvimos oportunidad de tratar dos pacien-
390
tes con metástasis cerebral única de los cuales uno de a lo que deberá agregarse, posiblemente en un futuro
ellos está vivo y libre de enfermedad a casi dos años próximo, categorización molecular, permite elegir la
del diagnóstico de la metástasis cerebral. El otro pa- estrategia terapéutica más adecuada en cada caso in-
ciente con metástasis cerebral luego de haber logrado dividual.
una resección completa de la lesión cerebral sincróni- En los Estadios iniciales del cáncer de pulmón de
ca y del tumor pulmonar, tuvo una rápida recurrencia células no pequeñas, luego de una correcta estadifi-
local a nivel pulmonar. cación y evaluación del riesgo quirúrgico, la mejor
En el único paciente que forma parte de esta serie, estrategia es la resección quirúrgica. El procedimien-
que presentó metástasis suprarrenal, se realizó supra- to considerado estándar es la lobectomía junto a una
rrenalectomía laparoscópica seguida de lobectomía estadificación quirúrgica del mediastino. Las resec-
superior derecha, lográndose resección completa de ciones videotoracoscópica cuentan ya con el aval de
ambas lesiones y ausencia de compromiso ganglionar una extensa experiencia internacional.
mediastínico, está vivo y libre de enfermedad a tres En el Estadio IIIA, en especial en los casos en los
años del momento del diagnóstico. que su inclusión se debe al compromiso ganglionar
En conclusión estos pacientes aunque de manera es- el tratamiento multimodal es el que cuenta con mayor
porádica se presentan y debemos estar preparados aceptación, y es el recomendado.
para llevar a cabo una correcta selección y no recha- En casos especiales de Estadios más avanzados no
zar en ellos tratamientos que aunque complejos y te- debe rechazarse el tratamiento quirúrgico sin haber
diosos pueden ofrecer ventajas concretas. realizado previamente un análisis meticuloso. La ci-
rugía será producto de una ponderación de los bene-
SÍNTESIS CONCEPTUAL. ficios probables, que ofrece una resección completa,
pero balanceada con los riesgos propios de un proce-
El principal causante aunque no único, del cáncer de dimiento no estándar o combinado.
pulmón es el tabaco, y por lo tanto las políticas y pro-
mociones para disminuir su consumo, son las medi-
das más costo-efectivas para disminuir la incidencia.
El mejor conocimiento del proceso de carcinogéne-
sis, así como aspectos moleculares permitirán catalo-
gar de modo más correcto distintos tumores que hoy
se agrupan en forma conjunta. Estos mismos procesos LECTURAS RECOMENDADAS.
deberían ayudar en la difícil encrucijada, en que se Albain KS, et al.Concurrent cisplatin/etoposide plus chest
encuentra hoy la detección temprana del cáncer de radiotherapy followed by surgery for stages IIIA(N2) IIIB
pulmón, si se logran seperar los tumores “indolentes” non-small cell lung cancer: mature results of Southwest
de aquellos agresivos. Oncology Group phase II study 8805.Albain, K.S., et al. J
El mismo punto vale para los nódulos pulmonares en Clin Oncol,1995 13:1880-1892.1995.
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vés de técnicas mini-invasivas Auperin A, Le Pechoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse
El diagnóstico temprano de cáncer de pulmón per- K, Fournel P, Belderbos J, Clamon G, Ulutin HC, Paulus
mite un mayor índice de resecciones quirúrgicas en R, Yamanaka T, Bozonnat MC, Uitterhoeve A, Wang X,
estadios tempranos, y esto debería influir en mejores Stewart L, Arriagada R, Burdett S, Pigno . Meta-analysis
supervivencias alejadas. La evaluación clínica y fun- of concomitant versus secuential radiochemotherapy in lo-
cional destinada a detectar factores de riesgo y una cally advanced non small cell lung cancer. J Clin Oncol.
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393
CAPÍTULO VIII:
SARCOMAS, TUMORES ESTROMALES Y DE SUPRARENALES
Coordinador: Dr. Jorge A. Chapella.
40. Sarcoma retroperitoneales: Dr. Sergio D. Quildrian.
41. Sarcoma de partes blandas: Dr. Jorge Chapella.
42. Tumores del estroma gastrointestinal: Dra. Gabriela Cinat; Dr. Daniel Pirchi.
43. Tumores suprarrenales: Dr. Sergio Quildrian.
44. Carcinoma Adenocortical: Dr. Sergio Quildrian.

Capítulo VIII: TUMORES ESTROMALES Y SU- Por sus características propias, todos ellos son pro-
PRARRENALES. fundos (T1b, T2b) siendo en la gran mayoría de los
40- SARCOMAS RETROPERITONEALES. casos lesiones mayores a 5cm (>90%). Estas caracte-
Autor: Dr Sergio Quildrian. rísticas llevan en forma recurrente a los equipos con
experiencia en el manejo de sarcomas retroperitonea-
les a plantear la necesidad de adaptar la clasificación
INTRODUCCIÓN. TNM, aunque por el momento no se ha llegado a un
consenso al respecto.
Aproximadamente entre el 10% al 15% de todos los En lo que respecta a las características histológicas
sarcomas de partes blandas se localizan en el retrope- los sarcomas retroperitoneales no presentan diferen-
ritoneo. El espacio retroperitoneal se define como un cias con respecto a las lesiones de tronco y extremi-
espacio virtual y no como un compartimiento real, a dades. No obstante, hay ciertas diferencias en cuanto
diferencia de lo que ocurre en los miembros, donde a frecuencia de los distintos tipos histológicos. Al
las resecciones compartimentales son fácilmente cla- respecto, los dos tipos más frecuentes son el liposar-
sificables en el manejo de sarcomas de partes blandas coma (responsable de aproximadamente el 40% de
que se originan en ellos. los casos) y el leiomiosarcoma (28%), mientras que
A los fines prácticos podemos decir que el retroperi- lesiones como el fibrosarcoma, el sarcoma indiferen-
toneo es aquel espacio que tiene por límite anterior ciado y pleomórfico de alto grado, el sinoviosarcoma,
el peritoneo parietal posterior, el colon y mesocolon el tumor maligno de la vaina del nervio periférico
homolateral, la cola del páncreas hacia la izquierda (antiguamente denominado schwanoma maligno) son
y el duodeno-páncreas hacia la derecha. Los límites de observación menos frecuente.
lateral, posterior y superior están dados por las estruc-
turas osteomusculares de la pared lateral y los flan- FACTORES PRONOSTICOS.
cos, los músculos cuadrado lumbar, psoas-ilíaco y el
diafragma. Así definido, se puede comprender la es- El factor pronóstico más importante para evaluar la
trecha relación de los sarcomas retroperitoneales con sobrevida de estos pacientes es el grado de maligni-
estructuras nerviosas (nervios crural, ciático, obtura- dad, independientemente del tipo histológico, seguido
dor, raíces nerviosas y nervios sensitivos de la pared por el tipo de resección realizada. Otros datos también
abdominal y muslo), vasculares (aorta, vena cava in- evaluados son el conteo mitótico y la presencia de
ferior, vasos ilíacos, vasos gonadales y pedículos vas- multifocalidad. En pacientes con alto conteo mitótico
culares mayores), viscerales (riñón, uréter, glándula (mayor a 9) la sobrevida a 5 años puede ser del 32%
suprarrenal, colon, duodeno, páncreas, vejiga y recto) en comparación al 84% observado en pacientes con
y óseas (costillas flotantes, columna y pelvis ósea). menor índice mitótico. El estudio del MD Anderson
Debido a las características del espacio retroperito- Cancer Center sobre la multifocalidad de las lesiones
neal, que ofrece un amplio espacio para la expansión identificó una sobrevida del 31% a 5 años en pacien-
de masas tumorales con desplazamiento anterior de tes que presentaban multifocalidad en comparación al
los órganos contenidos en la cavidad peritoneal, estos 60% de aquellos con lesiones unifocales a 5 años.
tumores habitualmente se diagnostican en forma tar-
día y cuando han adquirido un gran volumen. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Al igual que el resto de los sarcomas de partes blan-
das, su curso clínico es variable dependiendo de la Las manifestaciones clínicas aparecen en etapas tar-
histología y el grado de diferenciación. El estudio de días de la enfermedad y, cuando la misma esta locali-
Lewis y cols. sobre 500 sarcomas retroperitoneales zada, suele asociarse con sintomatología inespecífica.
reportó una sobrevida mediana global de 72 meses, Entre el 40% y el 75% de los pacientes se presentan
de 28 meses para los pacientes con enfermedad recu- con distensión abdominal, masa palpable y dolores
rrente y de 10 meses para aquellos con metástasis. difusos. Los síntomas neurológicos se observan en el
El “gold standard” de tratamiento continúa siendo la 30% de los pacientes e incluyen dolor abdominal o
resección completa con margen de tejido sano para lumbar con irradiación a miembros, debilidad o pares-
aquellos pacientes con enfermedad localizada. tesias. Estos síntomas suelen deberse a compresión de
nervios cercanos como el genitocrural y nervio crural
CLASIFICACIÓN. los cuales son afectados en pacientes con lesiones en
cercanías de los músculos psoas e ilíaco. El compro-
La estadificación de los sarcomas retroperitoneales es miso motor es raramente observado. En menos del
la misma que para los sarcomas de partes blandas de 10% de los casos se pueden hallar síntomas como sa-
otras localizaciones (ver capítulo correspondiente). ciedad precoz, náuseas y vómitos. El edema de miem-
397
bros inferiores con o sin circulación colateral es un vasos sanguíneos en su interior; y el mielolipoma
signo indirecto de compresión o invasión de la vena adrenal, que se desarrolla como un tumor de tama-
cava inferior y se puede ver en el 10% de los casos. ño variable en la celda suprarrenal afectada. Como se
En pacientes con compromiso sistémico, la presen- dijo previamente, la tomografía computada permite
cia de sintomatología pulmonar o hepática suelen ser sospechar la presencia de un liposarcoma en rigor de
la manifestación del compromiso metastásico a este las características de la masa, tanto por su densidad
nivel. No obstante, es relativamente infrecuente en como por la eventual presencia de focos más desdife-
comparación a lo observado en los sarcomas de las renciados (figura 1).
extremidades.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los sarcomas retroperitoneales se

basa en tres aspectos fundamentales: la historia clíni-
ca, el examen físico y los estudios por imágenes.
La historia clínica puede poner en evidencia el antece-
dente de una neoplasia previa (en especial anteceden-
te de cáncer renal, del tracto digestivo, mama, mela-
noma y enfermedades linfoproliferativas), exposición
a sustancias tóxicas (clorofenoles, ácido fenoxiacéti-
co), antecedentes heredofamiliares (síndrome de Li-
Fraumeni, síndrome de Gardner, neurofibromatosis),
radioterapia previa, pérdida de peso, la presencia de
síntomas “b”.
El examen físico debe consignar características pro- Figura 1. Liposarcoma bien diferenciado retroperitoneal. Nótese
pias del tumor como tamaño aproximado, ubicación que el tumor de aspecto lipomatoso ocupa casi toda la circunfe-
y movilidad, pero además debe estar dirigido a la de- renci abdominal desplazando el contenido peritoneal.
tección de otros hallazgos como las poliadenopatías,
lesiones uroginecológicas (sobre todo en hombres jó- Otro uso de la tomografía computada, en los casos
venes) o metástasis asociadas. que la necesiten, es evaluar la factibilidad del acceso
Sin duda, los estudios por imágenes representan un percutáneo para biopsias guiadas. Toda esta informa-
método invaluable en el estudio de las masas retro- ción resulta de gran valor al momento de planificar el
peritoneales. En este contexto, la tomografía com- tipo de cirugía y evaluar junto al paciente los riesgos
putada con contraste oral y endovenoso se considera y beneficios de la misma.
el método inicial y de mayor utilidad para el estudio Las imágenes por resonancia magnética con gadolinio
de estos pacientes. La misma no sólo permite eva- pueden ser útiles cuando se requiere evaluar la pre-
luar las características y relaciones del tumor con sencia de planos de clivaje en partes blandas vecinas,
estructuras vecinas, sino que además permite en un la relación con estructuras vasculares, la columna ver-
solo estudio detectar metástasis pulmonares y eva- tebral, el compromiso de los agujeros de conjunción
luar la funcionalidad de ambos riñones al observar el o para una mejor caracterización de áreas sólidas, de
comportamiento de los mismos en las distintas fases contenido graso, mixoide, quísticas, necróticas o con
del estudio contrastado (se debe tener en cuenta que realce dentro del tumor. En este contexto, las imáge-
aproximadamente el 30% de los casos requieren ne- nes en T1 permiten delinear el tumor de otros órganos
frectomía asociada para extirpar el tumor primario). sólidos como el hígado, riñón y páncreas; mientras
A su vez, permite diferenciar el origen abdominal o que las secuencias en T2 permiten diferenciarlo del
retroperitoneal de la masa, el grado de compromiso músculo y hueso.
vascular y la presencia de adenopatías retroperitonea- La realización de biopsias previas no se considera
les concomitantes. Cuando el tumor está constituido obligatoria en el manejo de los sarcomas retroperi-
por tejido graso bien diferenciado se puede aseverar toneales en la medida que los estudios por imágenes,
con cierto grado de certeza que se trata de un liposar- el examen físico y los resultados de laboratorio des-
coma bien diferenciado. En este caso, se debe hacer carten la posibilidad de que se trate de otro tipo de tu-
el diagnóstico diferencial con otras dos entidades no mor. La misma suele estar indicada en aquellos casos
sarcomatosas con similares características en cuanto en los que se considere que puede ser de utilidad la
a su contenido graso pero con un comportamiento realización de tratamientos neo-adyuvantes, por duda
benigno: el angiomiolipoma, que presenta grandes diagnóstica o en pacientes en los que se contraindica
398
la cirugía por ser irresecables o presentar enfermedad

metastásica ya que el tratamiento sistémico definitivo
requiere de una confirmación histológica previa. En
el caso de grandes lesiones en amplio contacto con el
estómago la biopsia endoscópica con eventual guía
ecográfica puede ser de utilidad ante la sospecha de
tumor estromal gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Aproximadamente un tercio de todos los tumores que

se desarrollan en el retroperitoneo corresponden a
sarcomas de partes blandas. Por tal motivo y como
se explicó previamente, ante la presencia de una
masa retroperitoneal se deben realizar una anamne-
sis y examen físico rigurosos a fin de poder realizar Figura 2. Feocromocitoma adrenal.
un diagnóstico correcto, ya que el tratamiento puede
diferir sustancialmente. Por ello, el cirujano a cargo
debe intentar descartar los tumores primarios de los
metastásicos, o de aquellos cuyo tratamiento inicial
no es quirúrgico. En la Tabla 1 se enumeran los tu-
mores retroperitoneales más frecuentemente diagnos-
ticados.
Figura 3. Recidiva local de adenocarcinoma de colon

izquierdo.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los tumores retroperitonea-

les.
La presencia de hematuria, crisis hipertensivas, cua-

dros suboclusivos o saciedad precoz, pueden orientar
al diagnóstico de masa de origen renal, adrenal o di-
gestiva (figura 2 y 3). En mujeres de todas las edades
se deben descartar procesos anexiales o uterinos tanto
benignos como malignos, motivo por el cual la reali-
zación de ecografías ginecológicas o transvaginales
junto a la consulta con el ginecólogo pueden ser de
gran utilidad (figura 4 y 5).
Figura 4. Blastoma ovárico
399
Figura 5. Miomatosis uterina gigante. Figura 6. Tumor germinal gonadal no seminomatoso.
En hombres, sobre todo jóvenes, el examen y la eco-

grafía testicular son mandatarios con el fin de des-
cartar patología oncológica a ese nivel, a lo que se
debe agregar el dosaje de marcadores biológicos
(α-fetoproteina y β-HCG). En pacientes con antece-
dentes de tumores previos se impone descartar exten-
sión regional de los mismos, sobre todo en tumores
del tracto gastrointestinal, riñón o metástasis a distan-
cia de lesiones alejadas (melanoma, mama, pulmón
entre los más frecuentes). En estos casos, según el
caso se puede utilizar los mismos marcadores del pri-
mario con el fin de iniciar la pesquisa (figura 6).
En pacientes de ambos sexos con una masa retrope-
ritoneal, generalmente central, con adenopatías aso-
ciadas y que engloba estructuras vecinas más que
desplazarlas, se debe descartar en primer término en- Figura 7. Enfermedad linfoproliferativa. Nótese el compromiso
fermedad linfoproliferativa (figura 7). En estos casos alrededor de los grandes vasos y la presencia de adenopatías ve-
cinas y contorno polilobulado (flechas).
la anamnesis debe evaluar la presencia de síntomas
“b” y se debe realizar un examen físico minucioso de
los distintos territorios ganglionares a fin de detectar
adenopatías de fácil acceso para la biopsia junto a la
medición de marcadores (LDH y beta2-microglobu-
lina) que en ciertos casos pueden estar elevadas. Fre-
cuentemente, la tomografía puede detectar adenome-
galia en los pedículos vasculares principales vecinos
al tumor.
La presencia de una masa heterogénea, voluminosa,
con escaso plano de clivaje con estructuras cercanas y
adenopatías regionales en topografía de las glándulas
suprarrenales es altamente probable de corresponder
a un carcinoma adrenal (figura 8).
Figura 8. Carcinoma adrenocortical.
400
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
A diferencia de lo que ocurre con los sarcomas de Hasta el momento, la resección con criterio onco-
troncos y extremidades, el uso de tratamientos adyu- lógico (entendida como aquella resección completa
vantes y neo-adyuvantes no está tan claramente de- con márgenes de seguridad negativos) se considera el
finido y, en términos generales, los conceptos refe- tratamiento de elección para los sarcomas de partes
rentes a su utilidad en el tratamiento de los sarcomas blandas. No obstante, esta posibilidad se da solamen-
retroperitoneales suelen ser una extrapolación de los te en el 70% al 80% de los pacientes. En el caso de
resultados obtenidos en el manejo de los primeros. los sarcomas retroperitoneales vale la misma premisa
En el caso de los tratamientos neo-adyuvantes, la ma- aunque la realidad indica que en muchos casos obte-
yoría de los regímenes están enfocados a pacientes ner márgenes negativos en toda la pieza quirúrgica
seleccionados que presentan sarcomas de grado in- suele no ser tan sencillo, sobre todo en pacientes con
termedio/alto, sobre todo en aquellos pacientes con grandes tumores o que están en contacto con estruc-
tumores de gran volumen en los que la posibilidad de turas neurovasculares mayores sin invadirlas direc-
una resección completa se considere poco probable tamente (figura 9). La resección de tales estructuras
en virtud de los estudios por imágenes pre-operato- ante la ausencia de invasión conlleva una mayor mor-
rios. En la medida en que no contemos con estudios bilidad con un beneficio discutible.
prospectivos randomizados que evalúen la utilidad Las vías de acceso quirúrgico dependen de la locali-
del tratamiento neo-adyuvante sistémico, el mismo zación del tumor. Las más frecuentemente utilizadas
debería ser administrado en el contexto de un equi- incluyen las incisiones medianas suprainfraumbilica-
po multidisciplinario con experiencia en el manejo de les para lesiones de la línea media y que requieren el
sarcomas. abordaje seguro de los grandes vasos, las subcosta-
Por su parte, el uso de quimioterapia adyuvante ha les ampliadas y las bi-subcostales para lesiones del
demostrado en algunos trabajos mejorar los porcenta- hemiabdomen superior, las toracoabdominales en el
jes de recurrencia y la sobrevida libre de enfermedad caso de compromiso diafragmático extenso y la in-
pero no así la sobrevida global. cisión abdomino-inguinal (incisión de Karakoussis)
La utilización de radioterapia en sarcomas retroperi- en tumores de fosa ilíaca con compromiso de vasos
toneales se basa, al igual que el uso de quimioterapia, ilíacos (figuras 10 y 11).
en intentar obtener los mismos resultados que en los
sarcomas de miembros, donde ha demostrado mejorar
el control local de la enfermedad. Si bien es más utili-
zada en forma pre- o post-operatoria que la quimiote-
rapia, no se cuentan con evidencia nivel I que avale la
misma. A menudo, las dosis de radioterapia deben ser
modificadas debido a las características del espacio
retroperitoneal y a las estructuras cercanas. En este
contexto, las dosis aceptadas como útiles para el tra-
tamiento de sarcomas de los miembros se encuentran
en el rango de 60-70 cGy, un valor que no puede ser
aplicado en el retroperitoneo en virtud de la menor
tolerancia del contenido abdominal (el intestino no
tolera dosis mayores a 45 cGy) y la médula espinal,
por ejemplo. Ningún estudio evidenció beneficios en
términos de sobrevida con el uso de la radioterapia en
forma pre- o post-operatoria por lo que aún es mate-
ria de debate. Algunos centros de referencia han eva- Figura 9. Leiomiosarcoma retroperitoneal abordado por incisión
luado sus resultados en forma prospectiva con el uso bi-subcostal. Se observa la superficie tumoral con desplazamiento
de radioterapia con y sin quimioterapia concurrente espontáneo del contenido abdominal sin tejido peritumoral.
informando porcentajes de complicaciones cercanos
al 18% con dosis de hasta 50 cGy. Las complicacio-
nes que a menudo obligan a suspender la terapia ra-
diante suelen ser la deshidratación y la intolerancia
digestiva.
401
Una vez expuesta la cavidad abdominal se debe reali-

zar una correcta estadificación locorregional a fin de
detectar la presencia de hallazgos que contraindiquen
una resección con criterio curativo como la presencia
de sarcomatosis, metástasis hepáticas, el compromiso
de la raíz del mesenterio, o la invasión de columna o
médula espinal. Si la cirugía no está contraindicada se
debe proceder a la resección teniendo en cuenta que,
si bien los sarcomas tienden a desplazar más que a in-
vadir directamente los tejidos vecinos, muchas veces
no es posible determinar la real extensión de la lesión
por lo que el cirujano debe estar preparado para rea-
lizar resecciones asociadas. En este contexto, se sabe
que entre el 53% y el 83% de los casos requerirán
la resección en bloc de órganos adyacentes a fin de
obtener márgenes libres de tumor. Los órganos más
frecuentemente resecados son el riñón y glándulas su-
prarrenales (47%), el colon (24%), el páncreas (15%)
y el bazo (10%). Si bien no se ha demostrado que la
resección de órganos vecinos constituya un factor de
mal pronóstico, el mayor compromiso de estructuras
vecinas puede poner en riesgos la posibilidad de una
Figura 10. Liposarcoma mixoide retroperitoneal a nivel de flanco resección oncológica.
y fosa ilíaca izquierda con íntimo contacto con vasos ilíacos.
A diferencia de lo que ocurre con los sarcomas de
partes blandas de tronco y extremidades, en donde
hay cierto consenso (aunque no está basado en estu-
dios prospectivos randomizados) en que el objetivo
es obtener márgenes de seguridad de al menos 2 cms.
en la resección, en el caso de los sarcomas retroperi-
toneales la cuestión es más compleja. Al concepto de
realizar una resección completa con márgenes libres
se le han agregado distintas consignas según distin-
tos grupos experimentados. En los últimos años han
surgido una serie de trabajos europeos que reportan
los resultados de las denominadas “resecciones com-
partimentales” en el manejo de los sarcomas retrope-
ritoneales, entendidas éstas como aquellas reseccio-
nes en bloc que incluyen órganos no comprometidos
directamente por el tumor con el objetivo de obtener
márgenes negativos en la resección. Bonvalot y cols.
realizaron recientemente una descripción detallada de
la técnica. La misma consiste en realizar de rutina la
liberación de la raíz del mesenterio, separación coloe-
piploica, sección del mesocolon y acceso a grandes
vasos. A este nivel se inicia una disección subadven-
ticial y perineural, en forma similar a la utilizada en
sarcomas de miembros. Se comienza la liberación del
tumor desde su extremo medial al lateral con sección
de los pedículos del riñón y colon homolaterales, exé-
Figura 11. Vista del mismo paciente de la figura 10 en el intrao- resis del peritoneo parietal lateral, pelviano y diafrag-
peratorio. Se realizó abordaje abdomino-inguinal para control mático.
vascular de vasos ilíacos y femorales con sección de arcada ingui- Los resultados de esta técnica deben ser cuidadosa-
nal. (AIP: arteria ilíaca primitiva; AIE: arteria ilíaca externa; VIE:
mente evaluados en virtud de que los trabajos que
vena ilíaca externa; AFC: arteria femoral común)
promueven esta conducta son análisis retrospectivos,
con un probable sesgo al momento de seleccionar los
402
pacientes debido a la complejidad de la resección, a a distancia poco frecuente.

que estructuras como la columna o la resección total
de grandes vasos no son técnicamente factibles o de MANEJO DE LA RECURRENCIA.
dudosa utilidad, y a que no se ha informado una me-
joría en términos de sobrevida global. Asimismo, ante La recurrencia en los sarcomas retroperitoneales es un
la ausencia de invasión directa de la vejiga o recto en hecho relativamente frecuente que puede llegar a 40%
los tumores que alcanzan la pelvis, los autores que a 5 años. El clásico trabajo del Memorial Sloan-Kette-
están a favor de la misma no aconsejan su resección, ring Cancer Center, que evalúa 500 pacientes tratados
lo que parecería contradecir la razón que justifica la entre 1982 y 1997, informa una recurrencia del 26%
exéresis rutinaria renal y colónica. La misma obser- (61 pacientes) entre los 231 que se presentaron con
vación vale para el manejo conservador de los gran- tumores primarios. Ante la ausencia de diseminación
des vasos y la columna vertebral ante ausencia de in- a distancia, el manejo de la recidiva no debería ser
vasión directa tumoral. El trabajo de Bonvalot y cols. distinto de aquel utilizado para tumores primarios, es
analiza 382 casos operados en varias instituciones de decir, la resección completa con márgenes de seguri-
Francia en un lapso de 20 años en forma retrospec- dad. En este punto caben ciertas consideraciones a te-
tiva lo que dificulta evaluar con rigor científico los ner en cuenta. Por un lado, se sabe que la posibilidad
criterios utilizados en la selección e indicación del de una resección completa en los tumores recidivados
procedimiento. Gronchi y cols. por su parte, evalúa disminuye en la medida que aumenta el número de las
136 casos operados en una misma institución durante mismas. El reporte del MSKCC informa porcentajes
16 años y las conclusiones se basan en los hallazgos de resección del 57% ante la primera recidiva, pero
que surgen de la comparación de un período inicial cae al 22% y 10% en las segundas y terceras recidivas
en el que la cirugía era más conservadora versus una respectivamente. Por otro, la denominada “resección
conducta actual más agresiva. El sólo hecho de con- compartimental” para el manejo de los sarcomas re-
tar con diferente tiempo de seguimiento entre ambos troperitoneales sólo ha sido descripta para aquellos
grupos puede, por si sólo, sesgar los resultados en pacientes con tumores primarios.
términos de recidiva local en favor del grupo más re- A pesar de ello, los pacientes con recidivas que pue-
ciente con menor seguimiento postoperatorio. den ser resecados en forma completa tienen una me-
El compromiso de grandes vasos requiere una eva- joría en la sobrevida a 5 años en comparación con
luación preoperatoria cuidadosa a fin de determinar resecciones incompletas (60% versus 18%, p˂0,01).
el procedimiento que implique una menor morbili-
dad asociada. En los casos de compromiso de la vena SEGUIMIENTO.
cava inferior, dependiendo de si la resección debe ser
supra o infrarrenal, se podría optar por la reconstruc- El seguimiento de los pacientes con sarcomas retro-
ción vascular o en algunos casos la ligadura simple. peritoneales se basa eminentemente en los estudios
Esta última opción suele asociarse a baja morbilidad, por imágenes. Al igual que para la evaluación inicial,
habitualmente dada por edema de miembros inferio- la tomografía computada con contraste oral y endove-
res que suele resolverse espontáneamente, sobre todo noso tiene un papel preponderante cuando se dirige al
en los casos de obstrucción total del flujo a este nivel estudio del tórax, abdomen y pelvis.
por compresión o invasión tumoral directa. Como regla general, se puede considerar aceptable
Las linfadenectomías retroperitoneales profilácticas la evaluación con imágenes y examen físico cada 3
no están indicadas, toda vez que el compromiso gan- meses los dos primeros años, en forma semestral en-
glionar en los sarcomas de partes blandas es extrema- tre los 2 y 5 años del seguimiento y luego en forma
damente infrecuente (menor al 5%), sobre todo en los anual. Obviamente, esta regla general debe adecuarse
subtipos histológicos más frecuentemente hallados en a cada paciente y al tipo de tumor resecado, siendo
el retroperitoneo (liposarcomas y leiomiosarcomas). algo más estricta para pacientes con lesiones de grado
La exéresis parcial de los sarcomas retroperitoneales intermedio/alto o recidivados en comparación a aque-
está asociada a una sobrevida igual que aquella obte- llos con sarcomas de bajo grado o sin recidiva.
nida en pacientes con biopsia sola. La cirugía enten-
dida como paliativa debería estar dirigida a aquellos SÍNTESIS CONCEPTUAL.
pacientes con signos de obstrucción pieloureteral,
intestinal o dolor en los cuales los síntomas no revier- Los sarcomas retroperitoneales constituyen un tercio
ten con tratamiento conservador. También puede ser de todos los tumores que asientan en el retroperito-
de cierta utilidad en los casos de pacientes con lipo- neo. Los estudios por imágenes contrastados, espe-
sarcomas bien diferenciados, donde el crecimiento es cialmente la tomografía computada de alta resolu-
relativamente lento y la posibilidad de diseminación ción, son de gran utilidad para caracterizar la lesión
403
y decidir la conducta final. Independientemente de 41- SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

los tratamientos que puedan asociarse a la cirugía, la Autor: Dr. Jorge Chapella
resección con criterio oncológico continúa siendo el
único tratamiento potencialmente curativo para estos DEFINICION.
pacientes. La magnitud de tal resección dependerá de
la extensión de la enfermedad, por lo que el manejo Los sarcomas de partes blandas constituyen un raro
de casos complejos debería realizarse en centros ex- y heterogéneo grupo de tumores malignos originados
perimentados con un alto volumen de pacientes. en el tejido conectivo, con formas muy diferenciadas
de crecimiento muy lento hasta otras de alta actividad
mitótica y letal en corto tiempo y que incluye más de
25 subtipos histológicos diferentes.
En su inmensa mayoría derivan de una célula mes-
odérmica toti potencial, que puede diferenciarse en
cualquier tipo celular propio del conectivo maduro
LECTURAS RECOMENDADAS. (fibroblastos, adipocitos, histiocitos, osteocitos, etc.).
Ballo MT, Zagars GK. Radiation therapy for soft tissue Los tumores malignos de la vaina de nervio periféri-
sarcoma. Surg Oncol Clin N Am 12 (2003) 449–467
co, si bien derivan del ectodermo, por sus similitudes
Bonvalot S, Raut CP, Pollock RE et al. Technical Consid-
clínicas y biológicas se incluyen por convención den-
erations in Surgery for RetroperitonealSarcomas: Position
Paper from E-Surge, a Master Classin Sarcoma Surgery, tro de los sarcomas de partes blandas
and EORTC–STBSG. Ann Surg Oncol 2012 Apr 3 Pueden aparecer en cualquier lugar del organismo
Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al: Primary retro- donde exista tejido conjuntivo, sin embargo estos sar-
peritoneal sarcomas: A multivariate analysis of surgical comas se observan en más del 55% de los casos en los
factors associated with local control. J Clin Oncol. 2009 miembros, con predominio por el miembro inferior.
Jan 1;27(1):31-7
Caudle AS, Tepper JE, Calvo BF et al. Complications As- FISIOPATOLOGIA.
sociated with Neoadjuvant Radiotherapy in the Multidisci-
plinary Treatment of Retroperitoneal Sarcomas. Ann Surg
Los sarcomas son masas de tejido tumoral que tien-
Oncol. 2007 Feb;14(2):577-82
Feig BW. Retroperitoneal sarcomas.SurgOncolClin N Am den a crecer de manera centrifuga, generando a su al-
(2003); 12: 369-377 rededor una zona fibrovascular donde se encuentran
Fenstermacher MJ. Imaging evaluation of patients with células tumorales acompañadas de un variable proce-
soft tissue sarcoma. Surg Oncol Clin N Am 12 (2003) so inflamatorio local. Esta zona reactiva, que consti-
305–332 tuye en verdad una pseudocapsula, y que provee una
Gronchi A, Lo Vullo S, Fiore M, et al: Aggressive surgi- falsa impresión de mantener el tumor circunscripto
cal policies in aretrospectively reviewed single-institution seduce a veces al medico tratante a intentar enuclear
case series of retroperitoneal softtissue sarcoma patients. J la lesión, dejando células viables en el lecho lo que
Clin Oncol 2009 Jan 1;27(1):24-30
explica la alta tasa de recidivas.. Además esta zona
Gronchi A, Miceli R, Colombo C et al. Frontline extended
reactiva es menos espesa en tumores de alto grado
surgery is associated with improved survival in retroperito-
neal low- to intermediate-grade soft tissue sarcomas. Ann de malignidad, y en ocasiones pueden células tumo-
Oncol 2012 Apr;23(4):1067-73. rales desprendidas del tumor progresar más allá de la
Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM, Brennan MF. Retro- zona reactiva formando verdaderos nódulos metasta-
peritoneal Soft-Tissue Sarcoma. Analysis of 500 Patients sicos, limitados al compartimiento anatómico del tu-
Treated and Followed at a Single Institution. Ann Surg mor, pero más allá del mismo (micro metástasis “skip
(1998); 228(3): 355-365 metastases) que puede ser la explicación a recidivas
Mullinax JE, Zager JS, Gonzalez RJ. Current Diagnosis locales luego de exéresis con márgenes satisfactorios.
and Management of Retroperitoneal Sarcoma.Cancer Con- Este comportamiento es privativo de los sarcomas de
trol (2011); 18(3): 177-187
alto grado de malignidad y no se observa en sarco-
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
mas de bajo grado de malignidad.
Guidelines®) 2012. Soft Tissue Sarcoma
Pisters, PWT. Resection of Some—But Not All—Clini-
cally Uninvolved Adjacent Viscera As Part of Surgery for ETIOLOGIA.
Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas. J Clin Oncol 2009
Jan 1;27(1):6-8 Poco se conoce acerca de la epidemiologia y la etio-
Windham TC, Pisters PWT. Retroperitoneal Sarcomas. logía de los sarcomas de partes blandas. Han sido
Cancer Control. 2005 Jan-Feb;12(1):36-43 invocados factores endógenos relacionados a raros
síndromes genéticos (Síndrome de Li-Fraumeni, Neu-
rofibromatosis, Síndrome de Werner, etc.) y factores
404
exógenos, muchas veces de causa iatrogénica como -Tamaño > de 5 cm.

la terapia radiante (sarcomas radio inducidos). Estos -Ubicación profunda con respecto a la fascia muscu-
sarcomas radio inducidos sólo se consideran como ta- lar.
les cuando aparecen en áreas previamente irradiadas -Masa de tejidos blandos dolorosa.
y con un tiempo de latencia prolongado luego de la -Cualquier tumor de Partes Blandas en la infancia.
radioterapia. Inoue et al de la Mayo Clinic analizando
135 observaciones, obtuvieron un rango de entre 4 y DIAGNOSTICO.
55 años desde el inicio de la terapia radiante, con un DIAGNOSTICO POR IMÁGENES.
promedio de 17 años, con predominio del sexo fe-
menino dado la frecuente indicación de radioterapia El diagnostico por imágenes en tumores de partes
como parte del tratamiento en carcinomas de mama blandas persigue tres objetivos.
y uterinos. a) Diagnóstico del tumor primario.
Se han visto sarcomas en procesos linfedematosos b) Estadificación de la lesión primaria y sus proba-
crónicos del miembro superior post mastectomía bles sitios de metástasis.
(linfangiosarcoma post-mastectomía), también con c) Evaluación del tratamiento y seguimiento.
un prolongado tiempo de latencia Es muy poco lo que puede aportar la radiología sim-
. Además muchos estudios sugieren que la exposición ple, y la ecografía salvo para guiar un procedimiento
ambiental a clorofenoles, fenoxi-herbicidas o dioxi- de biopsia en un tumor ubicado profundamente, tiene
nas aumentan el riesgo para sarcomas de partes blan- también limitadas indicaciones.
das. El uso de radioisótopos en el diagnóstico es usado ra-
ramente.
INCIDENCIA. El diagnóstico de los sarcomas debe proveer imáge-
nes tridimensionales de los tumores de tejidos blan-
Aunque los huesos y partes blandas representan dos conjuntamente con su relación anatómica con es-
aproximadamente el 75% del peso corporal del adulto tructuras adyacentes. (Figura 1)
estos tumores son infrecuentes En 1987 Panicek y cols presentaron una publicación
La American Cancer Society ha registrado en 2010, en la cual realizaron TC y RMN a 316 pacientes con
10520 nuevos casos de Sarcomas de partes blandas sarcomas oseos y de partes blandas 4 semanas antes
en EEUU, lo cual es menos del 1% de los cánceres de la resección quirúrgica concluyendo que la TC y
del adulto y el 7% de los tumores pediátricos, con un la RMN eran estudios equiparables para la estadifica-
ligero predominio para el sexo masculino. ción preoperatoria
Actualmente, la capacidad para contrastar los tejidos,
INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H de obtener imágenes en tres planos (axiales, corona-
ROFFO. les y sagitales) de poder permitir en algunos casos de
acuerdo a las características de los tejidos aproximar
PACIENTES 466 un diagnóstico histológico, y la buena visualización
RANGO 15-93 de estructuras vasculares le han conferido a la Reso-
MEDIA 47,9 nancia Magnética Nuclear (RMN) el ser considerada
MEDIANA 48
como método de elección en el diagnóstico por imá-
genes en pacientes portadores de tumores de tejidos
blandos en los miembros.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Debido a que los sarcomas de partes blandas se pre-

sentan en cualquier lugar del organismo donde existe
tejido conjuntivo, pudiendo existir sarcomas viscera-
les, extraviscerales, pero en cavidades esplácnicas,
como retroperitoneo o mediastino, o en los miem-
bros, resulta difícil poder describir una sintomatolo-
gía común. No obstante, dado que el 55 % ocurren en
los miembros debe prestarse especial atención a toda
tumoración de partes blandas que reúna al menos una
de las siguientes características
-Rápido Crecimiento.
405
Desde hace varios años muchos autores impulsan

obtener material por medio de biopsias lo menos in-
vasivas posibles. Es dificultoso el diagnóstico histo-
lógico mediante la punción aspiración con aguja fina
(PAAF), ya que los sarcomas son paucicelulares en la
mayor parte de los casos, y si bien el aspirado puede
ser orientador y así lo sugieren autores sobre todo es-
candinavios, en nuestro medio la biopsia con aguja
gruesa (core needle biopsy/ tru-cut) es el método de
Figura 1 Fibrohistiocitoma Maligno de Compartimiento Poste- elección. Una muestra histológica inadecuada o de
rior de Muslo. Clínica e Imágenes de RMN escaso material puede llevar a un diagnóstico erróneo
y a un mal enfoque del tratamiento.
Ademas una evaluación minuciosa de las imágenes Ya en 1997 una publicación del Memorial de Nueva
de RMN post-operatorias puede discernir entre reci- York, obtuvo un 93% de biopsias positivas para sar-
divas tumorales y secuelas postquirúrgicas. comas de partes blandas de las extremidades median-
Para la mayoría de los sarcomas el primer sitio de te el uso de aguja gruesa, desplazando poco a poco a
metástasis es el pulmón, la metástasis en los ganglios la biopsia incisional. Cuando puede obtenerse diag-
linfáticos regionales es muy baja, por lo cual en sar- nóstico por este método, tiene como ventajas sobre la
comas de bajo grado de malignidad la radiografía biopsia incisional, que es más rápida, puede practicar-
simple de tórax resulta suficiente, siendo indicación se en la primera consulta del paciente, no requiere el
la TC de torax para sarcomas de alto grado de malig- paso por quirófano, presenta muchos menos riesgos
nidad.(Figura 2) de infección y hematoma que las biopsias incisiona-
les que pueden demorar el inicio del tratamiento.
En nuestro medio se toman 4 cilindros como míni-
mo por el mismo sitio de punción, contando con la
colaboración del patólogo en el momento de la toma
quien realiza una impronta sobre portaobjeto del ma-
terial y análisis microscópico del mismo para consta-
tar celularidad adecuada.
De no poder obtenerse histología precisa debe reali-
zarse la biopsia incisional en ámbito quirúrgico y con
la colaboración del patólogo, quien congela el mate-
rial e informa sobre la representatividad de la misma
y difiere el diagnóstico hasta realizar en muchos casos
técnicas de inmunohistoquímica.
Es fundamental remarcar, que en los miembros, la
incisión de la biopsia debe emplazarse en el eje del
Figura 2. Mts Pulmonares por sarcoma de partes blandas de Alto miembro y nunca de manera transversal. (Figura 3)
Grado de Malignidad.
BIOPSIA
El diagnóstico histopatológico es un paso crítico en

el manejo de los sarcomas de partes blandas , y un
error en esta etapa puede desencadenar consecuencias
graves totalmente evitables, con potenciales repercu-
siones adversas en el pronóstico.
La biopsia inicial debería ser planeada cuidadosa-
mente y realizada por el equipo que llevará a cabo
el tratamiento primario. La obtención de una mues-
tra adecuada es indispensable para un diagnóstico
correcto y el sitio de abordaje condiciona la cirugía Figura 3: Incision incorrecta y correcta
definitiva, destacando la importancia del gesto. La as-
piración con aguja fina se reserva para diagnóstico de
una eventual recaída.
406
CUADRO I. Clasificacion Histologica (Tomada de Enzinger Weiss y

abreviada)
ANATOMIA PATOLOGIA.
Los sarcomas de Partes Blandas son un

grupo altamente heterogéneo de tumores y
que se clasifican según su aspecto micros-
cópico de acuerdo a la célula y al tipo de
tejido conectivo maduro a la cual se aseme-
jan. Ejemplo: Tejido adiposo = liposarco-
ma, tejido muscular liso = leiomiosarcoma;
tejido fibroso = fibrosarcoma, etc. Además
y como se explicitaba al comienzo, por ser
la célula mesodérmica totipotencial capaz
de diferenciarse en cualquier componente
del tejido conectivo, se describen osteosar-
comas extraesqueléticos, condrosarcomas
extraesqueléticos y otros que siendo sarco-
mas de partes blandas no puede definirse su
relación con células normales del conectivo
maduro (Sarcomas de células claras, sarco-
ma epiteloide y sarcoma alveolar.)
Un aspecto de suma importancia es deter-
minar en cada caso el grado de malignidad
histológica de estos tumores. Lo más fre-
cuente en nuestro medio es clasificar estas
lesiones en tres grado, donde 1) es sarcoma ESTADIFICACION.
bajo grado de malignidad, y 3) alto grado
de malignidad, quedando el grado 2 para La más reciente versión de la American Joint Comittee on Can-
tumores de malignidad intermedia. Sin em- cer (AJCC) estadifica los sarcomas de partes blandas consi-
bargo, la American Joint Comittee (AJCC), derando tamaño tumoral y profundidad en relación a la fascia
propone una clasificación en cuatro grados muscular (T), la presencia o ausencia de metástasis gangliona-
(G1-G4), de malignidad histológica. res (N), y la presencia o no de metástasis a distancia.
Cuadro 3- Sobrevida según tamaño tumoral, tomado de pollock

soft tissue sarcomas
407
CUADRO II.
Tumor Primario
Tx No puede valorarse
T1 Tumor igual o menor a 5 cm
T1 a Superficial a la fascia muscular
T1b Tumor que invade la fascia o pro-
fundo a ella
T2 Tumor mayor a 5 cm
T2a Superficial a la fascia muscular
Además la clasificación en 4 grados de malignidad
T2b Tumor que invade la fascia o pro-
puede prestarse a confusión, y en algunas ocasiones,
fundo a ella
dos patólogos pueden diferir en el grado histológico
Ganglios
de un mismo tumor.
Regionales Resulta sumamente práctica por su simplicidad la Es-
tadificación utilizada en el Memorial Sloan Kettering
Nx No puede valorarse de Nueva York, que suma un punto por cada factor
N0 Sin compromiso Ganglionar pronóstico adverso y luego agrupa la sumatoria por
N1 Metastasis Ganglionar estadios. Considerándose los tres factores pronósticos
Metastasis a adversos( 1)tamaño > a 5 cm,2) profundo con respec-
to a la fascia muscular,3) y alto grado de malignidad
Distancia histológico).
Mx No puede valorarse
M0 Sin metástasis El objetivo en el tratamiento de los sarcomas es como
M1 Con metástasis en el de cualquier otro tumor maligno, que el paciente
Grado Histologico permanezca libre de enfermedad local y a distancia,
Gx No puede valorarse utilizando una terapia de baja morbilidad y que una
G1 Bien diferenciado
vez finalizado el tratamiento el paciente logre preser-
var la funcionalidad de manera igual o similar a la
G2 Moderadamente diferenciado
que tenía antes del tratamiento.
G3 Pobremente diferenciado El tratamiento de los sarcomas de Partes Blandas
G4 Indiferenciado ubicados en los miembros fue hasta la década de
1940 en la mayor parte de los casos la amputación,
A forma de ejemplo, en esta clasificación histológica reservándose la cirugía con conservación del miem-
y utilizando los liposarcomas, se clasificarían como bro a pequeños tumores de localización superficial.
G1, el liposarcoma bien diferenciado, G2 el liposar- Lamentablemente estos procedimientos radicales que
coma mixoide, G3 el liposarcoma de células redondas intentaban extirpar el tumor con sección a través de
y G4 el liposarcoma pleomórfico. tejidos sanos lograban controlar localmente el tumor
Varios autores, a los que podemos sumar la experien- en muchos casos, pero muchos pacientes fallecían por
cia en el Departamento de Tumores de Partes Blandas metástasis a distancia, y los que lograban obtener la
del Instituto Roffo, cuestionan esta clasificación y curación de su sarcoma lo hacían con una importan-
proponen una revisión, ya que un T2 de 6 cm es igual te mutilación. Lichtenstein en 1941 y Jaffe en 1958
a uno de 20 cm de diámetro, y sin embargo el porcen- sentaron las bases para la cirugía conservadora de
taje de recidiva local y el riesgo para enfermedad a miembros.
distancia es significativamente más alto para el tumor Aunque los sarcomas de las extremidades han sido
de mayor diámetro. Esto puede verse en el siguiente tratados años atrás mediante procedimientos ablati-
gráfico (tomado de Pollock R, Soft Tissue Sarcomas) vos, estudios más recientes han demostrado que se
donde diferentes autores comparan la sobrevida a cin- puede lograr un excelente control local, preservación
co años según el tamaño del tumor primario. de la función y comparable sobrevida a largo plazo
con métodos combinados
Entre 1963 y 1977 Lindberg y colaboradores trataron
300 adultos con sarcomas de partes blandas con exe-
resis quirúrgica conservadora y radioterapia postope-
408
ratoria. La sobrevida absoluta a dos y cinco años fue miento puede dejar enfermedad microscópica y está
de 74% (223/300) y 61,3 % 103/168) respectivamen- gravado con un alto porcentaje de recidivas
te. La tasa de sobrevida a cinco años vario conside- Una resección amplia involucra la exeresis del tu-
rablemente según el sitio anatómico siendo de 69,4% mor en block con la pseudocapsula, con un margen
(75/108) para lesiones de las extremidades y solo del de tejido sano en todas las direcciones. Este es el mar-
33% (5/15) para lesiones abdominales. Con una recu- gen deseado en un sarcoma de partes blandas. Existe
rrencia local de 22,3% (67/300) y con una incidencia controversia de cual es el espesor adecuado de tejido
de metástasis ganglionares regionales de solo el 2,7% normal, pero 1 a 2 cm parece apropiado. Sin embargo
(8/300), por lo tanto concluyen que la irradiación pro- este procedimiento adecuado puede verse compro-
filáctica de los ganglios linfáticos regionales no está metido en sarcomas de alto grado (ver fisiopatología)
indicada como tratamiento standard en sarcomas de por la presencia de nódulos (skip metastases) más alla
partes blandas, ya que solo provocaría un aumento en del plano de sección..
el linfedema... La exeresis radical involucra la remoción de todo el
Esta combinación de cirugía conservadora + radio- compartimiento muscular anatómico en que el tumor
terapia mantiene la funcionalidad del miembro en el está localizado. Aunque denominada como radical,
84,5% (169/200) en pacientes con sarcomas de las esta exéresis no define el margen de tejido sano, o
extremidades. Estos resultados son comparables con dicho de otras maneras una exéresis radical o com-
los logrados con cirugías más radicales (amputacio- partimental puede ser marginal o amplia dependiendo
nes). que próximo está el tumor al borde del compartimien-
Los sarcomas de partes blandas pueden verse en cual- to. Sin embargo, la exéresis radical o compartimental
quier sitio donde exista tejido conectivo y exigen para excluye la posibilidad de skip metastases. (Figura 4)
un adecuado diagnóstico y tratamiento de un equipo
multidisciplinario integrado por patólogos, imagenó-
logos, cirujanos,ortopedistas, radioterapeutas,, oncó-
logos clínicos y kinesiólogos.
Muchas publicaciones coinciden en mencionar que
dado su heterogeneidad y su rareza los sarcomas de
partes blandas del adulto son manejados de diferentes
maneras según los centro y que los pacientes mejoran
sus resultados cuando son tratados en centros espe-
cializados en el tema mediante un manejo multidisci-
plinario . Además estos centros especializados están
frecuentemente trabajando en nuevos ensayos clíni-
cos que puedan mostrar resultados promisorios para
los pacientes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
La resección quirúrgica de los sarcomas de partes

blandas de los miembros permanece como la piedra
fundamental del tratamiento en la enfermedad loca-
lizada.
Una Resección quirúrgica satisfactoria incluye la re-
sección del tumor con un margen de tejido normal
rodeando la lesión.
Hay cuatro tipos basicos de resección de los sarcomas FIGURA 4. Magnitud de las Resecciones en Sarcomas. Tomado
de partes blandas basada cada una en la relación entre de Malawer et al.
el plano de disección del tumor y la pseudocapsula.
Una resección intralesional se realiza en la propia Es de fundamental importancia al iniciar el tratamien-
masa del tumor y resulta en remover solo una parte to leer detenidamente el protocolo de anatomía patoló-
de este, dejando la pseudocsapsula y parte del tumor, gica del paciente, fundamentalmente la macroscopía,
ya que un protocolo que informa de la recepción de
por ende enfermedad persistente. La exeresis es mar-
varios fragmentos de tumor, indica que la resección
ginal si se hace enucleando el tumor por el plano de
ha sido intralesional, o sea a través de la pseudocáp-
la pseudocapsula o cundo el patólogo informa que el
sula, dejando enfermedad persistente y casi invaria-
tumor contacta con el plano de sección. Este procedi-
blemente es indicación de reoperación a fin de dar un
409
margen oncológico adecuado. en sarcomas de los miembros como complemento a la

En los últimos 30 años ha habido una marcada decli- resección quirúrgica.
nación en el uso de las amputaciones y la cirugía con Pisters y colaboradores randomizaron 164 pacientes
conservación de los miembros se ha convertido en el a recibir o no terapia radiante adyuvante bajo la for-
método de elección. ma de braquiterapia en dosis de 42-45 Gy, mejorando
Ya en 1975 Shiu publicó los resultados de 297 pa- el control local en el grupo que recibió tratamiento
cientes tratados por sarcomas de miembros inferiores radiante, pero estos beneficios fueron significativos
en el Memorial Sloan-Kettering entre 1944 y 1968, solo en los pacientes irradiados que tenían lesiones de
en los cuales 158 de ellos tratados con cirugía con alto grado de malignidad. En el NCI Yang y colabora-
conservación del miembro tuvieron una sobrevida a dores obtuvieron resultados similares pero utilizando
5 y 10 años de 63 y 50%, y 139 sometidos a amputa- radioterapia externa.
ciones tuvieron una sobrevida a 5 y 10 años del 45 y Ninguno de estos estudios pudieron demostrar bene-
29% respectivamente. ficios en la sobrevida global.
Rosenberg y colaboradores han publicado en 1982 La radioterapia externa puede ser administrada antes
uno de los primeros estudios randomizados compa- o después de la exéresis quirúrgica.
rando la amputación a nivel de la articulación proxi- La radioterapia realizada como neoadyuvancia (ra-
mal al tumor o por encima del mismo, con cirugía con dioterapia preoperatoria), logra los mismos resultados
conservación del miembro asociado a radioterapia, que cuando se utiliza en el postoperatorio , pero con
recibiendo los dos grupos en forma post-operatoria un aumento de las complicaciones postoperatorias.
quimioterapia con doxorrubicina, ciclofosfamida y A esta conclusión también llega Cheng et al quienes
metrotrexate. Si bien no hubo recidivas locales en los randomizaron 112 pacientes, con sarcomas de par-
pacientes amputados y 4 recurrencias locales en los tes blandas de los miembros, incluyendo a 48 en el
pacientes con cirugías conservadoras, no hubo dife- régimen de radioterapia preoperatoria con una dosis
rencia en sobrevida libre de enfermedad a cinco años promedio de de 4824 cGy y con una duración del tra-
en ninguno de los grupos. tamiento de 38 días antes de la cirugía, administrando
Entre 1982 y 2000, Stojadinovic y colaboradores a 25 pacientes del grupo preoperatorio una sobredosis
reportan 1178 pacientes con sarcomas de los miem- de 1660 cGy en el post-operatorio. El grupo post-ope-
bros tratados con cirugía conservadora con un 17% de ratorio recibió una dosis promedio de 6281 cGy. No
recidivas locales y sólo el 4% requirió de amputación se observaron beneficios para los pacientes irradiados
como tratamiento de la recidiva. Aqúi también quedó en forma preoperatorio en términos de sobrevida libre
demostrado que si bien la amputación mejora el con- de recaida y sobrevida global, ni control local, con
trol local de la enfermedad, no mejora la sobrevida un aumento importante de complicaciones postope-
local. ratorias.
La perfusion aislada de los miembros es un proce-
RADIOTERAPIA. dimiento descrito originalmente por Creech y cola-
boradores en 1958 que permite administrar de forma
El rol de la radioterapia en los tiempos tempranos selective en una extremidad concentraciones de qui-
de las terapias oncológicas estaba limitado a erradi- mioterapia y agentes biológicos a una concentración
car enfermedad microscópica residual que podría no de 15 a 25 veces mayor de las que se podrían utilizar
haber sido resecada completamente mediante cirugía. por via sistémica, evitando o minimizando los efectos
A medida que fueron mejorando la técnica y el equi- indeseables, teniendo por si sóla la hipertermia tam-
pamiento la radiación extendió su campo de acción bién efecto antitumoral.
para permitir cirugías más conservadoras y preservar Entre 1960 y 1970 la efectividad del tratamiento
la función hecho que fue logrado primeramente en neoadyuvante con perfusión aislada de los miembros
sarcomas de partes blandas de los miembros y luego con varios citostaticos fue explorada como salvataje
llevado al tratamiento del cáncer de mama, laringe y de los miembros en sarcomas de las extremidades.
a la preservación del aparato esfinteriano en cáncer La práctica de las perfusiones declinó marcadamen-
de recto. te luego que Rosenberg mostró la efectividad de la
Variados regímenes de radioterapia han sido utili- radioterapia adyuvante en la cirugía conservadora de
zados en el manejo de sarcomas de partes blandas y los miembros en sarcomas.
diferentes modalidades de tratamiento.- Hubo un renovado interés en la perfusión aislada de
-Radioterapia Externa, utilizada en forma pre o posto- los miembros en los tempranos 90 cuando Lejeune
peratorio. y colaboradores agregó el factor de necrosis tumoral
-Braquiterapia. alfa (TNF-ALFA) al melfalan, con una alta tasa de
-Radioterapia Intraoperatoria respuestas locales y una toxicidad aceptable.
Estudios prospectivos y randomizados han confirma- En centros europeos, particularmente en Holanda,
do los beneficios del tratamiento radiante adyuvante y en vista que en sarcomas de los miembros el con-
410
trol local requería de extensos procedimientos qui- Esquemas de quimioterapia .

rúrgicos con importante deterioro de la función y en El fármaco más extensamente estudiado, y que cons-
10% de los pacientes solo podía lograrse el control tituye la base del tratamiento de estos tumores, es la
local mediante la amputación , que si bien lograba doxorrubicina o adriamicina, sea como agente único
el control local, no se asociaba con prolongación de o en combinación. La tasa de respuestas objetivas es
la sobrevida, dado que la sobrevida está determinada de, aproximadamente, 20%. La ifosfamida tiene una
por el desarrollo de enfermedad a distancia, cobró tasa de respuesta similar y, como la doxorrubicina,
interés el realizar perfusión aislada de los miembros la tasa de respuesta depende del subtipo histológico.
con factor de necrosis tumoral alfa + melfalan para Como ejemplo, los sinoviosarcomas son claramente
intentar reducir la necesidad de amputaciones. Esta más respondedores a la ifosfamida que los leiomio-
técnica introducida por Eggermont en los 90 reportó sarcomas. Es muy importante destacar la importancia
alentadores resultados, en un amplio estudio que inde utilizar dosis adecuadas, ya que la tasa de respues-
cluyó varios centros en Europa. ta es dosis-dependiente.
En los pacientes que realizan perfusión aislada con Si bien la utilización de poliquimioterapia podría
hipertermia de los miembros y que mediante cirugía ofrecer mejores tasas de respuesta, no hay estudios
resultan R0 no debería indicarse radioterapia post- randomizados que hayan demostrado un impacto
operatoria. Hoven-Gonderie et al reportaron serios favorable en la sobrevida cuando se la compara con
problemas de toxicidad en 2/3 de los pacientes cuan- monoquimioterapia y si es mas tóxica. Puede plan-
do se combinaron ambos tratamientos. tearse la realización de poliquimioterapia en pacien-
tes jóvenes, sintomáticos en los cuales la respuesta al
TRATAMIENTO SISTEMICO. tratamiento sea imperiosa y se espere una tolerancia
aceptable También podría utilizarse en aquellos casos
Enfermedad avanzada en los que podrían a llegar a rescatarse quirúrgica-
Como ya se ha puntualizado previamente, la cirugía mente si se obtiene una respuesta favorable. . En caso
es el tratamiento más importante. Si las metástasis de utilizar poliquimioterapia, lo ideal es combinar
pueden ser resecadas, es posible que ésta sea la me- las drogas más útiles a las dosis recomendadas (ej.
jor opción. Sr deben tener en cuenta variables como doxorrubicina + ifosfamida) en lugar de varias drogas
número, localización y tiempo a la aparic ión de la le- sacrificando dosis (ej. Cyvadic: ciclofosfamida, vin-
siones secundarias así como el estado general y edad cristina, adriamicina, dacarbacina).
del paciente En pacientes recaídos a esquemas convencionales,,uno
En caso de que el paciente no sea candidato a cirugía de los esquemas utilizados es la combinación de gem-
debe tenerse en cuenta el tratamiento sistémico onco- citabina y docetaxel. Si bien las tasas de respuesta no
específico (ej QT, blancos moleculares) y el control son tan alentadoras como en la comunicación inicial,
de síntomas. este esquema sigue siendo una opción
Es muy imortante evaluar el escenario en el que se Recientemente fue aprobada en Europa y en nuestro
presenta esta situación: las variables más imortantes país la trabectidina, la cual tiene en general una tasa
son el subtipo histológico, lla agresividad de la ende respuesta baja (7%) pero un número interesante
fermedad y el estado general del paciente, además de de estabilizaciones aún en pacientes pesadamente
sus comorbilidades. Un paciente añoso, portador de pretratados. Mención especial merecen los pacientes
una neoplasia de lenta evolución probablemente sea portadores de liposarcoma mixoide donde las tasas
candidato a observación y eventual control de sínto- de respuesta rondan el 50%. La mayor experiencia
mas. Por otro lado, un paciente joven, sintomático, con esta droga se realizó en pacientes portadores de
con un subtipo histológico agresivo y quimiosensible L-sarcomas (liposarcomas y leiomiosarcomas). La
sea buen candidato a realizar tratamiento sistémico. aprobación está hecha para pacientes recaídos, pro-
A medida que conocemos más sobre los distintos gresados o intolerantes a antraciclinas e ifosfamida.
subtipos histológicos, tanto en cuanto a su quimio- El conocimiento del subtipo de sarcoma es muy im-
sensibilidad como a su perfil molecular (potenciales portante en el momento de decidir la quimioterapia
blancos moleculares, pronóstico), poder tipificarlos sistémica. Un ejemplo de ello es la sensibilidad de
cobra más relevancia. los angiosarcomas al paclitaxel, siendo esta droga una
Con respecto a la quimioterapia, debemos recordar opción útil para la enfermedad avanzada. Los sinovio-
que los sarcomas de partes blandas constituyen un sarcomas son especialmente sensibles a la ifosfamida
conjunto heterogéneo de neoplasias infrecuentes, lo y los liposarcomas a las antraciclinas. Los sarcomas
que pone de relieve la dificultad inherente al recluta- alveolares son refractarios a la QT. Se han descripto
miento de suficientes pacientes para ensayos rando- tasas de respuesta muy interesantes con Imatinib en
mizados de fase III. Esto hace que muchas recomen- Dermatofibrosarcoma protuberans
daciones no tengan una base de sustentación sólida. Los pacientes adultos portadores de sarcomas que
suelen presentarse en la infancia, como los rabdomio-
411
sarcomas embrionarios son mas quicio y radiosensi- histológico en localixzación retroperitoneal.

bles que los subtipos habituales en adultos y, deben
tratarse según las recomendaciones de los protocolos SINTESIS CONCEPTUALES.
pediátricos
Los sarcomas son un grupo infrecuente y heterogéneo
Quimioterapia adyuvante. de tumores malignos de estirpe mesenquimática, con
No es un tratamiento standard. El escaso número de una localización más frecuente en los miembros.
pacientes incluídos, la poca eficacia de los tratamien- Debe prestarse especial atención a cualquier masa
tos sistémicos y la heterogeneidad de esta patología, de tejidos blandos mayor a 5 cm y ubicada profunda-
sumados a las falencias en el diseño de los trabajos, mente con respecto a la fascia muscular.
hace que sacar conclusiones válidas sea imposible. En este caso se iniciará el estudio mediante Reso-
Según algunos autores y metaanálisis, aumenta el nancia Magnética con y sin gadolinio, y se progra-
período libre de recaída local y a distancia, pero el mará luego la biopsia, eligiéndose en primer lugar la
impacto en sobrevida no es significativo. Los escasos biopsia con aguja gruesa o incisional, con ubicación
trabajos que hay favorecen los esquemas de segunda adecuada de la incisión.
generación (adriamicina + ifosfamida) y la localiza- Hecho el diagnóstico, la cirugía es el tratamiento de
ción en miembros elección inicial, siendo el objetivo lograr márgenes
Quimioterapia neoadyuvante histológicos negativos en la exéresis.
. No hay estudios randomizados que definan el rol de La radioterapia se indicará en casos de márgenes
esta modalidad terapéutica, razón por la cual tampo- próximos.
co se considera un tratamiento standard. Lo conside-
ramos en aquellos pacientes que presuponemos que
la tolerancia al tratamiento sistémico será aceptable, LECTURAS RECOMENDADAS.
Guidelines for the Management of Soft Tissue Sarcomas. Robert
con tumores cuya resección es dificultosa, e histolo- Grimer, Ian Judson, David Peake, Beatrice Seddon. Sarcoma
gías respondedoras, en los cuales presuponemos que 2010.
una reducción del tamaño tumoral pueda facilitar la Amputation for Recurrent Soft Tissue Sarcoma of the Extremi-
ty: Indications and Outcome. Stojadinovic A, Jaques D, Leung
cirugía. Se suelen utilizar 3 ciclos de antraciclinas e D, Healey J, Brennan M. Annals of Surgical Oncology 2011
ifosfamida a las dosis recomendadas para esta enfer- (6):509-518.
Comparison of Amputation With Limb Sparing Operations for
medad. Merece mencionarse también el tratamiento Adult Soft Tissue Sarcoma of the Extremity. Williard W, Hadju
neoadyuvante combinando quimioterapia y radiotera- S, Casper E, Brennan M. Ann Surg. March 1992.
pia interdigitado, con tasas de respuesta aparentemen- Complications of Combined Modality Treatment of Primary
Lower Extremity Soft-Tissue Sarcomas. Cannon Ch MD, Ballo
te superiores a ambas modalidades por separado, pero M MD, Zagars G MD, Mirza A MD, Lin, P MD, Lewis V MD,
claramente más tóxico. Por esta razón, sólo debería Yasko A MBA, Benjamin R MD, Pisters P. Cancer November
realizarse en los escasos centros con experiencia en 2006, (107) 2455-2461.
Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant
esta modalidad combinada. brachitherapy in soft tissue sarcoma. Pisters P W, Harrison LB,
Leung D. J Clin Oncol 1996; 14:8 59-68.
SEGUIMIENTO. Radiotherapy for Soft Tissue Sarcomas after Isolated Limb Per-
fusion and Surgical Resection: Essential for Local Control in All
Patients?. Deroose J , MD , Burger J MD, PhD, van Geel A MD,
Por el alto riesgo de recidiva local y por existir un PhD, den Bakker M, MD, PhD, de Jong J, MD, PhD, Eggermont
porcentaje alto de recaída a distancia (sobre todo a A MD, PhD, and Verhoef C MD, Phd. Ann Surg Oncol (2011)
18:321-327.
nivel pulmonar) se recomienda realizar un control tri- Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Simon M, Springfield
mestral de estos pacientes durante los dos primeros D. Lippincott-Raven Publishers, 1998.
años, a partir del momento del tratamiento del tumor The Effect of the Anatomic Setting on the Results of Surgical
Procedures for Soft Parts Sarcoma of the Thig. Enneking W MD,
primario. Lo habitual es realizar un examen clínico Spanier S MD, Malawer M MD.Cancer 47:1005-1022, 1981.
en el tercer y noveno mes, agregando en el sexto y el Management of Soft Tissue Sarcomas of the Extremities. Gilbert
duodécimo RMN del miembro afectado, Rx de Torax H MD, Kagan R MD, Winkley John MD. Surg, Gynecol and
Obst. 1974 (139). 915-918.
en sarcomas de bajo grado de malignidad y TAC de Soft Tissue Sarcomas: Preoperative Versus Postoperative Ra-
Torax en sarcomas de alto grado de malignidad. Lue- diotherapy. Cheng E, MD, Dusenbery K MD, Winter M MD,
go del segundo año los controles pueden espaciarse a Thompson R, MD. Journal of Surgical Oncology 61: 90-99
(1996)
3 controles por año, con un control que incluya imá-
genes entre cada uno de ellos hasta el quinto año, y a Conservative Surgery and Postoperative Radiotherapy in 300
un control semestral entre el quinto y el decimo año. adults soft-tissue sarcomas. Lindberg RD, Martin RG, Romsdahl
MM, Barkley HT Jr. Cancer 1981 May 15; 47 (10):2391-7.
Para la variedad histológica de liposarcoma mixoide, Soft Tissue Sarcomas. Pollock R, MD, PhD. BC Decker Inc. Ha-
cuando el tumor primario se encuentra en los miem- milton London 2002.
Diagnosis and Management of Soft Tissue Sarcoma. Brennan M
bros se aconseja realizar con una periodicidad anual, MD, Lewis J, MD, Phd. Martin Dunitz 2002, New York.
una TAC de Abdomen, porque en casi un 10% de los Musculoskeletal Cancer Surgery. Martin Malawer and Paul Su-
casos se puede descubrir un tumor del mismo tipo garbaker. Kluwers Academy Publishers (2001).
412
42- TUMORES DEL ESTROMA GASTROIN- blecer este diagnóstico sigue siendo un reto, siendo
TESTINAL mandatoria la consulta con patólogos de experiencia
Dra. Gabriela Cinat, Dr. Daniel Pirchi en este ámbito.
El efecto neto de la activación fisiológica de KIT es la
INTRODUCCIÓN. estimulación de la proliferación y supervivencia ce-
lular, por lo tanto la activación descontrolada podría
Los tumores estromales gastrointestinales (GISTs) llevar al crecimiento de células neoplásicas. Aproxi-
son las neoplasias mesenquimáticas más comunes madamente el 80% de los GIST presentan mutación
del tracto gastrointestinal (GI). Pueden originarse a lo KIT, y la mayoría de éstas en el exón 11, permitiendo
largo del tracto GI, pero la localización más frecuente la dimerización espontánea del receptor y la conse-
es el estómago (50%) y el intestino delgado (25%), cuente activación quinasa. Sin embargo, las mutacio-
pero también puede presentarse en colon, recto, esó- nes también pueden ocurrir en el exón 9, 13 y 17.
fago, mesenterio y omento (15% en total). Un subgrupo de GIST (5-7%) presentan mutación en
La media de edad al diagnóstico es aproximadamente PDGFR, las cuales son frecuentemente encontradas
63 años. Las manifestaciones clínicas incluyen sacie- en GIST epiteloide, expresando baja o nula positivi-
dad precoz, distensión abdominal, hemorragia intes- dad KIT. Pero cerca de 10-15% son negativos para
tinal, fatiga relacionada a la anemia, etc. KIT y PDGFR, denominándose esta variedad wild-
La diseminación a distancia más frecuente es hepáti- type GIST (WT-GIST).
ca y en la cavidad abdominal. Es muy raro el compro-
miso ganglionar y pulmonar. Estratificación del riesgo.
Antes del año 2000, no existían criterios claramente Los GISTs incluyen a una gran variedad de tumores
definidos para clasificar a estos tumores, es proba- que van desde aquellos pequeños sin actividad mitó-
ble que varios tumores epiteloides o de células fusi- tica, previamente considerados como leiomiomas be-
formes fueran clasificados como GISTs. De manera nignos, hasta aquellos de gran tamaño y malignidad,
similar, muchos casos de GISTs fueron clasificados antes considerados como leiomiosarcomas. Por lo
como leiomiomas, leiomiosarcomas, schwanomas, tanto, al momento de tratarlos se requiere cuantificar
etc. Esto hace que la interpretación de los resultados el riesgo de malignidad.
clínicos publicados antes del 2000 sea dificultosa. La séptima edición del manual de estadificación de
Estos tumores se originan en las precursoras de las la AJCC clasificó a los GIST gástricos en grupos de
“células marcapasos” del tracto GI que normalmente acuerdo a su tamaño e índice mitótico.(1) El tamaño
están en el plexo mioentérico y actúan coordinando el se dividió en T1 (2 cms o menos), T2 (>2 hasta 5
peristaltismo intestinal vinculando células muscula- cms), T3 (>5 hasta 10 cms) y T4 (>10 cms). El índice
res lisas de la pared intestinal con el sistema nervioso mitótico (IM) fue clasificado en bajo (hasta 5 mitosis
autónomo. por 50 campos de alto poder) y alto (más de 5). Se
Los GISTs varían en su tamaño siendo lesiones in- conformaron los siguientes grupos pronósticos:
cidentales de algunos pocos milímetros hasta gran- IA: T1 o T2 con IM bajo
des masas de un diámetro mayor a los 35 cm. Los IB: T3 con IM bajo
tumores generalmente se centran en la pared del in- II: T1 o T2 con IM alto. T4 con IM bajo
testino, pero pueden formar lesiones polipóideas con IIIA: T3 con IM alto
base en la serosa o mucosa intestinal. Su superficie IIIB: T4 con IM alto
puede ulcerarse originando hemorragias gastrointes- IV: Cualquier T o IM con N o M (+).
tinales como manifestación primaria. La mayoría se Los GIST extragástricos se consideran como un fac-
presentan como una única masa, bien circunscripta. tor independiente de peor pronóstico por lo que se es-
Al corte, su superficie muestra áreas de degeneración tadifican en forma diferente.
quística, necrosis o hemorragia. La morfología de las
células pueden ser predominantemente fusocelulares EVALUACIÓN.
(el subtipo más frecuente), epitelioides o mixtos.
Los GISTs tienen un perfil inmunohistoquímico ca- En general estos tumores son detectados como lesio-
racterístico que nos permite confirmar una sospecha nes submucosas en la endoscopía digestiva.
diagnóstica. La mayoría de estos tumores son posi- La estadificación se realiza con RM o TAC de abdo-
tivos para KIT, el 60-70% para CD34, 30-40% para men y pelvis con contraste y radiografía de tórax.
actina del músculo liso, 5% para proteína S-100 y Debe evitarse el diagnóstico por punción percutánea
1-2% desmina y/o queratina. En general, la tinción ya que el riesgo de diseminación /o sangrado es consi-
del KIT es difusa y fuertemente positiva. Finalmente, derable. En esófago, estómago o recto lo conveniente
cerca del 5 % son GISTs negativos para KIT, y esta- es realizar ecoendoscopía con biopsia salvo que no
413
modifique el concepto terapéutico. tumores duodenales ubicados en el borde antimesen-

térico y a más de 2 cms de la papila. Cuando se ha-
TRATAMIENTO. llan en tercera o cuarta porción duodenal se utiliza la
resección segmentaria. Sin embargo, en tumores que
La cirugía es el tratamiento estándar del tumor prima- comprometen a la papila o al páncreas requieren una
rio siempre y cuando esto sea posible. Sin embargo, duodenopancreatectomía. Series recientes han de-
el análisis de series históricas señala una tasa de re- mostrado resultados oncológicos similares al emplear
currencia y/o metástasis del 50%.. Esto impone una resecciones más limitadas en estos casos.(2)
selección cuidadosa de la estrategia y técnica quirúr-
gicas y una adecuada combinación con tratamientos GIST esofágico.
sistémicos. Habitualmente se sitúan en el esófago inferior y, dada
la complejidad de su tratamiento, deben ser biopsia-
GIST Gástrico. dos siempre mediante punción guiada por ecoendos-
Los GISTs ubicados en antro y cuerpo generalmente copía.
pueden extirparse laparoscópicamente. Dado que la Para tumores menores a 2 cms está indicada la resec-
diseminación linfática es muy rara, la intervención ción local que asegure márgenes libres. Se ha plan-
indicada es la gastrectomía parcial en cuña sin lin- teado como opción la enucleación del tumor en forma
fadenectomía. En general la resección se realiza me- similar al tratamiento de los leiomiomas esofágicos.
diante suturas mecánicas asegurando un margen libre Sin embargo, ésta debe usarse sólo como alternativa
de 1-2 cms (ver figura 1). Deben extremarse los cui- a la esofagectomía cuando la resección local no es
dados para evitar lesionar la seudocápsula de estos posible. Para tumores mayores a 2 cms se requiere
tumores. Estos tumores son generalmente friables y habitualmente una esofagectomía.(3) En estos casos,
su ruptura es un factor independiente de diseminación una intervención de menor agresividad es la esofa-
y mal pronóstico. Por este motivo, en intervenciones gectomía distal y reconstrucción con interposición de
laparoscópicas la pieza resecada debe ser extraída del yeyuno (operación de Merendino).
abdomen en bolsa.
En caso de tumores menores a 2 cms de diámetro, GIST de intestino delgado.
puede evitarse la resección bajo estrictos controles Estos tumores, incluso a pesar de tener gran tama-
periódicos con ecoendoscopía. El aumento del tama- ño, pueden ser tratados mediante una resección seg-
ño durante el seguimiento es una indicación formal mentaria con baja morbilidad. En caso de ser tumores
de intervención. pequeños (menores a 5 cms) puede considerarse la
Si los tumores son yuxtaesfinterianos (unión gas- resección laparoscópica.
troesofágica o píloro), deben ser resecados en forma
temprana, puesto que en ellos un mínimo aumento de GIST de colon y recto.
tamaño puede conducir a resecciones extensas (Ver Los tumores colónicos son tratados en forma simi-
figura 2 A y B). En estas localizaciones las reseccio- lar a los de intestino delgado, mediante colectomía
nes parciales pueden afectar el calibre y la evacuación segmentaria sin linfadenectomía. Sin embargo, los de
gástrica. El uso de suturas mecánicas insume una ex- recto requieren una minuciosa evaluación para des-
tirpación de mayor cantidad de pared gástrica cuando cartar invasión de órganos vecinos. Los tumores me-
se envuelve al tumor en pared sana. Por esto, los tu- nores a 3 cms pueden ser tratados mediante exéresis
mores de unión esofagogástrica pueden ser extirpados transanal. Los tumores rectales más grandes pueden
mediante gastrotomía anterior para acceder al tumor requerir resecciones abdominoperineales si compro-
en forma intragástrica. (Ver figura 2 C y D). menten el esfínter anal.
Tumores más grandes pueden requerir gastrectomías
anatómicas extendidas con anastomosis gastroyeyu- TRATAMIENTO SISTÉMICO.
nales. En caso de invasión de estructuras vecinas tales
como el epiplón mayor, bazo, hígado, o páncreas dis- Enfermedad metastásica o irresecable
tal debe realizarse la resección en bloc de las mismas Aunque presentan resistencia a la quimioterapia con-
para asegurar la integridad de su cápsula. Estos casos vencional, estos tumores han demostrado ser extre-
deben ser iniciados mediante esquemas de neoadyu- madamente sensibles a la terapia dirigida contra la
vancia, que pueden permitir gastrectomías más limi- tirosina-quinasa de kit (imatinib). El mesilato de ima-
tadas y evitar resecar órganos vecinos. tinib es una selectiva y potente pequeña molécula que
inhibe varias familias de tirosina quinasas, incluyen-
GIST duodenal. do 1) KIT, 2) la familia de ABL tirosina quinasa y 3)
Las resecciones locales en cuña pueden realizarse en PDGFR.
414
En estudios de laboratorio, el imatinib inhibe la pro- sobrevida libre de progresión y sobrevida global.
liferación de las células leucémicas que expresan
BCR-ABL, así como las células GIST, que presenta Neoadyuvancia
KIT activado. El papel del Imatinib en el tratamiento preope-
El 85%-90% de los pacientes portadores de GISTs ratorio en carácter neoadyuvante en pacientes con
tratados con Imatinib, alcanzan el control de su en- GIST localmente avanzado es una opción que debe
fermedad, status que comprende las respuesta objeti- ser consensuada con un equipo multidisciplinario.
va y las estabilizaciones de la enfermedad de acuer- En éstos pacientes la enfermedad puede considerarse
do con los criterios RECIST (Response Evaluation razonablemente “Inoperable” aunque presente morbi-
Criteria in Solid Tumors). Esto se correlaciona con la lidad aceptable y sin déficit funcional. Por lo tanto,
prolongación de la sobrevida global (SG) media de 5 el uso de imatinib como la terapia de primera línea
años aproximadamente y sobrevida libre de progre- contra estos tumores es tentador. Algunos trabajos
sión (SLP) media de aproximadamente 20-24 meses. prospectivos y varios retrospectivos avalan la indica-
No obstante, se ha observado resistencia al imatinib ción.(5)
dentro de, aproximadamente, los 24 meses de trata- Los pacientes pueden ser tratados con IM hasta que
miento con el mismo, relacionado con la emergencia la enfermedad sea pasible de cirugía (cuando se con-
de clones que adicionan una mutación al receptor. La vierte en resecable o cuando presente morbilidad
mediana de SV en la era preimatinib rondaba sola- aceptable), es decir cuando se observe la máxima res-
mente los 2 años. puesta, en general de 6 a 12 meses. Considerar luego
Los efectos secundarios más comúnmente encontra- de la resección completa tratamiento adyuvante por
dos en los pacientes con GIST tratados con Imatinib 3 años.
son retención de fluidos, diarrea, náuseas, fatiga, ca-
lambres musculares, dolor abdominal, y rash.
La primera línea de tratamiento es imatinib 400 mg
VO por día en forma continua si la tolerancia es bue-
na. Se continúa el tratamiento mientras haya bene-
ficio clínico (enfermedad estable o respuesta). Los
pacientes con exón 9 mutado responden a dosis más
altas. Es por eso que si el tumor progresa el siguiente
gesto es subir la dosis de imatinib. Si se realizó la
mutación y la misma es exón 9, empezar directamen-
te con 800 mg/día.
En segunda línea el tratamiento standard es sunitinib
37.5 mg VO/día o 50 mg VO/día por 4 semanas se-
guidas alternando con 2 semanas de descanso tam-
bién hasta progresión de enfermedad.
El rol de la cirugía en la enfermedad avanzada es
escaso. Un estudio retrospectivo evaluó el beneficio
de la resección quirúrgica en los pacientes con en-
fermedad localmente avanzada o metastásica tratados
con imatinib, sugiriendo que aquellos en progresión
de enfermedad no se benefician de la resección, aun-
que podría tener lugar ante lesiones donde pudiese
surgir alguna complicación relacionada con el debul-
king farmacológico.(4) El papel en el rescate de en-
fermedad avanzada que se encuentra en respuesta o
enfermedad estable prolongada luego del tratamiento
sistémico debe ser definido en forma prospectiva.
Una situación especial se suscita cuando el paciente
tiene enfermedad controlada por el tratamiento sisté-
mico pero progresa focalmente en una lesión ya sea
nueva o preexistente. En este punto, y a diferencia
de la mayoría de otras circunstancias en oncología, la
Figura 1: A) (A la izquierda), resección laparoscópica con sutura
resección de la lesión rebelde puede impactar favora- mecánica de tumor de antro gástrico. B) (A la derecha), control
blemente la evolución de la enfermedad en cuanto a radiológico de gastrectomía en cuña.
415
Figura 2: A) (arriba a la izquierda) visión endoscópica en re-

troflexión que muestra tumor submucoso en unión esofagogástri-
ca. B) (A la derecha) imagen tomográfica de la misma lesión. C)
(Abajo a la izquierda) apertura laparoscópica de la cara anterior
de cuerpo gástrico que permite acceder al tumor (flecha). D) (A
la derecha): resección intragástrica de la lesión con sutura mecá-
nica.
Adyuvancia.
El primer estudio de fase III, ACOSOG Z9001,
conducido por el Colegio americano de Cirujanos,
evaluó la utilidad del imatinib a 400 mg diarios por
1 año versus placebo en 713 pacientes con tumores
primarios de más de 3 cm, completamente resecados.
(6)
Si bien es claro el impacto favorable en sobrevida
libre de recaída (SLR), 74 versus 91% a favor del
grupo que recibió imatinib, fracasó en demostrar el
beneficio en supervivencia global (SG). Las posibles
causas del fracaso podrían ser el hecho de haber
reclutado pacientes con riesgo bajo y/o por la duración
del tratamiento. El análisis de subgrupos mostró que
la SLR en aquellos que recibieron imatinib y placebo
fue idéntica en bajo riesgo de recaída, 98 vs 76%
(p=0.05) en riesgo intermedio y 77 versus 41%
(p<0.0001) en riesgo alto, respectivamente. Cuando
fueron estratificados de acuerdo con la mutación,
la SLR en los individuos que recibieron imatinib y
placebo fue de versus 65% (p<0.0001) (mutación en
el KIT exón 11) y 100 versus 76% (p<0.01) (mutación
en el PDGFR-alfa).
El estudio de fase III europeo SSGXVIII (7) rando-
mizó 400 pacientes con alto riesgo de recidiva, los
cuales recibieron imatinib 400 mg por 3 años vs 1 año
tuvieron un impacto favorable en la sobrevida libre de
recaída a 5 años (47.9 versus 65.6%) y sobrevida glo-
bal a 5 años (81.7 versus 92%) a favor de la rama que
recibió 3 años, razón por la cual es recomendado.
Luego de la resección completa del tumor, se debe
considerar la indicación de tratamiento adyuvante en
pacientes de alto riesgo de recaída y discutir con el
paciente pros y contras de este tratamiento en aque-
llos con riesgo intermedio, ya que el beneficio parece
ser menor.
Quedan aún varios puntos por esclarecer, como la
duración más apropiada del tratamiento adyuvante, si
hay diferencias en la indicación de tratamiento y dosis
de imatinib entre los distintos subtipos tumorales
según las mutaciones que presentan.
CONCLUSION.
Los tumores cuya resección no comprometen gran

cantidad de pared gástrica ni órganos vecinos son tra-
tados con cirugía primaria. En ellos, el examen pato-
416
lógico permite la identificación de factores de riesgo 43- TUMORES SUPRARENALES.

(estadíos IIIA y B) ante los cuales es útil el tratamien- Dr. Sergio Quildrian.
to adyuvante con imatinib. INCIDENTALOMA ADRENAL
Aquellos pacientes con tumores de mayor tamaño o DEFINICIÓN E INCIDENCIA.
con invasión de órganos vecinos se benefician con es-
quemas neoadyuvantes. Se define incidentaloma como aquella lesión hallada
Por último, el diagnóstico de enfermedad metastásica en un estudio de diagnóstico por imágenes realizado
o inoperable contraindica la cirugía y requiere trata- para la evaluación de una patología no relacionada.
miento sistémico. Esta definición teóricamente excluye a las lesiones
detectadas en estudios de estadificación por tumores
malignos. Estos hallazgos constituyen un motivo de
consulta frecuente, y su correcto manejo es motivo de
controversia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS La prevalencia de masas adrenales en autopsias es del
American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Sta- 6%, hallándose lesiones incidentalmente detectadas
ging Manual. New York: Springer; 2010.
en tomografía computada en alrededor del 4% de los
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gastrointestinal stromal tumors of the duodenum. Ann Surg
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Blum MG, Bilimoria KY, Wayne JD y col. Surgical con- La etiología de las masas adrenales varía de acuerdo
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Cirocchi R, Farinella E, LaMura F y col. Efficacy of sur- de pulmón, mama, riñón y melanoma) hasta 75% de
gery and imatinib mesylate in the treatment of advanced las imágenes suprarrenales corresponden a metásta-
gastrointestinal stromal tumor: a systematic review. Tu- sis, mientras que en aquellos sin antecedentes de cán-
mori 96 (3):392-399; 2010.
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Eisenberg BL, Harris J, Blanke CD y col. Phase II trial of
neoadjuvant imatinib mesylate for advanced primary met-
muy bajo (figuras 1 a 3).
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gastrointestinal stromal tumor.
JAMA 307:1265-1271; 2012.
Figura 1. Metástasis
adrenal bilateral de
cáncer de pulmón.
417
ma adrenocortical y 2,5% metástasis Otras lesiones

adrenales detectadas incidentalmente pueden corres-
ponder a mielolipoma, sarcoma, quistes, patologías
infecciosas y hemorragias.
ESTUDIOS POR IMÁGENES.
Los criterios más importantes para discriminar lesio-

nes benignas de malignas son
El tamaño de la lesión, 2)La densidad en la tomogra-
fía sin contraste, 3)El grado de captación de contraste
y su capacidad para eliminarlo (Washout)
Tamaño
La mayoría de las lesiones menores a 3 cm son be-
nignas y la mayoría de las lesiones malignas miden
más de 6 cm. Existe controversia, en pacientes con
tumores no funcionantes, sobre el límites de tamaño a
Figura 2. Metástasis adrenal de cáncer de mama. partir del cual se recomienda la cirugía, postulándose
valores entre 4 y 6 cm. El riesgo de malignidad se
incrementa significativamente en lesiones mayores a
4 cm, sin embargo el tamaño debe considerarse aso-
ciado a las características tomográficas de la lesión.
La falta de crecimiento en el tiempo, de contarse con
ese dato, sugiere etiología benigna. No obstante, has-
ta un 25% de los adenomas no funcionantes pueden
incrementar su tamaño y algunas metástasis de biolo-
gía indolente pueden permanecer estables. El método
de evaluación de masas menores a 1 cm es motivo
de controversia; dado que las mediciones de densi-
dad tomográfica son poco confiables. Sin embargo,
la mayoría de los autores recomiendan la evaluación
bioquímica en estos pacientes.
Protocolo de evaluación de glándulas suprarrenales
Figura 3. Metástasis adrenal de carcinoma de células claras re- en TAC
nal. Para evaluar correctamente las características de las
lesiones adrenales se recomienda efectuar una tomo-
El manejo de los incidentalomas representa un desa- grafía (TAC) sin contraste, seguida por imágenes 1
fío para el médico y un complejo problema de salud minuto y 15 minutos luego de la administración de
pública en cuanto a un manejo costo efectivo. Existen contraste endovenoso.
distintas guías de recomendaciones para optimizar Las lesiones homogéneas, de límites definidos son
el manejo de estos casos (American Association of orientativas de benignidad. La escala de unidades
Clinical Endocrinologists, American College of Ra- Hounsfield (UH) es un método semicuantitativo para
diology, NIH). El planteo ante un paciente que se medir atenuación radiográfica en TAC. Las lesiones
presenta con una imagen suprarrenal detectada inci- ricas en grasas tienen densidades menores; aproxi-
dentalmente implica responder dos preguntas: 1) ¿Se madamente 70% de los adenomas adrenales tienen
trata de una lesión maligna (y en este caso, es prima- elevado contenido contenido lipídico. Una densidad
ria o metastásica)? y 2) ¿es funcional? basal de < 10UH es sugestiva de benignidad, aunque
existen adenomas pobres en lípidos que presentan
ETIOLOGÍA. densidades mayores. Una densidad sin contraste de43
o más UH es sospechosa de malignidad. En casos de
En series de pacientes no oncológicos, la etiología densidades intermedias, la eliminación (washout) del
más frecuente de las masas adrenales detectadas in- material de contraste de > 50% en 15 minutos orienta
cidentalmente es el adenoma no funcionante (80%), hacia el diagnóstico de adenoma. Esta característica
seguida por hipercortisolismo subclínico (5%), feo- se observa tanto en adenomas ricos como pobres en
cromocitoma (5%), 1% aldosteronoma, 5% carcino- grasa. Las lesiones malignas, al tener densidad y per-
meabilidad vascular elevadas, evidencian un tiempo
418
más prolongado de acumulación del contraste. El centellograma con metaiodobenzilguanidina

En pacientes con insuficiencia renal o alergia al con- (MIBG) localiza las terminaciones de los nervios
traste iodado, se puede emplear resonancia magnética adrenérgicos, por lo tanto es útil cuando hay sospecha
nuclear (RMN) con técnica de chemical shift. Esta de feocromocitoma. Posee una sensibilidad de 88% y
metodología se basa en la diferente frecuencia de re- especificidad de 84% para la identificación de pacien-
sonancia de los protones de la grasa y del hidrógeno. tes con sospecha de feocromocitoma.
Los adenomas ricos en lípidos muestran pérdida de La biopsia (guiada por TAC) tiene una utilidad limi-
señal en out phase, La hiperintensidad en T2 es carac- tada en lesiones adrenales. Su limitación es la inca-
terística del feocromocitoma (figura 4). pacidad para diferenciar las lesiones adrenocorticales
benignas y malignas; adicionalmente puede ocasionar
siembra de lesiones malignas y dificultar una ulterior
cirugía. Su indicación queda reservada para descartar
malignidad en aquellas lesiones inciertas por imáge-
nes. En estos casos, debe siempre descartarse bioquí-
micamente la presencia de feocromocitoma, que pre-
senta riesgo de sangrado y crisis adrenérgicas durante
el procedimiento.
EVALUACIÓN FUNCIONAL.
Todos los pacientes con masas adrenales detectadas

incidentalmente, independientemente de los hallazgos
clínicos, deben ser evaluados para descartar hiperse-
creción autónoma de cortisol y feocromocitoma. En
Figura 4. Resonancia magnética que evidencia lesión adrenal hi- caso de ser hipertensos, debe además descartarse hi-
perintensa (feocromocitoma). peraldosteronismo primario. Debido que la hiperse-
creción de otras hormonas (andrógenos o estrógenos)
El 18F FDG PET TC puede orientar a la sospecha es infrecuente, la pesquisa de estos sindromes estos
de malignidad en masas hipermetabólicas; evitando debe efectuarse solo si la clínica del paciente lo su-
biopsias en aquellas lesiones no captantes de glucosa, giere.
que son benignas casi invariablemente. Un valor de
SUVmax de 3.4 muestra una sensibilidad de 85% y Feocromocitoma.
una especificidad de 70% para distinguir adenoma de Los datos clínicos que sugieren la presencia de un
carcinoma adrenocortical. La comparación de capta- feocromocitoma son episodios súbitos de cefaleas,
pérdida de peso, crisis de ansiedad, sudoración, arrit-
ción de glucosa entre el hígado y la lesión adrenal
mias o palpitaciones. Sin embargo hasta el 15% de
es un dato orientativo, ya que las lesiones primarias
los feocromocitomas detectados incidentalmente son
adrenales malignas muestran un índice SUVmax
asintomáticos.
adrenal/SUVmax hepático mayor a 1.45 (figura 5).
Para descartar feocromocitoma, los estudios bio-
químicos de elección son el dosaje de metanefrinas
plasmáticas, metanefrina, normetanefrina y/o ca-
tecolaminas en orina de 24 horas. Ciertos fármacos
(antidepresivos tricíclicos, descongestivos, reserpina,
fenoxibenzamina) pueden ocasionar falsos positivos
y requieren su suspensión previamente a efectuar las
determinaciones. Es imprescindible, si se considera
efectuar biopsia de la lesión adrenal, descartar previa-
mente la presencia de feocromocitoma, por la posibi-
lidad de desencadenar una crisis adrenérgica en caso
de punzar un tumor funcionante.
En todos los pacientes con diagnóstico de feocro-
mocitoma se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Previamente a la intervención, los pacientes deben
recibir tratamiento con bloqueantes alfa para evitar
la inestabilidad hemodinámica durante la cirugía. El
Figura 5. PET-TC en paciente con metástasis adrenal mismo se inicia aproximadamente 3 semanas antes de
derecha de cáncer de pulmón.
419
la cirugía, empleándose fenoxibenzamina o doxazosi- Hiperaldosteronismo primario.

na. En aquellos pacientes que luego del bloqueo alfa La hipertensión, asociada a hipokalemia, orientan
persisten con taquicardia, extrasístoles o arritmias, se hacia el diagnostico de hiperaldosteronismo prima-
recomienda agregar beta bloqueantes. rio. La pesquisa bioquímica se efectúa determinando
Hipercortisolismo aldosterona plasmática (ng/dl) y actividad de renina
El hipercortisolismo es la disfunción más frecuente- plasmática (ng/ml/hora). Un índice aldosterona/acti-
mente hallada en los incidentalomas adrenales, des- vidad renina > 20 es sugestivo de hiperaldosteronis-
cribiéndose en 5-24% de los casos. Los síntomas y mo primario. Los pacientes no deben estar recibiendo
signos que orientan al diagnóstico son el aumento re- espironolactona, diuréticos, IECA ni bloqueantes del
ciente de peso, desarrollo de obesidad centrípeta, es- receptor de aldosterona. La confirmación del diag-
trías rojizas, hipertensión severa, hematomas a trauma nóstico se efectúa demostrando la falta de supresión
mínimo, diabetes, fatiga, atrofia muscular proximal. de aldosterona con una sobrecarga salina.
El síndrome de Cushing subclínico es el resultado de Otros
un exceso crónico y leve de cortisol. El mismo es in- La evaluación de hiperproducción de andrógenos o
suficiente para producir las manifestaciones clínicas estrógenos solo está indicada cuando la clínica (vi-
clásicas del síndrome de Cushing, pero tiene la capa- rilización en las mujeres, ginecomastia en hombres,
cidad para inhibir la secreción de ACTH. Asimismo, etc) lo sugiere.
estos pacientes presentan riesgo de experimentar los Cuando las masas adrenales son bilaterales es posible
efectos adversos del exceso crónico de cortisol, que que exista hipofunción, por lo que está recomendado
incluyen hipertensión, obesidad, diabetes y osteopo- descartar la presencia de insuficiencia adrenal.
rosis. La evaluación de estos pacientes requiere estu-
dios de pesquisa, y en caso de resultar estos positivos, OTRAS CAUSAS DE INCIDENTALOMA
deben efectuarse estudios confirmatorios. El mejor ADRENAL.
estudio para pesquisar este síndrome es la prueba de El carcinoma adrenocortical es un tumor maligno
supresión con 1 mg de dexametasona (ingesta de un agresivo e infrecuente. Su pronóstico es malo. No
mg de dexametasona a las 23 hs y determinación de suele detectarse incidentalmente, ya que en la mayor
cortisol sérico a las 8hs del siguiente día). El valor de parte de los casos, el rápido crecimiento del tumor
corte de la prueba en incidentalomas adrenales es dis- ocasiona signos y síntomas. Los más frecuentes son
cutido. Si bien el valor predictivo de un valor inferior dolor abdominal, masa palpable, distensión abdomi-
a 1,8 ug/dl es más elevado, se sugiere emplear como nal, fiebre y pérdida de peso.. Dos tercios de los casos
límite niveles mayores a 5 ug/dl, para aumentar la son hiperfuncionantes, produciendo más frecuente-
especificidad de la prueba. Se propuso la evaluación mente cortisol y andrógenos. En TAC se observa den-
de niveles menores en el contexto de estudios pros- sidad mayor a 30 UH; el riesgo de carcinoma adreno-
pectivos. La falta de supresión, asociada a valores de cortical aumenta con el mayor tamaño de la lesión.
ACTH bajos o suprimidos, son las alteraciones más En general presentan bordes irregulares y aspecto no
frecuentemente halladas. Un nivel bajo de DHEAS homogéneo debido a la presencia de necrosis o hemo-
avala el diagnostico. rragia. La invasión de tejidos adyacentes, principal-
Cuando la sospecha clínica para hipercortisolismo mente la vena cava, y la presencia de trombosis son
es alta (diabetes, hipertensión, osteoporosis), deben altamente sugestivos de carcinoma adrenocortical.
agregarse otros estudios diagnósticos para confirmar Los mielolipomas son tumores benignos constituidos
el diagnóstico (determinación de cortisol libre en ori- principalmente por grasa, con elementos hematopo-
na de 24 horas y cortisol salival vespertino, prueba de yéticos. Representan hasta el 6% de los incidentalo-
supresión de 48hs con dexametasona). mas en algunas series. Son hormonalmente inactivos;
La historia natural del SCS no es conocida, por lo raramente pueden dar sintomatología por masa o por
tanto, la morbilidad y mortalidad secundarias al sín- sangrado. Se caracterizan por contenido graso mayor
drome aún no están claramente definidas. En general, al 50%, lo que se traduce en una muy baja densidad
se recomienda la cirugía en pacientes con hiperten- en la TAC (<-30 UH). En T1 son hiperintensos.
sión, dislipemia, diabetes u osteoporosis, en especial Menos de 2% de los incidentalomas son hemorragias
en pacientes jóvenes y si la clínica tiende a ser pro- de la glándula adrenal. Pueden ser secundarias a trau-
gresiva. Debido a que la glándula adrenal contrala- ma o asociarse a otras alteraciones como coagulopa-
teral se encuentra inhibida por la hiperfunción de la tía, sepsis o hipertensión venosa. Asimismo, algunos
afectada, los pacientes deben recibir corticoterapia tumores pueden presentar sangrado. La suprarrenal
perioperatoria y luego de la adrenalectomía hasta la derecha se encuentra más frecuentemente afectada;
recuperación del eje. Este proceso puede llevar entre en 20% de los casos el compromiso es bilateral. Las
6 y 18 meses. manifestaciones clínicas dependen de la severidad de
la hemorragia. Puede aparecer dolor abdominal, lum-
420
bar o en flanco, signos de hipotensión y raramente vio a los tres meses puede agregarse. La AACE su-
síndrome de Addison. Los hematomas aparecen en giere también una nueva evaluación radiológica a los
TAC como masas ovales o redondeadas. En su fase 24 meses; contrariamente, el American College of
aguda (< 7 días) o subaguda, son hiperdensos (50-90 Radiology propone que si los hallazgos imagenoló-
UH). Con el tiempo tienden a reducirse en tamaño y gicos son consistentes con lesiones benignas no hay
la mayoría resuelve espontáneamente. No obstante, evidencia que avale la necesidad de seguimiento. La
pueden observarse calcificaciones luego de un año. valoración funcional se debe efectuar anualmente du-
En RMN el sangrado agudo aparece iso o levemen- rante 5 años. Aproximadamente 29% de las lesiones
te hipointenso en T1 y marcadamente hipointenso en mostrarán incremento de tamaño luego de 5 años de
T2. seguimiento; hasta 47% evidenciarán hiperfunción
Los quistes adrenales son muy raros, y radiológica- hormonal. En caso de crecimiento mayor a 1 cm o
mente son sencillos de caracterizar. Su tamaño es hiperfunción hormonal evidenciada en el seguimien-
variable y pueden observarse calcificaciones en la to, debe reevaluarse la opción quirúrgica, si bien la
pared en la mitad de los casos. Los quistes simples mayoría de las lesiones no serán malignas. No existe
contienen fluido (< 20 UH, hiperintenso en T2), con actualmente consenso respecto al seguimiento a ma-
paredes finas y no realzan con contraste. yor plazo de lesiones estables y no funcionantes.
Metástasis adrenales
Si bien las metástasis adrenales son extremadamente CONCLUSIONES.
infrecuentes en pacientes sin antecedentes oncológi-
cos, cuando existe el antecedente conocido de un tu- El incremento de la realización de estudios por imá-
mor primario, pueden representar la etiología de hasta genes se asocia a la detección de un número crecien-
el 75% de las masas. Los tumores más frecuentemente de lesiones adrenales asintomáticas. El algoritmo
te asociados con metástasis adrenales son pulmón, de estudio de los incidentalomas adrenales es aún
mama, melanoma, riñón. Pueden evidenciarse como motivo de controversia. En la estrategia diagnóstica
masas redondeadas, grandes, heterogéneas, o bien y terapéutica deben balancearse los costos y la mini-
toda la glándula difusamente aumentada de tamaño. mización de resultados falsos positivos y falsos ne-
En TAC la densidad suele ser mayor a 10 UH. gativos. Son necesarios estudios de mayor número
de casos y mayor tiempo de seguimiento para obte-
CIRUGÍA. ner mejor evidencia clínica y determinar el óptimo
manejo de estos pacientesl
Se recomienda el tratamiento quirúrgico de las lesio-
nes hiperfuncionantes (feocromocitoma, hipercorti-
BIBLIOGRAFÍA
solismo, hiperaldosteronismo primario). Las lesiones Bittner J, Brunt M. Evaluation and Management of Adrenal Inci-
que tengan características imagenológicas sugestivas dentaloma. J Surg Oncol, 2012: 1-7.
de malignidad, así como aquellas mayores a 6 cm Groussin L, Bonardel G, Silvera S et al. 18F – Fluordeoxygluco-
se Positron Emission Tomography for the Diagnosis of Adreno-
también deben ser resecadas. Las masas de entre 4 y cortical Tumors: A Prospective Study in 77 Operated Patients. J
6 cm son motivo de controversia, prefiriendo algunos Clin Endocrinol Metab 2009;94: 1713-1722.
Grumbach M, Eller E, Braunstein G et al.Management of the
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de etiología presuntivamente benigna, se recomien- ging: A Comprehensive Review. Radiol Clin N Am, 2012; 50:
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Terzolo M, Reimondo G, Angeli A. Definition of an Optimal
morbilidad de este procedimiento comparado con el Strategy to Evaluate and Follow-up Adrenal Incidentalomas:
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del abordaje laparoscópico es la presencia de invasión 2009:161: 529-532.
Willatt J, Francis I. Radiologic Evaluation of Incidentally Dis-
local; no obstante, por la alta sospecha de carcinoma covered Adrenal Mass. Am Fam Physician. 2010; 81(11):1361-
adrenorcortical en lesiones mayores a 6 cm son, la 1366.
Wiseman G, Pacak K, O’Dorisio M et al. Usefulness of 123I
vía convencional es preferible en estos casos. MIBG Scintigraphy in the Evaluation of Patients with Known
La metastasectomía de lesiones adrenales tiene indi- or Suspected Primary or Metastatic Pheochromocytoma or Para-
ganglioma: Results from a Prospective Multicenter Trial. J Nucl
cación infrecuente, no obstante está recomendada si Med 2009;50:1448-1454
se establece que es se trata de una localización única. Young W. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J
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Zeiger M, Thompson G, Duh Q et al. American Association of
mienda efectuar nueva TAC a los 6 y luego a los 12 Clinical Endocrinologists and American Association of Endocri-
meses para evaluar cambios en el tamaño. Si la ima- ne Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal
Incidentalomas. Endocrine Practice, 2009; vol 15 (Sup 1):july-
gen tiene características sospechosas, un control pre- august 2009.
421
44- CARCINOMA ADRENOCORTICAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Autor: Dr Sergio Quildrian
La clínica puede variar considerablemente según que
INTRODUCCIÓN. el tumor sea funcionante o no. Aproximadamente el
60% de los pacientes experimentan síntomas por ex-
El carcinoma adrenocortical es una neoplasia poco ceso de hormonas corticoadrenales debido a que estos
frecuente, pero con una alta tasa de recurrencia loco- tumores suelen ser funcionantes. Entre el 30% y el
rregional y a distancia. Posee una sobrevida a 5 años 40% se presentan a la consulta con síndrome de Cus-
de 40-50% en aquellos pacientes que pueden ser re- hing debido a hipersecreción de cortisol y con grados
secados en forma completa y las metástasis pueden variables de virilización producto del exceso de an-
desarrollarse en hígado (40%), pulmón (40% a 50%) drógenos (DHEA y DHEA-S). El exceso de produc-
y ganglios linfáticos (20% a 40%) en algún momento ción de esteroides sexuales se evidencia como síndro-
de la evolución. mes de virilización (hirsutismo, cambios de la voz,
irregularidad menstrual) o feminización (impotencia,
ETIOLOGÍA. ginecomastia, atrofia testicular y pérdida de libido)
aunque esta presentación pura es infrecuente. En me-
Algunos reportes indican que el cigarrillo, el uso de nos del 3% producen hiperaldosteronismo. En el caso
anticonceptivos orales y el antecedente de hiperplasia de los niños, hasta el 90% suele ser funcionante y en
adrenal congénita podrían constituir factores de ries- la mayoría de los casos secretan andrógenos.
go para el desarrollo del carcinoma adrenal. Desde el En el caso de los tumores no funcionantes, los sín-
punto de vista genético, los estudios han encontrado tomas más frecuentes son aquellos derivados de su
que estos tumores son monoclonales, aunque no se gran volumen, del compromiso de estructuras vecinas
ha detectado un patrón característico. No obstante, se o como motivo de la presencia de metástasis. Puede
conocen ciertos síndromes genéticos que se asocian observarse aumento de volumen abdominal, dolores
al desarrollo de esta neoplasia como el síndrome de difusos, saciedad precoz, varicocele, náuseas y vómi-
Li-Fraumeni (síndrome hereditario autosómico domi- tos. La presencia de ictericia puede deberse tanto a
nante que se caracteriza por una mutación del p53) o secundarismo hepático como a compresión extrínse-
el síndrome de Beckwith-Wiedemann (síndrome he- ca de la vía biliar extrahepática, por el desarrollo de
reditario con alteración de la expresión del gen del metástasis ganglionares regionales en lesiones adre-
factor de crecimiento insulino símil II). nales derechas o simplemente por invasión del tumor
primario. La disnea o los dolores óseos suelen verse
INCIDENCIA. en estadíos avanzados de la enfermedad como expre-
sión de secundarismo.
Es un tumor extremadamente infrecuente, con una
incidencia de aproximadamente 0.5 a 2 casos por mi- DIAGNÓSTICO.
llón de habitantes por año. La enfermedad tiene una
distribución bimodal, ya que la mayoría se desarrolla La sistemática de estudio no difiere sustancialmente
en adultos entre la 4º y 5º década de la vida pero a su de aquella utilizada para el estudio de un incidenta-
vez hay otro pico de incidencia en niños menores de loma adrenal (ver sección correspondiente) debien-
5 años. do realizarse un pormenorizado estudio bioquímico
con el fin de evaluar su funcionalidad. Con respecto
CLASIFICACIÓN. a los estudios por imágenes, la tomografía compu-
tada con contraste endovenoso permite evaluar las
Desde la década del ´90 se han propuesto varias clasi- características tumorales y la extensión de la misma.
ficaciones, y modificaciones de estas, para la estadifi- Habitualmente el carcinoma adrenocortical presenta
cación del carcinoma adrenocortical. La baja inciden- alta densidad (mayor a 30 UH), heterogeneidad, cal-
cia de este tumor llevó a que recién a partir de 2003 cificaciones ocasionales, lento lavado de la sustancia
la UICC propusiera su primera clasificación TNM y, de contraste (wash-out). La falta de plano de clivaje
más recientemente, la Red Europea para el Estudio de con estructuras vecinas, la presencia de adenopatías
los Tumores Adrenales propuso modificaciones sobre regionales y de metástasis suponen la malignidad del
la misma. En líneas generales, se clasifican como Es- proceso (figuras 6 y 7). Las imágenes por resonancia
tadio I (tumores ≤5cms) o Estadio II (tumores >5cm) magnética pueden a su vez ser de utilidad al determi-
si no presentan ganglios regionales ni invasión de es- nar el contenido lipídico de la lesión y diferenciarla
tructuras adyacentes, Estadio III en los casos de com- así de un adenoma. Por otro lado, el carcinoma adre-
promiso ganglionar regional o de estructuras vecinas nocortical suele ser hipointenso en secuencias T1 e
y Estadio IV ante la presencia de metástasis. hiperintenso en secuencias T2.
422
Figura 6. Carcinoma adrenal con compromiso de órganos vecinos y líquido libre perihepático.
Figura 7. Carcinoma adrenal derecho sin invasión de órganos vecinos pero con presencia de adenopatías regionales (asteriscos).
423
La punción biopsia no está indicada cuando se sospe- normatizada. La recurrencia debe ser tratada quirúr-
cha un carcinoma adrenocortical por dos razones: el gicamente de ser posible al igual que la enfermedad
riesgo teórico de siembra peritoneal y porque en las metastásica resecable.
punciones con aguja fina no se puede lograr un diag- Las resecciones incompletas no han demostrado be-
nóstico correcto sólo con la citología. neficio en términos de sobrevida, aunque podrían ser
de cierto valor en pacientes seleccionados con sínto-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. mas intratables con manejo médico.
Debe realizarse con los otros tipos de tumores adrena-

les primarios (adenomas corticales, feocromocitoma,
mielolipoma) y con las metástasis en pacientes con
primario conocido o aquellas de hallazgo incidental
según las características en los estudios por imáge-
nes.
Debido al alto porcentaje de pacientes que presentan

enfermedad no resecable o metástasis, y a que aque-
llos que pudieron ser operados presentan alta tasa de Figura 8. Pieza de resección quirúrgica del pacientes de la Figura
recurrencia local y a distancia, una gran cantidad de 2. Nótese el compormiso ganglionar regional.
pacientes requieren de tratamiento sistémico. El mi-
totane, un derivado del insecticida DDT, ha demos- SEGUIMIENTO.
trado ser de gran utilidad en pacientes con carcinoma
adrenocortical. El mismo ha es utilizado no sólo como El seguimiento de los pacientes resecados satisfacto-
adyuvante en pacientes resecados en forma completa, riamente debe realizarse preferentemente con estu-
sino también en aquellos con enfermedad avanzada o dios por imágenes de tórax y abdomen (TAC o RMI)
metastásica. Las tasas de respuesta al mismo varían junto al perfil hormonal. Los 2 primeros años cada 3
según las publicaciones pero pueden llegar al 30%. meses, de 2 a 5 años cada 4-6 meses y luego anual-
La respuesta no sólo es a nivel tumoral sino también mente. La utilización de PET-TC aún no cuenta con
bioquímica permitiendo controlar los síntomas en los claras indicaciones en el seguimiento de pacientes
pacientes con tumores funcionantes. A pesar de ello, libres de enfermedad.
el uso de mitotane suele ser dificultoso ya que obliga
a un monitoreo de los niveles plasmáticos, los que se SÍNTESIS CONCEPTUAL.
correlacionan con la respuesta a la droga. En muchos
pacientes la dosis debe ser modificada en virtud de los El carcinoma adrenal es una neoplasia poco fre-
efectos adversos que produce a nivel gastrointestinal cuente, con alta tasa de recaída local y a distancia.
en primer término. El tratamiento quirúrgico es de elección en aquellos
pacientes con enfermedad localizada. El uso de tera-
TRATAMIENTO QUIRURGICO. pias adyuvantes permite mejorar el control local de
la enfermedad, aunque su impacto en la sobrevida es
La resección quirúrgica completa es la única opción menor.
potencialmente curativa en pacientes con enfermedad
localizada. Lamentablemente, sólo el 30% de los pa- LECTURAS RECOMENDADAS.
cientes se presentan de esta forma y son candidatos Fassnacht M, Allolio B. What is the best approach to an
a cirugía. Si bien hay reportes de resecciones por vía apparently nonmetastatic adrenocortical carcinoma?. Clin
laparoscópica, se prefiere el abordaje convencional. Endocrinol (2010) 73, 561–565
Habitualmente se utiliza un abordaje subcostal el cual Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B. Combination Chemo-
se puede ampliar de acuerdo a las características del therapy in Advanced Adrenocortical Carcinoma. N Engl J
Med 2012;366:2189-97
caso. En pacientes con compromiso de órganos ve-
Rodgers SE, Evans DB, Lee JE et al. Adrenocortical Car-
cinos, si la resección de los mismos es factible, se cinoma. Surg Oncol Clin N Am 15 (2006) 535–553
debe realizar una exéresis en bloc (figura 8). Se re- Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M et al. Adjuvant Mito-
comienda realizar una linfadenectomía regional junto tane Treatment for Adrenocortical Carcinoma. N Engl J
con la pieza, aunque la extensión de la misma no está Med 2007;356:2372-80
424
CAPÍTULO IX: TUMORES DE PIEL
Coordinador: Dr. Abel González.
45. Melanoma cutáneo. Dr Abel Gonzalez; Dra Gabriela Cinat.
46. Cáncer de piel no melanoma: Dr. Abel González.

