diagnosa keperawatan nanda (2015-2017),

noc dan nic

Kumpulan format asuhan keperawatan yang terdiri dari dx keperawatan, tujuan dan rencana
intervensi berdasarkan buku panduan nanda, noc-nic terbaru 2015-2017

Sabtu, 07 Januari 2017

Asuhan Keperawatan Gerontik

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NY. D DENGAN MASALAH STROKE
DESA LIMPAKUWUS KECAMATAN SUMBANG
KABUPATEN BANYUMAS

Disusun oleh:
ETIKA NURASIH
I4B015003
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2016
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2016

A. Identitas
1. Nama : Ny. D
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 70 tahun
4. Agama : Islam
5. Ststus pernikahan : Janda
6. Pendidikan terakhir : -
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
nggal :-

B. Keluhan Utama
Ny. D mengatakan terkadang merasa pusing cekot-cekot dengan skala nyeri 5 di area kepala

C. Riwayat Kesehatan saat ini

 Ny. D mengatakan mengalami hipertensi sejak usia 30-an tahun. Pusing yang dirasakan cekot-
cekot dan timbul tidak menentu. Ny. D mengatakan tangan dan kaki lemah, tidak bisa menahan
beban, pergerakan jari terbatas, kurang peka terhadap rangsang nyeri Ny. D mengatakan
kelemahan terjadi pada tangan dan kaki bagian kiri dan sudah dialami kurang lebih selama 2
tahun.
 Ny. D mengatakan kelemahan tangan dan kaki kiri tersebut berefek pada penurunan
kemampuan Ny. D melakukan aktivitas sehari-hari seperti mencuci menyapu, berjalan, dan lain-
lain.
 Ny. D mengatakan kelemahan tangan dan kaki dirasakan sejak dua tahun dan belum sembuh
sampai sekarang

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ny. D mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit dan mengalami operasi sesar saat melahirkan
anaknya.Ny. D mengatakan sudah mengalami riwayat hipertensi sejak usia 30 tahun. Keluarga
Ny. D mengatakan kurang lebih 2 tahun yang lalu Ny. D pernah dirawat di RS karena kelemahan
anggota gerak kiri tiba-tiba. Ny. D tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

E. Health Promotion & Management

 Kebiasaan kesehatan yang dijalani
Ny. D mengatakan jarang melakukan olah raga setiap pagi karena anaknya sering melarang Ny.
D untuk pergi-pergi jauh dari lingkungan sekitar rumah. Aktivitas yang dilakukan hanya duduk-
duduk di depan rumah dan bermain dengan cucu. Aktivitas Ny. D terhambat karena kelemahan
ekstermitas bagian kiri sehingga ketika berjalan Ny.D membutuhkan tongkat.
 Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan terhadap saran
dokter/perawat)
Saat ini bila ada keluhan kesehatan seperti pusing, Ny. D jarang memeriksakan kesehatannya ke
pelayanan kesehatan, Ny. D hanya istirahat di rumah dan anaknya yang membantu memenuhi
kebutuhannya. Ny.D mengatakan tidak tahu bagaimana cara mengurangi pusing yang
dideritanya. Ny. D mengatakan sudah menghindari makanan yang asin-asin. Dulu saat pertama
 kali mengalami kelemahan anggota gerak kiri post dirawat di RS, Ny.D rutin memeriksakan diri
ke PKD dan sempat memanggil juru pijat.
 Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Saat ini Ny. D jarang memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan ataupun ke posyandu
lansia. Ny. D mengatakan sebelum tangan dan kaki kirinya sulit untuk digerakkan, Ny. D rutin
mengikuti posyandu lansia untuk memeriksakan Tekanan darahnya.

