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Los primeros estudios fueron realizados fundamentalmente por médicos, los que
comenzaron a aportar elementos que posibilitaron sentar las bases posteriores para llegar
a la definición de esta entidad.
Así, aproximadamente en el año 500 AC., el griego Alemaeón de Grotón aludió que el
órgano del cuerpo donde se captaban las sensaciones, se generaban ideas y permitía el
conocimiento, era el cerebro; su idea con algunos desaciertos, pero con la agudeza de
descubrir la importancia de dicho órgano.
Años más tarde, Hipócrates, retomó y desarrolló esta idea y opinó que los desórdenes
mentales eran resultado de enfermedades del cerebro e intentó explicar de forma coherente
todas las enfermedades a partir de causas naturales e hizo mención de la Anencefalia y de
otras malformaciones craneales asociadas al Retraso Mental.
Antes de desarrollar este trabajo, es preciso recalcar que las personas con retraso mental
tienen un mayor riesgo que la población general de sufrir abusos fiscos, sexuales, o robos,
entre otros (Williams, 1995), teniendo esto una gran importancia como psicólogos y como
trabajadores de la salud mental y la integridad de las personas.
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Retraso Mental (RM): Generalidades
Concepto:
Se ha tomado como definición de Retraso Mental (RM) a los datos aportados por la OMS y
por Comisiones Internacionales dedicadas exclusivamente a esta patología. Todas las
definiciones coinciden en varios puntos que denotan la clara inclinación estadística de sus
diagnósticos. De este modo, si seguimos las definiciones planteadas por los manuales
estadísticos diferenciales el concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido
por bajo CI y déficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso
Mental en 1992, y en la DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y
adolescencia. Actualmente se enfatiza la idea de que el retraso mental no es una
característica innata de un individuo, sino el resultado variable de la interacción entre las
capacidades intelectuales de la persona y el ambiente, es decir, la concepción actual se
ajusta a un modelo biopsicosocial.
De este modo, se observa que para esta concepción del Retraso Mental, sería una
limitación general para el desenvolvimiento corriente (FEAPS. 2001) y se caracterizado por
un funcionamiento intelectual o cognitivo significativamente inferior a la media (criterio
estadístico), que tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes
áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar,
habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad,
habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo (Joan J. Muntaner).
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Metales (DSM-IV) citado por
Vallejo Ruiloba, es justamente la capacidad intelectual inferior a un promedio establecido
con un CI aproximado de 70 o inferior y que se acompaña con limitaciones adaptativas
igualmente descriptas por Muntaner.
Tenemos que remontarnos al año 1921 para encontrar la primera edición de su manual
sobre la definición del retraso mental (realizado junto con el Comité Nacional para la Higiene
Mental). Desde aquella primera edición se han publicado nueve más (1933, 1941, 1957,
1959, 1973, 1977, 1983, 1992 y 2002), siendo la actual, vigente desde 2002, la décima
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edición. Podríamos hablar de que cada década de nuestro siglo ha contado con la influencia
de uno de estos manuales clasificatorios y, con cada nueva edición de los mismos, la
definición iba puliéndose y enriqueciéndose en matices. Con ello queremos evidenciar que,
lejos de tratarse de trabajos que anulaban a los inmediatamente anteriores, se trataba de
una tarea en la cual los manuales anteriores servían como base y punto de partida para
una mayor y mejor comprensión del retraso mental que iba ganando en claridad, amplitud
y delimitación. (AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.)
Sólo dos años después (1959) la quinta edición incluye otro notable avance en el concepto,
la introducción formal de un criterio de conducta adaptativa en la definición. Junto con la
elevación del límite de CI a una desviación típica de la media (aproximadamente un CI de
85), al cual se renunciará en la edición siguiente, supone el cambio hacia las nuevas
concepciones, donde el desempeño personal ya no se ubica exclusivamente en el
rendimiento ante pruebas estandarizadas y una etiología determinada, sino que comienza
a tenerse en cuenta la capacidad personal de adaptarse a las condiciones que le impone el
medio en que se desenvuelve. Podríamos hablar de que se imprime un carácter "ecológico"
a la definición del retraso mental. Desde este momento podemos hablar de que la definición
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está "casi a punto". En posteriores ediciones sólo habrán matizaciones terminológicas (se
añade el término "significativamente" en la frase "funcionamiento intelectual general inferior
a la media"), se da un carácter "orientativo" al límite del CI que puede complementarse con
otras evaluaciones clínicas poniendo el CI de 75 como barrera) o se amplía el límite de
edad para la aparición del proceso etiológico detonante de los 16 a los 18 años. (AAMR,
Verdugo, M.A. y Jenaro, C.)
Es Vallejo también quien cita a los aportes realizados en 1992 por Luckasson y cols., de la
AAMR que amplían el concepto de Retraso Mental con una serie de aportaciones
fundamentales que van a suponer un cambio de paradigma:
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Descripción Clínica del RM:
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Retraso Mental – CIE 10:
F7x.1 Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o tratamiento
Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento intelectual,
que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas
del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran
repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida debe,
por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficits
de un área o de una capacidad concreta. A continuación, y a modo de una guía que no
debe ser aplicada de una manera rígida debido a los problemas de la validez transcultural,
se mencionan los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada categoría. Estas son
divisiones arbitrarias de un espectro complejo y no pueden ser definidas con absoluta
precisión. El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de test de inteligencia
estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo. Los test adecuados deben
seleccionarse de acuerdo con el nivel de funcionamiento individual y las invalideces
concretas adicionales, por ejemplo, por tener en cuenta posibles problemas de la expresión
del lenguaje, sordera y otros defectos físicos. Las escalas de madurez social y de
adaptación aportan una información suplementaria siempre y cuando estén adaptados a la
cultura del enfermo y pueden completarse con entrevistas a los padres o a las personas
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que cuidan a estos enfermos y que conocen la capacidad del enfermo para la actividad
cotidiana.