Capítulo IX: TUMORES DE PIEL (nevos displásicos o atípicos)

nevo melanocítico congénito, especialmen
Glosario: te en nevos gigantes
CBC: Carcinoma Basocelular dificultad para broncearse
CEC: Carcinoma Espinocelular haber recibido exposiciones solares inten
MM: Melanoma Cutáneo. sas de tipo intermitente
fotoprotección inadecuada
El cáncer de piel es el más frecuente en la especie
humana. Su incidencia se ha incrementado en las úl- Se reconocen cuatro variedades clínico-patológicas
timas décadas más que ningún otro cáncer. Esto se principales de MM: el melanoma lentigo maligno
explica fundamentalmente por el aumento en la expo- (MLM), el melanoma extensivo superficial (MES),
sición solar recreativa. el melanoma acrolentiginoso (MAL) y el melanoma
Una primera clasificación los divide en melanoma nodular (MN). Los tres primeros presentan una fase
maligno y cáncer de piel no melanoma. Difieren entre de crecimiento intraepidérmico inicial, mientras que
sí en cuanto a célula de origen, etiología, incidencia y el cuarto posee un crecimiento vertical de inicio, que
comportamiento biológico. Por este motivo se anali- empeora el pronóstico. Usualmente es hiperpigmen-
zarán en forma separada. tado, con predominio del color negro, aunque puede
ser amelanótico.
45. MELANOMA CUTÁNEO. Melanoma lentigo maligno: (5 - 8%) en general se
Autores: Dr. Abel Gonzalez, presenta en personas de edad avanzada (60 - 70 años),
Dra Gabriela Cinat. con antecedentes de exposición solar crónica. Su lo-
calización habitual es en áreas expuestas de la cabeza
Definición. y cuello.
El melanoma cutáneo (MM) ha incrementado su in- Se presenta como una lesión pigmentada que crece
cidencia en las últimas décadas, especialmente en la en forma radial, lentamente (5 - 10 años). La forma
población de raza blanca, más que ningún otro tipo más frecuente de presentación es el Lentigo maligno
de cáncer. Representa menos del 5% de los tumores de Hutchinson, un melanoma lentigo maligno in situ.
cutáneos, pero es responsable de aproximadamente En general el pronóstico es excelente. Excepcional-
el 75% de las muertes producidas por estos tumo- mente puede desarrollar un MM invasor (crecimiento
res. Para graficar estos conceptos con estadísticas de vertical).
EEUU: en 1935 el riesgo de tener un MM durante la
vida era de 1 en 1500, en cambio actualmente este
riesgo es de 1 cada 50 personas de raza blanca. En
2012 se registrarán aproximadamente 76.000 casos
nuevos de MM invasor y se producirán unas 9200
muertes por este tumor.
Es de origen multifactorial. La causa más importan-
te es la exposición solar intensa de tipo intermitente.
Es una enfermedad en la que intervienen una serie MM Lentigo maligno MM nodular
de eventos moleculares (alteraciones genéticas y fe-
nómenos epigenéticos) que conducen al fenotipo ma- Melanoma extensivo superficial: (55 - 70%). Se
ligno. Existen algunos casos familiares determinados presenta en la edad media de la vida (40 – 50 años).
genéticamente. Más frecuente en dorso en los el sexo masculino y en
El MM puede se iniciarse en los melanocitos (o en las piernas de las mujeres. La lesión es ligeramen-
sus células madres) de piel normal, o de ciertas le- te sobreelevada, asimétrica, de 2 a 3cm, con límites
siones precursoras (nevo displásico o atípico, nevo irregulares y superficie con tonalidades que oscilan
melanocítico congénito gigante, etc.). entre el castaño
Entre los factores de riesgo para desarrollar un MM y el negro, con matices de gris, azul y rosado. Es de
podemos incluir: crecimiento relativamente lento y de pronóstico inter-
piel blanca racial, cabellos rubios o pelirro- medio, en comparación con los otros tipos de MM.
jos y ojos claros
adultos mayores, con ligero predominio
por el sexo masculino
exposición solar intensa
antecedentes familiares de MM
historia personal de MM
múltiples nevos melanocíticos
nevos con trastornos de la arquitectura
MM extensivo superficial MM acrolentiginoso
427
de dermis normal.
Melanoma acrolentiginoso: (6 - 10% en la raza márgenes laterales y profundos:
blanca, más frecuente en las razas amarilla y negra). -no evaluable
Afecta generalmente personas mayores (60 años o -no comprometidos, distancia en mm. desde
más). Se presenta en palmas, plantas y falanges ter- el MM al margen periférico más cercano
minales. Es similar al MES en cuanto a velocidad de - comprometidos por MM invasor o in situ
crecimiento. El pronóstico generalmente es malo. índice mitótico: determina el número de mi
Melanoma nodular: (15 - 27%). En general se pre- tosis por milímetro cuadrado.
senta entre los 50 y 60 años. Más frecuente en varo- nivel anatómico (Clark): actualmente ha
nes, en cabeza y cuello o tronco. Este tumor es de sido reemplazados por el índice mitótico
crecimiento vertical de inicio, rápidamente invasor. (séptima edición de la AJCC) para subclasif
Mal pronóstico. icar las lesiones T1, en T1a o T1b. Aún se
Existen otras variantes clínicas menos frecuentes: emplean los niveles de Clark IV-V como un
MM desviación mínima, MM amelanótico, MM des- criterio para T1b en casos sin ulceración o
moplásico, MM polipoideo, MM verrugoso, MM si el recuento mitótico no puede ser determi
epitelioide y el MM “tipo animal”. El pronóstico es nado.
variable y depende de características propias de cada fase de crecimiento tumoral: radial, verti-
tipo, por ejemplo, en el MM desmoplásico es frecuen- cal o indeterminada
te la invasión perineural, que le confiere una conducta otros datos que puede incluir un informe
biológica propia y condiciona el patrón de recidiva y exhaustivo son: invasión vascular, invasión
la conducta terapéutica. perineural, presencia de linfocitos infiltran-
tes intratumorales y fenómenos de regresión
Anatomía patológica. tumoral.
El estudio histopatológico representa un dato funda-
mental en el tratamiento del MM. La toma de deci- TRATAMIENTO. BIOPSIA.
siones en cuanto a magnitud de la cirugía y eventual
biopsia de ganglio centinela depende casi exclusiva- No es aconsejable tratar una lesión pigmentada
sospechosa de melanoma sin antes contar con
mente de la lectura cuidadosa del informe de anato-
una biopsia previa adecuada.
mía patológica.
Los datos que debemos en incluir en el pedido de
biopsia son: Una biopsia adecuada debe aportar suficiente mate-
localización de la lesión primaria rial para el diagnóstico histológico y abarcar todas las
edad y sexo del paciente. capas de la piel incluyendo la hipodermis a fin de po-
tipo de biopsia efectuada: incisional o esci der establecer con certeza la profundidad del tumor,
sional (ver en Cirugía; biopsia) Es importan- factor pronóstico fundamental para determinar el tra-
te contar con un patólogo con experiencia en tamiento del MM.
lesiones pigmentadas y mantener con él una comuni- Las técnicas de biopsia más comunes son la escisio-
nal y la incisional (fig1). La elección depende de la
cación fluida. En el informe deben constar determi-
localización, tamaño y forma de la lesión.
nados datos, imprescindibles para la toma de decisio-
La biopsia en “afeitado” o shave biopsy no es apro-
nes:
piada y está contraindicada porque al resecar solo la
diagnóstico: tipo histológico (MLM, MAL,
porción superficial no permite establecer el verdadero
MES, MN, etc.)
espesor del tumor.
espesor (Breslow): el máximo espesor tu
Otras técnicas de biopsia como curetaje, electrocaute-
moral (el punto de referencia superior es la
rio o láser son inadecuadas por no permitir establecer
capa granulosa de la epidermis de la piel su
en forma precisa la profundidad del MM.
prayacente o, si la lesión está ulcerada, la
La biopsia por punción con aguja fina es de utilidad
base de la úlcera, el punto de referencia infe
en el diagnóstico del MM metastático e inadecuada
rior es el elemento distintivo más profundo
en el primario.
de invasión tumoral).
ulceración Biopsia escisional
satélites microscópicos: nidos discontinuos Es la resección completa de la lesión, incluyendo teji-
de células metastásicas de más de 0.05mm do celular subcutáneo subyacente, y permite el diag-
de diámetro, que estén claramente separados nóstico histológico definitivo (fig. 1B).
del tumor primario, por lo menos por 0.3mm
428
lar o sobreelevada, donde es más probable encontrar

los cambios histológicos sospechados y el mayor es-
pesor de la lesión. En ocasiones, cuando la lesión es
muy grande y heterogénea, es recomendable efectuar
múltiples biopsias incisionales. Puede realizarse con
bisturí (fig. 1A) o con un “punch” de 3 - 6mm.
SELECCION DE LA TECNICA.
La biopsia escisional es la técnica de elección en le-

siones pequeñas, de hasta 1- 2cm de diámetro. Brinda
al patólogo la lesión completa para el diagnóstico his-
tológico definitivo y de factores pronósticos.
La biopsia incisional es considerada subóptima por-
Fig. 1 A. Biopsia incisional B. Biopsia escisional
que no provee la lesión completa para su análisis. El
patólogo, puede subestimar el espesor real del me-
Se debe planear y orientar la incisión con marcador
lanoma con implicancias terapéuticas. La ventaja de
indeleble, teniendo en mente la futura resección defi-
esta técnica es que puede realizarse en consultorio,
nitiva de la lesión y la eventual necesidad de mapeo
en la primera consulta y que deja la lesión “in situ”,
linfático si el diagnóstico de melanoma es confirma-
facilitando el tratamiento definitivo (márgenes de re-
do. La orientación adecuada es longitudinal en los
sección y mapeo linfático).
miembros y siguiendo las líneas de Langer en cabeza,
Se la debe considerar cuando la lesión es de más de 1-
cuello y tronco (fig. 2). Una orientación inadecuada
2cm de diámetro, la sospecha de MM es baja, y la le-
frecuentemente obliga a la colocación de un injerto
sión está ubicada en áreas cosméticamente sensibles
de piel luego de la resección definitiva.
(cara, orejas, palmas, plantas) o la biopsia escisional
no es adecuada por cuestiones estéticas o funcionales.
En lesiones subungueales sospechosas debe extirpar-
se la uña o hacer una ventana en ella para realizar una
biopsia incisional.
Biopsia por congelación. El diagnóstico de melano-
ma con este método no es óptimo, y puede fallar en
la identificación de algunos subtipos, regresión y la
profundidad de invasión.
TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO.
El tratamiento del tumor primario es la resec-

ción radical con un margen oncológico variable
de acuerdo al espesor del MM
Fig. 2 Diseño de la biopsia incisional correcto de acuerdo las

líneas de Langer La cirugía es en la actualidad el único tratamiento cu-
Habitualmente se realiza una resección losángica con rativo del MM. El tratamiento de la enfermedad local
margen de 1-3mm de piel sana (fig. 1B). Márgenes es común a todos los estadíos.
mayores son excesivos si la lesión es benigna e insufi- El control local del MM primario requiere una amplia
cientes si se diagnostica MM. Es aconsejable el cierre resección del tumor o de la cicatriz de la biopsia (re-
simple de la herida, evitando reconstruir por medio sección radical), llegando en profundidad hasta la fas-
de colgajos que pueden dificultar el mapeo linfático. cia, con un margen adecuado, variable de piel sana.
La pieza debe ser orientada con un punto, colocada Como el riesgo de recurrencia local está relaciona-
en formol al 10% y dejar constancia en el pedido de do con la profundidad del MM, los márgenes de re-
patología, del tamaño y la zona de resección. sección se adecuan al espesor tumoral (Breslow). Se
basan en resultados de ensayos prospectivos y ran-
Biopsia incisional domizados que analizaron el impacto del margen de
Es la resección parcial de la lesión, en el área más resección en la tasa de recurrencia local.
representativa. Se elije la porción más oscura, nodu- En el MM in situ se requiere un margen de 0.5cm.
429
Fue establecido por consenso ya que no hay datos de primario en dos planos sin tensión. Cuando este no
estudios prospectivos que definan el margen de resec- puede efectuarse se recurre a:
ción óptimo (NCCN). En lesiones extensas de mela- Injerto de piel. Hasta hace unos años era el método
noma in situ tipo léntigo maligno, la extensión subclí- reconstructivo más recomendado. Se lo utiliza cada
nica puede ser mayor a 0.5cm y requerir el empleo de vez menos porque los márgenes son menos amplios y
técnicas más exhaustivas para el estudio de márgenes el resultado estético es superado por otras técnicas.
(cirugía micrográfica de Mohs). Colgajos rotatorios. Es un método bueno de recons-
En pacientes añosos o con contraindicaciones forma- trucción que logra una consistencia y espesor ade-
les para la cirugía, la radioterapia es una alternativa cuado, un color similar y habitualmente conserva la
aceptable. sensibilidad.
En MM finos los márgenes se establecieron de acuer- Colgajos miocutáneos. Cuando es necesario recons-
do a resultados de estudios prospectivos randomiza- truir grandes defectos que no pueden ser soluciona-
dos (WHO melanoma Group, Swedish Melanoma dos con colgajos locales.
Study Group). En tumores T1(< de 1mm) el margen Colgajos libres. En reconstrucciones complejas, prin-
recomendado es de 1cm. En tumores T2 (1-2mm) de cipalmente en cara y cuello.
1-2cm, si el cierre es posible sin injerto de piel.
Los márgenes recomendados pueden modificarse en LOCALIZACIONES ESPECIALES.
menos, de acuerdo al sitio anatómico, proximidad a
estructuras vitales (párpados, dedos), o debido a la Orejas. De acuerdo al tamaño y profundidad del tu-
condición médica del paciente. mor se realizan resecciones en cuña con cierre prima-
En MM de espesor intermedio, (T3, de 2 - 4mm de rio, amputaciones parciales o totales. (fig. 3)
espesor), los estudios randomizados (National Inter-
group Trial) no han demostrado beneficio con márge-
nes mayores a 2cm.
En MM gruesos, (T4, más de 4mm de espesor),
tampoco hay evidencia que un margen mayor a 2cm
disminuya la incidencia de recurrencia local. En este
grupo, la evolución depende de la presencia de dise-
minación regional o a distancia.
In situ 0.5cm
Breslow <1mm 1cm
Breslow 1-2mm 1-2cm
Breslow > 2 cm 2cm
Márgenes de resección del MM fig. 3 Resección de MM de oreja
Técnica quirúrgica Dedos de la mano. En MM subungueales o loca-

La mayoría de los MM de menos de 4mm ubicados lizados en la falange distal, se realiza una amputa-
en tronco y extremidades pueden ser resecados con ción proximal a la articulación interfalángica (fig. 4).
cierre primario, bajo anestesia local. El margen de Amputaciones más amplias (proximales o totales)
resección es medido desde la cicatriz de la biopsia no están asociadas con mayor supervivencia. En los
previa o el borde del tumor si se realizó una biopsia originados en falanges proximales se aconseja la re-
incisional. sección con márgenes convencionales y cierre con in-
Resección losángica. Es el método de elección. Se jerto cutáneo o colgajos rotatorios. En lesiones avan-
realiza una incisión elíptica que involucra la lesión zadas, o ante la presencia de satelitosis está indicada
con el margen determinado. Será longitudinal en los la amputación total del dedo incluyendo la cabeza del
miembros y siguiendo las líneas de Langer en el resto metacarpiano (fig. 5).
del cuerpo. Se orienta y marca la pieza con un punto
antes de entregársela al patólogo para que evalúe los
márgenes de resección. El largo debe ser 3 a 4 veces
mayor que el ancho para que, después de disecar los
colgajos cutáneos laterales, pueda realizarse un cierre
430
BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA.
En continuidad con la línea de pensamiento que favo-

rece el tratamiento temprano del área ganglionar, se
ha introducido la biopsia de ganglio centinela. Esta
técnica se fundamenta en que el drenaje linfático se
desarrolla de una manera ordenada: a partir del sitio
anatómico del MM, el drenaje se dirige primariamen-
te a un ganglio/s, y a partir de este ganglio/s centinela,
la linfa se distribuye a los demás ganglios regionales.
Su identificación, aislamiento y posterior estudio his-
tológico permite diagnosticar metástasis subclínicas
y decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selec-
tivo) con el área ganglionar.
Dedos del pie. Debe realizarse una amputación me- Es un procedimiento técnicamente complejo, que re-
tatarsofalángica o transmetatarsiana (fig. 6, 7). Si está quiere de un equipo multidisciplinario (medicina nu-
ubicado entre dos dedos, es necesario amputar am- clear, cirugía, anatomía patológica). El fracaso de la
bos. técnica reside en no reconocer ganglio/s centinela con
micrometástasis que evolucionarán posteriormente a
metástasis clínicas (falsos negativos). La curva de
aprendizaje es aproximadamente de 50 casos. Por es-
tos motivos sería apropiado concentrar la utilización
del procedimiento en centros con gran volumen, don-
de sea factible adquirir y mantener esa experiencia.
Es conveniente que el procedimiento sea efectuado
por cirujanos con experiencia en disecciones ganglio-
nares. Si no se cuenta con las condiciones enunciadas
precedentemente, es preferible prescindir del méto-
do.
De acuerdo con resultados de ensayos clínicos es po-
sible la biopsia de ganglio centinela ha demostrado:
excelente factor pronóstico

identifica pacientes que pueden beneficiarse con tra-
tamiento adyuvante
Tratamiento de Ganglios Linfáticos.
identifica poblaciones homogéneas para ingresar en
Los ganglios regionales son el sitio donde asientan
ensayos clínicos
más comúnmente las primeras metástasis del MM
prolonga la sobrevida libre de enfermedad
(60-70%). Su presencia representa el factor pronós-
aquellos pacientes con GC positivo tratados con un
tico independiente más importante, disminuyendo la
vaciamiento selectivo tienen una sobrevida global su-
sobrevida entre un 20 y un 50%.
perior a aquellos que efectúan la disección ganglionar
cuando el compromiso ganglionar es clínico
Vaciamiento electivo.
Actualmente se desaconseja el empleo de vaciamien- no ha demostrado modificar la sobrevida
tos electivos. De acuerdo con los resultados de varios global
ensayos clínicos, este procedimiento no ha demostra-
do un beneficio en la sobrevida global de los pacien- La biopsia de ganglio centinela está indicada en pa-
tes con MM. cientes N0 (palpación clínica y ecografía) con:
Sin embargo en el ensayo clínico más extenso y mejor • Breslow ≥ 1mm
diseñado, se reconocieron varios subgrupos (menores • Breslow < 1mm con factores de mal pronóstico
de 60 años, Breslow menor de 2mm, no ulcerados) o ulceración
que tuvieron una sobrevida global significativamente o índice mitótico ≥1 x mm2
mejor en el brazo que fue tratado con vaciamientos
electivos. De acuerdo con estos hallazgos, pareciera La utilización de la biopsia de ganglio centinela en
útil seleccionar a aquellos pacientes que pueden bene- pacientes con Breslow > 4mm es discutible debido
ficiarse del tratamiento temprano del área ganglionar. a que en estos pacientes la incidencia de metástasis
431
a distancia es equiparable a las metástasis regionales. tiempo que demoró en marcarse.

Nota: En pacientes N0 con criterios para indicación
de biopsia del ganglio centinela, la recomendación Ventajas de la linfocentellografía preoperatoria
actual es discutir el costo/beneficio del procedimiento Identifica el o los territorios ganglionares de drenaje.
con el paciente, para luego tomar la decisión - Habituales
- No esperables
Espacio triangular intermuscular
Retroperitoneal
Mamaria interna
Parotídeos y occipitales
Ubica topográficamente al GC dentro del territorio
ganglionar.
Determina el número de GC.
Identifica GC en tránsito
Mapeo linfático intraoperatorio.

Anestesia: Puede realizarse con anestesia local o ge-
Fig. 11 Ganglio centinela identificado por tinción con azul pa- neral. La anestesia general es preferible en determi-
tente nadas situaciones:
gran resección o reconstrucción de un defecto com-
Los componentes del Mapeo Linfático y Biopsia plejo.
del GC son: localizaciones del GC como la intraparotídea donde
Linfocentellografía preoperatoria sospechamos que la disección puede ser dificultosa.
Mapeo linfático intraoperatorio GC axilares bilaterales
Estudio anatomopatológico axilas anatómicamente dificultosas (obesidad, de-
formaciones esqueléticas, etc.).
Linfocentellografía preoperatoria. cuando se requiere por la personalidad del paciente.
Se realiza en Medicina Nuclear el día anterior u horas A pesar de que la inyección intradérmica del co-
previas a la cirugía. El paciente se coloca en una po- lorante no es confortable, es preferible realizarla
sición similar a la que tendrá en la operación. Los lí- sin haber infiltrado la zona con anestésico ya que
mites corporales deben ser marcados y estar presentes puede producir alteraciones en el drenaje linfáti-
en todas las imágenes para facilitar la interpretación co fisiológico y hacer fracasar el procedimiento.
de los resultados. Se emplea Albúmina coloidal Tc99, Colorante: Se inyectan 0.25 a 1 cc de colorante (azul
o Linfofast en inyección intradérmica peritumoral o patente al 3%) con una aguja 26 G. en forma intra-
alrededor de la cicatriz si el MM fue resecado. dérmica en la periferia del melanoma o de la cicatriz
Estos agentes penetran en el vaso linfático y migran si este ya fue extirpado. Se realiza un masaje suave
junto con la linfa, produciendo un mapa del drenaje sobre el área inyectada en dirección al territorio gan-
linfático. Imágenes tempranas y dinámicas revelan el glionar durante 5 a 10 minutos (fig 11).
movimiento del trazador a través de los vasos linfáti- Búsqueda del GC. Antes de seccionar la piel se
cos. Imágenes tardías muestran los ganglios. comprueba con la sonda para medir radioacti-
Luego de la inyección del trazador se realizan regis- vidad (gammaprobe) el punto más caliente, que
tros dinámicos en la cámara gamma de todos los te- habitualmente coincide con la marca cutánea.
rritorios linfáticos con riesgo de metástasis durante 5 Incisión y disección: Una vez localizado el punto ca-
a 10 minutos. Se obtienen imágenes cada 20 minu- liente sobre la piel, se realiza una pequeña incisión
tos por un período de 2 horas. Imágenes laterales y de 2 a 3cm. Debe tenerse en cuenta en su diseño que,
oblicuas pueden ayudar a determinar la profundidad de ser positivo el GC, será necesario completar una
del ganglio con respecto a la piel. Habitualmente se linfadenectomía. Por lo tanto es aconsejable realizar
utilizan imágenes planares, aunque son posibles imá- las incisiones con la misma dirección y ubicación que
genes tridimensionales con SPECT (cámara gamma las utilizadas en los vaciamientos. Se diseca el col-
asociada a TC), muy útiles para determinar la profun- gajo más cercano al melanoma, teniendo cuidado de
didad del ganglio. no cortar los canalículos linfáticos coloreados, para
Una vez ubicado el o los GC, se realiza una marca in- facilitar la búsqueda.
deleble sobre su proyección cutánea que sirve de guía La disección es guiada por los dos métodos:
para la ubicación intraoperatoria. Se informa además Observación del conducto y ganglio teñido.
la profundidad del ganglio con relación a la piel y el Utilización del gammaprobe.
432
Con una prolija disección se busca un canalículo teñi- puede ser único o múltiple.
do y se lo sigue hasta el GC. Si esto no fuera posible, puede presentar drenaje “en paralelo” o “en serie”
se realiza la disección guiada por el gammaprobe has- con respecto al primer ganglio del territorio.
ta llegar al canalículo o ganglio teñido, que habitual- Al recibir el drenaje linfático directamente desde
mente es el punto más caliente. Una vez identificado el melanoma, deben ser considerados GC. Se iden-
el GC, se ligan los linfáticos aferentes y eferentes para tifican por medio de la linfocentellografía, espe-
minimizar el riesgo de seroma postoperatorio, ya que cialmente dinámica en la parte inicial del estudio.
los linfáticos no son sellados por la coagulación. La frecuencia de GC “en tránsito” varía de
acuerdo a las series entre el 3% y el 8%.
Confirmación del GC: Al GC extirpado se le mide
la radiación “ex vivo”. Luego se mide radiactividad Manejo inicial del GC
en el lecho quirúrgico. Si ésta es mayor al 10% de La efectividad del estudio anatomopatológico es
la radioactividad del GC, corresponde proseguir la afectada por la manera como el ganglio es extirpado
búsqueda de GC adicionales. Si se encuentran GC y preservado, así como la demora con que es enviado
adicionales, ya sea teñidos o calientes, se extirpan y al servicio de anatomía patológica.
envían a patología. no traumatizar el GC durante la extirpación.
hemisección y conservación en formol.
Se consideran operativamente GC a: no es aconsejable realizar biopsia por congelación,
ganglios azules. debido al alto porcentaje de falsos negativos y a la
ganglios no teñidos, con un canalículo linfático afe- pérdida de tejido.
rente azul.
Aquellos ganglios que presenten más del 10% de la Morbilidad del procedimiento
radiactividad del ganglio más caliente. La morbilidad del mapeo linfático utilizando coloran-
te y radiofármaco es baja
Situaciones especiales formación de seroma luego de la extirpación del GC.
a) Sitio de inyección cercano al territorio ganglionar. trastornos sensitivos y motores por sección nerviosa.
En esta situación, la radiactividad en la periferia de la linfedema.
inyección impide la localización del GC al tener un va- Una complicación muy importante aunque poco fre-
lor mayor que la de este. En estas circunstancias, se re- cuente del colorante es el shock anafiláctico. Se han
comienda el mapeo con colorante y la resección del tu- descripto también reacciones anafilácticas con el uso
mor primario para disminuir la alta radiactividad basal. de azul patente con una frecuencia de 0.6 a 2.5%.
b) Localización en cabeza y cuello. La incisión qui- Los tatuajes adquieren importancia en el área de ca-
rúrgica debe ser diseñada previamente para que el beza y cuello. Con frecuencia se decoloran rápida-
colorante inyectado quede dentro de los márge- mente, aunque pueden permanecer hasta un año, e
nes de resección. Si prevemos que el área de piel incluso en forma permanente.
que debe ser coloreada en la marcación no será
completamente resecada, utilizamos solo la in- Control de calidad
yección de radiofármaco, a fin de evitar tatuajes. Al ser multidisciplinaria, la acreditación y control de
c) Ganglio centinela intraparotídeo. Por varios mo- calidad de esta técnica es compleja. Si no es realizada
tivos es aconsejable realizar el mapeo con anestesia correctamente, el verdadero GC no será identificado,
general: lo que originará un resultado falso negativo y una
pequeño tamaño de los ganglios intraparotídeos. eventual recurrencia clínica meses más tarde.
la radiactividad de fondo de la parótida dificulta la Es de gran importancia que el cirujano que realice
localización. ML lidere un grupo coordinado con especialistas en
alta frecuencia de múltiples territorios de drenaje y Medicina Nuclear y anatomopatólogos entrenados en
GC en melanomas de cabeza y cuello. la técnica.
el nervio facial. Cada grupo quirúrgico debe realizar su propia curva
Habitualmente es posible extirpar el GC sin realizar de aprendizaje hasta alcanzar una tasa de identifica-
una parotidectomía. ción mayor a 90% y una tasa de falsos negativos me-
d) Ganglio centinela “en tránsito”. Es aquel que se nor a 5%.
ubica en el trayecto del conducto linfático, entre el La menor tasa de identificación y el aumento de la
melanoma y el territorio ganglionar clásico de dre- tasa de falsos negativos, produciría una desacredita-
naje. ción de la técnica y privaría a aquellos pacientes con
habitualmente se encuentra en el tejido celular sub- micrometástasis del eventual beneficio en la supervi-
cutáneo. vencia de la linfadenectomía terapéutica temprana.
433
El especialista en Medicina Nuclear debe estar fa- La radioterapia ha demostrado utilidad para dismi-
miliarizado con los patrones de drenaje linfático más nuir la recidiva regional luego de un vaciamiento con
comunes en diferentes áreas del cuerpo además de los ganglios positivos, especialmente si son múltiples o
drenajes no esperados y GC “en tránsito”. Debe estar con ruptura capsular.
en condiciones de obtener imágenes dinámicas tem-
pranas para la correcta identificación del verdadero Recidiva loco regional
GC. El tratamiento de elección de la recidiva local es la
El exámen anatomopatológico debe incluir cortes cirugía amplia. En recidivas múltiples en miembros,
seriados, tinciones con H&E e IHQ para minimizar la especialmente si la enfermedad muestra rápida pro-
tasa de falsos negativos. gresión, el tratamiento de elección es la perfusión con
No es aconsejable la realización del ML en centros hipertermia con Melfalan y/o factor de necrosis tu-
con bajo volumen de pacientes con MM, que no cuen- moral (TNF). Una opción a la perfusión con hiperter-
ten con un grupo médico multidisciplinario entrenado mia es la infusión con hipertermia.
en la técnica o con el equipamiento necesario.
Tratamiento Adyuvante.
Conducta con el área ganglionar Algunos subgrupos de pacientes presentan un índice
Biopsia de ganglio centinela negativa= no más tra- de recaída importante. Se consideran con alto riesgo
tamiento aquellos pacientes en estadio IIB, IIC y IIIA y muy
Biopsia de ganglio centinela positiva= se recomien- alto riesgo a aquellos en estadio IIIB y IIIC.
da completar el vaciamiento Por el momento no hay consenso en cuanto a un
Nota: si el paciente no está de acuerdo en efectuar tratamiento estándar, ya que el impacto en la so-
el procedimiento de ganglio centinela, puede contem- brevida de los tratamientos testeados hasta la actua-
plarse realizar controles clínicos frecuentes con eco- lidad es controvertido. El Interferón (INF) presenta
grafía del área ganglionar, con la intención de detec- un impacto favorable en relación al período libre de
tar una recaída ganglionar. enfermedad, pero también una importante toxicidad
Ganglios clínicamente positivos (clínica o asociada, que está en relación directa con la dosis de
radiología)=Biopsia ganglionar para confirmarlo IFN utilizada y la edad del paciente.
(preferentemente por punción con aguja fina guiada). Teniendo en cuenta estos datos y el advenimiento de
La biopsia quirúrgica del ganglio aumenta el riesgo nuevas moléculas útiles en el escenario de la enfer-
de diseminación local por siembra en el campo ope- medad avanzada, la opción más aconsejable es ofre-
ratorio. Por esta razón, si se efectúa una biopsia gan- cer al paciente participar en un ensayo clínico.
glionar y se comprueba la presencia de metástasis, el La decisión de realizar tratamiento adyuvante o sim-
vaciamiento terapéutico debe incluir la cicatriz de la plemente observación, debería ser discutida con el
biopsia en la incisión del vaciamiento. paciente, al cual se le debe brindar información sobre
Confirmado el compromiso ganglionar y descartar- potenciales beneficios y toxicidades de la medica-
tadas metástasis a distancia (de ser posible con PET) ción. En caso de que se decida realizar tratamiento, la
se recomienda vaciamiento terapéutico siguiente pregunta será qué dosis de IFN realizar.
Una opción razonable es indicar altas dosis de interfe-
Vaciamiento terapéutico rón alfa 2B, a dosis de 20 millones U/m2/día intrave-
• Se recomienda disección completa del área anató- noso, 5 días por semana por 4 semanas, seguidas por
mica. En cabeza y cuello deben preferirse los vacia- 10 millones U/m2/día subcutáneo, 3 días por semana
mientos cervicales completos, incluyendo los nive- por 11 meses. Recientemente, basado en el impacto
les I a V. De acuerdo con la localización del primario, favorable en sobrevida libre de progresión observado
pueden incluirse en el vaciamiento una disección de en el ensayo EORTC 18991, la FDA aprobó el IFN
la celda parotídea y/o de los ganglios retroauriculares pegilado en altas dosis para los pacientes con gan-
y occipitales. glios positivos. Un análisis de subgrupos mostró que
En región axilar se aconseja incluir los tres niveles en los beneficiados fueron aquellos pacientes con en-
el vaciamiento. fermedad ganglionar microscópica o tumor primario
ulcerado. Las dosis utilizadas son 6 mcg/kg/semanal
En la región inguinal se incluirá el vaciamiento pro- SC por 8 semanas y luego 3 mcg/kg/semanal por un
fundo (ilíaco – obturatriz) de acuerdo con la exten- período no mayor a 5 años.
sión del compromiso ganglionar ante la evidencia Otra posibilidad es la utilización de dosis interme-
radiológica de compromiso profundo o de tres o más dias de IFN, remedando una de las ramas del estudio
ganglios histológicamente positivos en el vaciamien- EORTC 18952 (IFN 10x 106U SC de lunes a viernes
to superficial o ganglio de Cloquet positivo. por 4 semanas y luego 5 x 106 U SC 3 x semana por 24
434
meses). Este ensayo mostró una interesante reducción significativo (4 meses a favor de los pacientes que re-
relativa del riesgo de metástasis a distancia en pacien- cibieron Ipilimumab). Pero quizás lo más interesante
tes con ganglios negativos o positivos microscópicos. sean los porcentajes de pacientes vivos a 1 y 2 años,
Debe destacarse que, en base a los estudios europeos casi el doble para los que recibieron esta droga versus
citados anteriormente, muchos centros de referencia los que no la recibieron. Los eventos adversos están
no ofrecen IFN a los pacientes con ganglios positivos asociados al mecanismo de acción que le otorga la
macroscópicos. eficacia: desarrollo de autoinmunidad. Si bien los
eventos adversos severos no son frecuentes, deben
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVAN- ser pesquisados tempranamente para así iniciar el tra-
ZADA. tamiento en forma precoz. El mismo está basado en
corticoterapia, la vía y dosis depende de la severidad.
El tratamiento del melanoma en estadios avanzados El manejo de la toxicidad está claramente pautada en
es todo un desafío. La cirugía sigue siendo el trata- algoritmos disponibles para todos los médicos que
miento más útil para la enfermedad avanzada, pero manejen esta medicación..
lamentablemente, muy pocos pacientes son buenos Los importantes avances en el conocimiento de la bio-
candidatos para esta opción. Es aconsejable realizar logía molecular del melanoma han dado sus frutos: se
un PET scan antes de definir la conducta. En líneas ha esbozado una subclasificación molecular de esta
generales, el paciente ideal es aquel con metástasis heterogénea enfermedad y esto ha permitido indivi-
única, resecable, que recae en forma alejada del tra- dualizar tratamientos y ensayar drogas racionalmente
tamiento quirúrgico inicial. Si el paciente no es can- según el perfil molecular del tumor. Recientemente se
didato a cirugía, el siguiente paso es determinar si es ha aprobado el Vemurafenib, un inhibidor de BRAF
pasible de algún tipo de tratamiento sistémico. En mutado, condición presente en aproximadamente el
individuos añosos y/o debilitados habitualmente la 50% en pacientes de raza blanca. La tasa de respuesta
mejor opción es el control de síntomas. a esta droga suele ser rápida y oscila alrededor del
En caso de realizar tratamiento sistémico contamos 50% con una duración promedio de 6 meses. Estas
con las clásicas drogas antineoplásicas “útiles” que características la hacen la droga de elección en pa-
comprenden dacarbazina, derivados del platino, pacientes BRAF+, sintomáticos, que requieran una rá-
clitaxel, etc. La tasa de respuesta cuando se las utiliza pida respuesta. El impacto en sobrevida es claramente
solas es de 10-20% y la mediana de duración de la favorable.
misma es muy corta Las combinaciones más utiliza- Los avances en este terreno están ocurriendo a pasos
das son el CVD (cis-platino, dacarbazina, vinblasti- agigantados. Nuevas y promisorias moléculas han
na) y carboplatino + paclitaxel. La tasa de respuesta entrado a fase III de investigación. Actualmente la
de estas combinaciones es ligeramente superior pero, recomendación en pacientes portadores de melanoma
al igual que las monodrogas, tampoco ejercen un im- avanzado es ofrecer el ingreso a ensayos clínicos.
pacto favorable en cuanto a sobrevida global.
Los agentes biológicos más estudiados son los inter- SEGUIMIENTO.
ferones α-2a y 2b y la interleuquina-2 (IL-2) que pre-
sentan 10-20% de respuestas globales, dependiendo Los cuatro objetivos de un programa de seguimiento
del territorio comprometido. La interleuquina en altas en MM son:
dosis intravenosas ofrece un escaso número de res- identificar enfermedad recurrente en forma tempra-
puestas completas con la particularidad de que algo na pasible de tratamiento curativo
más de la mitad de las mismas son duraderas (largos detección de segundos tumores primarios
sobrevividores), pero la toxicidad relativa a este tra- soporte psicológico y social del paciente
tamiento es alta y sólo puede ser realizado en centros registro de datos para elaboración estadística
con amplia experiencia en el manejo de esta droga.
Recientemente, y luego de mucho tiempo sin nove- En cuanto al tipo de recurrencias, el 20-28% de las
dades en el tratamiento sistémico del melanoma, se primeras recurrencias son locales o en tránsito, el 26-
ha aprobado un anticuerpo monoclonal anti CTLA-4. 60% son en ganglios regionales, y el 15-50% a dis-
Se trata del Ipilimumab, la primer molécula para me- tancia. Cuando la recurrencia es local, en tránsito o
lanoma avanzado aprobada en el marco de un estu- en ganglios regionales, aproximadamente 1/3 de los
dio prospectivo y randomizado. Este anticuerpo tiene pacientes pueden ser curados con tratamientos adicio-
como blanco el sistema inmunológico aumentando la nales.
respuesta antitumoral. Si bien la tasa de respuestas no Hasta un 60% de las recurrencias pueden ser detecta-
es alta, la tasa de beneficio clínico está entre 20-30% das por el mismo paciente. La incidencia de segundos
y el impacto en sobrevida global es estadísticamente tumores primarios (segundos melanomas) es del 5 -
435
8%, la mayoría de las veces los segundos MM son de 46. CANCER DE PIEL NO MELANOMA
un espesor menor al MM inicial, y es frecuente que se Dr. Abel González.
trate de MM in situ.
No existe evidencia científica que demuestre que la El cáncer de piel no melanoma (CPNM) represen-
supervivencia de pacientes con recurrencias sintomá- ta aproximadamente 95% del total de los tumores
ticas es superior a aquellos que presentan recurrencias cutáneos. De acuerdo con estadísticas de Estados
asintomáticas. Tampoco se ha demostrado diferencias Unidos en 2012 se diagnosticarán aproximadamen-
si el diagnóstico fue clínico o por medio de estudios te 2.800.000 carcinomas basocelulares
de laboratorio o radiológicos. (CBC) y 700.000 carcinomas espinocelulares (CEC).
La ecografía de las áreas ganglionares demostró te- Más de 99% de los CPNM corresponden a los CBC y
ner la mayor eficacia que el examen clínico en detec- CEC. Existen otros carcinomas cutáneos: carcinoma
tar recurrencias regionales asintomáticas. Serán nece- sebáceo, carcinoma a células de Merkel, carcinoma
sarios más estudios para conocer el impacto de estos anexial microquístico, enfermedad de Paget extrama-
resultados en la supervivencia de los pacientes. maria, etc. que apenas representan el 1% de los tumo-
En la actualidad es un tema controvertido el segui- res cutáneos y no serán tratados en este capítulo. De
miento en melanoma. Por un lado existen programas acuerdo con esto, cuando en el texto aparezca CPNM
intensivos de seguimiento basados en que las recu- significa que nos referimos a CBC y CEC.
rrencias tempranas pueden ser efectivamente trata- La conducta biológica del CPNM está relacionada
das con impacto en la supervivencia, y por otro lado, fundamentalmente con su agresividad local. Son tu-
décadas de experiencia con programas intensivos de mores habitualmente de lenta evolución, pero libra-
seguimiento no demostraron evidencia categórica de dos a su historia natural, debido a variantes histoló-
algún impacto positivo en la supervivencia, con el gicas agresivas o como consecuencia de tratamientos
elevado costo al sistema de salud. Por tales razones inadecuados pueden dar lugar a tumores extensos e
no existen guías aceptadas de seguimiento en mela- invasores. Estos casos pueden determinar severa des-
noma. Las formas y los tiempos de seguimiento están trucción local y excepcionalmente, la muerte. Las
basados en revisiones de trabajos retrospectivos. metástasis son infrecuentes, y se presentan casi ex-
En resumen, la mayoría de las recurrencias son de- clusivamente en los CEC.
tectadas por los pacientes; debido a que los segundos El CPNM representa aproximadamente 1 de cada 2
melanomas son altamente curables por tratarse de le- tumores diagnosticados, por esta razón ocupa un lu-
siones in situ es recomendable una vigilancia médica gar predominante en el gasto en salud.
de por vida a cargo de especialistas (cirujanos oncólo-
gos, dermatólogos, u otros especialistas entrenados); La etiología más importante es la radiación solar. Una
los estudios complementarios y la periodicidad de los proporción menor (<15%) es atribuible a otras cau-
controles quedan a criterio del médico tratante según sas: arsénico, radiación ionizante, infección por HPV,
el estadío de la enfermedad. cicatrices o procesos inflamatorios crónicos, inmuno-
supresión y síndromes genéticos (sindrome de nevo
basocelular, albinismo, xeroderma pigmentoso, etc).
CARCINOMA BASOCELULAR
INTRODUCCION.
El CBC es el tumor más frecuente en el ser humano.

Se origina en células pluripotenciales de la capa basal
epidérmica y de la vaina radicular externa del pelo.
Su incidencia ha aumentado un 20% en los últimos
diez años. Tres de cada diez personas de raza blanca
tienen posibilidad de desarrollar un CBC. La relación
entre el CBC y el CEC es aproximadamente 5/1. Es
más frecuente en el sexo masculino, con un pico de
incidencia a los 60 años, aunque cada vez más fre-
cuente en jóvenes. Se localiza predominantemente en
áreas fotoexpuestas, ricas en unidades pilosebáceas,
respetando las mucosas.
Se presenta especialmente en individuos de piel clara;
aquellos que enrojecen con la radiación ultravioleta
436
y no broncean tienen un riesgo incrementado. Preva- nariz y surco nasogeniano, región periorbitaria, pa-
lece en personas de edad y exposición solar frecuen- bellón auricular y región periauricular, involucrando
te: los que trabajan o practican deportes al aire libre, también la zona temporal y cuero cabelludo adyacen-
aquellos que están expuestos a fuentes de radiación te. Estas áreas representan sitios de importancia fun-
ultravioleta artificial (por ejemplo los soldadores), cional y cosmética, donde las recidivas son estadísti-
o por razones estéticas (camas solares). En algunos camente más frecuentes
síndromes genéticos, y también en pacientes inmuno- En los sitios de alto riesgo existe una constante que
deprimidos existe una especial predisposición a desa- es la proximidad de la dermis con el cartílago, hue-
rrollar CBC múltiples. so, nervios o músculo. Es excepcional que el CBC
Es un tumor de lento crecimiento y las metástasis son invada estas estructuras, salvo en etapas tardías de la
excepcionales. El verdadero riesgo está dado por la enfermedad. En cambio, es frecuente que se disemi-
capacidad de invasión local. El tratamiento con mé- ne siguiendo los planos de menor resistencia que las
todos ambulatorios generalmente basados en la ciru- rodean (periostio, pericondrio, perineuro, fascia, apo-
gía es efectivo en más del 90% de los casos. Algunos neurosis).
CBC en determinadas localizaciones anatómicas (si- También se especula conque en las lesiones medio-
tios de alto riesgo), o debido a una mayor agresividad faciales existe una desmedida preocupación por el
biológica pueden causar severa destrucción local e resultado cosmético que provoca resecciones insufi-
incluso la muerte. Esto puede suceder si son librados cientes, determinando una mayor tasa de recidivas.
a su evolución natural (negligencia del paciente), o
como consecuencia de tratamientos inadecuados. Subtipo histológico.
El CBC presenta distintos subtipos histológicos. Se
Factores Pronósticos. reconoce a las variantes histológicas micronodular,
Existen varias opciones para tratamiento del CBC. infiltrante y morfeiforme como más agresivas,
Para tomar una decisión adecuada es imprescindible debido a su patrón de crecimiento difuso.
reconocer los factores pronósticos que diferencian tu- Clínicamente se presentan como lesiones cicatrizales
mores de bajo riesgo de aquellos de alto riesgo. Las e infiltrativas, ulceradas y espesas. Es frecuente
variables más importantes a considerar son: tamaño, que presenten extensiones subclínicas inesperada,
localización, subtipo histológico y tratamiento pre- que pueden determinar resecciones insuficientes y
vio. consecuentemente recidivas. Por estos motivos es
imprescindible reconocer los distintos subtipos histo-
Tamaño. lógicos para tratar adecuadamente el CBC.
Durante el inicio de su desarrollo, el CBC es de creci- Adoptamos una clasificación que incluye los subti-
miento expansivo, y los márgenes son bien definidos. pos nodular, micronodular, infiltrante, morfeiforme,
Después de este período, y según la localización, el superficial y metatípico. Esta clasificación no es me-
tumor alcanza el periostio, pericondrio, fascia, o apo- ramente descriptiva, sino que considera la conducta
neurosis, que representan planos de menor resistencia biológica de las distintas variantes, y es de utilidad
a través de los que se disemina en forma más rápida pronóstica.
e impredecible. Por esta causa, la diseminación sub- El CBC nodular (o lobulado) presenta un patrón de
clínica a partir de los 2cm es difícil de estimar, y cla- crecimiento circunscripto, compuesto por grandes
ramente mayor que para lesiones de menor tamaño. acúmulos de células basaloides que en la periferia se
En coincidencia, varios autores señalan que el tamaño disponen en empalizada. Esto determina tumores de
crítico a partir del cual aumenta en forma significativa crecimiento expansivo, con bordes bien delimitados.
la incidencia de recidivas es 2cm.
Se acepta que aumenta el riesgo de recidiva cuando
se asocia tamaño a sitio de riesgo, particularmente en
región centrofacial y periauricular. Se especula si esto
es debido a características propias de los tumores en
estas localizaciones, o a la tendencia a disminuir los
márgenes en estos sitios por motivos cosméticos. En
general se acepta como punto de corte en sitios de
alto riesgo: 1cm, y en las demás localizaciones: 2cm.
Localización.
Se ha descripto una zona en forma de H, que repre-
senta los denominados sitios de alto riesgo. Incluye
437
denso de haces colágenos. Estas estructuras se dispo-

nen generalmente en forma paralela a la superficie, y
habitualmente no presentan conexión con la epider-
mis. Esta variante histológica determina tumores que
se presentan como placas induradas, de márgenes mal
definidos.
CBC nodular, histología CBC nodular, clínica
En el CBC micronodular los acúmulos celulares son

de menor tamaño, con un patrón de crecimiento difu-
so, y límites menos precisos que en los CBC nodula-
res. En la porción profunda, la empalizada periférica
se pierde, por lo tanto su crecimiento es más agresi-
vo.
CBC morfeiforme, histología CBC morfeiforme, clínica
CBC micronodular, histología CBC infiltrante, histología
El subtipo infiltrante (o cordonado) está constituido Márgenes negativos (defecto final) 4 capas de cirugía de Mohs
por cordones de células basaloides atípicas, sin ten-
dencia a la cohesión que se disponen casi siempre en El CBC superficial presenta lóbulos de células ba-
forma perpendicular a la epidermis. Esto determina saloides atípicas en la dermis papilar, dispuestos en
una mayor tendencia a invadir en profundidad. forma horizontal, que se contactan con la epidermis.
El patrón de crecimiento es superficial y centrífugo,
no invaden la dermis profunda. Clínicamente deter-
mina tumores con márgenes difíciles de precisar.
CBC infiltrante, clínica
La variedad morfeiforme (o esclerodermiforme) pre-

senta pequeños nidos, o delgados cordones bandas de
células basaloides atípicas, inmersas en un estroma
438
cambios de pigmentación, atrofia y cicatrización post

tratamiento que hacen difícil estimar la extensión del
tumor. Por esta razón se aconseja la resección de toda
la cicatriz, el tumor visible y tejido sano que lo rodea,
sobretodo en las recidivas de radioterapia.
La cirugía con estudio exhaustivo de márgenes o ci-
rugía micrográfica de Mohs son las mejores opciones
de tratamiento.
CBC superficial, histología CBC superficial, clínica
En el CBC metatípico lo usual es la alternancia de

islas de células basaloides con acúmulos de células
escamosas atípicas. El patrón de crecimiento es gene-
ralmente de tipo circunscripto. Algunos autores juz-
gan esta característica simplemente como un signo de
diferenciación, en tanto otros la consideran un signo
de conducta biológica más agresiva.
De acuerdo con estos factores se puede dividir al

CBC:
Tumores de bajo riesgo

sitio de alto riesgo
tamaño ≥ 2cm
histología: micronodular, infiltrante, mor
feiforme, metatípico
primario
Tumores de alto riesgo
CBC metatípico, histología

no sitio de alto riesgo
tamaño < 2cm
histología: nodular, superficial (los márge
Tratamiento Previo.
nes pueden ser imprecisos)
La frecuencia de recidiva entre lesiones localizadas
recidivado
en sitios de alto riesgo, histología agresiva, tamaño
mayor de 2cm es alta. Es importante considerar el
tiempo en que se presentan las recidivas, para man-
Carcinoma basocelular. Situaciones especiales
tener el seguimiento. Al menos 2/3 recaen en los tres
primeros años, y cerca del 20% recaen entre los 5 y
Invasión perineural.
10 años. El riesgo de fracaso del tratamiento en es-
La invasión perineural es muy infrecuente en el CBC,
tos tumores es al menos 50% mayor que en tumores
menos aún que en el CEC. En general se presenta en
primarios. Esto se debe a la presencia de extensiones
subtipos histológicos agresivos y se localiza en cabeza
subclínicas no detectadas, comportamiento biológi-
y cuello. En la mayoría de los casos es asintomática,
co agresivo, tejido tumoral dispuesto entre el tejido
y corresponde a focos aislados que no requieren más
cicatrizal o focos aislados de carcinoma basocelular
tratamiento que la resección completa. En casos más
remanente.
extensos corresponde complementar el tratamiento
Las recidivas luego de tratamientos de destrucción
con radioterapia adyuvante.
local no quirúrgicos (criocirugía, curetaje + electro-
Carcinoma basocelular con metástasis regionales
desecación, radioterapia) se han asociado a un ries-
La diseminación a ganglios regionales en el CBC es
go aún mayor de recurrencia. Esto puede deberse a
439
excepcional, aproximadamente 1/1000. En general se modifican la respuesta inmune al tumor. Los efectos
produce en pacientes con tumores extensos, no con- más importantes son inhibir la angiogénesis y
trolados, con larga historia de recaídas. El tratamien- promover la apoptosis.
to es la disección ganglionar. En caso de márgenes Fue aprobada por la FDA en 2004 para el tratamiento
inadecuados, ganglios múltiples o enfermedad extra- del carcinoma basocelular bajo circunstancias espe-
capsular se asociará radioterapia adyuvante. En caso cíficas. El imiquimod al 5% crema se aplica sobre la
de inoperabilidad la radioterapia paliativa puede ser lesión una vez al día durante cinco días a la semana
de utilidad. hasta completar las seis semanas. No se debe tratar
más de 25 cm2 por vez. Comparte indicaciones con
Carcinoma basocelular. Opciones terapéuticas la criocirugía o el curetaje + electrocoagulación. Los
Describiremos brevemente varias opciones terapéuti- resultados cosméticos son muy favorables.
cas que no son del dominio de la cirugía. Sin embargo, La tasa de curación publicada para CBC superficiales
consideramos útil para el cirujano estar familiarizado oscila entre el 75 y 85%. La mayoría de los estudios
con estos tratamientos empleados con frecuencia por son de corto plazo. Es una buena opción para trata-
dermatólogos, conocer su mecanismo de acción, indi- miento de queratosis actínicas.
caciones y resultados.
Terapia Fotodinámica
Curetaje + electrodesecación Es un tratamiento no invasivo útil para tumores su-
Es una técnica de destrucción local. Luego de anes- perficiales y preneoplasias (queratosis o queilitis).
tesia local se efectúa un raspado enérgico del tumor Consiste en la aplicación tópica de sustancias foto-
con cureta y posteriormente electro-desecación. El sensibilizantes como 5-ácido aminolevulínico (ALA)
procedimiento se repite hasta comprobar que se ha o metil aminolevulinato (MAL), que al ser absorbidos
llegado a un plano firme, sin la consistencia friable por las células se convierte en protoporfirina IX. Pos-
propia del tumor. teriormente, en un lapso variable de una a tres horas,
Es un procedimiento de fácil aprendizaje, rápido y de se expone la zona a tratar a una fuente de luz roja que
bajo costo. Indicaciones: lesiones primarias, superfi- activa la protoporfirina, y por medio de un sistema de
ciales, en sitios de bajo riesgo, con límites clínicos radicales libres de oxígeno se produce la destrucción
bien definidos, de hasta 1cm en cara o 2cm en otras selectiva del ADN de las células tumorales, minimi-
localizaciones. Histología: CBC superficial o nodular, zando el daño a estructuras sanas adyacentes.
CEC in situ. Si se respetan estas indicaciones el con- No tiene efectos adversos sistémicos, la cicatrización
trol local a 5 años es de hasta 90%. La cicatrización es es rápida, permite el tratamiento de varias lesiones
por segunda, los resultados estéticos dependerán del al mismo tiempo y los resultados cosméticos son ex-
sitio y tamaño de la lesión tratada. celentes. Como desventajas se puede mencionar un
marcado edema (transitorio) y dolor local durante el
Criocirugía procedimiento. Requiere equipamiento adecuado.
La criocirugía con nitrógeno líquido tiene como ob- Las indicaciones y resultados son similares a las de la
jetivo la destrucción celular de un área delimitada, criocirugía o imiquimod. Muy útil para tratar lesiones
mediante técnicas de congelación local que generan múltiples (síndrome del nevo basocelular - querato-
fenómenos físicos, químicos e inmunológicos que sis actínicas). No se debe indicar en lesiones pigmen-
conllevan a la necrosis tumoral. tadas.
Es un tratamiento rápido, sencillo y de bajo costo. No Tiene contraindicaciones: hipersensibilidad al prin-
permite el estudio histológico de los márgenes qui- cipio activo (porfirinas) o a los excipientes (aceite
rúrgicos. La cicatrización es por segunda intención, de maní y almendras), enfermedades con fotosensi-
generalmente las cicatrices son satisfactorias, aunque bilidad, embarazo y lactancia, pacientes tratados con
hipopigmentadas (a tener en cuenta en pacientes de otros preparados tópicos (5 fluoracilo, imiquimod).
piel oscura).
Esta técnica comparte las indicaciones y resultados 5 Fluorouracilo.
con el curetaje + electrodesecación. Muy útil para tra- Esta droga interfiere en la síntesis del ADN y en me-
tamiento de queratosis actínicas. nor grado inhibe la formación de ARN, con alteración
del crecimiento y muerte celular.
Imiquimod El 5 fluorouracilo ungüento al 5% se coloca una a dos
La crema de Imiquimod al 5% es una droga sintética de veces al día durante 3 - 4 semanas. No se deben exce-
uso tópico que actúa como modulador de la respuesta der los 500 cm2 de superficie cutánea a tratar por vez.
biológica. Su eficacia se basa en una sucesión Representa probablemente la primera elección en el
compleja de eventos moleculares que resultan en la tratamiento de queratosis actínicas, porque es de bajo
440
costo, simple, y los resultados son favorables. demás opciones terapéuticas

evaluación histológica completa
Radioterapia en general rápida cicatrización, con resul
Es una terapéutica localizada relativamente incruenta tados cosméticos satisfactorios, que mejoran
y conservadora, que preserva las estructuras anató- con el tiempo
micas. Actúa por daño directo sobre el ADN celular.
Las radiaciones de partículas en CPNM se suelen Desventajas:
restringir a la teleterapia superficial (electrones o fo-
tones) y a la braquiterapia. En tumores extensos se hematoma, infección, dehiscencia de la he
puede emplear cobalto 60. Las tasas de control a 5 rida, necrosis de colgajos
años son comparables con la cirugía convencional. cicatrización hipertrófica, cambios en la
El tratamiento es prolongado, requiere concurrir a un pigmentación, deformidades cosméticas
centro especializado diariamente durante algunas se- puede ser necesario una revisión posterior
manas. Existe una dosis máxima tolerable, por lo cual (tiempo de plástica)
en general no es posible repetir la radioterapia.
Si bien la radioterapia es un tratamiento conserva- La resección con bordes libres (confirmada histológi-
dor, no está exento de complicaciones y secuelas. En camente) es el factor más importante para determinar
primer lugar, condiciona un tratamiento quirúrgico la tasa de recidiva y curación. Los márgenes debieran
posterior porque las complicaciones son frecuentes y ser lo suficientemente amplios como para resecar el
severas, debido a la fibrosis de los tejidos, que difi- tumor en forma completa. Para decidir los márgenes
culta la disección y a los trastornos de irrigación que de resección en el CBC se debe tener en cuenta la
provocan dehiscencias y necrosis de colgajos. Ade- conducta biológica del tumor. Diversos factores influ-
más los resultados cosméticos a largo plazo suelen yen: subtipo histológico, tamaño y localización han
ser desfavorables: radiodermitis crónica, retracción, sido relacionadas con la tasa de recidiva y deben ser
fibrosis y discromías. Además, en forma muy espo- consideradas al planificar la cirugía.
rádica, luego de un lapso variable y prolongado, se Como guía, en cuanto a márgenes laterales 2 - 3mm
puede observar la aparición de segundos tumores en es un margen adecuado para la mayoría de CBC de
el área irradiada (tumores radioinducidos). bajo riesgo en CBC de alto riesgo o con márgenes clí-
Está indicada en lesiones extensas de difícil recons- nicos poco definidos, es preferible emplear márgenes
trucción, en aquellos pacientes que se niegan a la ci- de 5mm.
rugía o que presentan contraindicaciones para el trata- Los márgenes profundos deben comprender el tejido
miento quirúrgico (cardiopatías, coagulopatías, etc.). celular subcutáneo, al menos parcialmente.
No debiera emplearse en menores de 60 años, salvo Todos los CBC pueden crecer en forma asimétrica, y
excepciones, debido a sus secuelas a largo plazo. presentar extensiones inesperadas, más allá del apa-
También es útil como adyuvante en el postoperatorio, rente margen clínico. Por esta razón cuando un in-
luego de resecciones incompletas (que no admitan una forme de patología revela límites cercanos al tumor,
nueva cirugía), o en tumores con factores histológicos es aconsejable pedir una ampliación del estudio para
de mal pronóstico (infiltración perineural, etc.). cerciorarse de los márgenes, ya que generalmente la
Otra indicación como adyuvante luego de un vacia- forma de análisis es únicamente por medio de uno o
miento ganglionar si existe ruptura capsular o más de dos cortes a través del tumor (esto representa apenas
tres ganglios comprometidos. Dosis integral de unos el 1% de la superficie de sección en una lesión exten-
5000-6000cGy, fraccionada en dosis diaria de 200 - sa), y puede obviar márgenes comprometidos.
500cGy.
Para obtener resultados comparables a los publicados Cirugía Micrográfica de Mohs
en series exitosas, se debe contar con equipamiento La cirugía micrográfica fue descripta por Frederic
adecuado y personal entrenado, con experiencia e in- Mohs en Wisconsin, EEUU, en 1941. Se basa en la
terés en esta patología. extirpación de tumores cutáneos en forma seriada,
en capas horizontales, con examen microscópico del
Cirugía 100% de la superficie de sección. Representa el stan-
La mayoría de los tumores pueden ser resecados con dard contra el que deben compararse las demás técni-
anestesia local, en forma ambulatoria. cas de tratamiento del CPNM.
Como en todas las especialidades quirúrgicas, la ex- El procedimiento se realiza en forma ambulatoria, con
periencia mejora los resultados. anestesia local. Una vez anestesiada el área, se pro-
Ventajas: cede a resecar el tumor macroscópicamente visible.
excelente tasa de curación, superior a las Luego se incide el tejido en forma horizontal, para
441
obtener una capa delgada, de apariencia normal. Esta tinocíticas de la epidermis y sus anexos. La exposi-
capa es subdividida en porciones que se procesan por ción a radiaciones ionizantes, arsénico, hidrocarburos
congelación en criostato. Los cortes se efectúan con aromáticos entre otros agentes químicos son factores
un espesor de 5 - 10 micrones, son coloreados con carcinogenéticos reconocidos. También puede desa-
azul de toluidina o hematoxilina eosina y examinados rrollarse a partir de condiciones inflamatorias o de-
bajo el microscopio. Simultáneamente se confecciona generativas crónicas, tales como cicatrices, quema-
un gráfico que reproduce la capa resecada donde se duras, úlceras o fístulas. La inmunodepresión crónica
señalan los sitios de tumor residual. Este gráfico es ocasiona un aumento de CEC, dentro de este grupo
utilizado como guía para dirigir las siguientes resec- los pacientes transplantados incrementan su riesgo 65
ciones, evitando sacrificio de tejidos no comprometi- veces. Existe evidencia de que la infección por HPV
dos.Los pasos descriptos son repetidos hasta obtener 6, 8 y 16 interviene en la etiología en algunos tipos de
un plano libre de tumor. CEC como el verrugoso y en aquellos localizados en
cabeza y cuello. También se destacan como factores
Ventajas de riesgo las genodermatosis: xeroderma pigmentoso,
Permite obtener los más altos índices de curación a albinismo, poroqueratosis y epidermolisis ampollar.
5 años La mayoría de los CEC se desarrollan a partir de
CBC primarios: 99% - recidivados 95% queratosis solares.
CEC primarios: 95% - recidivados 80 – 85% El término queratosis solar (o actínica) es empleado
menor sacrificio de tejido sano (eventual para describir lesiones
preservación de estructuras de importancia displásicas (hiperqueratosis + paraqueratosis) de la
funcional o cosmética). epidermis en un área de elastosis solar motivado por
Desventajas la exposición solar crónica. Se presenta como un área
costo con cambio de coloración (eritematosa), con escamas
duración (cada capa de resección dura difíciles de retirar. Histológicamente corresponde a
entre 30 – 60 minutos) queratinocitos atípicos. Se presenta más frecuente-
más horas / médicos (cirujano – patólogo) mente en piel con exposición solar crónica de cabeza
infraestructura: es imprescindible contar y cuello, dorso de manos y antebrazos. En ocasiones
con un criostato. son múltiples y confluentes.
El CEC in situ se presenta como un parche o placa
INDICACIONES. eritematosa. Histológicamente se evidencia atipía
nuclear que ocupa la epidermis. El CEC invasor
tamaño mayor de 2cm (cara 1cm). muestra, masas tumorales que involucran también la
localización de alto riesgo dermis en grados variables de diferenciación.
recidivas Se propone una progresión histológica a partir de
tumores primarios la queratosis actínica (displasia queratinocítica),
-alto grado histológico que evoluciona a carcinoma in situ y eventualmente
- límites mal definidos a carcinoma invasor. Pese a que sólo un pequeño
- áreas de importancia para preservación porcentaje de queratosis solares evoluciona a CEC
tejido (dedos, genitales) (1/1000 aproximadamente), muchos CEC surgen a
- invasión perineural partir de queratosis solares, de ahí la importancia de
su tratamiento.
ENFERMEDAD AVANZADA. El queratoacantoma es un tumor epitelial que
involucra la dermis, de rápido crecimiento, que en la
Recientemente se ha incorporado una droga (VIS- mayoría de los casos regresa espontáneamente en el
MODEGIB) con actividad en CBC metastásico e transcurso de semanas o meses. Coincidimos con los
inoperable. Representa una alternativa válida para autores que lo consideran un CEC de bajo grado. El
tratamiento de estos pacientes, hasta ahora sin opcio- tratamiento de elección es la cirugía.
nes útiles. Son necesarios más ensayos clínicos para En el CEC la conducta biológica es más agresiva que
valorar las indicaciones y resultados. Representa una en el CBC, tanto en su capacidad de invasión local,
esperanza para aquellos pacientes con tumores múlti- como en su tendencia a metastatizar en ganglios re-
ples (síndrome de Gorlin). gionales (≈ 3 al 7%). De acuerdo a estadísticas de
EEUU, actualmente se diagnostican unos 700.000
CARCINOMA ESPINOCELULAR. CEC y 2500 pacientes fallecen por la enfermedad.
El CEC es un tumor maligno de las células quera-
442
FACORES PRONÓSTICOS. acantolítica y fusocelular entre aquellas de comporta-

miento agresivo.
El potencial biológico del CEC y el riesgo de recidiva
y metástasis depende de múltiples factores. Se han Profundidad de invasión.
definido varios factores pronósticos que dividen el La bibliografía actual ha demostrado claramente
CEC en lesiones de bajo riesgo y alto riesgo de acuer- la importancia de la invasión en profundidad como
do a su tendencia a la invasión local, recidiva y/o me- factor pronóstico. Sugiere que el riesgo de recidiva
tástasis: aumenta significativamente a partir de la invasión de
tamaño la dermis reticular (Clark IV o V). En una extensa
sitio anatómico revisión el punto de corte se estableció a los 4mm, la
grado de diferenciación histológica tasa de recidiva se triplico en aquellos más profun-
profundidad de invasión dos (5 vs 17%). La estadificación actual de la AJCC
invasión perineural incorporó la profundidad de invasión como factor de
tratamiento previo riesgo, pero toma como punto de corte los 2mm de
inmunosupresión del huésped profundidad.
originados en úlceras o cicatrices crónicas, radio-
dermitis, etc. Invasión perineural.
La invasion perineural es el factor predictivo mas
Tamaño. importante en relación al riesgo de recaída (≈ 50%).
Varios autores han relacionado el pronóstico del CEC También incide desfavorablemente en la recaída re-
con el tamaño de las lesiones, en general han señalado gional y sobrevida de los pacientes. Se presenta casi
los 2cm de diámetro máximo como punto de corte. La exclusivamente en cabeza y cuello, generalmente en
tasa de recidiva local y metástasis regionales se dupli- pacientes añosos de sexo masculino. El nervio trigé-
ca a partir de esta medida (7 a 14%). Incluso algunos mino (segunda división) y otros ramos faciales son
autores han observado un aumento significativo de la los afectados más frecuentemente. La incidencia esti-
mortalidad a partir de los 2cm. mada es del 2.4 al 14%.
La invasión perineural puede ser incidental o
Localización. sintomática. La primera implica compromiso precoz
La bibliografía internacional señala a la oreja y el la- y es asintomática. Sólo se reconoce luego del examen
bio como sitios de alto riesgo donde la incidencia de histológico. Si la resección primaria fue completa no
recidiva local y/o regional prácticamente duplica la precisa más cirugía. Cuando la invasión es sintomática
de otras localizaciones (10 a 20%). Aunque en menor y se correlaciona con la diseminación alejada del
medida otros autores incluyen a la región frontotem- CEC primario, implica un pronóstico desfavorable.
poral y el cuero cabelludo entre los sitios de mal pro- La resección del nervio comprometido hasta obtener
nóstico. De acuerdo con nuestra experiencia coincidi- márgenes libres, más radioterapia post operatoria es
mos con esta apreciación. el tratamiento de elección. En caso de ser inaccesible
Se propone que la conducta agresiva del CEC en el a la cirugía, la radioterapia en altas dosis tratando de
pabellón auricular puede atribuirse a la ausencia de involucrar todo el trayecto nervioso representa una
tejido celular subcutáneo, que actúa como factor pro- opción aceptable. Invariablemente la morbilidad es
tector. Esto favorecería el desarrollo del tumor, que alta.
rápidamente alcanza el pericondrio y músculo subya-
cente. Además, se sugiere que la profusa red linfática Tratamiento Previo.
del pabellón auricular podría facilitar la diseminación En distintas series la tasa de recidiva al tratar CEC
local e incluso las metástasis regionales. En menor tratados previamente al menos duplica aquella de
medida las demás localizaciones mencionadas se ase- CEC primarios (10 vs 23% - 11 vs 27%).
mejan a esta descripción. El CEC resecado en forma incompleta o recidivado
tiene un pronóstico pobre, la tasa de recidiva es del
Histología. 50% o mayor. Es necesario informar al paciente cla-
Broders agrupó los CEC en grados, de acuerdo con el ramente sobre la gravedad de la situación, para que
porcentaje de células diferenciadas e indiferenciadas. comprenda la necesidad de una cirugía extensa que
Existe acuerdo en la literatura en la utilidad de esta permita obtener amplios márgenes libres de tumor
clasificación: los tumores poco diferenciados dupli- con o sin radioterapia adyuvante.
can en riesgo de recidiva local, metástasis regionales De acuerdo con estos conceptos, es posible definir al
y mortalidad a los bien diferenciados. CEC de bajo riesgo.
Desde hace unos años se ha incluido a las variantes
443
CEC bajo riesgo. 1 factor de riesgo* asociado

tamaño menor a 2cm o cualquier tamaño con ≥ 2 factores de riesgo*
sitio: no cuero cabelludo, periocular, oreja, labio,
nariz o genitales T3 tumor con invasión de maxilar, mandíbula,
primario órbita o hueso temporal
no crecimiento rápido
profundidad menor a 2mm T4 tumor con invasión ósea o perineural de base
no invasión más allá del TCS de cráneo
histología favorable, bien diferenciado, sin infiltra-
ción perineural.
Otros factores a considerar que influyen en la con- * factores de riesgo: : > 2mm profundidad; Clark ≥ IV
ducta biológica de CEC: inmunosupresión y tumores invasión perineural, sitio: oreja, labio
desarrollados en cicatrices crónicas. diferenciación pobre o indiferenciado
Inmunosupresión del huésped.

Aproximadamente el 44% de los transplantados re- En cuanto a la estadificación del componente gan-
nales desarrollan un CEC. Esta incidencia es 18 a glionar considera el número, tamaño y homo o con-
36 veces mayor a la de la población general. Esto es tralateralidad de los ganglios
atribuible a las drogas inmunosupresoras con efectos
mutagénico que probablemente contribuyen como Estadificación del N (ganglios).
iniciadores en el desarrollo del CEC. Los CEC desa-
rrollados en pacientes inmunosuprimidos tienen una N0 no hay metástasis en ganglios regionales
conducta biológica más agresiva: mayor incidencia de N1 metástasis en 1 ganglio homolateral ≤ 3cm
recidiva locoregional, metástasis a distancia y muerte N2a metástasis en 1 ganglio homolateral > 3cm -
por la enfermedad. < de 6cm
N2b metástasis múltiples ganglios homolaterales
< de 6cm
Tumores desarrollados en cicatrices crónicas. N2c metástasis en ganglios bilaterales o
En aquellos CEC desarrollados sobre cicatrices contralaterales < de 6cm
crónicas, fístulas de osteomielitis, cicatrices de N3 metástasis en ganglio > de 6cm
quemaduras (úlcera de Marjolin) o post radiante la
conducta biológica es más agresiva y el pronóstico Tratamiento
pobre. Se ha propuesto como causa a la disminución Los objetivos del tratamiento de CEC son similares
de la inmunidad local, demora en el diagnóstico y/o a los del CBC en cuanto a la resección completa del
cambios circulatorios locales. En distintas series, la tumor. Generalmente la cirugía debe ser más radical,
incidencia de metástasis ganglionares o a distancia debido a que los CEC son potencialmente más agre-
varía entre 35 y 50%. El período de latencia de estas sivos, con mayor riesgo de recidiva local, regional y
lesiones es largo, 10 a 30 años e incluso mayor. a distancia.
La recidiva local en casi todos los casos se debe a
Estadificación. resección incompleta, excepcionalmente es atribui-
La actual estadificación de CEC de la American Joint ble a enfermedad de campo o la presencia de nódulos
Comittee on Cancer (AJCC) incluye por primera vez tumorales aislados (semejante a satelitosis del MM).
factores de riesgo, de acuerdo con resultados de va- El desarrollo de la recidiva local se asocia a un alto
rios trabajos colaborativos retrospectivos. riesgo de recurrencia después del
re-tratamiento (1/4), y subsecuentemente metástasis
Estadificación del T. regionales (30%) en caso de que esta recidiva se pro-
duzca.
T0 sin evidencia de tumor primario Una resección completa del primario es el primer
paso del tratamiento y resulta en una curación cerca-
Tis carcinoma in situ na al 90%. Los márgenes recomendados varían entre
0.5 y 1cm.
T1 tumor ≤ 2cm en máxima dimensión < 2 fac- Si el estudio histológico postoperatorio informa
tores de riesgo* márgenes menores a 1mm es aconsejable solicitar
una revisión por el patólogo que incluya un estudio
T2 tumor > 2cm en máxima dimensión con / sin más completo, con más cortes histológicos. En caso
444
de duda es preferible ampliar la cirugía. En lesiones lo ideal es la punción con aguja fina, preferentemen-
favorables, por ejemplo CEC bien diferenciados mete guiada por ecografía. La biopsia quirúrgica no es
nores de 2cm, un margen de 0.5cm es considerado aconsejable, aumenta el riesgo de infiltración linfáti-
adecuado, y reseca en forma completa el 95% de los ca dérmica, compromete el manejo futuro y reduce la
tumores. En tumores mayores a 2cm se requieren eficacia de una eventual linfadenectomía.
márgenes de hasta 1cm para obtener control local. En La recidiva regional luego de una disección ganglio-
lesiones más extensas pueden ser necesarios márge- nar generalmente es fatal. El riesgo de recaída está
nes aún mayores. La profundidad de resección debe relacionado con el número de ganglios positivos y
pasar por tejido graso sano. presencia de invasión extracapsular.
En lesiones de alto riesgo, asociadas con alto índice La radioterapia post operatoria debe ser considera-
de recidiva local, es aconsejable el estudio de márge- da en aquellos pacientes con alto riesgo de recaída:
nes intraoperatorio (congelación de bordes o Cirugía invasión de ganglios parotídeos, 3 o más ganglios
de Mohs). Esto incrementa los costos, debido al tiem- positivos, ganglios mayores a 3cm, extensión extra-
po que consumen, y a que en general estos procedi- capsular, apertura tumoral intraoperatoria (incluso en
mientos están disponibles en instituciones de cierta la biopsia). La recurrencia ganglionar se asocia a un
complejidad. pronóstico muy desfavorable. La radioterapia como
tratamiento único, con intención curativa, tiene so-
Cirugía convencional. lamente indicación en aquellos casos en los que la
El estudio de los márgenes se realiza por congelación cirugía no es posible. La radioterapia paliativa tiene
o por secciones permanentes (diferidas en parafina). indicación para casos inoperables con el objetivo de
Los índices de curación a 5 años son similares a los paliar el dolor, prevenir la ulceración cutánea o dismi-
descriptos para la radioterapia: aproximadamente nuir el sangrado. Rara vez prolonga la sobrevida.
90% en CBC primarios y 80–85% para CEC prima- La sobrevida luego de la enfermedad regional es po-
rios, pero la comparación entre ambas favorece a la bre, solo 1/3 de los pacientes sobreviven 5 años post
cirugía: tratamiento. La mitad de estos pacientes fallecen por
• cirugía: - permite el estudio histopatológico de los enfermedad ganglionar descontrolada, sin enferme-
márgenes de resección dad a distancia.
- el resultado cosmético mejora con el tiempo.
• radioterapia CEC enfermedad avanzada
- presenta complicaciones y secuelas tardías (radio- El rol de la quimioradioterapia en los CEC avanzados
necrosis, fibrosis, retracción y atrofia cutánea y mus- aún no está bien definido. Actualmente están en mar-
cular)* cha ensayos clínicos fase III multicéntricos en Aus-
- el resultado desmejora con el tiempo* tralia y Nueva Zelanda para establecer su utilidad.
- las recidivas son de diagnóstico difícil y comporta-
miento biológico más agresivo
- puede inducir segundos primarios*
* las secuelas de la Rt se presentan en forma tardía
(10 años o más luego de finalizado el tratamiento),
por esta razón es preferible emplearla solo en pacien-
tes mayores de 60 años.
La cirugía es el tratamiento de elección para CPNM
con factores de mal pronóstico y la indicación abso-
luta cuando existe invasión de hueso o cartílago, o
recidivas post radioterapia.
Carcinoma Espinocelular con metástasis gangliona-

res
La diseminación ganglionar es infrecuente. El inter-
valo previo a la recurrencia es corto, habitualmente
dentro de los 12 - 24 meses luego del tratamiento del
primario.
En caso de duda diagnóstica en relación a
la presencia de ganglios regionales, está indicado
el estudio por imágenes con ecografía o tomografía
axial computada. Para la confirmación histológica es
445
CAPÍTULO X:
TUMORES DE LA MAMA
Coordinador: Dr. Manuel R. Montesinos.
47. Cáncer de mama. Dr. Manuel Montesinos.
Dr. Juan Luís Uriburu.
Dr. Oscar Rafael de Cristófaro.

Capítulo X: CÁNCER DE LA MAMA heredadas (genes BRCA 1 y BCRA 2).

