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Fernando Carbonell Tatay

Hernia
inguinocrural
Hernia
inguinocrural
Fernando Carbonell Tatay
Director

Bajo los auspicios, la ayuda,


y en colaboración con la
Asociación Española de Cirujanos.

Valencia, 2001
© Ethicon, 2001 de la 1ª Edición, 1500 ejemplares
Paseo de las Doce Estrellas, 5-7
Campo de las Naciones, 28042 Madrid

Diseño y maquetación: MacDiego


e-mail: McDiego@McDiego.com

© de las ilustraciones: Nacho Casanova


Idea y dirección: Fernando Carbonell Tatay
e-mail: fercarb@comv.es
Queda prohibida la reproducción total o parcial,
por cualquier sistema, de los textos e imágenes
de este libro, sin permiso del editor.

Impreso por:
e-mail: grafiques@vimar.es

ISBN: 84-607-1850-6
Depósito legal: V-1374-2001
A la memoria de D.
Antonio de Gimbernat y Arbós y, con él, a
todos los cirujanos españoles que durante
muchos años han ejercido con dedicación
la mayoría de las veces sin publicar sus
resultados.
Agradecimientos

El capítulo primero, “Aproximación his- Desde estas líneas, mi gratitud, admira-


tórica al conocimiento de la hernia”, no se ción y amistad sincera hacia ellos.
podría haber hecho sin la extraordinaria Al equipo de maquetación y diseño de
amabilidad, paciencia y facilidades que me MacDiego, que dirige con especial elegan-
ha prodigado D. José Antonio Díaz Rojo, cia Diego Ruiz de la Torre, que ha tenido una
Titulado Superior Especializado del CSIC, fundamental, importantísima y desinteresa-
del Instituto de Historia de la Ciencia y Do- da participación desde un principio para que
cumentación López Piñero y de la Biblio- este libro saliera adelante. Gracias, Diego,
teca y Museo Histórico-Médico de la Facultad amigo. Gracias, Begoña.
de Medicina de Valencia, de donde se ha Mi gratitud personal a Alfredo Diego Pé-
extraído una gran parte de la documenta- rez, que ha soportado a un cirujano que no
ción gráfica y teórica. sabe de presupuestos finales, defendiendo el
De la misma manera, la Profesora Titu- proyecto contra viento y marea.
lar del Departamento de Historia de la Me- A Nacho, que además de pintar, ha cola-
dicina y Documentación, de la Facultad de borado en todo, aceptando con paciencia nues-
Medicina de la Universidad de Valencia, tras exigencias.
Dª. Mª. José Báguena Cervellera, desde el Al profesor Pascual Parilla Paricio por su
primer momento, nos abrió las puertas de manifiesto apoyo a esta idea y el afecto que
acceso a toda la documentación y ha teni- me dispensa.
do la extraordinaria amabilidad de leer y Al profesor Francisco Martínez Soriano,
supervisar todo el texto, demostrando tam- Catedrático de Anatomía de la Facultad de
bién una gran paciencia, cariño e interés Medicina de la Universidad de Valencia, por
por este proyecto, que sin ella no hubiera su amabilidad, amistad y por haber supervi-
sido posible. sado todas las figuras anatómicas de la obra.
Prefacio
Un libro-tratado sobre la hernia presentación complicada, motivo final de este Algunos cirujanos en nuestro país
inguinocrural que contuviera todo el saber interés, pues la mayoría de las veces los residentes comienzan a partir de los últimos diez años
actual sobre el tema era la idea que me solo podíamos operar estas “pequeñas cosas”. a cambiar este estado de cosas, prodigando
inquietaba desde hacía tiempo. Los conceptos Los grandes hospitales, hoy llamados reuniones y congresos sobre la hernia, midiendo
clásicos estaban cambiando muy rápidamente: terciarios o de referencia, donde se formaban resultados con seguimientos controlados,
la llegada y aceptación de las prótesis en la y forman los cirujanos por el sistema MIR, comunicándolos e interesando a muchos más,
reparación, de la laparoscopia y de muchas en España no recibían casi hernias creándose en el seno de la Asociación Española
técnicas americanas con nombre propio, que inguinocrurales, ya que se ocupaban de de Cirujanos, la sección de Pared Abdominal.
se añadían a los epónimos de la complicada patologías “mayores” abdominales; de esta Por otro lado, la presencia más actual de
región anatómica, contribuían a crear más manera, los cirujanos del Servicio no podían Unidades de Cirugía sin Ingreso especializadas
confusión a los cirujanos generales. enseñar a los más jóvenes una buena técnica, en este tipo de patología, así como la aceptación
