Embarazo m�ltiple

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Trillizos reci�n nacidos en una incubadora de Jus, Nigeria.

Un embarazo m�ltiple es el desarrollo simult�neo en el �tero de dos o m�s fetos.1?
Un embarazo m�ltiple puede resultar de la fertilizaci�n de un �vulo por un
espermatozoide que se divide, el cual es denominado embarazo monocig�tico. Los
embarazos m�ltiples tambi�n pueden resultar de la fertilizaci�n de dos o m�s
�vulos, denomin�ndose entonces embarazo m�ltiple bicig�tico.2? Las complicaciones
maternas son 3-7 veces m�s frecuentes en los embarazos m�ltiples.3? Por lo general,
el embarazo m�ltiple tiene mayor morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma
que puede decirse que pr�cticamente todos los riesgos del embarazo �nico aumentan
en el m�ltiple.4?

�ndice
1 Epidemiolog�a
2 Patogenia
3 Embarazos m�ltiples por t�cnicas de reproducci�n asistida
4 Complicaciones
5 Tratamiento
6 Referencias
Epidemiolog�a
Seg�n la ley biol�gica de Hellin, la frecuencia disminuye seg�n aumenta el n�mero
de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85(n-1), siendo la potencia n, la
cantidad de gemelos en la gestaci�n. La frecuencia de gemelos es 1/851 (1.18%), la
de trillizos ser�a 1/852 (1/7200), la de cuatrillizos 1/853 (1/600.000) y la de
quintillizos 1/854 (1/52.000.000).5?

En Am�rica Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable.

Argentina, en 1997, report� un 0,99%, Brasil en 1985 0,92 %; Bolivia en 1986, 0,8
%; Chile en 1986, 0,84% (31); Ecuador en 1996, 1,04% (32) y Venezuela, entre 1976-
1999, en la poblaci�n hospitalaria, tambi�n se ha mantenido estable, oscilando
entre 0,46-1,19%.3? En Espa�a se calcula que la incidencia del embarazo m�ltiple se
sit�a alrededor del 1-2%.6?

Patogenia

Ilustraci�n de la formaci�n del corion y el saco amni�tico en gemelos

monocig�ticos.
Los gemelos bicig�ticos aparecen cuando dos �vulos son fertilizados por un
espermatozoide cada uno. Se forman luego dos sacos amni�ticos por separado, dos
coriones y dos placentas. Las placentas en los gemelos bicig�ticos pueden
fusionarse si los sitios de implantaci�n est�n pr�ximos uno del otros.7? Las
placentas fusionadas pueden ser f�cilmente separados despu�s del nacimiento.

El desarrollo de los gemelos monocig�ticos ocurre cuando un �vulo fertilizado se

divide en dos durante las primeras 2 semanas despu�s de la concepci�n. Los gemelos
monocig�ticos son tambi�n llamados gemelos id�nticos. Si la divisi�n del huevo
fertilizado ocurre dentro de los primeros 2-3 di�s despu�s de la fecundaci�n, los
gemelos monocig�ticos producir�n un saco amni�tico y un corion separados del
otro.6? Estos gemelos bicoriales tienen placentas diferentes que pueden ser
separadas o fusionadas. Aproximadamente el 30% de los gemelos monocig�ticos tienen
placentas bicorial y biamni�ticas.7?

Si la divisi�n del huevo ocurre de 3-8 d�as despu�s de la fertilizaci�n, se traduce

en gemelos con placentaci�n monocorial y biamni�tica, porque ya se ha formado el
corion m�s no la cavidad amni�tica.6? Aproximadamente el 70% de los gemelos
monocig�ticos son monocoriales y biamni�ticos.7? Si la divisi�n se produce incluso
despu�s, es decir, durante 9no-13.er d�a despu�s de la fecundaci�n, la placentaci�n
suele ser monocorial y monoamni�tica.6? Los gemelos monocoriales y monoamni�ticos
son poco frecuentes y s�lo el 1% de los gemelos monocig�ticos tienen este tipo de
placentaci�n. Estos gemelos monocoriales y monoamni�ticos tienen una placenta com�n
con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos
pueden desarrollar el s�ndrome de transfusi�n gemelo a gemelo. Si se produce la
fusi�n m�s de 13 d�as despu�s de la fertilizaci�n, entonces los gemelos
monocig�ticos s�lo logran quedar parcialmente divididos, lo que produce gemelos
adheridos.6?

Los trillizos puede ser monocig�ticos, bicig�ticos, o tricig�ticos. Los trillizos

tricig�ticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un �vulo cada uno. Los
trillizos bicig�ticos se desarrollan a partir de la uni�n de gemelos monocig�ticos
y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte. Por �ltimo, dos divisiones
cig�ticas consecutivas dan como resultado un feto desaparecido y trillizos
monocig�ticos.

Embarazos m�ltiples por t�cnicas de reproducci�n asistida

Las t�cnicas de reproducci�n asistida permiten la implantaci�n de m�s de un embri�n
por ciclo para maximizar las posibilidades de embarazo. De hecho, estas t�cnicas
han aumentado 30 veces el n�mero de embarazos m�ltiples, en comparaci�n con los
embarazos de gemelos espont�neos. Como ya se ha dicho, los embarazos m�ltiples
aumentan los riesgos de diversos problemas, tanto para la madre como para el feto,
por lo que se deben evitar cuando se utilizan estas t�cnicas8?.