Autores: Dr Manuel Montesinos,
Dr. Juan Luis Uriburu, ETIOLOGÍA.
Dr.Oscar Rafael De Cristófaro.
Diferentes factores de riesgo se relacionan con el cán-
47. CÁNCER DE LA MAMA. cer de la mama.
Sexo: en la mujer es 100 veces más frecuente el cán-
INTRODUCCIÓN. cer de mama que en el hombre.
Edad: el riesgo cáncer de mama aumenta progresiva-
El cáncer de la glándula mamaria es la neoplasia mamente a partir de los 30 años, alcanza su pico máximo
ligna más frecuente en la mujer, y la primera causa entre los 50-60 años y persiste toda la vida.
de mortalidad por cáncer en la mayoría de los paí- Antecedente personal de cáncer de mama previo:
ses, tanto en los desarrollados como en la mayoría de toda mujer que haya padecido previamente un cáncer
aquellos en vías de desarrollo. de mama, invasor o no invasor, tiene un mayor riesgo
Esto coincide con un paulatino envejecimiento de la de presentar un nuevo cáncer homolateral o contra-
población mundial. lateral.
Recientemente se ha calculado que existen alrededor Antecedente familiar: para ser considerado un fac-
de 1.200.000 nuevos casos de cáncer de mama por tor importante debe tratarse de un familiar de primer
año, y unas 500.000 defunciones por año. grado (madre o hermana), haber ocurrido durante la
La importancia de su estudio por los médicos en ge- premenopausia, y aumenta el riesgo si el antecedente
neral y por los cirujanos en particular, reside en: 1) su es de cáncer de mama bilateral.
distribución universal, 2) sus elevadas tasas de inci- Patología mamaria benigna: la existencia de patolo-
dencia y prevalencia, 3) la existencia y efectividad de gía proliferativa con atipía (hiperplasia epitelial atípi-
medidas de prevención primaria y secundaria, y 4) el ca, carcinoma lobulillar in situ) aumenta el riesgo de
hecho de que su tratamiento primario es quirúrgico cáncer de mama, tanto en la mama homolateral como
en los estadios iniciales, y de rescate en los estadios en la contralateral.
avanzados. Factores genéticos: si bien el 90 % de los casos de
cáncer de mama diagnosticados actualmente se con-
DEFINICIÓN. sideran esporádicos, alrededor del 10 % han sido rela-
cionados con alguna mutación genética. Ellos son:
Se entiende como cáncer de mama a aquellas neopla- BRCA 1: es un gen ubicado en el cromosoma 17q21,
sias malignas originadas en el epitelio glandular de la cuya mutación está presente en el 20 % de los carci-
glándula mamaria, ya sea como carcinoma no invasor nomas de mama hereditarios; es muy frecuente entre
o “in situ” o como carcinoma invasor, en sus variados los judíos asquenazíes.
tipos histológicos. BRCA 2: es un gen ubicado en el cromosoma 13q12,
Si bien existen neoplasias malignas que se pueden y su mutación se asocia no solo con mayor riesgo de
desarrollar a partir de otros tejidos de la mama, como cáncer de mama, sino también de ovario, melanoma
del estroma conectivo (sarcomas), o de la piel (carci- y páncreas.
nomas basocelular o espinocelular, melanoma), éstas Síndrome de Li-Fraumeni: consiste en la mutación del
lesiones guardan similitud con las originadas por ésos gen de supresión tumoral p53, ubicado en el cromo-
mismos tejidos en otras regiones del organismo. Por soma 17q13; además de cáncer de mama, los portado-
tanto, no corresponde estudiarlos dentro del presente res de éste síndrome puede padecer otras neoplasias
capítulo. malignas: sarcomas, leucemias, tumores suprarrena-
les y cerebrales.
FISIOPATOLOGÍA. Síndrome de Cowden: se debe a la mutación del gen
PTEN, ubicado en el cromosoma 10q22-23; los por-
Si bien la carcinogénesis en la mama no está defini- tadores presentan un riesgo aumentado de cáncer de
tivamente dilucidada, hasta el presente se acepta que mama y de tiroides, así como múltiples hamartomas
el cáncer de mama se origina a partir de cambios ge- benignos.
néticos de las células epiteliales de la unidad ducto CHEK-2: la mutación de éste gen aumenta al doble el
lobular. Ellos pueden ser inducidos por la acción de riesgo de cáncer de mama en la mujer y en 10 veces
carcinógenos externos (químicos, físicos o virales), en el hombre.
favorecidas por factores fisiológicos (embarazo, lac- Factores hormonales endógenos: la nuliparidad, me-
tancia) o ambientales (dieta), y en un reducido por- narca temprana (antes de los 12 años), menopausia
centaje de casos estar ligada a alteraciones genéticas tardía (después de los 55 años), primer embarazo a
449
término después de los 30 años. Existen algunos subtipos: comedocarcinoma, cribi-

Factores hormonales exógenos: diferentes estudios forme micropapilar, papilar y sólido. Si bien el carci-
han mostrado que la administración de terapia hor- noma lobulillar “in situ” está incluido en este grupo
monal de reemplazo después de la menopausia ha en algunas clasificaciones, en general se lo considera
mostrado relacionarse con una mayor incidencia de solo un factor histológico de riesgo de carcinoma in-
cáncer de mama. filtrante, y su presencia no requiere de ninguna con-
Dieta: la obesidad en la postmenopausia se vincula ducta terapéutica.
con un mayor riesgo de cáncer de mama, aparente-
mente por una mayor conversión de precursores es- Carcinoma infiltrante.
trogénicos en el tejido adiposo; también el aumento Carcinoma ductal infiltrante: representa el 70 a 80 %
del consumo de alcohol se ha relacionado con una de los carcinomas de la mama, y es el de peor pronós-
mayor incidencia de cáncer de mama. tico; puede dar metástasis ganglionares y a distancia.
Actividad física: se ha encontrado una relación in- Se subclasifica según su grado histológico en: bajo
versa entre la actividad física y el riesgo de padecer grado, grado intermedio y de alto grado.
cáncer de mama. Carcinoma lobulillar infiltrante: corresponde al 5 a 10
Radiaciones: la radioterapia en el tórax, como por % de los carcinomas, y tiene mayor tendencia a ser
ejemplo la administrada en mujeres jóvenes por multicéntrico y bilateral.
linfoma de Hodgkin, aumenta el riesgo de cáncer Carcinoma medular: es una neoplasia de menor fre-
de mama, con un tiempo de latencia de al menos 10 cuencia y agresividad, salvo en su variante metatípi-
años. ca; se caracteriza por ser circunscrito y una marcada
infiltración por linfocitos y células plasmáticas.
INCIDENCIA. Carcinoma metaplásico: es una variante poco fre-
cuente y de mayor agresividad; se caracteriza por
Se calcula que en el mundo se diagnostican por año estar formado por componentes epiteliales poco dife-
alrededor de 1.200.000 casos nuevos de cáncer de renciados y otros mesenquimáticos.
mama. Ello implicaría unos 500.000 fallecimientos. Carcinomas tubular, papilar y mucinoso: son varian-
En Argentina se diagnostican 17.000 casos nuevos tes poco frecuentes, bien diferenciadas, de muy buen
por año de cáncer de mama, y se producen alrededor pronóstico ya que raramente producen metástasis
de 5.400 muertes por año por ésa causa. ganglionares o a distancia.
Las tasas de mortalidad varían ampliamente entre dis- Enfermedad de Paget: se trata de una lesión ecce-
tintos países, ya sea por razones étnicas, sanitarias o matosa de la aréola y del pezón, con acantopapilo-
por registros incompletos. En Argentina se ha regis- matosis e infiltrado inflamatorio, asociado o no a un
trado una tasa de mortalidad por cáncer de mama de carcinoma intraductal o ductal infiltrante subyacente.
21,8 por 100.000 habitantes. En otros países de Amé- Generalmente ocurre en mujeres añosas y es de buen
rica se han registrado tasas que oscilaron entre 9,7 por pronóstico.
100.000 habitantes en Ecuador y de 24,1 por 100.000 Carcinoma con diferenciación neuroendócrina: se
habitantes en Uruguay. Sin embargo, en preciso con- trata de formas infrecuentes de neoplasia en la que las
siderar el sesgo que implica la ausencia de registros células presentan las características histológicas y por
poblacionales confiables. inmunohistoquímica propias de los tumores neuroen-
En relación a la mortalidad por otras neoplasias ma- dócrinos. Tienen un pronóstico similar al carcinoma
lignas que afectan a la mujer, en Argentina el cáncer ductal infiltrante.
de mama es la primera causa de muerte por cáncer, Carcinoma inflamatorio: ocurre en el 1 % de los casos
con el 20,3 %. y se caracteriza por una infiltración neoplásica de los
linfáticos subdérmicos, lo que produce un enrojeci-
CLASIFICACIÓN. miento y edema cutáneo (“piel de naranja”) caracte-
rístico. Es una forma de muy mal pronóstico.
Clasificación patológica.
Es la clasificación más tradicional y está basada en las Clasificación molecular.
características histológicas. Recientemente se ha dado gran importancia a la de-
terminación de la expresión genética del cáncer de
Carcinoma no infiltrante. la mama, ya que permitiría estimar el pronóstico y
El carcinoma intraductal o ductal “in situ” se trata de adaptar los tratamientos con mayor efectividad. La
un carcinoma limitado al epitelio ductal y que no in- expresión genética del tumor se estudia con técnicas
vade la membrana basal. Por lo tanto, no tiene poten- de microarrays (microarreglos) del ADN, en material
cialidad de dar metástasis ganglionar ni a distancia. fresco o congelado. Contempla 3 grupos.
450
a) Carcinoma luminal: ocurre en el 75 % de los tumo- desatención de la enfermedad.

res mamarios; es de buen pronóstico, expresa recep-
tores hormonales, con buena respuesta a la hormono- Adenopatía axilar.
terapia. Incluye dos subgrupos: La presencia de una adenopatía axilar dura, indolo-
Luminal A: más frecuente en mujeres blancas, recep- ra, principalmente en una mujer, obliga a incluir en
tores estrogénicos positivos, citoqueratinas positivas, el diagnóstico diferencial a la metástasis ganglionar.
de bajo grado histológico. Tienen el mejor pronósti- En oportunidades es la única manifestación clínica e
co. imagenológica de la enfermedad, y se denomina pri-
Luminal B: también tienen receptores estrogénicos y mario oculto.
citoqueratinas positivas, y además expresan HER2;
son de alto grado histológico, y tienen un pronóstico Adenopatía supraclavicular.
menos favorable. También se trata de una manifestación tardía de la en-
b) HER 2 positivo: ocurre en un 15 % de los tumo- fermedad y constituye un signo de mal pronóstico.
res mamarios; no expresan receptores hormonales y
sí HER2, así como otras mutaciones: TP53 y Ki67; Eczema del complejo aréola pezón.
son de alto grado histológico, generalmente con me- Corresponde a la manifestación de la enfermedad de
tástasis ganglionares, y tienen un pronóstico más des- Paget. Puede coexistir con un nódulo retroareolar co-
favorable. Responden a un anticuerpo monoclonal rrespondiente a un carcinoma intraductal o uno infil-
específico: trastuzumab. trante.
c) Carcinoma basal: ocurre entre el 10 y 20 % de los
tumores mamarios; no expresan ni receptores hormo- Asintomático.
nales ni HER2, por lo que se los denomina “triple ne- El aumento del empleo de la mamografía y de la eco-
gativo”. Se presentan más frecuentemente en mujeres grafía en los controles periódicos permite detectar
jóvenes, en afrodescendientes y en los casos de mu- cada vez con mayor frecuencia neoplasias asintomá-
taciones BRCA1. Son de alto grado histológico, alto ticas.
índice mitótico, y el peor pronóstico. No responden a
hormonoterapia ni a trastuzumab, poco a taxanos, y DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO.
muestran buena respuesta a las antraciclinas. Se está
estudiando el efecto de los inhibidores de la tirosina- Mamografía.
sa (imatimib) y de los inhibidores de la angiogénesis La mamografía es el estudio imprescindible para es-
(avastin). timar la existencia, ubicación y extensión del tumor,
la presencia de otros segundos primarios en la misma
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. mama o en la contralateral. Se realiza en dos inciden-
cias: cráneo caudal o frente y perfil o lateral.
Nódulo de mama. En situaciones especiales se recurre a otras técnicas.
Es la manifestación más frecuente del cáncer de Una de ellas es la compresión focalizada, que sirve
mama. Se caracteriza por tratarse de un nódulo in- para discernir si una imagen corresponde a una super-
doloro, duro, con o sin adherencia a piel o planos posición de tejido normal o a un nódulo real. Otra es
profundos. La ausencia de dolor puede ser un factor la magnificación de la imagen, especialmente útil en
que retrase la consulta. El dolor mamario no es un la evaluación de microcalcificaciones agrupadas.
síntoma de cáncer de mama. La cercanía del tumor a Además, en mujeres con implantes protésicos ma-
la dermis puede generar el “signo del hoyuelo”, que marios se utiliza la técnica de Ecklund, que permite
consiste en la depresión de la piel al elevar los miem- obtener radiografía de la mama sin la superposición
bros superiores. del implante.
Los signos mamográficos de sospecha son: nódulos
Derrame por pezón. densos, de contornos irregulares o espiculados, mi-
Se trata de la salida de líquido por el pezón. En los crocalcificaciones agrupadas heterogénas, anárquicas,
casos relacionados a cáncer de mama suele ser unila- asociadas o no a un nódulo, retracción y / o edema de
teral, persistente, espontáneo y sanguinolento. la piel, adenopatías axilares densas e irregulares.
Infiltración cutánea. Resulta muy importante la comparación con estudios
La extensión del carcinoma a la piel puede producir previos a fin de establecer cambio en las imágenes.
eritema, edema cutáneo por invasión de los linfáticos Actualmente se está difundiendo la mamografía di-
dérmicos (“piel de naranja”) característico del carci- gital. Además de tener ventajas de almacenamiento y
noma inflamatorio, ulceración y hemorragia. Es una transmisión a distancia, permiten mejor detección en
manifestación tardía de la enfermedad, vinculada a mujeres premenopáusicas.
451
Si bien el uso de la mamografía en la mujer asintomá- Hallazgo % Malignidad Conducta

tica como estudio de control periódico o de tamizaje
0 Evaluación insuficiente Estudio adicional
(“screening”) ha generado diferentes opiniones, uno
de los consensos actuales aconseja realizar la primera 1 Normal 0 Control anual
entre los 35 y 40 años, y desde los 40 años una por
2 Benigno 0 Control anual
año. En mujeres con antecedentes familiares de cán-
cer de mama, la primera se indica entre los 30 y 35 3 Probablemente benigno <2 Control semestral
años, o 10 años antes que la edad de diagnóstico en el 4 Sospechoso 20 Biopsia
familiar, y desde los 35 años una por año.
No existe una edad límite para suspender el uso de la 5 Altamente sospechoso 75 Biopsia
mamografía, ya que el riesgo de cáncer de mama per- 6 Cáncer confirmado 100 Tratamiento
siste toda la vida. Se indica habitualmente mientras el
estado clínico general de la mujer permita un eventual
Cuadro 2. Sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data
tratamiento en caso de detectar una neoplasia. System) de calificación de los hallazgos imagenológicos, riesgo
de malignidad y conducta sugerida.
Ecografía.
Se trata de un estudio complementario a la mamogra- BIOPSIA.
fía, y de especial valor en mujeres con alta densidad
mamaria, sobre todo premenopáusicas. Biopsia por punción aspiración con aguja fina.
Permite diferenciar nódulos sólidos de quistes, o es- Es un estudio accesible, rápido y barato. Consiste en
tablecer la existencia de componentes sólidos en los la obtención de células del tumor a través de la pun-
quistes, así como la medición precisa del tumor y ción percutánea con una aguja 23 G o 25 G. Por ser un
diagnosticar otros segundos primarios. estudio citológico implica una exactitud algo menor
que otros tipos de biopsia, y la necesidad de un pató-
Resonancia magnética nuclear. logo entrenado en citología. Cuando el nódulo no es
La resonancia magnética de la mama se ha difundido palpable se realiza con control ecográfico.
recientemente, y sus indicaciones son aún objeto de
discrepancias. Biopsia por punción con aguja gruesa (histológica):
Las indicaciones referidas a su empleo como método “core biopsy” o mammotome.
de detección asintomática más aceptadas son: La punción con aguja gruesa permite la obtención de
Mutación BRCA 1 o BRCA 2. un pequeño cilindro de tejido sólido que se puede so-
Familiar de primer grado de personas con BRCA 1 meter a un estudio histológico convencional. Esto le
o BRCA 2. confiere mayor exactitud. Es un estudio menos acce-
Riesgo de cáncer de mama de 20 o 25 % según los sible, más caro, y con una mayor demora en el resulta-
diferentes índices de medición de riesgo. do. Se realiza con control mamográfico o ecográfico,
Antecedente haber recibido radiación en el tórax en- especialmente en lesiones no palpables. Su reciente
tre los 10 y 30 años. difusión está favoreciendo un diagnóstico precoz y
Otras mutaciones asociadas a cáncer de mama (sín- evita biopsias quirúrgicas innecesarias.
drome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden). Tanto la punción con aguja fina como la punción con
Otras indicaciones corresponden a la metástasis axilar aguja gruesa se realizan con anestesia local, y en for-
de primario oculto (no diagnosticado por mamografía ma ambulatoria.
ni ecografía), y al control de mujeres con prótesis de
mama. Biopsia quirúrgica incisional.
Está contraindicada en presencia de marcapasos o Está indicada en tumores avanzados, ulcerados, pre-
prótesis metálicas. vio a iniciar un tratamiento sistémico (neoadyuvan-
A fin de favorecer una mayor uniformidad en los in- cia), ya que es más barato y rápido que los métodos
formes radiológicos, el American Collage of Radio- por punción. Tiene como finalidad confirmar el diag-
logy publicó un sistema llamado BIRADS (Breast nóstico y determinar factores pronósticos: grado his-
Imaging Reporting and Data System), que fue pos- tológico, receptores hormonales, HER 2 neu.
teriormente aceptado en distintos países, incluyendo
Argentina. Califica los hallazgos numéricamente del Biopsia quirúrgica excisional.
0 al 6 y permite predecir el riesgo de que se corres- Está indicada en pacientes en las que las biopsias por
ponda con un carcinoma, y a la vez, recomienda la punción fueron insuficientes y sean tumores de pe-
conducta a seguir. Puede verse en el Cuadro 2. queño tamaño.
Tanto la biopsia incisional como la excisional pueden
452
realizarse por congelación en forma intraoperatoria, pleo conjunto de la evaluación clínica (anamnesis y
inmediatamente antes de iniciar el tratamiento quirúr- examen físico), imágenes (mamografía y ecografía)
gico. y biopsia.
Biopsia radioquirúrgica.
Es un tipo especial de biopsia excisional, en la cual el
objetivo es extirpar una lesión no palpable, detectada
solamente por la mamografía. Requiere inicialmente
una marcación de la zona a resecar por parte de un
radiólogo, con carbón o con un alambre (“arpón”).
Inmediatamente la paciente es trasladada a quirófano,
y el cirujano, guiado por el colorante, por el alambre,
o por ambos, identifica y extirpa la lesión.
Posteriormente al material obtenido se le debe rea-
lizar una mamografía (mamografía de la pieza) para
confirmar que la extracción se haya hecho en forma
completa, y luego es remitido a su estudio patológico
diferido.
Tanto las biopsias incisional como la excisional pue-
den llevarse a cabo con anestesia local o general, se-
gún las características de la lesión a estudiar, de la
paciente y la preferencia del cirujano.
ESTADIFICACIÓN.
La estadificación es el procedimiento clínico, acom-

pañado por las imágenes, que permite asignar a los
pacientes a una determinada categoría según su pro-
nóstico.
La estadificación de la mujer asintomática con estadios
iniciales no requiere de estudios complementarios di-
ferentes de los habituales preoperatorios (radiografía
de tórax, análisis de laboratorio con hepatograma).
A partir de la década del ’70 los avances en la tera-
Ante la existencia de síntomas (dolor óseo, ascitis,
pia médica del cáncer mamario fueron notables. En
disnea, etc.) o alteraciones en los estudios menciona-
1975-76 se demostró el beneficio de la quimioterapia
dos (imágenes pulmonares, elevación de enzimas he-
adyuvante en prolongar la supervivencia del cáncer
páticas, fosfatasa alcalina) se realizan otros estudios
de mama temprano. En 1978 se aprobó en E.E.U.U.
complementarios necesarios: centellograma óseo,
la utilización del tamoxifeno adyuvante; en 1988 se
ecografía abdominal, tomografía computada de cere-
comenzó a utilizar quimioterapia previa a la cirugía
bro, tórax, abdomen y pelvis, etc.
mamaria (neoadyuvante) y en 1992 se introdujo el pa-
La estadificación según el sistema TNM se muestra
clitaxel para el tratamiento del cáncer de mama me-
en el Cuadro1.
tastásico. En 1998 se presentó el trastuzumab, una de
las primeras drogas antitumorales de la nueva genera-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
ción de agentes dirigidos contra blancos genéticos en
el cáncer de mama avanzado; este agente incrementó
Los diagnósticos diferenciales deben establecerse
la supervivencia en las neoplasias que presentan so-
con la patología benigna de la mama: fibroadenomas,
breexpresión de la proteína HER2.
calcificaciones por citoesteatonecrosis (por traumatis-
Entre 2001-2005 diversos ensayos confirmaron que
mos o postoperatorias), galactoforitis crónicas, mas-
un inhibidor de la aromatasa (letrozol) era superior
titis granulomatosa idiopática, tuberculosis, adenosis
al tamoxifeno en disminuir la progresión de la enfer-
esclerosante, etc. así como con otras neoplasias ma-
medad metastásica. En 2005 fue presentado el doce-
lignas: sarcomas, metástasis de carcinomas de otros
taxel, un agente quimioterápico eficaz en la terapia
órganos (mama contralateral, riñón, tracto digestivo,
adyuvante y en los tumores avanzados. En 2006 fue
pulmón, melanoma).
aprobado el trastuzumab para el tratamiento adyuvan-
El diagnóstico definitivo se obtiene a partir del em-
te del cáncer mamario HER2 positivo. Finalmente en
453
2008 grandes estudios al azar documentaron que los los siguientes factores de pronóstico adverso:
inhibidores de la aromatasa secuenciales a 5 años de Grado >2, invasión vascular ó linfática, edad menor
tamoxifeno adyuvante reducían el riesgo de recurren- de 35 años.
cia en las mujeres posmenopáusicas.
Riesgo alto: riesgo de muerte>20%: Ganglios linfáti-
TERAPIA ADYUVANTE. cos (G) positivos ó ganglios linfáticos negativos con
T>2 cm. ó T <1 cm y HER2 positivo.
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea
con un comportamiento clínico y biológico altamente La clasificación de riesgo del panel de San Gallen
variable, definiéndose distintos subgrupos dentro de 2007 se diferencia del Adjuvant online en el compro-
la misma enfermedad. miso axilar y la invasión vasculolinfática. Se conside-
La selección del tratamiento sistémico se basa en el ran también 3 grupos de riesgo.
subtipo de enfermedad definido por la respuesta a
los tratamientos disponibles: hormonoterapia (HT), Bajo riesgo: todas las siguientes: T < 2 cm, Grado
quimioterapia (QT) y terapias blanco dirigidas (anti 1, no invasión vasculo-linfática extensa, HER 2 ne-
HER2: trastuzumab – lapatinib y antiangiogénico: gativo, edad >35 años y receptores hormonales (RH)
bevacizumab) y al riesgo de recurrencia, expresado positivos.
como supervivencia libre de enfermedad (SLE) y
muerte plasmado como supervivencia global (SG). Riesgo intermedio: Axila negativa y 1 factor: T>2
La evaluación genética del tumor (clasificación mole- cm ó Grado 2-3 ó invasión vasculo-linfática extensa
cular) no es accesible en la práctica clínica cotidiana ó HER 2 + o Edad <35 años ó Axila positiva 1-3 gan-
pero se puede establecer una relación entre fenotipo glios (G) o HER 2– ó RH-
y genotipo con el estudio exhaustivo de la morfolo-
gía y el perfil inmunohistoquímico del tumor (IHQ), Riesgo alto: Axila positiva 1-3 ganglios HER 2 + ó
permitiendo una excelente correspondencia, como se Axila positiva> 4 ó RH-
muestra en el Cuadro 3.
Los factores para la indicación de tratamiento sisté-
mico según el panel de Saint Gallen 2009 se detallan
en el Cuadro 4.
Una estimación práctica del riesgo de recurrencia y

muerte se puede realizar utilizando el programa Adju-
vant online (www.adjuvantonline.com). Este progra-
ma clasifica a la población en 3 grupos:
Bajo riesgo: sin necesidad de QT adyuvante y riesgo

de muerte menor del 10%: tumor (T) menor de 0.5
cm y HER2 negativo ó tumor entre 0.6 y 1 cm con
la ausencia de todos los siguientes factores: Grado 3,
invasión vascular ó linfática, edad menor de 35 años
y HER2 positivo ó tumor entre 1 y 2 cm., grado histo-
lógico y nuclear 1 en ausencia de todos los siguientes Oncotype DX y selección del tratamiento.
factores: invasión vascular ó linfática, edad menor de El oncotype DX es un examen que evalúa el perfil
35 años y HER2 positivo. molecular de los tumores mamarios y permite esti-
mar el riesgo de recurrencia. Se analizan 21 genes
Riesgo intermedio: riesgo de muerte entre 10 y por RT-PCR, 16 relacionados con el tumor y 5 de re-
20%: Tumor entre 0.6 y 1 cm con alguno de todos ferencia. El resultado se expresa como un RS (score
los siguientes factores: Grado 3, invasión vascular ó de recurrencia) evaluado a 10 años con tratamiento
linfática, edad menor de 35 años y HER2 positivo ó adyuvante con tamoxifeno. De acuerdo al resultado
Tumor entre 1 y 2 cm, HER2 negativo y cualquiera de
454
las pacientes se dividen en 3 grupos de riesgo:

RS Bajo<18: utilidad de la HT y no de la QT,
RS Alto: >31: utilidad de la QT seguida de HT,
RS Intermedio: debe ser discutido individualmente
con cada paciente la utilidad de la QT
Si fuera posible desde el punto de vista del acceso, se

debería plantear el uso del Oncotype DX en pacien-
tes con tumores con RH positivos, HER2 negativo y
axila negativa. También podría ofrecerse a pacientes
postmenopáusica, con RH positivos, HER2 negativo
y axila con hasta 3 ganglios positivos. La validación
prospectiva de esta firma genética se tendrá en base al
estudio Taylor X no reportado aún.
Tratamiento Quimioterápico.
La reciente publicación del Overview del EBCTCG
(Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group)
de Oxford en diciembre de 2011 y basado en el aná-
lisis de 100.000 pacientes incluidos en estudios clíni-
cos randomizados. Los principales resultados fueron:
El uso de taxanos redujo significativamente el riesgo
de muerte por cáncer de mama en un 14% comparado
Riesgo alto: Axila positiva-tumor >2 cm. axila ne-
con regímenes en base a antraciclinas con un segui-
gativa-receptores hormonales negativos (“subgrupo
miento de 8 años. No existieron diferencias en el tipo
triple negativo”: RH y HER 2 negativos).
de taxano (paclitaxel o docetaxel).
Para este grupo de pacientes se recomienda la combi-
Los efectos de las antraciclinas y taxanos fueron se-
nación de antraciclinas y taxanos, como puede verse
mejantes, independientemente de la edad, el status de
en el Cuadro 6. Todos estos esquemas fueron vali-
receptores hormonales (RH), HER2, grado histológi-
dados en ensayos fase III. La adición de taxanos a
co (GH) y la administración de tamoxifeno.
antraciclinas, así como la estrategia de dosis densa
Los regímenes con antraciclinas redujeron la mortali-
adicionan un beneficio en la supervivencia en este
dad por cáncer de mama en un 4% a 10 años (mejoría
subgrupo. Si se utilizara paclitaxel, la administración
relativa del 22%, p< 0.004) comparado con CMF (ci-
preferentemente debería ser en pauta semanal.
clofosfamida, metotrexato y 5 fluoruracilo).
En comparación con observación los esquemas tipo
CMF reducen la mortalidad global en un 6% a 10
años.
Esquemas de tratamiento de acuerdo al perfil mo-

lecular y grupo de riesgo.
Cáncer de mama HER2 negativo.
Riesgo Intermedio: Tumor entre 0.6-1 cm – RH po-
sitivos y cualquiera de los siguientes factores: edad
< 35 años, grado 3, invasión vascular ó linfática ó T
entre 1 y 2 cm. y cualquiera de los siguientes factores:
edad < 35 años, grado 2 ó 3, invasión vascular ó linfá-
tica. Las propuestas de tratamiento para pacientes en
éste grupo se ven en el Cuadro 5.
Cáncer de mama HER 2 positivo: tumor mayor de 1

cm ó con ganglios positivos.
Esta entidad se distingue por la sobre-expresión del
oncogen HER2/neu y la disponibilidad de terapias
blanco dirigida: anticuerpo monoclonales: trastuzu-
mab, pertuzumab y TDM1 ó inhibidores de la tirosi-
455
naquinasa: lapatinib y neratinib. De estas moléculas el tratamiento. Se propone el monitoreo cada 3 meses
solo se encuentran disponibles para la práctica clíni- de la función cardiaca en las pacientes que reciben
ca el trastuzumab y el lapatinib. En adyuvancia, está tratamiento con trastuzumab.
aprobado solo el uso de trastuzumab durante un año o
18 ciclos cada 3 semanas. Terapia hormonal (HT).
El hecho de disponer de una terapia blanco–dirigida El tratamiento hormonal adyuvante es imprescindi-
cambió radicalmente el pronóstico de esta enferme- ble en pacientes con receptores hormonales positivos.
dad y más del 80% de las pacientes se encuentran li- La hormonoterapia debería iniciarse después de fina-
bres de enfermedad a largo plazo. lizada la quimioterapia, si esta estuviera indicada. La
En pacientes con tumores mayores de 1cm se reco- administración de tamoxifeno durante 5 años reduce
mienda el uso de quimioterapia y trastuzumab. Cua- el riesgo recurrencia en un 38%, el de muerte en un
tro grandes estudios clínicos aleatorizados fase III 30% y el de cáncer contralateral en un 40%.
que incorporaron más de 14.000 pacientes demostra- El tratamiento estándar en pacientes premenopáusi-
ron el beneficio de agregar trastuzumab a diferentes cas es tamoxifeno 20mg/día por 5 años.
esquemas quimioterápicos con una disminución de la En pacientes postmenopáusicas las siguientes opcio-
recurrencia del 50% y el riesgo de muerte del 30%. nes son actualmente apropiadas:
La población de pacientes con tumores entre 0.6 mm 1-Inhibidor de la aromatasa (IA) por 5 años: anastro-
y 1cm no fue estudiada en estudios prospectivos, sin zol 1 mg/día, letrozol 2.5 mg/ día ó examestano 25
embargo en grandes series retrospectivas, se eviden- mg/día.
ció que este subgrupo tenía alrededor de un 23% de 2-Inhibidor de la aromatasa por 2 ó 3 años seguido de
riesgo de recurrencia, por lo que se sugiere el trata- 2 ó 3 años de tamoxifeno hasta completar 5 años.
miento con trastuzumab y quimioterapia. 3-Tamoxifeno por 2 ó 3 años seguido de un Inhibi-
De acuerdo a los resultados de los estudios mencio- dor de la aromatasa por 2 ó 3 años hasta completar 5
nados, siempre que sea posible, la mejor opción de años.
tratamiento es a QT concomitante con trastuzumab. Aunque la elección del esquema depende de la masa
El riesgo de cardiotoxicidad por trastuzumab es pre- ósea de la paciente, el riesgo de eventos tromboem-
decible, y oscila entre el 0.3 y el 4.1%. Está asociado bólicos y el índice de masa corporal, en pacientes de
a la exposición cercana a antraciclinas (adriamicina o alto riesgo se recomienda iniciar con inhibidor de la
doxorrubicina), edad, antecedentes cardíacos y medi- aromatasa. En pacientes de alto riesgo que realizaron
cación previa para hipertensión arterial. Por lo tanto, 5 años de tamoxifeno se sugiere agregar 5 años más
es imprescindible realizar una fracción de eyección de tratamiento con inhibidor de la aromatasa.
ventricular izquierda (FEV) al inicio del tratamiento Las Guías de terapia endocrina adyuvante de la So-
y se recomienda un valor mayor al 50% para indi- ciedad Americana de Oncología Clínica se describen
car el trastuzumab. En pacientes con FEV entre 40 y en el Cuadro 7.
50% deberá decidirse en conjunto con el cardiólogo
Cuadro 7. Guías de terapia endocrina adyuvante de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.
Situación Clínica Opciones Duración recomen- Duración reco- Duración total reco-
dada de tamoxifeno mendada de AI mendada de la terapia
endocrina
Inicio la terapia endocrina debe AI monoterapia N/A 5 años 5 años
haber finalizado la QMT (Estrate- Tamoxifeno 2-3 años 2-3 años 5 años
gia primaria ó secuencial)  AI
En medio del tratamiento con Tamoxifeno 2-3 años 2-3 años 5 años
tamoxifeno (Estrategia secuencial)  AI
En medio del tratamiento con AI AI tamox- 2-3 años (administrar 2-3 años (adminis- 5 años
(Estrategia secuencial) ifeno segundo) trar primero)
Finalizando los 5 años de tamoxi- Tamoxifeno 5 años 3-5 años 8-10 años
feno (Estrategia extendida)  AI
Si la paciente es pre- o peri-meno- Tamoxifeno 5 años NR 5 años
páusica
456
Tratamiento Radiante (RT) Post mastectomía.

Post cirugía conservadora. En las pacientes con mastectomía como tratamiento
La radioterapia adyuvante está indicada para todas las quirúrgico primario está indicada la RT en el lecho
pacientes con cirugía conservadora de la mama, en el quirúrgico y áreas axilo-supraclaviculares en aquellas
volumen mamario con sobredosis (“boost”) sobre la que reúnan alguno de los siguientes criterios: tumor
cicatriz. mayor de 5 cm, invasión de piel ó músculo, más de
Resulta especialmente importante la radioterapia 3 ganglios axilares positivos, o ganglios axilares con
adyuvante a nivel del volumen mamario en pacientes invasión extra-capsular.
con tumores T1 y T2, grado 3, con invasión linfovas-
cular en la neoplasia primaria (riesgo de recurrencia Tratamiento Radiante en neoadyuvancia.
local de aproximadamente 20%). También en pacien- Con respecto a pacientes que presentan cáncer ma-
tes con tumores T1 o T2, metástasis en 1 a 3 ganglios mario localmente avanzado (estadio 3) la radiotera-
linfáticos axilares y edad menos de 45 años o más del pia constituye un componente integral de la estrategia
25% de los ganglios linfáticos axilares metastásicos, terapéutica. Para aquellas pacientes a las cuales se
o bien con localización medial del tumor. le efectuó mastectomía se debe realizar radioterapia
Datos presentados en el congreso de la Sociedad adyuvante en el lecho quirúrgico y en el área de nódu-
Americana de Oncología Clínica en 2010 mostraron los linfáticos regionales: axilares y de fosa supracla-
que es posible omitir la radioterapia adyuvante para vicular homolaterales (dosis total 5000 – 6000 cGy).
pacientes con más de 70 años tratadas con cirugía Estudios aleatorizados demostraron que la radiote-
conservadora, márgenes libres, tumores menores de rapia adyuvante en pacientes con metástasis en gan-
2cm de diámetro, receptores hormonales positivos y glios linfáticos axilares incrementaba la superviven-
que recibieron tamoxifeno adyuvante por el término cia libre de enfermedad y la supervivencia global. En
de 5 años. Este estudio distribuyó al azar a las pa- una revisión retrospectiva de más de 500 pacientes de
cientes mayores de 70 años con tumores iguales o 6 ensayos prospectivos que evaluaron quimioterapia
menores de 2 cm tratadas con cirugía conservadora neoadyuvante, mastectomía y radioterapia adyuvante
de márgenes libres y receptor hormonal positivo a se compararon con 134 pacientes tratados con similar
realizar radioterapia adyuvante en volumen mamario quimioterapia neoadyuvante y mastectomía sin ra-
y tamoxifeno adyuvante versus tamoxifeno sin radio- dioterapia adyuvante, los resultados mostraron que
terapia. Después de 12 años de seguimiento hubo una las pacientes tratadas con radioterapia tuvieron una
diferencia significativa en la recurrencia local (2% tasa menor de recaída local y/o regional que el grupo
para el grupo tratado con tamoxifeno y radioterapia no irradiado (11% vs. 22%). Las pacientes quienes
versus 9% para el grupo que recibió tamoxifeno). Sin presentaron remisión completa patológica con la qui-
embargo esta recidiva local mayor no alteró la tasa mioterapia neoadyuvante tuvieron disminución de re-
de mastectomía de rescate (2% tamoxifeno y radio- currencia locorregional cuando se utilizó radioterapia
terapia versus 4% de tamoxifeno aislado), supervi- adyuvante en el lecho quirúrgico (tasa a 10 años 33%
vencia libres de metástasis a distancia, supervivencia vs. 3%). La radioterapia adyuvante en los grupos de
específica por cáncer de mama y supervivencia glo- pacientes con enfermedad estadio 3B, tumores T4
bal. Empleando criterios más rigurosos de márgenes clínicos y 4 o más metástasis ganglionares axilares
quirúrgicos libres y el uso creciente de inhibidores de incrementó también la supervivencia global. En esta
la aromatasa, que indudablemente reducen cerca del revisión se concluyó que la radioterapia adyuvante
50% la probabilidad de recaída locorregional en rela- debe ser considerada en el cáncer de mama localmen-
ción al tamoxifeno, el impacto de la radioterapia en la te avanzado independientemente a la respuesta obte-
recidiva en esta región sería aún menor. nida con la quimioterapia neoadyuvante.
El hipofraccionamiento (tratamiento implementado La información disponible en la actualidad no de-
en corto lapso) de la radioterapia adyuvante fue re- muestra que la postergación del inicio del tratamiento
cientemente revisado; las recomendaciones actuales radiante adyuvante hasta la finalización de la quimio-
indican que las pacientes de 50 años o más, tumores terapia sistémica disminuya la eficacia preventiva del
T1 ó T2 tratados con cirugía conservadora, ausencia mismo.
de metástasis en ganglios linfáticos axilares y sin ne-
cesidad de quimioterapia adyuvante pueden realizar TRATAMIENTO NEOADYUVANTE.
un fraccionamiento de la terapia radiante para una
menor duración. El tratamiento neoadyuvante (previo a la cirugía) es la
Otras técnicas, como la radioterapia intraoperatoria y terapia de elección para las pacientes con enfermedad
la radioterapia parcial de la mama no han tenido difu- locoregional avanzada. Puede ser indicada también
sión práctica en Argentina. a las pacientes que sean candidatas a quimioterapia
457
adyuvante. agentes QT a intervalos reducidos) con soporte de

Si la indicación de tratamiento sistémico fuera incier- factores estimulantes de colonias (Filgrastín).
ta, sería preferible realizar la cirugía de inicio. En pacientes ancianos, con contraindicación para rea-
El tratamiento neoadyuvante debe ser adaptado según lizar quimioterapia sistémica, y cuyo tumor es RH
el perfil biológico del tumor primario, y por eso, to- positivo, se aconseja hormonoterapia neoadyuvante
das las pacientes deben tener una biopsia con material con inhibidores de aromatasa. En caso de no existir
suficiente para determinación de RH y HER2. progresión clínica, se sugiere continuar el tratamiento
En pacientes con axila clínicamente negativa puede por 6 a 12 meses antes de considerar la cirugía.
considerarse la investigación del ganglio centinela y
este procedimiento puede hacerse antes ó después de TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
la quimioterapia neoadyuvante. METASTATICA.
La quimioterapia neoadyuvante permite una cirugía
menos extensa, con aumento de la resecabilidad tu- Diagnóstico.
moral, incremento del control local y mejoría cos- En Estados Unidos y en Europa alrededor de un 4 a
mética. Es además un método de testeo para nuevos 6% de los casos de cáncer de mama se presenta me-
tratamientos midiendo la quimiosensibilidad in vivo, tastásico al momento del diagnóstico: estadio 4 por
la monitorización biológica, con perfiles moleculares, metástasis sistémicas sincrónicas. En Argentina no
mediante biopsias seriadas pre-tratamiento y post-tra- contamos con datos nacionales de incidencia y distri-
tamiento. Es un modelo perfecto para conjugar inves- bución por estadíos pero según la opinión de expertos
tigación y asistencia porque permite evaluar clínica y sería mayor la proporción de casos que se presenta
patológicamente la respuesta al tratamiento. con metástasis. Según el Ministerio de Salud de la
Todas las pacientes deben completar el tratamiento Provincia de Buenos Aires un 12% de casos de cáncer
multimodal con radioterapia de acuerdo a las indi- de mama son metastásicos de inicio.
caciones presentadas en la sección previa. Todas las Además de los casos que se presentan con metástasis
pacientes con RH positivos deben recibir terapia en- en la instancia diagnóstica, un número significativo
docrina al finalizar la quimioterapia. de pacientes con cáncer de mama temprano recaen.
La respuesta completa patológica (pCR), es decir, Aunque depende de numerosos factores de riesgo y
ausencia de carcinoma invasor en la mama y en los de los tratamientos utilizados, hasta un 30% de los ca-
ganglios luego de la quimioterapia, constituye un sos sin compromiso ganglionar axilar y hasta un 70%
marcador pronóstico predictivo favorable de evolu- de los casos con metástasis en los ganglios axilares
ción a largo plazo: supervivencia libre de enfermedad recidivarán.
y supervivencia global; también guía el tratamiento Ante la presunción de enfermedad metastásica es
adyuvante (preventivo postoperatorio). mandataria la confirmación histológica, particular-
En la mayoría de los estudios la pCR varía entre el 5 y mente en situaciones de una lesión “solitaria”. Podría
el 40%. La pCR se asocia a excelente pronóstico (80% evitarse la biopsia en los siguientes casos: en situa-
SG a 10 años), independientemente del esquema con ciones donde el riesgo de efectuar una biopsia es
el que se obtuvo y del subtipo molecular. La probabi- demasiado elevado, en casos donde el tiempo trans-
lidad de pCR es mayor en tumores HER2 positivo y currido entre el tumor primario y el diagnóstico de
“triple negativo” (40-50%) que en tumores luminales enfermedad metastásica es relativamente breve (infe-
(5-10%). Los esquemas que incorporan taxanos a an- rior a 1 ó 2 años) y cuando los resultados de la biopsia
traciclinas obtienen tasas de pCR mayores que sólo no modificarán el abordaje terapéutico (por ejemplo:
con antraciclinas y los esquemas más prolongados contraindicaciones al uso de antraciclinas o agentes
de 6-8 ciclos (18-24 semanas) obtienen tasas de pCR anti-HER2)
mayores que esquemas de 3-4 ciclos (9-12 semanas) Es fundamental determinar la expresión de receptores
En tumores HER2 positivo la adición temprana de hormonales y de HER2 en tejido de las metástasis,
trastuzumab mejora la tasa de respuesta. Su integra- ya que representa información pronóstica y es valio-
ción dobla las tasas de pCR (40-60%). sa para definir la estrategia terapéutica. Varios grupos
Regímenes aconsejados: son los esquemas utilizando han reportado discordancia en la expresión de estos
antraciclinas y taxanos, y en el caso de enfermedad marcadores entre el tumor primario y las metástasis,
HER2 positiva adición concomitante de trastuzumab alcanzando en algunos casos valores cercanos a un
y continuación hasta completar un año o 18 ciclos 30%. La evolución de las pacientes parece estar de-
de tratamiento. Los regímenes sugeridos son: AC x terminada por el nuevo fenotipo y no por el tumor
4 ciclos seguido de Docetaxel x 4 ciclos ó Paclitaxel primario, por este motivo las guías actuales reco-
semanal x 12, y luego AC x 4 ciclos utilizando do- miendan la determinación de receptores hormonales
sis convencional ó dosis densa (administración de los y HER2 en tejido de metástasis.
458
Estadificación. Radioterapia paliativa.

El estudio de una paciente con cáncer de mama me- En los siguientes casos se planifica tratamiento ra-
tastásico debe incluir: historia clínica completa, an- diante con fundamento paliativo: metástasis óseas do-
tecedentes del cáncer de mama primario (biología, lorosas o con riesgo de fractura, metástasis cerebrales
tratamiento, evolución), historia de la recurrencia y tumores dolorosos o vegetantes en tejidos blandos.
metastásica (duración, sitios previos de compromiso,
tratamientos y respuesta), síntomas, performance sta- Mastectomía paliativa.
tus, examen físico y test bioquímicos que incluyan Datos retrospectivos señalan incremento de la super-
hemograma, hepatograma, calcio sérico y pruebas de vivencia con la remoción quirúrgica del tumor prima-
función renal. Los marcadores biológicos tumorales rio en pacientes con enfermedad metastásica. Otros
séricos (CA 15.3, CEA) pueden contribuir en la deter- casos que justificarían la escisión del tumor primario
minación de la respuesta terapéutica, en especial en en presencia de enfermedad metastásica son la palia-
pacientes con enfermedad no medible (por ejemplo, ción de síntomas o el riesgo de complicaciones locales
metástasis óseas). como ulceración cutánea, sangrado, lesión vegetante
El diagnóstico de extensión de la enfermedad me- o dolor. La cirugía debe realizarse solo si es factible
tastásica incluye radiografía (Rx) o tomografía axial la remoción completa del tumor y si la enfermedad
computada (TAC) de tórax, TAC de abdomen supe- metastásica no amenaza la vida en el corto plazo.
rior para evaluar hígado y glándulas suprarrenales; Pacientes con metástasis óseas.
con este fin también se pueden utilizar ecografía o Debe indicarse tratamiento con bifosfonatos desde el
resonancia nuclear magnética (RMN). momento del diagnóstico del compromiso óseo. El
El centellograma óseo se emplea para determinar la objetivo es reducir el dolor y los eventos esqueléticos
existencia de metástasis en el sistema esquelético, (fracturas patológicas, compresión medular, hipercal-
esencialmente ante dolor en un territorio óseo y/o cemia). Los bifosfonatos utilizados son zoledronato 4
incremento de la fosfatasa alcalina sérica. Se indica mg intravenoso en 15 minutos y pamidronato 90 mg
TAC o RMN de cerebro solo en pacientes con sínto- intravenoso en 120 minutos. Pueden administrarse
mas neurológicos. La tomografía por emisión de po- cada 3 a 5 semanas para acompañar la periodicidad
sitrones fusionada con tomografía computada (PET de la terapia antineoplásica. Deben administrarse jun-
TC) se indica en casos seleccionados por ejemplo en to con suplementos de vitamina D3 (400-800 UI/día)
aquellas situaciones en que los métodos diagnósticos y calcio (1200-1500 mg/día). Estas drogas se asocian
radiológicos tradicionales son equívocos, o ante una a osteonecrosis de la mandíbula. El mal estado dental
lesión única, ya que estas pacientes se pueden bene- basal y la necesidad de procedimientos odontológicos
ficiar con un abordaje multidisciplinario que incluye durante el tratamiento son factores de riesgo para esta
cirugía de metástasis pulmonar solitaria. complicación.
Principios generales. Tratamiento sistémico inicial o de primera línea

La estrategia terapéutica en las pacientes con cáncer Antes de planificar la estrategia de tratamiento se
de mama metastásico debe ser multidisciplinaria y debe estratificar a las pacientes de acuerdo a la expre-
personalizada, teniendo en cuenta en cada caso las sión de HER2 y expresión de RH. Otros factores que
características de la enfermedad, las preferencias de influyen en la indicación del tratamiento son: sitios de
la paciente y los aspectos psicosociales. metástasis (predominio óseo, visceral) y estado me-
El cáncer de mama metastásico es incurable, por lo nopáusico y tipo de quimioterapia previa e intervalo
que el objetivo del tratamiento es paliativo, y debe libre de enfermedad.
priorizarse la calidad de vida de las pacientes. Si el estado menopáusico de una paciente es contro-
Para la mayoría de las enfermas el uso secuencial de versial se recomienda determinar los niveles séricos
agentes únicos hormonales o quimioterápicos genera de estradiol y FSH. Valores < 20 pg/ml y > 20 mUI/
una supervivencia equivalente a las terapias de com- ml respectivamente certifican estado de menopausia.
binación, pero con menos toxicidad. Por este motivo Pacientes con receptores hormonales positivos.
en general se prefiere el primer abordaje terapéutico, Se prefiere terapia hormonal excepto en la situación
salvo en los casos en que el objetivo sea producir una de enfermedad metastásica clínicamente agresiva de
rápida respuesta, por ejemplo ante metástasis hepáti- elevada tasa metabólica proliferativa que requiera rá-
cas múltiples. pida respuesta terapéutica, o en el caso de existir du-
Para casos seleccionados pueden considerarse la ciru- das acerca de la hormono-sensibilidad del tumor. No
gía o la radioterapia radical, aunque en la mayoría de está indicado combinar quimioterapia con hormono-
los casos en que se indiquen tratamientos locales el terapia. Salvo la combinación con supresión ovárica
objetivo de éstos será paliativo. en mujeres premenopáusicas, no existe racional para
459
combinar hormonoterapia. Pacientes HER2 positivo.

En pacientes HER2+ es beneficioso agregar trastuzu- Solo las pacientes que presentan HER2+ por inmu-
mab a la hormonoterapia. El tratamiento de manteni- nohistoquímica (3+) o fluorescencia in situ e hibridi-
miento con hormonoterapia luego de quimioterapia zación (FISH), se benefician utilizando plan de trata-
no ha sido confirmado por estudios clínicos pero para miento con trastuzumab o lapatinib. Está demostrada
algunos grupos constituye una práctica razonable. la utilidad de adicionar cualquiera de estos agentes
Pacientes premenopáusicas: se recomienda iniciar la a la terapia hormonal de primera línea: trastuzumab
terapéutica con tamoxifeno 20 mg/día, excepto que 8 mg/kg en 90 minutos seguido de 6 mg/kg en 30
lo haya recibido en el término de los últimos 12 me- minutos cada 3 semanas o trastuzumab 4 mg/kg en
ses. Durante el tratamiento con tamoxifeno se deben 90 minutos seguido de 2 mg/kg en 30 minutos sema-
evitar inductores de la CYP2D6 como algunos inhibi- nal. En la instancia de progresión metastásica intra
dores selectivos de la recaptación de serotonina (pa- trastuzumab el agente anti HER2 de segunda línea es
roxítona, fluoxetina). lapatinib 1,500 mg/día/v.o.
Ante la recaída metastásica durante la terapia con ta-
moxifeno se debe realizar ablación (actínica o quirúr- Pacientes con enfermedad visceral predominante
gica) o supresión ovárica (con análogos LHRH- go- y/ o enfermedad agresiva sintomática.
serelina 3,6 mg SC mensual o 10,8 mg cada 3 meses) En esta instancia, si bien el tratamiento primario po-
+ tamoxifeno 20 mg/d (en pacientes que recibieron drá ser hormonal, es frecuente que se recomiende
tamoxifeno hace más de 12 meses) y ablación (ac- planificar quimioterapia para obtener una vertigino-
tínica o quirúrgica) o supresión ovárica (con análo- sa reducción del volumen tumoral metastásico; por
gos LHRH- goserelina 3,6 mg SC mensual o 10,8 lo tanto la conducta terapéutica inicial empleará qui-
mg cada 3 meses) + inhibidor de la aromatasa (en mioterapia usualmente en combinación (ver Pacientes
pacientes que recibieron tamoxifeno hace menos de receptores hormonales negativos). De obtenerse res-
12 meses). En líneas posteriores las opciones son las puesta terapéutica y estabilización de la enfermedad,
mismas que para posmenopáusicas, manteniendo la se debe discontinuar el programa de quimioterapia.
supresión ovárica. El mantenimiento con hormonoterapia secuencial a la
Pacientes post-menopáusicas: el uso de inhibidores quimioterapia no ha sido confirmado por estudios clí-
de la aromatasa como primera línea ha demostrado nicos pero para algunos grupos constituye una prác-
superioridad en comparación con el tamoxifeno. Los tica razonable.
inhibidores de la aromatasa pueden ser esteroides
(exemestano) o no esteroides (anastrozol, letrozol). Pacientes con Receptores Hormonales negativos y
Deben administrarse en conjunto con suplementos HER2 positivo
de calcio y vitamina D3. Las dosis son: anastrozol 1 El tratamiento electivo es quimioterapia. Excepto
mg/d, letrozol 2,5 mg/d y exemestano 25 mg/d. en el escenario de justificarse una mayor tasa de res-
Las pacientes que recibieron alguno de estos agentes puesta, se recomienda el uso secuencial de agentes
en el tratamiento adyuvante en los 12 meses prece- únicos en combinación con trastuzumab, ya que la
dentes deben rotar de agente (por ejemplo, si recibió quimioterapia en modalidad combinada provee tasas
un inhibidor esteroide se debe cambiar a un inhibidor de respuesta superiores y período libre de progresión
no esteroide) o utilizar uno con distinto mecanismo metastásico más prolongado, aunque el beneficio en
de acción (tamoxifeno o fulvestrant). Si ya recibieron sobrevida global es modesto y la toxicidad es mayor.
anastrozol o letrozol debe indicarse la continuidad te- Quimioterapia con agente único.
rapéutica con exemestane. Antraciclinas: doxorrubicina 60-75 mg/m2 cada 21
Las pacientes que ya recibieron tamoxifeno se bene- días. Epirrubicina 60-90 mg/m2 cada 21 días. Doxo-
fician con el uso de inhibidores de la aromatasa o de rrubicina liposomal pegilada 50 mg/m2 cada 28 días
fulvestrant 500 mg días 1, 15 y 29 y luego la admi- Taxanos: paclitaxel 80 mg/m2 en 60 minutos días 1, 8
nistración debe ser mensual. y 15 cada 28 días (es más efectivo y menos tóxico que
En caso de fracaso con múltiples líneas de tratamien- paclitaxel 175 mg/m2 en 180 minutos cada 21 días).
to hormonal se emplean como opciones: acetato de Docetaxel 100 mg/m2 cada 21 días (es más efectivo
megestrol 160 mg/d/v.o o estradiol 2 mg/3 veces/día que docetaxel 40 mg/m2 semanal por 6 semanas cada
(en premenopáusicas manteniendo supresión ovárica) 8 semanas)
con anticoagulantes orales o heparina de bajo peso Antimetabolitos: capecitabina 1250 mg/m2 dos veces
molecular. Las pacientes con clara evidencia de repor día, día 1 a 14 cada 21 días. Gemcitabina 1000
sistencia a la terapia endocrina deben recibir quimio- mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días
terapia. Alcaloides de la vinca: vinorelbina 25-30 mg/m2 días
1 y 8 cada 21 días
460
Otros agentes únicos: ciclofosfamida, cisplatino, eto- Capecitabina + lapatinib representa una opción válida
pósido oral, vinblastina, mitoxantrona, ixabepilona, para pacientes que ya han sido tratadas con trastuzu-
fluorouracilo en infusión continua. mab, taxanos y antraciclinas.
En los casos en que sea necesaria la quimioterapia de En pacientes pesadamente pretratadas y progresión a
combinación, los siguientes esquemas tienen eficacia trastuzumab la combinación de trastuzumab y lapati-
probada: nib es activa. No se recomienda esta combinación con
CAF (cada 28 días): ciclofosfamida 100 mg/m2/v.o quimioterapia.
días 1 a 14, Doxorrubicina 30 mg/m2 días 1 y 8. 5
fluorouracilo 500 mg/2 días 1 y 8. Pacientes Triples Negativo (Receptores hormona-
FAC (cada 21 días): 5 fluorouracilo 500 mg/m2 días les negativos y HER2 negativo)
1 y 8. Doxorrubicina 50 mg/m2 día 1. Ciclofosfamida Debe considerarse si la paciente ya recibió quimio-
500 mg/m2 día 1. terapia adyuvante, y cuánto tiempo transcurrió desde
FEC (cada 28 días): 5 fluorouracilo 500 mg/m2 días 1 ésta (en términos generales más o menos de 12 me-
y 8. Epirrubicina 50 mg/m2 días 1 y 8. Ciclofosfami- ses). Pueden repetirse agentes ya utilizados en adyu-
da 400 mg/m2 días 1 y 8. vancia si fue hace más de 12 meses.
AC (cada 21 días): doxorrubicina 60 mg/m2 día 1. La enfermedad triple negativa suele ser agresiva, por
Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1, lo que es frecuente la necesidad de utilizar quimiote-
EC (cada 21 días): epirrubicina 75 mg/m2 día 1. Ci- rapia de combinación.
clofosfamida 600 mg/m2 día 1. Las opciones de esquemas son las mismas que ya
AT (cada 21 días): doxorrubicina 50-60 mg/m2 día 1. fueran descriptas en la sección anterior, con la fuerte
Paclitaxel 125-200 mg/m2 día 1 o docetaxel 75 mg/ recomendación de utilizar taxanos en primera línea
m2 día 1. luego de progresión a antraciclinas en adyuvancia.
CMF (cada 28 días): Ciclofosfamida 100 mg/m2 oral Puede contemplarse el uso de bevacizumab en com-
días 1-14 Metotrexate 40 mg/m2 IV días 1 y 8. 5 fluo- binación con paclitaxel o con capecitabina.
rouracilo 600 mg/m2 días 1 y 8. Ante la progresión metastásica a un determinado es-
Docetaxel 75 mg/m2 día 1 + capecitabina 2 gr/m2 en quema debe modificarse a un programa con drogas
dos tomas diarias día 1 a 14 cada 21 días diferentes. No hay un número máximo de líneas de
Paclitaxel 175 mg/m2 día 1 + gemcitabina 1250 mg/ tratamiento que puedan recibir las pacientes mientras
m2 días 1 y 8 cada 21 días su estado general lo permita.
Paclitaxel 80 mg/m2 en 60 minutos días 1, 8 y 15 +
carboplatino AUCx2 días 1, 8 y 15 cada 28 días Monitoreo de la respuesta terapéutica.
Paclitaxel 175 mg/m2 en 180 minutos día 1 + carbo- Se recomienda utilizar criterios objetivos para evaluar
platino AUCx6 día 1 cada 21 días o valorar la respuesta terapéutica y emplear siempre
Docetaxel 75 mg/m2 día 1 + carboplatino AUCx6 día el mismo método en el tiempo. La frecuencia ópti-
1 cada 21 días ma es incierta, pero se podría recomendar: cada 2-3
Docetaxel 75 mg/m2 día 1 + gemcitabina 1000 mg/ meses durante la hormonoterapia y cada 2-3 ciclos
m2 días 1 y 8 cada 21 días durante la quimioterapia. En ambos casos debe eva-
Otros: Cisplatino + gemcitabina, carboplatino + gem- luarse antes si existe sospecha clínica de progresión.
citabina, capecitabina + vinorelbina, ciclofosfamida Los marcadores tumorales pueden ser útiles especial-
oral + metotrexate mente en casos de enfermedad no mensurable.
Precaución: el trastuzumab no debe administrarse en
forma concurrente con antraciclinas en el tratamiento Tratamiento sistémico de segunda y tercera línea
de enfermedad metastásica.; puede administrarse en Pacientes con Receptores Hormonales positivos.
forma secuencial. Se sugiere continuar con agentes hormonales mientras
Los estudios clínicos avalan el uso de trastuzumab en las pacientes muestren beneficio con estas drogas. En
primera línea en combinación con taxanos, con o sin general se acepta como tres el número máximo de lí-
carboplatino, y con vinorelbina. neas hormonales que puede recibir una paciente antes
Se recomienda continuar con el bloqueo de HER2 de rotar a quimioterapia.
(con trastuzumab o lapatinib) en pacientes HER2 La selección de un agente para utilizar en segunda o
positivas que progresan a esquemas de primera línea tercera línea debe considerar que droga quimioterápi-
con trastuzuamb. Este concepto también es válido ca se empleó previamente antes de optar por un nuevo
para pacientes con enfermedad metastásica luego de fármaco con un mecanismo de acción diferente.
exposición a trastuzumab en adyuvancia. Pacientes con Receptores Hormonales negativos y
La eribulina se encuentra aprobada para tratamiento HER2 positivo
de tercera línea. En la mayoría de las pacientes el uso secuencial de
461
agentes únicos genera sobrevida equivalente a las te- axila) (Fotos 2-3).
rapias de combinación con menos toxicidad. Por este
motivo en general se prefiere este abordaje, salvo en
los casos en que se necesite una rápida respuesta te-
rapéutica.
Los agentes y esquemas útiles para cáncer de mama
ya fueron descriptos en detalle. Se debe tener en cuen-
ta las drogas que la paciente recibió en adyuvancia y
en primera línea para seleccionar la segunda línea.
Recordar que las antraciclinas tienen una dosis acu- Fig.1 Cirugía conservadora Fig.2 Mastetomía radical modificada
mulada máxima.
En pacientes HER2 positivas se recomienda mante-
ner el bloqueo de HER2, ya sea con trastuzumab o
con lapatinib.
En general no se recomienda continuar más allá de
una tercera línea de tratamiento.
TRATAMIENTO QUIRURGICO Fig.3 Resultado de Mastetomía radical modificada
TRATAMIENTO POR ESTADIOS.

La elección entre una y otra depende de diversos fac-
Estadio 0
tores; en principio, es preferible la cirugía conserva-
Se trata de las pacientes con carcinoma ductal “in
dora. Sin embargo, se debe tener presente que no está
situ” o intraductal o no invasor. Debido a su falta de
indicada en las siguientes situaciones:
potencial invasor y de dar metástasis en los ganglios
Desproporción entre el tamaño del tumor y el de la
de la axila, el tratamiento consiste solamente en la
mama (tumor grande, mama chica).
extirpación amplia de la lesión con una cuadrantecto-
Multicentricidad (tumores en más de un cuadrante).
mía. De acuerdo a la extensión del tumor y al tamaño
Falta de acceso o contraindicación a radioterapia (co-
de la mama, en ocasiones puede requerir una mastec-
lagenopatías, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
tomía simple (sin extirpar los ganglios axilares).
cardíaca con tumores de la mama izquierda).
Cuando el carcinoma intraductal es mayor de 4 cm,
Cáncer de mama en el hombre.
palpable o de alto grado histológico permite sospe-
Preferencia de la enferma por la mastectomía.
char la existencia también de un carcinoma invasor.
El vaciamiento axilar implica la extirpación de todos
En ésos casos, así como en quienes requieran mastec-
los ganglios axilares. Si bien en algunos centros seña-
tomía simple, es aconsejable hacer biopsia de ganglio
lan como suficiente la resección de los niveles I y II
centinela, ya que existe el riesgo de que en el estudio
(ganglios ubicados por fuera y por detrás del pectoral
patológico definitivo se encuentre un carcinoma in-
menor, respectivamente), la extirpación del nivel III
vasor.
(ganglios ubicados por dentro del pectoral menor o
del vértice de la axila) no implica mayor tiempo ope-
Estadios I y II.
ratorio ni morbilidad y asegura una estadificación y
Se trata del cáncer de la mama de hasta 5 cm de
tratamiento más completo.
diámetro mayor sin compromiso de piel ni fijación
Debido al alto porcentaje de pacientes con ganglios
a planos profundos, sin adenopatías axilares, o con
sanos en quienes tienen estadios iniciales, reciente-
adenopatías palpables móviles.
mente, como alternativa al vaciamiento axilar ha sur-
El tratamiento primario es quirúrgico, y consiste en la
gido la técnica de la biopsia del ganglio centinela.
extirpación del tumor, con un margen de tejido sano,
El ganglio centinela es aquél ganglio que recibe en
y de los ganglios axilares. Para cumplir con este ob-
forma primaria el drenaje linfático del territorio en
jetivo existen 2 técnicas alternativas, con el mismo
que asienta el tumor, y el cual por lo tanto, tiene las
resultado oncológico alejado si se respetan sus indi-
mayores posibilidades de presentar metástasis. Per-
caciones:
mite predecir el estado de los demás ganglios de la
Cirugía conservadora: cuadrantectomía y vaciamien-
región.
to axilar. Debe ser completado con radioterapia del
El procedimiento de biopsia de ganglio centinela con-
volumen mamario (Foto 1).
siste en la inyección de un elemento de marcación en
Mastectomía radical modificada (implica extirpación
la vecindad del tumor, previo a la cirugía, de tal forma
de la mama, con la piel que la cubre y el complejo
que siga el mismo recorrido que las células tumorales
areola-pezón, en continuidad con los ganglios de la
y se aloje en el ganglio centinela y permita su iden-
462
tificación.
Pueden emplearse uno o ambos elementos de marca-
ción, que pueden ser:
un radiofármaco
(albúmina coloidal con Tecnecio 99) y / o
un colorante vital (azul patente al 3%).
Luego, a través de una pequeña incisión, se diseca e
identifica el ganglio teñido con azul y /o que tenga
una mayor radioactividad con una cámara manual de
detección de radiaciones gamma. El empleo de am-
bos marcadores aumenta la tasa de identificación y Fig.6 Identificación del ganglio centinela teñido de azul.
Fig.7 Comprobación de la captación del ganglio teñido.
disminuye la tasa de falsos negativos (Fotos 4-10).
Fig.8 Comprobación en vivo del ganglio centinela extirpado.

Fig.9 Ausencia de captación de axila luego de la biopsia.
Fig.10 Operación concluida.
El objetivo final del procedimiento es realizar el va-

ciamiento solo en aquellas pacientes con ganglio cen-
tinela positivo, y evitar el vaciamiento ganglionar a un
gran número de enfermas en las que el ganglio cen-
tinela sea negativo, con la consecuente disminución
de morbilidad y costos, y a la vez ofrecer al patólogo
un solo ganglio en el cual concentrar los métodos de
estudio más modernos: inmunohistoquímica y PCR
(polymerase chain reaction).
Existen algunas contraindicaciones de la biopsia de
ganglio centinela: ganglios clínicamente positivos,
alergia al colorante, cirugía previa en el territorio
ganglionar afectado, embarazo.
Estadio III.
Se trata de pacientes con carcinoma localmente avan-
zado. Son tumores mayores de 5 cm, y / o con inva-
sión de piel o de pared torácica, o con adenopatías
axilares fijas entre sí o a planos profundos, o con ade-
nopatías infraclaviculares, supraclaviculares o en ma-
maria interna. Es requisito que no presente metástasis
a distancia.
El tratamiento quirúrgico está indicado luego de la
administración de tratamiento sistémico (neoayuvan-
cia) y consiste en la mastectomía radical modificada
463
en la mayoría de las pacientes (Fotos 11-12). En las cirugía primaria.

pacientes con respuesta clínica completa o parcial Sin embargo, tanto en los E.E.U.U. como también en
mayor, es posible intentar la cirugía conservadora. En Argentina, la RM está sub-utilizada. Entre las posi-
aquellas enfermas añosas, con contraindicación de bles razones por las que no se realizan más recons-
quimioterapia, es posible indicar el tratamiento qui- trucciones están: la falta de información del médico
rúrgico inicialmente. a la paciente, el desconocimiento de las técnicas, el
descreimiento del beneficio de la RM, la suposición
que la RM interfiere en los tratamientos adyuvantes,
la creencia que la RM implica sobrecargar a la pa-
ciente de “agresión quirúrgica”, el temor al enmas-
caramiento de recidivas locales, la preocupación por
las posibles complicaciones, y las limitaciones eco-
nómicas.
Los aspectos a considerar en la RM, ya sea inmediata
o diferida son: oncológicos, estéticos, psicológicos y
económicos, y serán desarrollados a continuación.
Aspectos oncológicos.
El aspecto más relevante a considerar, es que la RM
no ponga en riesgo el resultado oncológico del trata-
miento quirúrgico. Esto significa que no incremente
la tasa de recidivas locales, ni que enmascare su even-
tual diagnóstico, ni que comprometa la realización de
los tratamientos adyuvantes posteriores. Ha sido cla-
ramente demostrado que la RMI no altera la supervi-
vencia libre de enfermedad (SLE), ni la supervivencia
global (SG), como así tampoco ocasiona demoras en
el diagnóstico de las eventuales recidivas locales.
Recidiva local post-mastectomía y Reconstrucción

Mamaria Inmediata.
Langstein y colaboradores, del MD Anderson, publi-
caron en 2003 un estudio sobre 1694 pacientes con
RMI, en las que evaluaron el patrón y significado de
las 39 (2,3%) recidivas locales que se presentaron.
Entre otros factores analizados, concluyeron que la
Estadio IV. RMI no demoró el diagnóstico de las recidivas loca-
Se trata de pacientes con metástasis a distancia en el les, ni siquiera en las que se presentaron en la pared
momento del diagnóstico. Estas metástasis pueden torácica (28% de las recidivas). Otros autores, como
estar ubicadas en huesos, hígado, pulmón, pleura, ce- Singletary, del MD Anderson, sostienen que el temor
rebro, etc. Luego de confirmar el diagnóstico con una de que la mastectomía con preservación de piel y
adecuada biopsia, el tratamiento tiene un objetivo pa- RMI pudiera incrementar la posibilidad de recidiva
liativo, y debe adaptarse al tipo de metástasis y a los local, se ha demostrado injustificado.
síntomas que produzca. Si bien el mal pronóstico de una enfermedad no es
En general es conveniente extirpar el tumor primario en sí mismo una contraindicación para la RM, ésta
para evitar la progresión local y prevenir complica- debería plantearse con cautela en aquellas pacientes
ciones derivadas: ulceración, hemorragia, dolor. consideradas a un mayor riesgo de recidiva local o a
distancia.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA.
Tratamientos adyuvantes post-mastectomía y Re-
Actualmente, la reconstrucción mamaria (RM) forma construcción Mamaria Inmediata.
parte del tratamiento integral del cáncer de la mama, En cuanto a la relación con los tratamientos adyuvan-
ya sea para corregir los defectos de la cirugía conser- tes, la poliquimioterapia (PQT) puede iniciarse una
vadora como para la reconstrucción de todo el volu- vez que cicatrizaron las heridas quirúrgicas, a pesar
men mamario luego de la mastectomía. que se ha mencionado un incremento en el riesgo de
La RM fue, en sus inicios, contraindicada, luego cri- complicaciones sépticas, que pueden llevar incluso a
ticada, posteriormente aceptada pero sólo en forma la necesidad de remover un implante.
diferida (RMD), hasta que finalmente es admitido Tres series retrospectivas compararon la aplicación
como óptimo hacerla en forma inmediata (RMI) a la de PQT luego de RMI, versus pacientes controles con
464
mastectomía sin RM. La conclusión de los tres estu- tos adversos en los colgajos autólogos irradiados.
dios es que no hubo demora en la aplicación de la qui- Aconsejan entonces, cuando se sepa de antemano que
mioterapia ni efecto sobre la intensidad de la dosis. estará indicada la RT post-mastectomía, que lo mejor
En un análisis del Hospital Británico de Buenos Ai- será realizar la RM en forma diferida y con tejidos
res de 95 RM con colgajo TRAM, 76% inmediatas, autólogos. Javaid y col. sostienen la misma opinión,
la media de comienzo de la quimioterapia fue de 36 aún cuando refieren que todavía no se ha publicado
días (rango 30–60); en 2 pacientes (4,4%), el inicio de ningún estudio controlado o al azar sobre el efecto de
la quimioterapia debió ser atrasado por retraso en la la RT en los tejidos autólogos para la RM.
cicatrización del colgajo (infección con necrosis par- La RT de pared torácica puede ser administrada luego
cial) y el 72,6% de las pacientes comenzó la quimio- de una RM con implante, pero un régimen “hipofrac-
terapia antes de los 30 días de la cirugía. cionado” sería aconsejable para minimizar el detri-
Lewis y Kontos, en una reciente una revisión biblio- mento estético.
gráfica, al analizar el tiempo en el inicio de los trata-
mientos adyuvantes en pacientes con reconstrucciones Aspectos estéticos.
con tejido autólogo, refieren que se han demostrado Los resultados estéticos de la RM han mejorado mu-
demoras en la mayoría de las series recopiladas. cho desde la introducción del concepto de las mastec-
tomías con preservación de piel (skin sparing mas-
Radioterapia post-mastectomía y Reconstrucción tectomy de los autores sajones), que consiste en una
Mamaria Inmediata. mastectomía estándar que conserva la mayor cantidad
Cada vez se amplía más la necesidad de indicar ra- de piel de la paciente como sea seguro, en vista a una
dioterapia (RT) post-mastectomía. Las indicaciones RMI.
actuales son: para tumores de 5 cm o más; que com- Las complicaciones son en general más frecuentes
prometan la piel o la pared torácica (T4); que tengan luego de la RMI, comparada con la diferida. Esto está
compromiso de 4 o más ganglios axilares; o que ten- relacionado con los tratamientos adyuvantes próxi-
gan grosera extensión ganglionar extracapsular. Aún mos a la RMI. La PQT a altas dosis puede compro-
existe controversia sobre el beneficio de la RT en meter el sistema inmune e influir en la regeneración y
aquellas pacientes con 1 a 3 ganglios axilares com- cicatrización de los tejidos.
prometidos y todavía no hay evidencia que sustente La RT dificulta la capacidad de la piel de actuar como
la indicación de RT en estos casos. una barrera natural ante agentes nocivos exógenos;
Los factores a analizar son: el impacto de la RT en induce excesiva fibrosis y reduce los niveles de oxí-
RM con implantes y el impacto de la RT en RM con geno en los tejidos, promoviendo a la reacción capsu-
colgajos. lar excesiva, además de ocasionar dolor. En las RM
El momento de la RM es determinado por factores del con implantes y RT, el grado de contractura capsular
paciente como así también por la necesidad de terapia es mayor que en las mastoplastias de aumento.
radiante post-mastectomía. Si la probabilidad de ne- En el caso de RM post mastectomías por recaída local
cesitar RT post-mastectomía es baja, entonces la RMI luego de cirugía conservadora, el cirujano debe tratar
producirá resultados estéticos óptimos. Mientras que tejidos previamente irradiados (aunque eso hubiera
si la probabilidad de necesitar RT post-mastectomía sido mucho tiempo atrás). Aún cuando los cambios
es alta, entonces es preferible la RMD para optimizar debidos a la RT no fueran obvios, la fibrosis y la vas-
tanto la realización del tratamiento radiante, como el culitis están siempre presentes y limitan considera-
resultado estético. blemente la movilización de los tejidos y reducen la
Para pacientes con cierto riesgo de necesidad de RT seguridad de los colgajos.
post-mastectomía, la opción de realizar la reconstruc- Para Nava, la mayoría de los cirujanos atribuye a la
ción “diferida-inmediata” puede ser tenida en cuenta. RT los principales riesgos y complicaciones de la
Consiste en el implante de un expansor en forma in- RM, más aún si la RT se realizó en forma previa a
mediata y aguardar el resultado de la anatomía pato- la RM. Esto ocurre en la mastectomía de rescate por
lógica, para luego determinar si se continúa la expan- carcinoma localmente avanzado y RM luego de reci-
sión o si se la difiere y posteriormente se la reemplaza diva local posterior a cirugía conservadora.
por un colgajo. Nava y col. realizaron un análisis del tratamiento de
Kronowitz y Robb recopilaron 49 publicaciones des- 180 pacientes con recidiva local post cirugía conser-
de 1985, con pacientes reconstruidas que realizaron vadora, tratadas entre 1988 y 1998, sometidas a mas-
RT luego de la RM y hallaron un 40% más de compli- tectomía de rescate y RMI o RMD, utilizando tres
caciones en las pacientes irradiadas, con un 15% de técnicas: expansor / implante definitivo, colgajo de
extrusión de expansores. Aún cuando la radioterapia dorsal ancho (LD) más implante, o colgajo miocu-
se inicie luego de haber realizado el segundo tiempo táneo transverso de recto anterior (TRAM). El 60%
de reconstrucción con la prótesis definitiva colocada, fueron RMI y el 70% de ellas con implantes; el 30%
la incidencia de contractura capsular es mayor que en restante, TRAM o LD en partes iguales. La RMD se
aquellas pacientes que no recibieron RT. La evidencia realizó mayormente con tejidos autólogos (65%). Ob-
recopilada muestra que la RT presenta también efec- servaron una alta tasa de complicaciones en la RM con
465
implantes: mama firme y dolorosa, forma no satisfac- paciente en cuanto a los resultados estéticos.
toria, necrosis dérmica, extrusión protésica; mientras
que hallaron una baja incidencia de complicaciones Factores que no contraindican la RM.
luego de RMD con colgajo TRAM. Como conclusión Edad; lo que importa es el estado general y las co-
de este estudio, sugieren evitar la RMI luego de mas- morbilidades, más que la edad.
tectomía de rescate por falla del tratamiento conser- Tratamientos adyuvantes previos.
vador; y sobretodo evitar el uso de implantes en estos Sub-tipos histológicos de mal pronóstico.
casos, por la alta tasa de complicaciones; la mejor so- Axila positiva clínica o patológica.
lución sería utilizar un colgajo TRAM con pedículo
contralateral, en forma diferida. Aún así, el riesgo de Evaluación previa a la RM.
malos resultados es del orden de 30%. Previo a la RM se debe evaluar los tópicos que se
detallan a continuación.
Aspectos psicológicos. Historia oncológica: estadio de la enfermedad, radio-
La RM es uno de los determinantes de confort y ca- terapia (historia previa o plan futuro), tratamientos
lidad de vida a largo plazo de las pacientes con cán- futuros.
cer de mama. La RM brinda beneficios psicológicos, Co-morbilidad: obesidad, diabetes, enfermedades del
emocionales, sociales y funcionales. En estas pacien- tejido conectivo, EPOC, tabaquismo, antecedentes
tes se observó mejora en la salud psíquica, en la au- quirúrgicos (colecistectomía, abdominoplastia, lapa-
toestima, en la sexualidad y en la imagen corporal, rotomías, toracotomías).
junto a una disminución de la preocupación por la Examen físico: hábito corporal; mama: volumen, for-
enfermedad. ma, asimetría, cicatrices; axila: ganglios palpables;
Bezuhl y col., en un estudio sobre datos del Survei- radioterapia previa: calidad de piel de mama o tórax;
llance, Epidemiology, and End Results (SEER), ana- zonas dadoras: abdomen, dorso, glúteos; mama con-
lizaron el impacto de la RMI en la supervivencia es- tralateral: forma, tamaño, deseo o necesidad de au-
pecífica por cáncer de mama. Compararon un grupo mentarla o reducirla.
de pacientes sometidas a mastectomía y RMI contra Expectativas de la paciente: preferencias, ubicación
un grupo de pacientes con mastectomía sin recons- de las cicatrices, sacrificio de tejidos, recuperación
trucción (ajustadas por edad, estadificación, factores post-operatoria, resultado estético.
demográficos y tipo de reconstrucción) y observaron
una mejor supervivencia específica en aquellas enfer- Técnicas de RM.
mas que recibieron RMI (hazard ratio = 0.74; interva- Las técnicas de RM se pueden clasificar en los si-
lo de confianza 95% -0.68 a 0.80-), particularmente guientes tipos.
en mujeres menores de 50 años. Creen que esta aso- En base a implantes: prótesis definitivas; expansores
ciación esté probablemente asociada a alteraciones en tisulares (transitorios o definitivos).
factores socio-económicos y al acceso a la atención En base a tejidos autólogos: colgajos miocutáneos pe-
médica, más que a características tumorales, aunque diculados (colgajo de dorsal ancho, colgajo TRAM);
no se puede descartar una influencia del factor psico- colgajos miocutáneos libres (TRAM libre, DIEP,
lógico. SIEA, SGAP, IGAP, etc); lipotransferencia.
Combinadas (colgajo más implante; lipotransferencia
Aspectos económicos. más expansor e implante).
Aún en países desarrollados, la RM permanece como
una opción sub-utilizada. En los Estados Unidos, las RM en base a implantes.
razones de ello parecen ser debidas a varios factores, Prótesis definitivas.
relacionados con aspectos económicos, tales como el -Ventajas: operación simple; un solo tiempo operato-
acceso a la cobertura de salud, los seguros de salud, rio; no deja nuevas cicatrices.
la educación, raza, ubicación geográfica, edad y elec- -Desventajas: poca ptosis; contractura capsular; falta
ción personal. de proyección.
La RMI ahorra costos adicionales por hospitalizacio-
nes futuras y la RM con implantes agrega sólo alrede- Expansores tisulares transitorios.
dor de 60 minutos más de tiempo quirúrgico. -Ventajas: operación relativamente simple; no agrega
nuevas cicatrices; sin morbilidad de los colgajos.
Contraindicaciones relativas de la RMI. -Desventajas: dos tiempos operatorios; costo de dos
Cuando la paciente no quiera RM. implantes; poca ptosis; necesidad de cirugía de sime-
En estadios avanzados (estadios III y IV). trización contralateral; contractura capsular.
Cuando haya necesidad de RT post-operatoria.
En casos de mal estado general o co-morbilidad tal Expansores tisulares definitivos.
como tabaquismo, obesidad, enfermedad pulmonar -Ventajas: no hay que reemplazarlo; segundo tiempo
obstructiva crónica (EPOC). operatorio menor (si lo hay)
Cuando haya expectativas excesivas o irreales de la -Desventajas: complicaciones de las prótesis; desin-
466
flado; posibilidad de mal resultado o mala posición vida de las pacientes.

del implante. Kroll concluía en 1997 que no hay razón oncológica
Indicaciones: mamas no muy voluminosas, con poca para no realizar la RMI; solamente no se indicaría si
o ninguna ptosis; en mastectomías bilaterales. la paciente no lo deseara o si el pronóstico fuese muy
Contraindicaciones: atrofia de pectoral mayor; falta malo.
de cobertura cutánea de buena calidad; radioterapia Las desventajas de la RMI son: prolonga el tiempo
previa o post-operatoria; enfermedades del colágeno. operatorio original, puede tener mayor tasa de compli-
Complicaciones: seroma, hematoma, infección, ex- caciones; a consecuencia de una necrosis de colgajos
trusión, desinflado, movilización, fractura costal. de la mastectomía puede poner en riesgo el resultado
de la RM, y que la necesidad de indicar RT post-RM
RM en base a tejidos autólogos. puede afectar el resultado de la reconstrucción.
Colgado dorsal ancho (“latissimus dorsi”). Es fundamental la selección de los casos a fin de ele-
-Indicaciones: cuando el expansor está contraindicado gir las pacientes adecuadas para la RMI, y diferir el
(ej: radioterapia previa o posterior); cuando el TRAM procedimiento reconstructivo en aquellas en quienes
está contraindicado (falta de área dadora, tabaquismo, sea conveniente para acotar el riesgo de complicacio-
diabetes, obesidad, cicatriz subcostal ipsilateral, otras nes y de malos resultados estéticos.
cicatrices abdominales múltiples); cuando se prefiere
ese sitio dador. SEGUIMIENTO.
-Complicaciones: necrosis parcial o total del colgajo;
mioclonías del dorsal ancho; complicaciones del área El Consenso Inter-Sociedades de 2007, de Argentina,
dadora (infección, hematoma, dehiscencia de sutura ha formulado las siguientes recomendaciones.
dorsal); complicaciones del implante (hematoma, in- 1. Autoexamen mamario mensual
fección, extrusión, malposición). Advertir a las pacientes sobre síntomas y signos de
-Ventajas: buena irrigación del colgajo. una recaída (nuevos nódulos y/o modificaciones en
-Desventajas: cicatriz dorsal; necesidad de implante; la/s mamas y/o axila, dolor óseo persistente de loca-
mayor necesidad de simetrización de mama contra- lización única, dolor abdominal o torácico, cefaleas
lateral. persistentes) y ofrecer un contacto con el médico ante
cualquier duda, ya que la mayoría de las recidivas son
Colgajo TRAM. encontradas por la misma enferma entre los controles
-Contraindicaciones: falta de área dadora, tabaquis- médicos.
mo, diabetes, obesidad, cicatriz subcostal ipsilateral, 2. Anamnesis y examen físico cada 4 a 6 meses los 3
otras cicatrices abdominales múltiples. primeros años, cada 6 meses los 2 años siguientes y
-Ventajas: reconstrucción de mamas voluminosas; no luego anuales.
requiere implante; menos necesidad de simetrización a) El interrogatorio debe estar dirigido a pesquisar
de mama contralateral; abdominoplastia. síntomas y signos indicativos de progresión local o
-Desventajas: morbilidad abdominal; mayor tiempo diseminación de la enfermedad
de recuperación post-operatoria. b) El examen físico debe buscar alteraciones que
-Complicaciones: necrosis total o parcial del colgajo; indiquen diseminación a distancia, recidiva locorre-
necrosis umbilical; necrosis grasa; infección; necro- gional, segundo primario contralateral, o secuelas del
sis del área dadora; eventración. tratamiento.
3. Mamografía y ecografía mamaria (si corresponde)
Colgajos libres. anual (para las tratadas con cirugía conservadora, la
-Ventajas: menor trauma abdominal; mejor vascula- primera 6 meses después de terminada la radiotera-
rización; no provoca necrosis grasa; no requiere im- pia). No hay evidencias suficientes hasta el momento
plante; menor necesidad de simetrización de mama que justifiquen en la indicación de RMN para el con-
contralateral; abdominoplastia. trol de la/s mamas de la paciente tratada.
-Desventajas: cirugía compleja; mayor tiempo opera- 4. Examen pelviano
torio; posibilidad de necrosis total. a) Examen ginecológico anual
-Complicaciones: posibilidad de necrosis total del b) Ecografía ginecológica transvaginal solamente si
colgajo. hay metrorragia, aún en las que reciben tamoxifeno
y anual asociada a determinación de Ca 125 en las
Consideraciones generales. pacientes de alto riesgo de desarrollar cáncer here-
La RMI es más simple y eficiente que la diferida, dofamiliar: historia familiar fuertemente positiva de
tiene menores costos económicos, brinda beneficios cáncer de mama, cáncer de mama en familiares pre-
psicológicos, preserva la imagen corporal y preserva menopáusicas y bilaterales, cáncer de mama en hom-
hitos anatómicos, lo que contribuye a obtener mejores bres, múltiples neoplasias primarias (colon, ovario,
resultados estéticos. próstata) y/o mutación de BRCA 1-2 en la paciente o
La mastectomía con preservación de piel y RMI ha en familiar de primer grado.
mejorado la calidad de los resultados y la calidad de 5. En pacientes asintomáticas NO DEBEN INDI-
467
CARSE para el seguimiento oncológico: y radioterapia, con similares tasas de supervivencia

a) Laboratorio general, hepatograma, enzimas, calce- global pero con la ventaja de la conservación de la
mia mama.
b) Marcadores tumorales (CEA, Ca 15-3, MAC, Ca La aparición del concepto y técnica del ganglio cen-
27.29, etc) tinela como alternativa al vaciamiento axilar han
c) Radiografía de tórax permitido disminuir el porcentaje de mujeres con lin-
d) Ecografía hepática fedema postoperatorio, con similar calidad de estadi-
e) Ecografía ginecológica transvaginal rutinaria ficación.
f) Centellograma óseo La cirugía oncoplástica en la cirugía conservadora y
g) TAC tóraco-abdomino-pelviana la reconstrucción mamaria, inmediata o diferida, se
h) PET han difundido cada vez más como partes integrantes
del tratamiento quirúrgico, y contribuyen a mantener
SITUACIONES ESPECIALES: URGENCIAS. una mejor percepción del esquema corporal.
Por otra parte, el revolucionario progreso en el trata-
Cáncer de mama y embarazo. miento sistémico ha posibilitado que la supervivencia
El cáncer de mama puede coincidir con el embarazo, global a 5 años de esta neoplasia supere el 90%.
y generalmente se trata de tumores de mal pronóstico. Además, el advenimiento de terapias sintomáticas
Suelen ser de mayor tamaño y con metástasis ganglio- que contrarrestan los efectos deletéreos tóxicos de los
nares, por el retraso en el diagnóstico producido por tratamientos antitumorales ha mejorado sustancial-
las modificaciones fisiológicas de la mama durante el mente la calidad de vida de las pacientes.
embarazo o con mastitis. Además ocurren en mujeres Sin duda la senda del futuro en el tratamiento del cán-
jóvenes, premenopáusicas, y con frecuencia son poco cer de la mama se basará en el desarrollo de nuevas
diferenciados, no expresan receptores hormonales y terapias dirigidas contra blancos genéticos, con cada
son HER 2 neu positivos. vez mayor especificidad y menor efectos secunda-
Debe indicarse el tratamiento quirúrgico según las rios.
pautas habituales. La quimioterapia está contraindi-
cada durante el primer trimestre del embarazo, y la
radioterapia y hormonoterapia durante todo el perío-
do gestacional.
Cáncer de mama localmente avanzado.
La presencia de un tumor ulcerado, con hemorragia y
necrosis, en pacientes añosas con contraindicación de 15. LECTURAS RECOMENDADAS.
quimioterapia, puede requerir tratamiento quirúrgico Buzaid AC, Maluf FC, Rocha Lima CM. Manual de Onco-
primario de urgencia a fin de controlar la progresión logía Clínica del Brasil. 5a ed. São Paulo. Dendrix Edição
local y mejorar la calidad de vida. e Desing Ltda., 2010.
Metástasis sintomáticas Govindan R. The Washington Manual of Oncology. 2ª ed.
La enfermedad metastásica puede originar síntomas Philadelphia USA. Lippincott Willams & Wilkins. 2010.
que necesiten procedimientos quirúrgicos de urgen- Pegram M. D. y Casciato D. A. Cáncer de mama. En: Cas-
cia. ciato D. A. y Territo M. C. Manual de Oncología Clínica.
Derrame pleural: toracocentesis y sínfisis pleural. Philadelphia, 2009, Lippincott, 6ta. Edición, pág. 241-
Síntomas neurológicos por compresión radicular: 267.
vertebroplastia, radioterapia. Rodríguez Sánchez C. A. y Gómez Bernal A. Cáncer de
Metástasis cerebrales únicas: descompresión, radio- mama. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C.
terapia. A., del Barco Morillo, E. Oncología Clínica, Madrid, 2012,
Ascitis neoplásica: paracentesis abdominal. Ed. Grupo Aula Médica, 5ta. Edición, pág. 365-397.
Rozen WM, Ashton MW, Taylor GI: Defining the role for
SÍNTESIS CONCEPTUAL. autologous breast reconstruction after mastectomy: social
and oncological implications. Clin Breast Cancer 2008; 8
La evolución en el tratamiento del cáncer de la mama (2): 134-142.
permite demostrar como la interacción de distintas Turek A. L. Cáncer de mama. En: Huñis Adrián P., Alonso
disciplinas médicas ha permitido consolidar sustan- Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología
ciales avances. Clínica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de
Las mejoras en los métodos de diagnóstico por imá- Quilmes, 2007, tomo I, pág. 569-607.
genes así como las campañas de detección precoz han Viniegra M, Paulino M, Arrossi S. Cáncer de mama en Ar-
conducido a la detección de tumores progresivamente gentina: organización, cobertura y calidad de las acciones
de menor tamaño y con menor porcentaje de metásta- de prevención. Informe final julio 2010: diagnóstico de si-
sis ganglionares axilares. tuación del Programa Nacional y Programas Provinciales.
Ello impulsó el cambio en la técnica quirúrgica de Buenos Aires. Organización Panamericana de la Salud,
la mastectomía radical hacia la cirugía conservadora 2010.
468
CAPÍTULO XI:
TUMORES DE ORIGEN GINECOLÓGICO
Coordinador: Dr. Nestor Devesa
.
48. Carcinoma invasor de cuello de útero. Dr. Alejandro Soderini; Dr. José Reyes.
49. Cáncer de ovario. Dr. Alejandro Soderini; Dr. Nicasio Cuneo.
50. Cáncer de Endometrio. Dr. Néstor Devesa; Dr. Alejandro Soderini.

Capítulo XI TUMORES DE ORIGEN HISTOPATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN.

GINECOLÓGICO.
EL CARCINOMA INVASOR DE CUELLO El Carcinoma Epidermoide constituye el tipo his-
UTERINO tológico más frecuente (88%), los Adenocarcinomas
Autores: Dr. Alejandro Soderini; representan el 10 %, mientras que el 2 % restante
de los tumores cervicales pertenecen a Células Pe-
Dr. Reyes, José Carlos
queñas e Indiferenciados. Dado su comportamiento
locorregional, la mayoría de las lesiones iniciarían
INTRODUCCION. como Neoplasia Intraepitelial Cervical (franca aso-
ciación con HPV), con un progreso evolutivo de la
El Cáncer de Cuello Uterino es, luego del de mama, el enfermedad a Carcinoma In Situ, y a medida que el
segundo tumor ginecológico maligno más frecuente, tumor irrumpe a través de la membrana basal e in-
cada año; diagnosticándose esta patología a 500.000 vade el estroma cervical, se hace invasor. La exten-
mujeres en el mundo (OMS); y se considera que sión del tumor cervical puede manifestarse en último
273000 mujeres mueren por año, a causa del mismo. término como una ulceración, un tumor exofítico o
Es, por todo ello, que más que una enfermedad indi- la infiltración extensa del tejido subyacente incluyen-
vidual, es una enfermedad social, ya que afecta a la do la vejiga o el recto. Además de la invasión local,
mujer en los mejores años de su vida, en todo sentido. el carcinoma cervical puede diseminarse por la vía
Como ginecólogos generales, y como ginecooncólo- de los linfáticos regionales o del torrente sanguíneo.
gos, debemos redoblar nuestros esfuerzos en la pre- La diseminación tumoral generalmente continúa en
vención (métodos de screening; vacunas), como así función de la extensión e invasión del tumor local. A
también en desarrollar nuevas técnicas y estrategias pesar de que en general, el cáncer cervical progresa
de tratamiento, cuando la enfermedad está irremedia- de manera ordenada, ocasionalmente se puede pre-
blemente declarada. sentar un tumor pequeño con metástasis distante, por
Tenemos ante nosotros un gran desafío o paradigma este motivo siempre debe evaluarse cuidadosamente
por resolver, ya que, se nos presentan mujeres muy a las pacientes en búsqueda de enfermedad metastá-
jóvenes (menores de 25 años) con enfermedad inva- sica. Una vez que este tipo de tumor ha iniciado la
sora, y paridad no completada; como así también, mu- invasión se disemina por continuidad, contigüidad o a
jeres de mayor edad (mayores de 35años), que buscan distancia, siguiendo las vías linfáticas (embolias car-
su primera gestación cinomatosas) o más raramente venosas, de esta mane-
Numerosos cofactores epidemiológicos parecen con- ra la propagación carcinomatosa puede efectuarse en
tribuir al desarrollo de esta neoplasia, dentro de los varias direcciones:
que sobresalen el inicio precoz de la actividad sexual, -Hacia la mucosa vaginal.
promiscuidad, alta paridad, bajo nivel socioeconómi- -Hacia el miometrio del segmento uterino inferior y
co, tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual, el cuerpo.
factores inmunológicos y el uso de anticonceptivos -Hacia los linfáticos paracervicales y de allí a los
orales, sin poder identificar con precisión la moda- ganglios linfáticos afectados con mayor frecuencia
lidad de acción de los mismos, pero si destacar la (tabla 1 - Fig. 1).
asociación de la infección por HPV, como principal -Extensión directa hacia estructuras adyacentes o pa-
agente implicado en la génesis de esta patología. rametrios.
Es un Cáncer propio de la mujer joven, aunque afec-
ta a todas las edades, con una edad de presentación
entre los 45 – 55 años. A diferencia de otros tumores,
el cáncer de cuello uterino se puede prevenir. Hoy
1-Ganglios Parametriales
pueden detectarse lesiones preinvasoras que de no ser
tratadas evolucionarían a un cáncer invasor 2-Ganglios Paracervicales o ureterales
Grupo
Más del 50% de las mujeres se infecta por HPV
(papiloma virus humano) en los primeros 5 años Primario 3-Ganglios Obturadores
de iniciadas las relaciones sexuales, donde la ma-
yoría desconoce que está infectada. El HPV puede 4-Ganglios Hipogástricos
estar infectando desde muchos años antes de ser
5-Ganglios Iliacos externos
detectada la tumoración maligna por el médico, si
bien hay muchos tipos de HPV, los más frecuentes y 6-Ganglios Sacros
patogénicos en el tracto ano genital serian: 6-11-16-
18-31-33-35-45-56.
471
Grupo secundario 1-Ganglios Iliacos comunes
2-Ganglios Inguinales (linfáticos femora-

les, superficiales y profundos)
3-Ganglios Peri aórticos
Tabla 1: Afección de Grupos Ganglionares según Henriksen.
Fig.2: Porcentaje de afectación de los ganglios linfáticos en pa-

cientes tratadas por cáncer cervical.
En 1980 el Gynecologic Oncology Group publicó los

resultados de una serie de 545 pacientes con cáncer
de cuello uterino sometidas a la estadificación qui-
rúrgica. Al comparar la estadificación clínica con la
quirúrgica, se encontraron errores de hasta un 22,9%
de incidencia en la enfermedad en estadios IIb y un
64,4% de incidencia en la enfermedad en estadios
Fig.1 Pedículos Linfáticos: A- Uterosacros. B- Parametrios. C- IIIb, estos datos plantean el cuestionamiento de si el
Ligamento Redondo. D- Fosa Obturatriz. E- Iliacos Internos. conocer que la enfermedad se extendió al área peria-
F- Iliacos externos. G- Iliacos Primitivos. H- Aórticos. órtica facultaría al médico a instituir formas de tra-
tamiento que puedan dar como resultado una mayor
En el cáncer de cuello uterino, la mayor parte de los supervivencia. Berman, informó la experiencia del
ganglios linfáticos se encuentran en el parametrio; GOG con la estadificación laparotómica, indicando
por este camino llegan a los ganglios iliacos externos que un 20% de 436 pacientes (estadios IIb hasta IVa)
e internos, concentrándose en la intersección de am- se encontraron metástasis periaórtica. También pu-
bas arterias, que se denomina fosa obturatriz. Luego blicó que un 25% del total de las pacientes, o bien un
toman la arteria iliaca primitiva y la aorta. Pueden se- 5% de las sometidas a estadificación quirúrgica, pre-
guir los ligamentos Uterosacros, presacros y lumboa- sentaron una supervivencia libre de enfermedad de 3
órticos. (fig.2) Existe un pedículo inconstante por los años de duración, siendo la mayoría de ellas tratadas
ligamentos redondos a los ganglios inguinales. Por mediante irradiación con extensión postoperatoria del
último, la linfa llega a la circulación general por la campo.
cisterna de Pecquet y el conducto torácico. Piver, correlacionó el tamaño de la lesión cervical con
Henriksen , demostró que, si bien solo un 27% de pa- la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos
cientes presentó metástasis por encima de la cadena en el estadio I de la enfermedad, evidenciando un
aórtica, es importante tener en cuenta que un elevado mayor porcentaje de metástasis, a medida que aumen-
porcentaje de pacientes con cáncer de cuello muere ta el tamaño tumoral. (Tabla 2) (Tabla 3)
por extensión local con obstrucción ureteral.
472
dispuso que la estadificación de esta patología onco-

lógica esté basada en la Evaluación Clínica (Inspec-
ción, Palpación, Examen Pelviano Rectovaginal, pre-
feriblemente bajo anestesia, realizada por lo menos
con des médicos especializados, asignando el menor
estadio en el caso de discrepancia entre los mismos),
y en la realización de estudios complementarios de
diagnóstico de disponibilidad universal (Laborato-
rio de Rutina, Histeroscopia, Cistoscopia, Rectosig-
moidoscopia, Urograma excretor, y Radiografía de
Tórax), Dado que la información sobre la extensión
de la enfermedad es fundamental para la planifica-
ción del tratamiento, durante los últimos treinta años,
diversos estudios imagenológicos, o mínimamente
invasivos, se han utilizado para definir con mayor
precisión la extensión de la enfermedad, entre ellos:
Ecografía Transvaginal - Transrectal, Linfografía,
Tomografía Computarizada acompañada de una
eventual Punción ganglionar, Resonancia Magnética
Nuclear, Laparoscopia y Tomografía por Emisión de
Positrones; no debiendo modificarse la estadificación
otorgada, con los estudios realizados a posteriori.
Con la estadificación clínica FIGO, se han descripto
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN. diferencias ente la misma y los hallazgos operatorios,
que van desde 24% en el estadio IB al 67% para la
El diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de enfermedad en estadio IVA. Si bien la mayoría de los
las neoplasia ginecológicas requieren procedimientos pacientes serian sobre-estadificados, tras la explora-
clínicos y/o quirúrgicos que van desde el examen clí- ción quirúrgica en los sitios más probables de metás-
nico, estudios de imágenes, biopsias en el consultorio, tasis ocultas en la pelvis, parametrio, peritoneo, epi-
y/o hasta la compleja disección del retroperitoneo. plón y ganglios linfáticos paraaórticos, también hay
En el caso del cáncer de cuello uterino, la estadifi- que tener en cuenta que hasta un 14% de las pacientes
cación continúa siendo clínica, y según los criterios exploradas, pueden tener un estadio más bajo o tam-
F.I.G.O. (Federación Internacional de Ginecología y bién más alto (subestadificación), de un15%.
Obstetricia). Estadios evolutivos según la clasificación FIGO
El diagnóstico se basa en el examen clínico, la ci-
tología cervicovaginal, la colposcopia, y la biopsia ESTADÍO I: El carcinoma está estrictamente confi-
dirigida. En ocasiones, su detección precoz puede nado al cérvix (extensión al cuerpo debe ser desaten-
dificultarse debido a tres factores: dida)
1. El carácter a menudo asintomático de la enferme- IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado
dad en estadio temprano. solamente por microscopía, con invasión más profun-
2. El origen de algunos tumores en el conducto cervical da ≤ 5mm y en su más grande extensión ≥ 7mm#
o debajo del epitelio del exocérvix, por lo que la visua- IA1 Invasión estromal medida de ≤ 3mm en profun-
lización al examen con espéculo puede ser imposible. didad y extensión de ≤ 7mm
3. La importante tasa de falsos negativos para las IA2 Invasión estromal medida de > 3mm y no > 5mm
pruebas de Papanicolau, incluso en mujeres con exá- con una extensión no > 7mm
menes regulares. IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cérvix
Ante la presencia de una lesión cervical clínicamente uterino o cánceres pre-clínicos mayores que un esta-
evidente, la biopsia de cuello será suficiente para co- dío IA*
rroborar el diagnóstico, mientras que ante la presen- IB1 Lesión clínicamente visible ≤ 4.0cm en su mayor
cia de lesiones sospechosas será necesaria la utilidad dimensión
de la Colposcopia para realizar la biopsia dirigida que IB2 Lesión clínicamente visible > 4.0cm en su mayor
evidencie el diagnóstico, y permita valorar la exten- dimensión
sión vaginal de la lesión. ESTADÍO II: El carcinoma cervical invade más allá
La Federación Internacional de Ginecología y Obste- del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio infe-
tricia ante el diagnóstico de Cáncer de Cuello Uterino, rior de vagina
473
IIA Sin invasión parametrial Importancia del staging prequirúrgico

IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su ma- En estadíos IIb - IV
yor dimensión Ventajas:
IIA2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su ma- Identificación real de extensión pélvica y extrapélvi-
yor dimensión ca.
IIB Con invasión parametrial obvia Extirpación de masas anexiales inflamatorias, que di-
ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pél- ficultarían la irradiación.
vica y/o involucra el tercio inferior de la vagina y/o Estadificación adecuada para un tratamiento ade-
causa hidronefrosis o riñón no funcionante** cuado.
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagi- Tipos:
na, sin extensión a la pared pélvica Laparotómico.
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o Extraperitoneal. (cielo abierto/laparoscópico)
riñón no funcionante Laparoscópico (intra y extraperitoneal).
ESTADÍO IV: El carcinoma se ha extendido más allá Laparotómico - Pre RT.
de la pelvis verdadera o ha involucrado (probado por Estadíos II b - IV.
biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema Distintos autores concluyen que el procedimiento es
bulloso, como tal, no permite que un caso sea asigna- factible, pero con mayor porcentaje de complicacio-
do a un Estadío IV nes, y alta tasa de morbimortalidad, al ser seguido de
IVA Diseminación del crecimiento a órganos adya- Radioterapia (39% de obstrucción intestinal / 23 %
centes de mortalidad).
IVB Diseminación a órganos distantes Extraperitoneal- pre RT.
Distintos autores concluyen:
* Todas las lesiones macroscópicamente visibles Procedimiento factible.
- aún con invasión superficial - son asignadas a los Menor porcentaje de complicaciones.
carcinomas estadío IB. La invasión está limitada a Reproducible universalmente - baja tecnologia.
una invasión estromal medida con una profundidad Desventaja: no evalúa el probable spread intraabdo-
máxima de 5.00mm y una extensión horizontal de minal. Si en caso de ser endoscopia por via retrope-
no >7.00mm. Profundidad de invasión no debe ser ritoneal
>5.00mm tomados desde la base del epitelio del teji- Laparoscópico
do original - superficial o glandular. La profundidad Procedimiento menos invasivo.
de invasión siempre debe ser reportada en mm, aún Factible.
en aquellos casos con “temprana (mínima) invasión Evalúa spread intraabdominal. (1,9-20% de disemi-
estromal” (-1mm) nación intraabdominal según distintos autores)
** En el examen rectal, no hay espacio libre de cáncer Menor tiempo de recuperación.
entre el tumor y la pared pélvica. Todos los casos con Menor tasa de adherencias, con menores complica-
hidronefrosis o riñón no funcionante están incluidos, ciones Intestinales asociadas. a la Radioterapia, im-
a menos que se sepa que son debido a otra causa. plicando menor morbilidad.
Factores de mal Pronóstico
Estadio de la FIGO avanzado. Desventajas:
Volumen del tumor. Mayor infraestructura tecnológica.
Ganglios pelvianos positivos. Alta capacitación y entrenamiento
Grado histológico.
Compromiso del espacio vascular/linfático. El Ganglio Centinela como parte del staging quirúr-
Infiltración del miocervix. gico.
La Estadificación Quirúrgica. El Ganglio Centinela es el ganglio en el cual se pro-
Como primera medida debemos recordar que: Las duciría la primera metástasis linfática del tumor.La
técnicas y procedimientos de estadificación, según técnica reproduciría el drenaje del tumor estudiado y
FIGO, deben ser factibles, reproducibles y de “dispo- la ausencia de metástasis en el GC indicaría la ausen-
nibilidad universal”. cia tumor de diseminación linfática.
La estadificación clínica, como veíamos más arriba, Es un procedimiento aún investigacional con altos
es inadecuada ya que no evalúa factores de mal pro- índices de detección (70-100%), pero aún hoy con-
nóstico como el factor ganglionar. tinuamos teniendo falsos negativos, aunque en bajo
En los estadíos inicialmente quirúrgicos, la estadifica- porcentaje (2-11%). Se plantean algunas hipótesis en
ción se debería realizar durante la cirugía. relación al ganglio centinela, como ser:
Evitar la linfadenectomía sistemática puede traer al-
474
gún beneficio terapéutico (+98% de los ganglios son con linfadenectomía pelviana bilateral. Esto significa
negativos). que se remueven el útero, los anexos (trompa y ova-
Con la linfadenectomía, estaríamos alterando la res- rio), mango vaginal, y parametrios hasta la pared pél-
puesta del huésped frente al tumor. vica. Básicamente, es una operación de fosas y espa-
¿La linfadenectomía debe ser pelviana o pelviana/ cios, que no sólo nos permite realizar el tratamiento,
lumboaórticos, o la técnica del G.C. sería capaz de si no también, una estadificación real del tumor. Sin
reemplazar a ambas? embargo, lleva consigo, una alta tasa de morbilidad
Siguen siendo más las preguntas que las respuestas. vinculada a complicaciones urológico uro dinámicas,
Especialmente, cuando hoy sabemos que la biopsia digestivas (constipación), y sexuales (sequedad vagi-
intraoperatoria tiene una sensibilidad del 20%, denal). Todo ello debido a la placa ganglionar relacio-
biéndose realizar ultrastaging en los ganglios, como nada con los nervios autonómicos pelvianos (Nervio
así también tener presente la existencia del HPV, hipogástrico, nervios esplácnicos, pélvicos, plexo hi-
ADN viral, y más aún ARM, en los ganglios linfá- pogástrico).
ticos negativos, como un factor de probable futura La tabla 4 muestra los tipos de Histerectomia según
recurrencia. Estos factores tienen más peso aún si se Piver
encuentra asociado a la mutación del oncogen HA-
RAS, el cual está asociado a la carcinogénesis del
cáncer de cuello. CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE HISTEREC-
Puede realizarse con coloides radioactivos (Te99), TOMIA SEGÚN PIVER
colorantes vitales (blue dye), o con ambos, aumen- Histerectomía extrafacial, sin disección de
tando así el índice de detección. uréteres, solo con desplazamiento lateral del
Debemos tener presente, que en un estudio de cohorte PIVER 1 mismo, extracción del tejido paracervical
de reciente publicación, menciona, sobre de 5.525 pa- ubicado entre el cuello uterino y la pinza, sin
cientes evaluadas con estadíos iniciales, que a mayor colpectomía.
extensión de la linfadenectomía, cuando los ganglios Histerectomía Radical Modificada, con disec-
eran negativos, aumentaba la sobrevida, por consi- PIVER 2 ción de uréteres en la porción paracervical,
guiente, la linfadenectomía tendría un valor terapéu- ligando la arteria uterina medial al uréter. El
tico. ligamento uterosacro y el parametrio se liga
Por lo antes dicho, es que debemos agudizar el es- en su porción media, se extrae el tercio supe-
tudio muy profundamente del factor ganglionar, no rior de la vagina.
solamente desde lo clínico-quirúrgico, sino también Histerectomía Radical, se diseca el uréter
con nuevas técnicas en biología molecular. en su porción paracervical, del ligamento
PIVER 3 pubovesical, y se separa de la arteria vesical
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CERVIX. superior. La arteria uterina se liga desde su
origen. El ligamento uterosacro se diseca en su
Se realiza en forma individualizada según la Estadi-
inserción sacra, el ligamento cardinal se diseca
ficación otorgada basada en los siguientes pilares te-
completamente. Se extrae el tercio superior de
rapéuticos. Se toman como modelo a los tratamientos
la vagina.
correspondientes al carcinoma epidermoide.
Se diseca el uréter y se extrae completamente
- Cirugía
del ligamento pubovesical. La arteria vesical
- Radioterapia PIVER 4 superior se extrae junto con el ligamento pu-
- Quimioterapia Neoadyuvante seguida de Cirugía
bovesical y con la pieza quirúrgica. Se extir-
- Quimiorradiación Concurrente
pan tres cuartos superiores de la vagina.
La cirugía
La cirugía fue, clásicamente, el tratamiento del car- PIVER 5 Similar a una exenteración pelviana, sin ne-
cinoma de cuello uterino, sea por vía vaginal (opera- cesidad de extracción completa de la vejiga,
ción de Schauta), o posteriormente por vía abdominal resecando parte de esta y la sección distal de
(operación de Wertheim-Meigs), hasta la aparición los uréteres.
del la radioterapia. Sin embargo, con el mejoramiento
Tabla 4: clasificación de la histerectomía radical convencional
de las técnicas quirúrgicas, anestesiológicas, los anti-
según Piver.
bióticos, etc., la operación de Wertheim-Meigs, vuel-
ve a tener una notoria importancia, consiguiéndose
En las figuras 3,4 y 5, se esquematizan la extensión
resultados de sobrevida cercanos al 90%, en el primer
de la radicalidad quirúrgica en la operación de Piver
estadío de la enfermedad. Esta operación consiste en
2 y Piver 3.
una colpoanexohisterectomía total radical ampliada
El mayor conocimiento de la biología del tumor, del
475
desarrollo embriológico de las estructuras de la ana- Desde el punto de vista anátomo-quirúrgico, el plexo
tomía de la pelvis, la fisiología de ellas, y de la neuro- hipogástrico superior, localizado en la superficie del
fisiología micción, hicieron que podamos desarrollar sacro y del promontorio, se originan dos nervios hi-
nuevas técnicas quirúrgicas, que van de ser radical- pogástricos. Los mismos corren en forma paralela a
mente conservadoras (conización, traquelectomía 2 cm. del uréter en la pelvis menor. Por estos nervios
radical), radicalmente estándares, (Wertheim-Meigs hipogástricos van predominantemente fibras simpá-
con Preservación del plexo hipogástrico), o ultrarra- ticas, Las fibras del nervio hipogástrico se juntan con
dicales (exenteración pelviana). La radicalidad está las de los nervios esplácnicos pelvianos, viniendo
dada, por tener márgenes de sección suficientes libres ambas de los agujeros sacros S2 a S4. Estas últimas
de tumor, siendo éste un importante factor pronóstico. son mayormente parasimpáticas.
Para disminuir las morbilidades de la histerectomía En las figuras 6, 7 y 8, podemos ver el recorrido del
radical convencional (Wertheim-Meigs/Piver) men- nervio y plexo hipogástricos (amarillo) en esquema,
cionadas previamente, es que, numerosos autores, y en pieza cadavérica.,
desarrollaron o modificaron técnicas de preservación
del plexo hipogástrico, sin alterar la radicalidad on-
cológica. Para ello, sería importante conocer la neu-
rofisiología, y recorrido en la pelvis de los nervios
(nervios hipogástricos y esplácnicos) y plexos auto-
nómicos, como lo resumimos en la tabla 5 y figuras ANATOMIA QUIRURGICA
subsiguientes.
 Diagrama
pelviano de los
nervios
Nervios Función autonómicos en
la histerectomía
radical
NERVIOS HIPOGASTRICOS Compliance vesical,
continencia urinaria, Plexo hipogástrico inferior
fibras simpáticas. contracción muscular
Nervio esplácnico
durante el orgasmo. Nervio hipogástrico
NERVIOS ESPLÁCNICOS Contracción del detru-

PELVIANOS sor, lubricación vaginal,
funciones rectales Fig. 6 :diagrama pelviano de los nervios autonómicos
fibras parasimpáticas. .
Tabla 5: neurofisiología de los nervios pélvicos hipogástricos y

esplácnicos.
476
Plexo Autonómico Pelviano):

Pasos Preliminares: - Laparotomía de estadificación,
que incluye investigación retroperitoneal con la di-
sección de las fosas paravesicales, pararectales, des-
censo vesical y rectal; con linfadenectomía pelviana
bilateral. De esta forma se establece la factibilidad
quirúrgica.
Primer Paso: - Identificación y liberación del N. Hi-
pogástrico de la hoja peritoneal y Ligamento Útero
sacro en fosa para rectal. (fig.9)
Segundo paso: - Liberación del plexo hipogástrico
inferior en el parametrio a la altura del cruce de A.
Uterina y uréter. (fig.10)
Tercer paso: - Tripsia, sección y ligadura de parame-
trio anterior previo reparo y separación del plexo
Fig. 7 : plexo hipogástrico hipogástrico. (fig.10)
Cuarto paso: - Tripsia, sección y ligadura de ligamen-
to Útero sacro, previa separación y reparo del nervio
y plexo hipogástrico. (fig.11)
En las figuras señaladas, el nervio hipogástrico se en-
cuentra reparado con una cinta hilera naranja.
La utilización de esta técnica, se disminuyo en for-
ma significativa las comorbilidades tradicionalmente
asociadas a la histerectomía radical convencional, sin
alterar la radicalidad oncológica, lo que la hace que
sea una técnica oncológicamente segura. La forma de
objetivar la radicalidad, fue comparando las piezas de
anatomía patológica y ganglios extirpados entre la ci-
rugía convencional y la técnica P.P.A.P.
Dados los buenos resultados obtenidos con estas téc-
Fig.8.: anatomía quirúrgica en pieza cadavérica de la histerctomía nicas de preservación de los nervios autonómicos
radical y de las relaciones de las estructuras anatómicas . pelvianos, siendo oncológicamente seguras, con re-
ducción notoria de las comorbilidades asociadas a la
La modificación técnica de la histerectomía radical operación de Wertheim-Meigs convencional, es que
tipo Piver 3 con preservación de los nervios autonó- en Europa se utiliza desde el 2008, existe una nueva
micos pelvianos por nosotros introducida y desarro- clasificación para la histerectomía radical, que deta-
llada, consta de algunos pasos principales (histerec- llamos en la tabla 6.
tomía radical con técnica P.P.A.P.- Preservación del
477
CLASIFICACION DE LA HISTERECTOMIA Ligadura y sección de las arterias uterinas (fig.14)

RADICAL AÑO 2008 Disección de fosas paravesicales
Movilización del recto, (fig.15)
Tipo A : histerectomía total extrafascial. (Piver I) Disección de fosas pararectales
Tipo B : histerctomía radical con sección parametral Sección del parametrio anterior. ( fig.16)Sección de
hasta el uréter,y posterior en forma proximal. Resec- paracolpios, ligamento cardinal, y parametrio poste-
ción vaginal de 1-2 cm.(Piver II) rior o uterosacros. (fig.17)
Tipo C1: histerectomía radical con extensión lateral En las figuras subsiguientes ejemplificaremos los pa-
por fuera del uréter, hasta los vasos ilíacos internos , sos principales.
y vena uterina profunda, preservando los plexos au-
tonómicos pelvianos.
Tipo C2: histerectomía radical con extensión la-
teral hasta vasos ilíacos, posterior lo más distal po-
sible, y 2/3 distales de vagina. (Wertheim-Mieigs
clásico o Piver III)
Tipo D: histerectomía radical con parametrec-
tomía lateralmente extendida, con resección de
vasos ilíacos internos, y plexos nerviosos lumbo-
sacros.
Tabla 6: Clasificación de la histerectomía radical, 2008.
La histerectomía radical vaginal.