Los individuos afectos de retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría
alcanzan la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una
conversación y de ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría de los afectados
llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer,
lavarse, vestirse, controlar los esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de
la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más
lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares y
muchos tienen problemas específicos en lectura y escritura. Sin embargo, las personas
ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una educación diseñada de un modo
específico para el desarrollo de los componentes de su inteligencia y para la compensación
de sus déficits. La mayoría de los que se encuentran en los límites superiores del retraso
mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren aptitudes de tipo práctico, más que
académicas, entre ellas los trabajos manuales semicualificados. En un contexto
sociocultural en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos, cierto grado de
retraso leve puede no representar un problema en sí mismo. Sin embargo, si existe también
una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del
déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los
hijos o dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas de la propia cultura.
Incluye:
Debilidad mental.
Oligofrenia leve.
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Morón.
El CI está comprendido entre 35 y 49. En este grupo lo más frecuente es que haya
discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos
para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros
son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o
conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad
para tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un lenguaje sólo
suficiente para sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer uso del
lenguaje, aunque pueden responder a instrucciones simples. Algunos aprenden a gesticular
con las manos para compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En la mayoría
de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica. En una
proporción pequeña pero significativa están presentes un autismo infantil o trastornos del
desarrollo, los cuales tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el tipo de
tratamiento necesario. También son frecuentes la epilepsia, los déficits neurológicos y las
alteraciones somáticas, sobre todo en los retrasos mentales moderados, a pesar de lo cual
la mayoría pueden llegar a ser capaces de caminar sin ayuda. Algunas veces es posible
identificar otros trastornos psiquiátricos, pero el escaso nivel del desarrollo del lenguaje
hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse en la información obtenida de
terceros.
Incluye:
Imbecilidad.
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Oligofrenia moderada.
Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son
similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas
adquisiciones de nivel más bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro
de esta categoría padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros
déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema
nervioso central, de significación clínica.
Incluye:
Oligofrenia grave.
El cociente intelectual en esta categoría es inferior a 20, lo que significa en la práctica que
los afectados están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o
requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy
restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de
los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicación no verbal. Poseen una muy
limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión
constantes.
Incluye:
Idiocia.
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Oligofrenia profunda.
Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es
especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales
debido a la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y
en personas con trastornos graves del comportamiento e incapacidad física.
En estos casos hay evidencia de un retraso mental, pero con información insuficiente como
para asignar al enfermo una de las categorías anteriores.
Incluye:
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Si contrastamos los métodos utilizados para definir los niveles de gravedad del retraso
mental del DSM-IV y la CIE-10, encontramos que ambos difieren ligeramente. La CIE-10
define a los niveles con puntos de corte exactos, mientras que el DSM-IV se caracteriza por
un mayor grado de flexibilidad al relacionar la gravedad del trastorno con el CI, formando
un espectro solapado y teniendo en cuenta el nivel de adaptación del individuo.
Diagnóstico:
Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas más que un
CI bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las
exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal
esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicación
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comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos factores,
entre los que se incluyen características escolares, motivacionales y de la personalidad,
oportunidades sociales y laborales, así como los trastornos mentales y las enfermedades
médicas que pueden coexistir con el retraso mental. Probablemente las ayudas
terapéuticas pueden mejorar más los problemas de adaptación que el CI cognoscitivo, el
cual suele ser un atributo mucho más estable a lo largo del tiempo.
Es útil recoger pruebas del déficit de la capacidad adaptativa a partir de una o más fuentes
fiables independientes (p. ej., evaluación del maestro e historia médica, evolutiva y
académica).
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada [319]: es una categoría que puede
utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero no sea posible
verificar la inteligencia del sujeto mediante los tests usuales (p. ej., en individuos
excesivamente deficitarios o no cooperadores, o en el caso de los niños pequeños).
Etiología de la Enfermedad:
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Según Salvador y Rodríguez-Blázquez (2001) citados en Vallejo Ruiloba, la discapacidad
intelectual o el retraso mental no es una enfermedad, sino es un conjunto de enfermedades
y de síndromes que tienen en común la limitación del nivel cognitivo que impide o que
dificulta desde la infancia o desde la adolescencia el funcionamiento normal de la persona
en su entorno social, familiar y laboral.
Las causas biológicas del retraso mental son las más prevalentes. Podemos resumir en las
siguientes tablas las causas descriptas por Rodríguez y De Pablo-Blanco (2004).
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Tabla 3: Determinantes genéticas del Retraso Mental (adaptado de Smith, 1997)
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Tabla 4: Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismo
Seguido, se ponen algunos ejemplos de síndromes que cursan con retraso mental (RM)
citados por Vallejo Ruiloba:
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Síndrome de Down o trisomía 21:
Según Miró y cols. (2004) es una aneuploidía humana que se caracteriza usualmente por
la presencia de un cromosoma adicional completo en el par 18. También se puede presentar
por la presencia parcial del cromosoma 18 (trasladación desbalanceada) o por mosaicismo
en las células fetales. Fue originalmente descrita por John H. Edwards en la Universidad de
Wisconsin, sus resultados fueron publicados y registrados en la literatura pediátrica y
genética en el año 1960..
