MANITOL

Es un diurético osmótico parenteral. Se utiliza para reducir la presión intracraneal, el edema

cerebral, y la presión intraocular, y para promover la diuresis en la prevención y/o tratamiento de
la oliguria en pacientes con insuficiencia renal aguda.

USO
 Se utiliza como una medida adicional en el tratamiento de apoyo del edema de diversos
orígenes.
 Se usa solo o en combinación con otros agentes diuréticos para promover la excreción
urinaria de tóxicos tales como salicilatos, barbitúricos, litio, y bromuros.
 Para reducir la inflamación y la presión dentro del ojo o alrededor del cerebro.
 Para forzar la producción de orina en personas con insuficiencia renal aguda (repentina). El
aumento de la producción de orina ayuda a mantener la función de los riñones, y también
acelera la eliminación de ciertas sustancias tóxicas en el cuerpo.

MECANISMO DE ACCION
Sistémicamente, manitol eleva la osmolaridad de la sangre, lo que aumenta el gradiente osmótico
entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los tejidos,
incluyendo el cerebro y el ojo, así como en el líquido intersticial y la sangre. Esta actividad reduce
el edema cerebral, la presión intracraneal, la presión del líquido cefalorraquídeo, y la presión
intraocular. La reabsorción de manitol por el riñón es mínima, por lo que la presión osmótica del
filtrado aumenta, inhibiendo la reabsorción de agua y solutos en el túbulo renal, y la produciendo
diuresis. Esta actividad puede revertir las reducciones agudas en el flujo sanguíneo renal, la
filtración glomerular tubular y el flujo de orina asociada con el trauma.
Además, este efecto puede mejorar la excreción urinaria de toxinas y proteger contra la toxicidad
renal mediante la prevención de la concentración de toxinas en el túbulo,aunque deben existir un
suficiente flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular tubular para que el fármaco alcance el
túbulo y ejercer su efecto.

FARMACOCINETICA
El manitol se administra por vía intravenosa, y la diuresis se produce generalmente en 1-3 horas.
La disminución en la presión del líquido cefalorraquídeo se producirá en aproximadamente 15
minutos y se mantendrá durante 3-8 horas después de que finaliza la infusión. La presión
intraocular elevada se puede reducir en 30-60 minutos, y el efecto puede durar entre 4-8 horas.
Manitol permanece confinado en el compartimento extracelular y no parece cruzar la barrera de
sangre-cerebro a menos que existan concentraciones muy altas o el paciente tenga acidosis. No se
sabe si el manitol se distribuye a la leche materna. El fármaco se experimenta un mínimo
metabolismo de glucógeno en el hígado. La mayor parte de la dosis se filtra libremente por los
riñones, con menos del 10% de reabsorción tubular. La vida media de manitol oscila desde 15
hasta 100 minutos. En pacientes con insuficiencia renal aguda u otras condiciones que afectan a la
filtración glomeruraal tubular, sin embargo, la semi-vida puede aumentar a 36 horas.

CONTRAINDICACIONES
El manitol está contraindicado en pacientes con severa congestión pulmonar, edema pulmonar
franco, o insuficiencia cardíaca congestiva grave. El aumento en el volumen circulatorio es
probable que exacerbe estas condiciones.
Excepto durante la craneotomía, manitol está contraindicado en pacientes con hemorragia
intracraneal activo. El manitol puede aumentar el sangrado al aumentar el flujo sanguíneo
cerebral.

El manitol está contraindicado en los pacientes que tienen anuria bien establecida, debido a una
insuficiencia renal grave que no responden a la dosis de prueba de la droga. La acumulación de
manitol puede conducir a una expansión excesiva del volumen de líquido extracelular y la
sobrecarga circulatoria.
El manitol está contraindicado para su uso continuado en pacientes que desarrollan una
enfermedad o disfunción renal progresiva (por ejemplo, un aumento de la azotemia o oliguria),
insuficiencia cardíaca congestiva progresiva o congestión pulmonar después de iniciar la terapia
con manitol.
El manitol no debe administrarse hasta que la función renal del paciente y el flujo de orina se han
determinado después de una dosis de prueba.
En los pacientes con shock que tienen oliguria y aumento de BUN, los fluidos, sangre, plasma y
electrolitos deben ser reemplazados antes de la administración de manitol.
El manitol está contraindicado en pacientes con deshidratación grave. Asimismo, la diuresis
prolongada inducida por manitol puede intensificar y enmascarar una hidratación inadecuada o
hipovolemia y pueden provocar la deshidratación de los tejidos que podría llevar al coma. La
hipovolemia también promueve la oliguria por la disminución de la TFG y la mejora de la
reabsorción de sodio y agua.