La cirugía radical vaginal (operación de Schauta),
fue descripta hacia finales del siglo IX, es una alter-
nativa para tumores estadíos Ib1-IIa, siendo pocos
los grupos que hoy la utilizan. Puede ir acompañada
por linfadenectomía pelviana bilateral extraperitoneal
(operación de Mitra), o laparoasistida con linfadenec-
tomía traanslapaoscópica, tanto transabominal, o re-
troperitoneal.
VENTAJAS.
Iguales tasas de curación que la operación de Werthe-
im-Meigs.
Menor estadía hospitalaria
Menor morbilidad
Reinserción laboral más temprana.
DESVENTAJA.
Requiere mayor curva de aprendizaje.
Técnica Resumida
Incisión de Schchardt (fig.12)
Colpectomía superior (fig.13)
Movilización de la vejiga y distal del uréter. (fig.14)
478
ternación- ¿menor costo?

Inicio precoz de tratamientos de segunda línea
Menor índice de complicaciones
Reinserción laboral precoz
DESVENTAJAS
Mayor tiempo quirúrgico
Mayor curva de aprendizaje
Material de alto costo
CONDICIONES.
1.-DEBE REPRODUCIR A CIELO CERRADO LOS

MISMOS PROCEDIMIENTOS TECNICOS Y RE-
SULTADOS QUE A CIELO ABIERTO.
2.- SE DEBE SER PRIMERO UN GINECOLOGO
ONCOLOGO LAPAROTOMICO.
La conservación de la Fertilidad
“La posibilidad que una mujer con cáncer pudie-
ra llevar adelante un embarazo, y seguir estando
clínicamente curada de su enfermedad, era un im-
posible, para algunos un pensamiento utópico, muy
cercano a la ciencia ficción”.
Sin embargo, en la actualidad, en pacientes con de-
seos de fertilidad, con paridad no cumplida, que
puedan tener un estricto seguimiento y que reúnan las
siguientes condiciones, Estadio IA2, IB1, IIA, con Tu-
mor Exofítico; Ganglios pelvianos sospechosos con
resultado negativo en la congelación intraoperatoria;
y fundamentalmente bajo Consentimiento Informado
con la aceptación de la paciente para este tipo de ciru-
gía que no es estándar, puede realizarse tratamiento
conservador. El sustento de este pensamiento, es que
la cirugía conservadora tendría similares tasas de re-
currencia que la cirugía radical clásica. El mismo pue-
Fig.18: Schauta vs.Wertheim; sobrevida (Massi y ols, 1993) de ser mediante la realización de Traquelectomía Ra-
dical vaginal o abdominal. En este último caso, tanto
En la figura 18 observamos las curvas de sobrevida con la técnica clásica (sin preservación de las arterias
para la op.de Schauta comparada con la de Wertheim, uterinas), o con modificaciones de la misma, como la
no habiendo diferencias significativas entre ellas, se- descripta en forma original por el Dr Cuneo y cols.
gún Massi y cols. La técnica consiste en la Traquelectomía Radical
Abdominal con Preservación de las Arterias Ute-
Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas rinas (T.R.A.P.A.U.), con Linfadenectomía pelviana
No podemos dejar de mencionar las técnicas de ciru- bilateral completa, conservando las arterias uterinas,
gía mínimamente invasiva en el tratamiento del cán- resecando en forma radical el cuello uterino, para-
cer de cérvix uterino como ser la laparoscopia, y más metrios y manguito vaginal; con la preservación del
recientemente, la cirugía robótica. nervio hipogástrico y plexo hipogástrico. Esta última
Las mismas podrían utilizarse para: modificación, introducida por el Dr.Soderiniy cols. El
Estadificación. margen superior del cérvix resecado, y la biopsia por
Op. Wertheim-Meigs Laparoscópico congelación del mismo y de los ganglios pelvianos,
Histerectomía Radical Vaginal (Op.Schauta) Lapa- deben ser negativos, para el éxito conservador de la
roAsistida cirugía. El fundamento teórico de la misma, es que al
preservar la irrigación uterina en forma completa, se
VENTAJAS mantiene un adecuado flujo sanguíneo en las arterias
Evaluación abdominal adecuada subendometrales, permitiendo tener un buen endome-
Menor tiempo postoperatorio - Menor tiempo de in- trio, para una mejor anidación del huevo. En la figura
479
12 y 13 vemos la pieza operatoria de un TRAPAU, Brunschwig en 1948, para aquellas pacientes con car-
pudiéndose observar la radicalidad obtenida tanto pa- cinoma de cuello uterino estadíos IV propagados casi
rametrial (fig.19) como vaginal (fig.20). exclusivamente en sentido anteroposterior, con para-
metrios libres o no totalmente infiltrados. Posterior-
mente se han incorporado otras indicaciones, a saber:
pacientes con persistencia o recurrencias centrales
por cáncer de cuello uterino, de carcinoma Vaginal,
endometral o vulvar, o en pacientes seleccionadas,
con complicaciones provenientes del tratamiento ra-
diante. Pueden ser anteriores, posteriores, o totales,
supraelevador del ano, o infraelevador, conllevando
la necesidad de realizar anastomosis y derivaciones
tanto urinarias, digestivas o ambas. En el caso de la
recurrencia lateral, puede intentarse la exenteración
pelviana lateralmente extendida, con o sin braquite-
Fig.19: TRAPAU rapia de alta tasa de dosis intersticial, es decir, en el
lecho operatorio. (Tratamiento Combinado Quirúrgi-
co Radiante-TCQR)
En la figura 21 y 22, podemos ver imágenes de una
exenteración total, y otra anterior.
Fig.20: TRAPAU
También fue publicado por Landoni , y Maneo, den-

tro de las técnicas conservadoras de la fertilidad, con Fig.21: exenteración total supraelevador.
resultados satisfactorios en relación a embarazo, la
realización de Quimioterapia Neoadyuvante basada
en Paclitaxel (175 mg/m²) y cis-Platino (75 mg/m²),
Ifosfamida (5 gr/m²) o Epirrubicina (80 mg/m²) siem-
pre durante tres semanas por tres ciclos, seguido de la
realización de cirugía conservadora, fundamentada en
la Conización cervical con linfadenectomía pelviana,
en estadios Ib1 de Cáncer de Cuello Uterino. Priori-
zando este tipo de procedimiento a pacientes Nulípa-
ras, menores de 40 años, con ganglios negativos, y
con el debido Consentimiento Informado en pacien-
tes en las que pueda realizarse intenso seguimiento
con Papanicolaou, Colposcopia, Histeroscopia, con Fig.22: exenteración anterior.
eventual biopsia.
Luka Rob y cols.; y en nuestro medio, Vidaurreta y Técnica quirúrgica
cols., proponen a la amputación cervical con linfade- Laparotomía para determinar la extensión de la en-
nectomía pelviana, con o sin quimioterapia neoadyu- fermedad. Hacer biopsia intraoperatoria de ganglios
vante previa, como posible terapéutica, basándose en lumboaórticos para descartar diseminación a distan-
el bajo índice de metástasis ganglionares cuando los cia.
tumores son menores de 2 cm. Resección de los órganos pelvianos
La exenteración pelviana Reconstrucción
En cuanto a la cirugía ultrarradical o exenteración Oncoplástica
pelviana, podemos decir que debe realizarse en pa- Observaciones: la presencia de ganglios linfáticos po-
cientes seleccionadas. Fue inicialmente descripta por sitivos resecables, no son indicación de suspender el
480
procedimiento. Meditar sobre el concepto de EXENTERACION PA-

Complicaciones LIATIVA.
Filtración de orina en las anastomosis
Retracción, necrosis o estenosis de los ostomas La Radioterapia.
Obstrucción o fístulas de delgado El principio de acción de la radioterapia, es la ruptura
Litiasis renal de las cadenas de ADN. Este tratamiento, se realiza
Pérdida de la función renal con Telerradioterapia con Co 60 , o acelerador lineal
Infecciones y sepsis de electrones, en pelvis total, por cuatro campos, an-
Cardiopulmonares (TEP) terior, posterior, y laterales. En caso de compromiso
Obstrucción intestinal lumboaórtico, debe extenderse a esta área el campo
Fístulas de irradiación (campo extendido). Debe ir seguido
Para evitarlas seleccionar cuidadosamente las pacien- de Braquiterapia de baja tasa de dosis, según técni-
tes ca de Fletcher; o de alta tasa de dosis), en un lapso
En nuestra casuística sobre 56 pacientes tuvimos 43.6 no mayor a 15 días. Debemos recordar que la dosis
% de sobrevida operatoria, datos similares a otros au- cancericida de la teleterapia debe superar los 45Gy
tores internacionales. (por lo general la dosis suele ser entre 45-55 Gy), y
En la figura 23, podemos ver las curvas de sobrevi- de 30 Gy en superficie para la braquiterapia de baja
da y tiempo libre de enfermedad para la exenteración tasa, debiendo recibirse una dosis total en el punto
pelviana, según Soderini y cols. A (2 cm. externos lateralmente al cérvix) de 80 Gy
(teleterapia más braquiterapia) pudiendo variar entre
70 y 90Gy, dependiendo si era un estadío Ib1, o de
un IIIb o mayor. En la radioterapia de alta tasa, suele
prescribirse, según el G.O.G, 5 fracciones de 6 Gy,
siempre adicionada a la telerradioterapia.
La duración total del tratamiento radiante, debe ser
no mayor a 52 días, de lo contrario, se afectan con-
siderablemente los resultados de sobrevida, dismi-
nuyendo la misma un 1% por cada día de retraso
terapéutico.
Actualmente ,una variedad de tratamiento radiante, es
la RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULA-
DA, planificada tridimensionalmente por tomografía
Con el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas,
computada, Resonancia magnética nuclear , o PET
anestesiológicas, de los cuidados intensivos, las sutu-
TC scan, Sus mayores ventajas serían una notoria
ras mecánicas, los nuevos antibióticos, la quimiotera-
menor irradiación de los tejidos normales, con ma-
pia, en relación a la exenteración pelviana, podemos
yor enfoque en el volumen tumoral, y podría even-
concluir que:
tualmente reirradiar el tumor, de ser necesario. Sin
La exenteración pelviana sigue siendo una alternativa
embargo, esto no modifica ni cambial a necesidad de
válida en pacientes debidamente seleccionadas.
realización de la braquiterapia.
Las contraindicaciones clásicas, hoy pasaron a ser re-
La quimioterapia neoadyuvante
lativas.
La incorporación de la quimioterapia al tratamiento
La presencia de ganglios pelvianos metastásicos, no
del cáncer de cérvix, fue, sin dudas, un hecho trascen-
contraindica continuar con la exenteración. Se aborta
dente. Tradicionalmente, quedaba relegada o reserva-
el procedimiento si se comprueban ganglios lumboa-
da para el caso de recurrencias pelviana extensas, o a
órticos metastásicos, o inguinales.
distancia, con índices de respuesta que estaban entre
En el caso del Ca. de cérvix estadío IVa, podría consi-
el 10 al 20 %.
derarse el tratamiento combinado Qt. + cirugía + Ra-
Pero sin embargo, a mediados de los años 80, se desa-
dioterapia, si la respuesta a la quimioterapia permite
rrolla, investiga, y difunde la idea de la quimioterapia
realizar una cirugía radical.
neoadyuvante en la I° Cátedra de Ginecología, del
En relación a las derivaciones urinarias, utilizar los
Htal.de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires...
pouch continentes (ej. Miami Pouch), y para deriva-
Debemos decir, que se llama NEOADYUVANTE,
ciones digestivas, las anastomosis colorrectales bajas,
porque se indica previamente al tratamiento princi-
dado el bajo índice de complicaciones de ambas.
pal, sea este la cirugía, o la radioterapia convencional.
Tener presente la posibilidad de utilizar técnicas ON-
Relatamos a continuación, las ventajas y principios
COPLASTICAS, ante reconstrucciones vaginales,
de esta modalidad:
y/o perineales.
481
Ventajas
Reduce tamaño y extensión tumoral que incrementa
la operabilidad y facilita la irradiación.
Tratamiento de micrometástasis
Desventajas
Probable desarrollo de clones radioresistentes
Demora del tratamiento curativo.( se supera con la
realización de ciclos cortos a dosis máximas tolera-
bles)
A mediados de los años 90, este grupo de trabajo, pu-
blica los alentadores resultados con esta modalidad
terapéutica, especialmente cuando va seguida de ciru-
gía radical. Esta puerta abierta desde nuestro país, lle-
vó a adoptarla por otros grupos, y en otras latitudes,
con similares resultados, a punto tal, que FIGO, en
2003, la introduce como una alternativa de tratamien-
to, y bautiza al esquema de quimioterapia, por este
grupo utilizado, como Esquema de Buenos Aires, el
cual describimos más abajo:
QT neoadyuvante-Esquema de
Buenos Aires-FIGO 2003
Esquema Quimioterápico VBP rápido:
Cisplatino 50 mg / m2 /d 1
Vincristina 1 mg / m2 / d 1
Bleomicina 25 mg / m2 /d 1-2-3
Se repite cada 10 días, total 3 ciclos.
Pueden utilizarse otros esquemas de quimioterapia,
pero siempre basados en platino.
Los resultados generales publicados comparando qui-
En un estudio de metaanálisis, en 2003, que evaluó
mioterapia neoadyuvante seguido de cirugía/radio-
872 casos tratados con esta modalidad, sobre 5 es-
terapia vs...cirugía o radioterapia solas, en trabajos
tudios prospectivos y randomizados (incluidos los
prospectivos y randomisados para cada estadío tumo-
trabajos argentinos), mostró, que, cuando la quimio-
ral, se resumen a continuación:
terapia neoadyuvante es seguida de cirugía, se incre-
Aumenta la resecabilidad con bordes libres de tumor
mentaban notoriamente el tiempo libre de enferme-
en Estadio Ib2 - 85% al 100%.
dad y la sobrevida global, con disminución notoria de
Estadio IIb del 52% al 80%
las recaídas locales, y del riesgo de muerte en forma
Paciente no resecables tienen mal pronóstico en am-
significativa. Según este último estudio, también se
bos grupos (14%)
menciona que deberían realizarse a ciclos cortos, con
Disminución de los factores de riesgo patológicos en
dosis de cis-platino, no menores a 25mg/m2. Si bien,
el grupo neoadyuvante
en un metaanálisis publicado en 2010, no habría di-
Aumentó la sobrevida :
ferencias en la dosis de cisplatino indicada, ni en la
Estadio Ib2 80 vs 61% (Neo + Cir. vs Cir.)
longitud de los ciclos, para nosotros, es una de las al-
Estadio IIb 64% vs 50% (Neo + Cir. vs. Rt o Cirugia)
ternativas de tratamiento, sin embargo, para algunos
- Neo + Rt 56% vs 50%
autores, continúa siendo investigacional.
Estadio IIIb 37% Neo + Cir. vs 23% (RT) Neo + Rt
Recordar: La quimioterapia neoadyuvante debe ha-
36% vs 23% (RT)
cerse basada en platino, a máxima dosis tolerable y
En las figuras 24,25 podemos observar los resulta-
por períodos cortos, no mayor a quince días entre
dos de sobrevida según Sardi y cols.
ciclo y ciclo.
Quimiorradiación Concurrente (QTRT).

Esta se trata de otra modalidad de utilización de la
quimioterapia. Se basa en que el cis-platino, actúa
como quimio sensibilizante a la acción de la radiote-
rapia. Nace como estándar de tratamiento para el car-
cinoma de cérvix en 1999, a través de un comunicado
482
del N.C.I., en donde se manifiesta, que, el agregado paciente (Histología Epidermoide, menor de 65 años,
de cis-platino conjuntamente con la radioterapia, era sin tratamiento previo, performance status 0 - 1) po-
mejor que radioterapia como único tratamiento. dría considerarse de realizar Quimioterapia Neoadyu-
vante, basada en Platinos, seguida de Cirugía Radical
Mecanismos de acción propuestos para la QTRT: en el caso de pacientes respondedoras, mientras que
Inhibición de la reparación del daño subletal causado en las que no logren este objetivo se les realizará Te-
por la radioterapia. rapia Radiante.
Sincronización de las células a una fase radiosensi- Conducta Postoperatoria: Frente a factores de riesgo
bles del ciclo celular. anatomopatológico como ganglios positivos, tumora-
Acción citotóxica directa. ción mayor a 4 cm, invasión Linfovascular o parame-
La quimiorradiación Concurrente debería indicarse trios comprometidos deberá complementar con adyu-
de la siguiente forma: Cisplatino 40 mg/m2/día x 6 vancia radiante con o sin quimioterapia concomitante
ciclos concurrente con Telerradioterapia con Co 60, o basada en Platino; mientras que si el compromiso es
acelerador lineal de electrones, seguido de Braquite- solamente vaginal bastaría con el complemento ra-
rapia de baja tasa de dosis, según técnica de Fletcher; diante. En el caso de compromiso de ganglios linfáti-
o de alta tasa de dosis. La ‘ultima dosis de platino cos primitivos o lumboaórticos, deberá extenderse la
debería aplicarse durante la braquiterapia. Pero, de- Radioterapia hasta la región lumboaórtico.
bemos tener presentes el problema de la anemia y el Debe considerarse la elección del método terapéu-
transporte de oxígeno, como así también la hipoxia tico en relación a los recursos disponibles y facto-
presente en los tumores bulky y localmente avanza- res de la paciente, ya que tanto con la realización
dos., los cuales pueden ser factores de fracaso tera- de una Cirugía Radical, como con la Radioterapia
péutico. Otro factor de fracaso importante, es no cum- completa en manos experimentadas consiguen una
plir con la simultaneidad, y los tiempos adecuados del taza de curación que se aproxima al 85- 90%.
tratamiento.
Estadios Avanzados IIB, IIIA y IIIB:
TRATAMIENTO POR ESTADIOS. Dado el importante factor pronóstico que refleja el ta-
maño tumoral, atento a que la sobrevida y el control
Estadios Tempranos I y II: local de la enfermedad están directamente relaciona-
IA1 - Histerectomía Total extrafacial con o sin mados con el compromiso de la invasión parametrial, en
guito vaginal. Conización cuando los márgenes sean estos estadios queda descartada toda posibilidad qui-
negativos (libres de lesión) y pueda realizarse segui- rúrgica con fines curativos.
miento. Quimiorradiación Concurrente.
IA2 - Histerectomía Radical (Piver III); Histerecto- - Radioterapia Pelviana Completa (Telecobaltotera-
mía radical Modificada (Piver II o Schauta) con Lin- pia + Braquiterapia).
fadenectomía pelviana. Estadio IVA:
- Terapia Radiante: Telecobaltoterapia + Radiote- .Quimiorradiación Concurrente.
rapia, en pacientes con contraindicación quirúrgica. - Radioterapia Pelviana Completa (Telecobaltoterapia
(Técnica de Fletcher) + Braquiterapia). O Exenteración Pelviana con o sin
. IB1: lesiones clínicas 4 cm o menos de tamaño. Quimioterapia Neoadyuvante en tumores centrales
. IB1 y IIA - Histerectomía Radical (Operación sin compromiso lateral, en lo posible.
de Wertheim Meigs, Piver III o Schauta) + Lin-
fadenectomía, con conservación del nervio hipo- Estadio IV B: Tratamiento individualizado, no exis-
gástrico (Nerve Sparing). Radioterapia Pelviana te estándar terapéutico.
Completa (Telecobaltoterapia + Braquiterapia). Radioterapia: en el manejo paliativo de la enfer-
- Quimiorradiación concurrente. medad pelviana o de las metástasis a distancia.
IB2 y IIA - Quimiorradiación Concurrente. Qui- .Quimioterapia, basada por lo general en platino aso-
mioterapia Neoadyuvante, basada en Platinos, se- ciado a taxanos (ej.: carboplatino con paclitaxel).
guida de Cirugía Radical. (Wertheim-Meigs o
Piver III, con preservación del plexo hipogástrico) Seguimiento
- Histerectomía Radical (Piver III) + Linfadenecto- Debido a que el mayor porcentaje (75 %) de recaídas
mía, con conservación del nervio hipogástrico, va- se observan en los dos primeros años de realizado el
lorando la conservación ovárica en mujeres jóvenes, tratamiento primario, el seguimiento debe realizarse
con extrapolación de los mismos. de manera estricta cada tres meses los dos primeros
IIB – Quimiorradiación concurrente. años; cada seis meses los siguientes tres años; y anua-
A modo excepcional, en base al caso particular de la les pasados los cinco años. Este seguimiento se basa
483
en un exhaustivo examen físico, examen ginecológi- anillo de sello, de desviación mínima, y villoglandu-
co con la realización de Papanicolau y Colposcopia, lar)
seguido de tacto vaginal y rectal (con valoración pel- Endometroide
viana), y realización de biopsia en caso de sospecha Células claras
de persistencia o recidiva de la enfermedad. La Rx de Seroso
tórax cada 4 meses los primeros 2 años, y cada 6-12 Mesonéfrico
meses entre el segundo y cuarto años. Se estadifica como el escamoso, y se consideran los
mismos factores de mal pronóstico.
Recurrencia de la Enfermedad. El 70% suele tener crecimiento endocervical, llevan-
Sitios de Recurrencia: Pelvis (lo más frecuente), se- do a tumores bulky o en barril.
guido de ganglios paraaórticos, pulmón y hueso. Las portadoras del virus HPV, y además tomadoras
La determinación del procedimiento a realizar se re- de anticonceptivos orales, tendrían una predisposi-
laciona con el tratamiento primario recibido; Exten- ción más importante a desarrollarlo que la población
sión, localización, y tamaño de la recurrencia; Esta- general.
do general y performance status de la paciente; Y el Esquema de tratamiento:
tiempo transcurrido desde que finalizo el tratamiento. standard.
Frente a este acontecimiento podrá realizarse: Exa- – Quimiorradiación concurrente / Radioterapia
men ginecológico bajo anestesia (en lo posible), -Cirugía radical seguida de radioterapia, esquema te-
Radiografía de Tórax, Cistoscopia y Rectosigmoidos- rapéutico con el que se obtendrían mejores índices de
copia, Tomografía Abdominopelviana, Tomografía sobrevida global y tiempo libre de enfermedad. Esto
con Emisión de Positrones, o eventual exploración último estaría debido a la radiorresistencia que puede
quirúrgica. presentar esta variedad tumoral.
Sitios de recurrencia: pelvis ganglios paraaórticos,
Recurrencia Pelviana pulmón y hueso.
Sin antecedentes de Terapia Radiante: El Tiempo Libre de Enfermedad estimado a 5 años
- Quimiorradiación Concurrente. es, para el estadío Ib : 84.2%; II a :38%; IIb :28% ;
Radioterapia Convencional. y III :31%
Exenteración Pelviana. Para el estadío Ib, también en los adenocarcinomas,
Con antecedentes de Terapia Radiante: la sobrevida decrece a medida que aumenta el tamaño
Enfermedad Central tumoral. Así lo vemos a continuación
-Exenteración Pelviana. Estadío Ib :< 3 cm: 88%
-Histerectomía Radical en tumores menores de 2 cm. 3-4 cm: 65%
-Braquiterapia, si solo recibió Tele cobalto terapia. 4,1-5,9 cm: 62%
Enfermedad Lateral o ganglios positivos - > 6 cm: 45%
Exenteración Pelviana lateralmente extendida.
Re-Radioterapia:- Radioterapia Tridimensional. La variedad a Células Claras, se ven menor frecuen-
Quimioterapia. (Platino con taxanos) cia, y tiene mayor porcentaje de metástasis linfáticas,
- Tratamiento Paliativo. y a distancia; por lo tanto, peor pronóstico. Al igual
Recurrencia extrapelviana: que en el adenocarcinoma clásico, la cirugía radical
Como no existe estándar terapéutico, la propuesta de- seguida de radioterapia sería el tratamiento ideal, de-
berá ser individualizada. De esta manera ante metás- biéndose agregar quimioterapia adyuvante basada en
tasis aisladas se planteará platino al plan terapéutico.
- Resección.
Podemos resumir que, la sobrevida global por es- El Carcinoma adenoescamoso
tadíos es la siguiente (5 años): EIA 98-100%, EIB Se presenta con menor frecuencia que los adenocarci-
85-90%, EII 65%, EIII 25% y EIV 15%. nomas, y cuenta con ambos componentes, glandular
y escamoso simultáneamente. Suelen ser pobremente
El Adenocarcinoma de cuello uterino. diferenciados y de mal pronóstico. Progresa rápida-
Representa un 5-15 % de los carcinomas del cérvix mente en mujeres jóvenes, no reconociéndose estados
uterino, aunque se ha citado hasta un 25% de los preinvasores.
últimos cincuenta años.
Es más frecuente en mujeres jóvenes. Los tumores Neuroendócrinos
Se reconocen distintas variedades anatomopatológi- Los tumores neuroendócrinos de cuello uterino son
co: otra variedad de tumores epiteliales. Tienen baja in-
Mucinoso: con sus subtipos enocervical, intestinal, en cidencia, siendo el 5% de los carcinomas epiteliales
484
cervicales. Se ve más frecuentemente en mujeres jó- vant chemotherapy followed by radical surgery in patients
venes, y de crecimiento expansivo endofítico, lle- affected by FIGO stage IVA cervical cancer Ann Surg On-
vando a tumores en barril. Desde el punto de vista col. . 2007 Sep;14(9):2643-8
anatomopatológico, se reconocen las variedades de Benedetti Panici P, Bellati F, Manci N, Pernice M, Plotti F,
Di Donato V, Calcagno M, Zullo MA, Muzii L, Angioli R.:
pequeñas células, de grandes células y los carci-
Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in
noides. Clínicamente, pueden acompañarse de sín- patients affected by FIGO stage IVA cervical cancer. Ann
dromes endócrinos paraneoplásico. El tratamiento Surg Oncol. 2007 Sep;14(9):2643-8. Epub 2007 Jun 12.
básico no difiere del de los carcinomas de cérvix, Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A, Amoroso M,
pero dado que ha demostrado quimiosensibilidad, Smaniotto D, Giannarelli D, Amunni G, Raspagliesi F,
debe adicionarse quimioterapia adyuvante luego de Zola P, Mangioni C, Landoni F.: Neoadjuvant chemo-
la cirugía. El esquema más frecuentemente utiliza- therapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy
do es el B.E.P. (Bleomicina-etopósido-cis-Platino). in locally advanced squamous cell cervical cancer: results
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(quimioterapia-cirugía-quimioterapia). Por su baja Brandi H., Santos M.,Cáncer de cuello uterino. Diagnósti-
frecuencia, no hay un criterio uniforme en cuanto a co y tratamiento proago-octavo ciclo-Módulo I. Cap 6 Pág.
la estrategia terapéutica, debiéndose individualizar y 151-171
seleccionar la conducta al paciente. Cibula D., Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P. et al. New
classification system of radical hysterectomy: Emphasis on
Para concluir, debemos recordar los siguientes a three-dimensional anatomic template for parametrial re-
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2- “ser oncologicamente radicales y suficientes; cal hysterectomy”. Gynecologic Oncology. 116 (2010)
3-disminuir al máximo las morbilidades asocidas al 506–511.
tratamiento sin alterar, o, incluso, mejorar aún la so- Cornelis D. de Kroon, MD, PhD, Katja N. Gaarenstroom,
brevida y tiempos libre de enfermedad “. MD, PhD, Mariette I. E. van Poelgeest, MD, PhD, Alexan-
4– “tener presente la posibilidad de realizar trata- der A. Peters, MD, PhD, and J. Baptist Trimbos, MD, PhD.
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487
49. CARCINOMA DE OVARIO residual posible dado el importante impacto que tiene
Autores: Dr. Alejandro Soderini; esto en la sobrevida de la paciente.
Dr. Nicasio A. Cuneo El tratamiento debe completarse con quimioterapia,
como es internacionalmente aceptado, desde su apari-
INTRODUCCION. ción como terapia adyuvante a fines de la década del
´ 60, para los casos avanzados o en aquellos limitados
El carcinoma de ovario ocupa el tercer lugar en fre- al ovario y con alto riesgo de recidiva.
cuencia dentro de los cánceres ginecológicos. Su inci- El rol de la radioterapia en el tratamiento de los tu-
dencia sobre el total de cánceres del organismo es del mores epiteliales del ovario ha quedado relegado a
4%, con una mortalidad del 6% según la American un rol secundario en las últimas dos décadas, desde el
Cancer Society. Su diagnóstico precoz todavía es un advenimiento de la terapia citostática, utilizándosela
desafío para el ginecólogo, dado que en el 65% al 85 como una terapia de rescate para los casos selecciona-
% de los casos el diagnóstico se hace cuando están dos, o como consolidación en pacientes clínicamente
avanzados (E III - IV); debido al desarrollo agresivo curadas.
y silente de la enfermedad. En estos casos la sobrevi- Relaparatomías o laparoscopias frecuentes con el
da a 5 años no supera el 20 %. concepto de diagnóstico y/o terapéutico, también son
Se lo ha descripto en todas las edades, aún en la in- parte de las estrategias en cáncer de ovario.
fancia y en la adolescencia; en esta última son más En cáncer de ovario hemos avanzado mucho, sin em-
comunes los tumores germinales malignos, mientras bargo, nos queda aún un largo camino por recorrer.
que los cánceres epiteliales se ven principalmente en Es el objetivo principal de este capítulo conocer y en-
mujeres mayores de 50 años. tender a la enfermedad, en una forma clara y práctica,
La evolución natural del carcinoma ovárico presenta para poder plantear la estrategia de tratamiento más
algunas características biológicas peculiares: en efec- adecuada para cada paciente.
to, mientras que la mayoría de las neoplasias malig-
nas tienden a propagarse por vía hemática o linfática, SCREENING.
el tumor ovárico, aparte de su crecimiento local en
la pelvis, difunde con facilidad por la superficie pe- El cáncer de ovario ocupa el cuarto lugar en fre-
ritoneal mediante un mecanismo de siembra. El cre- cuencia dentro los cánceres ginecológicos, siendo en
cimiento externo sobre la superficie del ovario , o la los Estados Unidos la quinta causa de muerte en la
ruptura de su cápsula , determinan la caída de células mujer. Desafortunadamente, no existe aún consenso,
neoplásicas en la cavidad abdominal , que se disemi- ni técnicas específicas para la detección selectiva de
nan siguiendo las corrientes fisiológicas del flujo del rutina en el cáncer de ovario, como ocurre en mama
liquido peritoneal hasta implantarse en el epiplón y cuello uterino. Además debemos recordar que en el
mayor, en la serosa y mesos de los intestinos , en la caso del cáncer de ovario no hay un signo o síntoma
glissoniana hepática, y en particular, en el diafragma. patognomónico del mismo, por lo que su diagnóstico
El mecanismo es el siguiente: las células neoplásicas, precoz se hace dificultoso.
por efecto postural del individuo, se depositan en el Las mismas están dirigidas principalmente a los gru-
fondo de saco de Douglas, de allí, por los movimien- pos de mayor riesgo a padecer la enfermedad, sugi-
tos del diafragma, ascienden por los espacios parieto- riéndose un examen pélvico, dosaje de CA 125, y
cólicos hasta alcanzar los linfáticos subdiafragmáti- una ecografía pelviana anual. (Ver recomendaciones
cos, y así seguir con la diseminación. para el screeninig en síndrome de Cancer de ovario
También puede difundirse por vía linfática, especial- y mama hereditario). En relación al CA 125, está
mente a través del infundíbulo pelviano hacia los gan- descripto por Zurawsky y cols. en 1988, que podría
glios paraaórticos; y menos frecuentemente, por vía encontrarse elevado entre 1 y 60 meses antes que la
hemática, siendo el órgano blanco principal el parén- enfermedad se haga manifiesta. En estos grupos de
quima hepático. mayor riesgo, hoy, se podría realizar el estudio de los
Este comportamiento biológico se explica porque los oncogenes BCRA 1y2, ya que, llegado el caso, se po-
tumores del ovario son principalmente carcinomas dría plantear la ooforectomía profiláctica.
que histogenéticamente se originan en el epitelio su-
perficial del ovario, que a su vez deriva del epitelio de FACTORES DE RIESGO.
revestimiento de la cavidad celómica, de allí el nom-
bre de tumores celómicos. Entre los factores de riesgo, se han mencionado a
Ante la presencia de una masa ovárica maligna, la alguno de los siguientes: Menarca temprana o meno-
misma debe ser correctamente estadificada y tratada pausia tardía, la edad, (a mayor edad, peor pronóstico
quirúrgicamente, dejando la menor cantidad de masa con diferencias estadísticamente significativas entre
488
los distintos grupos etáreos), la nuligravidez, la esti- hija con cáncer de mama en la premenopausia o con
mulación ovárica reiterada en mujeres con trastornos cáncer de ovario.
de la fertilidad, la endometrosis (se asocia con car- Mujeres a partir de los 20 años con padre, abuelo,
cinomas invasores de células claras, serosos de bajo tíos, o hijo, con cáncer de mama a cualquier edad.
grado y a endometroides), la poliquistosis ovárica, Mujeres a partir de los 20 años con familiares muje-
la terapia de remplazo hormonal con estrógenos sin res de la línea paterna con diagnóstico de cáncer de
aposición ( los estudios al respecto son contradicto- mama en la premenopausia y / o cáncer de ovario.
rios y no concluyentes); factores genéticos como las Mujeres con lesiones premalignas de la mama.
mutaciones en genes involucrados en la reparación Mujeres que conocen o sospechan que tienen antece-
del DNA como BCRA, MSH-2, MLH-1, PMS 1 y 2. dentes para este síndrome hereditario.
Se estima que entre el 10 al 15% de los casos de cán- Mujeres con antecedentes de cáncer colorrectal.
cer epitelial de ovario (CEO) se deben a mutaciones Mujeres con una exposición particular a algún factor
en el gen BCRA o por el síndrome de Lynch. También de riesgo para cáncer de mama u ovario.
se debe considerar el grupo étnico de judías askenazi; Mujeres pertenecientes al grupo étnico de judías as-
el tabaquismo; y la obesidad. kenazi, ya que el riesgo de padecer estas dos patolo-
gías es mayor que en la población general en forma
Recomendaciones para el screening en el sín- notoria.
drome de cáncer de ovario y mama hereditarios Hombres de cualquier edad con historia personal de
(SCMOH): cáncer de mama.
Las recomendaciones para el Screening deberían ser
establecidas sobre las bases del status de riesgo de Si bien existen los factores de riesgo, también se
cáncer genético de cada paciente. Para pacientes que han descripto situaciones clínicas que actúan como
tienen uno o más familiares en primera generación “Factores Protectivos”. Entre ellos, podemos ci-
con cáncer de mama y/u ovario debe establecerse un tar: Uso de anticonceptivos orales ( se ha visto que
pedigree del Síndrome de Cáncer de mama y/u ovario en gemelas judías askenazi con mutación del BCRA,
hereditario (SCMOH), recomendándose lo siguiente: que la que había ingerido anticonceptivos orales por
Asesoramiento Genético mandatorio, que debe in- tiempo prolongado, no desarrollaba cáncer de ovario,
cluir educación intensiva sobre la historia natural de mientras que su hermana, sí lo hacía); la multipari-
la enfermedad y la dependencia genética del síndrome dad, la ligadura tubaria, la salpingectomía (desde la
(SCMOH). Esto debería iniciarse al final de la adoles- trompa y de forma retrograda se derramarían sobre
cencia, incluyendo examen pélvico anual, papanico- la superficie del ovario las células endometriales y
lau cuando ha comenzado a estar sexualmente activa, tubáricas lo que desencadenaría la secuencia de even-
o entre los 18 y 20 años, si todavía no comenzó su tos que evolucionan al desarrollo de cáncer de tipo
actividad sexual. epitelial seroso, endometriode y de células claras), la
Hacia los 20 años, se le debe enseñar a la paciente lactancia, la progesterona.
a realizar el auto-examen de mama, bajo el control
y conocimiento del especialista, debiendo realizar el Biología molecular.
control con el mismo cada 6 meses. Parece ser promisorio el método recientemente pre-
Hacia los 25 años, la paciente debe comenzar con sentado en ASCO de alteraciones génicas y epigéni-
sus mamografías cada dos años hasta los 35 años, y cas en tumores serosos de alto grado. Se detectó en
a partir de allí cada año. Asimismo se le debe adver- estos tumores 96% con P53 mutada, BCRA1 y
tir sobre los potenciales beneficios y limitaciones del 2 mutado en 22% de los casos Se encontró alta pre-
screening ovárico a través de la ecografía transvagi- valencia de mutaciones .Estas alteraciones dan pie a
nal, con color doppler de flujo sanguíneo, y determi- investigar el efecto de los inhibidores PARP (POLIA-
naciones de marcadores tumorales ováricos CA 125. DENOSARIBOSAPOLIMERASA) Se observó que
Estas pacientes con SCMOH, deben ser informadas los tumores de células claras tienen pocas mutacio-
de la existencia de tests genéticos que determinan la nes de P53 pero SI MUCHAS DE ARID 1 A y
presencia de determinados oncogenes, en este caso en los ENDOMETROIDES mutaciones PID 3 K .En
el BCRA 1 y BCRA 2, que con su mutación, hacen los mucinosos se encontró mutaciones de KRAS.
que esas mujeres tengan más chances de padecer la Clásicamente el cáncer epitelial de ovario ha sido tra-
enfermedad, justificándose aún más la minuciosidad tado como una única enfermedad con diferentes re-
en la realización de los test de screening menciona- percusiones en el abdomen y pelvis, sin embargo a la
dos. En resumen, ¿quiénes se beneficiarían con este luz de los aportes de la biología molecular este es un
oncotest?: concepto que no correlaciona con la realidad.
Mujeres a partir de los 20 años con madre, hermana o Actualmente existe una clasificación molecular que
489
clasifica en cinco tipos diferentes de cáncer ovárico. aumento del diámetro abdominal, dolor pelviano o
La vieja clasificación celular de grado celular tiene abdominal inespecíficos, síntomas gastrointestinales
grandes dificultades de reproductibilidad intergrupos vagos, urgencia miccional, metrorragia. En este últi-
y sólo ayuda en definir serosos de bajo y alto grado mo caso, recordar la posibilidad de los tumores fun-
celular. cionantes del ovario.
Hay cinco subtipos: serosos bajo grado, seroso alto Todas las pacientes deben ser sometidas a una evalua-
grado, mucoso, células claras y endometroide. Todos ción clínica general, examen abdominal, y examen gi-
con características propias que justifican diferentes necológico completo (tacto vaginal y rectal). Se con-
tratamientos. sideran sospechosos todos aquellos agrandamientos
El serosoendometroide merece consideraciones espe- anexiales o parauterinos, sólidos o sólido-quísticos y
ciales y a la evidencia molecular parece comportarse poco móviles, en la peri y postmenopausia, o en los
como un seroso de alto grado. niñas y adolescentes. Al tacto rectal, se considera sos-
Los serosos de alto grado tienen brcaness los muco- pechoso al hallazgo de nódulos en el fondo del saco
sos tienen amplificado Her2. de Douglas, como así también la bilateralidad tumo-
Dos tercios de las muertes por cáncer ovárico son ral y la presencia de ascitis con o sin derrame pleural
serosos .los de células claras son platino resistentes. acompañante.
El tumor de células claras estudiándolo con expre-
sión génica (ge) y número de copias de ADN se ob- Estudio por imágenes.
servó desregulación del receptor de tirosin kinasa y Como estudio por imagen de rutina se utilizó la eco-
desregulación de las citoquinas particularmente il6/ grafía pelviana. Desde su aparición se ha transforma-
stat3/hif. do en el estudio imagenológico de excelencia, dado
Al menos siete rutas de señalamiento son hiperactiva- su inocuidad, no invasividad y calidad de los hallaz-
das en cáncer ovárico; la PI3K es activada en el 70% gos que puede aportar. Se consideraron compatibles
de los casos debido a la amplificación de PI3KCA and con carcinoma ovárico, aquellas masas anexiales uni
AKT2), mutaciones activas de (PI3KCA) o mutacio- o bilaterales, sólidoquísticas, con tabiques gruesos
nes inactivas de (PTEN).Aún más los inhibidores irregulares e incompletos en su interior, papilas intra
de PI3K, como agente único ó en combinación con y/o extraquísticos (tumor en superficie); Tumor mul-
citostáticos, y también en el caso de los inhibidores tilocular irregular > 100 mm.; Doppler con alto Flujo
de Mtor, y bajo índice de resistencia.
No han dado resultados convincentes por la falta de La Tomografía axial computada (TAC) con contraste
selección de los subtipos moleculares en las pacien- oral e intravenoso debería realizarse sólo con la in-
tes, enfermedad avanzada y toxicidad. tención de mapeo pelviano y abdominal para intentar
Se piensa obtener mejores resultados usando INHIBI- valorar la magnitud de diseminación de la enferme-
DORES PARP en Tumores PTEN deficientes ó qui- dad. Se ha intentado evaluar la resecabilidad del
zás en combinación con inhibidores de PI3K/AKT. tumor mediante los denominados criterios tomo-
Los avances en molecular han ayudado a entender la gráficos de irresecabilidad (Nelson) sin embargo
carcinogénesis. su baja especificidad no invalida en forma absoluta
Los de bajo grado Tipo I se asocian con mayor esta- el abordaje quirúrgico primario. Estos criterios son
bilidad génica y aisladas mutaciones en tanto que el los siguientes:
alto grado ó Tipo II ovárico se asocia a mayor inesta- •Compromiso de la base del mesenterio.
bilidad genética con P53 mutado •Múltiples imágenes metastásicas del parénquima hepático.
Los tipo I son de menor estadio y corresponden al •Metástasis del ligamento hepatoduodenal.
25% de los tumores ováricos malignos. •Adenomegalias retroperitoneales por arriba de los
vasos renales.
DIAGNÓSTICO. •Grandes masas metastásicas sobre la superficie pe-
ritoneal.
El diagnóstico de cáncer de ovario es siempre de sos- Cuando una paciente presenta estos signos, su pro-
pecha. Se basa en la evaluación clínica, los marcado- nóstico es muy desfavorable.
res biológicos, y las imágenes. Otros estudios de imágenes utilizados, son la Reso-
nancia Magnética Nuclear (RNM) y la Tomografía
Evaluación clínica. con Emisión de Positrones (PET/TC), con criterio
La signo sintomatología suele ser muy variada e semejante al de la TAC.
inespecífica, como también inexistente, apareciendo En caso de sospecha clínica de compromiso intestinal
la sospecha ante un examen ginecológico de rutina. o gástrico, se justifica solicitar un colon por enema o
Entre ellos, podemos citar a la distensión abdominal, una videocolonoscopía, y/o una endoscopía digestiva
490
alta. Hoy existen otros marcadores en experimentación,

La TAC, como los otros métodos de imágenes des- siendo el HE4, el que aparentemente tendría mayor
criptos más arriba, se utilizan también, luego de la sensibilidad y especificidad, solo, o combinado con el
cirugía, en aquellos casos en los cuales se juzgó que CA 125. El mismo no estaría presente en patologías
su realización sería de utilidad para monitorizar la benignas, tanto ováricas como de otro origen. Se trata
respuesta al tratamiento de la lesión residual. de un anticuerpo monoclonal derivado de epidídimo.
Tendría mayor importancia su uso en mujeres preme-
Dosaje de marcadores biológicos nopáusicas.
Como marcador biológico se utilizar el C.A. 125. El En ciertas circunstancias, de acuerdo a la edad y ha-
mismo debe ser dosado en el preoperatorio. En llazgos clínicos se deben solicitar otros marcadores
aquellos casos considerados como positivos, se lo como por ejemplo: AFP (Tumor del seno endodérmi-
utiliza para monitorizar la respuesta al tratamien- co), hCG (Coriocarcinoma), LDH (Disgerminoma),
to quimioterápico, repitiéndose cada tres meses si CA 19-9 (tumores mucinosos), Inhibina (Tumor de
la cirugía había sido completa (sin lesión residual) células de la granulosa).
o mensualmente si había quedado lesión. Si por al-
gún motivo no pudo tomarse una muestra preoperato- ESTADIFICACIÓN.
ria, la misma puede realizarse dentro de las primeras
24 hs de la cirugía. La estadificación del cáncer de ovario es QUIRUR-
El valor considerado normal fue de hasta 35 mU.I./ GICA, se basa en la clasificación F.I.G.O. de 2009,
ml. Para analizar una posible magnitud y resecabi- que establece que debe ser en base a los hallazgos
lidad de la enfermedad, las pacientes podrían agru- quirúrgicos. Por lo tanto, hay que operar a la paciente
parse según el valor de C.A. 125 previo a la cirugía, y conocer los resultados anatomopatológicos para es-
entre 35-100 mUI/ml., 100-500 mU.I./ml., y mayores tablecer el estadío de la enfermedad. (Tabla 1):
de 500 m. U.I. /ml. A mayor CA 125, se asociaría a
mayor enfermedad y menor resecabilidad. Tabla 1: Estadificación quirúrgica F.I.G.O.
ESTADIO Crecimiento limitado al ovario. Se divide en:

I a: crecimiento limitado solo a un solo ovario, con cápsula íntegra, sin tumor en superficie exter-
na, sin ascitis y/o lavados peritoneales positivos.
b: crecimiento limitado a ambos ovarios, con cápsula íntegra, sin tumor en superficie, sin ascitis
o lavados peritoneales positivos.
c: crecimiento limitado a uno o ambos ovarios, pero con cápsula rota, o tumor en superficie ex-
terna, o con ascitis o derrames peritoneales positivos.
ESTADIO Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con extensión pelviana.
II a: extensión y/o metástasis a útero y/o trompas.
b: extensión a otros tejidos pelvianos.
c: estadío II a o II b con tumor en superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota, o con
ascitis o lavados peritoneales positivos.
ESTADIO Tumor que involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o gan-
III glios positivos retroperitoneales o inguinales. Las metástasis de la superficie hepática configuran
estadío III. El tumor está limitado a la pelvis, pero con extensión histológica maligna fehaciente
a intestino delgado o epiplón.
a: tumor mayormente limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con sistema histológica-
mente comprobada microscópicamente, de las superficies peritoneales del abdomen.
b: tumor de uno o ambos ovarios con implantes de las superficies peritoneales del abdomen,
confirmados histológicamente y que no excedan los 2 cm. de diámetro. Ganglios negativos.
c: implantes abdominales mayores de 2 cm. de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o ingui-
nales positivos.
ESTADIO Crecimiento que compromete uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay derrame
IV pleural, la citología debe ser positiva para incorporar el caso al estadío IV. Las metástasis hepá-
ticas parenquimatosas configuran estadío IV.
491
A la clasificación quirúrgica, se le debe agregar el quirúrgica igual que en los tumores invasores; sin em-
tipo histológico y su grado nuclear (G). bargo dado que suelen aparecer en mujeres más jóve-
ANATOMÍA PATOLÓGICA nes se debe considerar la posibilidad de un tratamien-
La definición de carcinoma epitelial de ovario es de- to conservador de la fertilidad. No hay evidencia que
rivado del origen de este tumor, el cual se forma del la cirugía conservadora (anexectomía) en estadios I
epitelio celómico o del estroma adyacente, existen di- tenga un efecto perjudicial en la supervivencia, sin
ferentes tipos que mencionamos a continuación: embargo tendrán mayor índice de recidiva que aque-
Histología seroso papilar: representa el 75% de cán- llas pacientes tratadas con anexohisterectomía total;
ceres ováricos, la mayoría de los casos son tumores en casos muy especiales (por ejemplo: ausencia de
de alto grado y son indistinguibles de otros tumores ovario contralateral), se puede considerar la realiza-
epiteliales, esta variante histológica se encuentra aso- ción de una quistectomía como tratamiento conser-
ciado a menudo a anillos concéntricos calcificaciones vador. En la variedad mucinosa, al igual que en los
denominadas cuerpos de psammoma. tumores invasores se debe completar la cirugía con la
Mucinoso: 10% de los casos, su histología se asemeja realización de una apendicectomía. Algunos autores
al epitelio endocervical o intestinal, tienden a perma- desaconsejan la realización de linfadenectomía siste-
necer más tiempo en los ovarios que los de tipo sero- mática ya que su compromiso no parece influir en el
so, son los de mayor tamaño pudiendo llegar a medir pronóstico. La quimioterapia no está indicada en los
más de 20 cm y no suelen aumentar el marcador CA tumores de bajo potencial de malignidad estadios I y
125. II; para los estadios más avanzados no hay evidencia
Endometroide: 10% de los casos, se asemejan a los del beneficio del tratamiento adyuvante, solamente se
carcinomas de endometrio, y ocasionalmente surgen recomienda su uso en los casos en que existan im-
de focos de endometriosis, tienen un mejor pronósti- plantes invasores, y utilizando los mismos esquemas
co que los adenocarcinomas serosos. que los del carcinoma epitelial de ovario.
Tumor de células claras: también llamados meso-
nefroides por que en sus características histológicas EL TRATAMIENTO Y LA TÁCTICA QUIRÚRGI-
incluyen “células claras”, similares a las observadas CA EN GENERAL.
en carcinomas de células renales, muchas de estas pa-
cientes también tienen historia de endometriosis. Los tumores malignos del ovario deben ser tratados
Tumor de Brenner (células transicionales): pueden con criterio gineoncológico, existiendo sobrada evi-
ser benignos o malignos. dencia al respecto, en el marco de la multidisciplina.
Carcinomas indiferenciados: son tumores en los cua- Ante una masa ovárica, la cirugía debe ser programa-
les no se pueden determinar el tipo histológico, o solo da, y con anatomopatólogo en quirófano para reali-
posee pequeñas áreas de diferenciación. zar una biopsia por congelación para certificación del
Carcinomas mixtos: son los que contienen dos o más diagnóstico. Quedaría exceptuada la situación de la
tipos histológicos, los cuales deben tener al menos urgencia, en donde se debe solucionar la misma, y en
10% de la masa tumoral, la presencia de carcinoma base al resultado de la patología diferida, programar
seroso o sarcoma empeoran el pronóstico. la cirugía oncológica dentro de los 15 días aproxima-
Tumores Borderline (Tumores de Bajo Potencial de damente.
Malignidad) Toda cirugía radical ginecooncológica, y especial-
Representan aproximadamente el 10% de las neo- mente la de cáncer de ovario, debe ir con preparación
plasias malignas del ovario; este grupo heterogéneo colónica preoperatoria, y profilaxis de trombosis ve-
de lesiones se define por una proliferación epitelial nosa con heparinas de bajo peso molecular.
atípica sin invasión estromal. La relación entre los El pronóstico del cáncer de ovario se ve afectado por
tumores borderline y los tumores de tipo invasor los siguientes factores:
de ovario sigue siendo incierta, pero hay evidencia • Correcta estadificación quirúrgica.
clínica, molecular y genética que los carcinomas in- • Conocimiento del subtipo histológico y gra-
vasores epiteliales serosos de bajo grado y tumores do de diferenciación.
serosos borderline tienen una patogénesis en común y Volumen de la enfermedad residual (luego de la ciru-
un comportamiento clínico similar, diferente de aque- gía primaria).
llos carcinomas serosos de alto grado. Los tumores La quimioterapia no mejorará el pronóstico de una
borderline tienen una progresión lenta y son de buen cirugía inicial poco exitosa, especialmente si la pa-
pronóstico, aún en los casos en que se diagnostican en ciente es resistente al platino.
estadios más avanzados.
La cirugía es el principal tratamiento en cualquier es- Cirugía primaria.
tadio, se debe realizar una cirugía de estadificación Es la que se realiza en una paciente virgen de tratamiento.
492
Tiene tres objetivos fundamentales: tomía distal, o hepatectomía parcial, ante metástasis
• Confirmar el diagnóstico de sospecha de cáncer. únicas del hígado. Recordar que el abdomen superior
• Efectuar una correcta estadificación. está comprometido en un 42% de los casos con su-
• Dejar la menor cantidad posible de enfermedad re- puestamente único compromiso en pelvis .Asimismo
sidual en aquellos casos avanzados (citorreducción o el informe de la SGO (Sociedad de Ginecología on-
historreducción). Sus fundamentos son: cológica) reporta la enfermedad en diafragma como
Mejor respuesta a la quimioterapia ante la presen- segunda causa de debulking subóptimo.Atribuye esta
cia de mínima enfermedad residual. De esta manera, falta a deficit de entrrenamiento así como también a la
las drogas pueden alcanzar células bien perfundidas falta de evidencias contundentes en sobrevida.
y mitoticamente activas. Masas tumorales mayores Efectuar linfadenectomías pelvianas y paraórticas
generan lo opuesto, con células mal perfundidas, así como estadificación. Si los ganglios son positivos
como aumento de clones resistentes a distintas dro- será parte de la historreducción. Si esta por cualquier
gas. (factor biológico) razón no se hubiera realizado al término de la primera
Disminución de los síntomas. (factor clínico-fisioló- laparotomía, se debería completar durante la cirugía
gico) del intervalo (luego de tres ciclos de quimioterapia);
Disminución de citoquinas, varias de ellas inmuno- el second-look (investigacional, en los estadíos avan-
supresoras, liberadas por el tumor.(factor inmunoló- zados de la enfermedad (IIIc - IV), que habían res-
gico) pondido por completo al tratamiento citostático);o ,
Es, por dichos motivos, que creemos más apropiado durante el segundo esfuerzo terapéutico quirúrgico (
la utilización del término “historreducción”, ya que conocido también como second effort o debulking de
se trata de la extirpación de volumen-masa o bulto rescate, en pacientes que, luego de cumplida la qui-
(debulking) máximo de enfermedad y tejidos asocia- mioterapia en forma completa, continúan con enfer-
dos. medad clínicamente persistente).
El estadío IV no invalida la realización de una cito o
Concepto de enfermedad residual y criterios de historreducción máxima.
cito/historreducción. Aproximadamente un 10% de las pacientes con esta-
- Cito/historreducción completa: ausencia de tumor dío avanzado, tienen diseminación pleural no diag-
macroscópico, luego de la cirugía primaria. nosticada, por lo que en algunos centros, se propone
- Cito/historreducción óptima: enfermedad residual realizar una videotoracoscopia diagnóstica, con even-
menor de 1 cm o enfermedad microscópica. tual resección de masas extirpables.
- Cito/historreducción subóptima: enfermedad re- La resección del apéndice se justifica en los tumores
sidual mayor de 1 cm. mucinosos, siendo discutida en el resto.
En el cuadro 1, observamos las posibles tácticas o
Táctica Quirúrgica. posturas iniciales a adoptar ante la presencia de una
La táctica quirúrgica, consiste en realizar una lapa- masa sospechosa anexial, y los factores de riesgo.
rotomía mediana xifopubianana. Expuesta la cavidad
abdominal, si hay ascitis, aspirar el líquido para es-
tudio citológico, y de no haberlo, se realizar lavados
peritoneales múltiples de fondo de saco de Douglas,
interasas, fondo de saco vésico uterino, ambos espa-
cios parietocólicos y ambas cúpulas diafragmáticas.
Se proseguir luego con la exploración manual minu-
ciosa de todo el abdomen, y biopsia por congelación
del tumor ovárico. Confirmado el diagnóstico, se con-
tinuar con la realización de la anexohisterectomía to-
tal, con omentectomía y biopsias múltiples peritonea-
les, y de cualquier área sospechosa o en su defecto de
los mismos sitios en donde se realizaron previamente De no ser posible la realización de esta estrategia te-
los lavados, tratando de no dejar lesión residual al- rapéutica, se debe efectuar, el mayor esfuerzo quirúr-
guna, llevando implícito el tratamiento del abdomen gico posible para efectuar la máxima citorreducción,
superior, transcavidad de los epiplones, y ambas cú- o mejor dicho, historreducción, teniendo como límite
pulas diafragmáticas..Para lograr objetivo de lesión toda maniobra que por su riesgo pudiera impedir o
residual mínima o completa, en ocasiones, se debe retrasar el tratamiento quimioterápico de la paciente.
realizar una peritonectomia total, resecciones intesti-
nales únicas o múltiples, esplenectomía, pancreatec- Situaciones en las cuales el tratamiento quirúrgico
493
primario puede verse afectado: La linfadenectomía pélvica presentó 24% de linfoce-

Paciente en quién es imposible descartar enfermedad les en tanto que la lumboaórtica 75%
maligna primaria en otro órgano.
Paciente con comorbilidades en quién la realización Rol de la laparoscopia en Carcinoma de ovario.
de una cirugía de citorreducción implique grandes Creemos que la laparoscopía en pacientes con sospe-
riesgos de muerte. cha de Carcinoma de Ovario Avanzado, cumple un
Paciente en la que una citorreducción completa no rol importante en la evaluación de la resecabilidad así
puede ser realizada debido a la extensión de la enfer- como en la confirmación diagnóstica, evitando exten-
medad. sas laparotomías en pacientes inoperables en primera
Sin embargo, Ang y cols., en una reciente publica- instancia.
ción Cochrane encuentra poca evidencia que la ciru- En estadíos iniciales, o en conservación de la fertili-
gía ultrarradical de beneficios significativos en rela- dad, podría tener un lugar en la estadificación y trata-
ción a la cirugía estándar en pacientes con carcinoma miento quirúrgico, siempre y cuando, se reproduzcan
avanzado .La evidencia sugiere mejor sobrevida sin y cumplan los mismos procedimientos y criterios
estar claro si hay diferencias en la sobrevida libre de quirúrgicos que con la vía laparotómica.
progresión . También, durante el seguimiento, en los casos en los
cuales se observa un aumento progresivo del CA 125,
VALUACIÓN DE UNA CIRUGÍA RADICAL EN sin otra evidencia clínica de enfermedad, la laparos-
CÁNCER DE OVARIO. copia cumpliría un importante rol en la confirmación,
o no, de recurrencia, permitiendo, llegado el caso, una
Es interesante destacar que la estadificación FIGO citorreducción secundaria, o la planificación e inicio
viene presentando modificaciones en cuanto al com- de una terapia de segunda línea.
promiso de la enfermedad definiendo así los clásicos Con el desarrollo de la robótica y de la laparoscopía
cuatro estadios .En estadios III y IV la cirugías busca por monopuerto por orificios naturales, se logran ci-
reducir la masa tumoral para dar mejores resultados rugías menos invasoras.
terapéuticos. Sin embargo se observa gran disparidad La videotoracoscopía permite evaluar la presencia
de cómo evaluar una cirugía adecuada para el trata- de enfermedad extraabdominal. Esto permite progra-
miento de esta enfermedad. mar esquemas de quimioterapia neoadyuvante, y así
Con esta idea se han desarrollado diferentes métodos evitar exploraciones intraabdominales innecesarias.
de score para evaluar la magnitud de la cirugía reali- Otros aportes para desarrollar una radicalidad ópti-
zada. ma:
Los más empleados son el de PCI (PERITONEAL Van Dam y cols. presentaron recientemente una téc-
CANCER INDEX), Eisenkop, Fagotti modificado, nica de imagen intraoperatoria usando receptor de fo-
y el de Aletti. El objetivo es predecir la resecabilidad lato-alfa que es un gente de blanco fluorescente .Este
así como la morbilidad quirúrgica. método permite en tiempo real visualizar lesiones
El PCI (figura5), divide a la cavidad abdominopél- submilimétricas .
vica en seis cuadrantes, asignando un puntaje de 0 Usando folato conjugado con isocianato fluorescen-
a 12 (0-8 para el abdomen); considerando además el te hace blanco en el receptor de folatoalfa que esta
probable compromiso del intestino delgado, sea el ye- sobreexpresado en la mayoría de los carcinomas. Se
yuno superior (9), inferior (10), íleon superior (11), o observan así focos fluorescentes de menos de un mm
íleon inferior (12). Toma en cuenta también el tamaño siempre que esté sobrexpresado este receptor (90-
de la lesión residual, puntuándola de 0 a 3. Así tene- 95% de los casos).Este método permite ir a extirpar
mos; LR0, sin tumor visible; LR 1: lesión residual lugares específicos sin necesidad de extraer otros no
menor a 0,5 cm.; LR 2: lesión residual hasta 5 cm.; y, sensibles a la fluorescencia y otros no sospechados
LR 3: lesión mayor de 5cm., o confluente. a la vez. Además es interesante porque en cirugías
Este trabajo de Chereau, ha evaluado estos scores en de intervalo este receptor suele no ser afectado por
una serie de casos encontrando buena correlación. la quimioterapia persistiendo al tratamiento. Combi-
Para este autor los que presentan mejor correlación nando con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
son el PCI y el Fagotti modificado los cuales predicen parece mejorar sus resultados en tumores supuesta-
la factibilidad de una adecuada cirugía reductora de mente con mínima masa El método aunque promiso-
masa .El de Aleatti resultó ser efectivo para predecir rio necesita más pruebas de validación residual.
las complicaciones de la cirugía.
Las cirugías sobre el diafragma presentaron 20% de La cirugía conservadora de fertilidad.
complicaciones pulmonares; en cambio las cirugías En mujeres jóvenes con deseo de procrear puede
sobre intestino presentaron 6% de fístulas. efectuarse una cirugía conservadora siempre que se
494
cumplan las siguientes condiciones: avanzados, por lo cual estas pacientes entran en un se-
gundo esfuerzo quirúrgico, luego del tratamiento po-
Consentimiento informado, solicitando la cirugía liquimioterápico. Para aquellas pacientes con estadios
conservadora. avanzados que no hayan podido ser sometidas a una
Debe existir compromiso ovárico unilateral (Estadio citorreducción, se puede realizar luego del tratamiento
IA), independientemente del grado de diferencia- quimioterápico completo, ya que se podrían extirpar
ción. los órganos que no hayan podido ser removidos en la
cirugía primaria (omento, ganglios, etc.).
La cirugía conservadora en el cáncer epitelial de
ovario consistirá en: Cirugía del intervalo: es una cirugía de cito o his-
1. Estadificación quirúrgica y lavado peritoneal. torreducción secundaria que se efectúa luego de tres
2. Exéresis del ovario tumoral, en lo posible, con ciclos de poliquimioterapia, en pacientes con cirugía
la trompa y 5 cm de pedículo infundíbulo-pelviano. primaria subóptima. Luego debe completarse con 3
Examen inmediato del patólogo con informe sobre la ciclos más de quimioterapia. Para el grupo europeo
integridad de la cápsula y la presencia o ausencia de del EORTC , esta modalidad estratégica demostró
crecimiento superficial. beneficios en la sobrevida y tiempo libre de enferme-
3. Biopsias de imágenes sospechosas peritoneales dad, en relación a la citorreducción subóptima segui-
vesicouterinas, de fondo de saco de Douglas, espacios da de quimioterapia. Sin embargo, en el estudio del
parieto-cólico derecho e izquierdo, cúpula diafragmá- G.O.G., no se pudieron comprobar estas diferencias.
tica derecha e izquierda y ligamento suspensorio del En este último estudio, el porcentaje de citorreduc-
hígado. Biopsia de adherencias o de sitios elegidos al ción inicial, fue más importante que en el estudio eu-
azar (en la forma ya descripta), si no hay patología ropeo.
evidente.
4. Linfadenectomía pelviana y lumboaórtica sistemá- Cirugía del “second look”: este término es solo
tica unilateral hasta las venas renales, para confirmar aplicable para aquellas pacientes que no tienen evi-
que es un Estadio I. dencia clínica, serológica ni tampoco imagenológi-
5. Evaluación palpatoria y visual del ovario contralateral. ca de enfermedad, luego de la cirugía primaria y del
No se recomienda la biopsia contralateral del ovario, tratamiento quimioterápico completos (generalmente
ya que de por sí se la considera causa de infertilidad. utilizada en estudio clínicos). Sigue considerándoselo
Están descriptos similares resultados en sobrevida investigacional., y daría la confirmación patológica
global y tiempo libre de enfermedad, entre pacien- de respuesta completa o persistencia de enfermedad.
tes con tratamiento quirúrgico conservador vs. Tra- Serían candidatas a este procedimiento, aquellas pa-
tamiento radical, con edad menor a 40 años, y las de cientes que tuvieron cirugía inicial subóptima y res-
más de 40. (Figura 6) puesta clínica completa. En ellas, se visto que cerca
de un 40% tienen second look positivo; y a su vez, de
ese 40%, la mitad puede volver a ser citorreducida a
lesión residual microscópica (citorreducción secun-
daria en el second look), y así poder continuar con el
Sobrevida global estadío 1 mismo tratamiento quimioterápico, o con otro. En los
%
100
casos que no se puedan citorreducir, da la oportuni-
90
80
dad de replantear el esquema quimioterápico a seguir
70
60
coservción fert.n016 e forma precoz. Cuando la enfermedad limitada a la
50
40
<40 añosn=10
> 40 y n= 27
pelvis, y fue citorreducida óptimamente en forma se-
30
20 cundaria, algunos autores sugieren a la radioterapia
10
0 externa como una alternativa terapéutica viable como
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
años
consolidación. Existe evidencia que muestra que las
pacientes con citorreducción secundaria durante un
second look, tendrían mejor sobrevida y tiempo libre
Figura 6: sobrevida entre cirugía radical y conservadora en meno- de enfermedad, que las citorreducidas luego de las 6
res de 40 años. (Anchezar y cols.2009). series de quimioterapia, y tenían enfermedad persis-
tente clínica (second effort) (Soderini y cols.2002).
Otras estrategias quirúrgicas en cáncer de ovario Esto, sin duda, tiene que ver con la respuesta biológi-
Cirugía de citorreducción secundaria (segundo ca del tumor y su quimiosensiblidad, diferenciándose
esfuerzo quirúrgico): la cirugía primaria es óptima así las pacientes en “Respondedoras, y “No Respon-
solamente en el 30 al 35% de los casos de estadios dedoras” a la terapia citostática.
495
La quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía: de la sobrevida en 6 meses respecto de la quimiotera-

es otra alternativa parecida a la cirugía del intervalo. pia intravenosa., como así también, mayores efectos
Consiste en que ante la sospecha clínica e imagenoló- adversos. Podría estar indicada a partir del estadío II
gica, y confirmación del diagnóstico laparoscópico de con citorreducción óptima.
cáncer de ovario irresecable óptimamente, se realizan En cuadro 2, vemos en forma esquemática las indica-
3-6 series de quimioterapia de inducción, y luego el ciones de quimioterapia postoperatoria.
máximo esfuerzo quirúrgico historreductivo. Debe
estar basada en esquemas con taxanos y carboplatino.
Esta modalidad, si bien, se ha descripto que permi-
tiría realizar mayor porcentajes de citorreducciones
óptimas, con menor morbilidad, no tendría mayor
impacto en la sobrevida y período libre de enferme-
dad, comparado con la citorreducción máxima inicial.
También está asociado a la indicación de mayor nú-
mero de ciclos de quimioterapia, generalmente nue-
ve; tres de inducción, y seis, postoperatorias.
Tratamiento quimioterápico
Estadios I y II: No entran en plan de quimioterapia

los estadios IA o IB G1 (sobrevida del 90% sólo con
tratamiento quirúrgico).
La quimioterapia se efectuará en los estadios Ia o Ib
G3 o histología a células claras al igual que en pa-
cientes con estadios IC o II, independientemente del
G (riesgo de recidiva: 30 al 40%, sobrevida del 70 al
75%). En los estadíos Ib G2, serían válidas tanto la
opción de seguimiento, como la de tratamiento adyu-
vante.
Los esquemas de elección son el paclitaxel-carbo-
platino o el paclitaxel-cisplatino, administrados en
6 ciclos.
Dosis recomendadas: Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HI-
Paclitaxel 135 mg/m2 (en 24 h) + cisplatino 75 mg/ PEC)
m2 cada 21 días. ES un método promisorio que se está incorporando
Paclitaxel 175 mg/m2 (en 3 h) + carboplatino AUC en los programas de investigación de prestigiosos
5-7,5 cada 21 días. centros referentes en el tema.
Esta modalidad inicialmente se pensó para recurren-
Estadios III y IV: Realizada la cirugía primaria ade- cias pero cada vez más se la está investigando en car-
cuada (tendiente a una citorreducción completa) se cinomas tempranos .Incluso se está trabajando para
iniciará tratamiento quimioterápico con drogas deno- realizar su administración no a cielo abierto como es
minadas de primera línea y basado en platino (carbo o tradicional sino a través del laparoscopio
cisplatino + paclitaxel). Tres de cada cuatro pacientes Su mecanismo de acción aún no está bien esclarecido,
(75%) tendrán respuesta clínica completa. pero se ha visto que el platino administrado de esta
Cuando no es posible realizar una cirugía oncoló- forma aumenta los crosslinking de ADN y mayor pe-
gica adecuada (cirugía subóptima) o la paciente es netración en la metástasis
inoperable, se inicia el tratamiento con 3 a 6 ciclos Su uso al momento de la cirugía citorreductora da el
de carboplatino o cisplatino + paclitaxel, y luego beneficio de una administración lo más temprana po-
se procede a la cirugía. sible.
Si la paciente recibió 3 ciclos de inducción, debe Muchos autores combinan su uso con quimioterapia
completar luego los 3 ciclos restantes. sistémica en forma convencional.
Quimioterapia intraperitoneal
Se ha restablecido últimamente el interés por este Terapias de consolidación
tipo de tratamiento en pacientes con enfermedad re- Son todas aquellas terapias médicas que se utilicen
sidual mínima microscópica, con dosis de 100 mg/ con la intención de prologar el estado libre de enfer-
m2 de platino... Se evidencian resultados de aumento medad, en pacientes que se encontraban libres de en-
496
fermedad al finalizar el tratamiento quirúrgico y qui-

mioterápicos primarios. Clásicamente se los conocía Pacientes resistentes al platino: Son las que recidi-
como el “after six” (después de seis, en relación a los van antes de los 6 meses de haber terminado el trata-
seis ciclos clásicos de quimioterapia). Están descrip- miento quimioterápico o presentan progresión tumo-
tos ensayos clínicos, como el de Markman en 2008, ral durante el tratamiento.
con taxanos por doce ciclos, con aumento de la so-
brevida en relación a realizar tres ciclos; o, también, Pacientes sensibles al platino: son aquellas que reci-
otros estudios con radioterapia, como describiera divaron después de los 6 meses de terminado el trata-
Sorbe y cols., entre otros. miento. En ellas debería intentarse una nueva quimio-
terapia con el mismo esquema.
SEGUIMIENTO
El monitoreo intensivo no ha demostrado que me- Recidiva en pacientes sensibles al platino: en pa-
jore en la calidad de vida ni en la sobrevida global. cientes cuidadosamente seleccionadas se puede
Tiene como objetivo: intentar una nueva citorreducción y luego, iniciar
• Reconocer precozmente cualquier complicación re- tratamiento con el mismo esquema quimioterápico
lacionada con el tratamiento. utilizado anteriormente.
• La detección temprana de enfermedad recurrente. El tema de la recurrencia y la factibilidad de una ci-
rugía secundaria ante la progresión es motivo de po-
El seguimiento debe ser especialmente intensivo en lémica.
pacientes a las cuales se les ha efectuado cirugía con- Esto no está validado pero puede orientar en los pará-
servadora para preservar su fertilidad. metros a seguir ante una situación de esta índole. Se
Al finalizar el tratamiento, los controles serán cada 2 a 4 puede observar que la ascitis, el CA 125 >105, perfo-
meses, durante dos años, y luego cada 6 meses, hasta los mance status 3 ó más, tiempo libre de progresión me-
10 años. nor de 16 meses, son factores negativos al momento
Cada control requiere un examen físico completo, inde la decisión.
cluyendo pelvis, abdomen y mamas. El control ma-
mario será semestral y la mamografía, anual. Se rea- Recidiva en pacientes resistentes al platino: el
lizará CA 125 en cada control, si bien su utilidad hoy pronóstico se empeora notoriamente. Tienen en
general solo un 30% de respuesta. Las drogas usa-
en el seguimiento está muy discutida. Esta situación
das son: doxorrubicina liposomal, topotecan, oxali-
es debida a que existían tradicionalmente dos postu-
platino, gemcitabina o paclitaxel semanal, docetaxel,
ras ante el incremento de éste como único indicador
vinorelbine, iridotecan. Actualmente contamos con
de posible recurrencia: 1- tratar con quimioterapia
la trabectidina, y con terapias de blanco molecular an-
con tres valores con aumento progresivo; y, 2- tratar
tiangiogénica como el bevacizumab.
solo al momento de la aparición clínica. Al respecto,
En casos individualizados, luego de la remisión de la
el estudio del EORTC, no considera continuar con el
recurrencia, está descripto continuar tratamiento con
seguimiento con CA 125, ya que demostró que tra-
tamoxifeno a altas dosis, 40 mg/día.
tar precozmente, o tratar al momento de la aparición
OTROS TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO
clínica, no se traducía en un beneficio en la sobre-
Tumores germinales
vida. En ambos casos, no se menciona la magnitud Incluyen una variedad de diferentes entidades, todas
de la enfermedad residual inicial, como así tampoco, derivadas de la célula germinal primitiva. Represen-
la posibilidad de citorreducciones secundarias, y su tan el 20% de las neoplasias ováricas y predominan
posible influencia en favorecer terapias de segunda o entre los 20 y 30 años.
tercera línea. Otros estudios que pueden utilizarse son En la última década, el pronóstico ominoso que te-
la TAC o RMN anual, según el criterio clínico. El Pet nían estos tumores ha cambiado gracias a la quimiote-
scan, aún hoy, en cáncer de ovario, no ha demostrado rapia, que los ha transformado en cánceres altamente
la sensibilidad y especificidad que lograda en otros curables.
tipos de tumores. Los marcadores biológicos son la LDH, la b-hCG y
la alfafetoproteína.
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS. Generalmente se diagnostican por palpación y el sín-
toma más frecuente es el dolor abdominal.
Se entiende por período libre de enfermedad el Histológicamente se clasifican como:
tiempo que transcurre desde la finalización del trata- - Disgerminoma
miento y la recidiva. Entre el 55 y 75% de las pacien- - Tumor del seno endodérmico
tes recaerán dentro de los 2 años de finalizado el trata- - Carcinoma embrionario
miento, con una sobrevida promedio de 20 meses. - Coriocarcinoma
497
- Teratoma inmaduro Corresponden al 7% de los tumores malignos del ova-

Se estadifican igual que el cáncer epitelial del ovario. rio y se clasifican según su estirpe histológica como
Su grado de malignidad varía de acuerdo con su tipo tumores de:
histológico; los más malignos son el Coriocarcinoma - Células de la granulosa
y el tumor del seno endodérmico. - Sértoli - Leydig
Dado que la quimioterapia es altamente eficaz, la ciru- - Células lipídicas
gía conservadora es posible en la mayoría de los tumo- - Ginandroblastomas
res germinales, de acuerdo con su estadio y los deseos - Estroma con túbulos anulares
de la paciente respecto a conservar su potencial de ferti- Por su origen, estos tumores pueden producir hormonas
lidad. En los estadios avanzados o en casos de pacientes esteroides, por lo que las manifestaciones de un exce-
que no desean preservar la fertilidad, se debe realizar so de producción hormonal, estrógenos o andrógenos,
citorreducción y estadificación al igual que en las neo- pueden estar presentes en el momento del diagnóstico
plasias de origen epitelial. (hirsutismo, hiperplasia endometrial, carcinoma de en-
dometrio).
Cirugía conservadora: el criterio es también el de la- De crecimiento lento, se diagnostican generalmente
parotomía y estadificación al igual que en los tumores en estadios tempranos, por lo que es posible la reali-
epiteliales, seguida de la exéresis del anexo compro- zación de tratamientos individualizados según cada
metido. caso. El abordaje laparoscópico de tumores ováricos
Se conserva el útero y el ovario contralateral, en caso sólidos debe ser efectuado por cirujanos entrenados
de ser normal a la inspección y a la palpación. en laparoscopia y en ginecología oncológica, la masa
Para los estadios avanzados la conducta es intentar la tumoral debe extraerse con bolsa protectora y sin
citorreducción completa. romperse. De no ser posible cumplir con estos pre-
El 20% de estos tumores son macroscópicamente ceptos por la vía laparoscópica, se deberá convertir a
bilaterales y un 10% evidencia su bilateralidad solo una laparotomía convencional.
microscópicamente. El tratamiento inicial es quirúrgico: citorreducción y
Si el ovario contralateral es sano, no se recomienda estadificación. En pacientes que desean conservar la
realizar biopsia esferoidal de éste, ya que conspira capacidad de embarazo y que presenten estadios IA-
contra el objetivo de preservar la fertilidad. IB se podrá efectuar cirugía conservadora (laparoto-
mía-estadificación y salpingooforectomía unilateral)
El tratamiento quimioterápico se basa en EP (eto- seguida de observación en los casos de bajo riesgo
pósido, platino) o BEP (con el agregado de bleomici- (tumores sin ruptura capsular, menores de 10 cm y
na), estos esquemas no comprometen la fertilidad de grados de diferenciación G1/G2.
la paciente. Esta combinación de drogas tiene menor En los estadios IC -IV se deberá completar la cirugía
rango de recidivas y menor tiempo de tratamiento con esquemas de quimioterapia que incluyan deriva-
respecto del régimen utilizado anteriormente y deno- dos del platino, etopósido y bleomicina.
minado VAC (vincristina, actinomicina y ciclofosfa- En pacientes que sufran una recaída de la enferme-
mida). dad, se deberá evaluar la citorreducción secundaria
Se deberán tratar con quimioterapia adyuvante las pa- seguida de terapia adyuvante con carboplatino y pa-
cientes que presenten: clitaxel.
- Carcinoma embrionario La terapia hormonal con análogos Gn-Rh ha mostrado
- Tumor del seno endodérmico resultados promisorios en caso de enfermedad estable.
- Disgerminoma en estadios II-IV
- Teratomas inmaduros en Estadio I con grados 2-3 de Tumores müllerianos mixtos (carcinosarcomas).
diferenciación El tratamiento inicial es la cirugía de citorreducción
El régimen quimioterápico recomendado es BEP, de- y estadificación seguida de quimioterapia con carbo-
biendo administrarse dos ciclos adicionales, luego de platino y paclitaxel o carboplatino e ifosfamida.
obtenida la remisión clínica. Si no remiten con BEP, Tumores ováricos de células pequeñas
pueden pasar a VIP (vinblastina, ifosfamida, cispla- Son tumores extremadamente raros, por lo que no
tino). existen protocolos de tratamiento basados en eviden-
El 90% de las recidivas en pacientes tratadas con qui- cia surgida de estudios clínicos controlados. Cumpli-
mioterapia ocurren durante los dos primeros años del mentada la cirugía de citorreducción, y dada su agre-
seguimiento. Los controles serán cada 4 meses, durante sividad biológica, estos tumores deben ser tratados
los primeros 4 años, con examen clínico, ginecológico y con quimioterapia adyuvante. La literatura sugiere
marcadores bioquímicos. combinaciones de platino y etopósido o vincristina,
actinomicina y ciclofosfamida.
Tumor de las células del estroma
498
Tumores ováricos metastásicos de otro tumor pri- University of British Columbia, British Columbia Cancer
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Autores: Dr. Néstor Devesa; rrolla como resultado de un proceso de activación de
Dr. Alejandro Soderini oncogenes y de inactivación de genes supresores de
tumor (p 53). Suelen ser poco diferenciados o G3.
Alrededor de 10 años después de la descripción clíni-
INTRODUCCIÓN
ca-patológica del cáncer de endometrio de Bokhman
se describieron alteraciones moleculares que daban
El cáncer de endometrio es el cáncer más común del
soporte al modelo dualístico también a nivel mole-
aparato reproductor femenino, con más de 150000
cular. Los dos tipos histológicos diferentes se asocian
nuevos casos diagnosticados cada año en todo el
con alteraciones genéticas de diferentes grupos de ge-
mundo. En nuestro país está después del carcinoma
nes. En la tabla 1, podemos ver resumidas las caracte-
de cuello uterino.
rísticas de los carcinomas de endometrio tipos 1 y 2.
Aproximadamente el 90% de los casos son esporádi-
cos y el 10% restantes son hereditarios. TIPO I
En Argentina ocupa el 3° lugar dentro de los cánce-
res de la mujer, luego del cáncer de mama y cuello  OBESIDAD 25-50 kg.
uterino.
 TTO. ESTROGENOS S/OPOSICION
Su aparición suele darse en la peri-postmenopausia
(aprox. 50 años), y en un 3-5% de mujeres jóvenes  HIPERPLASIA COMPLEJA ATIPICA
con problemas de fertilidad.
En 1983, Bokhman clasificó los tumores de endome-  METRORRAGIA POSTMENOPAUSIA
trio en dos grupos en función de variables clínicas e  DIABETES
histopatológicas:
cáncer de endometrio endometroide (CEE) o tumo-  MENOPAUSIA TARDIA
res tipo I, y cáncer de endometrio no endometroide
 NULIPARIDAD
(CENE) o tumores tipo II.
 HIPERTENSION
Cáncer de endometrio tipo I.
Comprende los adenocarcinomas endometroides, re-  BIEN DIF. (G 1)
presenta el 70-80% de los cánceres endometriales. TIPO II
Aparecen en mujeres peri y post-menopáusicas rela-
tivamente jóvenes, y generalmente expresan recepto-  NO VINCULADO A LOS ESTRÓGENOS
res de estrógeno (RE) y de progesterona (RP). Poseen  P53 MUTADA
una fuerte correlación con la exposición a estrógenos
endógenos o exógenos sin oposición, y por lo tanto  INCIDENCIA DEL 20%
se relacionan con factores de riesgo tales como la  MENOPAUSIA TARDÍA SENECTUD
obesidad, anovulación, nuliparidad, e ingesta de es-
trógenos exógenos no compensada con progesterona.  G3 Y OTRAS VARIEDADES (SEROSO PAPILAR; CEL.CLA-
RAS)
Suelen diagnosticarse en estadios iniciales, y clíni-
camente suponen un grupo de pronóstico favorable.  ENDOMETRIO ATRÓFICO
Su precursor histológico es la hiperplasia endometrial
atípica. Suelen ser bien diferenciados, G1-G2, y de  PRONÓSTICO MALO
mejor pronóstico. Tabla 1: carcinomas de endometrio tipo I y II.
Cáncer de endometrio tipo II.

Biología molecular del cáncer de endometrio.
Comprende los cánceres endometroides y no endo-
metroides tipo seroso-papilar o célula clara. Aparece La células endometriales normales se transformarían
en mujeres de mayor edad generalmente sobre una en CEE a través de 5 cambios moleculares distintos:
base de endometrio atrófico y no tienen relación con mutaciones en PTEN, PIK3CA, K-ras, β-catenina e
estímulo hormonal, presentan diseminación temprana inestabilidad de microsatélites (MSI), mientras que el
y un peor pronóstico. Representan el 10-20% de la CENE se relaciona con alteraciones de p53 e inesta-
casuística. Su precursor histológico es el carcinoma bilidad cromosómica. No obstante, en algunos casos
endometrial intraepitelial (EIC). Estudios recientes existe una superposición de características clínicas,
sugieren que las diferencias histológicas entre estos
501
morfológicas, inmunohistoquímicas y moleculares tumores, la mayoría de los cuales son de alto grado).
de ambos tipos de carcinomas. Matias-Guiu describe La pérdida de PTEN es probablemente un fenóme-
el desarrollo del CENE a través de estas diferentes no muy temprano en la tumorigénesis del cáncer de
vías: de novo, mediante mutaciones de p53, pérdida endometrio, dado que se documenta su alteración
de heterocigosidad en múltiples loci, y algunas otras en las hiperplasias endometriales con y sin atipias,
alteraciones génicas aún desconocidas, o mediante y probablemente se inicia en respuesta a conocidos
des-diferenciación de un CEE pre-existente, lo que factores de riesgo hormonales, y su inactivación es
explicaría que puedan existir características super- secundaria a la mutación en los dos alelos, resultando
puestas en ambos tipos. en una completa inactivación. Algunos datos sugieren
que PTEN se asocia con una edad más joven, estadio
Patología molecular del cáncer de endometrio tipo I más temprano, grado histológico bajo y pronóstico
favorable (78% supervivencia a 5 años en pacientes
Mecanismo de acción de la estimulación estrogénica sin mutación frente al 93-95% de supervivencia en
paciente con inactivación de PTEN)
Los estrógenos actúan sobre la célula endometrial a
través de dos mecanismos: PIK3CA.
Efecto genómico: se une al receptor específico, actúa Pertenece a la vía de señalización PI3K/AKT, que
sobre el ADN y produce formación de ARN y pro- se encuentra frecuentemente alterada en el CEE, que
teínas regulando el crecimiento y la diferenciación está relacionada con la supresión de la apoptosis y el
celular aumento de la proliferación celular. La activación de
Efecto no genómico: estimula los factores de creci- PIK3CA se halla en el 26-36% de los CEE y puede
miento e induce la formación de protooncogenes coexistir con mutaciones en PTEN y KRAS.
Modelo clásico de acción estrogénica K-RAS.

Receptor nuclear inactivo se une a un agonista (ej
estradiol), esto produce cambios en el receptor que Las mutaciones en KRAS se identifican en el 10-30%
estimula una secuencia específica de ADN. de los CEE, mientras que algunos investigadores han
documentado la ausencia total de esta mutación en
Existen dos tipos de receptores, los receptores alfa, y los CENE. Se encuentra más frecuentemente presente
los receptores beta. en tumores con inestabilidad de microsatélites (MSI),
sugiriendo que ambos fenómenos se producen de for-
Receptores α actúan generalmente como estimula- ma conjunta. Las mutaciones en KRAS se detectan
dores. en la hiperplasia endometrial en un porcentaje similar
Receptores ß inhiben la acción de los receptores al CEE, lo que sugiere que es un fenómeno temprano
α. en la generación del cáncer. No tiene relación con la
agresividad del tumor ni con su pronóstico.
Además la acción de los estrógenos esta modificada
por más de 20 co-reguladores que actúan modulando β-catenina.
la función del receptor Es un componente de la unidad E-cadherina-catenina,
esencial para la diferenciación celular y el manteni-
miento de la arquitectura tisular normal, y juega un
PTEN. papel fundamental en la transducción de señales.
La mutación produce una proteína resistente a la de-
Es el gen más frecuentemente alterado en el CEE. Se gradación que se acumula en el núcleo celular. Esta al-
altera en el 83% de los cánceres y en el 55% de las teración es más frecuente en los tumores endometroi-
lesiones precancerosas. PTEN codifica una proteína des (31-47%) frente a los no endometroides (0-3%).
con función tirosin-kinasa y se comporta como un β-catenina regularía la expresión de MMP-7, que ten-
gen supresor de tumor, es decir, cuando disminuye dría un papel fundamental en el establecimiento de
su actividad se produce un incremento en la proli- un microambiente necesario para el inicio y mante-
feración y supervivencia celular. La inactivación de nimiento del crecimiento del tumor primario y de las
PTEN se produce mediante múltiples mecanismos, metástasis. Mientras las mutaciones en PTEN, K-ras
tales como la mutación somática (80% de los CEE), y la inestabilidad de microsatélites suelen coexistir,
la delección y pérdida de heterocigosidad (40% de los la mutación en β-catenina se detecta generalmente se
CEE) y la hipermetilación del promotor (20% de los forma aislada.
502
Inestabilidad de microsatélites (MSI). Se encuentra en el 60% de los CENE, y en el 22% de

La inestabilidad de microsatélites (MSI), o acumula- los CEE. En los CEE, su pérdida de expresión com-
ción progresiva de alteraciones en los loci de micro- pleta o parcial se correlaciona con tumores de com-
satélites de genes con importancia reguladora, puede portamiento agresivo. La inhibición de E-Cadherina
promover la carcinogénesis y juega un papel impor- representa uno de los principales eventos moleculares
tante en el cáncer de colon esporádico y en otros tipos asociados a la invasión tumoral y a la aparición de
tumorales. Está presente en 20-40% de los carcino- metástasis en el cáncer de endometrio.
mas endometroides esporádicos, pero se encuentra Junto con otras moléculas implicadas en mantener el
raramente en los no endometroides. En algunos estu- contacto célula-célula o célula-sustrato, participa en la
dios se ha observado que el estadio FIGO es mayor transformación del fenotipo de la célula, imprimién-
en los CEE con MSI, aunque esta relación no está tan dole un carácter migratorio e invasivo (EMT, tran-
bien establecida como entre MSI y carcinoma colo- sición epitelio-mesénquima). Se han descrito otras
rrectal de alto grado. alteraciones relacionadas con este proceso, como la
sobre-expresión de ETV5 (factor de transcripción que
Patología molecular del cáncer de endometrio tipo remodela la matriz extracelular para favorecer la inva-
II p53. sión tumoral y de RUNX1) que favorece la aparición
Mientras que las mutaciones en p53 están presentes de metástasis a pulmón en cáncer de endometrio.
en el 90% de los CENE, solo de identifican en el 10% Entre los CENE, los carcinomas de célula clara pa-
de los CEE, que corresponden a los CEE de alto gra- recen seguir un patrón de desarrollo diferente a los
do. Este hallazgo apoya la teoría de que la mutación carcinomas serosos y endometroides:
en p53 influencia la progresión del CEE a CE-NE. La • Las mutaciones de p53 están presentes solo en el
mutación de p53 se produce mediante un mecanismo 30-40% de los carcinomas de célula clara, comparado
aún desconocido, probablemente por alteración en al- con el 90% de los carcinomas serosos.
guna proteína reguladora de los niveles de p53 ajena a • La frecuencia de alteraciones en MSI y PTEN en
esta misma, y genera una proteína que se acumula en los carcinomas de célula clara es superior que en los
la célula porque resiste la degradación y favorece la carcinomas serosos (15% vs 5% en MSI, 30% vs 10%
propagación de células aberrantes. La sobreexpresión en PTEN).
de p53 se asocia con grado histológico elevado, esta- Un estudio molecular reciente demuestra que la ma-
dio clínico avanzado y pronóstico desfavorable. yoría de los carcinomas de célula clara puros no pre-
sentan mutaciones en p53 ni PTEN, los genes más
Her2/neu. frecuentemente alterados en los CEE y CENE res-
Pertenece a la familia de los receptores del factor de pectivamente, lo que sugiere que estos carcinomas
crecimiento epidérmico (EGFR). Es un oncogén cuya podrían generarse a partir de una vía molecular di-
sobreexpresión o amplificación se encuentra más fre- ferente.
cuentemente en los CENE (18-80%), aunque en me-
nor porcentaje también se encuentra en los CEE de MODELOS DE PROGRESIÓN .
alto grado (10-30%). Se asocia a factores de pronósti-
co adverso, como estadio avanzado, grado histológi- Cáncer de endometrio endometriode (CEE).
co alto, y baja supervivencia. La mayoría de las hiperplasias simples de endome-
trio y una parte de hiperplasias complejas son poli-
p16. clonales, y consideradas procesos reactivos debidos
Es un gen supresor de tumor implicado en la regula- al hiperestrogenismo, y que regresan con tratamien-
ción del ciclo celular. La inactivación de p16 lleva a to con progesterona. Al contrario, la mayoría de las
un crecimiento celular descontrolado, y se encuentra hiperplasias atípicas son monoclonales, así como un
más frecuentemente en los CENE (40-45%) que en pequeño porcentaje de hiperplasias complejas típicas.
los CEE (10%). La pérdida de expresión de p16 se La mayoría de las alteraciones genéticas identificadas
produce por un mecanismo incierto, y se asocia fre- en el CEE parecen ocurrir al principio del proceso de
cuentemente a mutaciones de KRAS y p53. Se corre- carcinogénesis.
laciona con tumores de alto grado, estadio avanzado Las mutaciones en PTEN y KRAS son muy incipien-
y mal pronóstico. tes, se relacionan con la aparición de la monoclonali-
dad, y se detectan en la hiperplasia atípica.
E-Cadherina. La inactivación de E-Cadherina parece jugar un papel
más adelante, durante la fase progresión del CEE.
Es un gen supresor de tumor, cuya pérdida está impli- La aparición de mutaciones propias de los CENE ocu-
cada en invasión tumoral y aparición de metástasis. rren en un momento más tardío del desarrollo para dar
503
lugar a un CEE de alto grado y de mal pronóstico. han desarrollado anticuerpos frente a VEGF, como
Existe una hipótesis según la cual la mutación en p53 bevacizumab y sorafenib. Actualmente se están de-
y la amplificación de HER2/neu podrían ser eventos sarrollando estudios fase II de monoterapia con be-
que aparecerían de novo, sin seguir el modelo de pro- vacizumab en pacientes con cáncer de endometrio
gresión previamente descrito, en el CEE pobremente recurrente.
diferenciado.
Tratamiento quirúrgico del carcinoma de endo-
Cáncer de endometrio tipo II no endometroide metrio en estadios iniciales.
(CENE). El tratamiento primario del cáncer de endometrio es
La mutación en un alelo de p53 es un fenómeno tem- básicamente quirúrgico, siendo posible obtener unas
prano en el desarrollo del CENE y se detecta en el cifras de operabilidad que oscilan entre el 92 y el 96%
80% de los EIC; la pérdida del segundo alelo nor- de las pacientes. Además de tratar primariamente la
mal se acompaña de progresión a carcinoma seroso. enfermedad con intención curativa, podemos obtener
La mutaciones en p16 y HER2/neu también parecen la información histopatológica necesaria para cono-
afectar la progresión de EIC a CENE (15-17). cer factores de riesgo y podemos conocer aquellas pa-
Utilidad diagnostica de los perfiles moleculares cientes tributarias de tratamiento adyuvante, en forma
de radioterapia o de quimio-radioterapia. Se ha visto
El diagnóstico diferencial histológico puede ser com- que existe mayor supervivencia en aquellas pacientes
plejo en casos de tumores endometroides muy indi- en las que el tratamiento quirúrgico fue adecuado y
ferenciados, por lo que el perfil molecular es impor- también en aquellas en las cuales se ha realizado una
tante. correcta cirugía de estadificación. Puede decirse que
Mediante el estudio inmunohistoquímico podemos antes de cualquier decisión que incluya el procedi-
orientar el diagnóstico. miento quirúrgico, la evaluación preoperatoria histo-
lógica y por imagen es muy importante.
Consideraciones terapéuticas: Dicha evaluación debería incluir la determinación del
terapias moleculares grado tumoral y del tipo histológico, la profundidad
de invasión tumoral por imagen, la valoración del es-
Inhibidores de mTOR. tado ganglionar por imagen y la valoración del estado
En estudios in vitro se ha detectado que las células cervical también por imagen. También se debe eva-
con inactivación de PTEN son sensibles a inhibidores luar el riesgo quirúrgico pues muchas de estas pacien-
de mTOR, ya que la pérdida de PTEN conduce a la tes van a tener una co-morbilidad asociada elevada.
sobre-expresión de m-TOR. En un estudio fase II de
la actividad de temsirolimus en pacientes con cáncer Estadificación.
de endometrio avanzado y recurrente, el 26% de las Desde 1950 la Federación Internacional de Gineco-
pacientes presentan respuesta parcial, y el 63% de logía y Obstetricia (FIGO) ha dictado las normas de
las pacientes enfermedad estable. Se han desarrolla- estadificación para el cáncer de endometrio. Inicial-
do otras drogas que actúan dirigiéndose a diferentes mente, el sistema se basaba en la exploración clínica
componentes de esta misma vía, como enzastaurina y proponía el estadio I para la enfermedad uterina y
(inhibidor de PI3K) y triciribina (inhibidor de AKT) el estadio II para la enfermedad extrauterina. A par-
tir de1961, tras revisión de la clasificación inicial, se
Anti-HER2/neu, Inhibidores de EGFR. propuso el siguiente esquema:
Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido fren-
te a HER2/neu, se ha testado en pacientes con cáncer • Estadio I: enfermedad limitada al cuerpo uterino.
de endometrio avanzado y recurrente, con pobres re- • Estadio II: extensión al cérvix.
sultados por el momento. Otros anticuerpos dirigidos • Estadio III: enfermedad confinada a la pelvis.
frente a miembros de la familia de receptores de EGF • Estadio IV: diseminación extrapélvica.
se están investigando, como cetuximab, pertuzumab
o panitumumab. En 1971 se incorporó a la clasificación el tamaño ute-
rino y el grado histológico (Tabla 1). La penúltima
Antiangiogénicos. revisión de la FIGO, y que ha perdurado durante más
La expresión de VEGF (factor de crecimiento del ende dos décadas, fue en 1988 en Río de Janeiro toman-
dotelio vascular) está incrementada en el 56-100% do en consideración la información de ensayos clíni-
de los cánceres de endometrio, y generalmente se cos que remarcaban la importancia de determinados
correlaciona con los tumores de más alto grado, ma- factores de riesgo de diseminación extrauterina y en-
yor infiltración miometrial y menor supervivencia. Se fermedad recurrente, basándose en la publicaciones
504
de William Creasman de 1987, en relación a la di- Recientemente, la propia FIGO en el año 2009 ha
seminación extrauterina según los factores de riesgo elaborado la última estadificación, que incorpora
(tabla 2). En la tabla 3, se desarrolla la clasificación una serie de pequeños cambios que ayudan a unificar
de 1988, en la cual se establece que la estadificación pacientes con semejantes pronósticos. Estas últimas
del cáncer de endometrio es QUIRURGICA; o sea estadificaciones son quirúrgico-patológicas, en las
que hay que operar al paciente para saber su estadío cuales se incluyen parámetros que están relacionados
de enfermedad. con el riesgo de recurrencia y con el pronóstico de
supervivencia, tales como la profundidad de invasión
Ca. Endometrio. Frecuencia de MTS ganglionares según factor de riesgo (*) miometrial, el grado histológico, la invasión cervical,
FACTOR DE RIESGO MTS GANGLION. SEGÚN FACT. RIESGO la afectación de otros órganos pélvicos vecinos, las
PELVICOS LAO metástasis en ganglios retroperitoneales pélvicos y
aórticos (por separado en la última estadificación) y
HISTOLOGIA Endometroide 9% 5%
Otros 9% 18% metástasis a distancia En la última estadificación des-
GRADO 1 3% 2% aparece el estadio 0 y la presencia de células malignas
2 9% 5% en el lavado peritoneal.(tabla 4)
3 18% 11%
INVASION SUPERFICIAL 1% 1%
MIOMETAL MITAD 6% 1% CA.DE ENDOMETRIO
PROFUNDA 25% 17% CLASIFICACION QUIRURGICA 2009
SITIO DEL FONDO 8% 4%  Estadío Ia = G1,G2,G3 Invasión hasta la 1/2 miometral
TUMOR ISTMO-CERVIX 16% 14%  Estadío Ib = G1,G2,G3 Invasión mayor de la 1/2 miometral.
INVASION DEL NEGATIVO 7% 4%
ESPACIO POSITIVO 23% 16%  Estadío II = G1,G2,G3 Invasión del estroma cervical
(Compromiso glandular endocervical solamente se lo considera E1)
VASULAR
CITOLOGIA NEGATIVA 7% 4%
 Estadío IIIa = G1,G2,G3 Invasión de la serosa uterina y/o anexos
PERITONEAL POSITIVA 25% 19%  Estadío IIIb = G1,G2,G3 Metástasis vaginales
(*) Creastman et al., Surgical Pathologic Spread Patterns of endometral cancer. Cancer 1987, 60:2035)  Estadío IIIc = G1,G2,G3 Metástasis en ganglios pelvianos y/o
paraórticos
C 1: G.Pelvianos
C2: G. Lumboaórticos c/s pelvianos
 Estadío IVa = G1,G2,G3 Invasión tumoral de vejiga y/o recto

 Estadío IVb = G1,G2,G3 Metástasis a distancia incluyendo metástasis
intra abdominales y/o en ganglios inguinales
Tabla 4: estadificación quirúrgica FIGO 2009.
El estadío inicial es el ESTADÍO I, que podemos

agruparlo según el riesgo de recidivar en:
Riesgo: Ia G1-2
Riesgo Intermedio (Ia G3-Ib G2)/ Alto Riesgo:IbG3)
Existe un 23 % de subestadificación de no hacerse la
Tabla 2: diseminación ganglionar según factores de riesgo. linfadenectomía (por lo tanto, eran E IIIc y no E I).
CA.DE ENDOMETRIO De esta forma, permite delinear la estrategia terapéu-

CLASIFICACION QUIRURGICA 1988 tica postoperatoria, si corresponde.
 Estadío Ia = G1,G2,G3 Tumor limitado de endometrio
 Estadío Ib = G1,G2,G3 Invasión hasta la 1/2 miometral El Tratamiento estándar es la Histerectomía Radical
 Estadío Ic = G1,G2,G3 Invasión mayor de la 1/2 miometral
tipo 1 o A, con Linfadenectomía Pelviana y lumbo
 Estadío IIa = G1,G2,G3 Compromiso glandular endocervical solamente aórtica.
 Estadío IIb = G1,G2,G3 Invasión del estroma cervical
Procedimiento quirúrgico.
 Estadío IIIa = G1,G2,G3 Invasión de la serosa uterina y/o anexos, y/o
citología peritoneal positiva
 Estadío IIIb = G1,G2,G3 Metástasis vaginales El procedimiento quirúrgico que había sido conside-
 Estadío IIIc = G1,G2,G3 Metástasis en ganglios pelvianos y/o rado estándar hasta hace poco tiempo incluye:
paraórticos
 Estadío IVa = G1,G2,G3 Invasión tumoral de vejiga y/o recto
 Estadío IVb = G1,G2,G3 Metástasis a distancia incluyendo metástasis • Laparotomía media infraumbilical y supraumbili-
intra abdominales y/o en ganglios inguinales
cal.
Tabla 3: estadificación FIGO 1988.
• Revisión sistemática de cavidad peritoneal. La eva-
505
luación intraperitoneal y retroperitoneal deben ser III-IV.

consideradas aspectos igualmente importantes de la Ya que menos del 30% de las metástasis ganglionares
estadificación quirúrgica. pélvicas son palpables, éste método no es adecuado
La importancia de la exploración minuciosa de la para la evaluación retroperitoneal. La mayoría del
cavidad abdominal radica en que pueden existir me- compromiso ganglionar ocurre en ganglios menores o
tástasis intestinales o epiploicas aisladas, pero poten- iguales a 1 cm de diámetro. El análisis de los ganglios
cialmente curables, en pacientes con enfermedad en retroperitoneales con técnicas de imagen, sobre todo
presuntos estadios iniciales. TAC y RM, tiene una sensibilidad no mayor del 60-
• Histerectomía total abdominal extrafascial, o tipo 80%. La linfadenectomía pélvica y sobre todo para-
1, o A. aórtica no es un procedimiento de fácil realización,
No es necesaria la histerectomía radical o la extirpa- principalmente en las pacientes obesas, si bien con
ción de un “manguito” vaginal amplio. Es aconsejable experiencia adecuada es posible realizarla de forma
la oclusión de las trompas para evitar una disemina- segura hasta en el 97% de las pacientes. Recordar que
ción celular transcelómica. La histerectomía radical para la correcta evaluación del estado ganglionar hay
tipo 2, o B, o también la C1, pueden estar indicadas que hacerlo entrando en el retroperitoneo.
cuando existe evidencia prequirúrgica de afectación • Exéresis de cualquier nódulo intraperitoneal sospe-
del cérvix. choso.
• Salpingooforectomía bilateral. • En estadios avanzados y tipos histológicos de mal
• Linfadenectomía ilíaco-aórtica. pronóstico (sobre todo serosos) se realizará una
omentectomía inframesocólica y apendicectomía
Si se dispone pre o intraoperatoriamente del grado ocasionalmente.
tumoral, del tipo histológico y de técnicas de imagen
(resonancia magnética [RM] o tomografía de emisión Cada vez se realiza más una cito-reducción en los es-
de positrones asociada a TAC [PET-scan]) puede ob- tadios avanzados, de la misma manera que se trataría
viarse la linfadenectomía en mayor o menor medida, un cáncer de ovario avanzado. Ante casos de estadio
en los casos de bajo riesgo de recurrencia. IVA, con afectación de órganos vecinos (vejiga y/o
Si se dispone intraoperatoriamente de la negativi- recto), puede optarse por una exenteración en casos
dad de los ganglios ilíacos, puede no ser necesaria seleccionados. Dicha cirugía ultrarradical será ante-
la extracción de los ganglios para-aórticos; aunque rior, posterior o total dependiendo de la afectación
tenemos que tener presente la posibilidad de skip me- tumoral. Cuando existen metástasis a distancia múlti-
tástasis Los resultados del estudio MRC-ASTEC y el ple, incluso intra-abdominales, cabe decir que el pa-
ensayo clínico italiano no apoyan la práctica rutinaria pel de la cirugía de cito-reducción no está aún bien
de la linfadenectomía en el estadio I del cáncer de establecido. Bristow et al publican una serie de 65
endometrio, muy discutidos en la actualidad, Sin em- casos de pacientes con estadio IVB tratados mediante
bargo, podría ser que las pacientes con enfermedad en cirugía cito-reductora seguido de poliquimioterapia
estadio IIIC (IIIC1-2) oculto fueran las que realmente y radioterapia. Este estudio diferencia los casos con
se beneficiaran de una quimioterapia adyuvante, en tumor residual tras la cirugía de tamaño mayor o me-
lugar de aquéllas que se encuentran en un verdadero nor a 1 centímetro y encuentra diferencias estadísti-
estadio inicial de la enfermedad. Siguiendo los pro- camente significativas para supervivencia global, 11
tocolos de procedimiento de la G.O.G- (Gynecologic y 34 meses respectivamente.
Oncology Group) se recomienda que la linfadenec- De acuerdo a los resultados histopatológicos se efec-
tomía pélvica incluya los territorios de la arteria ilía- tuará la estadificación definitiva y se decidirá el tra-
ca externa e interna, el espacio obturador y la arteria tamiento adyuvante en caso de ser necesario. Existen
ilíaca común. Para la linfadenectomía para-aórtica se dos motivos fundamentales para realizar una correcta
recomienda el abordaje y extirpación del tejido lin- cirugía de estadificación (laparotómica /laparoscó-
foganglionar hasta los vasos renales, sobre todo en pica/laparoscópica-vaginal/robótica): a) establecer
tumores con histología de alto riesgo (serosos, célula un adecuado pronóstico de la enfermedad para cada
clara y adenoescamoso), en tumores grados 3, si inva- paciente, y b) conocer aquéllas que presentarán un
den más del 50% del miometrio, si existe afectación mayor riesgo de recurrencia y que deberán seguir un
anexial y si hay ganglios pélvicos positivos. tratamiento adyuvante. La supervivencia y el periodo
El carcinoma seroso o seroso-papilar de endometrio libre de enfermedad se halla directamente relacionada
es extremadamente maligno y en algunas series se con el estadio FIGO. (Cuadro 1).
demuestra que las metástasis extrauterinas pueden
alcanzar el 70% y la supervivencia a los 5 años para
estadios I y II es del 36-40% y menor al 25% estadios
506
De la vía vaginal:
CA.DE ENDOMETRIO • Masa abdominal o anexial asociada.
SOBREVIDA
• Diámetro uterino >8 cm.
• Coxoartrosis mayor.
 Sobrevida global: 73% 82% E I CIRUGÍA ROBÓTICA.