Según Miró y cols. (2004) es una enfermedad genética que resulta de la presencia de un
cromosoma 13 suplementario. El cariotipo da 47 cromosomas y sirve de diagnóstico
prenatal por amniocentesis o cordiocentesis sobre todo si los padres optan por el aborto.
Se trata de la trisomía menos frecuente, descubierta en 1960 por Patau. Se suele asociar
con un problema meiótico materno, más que paterno y como el síndrome de Down, el riesgo
aumenta con la edad de la mujer. Los afectados mueren poco tiempo después de nacer, la
mayoría a los 3 meses, como mucho llegan al año. Se cree que entre el 80-90% de los fetos
con el síndrome no llegan a término.
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de los síndromes más significativos dentro del retraso mental. (Miró y cols., 2004; Salvador
y Rodríguez-Blázquez, 2001).
Síndrome de Turner:
Síndrome de Klinefelter:
Síndrome de Williams:
Síndrome de Prader-Willi:
El síndrome de Prader-Willi (SPW) es una alteración genética descrita en el año 1956 por
los doctores suizos Andrea Prader, Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que
presentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogonadismo, criptorquidia y
alteraciones en el aprendizaje tras una etapa de hipotonía muscular pre- y posnatal, dando
la impresión de una lesión cerebral severa. (Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-
Blázquez, 2001).
Síndrome de Angelman:
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risas y sonrisas en todo momento, siendo fácilmente excitables, hipermotricidad, déficit de
atención. (Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).
El síndrome de Cornelia de Lange (siglas en inglés CdLS) es una alteración genética poco
conocida que conduce a anormalidades severas del desarrollo. Afecta tanto al desarrollo
físico como intelectual del niño. La incidencia exacta se desconoce estimándose alrededor
de 1 entre 10.000 a 30.000. (Rodríguez-Blázquez, 2001).
Síndrome de Lesch-nyhan:
Es un trastorno hereditario que afecta la forma como el cuerpo produce y descompone las
purinas. Las purinas son parte normal del tejido humano y ayudan a formar la constitución
genética del cuerpo. También se encuentran en muchos alimentos diferentes (University of
Washington School of Medicine; Briones y Girós, 2004; Garber, 1991).
Hidrocefalia:
El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y céfalo
que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la principal
característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro.
Autismo:
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incapacidad de interacción social, el aislamiento y las esterotipias (movimientos
incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos).
El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida; a partir de ahí, la
evolución lingüística queda estancada, no hay reciprocidad con el interlocutor, no aparecen
las primeras conductas de comunicación intencionadas (miradas, echar los brazos,
señalar...).
Parálisis Cerebral:
Si bien como vemos existe una gran cantidad de patologías hereditarias, prenatales,
perinatales y posnatales, también es preciso aclara la existencia de factores psicosociales:
Tabla 5: Determinantes psicosociales del Retraso Mental (adaptado de Rodríguez y De Pablo-Blanco, 2004)
Prevalencia:
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utilizados incorporando los factores de adaptación, así como el desarrollo de técnicas de
diagnóstico precoz, y la mejora de las condiciones de vida en muchos países, han
contribuido a la disminución del porcentaje de personas afectadas por el retraso mental,
que la OMS estima actualmente en aproximadamente 1,5% de países con economía
consolidada y un 4% en países no desarrollados (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).
Comorbilidad:
Los trastornos emocionales más frecuentes de la población con retraso mental según
Rodríguez-Sacristán y Buceta (1998) son:
Depresión:
La depresión es una enfermedad mental que consiste en un trastorno del estado de ánimo.
Su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o
permanente. Hay indicios que apuntan a que se trate, también, de un trastorno cerebral, y
que la principal zona del cerebro responsable del mismo se halle en una diminuta región de
la corteza pre frontal, el área 25.
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accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado
una experiencia cercana a la muerte). También hay otros orígenes, como una elaboración
inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) o incluso el consumo de
determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas) y factores de
predisposición como la genética o un condicionamiento educativo.
Ansiedad:
La ansiedad (del latín anxietas, 'angustia, aflicción') es un estado que se caracteriza por un
incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de
incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del
nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado.
La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con
el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. En la actualidad se estima que un 20.6% o más de
la población mundial sufre de algún trastorno de ansiedad, generalmente sin saberlo.
Psicosis:
Demencia:
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sobre todo para la más frecuente que es la Enfermedad de Alzheimer, y su presencia es
condición esencial para considerar su diagnóstico.
Áreas de afección:
Los criterios diagnósticos del RM no incluyen ningún criterio de exclusión, por lo tanto el
diagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos,
prescindiendo de la presencia de otro trastorno.
Evaluación y Diagnóstico
Herramientas Utilizadas:
Entrevista Semiestructurada
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Constituyen otro de los métodos más importantes para la valoración multidimensional de
las personas con retraso mental. Se utilizan para la elaboración de hipótesis explicativas de
un determinado problema a través del análisis funcional, obteniendo después de realizar un
registro funcional en el que se especifican los antecedentes, la conducta y los consecuentes
de un acontecimiento. Asimismo, los registros topográficos son de utilidad para poder llevar
a cabo el seguimiento de la evolución de un problema, y en ellos se especifican parámetros.