Desde siempre he tenido un especial interés ni tampoco había interés en un seguimiento general de la reparación protésica en la hernia,
por la hernia y probablemente hayan influido clínico, pues no se consideraba importante inimaginable hace unos años, están cambiando
en ello muchos factores, como el descubrimiento, la publicación de los casos. El resultado era el panorama quirúrgico en este tema.
cuando era estudiante, de los tratados anatómico- un desconocimiento real de los índices de Muchos de estos cirujanos con inquietud,
quirúrgicos del siglo XIX y principios del XX reproducción, muy altos en las revisiones no todos como hubiera sido mi deseo, han
en la biblioteca de mi padre; de las primeras que se hicieron, incluida la de mi hospital contribuido a la redacción de este libro que
intervenciones en que le ayudaba, mientras durante esos años, que llegan a la década de espero les sea de utilidad. Desde estas líneas
me hablaba de los antiguos cirujanos-barberos; 1980-1990 y más adelante. Las “corrupciones” mi amistad y agradecimiento personal a todos
del descubrimiento de Bassini; de las técnicas e interpretaciones personales de la técnica ellos. No hubiera podido editarse sin la ayuda
de Ferguson y Halsted y del único español que clásica de Bassini, así como las derivadas de de la empresa de material quirúrgico que, de
da nombre a un ligamento en la zona inguinal, ella, Mc Vay y, en los últimos años, Shouldice, una manera aséptica, nos ha ayudado dejando
Gimbernat, haciéndome tocar el ligamentum y quizá, las lagunas anatómicas por la al editor y a los autores toda la libertad de
lacunare, enseñándome el tendón conjunto, diversidad de nombres y epónimos, fueron elección y de expresión. Gracias.
el ligamento inguinal y cómo explorar bien además los factores que influyeron en estos Quiero acabar dando las gracias a mi
toda la región para no dejar hernias sin resolver. malos resultados y, desde luego, en los peores mujer Daniela y a mis hijos Fernando, Alicia,
La ligadura alta y resección del saco era entonces al reoperar una hernia recidivada. Javier y Guillermo, a los que he robado nuestro
la maniobra más importante, además de la Basta revisar nuestra revista Cirugía Española, tiempo, que me han soportado con enorme
plastia; hoy no es así y, por otro lado, cuando el órgano oficial de la Asociación Española paciencia y animado para que llevara adelante
un futuro cirujano empezaba su formación de Cirujanos (AEC), para corroborar estos este proyecto.
hospitalaria, la hernia, que se consideraba datos y comprobar que en los años setenta y A mis padres, por su ejemplo.
como una patología menor, era la única que ochenta no hay casi publicaciones ni
Fernando Carbonell Tatay
los cirujanos del Servicio le dejaban operar, comunicaciones sobre el tema, ya que no
Profesor Asociado de Cirugía
muchas veces en la urgencia, con una interesaba. Universidad de Valencia.
Sábado 23 de Septiembre de 2000
Prólogo
Vaya por delante mi agradecimiento al ciales, hasta hace unos 15-20 años. A lo lar- frecuencia contradictoria y no siempre libre
doctor D. Fernando Carbonell Tatay por con- go del siglo XX, especialmente en su segun- de intereses bastardos. Ante esta situación,
cederme el privilegio de prologar este mag- da mitad, llama la atención la escasez de el cirujano debe alejarse de dos posturas vi-
nífico libro sobre "Hernia inguinocrural". publicaciones referidas a esta cirugía y su es- ciosas e igualmente peligrosas: el inmovilis-
La patología quirúrgica o conjunto de en- caso protagonismo en congresos y reuniones mo, entendido como la negativa a modificar
fermedades tributarias de tratamiento qui- científicas. Probablemente, porque se consi- un milímetro los esquemas que aprendió en
rúrgico está en continua evolución, y prueba deraba que las técnicas al uso eran difícil- su periodo formativo; y el esnobismo, en-
de ello es que los cirujanos vemos como nues- mente mejorables y también porque los líderes tendido como la aceptación sin crítica de to-
tros pacientes van cambiando con el paso del de opinión de la cirugía estaban ocupados das las innovaciones.
tiempo. Desaparecen unas (úlcera péptica en otras tareas: desarrollo de la cirugía cavi- En este ambiente, ciertamente confuso,