El desarrollo de la tecnología robótica ha revolucio-
65% E II
nado el campo de la laparoscopia en la última déca-
45% E III
da.
En el momento actual, existen dos sistemas robóticos
 Estadío I IaG1 - IbG2 >95% en la práctica quirúrgica: Zeus Micro Wrist Surgical
IcG3 <75% System y “da Vinci” (Intuitive Inc, Sunnyvale,
CA). El Sistema “da Vinci” es una mejora del siste-
ma Zeus y es el único sistema robótico en el mundo
(Annual Report - 1995; 22: 65-82)
aprobado para cirugía en humanos. El nombre de “da-
Cuadro 1: cáncer de endometrio, sobrevida según estadío.
Vinci” proviene del funcionamiento de su mecánica
interior, basada en los dibujos originales de Leonardo
LAPAROSCOPIA. da Vinci incluidos en su Libro de Mecánica, que es-
cribió cuando vivía en Milán en 1495. Describió la
Dichos procedimientos quirúrgicos son igualmente construcción de un robot, con forma de armadura, que
abordables por cirugía endoscópica combinada con andaba y movía los brazos a través de poleas y cables,
cirugía vaginal, por cirugía exclusivamente laparos- al igual que se articulan los brazos del actual robot.
cópica o por cirugía robótica, con igual radicabilidad El actual sistema robótico “da Vinci” salió al mercado
e intencionalidad curativa. Lógicamente, esta cirugía en 1998 para cirugía cardíaca, inicialmente con tres
oncológica debería ser realizada por un equipo qui- brazos robóticos, y cinco años más tarde, en 2003,
rúrgico de especialistas preparados en cirugía gine- salió la versión con cuatro brazos. En 2006 apareció
cooncológica y en cirugía endoscópica. Actualmente, la segunda generación del sistema “da Vinci”, deno-
estos abordajes ya se consideran como otra alternativa minado “da Vinci S”, que puede adquirirse con tres
de tratamientos quirúrgicos estándares del cáncer de o cuatro brazos. A dichos brazos que salen de una
endometrio. Existen estudios prospectivos y rando- columna se acoplan los trócares introducidos en la
mizados como el LAP-2 de la G.O.G, para tratamien- paciente. Los instrumentos robóticos se introducen a
to del carcinoma de endometrio y sarcoma estados través de los trócares, y son manejados por el ciruja-
I y IIA con G 1-3, comparando la vía laparotómica no, que se encuentra sentado en la consola robótica
o laparoscópica realizando la cirugía de extensión normalmente una distancia de unos 3-4 metros. Poco
completa y también existen numerosos estudios re- años después aparece el sistema “da Vinci Si”, que
trospectivos que comparan la combinación de cirugía tiene una reforma importante en la consola del ciru-
laparoscópica y cirugía vaginal con la laparotomía en jano, ofreciendo una posición variable de la óptica,
los estadios iniciales, con resultados totalmente equi- más espacio para el movimiento de los mandos ma-
parables en cuanto a cumplimiento de los requisitos nuales, y una mejoría del control de las funciones de
oncológicos, con igual supervivencia y periodo libre cámara, embrague, y electrocirugía mono y bipolar.
de enfermedad y con la consiguiente disminución de Un botón permite registrar la posición preferida de
la morbilidad asociada a estas vías de abordaje míni- cada cirujano, sin tener que reajustar la consola cada
mamente invasivas. vez que un cirujano previo vuelve a usarla. Además
En el estadio I clínico existen una serie de contrain- ofrece una consola de aprendizaje, igual que la del
dicaciones para la vía laparoscópica, laparoscópica- cirujano. Tiene doble función: enseñar directamente a
vaginal, vaginal y robótica. otros cirujanos como ejecutar una maniobra robótica
determinada y poder desconectar los mandos con un
De la vía laparoscópica o robótica: simple botón en caso de necesidad. El nacimiento de
• Generales: insuficiencia cardio-respiratoria severa o la tecnología robótica ha supuesto mucho más que un
contraindicación anestésica enorme avance en la constante evolución de la tec-
• Síndrome adherencial importante (muy relativa) nología laparoscópica, ya que permite una mejora en
• Obesidad mórbida, si bien es una contraindicación la precisión, la eficiencia y el confort asociados a la
muy relativa, e incluso es considerada una verdade- misma. La articulación y el movimiento intuitivo de
ra indicación para realizar cirugía robótica por otros los instrumentos mimetizando el de la mano, la ralen-
autores tización de los movimientos, la ausencia de temblor,
507
la visión tridimensional y el confort para el cirujano, prospectivos randomizados (PORTEC, GOG-99) de-
el asistente y el instrumentista suponen ventajas evi- mostrando que la radioterapia adyuvante mejora el
dentes frente a la laparoscopia convencional. control local de la enfermedad pero sin incrementar
significativamente la supervivencia. Así, en el estudio
RADIOTERAPIA. PORTEC 1, se valoró el efecto de la radioterapia en
las pacientes a las cuales se les realizaba únicamen-
En cuanto a la técnica de aplicación de la radiotera- te una histerectomía sin cirugía de estadificación. De
pia podemos decir que hay dos tipos: la irradiación esta forma, el efecto independiente de la linfadenec-
externa y la braquiterapia, si bien frecuentemente se tomía no se vería confundido por el de la radioterapia
combinan, si bien hay estudios que sostiene que su y se obtendrían pruebas importantes acerca de los be-
asociación no aumenta la sobrevida. La irradiación neficios de la radiación adyuvante. Se demostró que
externa tiene como objetivo tratar un volumen que no existían beneficios en la supervivencia global en
comprende toda la cavidad pélvica, incluyendo los las mujeres irradiadas con enfermedad de riesgo in-
órganos ginecológicos, los tejidos paracervicales y las termedio pero sí se evidenció una reducción de las
cadenas de drenaje linfático hasta la ilíaca común o recidivas pélvicas en el grupo de pacientes irradiadas.
hasta el campo para-aórtico. La braquiterapia o radio- Los tumores indiferenciados (G3) y la edad superior
terapia intracavitaria tiene como objetivo irradiar la a 60 años fueron factores estadísticamente asociados
enfermedad central, véase los órganos ginecológicos a menor supervivencia. Recientes estudios prospec-
y los tejidos paracervicales en su porción proximal, tivos demuestran que la aplicación de braquiterapia
y en contacto con el tumor. El desarrollo de nuevos sola en las pacientes con estadificación quirúrgica
aplicadores y técnicas que permiten distribuir mejor completa disminuye el riesgo de recidiva pélvica. El
la dosis, un uso más seguro de los radionúclidos y el estudio PORTEC 2 evalúa el efecto de la braquite-
desarrollo de programas computarizados que mejoran rapia en pacientes mayores de 60 años con EIB G3
la distribución dentro del volumen implantado, han o EIC G1-2 (actualmente FIGO IA G3 o IB G1-2)
sido los avances más innovadores. versus la radioterapia externa...
La necesidad de un tratamiento adyuvante depende No se requería la realización de estadificación quirúr-
de los hallazgos histológicos encontrados, y las pa- gica y concluye que la braquiterapia es efectiva para
cientes pueden dividirse en alto, intermedio o bajo conseguir el control local y debe ser el tratamiento
riesgo de recurrencia. Sabemos que la braquitera- adyuvante de elección para paciente con cáncer de
pia postoperatoria reduce el riesgo de recidiva al endometrio de intermedio y alto riesgo. Sin embar-
4 %, y que una estadificación quirúrgica completa go, no debemos olvidar que alrededor del 15% de
y sistemática, reduce la necesidad de irradiación estos grupos mencionados, pueden tener recurren-
del 40 al 20%. En caso de recurrencia, podrían cia a distancia.
ser rescatadas con braquiterapia, sin modificar la Kong, en 2007, en un estudio de metaanálisis que in-
sobrevida global. Después de un tratamiento quirúr- cluye cuatro estudios prospectivos y randomizados
gico, la extensión de la enfermedad puede ser deter- sobre radioterapia postoperatoria en el estadío 1 de
minada y los campos para la administración de ra- riesgo intermedio y alto, (Alders, GOG 99, Portec 1,
dioterapia adyuvante pueden ser confeccionados de Soderini 2003), en donde se comparaban grupo con
forma más apropiada: limitarse a la pelvis, a la región radioterapia vs. grupo sin radioterapia postoperatoria.
lumboaórtica o a todo el abdomen. Concluye que la radioterapia postoperatoria no ten-
El tratamiento con radioterapia en el carcinoma de dría indicación precisa pues no mejora la sobrevida
endometrio está indicado en cuatro situaciones dife- global y porque las comorbilidades asociadas a la
rentes: radioterapia son mayores que los beneficios. Podría
• RT adyuvante postoperatoria (externa y braquitera- eventualmente considerarse en casos seleccionados
pia) a menudo en combinación con quimioterapia. solamente luego de una estadificación quirúrgica
• RT neoadyuvante. ante la presencia de varios factores de mal pronóstico
• RT radical. histológico.
• RT paliativa. Finalmente, el metaanálisis de Jonhson and Cornes
La radioterapia adyuvante postoperatoria: concluye que únicamente aumenta un 10% la super-
vivencia cuando se administra radioterapia externa
Estaría indicada en algunas pacientes con riesgo in- en las pacientes con cáncer de endometrio de alto
termedio y en las pacientes con riesgo alto de recu- riesgo.
rrencia. El debate sobre el papel de la radioterapia La morbilidad de irradiar el campo lumboaórtico es
adyuvante postoperatoria en las pacientes de riesgo motivo para no realizarlo en base sólo a factores de
intermedio ha sido estudiada en diversos estudios riesgo uterinos, de ahí la importancia de completar la
508
cirugía de estadificación. las mismas.

En la tabla 5 podemos resumir algunas de las conduc-
tas radiantes postoperatorias según el estadío y riesgo QUIMIOTERAPIA.
de recidivar.
Últimamente se ha planteado el tratamiento poliqui-
mioterápico sobre todo en pacientes de riesgo ele-
CA.DE ENDOMETRIO
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO SEGÚN EL RIESGO
vado, con enfermedad primaria diseminada o recu-
rrencia extrapélvica que no responde al tratamiento
BAJO RIESGO RIESGO INTERM. ALTO RIESGO hormonal obteniéndose una tasa de respuestas del
ESTADIO Ia G1 - G2 Ia G3 IIIa-IIIb-IIIc
orden del 15-25%. Partiendo de la base de que se
(todos los grados) consideró un tumor quimiorresistente, los fármacos
Ib-Ic (G1,G2,G3)
IIa-IIb (G1,G2,G3)
IVa -IVb (G1,G2,G3)
más activos, con respuestas superiores al 25%, son el
IIIa (citología +) platino, la adriamicina, el paclitaxel, y la ifosfamida.
La supervivencia media con estos citostáticos es de
TTO. Ninguno Irradiación de cúpula Irradiación cúpula 10-15 meses.
POSTOP. Vaginal + irrad. Pélvica c/s Los resultados publicados del tratamiento con qui-
Irradiación pélvica
(cuestionable)
campo extendido
Irradiac. abdominal
mioterapia son superiores en cuanto a supervivencia
P32 en citología + total si se compara con los obtenidos mediante tratamiento
(cuestionable) hormonal.
No obstante, no existen estudios comparativos rando-
Tabla 5: indicaciones de radioterapia adyuvante según el riesgo. mizados con resultados concluyentes. Actualmente,
debe estar basada en taxanos y platino.
La radioterapia no aumenta la sobrevida global,
ni tampoco mejora la tasa de recurrencia a distan- • Quimioterapia en estadios iniciales, I c; en los G3 y
cia de la enfermedad. los de alto riesgo. También en los tipos histológicos
serosos papilares y de células claras.
Radioterapia neoadyuvante:
En los casos de extensión vaginal y paracervical del • Quimioterapia en estadios avanzados (III y IV).
tumor, estadio IIIB, la cirugía es técnicamente difí- Diversos estudios han estudiado la quimioterapia
cil. Estos casos se suelen tratar primariamente con RT adyuvante, en combinación con la radioterapia, en el
(externa + braquiterapia). Prácticamente en desuso. tratamiento de los estadios avanzados obteniéndose
beneficios en cuanto a supervivencia global.
Radioterapia radical (primaria). En cuanto a la administración de quimioterapia adyu-
Se reserva para pacientes con contraindicación qui- vante en tipos histológicos de riesgo (seroso y célula
rúrgica, incluyendo mujeres de edad avanzada con clara) hay que decir que no existen ensayos clínicos
múltiples patologías médicas (obesidad mórbida, randomizados específicos, si bien dada la alta tasa de
enfermedad cardiopulmonar severa, etc). En función recurrencias, la quimioterapia adyuvante basada en
de la estadificación clínica (FIGO 1971) se tratarán platino deber ser considerada incluso en el estadio I.
con braquiterapia únicamente o combinaciones de Actualmente en estos casos, se plantea la combina-
braquiterapia y radioterapia externa, asociadas o no ción con radioterapia en forma secuenciada.
a quimioterapia.
TRATAMIENTO HORMONAL.
Radioterapia paliativa.
Las indicaciones de una RT paliativa son el estadio El tratamiento hormonal se basa en la hormono-
IVB o la enfermedad recurrente que provoca dolor dependencia de ciertos tumores en sus procesos de
pélvico o sangrado activo, si bien son enfermas que crecimiento, diferenciación y desarrollo celular. En
difícilmente soportan una dosis con fraccionamiento casos de tumores bien diferenciados la presencia de
convencional. La irradiación pélvica paliativa puede receptores hormonales llega al 70%, en los modera-
efectuarse con diferentes modalidades: mediante una damente diferenciados alrededor del 55% y en los in-
aplicación de braquiterapia que controle el sangrado diferenciados alcanza el 40%. A mayor positividad de
o mediante RT externa en fracciones semanales has- receptores esteroideos mayor tasa de respuestas.
ta alcanzar 30 Gy o desaparición de la sintomatolo- A pesar de que este tratamiento ha sido ampliamen-
gía (10 Gy/semana). Suele utilizarse una técnica de te utilizado anteriormente, los resultados de diversos
2 campos antero-posteriores conformados abarcando estudios que apoyan su escaso impacto en la supervi-
toda la pelvis. La técnica de irradiación de metástasis vencia han hecho que muchos equipos oncológicos
sigue las directrices de tratamiento semejantes a las decidan no utilizarlo actualmente, a pesar de su esca-
de otros tumores y dependerá de la localización de sa toxicidad.
509
Hoy por hoy se utiliza básicamente en cuatro situa- nal son el tamoxifeno, con respuestas del 20% y los
ciones y casi siempre con una intención paliativa, con análogos de la GnRH con respuestas del 15-20%,
respuestas del 20-35%, si bien puede llegar a ser del acetato de medroxiprogesterona.
80% en casos de receptores esteroideos positivos, in-
dependientemente del tipo de gestágeno. Estas situa- TRATAMIENTO EN CASO DE
ciones son: DIAGNÓSTICO POST-HISTERECTOMÍA.
a) ante una recidiva en una paciente sin más posibili-
dad de tratamiento, No es infrecuente que podamos obtener un diagnós-
b) ante una paciente en la que está contraindicada la tico de cáncer de endometrio tras cirugía por pato-
cirugía. logía benigna. En estos casos, si aparece una lesión
c) enfermedad diseminada en la cual el tratamiento grado 3, invasión miometrial >50% o afectación del
hormonal previo a la quimioterapia es una opción ra- espacio linfovascular en pacientes de edad avanzada,
zonable, reservando dicha quimioterapia y su toxici- serán candidatas a nueva cirugía para completar la
dad para cuando haya un fallo de respuesta. Parece estadificación (de manera preferible mediante cirugía
que la respuesta al tratamiento citostático no se altera mínimamente invasiva). Alternativamente y en estos
por la terapia hormonal previa. casos, la aplicación de RT representa una opción.
El fármaco de elección es el acetato de medroxipro-
gesterona a dosis de 100-200 mg al día vía oral o 500- CARCINOMA SEROSO PAPILAR DE ENDOME-
1000 mg semanales vía intramuscular, o acetato de TRIO.
megestrol a dosis de 80 mg, 2-3 veces al día, vía oral.
El tratamiento debe continuarse hasta hallar progre- Aparece en edad más avanzada
sión de enfermedad. < 10% de los tumores endometriales
d) en de tener que realizar un tratamiento conserva- Invasión miometrial, diseminación linfática y perito-
dor de la fertilidad. En esta situación, se utilizan altas neal, muy tempranas
dosis de acetato de medroxiprogesterona, por 6meses. Se estadifica como un Ca. de endometrio
Limitado exclusivamente al carcinoma endometroide Se opera y se realiza tratamiento sistémico como en el
estadío 1 G1-2. En caso de remisión completa, pue- carcinoma seroso de ovario. DEBE REALIZARSE
de mantenerse a la paciente con anticonceptivos con LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA COM-
progestínicos solos, hasta el momento que desea la PLETA EN TODOS LOS CASOS.
gestación. El tratamiento radiante de consolidación es discutido,
Otros fármacos utilizados como tratamiento hormo- pero aceptándose la irradiación en cúpula vaginal.
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noma: a study of 108 cases with emphasis on the prognostic
510
CAPÍTULO XII:
TUMORES DE ORIGEN GENITO-UROLÓGICO
Coordinador: Dr. Jorge Fayad.
51. Cáncer de próstata. Dr. Tristán Dellavedova; Dr. Gustavo Minuzzi.
52. Cáncer de pene. Dr. Carlos A. Koren.
53. Cáncer de vejiga. Dr. Gustavo M. Villoldo; Dr. Alberto R. Villaronga.
54. Cáncer de testículo.
55. Cáncer de riñón: Dr. Carlos Ameri.

Capítulo XII: TUMORES DE ORIGEN GENI- camente con más frecuencia en países occidentales y
TO URINARIO desarrollados. Se están estudiando factores ambienta-
les (dieta rica en grasas animales y pobre en cereales
y vegetales, o exposición a metales pesados) que pue-
51. CÁNCER DE PRÓSTATA
dan contribuir a que estos tumores no permanezcan
Autores: Dr.Dellavedova Tristán, Dr. Minuzzi latentes. Se apunta a variables ambientales ya que se
Gustavo. ha probado que si hombres japoneses van a vivir a
Hawaii aumenta su riesgo y éste se incrementa más si
INTRODUCCIÓN. van a California, acercándose al riesgo de los estado-
unidenses nativos.
El cáncer de próstata (CaP) es uno de los problemas
médicos principales de la población masculina, ya Incidencia.
que representa al tumor sólido más frecuente en hom- Según una estimación del “National Institute of Can-
bres occidentales mayores de 50 años (24% en Reino cer” de EEUU, se esperan para el año 2013, 238590
Unido y Australia), superando al tumor de pulmón y nuevos casos de cáncer de próstata, pero sólo 29720
al colorrectal. Su incidencia ha aumentado en forma muertes por el mismo. En general se dice que un
notable en los últimos 25 años, debido al uso masivo hombre tiene, a lo largo de su vida un 16% de riesgo
del antígeno prostático específico (PSA por sus siglas de padecer cáncer de próstata, pero sólo 3% de riesgo
en inglés), a la toma de conciencia por parte de la pode morir por esta neoplasia.
blación, al aumento de la expectativa de vida y a las
mejoras relacionadas con la biopsia prostática. Clasificación.
La variedad histológica más frecuente (95%) del cán-
Definición. cer de próstata es el adenocarcinoma de tipo acinar,
Es el desarrollo de un tumor con características histo- siendo el resto en general tipo más agresivos (ductal,
patológicas y biológicas de malignidad en la próstata, en anillo de sello, variedad sarcomatoide, de células
glándula anexa al aparato reproductor masculino. pequeñas, sarcoma) que conllevan peor pronóstico.
Como la gran mayoría corresponde al de tipo acinar,
Fisiopatología. este capítulo se referirá exclusivamente a su manejo.
Al igual que muchos otros tumores, el inicio de la El “estándar” actual para graduar al adenocarcinoma
aparición de un cáncer de próstata subyace en los ge- de próstata, tanto en biopsias como en piezas quirúr-
nes y en el desbalance entre oncogenes, que favore- gicas, es el “score” de Gleason, que combina datos
cen la división y crecimiento celular, y genes supreso- arquitecturales y citológicos. Este “score” es la suma
res de tumores, que retardan el crecimiento y son los de los dos patrones más frecuentes de crecimiento tu-
encargados de la apoptosis. Los cambios hereditarios moral vistos por el patólogo en las muestras. El pun-
en ciertos genes del ADN pueden causar aproxima- taje oscila entre 2 y 10, aunque actualmente tras el
damente 5% a 10% de los tumores de próstata, pero último consenso de 2005 de la Sociedad Internacional
la mayoría de las mutaciones del ADN relacionadas de Patología Urológica (ISUP) se intenta excluir a los
con el cáncer no parecen ser heredadas, sino que se patrones 1 y 2, por lo que en la práctica se informan
desarrollan durante el transcurso de la vida de un en general “scores” de 6 (3+3) a 10 (5+5), correspon-
hombre. diendo a mayor número, mayor agresividad.
Por otra parte, las células prostáticas dependen de la Para estadificación se utiliza, como en otros tumores
presencia de andrógenos para su crecimiento, funcio- de la economía, el sistema TNM basándose en la cla-
namiento y proliferación, por esto es que la testoste- sificación de 2009 de la UICC, atendiendo a la ex-
rona, el principal andrógeno masculino, aunque no es tensión local, la presencia o no de adenopatías y de
tumorigénica, es fundamental para la proliferación de metástasis.
las células tumorales. Estos andrógenos en el hombre
son sintetizados en su mayoría en los testículos, pro- Manifestaciones clínicas.
duciendo las adrenales sólo el 5-10% del total. Existen distintos escenarios clínicos en los que se
puede presentar un paciente con CaP. Desde la intro-
Etiología. ducción y difusión del PSA hace más de 20 años, la
Son factores de riesgo para su presentación la edad presentación más frecuente es el enfermo asintomáti-
(su incidencia crece conforme aumenta la misma), co, en quien se llega al diagnóstico por elevación de
la raza (afroamericanos tienen mayor riesgo que los PSA, como parte de un control. El aumento de PSA
caucásicos, y los asiáticos son los de riesgo más bajo) ocurre en promedio 5 años antes que se presenten sín-
y la herencia (un familiar de primer grado duplica el tomas por el tumor.
riesgo, dos o más lo aumentan entre 5 y 11 veces). La El típico cuadro consuntivo, con pérdida de peso y
incidencia de neoplasias prostáticas en autopsias es anorexia no es una presentación frecuente, excepto en
similar en todo el mundo, pero se manifiestan clíni-
513
raros casos que se presentan en estadíos muy avan- y retroperitoneales, además de evaluar el resto de los
zados. órganos y tejidos periprostáticos.
En el otro extremo se encuentra el paciente con tumor La centellografía ósea es también parte de la eva-
avanzado, que puede tener dolores óseos o fracturas luación inicial, buscando focos de hipercaptación
patológicas por metástasis, síntomas neurológicos que sugieran implantes secundarios a nivel óseo, en
por compresión medular o MTS cerebrales (poco fre- general localizados en el esqueleto axial (columna y
cuentes), retención urinaria o hematuria por progre- costillas).
sión local, insuficiencia renal por obstrucción ureteral La indicación de resonancia magnética nuclear es
bilateral o edema en miembros inferiores por estasis opcional, y puede aportar datos respecto al avance lo-
linfática por compresión de adenopatías pelvianas y cal de la enfermedad (compromiso extracapsular, de
retroperitoneales. vesículas seminales) y se está utilizando cada vez con
mayor frecuencia.
Diagnóstico. El estudio por imágenes de tórax o sistema nervioso
El diagnóstico de cáncer de próstata es anatomopato- se indica sólo ante alto índice de sospecha de com-
lógico, a través de biopsia. La indicación de biopsia promiso metastásico, no siendo parte del algoritmo
se fundamenta en un tacto rectal alterado por la pre- inicial.
sencia de nódulos o porciones induradas de la prósta-
ta y/o el compromiso de tejidos periprostáticos. Tiene Diagnostico diferencial.
una sensibilidad para CaP de 27% y una especificidad Al ser un marcador órgano-específico y no cáncer-es-
de 49%. pecífico, los valores séricos de PSA pueden elevarse
El análisis de PSA es el estudio de laboratorio obliga- por inflamación (sintomática o no), infección, hiper-
do cuando se sospecha CaP. No existe valor de PSA plasia prostática benigna, antecedentes de instrumen-
por debajo del cual no haya riesgo de tumor prostá- tación urológica reciente, tacto rectal o actividad
tico, sin embargo se tomó inicialmente como punto sexual reciente. Asimismo el ejercicio físico intenso
de corte 4ng/ml, entendiendo que por debajo de esa o el permanecer muchas horas sentado, como ocurre
cifra sólo se debía controlar al paciente. Actualmente en viajes largos, pueden también aumentar el valor
no se usa un valor dicotómico, sino que se combinan del PSA. Los diferentes tipos de presentación clínica
los resultados del tacto rectal, el valor de PSA, la cur- antes mencionados deben siempre ser interpretados
va de PSA según los valores previos, la medicación en conjunto con un valor de PSA sérico o los resulta-
utilizada, el peso prostático, la edad, la presencia de dos de una biopsia.
síntomas, los antecedentes familiares y las cirugías
realizadas al paciente. En nuestro país, el “Consen- Tratamiento multidisciplinario.
so Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tras la estadificación, se establece el diagnóstico de
Tratamiento del Cáncer de Próstata”, actualizado en tumor localizado, localmente avanzado o avanzado.
2008, indica que ante un valor de PSA entre 4 y 10 ng/ Al momento de indicar un tratamiento, se debe tener
ml se debe solicitar la relación PSA libre/PSA total; en cuenta factores como edad del paciente, expectati-
si este resultado fuera mayor o igual a 18% el pacien- va de vida por comorbilidades, y valoración de ries-
te se controla en 6 meses, de lo contrario se indica go de recidiva y progresión de su cáncer. Para esto
la biopsia, al igual que si el PSA inicial es mayor a existen numerosos nomogramas y clasificaciones,
10 ng/ml. El PSA tiene una sensibilidad para CaP de siendo la de Anthony DÁmico muy utilizada por su
35% y una especificidad de 63%. Combinando PSA simplicidad y su buena correlación con resultados.
con tacto rectal aumenta la sensibilidad a 38% y la En la clasificación de DÁmico se combinan “score”
especificidad a 88%. de Gleason, PSA al diagnóstico y resultados del tac-
La ecografía transrectal tiene su utilidad en la de- to rectal (T clínico), estableciendo 3 categorías: bajo,
terminación de áreas sospechosas (típicamente hi- intermedio y alto riesgo, los cuales son de utilidad al
poecoicas), en la posibilidad de permitir una mejor momento de proponer tratamientos al paciente.
distribución de las tomas de biopsia con aguja y se- Para el cáncer localizado existen como alternativas:
gún el Consenso antes mencionado, para valorar lo- -Tratamiento Diferido: que incluye a “watchful
calmente al tumor. waiting” (WW): conducta originada en la era pre-
Tras el diagnóstico la estadificación del tumor (para PSA, se basa en diferir el tratamiento hasta la apa-
establecer el TNM) se realiza en general con tomo- rición de síntomas, cuando se realizaban maniobras
grafía y centellograma óseo, debido a que las células paliativas (resección transuretral-RTU, Radioterapia
tumorales inicialmente se dirigen a ganglios regiona- paliativa a próstata o metástasis óseas, deprivación
les y hueso. androgénica). Actualmente no se utiliza, salvo raras
La tomografía computada (TC) abdominopélvica se excepciones. La otra alternativa es la vigilancia ac-
solicita como parte de la estadificación una vez he- tiva o “active surveillance”, se utiliza en pacientes
cho el diagnóstico, para valorar adenopatías pélvicas muy seleccionados, con tumores de bajo o muy bajo
514
riesgo, es una decisión activa de no tratar, encuadran- Nuevos tratamientos como criocirugía (el de mayor
do al paciente en un seguimiento prolijo y pautado, seguimiento y resultados comprobados), ultrasonido
con controles de PSA, tacto rectal y re-biopsia perió- focal de alta intensidad (HIFU por sus siglas en in-
dica, lo que implica que si sale de los parámetros es- glés), microondas o radiofrecuencia, están en desa-
tablecidos, se indica tratamiento activo, con intención rrollo y buscando su lugar entre las opciones terapéu-
curativa y mínimos riesgos de progresión. El riesgo ticas para cáncer de próstata.
de que un paciente en vigilancia activa progrese a en- No debe dejar de mencionarse, como enfoque tera-
fermedad metastásica es de alrededor de 1%. péutico nuevo, al tratamiento focal. Gracias a la de-
-Tratamiento activo: incluyen a cirugía radical (pros- tección temprana, muchas lesiones son de bajo grado
tatectomía), radioterapia externa o braquiterapia. No y volumen, unifocales y/o unilaterales y serían sus-
existen estudios al azar que comparen estas tres mo- ceptibles de ser tratadas sin necesidad de que toda la
dalidades. Sin embargo, un consenso del Instituto Na- glándula lo sea. Esto se puede realizar con crioterapia,
cional de Salud de EEUU PCa: prostate cancer (NIH HIFU o terapia fotodinámica. A pesar de que actual-
por sus siglas en ingles) concluye queNIH: National mente no sea un tratamiento “estándar”, es el aborda-
Institutes of Health radioterapia externa ofrece la je terapéutico con mayor potencial actualmente.
misma sobrevida a largo plazo que cirugía, con una Para el cáncer localmente avanzado, que por defini-
calidad de vida comparable. EBRT: external beam ra- ción es de alto riesgo, se aconseja el manejo multi-
diation therapyQoL: quality of life modal, como la asociación de cirugía y radioterapia
La prostatectomía radical incluye la remoción de (adyuvante o de salvataje) ante malos resultados
toda la glándula y de las vesículas seminales, con histopatológicos o recidiva bioquímica (aumento de
anastomosis vesicouretral. En la modalidad retropú- PSA) o el uso concomitante de deprivación androgé-
bica, la más utilizada en cirugía abierta, se aborda la nica y radioterapia. En muchos de estos casos la po-
glándula por vía extraperitoneal, y tras la apertura de sibilidad de dejar al paciente sin enfermedad es baja,
la fascia endopélvica se accede a la próstata. Gene- por lo que se puede ofrecer tratamiento local (de la
ralmente se acompaña de linfadenectomía iliobtura- próstata) y asociarlo a bloqueo hormonal.
triz, que se puede extender hasta la bifurcación iliaca Para el cáncer avanzado, con compromiso más allá de
en tumores de alto riesgo. El objetivo es erradicar la los ganglios regionales, el tratamiento “estándar” es
enfermedad, obteniendo márgenes negativos, con- la deprivación androgénica (DA) o bloqueo hormo-
servando la continencia urinaria y de ser posible la nal. Este tratamiento demora la progresión, previene
potencia sexual (existen técnicas de preservación ner- complicaciones y palia los síntomas, pero no agrega
viosa, para casos seleccionados). Esta cirugía puede sobrevida. Esta terapia se fundamenta, como se ha-
realizarse por vía abierta (retropúbica o perineal) así bló anteriormente, en la supresión de testosterona que
como por vía laparoscópica o robótica. es clave para controlar la progresión de la enferme-
La radioterapia externa, en su modalidad de Intensi- dad. La DA se consigue por dos vías: por castración
dad Modulada (IMRT), guiada por imágenes (IGRT) quirúrgica (orquiectomía subalbugínea, remoción del
o no, es el “gold standard” de tratamiento radiante. Se parénquima testicular) o por castración química. Sin
irradia la próstata y se pueden tratar también ganglios dudas, la orquiectomía es el mejor tratamiento en su
pelvianos, según el riesgo tumoral. La toxicidad a ni- evaluación costo/beneficio, pero tiene un componen-
vel gastrointestinal o genitourinario disminuye con te psicológico de “mutilación” por lo que no es muy
IMRT al compararla con la modalidad 3D a la vez aceptada por el paciente. Para el bloqueo con drogas
que se entrega mayor dosis de radiación a la próstata, se puede inhibir la producción de testosterona blo-
lo que logra mejores resultados, ya que los resultados queando a nivel hipofisario (agonistas o antagonistas
oncológicos son mejores a mayores dosis de radia- LHRH) o bloqueando el receptor androgénico a nivel
ción. prostático (antiandrógenos). La asociación de ambas
La braquiterapia transperineal implica la coloca- modalidades se denomina “bloqueo androgénico com-
ción permanente de semillas radioactivas (Iodo 125 pleto”, que otorga un modesto beneficio en sobrevida
o Paladio 103) en la glándula, guiada por imágenes. pero tiene mayor incidencia de reacciones adversas.
Se realiza en una única sesión y tiene morbilidad El manejo de estas drogas es inicialmente patrimo-
algo menor comparada con las otras técnicas, pero nio del urólogo, pero el cáncer responde un tiempo
sólo puede realizarse en pacientes con tumores de variable a estas terapias (un promedio de 2 años) y
bajo riesgo, con próstatas pequeñas y con mínimos luego pasa a la fase de “resistencia a la castración”
síntomas urinarios. La combinación con radioterapia donde existen actualmente nuevas drogas que van en-
externa permite extender su indicación a tumores de contrando su tiempo, combinación y secuenciación.
riesgo intermedio. Esta técnica tiene resultados com- La primera en demostrar aumento de sobrevida fue
probados a largo plazo que, en pacientes con las ca- el Docetaxel, en el año 2004 y desde entonces hay
racterísticas mencionadas, la hacen una técnica segu- nuevas moléculas, algunas de ellas de uso oral con
ra y eficaz. menor toxicidad y que se pueden usar antes de llegar
515
a los citostáticos. - infecciones urinarias que son en su mayoría de

manejo ambulatorio, es infrecuente la necesidad de
Seguimiento tras tratamiento curativo. medicación endovenosa e internación y el manejo
El seguimiento es importante para detectar complica- conjunto con Infectología.
ciones asociadas al tratamiento y para detectar reci- - dolores óseos intensos o fracturas patológicas por
diva. Aproximadamente un 30% de los pacientes que metástasis que debiliten la estructura ósea. Se maneja
reciben tratamiento con intención curativa recaen, en forma multidisciplinaria con Radioterapia, Neuro-
localmente o a distancia. Por eso es importante el se- cirugía o Traumatología para la estabilización ósea,
guimiento, para intentar terapias curativas de segun- Medicina Nuclear para la administración de los radio-
da línea (radioterapia tras cirugía o prostatectomía núclidos Samario o Estroncio que emiten radiación y
“de salvataje” tras radioterapia), iniciar tratamiento sirven para paliar los dolores óseos.
tempranamente para evitar o demorar la aparición de - síntomas neurológicos periféricos por compresión
complicaciones o para incluir pacientes en estudios medular o centrales por metástasis cerebrales (poco
clínicos. El interrogatorio y examen físico deben es- frecuentes), requieren la intervención de Neurociru-
tar orientados según la terapia recibida. El PSA tiene gía para su manejo.
en este marco un papel muy importante, ya que casi - insuficiencia renal por obstrucción ureteral bilateral
siempre aumenta en su valor antes de que exista clíni- que motiva la consulta por cuadros urémicos, donde
ca, en muchos casos varios años antes. Existen pautas se requiere la valoración por Nefrología y Oncología.
claras para definir fallo a las terapias usadas y todas En muchos de estos casos la enfermedad está muy
ellas se basan en los valores de PSA. El tacto rectal avanzada y desobstruir el o los riñones con nefrosto-
también es de utilidad como parte del monitoreo de mías percutáneas sólo prolonga la agonía del paciente
un paciente, mientras que los estudios de imágenes se que, en general, no tiene ya mucha sobrevida por el
reservan para confirmación. No se utilizan como parte avance de la enfermedad, por lo que se debe hablar
del seguimiento de un paciente asintomático. Los de claramente con el paciente y familiares sobre las con-
rutina son tomografía y centellografía, el PET CT con ductas a tomar.
18 FDG no es útil en general para cáncer de próstata - edema en miembros inferiores por compresión lin-
por ser éste un tumor de bajo metabolismo. Sí se utili- fática por adenopatías pelvianas y retroperitoneales,
za el PET con Colina para enfermedad extraprostática que requieren la valoración por Cirugía Vascular y el
o con Fluoruro de sodio para imágenes óseas. tratamiento paliativo por Oncología.
Seguimiento tras deprivación androgénica. Síntesis conceptual.

Los objetivos en este caso son monitorear la respuesta El cáncer de próstata es una enfermedad de alta inci-
terapéutica, asegurar el cumplimiento del tratamien- dencia pero de baja mortalidad, que tiene diferentes
to, detectar complicaciones y orientar el uso de trata- estadíos y cuya historia natural en general es lenta.
mientos paliativos. El interrogatorio y examen físico, Esto permite que el paciente pase por diferentes eta-
dosaje de PSA, testosterona, función renal y hepática, pas de la enfermedad y en la mayoría de ellas es el
además del perfil metabólico permite detectar tem- urólogo quien maneja al paciente. El tratamiento cu-
pranamente complicaciones o signos de progresión rativo tiene un éxito global de aproximadamente 70%
de la enfermedad. En casos con baja carga tumoral o y la paliación con medicación es efectiva y muy bien
enfermedad estable, se puede utilizar el bloqueo in- tolerada por el paciente, sin comprometer mucho su
termitente; en este escenario el seguimiento debe ser calidad de vida ni sus actividades habituales. La leta-
muy detallado, ya que el aumento de PSA debe ser lidad del cáncer de próstata está asociada al estadío
detectado e interpretado claramente para reinstaurar de la enfermedad al diagnóstico, que generalmente se
el tratamiento. correlaciona con el valor de PSA; al grado de diferen-
ciación del tumor, valorado por el “score” de Gleason
Situaciones especiales: urgencias. y a la recidiva o progresión de la neoplasia.
En cáncer de próstata no son frecuentes las urgencias. Los esfuerzos actuales están enfocados a identificar
Estas situaciones pueden deberse a: a los pacientes con tumores agresivos en quienes se
- retención urinaria aguda por crecimiento local justifica la intervención terapéutica, en algunos casos
o por hematuria severa con obstrucción por coágu- multimodal, y en reservar las terapias menos invasi-
los, que se soluciona con colocación de sonda Foley vas o de seguimiento para el resto de los casos que no
uretral y lavaje vesical con jeringa. Es raro que deba comprometan la vida del paciente. Se encuentran ac-
llegarse a una cirugía endoscópica para la fragmenta- tualmente en investigación nuevos biomarcadores, ya
ción y evacuación de los coágulos, esto puede ocurrir que los que tenemos actualmente no pueden predecir
en los raros casos en que las maniobras de lavado no con fidelidad en comportamiento del tumor.
consigan evacuar toda la vejiga y el paciente esté de-
sarrollando un cuadro de coagulopatía.
516
52. CÁNCER DE PENE

Autor: Dr. Claudio Ariel Koren
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2008. los varones, con una incidencia ajustada por la edad
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Epidemiología.
Mohler J, Amling CL, Bahnson RR et al. National Com-
Varios factores de riesgo han sido identificados (3)
prehensive Cancer Network. Practice Guidelines on On-
siendo el más importante la fimosis (imposibilidad
cology. Prostate Cancer, 2009.
de retraer el prepucio) la cual fue hallada en más del
Carroll P, Albertsen PC, Greene K et al. Prostate Specific
50% de los pacientes. También se ha mencionado el
Antigen, Best Practice Statement: 2009 Update. American
hábito de fumar hábitos, numerosas parejas sexuales
Urological Association, 2009.
y practicas higiénicas deficientes y religiosas.
Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics 2006.
El carcinoma de pene es raro en las comunidades que
Cancer J Clin 56:106-130; 2006.
practican la circuncisión en los recién nacidos o antes
Kawachi M, Babaian RJ, Bahnson RR et al. NCCN Clini-
de la pubertad (judíos, musulmanes e Ibos de Nige-
cal Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer Early
ria). La circuncisión precoz reduce el riesgo de cán-
Detection, 2010.
cer de pene en 3-5 veces. La circuncisión en la edad
Mondo DM, Roehl KA Loeb S et al. Which is the most
adulta no protege frente al cáncer de pene. Es
important risk factor for prostate cancer: Race, family his-
un tumor infrecuente previo a los cuarenta años y ex-
tory or baseline PSA level? J Urol suppl 179:abstract 417;
tremadamente raros en adolescentes y niños. El cán-
2008.
cer de pene está íntimamente relacionado con el papi-
Cooperberg MR, Broening JM, Kantoff PW et al. Contem-
loma virus humano (HPV) en un porcentaje superior
porary trends in low risk prostate cancer: Risk assessment
al 40%, siendo el subtipo HPV 16 el más frecuen-
and treatment. Sixth Cambridge Conference on Innova-
temente encontrado. Casi la mitad de los cánceres
tions and Challenges in prostate cancer. J Urol 178;514-
de pene están asociados al liquen escleroso siendo
519; 2007.
esta patología frecuente entre los pacientes fimóticos.
Klotz L. Active surveillance with selected delayed in-
Por último hay estudios que sugieren que pacientes
tervention for favorable risk prostate cancer. Urol Oncol
con historia de verrugas genitales, inflamaciones cró-
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Carcinoma. Am J Surg Pathol 29(9), 1228-1242, 2005. 15% y en el surco coronal en 5% siendo muy infre-
cuente a nivel del cuerpo del pene, presentándose en
la mayoría de los casos como tumor indoloro el cual
517
puede ser exofítico o ulcerado o ambos en un mismo indiferenciado (T1G1-2)

tipo tumor. Otros síntomas tales como dolor disuria T1b El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
sangrado suelen ser infrecuente excepto en la presen- sin invasión linfovascular y está poco diferenciado o
tación de tumores avanzados donde puede existir ade- indiferenciado (T1G3-4)
más compromiso del cuerpo del pene, uretra, escroto, T2 El tumor invade el cuerpo esponjoso cuerpos ca-
pubis y groseras adenopatías. vernosos
Los sitios de metástasis más frecuentemen- T3 El tumor invade la uretra
te afectados son, hígado, pulmón, prósta- T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes
ta, hueso, piel y corazón, arritmias cardía- N- Ganglios linfáticos regionales
cas suelen observarse en esta última ubicación. NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos re-
gionales
Características histológicas. N0 Ausencia de ganglios linfáticos inguinales palpa-
La mayor parte de las lesiones invasoras se locali- bles o visiblemente aumentados de
zan en la porción distal del pene, siendo el glande la Tamaño.
zona más afectada (48%), el prepucio (21%) el sur- N1 Ganglio linfático inguinal unilateral móvil palpa-
co balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos del ble.
2%. En cuanto a las lesiones premalignas podemos N2 Ganglios linfáticos inguinales bilaterales o múlti-
mencionar: lesión intraepitelial escamosa, enferme- ples móviles palpables
dad de Bowen, carcinoma in situ, balanitis xerótica N3 Masa ganglionar inguinal fija o adenopatías pélvi-
obliterante, cuerno cutáneo, eritroplasia de Queyrat cas, uni o bilaterales
sin embargo hay confusión en lo que se refiere a la M- Metástasis a distancia
nomenclatura por eso en la actualidad se utiliza el tér- M0 Ausencia de metástasis a distancia
mino neoplasia intraelitelial del pene (PeIN), basado M1 Metástasis a distancia
en la difererenciación y morfología celular, asocia-
ción con carcinoma invasor y presencia o ausencia de Tratamiento quirúrgico del cáncer de pene.
HPV (7). Esta nueva nomenclatura sigue la siguiente Lo más importante en el manejo quirúrgico del cáncer
clasificación: de pene es la resección del tumor con un adecuado
Neoplasia intraepitelial del pene diferenciada margen de seguridad de tal forma en la medida de lo
Neoplasia intraepitelial del pene basaloide posible de poder preservar la función de evacuación
Neoplasia intraepitelial del pene verrugoso y sexual que tiene el órgano en cuestión. Además la
Neoplasia intraepitelial del pene verrugoso-basaloide intervención quirúrgica es esencial para asegurar el
estadio y el manejo ganglionar.
Carcinoma de células escamosas. En caso de demoras o resecciones incompletas pue-
El carcinoma de células escamosas representa más del den llevar a comprometer la sobrevida, situación que
95% de las neoplasias malignas del pene, el carcino- puede ser aún peor por la demora en aplicar una
ma basocelular y el melanoma son menos frecuentes quimioterapia adecuada.
por último los sarcomas están presentes en un 4 a 5 La resección de los ganglios regionales y de los gan-
%. En muy raras ocasiones el pene puede verse afec- glios pélvicos es un componente fundamental en el
tado por sarcoma de Kaposi, metástasis, leucemias o tratamiento del cáncer de pene invasor con importan-
infiltrados linfomatosos. te ventaja en cuanto a la sobrevida se refiere cuando
El carcinoma de células escamosas en la mayoría de es realizado en etapas tempranas de la enfermedad.
los casos son los que se observan en otros órganos no En cuanto a la investigación del ganglio centinela ya
obstante ello pueden ser separados en seis patrones utilizada en cáncer de mama y en los melanomas, en
de crecimiento: 1)Verrugoso. 2) papilar. 3) difuso. 4) caso de no palparse adenopatías es otro de los proce-
crecimiento vertical. 5) multicéntrico.6) mixto. dimientos que se han aplicado en el manejo del cán-
cer de pene.
Clasificación clínica TNM de 2009 del cáncer de En los casos de importantes masas tumorales adeno-
pene. páticas se ha empelado la neoadyuvancia con quimio-
Tx No se puede evaluar el tumor primario terápicos que han convertido a la enfermedad irrese-
To Ausencia de datos de tumor primario cable en factible de resección quirúrgica con el uso de
Tis Carcinoma in situ colgajos miocutáneos para proveer un control local y
Ta Carcinoma verrugoso no invasor, no asociado a o paliación de la afección.
invasión destructiva
T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial Diagnóstico de la lesión primaria.
T1a El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial Cuando nos encontramos ante la presencia de una le-
sin invasión linfovascular y está poco diferenciado o sión en pene ya sea esta papilar, plana o ulcerada es
518
de rutina la biopsia de la misma que en los casos de realizar un control adecuado de la enfermedad. Se
lesiones pequeñas será diagnóstica y terapéutica, rea- debe efectuar un cuidadoso examen físico y biopsia
lizando una resección con márgenes negativos que en por congelación para descarta posible grado de infil-
los casos de un tumor in situ finalizará el tratamien- tración que demande una cirugía de la mayor com-
to con este solo gesto. En los casos de lesiones de plejidad.
mayor tamaño se efectuará una toma biopsia con un La recidiva en este tipo de cirugías esta en el orden
adecuado margen y profundidad que permita al pató- del 10 al 15 %.
logo realizar el diagnóstico y predecir recurrencia y Otro tipo de cirugías conservadores en caso de lesio-
enfermedad ganglionar o metatastásica. nes superficiales pueden ser la remoción de la capa
En los casos donde la enfermedad afecte solamente el epitelial del glande reemplazo por un colgajo de piel.
prepucio será diagnóstica y terapéutica. En los casos de este tipo de técnicas de conservación
En los tumores que comprometan glande, surco coro- es necesario monitorizar los ganglios inguinales por
nal o el cuerpo del pene inicialmente se debe realizar riesgo de desarrollar una enfermedad metastásica.
una biopsia incisional amplia con el fin de determinar
la profundidad de la lesión que permitirá determinar Penectomía parcial.
el estadio tumoral, presencia de infiltración vascular En los casos de tumores infiltrantes de la porción dis-
y grado de diferenciación celular que servirán como tal del pene dejando al menos 1 cm de margen puede
predictor de compromiso ganglionar. efectuarse una penectomía parcial que logra un im-
En los casos donde se trate de un tumor invasivo (T1, portante control local de la enfermedad con un por-
T2, T3) se deberá realizar una extensa evaluación de centaje de recidiva por debajo del 6%.
la enfermedad la cual incluye, ultrasonido, RMN con La cirugía debe efectuarse cubriendo la superficie
erección artificial ha sido utilizado para evaluar la ex- tumoral con un dedo de guante y con lápiz dermo-
tensión del tumor primario, aunque esto último gene- gráfico estéril se planea el sitio de la futura incisión
ralmente es identificado con un buen examen físico. colocando antes de la misma un torniquete a nivel de
La invasión linfática la cual puede determinarse por la base del pene.
palpación de la región inguinal habitualmente es se- Luego de realizada la incisión circunferencial de la
guida de evaluación tomográfica con una bajo índice piel y de la fascia de Buck s, se identifican los vasos
de sensibilidad. dorsales del pene los cuales son ligados y secciona-
También ha sido utilizado RMN con la utilización de dos con sutura reabsorbible, en tanto que la túnica de
nanopartículas linfotrópicas, ultrasonido con aspira- los cuerpos cavernosos son suturados con poliglacti-
ción de aguja fina que pueden ser útiles para detectar na 2 -0 para hemostasia de estos últimos.
invasión en estadios precoces. La uretra espatulada y suturada a la piel dorsal del
Sin embargo últimamente se han publicado la uti- pene siempre dejando al menos un cm de la misma
lidad del PET TC en el diagnóstico de enfermedad para permitir una sutura que prevenga posible este-
metastásica. nosis.
Penectomía total.
Técnicas de ablación. En caso de enfermedad localmente avanzada T3-T4
Las lesiones in situ tales como la eritroplasia de Quer- que involucre la base del pene, la penectomía total
yat o la enfermedad de Bowen pueden ser tratadas con meato uretral perineal estaría indicada. Asisten-
con resección local, circuncisión o técnicas ablativas cia psiquiátrica es sugerido previo a este tipo de ci-
con laser NDY tritrium aluminium Garnet y dióxi- rugía.
do de carbono y topicaciones con 5 fluoruracilo en Se comienza la cirugía con una incisión circunferen-
crema. También se puede asociar resecciones locales cial en la base del pene con extensión dentro del rafe
con terapia laser para lograr 4 mm más de margen medio del escroto, seguidamente se secciona y liga el
adicional. ligamento suspensorio del pene.
Las terapias con laser no deben ser consideradas en El cuerpo esponjoso y la uretra son separados del
tumores invasivos. cuerpo cavernoso logrando un margen uretral de 2 cm
aproximadamente, para construcción de la uretrosto-
Técnicas de conservación del pene. mía perineal. Seguidamente se ligan los vasos dorsa-
Como dijimos anteriormente en el caso de tumores les y se seccionan los pilares de los cuerpos caverno-
de prepucio la circuncisión es un efectivo tratamiento sos luego de ligar los muñones.
quirúrgico el cual debe realizarse con un cuidadoso Solamente en casos donde hay compromiso de los
examen del glande para descartar lesiones in situ. cuerpos cavernosos al hueso púbico debe ser reseca-
En caso de lesiones infiltrantes pequeñas puede rea- do para lograr un claro margen.
lizarse escisión local de las lesiones, teniendo pre- El cierre horizontal de la incisión primaria con drenaje
caución de dejar margen de seguridad que permita logra elevar el escroto y alejarlo del chorro urinario.
519
Como complicaciones de la cirugía parcial como total una línea que pasa por la desembocadura de la vena
del pene incluyen infección de la herida, hematoma y safena en la femoral, en cuatro cuadrantes, siendo el
estructura del neomeato uretral. supero interno el más frecuentemente afectado en
los casos de tumores del pene, pero conociendo que
Linfadenectomía. puede haber variaciones individuales al momento de
Tal cual como ocurre con otros carcinomas de células realizar la disección debe ser completa extirpándose
escamosas el cáncer de pene su vía de diseminación todos los ganglios encontrados.
es fundamentalmente linfática, siendo la vía hemató- En cuanto a los ganglios pelvianos son los que se
gena no frecuente. hallan alrededor de la arteria y vena ilíaca externa,
La vía de diseminación es una primera instancia en como la zona del obturador.
los ganglios linfáticos inguinales superficiales, segui- Ahora bien luego de haber realizado estas considera-
do por los inguinales profundos y a continuación en ciones anatómicas debemos enfocar nuestro relato al
los ganglios pelvianos. estado ganglionar en cada circunstancia para estable-
Siguiendo lo expuesto por Ficarra y col. Sobre un to- cer la estrategia al manejo de los diferentes estados
tal de 175 pacientes generaron un nomograma de ca- ganglionares.
racterísticas clínicas y histopatológicas donde encon-
traron que las características asociadas a metástasis Ganglios clínicamente positivos.
de ganglios regionales, son ganglios palpables, em- Cuando realizamos el examen físico de la región in-
bolización vascular o linfática y tumores pobremente guinal y abdominal la posibilidad de coincidir con el
diferenciados. examen histopatológico es del 50% de especificidad.
Los pacientes con tumores primarios invasivos y gan- La linfadenectomía es el tratamiento de elección en
glios clínicamente negativos, con ganglios palpables los pacientes con tumores primarios invasivos y gan-
que persisten luego de la resección de la lesión prima- glios clínicamente negativos además en los casos con
ria en cualquier estadio o con enfermedad ganglionar ganglios palpables luego de la resección del tumor
positiva probada por biopsia deberían someterse a va- primitivo y tratamiento antibiótico y en enfermedad
ciamiento ileo-inguinal bilateral. ganglionar metastásica demostrada por biopsia (gra-
El desarrollo de metástasis en los ganglios linfáticos do de recomendación B).
puede estar presente en hasta un 20 % aunque el exa- Inicialmente en caso de tumores invasivos y masa
men físico y los procedimientos por imágenes (TAC ganglionar palpable es administrar tratamiento anti-
y RMN) han sido negativos. El manejo de este tipo de biótico preferentemente cefalosporinas durante un
pacientes con tumores infiltrantes y ganglios negati- período de 4 a 6 semanas y reevaluar el estado gan-
vos continúa siendo controversial y pueden ser acla- glionar.
rados utilizando centellografía de ganglio centinela o En presencia de ganglios palpables la indicación es
biopsia dinámica del mencionado ganglio. realizar linfadenectomía inguinal bilateral con la po-
Esta técnica tiene la posibilidad de aclarar la presen- sibilidad de encontrar hasta un 60 % de enfermedad
cia de enfermedad ganglionar y evitar en caso de ser regional metastásica
negativo grandes disecciones. En estos pacientes, la linfadenectomía alcanza una
La presencia de ganglios linfáticos positivos a dife- sobrevida a 5 años de hasta un 60%.
rencia de lo que ocurre en otro órganos no es sinó- No hay enfermedad ganglionar metastásica en gan-
nimo de enfermedad incurable muy por el contrario glios pelvianos si previamente los ganglios inguinales
tienen chance de curación. son negativos.
La punción con aguja fina reporta un 15% de falsos
Anatomía linfática. negativos, sí hay sospecha de metástasis debe repetir-
Los linfáticos del pene desaguan en los ganglios se y si la citología no es concluyente realizar linfade-
inguinales superficiales que están por encima de la nectomía.
fascia lata y en los profundos por debajo de esta. La linfadenectomía pélvica estaría indicada cuando
Los ganglios profundos se encuentran ubicados en la está afectado él ganglio de Cloquet o hay dos o más
fosa oval, que se accede a ella luego de abrir la fascia ganglios afectados. La tasa de ganglios pélvicos posi-
lata donde se puede hallar a la vena safena desembo- tivos en los casos con más de dos fue del 23% y con
cando en la arteria femoral, estos últimos ganglios se más de tres ganglios inguinales positivos 56%.
encuentran comunicados con los ganglios pélvicos. La tomografía computada y la resonancia magnética
En conclusión hay ganglios supra y sub aponeuróti- nuclear tienen un rol limitado ya que no es posible
cos. por este método distinguir una adenitis reactiva de
Según Quénu (cuya clasificación ha sido aprobada por enfermedad metastásica. Ganglios clínicamente ne-
la mayoría de los anatomistas del mundo) divide a los gativos:
ganglios inguinales según se encuentren ubicados por La biopsia de ganglio centinela propuesta por Caba-
520
nas en 1977donde se resecaba el tejido linfático su- drenaje y seguidamente el músculo sartorio se uti-
perficial supero medial y se presumía que el resto de liza para cubrir el defecto sobre los vasos femora-
los ganglios era negativo no tuvo mayor aceptación les. Algunos autores abogan por la transferencia del
ya que hay varios trabajos que demuestran entre los músculo sartorio desde su inserción original en la
que se encuentran publicaciones de Perinetti y Cata- espina ilíaca anterior hasta el ligamento de Cooper.
lona 1980, wespes 1986 donde no hallando ganglios Se realiza profilaxis antibiótica previa a la ciru-
centinela positivos luego desarrollaron metástasis re- gía y además antiagregantes plaquetarios para
gionales extensas. Además junto a los patrones abe- prevenir tromboembolismo pulmonar y trom-
rrantes de drenaje linfático y la mejoría de la supervi- bosis venosa profunda de miembros inferiores.
vencia con linfadenectomía temprana (88%) hoy día Las complicaciones post operatorias son celulitis,
la biopsia tal cual fuera descripta por Cabanas tiene necrosis del colgajo y edema de miembros inferio-
un papel limitado. res hasta un 30 %.Una modificación que se realizó
En un intento por mejorar esta técnica se ha creado para disminuir las complicaciones post operatorias
para identificar los ganglios centinela de forma con- incluyen: incisión más pequeña, no disección lateral
fiable la utilización de la linfocentellografía. a la arteria femoral y caudal a la fosa oval preser-
Se inyecta Tc99m nanocoloidal el día antes de la in- vando la vena safena y sin transposición del músculo
tervención; posteriormente se inyecta azul patente y sartorio. En caso de hallarse en la biopsia por con-
se utiliza una sonda de detección de rayos-γ de for- gelación enfermedad metastásica deberá efectuarse
ma intraoperatoria. Solo se realiza una linfadectomía linfadenectomía tal cual se comento anteriormente.
inguinal completa en los pacientes positivos para tu-
mor. El protocolo actual tiene una sensibilidad del 95 Linfadenectomía pelviana:
% (24). En los casos que la linfadenectomía inguinal haya sido ne-
A pesar del examen físico negativo un 20% de los pa- gativa se omitirá de realizar la linfadenectomía pelviana.
cientes sometidos a linfadenectomía precoz se ha en- En caso de encontrarse ganglios positivos en cual-
contrado enfermedad metastásica. Mc Dougall y col. quiera de los dos lados inguinales se procede-
reportó una tasa de sobrevida a 5 años del 83 % en rá a realizar la linfadenectomía pelviana bilateral.
pacientes sometidos a linfadenectomía precoz versus A pesar que algunos argumentan que el hecho de
42% en quienes se demoró la resección ganglionar. encontrar ganglios positivos en la disección pel-
viana significaría enfermedad incurable sugeri-
Linfadenectomía inguinal. mos en todos los casos completar la misma ya que
Paciente en posición supina con el lado a intervenir uno de los principales problemas del cáncer de
en abducción pene es la invasión local que en ocasiones es cau-
Se realiza una incisión elíptica u oblicua, tres través sa de muerte sin existir enfermedad a distancia.
de dedo por debajo del ligamento inguinal. La linfadenectomía pelviana puede realizarse una inci-
Los límites de la disección son: el ligamento inguinal sión mediana infraumbilical siendo sus límites de disec-
por arriba, lateralmente el músculo sartorio, base el ción a proximal la vasos ilíacos comunes, lateralmente el
triángulo femoral y medialmente al músculo aductor. nervio ileoinguinal y medialmente la vejiga y próstata.
La incisión se profundiza hasta la fascia de Scarpa, to- La disección se extenderá a distal hasta por debajo del
davía sin abrirla se disecan lateralmente los bordes la- ligamento inguinal para asegurarse la remoción del
terales de la incisión sobre la fascia de Scarpa para lo- ganglio de Cloquet y en profundidad hasta los ganglios
grar una buena exposición, tratando de dejar suficiente que se encuentran en la fosa obturatriz, teniendo especial
tejido subcutáneo para evitar la necrosis de la piel. cuidado de no dejar linfáticos debajo de los vasos ilía-
Se identifica la vena safena en la base del triángulo cos externos y en contacto con el nervio ileo-obturatriz.
femoral se liga y posteriormente se secciona, a este Finalizada la disección se deja un drenaje que será
nivel pequeños vasos arteriales venosos y linfáticos removido al finalizar la linforrágia.
también ligados y seccionados meticulosamente. En los casos de enfermedad avanzada se procederá a
Todo el tejido linfoganglionar por debajo del li- realizar la mayor resección tumoral posible en algu-
gamento inguinal es disecado hasta poder visua- nos casos con quimioterapia previa con la intención
lizar la vena y arteria femoral. A nivel de la unión de lograr un control de la enfermedad y resolver el
safenofemoral múltiples ramos de la vena femo- defecto con injertos de piel y colgajos miocutáneos.
ral son encontrados entre ellos la circunfleja ilíaca,
epigástrica superficial, pudenda externa superficial Conclusión.
donde cada ramo debe ser identificado y secciona- En cáncer de pene lo más importante en el tratamien-
do, luego todo el paquete es extirpado cuando se to quirúrgico para el diagnóstico y tratamiento de esta
secciona la vena safena a su ingreso en la femoral. afección aún en los casos de enfermedad local avan-
A continuación se realiza hemostasia cuidadosa, zada.
521
53. CÁNCER DE VEJIGA. los casos, como lesiones localmente avanzadas (in-
Autores: Dr. Villoldo, Gustavo y Villaronga, volucrando estructuras vecinas) en un 15% de los ca-
Alberto sos o como enfermedad metastásica en un 10% de los
pacientes. La forma de presentación más frecuente
INTRODUCCIÓN. es como tumor vegetante no infiltrante muscular, en
Los tumores de vejiga constituyen la cuarta neoplasia un 70% de los casos, y como lesión sólida infiltrante
más frecuente en hombres y la octava en mujeres. El en un 30%. Los tumores que comprometen mucosa y
98% de esos tumores, se originan en el epitelio transi- submucosa suelen ser multifocales y con alta tenden-
cional que reviste la vejiga, siendo representados por cia a recurrir localmente (30 a 80% de los casos). En
los carcinomas de células transicionales (92%) o por un 10 a 15% de estos tumores tienen tendencia a pro-
los carcinomas epidermoides (6-8%). El 1- 2% de las gresar hacia la capa muscular. Los tumores infiltran-
neoplasias restantes son adenocarcinomas o sarco- tes, en general son sólidos, progresan por contigüi-
mas. La incidencia de los carcinomas transicionales dad, infiltrando la próstata, vagina, útero y la pared
de vejiga aumenta con la edad, menos del 1% de estas de la pelvis o por vía linfática afectando los ganglios
neoplasias ocurren antes de los 40 años. ilíacos o retroperitoneales y cuando la diseminación
es por vía sanguínea, afecta principalmente al hígado,
Etiopatogenia. pulmón y hueso.
En aproximadamente un 30 a 50% de los pacientes se
identifican factores de riesgo. El hábito de fumar es Factores de riesgo.
un factor de riesgo conocido y establecido, relacio- Número de lesiones: Los pacientes con lesiones
nado en 50-65% de los casos masculinos y 20-30% múltiples tienen gran probabilidad de recurrencia de
de los femeninos. Se ha establecido también una rela enfermedad. Esta propensión se aproxima al casi
lación directa entre tiempo de exposición al tabaco y 100% si la cantidad de lesiones concomitantes es ma-
número de cigarrillos fumados por día con el riesgo yor a 4.
de desarrollar cáncer de vejiga. El riesgo es alto en- Dimensiones tumorales: Los tumores de base ancha
tre los que comienzan a fumar en la juventud o son tienen más tendencia a acompañarse de infiltración
expuestos a un ambiente de fumadores durante la muscular y por lo tanto, a progresar con el tiempo.
niñez. Un reciente meta-análisis estudió la relación Cerca del 30% de los tumores menores de 3cm reci-
entre tabaco y riesgo de cáncer de vejiga, encontran- divan antes de los 5 años y el 90% de los mayores a
do asociación tanto para fumadores como ex fuma- este diámetro.
dores. El riesgo relativo para fumadores fue de 2,77 Grado de diferenciación: La sobreviva a los 5 años
(IC 95%: 2,17-3,54) y para ex fumadores de 1,72 (IC es del 90% en los tumores de bajo grado, y de 25%
95%: 1,46-2,40). La exposición ocupacional es el se- en los tumores de alto grado.
gundo factor de riesgo más importante, causando un Estadio de la enfermedad: Los índices de sobreviva
20-25% de todos los cánceres de vejiga. Se incluyen a 5 años son: 90%, 75%, 30%, 20% y 10% en los
la exposición a anilinas y otras aminas aromáticas re- tumores Ta, T1, T2, T3 y M+ respectivamente (Tabla
lacionadas con la industria de la tintura, caucho, cue- 1)
ro, textiles y gráfica (naftilamina, benzidina, etc). La Presencia de carcinoma in situ (CIS): El Carcino-
exposición a radiación ionizante aumenta el riesgo de ma in situ es un tumor intramucoso, plano, de alto
desarrollar cáncer de vejiga. Las mujeres sometidas grado con tendencia a infiltración. El 40 a 70% de
a radioterapia pelviana por patología ginecológica, los pacientes con tumores vesicales, presentan CIS
tienen un riesgo relativo entre 2 y 4 veces según dis- asociado que al ser altamente exfoliativo genera po-
tintas series. El uso de ciclofosfamida, utilizado en sitividad en el PAP de orina. Cerca del 80% de los
enfermedades onco-hematológicas se ha correlacio- pacientes con tumores vesicales acompañados de car-
nado con el posterior desarrollo de cáncer infiltrante cinoma in situ presentan progresión dentro de los 5
de vejiga, en un período de latencia de 6 a 12 años. La años del diagnóstico inicial, en cambio, solo el 7%
utilización de edulcorantes artificiales como el cicla- de los de bajo grado progresa cuando no existe esta
mato, el consumo de café o la ingesta abusiva de anal- asociación.
gésicos se ha asociado a estos tumores, pero no hay
datos claros aun sobre la carcinogénesis de esos pro- Clínica.
ductos. Las infecciones crónicas del tracto urinario se Entre el 70 a 80% de los pacientes presentan hematu-
asocian con la presencia de carcinoma escamoso, al ria como manifestación inicial. Un 20% de los casos
igual que la infección con Esquistomoma bilharza en manifiesta síntomas irritativos (disuria, polaquiuria
las áreas endémicas. o urgencia miccional) y un porcentaje menor debuta
con infección urinaria. Dolor pelviano o lumbar se
Historia natural. puede observar en tumores localmente infiltrantes o
Los carcinomas transicionales de vejiga, se presentan con compromiso ureteral y uronefrosis.
como lesiones localizadas a la vejiga en un 75% de
Diagnóstico.
522
Ecografía: La ecografía abdominal permite la visua- mioterápico mas frecuente es la instilación de MMC
lización de imágenes vegetantes intravesicales ais- 40 mg/semanal durante 6 semanas. Otras drogas utili-
ladas, o asociadas a hiperplasia prostática, litiasis o zadas con similar o menor efectividad que MMC son
divertículos. En las lesiones trigonales detecta la gemcitabina, thiotepa, doxorubicina, y navelbine.
presencia de uronefrosis.
Urograma Excretor: Aunque reemplazado hoy por Inmunoterapia intravesical.
la tomografía computada, es útil para evaluar excre- El tratamiento “gold standard” para los tumores de
ción renal y la presencia de lesiones ureterales o pié- alto grado y los carcinomas in situ es la inmunoterapia
licas. usando BCG intra-vesical. Varios meta análisis con-
Tomografía computada: Es el método de diagnós- firmaron que BCG post RTU-V es superior a RTU-V
tico y estadificación más utilizado. Permite evaluar sola. Pero la máxima eficacia se obtiene cuando BCG
órganos urogenitales, ganglios linfáticos, hueso, y es dada con mantenimiento una vez terminada la in-
eventual compromiso de órganos vecinos. La utili- ducción (9). En otro meta-análisis que evaluó man-
zación de Uro-TC ayuda a detectar tumores de vía tenimiento con BCG, se observó una reducción del
excretora con mayor sensibilidad que el urograma 37% en la chance de progresión. Aunque fue incapaz
excretor. de determinar que esquema de mantenimiento es el
Citología: Sensible en la detección de tumores de más efectivo. El meta-análisis realizado por Böhle y
alto grado, en especial carcinoma in situ. Es un mé- colaboradores demostró la superioridad de manteni-
todo operador dependiente, con presencia de falsos miento con BCG durante 1 año (10). En resumen, la
positivos en caso de litiasis, infección urinaria o ins- inducción con BCG se sugiere semanalmente durante
tilaciones previas. 6 semanas (120 mg/semanales), pero la periodicidad
Cistoscopía: El diagnóstico de carcinoma vesical y duración del mantenimiento, pasan de 10 instilacio-
depende de la evaluación endoscópica y el análisis nes dadas en 18 meses a 30 durante 3 años. De todas
histológico al tomar biopsia de las lesiones vesicales. formas, el esquema más adecuado continúa aún sin
Resección transuretral de vejiga (RTU-V): Es el confirmar (11).
paso final del diagnóstico al realizar una resección Cistectomía radical temprana en carcinoma vesi-
completa de la lesión para el estudio patológico. Se cal no infiltrante de músculo
debe fraccionar el sector exofítico de la base, para Varios autores sugieren la realización de cistectomía
evaluar profundidad de la neoplasia. Al mismo tiem- temprana en pacientes con tumores no músculo inva-
po la RTU es el primer paso del tratamiento en todos sivo de alto grado con elevado riesgo de progresión:
los estadios. tumores de alto grado con múltiples recurrencias
T1 de alto grado
Tratamiento del Carcinoma de vejiga no infiltran- Tumores de alto grado con CIS concomitante
te muscular. De todas maneras, la indicación más frecuente es en
Quimioterapia intravesical pacientes con tumores superficiales agresivos recaí-
La RTU-V constituye la forma más eficiente de tra- dos a BCG (inducción + mantenimiento).
tamiento para los tumores vesicales, aunque la alta
recurrencia observada a los 3-12 meses de la resec- Tratamiento del Cáncer vesical infiltrante
ción inicial, indica que la RTU-V sola es incomple- Cistectomía radical.
ta o insuficiente como monoterapia. Por lo tanto, es La cistectomía radical es el tratamiento “gold stan-
imprescindible realizar tratamiento adyuvante intra- dard” para el control local de los tumores vesicales
vesical especialmente en los tumores de alto grado o músculo-invasivos. En el hombre incluye vejiga,
con infiltración de la lámina propia. La instilación de próstata, vesículas seminales, uréteres distales y gan-
Mitomicina C (MMC) dentro de las 24hs posterior a glios regionales. En la mujer vejiga, útero, uréteres
la resección de vejiga reduce la probabilidad de recu- distales y ganglios regionales. El performance status
rrencia un 12% (8). Esta estrategia debería realizarse y edad influencian la toma de decisión, lo mismo que
en todo paciente donde se sospeche durante la RTU-V la elección del tipo de derivación urinaria. El trabajo
la “no” invasión del músculo y siempre que no se de Miller y col. demostró que los pacientes mayores a
haya perforado la vejiga para evitar complicaciones 80 años y/o co-morbilidades asociadas, tenían mayor
por la absorción de MMC. La decisión de continuar riesgo de complicaciones.
con quimioterapia o inmunoterapia intravesical de-
penderá del resultado de la biopsia. Los tumores con Linfadenectomía pelviana.
baja chance de recaer (Ta, grado bajo, único) no de- La cistectomía radical, se debe acompañar de la rea-
ben continuar tratamiento, en cambio los de mal pro- lización de una linfadenectomía pelviana ampliada
nóstico o con riesgo de progresión deben recibir tra- (ilíaco interno y externo, ileo obturatriz, ilíaco primi-
tamiento. Si bien una revisión sistemática evaluando tivo, pre sacro hasta la bifurcación aórtica). De todas
varios estudios randomizados no pudo concluir sobre formas, la cantidad mínima de ganglios que deben
cuál es la mejor droga, el esquema más conveniente, extraerse y la extensión de la linfadenectomía siguen
ni tampoco la duración del mismo, el tratamiento qui- siendo discutidas. La remoción de más de 15 ganglios
523
parece ser adecuado, pero en otras series postulan cer de vejiga debutan con enfermedad metastásica.
que la extracción debe ser mayor a 20. También se ha Los pacientes con neoplasias diseminadas deben ser
hipotetizado que cuanto más bajo sea la relación gan- tratados con quimioterapia sistémica (24). Los es-
glios positivos/total de ganglios extirpados mejora el quemas clásicos son los mismos que se utilizan para
control local y la sobrevida. La cirugía laparoscópico el tratamiento conservador vesical: MVAC y el me-
o robótica no ha mostrado ser superior a la abierta, nos tóxico gemcitabina-cisplatino. Si bien el cáncer
con igual tasa de complicaciones y mayor tiempo de vejiga es quimio sensible, las tasas de respuestas
operatorio. son bajas, con pocas respuestas completas y un 30-
40% de respuestas parciales, con una sobrevida del
Cistectomía parcial. 10-15% a los 5 años.
La cistectomía parcial ha caído en desuso por la alta
tasa de recidivas locales e implantes en el sitio de la Bibliografía.
incisión, solo se reserva para casos puntuales de tu- 1. Brennan P, Bogillot O, Cordier S, Greiser E, Schill W, Vi-
mores no transicionales, como el adenocarcinoma de neis P, Lopez-Abente G, Tzonou A, Chang-Claude J, Bolm-
uraco, de pequeño tamaño y alejado de los uréteres. Audorff U, Jöckel KH, Donato F, Serra C, Wahrendorf J,
Hours M, T’Mannetje A, Kogevinas M, Boffetta P. Cigarette
Derivación urinaria. smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11
Actualmente la derivación urinaria más acepta- casecontrol studies. Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94.
da post-cistectomía es la neovejiga ileal ortotópica 2. Bjerregaard BK, Raaschou-Nielsen O, Sørensen M, Freder-
(anastomosada a la uretra) (20,21). Cuando la uretra iksen K, Christensen J, Tjønneland A, Overvad K, Chapelon
está infiltrada, hay presencia de carcinoma en el cue- FC, Nagel G, Chang-Claude J, Bergmann MM, Boeing H,
llo vesical, existe infiltración de vagina en las mujeres Trichopoulos D, Trichopoulou A, Oikonomou E, Berrino F,
o es necesaria la realización de RTP adyuvante, la de- Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Peeters PH, Buenode-
Mesquita HB, Kiemeney L, Gram IT, Braaten T, Lund E,
rivación debe hacerse fuera de la pelvis. En tal caso
Gonzalez CA, Berglund G, Allen N, Roddam A, Bingham
se debe elegir un conducto ileal (incontinente) o una
S, Riboli E. Tobacco smoke and bladder cancer–in the Euro-
neovejiga ileal o ileocecal continente. En este último
pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Int
caso, el paciente tiene que tener la habilidad de poder
J Cancer 2006 Nov;119(10):2412-6.
realizarse auto cateterismo intermitente. En aquellos
3. Chrouser K, Leibovich B, Bergstralh E, Zincke H, Blute
casos en los no se puede hacer una derivación urina- M. Bladder cancer risk following primary and adjuvant
ria, o no es aconsejable, la recomendación es hacer external beam radiation for prostate cancer. J Urol 2006
una ureterostomía cutánea bilateral. Si bien hay di- Jul;174(1):107-10.
versas técnicas que pueden utilizar distintos segmen- 4. Steinmaus CM, Nuñez S, Smith AH. Diet and bladder can-
tos intestinales, lo anteriormente expuesto es un resu- cer: a meta-analysis of six dietary variables. Am J Epidemiol
men de las técnicas más ampliamente aceptadas. 2000 Apr;151(7):693-702.
5. Felix AS, Soliman AS, Khaled H, Zaghloul MS, Banerjee
Tratamiento conservador (terapia tri-modal) M, El-Baradie M, El-Kalawy M, Abd-Elsayed AA, Ismail K,
Los pacientes candidatos a conservar su vejiga son Hablas A, Seifeldin IA, Ramadan M, Wilson ML. The chang-
aquellos que presentan tumores infiltrantes intravesi- ing patterns of bladder cancer in Egypt over the past 26 years.
cales, resecables, no multifocales, alejados del cuello Cancer Causes Control 2008 May;19(4):421-9.
vesical y trígono, con ausencia de uronefrosis. La te- 6. Pashos CL, Botteman MF, Laskin BL, Redaelli A. Bladder
rapia trimodal combina una RTU máxima asociada cancer: epidemiology, diagnosis, and management. Cancer
a quimioterapia y radioterapia posterior. Para lograr Pract 2002 Nov-Dec;10(6):311-22.
el máximo beneficio, la resección debe ser comple- 7. Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M, Lowenfels AB,
ta, para disminuir la carga tumoral. El campo para la Maisonneuve P, Boyle P. Tobacco smoking and cancer: a me-
radioterapia abarca la vejiga solamente (22,23) con ta-analysis. Int J Cancer 2008 Jan;122(1):155-64.
algún beneficio no del todo documentado con la irra- 8. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single
diación de las cadenas ganglionares ilíacas. Se consi- immediate postoperative instillation of chemotherapy de-
dera que la dosis curativa de radioterapia externa es creases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1
60-66 Gy. La intensidad modulada (IMRT) disminu- bladder cancer: a metaanalysis of published results of ran-
ye los efectos adversos. domized clinical trials. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2186-90.
Los esquemas de agentes quimioterápicos más usados 9. Böhle A, Jocham D, Bock PR. Intravesical bacillus
son: MVAC (metotrexato, vinblastina, adriaminica y Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder
cisplatino) muy efectivo y con toxicidad elevada, o cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on re-
gencitabina asociado con cisplatino también efectivo currence and toxicity. J Urol 2003;169(1):90-5.
10. Böhle A, Bock PR. Intravesical bacillus Calmette-Guerin
aunque menos tóxico. El esquema de conservación
versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal
vesical se detalla en Figura 1.
meta-analysis of comparative studies on tumor progression.
Urology 2004;63(4):682-7.
Tratamiento de los tumores metastásicos .
11. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Lamm DL. Intravesi-
Aproximadamente el 15% de los pacientes con cán-
524
cal bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression 54. CÁNCER DE TESTÍCULO
in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis Autor:
of the published results of randomized clinical trials. J Urol
2002;168(5):1964-70.
Incidencia.
12. Raj GV, Herr H, Serio AM, Donat SM, Bochner BH, Vick-
ers AJ, Dalbagni G. Treatment paradigm shift may improve En general es un tumor relativamente frecuente en el
survival of patients with high risk superficial bladder cancer. J 1% de todos los tumores de los hombres entre 15 y
Urol 2007;177(4):1283-6. 35 años de edad. En UnitedStated aproximadamen-
13. World Health Organization (WHO) Consensus Confer- te 8500 nuevos casos en el 2013 y 350 fallecidos.No
ence in Bladder Cancer, Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez hay diferencia estadísticamente significativa de pre-
K, Haro I, Mansson W, Mills RD, Montie JD, Sagalowsky AI, ferencia de afectación a una u otra glándula.
Stein JP, Stenzl A, Studer UE, Volkmer BG. Urinary diver- Etiología
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14. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC,
reconocidos. La ectopia testicular aumenta 3 – 14
Boyd S, Skinner E, Bochner B, Thangathurai D, Mikhail M,
veces la incidencia de tumores. La atrofia testicular
Raghavan D, Skinner DG. Radical cystectomy in the treat-
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20. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter Diagnóstico
VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes re- Los tumores de testículo son palpables e incluso visi-
trieved on outcome in patients with muscle invasive bladder bles, por lo que deberían ser diagnosticados precoz-
cancer. J Urol 2002 Mar;167(3): 1295-8.
mente, pero son tumores oligosintomáticos por lo que
16. Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW, Wolf HK. Lymph-
el diagnótico se retrasa.
adenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the
urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Manifestaciones clínicas
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survival for patients with bladder cancer confined to the blad- Pesadez
der wall. J Urol 1998 Dec;160(6 Pt 1):2015-9; discussion Dolor
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cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur Urol
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diversion after cystectomy for bladder cancer: implications
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S15.
525
Diagnostico diferencial Algoritmo diagnóstico de un paciente con cáncer

Torsion testicular de testículo
Epididimitis Sospecha semiológica
Orquiepididimitis Sospecha ecográfica
Hidrocele Extracción de sangre para el estudio de marcadores
Hernia Inguinal tumorales.
Hematoma Sin esperar resultado
Exploración quirúrgica por vía inguinal y clampeo de
cordón (contraindicada la vía escrotal y una biopsia
por congelación)
Biopsia por congelación.
Tumor +
Se completa la ligadura alta del cordón a nivel del
anillo inguinal profundo.
Orquidofuniculectomía
Resultado de la biopsia diferida definitiva.
Clasificación:
1 – Tumores germinales ( 95%)
Seminoma.
No Seminoma.
Carcinoma embrionario.
Espermatocele o quiste de cordón Coriocarcinoma.
Seno endodérmico.
Teratoma.
Formas mixtas.
2 – Tumores del estroma gonadal (5%)
Tumores células de Leydig.
Tumores células de Sertoli.
Linfomas.
Mesotelioma.
Adenocarcinoma de la retetestis.
Metastasis de otras neoplasias.
Marcadores tumorales.
Los marcadores son un reflejo del volumen tumoral y
Orquio-Epidimitis.
la composición histológica del tumor.
La alfafetoproteína es una Glicoproteína sintetizada
por el saco vitelino, el hígado e intestino fetal. Hay
un aumento en el líquido amniótico y suero fetal. Se
hace indetectable tras el primer año de vida. La vida
media es de 5 a 7 años. Hay procesos benignos que
la aumentan como el Embarazo, algunas hepatopa-
tías (hepatitis, cirrosis y abscesos hepático) y algunos
procesos malignos no gonadales: Hepatocarcinomas,
Adenocarcinomas, Metastasis hepáticas de tumores
digestivos.
Torsión testicular La Gonadotrofina coriónica esta también aumentada
en:
En el diagnóstico diferencial deben utilizarse marca- Embarazo.
dores tumorales: 1-Alfafetoproteinas, 2-Gonodotro- Consumo de Marihuana.
pina coriónica, 3- Lacticodeshidrogenasa e imágenes: Cirrosis hepática
1-Ecografía, 2-Ecodoppler testicular, 3-TAC abdomi- Ulcera gástrica
no pelviana y torácica y 4- RMN Diverticulitis
526
La lacticodeshidrogenasa es una enzima no tan exac- No Seminoma. Representan el 28% de los pacientes
ta que en seminomas aparece aumentada 70% de los y tienen una supervivencia libre de recidivas a 5 años
casos. Cuando está muy elevada hay un mal pronós- de 75% y global a 5 años de 80%
tico en pacientes con tumores germinales no semino- Primario testicular y ausencia de metástasis extra pul-
matosas. monar.
Ante marcadores negativos se debe sospechar Linfo- AFP 1.000 a 10.000 mg.
ma, tumores de células de Sertoli – Leydig o tumores HCG 5.000 a 50.000 U/L.
germinales no productores. LDH 1,5 a 10 veces el límite superior.
La cifra de los marcadores deben descender post ci-
rugía, si no se produce, se considera un Tumorsubclí- Seminoma Representan el 10% de los pacientes y tie-
nicoresidual. nen una supervivencia libre de recidivas a 5 años de
El crecimiento quístico de masas neoplásicas con dis- 67% y global a 5 años de 72%.
minución progresiva de los marcadores luego de la Cualquier localización primaria y ausencia de metás-
quimioterapia, es producido por la aparición de te- tasis viscerales extra pulmonares.
ratoma maduro quístico (“Síndrome de growing te-
ratoma”). Mal pronóstico.
No Seminoma. Representan el 16% de los pacientes
Elevaciones de los marcadores. y tienen una supervivencia libre de recidivas a 5 años
Por lisis tumoral. Hay un brusco aumento los días de 41% y global a 5 años de 48%
post quimioterapia que dura 2 semanas. Primario mediastínico.
AFP > 10.000 mg.
Aumento BHCG asociada a hipogonadismo. La ecto- HCG > 50.000 U/L.
mia testicular y la disminución de la función del otro LDH > 10 veces el límite superior.
testículo junto con la quimioterapia aumenta la LH.
Aumento AFP por alteración hepática. Por quimio- Seminoma. No hay pacientes clasificados de mal pro-
toxicidad –alcoholismo –virosis. nóstico. 90% de curación
Aumento LDH. Administración de hematopoyéticas
Ecografia. Tratamiento quirúrgico
La mayoría de los tumores son hipoecogénicos. La Se deben reseñar varios principios de la cirugía onco-
mayoría de las lesiones intra testiculares son malig- lógica a cumplir indefectiblemente.
nas y las extra testiculares son benignas. El semino- Via de abordaje inguinal (nunca escrotal)
ma y el carcinoma embrionario presentan un aumento Clamp precoz del cordón espermático. (cerca del ori-
de la ecogenicidad. El teratoma y el teratocarcinoma ficio inguinal interno que evite diseminación linfática
crean imágenes hiper e hipoecogenicas. o venosa).
Ecodoppler. Biopsia en cuña por congelación (debe protegerse el
Presentan vascuralizacion (+) intralesional. Funda- campo quirúrgico)
mental en el diagnóstico deferencial de torsión testi- Si la biopsia es positiva ligadura del cordón esper-
cular vs. epididimitis vs. Tumor. mático.
Factores pronóstico Orquidectomía radical.
Buen Pronóstico. Ésta primera actuación terapéutica que debe ser pre-
A- No Seminoma. Representan el 56% de los pacien- cedida de extracción de sangre para marcadores tu-
tes y tienen una supervivencia libre de recidivas a 5 morales, constituye el primer paso en el diagnóstico
años de 89% y global a 5 años de 92% y el tratamiento; controla eficazmente el tumor y eli-
Primario testicular o retroperitoneal. mina la posibilidad de diseminación, la morbimorta-
AFP < 1.000 mg. lidad de ésta cirugía es del 0%.
HCG < 5.000 U/L. Hay que considerar que la orquidectomía como única
LDH < 1,5 veces el límite superior. medida terapéutica cura el 50% de los seminomas y
B- Seminoma.. Representan el 90% de los pacientes la tercera parte de los otros tumores. Luego del trata-
y tienen una supervivencia libre de recidivas a 5 años miento quirúrgico inicial sigue la quimioterapia y el
de 82% y global a 5 años de 72%. tratamiento radiante, según el estado y el pronóstico
Cualquier localización primaria y ausencia de metás- nos ocuparemos de las cirugías de la enfermedad re-
tasis viscerales extra pulmonares. sidual.
Pronóstico Intermedio.
527
La linfadenectomía retroperitoneal. 55. CÁNCER DE RIÑON

La linfodenectomía debe realizarse post quimio pues Autor: Dr. Carlos A. Ameri
presenta mejor porcentaje de curación con respecto
a la linfodenectomía de inicio y permite conocer los INTRODUCCIÓN.
cambios resultantes post quimioterapia
Actualmente se utilizan 2 tipos: Los tumores de riñón representan el 3% de todos los
Con preservación de nervios erectores (clásica). tumores del organismo, este índice de frecuencia está
Se realiza mediante laparotomía mediana supra in- en aumento cada año en virtud del hallazgo, por es-
fraumbilical que conlleva la resección de todo el te- tudios por imágenes, de tumores incidentales, son tu-
jido ganglionar comprendido entre el diafragma, los mores que no dan síntomas y se descubren en forma
casual por el estudio de otra patología ajena al tumor,
dos uréteres y la bifurcación de las dos arterias ilíacas
y también a la mayor expectativa de vida donde el
interna y externa, queda definido en cuatro paquetes
grupo etario mas frecuente es a partir de los 65 años.
ganglionares: Parocavo, Intercavoaortico, Paroaorti- Los tumores renales se caracterizan por ser únicos
co izquierdo, Interilíaco y unilaterales, la multicentricidad se suele asociar a
En el 100% de los casos se provoca la pérdida de la enfermedades familiares o estirpe papilar y en por-
eyaculación. Para la preservación de la eyaculación centaje entre 10 a 20%, la bilateralidad sincrónica o
cuidar los ganglios T12 a L3. asincrónica se halla entre un 4 a 15%.
Linfadenectomía laparoscópica que supera a la téc- Dentro de los tumores hay un amplio espectro de po-
nica abierta al mejorar los índices de calidad de vida. sibilidades desde la presentación clínica, evolución
Es el tratamiento de elección post quimioterapia en y pronóstico, ante estos tumores de comportamiento
un tercio de los pacientes con metástasis, con lo cual impredecible, la cirugía, es en la actualidad el úni-
se evita el impacto psicológico de una gran cirugía en co tratamiento realmente efectivo, el mismo hay que
el 70% de los pacientes Es el “gold standard” actual. adecuarlo a los diferentes casos, como ejemplo se
El 93% de las complicaciones ocurren cuando la masa puede pasar de una cirugía conservadora a una radi-
es superior a los 5 cm. cal con cirugía de alguna metástasis que se halle en
Hematoma retroperitoneal la topografía del tumor a tratar, como complemento
del tratamiento quirúrgico se ha utilizado interferon
Isquemia intestinal
e interleukinas y en la actualidad se ha introducido
Fístula Intestinal
la terapia antiangiogénica con ciertos resultados fa-
Ileo prolongado
vorables, que con las terapias anteriores no se habían
Linfocele logrado, aun con dichos recursos terapéuticos es el
Aneyaculación cáncer urogenital con mayor índice de mortalidad, el
. 40% de los pacientes morirán por su tumor.
BIBLIOGRAFÍA. Epidemiología y cuadro clínico.