F. Nurtrition
Ny. D mengatakan makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Terkadang disediakan
juga susu dan buah. Ny. D biasanya minur air putih 5-7 gelas/hari dan teh 2 gelas/hari. Ny. D
mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau suplemen. Ny. D tidak merasakan kesulitan dlm
makan, Ny. D mengatakan nafsu makannya baik. Terdapat pantangan dalam makanan Ny. D
yaitu makanan asin. Anaknya biasanya melarang Ny. D makan makanan asin. Ny. D memiliki
TB: 143 cm dan BB: 43. IMT = 21,5 (normal).
Determine Nutrisi
YES
Saya punya penyakit/kondisi yang membuat saya harus mengubah jenis dan 2
jumlah makanan
Saya makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
Saya mengkonsumsi sedikit buah atau sayuran atau produk susu 0
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih minuman bir, alkohol, atau anggur hampir 0
setiap hari
Saya memiliki masalah pada gigi atau mulut yang membuat saya kesulitan saat 0
makan
Saya tidak selalu punya uang untuk membeli makanan 0
Saya lebih sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih obat yang diresepkan dan yang tidak setiap hari 0
Meskipun tanpa keinginan saya sendiri, berat badan saya turun atau naik 10 0
pounds
Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, memasak, dan atau 2
member makan diri sendiri.
Total 5
Hasil pemeriksaan menunjukkan skor total 5, yang berarti Ny. D memiliki risiko sedang terhadap
status nutrisi.
G. Elimination
Ny. D mengatakan kebiasaan BAK 3-4 x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas.
Sedangkan kebiasaan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lunak, warna kecoklatan, dan bau khas.
Ny. D mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tentang system gastrointestinal dan urinary.

H. Activity & Exercise

Ny. D biasanya jalan menggunakan tongkat. Sehari-hariny Ny. D tidak mengerjkan pekerjan
rumuah.
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke Kamar Kecil √
4. Berpindah Tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
Skor Total: mandiri
Kesimpulan: Ny. D mandiri dalam pemenuhan Activity daily living (ADL)
2. Lawton-Brody
A. Kemampuan A. Mencuci
menggunakan telepon
Tidak Mampu menggunakan 0 Semua cucian dilakukan 0
telepon mandiri
B. Berbelanja B. Cara bertransportasi
Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan 0
dengan angkutan umum
mandiri
C. Menyiapkan makanan C. Bertanggungjawab pada
pengobatannya sendiri
Tidak membutuhkan bantuan 1 Mampu mengatur 0
untuk menyiapkan dan pengobatannya
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah D. Kemampuan mengatur
keuangan
Selalu dapat berpartisipasi 0 Mampu mengatur uang 1
melakukan tugas rumah
 Skor 2 Skor 1
Total skor = 7
Kesimpulan: Ny. D mempunyai fungsi kurang mandiri.

Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor
Keseimbangan ketika duduk Tegak/tidak goyah 1
Bangun dari kursi Mampu bangun dari kursi 1
dengan bantuan lengan
Usaha untuk bangun Mampu bangun dengan 1 usaha 2
Keseimbangan berdiri pada 5 detik Tidak goyah, dengan alat 1
pertama bantu/yang lainnya
Keseimbangan ketika berdiri Tidak goyah, melebarkan kaki 1
Disentil atau didorong perlahan Sedikit goyah 2
*pemeriksa dapat mendorong PM
dibagian sternum atau klavikula
Mata tertutup Goyah 0
0
Berputar 360 Langkah demi langkah 1
Goyah 0
Duduk Aman, gerakan pelan 1
Skor Keseimbangan 10/16
Sesi Gait
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1
Langkah (panjang dan lebar) Kaki tidak melewati 0 0
kaki yang lain
Foot clearance (saat Kaki kanan dapat Kanan 1 1
melangkah apakah kaki dapat diangkat
diangkat dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry (panjang Kedua kaki tidak 0 0
langkah kaki kanan dan kiri simetris
sama atau tidak)
Langkah berkelanjutan Berkelanjutan 1 1
Arah jalan Melenceng 1 1
Posisi tubuh Tidak tegak 1 1
Waktu berjalan Antar tumit jaraknya 0 0
jauh
Skor Gait 5/12 5/12
Skor Keseimbangan 10/16 10/16
 Total Skor = Keseimbangan + Gait 15/28 15/28
Skor Tinnetti = 15 (Risiko tinggi)
Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment” Ny. D memiliki risiko jatuh tinggi.