gastroduodenal no complicada, por ejemplo) taria (craneal, torácica y abdominal), desa- el libro que acabo de leer tiene, cuanto me-
cuando aparecen soluciones menos cruen- rrollo de la cirugía funcional y la cirugía nos, el don de la oportunidad. A lo largo de
tas que la cirugía (inhibidores de la bomba experimental, puesta a punto de la circulación 34 capítulos, sus autores, todos ellos ciruja-
de protones y erradicación del Helicobater extracorpórea y del trasplante de órganos, nos con especial dedicación a este campo,
Pylori) y aparecen otras (cirrosis hepática, por etc. Había mucho "territorio por conquistar" condensan y exponen el conocimiento ac-
ejemplo) cuando la cirugía ofrece soluciones y las hernias inguinocrurales se considera- tual sobre las distintas posibilidades terapéu-
nuevas (trasplante hepático) a problemas que ban "territorio ocupado". ticas ante la hernia inguinocrural, con capítulos
no tenían solución con medidas conserva- En los últimos 15-20 años, el escenario especiales dedicados a materiales de sutura,
doras. Pues bien, en este saco abierto que ha cambiado de forma espectacular. Por una prótesis, anestesia local, CMA, análisis de
contiene las enfermedades tributarias de la parte, cuando se analiza rigurosamente el costes y beneficios, formación del postgrado,
cirugía, siempre estuvieron las hernias de la porcentaje de recidivas herniarias a corto, etc. Destaca entre ellos, el dedicado a la his-
pared abdominal que ocuparon y preocupa- medio y largo plazo, en series con segui- toria de esta cirugía por su rigor histórico y
ron a los cirujanos durante muchos siglos, miento completo, se comprueba que los re- riqueza documental. Debe destacarse, asi-
desde las civilizaciones arcaicas y primitivas. sultados pueden y deben mejorarse. Por otra mismo, la abundante iconografía que acom-
Sin embargo, hasta que los anatomistas del parte, se producen múltiples innovaciones paña toda la obra, por su claridad y su riqueza
Renacimiento, disecando cadáveres huma- con repercusión directa en este campo: per- artística. Si a todo lo anterior, añadimos la pa-
nos, rompen con los esquemas galénicos, la feccionamiento de materiales protésicos, in- sión que el director de la publicación, el Dr.
cirugía de las hernias abdominales externas troducción de la cirugía laparoscópica, mejora Carbonell Tatay, ha puesto al servicio de la
no tenía una base científica, ya que se des- de las técnicas de anestesia locorregional, obra, el resultado es un libro espléndido que
conocía la anatomía humana. Mas tarde, en aparición de la cultura de la "eficiencia" (la será de gran utilidad para todos los cirujanos
el siglo XVIII nace la técnica quirúrgica, co- solución más eficaz al menor costo posible) generales y que contribuirá indudablemente
mo fundamentación anatómica precisa del con las unidades de cirugía mayor ambula- a mejorar la calidad de vida de los pacientes
acto operatorio, gracias al cultivo de la ana- toria (CMA) y cirugía de corta estancia, etc. afectos de una hernia inguinocrural. Este, y
tomía topográfica, en una época en la que Se cuestionan los "dogmas" y asistimos a un no otro, es el premio que van a recibir los au-
abundan los cirujanos-anatomistas. Y no se- aumento considerable del número de publi- tores a quienes quiero felicitar y agradecer su
rá hasta la segunda mitad del siglo XIX cuan- caciones referidas a esta patología. Son mu- esfuerzo, en nombre de todos los cirujanos
do, vencidos el dolor (anestesia), la infección chas las cuestiones abiertas: prótesis ¿si o no? españoles.
(antisepsia) y la hemorragia (hemostasia), se y en qué casos; cirugía laparoscópica ¿si o
sientan las bases del tratamiento quirúrgico no? y en qué casos; hospitalización ¿si o no? Prof Pascual Parrilla Paricio
Catedrático de Cirugía
de las hernias de la región inguinocrural, que y en qué casos; tipo de anestesia, etc. Y es
Presidente de la Asociación
se mantienen, con pocos cambios sustan mucha la información que va llegando, con Española de Cirujanos
Sumario
Capítulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Capítulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Aproximación histórica al conocimiento de la hernia. Importancia de la hernia en nuestra especialidad.