Actualización en el tratamiento de los tumores testiculares El grupo etario más afectado es entre los 60 y 70 años,
J.P. Solé Ballcells – Actas Fundación Puigvert 1/2000. por encima de los 70 años el porcentaje de casos es
Joel Sheinfeld – Testicular cáncer current concept san con- del 11% y en la población joven, menores de 40 años,
troversies anual meeting – San Diego 2013. 5%. El sexo masculino es 2 a 2.5 veces más frecuente
Testicular cáncer national cáncer institute – uniborn de/ que el femenino.
cancer.net Dentro de la presentación clínica son tumores que tie-
International cell collaborative group International germ nen un amplio abanico de posibilidades, pueden ser
Cell consensus classification “A prognostic factor based de hallazgo incidental, los tumores asintomáticos, en
staging system for metastatic germ cell – J. Clinic Oncol.
general hasta 4 cm y son de bajo grado de malignidad
y con un 20 a 25% de estirpes benignas, los tumores
1997 – 15:594
benignos, de excepción presentan manifestación clí-
Germ J.R. Palou J. Villavicencio H. Solé Balcells F.J.
nica. Por otro lado los casos sintomáticos pueden ser
“Mortality in Testicular cáncer 10 years experience at sin-
por signosintomatología local o general. La manifes-
gle centre” Urol. 1996 - 57:31 taciones clínicas locales pueden ser solas o asociadas,
Villavicencio H. “Cirugía retroperitoneal de los tumores hematuria, dolor y/o masa palpable, la presentación de
germinales del testículo” Tumores germinales de testículo. los tres síntomas juntos es de baja frecuencia 6 a 10%,
Ediciones Doyma – Barcelona 1992- 12:65 es mas común uno o dos signos y síntomas asocia-
dos. La hematuria es el signo más frecuente. La masa
palpable no es un signo constante ya que depende de
528
la ubicación del tumor y de la contextura física del nica, citoquinas con el consecuente desarrollo de las
paciente, tumor de polo superior del riñon izquierdo, patologías asociadas a la secreción de dichas sustan-
en un obeso, no es palpable pero sí puede serlos en el cias. Por la isquemia que puede provocar el tumor,
polo inferior. El dolor puede ser lumbar, abdominal o dentro del riñón, se puede poner en juego el sistema
tipo colico renal, el dolor abdominal y lumbar es por renina-angiotensina y presentar hipertensión arterial.
hemorragia intratumoral o bien por gran tamaño del El síndrome de Stauffer se caracteriza por trastornos
tumor, el dolor cólico es por migración de un coagulo en el hepatograma similares a un hepatitis. Anemia
o parte del tumor por la vía excretora. por factores de falta de utilización del hierro, factores
Las manifestaciones generales pueden ser pérdida de nutricionales y hematuria.
peso, astenia, temblores nocturnos, fiebre, varicoce- El síndrome paraneoplásico se asocia con casos de
le irreductible o edema en miembros inferiores por mal pronóstico, una vez resecado el tumor los cam-
compresión venosa. bios paraneoplásicos desaparecen. Anemia, pérdida
El 33% de los casos ya tienen metástasis al momento de peso, hipoalbuminemia y astenia configuran el
del diagnóstico, pero solo en el 4% de los casos tienen cuadro de caquexia de Kim que son manifestación de
manifestación clínica. Los pulmones y huesos son los un mal pronóstico, alto índice de mortalidad en los
sitios más afectados al momento del diagnóstico, me- primeros 6 meses.
nos frecuentes son las suprarrenales, hígado, ganglios
y sistema nervioso central. Las metástasis osea en el Histopatología.
90% de los casos presentan dolor por ser osteolíticas, Según la OMS existe un gran variedad de tumores
en el sistema nervioso central la clínica está en rela- renales, aquí se presentan los más frecuentes, el resto
ción al sector afectado y el resto de los sitios de me- de los tumores no mencionados son de muy baja in-
tástasis son asintomática y se hallan en el transcurso cidencia.
de los estudio para el diagnóstico y estadificación. Tumores malignos:
Carcinoma a células claras
Carcinoma a células claras con diferenciación sar-
comatoides
Carcinoma quístico multilocular de células claras
Carcinoma cromófobo
Carcinoma papilar tipo 1 y 2
Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
Tumores benignos:
Adenoma papilar
Adenoma metanéfrico
Oncocitoma
Angiomiolipoma
El 85% de los tumores son malignos, puede hallarse
un porcentaje menor a expensas de los benignos en la
población de pacientes más jóvenes, hasta 40 años,20
a 25%, dentro de esa población el sexo femenino
puede llegar a un 40%.
El carcinoma a células claras es el tumor más frecuen-
te 60 a 70%, son tumores que surgen del epitelio de
los tubulos contorneados proximales, este tumor está
asociado a la perdida de funcionabilidad del gen VHL
(von Hippel-Lindau) tanto en la forma familiar como
en los casos esporádicos, este gen tiene actividad an-
titumoral por ello su inactivación propicia el inicio de
la tumorogenesis.
Macroscopicamente presentan pseudocápsula bien
definida, es tejido renal comprimido por el tumor,
Metastasis en SNC. los de alto grado de malignidad suelen no tener dicha
El tumor renal tiene capacidad de producir diversas pseudocapsula. Son blancos amarillentos y pueden
proteína que por un cambio genético simulan distin- tener zonas de necrosis y hemorragia.
tas sustancias como hormona paratiroidea, eritropo- Son células con amplio citoplasma claro, de allí su
yetina, protaglandinas, insulina, gonadotrofina corio- nombre, agrupadas en nidos solidos separados por
529
trama fibrovascular. El grado de malignidad se mide te a los 12 meses del diagnóstico inicial.
con la gradación de Fuhrman de 1 a 4. Pueden tener Dentro de los tumores benignos el oncocitoma y an-
diferenciación sarcomatoides, son células claras con giomiolipoma representan los tumores mas frecuen-
mayor índice de diferenciación y pertenecen a tumo- tes. El oncitoma se caracteriza por un marcado color
res de mayor grado de malignidad. ocre y presenta células con marcada granulación eosi-
nófila; el agiomiolipoma está formado por vasos, gra-
sa y fibras musculares, pueden alcanzar gran tamaño
y cuando su medida pasa los 7 cm se corre el riego de
una ruptura espontánea. El adenoma papilar está for-
mado por papilas sin atipia, en general son pequeños,
1 cm, suelen ser múltiples y bilaterales, se los ve aso-
ciados a pacientes con diálisis crónica. El adenoma
metanéfrico está formado por células embrionarias,
son de pequeño tamaño y bien circunscriptos.
La variedad quística, de células claras, es un tumor

de bajo grado de malignidad y buen pronóstico, para
ser considerado quístico el 70% del tumor debe tener
componente quístico, son de baja frecuencia 1 a 5%.
DIAGNÓSTICO.
La ecografía es un estudio con alta sensibilidad en el

diagnóstico de masas renales, las masas pequeñas,
hasta 4 cm asintomáticas, la ecografía representa el
examen inicial que habitualmente halla dichos tumo-
res, por otro lado ante alguna manifestación clínica,
con sospecha de patología renal, también representa
El carcinoma cromófobo representa el 5%, nace de el estudio inicial más utilizado. De todas las masas
células intercaladas de los conductos colectores. Co- renales halladas el 80% son quistes simples y el 20%
lor amarronado y con dos componentes celulares: son sospechosas de tumor sólido o sólidoquistico que
unas grandes con citoplasma reticulado y marcadas requerirá estudios contrastados para su definición
membranas citosplasmáticas, son las células cromó- diagnóstica.
fobas, y otras más pequeñas con citoplasma granular
eosinófilo llamadas oncocitos, estas células en ciertos
casos hace necesario hacer diagnóstico diferencial
con el oncocitoma. Son tumores de buen pronóstico.
El carcinoma papilar tiene una frecuencia del 10%,
están constituídos por estructuras papilares o tubulo-
papilar. Pueden ser multiples y bilaterales. Hay Tipo
1 que las papilas están revestidas por una sola capa de
células pequeñas y Tipo 2 con células más grandes,
eosinófilas marcada atipía nuclear.
El carcinoma de los conducto de Bellini su nombre
lo indica, surgen de los tubulos colectores, poco fre-
cuente, 1% de los casos, están formados por estruc- La tomografía computada (TC) es el estudio gold
tura tubulares y papilares con marcada atipía y dentro standard para el diagnóstico de los tumores renales,
de un estroma fibroso. Suelen alcanzar gran tamaño, presenta una sensibilidad del 94% para masas pe-
límites indefinidos con tendencia a la infiltración de queñas que suelen ser las más conflictivas para el
tejidos vecinos. Son de mal pronóstico, 80% de muer- diagnóstico, para las masas mayores no suele haber
530
dificultad diagnóstica. La TC se solicita con contras- medad oncológica sistémica que pueda comprometer
te endovenoso y tiene una fase corticomedular, da el el riñón como linfoma, carcinoma broncogénico, me-
mapa vascular, una fase nefrográfica, marca la capta- lanoma, de manera que si se diagnostica que es me-
ción del contraste por el tumor y es útil para su diag- tástasis, se debe tratar el riñón en el contexto general
nóstico y una fase de excresión, evalua la relación del de la enfermedad de base.
tumor con la vía excretora. Los tumores renales son
considerados como tal cuando presentan hipercapta- Diagnostico diferencial.
ción del contraste en relación al parénquima sano, es En general las mayores dificultades es con masas
por encina de las 20 Unidades Hounsfield, puede ha- pequeña, con las grandes masas no suele haber di-
ber masas hipocaptantes las cuales se suelen asociar a ficultades diagnósticas. Las pseudomasas que captan
estirpes pocos frecuentes. contraste suelen ser alteraciones vasculares como
pseudoaneurisma o malformaciones vasculares. Pie-
lonefritis focal o abscesos, que tiene cierta capacidad
de captar contraste, también pueden provocar dificul-
tades en el diagnostico. Otras de las circunstancias
es diferenciar quistes simples de quistes complejos,
ciertas masas quísticas pequeñas presentan un “pseu-
dorealce”, no es el quiste el que realza sino que es el
parénquima sano que rodea al quiste.
De todas formas como los diagnósticos diferenciales
son de muy escasa frecuencia, el concepto general
que se debe considerar es que toda masa que capta
contraste se debe interpretar como tumor hasta que
se demuestre lo contrario.
Examenes de laboratorio.
Con independencia de los estudios de rutina que se
TC que muestra masa ocupante renal con captación deben solicitar para el riesgo quirúrgico, las deter-
de contraste >20 UH. minaciones de laboratorios son para evaluar factores
La resonancia nuclear magnética queda reservada pronósticos y diagnosticar síndrome paraneoplásico.
para casos que no se pueda utilizar la TC, alergia al Eritrosedimentacion y Proteína C reactiva, albumi-
iodo, se solicita con gadolinio y la pequeña diferencia nemia son de valor estrictamente pronóstico; hemo-
que presenta con la TC es que tiene mayor definición grama, calcemia, hepatograma y proteinograma, son
sobre masas hasta 1 cm, mejor evaluación de la at- para determinar síndrome paraneoplasico.
mósfera perirrenal y de la anatomía vascular.
En casos de trombosis en la vena cava se debe soli- Estadificacion clinica.
citar una angio resonancia magnética para delimitar Se realiza con TC o en su defecto resonancia mag-
su extensión. No suele ser necesario estudios vascu- nética, con sus respectivos contrastes, de torax y ab-
lares enfocados al diagnóstico del tumor, una angio domen, estos estudios nos permitirán evaluar la ex-
tomografía o angioresonancia suele ser solicitada en tensión local de la enfermedad y las posibilidades de
casos complejos, donde haya que realizar en forma focos de metástasis. Si hubiera clínica de compromi-
imperativa una cirugía conservadora y sea necesario so del sistema nervioso central se solicita estudio de
tener un mapa vascular previo para establecer la me- cerebro, con fosfatasas alcalinas elevadas y/o dolor
jor estrategia quirúrgica. oseo solicitar centellograma.
Es de uso corriente la biopsia? La biopsia no se utili- La estadificación es de la UICC 2002 (Unión Interna-
za de rutina, en la mayoría de los casos hay certeza cional Contra el Cáncer) modificada en 2009.
diagnostica suficiente como para delinear una táctica Estadios:
terapéutica, podría tener cierto asidero en masas me- T1a: Tumor circunscripto al riñón hasta los 4 cm
nores de 3 cm ya que se podría diagnosticar masas T1b: Tumor circunscripto al riñón de >4 cm a 7 cm
benignas, que no requerirían cirugía o bien tumores T2a: Tumor circunscripto al riñón de >7 cm a 10 cm
malignos de bajo grado donde la probabilidad de pro- T2b. Tumor circunscripto al riñón >10 cm
gresión es solo del 1.5%, pero hay que consignar que T3a: Tumor con compromiso de la grasa perirrenal
en las masas pequeñas es donde hay más casos de T3b: Tumor con trombo en vana renal y vena cava
falsos negativos o sin definición. La biopsia si está subdiafragmática
indicada en pacientes con antecedentes de una enfer- T3c: Tumor con trombo en vena cava supradiafrag-
531
mática hasta cualquier altura con invasión o no de su pronóstico por sobre el estadio T1.
pared. Como referencia ante los expuestos, un tumor inci-
T4: Tumor con compromiso de estructuras vecinas dental hasta 4 cm y 7 cm en los polos son pasibles
incluída la suprarrenal. de una cirugía conservadora. La ubicación del tu-
NX: No se investigaron ganglios mor, dentro de la topografía del riñón no es una li-
N1: Ganglios positivos en una zona región del drena- mitante para una cirugía conservadora. Las cirugías
je renal correspondiente. conservadoras, según la técnica utilizada, puede ser
N2: Más de una región comprometida tumorectomía, donde se libera el tumor dentro de su
MX: Metástasis no consignadas psudocápsula y sin parénquima renal a su alrededor,
M0: Sin metástasis y nefrectomía parcial en tumor está rodeado de pa-
M1: Metástasis positiva rénquima renal sano. La elección de las distintas téc-
nicas tiene mucho que ver la ubicación del tumor y el
Tratamiento quirúrgico. tamaño del mismo, de todas formas para realizar una
CIRUGÍA CONSERVADORA DE NEFRONAS. técnica confiable, desde el punto de vista oncológico,
La cirugía conservadora de nefronas presenta tres in- se requiere un margen de resección negativo, debe ser
dicaciones, a saber: de necesidad absoluta o impera- negativo con independencia del espesor del mismo,
tiva, de necesidad relativa y electiva. De indicación aquellos casos con margen positivo, en la biopsia di-
imperativa son para los casos de tumores bilaterales ferida, no alteraría el pronóstico oncológico pero si
o bien monorrenos anatómicos o funcionales donde pondría en riesgo el órgano, habría mas posibilidad
es imperioso salvar la unidad renal para no conminar de una recaída local que si el margen fuera negativo,
al paciente a diálisis crónica; de necesidad relativa es a pesar de ello si el informe patológico es margen
cuando el paciente tiene una patología que potencial- positivo no está indicada la reexploración quirúrgica,
mente puede llevar a una insuficiencia renal, si que- hay que esperar la evolución por dos razones, una que
dara con un solo riñón, como hipertensión arterial, no habría mayor riesgo oncológico, el riesgo sería de
pielonefritis crónica, litiasis, diabetes; la indicación pérdida de órgano ya que las recaídas serían locales
electiva es donde el paciente tiene normal funciona- y no con diseminación de la enfermedad, como ocu-
miento de ambos riñones pero las características del rre en la gran mayoría de los casos,y por otro lado el
tumor permiten conservar la unidad renal. 40% de los casos con nefrectomía posterior, al infor-
Los tumores de elección, para una cirugía conserva- me del margen positivo, la pieza quirúrgica estaba sin
dora, son aquellos diagnosticados en forma inciden- tumor.
tal, de un tamaño hasta los 4 cm y los ubicados en los
polos pueden llegar a los 7 cm.
Para realizar una cirugía conservadora confiable es
necesario conocer algunos conceptos del comporta-
miento local del tumor renal, en principio la relación
con la vía excretora, en la estadificación clínica se
puede observar en la TC un íntimo contacto del tu-
mor con la vía excretora, en tumores asintomáticos
ésta nunca es invadida por tumores hasta los 7 cm,
estadios T1a y T1b, al conocer este margen, se puede
realizar una cirugía conservadora confiable a pesar
de que haya un intimo contacto con la via excretora,
de hecho es muy común que la misma se abra en el
curso de la exéresis del tumor, pero se cuenta con la
seguridad de que no habrá compromiso oncológico.
Los elementos vasculares solo son afectados por vía
intraluminal, como trombo venoso de la vena renal
y/o vena cava y la arteria siempre está indemne. En
los tumores periférico, hay intimo contacto con la
grasa perirrenal, la misma es comprometida solo en Las premisas para una cirugía conservadora exitosa
el 5% de los casos, pero si el tumor fue estadificado son: el control inicial del pedículo, evitar sufrimiento
con estadio T1 el hallazgo de un estadio T3a no altera renal por isquemia, escisión completa del tumor con
el pronóstico es forma estadísticamente significativa, margen negativo, cierre minucioso de la vía excreto-
cuando el tamaño del tumor no supere los 5.5 cm, a ra, hemostasia cuidadosa y cierre del defecto renal.
partir de este límite el estadio T3a presenta un peor Vía de abordaje: La lumbotomía en espacio inter-
532
costal 10 u 11, según la altura del riñón, es la vía de puede lograr entre 45 a 60 minutos de clampeo vas-
abordaje de elección. En casos de tener que resolver cular sin lesiones de las nefronas. Se debe evitar el
una patología abdominal asociada se puede indicar la clampeo y desclampeo intermitente porque se liberan
vía anterior transabdominal o bien cuando el paciente citoquinas que provocan injuria en las nefronas.
tuvo una cirugía, en el riñón contralateral al del tu- Con la liberación del riñón hay que tratar de dejar ad-
mor, estaría contraindicada la lumbotomía ya que la herida la grasa que rodea al tumor, esta eventualidad
posición para esta vía de abordaje tiene un realce a la no es posible cuando son tumores que no tienen pro-
altura del riñón , éste puede comprimir la topografía yección en la superficie renal, aqui es necesario dejar
renal y por ende el pedículo, que al estar fijo, por la expuesto el parénquima para intentar palparlos o bien
cirugía previa, puede provocar una isquemia prolon- realizar una ecografía intraoperatoria y los ubicados
gada que altere el funcionamiento renal. en el seno del riñón donde la grasa dificulta la defini-
En tumores periféricos hasta 4 cm se puede utilizar la ción de los límites del tumor.
vía laparoscópica. Si un tumor tienen indicación de
cirugía conservadora y la misma no se adapta a la vía
laparoscópica, la conducta no es nefrectomía radical
laparoscópica, se debe intentar la conservación renal
a cielo abierto.
Una vez realizada la incisión y la apertura de la pared,
se accede al retroperitoneo, se identifica el riñón jun-
to a su atmósfera grasa, se lo separa con maniobras
digitales de todas las adherencias hasta indentificar la
pared muscular posterior. Luego se abre la fascia de
Gerota y se lo libera en su totalidad de la atmósfera
grasa, se lo deja pendiente solo de su pedículo, los ele-
mentos vasculares del hilio se los debe aislar dejando
algo con tejido a su alrededor para que el clampeo
vascular lesione lo menos posible dichos elementos.
Si en alguno de los polos renales hay un vaso polar,
que impide una buena exteriorización del riñón, se lo
clampea, y se la superficie que irriga es pequeña se
lo puede ligar. En la liberación del riñón se debe tener Identificado el tumor se procede a marcar con electro-
cuidado de no descapsularlo, la capsula renal es útil bisturí el margen de resección alrededor del mismo a
como tejido de anclaje para los puntos de hemostasia 5 a 10 mm dependiendo si la ubicación del tumor lo
y cierre del lecho. permite. A partir de allí con maniobras romas a punta
Completada la liberación del riñón, se debe tomar una de tijera se procede a la liberación del tumor, cuando
decisión si vamos a clampear el pedículo o no y si se se identifique un vaso o la vía excretora se procede
clampea que tipo de clampeo. Para el clampeo se uti- con maniobras cortantes, de ser posible se debe li-
liza clamp de Satinsky o bien bulldog. Como esque- gar el vaso y reparar la vía excretora a medida que
ma general tumores hasta 3 cm periféricos no es nece- se identifican, antes de liberarlas definitivamente del
sario el clampeo del pedículo, en caso de sangrado se tumor para que no se pueden retraingan dentro del pa-
realiza una maniobra manual de compresión, sobre el rénquima y donde es más dificultoso su control. Los
parénquima, con ello es suficiente para completar una vasos se pueden ligar con sutura 3-0 o bien utilizar
hemostasia segura, tumores que no sean periférico clips, la vía excretora se utiliza una sutura continua
sino con una inclusión dentro del parénquima mayor con material reabsorbible 3 o 4-0.
al 50% de su superficie, de elección solo clampeo de
la arteria renal y para tumores con mayor del 75% de
penetración en el parénquima clampeo completo ar-
teria y vena, para resecar estos tumores se seccionan
venas de mayor calibre que para su control es útil que
esté clampeada le vena renal. Se debe considerar que
un clampeo caliente tiene una duración de 30 minu-
tos, sin que se produzcan lesiones en las nefronas, si
se presume mayor tiempo de clampeo se puede cubrir
por 20 minutos el riñón, con hielo triturado obtenido A-Se marca con electrobisturí el margen de resección
B-Maniobra roma con sonda acanalada que permite la disección
de suero fisiológico congelado, con la hipotermia se
533
En tumores del seno renal, si bien los mismos están

en contacto con los elementos nobles del hilio, no es
un obstáculo para una cirugía conservadora, se debe
tener la precaución del realizar una exéresis del tumor
muy cuidadosa y prolija para evitar la lesión de las es-
tructura hiliares que pongan en riesgo la conservación
funcional del riñón, aquí se debe hacer tumorectomía,
no hay posibilidad de una nefrectomía parcial.
A-Pieza de nefrectomía parcial que queda solo adherido por el ca-
liz, se sugiere el cierre del caliz antes de seleccionarlo para evitar
En grandes tumores con pacientes que es necesario
que se introduzca dentro del parénquima. una cirugía conservadora de necesidad se puede reali-
B-Puntos en corona sobre el margen del lecho zar la misma con una cirugía ex – situ, se extrae el ri-
ñón se lo mantiene irrigado con solución de Wincosin
La síntesis de lecho se realiza con puntos alrededor del y luego se lo reimplante en fosa ilíaca izquierda.
margen del mismo utilizando sutura 2-0, los mismos Complicaciones
entran a 5 mm del borde del lecho y toman todo el es- El filtrado de orina es la complicación más frecuente,
pesor del mismo, se utiliza un sutura continua. Fina- 6% de los casos, se considera como tal cuando des-
lizado dicho paso, se pasan puntos separados con 2-0 pués del tercer dia post operatorio hay en el drenaje
desde la capsula y se toma en fondo del lecho y sale mas de 50 ml de orina. Se trata con sonda vesical, si
por el borde opuesto, estos puntos permitirán cerrar no cede se coloca catéter ureteral doble J y si no cede
el defecto del parénquima y asegurar la hemostasia. nefrostomia percutánea, la mayoría remite con sonda
Antes de anudar estos puntos, se puede rellenar el le- o nefrostomia, de excepción hay reintervensión para
cho con musculo, grasa o sustancia hemostáticas sin- resolver el filtrado.
téticas para contribuir, ya sea, por compresión o por Necrosis tubular aguda más frecuente en monorrenos
hemostasia sintética a reforzar el control del sangrado y es secundaria a isquemia.
de los puntos, de todas manera la base de la hemosta- Insuficiencia renal aguda con casos de diálisis en pa-
sia se la dan los puntos, si los puntos no hicieron una cientes monorrenos.
hemostasia correcta, no hay gestos complementarios Hemorragia en el 2% de los casos, se puede resolver
que puedan cohibir una hemorragia significativa. en forma inicial con embolización y si falla, reexplo-
ración, hay altas chances de nefrectomías.
Pseudoaneurisma y fístula arterivenosas tenerlo pre-
sente con hematuria que no remite.
Nefrectomia radical.
La nefrectomía radical queda reservada para los tu-
mores que no tienen indicación de una cirugía conser-
vadora, son aquellos que técnicamente no son aptos,
por su tamaño y ubicación o bien por ser tumores
A-Puntos totales que pasan por la base del lecho para el cierre
que se presagia un mayor grado de malignidad, por la
total de la brecha. estadificación clínica, los datos de laboratorio y por
B-Se puede rellenar el lecho con musculo junto a una plancha de presentar alguna manifestación clínica.
surgicel para aportar un plus sobre la hemostasia Un tumor hasta 7 cm, sin metástasis abdominal aso-
ciada, puede ser abordado por lumbotomía en espacio
Una vez finalizada la síntesis del lecho, como el riñón intercostal 10 u 11 o por vía laparoscópica. Se debe
ha sido totalmente liberado, se lo fija con dos puntos liberar todo el riñón junto a su grasa y al quedar ex-
a la pared muscular posterior, así se evita la rotación puesto el pedículo se debe ligar primero la arteria y
sobre su pedículo. luego la vena para completar la exeresis, el uréter se
Algunas consideraciones sobre algunas situaciones liga a la altura que se identifique. La glándula supra-
especiales, en caso de tumores no exteriorizados en la rrenal debe ser resecada en casos de sospecharse su
superficie renal, se los puede hallar mediante la ayuda compromiso en la estadificacion preoperatoria, dicho
de ecografía intraoperatoria, identificado el tumor, se porcentaje es del 4%.
realiza una nefrotomía hasta individualizar la pseu- En caso de tumores mayores de 7 cm o bien con inde-
docapsula del tumor y se procede a la exéresis como pendencia del tamaño pero que presentan metástasis
fue descripta. Si el tumor no palpable está en alguno regionales (ganglios, suprarrenal), o trombo en vena
de los polos, se puede resecar por nefrotomía o bien cava la vía de abordaje recomendada es por vía ante-
realizando la polectomía. rior, según la extensión del tumor, el hábito corporal,
534
la asociación con metástasis, se puede optar por una La vía de abordaje para los tipo 1 y 2 puede ser sub-
vía subcostal, mediana o toracoabdominal. Se reco- costal o mediana. Para los tipo 3 se debe movilizar
mienda, si el tumor solo tiene compromiso local la el hígado y puede ser mediana y tipo 4 es para tora-
vía subcostal, con trombo en cava la mediana y si hay coabdominal.
una gran crecimiento a expensas del polo superior En los tipo 1, 2 y 3 se libera todo el riñón junto a
una vía toracoabdominal. su grasa y se lo deja pendiente de la vena renal, se
Abierta la cavidad el objetivo inicial es llegar al pe- identifica la vena renal contralateral, se libera la vena
dículo para su ligadura precoz para evitar que con la cava en la extensión que sea necesario, según el trom-
movilización del riñón se pueda desprender algún bo y se colocan clamp por arriba del trombo y en la
trombo no advertido en los estudios previos. El uréter cava inferíor por debajo de la vena renal, se procede
y la vena gonadal pueden ser utilizadas de guía para al clampeo de la vena renal contralateral y la cava y se
llegar al pedículo. Del lado derecho se baja el angulo hace una cavotomía longitudinal, se extrae el trombo
hepático del colon y se hace la maniobra de Kocher lo que puede estar libre o bien adherido a la pared de la
que posibilitará la identificación del pedículo siguien- vena cava, en dicho caso hay que resecar la pared de
do el límite lateral de la vena cava. De lado izquierdo la vean, resuelta la extracción del trombo se cierra la
se baja el angulo esplénico del colon y aquí se sigue cava con puntos 5-0.
por la margen lateral de la aorta para abordar el pedí-
culo. Se recomienda el control primero de la arteria
y luego de la vena.
El observar la vena renal sin turgencia orienta a que el
aporte arterial ha sido resuelto.
Un vez controlado el pedículo se procede a la disec-
ción del riñón junto a toda su grasa, se deben contro-
lar pequeños vasos que puedan quedar.
Trombo en vena renal izquierda y vena cava, se muestran los ele-

mentos venosos que se van a clampear para realizar la venoto-
A-Pieza de nefrectomía con toda su atmosfera grasa mía.
B-Pieza de nefrectomía radical con trombo de la vena cava.
Nefrectomía radical laparoscópica
Que rol tiene la linfadenectomía, no hay consenso, en Vía de abordaje que se recomienda para tumores has-
general se deja reservada para aquellos casos donde ta 7 cm. El acceso laparoscópico puede ser transperi-
hay evidencia, en la estadificación clínica, de adeno- toneal o lumboscópico. La elección de cual de la vías
megalias, las mismas suelen estar asociadas a tumores es la mas adecuada ello depende del hábito y expe-
de mayor grado de malignidad. Indicada la linfade- riencia del cirujano.
nectomia la misma debe ser completa desde diafrag- Para la vía transabdominal la posición del paciente es
ma hasta la bifurcación de los grandes vasos. Del lado decúbito semilateral. Se utilizan 3 trocares y un cuar-
derecho latero, pre y retrocavo e intercavoaorticos; to se puede utilizar para el lado derecho para tener
del lado izquierdo latero, retro y preaorticos. levantado el hígado. Del lado hay que tener presente
El compromiso con trombo tumoral de la vena renal el páncreas y el bazo, aquí para tener un buen campo
y/o cava puede tener diferentes compromisos, de allí quirúrgico se debe lograr una amplia liberación del
que en base a la extensión, se la clasifica para poder bazo en su relación con el riñón.
delinear la mejor estrategia quirúrgica. En ambos lados, derecho e izquierdo se procede de la
Tipo 0: solo vena renal misma forma que a cielo abierto, se bajan los angulos
Tipo 1: Ingresa en vena cava pero solo 2 cm. colónicos correspondientes para tener acceso inicial
Tipo 2: Tipo 1 pero >2 cm sin llegar a las venas su- al pedículo. La identificación de la vena gonadal es
prahepáticas. un buen reparo para llegar al hilio renal.
Tipo 3: Supera a las venas suprahepáticas pero sin
pasar el diafragma.}
Tipo 4: Trombo ingresa en torax y puede llegar a la
aurícula.
535
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ser frecuente encontrar un gran hematoma y no en- Hong J., Ahn H., Kim Ch. S., Age al diagnosis is an inde-
contrar la fuente del sangrado. pendent predictor of small renal cell carcinoma recurrente-
Las complicaciones restantes están asociadas a la le- free survival. J Urol, 2009, 182: p. 445.
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to, es el único parámetro para delinear un cierto pro- Kutikov A, Piotrowski Z, Canter d. et al. Routine adrena-
nóstico. lectomy is unnecessary during surgery for large and/or up-
Tumores estadios T1 tienen a 5 años entre 90 a 100% per pole tumors when adrenal gland is radiographical nor-
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537
CAPÍTULO XIII:
ENFERMEDAD ONCOLOGICA DISEMINADAS.
ROL DEL CIRUJANO
Coordinador: Dr. Victor Serafini.
56. Enfermedad diseminada. Dres.: Oscar Andriani; Martín Fauda; Ariel Gonzalez Campaña;
Daniel Mahuad y Dra. Silvia Montal.
57. Metástasis hepáticas de origen neuroendócrino. Dr. Rodrigo Moran Azzi.
58. Metástasis hepáticas de tumores no colorectales, no endócrinos.
59. Tratamiento multidisciplinario de la carconomatosis peritoneal. Dr. Rodrigo Moran Azzi.
60. Metástasis pulmonares. Dr. Osvaldo Salariato.

Capítulo XIII: ENFERMEDAD ONCOLOGI- implante y proliferación a través de señales, proteasas

CA DISEMINADA. ROL DEL CIRUJANO. y angiogénesis.
56. Enfermedad diseminada. Las fenestraciones del endotelio sinusoidal permiten
que se instalen émbolos tumorales en el espacio de
Autores: Dr. Oscar C. Andriani, MAAC 1; Disse, provenientes del torrente sanguíneo. Los ém-
bolos tumorales que ingresan en los sinusoides pue-
Dr. Martín Fauda, MAAC 2;
den ser “frenados” por las células de Kupffer, pero si
Dr. Ariel González Campaña, MAAC 3; son mayores, tienden a alojarse en pequeñas ramas
Dr. Daniel Mahuad, MAAC 4; del circuito portal.
Dra. Silvina Montal5. Un endotelio intacto previene la adhesión de las célu-
las tumorales. Por el contrario, el endotelio dañado por
la estasis vascular favorece la implantación de estas
Glosario de abreviaturas células. El acceso al colágeno por debajo del espacio
MTS: Metástasis de Disse provee puntos de fijación para el desarrollo
CR: Colo-rectal de las MTS, aunque sólo una mínima proporción de
TNE: Tumores neuroendocrinos células neoplásicas logran proliferar (figura 1).
NCRNNE: Tumores no-colorectales no-neuroendo-
crinos
TC: Tomografía Computada
IRM: Imágenes por Resonancia Magnética
PET: Tomografía por Emisión de Positrones
QT: Quimioterapia
PO:Postoperatorio
Rf:Radiofrecuencia
TH:Transplante hepático
QEmb: Quimioembolización
REmb: Radioembolización
Abordaje multidisciplinario de las metástasis hepáti-
cas
INTRODUCCIÓN.
Los tumores secundarios del hígado en el occidente

La destrucción del tejido hepático por las células
representan acerca del 80% de las neoplasias malig-
neoplásicas se debe a la liberación de una variedad
nas hepáticas.
de proteasas propias de las células cancerosas. Esto
Para mejor comprensión del manejo diagnóstico y
les permite migrar desde el sinusoide hacia el plano
terapéutico de las MTS hepáticas, éstas pueden cla-
subendotelial o entre las trabéculas de hepatocitos,
sificarse de acuerdo a su origen. Así, una clasifica-
desde donde pueden nutrirse por difusión.
ción genérica sobre la cual se basará el desarrollo
Existen diferentes modalidades de invasión de acuer-
del presente capítulo, es en: Metástasis de origen
do a los siguientes factores:
colo-rectal; Metástasis de tumores neuroendocri-
1. Tendencia a mantener una forma esférica.
nos y Metástasis de tumores no-colo-rectales-no-
2. Adhesividad entre las células neoplásicas y entre
neuroendocrinos.
éstas y los hepatocitos.
3. Incapacidad de algunas células tumorales de sobre-
Mecanismos del desarrollo de las metástasis.
vivir y proliferar en el torrente sanguíneo.
El hígado provee un terreno fértil para que se esta-
4. Presión del tejido circundante.
blezcan focos metastásicos, no sólo por las caracterís-
5. Formación de uniones entre las células neoplásicas
ticas de su irrigación (flujo dual, a través de la arteria
y los hepatocitos.
hepática y la vena porta, donde circulan 1500cc/min)
6. Capacidad de migración.
sino también por la presencia de factores humorales
7. Destrucción tisular por enzimas celulares.
promotores de la proliferación celular. La teoría de-
sarrollada por Stephan Paget en 1889, denominada
Así como son de complejos los mecanismos de im-
del “suelo y la semilla” sigue vigente, con nuevos
plante metastásico en el hígado, es la complejidad
conocimientos, donde factores propios del microam-
de situaciones y de alternativas para tomar a cargo
biente tisular y de las células neoplásicas favorecen el
el diagnóstico y tratamiento. Esto implica que las de-
541
cisiones deben ser tomadas de manera multidiscipli- incidencia de cáncer CR en Sudamérica es de 15 x

naria donde el personal de cuidados de la salud sea 100.000 habitantes/año. En el momento del diagnós-
idóneo, tenga la habitualidad y esté comprometido tico, al menos el 65% de los pacientes con cáncer CR
con el manejo de esta patología. presentan enfermedad avanzada, con diseminación
Rol del Ateneo Multidisciplinario en el manejo local o a distancia. De ellos, 25% presentan MTS
diagnóstico y terapéutico de las MTS hepáticas. hepáticas sincrónicas y otro 30% desarrollará MTS
El manejo de pacientes con MTS hepáticas propone metacrónicas.
un desafío para el cual se recomienda la discusión Objetivos
multidisciplinaria y así plantear la estrategia terapéu- Conocer los criterios de resecabilidad de pacientes
tica lo más eficaz y segura posible. con MTS CR.
Se ha demostrado que el manejo multidisciplinario Reconocer los factores de peor pronóstico pero que
provee mejores resultados relacionados a la experien- aún se benefician con la resección.
cia, el alto volumen de pacientes y el equipamiento Manejar un algoritmo multidisciplinario de diagnós-
que cuentan las instituciones que están organizadas tico y tratamiento.
con esta modalidad. Comprender los diferentes tipos de QT, su oportuni-
El equipo multidisciplinario debería estar integrado dad de administración y sus objetivos.
por oncólogos clínicos, radioterapeutas, cirujanos Comprender las modalidades y oportunidades del tra-
especialistas en colo-proctología y cirugía hepática, tamiento quirúrgico de las MTS CR.
imagenólogos y anátomo-patólogos que puedan ex- Conocer otros tratamientos alternativos.
presar los diferentes puntos de vista para que la dis-
cusión sea enriquecedora y se llegue a una propuesta Diagnóstico y estadificación
diagnóstica y terapéutica consensuada. El correcto diagnóstico y la estadificación son pri-
Se debe llevar un registro sobre las conclusiones, mordiales para la toma de decisiones al momento de
que debe ser volcado a la historia clínica. Este hecho definir el tratamiento.
cumple con fines legales y da un mayor peso a las En pacientes con antecedentes de carcinoma CR so-
decisiones. metidos a un seguimiento periódico, el diagnóstico es
más sencillo ante una elevación de los marcadores tu-
morales. El antígeno carcinoembrionario (CEA) es el
Metástasis Hepáticas de origen colo-rectal. reconocido como más específico. Sin embargo, existe
De acuerdo a estadísticas provistas por la Agencia In- una tendencia que no ha sido validada, a solicitar con-
ternacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) la juntamente el dosaje de CA 19.9.
Las imágenes de mayor sensibilidad son la TC y las
IRM (sensibilidad 80-90%). Ambos estudios tienen
mejor rendimiento cuando se hacen de manera diná-
mica, evaluando el comportamiento del contraste en-
dovenosa en diferentes fases (arterial, portal y venosa
o de equilibrio). La TC se prefiere para planificar una
eventual resección al brindar imágenes más precisas
de interpretar. Por lo tanto, es mejor para la evalua-
ción anatómica de las lesiones y el análisis de la vo-
lumetría hepática. En cambio, las IRM dan una mejor
información para la detección de lesiones pequeñas.
La asociación de secuencias de difusión o el uso de
contrastes hígado-específicos mejoran aún más la sen-
sibilidad diagnóstica. Para la detección de ganglios en
el pedículo hepático, el valor de predicción positivo
de la TC cae al 56%. En la evaluación de los posibles
depósitos extrahepáticos asociados se recomienda la
PET asociando fusiones con TC o IRM. Sin embargo,
no se la utiliza de manera sistemática y tiene indi-
caciones precisas para implementarlo en situaciones
particulares:
• CEA elevado sin enfermedad visible por métodos
por imágenes convencionales. En estos casos, permi-
tiría localizar la enfermedad oculta y es menos inva-
542
sivo que una laparotomía exploratoria. A principios de este siglo se agregaron agentes bio-
• Pacientes con recidiva o con factores de riesgo ele- lógicos que aumentaron aún más la tasa de respuesta.
vado para presentar enfermedad ganglionar. Estos anticuerpos monoclonales bloquean diferentes
• Evaluación de la respuesta a la QT en pacientes con receptores celulares. Aquellos que bloquean el factor
enfermedad avanzada y que se los considera “rescata- de crecimiento epitelial impiden que se disparen las
bles” hacia una cirugía radical. Es importante resaltar señales de replicación celular a partir de la molécula
que la QT reciente puede llevar a falsos negativos por Ras (intracelular). Si el K-ras está mutado, esta señal
modificar el metabolismo celular. se “independiza” y la secuencia de replicación no es
interrumpida. Por lo tanto, la determinación del esta-
Manejo terapéutico. do de mutación del K-ras es un predictor de respues-
Los objetivos del tratamiento de las MTS hepáticas ta a estos agentes y permite decidir el esquema más
CR es conseguir una resección radical de la enferme- apropiado.
dad. Los criterios de resecabilidad han sido amplia- Existen diferentes modalidades de QT de acuerdo a la
dos a medida que hubo avances en el manejo clínico secuencia en que se aplica y a su duración. La figura
y quirúrgico desde mediados de la década de 1990. 2 esquematiza las combinaciones de fármacos y su
Existen cuatro situaciones que dejaron de considerar- efectividad.
se como criterios de irresecabilidad (tabla 1):
Número y localización de las MTS QT neoadyuvante
Si bien estas variables juegan un rol pronóstico, mien- Si bien no es recomendable continuar con la QT si ya
tras se consideren resecables de forma radical, inclu- se consiguió el objetivo (llevar al paciente al estado
so cuando se deban aplicar estrategias complejas, la de resecabilidad) se podría justificar para aumentar la
supervivencia obtenida justifica plenamente esta con- tasa de resecabilidad y la radicalidad de la operación,
ducta sobre cualquier tratamiento paliativo. lograr una hepatectomía más limitada en pacientes
respondedores y tratar eventuales micro-metástasis.
Márgenes libres. QT de conversión
Es obvio que el margen óptimo es el clásicamente es- Con los esquemas modernos (QT + agentes biológi-
tablecido de 10 mm. Sin embargo, si por razones téc- cos) la tasa de rescate hacia la resecabilidad puede
nicas no se puede obtener, los resultados publicados alcanzar el 30%. Por lo tanto, en cuanto se considera
alientan a proseguir con la resección, aún cuando se cumplida esta meta, se debería suspender la QT para
obtienen en márgenes de 1 mm. reducir la toxicidad (injuria hepática ligada a QT:
Ganglios hiliares (+) esteatohepatitis ligada al irinotecan o “hígado amari-
Los grupos ganglionares del pedículo hepático han llo”, síndrome de oclusión sinusoidal ligado al oxali-
sido bien descriptos por Jaeck. Cuando están com- platino o “hígado azul”).
prometidos, la hepatectomía asociada al vaciamiento Es recomendable hacer evaluaciones multidisciplina-
ganglionar provee un mayor beneficio que hacer sólo rias cada 2 meses e interrumpir el tratamiento una vez
un tratamiento sistémico paliativo. que existan posibilidades técnicas de resección. La
Enfermedad extrahepática continuación de la QT sólo agregaría toxicidad o la
La presencia de MTS extrahepáticas, en tanto y en desaparición de lesiones pequeñas que complican las
cuanto sean resecables de manera radical, condiciona decisiones al momento de la resección.
la secuencia de tratamiento sin contraindicar la resec- QT perioperatoria
ción. Adam y col. crearon una escala que, a medida La racionalidad de esta estrategia es permitir selec-
que se suman factores de mal pronóstico, la supervi- cionar a los mejores candidatos a la resección (buena
vencia a 5 años varía entre 0 y 34% respuesta a la QT o enfermedad estable) que tendrán
A continuación, se discutirán las diversas modalida- un mayor beneficio y, por otro lado, limitar la indica-
des y herramientas terapéuticas con que se cuenta en ción de resecar casos extremadamente seleccionados
la actualidad. cuando existe progresión. Por otro lado, también ser-
viría como una prueba biológica sobre el esquema de
Quimioterapia. QT que se deba administrar en el PO.
Durante más de 20 años se contó con un esquema de A pesar de haber ganado popularidad, en las últimas
QT poco efectivo y sólo se utilizaba de manera palia- evaluaciones de los resultados de esta modalidad no
tiva. Con la introducción de nuevos fármacos en la dé- se observaron ventajas sobre la cirugía directa en pa-
cada de 1990, los tratamientos se hicieron más cortos cientes claramente resecables.
y efectivos. Así, se comenzaron a observar pacientes QT postoperatoria (adyuvante)
que, siendo inicialmente considerados irresecables, Aunque no hay estudios prospectivos al azar que de-
eran rescatados hacia una oportunidad quirúrgica. muestren un claro beneficio de esta estrategia, su uti-
543
lización está aceptada en base a series retrospectivas

que sí demostraron beneficios en el intervalo libre de
progresión.
Al igual que con la QT perioperatoria, llas ventajas de
la QT adyuvante después de una resección de MTS
potencialmente curativa son inciertas. No obstante, su
uso se ha generalizado al homologar los beneficios
obtenidos en el cáncer CR estadio III. Se considera
que los pacientes que recibieron una resección radi-
cal de las MTS se favorecen con la QT adyuvante en
términos de una prolongación del intervalo libre de
progresión, aunque sin un aumento significativo de la
supervivencia global.
El gráfico 1sintetiza las diferentes modalidades de acuerdo a la

oportunidad y sus objetivos.
Cirugía de remodelación.
Al planificar una hepatectomía, se deben evaluar dife-
Cirugía.
El tratamiento quirúrgico de las MTS hepáticas CR
ha demostrado su eficacia desde principios de 1980.
En ese tiempo, la tasa de resecabilidad era del 10%,
cuando los criterios de selección de pacientes se de-
finieron en base a estudios retrospectivos y datos de
registro (tabla 1).
Ya en la década de 1990, estos criterios se fueron ex-
pandiendo y la tasa de resecabilidad aumentó al 20%.
Con las estrategias actuales, asociando QT y cirugía,
se puede proporcionar alguna alternativa de resección
al 30-40% de los pacientes.
En MTS múltiples y bilaterales, la estrategia de trata-
miento es más compleja: para lograr la resecabilidad
se debe modificar la masa tumoral con QT y/o modi-
ficar la masa funcional hepática remanente. Para ello,
se han diseñado diversos procedimientos tácticos,
pero cuando el futuro remanente hepático no es su-
ficiente, éste debe ser “remodelado”. Así, el método
más utilizado es la denominada cirugía de remode-
lación, combinando la manipulación del flujo portal
con hepatectomías escalonadas.
544
rentes variables: desde el punto de vista oncológico: se recomienda su uso como método de tratamiento
“lo que se remueve” y desde el punto de vista funcio- definitivo si las lesiones fueran resecables.
nal (masa hepática funcional remanente): “lo que se 2) Por otro lado, se liga la rama portal derecha con el
conserva”. La ecuación más precisa entre ser oncoló- objetivo de generar una hipertrofia del futuro rema-
gicamente radical preservando suficiente parénquima nente hepático. La deprivación de sangre portal lleva
funcional para no producir una insuficiencia hepática a la hipotrofia del hemi-hígado derecho.
PO. Esta premisa cobra jerarquía en los pacientes que Segundo tiempo: entre los 30-40 días del primero se
han recibido esquemas agresivos de QT, que conlle- re-evalúa la volumetría del remanente funcional, que
van a una injuria hepática asociada. debe superar el 30-40% del volumen hepático total
La cirugía de remodelación (figura 3) comprende dos para asegurar una baja probabilidad de insuficiencia
tiempos: hepática PO. Si se consiguió, se planifica la segunda
El primer tiempo, a su vez, tiene dos objetivos: 1) etapa, donde se completa la resección del hemi-híga-
dejar al hemi-hígado izquierdo libre de MTS. Este do derecho.
propósito es sustancial, ya que el crecimiento de las Es importante destacar que una proporción de pacien-
células tumorales en el futuro remanente es más ve- tes sometidos a esta estrategia no podrán acceder al
loz que la regeneración de los hepatocitos. Para ello, segundo paso. Entre el 17-31% de ellos, pueden tener
se puede asociar algún procedimiento de ablación “in progresión de la enfermedad entre las dos etapas.
situ” tal como Rf, micro-ondas o electroporación.
Estas técnicas sirven para tratar MTS< 3 cm y a los Rol del ALPPS.
efectos de aumentar la tasa de resecabilidad, pero no El procedimiento denominado ALPPS (Associating
545
Liver Partition and Portal vein ligation for Staged-

hepatectomy) consiste en dividir al hígado durante el Resección diferida.
primer paso de una hepatectomía en 2 tiempos, aso- Es considerada la estrategia estándar en pacientes con
ciando la ligadura de la rama derecha de la vena porta. MTS sincrónicas con el tumor primario sintomático
Al dividir el parénquima entre los dos hemi-hígados, (hemorragias, obstrucción) o en aquellas circunstan-
se observó un notable incremento del volumen del fu- cias en que, ya sea la resección del primario o la he-
turo remanente hepático y el promedio entre los dos patectomía impliquen una complejidad tal que lleve a
tiempos de la hepatectomía se acortó llegando a los 9 un aumento de la morbi-mortalidad potencial.
días promedio. Cuando se aborda la cirugía del tumor primario, se re-
Quienes están a favor del ALPPS argumentan que sus comienda no realizar una cirugía con fines paliativos.
propósitos son acelerar la hipertrofia al dividir el hí- A veces, una derivación interna o una ostomía que
gado, acortando la espera hacia la 2ª etapa de la ope- resuelva la urgencia es preferible a una colectomía
ración y aumentar la tasa de resecabilidad. Por otro oncológicamente insuficiente. En general, en casos
lado, consideran que, al ser reoperados tempranamen- fácilmente resecables desde el punto de vista técnico,
te, pueden iniciar o reiniciar la QT en un periodo más se espera un mes entre las dos operaciones, para luego
corto. Quienes no están convencidos de esta estrate- hacer pseudoadyuvancia. Cuando existen factores de
gia consideran que se está operando a un paciente que mal pronóstico oncológico, se puede hacer un esque-
recibió una cirugía mayor que genera hipoalbumine- ma de QT perioperatoria entre las dos resecciones.
mia y se encuentra en un manifiesto estado catabóli- Los resultados que se obtienen con esta modalidad
co durante un periodo de inflamación sistémica toda- varían de acuerdo a la complejidad de la cirugía (mor-
vía inestable. Esta podría ser la causa de la elevada bilidad 12-40%, mortalidad 1.5-4%) y a los factores
morbimortalidad (68% y 12% respectivamente en la pronósticos (supervivencia global a 5 años 25-46%,
publicación original proveniente de Alemania, don- supervivencia libre de progresión a 5 años 14-48%)
de una proporción no despreciable desarrolló ascitis Resección simultánea
y/o colestasis persistente, lo que llama a pensar sobre El abordaje combinado resecando el tumor primario
cuánto del rápido incremento del volumen hepático y las MTS en la misma operación ha demostrado ser
se debe a congestión y cuánto realmente a regenera- seguro en casos seleccionados.
ción. Por lo tanto, entre las complicaciones mayores La selección de los candidatos a esta modalidad de
y decesos PO, 2/3 de los pacientes tampoco pudieron tratamiento debe ser discutida detenidamente. En ge-
iniciar precozmente una QT efectiva. neral, se propone para casos con tumores primarios
En lo referente a factores oncológicos en el ALPPS, no complicados, que no necesiten de una resección
asumiendo que el incremento de volumen se trate de compleja, con metástasis que demanden hepatecto-
regeneración más que de congestión, existen dos pun- mías convencionales que no comprometan más de 4
tos de controversia: segmentos contiguos.
.- Si el estímulo regenerativo es tan potente, y cono- En los pacientes con un primario asintomático u oli-
ciendo que ante el hiperflujo portal las células tumo- gosintomático y una alta carga tumoral en el hígado,
rales se replican más rápido que los hepatocitos, se se recomienda asociar una QT perioperatoria para ex-
podría inferir que si bien se logra una mayor tasa de cluir pacientes no respondedores en quienes una ciru-
resecabilidad, aquellos pacientes con focos microscó- gía agresiva no traería beneficios.
picos en el futuro remanente no detectados por imáge- Si bien las resecciones hepáticas por vía laparoscópi-
nes tendrían una mayor probabilidad de progresión. ca han probado ser efectivas, no hay muchos equipos
.- Precisamente, el corto periodo entre los dos pasos que cuenten con la experiencia para llevarla a cabo
de la hepatectomía reduciría la posibilidad de selec- con todos los recaudos oncológicos que se precisan
cionar a aquellos pacientes que podrían progresar en- y no es una práctica generalizada. Cuando se plantea
tre los dos procedimientos, que en la mayoría de las una resección simultánea, una alternativa para reducir
series es una proporción del 15%. Es decir que ese el trauma parietal es hacer la resección del primario
porcentaje de pacientes se estaría sometiendo innece- por vía laparoscópica, donde los resultados oncológi-
sariamente a un procedimiento riesgoso. cos están bien establecidos, y luego abordar al hígado
Todavía no existen datos concluyentes sobre los me- a través de una incisión en el cuadrante superior de-
canismos de regeneración acelerada ni sobre los re- recho.
sultados a distancia, pero está claro que es un procedi- Para llevar a cabo una resección simultánea del pri-
miento complejo donde la selección de los pacientes y mario y las MTS sincrónicas se debe considerar la
el entrenamiento del equipo tratante es fundamental. conjunción de tres componentes:
En aquellos pacientes con MTS sincrónicas se pueden Equipamiento: los requerimientos en el quirófano
ofrecer diferentes modalidades de tratamiento quirúr- (separadores e instrumental apropiados, ecografía
gico, dependiendo de la oportunidad de cada una de intraoperatoria, colchón y manta térmica, adecuada
las resecciones, sintetizadas en la tabla 2. instalación del paciente, banco de sangre que respon-
546
da en situaciones complejas, controles de laboratorio 3. Resecar el tumor primario en forma radical, no

intraoperatorio, etc.) realizar cirugía paliativa.
Equipo: tanto el anestesiólogo como quienes tomen a Aunque se desconozca la verdadera extensión de la
cargo la recuperación PO deben estar entrenados para enfermedad, no se debe juzgar al paciente como can-
brindar los mejores cuidados. El equipo quirúrgico didato para una cirugía meramente paliativa, ya que
debe estar capacitado para tomar decisiones tácticas y se estarán cerrando oportunidades de un tratamiento
estratégicas acorde a la complejidad década caso. Lo radical con potencialidad de curación.
ideal es contar con un equipo de cirugía colo-procto- MTS “perdidas”
lógica (sobre todo cuando se encara la resección del La tasa de respuesta a la QT con los nuevos esquemas
primario por vía laparoscópica o es un tumor de recto es tan efectiva, que, sobre todo en lesiones < 2 cm, la
bajo) y otro equipo de cirugía hepática. posibilidad de una “respuesta completa” es muy alta.
Condiciones del paciente: que se encuentre con una Esto hace que la MTS “desaparezca”.
condición física que permita el desafío de las resec- Diferentes conceptos de respuesta completa:
ciones simultáneas. Respuesta radiológica completa: la lesión desaparece
Los resultados desde el punto de vista oncológico, se en las imágenes pero puede ser detectada durante la
consideran tan buenos como los de la cirugía diferida: exploración quirúrgica.
supervivencia global de 36% a 5 años, y una supervi- MTS “perdida”: la lesión no es detectable ni por imá-
vencia libre de progresión de 26.5% a 5 años (10). Sin genes ni en la exploración quirúrgica. En un estudio
embargo, se debe resaltar que se trata, en general, de retrospectivo, estos focos “desaparecidos” pueden
un grupo seleccionado. albergar células neoplásicas viables demostrables en
Cirugía con “abordaje reverso” los sitios resecados o que se reactivarán en los que
En este abordaje, la secuencia aplicada es la QT preo- no se resecan en alrededor de un 80% de los casos,
peratoria o neoadyuvante hasta llevar al paciente a aunque otros estudios más recientes bajan esa proba-
una condición de resecabilidad, seguida por la resec- bilidad a alrededor del 40%.
ción de las MTS -en uno o dos tiempos- y por último Respuesta patológica completa: la lesión es detecta-
la resección del tumor primario. La QT inicial per- ble, pero en el estudio histopatológico no se encuen-
mite así seleccionar a aquellos pacientes con mejor tra células neoplásicas viables. Esto ocurre en el 4%
pronóstico. Esta estrategia se basa en el ritmo de la de los casos, y es un factor de buen pronóstico.
enfermedad está dado por MTS, ya que condicionan Pacientes con MTS hepáticas irresecables como úni-
la futura resecabilidad. Particularmente sería aplica- co sitio de progresión
ble para pacientes con tumores primarios de origen Si bien desde hace mucho tiempo se utilizaron trata-
rectal que necesitan neoadyuvancia con radioterapia mientos loco-regionales como la QT intrarterial con
asociada a esquemas de QT que no son tan efectivos fluoro-deoxiuridina (FUDR) los resultados no eran
para las MTS, con riesgo de progresión. alentadores debido a la morbilidad del catéter intrar-
La supervivencia a 5 años obtenida con esta modali- terial (trombosis, pseudoaneurismas) como de la dro-
dad es de 30%. ga (colangitis esclerosante secundaria). Los nuevos
regímenes de QT fueron remplazando a la QT intrar-
Situaciones especiales. terial, aunque está siendo revisitada utilizando oxali-
Pacientes con MTS hepáticas inesperadas platino, o con QEmb utilizando esferas con irinotecan
El hallazgo inesperado de MTS durante la cirugía del (DC-beads)
tumor primario es el resultado de una estadificación Otra alternativa es la REmb o SIRT (Selective Inter-
preoperatoria inapropiada, ya sea por contar con imá- nal Radiation Therapy) que utiliza esferas de cristal o
genes de mala calidad o por la falta de estudios de resina de 35 micrones cargadas con una molécula ra-
extensión tumoral. Esta situación genera una incer- diactiva, yttrium-90(Y90) proveyendo una irradiación
tidumbre tal que puede llevar a tomar una conducta de escasa penetración y mínimo daño tisular extratu-
apresurada o inadecuada donde el futuro oncológico moral
del paciente está en juego. La selección de los candidatos a esta modalidad te-
Algunas recomendaciones en este escenario son: rapéutica debe ser muy estricta para evitar alta mor-
1. No biopsiar bilidad.
Una biopsia probablemente aporte muy poco a las Teniendo en cuenta que se utiliza en pacientes refrac-
decisiones sobre el futuro tratamiento. Por otro lado, tarios a tratamientos sistémicos, se han reportado su-
genera riesgos innecesarios dados por la morbilidad pervivencias medias de 10.5 a 18.6 meses.
propia del procedimiento, fundamentalmente por di-
seminación oncológica. Transplante hepático en MTS CR.
2. No resecar Desde el punto de vista ortodoxo, el TH estaría con-
La adecuada estadificación de la enfermedad es fun- traindicado en el contexto de una neoplasia hepática
damental para definir una estrategia correcta. secundaria. Las series retrospectivas de los Registros
547
Norteamericano y Europeo de TH demuestran una la resección radical.

supervivencia pobre y durante años se consideró fue- La combinación de la QT y cirugía logra los mejores
ra de todo tipo de discusión. Sin embargo, una serie resultados. Actualmente se puede ofrecer la resección
noruega recientemente publicada ha vuelto a poner en al 30-40% de ellos con buenos resultados a corto pla-
debate el rol del TH en MTS CR. Esta serie presenta zo (morbilidad de 10-40% y mortalidad de 1-6%) y
sesgos y no hay una coherencia en la QT PO. La su- a largo plazo, con una supervivencia a 5 años entre
pervivencia a 5 años es alentadora, pero con una tasa un 25 y 50%. Estos resultados son consecuencia de
de recidivas altísima (90%) a predominio pulmonar. dos avances: el primero gracias a los refinamientos
Se debe remarcar que fueron pacientes a los cuales en cirugía hepática, anestesia y reanimación que per-
no se les podía ofrecer ningún tipo de cirugía y en mitieron expandir los criterios de resecabilidad. El
un futuro se deberán discutir nuevamente los criterios segundo debido a nuevos esquemas de QT y su aso-
de selección para que el TH pueda acceder al arsenal ciación con agentes biológicos, que rescatan hacia la
terapéutico de las MTS CR. resecabilidad al 15-25% de los pacientes considera-
dos inicialmente irresecables.
Síntesis conceptual. El abordaje multidisciplinario de esta patología per-
Durante algún momento de la evolución de los pa- mite ofrecer una propuesta terapéutica consensuada
cientes con cáncer CR, más de la mitad presentará desde diferentes ópticas, basada en la oportunidad y
MTS hepáticas. combinación de tratamientos, que sea la más benefi-
Al tomar a cargo a un paciente con MTS hepáticas ciosa y segura.
CR, el principal objetivo de tratamiento es conseguir
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548
57. METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN forma metacrónica durante el seguimiento luego de la

NEUROENDÓCRINO. resección del tumor primario o como primera mani-
Dr. Oscar Andriani. festación, con el tumor primario desconocido.
El gráfico 1 resume las herramientas complementa-
Los TNE son neoplasias poco frecuentes, con una rias para el diagnóstico.
incidencia de2-4 cada 100.000 habitantes por año y
una prevalencia de 35 cada 100.000 habitantes. Se
caracterizan por un crecimiento lento y comporta-
miento biológico impredecible. En los últimos años Diagnóstico bioquímico.
se ha experimentado un aumento significativo en la La determinación de los niveles plasmáticos de múl-
detección, posiblemente debido al refinamiento de tiples hormonas peptídicas se ha convertido en una
los métodos complementarios y a que su mejor co- herramienta esencial no sólo en el diagnóstico sino
nocimiento hace evocar su diagnóstico, cuando antes, también en el seguimiento de los pacientes con TNE.
debido a los síntomas inespecíficos de presentación, El metabolismo de la serotonina en el intestino medio
los pacientes eran tratados por colon irritable, into- hace que el 5-hidroxi-triptofano se convierta en se-
lerancia alimenticia, rotonina y su producto
trastornos psiquiátri- de degradación, el ácido
cos entre otros diag- 5-hidroxi-indolacético
nósticos erróneos. (5-HIAA) es excreta-
El 70% de los TNE do por orina. El dosaje
son no funcionantes, aumentado de 5-HIAA
pero en el resto, al urinario permite inferir
momento de ser sin- la excesiva producción
tomáticos, la enfer- de serotonina haciendo
medad metastásica sospechar un tumor car-
ya está instalada. cinoide. La Cromogra-
Alrededor del 75 % nina A (Cr-A) originada
de los pacientes pre- en las vesículas de las
sentan MTS en el células neuroendocrinas
momento del diag- está aumentada (valo-
nóstico, siendo el res mayores a 10 mi-
hígado el lugar más crogramos/dl) en TNE,
frecuente. Hasta el ya sean funcionantes
90 % de las MTS o no. Si bien su valor
hepáticas son multi- absoluto no es determi-
focales y bilaterales nante de masa tumoral
y su presencia y extensión son el predictor más im- ni de MTS, su tendencia en determinaciones seriadas
portante de supervivencia. (c/3-6 meses) sirve para monitorear la progresión tu-
moral. Otros marcadores tales como el neuropéptido
Objetivos. K, la neurotensina y la sustancia P son específicos
Manejar un algoritmo multidisciplinario de diagnós- de tumores carcinoides. La gastrina, el péptido C,
tico y tratamiento. la insulina, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), el
Conocer el rol de la cirugía de las MTS TNE. glucagon y la somatostatina son marcadores específi-
Interpretar los objetivos de la cirugía radical y de cos de los TNE pancreáticos.
cito-reducción.
Comprender las modalidades y oportunidades del tra- Imágenes
tamiento no quirúrgico de las MTS TNE. La ecografía tiene valor para el seguimiento, aunque
Conocer otros tratamientos alternativos. su especificidad es baja. Tanto la TC como las IRM
cobran valor durante la estadificación y el seguimien-
Métodos de diagnóstico y estadificación prequi- to. La utilización de estudios dinámicos en distintas
rúrgica. fases vasculares son imprescindibles dado el compor-
Las MTS hepáticas pueden encontrarse sincrónica- tamiento usualmente hipervascular de las MTS, des-
mente con el tumor primario, pueden aparecer en tacándose en las fases arterial y portal (figura 1).
549
Tratamiento.
Medicina Nuclear.
Como el subtipo 2 de receptores de somatostatina está
presente en el 70-80 % de los TNE, la gammagrafía
con un análogo de la somatostatina (Octreotide) mar- Al definir el tratamiento para las MTS hepáticas de
cado con Indio 111 puede ser utilizada como método de TNE se debe tener en cuenta la edad, las enferme-
diagnóstico cobrando interés para descartar extensión dades asociadas, el comportamiento biológico del tu-
extrahepática. También, como se verá más adelante, mor, la presencia o no de síntomas, antecedentes de
al comprobar si el tumor expresa receptores de la so- cirugías previas, el control del primario y por último
matostatina, permitiría utilizarse en dosis terapéuti- el grado de extensión tumoral. Esta información per-
cas para el control de la progresión. mitirá evaluar la mejor estrategia terapéutica.
La utilización del PET con Galio68 (68-Ga-DOTA- El grado de diferenciación tumoral está ligado a la
TOc-PET) todavía no disponible en Argentina, se basa agresividad y al tiempo de progresión. Es por ello
en la acumulación del radiotrazador en los receptores que para la decisión de la estrategia terapéutica es
de somatostatina de las células tumorales. Su ventaja importante contar con esa información. Si no se tie-
es que permite detectar hasta 30 % más de lesiones ne a través del estudio histopatológico del primario,
que no son diagnosticadas con los otros métodos. una biopsia de alguna MTS podría ser necesaria, so-
La sensibilidad y especificidad de los métodos ante- bre todo en casos de alta carga tumoral. Cuanto más
riormente mencionados para detectar MTS hepáticas agresivo el tumor, menos agresivo se debiera ser en
de TNE se expresan en la tabla 1. La combinación la decisión terapéutica. La EuropeanNeuroEndocri-
de las diferentes modalidades aumenta la sensibilidad neTumorsSociety (ENETS) ha fijado normas en la
diagnóstica hasta un 96%. clasificación de estos tumores basándose en la clasifi-
cación de la OMS (Tabla 2).
Otros factores pronósticos que influyen en los resulta-
dos además del grado de diferenciación, son el origen
550
del tumor primario (apéndice: buen pronóstico, intes- glios linfáticos regionales y las MTS hepáticas sólo
tino: pronóstico intermedio, páncreas: peor pronós- es posible en el 20% de los casos. Debido al creci-
tico) la carga tumoral y la presencia de enfermedad miento lento de esta enfermedad, el concepto de ci-
extrahepática. rugía de cito-reducción cobra un valor como comple-
La supervivencia a 5 años con los tratamientos con mento a tratamientos sistémicos y loco-regionales. La
intención curativa varía entre 94 y 51%, dependiendo cito-reducción (debulking) se refiere a la resección
del grado de carga tumoral resecada. En aquellos pa- incompleta de la carga tumoral con el objetivo de re-
cientes con MTS no resecables, oscilan entre el 18 y ducir los síntomas clínicos o aumentar la respuesta a
29 % al año y no hay sobrevivientes a 5 años con el la terapia no quirúrgica adicional. Para una paliación
tratamiento médico. Es evidente que existe un sesgo efectiva, se debe resecar al menos el 90% del tejido
en estos resultados debido a la selección de pacientes afectado. Esto último es componente principal de la
candidatos a las diferentes modalidades de tratamien- terapia multimodal de los TNE.
to. Una síntesis de las modalidades terapéuticas y sus En ausencia de contraindicaciones médicas, aquellos
resultados se expresa en la tabla 3. pacientes con MTS hepáticas resecables, sin eviden-
cia de enfermedad extrahepática serían los candida-
tos a cirugía. La secreción hormonal en síndromes
carcinoides floridos puede inhibirse con tratamiento
farmacológico (Octreotide de depósito por vía intra-
muscular) al menos un mes antes de la cirugía.
Los pacientes con enfermedad bilobar, que corres-
ponden a la mayoría, requieren habitualmente hepa-
tectomías mayores o hepatectomías múltiples (54-65
% de los casos). En ocasiones, el concepto de R0 o
cito-reducción se consigue con una resección hepá-
tica en dos tiempos con manipulación del flujo por-
tal (cirugía de remodelación hepática). A diferencia
de los otros tumores malignos, las MTS TNE son
circunscriptas y no suelen causar invasión o atrapa-
miento de las estructuras adyacentes sino un simple
efecto de masa en el parénquima hepático (figura 2).
Por tal motivo, pueden ser resecadas con márgenes
mínimos, ya que la recurrencia en los lechos de resec-
ción es infrecuente u ocurre en un intervalo de tiempo
prolongado.
La resección quirúrgica de las MTS hepáticas en pa-
cientes con el primario resecado, incluso en los de
origen pancreático, ha mostrado que retrasa la pro-
gresión tumoral. Sin embargo, el índice de curación
es bajo, dado que la tasa de recurrencia a 5 años es de
Cirugía de las MTS Hepáticas
84-91 % y de 94 % a los 10 años.
Aproximadamente el 90% de las lesiones hepáticas
son multifocales y bilaterales, lo que hace que las he-
Tratamiento mínimamente invasivo
patectomías convencionales raras veces sean posibles
Radiofrecuencia (Rf).
por lo que la indicación de resección sigue siendo
Puede realizarse vía abierta, laparoscópica o percutá-
controvertida, aunque hay consenso en su aplicación
nea guiada con ecografía o TC.
en tumores bien diferenciados (grados bajo o inter-
El objetivo de la Rf es producir una necrosis parcial
medio de ENETS) donde se obtienen los mejores re-
o total de las lesiones con una baja morbi-mortalidad.
sultados.
Esta meta se logra en el 80-90 % de las lesiones.
La cirugía hepática tiene como propósito controlar
En general la Rf es utilizada como complemento de
dos aspectos fundamentales: controlar el síndrome
la resección en casos de lesiones múltiples, para au-
funcional y los efectos colaterales (diarrea, flush, val-
mentar la tasa de cito-reducción (figura 2). Se utiliza
vulopatías cardíacas derechas) y la reducción de la
en nódulos no mayores de 3 cm ya que sería el punto
carga tumoral.
de corte para obtener resultados aceptables. Es infre-
El principal objetivo de la resección hepática debe ser
cuente (a excepción de recurrencias pequeñas y oli-
la exéresis radical (R0) con intención curativa. Sin
gonodulares) que se utilice como único tratamiento.
embargo, la resección del tumor primario, los gan-
551
a la de la QEmb, con la salvedad de requerir de una

“simulación” con macroagregados de albúmina para
definir el territorio a tratar: se debe interrumpir toda la
circulación que genere un “escape” de las partículas
radioactivas para evitar radiotoxicidad. La REmb es
en realidad una microembolización capilar debido al
tamaño de las esferas. Todavía no hay evidencia de
peso sobre el beneficio de la REmb sobre la QEmb.
Tratamiento con radiofármacos
Radionúclidos
En los pacientes con un TNE metastásico donde la
cirugía no es una opción curativa, la radioterapia me-
tabólica o tratamiento con radionúclidos emisores de
partículas ß con fines terapéuticos (Y90 y Lutetium177)
es una alternativa efectiva y con efectos secundarios
limitados.
Un pre requisito para este tratamiento es que exista
una elevada captación y retención del radiotrazador
por el tejido tumoral. Para la selección, es necesa-
rio realizar un estudio diagnóstico con un protocolo
estandarizado para demostrar la captación del radio-
trazador por las MTS con radioyodo-meta-iodoben-
cilguanidina (123/131I-MIBG) y/o análogos de la
somatostatinaradiomarcados (111-In-octreotide).
Aunque la desaparición del tumor es excepcional
con el uso de MIBG, se observó una clara mejoría
sintomática en el 75% de los pacientes y un efecto
Quimioembolización. beneficioso sobre el control hormonal en el 50%. El
La QEmb a través de la arteria hepática consiste en tratamiento con MIBG en el tumor carcinoide obtiene
la administración de una emulsión de lipiodol y una similares resultados que la administración de octreó-
droga citostática (usualmente doxorrubicina 50mg/ tido e interferón, pero con la ventaja de evitar la ad-
m2) asociada a la embolización transitoria con partí- ministración parenteral frecuente.
culas de esponja de gelatina. El enlentecimiento del La experiencia con Y90 (90Y-DOTATOc) es difícil de
flujo aumenta la exposición del citostático a las célu- analizar debido a las numerosas variables, incluyendo
las neoplásicas y la anoxia que se produce sensibiliza las diferentes características de los pacientes tratados.
a estas células a la quimioterapia. El 90Y-DOTA-T-Oc parece tener mejores resultados
En TNE no se ha demostrado superioridad entre la en lesiones más grandes, mientras que el 177Lu-DO-
QEmb y la embolización pura, por lo que en casos TA-T-Oc actúa mejor en tumores más pequeños. La
con gran compromiso tumoral o deterioro del estado combinación de ambos en un mismo paciente podría
general, se puede evitar la administración de quimio- mejorar los resultados.
terapia. La tasa de respuestas obtenidas, medidas por La utilización combinada de MIBG y 111 In-octreó-
la secreción tumoral (control de síndromes funcio- tido, aumenta la detección de focos metastásicos
nales y reducción de la CrA) o respuesta radiológica e identifica a los pacientes para un tratamiento con
(ausencia de realce vascular) son cercanas al 50 %. radionúclidos. Con fines terapéuticos se utilizaría el
Es importante resaltar que para reducir incremento de radiotrazador que detectara un mayor número de le-
síndromes funcionales, es conveniente bloquear los siones o demostrara una mayor captación.
receptores de somatostatina previo al procedimiento
al igual que en las resecciones. Tratamiento farmacológico
Análogos de Somatostatina.
Radioembolización.
La REmbcon esferas de resina y un radiofármaco Actualmente, el uso clínico principal del Octreotide
(Y90) adsorbido es una novedosa alternativa. Desde o lanreotide es para el control sintomático de los sín-
el punto de vista técnico, su administración es similar dromes de hipersecreción, aunque también se ha de-
552
mostrado una acción antiproliferativa cuando la car- y es difícil extraer conclusiones sólidas.
ga tumoral no es importante obteniendo un intervalo Las pautas de selección más confiables para asegurar
libre de progresión de 14.3 meses comparado con 6 un pronóstico favorable son el origen del primario, el
meses en el grupo placebo (protocolo PROMID). El grado de diferenciación y la edad menor de 50 años.
Interferón-α puede utilizarse en 2ª línea para paliar La tabla 4 resume los criterios de inclusión y exclu-
síntomas, pero su tolerancia es reducida y no demos- sión.
tró claros beneficios. Los pacientes deben tener una re-evaluación al me-
nos 60 días antes de la inscripción en lista con TC de
Antiangiogénicos. tórax, abdomen y pelvis y octreoscan.
Los TNE se caracterizan por una extraordinaria vascu-
larización y elevados niveles de expresión del factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Este
fenómeno abre una vía terapéutica mediante el em-
pleo de terapias antiangiogénicas. Distintos fármacos
como los anticuerpos monoclonales y moléculas que
interaccionan con el VEGF están siendo empleados
para el tratamiento de estos tumores, tales como el
Sunitinib (inhibición de la tirosin-quinasa del recep-
tor del VEGF)que es el más utilizado, o el Bevacizu-
mab (bloqueo de receptores del VEGF) entre otros.
Al comparar Sunitinib vs placebo, se observó una
prolongación del tiempo libre de progresión.
Citostáticos.
La QT está indicada en tumores de alto grado (po-
bremente diferenciados) y en aquellos de origen pan- Síntesis conceptual.
creático. Debido a la complejidad y heterogeneidad de las
MTS TNE, el manejo multidisciplinario es mandato-
Temozolamida. rio, interactuando oncólogos clínicos, cirujanos HPB
Es un agente alquilante que inhibe la replicación del e intervencionistas, gastroenterólogos, imagenólogos
ADN. Su metabolito activo resulta ser el mismo que y especialistas en medicina nuclear para lograr los
el de la dacarbazina. mejores beneficios.
Se debe tener en cuenta que lograr la curación de esta
Inhibidores de mTOR. patología es infrecuente, pero con la combinación y
El complejo mTOR (mammalian target of rapamycin) la secuenciación de tratamientos multimodales se lo-
está constituido por un conjunto de proteín-quinasas gran excelentes supervivencias a 10 años, aunque con
que participan en la regulación de funciones básicas una alta persistencia de la enfermedad.
celulares como el crecimiento, proliferación y apop- El gráfico 3 sintetiza el manejo multidisciplinario su-
tosis mediante una modulación del ciclo celular. gerido.
La rapamicina y sus derivados tienen una capacidad
inmunosupresora y antiproliferativa a través de la in-
hibición de diversos componentes mTOR. Dos deri-
vados de la rapamicina han sido evaluados reciente-
mente: Temsirolimus y Everolimus.
En un estudio fase II, en donde se comparó el tra-
tamiento con Octreotide versus Octreotide + Evero-
limus, se observó un aumento en el tiempo libre de
progresión a favor del tratamiento combinado (16.7
versus 9.7 meses).
Trasplante hepático
La indicación del TH en MTS TNE sería ante el com-
promiso hepático técnicamente irresecable y en au-
sencia de enfermedad extrahepática. Las series publi-
cadas son muy heterogéneas, con casos retrospectivos
553
58. Metástasis hepáticas de tumores no colo-

rectales no neuroendocrinos.
INTRODUCCIÓN.
El paradigma del tratamiento quirúrgico de las me-

Bibliografía. tástasis hepáticas es la resección de MTS CR. La di-
Basuroy R, Srirajaskanthan R, Ramage JK. A Multimodal
seminación por vía portal y la menor frecuencia de
focos extrahepáticos hicieron que desde la década del
Approach to the Management of Neuroendocrine Tumour
70 se reúna experiencia con esta patología. Los resul-
Liver Metastases. International Journal of Hepatology
tados alentadores han permitido extender las indica-
2012, www.hindawi.com/journals/ijhep/2012/819193
ciones de la resección de MTS de otros orígenes tales
Jones NB, Shah MH, Bloomston M. Liver-Directed Thera-
como TNE. Genéricamente, a aquellas provenientes
pies in Patients With Advanced Neuroendocrine Tumors. J
de otros orígenes se las denominó “metástasis de tu-
NatlComprCancNetw. 2012;10(6):765-774. mores no-colo-rectales-no-neuroendocrinos”.
Le Treut YP, Grégoire E, Klempnauer J, Belghiti J et al. For En este sentido, no existe una evidencia consistente
ELITA. Liver transplantation for neuroendocrine tumors in sobre los beneficios de la resección ya que las pu-
Europe-results and trends in patient selection: a 213-case blicaciones se tratan de estudios retrospectivos in-
European liver transplant registry study. Ann Surg 2013; cluyendo una diversidad de tumores primarios. La
257: 807-15. heterogeneidad de las etiologías no permite obtener
Mayo SC, de Jong MC, Pulitano C. et al. Surgical manage- un análisis concluyente de los resultados. Esta situa-
ment of hepatic neuroendocrine tumor metastasis: results ción ha llevado a un dogma que tampoco se basa en
from an international multi-institutional analysis,” Annals fundamentos válidos: “no hay lugar para la cirugía de
of Surgical Oncology. 2010; 17: 3129–3136. las MTS NCRNNE”. Sin embargo, el refinamiento de
Mazzaferro V, Pulvirenti A, Coppa J. Neuroendocrine tulos métodos diagnósticos para optimizar la estadifi-
mors metastatic to the liver: how to select patients for liver cación, las nuevas drogas de QT que permiten obte-
transplantation? J Hepatol 2007; 47: 460–466. ner respuestas más efectivas y los avances técnicos y
Pfeifer AK, Gregersen T, Gronbaek H, Hansen CP, Muller- estratégicos en hepatectomías han llevado a que en
Brand J, HerskindBruun K. Peptide receptor radionuclide los últimos años se incremente el número de pacien-
therapy with Y-DOTATOC and (177)Lu-DOTATOC in tes operados con resultados similares a los obtenidos
advanced neuroendocrine tumors: results from a Danish para las MTS CR. La racionalidad de esta estrategia
cohort treated in Switzerland. Neuroendocrinology 2011; terapéutica se sintetiza en la tabla 1.
93: 189–196.
Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C.et al. Placebo-
controlled, double-blind, prospective, randomized study
on the effect of octreotide LAR in the control of tumor
growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut
tumors: a report from the PROMID study group. J ClinOn- Tabla 1. Pros y contras de la resección de MTS NCRNNE
col. 2009; 27; 4656–4663. .
Steinmüller T, Kianmanesh R, Falconi M, Scarpa A, Taal EN CONTRA A FAVOR
B, Kwekkeboom DJ, Lopes JM Perren A, Nikou G, Yao
J, DelleFave GF, O’Toole D. Consensus Guidelines for
the Management of Patients with Liver Metastases from Diseminación por vía sis- Mortalidad similar a resecciones
Digestive (Neuro)endocrine Tumors: Foregut, Midgut, témica de MTS CR
Hindgut, and Unknown Primary. Neuroendocrinology
2008;87:47–62
Poca evidencia de benefi- Supervivencia alejada similar a
9. Yao JC, Lombard-Bohas C, Baudin E, Kvols LK, Rougi- cios resecciones de MTS CR
er P, Ruszniewski P, Hoosen S, St Peter J, Haas T, Lebwohl
D, Van Cutsem E, Kulke MH, Hobday TJ, O’Dorisio TM,
Shah MH, Cadiot G, Luppi G, Posey JA, Wiedenmann B.
Daily oral everolimus activity in patients with metastatic
pancreatic neuroendocrine tumors after failure of cytotoxic
chemotherapy: a phase II trial. J ClinOncol 2010; 28: 69-
76.
554
La historia natural de un determinado tipo de cán-

Objetivos. cer depende de la biología tumoral. Por otro lado, el
Conocer los criterios de selección de pacientes con comportamiento tumoral está directamente relaciona-
MTS NCRNNEc andidatos al tratamiento quirúrgi- do al tipo histológico. El mayor intervalo libre de pro-
co. gresión es indicador de una biología tumoral menos
Reconocer aquellos tumores con factores de buen agresiva y debe considerarse como marcador de un
pronóstico que se benefician con la resección de las mejor pronóstico, con menos probabilidades que en el
MTS. tiempo transcurrido entre la cirugía del primario y la
Manejar un algoritmo de diagnóstico y tratamiento. aparición de las MTS haya otros sitios de localización
Comprender el concepto de “cirugía adyuvante”. secundaria.
Diagnóstico y estadificación. Selección de pacientes de acuerdo a las rutas de

Tal como sucede con las MTS hepáticas de otro ori- diseminación.
gen, la detección durante el seguimiento de cualquier El hígado es un sitio frecuente de diseminación me-
patología oncológica permite el diagnóstico en una tastásica. El mecanismo del desarrollo de las MTS
etapa de la enfermedad en la que una resección podría hepáticas difiere de acuerdo al sitio del tumor pri-
mejorar el pronóstico a largo plazo. mario. A diferencia de las MTS CR, que pueden ser
La TC y la RM dinámicas son aquí también de gran consideradas como un estadio regional localizado que
utilidad, aunque la variedad en la irrigación de las le- alcanza el hígado a través de la vena porta, las MTS
siones –algunas hipervasculares y otras hipovascula- NCRNNE son sólo una parte visible de la disemina-
res- no permite dar una pauta general para las MTS ción a distancia. Por definición, las MTS hepáticas
NCRNNE. Estos estudios no sólo son de utilidad para de tumores no-gastrointestinales refleja diseminación
la detección, sino también para la evaluación de la tumoral. Es por esto que las MTS NCRNNE aisla-
respuesta al tratamiento sistémico o loco-regional, das son extremadamente raras y permiten establecer
que incidirá en la decisión ulterior para la indicación una selección inicial de pacientes. Por otro lado, la
de la resección. presencia de enfermedad extrahepática contraindica
Sin embargo, el PETscan es fundamental para la esta- la resección de MTS NCRNNE.
dificación y la exclusión de extensiones extrahepáti-
cas que limiten la resecabilidad. Selección de pacientes de acuerdo a la quimiosen-
sibilidad.
Quiénes se benefician con la hepatectomía?. La respuesta a los tratamientos sistémicos varía de
La diferencia en la diseminación de las células acuerdo a la estirpe del primario. Aquellos con buena
neoplásicas y en la agresividad de cada tumor difi- respuesta a la QT son más aptos para ser operados,
culta discernir entre los criterios de selección para el por un lado por estar ante una enfermedad estable y
tratamiento quirúrgico. controlada. Por otro, por tener un arma terapéutica
La resección de otros secundarismos de origen no asociada en el postoperatorio, con la QT adyuvante.
gastrointestinal puede ser más controvertida, ya que La estadificación debe ser extremadamente exhausti-
llegan por vía sistémica y no por vía portal. Por lo va para reducir los riesgos de operar a un paciente con
tanto, podrían ser considerados como enfermedad depósitos extrahepáticos inadvertidos, que jueguen en
diseminada con probabilidad de existir depósitos de contra de los resultados a largo plazo de la resección
células neoplásicas en localizaciones extrahepáticas. hepática, particularmente en aquellos tumores con
La heterogeneidad de los tumores primarios es una baja respuesta a la QT.
característica intrínseca de las MTS NCRNNE y se
debe a: Rol de la laparoscopía en la estadificación.
Diversidad de la biología tumoral. En aquellos pacientes con sospecha de encontrar más
Diversidad de las rutas de diseminación. enfermedad (hepática o extrahepática) que la puesta
Diversidad de quimiosensibilidad. en evidencia por imágenes, la laparoscopía podría ser
de utilidad evitando una laparotomía innecesaria, que
Esta variedad de patrones debe ser tenida en cuenta al postergue la recuperación para iniciar otro tipo de tra-
momento de seleccionar pacientes candidatos a resec- tamiento.
ción de MTS NCRNNE. La tabla 2 estratifica a las MTS NCRNNE según el
tumor primario en lo referente a los resultados a largo
Selección de pacientes de acuerdo a la biología tu- plazo.
moral.
555
Tabla 2. Estratificación de las MTS NCRNNE de acuerdo a la Resección hepática macroscópicamente incompleta.
supervivencia a 5 años.
En conclusión, se puede obtener una supervivencia
Favorables Supervivencia a 5 prolongada con la resección hepática debido a que las
años MTS del cáncer de mama son el subgrupo de MTS
Mama 48% NCRNNE más favorables para cirugía. La cirugía
Riñón 42% hepática podría ser considerada como un tratamiento
Testículo / Ovario 30% adyuvante a la terapia sistémica en pacientes selec-
Adrenal 30% cionados.
Intermedios Supervivencia a 5 Riñón.

años Alrededor de la mitad de los pacientes operados por
Ampuloma 28% carcinomas renales desarrollan MTS. Cerca del 20%
de ellos tienen compromiso hepático, pero sólo en po-
cos casos se observan MTS aisladas como manifesta-
ción de la enfermedad a distancia. Debido a la falta de
Melanoma (coroides mejor pronóstico 22% un tratamiento sistémico efectivo, la resección quirúr-
que cutáneo)
gica representa una alternativa efectiva. Sin embargo
los resultados iniciales obtenidos con nuevas molécu-
Favorables Supervivencia a 5
años las como el Sorafenib son alentadores.
Esófago-gastrointestinales 15-20%
Pocos casos han sido reportados en la literatura y po-
cas series han reportado más de 10 casos. La supervi-
Páncreas 15-20%
vencia media es de 36 meses y a 5 años varía entre 26
Tumores epidermoides de cabeza y < 15%
cuello
y 37%. La tasa de recurrencia es alta (cerca del 70%)
en el 10% de los casos es hepática aislada y en el 25%
Pulmón < 15%
es extrahepática.
La mejor supervivencia se obtiene en pacientes que
presentan MTS aisladas, menores de 5 cm, con un in-
tervalo libre de progresión superior a los 24 meses y,
Mama.
por supuesto, cuando se logra R0.
El 50% de los pacientes con cáncer de mama con di-
En conclusión los factores pronósticos son: interva-
seminación secundaria desarrollan MTS hepáticas.
lo entre la nefrectomía y el diagnóstico de las MTS
El hígado es el sitio de recurrencia primaria en el 12
superior a los 24 meses, lesiones menores a 5 cm y
- 15% de los pacientes pero sólo el 5% se presentan
resección completa de la enfermedad intra y extra-
como localización aislada. La QT sistémica o la hor-
hepática.
monoterapia son usualmente indicados en estos pa-
cientes. Ante una respuesta favorable, los resultados
Testículo.
en pacientes con MTS limitadas es alentador, incluso,
Debido a la diseminación linfática, las MTS de es-
requiriendo estrategias complejas de resección, tales
tos tumores generalmente ocurren en el retroperito-
como las resecciones múltiples o con cirugía de re-
neo y en los ganglios linfáticos del tórax. Las MTS
modelación.
hepáticas ocurren solo en el 8% de los casos. La QT
Existen 5 series publicadas en la literatura que inclu-
basada en platino ha modificado el pronóstico en el
yen más de 20 pacientes con un total de 185 pacientes
carcinoma testicular con respuesta completa a QT de
tratados quirúrgicamente. La supervivencia media fue
inducción en el 80% de los pacientes con enfermedad
de 39 meses (26 - 63) con un rango de supervivencia a
avanzada. Consecuentemente el rol de la cirugía para
5 años entre 9% y 61%. La resección completa (R0)
la enfermedad residual ha sido extendido.
es el factor pronóstico más importante.
Existen en la literatura 2 series reportadas con un
En un estudio multicéntrico se revisaron retrospec-
importante número de pacientes operados por MTS
tivamente los datos de460 pacientes resecados. La
hepáticas de carcinoma testicular no-seminoma. En
supervivencia a 5 años fue del 41% y la superviven-
ambas series, el examen histológico de la masa re-
cia media de 45 meses. El análisis multivariado de-
sidual confirmó la ausencia de células neoplásicas
mostró que los factores asociados a pobres resultados
viables entre el 50 y 66% de los casos. La resección
fueron:
quirúrgica de la enfermedad residual luego de la QT
Intervalo libre de progresión menor a 1 año.
(hepatectomía frecuentemente asociada a linfadenec-
Enfermedad extrahepática.
tomía retroperitoneal) provee una mejor superviven-
Progresión de la enfermedad refractaria a QT.
556
cia, obteniendo cifras cercanas al 51%, 45% libre de

progresión y una supervivencia media de 82 meses. Factores relacionados con la evolución a largo plazo
En conclusión, la combinación de QT y resección En un intento por confeccionar un score pronóstico,
quirúrgica de la enfermedad residual es efectiva para Adam y col. obtuvieron, en un estudio uni y multi-
el tratamiento de pacientes con estadios avanzados de variado, datos con peso estadístico que ayudan en la
carcinoma testicular no-seminoma. decisión de indicar la resección (tabla 3).
Ovario. Tabla 3. Escala de factores pronósticos para las MTS NCRNNE

(Adam y col. Ann.Surg. 2006; 244: 524-35)
Las MTS hepáticas de los tumores de ovario rara vez
son aisladas y más frecuentemente se asocian a dise-
Factores Puntos
minación peritoneal. Por otro lado, implantes peri-
toneales diafragmáticos aislados y de gran tamaño o MTS extrahepáticas 1
sobre la cápsula de Glisson pueden simular MTS en R2 1
los estudios por imágenes. Actualmente el tratamien-
< 30 0
to estándar para los tumores de ovario avanzados al
momento del diagnóstico incluye la estadificación de- Edad 30-60 1
finitiva, cirugía de cito-reducción agresiva y QT.
> 60 2
En la literatura existen pocos casos reportados de re-
> 24 m 0
sección hepática y sólo 3 series han reportado más de
10 pacientes. En un estudio realizado por la Mayo Intervalo libre de progresión 12-24 m 1
Clinic, la supervivencia media luego de la resección < 12 m 2
fue 27,4 meses cuando una óptima cito-reducción fue Mama 0
factible y cuando el intervalo libre de progresión es
mayor de un año. Origen del Otros 1
En un estudio multicéntrico retrospectivo donde se T. 1rio Epidermoide 2

incluyeron 66 pacientes, la supervivencia a 5 años fue
Melanoma 3
del 50% y la supervivencia media fue de 97,9 meses,
libre de enfermedad a 5 años del 27%. El análisis
multivariado mostró que las MTS extrahepáticas y el
compromiso hepático bilateral están asociados a una
menor supervivencia.
En conclusión, la resección de las MTS hepáticas Con todos estos datos, se conforma una escala de 0 a
puede prolongar la supervivencia cuando se logra una 10 puntos. De acuerdo al puntaje, se puede estimar la
óptima cito-reducción combinada con QT en pacien- sobrevida a 5 años:
tes platino-respondedoras.
Melanoma.
La resección de MTS hepáticas de melanoma tiene un
pronóstico intermedio. El origen primario del mela- Puntaje Supervivencia a 5 años
noma influye, ya que su localización coroidea es me- 0 puntos 69%
jor controlada que la localización cutánea. 1-3 puntos 30%
Es recomendable el abordaje inicial por vía laparos- 4-6 puntos 10-30%
cópica, ya que las MTS subcentimétricas y capsulares 7-9 puntos 10%
no detectadas por los estudios preoperatorios son fre- 10 puntos 0
cuentes y en muchas ocasiones contraindican seguir
adelante con la resección.
Primario desconocido.
Las MTS hepáticas de tumores primarios desconoci- Síntesis conceptual.
dos o no detectados tienen un pronóstico sombrío. En Es un error frecuente considerar a las MNCRNNE
general la supervivencia media no supera los 6 me- como fuera del alcance del tratamiento quirúrgico (re-
ses y se considera inapropiado la resección, a menos sectivo). Sin embargo, los candidatos a la resección
que sea una biopsia escisional (preferentemente por representan una pequeña fracción de todos aquellos
vía laparoscópica) con fines de certificar el origen del con MTS. Estos son pacientes cuidadosamente selec-
primario. cionados. Los factores de mal pronóstico no debieran
557
interpretarse como criterios de irresecabilidad. 59. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

La supervivencia de los pacientes resecados es mayor DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL.
a la de aquellos sometidos a tratamientos no quirúr- Autor: Dr. Rodrigo Moran Azzi.
gicos.
Paradójicamente, los tumores de origen gastrointesti- INTRODUCCIÓN.
nal (estómago, páncreas) tienen peor pronóstico que
otros con diseminación sistémica (mama, genitouri- La Carcinomatosis peritoneal (CP) es toda disemina-
narios, sarcomas) ción tumoral que afecta, de forma localizada o masi-
Se consideran como factores de buen pronóstico las va, la serosa peritoneal y las estructuras anatómicas
MTS metacrónicas, de origen mamario o genitourina- vecinas.
rio, pasibles de una resección radical y sin enferme- Mayoritariamente se origina en tumores gastrointes-
dad extrahepática. tinales, ginecológicos u otras localizaciones, asociada
En el marco del tratamiento de las MTS NCRNNE, o no a otra expresión tumoral metastásica. El perito-
la cirugía jugaría un rol complementario a la QT, una neo también puede ser el origen de tumores, como el
suerte de “cirugía adyuvante” dentro de un gran es- mesotelioma peritoneal, Psammocarcinoma, tumores
pectro en el tratamiento multimodal en oncología. desmoplásicos y el carcinoma seroso de la superficie
peritoneal.
El término CP fue utilizado por primera vez por
Bibliografía Simpson, en 1931, para describir la diseminación pe-
Adam R; Chiche L; Aloia T; Elias D; Salmon R; Rivoire ritoneal de una neoplasia avanzada de ovario.
M; Jaeck D; Saric J; Le Treut YP; Belghiti J; Mantion G; Suele manifestarse de forma muy diversa, desde
Mentha G; Association Française de Chirurgie. Hepatic escasos implantes milimétricos adyacentes al tumor
Resection for NoncolorectalNonendocrine Liver Metasta- primario, hasta la ocupación de todo el abdomen y la
ses. Analysis of 1452 Patients and Development of a Prog- pelvis por masas tumorales voluminosas.
nostic Model. Ann.Surg. 2006; 244: 524-35. La CP es una enfermedad que durante muchos años se
Goere D; Elias D. Resection of liver metastases from non- trato de forma paliativa, ya sea con Cirugía y/o qui-
colorectal non-endocrine primary tumors. Eur.J.Surg.On- mioterapia sistémica. Por lo tanto se la consideraba
col. 2008; 34: 281-88.
una enfermedad “incurable”. A partir del año 1989
Paul Sugarbaker modifica esta actitud e introduce un
Lendoire JC; Moro M; Andriani OC; Grondona JP; Gil
nuevo enfoque terapéutico con intención curativa,
OA; Raffin G; Silva J; Bracco RA; Podesta LG; Valenzue-
basado en considerar a la CP como una enfermedad
la C; Pekolj J; de Santibañes E. Liver resection for non-
locorregional y por lo tanto pasible de una cirugía ci-
colorectal, non-neuroendocrine metastases: análisis of a torreductora asociada o no a quimioterapia intraperi-
multicenter study from Argentina. HPB 2007; 9: 435-39. toneal con /sin hipertermia con lo cual aportó cam-
O’Rourke TR; Tekkis P; Yeung S; Fawcett J; Lynch S; bios radicales en el tratamiento de esta enfermedad.
Strong R; Wall D; John T; Welsh F; Rees M. Long-term En los últimos 20 años han aumentado en el mundo
Results of Liver Resection for Non-colorectal, Non-neu- los centros especializados dedicados al tratamiento de
roendocrine Metastases. Ann.Surg.Oncol. 2007; 15: 207- la carcinomatosis peritoneal, ha surgido nueva infor-
18 mación y resultados en la aplicación de esta modali-
Weitz J; Blumgart L; Fong Y; Jarnagin WR; D’Angelica dad terapeutica.
M; Harrison LE; DeMatteo RP. Partial hepatectomy for
metastases from noncolorectal, nonneuroendocrine carci- Incidencia.
noma. Ann. Surg 2005; 241: 269-76. La Incidencia de la CP es dificil de establecer dadas
las limitaciones de las actuales determinaciones bio-
logicas y medios de diagnostico por imagenes. La
Ecografia y la Tomografia computada son sensibles
para diagnosticas la ascitis, pero los implantes meno-
res de 2 cm.(para ecografia) y de 5 mm( para Tac) son
de dificil identificacion.La incidencia esta relaciona-
da directamente con el origen del tumor primario. Los
tumores originados en forma primaria en el peritoneo
tienen una baja incidencia.En el cancer epitelial de
ovario la diseminacion peritoneal esta presente en el
momento del diagnostico de la enfermedad en el 70-
75% de las pacientes. En el cancer colorrectal la CP
558
se detecta en el 10% coincidente con el tumor prima- Las células tumorales pueden desprenderse a la cavi-
rio. El 40-70 % de los pacientes tratados de cancer dad abdominal desde la superficie serosa del órgano
colorrectal recidivan y de ellos el 10-35% recidivan infiltrado por el tumor o por la perforación del mis-
en el peritoneo.En el cancer Gastrico puede estar pre- mo.
sente en el 15-50% de los pacientes. Ruptura de los canalículos linfáticos por la invasión
La incidencia del Psedomixoma peritoneal es de tumoral.
1 caso por millon de habitantes en los EEUU. Los El acto quirúrgico puede contribuir a la exfoliación
sarcomas son poco frecuentes(2-3 casos por cada de células tumorales al abdomen por la propia ma-
100.000 habitantes/año),solo el 30% de los sarco- nipulación del tumor. Se ha demostrado que duran-
mas tienen un crecimiento abdominal y un porcentaje te la exéresis de tumores primarios extensos y/o con
escaso de estos metastatizan de forma exclusiva en el afectación linfática, un número importante de células
peritoneo. tumorales son liberadas en la cavidad abdominal.
Áreas quirúrgicas traumatizadas facilitan la implanta-
Fisiopatología de la CP. ción de las células tumorales en la cavidad abdominal
Los mecanismos de desarrollo de la CP son múltiples y la proliferación tumoral.
y el origen es multifactorial. El peritoneo es un ór- El número de células tumorales que se requieren para
gano tridimensional que recubre las estructuras con- implantarse de forma efectiva en el peritoneo es muy
tenidas en la cavidad abdominopélvica. La cavidad inferior al necesario para el desarrollo de otro tipo de
peritoneal es el espacio extravascular más grande del metastatización tumoral (hepática, pulmonar, etc.).
organismo con una superficie total de 1.72-2.1 m2.
Está compuesto por una capa simple de células meso- INEFICIENCIA METASTASICA.
teliales sobre una membrana basal y cinco capas de
tejido conjuntivo con un espesor total de 90 micras. La presencia de ascitis y de zonas de reabsorción con
Las capas de tejido conjuntivo incluyen células ingran capacidad fagocitaria, como el epiplón y los
tersticiales y una matriz de colágeno, acido hialuróni- apéndices epiploicos, justifican las acumulaciones tu-
co y proteoglucanos. Fig. 1 morales muy voluminosas, conocidas como omental
cake.
La peristalsis intestinal, facilitan la distribución del
tumor en las zonas más declives, como el saco de Do-
uglas, las goteras parietocólicas, la fosa retrohepática
y en aquellas estructuras anatómicas fijas como la re-
gión ileocecal y la primera porción yeyunal.
En base a estos mecansimos de liberación tumoral
existen dos teorías para la proliferación celular dentro
del peritoneo:
Teoría del atrapamiento: dichas émbolos tumorales
son atrapados por la fibrina en las superficies trauma-
tizadas quirúrgicamente.
Teoría del desarrollo tumoral: favorecido por la
implicación de los factores de crecimiento (FGF
fibroblast grown factor,EGF,epidermal growth
factor;VEGF) en el proceso de cicatrización. En la
Funciones del peritoneo. fase inicial de desarrollo tumoral la red neoformativa
Las funciones del peritoneo incluyen: vascular no está presente para permitir la llegada de
1-la producción de una sustancia lubricante (fosfolí- los fármacos citotóxicos administrados por vía sisté-
pido tensoactivo) para facilitar el contacto mica. A su vez las adherencias tisulares producen un
entre los elementos de la cavidad abdominal efecto protector de los focos tumorales.
2. actuar como un importante órgano de defensa fren- Existen diferentes patrones de diseminación tumoral
te a las infecciones intraabdominales. dependiendo del tipo histológico del tumor. Los Can-
3. primera línea de defensa frente a la implantación y ceres de moderado a alto grado de malignidad tiene
el desarrollo tumorales. una implantación peritoneal temprana debido a la
presencia de moléculas adherenciales en la superficie
Mecanismos de Implantación tumoral peritoneal de la célula tumoral, este tipo es llamado por Sugar-
Existen diferentes mecanismos de diseminación tu- baker como” distribución proximal aleatoria”.(RPD)
moral dentro del peritoneo: En los tumores de bajo grado, con baja agresividad
559
biológica de sus células no permiten adherencias a las parece ser el único lugar con metástasis de la enfer-
superficies peritoneales cercanas a la lesión primaria, medad, aún después de un detallado estudio diagnós-
a su vez la producción de mucina causan un “fenóme- tico del hígado y los pulmones.
no de redistribución completa”(CRD)en la cavidad
peritoneal. Finalmente la diseminación extendida del Carcinomatosis Ovárica
cáncer(WCD)caracterizan a los canceres altamente El CO es otra de las neoplasias que metastatizan en el
agresivos e indiferenciados que producen gran canti- peritoneo. Cerca del 50%-75% de las mujeres con CO
dad de mucina, interfiriendo en la adhesión. desarrollarán enfermedad persistente o recurrente con
una tasa de sobrevida a largo plazo de sólo el 35% de
En la Tabla II se puede evidenciar los tres tipos de diseminación las pacientes. En cerca del 82% de los casos, la reci-
diva es dentro de la cavidad peritoneal, mientras que
en el 12% ocurre en los ganglios linfáticos retroperi-
toneales. Para el CO en estadio temprano, el tiempo
promedio de recidiva va de los 11 a los 29 meses con
mucho mayor compromiso de la pelvis o el abdomen
que de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Para
el CO avanzado, si el tratamiento inicial alcanzó una
respuesta clínica significativa, el tiempo promedio de
recidiva va de los 18 a los 24 meses, de nuevo con
metástasis peritoneales como el sitio más común
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO MULTI-

DISCIPLINAR.
Clasificación.
Por la naturaleza del tumor la CP se clasifica en: Actualmente el tratamiento multidisciplinar de la CP
Primaria: Mesotelioma peritoneal, carcinoma seroso está considerado como el tratamiento de referencia
peritoneal, tumor desmoplásico psamocarcinoma,. para el pseudomixoma peritoneal de origen apen-
Secundaria: Cáncer Colorrectal, Cáncer de Ovario, dicular y el mesotelioma peritoneal maligno. Las
Cáncer de Estomago, Pseudomixoma Peritoneal, neoplasias del apéndice son el paradigma para este
Sarcomas, etc. tratamiento desde hace 25 años, con supervivencias
publicadas del 50% a los 20 años. El tratamiento
Carcinomatosis Gástrica(CG). multidisciplinar es ampliamente recomendado para
En la CG, el 10%-20% de los pacientes que son ex- la CP secundaria a los tumores colorrectales y existe
plorados para resecciones potencialmente curativas consenso para aplicarlo en pacientes con neoplasias
se encuentra que tienen siembras peritoneales al mode ovario resistentes al platino con período libre de
mento de la exploración abdominal. Esto ocurre más enfermedad prolongado y en algunos casos de sarco-
frecuentemente en pacientes con CG del tipo de cé- matosis peritoneal. Aunque en la CP de origen gástri-
lulas en anillo de sello, en oposición al de tipo intes- co existe un nivel de evidencia bueno y es utilizado
tinal. Además, la recidiva peritoneal se desarrolla en por diversos grupos japoneses y europeos, el papel
el 60% de los pacientes con tumores T3 o T4 después del tratamiento multidisciplinar en este tipo de CP
de una resección curativa. En los tumores T3 ó T4, está siendo evaluado por otros centros en Europa y
las micrometástasis invisibles están ya presentes en la Estados Unidos.
cavidad peritoneal en el momento de la resección cu- Continúa siendo motivo de discusión entre los exper-
rativa y la recidiva peritoneal es el único sitio para la tos la aplicación del tratamiento multidisciplinar en
primera recurrencia en el 40%-60% de los pacientes. los infrecuentes tumores primarios serosos del perito-
neo y los aún más raros psammocarcinomas y tumo-
Carcinomatosis colorrectal. res desmoplásicos de células pequeñas de pacientes
Para el CC, las siembras peritoneales de células can- jóvenes.
cerosas que lleva a la CP es bastante común. Se ha Las indicaciones actuales del tratamiento multidis-
estimado que, al momento del diagnóstico, la super- ciplinar de la CP fueron actualizadas en la Journée
ficie peritoneal está ya involucrada en el 8%-15% de Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéa-
los casos de CC y la recidiva inicial en el peritoneo les par Chirurgie et Chimiothérapie Intrapéritoneale
ocurre en hasta el 50% de los pacientes después de la (París, mayo de 2008) y en la Primera Jornada In-
cirugía curativa. En aproximadamente el 25% de los ternacional sobre Carcinomatosis Peritoneal (Barce-
pacientes con recidiva del CC, la cavidad peritoneal lona, noviembre de 2007). Estas indicaciones fueron
560
previamente debatidas en el Fourth International terminal se asocian a un 88% de posibilidades de re-