La evaluación resulta más fiable y se facilita la tarea del evaluador si en el registro se indican
aspectos concretos a observar.
Evaluación del Contexto Social: Siguiendo a la AAMR (2002) el retraso mental está
dado por una multidimensionalidad y en esto tiene factor importante el ambiente y
el contexto del sujeto (Ver Tabla 5), de este modo la evaluación de este contexto es
herramienta fundamental para la detección y futuro tratamiento de los retardos
mentales y demás patologías.
Modelos Psicológicos:
1. Modelo Psicométrico
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proporcionar un modelo preciso del fenómeno de la disminución o déficit en la capacidad
de aprender de ciertos individuos.
2. El modelo evolutivo
Hay, además, algunos hechos que turban la limpia interpretación del caso como mero
asunto evolutivo. Uno de ellos, ampliamente establecido, es que el problema evolutivo de
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los retrasados mentales es un retraso no armónico o equilibrado en las distintas áreas
conductuales, sino más bien desigual, irregular, disarmónico, en heterocronía, según el
concepto de Zazzo (1965). Su retraso no consiste en seguir más despacio iguales pautas
de desarrollo que la generalidad. La pauta misma suya suele ser diferente, extrañamente
idiosincrásica. Un segundo hecho, que empieza ahora a conocerse, y que también puede
considerarse establecido para ciertos grupos, como el del síndrome de Down, es el del
rápido deterioro físico y mental de estos sujetos, el de su envejecimiento prematuro.
3. El análisis funcional
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primordialmente en las relaciones funcionales actuales estímulo/respuesta que rigen el
retraso. La justificación de este interés es también práctica, y no sólo teórica. Los
determinantes biológicos y los ambientales o de aprendizaje en la pasada historia no son
ya posible objeto de modificación. Únicamente es posible intervenir en las condiciones
ambientales o estimularas presentes. Puesto que las posibilidades reales de cambio de
conducta, de ampliación del limitado repertorio comportamental del individuo retrasado, se
dan en el ámbito de las relaciones funcionales con su actual entorno estimular, es en estas
relaciones donde va a centrarse el análisis funciona¡ e igualmente la intervención clínica
del psicólogo conductista.
4. Modelos dinámicos
Una de las versiones más sencillas de enfoque psicodinámico es la que ve a estos sujetos
como deficientes motivacionales antes que deficientes mentales. Su pobre rendimiento en
diversos géneros de tareas se debería no tanto a una disminuida inteligencia, cuanto a una
pobre o inadecuada motivación (Zigler, 1969).
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síndromes distintos, pero expresivos o manifestativos de un mismo género de trastorno
psíquico temprano, de cierto fracaso radical en acceder a la simbolización y al yo; y se
reformula a la deficiencia como síndrome psicopatológico "de expresión deficitario", es
decir, como trastorno cuya expresión fundamental consiste precisamente en el déficit (Lang,
1973). A semejanza de lo que hace el análisis funciona¡ de la conducta retrasada, aquí
también se reconoce, si hace falta, la existencia de una eventual etiología orgánica, pero
no se le concede el papel de factor inmediatamente responsable del retraso.
5. El enfoque cognitivo
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conductuales evaluados en las pruebas clásicas de inteligencia y en las líneas de base del
análisis funciona¡. Técnicas de medición reciente permite n una medida muy fina de
momentos mínimos del proceso, como tiempos de reacción (así en la cronometría de
Stemberg) o tiempo y capacidad de la huella. anémica sensorial (así en la técnica de reporte
parcial, de Sterling y otros). La aplicación de estas técnicas psicométricas a la exploración
del retraso mental está revolucionando nuestros conceptos acerca de este fenómeno, que,
por otra parte, no es observado ya en los productos o resultados finales, en términos de
una ejecución o rendimiento inferior en ciertos tipos de tareas, sino investigado a lo largo
del entero proceso cognitivo -procesamiento de información, en los correspondientes
modelos- que lleva desde el reflejo de orientación y la conducta de atención hasta el
razonamiento, la formación de un concepto o la solución de un problema.
En su vertiente práctica, aplicada al tratamiento del retraso mental, los modelos cognitivos
pueden, sin embargo, tropezar con dos clases de serias dificultades. Una de ellas tiene que
ver con el hallazgo de que, tras la segmentación microanalítica del procesamiento cognitivo
en sus diversos momentos (atención, percepción, diversos registros de memoria, etcétera),
el retraso mental aparece ligado no tanto a específicos déficits en alguno o algunos de esos
momentos, cuanto a un déficit generalizado, tanto en las estrategias globales del sujeto a
lo largo del procesamiento entero, cuanto en la capacidad de transferir de unos
aprendizajes a otros. Una segunda dificultad se vincula con la distinción entre los aspectos
estructurales, o de capacidad, y los funcionales, o de programación y uso, en el
procesamiento cognitivo. Mientras el retraso mental sea debido a disfunciones, a
inadecuada programación cognitiva del sujeto, hay esperanzas de mejora mediante
tratamiento. Pero es de temer que alguna parte de él, quizá la mayor parte, se deba a
déficits estructurales, y no sólo funcionales, que, entonces, por su naturaleza propia serían
muy resistentes a cualquiera posible modificación. En este último caso el análisis
micrométrico y procesual de la psicología cognitiva nos habría ayudado mucho a conocer
el detalle de las dificultades de procesamiento en los deficientes mentales, pero habría
contribuido en poco a poder superarlas.