I. Sleep
Ny. D mengatakan biasa tidur malam dari jam 8 malam sampai jam 4 pagi. Ny. D jarang sekali
tidur siang. Ny. D mengatakan tidak ada masalah dalam tidur dan istirahat.

J. Persepsi-Sensori & Kognisi

Ny. D mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri. Ny. D juga mengalami penurunan nyeri pada
ekstremitas kiri tersebut. Masalah kesehatan tersebut sudah dialami Ny. D selama 2 tahun.

Screening menggunakan MMSE

ORIENTATION
Skor
Tahun berapa sekarang? 0
Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika terjadi 0
diawal/akhir musim)
Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika hari 0
pertama/terakhirdari bulan)
Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika dekat 0
tengah malam)
Tanggal berapa hari ini? 0
Apa nama negara kita sekarang? 1
Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan 1
nama provinsinya)
Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan apa 0
daerah)
Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau jenis) 1
Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita sekarang ini 0
Total skor 3

Registartion
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan Apel Koin Kursi v
pertama
Percobaan Bola Mobil Laki-laki
ulang
Percobaan Sepatu Bendera Pohon
ulang kedua

PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]

Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.
Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh
Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus). 1
Catatan tanggapan: ______93_________ 0
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah 0
sebelumnya. Maksimum 5)
SKOR 1
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1 2 3
Apel kursi koin
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.".
SKOR 3
PENAMAAN
Apa ini? (poin untuk pena atau pensil) 1
Apa ini? (Poin untuk jam tangan) 1 .
SKOR 2
PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya katakan.
Siap?
"Memasak kue kering di dapur." Sekarang Anda katakan itu. 1
SKOR 1

PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu. (Kasih
kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan), 1
lipat dua, 1
dan letakkan di lantai. 1
SKOR 3

MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1

MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk membentuk
Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 15
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka interpretasi hasil
untuk fungsi kognitif Ny. D yaitu gangguan fungsi kognitif yang sedang

Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”

Banyak kesalahan a) Salah menulis urutan angka dalam jam
b) Salah menggmbarkan jarum jam

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”

Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”
dikarenakan keterbatasan alat.
 Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice”
Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Ny. D tidak mengalami gangguan
pendengaran.

K. Konsep Diri
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Ny. D mengatakan tidak merasa malu karena sudah tua. Ny.D mengatakan selalu
bersyukur atas apa yang dialaminya saat ini. menurutnya menjadi tua merupakan hal yang pasti
terjadi pada manusia.
Citra tubuh: Ny. D tidak mempunyai cacat fisik. Ny. D menganggap wajahnya biasa saja.
Peran: Ny. D merupakan seorang ibu dan nenek.
Identitas diri: Ny. D merupakan seorang perempuan berusia 70 tahun
Ideal diri: Ny. D mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia dan selalu diberikan
kesehatan.

Geriatric depression scale

No. Pertanyaan Skor
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? 0
2. Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktifitas Anda? 0
3. Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? 0
4. Sering merasa bosan? 0
5. Penuh pengharapan akan masa depan? 0
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 0
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang dapat diungkapkan? 0
8. Merasa bahagia di sebagian besar waktu? 0
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? 0
10. Sering kali merasa tidak berdaya? 0
11. Sering merasa gelisah dan gugup? 0
12. Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu 0
yang bermanfaat?
13. Seringkali merasa khawatir akan masa depan? 0
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat 0
dibandingkan orang lain?
15. Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? 0
Interpretasi hasil adalah 0 (tidak depresi)

L. Pola Hubungan
 Ny. D mengatakan masih berhubungan dengan anak dan saudara-saudaranya. Terkadang anak
atau saudaranya menjenguknya.
M. Seksualitas
Ny. D mengatakan tidak masalah pada genetalia dan di area sekitarnya. Ny. D sudah tidak aktif
berhubungan seksual.

N. Pola Koping
Ny. D menyadari kesalahan-kesalahan yang pernah dilakukannya di masa lampau dan saat ini
berusaha untuk dapat melakukan yang terbaik yang masih dapat ia lakukan. Dukungan dari
saudara dan anak yang masih peduli pada Ny. D menjadikan dirinya untuk selalu bersabar.