Workshop on Peritoneal Surface Malignancy (Ma- sección quirúrgica incompleta y la ausencia de estos
drid, diciembre de 2004) y en el Peritoneal Surface dos hallazgos radiológicos, a un 92% de citorreducio-
Malignancy Workshop - Consensus Statement (Mi- nes completas. La TAC helicoidal se ha comparado
lán, noviembre de 2006). con los hallazgos operatorios y la sensibilidad obteni-
Es recomendable que todos los pacientes pasibles de da fue del 25 al 37%, con un valor negativo predictivo
este tipo de tratamiento sean evaluados en forma con- con rangos del 47 al 51%.
junta y multidisciplinar en los comités de tumores, los La RMN es un estudio que permite disponer de múlti-
clínicos y los especialistas que manejan a pacientes ples tipos de imágenes para poder detectar diferentes
con enfermedades neoplásicas conozcan las posibili- formas de enfermedad peritoneal y aporta una sensi-
dades terapéuticas y los resultados que ofrece el tra- bilidad y una especificidad de la afectación tumoral
tamiento multidisciplinar en cada uno de los tipos de intestinal en la CP del 73 y el 77%, respectivamen-
CP, así como los criterios generales de inclusión de te. En pacientes sometidos a cirugía, quimioterapia
estos pacientes. Esto permitiría preseleccionar a los o radioterapia previa y/o enfermedades inflamatorias
mejores candidatos al tratamiento radical. asociadas, el diagnóstico específico de la afectación
Se recomienda que este tratamiento sea indicado y peritoneal es difícil de determinar mediante RMN.
aplicado en centros de referencia con recursos y ex- El PET posee una baja sensibilidad en tumores pe-
periencia en procedimientos terapéuticos complejos queños (< 1 cm), una pobre especificidad y limita-
y por equipos especializados que hayan desarrollado ción en los tumores de bajo grado o en lesiones pre-
una adecuada curva de aprendizaje dominantemente mucinosas como el pseudomixoma
peritoneal. También presenta dificultades en la inter-
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES. pretación de las lesiones en los diafragmas, las bases
pulmonares y la parte superior del hígado debido a
Valoración preoperatoria. los artefactos respiratorios. Actualmente, por su esca-
La indicación del tratamiento multidisciplinar de la sa disponibilidad y alto costo, sólo se utiliza cuando
CP se ha de realizar a partir de una selección estric- existe sospecha de enfermedad tumoral extrabdomi-
ta de los pacientes. Los mayores índices de supervi- nal que pueda excluir a los pacientes para el trata-
vencia descritos con este tratamiento corresponden a miento multidisciplinar.
los pacientes en los que fue posible realizar una ci- Algunos centros utilizan la laparoscopia para deter-
torreducción completa del tumor. La citorreducción minar las posibilidades del tratamiento multidiscipli-
incompleta se asoció a unos 6 meses de supervivencia nar, ya que tiene las ventajas de ofrecer una visuali-
media y a riesgos elevados para el paciente. La distri- zación directa de las lesiones, permite detectar las de
bución y especialmente la extensión de la CP son los pequeño tamaño y practicar biopsias in situ. Las des-
determinantes principales para lograr la citorreduc- ventajas de esta técnica son su relativa invasividad,
ción completa, por lo que es fundamental establecer las dificultades técnicas debidas a las adherencias, las
preoperatoriamente las características de la CP para limitaciones en el acceso al compartimiento retroperi-
definir, a priori, las indicaciones del tratamiento mul- toneal, el riesgo atribuido de implantes en los puntos
tidisciplinar. de entrada. En aquellos pacientes con información
La TAC toracoabdominopélvica con contraste oral y inadecuada o contradictoria sobre la extensión de la
endovenoso es el primer estudio a realizar para eva- CP, la laparoscopia es una técnica útil para estable-
luar correctamente la extensión y la localización de cer la extensión y la distribución de la CP, visualizar
los implantes peritoneales y los signos indirectos de la afectación del intestino delgado y determinar con
CP. La TAC posee gran valor en la detección de le- mayor exactitud la posibilidad de una citorreducción
siones primarias o en las recidivas que afectan a los completa.
órganos sólidos y el retroperitoneo, pero presenta
limitaciones para identificar los pequeños implantes Valoración intraoperatoria.
peritoneales, especialmente los localizados en el in- La importancia de establecer con seguridad la distri-
testino delgado, sobre las hojas mesentéricas y en el bución y la extensión de la enfermedad peritoneal para
sistema porta con tamaños menores a 5mm. Cuando determinar la aplicabilidad del tratamiento multidis-
la TC consigue detectar este tipo de lesiones la enfer- ciplinar en la CP ha obligado al diseño de sistemas de
medad suele estar muy avanzada y hemos de conside- cuantificación intraoperatorios de la extensión de la
rar estos datos como limitadores de la citorreducción CP. Actualmente disponemos de cuatro sistemas de
completa. Los hallazgos por TC de la obstrucción del estadificación intraoperatoria de la extensión de la en-
intestino delgado en varios segmentos o la presencia fermedad peritoneal, ninguno de los cuales ha demos-
de tumor superior a 5 cm localizado fuera del íleon trado poseer valor pronóstico para todos los tipos de
561
CP. La Japanese Research Society for Gastric Cancer La determinación intraoperatoria de la intensidad de
(JRSGC) clasificó la CP de los tumores gástricos se- la radicalidad quirúrgica posee la misma importancia
gún la localización y la extensión de la enfermedad que la determinación de la extensión de la CP. Existe
peritoneal. Gilly et al. describieron otro sistema de relación directa entre el tamaño del residuo tumoral
cuantificación intraoperatoria de la CP que ha demos- después de la cirugía y la supervivencia de los pacien-
trado correlación con el pronóstico de los pacientes tes sometidos a tratamiento multidisciplinar. Dispo-
en determinados tipos de CP. Zoetmulder et al. esta- nemos de varios sistemas que clasifican el tamaño del
blecieron un sistema simplificado de la clasificación residuo tumoral tras la citorreducción. La mayoría de
de Sugarbaker (descrita más adelante), denominado estas clasificaciones pertenecen al sistema R de clasi-
Simplified Peritoneal Cancer Index (SPCI), con va- ficación del residuo tumoral y corresponden a modi-
lidez demostrada en el pseudomixoma peritoneal y ficaciones del American Joint Committee on Cancer:
en la CP de origen colorrectal. Este sistema también la clasificación de Lyon1, la clasificación holandesa y
es un índice predictor de las complicaciones y actúa la de Winston-Salem. La clasificación más utilizada
como un valor guía en la selección de los pacientes es la Completeness of Cytoreduction Score (CC) FIG
para el tratamiento multidisciplinar. 3, que clasifica la enfermedad residual poscirugía en:
El sistema de cuantificación de la extensión de la en- CC-0 cuando no existe enfermedad residual macros-
fermedad peritoneal de uso más universal es el Pe- cópica, CC-1 si el residuo tumoral es igual o inferior a
ritoneal Carcinomatosis Index (PCI).Fig. 2 descrito 2,5 mm, CC-2 si el residuo es de 2,5 a 25 mm y CC-3
por Jacques. Este sistema describe 13 regiones anató- cuando el residuo es superior a 25 mm o persiste tu-
micas, dividiendo la cavidad abdominal en 9 regiones mor confluente después de la cirugía. Este sistema no
y el intestino delgado en 4. Puntúa cada región de 0 contempla la definición de enfermedad residual mi-
a 3 puntos, dependiendo del tamaño de la lesión tu- croscópica en la CP. La justificación de fijar entre 0
moral: 0 puntos, ausencia de lesión macroscópica; 1 y 2,5 mm el tamaño límite y adecuado del residuo
punto, tumor igual o inferior a tumoral para establecer el concepto de citorreduc-
0,5 cm; 2 puntos, tumor de 0,5 a 5 cm y 3 puntos, tu- ción completa es debido a la capacidad que poseen
mor superior a 5 cm o confluencia tumoral; resultando los quimioterápicos intraperitoneales para penetrar en
una puntuación máxima de 39 puntos. El PCI clasifi- el tejido tumoral. El cisplatino, uno de los fármacos
ca la extensión de la CP, determina las posibilidades más utilizados por vía intraperitoneal, puede penetrar
de la cirugía radical y ayuda a establecer el pronóstico entre 2,1-2,5 mm, mientras que otros quimioterápicos
de los pacientes. Se ha demostrado ser predictivo en de uso muy común, como la doxorubicina, el carbo-
la supervivencia de los pacientes con CP de origen platino y el oxaliplatino, tienen una menor capacidad
colorrectal según sea el PCI < 20 o > 20 puntos. Este de penetración tumoral.
sistema de cuantificación tumoral intraoperatorio fue
considerado en la reunión de consenso International Score Citorreductivo (Glehen, Sugarbaker et al.)
Workshop of Peritoneal Surface Malignancy, de Mi- fig. 2
lán, como el más útil, fiable y reproducible en el tra- CCR0: sin tumor visible
tamiento multidisciplinar de la CP. CCR1: residuo tumoral < 2.5 mm
CCR2: residuo tumoral entre 2.5 mm y 2.5 cm
Fig2 Índice de Carcinomatosis peritoneal CCR3: residuo tumoral > 2.5 cm o nódulos confluen-
tes
Otro sistema de clasificación poco usado es el Lyon
staging systemic: descripta en 1994 por Gilly y co. y
describe el tamaño de los implantes (menor a 5mm,
5mm a 2 cm, mayor a 2cm) y su distribución (locali-
zado o difuso)(Tabla 1)
562
Tabla 1 dedicados al tratamiento de la CP, el HIPEC aparece

Stage Peritoneal carcinomatosis description como el tipo de tratamiento regional quimioterápico
mas utilizado después de la cirugía radical.
Stage 0 No macroscopic disease
Stage 1 Malignant granulomatons less than 5 mm in diameter CRITERIOS DE INCLUSION.
Localized in one part of the abdomen
Stage 2 Malignant granulations less than 5 mm in diameter Edad inferior a 70 años pero, pacientes de mayor
Localized to the whole abdomen edad que presenten una CP poco extensa o invasiva
Stage 3 Malignant granulations 5 mm to 2cm. in diameter y buen estado general pueden ser considerados como
Stage 4 Large malignant cakes(more than 2 cm in diameter. candidatos a este tratamiento.
CP considerada como resecables con base en los da-
tos clínicos y para clínicos preoperatorios: ausencia
Tratamiento. de retracción mesentérica, ausencia de retracción
En 1989, Sugarbaker se baso en los conocimientos vesical, ausencia de afectación masiva ganglionar re-
sobre mecanismos de implantación y desarrollo de troperitoneal y por encima de los vasos renales
las células tumorales en el peritoneo y las zonas des- Pacientes con buen estado general (ASA 1º 2)
peritonizadas para definir, la CP como manifestación Ausencia de insuficiencia cardiorrespiratoria, renal o
tumoral de comportamiento inicial loco-regional que hepática
pueda permanecer estable en la cavidad abdominal El tratamiento debe ser programado al menos 1 mes
durante periodos prolongados de tiempo antes de ge- después de la administración de la quimioterapia sis-
neralizarse y afectar a otros órganos distantes. Hasta témica.
entonces la CP era considerada una enfermedad tu- Consentimiento informado especifico
moral sistémica o diseminada de forma generaliza- CRITERIOS DE EXCLUSION
da. A partir de entonces propuso un tratamiento de CP de origen mamario, biliar, pancreático o bronco-
“intensificación terapéutica regional”, basado en la pulmonar.
cirugía de carácter radical dirigida a eliminar todo el CP juzgada como irresecable por datos clínicos o para
tumor macroscópico localizado en la cavidad abdo- clínicos: retracción mesentérica evidente en la TAC.
minal, seguida de la aplicación inmediata de quimio- Metástasis extrabdominal o hepáticas no resecables
terapia regional intraperitoneal. Esta vía de adminis- o que implican una hepatectomía que condicione una
tración actuaria erradicando la enfermedad mínima o reserva hepática muy limitada.
microscópica residual a la cirugía. Imposibilidad de seguimiento adecuado
La quimioterapia intraperitoneal debería de ser apli- Presencia de otra enfermedad maligna.
cada durante el periodo inmediato a la cirugía, entre Obstrucción abdominal completa
el 1° al 5° día del postoperatorio, antes de comen- Infección activa u otra condición que impida o inca-
zar el crecimiento tumoral. Este tipo de quimiotera- pacite al paciente par recibir el tratamiento propuesto
pia intraperitoneal recibe el nombre de quimiotera- según el protocolo.
pia intraperitoneal postoperatoria inmediata (EPIC). El tratamiento multidisciplinar de la CP obliga al uso
Más adelante, Sugarbaker propuso la aplicación de completo y adecuado de los tres pilares que constitu-
la quimioterapia intraperitoneal durante la cirugía yen dicho tratamiento: 1) la cirugía radical 2) la qui-
tras la extirpación del tumor. Esto facilitaría la uti- mioterapia intraperitoneal simultanea a la cirugía 3)
lización segura de grandes volúmenes de quimiote- la potenciación del efecto de la quimioterapia intra-
rápicos para arrastrar la fibrina y los restos micros- peritoneal mediante la hipertermia.
cópicos celulares. Se trata de un baño de la cavidad 1° Cirugía radical. El pronóstico de la CP está en
abdominal mediante fármacos activos localmente y relación con el tamaño de los nódulos tumorales, su
que son distribuidos homogéneamente gracias a la extensión y su distribución en el peritoneo (volumen
manipulación del cirujano. La asociación de la hiper- tumoral peritoneal), y a su potencial resecabilidad
termia a la quimioterapia intraperitoneal potencia el quirúrgica. El sistema de clasificación del volumen de
efecto terapéutico regional, produciendo un “efecto la enfermedad peritoneal es el Índice de Cáncer Peri-
toxico” directo sobre la células tumorales. Este tipo toneal (ICP) ya descripto anteriormente. El objetivo
de tratamiento regional recibe el nombre de quimio de la cirugía radical es la eliminación “completa” del
hipertermia peritoneal hipertérmica (HIPEC) y fue tumor, es decir la ausencia de tumor macroscópico
usado por primera vez por Spratt para tratar un pa- residual. Ante la imposibilidad de realizar este grado
ciente con pseudomixoma peritoneal. Desde los años de citorreducción también se acepta como cirugía ra-
90 este enfoque terapéutico fue conocido como trata- dical aquella que logra residuos tumorales mínimos,
miento loco regional de la CP o procedimiento de Su- entendiendo como tal, restos de tumor iguales o infe-
garbaker. Actualmente, en la mayoría de los centros
563
riores a 0,25 cm. Técnicas usadas en la citorreducción del Intestino

Las peritonectomias son las técnicas quirúrgicas de- Delgado.
mostradas como útiles para conseguir la cirugía radi- Tipo 1. Este tipo de intestino delgado implica la par-
cal en las CPs. Solo se realiza la extirpación del peri- ticipación de nódulos diminutos de histología agre-
toneo y de las estructuras cuando están visiblemente siva que debido a su pequeño tamaño no han pasa-
afectadas por el tumor. Se preserva el peritoneo sano do a invadir el peritoneo. También incluyen nódulos
como elemento protector de la diseminación tumoral. grandes no invasivos de la adenomucinosis peritoneal
Las peritonectomias se constituyen en seis pasos se- difusa o del mesotelioma peritoneal grado nuclear I
gún los órganos que requieren ser extirpados: (26,27).
1) Omentectomía mayor, peritonectomia parietal Se utiliza la tijera de Mayo para remover estos nódu-
derecha+/-exéresis del colon derecho; los que no invaden en profundidad la pared del intes-
2) peritonectomia pélvica +/- exéresis recto tino delgado, lo que resulta en una resección local de
sigmoidea+/-histerectomía total, salpingo-ooforecto- peritoneo. Con esta técnica se evitan daños en capas
mia bilateral con anastomosis inmediata colorrectal más profundas de la pared intestinal. Generalmente
baja; no hay necesidad de reparar la capa seromuscular en
3) Omentectomía menor con exéresis del ligamento manos entrenadas. (Fig. 2)
hepato-duodenal +/- gastrectomía+/- colecistectomía;
4) peritonectomia del cuadrante superior derecho+/-
exéresis de la capsula de Glisson;
5) peritonectomia del cuadrante superior izquierdo
+/- esplenectomía;
6) otras resecciones intestinales y de masas abdomi- Figura 2. Resección de nódulos tipo 1
nopélvica.
La extirpación de los implantes tumorales múltiples Tipo 2. Estos nódulos invasivos no se encuentran se-
o muy extendidos por amplias zonas del peritoneo parados de la capa muscular del intestino delgado y
parietal se realizan mediante el stripping de la corres- la resección parcial del espesor es requerido. La capa
pondiente región anatómica peritoneal. seromuscular se reseca dejando las capas mucosa y
La extensión de la afectación tumoral del intestino submucosa intactas. Esta resección se realiza general-
delgado condiciona la citorreducción completa de mente con bisturí frio, pero puede ser llevada a cabo
algunos pacientes con CP. No debe contemplarse con electro bisturí con irrigación fría en el sitio de re-
cirugía radical cuando la reserva intestinal residual, sección. El seromuscular capa es reparado con sutura
después de la citorreducción, no garantice una ali- después de completada la quimioterapia. (Fig.3)
mentación oral normal sin malabsorción provocada
por una resección masiva intestinal.
Citorreducción de la superficie del intestino Del-

gado.
El intestino delgado y su mesenterio son lugares de Figura 3. Resección de nódulos tipo 2
menor implantación tumoral debido en gran medida
al peristaltismo continuo del movimiento intestinal. Tipo 3. En contraste con los nódulos tipo 2 en esta
Existen cinco tipos de implantación del cáncer en el ubicación, los nódulos más grandes requieren un es-
intestino delgado, dependiendo del tamaño del nódu- pesor de resección elíptica total de la cara antimesen-
lo, la extensión de la invasión y la localización ana- térica de la pared del intestino. El cierre es realizado
tómica: en dos planos y en dos momentos diferentes. El pri-
mer plano se realiza en todo el espesor de sutura ab-
sorbible. Después de la quimioterapia intraperitoneal
Tipo 1. Nódulos No-Invasivos perioperatoria el defecto se cerró con un segundo pla-
Tipo 2.Nodulos pequeños invasivos en la porción no ininterrumpido de la capa seromuscular con sutura
anti-mesentérica del intestino delgado no absorbible (Fig. 4).
Tipo3.Nodulos medianos invasivos en la porción an-
ti-mesentérica del intestino delgado
Tipo4.Nodulos de cualquier tamaño en la unión del
intestino y el mesenterio
Tipo 5. Nódulos de gran tamaño.
564
molecular y ser hidrosolubles. Deben ser rápidamen-

te aclaradas de la circulación sistémica y su eficacia
debe tener sinergismo con la hipertermia. Deben ser
drogas no ciclo celulares específicas debido a que son
citotóxicas incluso en periodos relativamente cortos
de exposición. Los quimioterápicos mas utilizados
son el 5-fluorouracilo, la Mitomicina C, la doxorru-
bicina, el cisplatino, el paclitaxel, la gemcitabina, el
etopósido, la bleomicina, el metotrexate, el oxalipla-
tino y el irinotecan.
Las dosis del fármaco recomendadas son las siguientes:
Para pseudomixoma peritoneal y el adenocarcinoma
de cáncer apendicular, colon y recto:
Droga Día Ruta Dosis
Figura 4. Resección y anastomosis en lesiones tipo 3. Mitomicina C 0 IP 12,5 mg / m 2
(máximo 25
mg) para los hombres o
Tipo 4. Estos nódulos pueden a veces ser resecados 10,0 mg / m 2 (máximo 20 mg)
localmente con electro bisturí si es suficientemente para las hembras de 3 litros.
pequeño y si el pedículo vascular del segmento de in- 5-fluorouracilo 1-5 IP 15 mg / m 2 x 5 días
testino no se ve comprometido. A menudo, estos nó-
dulos se eliminan y la incidencia de la fístula se redu- Para gástrico, pancreático y cáncer de ovario, mesote-
ce en una resección segmentaria del intestino delgado lioma, y el sarcoma de:
con anastomosis termino terminal (Fig. 5).
Tipo 5. Estas lesiones requieren una resección seg- Droga Día Ruta Dosis
mentaria con márgenes amplios de la pared del intes- Cisplatino 0 IP 50 mg / m 2 (máx. 100 mg)
tino y el mesenterio. El segmento de intestino delga-
La doxorrubicina 0 IP 50 mg / m 2 (máx. 100 mg)
do y el mesenterio del arco anastomótico se reseca.
Mitomicina C 0 IP 7 mg / m 2 (máx. 14 mg)
El intestino se divide y se cierra mediante una sutura
lineal. La quimioterapia hipertérmica intraoperatoria
intraperitoneal se completa antes del cierre del segun- La doxorrubicina 1-5 IP 15 mg / m 2 x 5 días
do plano de la anastomosis a mano (Fig. 5).
3° La Hipertermia. Su eficacia se debe como me-
canismo directo por la mayor termosensibilidad de
las células tumorales o debido al efecto potenciador
que ejerce sobre la radioterapia y la quimioterapia.
In vitro provoca la destrucción celular tumoral cuan-
do alcanzar los 43°C.las células normales toleran los
Figura 5. Resecciones en lesiones tipo 4 o 5. 45°C.
2° Quimioterapia intraperitoneal peroperatoria. Técnica de Coliseo.

Pretende alcanzar concentraciones altas del agente El interés por la quimioterapia intraperitoneal no es
citotóxicos en un tumor localizado en un punto deter- nuevo, ya en 1955 Weissberger recogía los resultados
minado del organismo. del tratamiento de 7 pacientes con cáncer de ovario
Los fármacos pueden ser administrados en forma ais- tratados con quimioterapia intraperitoneal con mos-
lada o en combinación. Las concentraciones tisulares taza nitrogenada .Al terminar el procedimiento cito-
logradas con los quimioterápicos intraperitoneales rreductivo se colocan cuatro catéteres de succión, dos
son del orden de 20 a 400 veces superiores a las logra- diafragmáticos y dos pélvicos. La temperatura central
das mediante la administración endovenosa y los gra- se controla mediante dos termómetros intraperitonea-
dientes peritoneales/plasmáticos de 20:1 a 1400:1. les y otro esofágico. Primero se monta el separador
Diferentes estudios han establecido en un máximo de de Thompson y se suspende el abdomen del separa-
2-3 mm la penetración del fármaco en el tejido tu- dor con dos suturas continuas a la piel de la incisión
moral. Esta razón justifica que el límite mínimo ideal abdominal. Mediante la cobertura con un plástico se
establecido para una cirugía radical sea igual o infe- aísla la cavidad, con un cierre en forma de campana
rior a este tamaño tumoral. Las características de las en cuyo interior se coloca un aspirador de humos que
drogas quimioterapias deben tener un elevado peso recogerá los vapores generados durante la perfusión
565
con el quimioterápico. Un orificio en dicha cobertura para incrementar la penetración del fármaco en los
permitirá al cirujano el acceso y control manual de tejidos tumorales.
la distribución de los fluidos por el interior de toda La morbilidad del tratamiento multidisciplinar en la
la cavidad abdominal. La perfusión con hipertermia CP es importante. Las complicaciones pueden deri-
se hace durante 70-90 minutos con una bomba ex- varse directamente de la cirugía, de la quimioterapia,
tracorpórea. El flujo de perfusión oscila entre 500 y de la hipertermia o de la suma de todas. Se sitúa alre-
1000mi/minuto. Con solución de dextrosa al 1,5%, a dedor del 30-65% de complicaciones tipo grado III-
los que se añade el citostático. El circuito pasa por un
IV. La morbilidad quirúrgica especifica es del 30% y
intercambiador de calor para llegar a una temperatura
corresponde fundamentalmente a dehiscencias de su-
en catéter de entrada de 43-44 grados C. Se debe con-
turas digestivas, perforaciones y fistulas intestinales,
trolar y monitorizar al paciente buscando mantener
una diuresis de unos 400ml/h. (fig. 3 y 4) colecciones, abscesos intrabdominales y sangrados
pop, responsables todas ellas de que el 10% de los
casos requieran reintervenciones.
La mortalidad oscila entre el 0-14%, y está relaciona-
da con el origen de la CP, el ICP, los procedimientos
quirúrgicos realizados, numero de anastomosis reali-
zadas y transfusiones de sangre administradas. Tam-
bién está relacionada con la experiencia del equipo
quirúrgico y la curva de aprendizaje.
Los estudios sobre calidad de vida de los pacientes
sometidos a cirugía radical seguida de HIPEC con-
cluyen que se trata de un procedimiento bien tolerado,
vuelven a realizar sus actividades habituales previas a
Figura 3
los 3 meses de la cirugía.
Los estudios costo/beneficio: es costo de la HIPEC
por año de vida salvado, en pacientes bien seleccio-
nados, es aceptable para una patología severa y sin
tratamiento curativo alternativo.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MULTI-

DISCIPLINAR.
Morbilidad.
El tratamiento multidisciplinar combina diversos me-
dios terapéuticos por lo que es especialmente inva-
sivo para los pacientes. En caso de complicaciones,
el equipo médico está obligado a determinar cuál de
los pasos terapéuticos es el causante inicial de las
mismas. Las complicaciones pueden derivarse direc-
tamente de la cirugía, de la quimioterapia, de la hiper-
termia o de la suma de todas ellas. La cirugía radical
en el tratamiento de la CP suele ser la causa más im-
Figura 4.
portante de las complicaciones y el motivo principal
para alterar el proceso terapéutico.
Básicamente, son dos las modalidades de aplicación
Elias describió un sistema de clasificación específi-
de la quimioterapia hipertermica peritoneal. La técni-
co para las complicaciones relacionadas con el trata-
ca descrita por Sugarbaker denominada técnica abier-
ta o de “Coliseum” antes descripta. miento multidisciplinar de la CP. Este autor considera
La técnica cerrada, preconizada por Deracco, realiza 6 grados de complicaciones, definidas como grado 0:
la quimioterapia hipertermica una vez finalizado la sin complicaciones; grado 1: complicaciones que no
cirugía y practicadas las suturas, cerrando el abdomen requieren actuaciones o son de tipo menor como la
y utilizando mayores volúmenes de líquidos de solu- administración de antibióticos orales, controles bási-
ción que provocan una mayor presión intrabdominal co; grado 2: complicaciones que requieren actuacio-
566
nes de tipo moderado, como medicación endovenosa, plinar de la CP oscila entre el 0 y el 14%. Cifras de
nutrición parenteral, sonda nasogástrica prolongada, mortalidad del 2-6% aparecen como las más frecuen-
drenaje pleural; grado 3: complicaciones que requie- tes en la mayoría de los estudios publicados. La mor-
ren reingreso hospitalario, reintervención quirúrgica o talidad está relacionada con el origen de la CP y muy
radiología intervencionista; grado 4: complicaciones especialmente con la intensidad de la agresión quirúr-
que producen trastornos crónicos, exéresis de órganos gica, que se refleja en el número de procedimientos
o derivaciones digestivas, y grado 5:complicaciones de peritonectomías realizados, el PCI, el número de
que conducen al fallecimiento del paciente. anastomosis digestivas y el volumen de sangre trans-
En la reunión de consenso de Milán se acordó uti- fundida peroperatoriamente. Los pacientes con pseu-
lizar como sistema de clasificación de las complica- domixoma peritoneal, al estar asociados a carcinoma-
ciones en el tratamiento multidisciplinar de la CP la tosis muy voluminosas, son los que suelen presentar
Commom Terminology Criteria for Adverse Events las tasas más altas de mortalidad postoperatoria. Las
(CTCAE) versión 3.0. Se trata de una guía exten- causas de mortalidad más referenciadas en la literatu-
sa que agrupa 310 tipos de complicaciones en 28 ra médica están relacionadas con perforaciones intes-
categorías, basadas tanto en la anatomía como en tinales, supresión medular, insuficiencia respiratoria,
la fisiopatología y que, además, puede usarse tanto embolismo pulmonar e infecciones por Staphylococ-
para la toxicidad por la quimioterapia como para la cus aureus meticilina resistente. Son varios los fac-
morbilidad provocada por la cirugía. La morbilidad tores que predicen la mortalidad en el tratamiento
descrita en el tratamiento multidisciplinar de la CP multidisciplinar de la CP, como la presencia de ascitis
se sitúa alrededor del 30-65% de complicaciones tipo muy abundante, mal estado general y obstrucción in-
grado III-IV. La morbilidad quirúrgica específica es testinal. Tanto la morbilidad como la mortalidad en
del 30% y corresponde, fundamentalmente, a dehis- el tratamiento multidisciplinar se relacionan directa-
cencias de suturas digestivas, perforaciones y fístulas mente con la experiencia del equipo quirúrgico y está
intestinales, colecciones, abscesos intrabdominales y demostrada la importancia de la curva de aprendizaje
sangrados posquirúrgicos, responsables todos ellos en este tipo de tratamiento.
de que el 10% de los pacientes requieran una o varias
reintervenciones quirúrgicas. Conclusiones.
Aunque la morbilidad descrita en este complejo tra- Los oncólogos, cirujanos y otros especialistas impli-
tamiento no es superior a la referenciada en la cirugía cados en el manejo del enfermo neoplásico deberían
mayor digestiva, al tratarse de pacientes clínicamente conocer las posibilidades de este tratamiento y dis-
frágiles y multitratados es obligado extremar los cui- poner de información sobre los criterios de selección
dados y los controles, muy especialmente en el perío- de los pacientes potencialmente beneficiarios del mis-
do postoperatorio inmediato con vistas a la detección mo, al mismo tiempo, han de disponer de circuitos
y resolución temprana de posibles complicaciones. de consulta contemplados en los Comités de Tumores
Las complicaciones sistémicas corresponden a las de y derivación a los centros especializados. La aplica-
cualquier cirugía mayor pero pueden estar encubier- ción de la técnica de HIPEC no influye en la morbi-
tas o incrementadas por los efectos de la toxicidad mortalidad de los pacientes cuando los resultados son
sistémica, digestiva o hematológica del HIPEC. Los comparados con otras series de pacientes tratados
pacientes sometidos a peritonectomías presentan una mediante cirugía radical y Quimioterapia regional
alteración de la respuesta inflamatoria provocada por intervenidos por un mismo equipo quirúrgico. La in-
la eliminación quirúrgica del peritoneo y el efecto de tensidad de la cirugía radical es un factor determinan-
los quimioterápicos intraperitoneales, lo que suele re- te en la morbi/mortalidad del procedimiento.
percutir en una evidente disminución de dolor perito- Los cirujanos deberían conocer la actitud a seguir
neo-abdominal que dificulta al clínico el diagnóstico ante el hallazgo quirúrgico de una carcinomatosis pe-
precoz de las complicaciones abdominales posquirúr- ritoneal. La valoración prequirúrgica de la extensión
gicas. El seguimiento inmediato de estos pacientes se de la EPM, actualmente es limitada, pero ante la sos-
debe realizar en una unidad de terapia intensiva me- pecha de Índices de Cáncer Peritoneal (ICP) muy ele-
diante protocolos clínicos específicos y por personal vados debería de contemplarse la utilización de QT
experto. neoadyuvante y valorar la respuesta antes de aplicar
el tratamiento multidisciplinar.
Mortalidad. Los pacientes deben ser incluidos en ensayos clínicos
La mortalidad descrita en el tratamiento multidisci- sometidos a evaluación continua de los resultados
567
60. METÁSTASIS PULMONARES.

Autor: Dr. Osvaldo Salariato.
INTRODUCCION.
EL TRATAMIENTO MULTI-
DISCIPLINAR ES UN PRO- Algunos pacientes neoplásicos si bien son portadores
de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen
CEDIMIENTO TERAPEUTI-
y de los ganglios regionales, aún no tienen enferme-
CO COMPLEJO, AGRESIVO dad generalizada. Esta infrecuente y relativamente
Y COSTOSO CON INDICES afortunada situación se configura cuando absoluta-
mente todas las MTS están identificadas y se encuen-
ALTOS DE MORBILIDAD. SE tran acantonadas en territorios orgánicos especiales,
RECOMIENDA QUE SU APLI- y siempre y cuando su eliminación pueda verdadera-
CACIÓN SEA REALIZADA EN mente erradicar la neoplasia. Es cierto que resulta di-
fícil asegurar que no hay más focos que los evidentes,
CENTROS DE REFERENCIA porque nuestra capacidad de rastreo es limitada, así
Y POR EQUIPOS ESPECIALI- es que muchos de estos enfermos tienen una siembra
ZADOS QUE HAYAN DESA- tumoral que nos es desconocida porque aún está en
etapa subclínica y recién se habrá de manifestar un
RROLLADO UNA ADECUADA tiempo después.
CURVA DE APRENDIZAJE. Pero en aquellos otros cuyas MTSostensibles son las
únicas que verdaderamente existen, podría aún apli-
carse cirugía con intenciones curativas, y en cierta
proporción de los así tratados, obtenerse éxito. Los
pulmones son los sitios en que más comúnmente
asientan las MTSde casi todos los tipos de tumores
malignos, con excepción de los originados en el área
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1999; 384:576-587• ceso selectivo, multifactorial y altamente ineficiente,
568
ya que sólo el 0,01 % de las células que se desprenden monar desarrollan MTS en los pulmones en el curso
de un tumor y entran en la circulación llegarán a dar de su enfermedad, pero ellas se encuentran limitadas
un crecimiento secundario. En este proceso, conocido exclusivamente a esos órganos en aproximadamente
como cascada metastásica, participan tanto factores un 20%. Es en estos casos en que el control del pri-
inherentes a la célula tumoral como otros dependien- mario y la exéresis de sus mtts. puede todavía curar.
tes del huésped. En condiciones normales las célu- Si no se controla el primario, éste ha de progresar
las intercambian información a través de contactos localmente y además dará origen a otras mtts. Pero
célula-célula, célula-componentes de la matriz extra- también si no se tratan de modo efectivo los focos
celular (ECM) o mediante factores solubles como las pulmonares, habrá nuevas mtts. a punto de partida de
citoquinas. Cuando se desarrolla un tumor, este con- ellas, y podrían ocurrir complicaciones derivadas de
texto normal se altera y puede contribuir tanto al pro- su crecimiento local, tales como obstrucción, hemo-
ceso de génesis tumoral como al de progresión tumo- rragia, infección o neumotórax.
ral, por ejemplo a través de la protección de la célula Con la cirugía retiramos del huésped las masas gro-
tumoral de la muerte inducida por falta de nutrientes seras, pero nada se hace por las micrometástasis. Sin
o del ataque inmunológico. La interacción entre la embargo, se sabe que la respuesta a un tratamiento
célula tumoral y el microambiente es dinámica, en el sistémico es tanto menos útil cuanto mayor es la carga
sentido que cambia a medida que el proceso tumoral o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. En
progresa, lo cual indica su complejidad. consecuencia, la disminución de la cantidad de tejido
Para que la metástasis sea exitosa, la célula tumoral patológico que logramos por la exéresis, explica los
debe desprenderse del tumor primario, invadir los te- beneficios presumibles que tendría en algunos casos
jidos del huésped, viajar por la circulación sanguínea la cirugía reductora, porque permitiría a la poliqui-
y/o linfática, escapar de la vigilancia inmunológica, mioterapia destruir las poblaciones celulares neoplá-
detenerse en un órgano “blanco” al que invade y fi- sicas ignoradas, que probablemente pudieran persistir
nalmente proliferar para formar un tumor secundario. en el post-operatorio.
Aquella célula capaz de desarrollar una metástasis
debe atravesar exitosamente cada etapa de esta se- CLASIFICACION. ESTADIFICACION DE LAS
cuencia y si fracasa en algún paso será eliminada. El METÁSTASIS.
pasaje de una etapa a otra de la cascada es ininterrum-
pido y muchas de estas etapas pueden ocurrir simultá- Para estadificar las MTS pulmonares se utiliza el mo-
neamente. Además se acepta que las metástasis tienen delo establecido por el Registro Internacional de Me-
en sí mismas la potencialidad de reiniciar la cascada tástasis Múltiples Pulmonares y convalidado por la
y diseminarse a sitios terciarios, constituyéndose en UICC y AJCC. Este sistema agrupa a los pacientes en
metástasis de metástasis. Un novedoso mecanismo 4 estadios, basando su ubicación en estos datos: 1º)
propuesto para explicar la ineficiencia del proceso intervalo libre de enfermedad, 2º) número de metás-
metastásico es que las metástasis sólo podrían origi- tasis y 3º) irresecabilidad.
narse a partir de células “stem” tumorales, las cuales, Se reproduce en la tabla siguiente la clasificación:
si bien son escasas, tendrían el rol fundamental de re-
poblar los tumores. E I- Intervalo libre mayor a 36 meses + una sola
Estudios clínicos indican que la distribución de las MTS.
metástasis no es un proceso al azar, sino que está rela- E II- Un solo factor de riesgo. ( Interv. libre mayor de
cionado con el sitio de origen y tipo de tumor prima- 36 meses o más de una MTS)
rio. Así, por ejemplo, el cáncer de mama metastatiza E III- Dos factores de riesgo. (Interv. libre menor de
generalmente en hueso y pulmón, con menor frecuen- 36 meses y más de una MTS)
cia en hígado, cerebro y médula adrenal y raramente E IV- Irresecable.
lo hace en otros sitios. Sólo un porcentaje de la dis-
tribución de las metástasis puede ser explicado por Los resultados obtenidos dan validez a esta moda-
la detención mecánica en la microcirculación (teoría lidad de categorizar a los pacientes, observando ma-
anátomo-mecánica). La teoría suelo-semilla, formu- yor sobrevida media alcanzada por los estadios I y en
lada ya el 1889 por Paget, señala que las células tu- cambio un descenso significativo cuando la estatifica-
morales (semillas) sólo pueden crecer en el órgano ción se ubica en el nivel IV.
cuyo microambiente (suelo) sea apropiado.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
INCIDENCIA.
Con frecuencia, las MTS. pulmonares generan cua-
Entre 30 y 40% de los pacientes con cáncer extrapul- dros cuyos componentes están condicionados por el
569
volumen, el número y la ubicación de los nódulos y dulo solitario debe establecerse si verdaderamente se
por el estado previo del parénquima en que asientan. trata de tal, o bien si por el contrario en realidad es el
Aquellos pacientes que se presentan con el primario resultado de interpretación equivocada por tratarse de
y sus MTS., y particularmente los casos avanzados, un artefacto radiológico o la representación de una
exhiben los cuadros más floridos. Por el contrario, estructura pleural, costal o de las partes blandas del
de quienes se descubren imágenes patológicas en el tórax. El problema podría resolverse repitiendo la Rx,
curso de exámenes radiográficos de tórax realizados realizando otras incidencias o practicando radiosco-
para control y seguimiento de neoplasias tratadas y pia. Estos recursos pueden bastar, antes de recurrir a
presumiblemente curadas, no es habitual recabar sín- otras técnicas de mayor complejidad que serán anali-
tomas imputables a la patología que esas imágenes zadas luego.
representan. Ciertas características de las imágenes deben ser es-
Las presentaciones mas frecuentas son: disnea, ciano- pecialmente tenidas en cuenta:
sis, policitemia, insuficiencia cardíaca, hipertensión a) Tamaño: un diámetro menor de 2 cm se halla en el
arterial, derrame pleural, bronconeumopatías, ate- 80% de los nódulos benignos.
lectasia por obstrucción bronquial, absceso, hemop- b) Contorno: las MTS. de sarcomas, carcinomas re-
tisis de grado variable, osteoartropatía hipertrofiante nales, algunos melanomas, etc., tienen bordes lisos;
y expectoración de fragmentos tumorales. Existe la en cambio otros carcinomas como los prostáticos, ti-
posibilidad de cavitación secundaria a esta última roideos y mamarios suelen tener bordes espiculados.
eventualidad mencionada y de obtener diagnóstico de c) Número: la presunción de MTS. tiene más sustento
certeza mediante el estudio de ese tejido. en casos de nódulos múltiples. El 67 % de los pa-
cientes con menos de 10 nódulos es portador de MTS
Diagnóstico por imágenes. pero si el número de nódulos es mayor a 10, el 89%
En la gran mayoría de los casos, el descubrimiento padece enfermedad neoplásica diseminada.
de una MTS. pulmonar es mérito de los procedimien- d) Calcificación: las MTS. de osteosarcomas tienen
tos de diagnóstico por imágenes y de la apropiada depósitos cálcicos; también para esta enfermedad,
interpretación por quienes deben observarlas y ana- si los nódulos son múltiples y se conoce el diagnós-
lizarlas, tan es así que en muchas circunstancias, las tico del primario, se concluye que son MTS. Existe
características morfológicas y la densidad pueden ser también la posibilidad de calcificaciones en MTS.
suficientes como para configurar una sospecha tan fir- de cáncer de ovario, mama y testículo, así como de
me, que por sí solas bastan para decidir la terapéutica condrosarcoma. De otro modo, ante una calcificación
quirúrgica aun sin la confirmación histológica preo- se propende a pensar en benignidad. Un nido central
peratoria. de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcifi-
Quien tiene a su cargo la asistencia de estos pacientes cación dispuesta en forma difusa o laminar, sugieren
debe hacerse las 5 preguntas siguientes: 1ª) ¿Existe granuloma curado. En el hamartoma la opacidad cál-
lesión pulmonar? 2ª) ¿Es dicha lesión una metástasis? cica correspondiente conforma agrupaciones de dis-
3ª) ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? 4ª) tribución irregular (“pochoclo”).
Si la lesión existe, si además es fuertemente sospe- e) Cavitación: es una eventualidad posible en las
chosa de MTS y si no hay indicios de enfermedad ex- MTS. de sarcomas y las de carcinomas de cuello ute-
trapulmonar múltiple, ¿es ella resecable? y 5°) ¿Exis- rino. El diagnóstico radiológico de que de ellas se tra-
te otro tratamiento no quirúrgico efectivo? ta, es más fácil cuando son múltiples. De otro modo
se pensará en causa infecciosa bacteriana, o micótica
Radiología simple (Rx). o bien en ampollas o bronquiectasias.
Las MTS. pueden clasificarse en: 1. nodulares, 2. Otras evidencias radiológicas a que debe prestarse
amorfas o infiltrativas, 3. linfangíticas, 4. miliares, y atención son: derrame pleural, osteolisis costal, alte-
5. consolidación masiva. No siempre puede estable- raciones vertebrales compatibles con MTS., ensan-
cerse una clara frontera entre una y otra de las varie- chamiento de la silueta mediastinal y modificaciones
dades, especialmente entre la de pequeños nódulos y sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran
la miliar, o entre esta última y la linfangíticas. Pueden proceso subfrénico.
observarse superposiciones en los estadios termina- Cuando el paciente aporta una serie de radiografías de
les. Los diferentes tumores generan MTS. de formas técnica equivalente, y si media un lapso considerable
relativamente similares: así las de sarcomas óseos y entre las fechas de obtención de las diferentes pelícu-
de partes blandas y las de hipernefromas, son habi- las que la componen, puede extractarse información
tualmente nodulares, mientras que las mamarias y las como para definir para un nódulo evidente, la con-
prostáticas suelen ser infiltrativas. dición de evolutivo o por el contrario de quiescente.
Ante el hallazgo de una imagen compatible con nó- La inmovilidad de los diámetros en por lo menos 2
570
años, es aceptada aún como prueba de benignidad por ca a sitios distantes de la radicación primaria. Este
muchos autores. método novedoso se fundamenta en el hecho de que
los tejidos malignos captan la glucosa con más avidez
Tomografía computada (TC). que los no neoplásicos. Se introduce en el organismo
En pacientes portadores de MTS. pulmonares múlti- un radiotrazador que es 18 F-Fluorodesoxiglucosa
ples, la TC (preferiblemente helicoidal o “multislice”) (18-FDG) el cual es captado por la célula tumoral y
permite la detección de mayor cantidad de nódulos emite positrones y por ser un análogo desoxi de la
que con la Rx porque es capaz de poner de manifiesto glucosa una vez que se fosforila no puede difundirse
formaciones más pequeñas y ubicadas en sitios me- fuera de la célula. Este hecho constituye un verdadero
nos visibles por radiología convencional: ellas son la “atrapamiento metabólico” de la FDG. Los positro-
áreas periféricas en las que se superponen los arcos nes emitidos por el fluor sufren una reacción y emiten
costales laterales, las retrocardíacas y las lengüetas rayos gama, los cuales son captados por una unidad
pulmonares que se alojan en los diedros costofréni- sensible provista de detectores que rodean el cuerpo y
cos. sirven para producir la imagen. Esta última es la que
En un paciente tratado por cáncer extratorácico y por- determina mediante interpretación visual el grado de
tador de un nódulo descubierto por Rx simple debe captación dentro de una zona determinada. La acu-
determinarse si esa formación es MTS. o no. Pero ac- mulación preferencial de FDG en los tejidos neoplá-
tualmente recomendamos que el seguimiento en con- sicos permite diferenciar con un alto grado de certeza,
trol de este tipo de enfermos debe hacerse con TAC entre patología benigna y maligna. Sin embargo, un
cada 6 meses. número importante de enfermedades inflamatorias
Los criterios de benignidad son: o infecciosas también puede hipercaptar FDG y ser
a) Altos niveles de atenuación distribuidos difusa- causa de resultados falsos positivos haciendo dismi-
mente a través de todo el nódulo, nuir la especificidad de la PET, por ejemplo sarcoido-
b) Densitometría menor a 30 Unidades Hounsfield sis, tuberculosis, aspergilosis e histoplasmosis.
(U.H.) luego de administración de contraste. Los tumores más agresivos presentan una elevada
c) Borde neto. captación de FDG debido a un aumento de expresión
En cuanto al número de nódulos, está comprobado del transportador de glucosa en la membrana citoplas-
que durante la operación suelen descubrirse más de mática, por lo tanto captan intensamente y con alta
los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta téc- sensibilidad. En este sentido debe interpretarse como
nica aventaja a la Rx y a la tomografía lineal, esta un indicador de mal pronóstico, independientemente
última hoy en desuso. del tamaño de la lesión y del estadio clínico. No ocu-
En casos de duda sobre la condición de benigno o rre así con tumores de lento crecimiento que utilizan
maligno de un nódulo pulmonar presumiblemente bajos niveles de glucosa, como por ejemplo tumores
metastásico, y se opte por esperar su evolución para carcinoides, lo cual hace descender la especificidad
observar si aumenta de tamaño o se mantiene estable, de la PET – FDG.
conviene comparar las dimensiones presentes con las También permite determinar cual es la extensión de
de imágenes sucesivas obtenidas mediante volume- enfermedad local, regional y a distancia, buscar un po-
tría y no solamente a través de la medición de sus sible tumor primario de ubicación desconocida, eva-
diámetros. luar los efectos de la terapéutica, y detectar recurren-
cia neoplásica. También constituye una ayuda para la
Resonancia nuclear magnética (RNM). planificación de la radioterapia. Existe acuerdo sobre
Queda reservada a contados casos de sospecha de la conveniencia de no realizar tempranamente la eva-
MTS. en la inmediata vecindad a los grandes vasos luación de los resultados de la cirugía o la radiotera-
del mediastino o de los hilios pulmonares, en los que pia mediante PET, por la posibilidad de obtener falsos
se presume compromiso óseo y en pacientes que por positivos. Debido a ello se recomienda llevar a cabo
alergia a los medios de contraste endovenosos no el estudio luego de 2 meses de Qt. y 3 meses después
pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC. de finalizado tratamiento radioterápico. La PET pue-
de detectar 30 % más de lesiones metastásicas que
Tomografía por emisión de positrones (PET). por otro método no se hacen manifiestas, de forma tal
Este estudio es una de las innovaciones más importan- que esta modalidad puede cambiar la decisión entre
tes en el área de diagnóstico por imágenes, destinada un 25% y un 29% de los pacientes con lesiones ma-
a detectar las lesiones tumorales en etapas más tem- lignas insospechadas, estudiados antes con métodos
pranas, cuando son aún de un tamaño relativamente convencionales. (Fig. 1)
pequeño. Asimismo se ha logrado detectar en forma
más precisa la extensión de la enfermedad neoplási-
571
de fusión con TAC que permite obtener ambas imá-

genes PET-TAC simultáneamente. Algunas estadísti-
cas atribuyen a esta combinación un incremento en la
sensibilidad y especificidad de 6 % y 12 % respecti-
vamente comparado con las imágenes de PET sola.
En la actualidad están en vías de desarrollo otros mar-
cadores más específicos para tumores neuroendocri-
nos (NETs) y sus MTS, ya que en lesiones de esta
estirpe la fluorodesoxiglucosa tiene un rendimiento
diagnóstico de apenas un 50 %. Estos marcadores
nuevos emplean la radioactividad de precursores de
la serotonina como son el C-5-Hidroxitriptofano (C-5
-HT) y la C-L-Dihidroxifenilalanina (C-L-DOPA),
con los cuales se obtiene una positividad del 95 %, y
en consecuencia resultan electivos para detectar MTS
de este tipo de neoplasias.
Hay y col. al estudiar la sobrevida de pacientes con
MTS pulmonares de melanoma, demostraron que
Para determinar el grado de captación se adoptó una podría lograrse sobrevidas a 3 y 5 años significativa-
unidad de medida, que se denomina valor de cap- mente mayores en aquellos que estatificaron con PET
tación estándar (SUV) o proporción de la captación en comparación con los otros investigados mediante
estándar (SUR). La determinación del valor de esta estudios convencionales. Interpretaron estos resulta-
unidad requiere de correcciones para evitar variabili- dos como la consecuencia de haber excluido median-
dad sobre todo en tumores ubicados a diferentes prote PET la existencia de enfermedad extrapulmonar
fundidades, y en que los pacientes portadores reciben previo a la toracotomía para resecar las metástasis
diferentes dosis de marcador y tienen distinto peso pulmonares.
corporal.
En un trabajo de Bryant y Cerfolio se establece que Diagnóstico invasivo de las metástasis
si el nivel del SUV se encuentra entre 2,6 y 4, el 80% pulmonares.
de las lesiones pueden ser malignas y si el valor del Se ha de tener en cuenta que la aparición de un nódu-
SUV es 4,1 o mayor, existe 96% de posibilidades que lo pulmonar solitario en un paciente con anteceden-
sean malignas. Algunos factores corporales normales tes de cáncer no siempre debe ser interpretado como
pueden quitar valor al procedimiento en algunos ór- MTS y que también puede ser un segundo tumor pri-
ganos, como ocurre por ejemplo en el cerebro, donde mario pulmonar o una lesión benigna. Si bien todos
el único sustrato es la glucosa y la alta captación es los procedimientos imagenológicos nos acercan a un
fisiológica y no corresponde a tejido patológico. Tam- diagnóstico de fuerte sospecha, ninguno es capaz de
bién puede ser alterada la captación por los niveles certificar por si solo la etiología de la formación.
de glucosa sérica al competir esta última y desplazar Se han visto en detalle algunas características salien-
a la FDG de los tejidos. La hiperventilación induce tes de los estudios por imágenes que orientan a un
captación por el diafragma y la contractura muscular diagnóstico, aunque solo para diferenciar lesión be-
aumenta la misma en los músculos cervicales. En los nigna de maligna.
músculos laríngeos se modifica con la vocalización, Se sabe que en pacientes con antecedentes de sarcoma
en los riñones se filtra la FDG y no se reabsorbe por y melanoma la posibilidad de MTS de un nódulo pul-
lo cual se visualiza todo el sistema urinario hasta ve- monar es diez veces mayor que un segundo primario.
jiga. También capta intensamente en ciego por tener En cáncer colorrectal y genitourinario la probabilidad
abundante tejido linfoide. de metástasis será 50%, y si el tumor primario hu-
La PET presenta una sensibilidad del 96% y una biera sido un carcinoma de cabeza y cuello existe el
especificidad de 79%. Los falsos negativos se presen- doble de probabilidades de que sea cáncer pulmonar
tan en lesiones menores de 1 cm. de diámetro ya que en relación a MTS.
el poder de resolución del método requiere nódulos Uno de los procedimientos más modernos ya men-
con tamaño como mínimo entre 6 mm y 8 mm para cionados que emplea la combinación de las imágenes
poder ser detectados. con factor metabólico de captación por parte de las
Otra de las limitaciones está dada por la impre- células tumorales como es la PET, también adolece
cisa determinación del sitio anatómico donde asienta del inconveniente de registrar falsos positivos en ca-
la lesión, motivo por el cual se desarrolló el método sos de procesos inflamatorios, además no aclara la
572
verdadera histología de la lesión, pudiendo solo de- Aspirativa con Aguja Fina (PAAF), guiada bajo TAC,
finir benigno o maligno y como fuera mencionado cuya efectividad puede alcanzar hasta un 95% en ma-
precedentemente, con cierta limitación, dada por una nos de operadores entrenados.
sensibilidad y especificidad del 95% y 76% respecti- Las MTS. que se acompañan de derrame pleural de-
vamente. ben estudiarse mediante toracentesis para citodiag-
Como consecuencia de todo lo anterior debemos re- nóstico del exudado, y eventualmente además reali-
currir invariablemente a los procedimientos invasivos zarse punción-biopsia.
si queremos tener certeza de estar frente a una MTS. Ante la eventualidad que ninguno de estos procedi-
Como estudio inicial se suele emplear la broncofibros- mientos resultara efectivo se podrá pasar al tercer
copia (BFC), la cual presta las siguientes utilidades escalón en grado de complejidad representado por la
además de la tipificación lesional: 1) permite recono- Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA). Este pro-
cer la posible existencia de lesiones endobronquiales, cedimiento está aceptado sin cuestionamientos con
aún a veces con nódulos periféricos por imágenes, 2) ésta finalidad, pero es considerado controvertido su
es imprescindible para evaluar el árbol bronquial pre- uso como método resectivo. Si el nódulo es único,
vio a una futura resección, cuando a partir de un com- el mismo procedimiento cumplirá ambos cometidos.
probado compromiso de ramas bronquiales lobulares, Recientemente se ha descrito una técnica de CTVA
segmentarias o subsegmentarias debe programarse el “mano asistida” que permite palpar los nódulos por
tipo de exéresis pulmonar, 3) adecua la magnitud de abordaje subcostal-transdiafragmático y por toracos-
la extirpación, y 4) permite tomar muestras en forma copía resecar las lesiones delimitadas por el explo-
directa o transbronquiales. rador, pero este punto se desarrollara en detalle más
La BFC permitió el hallazgo de MTS traqueobrónqui- adelante.
cas con una frecuencia inusitada en alguna serie, tan- Por último se considera que con los recientes avances
to que Shepherd propuso que el procedimiento forme técnicos en este tópico, la clásica toracotomía explo-
parte esencial de la investigación y evaluación de los ratoria ha quedado relegada a la mínima expresión
pacientes con MTS pulmonares quirúrgicas, criterio siendo empleada excepcionalmente.
también recomendado por el Consenso y Guía de la
Sociedad Argentina de Broncoesofagologia para la DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ME-
Realización de Endoscopia Respiratoria. (Fig. 2) TÁSTASIS SOLITARIA EN PULMÓN Y NUEVO
PRIMARIO BRONCOGÉNICO.
Los criterios para el diagnóstico diferencial se expo-

nen en el cuadro siguiente:
Diagnóstico diferencial entre tumores pulmonares

primarios y metastásicos
Atributo a favor de primario A favor de

MTS.
Histología
diferente idéntica
Número de nódulos único
múltiples
Tabaquismo presente
ausente
irregular, compromiso
redondo y liso, subpleural
Rx pleural, adenopatías
Si la metástasis traqueo bronquial (MTB) es exclu- no adenopatías
siva y radica en un bronquio segmentario y hasta en Relación bronquial más fre-
uno lobular, debe intentarse tratamiento quirúrgico cuentemente más frecuentemente
radical mediante exéresis pulmonar típica, por lo ge- endobronquial
neral lobectomía. parenquimatosos
Cuando la patología en cuestión se ubica en forma
periférica se empleará el procedimiento de biopsia La positividad en el citodiagnóstico de esputos es
percutánea con aguja fina o también llamado Punción más probable en tumor primario. De igual modo, la
573
existencia de proceso vegetante objetivable por exa- varios esquemas de asociación: cisdiaminodicloro-
men endoscópico apoya la última presunción. Sin platino (CDDP) + vinblastina + bleomicina; CDDP
embargo, tanto la exfoliación como la invasión de la + etopósido (VP 16); CDDP + VP 16 + ifosfamida.
pared bronquial son posibles en MTS. tal como fuera Con ella es posible llevar a la remisión completa al
expuesto en el punto dedicado al diagnóstico endos- 80-85% de los pacientes que cursan este estadio. El
cópico. resto permanece con lesiones pulmonares evidentes
La posibilidad de que un nódulo pulmonar se deba por radiología y es en los enfermos que integran este
a MTS. es menor del 1% de no haber otra neoplasia grupo a quienes se indica exéresis quirúrgica con la
actual o pasada; la cifra aumenta al 81% si hay ante- condición de que el dosaje de los marcadores alfa-
cedente de cáncer, debiéndose computar como factor fetoproteína y beta-gonadotrofina coriónica sea nega-
trascendente en apoyo de la presunción diagnóstica, el tivo.
tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente na-
y cuello, próstata, tráquea, estómago o mama, es más turaleza: 1. tejido necrótico o cicatrizal en el 40%
probable nuevo primitivo pulmonar; si en cambio era lo cual significa confirmación por medio de la ciru-
o es digestivo o de tracto urinario, es más probable gía, de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria,
que se trate de su MTS. 2. tejido que en forma total o parcial constituye un
En muchas oportunidades la decisión terapéutica es teratoma maduro, que se presenta en otro 40%. Los
la misma, por el sólo hecho de ser un nódulo pasible pacientes portadores de estos teratomas podrían te-
de exploración quirúrgica y presumiblemente extirpa- ner recurrencia de la enfermedad. En consecuencia,
ble con la intención de erradicar la enfermedad. En el el seguimiento estricto estará alerta para descubrir la
curso de la operación, una vez expuestos el pulmón, más sutil evidencia de recidiva y si así ocurriera, se
el hilio y el mediastino, podría sospecharse primario aplicarán las medidas terapéuticas en tiempos más
si se reconoce infiltración ostensible del parénquima tempranos y con mayores posibilidades de éxito, 3.
circundante, si se ve umbilicado al manto pulmonar tejido con presencia de células neoplásicas viables;
suprayacente y si se asocian adenopatías hiliares y/o al extirparlo, habremos logrado el rescate quirúrgico
mediastinales. Ninguno de estos atributos sin embar- por una parte, y por la otra, podemos tomar de mane-
go, es patognomónico, porque como se ha visto, exis- ra fundamentada la decisión de continuar con QT y
ten MTS. infiltrativas y también adenopatías neoplá- eventualmente practicar una nueva intervención si en
sicas a partir de ellas. El hallazgo de más nódulos que un futuro fuera necesaria.
el identificado por radiología preoperatoria induce a En la actualidad no hay modo de determinar cuál de
sospechar MTS., aunque tampoco este cuadro es ab- las tres variantes habrá de hallarse en el curso de la
solutamente típico de ellas. operación, porque ninguna de ellas posee característi-
cas clínicas ni radiológicas típicas o distintivas. Tam-
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO. poco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia
por punción, ya que son posibles las tres coexistiendo,
Desde un enfoque conceptual, debería aceptarse que cada una en diferente nódulo del mismo portador.
la diseminación neoplásica requiere como terapéutica La conclusión a que nos llevan las consideraciones
una medicación sistémica, en especial la quimiotera- que anteceden es que todo nódulo residual en un pa-
pia (QT). Sin embargo, con excepción de los tumores ciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no
germinales de testículo y del corioncarcinoma feme- seminomatoso de testículo, debe ser extirpado de ser
nino en las etapas iniciales de su propagación, no se técnicamente posible. Igual conducta debe adoptarse
ha observado que por medio de ella pueda obtenerse en caso de lesiones mediastinales de la misma natu-
con seguridad un control permanente de las MTS. raleza.
pulmonares; de ahí la necesidad de recurrir a la ciru- Por el contrario, cuando se trata de tumores semino-
gía cuando se reúnen las condiciones para aplicarla. matosos, deberá asumirse una actitud más expectante
En determinadas situaciones corresponde plantear la ya que si se obtuvo una remisión mayor del 95%, si
asociación de la cirugía con la QT. Ellas son: no hubo teratoma en el tumor primario y si quedaron
QT con alta potencialidad de curación de las lesiones lesiones residuales no mayores de 1 cm, puede aun
metastásicas: esperarse la remisión completa con solo aguardar el
La indicación de cirugía es para confirmar esa presu- tiempo suficiente bajo celosa vigilancia.
mible curación o bien para rescate de los pacientes en
quienes se demostrara persistencia neoplásica. II. La QT no puede controlar MTS. evidentes, que
Tal caso se presenta ante tumores germinales no sesi bien pueden técnicamente resecarse, provienen de
minomatosos de testículo en estadío III por MTS. neoplasias con elevadas tasas de recurrencia:
pulmonares. Puede aplicarse poliquimioterapia con Las afecciones que corresponden a este enunciado
574
son los sarcomas de partes blandas y el osteogénico quienes es muy improbable obtener curación, privi-
de los miembros de niños y adultos jóvenes. Ambas legiando por el contrario a los que tienen las mejores
tienen a las MTS. pulmonares casi como única expre- posibilidades. Las pautas originales de tratamiento
sión a distancia y ellas constituyen habitualmente la quirúrgico, se reducían a las siguientes: 1. antece-
causa de muerte. La QT se puede prescribir antes o dente de remoción completa del tumor primario y
después de la cirugía: ausencia de recidiva, 2. inexistencia en la actualidad
A) QT neoadyuvante. Tiene por pretensión destruir de otras MTS. distintas de las pulmonares presentes,
la población sensible a las drogas, para dejar a car- y 3. presunción firme de resecabilidad de todo el teji-
go de la cirugía la erradicación de las lesiones con do neoplásico detectable. A estas condiciones se han
células resistentes. Una vez extirpadas, se procede a agregado otras, producto de haberse realizado nuevos
determinar por examen histopatológico el grado de estudios y aumentado la experiencia sobre el tema.
necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los fár- Para los casos que se presentan inicialmente con tu-
macos empleados, a fin de establecer su utilidad si mor primario y MTS. pulmonares exclusivas eviden-
han habido modificaciones, o su inoperancia en caso tes, puede programarse el tratamiento radical tanto
contrario, lo cual implica la conveniencia de ensayar del tumor como de sus colonias, pero claro está que
nuevos esquemas en el postoperatorio. Otra de las debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro
ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institu- son técnicamente posibles.
ción temprana de un tratamiento que, de ser efectivo, La incorporación de nuevos agentes quimioterápicos
actuaría precozmente sobre las lesiones subclínicas cambió el perfil de una parte de la población afectada
pulmonares y extrapulmonares, tal vez con mayores por neoplasias avanzadas, un grupo de la cual pasó a
posibilidades de éxito. ser tributario de cirugía de MTS. En efecto, las indi-
B) QT adyuvante. Su principal atributo favorable en caciones ahora pueden extenderse a los casos en que
comparación con la neoayuvancia, sería la de prescri- se requieren muestras de tejido para estudio de recep-
birse luego de que se conoce con certeza el diagnós- tores, biopsias para valorar respuestas a la quimiote-
tico. Sin embargo, es muy poco probable equivocar- rapia y remoción de enfermedad residual consecuti-
se cuando los nódulos son múltiples, y cuando aun va a una respuesta parcial a medicación citostática.
siendo solitario está calcificado por provenir de un Algunas de estas indicaciones serían adecuadas para
osteosarcoma. aplicar cirugía videotoracoscópica.
En nuestra experiencia, para casos que podrían ser
III. Sarcoma osteogénico con MTS. pulmonares sin- tratados de otra manera, la cirugía se posterga hasta
crónicas. observar la respuesta, y recién se aplica para resecar
Se pueden emplear, CDDP, adriamicina e ifosfamida los nódulos residuales. En cambio las MTS. pulmo-
en asociaciones diversas. Diferentes grupos de traba- nares exclusivas de neoplasias que han demostrado
jo se han propuesto encarar con un criterio de radi- en experiencias previas documentadas, tener escasa
calidad el tratamiento del tumor primario y el de sus o nula reacción a la quimioterapia, son sometidas ini-
MTS. cialmente a cirugía de exéresis. Los detalles corres-
pondientes a la asociación cirugía-quimioterapia ya
La asociación de cirugía con QT para MTS. pulmo- han sido desarrollados precedentemente.
nares, también ha sido aplicada para otra patología Como queda dicho, la división de las series en gru-
neoplásica, pero con resultados menos alentadores, pos por estirpe tumoral y localización del primario,
debido a las siguientes razones: permitió establecer condiciones especiales aplicables
1. El tumor en cuestión tiene gran potencialidad me- a situaciones particulares. Un ejemplo es el de los tu-
tastatizante en territorios extrapulmonares, tal como mores de colon controlados o controlables que se pre-
ocurre con el carcinoma mamario, sentan con MTS. hepáticas además de las pulmonares
2. La neoplasia objetiva escasa respuesta al trata- y sin otras colonias distintas de las mencionadas. Si
miento antiblástico, como puede observarse en el car- ambos asientos fueran resecables, el caso estaría in-
cinoma renal, y cluido entre los tributarios de cirugía con pretensión
3. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como curativa.
el melanoma maligno. La intención de esta cirugía es la eliminación com-
pleta de todo tejido neoplásico. Sin embargo en algún
TRATAMIENTO QUIRURGICO. paciente podría decidirse llevar a cabo un procedi-
miento paliativo pero de ningún modo para citorre-
Indicaciones. ducción sino para tratar síntomas o cuadros secunda-
La selección de pacientes aptos para exéresis de rios que no pudieran ser controlados de otro modo:
MTS. cumple con el objetivo de excluir aquellos en dolor terebrante por progresión parietal, neumotórax
575
epifenómeno por efecto de un nódulo metastásico por el contrario la falta de modificación significa
subpleural, obstrucción por crecimiento endobron- quiescencia y es prueba de lesión benigna, cicatrizal
quial que no respondiera a fotocoagulación o terapia o neoplasia primitiva de tan lenta evolución que no
radiante, etc. se evidencian variantes en períodos de observación
Otro de los problemas que a veces debemos encarar relativamente breves.
es la indicación quirúrgica cuando hay presunción o Para unificar patrones de medida sobre crecimiento,
evidencia de MTS. mediastinales además de las pul- se ha propuesto el tiempo como magnitud, en particu-
monares, en pacientes que reúnen las otras condicio- lar el período expresado en días, que demora un nó-
nes para exéresis. Si las adenomegalias radican en el dulo en duplicar su volumen; es el denominado tiem-
hilio del lóbulo o del pulmón afectado, o bien si compo de duplicación tumoral (TDT). Ese tiempo debe
prometen otras estaciones de la vía habitual de ave- inferirse a partir de los cambios en las dimensiones
namiento linfático del área pulmonar con MTS., es tomadas en el plano frontal de Rx póstero-anteriores
presumible que hubieran tenido su origen a partir de sucesivas obtenidas en un lapso reducido de la evolu-
células desprendidas de las MTS. pulmonares. Esta ción de una MTS., y a partir del umbral de visibilidad,
sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario que es aproximadamente 1 cm. obtenidas en estudios
corresponde al área tributaria del sistema portal. Aquí de volumetría por tomógrafos “multislice”.
la indicación es resecar las metástasis pulmonares y En los tumores humanos en que se ha medido el TDT,
las mediastinales. Pero si la neoplasia primitiva había existe una relación directamente proporcional a la so-
sido mamaria, es también posible que las MTS. me- brevida, o dicho en otros términos, cuando mayor es
diastinales no sean secundarias a los nódulos pulmo- la velocidad de crecimiento, tanto peor será el pro-
nares, sino dependientes del tumor primario en forma nóstico.
directa. Para la selección de enfermos no nos manejamos ha-
Un aspecto sumamente controvertido es el de la in- bitualmente con cifras de TDT con el objeto de es-
dicación quirúrgica de metastasectomía cuando ade- tablecer el valor del punto a partir del cual rechazar
más de los nódulos pulmonares existen localizaciones a un candidato. Lo cierto es que los pocos casos en
extratorácicas. Ya se han publicado resultados satis- que tuvimos evidencia documentada de rápido cre-
factorios en cuanto a sobrevidas prolongadas, luego cimiento tumoral y a pesar de ello los operamos por-
de resección de MTS. pulmonares, suprarrenales y que otros factores de evaluación eran muy favorables,
hepáticas. También se indican rescates pulmonares y resultaron en fracasos terapéuticos a breve plazo por
retroperitoneales en carcinomas germinales de testí- recurrencia en pulmones y exteriorización clínica de
culo. MTS. en diferentes órganos en los cuales no existían
La aparición de nódulos pulmonares hasta entonces antes o no se habían puesto de manifiesto al momento
desconocidos, en radiografías de tórax postoperatorias de la intervención.
realizadas para seguimiento y control de metastasec-
tomías, hace presumir que se han hecho ostensibles 2. Intervalo libre de enfermedad (ILE)
focos que antes eran lo bastante pequeños como para Se denomina así, al tiempo que media entre la erra-
no haber sido detectados mediante los procedimientos dicación del primario y la aparición de las MTS. pul-
de diagnóstico por imágenes con que contamos, y que monares. En grandes series, se evidencia una relación
pasaron desapercibidos al examen palpatorio durante directamente proporcional entre el ILE y la sobrevida,
la intervención quirúrgica, si estaban del mismo lado configurando un aumento estadísticamente signifi-
de la operación. Estos casos merecen ser estudiados cativo en la tasa de supervivencia global, en aquellos
al igual que fuera hecho antes de la intervención, y si pacientes cuyo ILE es mayor de 36 meses.
en esta oportunidad reúnen las condiciones adecuadas
para remetastasectomía, deben explorarse por el mis- 3. Tipo de tumor primario
mo o por otro abordaje, tantas veces como el paciente Tal como es de suponer, los pacientes cuyas neopla-
lo merezca y pueda sobrellevarlo. sias metastatizan inicialmente en el pulmón como ór-
gano exclusivo en la mayoría de los casos, son quie-
Factores que influencian la sobrevida y que condiciones se benefician por evoluciones más favorables. Por
nan la indicación quirúrgica el contrario, aquéllos cuyos tumores con frecuencia
Son covariables que inciden en el resultado del trata- dan origen a MTS. extratorácicas, son los que más
miento y que por lo tanto deben tenerse en cuenta al exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la pre-
momento de indicarlo. sunción de MTS. pulmonares exclusivas y ser en con-
secuencia considerados candidatos a cirugía de exé-
1. Velocidad de crecimiento tumoral resis. El tipo histológico de mejor pronostico y mayor
El incremento de los diámetros significa progresión; supervivencia es el germinal.
576
4. Número y lateralidad sas son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas

a) La bilateralidad no modifica la situación ya áreas y en todas las incidencias que la ubicación me-
creada por la multiplicidad, es decir que si hay más rezca. Si aun persistieran dudas, requerimos biopsia
de 1 nódulo, no importa mucho si las lesiones radican del hueso. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia
todas en un solo pulmón o si están comprometidos ósea radioguiada mediante sonda gamma (“gamapro-
ambos. Pero el factor que sí tiene incidencia en un be”)
aumento de la supervivencia es la exéresis mediante El sistema nervioso central, en presencia de síntomas
abordaje bilateral simultáneo. neurológicos, se explora mediante RNM.
b) El número por sí sólo no es un factor deter- Todos estos procedimientos integran una rutina para
minante, sino que para tener peso en la conformación estudio preoperatorio. En ocasiones se requerirá
de los resultados en términos de sobrevida, debe aso- punción-biopsia para estudio de la médula ósea. Si el
ciarse, como quedo dicho en la estatificación, con el caso en estudio es portador de MTS. de primario ti-
ILE. roideo, se empleará el rastreo con I 131, y si se trata de
5. Remetastasectomia un carcinoma testicular, se determinará el dosaje de
Los pacientes operados en forma iterativa por marcadores específicos. Se insiste en que en el futuro,
MTS recidivadas presentan supervivencia actuarial probablemente empleando PET se evite la mayoría de
significativamente mayor que aquellos sometidos a los estudios antes enumerados.
cirugía única.
Estudio de operabilidad por factor dependiente
Valoración preoperatoria. del huésped.
Todo paciente con MTS. presumiblemente quirúr- Para tomar decisión quirúrgica en un paciente con
gicas debe ser estudiado a fin de demostrar la radi- MTS. pulmonares exclusivas, debe estimarse su ca-
cación pulmonar y cualquier otra que se considere pacidad para tolerar un acto quirúrgico como el que
pasible de resección completa y también con el objeto se programa.
de evaluar la aptitud del huésped para sobrellevar la Además del estudio humoral y cardiovascular, corres-
operación a que será sometido. ponde explorar la suficiencia respiratoria a través de
los mismos procedimientos que para el cáncer bron-
Búsqueda de MTS distantes. cogénico.
En las condiciones actuales de nuestra tecnología mé- Pero si se trata de resecciones múltiples uni o bilate-
dica, sólo MTS. grandes podrán detectarse en tejidos rales, la estimación es mas empírica, porque la res-
que no tienen acceso al examen directo o endoscópi- tricción que ha de ocurrir obedece no sólo al volu-
co. Por estudios estadísticos elaborados sobre la base men global de la masa tumoral que se extirpe, sino
de datos clínicos y de autopsia, se conoce la mayor también al tipo de abordaje torácico y al monto de
apetencia de ciertos tumores por algunos órganos o tejido sano que acompañe a los nódulos, además de la
tejidos en especial. Por ejemplo los carcinomas ma- anulación de parénquima involucrado en la línea de
marios se diseminan con frecuencia en huesos, los hemostasia-aerostasia.
gastrointestinales en el hígado, los melanomas en la También debe recordarse que los pacientes antes so-
médula ósea o en el sistema nervioso central. En con- metidos a tratamiento quimioterápico con bleomicina
secuencia es allí donde debe ponerse particular aten- u otras drogas con acción deletérea sobre el pulmón,
ción para la pesquisa de MTS. subclínicas, que de pueden tener la función respiratoria alterada.
existir, con muy pocas excepciones invalidarían una
intervención radical sobre los pulmones. Técnica quirúrgica.
Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades
vinculadas al tipo de primario, conviene seguir una Anestesia.
rutina, la cual será superada cuando se generalice el Conviene que la anestesia para resección de MTS.,
empleo del PET. habitualmente inhalatoria, sea administrada con tubo
Para el estudio del hígado, resulta más útil la TC con oro-tráqueo-bronquial de doble luz, para que la ex-
contraste endovenoso que la ecografía y la centello- ploración del pulmón sobre el que se han de ejercer
grafía, aunque este concepto no es compartido por las maniobras pueda realizarse tanto con la víscera in-
todos los centros. Además por TC puede explorarse suflada como colapsada, a fin de distinguir mejor los
también el retroperitoneo en busca de adenomegalias, nódulos metastásicos de los ganglios y de los bron-
y las glándulas suprarrenales que también pueden es- quios. Entretanto el pulmón contralateral es ventilado
tar comprometidas. normalmente..
Para el estudio del esqueleto se recomienda el cen- Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser
tellograma óseo corporal total. Las zonas sospecho- ventilados con baja concentración de oxígeno para
577
evitar la acción perjudicial de este gas sobre el pul- lobectomías o segmentectomías en que se reseca todo
món afectado por la droga. el parénquima tributario del hilio correspondiente, re-
servándose su indicación para los tumores metastási-
Abordaje. cos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares
Por haberse demostrado bilateralidad lesional en mu- o al árbol bronquial.
chos casos aun cuando no hubiera evidencia preope- Resecciones videotoracoscópicas: La llamada cirugía
ratoria de MTS. en el pulmón contrario, comenzaron mínimamente invasiva, toracoscópica o videoasistida
a cuestionarse los abordajes intercostales convencio- es técnicamente posible para extirpar MTS. pulmo-
nales usados desde siempre para acceder a los pulmonares.
nes con MTS. Entonces, se propuso explorar ambos 7). Ablación percutánea por radiofrecuencia: es un
lados en forma rutinaria, ya sea por toracotomías la- procedimiento todavía en estudio, de posible aplica-
terales sucesivas inmediatas o esternotomías. No es la ción futura en algunos casos de metástasis pulmona-
conducta más utilizada. res periféricas, reservada para pacientes con contrain-
Se pueden emplear esternotomías medianas ante nó- dicación quirúrgica absoluta.
dulos bilaterales ubicados en las áreas pulmonares
ventrales, no en cambio cuando la patología radica Maniobras intratorácicas finales.
en las proximidades de los arcos costales posteriores. En cualquiera de las variantes de resección, el proce-
De otro modo, se practican sucesivas toracotomías dimiento debe finalizar con una prueba hidrostática
mediatas axilares verticales o laterales, a las que se para verificar la adecuada hermeticidad de las suturas
denominan secuenciales. y la colocación de los drenajes según costumbre.
Se identifican todos los nódulos en un mapa anatómi-
Maniobras intratorácicas iniciales. co preparado fuera del campo donde se registra tama-
Si se ha realizado intercostalotomía debe procederse ño, ubicación, número, lateralidad, y se fotografía el
en primer lugar a la liberación completa de las ad- conjunto de las piezas operatorias extirpadas. Se debe
herencias que pudieran existir. Si el acceso ha sido a disponer siempre de patólogo en quirófano para poder
través de esternotomía mediana, deben abrirse opor- tipificar lesiones sospechosas de atipía descubiertas
tunamente ambas pleuras parietales, y seccionar los en estructuras extrapulmonares y que pudieran con-
ligamentos triangulares para movilizar adecuadamen- traindicar extirpación. También es el patólogo quien
te los lóbulos inferiores. A continuación es mandato- informa si los márgenes de seguridad son suficientes
rio efectuar un relevamiento palpatorio de todas las porque de otro modo corresponderá completar la ex-
lesiones y marcarlas con puntos para evitar confu- tirpación con retomas hasta llegar a tejido sano.
siones ulteriores entre suturas de pulmón y nódulos
verdaderos. Indicaciones de la videotoracoscopia.
En la actualidad, creemos que es de interés mencionar
Tipos de exéresis. la posibilidad de iniciar una exploración por medio de
1. Enucleación: tiene indicación exclusivamente en ella y afrontar las siguientes alternativas: en los ca-
los nódulos circunscriptos, consistentes, seudocapsu- sos en que se carece de diagnóstico preoperatorio de
lados, con clara separación del parénquima colindan- certeza, la Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA)
te a través de un definido plano de clivaje. Su empleo permite extirpar un nódulo y mediante la biopsia por
da lugar con más frecuencia a recurrencias locales. congelación definir su patente histológica; si resultara
2. Resecciones atípicas: entre pinzas o mediante sutu- benigno se finaliza la intervención y si existen indicios
ra mecánica lineal, o con el recientemente incorpora- de enfermedad diseminada a pleura parietal o estruc-
do bipolar electro térmico con pinza, el cual además turas mediastinales también se termina la operación,
de lograr una adecuada hemo y aerostasia de vasos de habiendo evitado así una toracotomía exploratoria.
hasta 5 a 7 mm, produce la coaptación de los bordes Si la biopsia establece que es un tumor primario,
pleurales dejándolos firmemente adosados. se convierte la operación a toracotomía abierta para
3. Resección local: consiste en la extirpación de la poder llevar a cabo una exploración visual y manual
MTS. rodeada por 0,5 a 1 cm. de tejido normal. Esta exhaustiva del hemitórax y el tratamiento oncológico
técnica, a diferencia de la anterior no requiere pinzas, que corresponde a los hallazgos. En caso de que el
por lo cual permite ahorrar parénquima y tratar nódu- nódulo fuera metastásico caben otras tres alternativas,
los más profundos, pero relativamente pequeños. conversión llevando a cabo los pasos ya descriptos,
4.Electrocauterización: utilizada electivamente cuan- CTVA “manoasistida” o si tal como sostienen algu-
do existen muchas lesiones milimétricas ya que pre- nos autores, con la TAC helicoidal multicorte un nó-
serva más tejido sano. dulo que se presume único por imágenes en realidad
5. Resecciones típicas: son las neumonectomías, también lo es, se podrá confiar en las imágenes y rese-
578
car solamente la lesión demostrada por la tomografía SITUACIONES ESPECIALES

en la forma mínimamente invasiva que ya se llevó a TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.
cabo, y por último si se tratara de MTS pediculadas
o mediastinales también concluye la operación con Si la lesión hallada es oclusiva y no cumple con las
su exéresis. En este punto es oportuno comentar para condiciones de operabilidad antedichas, pero se sos-
conocimiento de los profesionales en general en qué pecha que el parénquima tributario podría estar toda-
consiste la técnica “mano asistida”: Wright y col. pre- vía en condiciones de expandirse si se recuperara la
sentaron en 2003 una técnica de “cirugía toracoscó- permeabilidad de la vía aérea, corresponde llevar a
pica mano asistida” que permite a través de una inci- cabo una maniobra desobstructiva como primera in-
sión subcostal, acceder en forma transdiafragmática dicación, si bien con finalidad paliativa.
y bajo visión directa de la óptica torácica, realizar Pueden emplearse para ello cualquiera de los recursos
palpación, identificar todos los nódulos presentes y disponibles: resección con pinzas, electrofulguración,
resecarlos en forma completa mediante instrumentos fotocoagulación con láser, etc. El electrocauterio mo-
de endosutura cortante. La ventaja adicional, es que nopolar requiere que el extremo del electrodo contacte
si se abordó por incisión subxifoidea es posible acce- con el tejido a tratar. De esta forma la energía eléctri-
der a los dos hemitórax en el mismo acto operatorio. ca se transforma en calórica con el consiguiente efec-
Los cirujanos que practicaron ésta técnica debieron to de coagulación y corte, dependiendo su magnitud
convertir solamente los casos de lesiones grandes que en parte, de las cargas eléctricas de la estructura tisu-
requirieron lobectomía. lar. Es difícil mediante esta técnica controlar el daño
Para graficar esta modalidad de empleo de la CTVA residual en profundidad y extensión. Por ello puede
se reproduce el siguiente algoritmo: ocurrir uno de los accidentes más temidos que es la
perforación bronquial y de órganos en la inmediata
vecindad cuando el electrodo se aplica en la base de
implantación de la neoplasia, una vez que se ha ful-
gurado la parte vegetante. El láser permite evitar este
accidente dado que es luz que se transforma en calor
y no depende de las cargas eléctricas de los tejidos.
Además el daño no es progresivo, a diferencia de la
quemadura eléctrica. Por ello la caída de una esca-
ra por láser es menos probablemente generadora de
perforación o hemorragia tardía. Otro de los recursos
disponibles es la braquiterapia intraluminal con carga
diferida y alta tasa de dosis. Este procedimiento per-
mite, mediante la colocación de un catéter dirigido en
forma endoscópica hasta el sitio mismo de la lesión,
llevar fuentes de radiación para tratar tanto lesiones
exofíticas como también la porción no emergente de
éstas, pretendiendo lograr con esto, resultados más
duraderos. Por el mismo mecanismo es efectiva en
SEGUIMIENTO. lesiones por compresión extrínseca, situación en la
cual las otras técnicas endoscópicas no tienen aplica-
Los pacientes sometidos a cirugía radical de metás- ción. Luego de la colocación del catéter se marca con
tasis, presumiblemente curados en virtud de la erra- intensificador la posición de la lesión y se planifica
dicación de todos los focos de enfermedad, pueden en computadora las dosis a aplicar, se entrega toda
experimentar recurrencia en los pulmones o en otros la información a un dispositivo que realiza todas las
sitios. Lo más probable es que sea la manifestación de maniobras a control remoto y durante este breve pe-
MTS. preexistentes que al momento de la cirugía esta- ríodo que generalmente no supera los 15 minutos, el
ban en etapa subclínica. Por ello, el seguimiento debe paciente permanece totalmente aislado pero controla-
ser muy frecuente, por lo general trimestral durante do con sistema de audio y monitoreo permanente. Las
los primeros 2 años de la cirugía del primario o de ventajas principales son: instalación de la radiación
las MTS, en forma de procedimientos de diagnóstico en el sitio preciso bajo control visual, posibilidad de
por imágenes del tórax y de los territorios orgánicos entregar dosis más altas que por RT. externa, efecto
donde suelen implantarse las MTS. de cada tumor en localizado y adaptado a la forma del tumor, menor
particular. A ello, se agregan marcadores humorales daño a tejidos circundantes, tratamiento corto y bajo
según la estirpe neoplásica. índice de complicaciones.
579
Actualmente los broncoscopistas intervencionis- 5. La evaluación periódica de pacientes operados por