La exposición de algunos tratamientos psicológicos del retraso vale, por tanto, al mismo
tiempo, por una presentación de sendas áreas profesionales en las que el psicólogo está
llamado a intervenir y en las que puede prestar sus servicios. E, por lo demás y
forzosamente, por la brevedad del espacio frente a la amplitud del tema, una exposición
elemental, que no enseña nada a los que trabajan ya en esas áreas, y que sólo aspira a
instruir en algo a quienes quieren saber qué puede hacer el psicólogo con retrasados
mentales, sin desvirtuar su oficio en un mero aplicador de tests.
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en modificación de conducta. En realidad, también otros géneros de tratamiento, incluidos
los denominados psicoterapéuticos, se aplican directamente a producir eventos en el
entorno de la persona a través de los cuales se espera que llegarán a producirse cambios
en la conducta de la persona. En lo que los diversos tratamientos difieren es en el tipo de
cambios introducidos en el ambiente y también en los aspectos de conducta que se
proponen crear o modificar. Es de acuerdo con estas dos características que pueden
tipificarse los siguientes géneros de técnicas psicológicas o conductuales básicas para el
retraso mental:
Procedimientos operantes:
Trabajan sobre el principio de que toda conducta está controlada por sus efectos o
consecuencias. Conducta operante es aquella que opera o realiza algún cambio en el medio
ambiente, un cambio que afecta al sujeto agente en forma de refuerzo o de estímulo
aversivo. Por la relación que esta conducta guarda con la obtención del refuerzo o la
evitación (o reducción) de la estimulación aversiva, se la suele denominar también actividad
o conducta instrumental.
Resumiendo mucho, esas contingencias tiene lugar en dos ámbitos diferentes: por un lado,
en sesiones cuidadosamente programadas para el aprendizaje de habilidades básicas,
sobre todo de autocuidado, de aprendizaje de discriminaciones, de imitación, y de
comunicación social, lingüística o gestual, haciendo que cada ítem o secuencia conductual
propuesto como objetivo de adquisición ("target behavior") vaya acompañado de un
refuerzo, material o social, que efectivamente sea tal para el sujeto; por otro, en el entorno
donde el individuo vive, introduciendo contingencias consistentes de refuerzo, de
recompensa y de castigo, que contribuyan a promover las conductas deseadas, así como
a disminuir y eliminar las conductas dañosas e indeseables.
Tratamientos de estimulación:
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Los refuerzos son eventos de orden estimular; son estímulos consecuentes a una conducta
y que modifican la futura probabilidad de esta conducta. Sin embargo, cuando a propósito
del retraso mental se habla de estimulación precoz o temprana, de estimulación sensorio-
motriz, o sencillamente de la necesidad de proporcionar un ambiente rico en estímulos, se
piensa sobre todo en otro tipo de estímulos, no consecuentes, sino antecedentes a la
conducta. Si las técnicas operantes llevan a la práctica procesos de condicionamiento
operante, instrumentalizando la sencilla ley del efecto o del refuerzo, las de estimulación,
en sus diferentes variedades, trabajan con estímulos antecedentes, cuya relación a la
conducta es más compleja. Los procesos ahora implicados son o pueden ser muchos: de
condicionamiento pavloviano o clásico, de aprendizaje perceptivo y discriminativo, de
formación de conceptos y de solución de problemas. Obviamente, las técnicas de
estimulación pueden combinarse con las operantes; y ambas juntas integran lo que
genéricamente suele determinarse "modificación de conducta".
No todo evento físico es o llega a ser estímulo. La tarea del psicólogo estimulador consiste
en tratar de conseguir convertir eventos físicos en estímulos psíquicos reales y efectivos
para el sujeto retrasado. El proceso de convertir en estímulos las condiciones antecedentes
puede comenzar por cualquier evento que, previamente al tratamiento, se haya evidenciado
ya funcional o estimular para el sujeto. La tarea consistirá, a partir de ahí, en lograr la
transferencia de unas a otras relaciones sensoriales funcionales. En las primeras fases de
cualquier aprendizaje habrá que acudir a materiales con múltiples atributos funcionalmente
redundantes, verbigracias, escribiendo el nombre de un color ("rojo", o "verde") con tinta del
color mismo así nombrado.
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de que la conducta es autoactualización. Naturalmente, esa hipótesis puede ser aderezada
y complementada con nociones de estimulación y de refuerzo, destacando, por ejemplo, la
riqueza estimular o la calidad reforzante del sonido musical. En este último caso,
musicoterapia y otros procedimientos afines quedan incorporados a programas más
generales de modificación de conducta. Lo característico de estos procedimientos, con
todo, está en apelar a capacidades o posibilidades que se suponen intrínsecas, aunque
acaso latentes, en la persona retrasada.
Psicoterapias:
Incluyo en este apartado todos aquellos procedimientos, verbales o no, en los que la
modificación perseguida por el psicólogo ha de producirse ante todo y más bien en el ámbito
de unas estructuras y procesos psíquicos encubiertos, no manifiestos, alcanzando a la
conducta observable sólo como resultado de la modificación interior. Las psicoterapias,
además, implican en algún sentido un modelo de enfermedad. Si se aborda
psicoterapéuticamente un retraso mental, es por suponer -lo que no hacen las técnicas
antes consideradas- que el retraso es una variedad de enfermedad mental y por incluirla,
como hace la clasificación de enfermedades de la O.M.S., dentro del apartado de los
desórdenes psicopatológicos.