O. Pola Nilai-Keyakinan
Ny. D beragama islam dan rajin beribadah..

P. Pemeriksaan Fisik
A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5

B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 200/110 mmHg
2. Nadi : 90x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu : 36,80C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Ny. D putih, tampak kulitnya sudah keriput, tidak ada lesi, warna kulit merata.
2. Kepala
Bentuk kepala Ny. D mesosefal.
3. Rambut
Rambut Ny. D sebagian beruban, pendek dan tampak cukup rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokhor.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna pink, tidak sianosis, giginya sebagian yang tanggal, stomatitis (-), tidak
tampak peradangan pada tonsil.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal premitus merata disemua
lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar vesikuler, suara jantung reguler S1>S2.
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus terdengar 6x/menit,
perkusi terdengar suara tympani.

11. Sistem Perkemihan

Ny. D biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Ny. D, ia tidak pernah mengompol karena masih
dapat menontrol ketika ingin BAK. BAB 1-2x / hari.
12. Sistem Muskuloskeletal
Ny. D mengatakan kaki dan kiri kanan susah digerakkan.
Kekuatan otot
5 4
5 4

Q. INFORMASI PENUNJANG
GDS : 258 mg/dL
R. ANALISIS DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS : Hambatan Kelemahan
- Ny. D mengatakan anggota gerak mobilitas fisik mukuloskeletal
bagian kiri susah digerakkan.
DO :
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- Tangan dan kaki kiri tampak lemah
- TD: 200/110 mmHg
2. DS: Ketidakefektifan Ketidakmampuan
- Ny. D mengatakan mempunyai riwayat pemeliharaan Ny.D dalam
hipertensi kesehatan mengenal
- Ny. D mengeluhkan pusing masalah
- Ny. D mengatakan pusing yang kesehatan
dirasakan “cekot-cekot” dan dirasakan
di area kepala. Pusing dirasakan
sewaktu-waktu dan durasinya tidak
menentu. Skala nyeri yang dirasakan : 5
(0-10)
- Ny.D mengatakan jika pusing hanya
beristirahat di rumah dan anaknya yang
memenuhi kebutuhannya
- Ny.D mengatakan sudah jarang
memeriksakan kesehatannya ke
pelayanan kesehatan
DO:
TD :200/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
3. DS: Risiko jatuh
-Ny. D mengatakan kakinya susah
digerakkan
DO:
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- Berdasarkan screening risiko jatuh
dengan menggunakan “Tinnetti Balance
Asessment” Ny. D memiliki risiko jatuh
tinggi
S. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d ketidakmampuan Ny.D dalam mengenal masalah
kesehatan
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan mukoloskeletal
3. Risiko jatuh
T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosa
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 hari Teaching : Disease Process
Pemeliharaan (3 kali) kunjungan, diharapkan manajemen keluarga 1. Kaji masalah klien yang 1. Menilai tingkat
kesehatan Ny.D efektif dengan kriteria hasil: timbul pengetahuan lansia
berhubungan 2. Diskusikan bersama 2. Lansia mengerti tentang
dengan Indicator Awal Tujuan keluarga tentang masalah penyakit berdasarkan
ketidakmampuan keluarga tersebut tanda dan gejala
1. Mendeskripsikan proses penyakit 2 4
keluarga Ny.D 3. Lakukan penyuluhan 3. Lansia mengetahui