El asunto se hab�a convertido en un gran problema de salud, econom�a y legal en

muchos pa�ses. Es por esa raz�n que actualmente se ha disminuido en numerosas
naciones el n�mero m�ximo de embriones que se pueden transferir legalmente.

El enfoque m�s efectivo para disminuir el riesgo de embarazo m�ltiple usando

t�cnicas de reproducci�n asistida es utilizar la transferencia de un �nico embri�n
(SET, pos sus siglas en ingl�s, single embryo transfer). Sin embargo, con este
m�todo se consiguen porcentajes m�s bajos de embarazos. Actualmente existe un
m�todo denominado e-SET (elective-single embryo tranfer), en este m�todo se
selecciona el embri�n producido de mayor calidad. De este modo se consigue un
n�mero de embarazos que se acerca al de DET (double embryo transfer), pero con un
n�mero de embarazos m�ltiple mucho menor9?. Cabe decir que la diferencia entre SET
y e-SET es el hecho de la elecci�n, ya que muchas veces no se puede elegir entre
varios embriones y hay que implantar el �nico existente.

Complicaciones
Los productos de embarazos m�ltiples tienen mayor riesgo de resultados perinatales
adversos en comparaci�n con sus hom�logos de embarazos simples, principalmente
debido a un mayor riesgo de:

Parto prematuro: el embarazo m�ltiple es un factor de riesgo importante para el

parto prematuro y el bajo peso al nacer y muchas de las complicaciones perinatales
son causadas por estos factores. La carga de morbilidad y mortalidad parece
aumentar sustancialmente con cada feto adicional en una gestaci�n m�ltiple. El
tiempo de gestaci�n se redujo en tres semanas por cada feto adicional, mientras que
el peso promedio al nacer de los trillizos fue aproximadamente la mitad que el peso
promedio del hijo �nico.10?
Monocorionicidad: cuando los gemelos comparten la misma placenta y un solo saco
amni�tico. �ltimamente se ha hecho m�s clara la asociaci�n entre la
monocorionicidad y los eventos perinatales adversos.11? Los embarazos
monocori�nicos tienen aproximadamente un 15% de riesgo de desarrollo del s�ndrome
de transfusi�n gemelo a gemelo, que puede estar asociado con la mortalidad y la
morbilidad perinatal, a pesar del tratamiento. Adem�s, la muerte fetal intrauterina
de uno de los gemelos en un embarazo monocori�nico puede estar asociada con un
riesgo mayor del 20% de que el gemelo sobreviviente desarrolle una encefalomalacia
multiqu�stico.11?
Adem�s de los dos riesgos anteriores, se ha observado que los nacidos muertos, las
muertes neonatales precoces, las muertes neonatales tard�as y la mortalidad
infantil son mayores en los embarazos m�ltiples y las tasas aumentan con el n�mero
de fetos. Un estudio realizado mostr� que el factor que se ve�a m�s afectado por la
gestaci�n m�ltiple era la muerte neonatal, con una tasa siete veces mayor en los
mellizos y 20 veces mayor en los trillizos y en los embarazos de mayor rango. 12?
Por otro lado, en un estudio del a�o 2003, se demostr� que la tasa de mortalidad
infantil era mayor en embarazos m�ltiples: 6,1 por 1000 nacidos vivos para
embarazos �nicos y 31.1 para embarazos m�ltiples.

Por otro lado, aquellos ni�os nacidos de gestaciones m�ltiples presentan mayor
riesgo de complicaciones m�dicas a largo plazo. Por ejemplo, tienen un mayor riesgo
de deterioro neurol�gico y presencia de discapacidades, adem�s de un mayor riesgo
de par�lisis cerebral. Se ha comprobado que tambi�n puede verse afectado el
desarrollo mental y el lenguaje. Adem�s, la tasa de malformaciones se incrementa en
gestaciones m�ltiples. Se ha encontrado que malformaciones espec�ficas como
defectos del tubo neural y malformaciones estructurales del tracto gastrointestinal
aumentan en los embarazos de gemelos.

Sin embargo, los embarazos m�ltiples no solo conllevan riesgos aumentados para el
feto, sino tambi�n para la madre. La morbilidad y la mortalidad maternas aumentan
en los embarazos m�ltiples. El riesgo de muerte es tres veces mayor en embarazos
m�ltiples. Los trastornos hipertensivos, tromboembolismo, infecci�n del tracto
urinario, anemia, hemorragia uterovaginal (desprendimiento de placenta, placenta
previa) y las complicaciones relacionadas con la toc�lisis son mayores y, como
resultado de estas complicaciones, la tasa de hospitalizaci�n es mayor en embarazos
m�ltiples.

Tratamiento
Actualmente el uso de tocol�ticos �profil�cticos� ha disminuido el �ndice de
amenaza de parto pret�rmino debido a la sobredistenci�n uterina ocasionada por el
embarazo de alto orden fetal. El uso de betamim�ticos como la terbutalina, la
orciprenalina y calcioantagonistas, como la nifedipina a partir de la semana 32 han
mejorado los resultados perinatales de productos de embarazos de alto orden fetal.

Referencias
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�Embarazo m�ltiple�. Consultado el 27 de mayo de 2009. �El embarazo m�ltiple es
aqu�l en el que m�s de un feto est� involucrado. Los mellizos, trillizos,
cuatrillizos, etc., se consideran embarazos m�ltiples.�
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