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en enfoque genérico de psicología dinámica, que le devuelva a la plenitud de su capacidad
para sentirse motivado, de su sensibilidad al refuerzo.
Diversidad de técnicas:
Psicoanálisis:
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en cambio con la psiquiatrización la "idiocia" se convierte en una entidad separada, en la
excepción de la locura, no se trata de trastorno sino de déficit cerebral. En este pasaje de
"necedad" a "idiocia", se produce una significación nueva, se genera una paradoja, que se
podría llamar la paradoja psiquiátrica.
Esta paradoja está muy presente en las observaciones sobre la idiocia que realizan los
primeros psiquiatras, por ejemplo en Esquirol y Seguin, el primero de ellos, no los
consideraba enfermos, sino que no habían desarrollado las facultades, y cuando trataba de
localizar las causas era claramente incoherente; también E. Seguín se quedó perplejo ante
el estudio de la idiocia porque no había correspondencia entre lo que observaba y la teoría,
finalmente formuló algo enigmático: dijo que no es que les falten facultades, sino ante todo
que no quieren desarrollarlas.
Nos parece que la paradoja psiquiátrica surge por la aplicación del discurso universal de la
ciencia, por la formulación del "para todos los trastornos de la razón, hay enfermedad del
órgano cerebral"; y la correspondiente excepción "existe un caso donde el trastorno de la
razón no es por enfermedad del cerebro". La excepción es la idiocia, es decir no se trata de
enfermedad sino de "otra cosa" a esto se le llama déficit. De esta forma el "déficit", en tanto
es la excepción a la enfermedad orgánica es algo muy enigmático. En tanto excepción a la
relación científica causa - efecto, el déficit es el significante de la "no-relación" entre
enfermedad orgánica y la locura, podríamos decir que es el retorno -en lo real- del puro
sujeto de la locura. Es el sujeto científico de la locura en tanto el sujeto es el vacío como
causa en las determinaciones del ser.
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formación de la razón humana. La paradoja del débil en la psio-educación cosiste en que
los niños afectados de "retraso", a pesar de nutrirlos educativamente, no se desarrollan. El
déficit orgánico no equivale a un déficit educativo, no se puede considerar el "retraso
mental" como una falta de formación originaria, más bien en el plano del sujeto las cosas
son un tanto al revés: la falta subjetiva, la que está interceptada y resulta productiva en la
educación, no es originaria sino producida en un segundo tiempo. El déficit propuesto por
la psiquiatría, en realidad corresponde a la falta de falta subjetiva, puesto que la falta como
tal es producida por el funcionamiento del significante.
Nos encontramos -aparece en todos los manuales consultados- que el "retraso mental" es
una agrupación muy variada de sujetos con el único rasgo en común de un bajo coeficiente
intelectual, no pose entidad patológica, y por lo tanto no nos sirve para situar rasgos claros
de la debilidad mental. Para orientarnos debemos salir de esta referencia estadística, y
situar otro punto de articulación diferente al coeficiente intelectual. Es, exactamente, lo que
realiza Lacan al situar la debilidad como un efecto del significante cuando pone como su
causa la holofrasis del primer par significante. Estamos por lo tanto ante un fenómeno de la
subjetividad, es decir ante uno de los efectos, posibles, de la constitución del sujeto en el
campo del lenguaje. Desde este punto lacaniano de sujeción, la cuestión que abordamos
cambia radicalmente de registro, ahora se trata de explicar la debilidad mental desde la
constitución como ser de lenguaje, es decir desde "la función y campo del lenguaje y la
palabra", desde el inconsciente estructurado como un lenguaje. De ello se desprenden dos
principios fundamentales:
Que el sujeto de la debilidad no es ninguna entidad psio-biológica, que las dificultades que
se puedan localizar no corresponden a la capacitación neurológica, ni formativa, sino a la
dialéctica propia del lenguaje, es decir la articulación entre la red simbólica que envuelven
la vida del hombre y el deseo que preserva una parte viva e irreductible al significante. A
propósito de esta dialéctica Lacan en el texto inaugural de su enseñanza, sitúa tres
paradojas: a) Neurosis: deseo reprimido, que retorna en el sujeto. b) Psicosis: renuncia del
deseo, donde el delirio objetiva al sujeto en un lenguaje sin dialéctica. c) Objetivación del
discurso: el deseo se enajena completamente en las objetivaciones del discurso científico.
Ésta, la objetivación, podría ser la paradoja de la debilidad mental, aquella donde el deseo
se anularía completamente (ni reprimido, ni forcluido) en la incorporación del sujeto al
lenguaje, podría formularse como un proceso de identificación al significante de la demanda
pero sin producción de resto.
El objeto que está en juego para el ser de lenguaje, no es la realidad sino el propio
significante y sus efectos de sentido (más tarde será el goce). En tanto, como recuerda
Lacan del principio hegeliano, el símbolo es la muerte de la cosa, en el campo del lenguaje
y la palabra, no se trata de la cosa como tal, sino de la realidad psíquica, del objeto psíquico.