dalam mengenal2. Mendeskripsikan faktor penyebab 2 4 kesehatan mengenai gambaran perjalanan
3. Mendeskripsikan tanda dan gejala 2 4
masalah penyakit hipertensi penyakit
4. Mendeskripsikan tindakan untuk 2 4
kesehatan 4. Minta klien untuk 4. Lansia mengerti tentang
menurunkan progresifitas mengulang apa yang penyakit berdasarkan
5. Mendeskripsikan tindakan 2 4 perawat berikan penyebab
pencegahan untuk mencegah untuk
5. Beri reinforcement positif 5. Gaya hidup dapat
mencegah komplikasi atas jawaban yang diberikan dikontrol oleh lansia dan
klien keluarga
6. Berikan penjelasan ulang
bila ada penjelasan yang
belum dimengerti
7. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang akan
datang
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
menurunkan tekanan darah
tinggi
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Exercise therapy: Exercise therapy:
mobilitas fisik hari diharapkan hambatan mobilitas fisik berkurang ambulation ambulation
b.d. kelemahan dengan criteria hasil. 1. Monitor TTV 1. Memonitor perubahan
mukuloskeletal Mobility level: TTV sebelum dan setelah
Indicator Awal Tujuan Exercise therapy : joint aktivitas
mobility
1. Gerakan otot 4 5 1. Bantu dan berikan lansia Exercise therapy : joint
2. Gerakan sendi 4 5 untuk melakukan latihan mobility
3. Posisi tubuh 4 5 rentang gerak (ROM) aktif 1. Dapat meningkatkan
4. Ambulasi: berjalan 4 5 dan pasif. kemampuan lansia untuk
Keterangan: mempertahankan kekuatan
1. Tidak mandiri Environmental dan ketahanan otot
2. Dibantu orang dan alat management:
3. Dibantu orang 1. Anjurkan keluarga Environmental
4. Dibantu alat menemani lansia management:
5. Mandiri penuh 2. Sediakan lingkungan yang 1. Mencegah lansia jatuh,
aman: penerangan, menyediakan bantuan
mendekatkan meja atau alat- selama perawatan melalui
alat yang dibutuhkan keluarga
2. Mempermudah aktivitas
dan menjamin
keselamatan lansia
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Fall Prevention
hari diharapkan risiko jatuh berkurang dengan criteria 1. Identifikasi gangguan1. Membantu mempermudah
hasil. kognitif dan gangguan fisik pemberian intervensi.
Fall Risk yang dapat meningkatkan2. Menghindari hal-hal yang
Indicator Awal Tujuan potensial jatuh. dapat meningkatkan
potensial jatuh.
1. Menggunakan pelindung 4 5 2. Identifikasi karakteristik3. Mengetahui langkah,
untuk mencegah jatuh lingkungan yang dapat keseimbangan, dan level
2. Menghindari lantai yang meningkatkan potensial kelelahan.
tidak rata dan licin 3 5 jatuh seperti lantai yang4. Mencegah lansia untuk
 3. Menggunakan alas kaki licin dan jalanan tangga jatuh
yang baik untuk mencegah 3 5 tanpa pengaman dan5. Membantu mencegah
jatuh ruangan yang gelap. jatuh akibat alat-alat
3. Monitor langkah, pribadi.
Keterangan: keseimbangan, dan level6. Mencegah lansia jatuh
1. Tidak pernah menunjukkan kelelahan dengan akibat lingkungan
2. Kadang menunjukkan ambulasi/pergerakan. 7. Membantu lansia dalam
3. Jarang menunjukkn 4. Instruksikan untuk meminta berpindah dan mengurangi
4. Sering menunjukkan bantuan keluarga pada saat risiko jatuh
5. Selalu menunjukkan akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan
tongkat.
6. Hindari permukaan lantai
yang tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam
hari untuk meningkatkan
ketajaman penglihatan.

U. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
1 Sabtu, 7 - Melakukan pengakajian S: Ny. D mengatakan terkadang merasa pusing cekot-cekot skala Etika
Mei 2016 - Mengukur TTV nyeri 5, Ny. D mengatakan tangan dan kaki kiri susah digerakkan.
pukul Ny.D sudah jarang memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
 09.00 O: TD: 200/110 mmHg, Nadi: 90x/menit, Pernafasan: 20x/menit,
WIB Suhu: 36,80C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 Kamis, 12 3 - Menjelaskan pada Ny. D bahaya S: Ny. D mengatakan akan berjalan hati-hati, memakai tongkat, Etika
Mei 2016 jatuh dan tidak jalan di tempat licin
pukul - Menginstruksikan untuk O: Ny. D memperhatikan penjelasan
10.00 meminta bantuan keluarga pada A: masalah risiko jatuh teratasi sebagian
WIB saat akan berpindah/ berjalan Indicator Awal Tujuan Sekarang
yang susah untuk dilakukan
sendiri 1. Menggunakan pelindung 4 5 5
- Menganjurkan Ny. D untuk mencegah jatuh
menggunakan alat-alat pelindung 2. Menghindari lantai yang
jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak rata dan licin 3 5 4
tidak licin dan tongkat. 3. Menggunakan alas kaki
- Menganjurkan Ny. D yang baik untuk mencegah 3 5 4
menghindari permukaan lantai jatuh
yang tidak rata pada saat P: hentikan intervensi
berpindah/berjalan
- Menganjurkan Ny. D jalan di
tempat terang
3. Rabu, 18 2 - Melatih ROM pada Ny. D dan S: Ny. D dan keluarga mengatakan akan mempraktikan Etika
Mei 2016 Keluarga O: Ny. D dan keluarga mempraktikan gerakan ROM
Pukul - Menyuruh Ny. D dan keluarga
11.00 langsung mempraktikkan ROM A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
WIB - Memotivasi Ny. D dan keluarga Indicator Awal Tujuan Sekarang
untuk melakukan ROM setiap
hari 1. Gerakan otot 4 5 4
- Memberikan modul ROM 2. Gerakan sendi 4 5 4
3. Posisi tubuh 4 5 4
4. Ambulasi: berjalan 4 5 4
 P: Lanjutkan intervensi
4. Kamis, 19 2 - Mengevaluasi latihan ROM S: Ny. D dan keluarga mengatakan sudah mempraktikan Etika
Mei 2016 yang sudah dilakukan Ny.D O: Ny. D dan keluarga mempraktikan kembali gerakan ROM
Pukul A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
13.30 Indicator Awal Tujuan Sekarang
WIB
5. Gerakan otot 4 5 4
6. Gerakan sendi 4 5 4
7. Posisi tubuh 4 5 4
8. Ambulasi: berjalan 4 5 4

P: Lanjutkan intervensi
5 Jumat, 20 1 - Melakukan penyuluhan S: Ny. D dan keluarga mengatakan bahwa tekanan darah tinggi Etika
Mei 2016 kesehatan mengenai penyakit adalah tekanan darah yang melebihi dari 140/90 mmHg. Tanda
Pukul hipertensi dan gejalanya bisa sakit kepala, cekot-cekot atau mata berkunang-
09.00 - Meminta klien untuk kunang.
WIB mengulang apa yang perawat O: Ny. D dan keluarga tampak dapat menceritakan kembali
berikan penjelasan yang sudah diberikan
- Memberikan reinforcement A: masalah ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan teratasi
positif atas jawaban yang sebagian
diberikan klien Indicator Awal Tujua Sekaran
- Berikan penjelasan ulang bila n g
ada penjelasan yang belum 6. Mendeskripsikan proses penyakit 2 4 4
dimengerti 7. Mendeskripsikan faktor penyebab 2 4 4
- Diskusikan perubahan gaya8. Mendeskripsikan tanda dan gejala 2 4 4
hidup yang mungkin diperlukan9. Mendeskripsikan tindakan untuk 2 4 4
untuk mencegah komplikasi menurunkan progresifitas
yang akan datang 10. Mendeskripsikan tindakan 2 4 4
- Ajarkan teknik nonfarmakologi pencegahan untuk mencegah untuk
untuk menurunkan tekanan mencegah komplikasi
darah tinggi P: Lanjutkan intervensi
Diposting oleh Etika Nurasih (Perawat UNSOED) di 05.33
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:

1.

d.afasmat efendi1 Oktober 2018 19.06

terima kasih...

Balas

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Mengenai Saya

Etika Nurasih (Perawat UNSOED)

Lihat profil lengkapku
Arsip Blog
 ▼ 2017 (19)
o ► Februari (13)
o ▼ Januari (6)
 Asuhan Keperawatan Keluarga
 Asuhan Keperawatan Gerontik
 Asuhan Keperawatan pada pasien TIA, Adenocarsinoma...
 Asuhan Keperawatan Pasien dengan SNH
 Asuhan Keperawatan Pasien dengan CKD
 Asuhan Keperawatan pada pasien post ops. BPH

Tema Tanda Air. Diberdayakan oleh Blogger.