PRESENTACION DE UN CASO

Una mujer de 49 años que viajaba en un automóvil fue lanzada contra el marco de la puerta del
vehículo al producirse un accidente de tránsito. Luego de ser despedida del automóvil, se
comprobó que abría sus ojos intermitentemente, gemía y presentaba un reflejo de retracción
flexora en los miembros (puntaje de la Escala de Coma de Glasgow: 8). Sus pupilas medían 5 mm
de diámetro y reaccionaban a la luz. La presión arterial era 165/85 mm Hg, su frecuencia cardiaca
112/min, y respiraba en forma regular. Después de haber estabilizado su columna fue trasladada a
una unidad de terapia intensiva (UTI) donde ya no abría más los ojos, tenía una postura en flexión
de sus brazos y no emitía respuestas verbales (puntaje de la Escala de Coma de Glasgow: 5).
Presentaba una contusión sobre el cuero cabelludo del frontal derecho pero sin otros signos de
lesión orgánica. La tomografía computada mostró extensas zonas de contusión cerebral frontal
con edema circundante. La paciente fue intubada y se le colocó un drenaje ventricular externo con
el fin de medir la presión endocraneana, la cual fue de 29 mm Hg, con una elevación periódica a 36
mm Hg. Luego de drenar líquido cefalorraquídeo, la presión endocraneana disminuyó
transitoriamente a 26 mm Hg. La natremia era de 139 mEq/L. El neurointensivista recomendó una
infusión intravenosa en bolo de solución salina al 23% para reducir la presión endocraneana y
alcanzar una natremia de 150 mEq/L. El peso de la paciente era 55 kg.

Fisiopatología y efecto del tratamiento

Debido a que el cráneo es esencialmente una bóveda fija, cualquier aumento del volumen cerebral
provoca HE. La expansión de uno de los componentes endocraneanos del cerebro, de la sangre
intravascular y del líquido cefalorraquídeo se hace a expensas de la reducción de otro componente
(hipótesis de Monro–Kellie). En respuesta a un aumento del volumen cerebral, el líquido
cefalorraquídeo es inicialmente desplazado del espacio subaracnoideo craneano y los ventrículos
laterales hacia el espacio subaracnoideo vertebral. A medida que este mecanismo compensatorio
se agota, los vasos sanguíneos se comprimen y el flujo sanguíneo cerebral se reduce. Debido a que
la presión endocraneana llega hasta los 50-60 mm Hg, en los vasos del círculo de WiIllis dicho valor
se aproxima al de la presión arterial y provoca isquemia cerebral global, llevando finalmente a la
muerte cerebral.

La relación presión/volumen dentro del cráneo se aproxima una curva exponencial, con un punto
de inflexión en los adultos que generalmente oscila entre los 20 y los 25 mm Hg; el límite inferior
es más bajo en los niños debido a la mayor relación del volumen cerebral con el volumen
endocraneano. Este rango casi coincide con la transición desde la porción plana de la curva de
elastancia hasta su porción escalonada, donde pequeños incrementos en el volumen provocan
una gran elevación de la presión. Sobre la base de los estudios de la revisión antes mencionada, el
objetivo de la atención de estos pacientes es mantener la presión endocraneana por debajo de
aquellos niveles.

El manitol, que tiene un coeficiente de reflexión de 0,9, también es un agente altamente efectivo
para reducir el contenido acuoso del cerebro, y tiene un efecto agregado en su primer paso por el
cerebro que consiste en disminuir la viscosidad de la sangre, provocando una constricción reactiva
de los vasos de conductancia cerebrales, lo que a su vez reduce el volumen sanguíneo del cerebro
y la presión endocraneana.

El efecto benéfico del tratamiento hiperosmolar requiere la indemnidad de la barrera

hematoencefálica. En las zonas donde dicha barrera está dañada, como en la contusión
traumática, la barrera presenta una solución de continuidad y permite que las moléculas de la
sangre y el líquido intersticial del cerebro se equilibren. Por lo tanto, los agentes hiperosmolares
ejercen su efecto principalmente eliminando el agua del tejido cerebral indemne. De este modo, la
hiperosmolaridad reduce la presión endocraneana en proporción al volumen de tejido cerebral no
dañado y tiene un efecto limitado sobre el tejido edematoso cerebral que rodea a una
tumoración.