Éste es un punto fundamental de la subjetividad, aquello que tiene que comprender, aquello
que debe simbolizar, la realidad que conoce o desconoce, a la que se adapta o no, es del
orden de las formaciones inconscientes, del resto de la operación simbólica de un Otro
particular a cada subjetividad.
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¿Inteligencia de Qué?:
El chiste, no es un fenómeno menor -como los trabajos de Freud y Lacan mismo ponen de
manifiesto-, sino que muestra de manera extraordinaria el funcionamiento del "inconsciente
estructurado como un lenguaje", y subraya el mecanismo de la metáfora y de la metonimia
como los generadores del sentido, de la falta y del objeto psíquico. La metáfora es un
mecanismo sustitutivo, creador de sentido, compuesto de cuatro términos que incluye una
incógnita, una X. Como ya hemos indicado, y es fundamental, este elemento X sobre el que
se construye y opera la metáfora no corresponde a la "realidad" externa, sino que es
producido por la función metonímica del lenguaje, nos referimos al objeto. Lacan aborda
extensamente esta combinatoria significante en el seminario V: Las formaciones del
inconsciente, es el texto que aquí tomo de referencia, y a propósito de la incógnita dice
(página 66): "...la posibilidad misma del juego metafórico se basa en la existencia de algo
que sustituir. La base es la cadena significante, en cuanto principio de la combinación y el
lugar de la metonimia". La producción del "algo que sustituir" es decir el objeto primordial,
en este contexto de la enseñanza de Lacan, es el objeto producido por la función
metonímica. Por lo tanto, y es una primera propuesta del trabajo de investigación, la falla
intelectual así como la ausencia del Witz, indica que el objeto primordial en la debilidad
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mental está alterado, quizás decir que falta es excesivo, pero su estatuto, quizás mejor su
lugar de existencia está trastocado. (Lacan, J., 1995)
Ahora abordamos otra faceta que complementa lo anterior, el Witz no solo es una
combinatoria libre de la cadena significante, sino que en la medida que hay una satisfacción
pulsional, supone la articulación del significante con la pulsión, los nudos de la significación
y el placer, expresión que usa J.A. Miller a propósito de la satisfacción del chiste. Se trata
de que en el inconsciente se anuda, y quizás pueda plantearse que en la debilidad no, el
significante con lo vivo del sujeto. Con ello damos entrada al estudio de la Demanda, el
deseo y el objeto de la pulsión. Solo como un apunte de este extenso tema diremos que
para la debilidad mental, en su proceso de constitución subjetiva, parece que se produce
una significantización excesiva del sujeto originario sin dejar rastro tras de sí, sin producir
el objeto metonímico caído fuera del discurso. Es importante precisar lo que entendemos
por "simbolización excesiva", el débil funciona como si toda la realidad originaria pasara al
campo del significante, sin producirse un resto de la operación.
Hipótesis:
Lo que hasta ahora venimos planteando, da pie para arriesgar una hipótesis sobre la
debilidad, es la siguiente: En la estructura del sujeto falta el falo como símbolo; sería la
ausencia del significante fálico la falla estructural a partir de la cual se explica el fenómeno
clínico. Pero lo particular del débil mental, y que hace la diferencia con la psicosis, es que
a la vez que falta el significante fálico, al mismo tiempo en el inconsciente está y funciona
el Nombre del Padre. Por lo tanto la hipótesis se formula así: que en la estructura está el
Nombre del Padre como significante de la falta del Otro, pero al mismo tiempo no está el
significante de la pérdida radical del viviente, no habría marca de lo indecible. Esta hipótesis
de trabajo, viene a repetir lo que se decía antes, que en la debilidad mental no se anuda el
registro simbólico con el objeto resto, que no hay relación entre la cadena significante y
"otra cosa" radicalmente distinta. Esta carencia de relación aparece como la falta de verdad
del sujeto débil.
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El Uno del débil. E. Laurent, en su texto sobre la debilidad mental en Estabilizaciones en la
psicosis, dice "... debemos considerar cómo funciona el S1 en la debilidad. El débil no debe
ser ubicado tan solo como un S1, hay también un S2, y ese dos es precisamente lo que lo
diferencia del psicótico".3 Laurent indica que la holófrasis, es decir el S1S2 sin intervalo,
funciona como un Uno solo, el Uno del débil tiene la particularidad de tener el S2, es decir
que está, a diferencia del psicótico, dentro del discurso. Aún con la presencia del significante
S2, que es distinto de la serie de los S1, no alcanza a descompletar la cadena significante.
En tanto el S2 es equiparable al Nombre del Padre, la unidad de la cadena, es decir la
ausencia del intervalo entre significantes, pone de manifiesto que aún con la presencia y
función de este significante NP en el Otro, falta el significante fálico como la presencia de
la ausencia, es decir el intervalo. (Laurent, E., 1989)
Un padre en lo real. J.A. Miller, en su curso de orientación lacaniana "Los signos del goce"4
señala que es necesario ampliar la concepción del Nombre del Padre para dar cuenta de
su existencia en lo real. En un primer momento el Nombre del Padre no es un significante
como los demás, pero no obstante es un elemento que pertenece al Otro, está en el interior
del conjunto significante, paralelamente a la pertenencia al conjunto, la producción del falo
corresponde a una significación, es decir no se trata, en absoluto del falo como significante,
sino como significación. Las cosas cambian -explica J.A.Miller- cuando tratamos al falo no
como significación, sino como significante, esto es cuando se escribe como una función:
Fhí de x, de donde se desprende un lugar de ex-sistencia del sujeto que Lacan refiere esta
vez al Nombre del Padre. Esta vez se trata de un NP exterior al conjunto significante, se
trata de Un Padre real. El apoyo que encontramos a la hipótesis formulada es claro, pone
de manifiesto que es posible el Nombre del Padre en el registro del Otro y al mismo tiempo
faltar el falo como significante, lo que se produce cuando el NP pertenece al simbólico es
el falo como significación. Éste sería el caso indicado para la debilidad, es decir aquella
situación donde no habría nada exterior que cuente para el sujeto. Mejor dicho, no habría
marca de una existencia exterior. Esta referencia de J.A. Miller abre una perspectiva de
avance en la investigación respecto a la ex-sistencia del sujeto. (Miller, J.A.)