tas tienen a su disposición una novedosa herramienta MP debe hacerse con marcadores tumorales especí-
para desobstruir la vía aérea denominado microdebri- ficos de su tumor primario, examen clínico e image-
dador. Se trata de un dispositivo que consta de dos nológicos de su sitio de origen y TAC helicoidal de
tubos metálicos concéntricos, cuyo elemento interno tórax.
es cortante, con movimiento de rotación a velocida- 6. La valoración pre-operatoria inmediata debe hacer-
des que oscilan entre 1000 y 2000 revoluciones por se con TAC helicoidal con cortes de alta resolución
minuto. Además este sistema permite aspirar simultá- y contraste.
neamente sangre y detritus tisulares por lo cual man- 7. La PET de control post-tratamiento no debe solici-
tiene buena visión durante todo el procedimiento. El tarse antes de 3 meses de finalizado éste.
tiempo de intervención es breve, el sistema tiene gran 8. De ser posible conviene indicar PET con fusión
habilidad para atraer tejido hacia la apertura de la con TAC o hibrida por su mayor rendimiento diag-
boca de corte y finalmente evita el empleo de recur- nóstico.
sos que actúan por aumento de la temperatura y los 9. Es aconsejable efectuar diagnóstico de certeza pre-
consiguientes efectos sobre los tejidos. vio a cirugía de MP, para excluir la eventualidad de
El bronquio también puede mantenerse abierto me- segundo primario pulmonar u otros.
diante la implantación de stents. Esta solución es tem- 10. Deben realizarse técnicas de inmunomarcación en
poral y habitualmente efímera si se lo usa solo, por lo todas las piezas quirúrgicas que planteen la menor
tanto en lo posible, debe indicarse como complemen- duda con respecto al diagnóstico.
to de radioterapia externa, braquiterapia endoluminal 11. Es preferible usar métodos modernos de hemo y
o quimioterapia sistémica según la variedad histoló- aerostasia para procurar mayor ahorro de parénquima
gica y la consiguiente respuesta que cabe esperar para pulmonar, sin comprometer los márgenes oncológi-
cada método en los distintos tipos tumorales. Median- cos.
te ésta secuencia, se logra retardar significativamente 12. Es imprescindible identificar el sitio del que pro-
la recurrencia habitual. viene cada uno de los nódulos resecados, para ser
Dicen Cavaliere y cols. a propósito de la jerarquía estudiados en forma individual y evitar confusiones,
propia del tratamiento desobstructivo: “mejora la casi se diera el caso de lesiones de diferente origen o
lidad de vida”, y “no debe ser considerado como el naturaleza histológica.
último recurso cuando ya otras terapias hubieran re- 13. Es posible efectuar cirugía de MP múltiples o de
sultado inefectivas”. En efecto, otras terapéuticas son nódulos pequeños por CTVA de manera confiable,
posibles realizar o son mejor toleradas, recién cuan- utilizando la técnica “mano asistida”.
do se ha recuperado la función respiratoria, cohibido Puede indicarse tratamiento quirúrgico de MP por
una hemorragia o controlado un síndrome infeccioso CTVA para nódulo único periférico, localizaciones
post-estenótico. mediastinales, MTS pediculadas o como exploración
inicial que precede a la toracotomía, luego de excluir
SINTESIS CONCEPTUAL. causas de irresecabilidad.
La PET debe ser interpretada con reservas cuando
La broncoscopia previa a toda cirugía de MP con in- pone en evidencia supuestos focos patológicos me-
tención curativa, es un procedimiento imprescindible diastinales, por la posibilidad de resultados falsos po-
aunque el o los focos a resecar sean periféricos, de- sitivos; en consecuencia conviene procurar la certifi-
bido a la posible coexistencia de metástasis en la trá- cación histológica de las áreas captantes.
quea o en los bronquios. 16. No deben desecharse las resecciones de MTS
El tratamiento paliativo de las metástasis traqueales múltiples a gran número, cuando no se disponga de
o bronquiales puede ser un excelente recurso para otras alternativas terapéuticas efectivas.
mejorar cuadros muy sintomáticos, los cuales al re- Debe prodigarse la cirugía iterativa en MTS recurren-
vertirse, suelen prolongar la vida y mejorar significa- tes, de no existir otros recursos terapéuticos de mayor
tivamente su calidad. rédito.
De la correcta evaluación y estadificación de los pa- Ha sido comprobado en estadísticas internacionales y
cientes con MP se puede llegar a seleccionar algunos nacionales, mayor supervivencia de los pacientes so-
casos en los cuales la resección quirúrgica signifique metidos a remetastasectomía, que aquellos con ope-
curación y no solo una mera paliación. raciones únicas.
4. Es recomendable estadificar con PET corporal a Las vías de abordaje deben adaptarse a cada caso en
todo paciente que se planee someter a cirugía de MP, particular.
por ser el método más eficiente para descartar locali- El abordaje quirúrgico más frecuentemente utilizado
zaciones múltiples extratorácicas. es la TL.
580
CAPÍTULO XIV:
ENFERMEDADES ONCOHEMATÓLOGICAS.
ROL DEL CIRUJANO
Coordinador: Dr. Alejandro Flores.
61. Enfermedades oncohematológicas. Rol del cirujano. Dr Alejandro Flores, Dra Araceli Man-
drile.
Capítulo XIV. EL CIRUJANO EN LAS EN- localización de diversos componentes celulares, por
FERMEDADES ONCOHEMATÓGICAS ejemplo: antígenos de superficie. Se utilizan anticuer-
pos marcados que desencadenan una reacción antí-
Autores: Dra Araceli Mandrile geno anticuerpo, la cual puede visualizarse a través
de una reacción enzimática. Dicha reacción antígeno
Dr Alejandro Flores
anticuerpo genera un precipitado de color de acuerdo
al reactivo utilizado y cuya intensidad es variable
La intervención del cirujano en oncohematología se
según el grado de expresividad antigénica. La princi-
vincula principalmente con la toma de muestras para
pal ventaja de la inmunohistoquímica es la correla-
diagnóstico, en algunos casos exéresis de tejidos y/u
ción entre morfología e inmunofenotipo.
órganos con fines terapéuticos y la implantación de
Las muestras para estudio inmunohistoquímico deben
dispositivos intravasculares para la administración de
trasportarse en formol al 10% o formol bufferiado,
drogas y hemoderivados.
teniendo en cuenta que todo el volumen del tejido
Con el progreso en la clasificación y tratamiento de
u órgano enviado debe estar embebido en formol. En
las neoplasias hematológicas, el diagnóstico de Leu-
aquellos casos en que la pieza no pueda ser procesada
cemias y Linfomas se ha transformado en un proceso
en forma inmediata, se recomienda hacer cortes tras-
complejo.
versales en el espécimen para que el formol penetre
Las neoplasias hematológicas comprenden un grupo
en la pieza y de esta forma se asegura la fijación com-
heterogéneo de enfermedades cuyo diagnóstico se
pleta de la misma.
basa en la utilización de múltiples técnicas (histolo-
gía, citometría de flujo, inmunohistoquímica, citoge-
Citometría de flujo:
nético y técnicas de biología molecular) a través de
Evalúa células individuales en suspensión a través de
las cuales es posible, no sólo arribar al diagnóstico,
la utilización de anticuerpos monoclonales marcados
sino también obtener información pronostica y tera-
con fluorocromos, permite identificar la presencia o
péutica, por lo tanto el proceso de toma de biopsia de
ausencia de antígenos específicos. La inmunofenoti-
tejidos comprometidos así como su posterior proce-
pificación por citometría de flujo está indicada en las
samiento son etapas relevantes para el correcto diag-
siguientes situaciones clínicas: citopenias (bicitopenia
nóstico.
o pancitopenia), leucocitosis incluyendo linfocitosis,
Las manifestaciones clínicas de las enfermedades
monocitosis o eosinofilia, presencia de células atípi-
oncohematológicas son muy variadas, por lo cual las
cas en sangre periférica, medula ósea y otros fluidos
muestras de biopsia pueden provenir de ganglios lin-
corporales, plasmocitosis o gammapatía monoclonal
fáticos, medula ósea, líquido pleural, ascítico o LCR
y, en casos de organomegalia o presencia de masas
o bien, de cualquier órgano que, eventualmente esté
tumorales. No es recomendable utilizar la citometría
comprometido.
de flujo en casos de neutrofilia, hipergammaglobuli-
nemia policlonal, policitemia, trombocitosis, baso-
Técnicas utilizadas para el estudio de especímenes
filia o, en casos de tumores con necrosis o fibrosis,
con sospecha de enfermedad oncohematológica.
ya que en estos casos el rédito diagnóstico es muy
bajo. La citometría de flujo también se utiliza para
La utilización de criterios morfológicos resulta insu-
estadificar neoplasias hematológicas previamente
ficiente para asignar linaje, clasificar y diagnosticar
diagnosticadas, evaluar enfermedad mínima residual
una neoplasia hematológica.
y documentar recaída o progresión de una enferme-
El inmunofenotipo permite determinar la naturaleza
dad conocida.
policlonal o monoclonal de las células, distinguir en-
La citometría de flujo permite evaluar la presencia de
tre procesos benignos y malignos, determinar linaje,
múltiples antígenos expresados sobre la superficie ce-
subgrupo y estadio de diferenciación de la neoplasia
lular y asignar linaje, pueden evaluarse entre 100000
en estudio, así como también es útil para evaluar en-
y 500000 células para el estudio de cada antígeno, lo
fermedad mínima residual.
cual aumenta la sensibilidad y precisión del método.
Estudio anatomopatológico:
Se trata de un método rápido, los resultados pueden
Permite la valoración morfológica y estructural del
obtenerse en pocas horas. Sus principales limitacio-
tejido afectado.
nes son: el alto costo del instrumento y los reactivos,
Estudio microbiológico:
la necesidad de operadores capacitados y, sin duda,
Se utiliza en aquellos pacientes en quienes se sospe-
la limitación más importante es la falta de correlación
cha un cuadro infeccioso asociado. Permite el cultivo
entre los antígenos expresados y la morfología.
y la identificación de gérmenes en el tejido.
Cuando se remiten para estudio por citometría de flu-
jo líquidos o efusiones corporales debe enviarse el
Inmunohistoquímica:
volumen total del líquido extraído en un contenedor
Tiene como objetivo la detección, identificación y
583
estéril con heparina y sin agentes fijadores. Cuando tual destrucción. Durante la respuesta inmune el flu-
se remiten ganglios linfáticos u otros tejidos sólidos jo sanguíneo y linfático en el ganglio se incrementa
la interrupción del flujo sanguíneo al ser removidos unas veinticinco veces favoreciendo la acumulación
altera el ambiente fisiológico disminuyendo la via- de células activadas; este fenómeno se manifiesta clí-
bilidad de las células y alterando la preservación de nicamente por aumento en el tamaño ganglionar, el
los antígenos, por esta razón las muestras deben ser cual puede incrementar hasta quince veces su tamaño
remitidas en solución fisiológica inmediatamente lue- normal.
go de ser extraídas. El abordaje clínico de los pacientes con linfadeno-
patías tiene dos objetivo principales: en primer lugar
Citogenético: distinguir entre aquellas adenopatías con significado
Permite la evaluación del cariotipo a partir de célu- patológico y que, por lo tanto, requieren de un es-
las cultivadas detectando la presencia de alteraciones tudio más profundo, de aquellos ganglios que están
cromosómicas. Se utiliza con fines diagnósticos, pro- aumentados de tamaño como consecuencia de causas
nósticos y terapéuticos. Los especímenes para estudio constitucionales (pacientes muy delgados) o secuela-
citogenético requieren células vivas para cultivo, teres y; en segundo lugar decidir si es necesario tomar
niendo en cuenta que el ADN se degrada rápidamen- una biopsia de dicha adenopatía.
te una vez extraído, dichas muestras deben ser tras- En la evaluación de pacientes con linfadenopatías se
portadas y procesadas en forma inmediata. Cuando deben tener en cuenta: la edad del paciente, el tamaño
se trata de tejidos sólidos las muestras deben traspor- ganglionar, las características del ganglio al examen
tase en solución fisiológica. En aquellos casos en los físico, su localización y la epidemiología del pacien-
cuales las muestras no puedan procesarse en forma te.
inmediata deben ser preservadas en medios de cultivo Desde el punto de vista del tamaño, se consideran
(RPMI con antibiótico). patológicos aquellos ganglios de más de un centíme-
tro, excepto para los de localización inguinal que se
Biología molecular: consideran patológicos cuando superan los dos cen-
Las técnicas de biología molecular permiten detectar tímetros. En individuos de menos de 30 años la pre-
re arreglos de receptores antigénicos y oncogenes, lo sencia de adenopatías responde a causas infecciosas
cual tiene implicancias diagnósticas, pronosticas y te- o inflamatorias en un 80% de los casos, en tanto que
rapéuticas. Entre las técnicas de biología molecular en personas de más de 50 años las causas neoplásicas
utilizadas se encuentran el Southern Blotting y PCR representan hasta el 60% de los casos.
(Polymerase chain reaction). Las características de las adenopatías al examen fí-
Southern Blotting utiliza DNA para la búsqueda de re sico, también tienen implicancias diagnósticas; se
arreglos de genes de inmunoglobulinas y del receptor pueden destacar cuatro hallazgos al examen físico: 1)
T. adenopatías resultantes de procesos inflamatorios pre-
La PCR permite amplificar secuencias de interés a vios que, en general, presentan consistencia elástica,
partir de pequeñas cantidades de ADN obtenido de firme, son móviles y no dolorosas; 2) adenopatías
muestras biológicas y de esta forma identificar muta- de consistencia elástica, dolorosas a la palpación, con
ciones, traslocaciones, deleciones, inserciones o reor- eritema y aumento en la temperatura de la piel que las
denamientos génicos. RT-PCR (Reverse transcriptase recubre y en algunos casos con signos de linfangitis,
polymerasa chain reaction) es otra técnica de biología son características de procesos infecciosos o inflama-
molecular que permite estudiar secuencias de RNA a torios agudos; 3) los ganglios, en caso de enfermedad
través de la conversión a DNA complementario uti- linfoproliferativa tienen consistencia firme, con esca-
lizando una trascriptasa reversa seguido de amplifica- sa movilidad superficial y profunda, no son dolorosos
ción con PCR, este procedimiento es de utilidad en el y pueden formar conglomerados; 4) los ganglios me-
estudio de la expresión génica. tastásicos son de consistencia duro pétrea, superficie
Las técnicas de biología molecular son de gran utili- irregular, están fijos a planos profundos, no son do-
dad cuando la información de la citometría de flujo y lorosos a la palpación y, en algunos casos la piel que
la inmunohistoquímica no son concluyente. los recubre puede tomar un tinte azul rojizo, volverse
Las muestras para biología molecular deben enviarse muy fina y ulcerarse como consecuencia del rápido
en fresco y, deben ser almacenadas y congeladas has- crecimiento. Estos hallazgos permiten guiar las estra-
ta su procesamiento. tegias diagnósticas.
En pacientes que presentan múltiples adenopatías
GANGLIOS LINFATICOS. se prefiere biopsiar aquella adenopatía más signi-
ficativa, es decir la de mayor tamaño y más accesi-
La principal función de los ganglios linfáticos es la ble anatómicamente. Se prefiere evitar la exéresis de
captación y procesamiento de antígenos y su even- adenopatías inguinales las cuales, frecuentemente
584
presentan cambios reactivos secundarios a procesos La técnica de imagen utilizada para este tipo de biop-
infecciosos locales. Por otro lado, cuando hay evi- sias depende de la experiencia del médico que realiza
dencia de enfermedad diseminada, es decir compro- el procedimiento y de la localización de la enferme-
miso ganglionar y esxtraganglionar, se recomienda la dad.
biopsia ganglionar. Las biopsias guiadas por ecografía son de elección en
En la evaluación de las neoplasias linfoides las ca- caso de adenopatías superficiales (cervicales, supra-
racterísticas morfológicas del ganglio o tejido com- claviculares, axilares o inguinales) y lesiones hepá-
prometido, la valoración del patrón de crecimiento, ticas, se trata de un procedimiento rápido, seguro, el
el grado de atipia citológica, el grado y tipo de di- paciente no recibe radiación, se puede ver en tiempo
ferenciación celular y, la presencia de componentes real la progresión de la aguja en la lesión afectada y
reactivos constituyen elementos importantes para el no requiere hospitalización del paciente. Puede uti-
diagnóstico y clasificación final de estas enferme- lizarse doppler color para identificar estructuras vas-
dades. culares.
En pacientes con sospecha de neoplasias linfoides, la En el caso de adenopatías profundas u órganos, se
biopsia ganglionar constituye la herramienta diagnós- prefiere la biopsia con aguja gruesa guiada por TAC.
tica fundamental; una muestra de biopsia adecuada, Permite una evaluación más precisa de las caracte-
su correcto manejo y procesamiento permiten asegu- rísticas de la lesión, es un procedimiento más largo,
rar el diagnóstico. el paciente recibe radiación, se requiere de múltiples
Se han descripto numerosas estrategias para la toma imágenes para evaluar la progresión de la aguja en el
de biopsia de ganglios o tejidos comprometidos, en tejido afectado, si hay complicaciones pueden reco-
pacientes con sospecha de enfermedad oncohema- nocerse fácilmente en la TAC realizada al finalizar el
tológica: punción aspiración con aguja fina (PAAF), procedimiento y, se recomienda la monitorización del
punción guiada por tomografía u otros métodos de paciente durante algunas horas luego de finalizado el
imágenes, punción con aguja gruesa, biopsia incisio- mismo.
nal y biopsia excisional; sin lugar a dudas el método La punción biopsia con aguja gruesa tiene algunas
de elección es la biopsia excisional. limitaciones intrínsecas, sobre todo en neoplasias
La punción aspiración con aguja fina es un método linfoides con arquitectura compleja, en aquellas pro-
rápido y mínimamente invasivo que proporciona in- liferaciones con escasas células tumorales o con po-
formación citológica y no aporta ningún tipo de in- limorfismo celular y, en caso de procesos reactivos.
formación estructural, por lo tanto debe evitarse su Entre las entidades que presentan dificultad para ser
utilización en el diagnostico inicial de las neoplasias diagnosticadas a través de esta técnica se cuentan: el
linfoides. La PAAF puede ser utilizada en caso de Linfoma Hodgkin, neoplasia en la cual las células de
neoplasias epiteliales o melanoma, para documen- Reed Stemberg representan una proporción muy es-
tar compromiso nodal por el tumor en cuyo caso las casa de la celularidad total, la clasificación histológi-
células no linfoides se identifican fácilmente. En pa- ca en grados de los Linfomas Foliculares sobre todo
cientes con diagnostico de linfoma su utilización se si presentan áreas de transformación a linfoma de alto
limita solamente a documentar recaída, progresión o grado, en el Linfoma B rico en células T y en los Lin-
transformación de una enfermedad conocida o bien, fomas T que son entidades muy polimórficas.
en casos excepcionales puede utilizarse como estrate- La representatividad de las muestras de biopsias de
gia diagnostica inicial en aquellos pacientes que, por ganglios linfáticos constituye la base para el diagnós-
su condición clínica no pueden ser sometidos a pro- tico de proliferaciones linfoides. La biopsia excisio-
cedimientos invasivos por ejemplo, pacientes en mal nal asegura la valoración morfológica del espécimen
estado general con masas retroperitoneales. En niños y a su vez permite obtener la cantidad suficiente de
con masas tumorales de rápido crecimiento, en quie- tejido como para realizar todas las técnicas necesa-
nes la sospecha diagnóstica principal es Linfoma de rias para el correcto diagnóstico y clasificación de las
Burkitt o Leucemia Linfoblástica L3 estaría avalada neoplasias linfoides: inmunohistoquímica, citometría
la utilización de la citología por PAAF como procedi- de flujo, citogenético, técnicas de biología molecu-
miento diagnóstico inicial, ya que permite valorar la lar y, en aquellos casos en que el cuadro clínico lo
citomorfología típica de la enfermedad. justifique, estudio microbiológico de los especímenes
La punción biopsia con aguja gruesa permite obtener biopsiados.
muestras de ganglios o tejidos para evaluación histo-
morfológica, por lo cual sería una técnica adecuada Manejo de las muestras de ganglios linfáticos.
para el estudio de las neoplasias linfoides. En térmi- El tejido linfoide es extremadamente vulnerable y
nos generales, la punción biopsia con aguja gruesa se puede dañarse fácilmente durante su extracción, tras-
realiza bajo guía radiológica, ya sea, utilizando eco- porte o procesamiento. Durante la exéresis se debe
grafía o tomografía computada (TAC). evitar ejercer excesiva presión sobre el tejido para
585
evitar la aparición de artefactos durante el procesa- comienda dividir la pieza en tres partes, preservando
miento que, posteriormente puedan interferir con el la zona central para estudio anatomopatológico y los
estudio morfológico. extremos para citometría de flujo y citogenético.
Los ganglios linfáticos u otras biopsias de tejido só- La evaluación microscópica intraoperatoria de los
lido deben ser remitidos en solución formol al 10% o ganglios linfáticos no tiene finalidad diagnóstica. En
formol bufferiado, inmediatamente después de su ex- el caso de las neoplasias linfoides, sólo debe utilizar-
tirpación para maximizar la viabilidad de las células se para confirmar la calidad de la muestra y la selec-
facilitando la preservación de antígenos y disminu- ción del tejido adecuado.
yendo la formación de artefactos sobre todo cuando
se utilizarán técnicas de inmunohistoquímica. BAZO.
Las muestras que deben ser procesadas para estudio
microbiológico se trasportan en solución fisiológica El bazo cumple funciones inmunológicas y hemato-
estéril. lógicas de relevancia, está compuesto por dos com-
Las muestras remitidas para estudio por citometría de partimentos funcionales: la pulpa blanca y la pulpa
flujo deben ser cortadas y transportadas en solución roja. La pulpa blanca contiene tejido linfoide B y T,
fisiológica estéril o en un medio de cultivo, y deben que interviene en el reconocimiento de antígenos y
procesarse en forma inmediata. en la producción de anticuerpos. La pulpa roja está
Los resultados de la citometría de flujo pueden verse constituida por una compleja red de sinusoides y cor-
afectados por inapropiada recolección y trasporte de dones de Billroth que filtran la sangre, se trata de un
la muestra, por problemas técnicos o por condiciones medio ácido y pobre en glucosa lo cual favorece la
inherentes al paciente. El rédito de la citometría de destrucción de los glóbulos rojos dañados o senescen-
flujo es bajo cuando se envían biopsias tomadas de tes por parte de los macrófagos, lo mismo ocurre con
áreas normales, muestras de tumores que contienen las bacterias y las células cubiertas de anticuerpos que
una baja proporción de células neoplásicas (Linfoma son fagocitadas localmente.
T rico en células B), tumores con gran número de cé- La pulpa roja actúa como reservorio de aproximada-
lulas muertas o, especímenes que contienen fibrosis, mente un tercio de la masa total de plaquetas y granu-
por ejemplo: carcinomas metastásicos o ganglios lin- locitos.
fáticos con extensa necrosis. En caso de pacientes con
diagnóstico de Linfoma Hodgkin no está demostrada Indicaciones de esplenectomía.
la utilidad de la CMF como herramienta diagnóstica. La esplenectomía en pacientes con enfermedades on-
Las técnicas de Biología Molecular (PCR) permiten cohematológicas puede tener finalidad diagnóstica
la detección, clasificación y monitoreo de las neopla- y/o terapéutica
sias hematológicas. Se utiliza ADN o ARN genómico Las causas de esplenomegalia y las indicaciones de
para detectar re arreglos moleculares que constituyen esplenectomía suelen ser, en muchas oportunidades
marcadores de ciertas enfermedades oncohemato- controvertidas.
lógicas. Los especímenes enviados para estudio por En términos generales, los principales motivos de es-
Biología Molecular por ejemplo, tejido linfoide de- plenectomía son: el trauma y la esplenectomía inci-
ben trasportarse en frio y deben ser congelados para dental. La esplenectomía terapéutica y/o diagnóstica
su posterior procesamiento. representa sólo el 10% de los casos.
Las muestras para estudio citogenético también de- En el caso de la esplenectomía electiva con fines diag-
ben ser enviadas en fresco y rápidamente cultivadas nósticos, paliativos y/o terapéuticos deben valorarse
para obtener material redituable para su estudio. cuidadosamente las causas por las cuales se decide
El trasporte de ganglios linfáticos en bolsas secas o esta estrategia.
esponjas quirúrgicas produce artefactos irreversibles. El bazo está comprometido en gran número de enfer-
Cuando la superficie del tejido es disecada las proteí- medades hematológicas y no hematológicas, la prin-
nas celulares se desnaturalizan; este artefacto se ve cipal manifestación del compromiso esplénico es la
en los preparados con hematoxilina eosina como un esplenomegalia. Es importante tener en cuenta las ca-
reborde oscuro en la membrana celular que dificulta racterísticas morfológicas de la esplenomegalia, por
la interpretación morfológica. En el caso de muestras ejemplo: la heterogeneidad en la estructura esplénica
de pequeño tamaño, como las tomadas por PAFF, el dada por la presencia de lesiones nodulares únicas o
tejido se adhiere al intersticio y se daña al intentar múltiples es característica del compromiso por Linfo-
removerlo produciendo artificios que impiden la coma Hodgkin.
rrecta valoración morfológica. Las enfermedades hematológicas son responsables
En aquellos casos en los cuales el ganglio extraído del 16-66% de las causas de esplenomegalia. Tenien-
debe ser enviado para estudio anatomopatológico, cido en cuenta las enfermedades oncohematológicas
tometría de flujo y para estudio citogenético, se re- específicamente: los linfomas representan el 16-64%,
586
leucemia mieloide crónica 8-29%, leucemia linfática fines diagnósticos ya que, por las características de
crónica 7-25% y mielofibrosis 9-16% de los casos. la enfermedad, la esplenectomía resulta insuficiente
Los pacientes con esplenomegalia por enfermedades como terapéutica y, se requiere quimioterapia para
hematológicas generalmente, tienen otras manifesta- alcanzar remisión de la enfermedad.
ciones clínicas asociadas como, linfadenopatías y al- Linfoma Folicular: se trata de una neoplasia indolente.
teraciones en el hemograma (citopenias o leucocitosis El Linfoma Folicular representa el 12% de todas las
o trombocitosis), de forma tal que el diagnóstico etio- neoplasias linfoides diagnosticadas a partir de esple-
lógico de la esplenomegalia puede hacerse a través de nectomías. Por tratarse de una enfermedad indolente
otros métodos: biopsia ganglionar, biopsia de medula en gran parte de los casos la esplenectomía tiene fines
ósea, biopsia hepática, etc. En estos casos se arribará diagnósticos y terapéuticos, de todas formas no hay
al diagnóstico en forma indirecta. consenso sobre cuál es la mejor estrategia terapéutica
Sólo los pacientes con esplenomegalia como único en aquellos pacientes que sólo presentan compromiso
hallazgo serían candidatos para esplenectomía diag- esplénico.
nóstica, es de buena práctica en estos casos, realizar, Linfoma Hepatoesplénico de Células T: se trata de
previo a la esplenectomía una biopsia de medula ósea, una enfermedad extremadamente rara y agresiva. Los
teniendo en cuenta que hasta en el 30% de los casos Linfomas T en Occidente representan sólo el 15% de
puede demostrarse infiltración de medula ósea por los Linfomas No Hodgkin, en tanto que el Linfoma
enfermedades linfoproliferativas, a pesar que el he- Hepatoesplénico de Células T representa menos del
mograma no evidencie alteraciones. 1% de los Linfomas No Hodgkin. La esplenectomía
La esplenomegalia masiva con evidencia de signos de en estos casos sólo tiene como finalidad mejorar los
fractura de la estructura esplénica constituye una in- síntomas abdominales y las citopenias.
dicación de esplenectomía de urgencia con fines tera- Linfoma de la Zona Marginal Esplénica: representa
péuticos y, en algunos casos, es también diagnóstica. el 1 a 3% de todos los Linfomas No Hodgkin. Es el
linfoma que más frecuentemente compromete el bazo
Linfomas Esplénicos como localización primordial. En estos casos la es-
El compromiso esplénico en las enfermedades linfo- plenectomía tiene fines diagnósticos y terapéuticos ya
proliferativas es un evento muy frecuente como parte que permite aliviar los síntomas y mejorar las citope-
del curso natural de la enfermedad. nias.
Dentro de la heterogeneidad de las neoplasias linfoi- Leucemia de Células Vellosas: neoplasia indolente
des, aquellas confinadas al bazo o bien que presentan de células B, que representa el 2% de todas las neo-
compromiso esplénico predominante, en ausencia de plasias linfoides. Los pacientes presentan espleno-
enfermedad nodal significativa se denominan Linfo- megalia y pancitopenia. La esplenectomía no tiene
mas Esplénicos. Los Linfomas Esplénicos represen- indicación en estos pacientes, ya que el tratamiento
tan el 6% de los Linfomas No Hodgkin y tienen un quimioterápico con cladribine logra remisiones com-
comportamiento clínico muy diverso, desde entidades pletas y durables.
indolentes hasta enfermedades altamente agresivas. Rol de la esplenectomía en la mielofibrosis
(Tabla 14.1). La mielofibrosis es una neoplasia mieloproliferativa
Una de las estrategias diagnósticas y terapéuticas uti- que se caracteriza por fibrosis en la medula ósea, al-
lizadas en pacientes con diagnostico de Linfoma Es- teración de la hematopoyesis normal con hepatome-
plénico es la esplenectomía. galia y esplenomegalia por hemopoyesis extramedu-
Linfoma del Manto: se trata de una neoplasia de cé- lar.
lulas B agresiva. Característicamente el Linfoma del La esplenomegalia en los pacientes con diagnóstico
Manto se presenta con compromiso nodal y extrano- de mielofibrosis puede producir dolor, saciedad pre-
dal. En un 20% de los casos puede presentarse como coz y distensión abdominal. El crecimiento esplénico
Linfoma Esplénico asociado a citopenias de gravedad desmedido puede generar zonas de isquemia y epi-
variable. En estos pacientes la esplenectomía tiene un sodios de dolor agudo por infarto esplénico. La es-
rol paliativo al mejorar los síntomas asociados a la plenomegalia se asocia a mayor riesgo de desarrollar
esplenomegalia y las citopenias. Por tratarse de una hipertensión portal y, puede producir o exacerbar
enfermedad agresiva estos pacientes deben recibir, citopenias preexistentes por mecanismos de secues-
además inmunoquimioterapia, por ejemplo: quimio- tro esplénico.
terapia y Rituximab. La esplenectomía en pacientes con mielofibrosis
Linfoma Difuso de Células Grandes B: se trata de una constituye una de las alternativas terapéuticas. Sin
enfermedad agresiva pero potencialmente curable. El embargo hay que tener en cuenta que sólo tendrían
compromiso esplénico aislado se presenta solo en el indicación de esplenectomía aquellos pacientes con
11% de los casos de Linfoma Difuso de Células Gran- síntomas refractarios (dolor de difícil manejo con
des B. En este caso la esplenectomía se utiliza con opioides o narcóticos que interfiere en la calidad de
587
vida del paciente), pacientes que no presentan coa- sea trasportada en forma inmediata al laboratorio de
gulopatía, aquellos que no han respondido al tra- anatomía patológica, idealmente, dentro de la prime-
tamiento médico para la esplenomegalia, pacientes ra hora de ser extraído. Algunos patólogos prefieren
con buen performance status y con una expectativa que el espécimen se conserve en solución fisiológi-
de vida mayor a un año. También son considerados ca y completan el procesamiento una vez recibida la
candidatos para esplenectomía aquellos pacientes con muestra en el laboratorio, mientras que otros prefie-
citopenias refractarias, teniendo en cuenta que éstas, ren que la pieza quirúrgica se trasporte completamen-
no siempre mejoran luego del procedimiento. te embebida en formol. En ambas situaciones todo el
Es importante destacar que los síntomas constitucio- volumen del bazo debe estar sumergido en el líquido
nales asociados a la enfermedad (fiebre, sudoración seleccionado para su trasporte
nocturna y fatiga) no mejoran con la esplenectomía. Cuando la viabilidad de las células esplénicas está
Se recomienda la utilización de drogas citorreduc- por debajo del 60%, las muestras no son redituables
toras, antes de realizar la esplenectomía, para con- para diagnóstico, esto explica la importancia de en-
trarrestar la trombocitosis post esplenectomía y viar en forma inmediata los especímenes de esplenec-
disminuir el riesgo trombohemorrágico asociado al tomía para procesamiento.
procedimiento.
Complicaciones de la esplenectomía.
Métodos de estudio del bazo. Las complicaciones más frecuentes de la esplenecto-
La biopsia esplénica es una técnica que no se reali- mía son: sangrado, injuria pancreática, trombocitosis,
za actualmente por el riesgo de sangrado asociado infecciones y trombosis.
al procedimiento y el bajo rédito diagnóstico de las
muestras. Complicaciones inmediatas: ocurren dentro de la
En aquellos pacientes en quienes se sospecha com- primera semana post esplenectomía.
promiso esplénico y en los cuales no es posible arri- Atelectasia: el desarrollo de atelectasias es una de las
bar al diagnóstico por otros métodos la esplenecto- complicaciones más frecuentes de la esplenectomía,
mía constituye la estrategia diagnóstica de elección. está relacionada con la disección extensa a nivel del
En cuanto al abordaje quirúrgico, la esplenectomía cuadrante superior izquierdo.
laparoscópica se asocia a menor riesgo de sangra- Derrame pleural: ocurre, aproximadamente, en el 10%
do, menor tiempo de internación y recuperación post de los pacientes. Se asocia a la utilización de drenajes
quirúrgica más rápida del paciente. La esplenectomía en el lecho esplénico por períodos prolongados.
laparoscópica sería de elección en pacientes con des- Neumonía: se observa en el 10% de los pacientes.
ordenes hematológicos benignos que no presentan Atelectasia, derrame pleural y neumonía ocurren más
esplenomegalia o bien con esplenomegalia leve, por frecuentemente en pacientes esplenectomizados por
ejemplo: Purpura Trombocitopénica Idiopática re- trauma abdominal sobre todo cuando hay compromi-
fractaria al tratamiento médico, Drepanocitosis, Esfe- so de la pared torácica y fracturas costales lo cual fa-
rocitosis. La principal desventaja de la esplenectomía vorece alteraciones en la excursión respiratoria.
laparoscópica es la ruptura del espécimen al momen- Hemorragia: el sangrado en el post operatorio es más
to de su exéresis lo cual no permite, en ocasiones, el frecuente en pacientes esplenectomizados por PTI,
estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. quienes habitualmente presentan trombocitopenia. La
La esplenectomía convencional sería de elección en presencia de omalgia izquierda, inestabilidad hemo-
pacientes con esplenomegalia, sobre todo en aque- dinámica y la evidencia de débito hemático por los
llos cuyo bazo es mayor a 170 mm, en estos casos el drenajes obliga a descartar sangrado. En estos casos
aumento en el tamaño del bazo genera alteraciones es recomendable la exploración quirúrgica, general-
en la configuración esplénica que, asociado al mayor mente la hemorragia proviene del peritoneo o de la
tamaño y vascularización del órgano dificulta las ma- superficie diafragmática, la irrigación del cuadrante
niobras quirúrgicas. superior izquierdo y la evacuación del coagulo son
La esplenectomía convencional constituye el aborda- suficientes para cohibir el sangrado.
je de elección en aquellos casos en los que el objetivo Complicaciones del post operatorio temprano: ocu-
principal del procedimiento es el diagnóstico. rren dentro de las dos primeras semanas
Injuria pancreática/ fistula pancreática: ocurre en el
Recolección y trasporte de las muestras de esple- 13% de los pacientes esplenectomizados, está vincu-
nectomía. lada a la lesión de los vasos esplénicos al momento
El bazo es un órgano extremadamente vulnerable a la de ligarlos. El aumento en los niveles de amilasa y el
autolisis debido a la presencia de macrófagos, granu- desarrollo de una fístula pancreática son las manifes-
locitos y enzimas proteolíticas en la pulpa roja. Por lo taciones más frecuentes.
tanto es importante que una vez extirpado, la muestra Injuria de la curvatura mayor gástrica/fistula gástri-
588
ca: se trata de una complicación rara que se produce es el dolor abdominal, en algunos casos los pacientes
como consecuencia de un traumatismo en la curvatu- pueden presentar cuadros clínicos compatibles con
ra gástrica mayor o bien al ligar los vasos gástricos infarto mesentérico. El diagnóstico se realiza con
cortos para remover el polo superior esplénico. ecodoppler de vasos abdominales o tomografía de ab-
Absceso subfrénico: su incidencia es variable, es domen y el tratamiento consiste en la anticoagulación
más frecuente en pacientes que presentan daño de con heparina sódica o heparina de bajo peso molecu-
órganos vecinos ya sea por trauma o por injuria ia- lar, este tratamiento mejora los síntomas y previene
trogénica. Se ha descripto mayor frecuencia de abs- el desarrollo de cavernomatosis de la vena porta
cesos subfrénicos en pacientes con drenaje del lecho Trombosis sistémica: los pacientes esplenectomiza-
esplénico y, en aquellos casos en los que se utilizan dos tienen riesgo de desarrollar trombosis venosa
agentes hemostáticos locales. Las manifestaciones profunda y/o tromboembolismo de pulmón. El me-
más frecuentes son derrame pleural, omalgia y fiebre. canismo es multifactorial: resulta de un estado de hi-
La sospecha diagnóstica se confirma con tomografía percoagulabilidad por activación plaquetaria, persis-
y el tratamiento, consiste en el drenaje percutáneo del tencia de glóbulos rojos senescentes o dañados en la
absceso. circulación lo cual, disminuye la deformabilidad de
Trombocitosis: el recuento de plaquetas aumenta los mismos generando un aumento en la viscosidad
entre un 30 a 100% en el post operatorio inmediato, sanguínea, por otro lado la exposición de fosfati-
alcanza el máximo entre el séptimo y vigésimo día dilserina en la membrana de los eritrocitos dañados
post operatorio y luego desciende en forma progresi- estimula la activación endotelial y plaquetaria e in-
va. Algunos pacientes alcanzan recuentos plaqueta- crementa la generación de trombina y la formación
rios mayores a 1000000/mm3. La trombocitosis post de micropartículas trombóticas derivadas de restos
esplenectomía no se correlaciona con el diagnóstico de glóbulos rojos.
preoperatorio, ni está asociada con los tratamientos En conclusión, el riesgo de complicaciones trombóti-
que recibe el paciente. El recuento de plaquetas en el cas locales y sistémicas en pacientes esplenectomiza-
post operatorio no constituye un factor predictivo de dos justifica la utilización de profilaxis con heparina
trombosis. sódica o heparina de bajo peso molecular en el post
operatorio. La profilaxis antitrombótica debe mante-
Complicaciones tardías: ocurren luego de transcu- nerse mientras dure la internación del paciente.
rridas dos semanas post esplenectomía. Infecciones: los principales factores de riesgo asocia-
En pacientes esplenectomizados hay riesgo de com- dos al desarrollo de infecciones son: edad avanzada,
plicaciones trombóticas como consecuencia de trom- esplenectomía en pacientes con enfermedad oncohe-
bosis in situ o tromboembolismo. Se desconoce cuál matológica y pacientes con esplenomegalia masiva.
es la frecuencia exacta de estos eventos en pacientes En el post operatorio inmediato los gérmenes más
esplenectomizados por desórdenes hematológicos. frecuentemente asociados a procesos infecciosos son
Se ha reportado mayor frecuencia de complicaciones staphylococos y bacilos entéricos gram negativos.
tromboembólicas en pacientes con Talasemia Inter- Fuera de este período los principales agentes respon-
media, en este caso la hemolisis excesiva y la eritro- sables de la sepsis post esplenectomía son las bacte-
poyesis inefectiva serían los factores predisponentes. rias capsuladas, en primer lugar Pneumococo (48%),
Trombosis local: la trombosis de la vena porta en el seguido por Neisseria meningitidis y Haemophillus
post operatorio de esplenectomías se ha reportado en influenzae. La disminución en el clearence de estos
un 5 a 37% de los pacientes. Se presenta dentro de microorganismos explica la susceptibilidad de los pa-
los dos meses post operatorio, con mayor incidencia cientes a desarrollar infecciones por gérmenes cap-
hacia la segunda semana de la cirugía. En su génesis sulados. El bazo interviene en la respuesta inmune a
intervienen principalmente factores locales: la esple- través del sistema reticuloendotelial de los cordones
nomegalia favorece el aumento en el diámetro de la esplénicos, la producción de IgM y ciertas sustan-
vena esplénica, de tal manera que al ligar la misma el cias como properdina, opsoninas y tuftsina que están
trombo se propaga hacia la vena porta. implicadas en la opsonización y depuración de las
Una mayor incidencia de esta complicación se ha vis- bacterias capsuladas. Estas funciones son privativas
to en esplenectomías por vía laparoscópica en compa- del bazo esto explica, la secuela inmunológica que
ración con la esplenectomía convencional. La ligadu- caracteriza a los individuos esplenectomizados.
ra de la vena esplénica cercana a la unión con la vena La sepsis post esplenectomía es más frecuente en ni-
mesentérica inferior disminuye la incidencia de esta ños (infantes 15.7%, niños menores de 5 años 10%,
complicación. La trombosis de la vena porta es más 4.4% en menores de 16 años y 0.9% en adultos), pa-
frecuente en pacientes esplenectomizados por desor- cientes con enfermedades malignas u otras condicio-
denes mieloproliferativos y en pacientes con esple- nes médicas asociadas, por ejemplo: esferocitosis,
nomegalia masiva. La principal manifestación clínica drepanocitosis. El riesgo es mayor dentro de los dos
589
primeros años post esplenectomía. en pacientes que requieren tratamientos por periodos
La sepsis post esplenectomía es un cuadro de evo- cortos de tiempo, entre diez a quince días. Pueden te-
lución rápida, potencialmente fatal con una tasa de ner más de un lumen, habitualmente dos o tres. Los
mortalidad del 50 al 80% si no se instaura tratamiento catéteres de dos o tres lúmenes serían de elección en
con antibióticos de amplio espectro en forma inme- oncohematología ya que permiten la administración
diata. simultánea de drogas y hemoderivados. También
Tres medidas han demostrado ser efectivas en la pre- pueden ser empleados en pacientes con indicación de
vención de la sepsis post esplenectomía: inmuniza- trasplante de medula ósea.
ción, profilaxis antibiótica y educación del paciente. Catéteres tunelizados: se utilizan cuando se necesita
Se recomienda la vacunación contra gérmenes capsu- un acceso venoso central por periodos prolongados,
lados al menos quince días antes de la esplenectomía, más de treinta días. Para la colocación de este tipo de
en caso de esplenectomía de urgencia los pacientes catéteres se requiere la tunelización del tejido celular
deben ser vacunados dentro de los quince días pos- subcutáneo en la pared anterior del tórax. El extre-
teriores a la cirugía. Las vacunas recomendadas son: mo proximal del catéter está en la pared torácica y el
vacuna antipneumococo, anti haemophillus influen- extremo distal se emplaza por vía percutánea en la
zae y anti meningococo. circulación central a través de la vena axilar, subcla-
La profilaxis antibiótica a largo plazo debe ser reco- via, yugular interna o cefálica. Estos catéteres tienen
mendada en los pacientes de alto riesgo (menores de un dispositivo, “cuff “, que induce una reacción infla-
16 años o mayores de 50 años, pobre respuesta se- matoria en el túnel de tejido celular subcutáneo, fa-
rológica a la vacuna antineumococcica, historia pre- voreciendo la formación de fibrina lo cual permite la
via de enfermedad por pneumococo y esplenectomía fijación del catéter luego de trascurridas tres a cuatro
por enfermedad oncohematológica, particularmente semanas de su inserción. Se prefiere la implantación
aquellos pacientes que deben recibir quimioterapia), de este tipo de catéteres con guía ecográfica o por ra-
aquellos pacientes que no cumplen criterios de alto dioscopia para favorecer la visualización directa de la
riesgo deben recibir consejo acerca de los riesgos y vena; esta estrategia ha demostrado una reducción de
beneficios de la profilaxis antibiótica a largo plazo. las complicaciones asociadas a la inserción. Una vez
Todos los pacientes esplenectomizados deben ser ad- implantado el catéter debe ser cubierto con un apó-
vertidos acerca de los riesgos asociados al estado de sito transparente, el cual puede cambiarse luego de
asplenia de tal forma que, en caso de fiebre o cual- transcurridas 24 horas. El sitio de salida del catéter
quier signo o síntoma de infección tengan acceso al debe higienizarse con iodopovidona o clorhexidina,
tratamiento antibiótico y a la atención médica en for- no deben utilizarse ungüentos y la zona debe mante-
ma inmediata. Se debe recomendar, específicamente nerse seca. Posteriormente se recomienda cambiar el
a los pacientes que frente al primer registro febril ini- apósito cada tres a siete días, manteniendo las medi-
cien tratamiento antibiótico con amoxicilina 1 gramo das de esterilidad, principalmente en pacientes neu-
o ceftriaxona intramuscular y concurran en forma tropénicos.
inmediata a un centro de salud. Se requiere la utilización de heparina sódica (500 a
1000U de heparina sódica por cada rama del catéter)
Catéteres venosos centrales. para mantener la permeabilidad del catéter cuando
La utilización de accesos venosos centrales en pa- éste no se utiliza. En el caso de catéteres con válvulas
cientes oncohematólogicos permite la administra- se utilizan 5 a 10 ml de solución fisiológica.
ción segura de quimioterapia, hemoderivados y otras Catéteres implantables o permanentes (portal): se tra-
drogas utilizadas para el tratamiento y manejo de las ta de catéteres totalmente implantables. Constan de
complicaciones que habitualmente presentan estos un reservorio, que puede ser de plástico o de metal,
pacientes. con una membrana de silicona que está conectada a
Los catéteres venosos centrales pueden ser transito- un catéter de silicona o poliuretano. Ninguna parte
rios, semipermanentes o permanentes. del catéter queda expuesta en la pared torácica.
Los catéteres semipermanentes y permanentes per- El reservorio es insertado quirúrgicamente en un bol-
miten el acceso venoso por períodos prolongados sillo subcutáneo en el espacio infraclavicular y, el
evitando las venopunturas frecuentes, disminuyen el catéter se inserta en una vena central.
riesgo extravasación y flebitis, permiten que los pa- Se utilizan en pacientes que requieren tratamiento
cientes se muevan libremente y pueden ser utilizados por períodos prolongados de tiempo y en niños. Son
en tratamientos ambulatorios. de elección en pacientes que reciben quimioterapias
Los catéteres centrales transitorios, en cambio, se con bajo riesgo de neutropenia prolongada y, que
pueden utilizar durante diez a quince días solamente. no requerirán soporte transfusional frecuente (Lin-
Tipos de catéteres fomas No Hodgkin y Hodgkin en primera línea de
Catéteres no tunelizados transitorios: están indicados tratamiento, Mieloma Múltiple u otras discrasias de
590
células plasmáticas). Permiten mayor movilidad, el lizarse inmediatamente después de implantado, para
paciente puede bañarse o nadar. tal fin debe habilitarse insertando la aguja tipo Huber
Este tipo de catéteres no requiere de cuidados espe- en quirófano. Si bien este tipo de dispositivos, como
ciales cuando no se utiliza y, es más aceptado en pase mencionó anteriormente pueden utilizarse inme-
cientes preocupados por la estética. diatamente luego de su colocación, se recomienda
Para habilitar el catéter debe limpiarse la piel con esperar entre siete a diez días, para evitar las compli-
iodopovidona o clorhexidina, luego se inserta la aguja caciones asociadas al edema y hematoma en la zona
Huber (19-22 gauges) y, la correcta habilitación del de inserción del catéter.
catéter debe comprobarse mediante la aspiración de Indicaciones para la implantación de catéteres
sangre o verificando que la solución infundida fluya Pacientes con malos accesos venosos periféricos
adecuadamente. La aguja debe cambiarse semanal- Pacientes que requieren tratamientos por períodos
mente. Después de cada uso o cada cuatro semanas, prolongados de tiempo: infusión de quimioterapia,
los catéteres implantables requieren de la instilación nutrición parenteral, infusión de deferoxamina, etc
de heparina (10U/ml) objetivo de mantener la per- Utilización de drogas vesicantes.
meabilidad de los mismos. Pacientes que reciben tratamientos ambulatorios.
Catéteres para diálisis/aféresis: se trata de catéteres Pacientes que requieren extracciones de sangre a re-
rígidos, pueden ser tunelizados o no tunelizados, ca- petición.
racterísticamente tienen lúmenes de mayor diámetro
lo cual requiere heparinización mas frecuente del ca- Elección del catéter.
téter para de mantener su permeabilidad. Tabla 14-2
Catéter central de inserción periférica (PICC): se En la elección del tipo de catéter a implantar se debe
insertan por vía antecubital. Se utilizan en pacientes tener en cuenta las características y preferencias del
oncohematológicos que reciben tratamiento ambula- paciente, el tiempo durante el cual se utilizara el caté-
torio. Tienen mayor riesgo de trombosis. Están dis- ter, el propósito por el cual se decide su implantación
ponibles en silicona o poliuretano, si bien los de po- y las potenciales complicaciones vinculables a la uti-
liuretano tienen más riesgo de trombosis se prefieren lización del mismo.
por el diámetro del lumen, lo cual permite mayor Los dispositivos de inserción por vía periférica (PICC)
flujo de infusión y disminuye el riesgo de ruptura del son útiles en pacientes con anomalías de la pared to-
catéter. rácica, por ejemplo carcinoma de la pared torácica,
La punta de los catéteres venosos centrales debe em- heridas abiertas, traqueostomia o fibrosis inducida
plazarse en la unión de la vena cava superior con la por la radioterapia.
aurícula derecha, la colocación del catéter dentro de En niños se prefiere la utilización de catéteres im-
la cavidad auricular aumenta el riesgo de arritmias plantables (portal) ya que son mas aceptados desde el
y, la colocación del catéter en otra vena favorece punto de vista estético, generan menos limitaciones
el desarrollo de trombosis y el mal funcionamiento para realizar las actividades habituales, tienen menos
del catéter. La correcta implantación del catéter debe riesgo de desplazamiento o daño y requieren menos
corroborarse, por medios radiográficos, en la sala de cuidados cuando no se utilizan. Los portales tienen
cirugía o de hemodinamia. Pasadas una a dos horas menor tasa de complicaciones infecciosas en compa-
de insertado el catéter se debe repetir una radiografía ración con los catéteres tunelizados.
de tórax para comprobar la correcta colocación del En pacientes con enfermedades oncohematológicas
mismo, se puede utilizar la bifurcación traqueal como que requieren tratamiento con quimioterapia en altas
parámetro para verificarlo y descartar la presencia de dosis y con altos requerimientos transfusionales, al
neumotórax sobre todo, en aquellos casos en los que igual que los pacientes con indicación de trasplante
se ha utilizado como acceso la vena subclavia. Sólo de medula ósea no se recomienda la utilización de ca-
una vez que se ha corroborado que el catéter está co- téteres tipo portal.
locado correctamente puede habilitarse para su utili- En pacientes obesos, con trombocitopenia y, a veces
zación. en mujeres, la implantación de catéteres tipo portal
Una vez colocado el catéter debe cubrirse con un puede constituir un problema. En el caso de pacientes
apósito trasparente el cual debe ser retirado luego de obesos o, en algunas mujeres la presencia de mayor
24hs. En el caso de catéteres tunelizados la sutura su- cantidad de tejido celular subcutáneo constituye una
perior al sitio de inserción debe retirarse dentro de los dificultad para acceder al reservorio y para mantener
7 a 10 días, mientras que la sutura correspondiente al la estabilidad de la aguja. En particular, los pacientes
sitio de salida debe retirarse luego de 3 semanas. En con trombocitopenia o con riesgo de desarrollar trom-
el caso de los portales la sutura debe retirarse luego bocitopenia asociada al tratamiento pueden presentar
de 7 a 10 días. hematomas vinculables a las punciones lo cual cons-
En los pacientes con catéter tipo portal éste puede uti- tituye otra complicación.
591
Cuando se requieren tratamientos por periodos cortos en forma tópica (acido tranexámico) para controlar el
pueden utilizarse catéteres tipo PICC cuya duración sangrado. Los factores de riesgo asociados a hemo-
promedio es de 2 a 10 semanas. rragia son: el recuento de plaquetas menor a 50000/
En el caso de tratamientos largos, que requieran so- mm3, las alteraciones de la coagulación, el número
porte transfusional se prefieren los catéteres implan- de venopunturas necesarias para canular la vena y la
tados quirúrgicamente: catéteres tunelizados o porta- experiencia del cirujano.
les. Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante deben
La duración promedio de los catéteres tunelizados suspender dicho tratamiento antes de la inserción del
es de 6 meses y serían de elección en pacientes que catéter y el RIN debe ser menor a 1.5; si se requiere
requieren tratamiento quimioterápico intensivo, con la implantación urgente del catéter debe revertirse la
riesgo de desarrollar neutropenia severa y con altos anticoagulación con vitamina K y plasma. En pacien-
requerimientos transfusionales, por ejemplo: pacientes que reciben heparina no fraccionada endovenosa
tes con leucemia aguda y pacientes con indicación de la infusión debe suspenderse 3 horas antes de la colo-
trasplante de medula ósea, en estos casos es preferible cación del catéter, los pacientes que reciben heparina
la utilización de catéteres de doble o triple lumen. de bajo peso molecular como profilaxis o tratamiento
Los portales pueden quedar implantados de por vida deben suspenderla 12 horas antes de la colocación del
si se realiza el mantenimiento adecuado. catéter. Los pacientes con recuento de plaquetas me-
Los catéteres tipo PICC se utilizan para administra- nor a 50000/mm3 deben recibir transfusión de plaque-
ción de antibióticos, hiperalimentación o infusión de tas antes del procedimiento.
quimioterapia, dado que el diámetro del catéter es
menor, no se recomienda su utilización en pacien- Reacciones cutáneas: hasta el 5% de los pacientes
tes que requieren extracciones frecuentes de sangre o presentan reacciones cutáneas vinculables a los pro-
transfusiones. ductos utilizados para el cuidado de catéteres. Estas
Cuando se planea la utilización de drogas vesicantes reacciones pueden ser eritema, urticaria, descama-
es preferible elegir catéteres tunelizados para evitar el ción de la piel, exantemas. Es importante diferenciar
riesgo de desplazamiento o desconexión de la aguja este tipo de lesiones de los signos de infección en
de los portales. el sitio de inserción del catéter. Estas reacciones son
más frecuentes cuando se implantan catéteres en zo-
Complicaciones asociadas a la utilización de caté- nas de piel irradiada, por esta razón es recomendable
teres. evitar la colocación de catéteres en sitios previamente
Las principales complicaciones asociadas al uso de irradiados.
catéteres vasculares incluyen: En el caso de los portales, la erosión de la piel que
Complicaciones asociadas a la implantación inicial recubre el catéter, la dehiscencia de la herida y las
del catéter infecciones locales son indicaciones para la remoción
Reacciones cutáneas del catéter. En pacientes con mastectomía y linfade-
Problemas mecánicos nectomía se prefiere la implantación del portal en el
Flebitis e infiltración lado contralateral. Los portales deben estar alejados
Infección de las prótesis mamarias y de los bolsillos de marca-
Hemorragia pasos, así como de los cables.
Oclusión no trombótica del catéter
Oclusión trombótica del catéter Problemas mecánicos: los catéteres tunelizados ge-
Extravasación de drogas vesicantes neralmente cuentan con kits de reparación que se uti-
lizan en caso de daño de los lúmenes externos del ca-
Complicaciones asociadas al procedimiento de téter. El sector más propicio a lesionarse es la porción
implantación: el neumotórax se ha descripto en 1 a del catéter que se encuentra cercana a la unión de la
4% de los pacientes con catéteres semipermanentes. clavícula con la primera costilla como consecuencia
Otras complicaciones asociadas al procedimiento son de la compresión generada por los movimientos del
hemotórax, perforación arterial, venosa o cardíaca, hombro, esto puede ocurrir cuando se colocan los ca-
injuria del plexo braquial, embolia gaseosa, tapona- téteres cercanos a la línea medioclavicular. Cuando la
miento cardiaco y hemorragia. En el caso de pacientes porción interna del catéter se fractura totalmente los
con trombocitopenia que presentan sangrado luego de fragmentos pueden migrar al corazón derecho o a la
la colocación de un catéter, se recomienda la trans- arteria pulmonar causando trombosis, arritmias, em-
fusión de plaquetas con el objetivo de mantener un bolia fatal; por otro lado la extravasación de fluidos
recuento mayor a 50000/mm3, hasta que cese el san- o drogas vesicantes también favorece la ruptura del
grado, utilizar vendaje compresivo y, en algunos ca- catéter. Las manifestaciones de esta complicación son
sos puede ser útil el uso de agentes antifibrinolíticos edema y dolor en el sitio de inserción, dolor torácico,
592
disnea, tos o palpitaciones. El diagnostico es angio- antibiótico empírico y, en caso de progresión retirar
gráfico y se requieren técnicas de radiología interven- el catéter. En pacientes con infecciones asociadas a
cionista para remover los fragmentos del catéter. catéteres, sobre todo en pacientes neutropénicos, se
Otra motivo de ruptura de los fragmentos internos del debe iniciar tratamiento en forma empírica y si el
catéter es la utilización de jeringas pequeñas para la paciente continúa febril luego de 48 hs o los cultivos
toma de muestras de sangre o para la limpieza del ca- siguen positivos se debe retirar el catéter. En caso de
téter, en estos casos se genera una gran presión que cultivos positivos para Pseudomona, Staphilococcus
puede favorecer la ruptura del mismo; por esta razón aureus MR, Mycobacterium spp u hongos el catéter
se recomienda utilizar jeringas de 10ml para evitar debe ser removido independientemente de la situa-
ejercer presión (vacio) excesiva. ción clínica del paciente, en caso de pacientes con
Los portales pueden desplazarse en el bolsillo por catéteres tunelizados la infección del túnel es indica-
una sutura defectuosa, por movimientos excesivos ción de remoción del mismo.
del brazo homolateral o bien, por manipulación in-
correcta del catéter. En estos casos la resolución es Oclusión no trombótica del catéter: la oclusión
quirúrgica. parcial o completa del catéter se evidencia por la di-
ficultad para aspirar sangre o infundir fluidos. El in-
Flebitis e infiltración: esta complicación se ve más tento por repermeabilizar un catéter utilizando fluidos
frecuentemente con catéteres de inserción periférica. a presión puede provocar la ruptura del mismo. Las
En los catéteres de PICC la frecuencia de flebitis es causas de oclusión de un catéter pueden ser múltiples:
del 27% aproximadamente y suele presentarse du- agujas Huber en mala posición, catéter adherido a la
rante la primera semana luego de la implantación, pared vascular, acodamiento del catéter, precipitación
requiere tratamiento con antiinflamatorios no esteroide drogas en la luz del catéter, formación de fibrina y,
des y compresas tibias en el sitio de inserción. migración del catéter con mal posicionamiento de la
Infección: los catéteres de inserción periférica se aso- punta. La oclusión del catéter secundaria a mal posi-
cian con mayor riesgo de infección en comparación ción del catéter o a desplazamiento del catéter puede
con los catéteres tunelizados y los portales. Las tasas resolverse reposicionando el catéter. En el caso de
de infecciones asociadas a catéteres varía entre 0.08 los dispositivos semipermanentes se requiere la re-
cada mil días en pacientes oncológicos ambulatorios moción del catéter en gran parte de los casos.
y 19 cada mil días en pacientes críticos. Las infec- La precipitación de soluciones puede ocurrir cuando
se utiliza etopósido, calcio, diazepan, fenitoína, hepa-
ciones asociadas a catéteres en pacientes oncohema-
rina cálcica o nutrición parenteral total.
tológicos suelen ser graves y ponen en riesgo la vida
En caso de oclusión no trombótica del catéter pueden
del paciente.
utilizarse estreptoquinasa o TPA para repermeabilizar
Las infecciones del sitio de inserción representa el
el catéter, hay que tener en que este recurso está con-
39% - 45%, y las infecciones del túnel 20 – 22% Se
traindicado en pacientes con plaquetopenia
presentan dentro de los 10 días de implantado el ca-
La fibrina comienza a depositarse luego de 24 hs de
téter En el caso de los dispositivos semipermanentes
implantado el catéter y puede constituir la causa de
o con más de diez días de implantación el principal
oclusión en el 67% de los casos.
mecanismo es la colonización del lumen del catéter.
Mantener la correcta posición del catéter es funda-
La tasa de infecciones asociadas a catéter es menor mental para evitar este tipo de complicaciones.
en pacientes con portal en comparación con catéteres La migración del catéter ocurre entre el 5.5% a 29%
tunelizados; para el caso de catéteres con dos o tres de los casos sobre todo cuando se utiliza la vía sub-
lúmenes es más frecuente la infección de los catéteres clavia, la realización de una radiografía de tórax per-
con tres lúmenes. mite corroborar la localización del catéter.
Los pacientes con neutropenia, sobre todo pacientes Los catéteres en mala posición pueden generar trom-
con enfermedades oncohematológicas, los pacientes bosis venosa secundaria al daño endotelial, al flujo
HIV positivos y los pacientes receptores de trasplan- turbulento y a la dilución inadecuada de la sustancia
te de medula ósea tienen mayor riesgo de desarrollar infundida. La erosión generada por el catéter a tra-
infecciones asociadas a catéter, en parte, debido a vés de la pared vascular o cardiaca puede favorecer la
la mayor manipulación del catéter y a la neutropenia extravasación de fluidos, formación de fistulas y ta-
prolongada. ponamiento cardíaco. Los catéteres emplazados en la
El manejo de las infecciones asociadas a catéteres vena subclavia o yugular interna pueden erosionar la
es controvertido. En el caso de infección del sitio de pared bronquial favoreciendo la formación de fistulas
salida o del bolsillo si el catéter no se necesita, la venobronquiales.
mejor alternativa es la remoción del mismo, sin em- Los catéteres tipo PICC deben asegurarse en el sitio
bargo, en aquellos casos en los cuales se requiere de inserción para impedir su migración, estos caté-
la utilización del catéter se puede iniciar tratamiento teres pueden ser reposicionados fácilmente solo mo-
593
viéndolos. miento antibiótico.

Trombosis: los episodios de trombosis pueden ser Bibliografía
espontáneos o bien resultar de un estado protrombóti- Bishop L, Dougherty L, Bodenham J, et al. Guidelines
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La trombosis puede ocurrir en el catéter mismo, en la Clinical Disorders. 2th Edition. 2002; 16: 281-315. Huma-
na Press
vena cava superior o en las venas de las extremidades
Cavellos G, Lister A. The Lymphomas. 2th Ed. 2006; 1:2-
superiores. La mayoría de los accesos venosos centra-
38. Saunder Elsevier.
les se cubren con fibrina luego de su inserción. Crary SE, Buchanan GR. Vascular complications after
Las trombosis asociadas a catéteres venosos centrales splenectomy for hematologic disorders Blood 2009; 114:
generalmente aparecen dentro de los treinta días de 2861-2865
implantado el catéter. Gatter K, Delsol G, et al. The Diagnosis of Lymphoproli-
En cuanto a los factores locales asociados a trom- ferative. Disease. 2th Edition. 2011; 1: 1-19. Willey Blac-
bosis, se deben tener en cuenta: la localización de la kwell.
punta del catéter en la parte alta de la vena cava supe- Ghirardelli ML, Jrmod V., Gobi P. Diagnostic approach
rior se asocia a mayor riesgo de trombosis en compa- to lymph node enlargement Haematologica 1999; 84:242-
ración con los catéteres localizados la zona distal o en 247.
la aurícula derecha. En cuanto al material del catéter: Green J, Forester J, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology.
los catéteres de silicona o poliuretano tienen menor 11th Edition. 2004; 15: 339-352. Lippimcott Williams et
trombogenicidad que los de polivinilo o polietileno. Wilkins.
Otros factores de riesgo para trombosis asociada a ca- Grever M. How I Treat Hairy Cell Leukemia. Blood 2010;
téter incluyen los múltiples intentos en la inserción 115: 21-28.
del mismo, el antecedente de un catéter previo y los Harald T, Heinz D. Color Atlas of Hematology. 2 edition
2004; 2-25 Thieme.
catéteres implantados del lado izquierdo. Las infec-
Hoffman R, et al. Hematology Basic Principles and Pracri-
ciones asociadas a catéteres también constituyen otro
ce. 5th Edition. 2009; 96: 1647-1666 Churchill Livingston.
factor de riesgo para trombosis y viceversa. Iannitto E, Tripodo C. Treatment of splenic lymphomas.
La trombosis venosa de miembros superiores se ha EHA Education Book 2012; 6: 429-436.
reportado hasta en el 9% de los pacientes con portales Kaushansky K, Lichtman M, et al. Williams Hematology.
en la pared torácica. En general el 75% de los casos 8th Edition. 2010. 5 Mc Graw Hill Companies.
de trombosis venosa profunda de miembros superio- Kerviler E, Benet C, Briere J, et al. Image guided needle
res se asocia a la utilización de catéteres venosos cen- biopsy for diagnosis and molecular biology in lymphomas.
trales. Best Practice & Research Clinical Haematology. 2012;25:
Para diagnostico de trombosis asociada a catéter se re- 29-39.
quiere la utilización del ecodoppler o venografía. En Knowles D. Neoplastic Hematopathology. 2th Edition.
aquellos pacientes en quienes se confirma trombosis 2001; 11: 419-461 Lippincott Williams & Wilkins.
asociada al catéter éste debe ser removido y debe ini- Kraus M. Splenic Histology and histopathology.An Upda-
ciarse anticoagulación por un periodo de tres meses. te. Seminars in Diagnostic Pahology 2003; 84-93
Es recomendable que el paciente reciba tratamiento Messa R. How I treat symptomatic splenomegaly in pa-
anticoagulante con heparina de bajo peso molecular tients with myelofibrosis, Blood 2009; 113: 5994-5400.
por 48 a 72hs y luego se proceda a la remoción del Parker A, Bain B, Devereaux S, et al. Best Practice in Lym-
phoma Diagnosis and Reporting. British Committee for
catéter.
Standards in Hematology. 2010
Indicaciones para la remoción del catéter
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: Inves-
Absceso del túnel o el bolsillo del portal tigation, diagnosis and management. Blood Reviews 2009;
Bacteriemia asociada a catéter: Staphylococcus au- 23: 105-111.
reus, Xanthomonas, Pseudomona spp, Mycobacteria, Savage K, Gregory S. Lymphomas. Ash-Sap Textbook 4th
Bacillus, Corynebacterium spp. Edition 2010; 18: 511-548.
Fungemia asociada a catéter Tsieh S. Atlas of Hematologic Neoplasms. 2009 1: 3-27
Trombosis séptica Spinger Science.
Endocarditis Tsieh S. Flow Cytometry and Immunohistochemistry for
Osteomielitis Hematologic Neoplasm. 1st Edition. 2008. 1; 1-21 Lippin-
Shock séptico cott Williams et Wilkins.
Trombosis asociada a catéter Van der Valk P, Meijer C. Reactive Lymph Nodes. Histolo-
Las infecciones del sitio de salida o de la piel que gy for Pathologists. 2th Edition. 1997; 28:651-670. Lippin-
recubre el portal raramente requieren de la extracción cott Raven Publishers.
del catéter ya que habitualmente responden al trata- Van Kricken JH, te Velda J. Spleen Histology for Patholo-
gist 1997; 29: 675-684.
594
CAPÍTULO XV:
CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
Coordinador: Dra Mariela Bertolino
62. Cuidados Paliativos. Dra. Mariela Bertolino; Dra. Sofía Bunge; Dra. Alejandra G. A. Fa-
rias; Dr. Guillermo P. Mammana.
Capítulo XV. CUIDADOS PALIATIVOS. nal de la vida. Con los años la disciplina desarrolló el
Autores: Dra. Mariela Bertolino, concepto de Cuidados Paliativos Continuos ya que
Dra. Sofía Bunge, Dra. Alejandra Farias G, no se restringe la aplicación de este enfoque exclusi-
Dr. Guillermo Mammana. vamente a la etapa final de la vida. La intervención
de equipos de CP se suma y es complementaria a las
Definición Evolución del Concepto y la Práctica: intervenciones de las especialidades que tratan la pa-
Los Cuidados Paliativos (CP) son una modalidad de tología de base, como cirugía, oncología, entre otras.
atención que mejora la calidad de vida, mediante la Entonces, si bien la atención en CP se ha desarrollado
prevención y tratamiento del sufrimiento evitable de fundamentalmente en pacientes con cáncer avanzado,
pacientes y familiares, asociados a enfermedades que todo momento con alto nivel de sufrimiento, en sus
amenazan la vida. Comprenden aquellas interven- distintas dimensiones, es pasible de ser asistido con
ciones en las dimensiones física, psicológica, social un enfoque centrado en el cuidado, complemen-
y espiritual que promueven bienestar y experiencias tario a los tratamientos específicos de patología
significativas de vida durante la trayectoria de enfer- como la cirugía o los tratamientos onco-específicos.
medad. Leyes y Normativas Argentinas: Existen numero-
En la dimensión física se incluye el control de sínto- sas disposiciones legales que promueven y deberían
mas como dolor, nauseas, vómitos, anorexia, disnea, garantizar la atención en este contexto, así como la
sangrado, etc. En la dimensión psicológica se traba- accesibilidad de la medicación necesaria, tal como
ja con la comunicación, la expresión de emociones, los opioides y demás fármacos esenciales. Entre ellas
preocupaciones y el modo de afrontamiento de los podemos citar el Programa Médico Obligatorio de
pacientes y familiares. La dimensión social, tiene en Emergencia, las Normas de Organización y Funcio-
cuenta los vínculos, relaciones interpersonales, la- namiento de CP y de Servicios de Internación Do-
borales, roles, las necesidades del entorno afectivo miciliaria, la Ley de Derechos de los Pacientes y la
y disponibilidad de recursos, entre otros temas. La Ley Básica de Salud Nº 153 de la Ciudad de Buenos
dimensión espiritual integra los aspectos existencia- Aires, entre otras.
les en relación al propósito o sentido de la vida, la Equipo Interdisciplinario: La asistencia integral de
esperanza, la trascendencia, así como las actitudes y pacientes y su entorno afectivo, requiere de un enfo-
creencias acerca de la enfermedad y del final de la que multidimensional e interdisciplinario.
vida. Un equipo es un conjunto de individuos organizados
El Grupo de Trabajo Internacional de la Asociación e interdependientes, motivados para lograr un obje-
Europea de Oncología, define dos modalidades dife- tivo común. Juntos logran potenciar las intervencio-
rentes de brindar CP: nes individuales. En CP, puede estar conformado por
1. Cuidados Paliativos de Base: comprende el están- especialistas de distintas áreas: médica, enfermería,
dar de CP que debe ser brindado por todos los equipos psicología, trabajo social, terapia ocupacional, apoyo
de referencia en la atención de pacientes como ciru- espiritual, voluntariado, entre otras.
gía, clínica médica, oncología, etc., dentro de sus ta- Trabajar en equipo constituye un desafío, implica una
reas habituales de atención de pacientes con cáncer. fluida interacción y diálogo; mantener un lenguaje
2. Cuidados Paliativos especializados: comprende común y sostener un plano de simetría entre las dis-
el estándar de atención, brindado por un equipo in- tintas especialidades. La responsabilidad individual,
terdisciplinario entrenado, para resolver problemas la predisposición con la tarea y el respeto al otro son
persistentes o más complejos así como, proveer ca- requisitos fundamentales.
pacitación especializada y recursos prácticos a otros El equipo de base de CP se interrelaciona y se integra
profesionales.Así, deben ser referidos a los equipos con los otros equipos que asisten al pacientes (onco-
especializados de CP, los pacientes que tengan sínto- logía, radioterapia, anestesiología, cirugía, y otros).
mas que no pueden ser aliviados por el equipo tratan- Los beneficios del trabajo en equipo se pueden descri-
te de base. bir tanto a nivel de la asistencia de los pacientes y sus
Los objetivos fundamentales de los CP son mejo- familias como en los miembros que los integran. En
rar calidad de vida del enfermo y brindar soporte al relación a este último punto se puede resaltar:
entorno afectivo durante cualquier momento de la Contención y apoyo mutuo
evolución del cáncer, si bien, un aspecto muy impor- Prevención del Síndrome de agotamiento profesional
tante es optimizar las condiciones de final de vida y o Burn Out
la preparación para el duelo, en aquellas personas que Formación recíproca
viven la etapa más avanzada de su enfermedad.. Oportunidad de compartir las experiencias, vivencias
Así se pueden describir CP tempranos y CP en el fi- y decisiones difíciles
Para obtener el máximo beneficio posible es funda-
597
mental trabajar la relación de cooperación, coordi- por CP con apoyo de Cirugía o (4) por CP exclusiva-
nación y flexibilidad entre los distintos profesionales mente.
del sistema de atención (médico de cabecera, equipos Evaluar tratamientos quirúrgicos paliativos aun en
hospitalarios, domiciliarios, etc). El rol del médico de pacientes con enfermedad avanzada.
cabecera y/o referente de especialidad es central y los Evitar el sub-tratamiento en pacientes “por el hecho
equipos especializados de CP funcionan idealmente de ser asistidos” por equipos de CP.
como apoyo. Si bien la palabra paliativa aplicada a cirugía ha te-
Las estructuras de los equipos deben estar adaptadas nido históricamente una connotación peyorativa ya
a las necesidades de la población, su cultura y al sis- que se la ha asociado frecuentemente al fracaso tera-
tema de salud. péutico, los cirujanos tienen mucho para ofrecer en el
Para brindar CP se requiere de una filosofía inter- control de síntomas y mejoría de la calidad de vida de
disciplinaria, pero no para todos los pacientes se pacientes con enfermedades avanzadas.
requerirán equipos especializados y de todas las La paliación durante el cuidado quirúrgico es, la ma-
profesiones que los integran. yoría de las veces, una cuestión de redescubrimiento
Según el ámbito de atención y tipo de estructura los o cambio de denominación, y no de asimilación de
equipos de CP se pueden clasificar en: 1) hospita- conceptos nuevos.
larios de apoyo o interconsulta de CP, 2) asistencia La cirugía paliativa representa una proporción sig-
ambulatoria y telefónica 3) unidades con internación nificativa de la práctica profesional del cirujano. A
específica, 4) casas de CP o Hospices, 5) equipos de pesar de la falta de capacitación formal en cuidado
cuidados domiciliarios y 6) centros u hospitales de paliativo, muchos cirujanos reconocen la naturaleza
día. paliativa de gran parte de su trabajo diario.
Es fundamental el trabajo en red entre los distintos
niveles de atención y las distintas estructuras especí- Toma de Decisiones y Comunicación:
ficas de CP para responder de manera mas adecuada La toma de decisiones en el contexto de un pacien-
a cada situación. te oncológico no debería ser diferente de otras: una
deliberación conjunta paciente/familia/equipo sobre
Interacción Cirugía y Cuidados Paliativos: Es de las intervenciones y/o recomendadas y respetando
gran importancia frente a las necesidades de colabo- la decisión final del paciente, una vez constatada su
ración entre equipos de Cirugía y Cuidados Paliativos competencia.
plantear y analizar las siguientes preguntas: Sin embargo, en el contexto de un paciente con diag-
¿Qué necesitan conocer los Cirujanos sobre Cuidados nóstico de cáncer debemos reconocer que existen
Paliativos? aspectos singulares y determinantes en las tomas de
¿Qué intervenciones puede necesitar la Cirugía On- decisiones, asociados a la manera de abordar “la ve-
cológica de los Cuidados Paliativos? y¿Qué inter- racidad”. La reticencia a hablar del diagnóstico y po-
venciones puede necesitar Cuidados Paliativos de la sible pronóstico es una dificultad puede aquejar tanto
Cirugía Oncológica? a los profesionales de la salud como al paciente y la
¿Qué beneficia la interacción de equipos de Cirugía y familia. Si se parte de una comunicación ambigua o
Cuidados Paliativos? temerosa de afrontar las verdades, cualquier análisis
De esta manera, es posible plantear la colaboración, puede resultar erróneo, particularmente cuando la
adaptándola a las necesidades de cada unidad de asis- ambigüedad recae en la información diagnóstica.
tencia paciente y entorno afectivo en los siguientes La veracidad acerca de la información diagnóstica
aspectos: y pronóstica es crucial para que se pueda hacer una
Tratamiento del dolor y control de otros síntomas toma de decisión apropiada.
Apoyo psico-social-espiritual En estos casos es importante tener en cuenta que:
Ayuda en temas prácticos de organización de cuida- el paciente es un sujeto vulnerable y necesita una
dos: en institución o para el alta aproximación gradual a la verdad de su condición clí-
Evaluación y apoyo inter-profesional mutuo en segui- nica y de sus reales posibilidades.
mientos complejos el diálogo franco, aunque doloroso en ocasiones,
Deliberación conjunta en toma de decisiones desde la construye una relación medico-paciente de confianza
singularidad de cada caso sobre: y colaboración
Comunicación paciente y familia Vulnerable no es sinónimo de no competente
Estudios/procedimientos diagnósticos Este último punto ha significado cambios importantes
Tratamientos posibles en la atención médica en los últimos tiempos. Ha ido
Tipo de seguimiento deseado: (1) por Cirugía con cambiando, desde una tradición paternalista con toma
consejo de CP, (2) en conjunto por Cirugía y CP, (3) de decisiones predominantemente unilaterales a otra
598
que propone el diálogo y la interlocución como for- gery exigieron que todos los residentes reciban for-
ma de comunicación y el respeto por los derechos de mación en apoyo psicológico de pacientes y familia-
los pacientes como un criterio ético y legal. Ello ha res y en control de síntomas. En la Argentina distintas
promovido progresivamente un modelo de toma de iniciativas de la Asociación Argentina de Cirugía en
decisiones compartidas. Esta modalidad no esta aún la capacitación están en curso.
generalizada, pero desde distintas instancias la socie- Obstinación terapéutica y Futilidad: En el campo
dad está mostrando su intención de cambio. La nueva de los Cuidados Paliativos, es importante evitar tanto
ley de Derechos de los Pacientes y su modificación actos de “obstinación o desproporción terapéutica”
del 2012 conocida como la Ley de Muerte Digna, son como de “futilidad”, así como, proteger la dignidad
ejemplos de ello. al no exponer al paciente /familia a situaciones cuyo
La comunicación es una herramienta fundamental en beneficio puede ser dudoso.
la atención en salud. Sin embargo esto no es tan simple. Si se profundi-
Una importante barrera es la escasa, incompleta za, se puede observar que la mayoría de los actos
o evasiva información con la que se encuentra fre- del quehacer médico no pueden definirse “buenos” o
cuentemente el paciente/familia. La tarea, entonces, “malos” en sí, ni tampoco buenos o malos juzgando
consiste en explorar lo que el paciente sabe y cuánto sólo los beneficios o daños que los mismos pueden
desea saber. Luego de ello, se evaluará la forma de ocasionar. La obstinación terapéutica y la futilidad
ofrecer gradualmente las opciones y el soporte profe- tienen contornos difusos. Por eso mismo, estas cate-
sional para que el paciente/familia se adapten a todo gorías exigen que se examine el proceso por el cual
lo nuevo y difícil que les esta aconteciendo. Enfocar se arriba a ciertas decisiones y más aún cuando pro-
la comunicación con el paciente desde esta perspecti- teger el ejercicio de la autonomía es una prioridad
va implica que el equipo de salud procurará lo mejor junto con el propiciar el bienestar del paciente. En
para el paciente, respetando los aspectos subjetivos. tal sentido, una intervención puede ser considerada
Para la transmisión de diagnósticos, para establecer absolutamente razonable pero, si no ha sido consen-
un plan de acción posible- es imprescindible que los suada o deliberada en seno de los afectados, pierde
profesionales se dirijan al paciente/familia con un legitimidad. Inversamente, una decisión puede pare-
vocabulario accesible; acompañado del testeo perma- cer no muy “razonable”, pero el proceso por el cual
nente de la comprensión, explorando convicciones y se arribó a ella – lo cual que incluye análisis de las
conflictos vinculares que pueden estar incidiendo en motivaciones, convicciones de los interesados, planes
la toma de decisiones. de vida, coherencia de una biografía, situación clíni-
La tarea comunicacional tiene como objetivo que el ca, etc., la legitima.
paciente se sienta escuchado y ayudado a explorar El análisis del problema de la obstinación médica se
sus más íntimas motivaciones para realizar -o recha- entrelaza con el concepto de futilidad médica. Am-
zar- tratamientos, así como sus preferencias y temo- bos temas han surgido como consecuencia del desa-
res, en cada etapa de la enfermedad. rrollo masivo de nuevos recursos tecnológicos apli-
También es necesario tener en cuenta que las familias cados a la medicina y de la vigencia del derecho a
pueden presentar disfuncionalidades y complejidad ejercer la autonomía en el rechazo o aceptación de
en los vínculos, hecho que participa en el desarrollo los mismos.
de la enfermedad y en la forma en que se toman las Una misma acción puede ser fútil en una circunstan-
decisiones. cia, y no así en otra. Por ejemplo, realizar una co-
La comunicación de objetivos paliativos en cirugía, lostomía de descarga por una oclusión intestinal por
distintos a la curación, suele ser difícil por la impli- cáncer en un sitio no es lo mismo que realizarla ante
cancia emocional que tiene en los pacientes, familia- un cuadro de carcinomatosis peritoneal extensa.
res y médicos. Sin embargo, el comunicar de manera La futilidad del tratamiento tiene relación directa con
sincera y cuidadosa, promoviendo nociones de espe- la pertinencia de su indicación, en un determinado pa-
ranza de alivio y acompañamiento, será beneficioso ciente. Se puede reconocer un aspecto cuantitativo y
para todos. un aspecto cualitativo de este concepto.
Las competencias en el área de comunicación y toma El aspecto cuantitativo de la futilidad se refiere al
de decisiones en relación a los CP se pueden lograr a promedio de éxitos o fracasos de determinada inter-
través de una capacitación específica, aun cuando no vención. Expresa datos objetivos, independientes de
haya sido trabajado en la carrera de grado. Por ello y las preferencias de paciente. El aspecto cualitativo
dada la alta frecuencia de cirugías paliativas, con la de la futilidad es el que refleja la valoración subjetiva
complejidad técnica y emocional que implica, el Co- de la calidad de vida que el paciente desea tener. Es
legio Americano de Cirujanos formo una Task Force respecto de esa calidad de vida que se puede definir
de Cuidados Paliativos y el American Board of Sur- cuál será el bien producido, y si el acto médico resul-
599
tará fútil o no. con baja probabilidad de beneficio que lo obligaría

Los casos en los cuales resulta más difícil determi- que estar internado mucho tiempo o le imposibilitaría
nar la futilidad de un acto médico son aquellos que asistir un evento familiar muy significativo, etc.
involucran a pacientes no competentes (en coma, Es importante analizar situaciones muy complejas,
obnubilados o inconscientes). Cuando el paciente es como cuando a los pacientes en estadios avanzados
competente, existe la posibilidad de deliberar conjun- irreversibles de su dolencia se les realizan interven-
tamente sobre los pasos a seguir. En estos casos, se ciones quirúrgicas que -por ejemplo- cambian poco o
debe reservar para el paciente el derecho de estable- nada su condición, o se les aplican nuevos esquemas
cer si un acto es fútil o no, en resguardo de su libertad de quimioterapia. Con ello, pacientes clínicamente
de elección (autonomía). debilitados padecerán, no sólo las afecciones propias
Existen circunstancias críticas en las que el profe- de la enfermedad, sino también los efectos colaterales
sional no debe renunciar a expresar con claridad las de tratamientos.
recomendaciones médicas. Un ejemplo posible es Por el contrario, cuando el paciente padece una afec-
la recomendación de no realizar maniobras de reani- ción que ya no responde a tratamientos curativos y
mación cardio-respiratoria en un paciente con enfer- muchas veces una intervención quirúrgica puede re-
medad avanzada, irreversible, en proceso de agonía. sultar beneficiosamente paliativa y con gran mejora
El rol del médico es ayudar a la familia o al entorno en la calidad de vida. Allí es necesario vencer el pre-
del paciente con información clarificadora para tomar juicio de “no intervenir pues es un paciente que va a
una decisión que lo proteja de una potencial acción morir” y evaluar que una intervención algo invasiva
maleficente y que permita la muerte esperable, en redunda en un gran beneficio sintomático para el pa-
otras condiciones de acompañamiento y atención. ciente en el tiempo que le queda da vida.
La practica de dejar la decisión de hacer o no reani- Analizar si una intervención es fútil, excesiva o no
mación cardio-respiratoria en manos de la familia del adecuada, sin duda representa un desafío y un límite
paciente, sin indicar qué es lo recomendable según el difícil de establecer, más aún si el paciente está incon-
criterio médico, no es correcta. ciente o no competente.
Por fuera de cualquier paternalismo, la cuestión de A modo de simple guía, consideraremos que una
la “razonabilidad” del recurso a ofrecer es algo que toma de decisiones debería contemplar los siguientes
debe evaluarse primero en el contexto médico. Es por aspectos:
temor a posibles juicios, generalmente, así como por Orientadores generales:
las falencias en la construcción de un buen vínculo Describir aspectos médicos clínicos del problema
médico/equipo/paciente/familia que muchas veces se Identificar si hay dilemas éticos y los principios sus-
aplican tratamientos que van desde la futilidad al la ceptibles de ser vulnerados
obstinación terapéutica. Explicitar los valores que defienden los distintos par-
Así, la noción de futilidad debe analizarse como ticipantes
una relación entre medios y fines. Si el tratamien- Develar los principios que orientan esos valores
to (medio) se considera inapropiado con relación a Indagar sobre los acuerdos y debatir sobre los des-
sus objetivos, el médico no debe considerarse en la acuerdos con argumentos
obligación de ofrecer tal tratamiento. Por otro lado, Procurar una decisión por mayoría con la convenien-
el paciente - competente e informado- tiene derecho cia de dejar constancia de las disidencias.
a rechazar cualquier tratamiento. En la Argentina, la Orientadores particulares:
Constitución Nacional, junto con la Declaración Uni- Evaluar competencia del paciente y/o los familiares.
versal de los Derechos Humanos - que en nuestro país Definir términos para minimizar confusiones semán-
tiene jerarquía constitucional-, la Ley de ejercicio de ticas (ej. invasividad, competencia, etcétera).
la Medicina 17.132 y más recientemente la Ley de Precisar alternativas de acción efectivamente posibles
Derechos de los Pacientes y su modificación ampa- y/o disponibles.
ran tal derecho. Más aún, si el paciente considera que Todo proceso de toma de decisión implica un con-
los resultados o la intervención en sí, no responden sentimiento verdaderamente informado, autónomo y
a sus expectativas y/o contradicen sus valores, tal competente por parte del paciente y una instancia de
como ocurre con los Testigos de Jehová y su negativa deliberación conjunta con el equipo tratante.
a transfundirse sangre. Se ha señalado un elemento singular en el campo de
Algunas veces la medicina propone actos que pueden la oncología: el problema de la veracidad, después de
ser beneficentes en un sentido clínico objetivo pero lo desarrollado podemos identificar otras cuestiones
dejan afuera “beneficencias subjetivas”: así para un relacionados con una recomendación quirúrgica: en
paciente puede ser mas deseable vivir menos tiem- primer lugar, la necesidad de formación de los profe-
po pero con mejor calidad o rechazar un tratamiento sionales en el área comunicacional; luego, la natura-
600
leza del vínculo equipo de salud/paciente-familia, que ortopédica en dolor óseo por fractura patológica; an-
en algunos casos está acotado a la circunstancia, con tibióticos en lesiones tumorales infectadas; quimiote-
poca o casi ninguna antigüedad y, finalmente, no en rapia en tumores con alta respuesta como linfoma y
importancia, el tiempo, en general hay poco tiempo adyuvantes como gabapentin, pregabalina en el dolor
para tomar decisiones de realizar o no una interven- neuropático.
ción quirúrgica y por lo tanto para deliberar apropia- -Factores predictivos de dolor de difícil manejo: El
damente. Todos ellos encarnan nuevos desafíos en la mecanismo neuropático, la somatización, el abuso de
relación equipo de salud/paciente/familia. sustancias, la falla cognitiva y el alcoholismo pueden
condicionar el tratamiento y requerir mayores dosis
Dolor por Cáncer: de opioide y son reconocidos como factores predicti-
Más del 80 % de los pacientes con cáncer presenta- vos independientes de mal.
rán dolor en algún momento de la enfermedad, tanto -Evaluación de la función cognitiva: es fundamen-
en etapas tempranas como avanzadas. Este, puede ser tal por la alta frecuencia de alteraciones cognitivas en
controlado en forma efectiva con medidas simples en el contexto del cáncer. El test Mini Mental de Folstein
el 70-90 % de los casos. En el resto serán necesarias (MMT) es un instrumento validado de detección de
intervenciones más complejas que incluyan partici- falla cognitiva; es simple y se puede realizar en un
pación de especialistas y la utilización de otras es- tiempo breve por personal no médico entrenado.
trategias terapéuticas farmacológicas y no farmaco- -Identificación de mecanismos negativos de afron-
lógicas. tamiento y adaptación:. El apoyo psicológico y espi-
Evaluación Multidimensional: La evaluación inclu- ritual pueden aliviar parte del sufrimiento emocional,
ye en un primer paso, la determinación de la locali- con la resultante disminución de la percepción del do-
zación, intensidad, características, irradiación, patrón lor y de la necesidad de incrementar el opioide.
temporal, respuesta a tratamientos previos, síntomas
asociados, impacto emocional, factores culturales, Manejo Farmacológico: La Escalera analgésica de
etc. En un segundo paso, la determinación del meca- la OMS, es la principal guía de tratamiento del dolor
nismo fisiopatológico probable y en un tercer paso la en el cáncer. Consta de tres niveles o escalones que
etiología posible, relacionada con el cáncer, con sus ilustran el proceso de selección de un fármaco especí-
tratamientos o no relacionada. fico en función de la intensidad del dolor:
-Intensidad: Debe ser interpretada como un fenóme- Escalón 1 para dolor leve: paracetamol o anti-infla-
no multidimensional en el que la intensidad descripta matorios no esteroides (AINES).
por un paciente es el resultado de la interacción de Escalón 2 para dolor moderado: opioides débiles u
factores culturales, físicos y emocionales y no siem- opioides fuertes a bajas dosis.
pre es proporcional al tipo o daño tisular puro (noci- Escalón 3 para dolor severo: opioides fuertes.
cepción). En cada escalón de la escalera el analgésico puede
La evaluación de la intensidad del dolor y los sínto- combinarse con adyuvantes, fármacos que tienen
mas concurrentes se puede realizar en forma rápida efecto analgésicos en ciertos tipos de dolor (co-anal-
y simple a través de herramientas validadas como la gésicos anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoi-
Escala Numérica (EN), en que 0 es ausencia del do- des) o que pueden resultar útiles para el control de
lor y 10 el máximo dolor imaginable. El Sistema de los efectos secundarios de los opioides (antieméticos,
Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS) es un laxantes, etc.).
ejemplo de un instrumento de evaluación muy utili- El tratamiento del dolor, debe comenzar en el esca-
zado para monitorear múltiples síntomas en pacientes lón de la escalera correspondiente a la intensidad del
con cáncer avanzado. dolor que un paciente sufre. Si un paciente padece
-Etiología y Mecanismo Fisiopatológico: En aproxi- dolor severo, se le debe administrar directamente un
madamente dos tercios de los pacientes con cáncer el opioide fuerte como morfina, oxicodona o metadona
dolor esta relacionado directamente con la presencia y no empezar con uno del grupo del primer escalón
del tumor primario o metastásico, en el tercio restante como paracetamol o ibuprofeno. Si el dolor es leve
se origina por los tratamientos, (secuelas por cirugía, o moderado y no se obtiene un adecuado control con
radioterapia o quimioterapia) y otras causas relacio- AINEs o paracetamol se debería indicar opioides del
nadas como osteoporosis, infección e inmovilidad. 2° escalón como codeína, propoxifeno, o tramadol.
La identificación de la causa del dolor es un aspecto Recientemente se ha establecido que también la mor-
importante en el proceso de evaluación para orientar fina y la oxicodona a bajas dosis (≤a 30 o a 20 mg/d
el tratamiento al mecanismo fisiopatológico que la respectivamente) pueden ser utilizadas en este esca-
originó: nociceptivo, neuropático, mixto o idiopáti- lón.
co. Por ej; radioterapia, en metástasis óseas; fijación Los AINEs tienen efecto techo y deberán ser monito-
601
reados debido a que pueden provocar toxicidad seve- cuente que no desaparece con el tiempo. Ocurre
ra como sangrado gastrointestinal, disfunción plaque- aproximadamente en el 90% de los pacientes, por lo
taria, y falla renal. Además los inhibidores selectivos que siempre deben prescribirse laxantes concomitan-
de la ciclo oxigenasa 2 pueden provocar reacciones temente, incluso a los pacientes que tienen escasa in-
adversas cardiovasculares y tromboembólicas y no gesta de alimentos. La dieta con alto contenido en re-
protegen del daño renal. siduos solamente, no es suficiente para contrarrestar
este efecto. A modo de ejemplo podría iniciar la pres-
Grado de Respuesta a Opioides y Balance Analge- cripción con leche de magnesia (30 ml por la noche o
sia Efectos Secundarios: bisacodilo (laxante estimulante) 5 mg cada 12 hs por
Los opioides son los fármacos de 1° línea para el vía oral. La dosis se deberá incrementar para lograr
manejo del dolor moderado o severo por cáncer. Los que tenga al menos una deposición cada 2-3 días y
agonistas puros como, morfina, oxicodona, metado- también se podrían combinar ambos. Otros laxantes
na y fentanilo, no tienen efecto techo, por lo que se como la lactulosa, polietilenglicol, macrogol, senna y
debe titular gradualmente la dosis del opioide hasta docusato son también efectivos. Las microenemas y
alcanzar una analgesia adecuada en ausencia de efec- enemas deberían prescribirse cuando existe intoleran-
tos adversos (EA) intolerables. En la práctica clínica cia oral o los laxantes prescriptos en dosis adecuadas
esto implica que para decir que no se obtiene res- y combinados no son suficientes. Un avance impor-
puesta con el uso de un opioide para manejo del do- tante en el tratamiento de la constipación inducida
lor severo, debería aumentarse previamente la dosis por opioides es la disponibilidad de metilnaltrexona,
hasta alcanzar la analgesia deseada o EA limitantes. droga antagonista opioide periférico que no pasa la
El balance entre EA y eficacia analgésica para cada barrera hematoencefálica y se administra por vía sub-
paciente varía entre los diferentes opioides agonistas cutánea.
de manera no predecible, por lo que la elección de la -Nauseas y vómitos: Aproximadamente un 15-40%
droga dependerá de otros factores como: dosis a ad- de los pacientes que reciben opioides presentan nau-
ministrar, formulaciones disponibles, experiencia del seas y vómitos. Estos síntomas pueden aparecer al
médico en el uso de los diferentes opioides, función inicio del tratamiento o con los incrementos de las
renal, imposibilidad de utilizar la vía oral, costo, etc. dosis. Usualmente este efecto responde bien a los an-
La tabla 1 muestra las principales características de tieméticos y desaparece espontáneamente a los 3-4
los distintos opioides. días. Algunos pacientes presentan nauseas crónicas
Se considera buen control del dolor cuando el pacien- que también responden a antieméticos. Para la pre-
te está sin dolor la mayor parte del día, tiene pocos vención y el manejo de estos síntomas se utiliza la
episodios de dolor leve (EN 0–4) o requiere ≤ 2 res- metoclopramida oral 10 mg cada 4 horas o 30 minu-
cates día con un buen balance analgesia EA durante tos antes de cada dosis de opioide durante los prime-
al menos 48 h y mal control cuando es moderado/ ros tres días o 10 mg según necesidad.
severo la mayor parte del día (EN 6–10), requiere ≥ -Neurotoxicidad: Bruera y cols describieron un sín-
de 3 rescates por día o tiene EA limitantes drome neuropsiquiátrico que comprende: trastornos
Efectos Adversos: El control adecuado del dolor por cognitivos, somnolencia severa, alucinaciones, mio-
cáncer utilizando opioides requiere de un nivel de EA clonías, convulsiones y/o hiperalgesia y lo denominó
tolerables. Es importante informar apropiadamente al neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO).
paciente y a su familia a cerca de los EA esperables, Los factores de riesgo identificados para el desarrollo
su prevención y estrategia de manejo. de este cuadro son: a) dosis altas de opioides, b) expo-
Se ha demostrado que existe gran variabilidad inte- sición prolongada a opioides, c) trastornos cognitivos
rindividual en la respuesta de cada paciente a los dife- previos c) deshidratación, d) insuficiencia renal, e)
rentes opioides, en la respuesta al mismo opioide con opioides agonistas/antagonistas f) uso simultáneo de
la exposición prolongada y en las respuestas de los otras drogas psicoactivas.
diferentes pacientes al mismo opioide. Significa que El manejo de este síndrome se realiza a través de la
los EA que los diferentes opioides pudieran provocar rotación de opioides (RO). Si se presenta en un pa-
en cada paciente dependerán mas de esta variabilidad ciente con dolor controlado se puede realizar una re-
ya que el perfil de toxicidad entre ellos es similar. ducción de dosis; y una adecuada hidratación cuando
-Somnolencia: La somnolencia inducida por opioides está involucrado un opioide con predominante elimi-
es un EA frecuente al inicio y durante los períodos de nación renal. La mayoría de las manifestaciones de la
incremento de dosis. Por lo general con la administra- NTIO resuelven con estas medidas y la prescripción
ción crónica del opioide se desarrolla tolerancia a este de haloperidol o risperidona en 3-5 días.
efecto en 3-7 días. -Depresión respiratoria (DR): Si bien es una com-
-Constipación: La constipación es un EA muy fre- plicación potencialmente grave, no es nada frecuen-
602
te con el uso racional de opioides. La DR no ocurre La tolerancia a la analgesia, que es la disminución

nunca en ausencia de somnolencia importante. Los del efecto con el uso crónico, puede ocurrir con los
pacientes desarrollan tolerancia a la DR con la expo- opioides, pero este efecto se puede revertir al realizar
sición continua. Puede aparecer ante incrementos im- una rotación de opioides (RO), por lo que siempre
portantes de dosis en corto tiempo en un paciente no es posible restablecer una adecuada analgesia con el
expuesto previamente a opioides. En pacientes en tra- cambio. 3) “Acelera la muerte”, la titulación apro-
tamiento crónico puede aparecer cuando: a) se reduce piada de la morfina u otros opioides a dosis, vía, e
súbitamente el dolor por otro procedimiento analgési- intervalos adecuados, no tiene influencia en el tiempo
co efectivo como radioterapia o bloqueo neurolítico; de vida de un paciente. 4) “Tengo miedo a perder
b) se realiza una rotación de opioides con un calculo razonamiento”, si bien es cierto que pueden producir
no apropiado de las dosis equianalgésicas; c) en pa- confusión o alucinaciones, se debe explicar que con el
cientes con insuficiencia renal tratados con opioides monitoreo de las funciones cognitivas y el cambio de
con metabolitos de excreción renal (ej; morfina, oxi- opioide (RO) este efecto se puede prevenir y tratar.
codona, etc); d) en pacientes tratados con metadona Vías de Administración: La vía de administración
por su larga e impredecible vida media. preferida para el manejo de dolor crónico por cáncer
-Otros efectos EA asociados a los opioides son: boca es la vía oral (VO), pero en situaciones especiales es
seca, sudoración, retención urinaria y prurito, estas necesario utilizar vías alternativas, como la parente-
dos últimas son más frecuentes con la administración ral, subcutánea (SC) o endovenosa (EV) para titula-
neuroaxial de opioides. ción de dolor severo, disfagia, vómitos, etc. La vía
Los síntomas descriptos no siempre son provocados transdérmica para pacientes con dolor estable y sin
por los opioides y deben ser diferenciados de otras posibilidad de utilizar la VO, la transmucosa para do-
causas, interacciones o comorbilidades, como infec- lor incidental, y la espinal para dolor refractario.
ciones, falla renal o hipercalcemia, que pueden pre- Las dosis parenterales son equivalentes a la mitad de
sentarse en estos pacientes. las dosis orales. Por ejemplo 10 mg de morfina VO
En conclusión, los opioides son seguros para el ma- equivalen a 5 mg de morfina SC.
nejo del dolor por cáncer, utilizados en forma indivi-
dualizada con dosificación en función del dolor, el Pautas generales de utilización de analgésicos
monitoreo de los signos clínicos de alarma (ej; som- opioides:
nolencia profunda, alucinaciones, confusión, dismi- Realizar evaluación multidimensional.
nución de la frecuencia respiratoria etc.) y el conoci- Seleccionar el opioide de acuerdo a la escalera anal-
miento de su farmacocinética y farmacodinamia. gésica de la OMS
Elegir vía de administración más conveniente, VO o
Conceptos a esclarecer previo a la prescripción de SC de preferencia.
opioides: Planificar los intervalos fijos de administración para
El uso de morfina y demás opioides, tradicionalmen- prevenir la reaparición del dolor.
te se asocia, inclusive en ámbitos académicos, a una Indicar Dosis de Rescate: dosis a demanda, del 10 al
serie de preconceptos que es fundamental indagar y 15 % de la dosis diaria, para tratar o prevenir crisis
desmitificar a la hora de iniciar una prescripción: 1) de dolor inter-dosis. Su intervalo depende del tipo de
“Produce adicción”, el temor a la adicción es una de opioide y vía utilizada (1 h en la VO, media hora en
las principales causas de reticencia de los pacientes a SC y 15 minutos en EV)
recibir estas drogas y de los médicos a prescribirlas. Titular la dosis, según el balance analgesia/EA, hasta
La realidad es que es absolutamente infrecuente con el encontrar la que controla el dolor. No hay dosis ópti-
uso médico apropiado en esta población. La adicción ma o máxima para los analgésicos opioides potentes.
o trastorno por abuso de sustancia debe diferenciarse En la mayoría de los pacientes el control del dolor se
de la dependencia física que describe el fenómeno de logra con 200-300 mg de morfina VO en 24 h. o me-
abstinencia cuando un opioide es abruptamente dis- nos, pero algunos con dolor severo pueden requerir
continuado o se administra un antagonista opioide o dosis mucho más altas que requieren la asistencia de
un agonista/antagonista. Se caracteriza por ansiedad, equipos especializados.
irritabilidad, temblores, sialorrea, diaforesis, dolor Aumentar 30–50 % de las dosis previas o sumando
abdominal cólico, pilo erección, etc. 2) “No es mo- las dosis de rescates utilizadas en 24 h si hay persis-
mento todavía, ¿y si después duele que usamos?”, la tencia de dolor.
prescripción de la morfina u otro opioide está relacio- Si es necesario reducir dosis, disminuir un 30 – 50 %
nada a la intensidad del dolor referido por el paciente de la dosis día y evaluar respuesta.
independientemente del momento de la enfermedad o Prevenir/tratar EA con laxantes, antieméticos. Nau-
la gravedad de la misma. seas con metoclopramida 10 mg O c/ 4 h o dompe-
603
ridona: 10 mg c/ 8 hs) durante los primeros 3-4 días el buen balance de analgesia y EA.
y constipación con bisacodilo 5-20 mg/d o leche de Calcular la dosis diaria del opioide en uso.
Magnesia 30 ml/día, todos los días. Calcular su equivalencia analgésica a otro opioide
Informar sobre EA posibles, su prevención y trata- fuerte según tablas orientadoras.
miento. Reducir la dosis calculada en 25-50 %.
Explicar pautas de alarma que requieran contacto Reemplazar los opioides. Suspender el opioide de
anticipado con los profesionales: nauseas, vómitos, acción rápida en uso e iniciar simultáneamente el
somnolencia, confusión , alucinaciones, mioclonías nuevo. Suspender totalmente o progresivamente el
y/o constipación de más de 3 días opioide de acción prolongada en uso e iniciar progre-
Indicar según mecanismo del dolor adyuvantes coa- sivamente el nuevo.
nalagesicos. Establecer un nuevo esquema de dosis de rescate
Monitorear la respuesta y los efectos adversos en Es recomendable que la rotación de opioides y la
24/48 h día al inicio del tratamiento; y por lo menos utilización de metadona sean guiadas o realizadas
una vez por semana en situación estable. por especialistas, particularmente si se indicaron do-
sis altas. Para que estos procedimientos sean seguros
Ejemplo de tratamiento en situaciones particulares: el paciente debe tener posibilidad de contacto profe-
A) Paciente con dolor moderado, sin tratamiento sional entrenado las 24 horas.
previo con opioides. Relaciones equianalgésicas:
Codeína 60 mg o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 h o
Morfina: 2,5 mg cada 4-6 hs ± paracetamol 500 mg, 10 mg de morfina VO equivalen aproximadamente
VO c/ 4-6 h. a:
B) Paciente con dolor severo sin opioide o persis- 5 mg Morfina SC,
tente con opioides débiles: 7 mg de Oxicodona VO,
Morfina 10 m. c/ 4 h VO, de liberación inmediata (LI) 4 mcg/h de Fentanilo TD/SC/EV,
o 5 mg c/ 4 h. IV/SC, o 6 mcg/h de Buprenorfina TD,
Oxicodona VO, de LI 2,5 – 5 mg c/ 4 h VO o 70 mg de Codeína VO,
Metadona VO o sublingual 2,5 - 5 mg, c/ 8 – 12 - 24 y a 6 mg de Tramadol VO.
h. Las relaciones de conversión de morfina a metadona
La metadona es un opioide de larga vida media, gran varían ampliamente y dependen de la dosis del opioi-
potencia que requiere un manejo especializado y un de previo: 1:4 si recibe <90 mg, de morfina, 1:8 si
estricto monitoreo de la condición del paciente. recibe entre 90–300 mg y 1:12 si recibe >300 mg.
C) Paciente con dolor persistente en tratamiento
con opioides fuertes sin EA limitantes: Opioides no recomendados en tratamiento de do-
Aumentar la dosis 30 % a 50 %, o sumar el número de lor severo: Los agonistas/antagonistas como la nal-
rescates/día. Por ejemplo: recibe 1 dosis de 15 mg de bufina o agonistas parciales como la buprenorfina,
morfina cada 4 h (90 mg.) con rescate de 10 mg. Ne- son de valor limitado por su efecto techo y porque
cesitó 6 dosis de rescate para controlar el dolor (total: pueden desencadenar cuadro de abstinencia cuando
90 mg + 60 mg: 150 mg. por día). La nueva dosis 25 se administran a pacientes que ya reciben opioides
mg cada 4 h y el rescate será de 15 mg. agonistas. La meperidina no se recomienda; ya que
D) Pasar a opioides de liberación prolongado (LP) en se administra solo por vía parenteral, tiene corta du-
paciente con dolor controlado con opioides de LI: ración de 2-3 hs y puede provocar neurotoxicidad por
Determinar la dosis diaria en mg. del opioide de LI en acumulación de su metabolito normeperidina.
uso (dosis fija +rescates).
Indicar la dosis equivalente del opioide de liberación Cirugía Paliativa: comprende todos los procedi-
sostenida (morfina u oxicodona) dividida en 2 dosis mientos quirúrgicos utilizados con el objetivo pri-
(c/ 12 h), o en 3 dosis (c/ 8 h) si es necesario. mario, de mejorar la calidad de vida y/o contribuir
Indicar dosis de rescate de opioide de LI, preferente- al alivio de síntomas causados por una enfermedad
mente del mismo opioide. avanzada. Su efectividad está dada por la manifes-
Los comprimidos de liberación sostenida deben to- tación del paciente de la existencia de una mejoría o
marse enteros, no hay que dividirlos ni triturar- resolución de síntomas y su duración
los. Cuando no es posible curar al paciente, la actuación
E) Rotación de opioides en paciente con dolor per- quirúrgica se justifica, no sólo en conseguir alargar la
sitente y EA limitantes opioides: supervivencia, sino en proporcionar una mayor cali-
Estrategia terapéutica que consiste en suspender el dad de vida, que la que ofrecería la evolución natural
opioide en uso y sustituirlo por otro para restablecer de la enfermedad, ligada a la progresión de la neopla-
604
sia, o el uso de otras alternativas no quirúrgicas. Es Los tratamientos incluyen medidas farmacológicas,
preciso balancear bien riesgos y beneficios. El estadío radioterapia y procedimientos urológicos.
evolutivo del tumor, el estado del enfermo y la expec- La mejora de las técnicas, de los materiales y del
tativa de vida serán elementos esenciales para adoptar instrumental endo-urológico, han reducido la morbi-
una u otra actitud. mortalidad relacionadas a los procedimientos y am-
Los procedimientos quirúrgicos paliativos pueden pliado sus indicaciones.
clasificarse en 2 grupos:
1) Procedimientos que alivian directamente los Cuidado paliativo quirúrgico en las enfermedades
síntomas: torácicas: La mayoría de los pacientes con enferme-
Drenaje de líquido ascitico, pleural, pericárdico: para dades torácicas en fase avanzada tienen disnea mo-
alivio del dolor o la disnea derada o intensa. La disnea puede ser un resultado
Laparotomía -laparoscopia y bypass o resección: para de la enfermedad pulmonar subyacente, la progresión
el alivio de la obstrucción biliar o intestinal. de las lesiones locales, o la acumulación de líquido
Resección tumoral: para el alivio del dolor, síntomas dentro del tórax.
sistémicos, control del lesiones mal olientes. El problema clínico tratado más eficazmente al final
Intervenciones endoscópicas: para colocar un stent en de la vida es secundario a la acumulación de líquido
un lumen obstruido, ablación de un tumor, hemosta- en el espacio pleural o el saco pericárdico. La inter-
sia. vención quirúrgica enfocada tiene un papel importante
Gastrostomía percutánea: para el alivio de una obs- en el tratamiento de los derrames pleurales y pericár-
trucción o del apetito. dicos. Las intervenciones quirúrgicas mínimamente
Videotoracoscopía: Manejo definitivo del derrame invasivas, como las basadas en la videotoracoscopía,
pleural. pueden aliviar la disnea con efectividad y mejorar la
Craneotomía: para la escisión de una metástasis sin- calidad de vida de los pacientes con enfermedad to-
tomática o hemorragia. rácica en fase avanzada, asociado a las tratamientos
Fijación de fractura patológicas o procedimientos farmacológicos de la disnea que fueran necesarios,
quirúrgicos por compresión medular como los opioides, coriticoides y broncodilatadores.
para analgesia y potencial rehabilitación.
Mastectomía simple. Obstrucción intestinal: La obstrucción intestinal
Traqueostomía: para disnea en cancer obstructivo de (OI) maligna ocurre en aproximadamente el 3 % de
cabeza y cuello todos los pacientes con cáncer avanzado. Ocurre más
Otros: amputación mayor de una extremidad dolorosa frecuentemente en cáncer colorectal (incidencia 10-
y no viable, embolización de tumores, cierre de fístu- 28%), ovario (incidencia 5-42 %), y también es obser-
las, etc. vado con tumores de endometrio, gástrico y mesote-
2) Procedimientos de apoyo: que orientan o permiten lial. Aunque es común en estas condiciones, se deben
la realización de tratamientos paliativos no quirúrgi- excluir constipación ó impactación fecal como causa
cos: de obstrucción antes de iniciar otro tratamiento.
Biopsia para guiar tratamiento paliativo
Ostomías para alimentación enteral. OI alta: La colocación de una gastrostomía endos-
Procedimientos para accesos vasculares para admi- cópica percutánea (GEP) para la descompresión pro-
nistración de medicamentes, diálisis o alimentación porciona alivio sintomático de las náuseas y vómitos
parenteral. en la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado
Se describen algunas situaciones que pueden tratarse y obstrucción intestinal alta. Tiene baja morbilidad y
en el ámbito de la cirugía paliativa en conjunto con mortalidad. Es un procedimiento paliativo seguro y
los tratamientos paliativos, farmacológicos y no far- factible.
macológicos, necesarios; como la obstrucción ure- Se utiliza en los pacientes que son pobres candida-
teral maligna, los síntomas torácicos, la obstrucción tos para la cirugía, o quienes eligen no someterse a la
intestinal. cirugía, y en pacientes con una sobrevida limitada a
causa de cáncer en fase avanzada. La colocación de
Obstrucción ureteral maligna (OUM): Las compli- la sonda de gastrostomía percutánea es técnicamente
caciones relacionadas a los procedimientos son esca- posible en aun en pacientes con tumores que infiltran
sas, por lo cual casi todo paciente con OUM puede ser el estómago, carcinomatosis difusa y ascitis. Es re-
desobstruido. comendable complementar el tratamiento quirúrgico
Las indicaciones incluyen: hidronefrosis bilateral, en estos casos con tratamientos médicos para aliviar
obstrucción unilateral ureteral con insuficiencia renal, el dolor (por ej. analgesicos opioides parenterales), y
y pionefrosis unilateral. otros síntomas como nauseas con antieméticos, corti-
605
coides y antisecretores según cada caso. Un estudio prospectivo, que comparo cirugías con
objetivo curativo y paliativo encontró que la morta-
Cirugía Mínimamente Invasiva: Utilizando medios lidad hospitalaria fue de 1 y 7 % respectivamente. El
técnicos (ópticas, endocámaras) e instrumental espe- tiempo de estadía, la morbilidad y el número de con-
cialmente diseñado, se pueden realizar intervenciones sultas quirúrgicas postoperatorias no fue diferente en
de manera mínimamente invasiva, con fines diagnós- los 2 grupos.
ticos o terapéuticos, y disminuyendo así las molestias Los resultados muestran que pacientes operados con
postoperatorias, el tiempo de estancia hospitalaria y intención paliativa no requieren más recursos de sa-
el periodo de recuperación. lud que aquellos con objetivo curativo. Sin embargo
Son procedimientos quirúrgicos sencillos que gene- el tipo de recurso utilizado es diferente; requiriendo
ran poco disconfort postoperatorio y mejoran el bien- más apoyo psicológico, organización de cuidados y
estar del paciente. psico-educación a pacientes y familiares.
La cirugía mínimamente invasiva tienen una indica-
ción clara en los cuidados paliativos de pacientes on- Conclusión: La incidencia de cáncer esta en continuo
cológicos. aumento en Argentina y el mundo. Todas las estrate-
gias de prevención y tratamiento deben intensificarse,
Utilización de Recursos en Cirugía Paliativa: para mejorar la sobrevida y la calidad de vida me-
La utilización de recursos humanos y económicos de diante la integración de estrategias interdisciplinarias,
cirugía para pacientes en situación de incurabilidad quirúrgicas y no quirúrgicas. La cirugía tiene un rol
puede ser cuestionada, al ser considerada no razona- muy importante en el tratamiento y mejoría de pa-
ble o fútil. cientes con enfermedad progresiva y avanzada.
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606
Tabla 1 Analgésicos Opioides
Tipo de opioide Dosis de inicio Dosis máxima Vías de Uso IR ǂ Presentaciones Comentarios
diaria
administración
Codeína1 30 a 60 mg cada 360 mg VO No Comprimidos, Se metaboliza a

6-4 hs PM morfina
Propoxifeno1 100 mg cada 8-6 400-600 mg VO, EV,SC No Comprimidos Metabolito neuro-
hs PM tóxico se acumula en
IR o deshidratación
Tramadol 1 50-100 mg cada 400 mg VO, EV, SC No Comprimidos En > de 65 años, la
8-6 hs LI, y LP, gotas dosis máxima es de
y PM. 300 mg/d
Buprenorfina1 17.5 μg-35/h 35 140 μg/h TD Si Parches TD de Los parches se deben
μg/h 5, 10 y 20 mg cambiar cada 84-
96 hs
Morfina2 5-10 mg cada 4 hs No VO, EV, SC, R Ampollas, Com- Se puede usar a do-
primidos de LI y sis bajas para dolor
No LP, PM moderado
Oxicodona2 2,5-5 mg cada 4 hs No VO, EV ,SC No Comprimidos de Uso a dosis bajas

LI y LP para el dolor mode-
rado
PM
Fentanilo 2
No TD, EV, SC Si Ampollas, Dosis equi-analge-
Parches TD de sicas según tabla del
Vercomentarios 25,50 y 75mcg/h fabricante.
se cambian
c/72hs
Metadona2 2,5-5 mg cada No VO, SL, R Si Comprimidos Compleja FC y FD.
8-12 h y PM Bajo costo. Alta
potencia
Se comporta como
opioide de LP
1
opioide debil, 2 opioide fuerteǂ Uso en IR: Insuficiencia Renal
VO: oral, EV: endovenoso, SC: subcutáneo, TD: transdérmica, SL: sublingual, R: rectal. LI: Liberación in-
mediata, LP: liberación prolongada. PM: Preparaciones magistrales orales(Soluciones y cápsulas) y geles.
607
608
609
610

“EL CIRUJANO Y EL MANEJO “EL CIRUJANO Y EL MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER” MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”
Generalidades Coordinador: Dr. Victor H. Serafini

Cabeza y Cuello Coordinador: Dr. Ángel M. Vannelli
Tubo digestivo superior Coordinador: Dr. Jorge Covaro
Higado y vías biliares Coordinador Dr. Lucas McCormack
Pancreas Coordinador Dr. Oscar Mazza MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”
Coloproctología Coordinador: Dr. Mariano Laporte
Tórax Coordinador: Dr. Gustavo Parrilla
Tumores estromales Coordinador: Dr. Jorge A. Chapela

Cáncer de pielCoordinador: Dr. Abel González
Cáncer de mamaCoordinador: Dr. Manuel R. Montesinos

Cáncer ginecológicoCoordinador: Dr Nestor Devesa
Cáncer urológico Coordinador: Dr. Jorge Fayad
Enfermedades oncologias diseminadas Coordinador Dr. Victor Serafini
Enfermedades oncohematologicas: el rol de Coordinador : Dr. Alejandro Flores
Cuidados PaliativosCoordinadora: Dra. Mariela Bertolino

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Asociación Argentina de Cirugía

Asociación Argentina de Cirugía

Generalidades Coordinador: Dr. Victor H. Serafini

MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER”

“EL CIRUJANO Y EL MANEJO

“EL CIRUJANO Y EL MANEJO

Jefe sección de cirugía cabeza y cuello. Hospital de cirugía de Haedo.

Docente asociado a cirugía General de la UBA.

Ex presidente de AACCYC y Capítulo Argentino American College of Surgeons.

Dr Víctor Serafini MAAC FACS

de la Asociación argentina de Cirugía

Docente a cargo de Cirugía de la Unidad Docente Hospitalaria

Sanatorio Güemes de la Universidad de Buenos Aires

Jefe de Servicio de Cirugía Sanatorio Güemes

(Hospital Asociado a la Universidad de Buenos Aires)

Editado en representación de la Asociación Argentina de Cirugía por:

Dr Ángel Vannelli MAAC FACS

Dr Víctor Serafini MAAC FACS

Prohibida la reproducción total o parcial sin previa autorización de los editores.

Impreso en los talleres de MASTERDIGITAL en noviembre de 2014.

Colón 81 Ramos Mejía. Tel.: 46569062

info@master-digital.com.ar / Facebook: Masterdigital impresión de libros

La excelente publicación de la Asociación Argentina de Cirugía titulada “El cirujano y el manejo

El tratamiento multidisciplinario de la enfermedad metastática en hígado, pulmón y peritoneo permi-

Vicente P Gutierrez MAAC, FACS hon

Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires

Miembro Honorario de la Asociación Argentina de Cirugía

Agradecemos a nuestros distinguidos colegas quienes han contribuido con su conocimiento y

Dra. Miriam Galich Dr. Hugo Montemerlo

Dr. Gonzalo Gómez Abuin

Dr. Javier C. Lendoire Dr. Ariel Ferraro

Dr. Gustavo Kohan

Dr. Nicolás Goldaracena Dr. Mariano Laporte

de Coloproctología, Hospital Interzonal de Agudos Dr. Julio L. Lococo

Dr. Juan C. Patrón Uriburu

Dr. Ernesto E. Donnelly

Dr. Hernán Vaccarezza Dr. Alejandro G. Canelas

Dr. Javier Castillo

Dra. Carmen R. Castro Dr. Javier E. Mendizábal

Dra. Karina A. Collia Avila Dr. Carlos Boccia

Endocrinología, Fac. de Medicina, U.B.A. Médica

Dr. Juan L. Uriburu Dr. Gustavo Minuzzi

Dra. Valeria Cáceres

rio Austral. Co-Director del Fellowship en Cirugía Dra. Araceli Mandrile

Dr. Alejandro Flores

CAPÍTULO I: CARCINOGÉNESIS Y FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO MULTIDIS-

Coordinador: Dr. Victor H. Serafini

1. Carcinogénesis: Dra. Miriam Galich.

2. Terapias sistémicas: Dra. Luisina Bruno .

b. Terapias por via Hemodinámica y percutánea: Dr Roman Rostagno.

4. Nutrición y cáncer: Dr. Hugo Montemerlo.

CAPÍTULO II: TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

Coordinador: Dr. Ángel M. Vannelli.

7. Cáncer de parótida: Dr Marcelo Figari.

8. Cáncer de Tiroides: Dr. Marcelo P. Nallar Dera.

9. Cáncer Medular de tiroides: Dr. Leopoldo van Cauwlaert.

Coordinador: Dr. Jorge A. Covaro.

10. Cáncer de esófago: Dr. Jorge A. Covaro.

11. Cáncer de estomago: Dr. Jorge A. Covaro.

CAPÍTULO IV: TUMORES DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES

Coordinador: Dr. Lucas Mc Cormack.

12. Cáncer de vesícula: Dr. Javier C. Lendoire; Dr. Luis P. Gil.

13. Tumores de vía biliar: Dr. Juan Pekolj.