Evidencia clínica
El tratamiento principal para reducir la presión endocraneana que puede compararse al
tratamiento hiperosmolar es la hiperventilación aguda forzada. Los efectos del tratamiento
hiperosmolar son más consistentes y duraderos que los de la hiperventilación. Un pequeño
estudio aleatorizado comparó a agentes hiperosmolares usando dosis equiosmolares de manitol y
solución hipertónica en 20 pacientes en condición estable, con una presión endocraneana
sostenida >20 mm Hg como consecuencia de una lesión cerebral traumática o un accidente
cerebrovascular.

A los 60 minutos de iniciada la infusión, la presión endocraneana disminuyó una media a 14 mm

Hg en el grupo tratado con manitol y a 10 mm Hg en el grupo tratado con solución salina
hipertónica. Los hallazgos en otro estudio pequeño indicaron que en los pacientes con lesión
cerebral traumática, la solución hipertónica es más efectiva para reducir la presión endocraneana
que un volumen equivalente de manitol; ante la falta de respuesta al manitol se obtuvieron
buenos resultados con la inyección intravenosa repetida de bolos de solución salina hipertónica.
Sin embargo, las pequeñas diferencias entre los dos agentes observada en esos estudios no
ayudan a elegir entre ambos.
Aplicación clínica
Una reducción rápida pero limitada de la presión endocraneana puede ser efectuada mediante la
hiperventilación, la cual causa vasoconstricción cerebral, la cual reduce la tensión del dióxido de
carbono y provoca alcalosis de la sangre y del líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, la
hiperventilación terapéutica efectiva dura solo de unos minutos a 1 hora y es principalmente una
manera de pasar a una terapia más duradera.

Una manera sustituta de medir el efecto terapéutico del manitol o de la solución salina hipertónica
es determinar el nivel de osmolaridad sérica. La osmolaridad objetivo inicial es 300-320 mOsm/L,
con ajustes de acuerdo al requerimiento del estado clínico y la presión endocraneana. La
osmolaridad puede calcularse por los niveles de Na, glucosa y N ureico de la sangre (el Na medido
en mEq/L, la glucosa y el N ureico sanguíneo en mg/dL), de acuerdo a la siguiente fórmula:

Osmolaridad = (2 × Na) + (glucosa ÷ 18) + (N ureico en sangre ÷ 3).

También puede determinarse la osmolalidad sérica, la cual se asume que es esencialmente

equivalente a la osmolaridad. El efecto del manitol o de la solución salina hipertónica puede
también evaluarse midiendo la natremia; un valor de 145-150 mEq/L habitualmente coincide con
el efecto deseado.

Recomendaciones

El deterioro clínico de la paciente presentada en este artículo junto con las contusiones cerebrales
y la HE halladas contribuyen posiblemente a una mayor elevación fatal de la HE. Este cuadro indica
la necesidad de un tratamiento hiperosmolar, lo que se puede hacer con bolos de solución salina
hipertónica o manitol.

Si se elige una solución salina hipertónica >3% se debe infundir a través de un catéter venoso
central. Para alcanzar una natremia de aproximadamente 150 mEq/L como lo aconsejó el
neuorintensivista, basado en la fórmula antes mencionada, teniendo en cuenta que la paciente
pesa 55 kg y su natremia inicial era 139 mEq/L, es necesario agregar 302 mmol de Na y 589 ml de
solución salina al 3%, o 75 ml de solución salina al 23%. Esto se puede alcanzar con una sola
infusión o varias dosis (por ej., 30 ml solución salina al 23%).