Función de Ex – sistencia:
Plantear así las cosas hace que localicemos la alteración en la función de transferir el goce
del significante al exterior del sistema simbólico, nos referimos -no vamos a desarrollarlo -
a esto que Lacan en su última enseñanza llama forclusión generalizada. Lo que tratamos
de decir es que, nos parece que para el débil no hay goce separado del Otro y, por lo tanto
no hay lugar del sujeto en lo real, es una manera de entender la holofrasis del débil, así
como su objetivación en el discurso.
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A la luz de esta aportación, traemos a colación una diferencia interesante sobre esto que
se llama "rechazo simbólico" y el "rechazo en lo real", lo traemos a propósito de la famosa
"mentira del débil", del débil se dice que miente respecto de la falta del Otro, que miente
como rechazo del saber. A lo largo del trabajo presento varias viñetas clínicas en torno a
un caso, a propósito de la mentira del débil resulta interesante el siguiente fragmento: se
trata de un joven débil mental que acude a sesiones porque los compañeros se meten con
él, no le gusta trabajar y le incomoda esta exigencia, dentro de la relación transferencial el
terapeuta, a petición del sujeto, le escribe en un papel los datos de un libro de trenes, como
se deteriora por el intenso uso que hace del papel, pide constantemente que se lo vuelva a
reproducir. En un momento dado, el terapeuta irritado por la irrupción inoportuna de esta
demanda, rompe el papelito, el sujeto de inmediato tiene un acceso de rabia, tira las lentes
al suelo, chilla, etc., cuando el terapeuta contrariado, se interesa por él, cambia
completamente de estado y se muestra dócil, dice: no pasa nada, no pasa nada, somos
amigos.
Está claro que no quiere saber nada de lo sucedido, que se niega a cuestionar al Otro,
claramente rechaza la falta del terapeuta y trata de restituir -como si nada hubiera pasado-
la completud del Otro. Y dado que el sujeto sabe perfectamente lo que ha pasado,
deberíamos decir que el débil miente. Si efectivamente encontramos el "rechazo simbólico"
y muy intenso, no se podría decir lo mismo respecto del "rechazo en lo real", no se puede
considerar que "algo" externo le cuestione. Por esto el estatuto de la mentira en el débil es
la inocencia, no sabe que miente respecto de una ex-sistencia verdadera.
Conclusión
La temática existente sobre las patologías mentales siguen vigentes y muchas veces debido
a la falta de educación y de información en la sociedad. El retraso mental como vimos, no
es considerado una enfermedad, es una condición existente como consecuencia y que
aqueja al paciente que padece algún síndrome hereditario, prenatal, perinatal o posnatal.
Esta falta de información conlleva muchas veces al aislamiento de un paciente con retraso
mental siendo afectados psíquicamente en proporciones alarmantes.
De todos los pacientes con retraso mental, los niños son los más vulnerables. Pese a los
avances en diagnóstico y a las terapias que permiten progresos -dependiendo del grado de
retardo-, predomina la ignorancia de muchos padres sobre el tema y por ello los rechazan,
los esconden o los abandonan.
Los padres juegan un papel fundamental no solo aceptando al niño, también integrándolo
en programas educativos, deportivos, culturales, recreativos y de salud.
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La idea es aprovechar las etapas de su desarrollo, permitiéndole que realice actividades
cotidianas y se desenvuelva en su entorno familiar, en la medida de sus posibilidades.
Es clave que los padres no los comparen con otros niños, ni permitan que los traten con
términos despectivos u ofensivos y que no pierdan la esperanza de lograr un desarrollo más
allá de lo que hoy se conoce, así el retardo sea profundo o grave.
Bibliografía
Alfaro, A.: Anomalías del Desarrollo del Sistema Nervioso Central. En Farreras, P.
y Rozman, C. (dirs.): Medicina Interna. 15.° ed. El Sevier, Madrid, 2004.
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Briones, P., y Girós, M. L.: Glucogenosis y Otras Alteraciones del Metabolismo de
los Hidratos de Carbono. En Farreras, P., y Rozman, C. (dirs.): Medicina Interna 15°
ed. Elsevier, Madrid, 2004.
Miró, R.; Milá, M., y Pérez-Jurado, L. A.: Anomalías Cromosómicas. En Farreras, P.,
y Rozman, C. (dirs.): Medicina Interna 15° ed. Elsevier, Madrid, 2004.
40
Vallejo Ruiloba, J.; dir. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona:
Masson. 1998.
Direcciones de Internet:
http://www.papelesdelpsicologo.es/
http://www.psicopedagogia.com/
http://www.biopsicologia.net/
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