Una alternativa es infundir aproximadamente 30 g (0,5 g/kg) de manitol al 20%. Las infusiones
posteriores deben ser ajustadas para mantener una presión endocraneana <20 mm Hg. Es
necesario medir la natremia o la osmolaridad sérica, el N ureico y la creatininemia, a intervalos
regulares, cada 8 horas aproximadamente. Es probable que la hiperosmolaridad extrema, por ej.,
una natremia >160 mEq/L, no consiga reducir más la presión endocraneana.
INSUFICIENCIA RENAL HIPERTONICA
La solución salina hipertónica tiene una concentración de sodio mayor que las soluciones
isotónicas, que tienen concentraciones similares a las de la sangre. La solución salina hipertónica
puede beneficiar a los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica porque reduce el
volumen total de líquido requerido. Esta revisión incluye 15 ensayos que comparan la solución
salina hipertónica con la solución salina isotónica en los pacientes que se someten a una
intervención quirúrgica. Estos ensayos sugieren que se requiere menos líquido para mantener la
presión de la sangre arterial y el volumen sanguíneo en estos pacientes durante la intervención
quirúrgica si se administra solución salina hipertónica.

Indicaciones

 Shock Hemorragico, TCE grave con edema Cerebral

 Corrección del déficit de volumen extracelular (gastroenteritis, cetoacidosis diabética, íleo
y ascitis). Hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipercalcemia.

Contraindicaciones

 Pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensión tanto arterial como intracraneal.

Retención de líquidos.

Precauciones

 Usar con precaución en insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial,

insuficiencia circulatoria, preeclampsia, edema pulmonar: riesgo de retención de agua y
sodio y edemas. El preparado hipertónico debe diluirse antes de su uso por vía IV.

COMPOSICION

PRESENTACION DE CASO
En los pacientes con traumatismo craneal grave e hipotensión, la resucitación prehospitalaria que
incluya 250 ml de solución salina al 7,5% no se asocia con una mejor recuperación neurológica a
los 6 meses cuando se compara con la resucitación con solución de Ringer lactato.

Antecedentes: En los pacientes con traumatismo craneal grave, la aparición de hipotensión

arterial, hipoxemia, o hipertensión intracraneal se asocian con mayor mortalidad y morbilidad1.
Por ello, en estos pacientes se recomienda una resucitación precoz y agresiva con fluidos
intravenosos con el fin de evitar la hipotensión arterial y minimizar la aparición de lesión cerebral
secundaria.

Las soluciones de cristaloides isotónicas se distribuyen en el espacio intravascular y en el

compartimiento extracelular, y esto último puede ocasionar aumento del edema cerebral y de la
presión intracraneal con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo cerebral. En modelos
animales se ha demostrado que las soluciones hipertónicas y oncóticas corrigen rápidamente la
hipotensión, disminuyen la presión intracraneal y aumentan el flujo sanguíneo cerebral3. Un
metaanálisis de 8 ensayos clínicos con asignación aleatoria y doble ciego realizados en pacientes
con traumatismo craneal grave e hipotensión arterial, que compararon la resucitación con suero
salino hipertónico o dextrano frente a la resucitación convencional, mostró una tendencia hacia
mayor supervivencia hospitalaria en el grupo de pacientes tratados con salino hipertónico o
dextrano (37,9% frente al 26,9%, p = 0,08)4. En todos los estudios se empleó la misma dosis de
solución hipertónica: 250 ml de suero salino al 7,5% o de dextrano 70 al 6%. En cinco estudios se
administró durante la resucitación prehospitalaria y en tres estudios se administró en el servicio
de urgencias del hospital.

Criterios de inclusión: Pacientes traumatizados que presentan en cualquier momento durante la

atención prehospitalaria los siguientes criterios: 1. Coma debido a traumatismo craneal cerrado. 2.
Puntuación ¾ 9 de la Glasgow Coma Scale (GCS). 3. Presión arterial sistólica < 100 mmHg.

Criterios de exclusión:1. Traumatismo penetrante. 2. Edad < 18 años. 3. Embarazo. 4. No existe

acceso intravenoso. 5. Un brazalete de identificación médica alerta sobre la existencia de una
enfermedad previa importante. 6. Edema periférico. 7. Proximidad al hospital. 8. Parada cardíaca o
ausencia de ritmo sinusal.

Intervenciones que se comparan:

Grupo salino hipertónico: infusión intravenosa de 250 ml de suero salino al 7,5% junto con los
fluidos intravenosos utilizados de manera estándar en la resucitación.

Grupo control: infusión intravenosa de 250 ml de solución de Ringer lactato junto con los fluidos
intravenosos utilizados de manera estándar en la resucitación.

Los protocolos de actuación recomendaban, en el caso de hipotensión en pacientes con

traumatismo cerrado, la infusión intravenosa de 10 ml/kg de un coloide o un cristaloide que se
repetía, una vez administrado el fluido del estudio, si la hipotensión persistía.