Los médicos que la describieron y trataron Datos demográficos
Fernando Carbonell Tatay José M.ª Aragón Caro
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
- El periodo clásico (460-146 a. de C.): medicina Griega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
- El periodo greco romano (146 a. de C. al 476 d. de C.). .................... 21 Capítulo 3............................................................................111
- El periodo bizantino (476 - 732 d. de C.). 23
......................................
Anatomía de la región
- El periodo árabe y judío (732 - 1200). ........................................... 23
inguinoabdominal e inguinocrural
- El periodo medieval. La edad Media occidental (1096-1453). ............ 24
Los cirujanos barberos.
Francisco Martínez Soriano
- Periodo monástico (del siglo V al X). Región inguinocrural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
- Periodo salerlitano (siglos XI y XII). - Límites y referencias externas.
- Periodo de la ilustración temporal (siglo XIII). - Planos superficiales.
- Plano muscular, pared anterior del conducto inguinal
- La cultura árabe injertada en Occidente.
y orificio superficial, músculos y ligamentos.
- El periodo del Renacimiento. El resurgir de la ciencia y de la cirugía. - Planos retromusculares, pared posterior del conducto inguinal,
Los cirujanos anatomistas. La disección (1453-1600). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 fascia trasversalis y tejido celular preperitoneal.
- Los cirujanos del siglo XVII. Los contemporáneos de la época de los - Arterias y venas.
descubrimientos científicos individuales. La cirugía del Barroco. . . . . . . . . . 36 - Nervios.
- El siglo XVIII. El periodo de las teorías y los sistemas. Cirugía de la Región inguinocrural o femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
ilustración. El siglo de las luces. Los comienzos del siglo XIX. El - Límites y referencias externas.
Romanticismo. Los cirujanos anatomistas de la era preanestésica y - Planos superficiales, tejido celular subcutáneo, fascias, vasos,
prelisteriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 nervios y linfáticos.
- Plano muscular, anillo crural y conducto crural.
- Los “inventores de nuevas técnicas” para el tratamiento de la hernia
no estrangulada del siglo XIX. El descubrimiento de la anestesa. Relación de sinónimos y epónimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Las técnicas quirúrgicas. Los tratamientos alternativos.
Las inyecciones esclerosantes o el método esclerógeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
- El positivismo de final del siglo XIX y los comienzos del XX.
El descubrimiento de la asepsia. Los cirujanos después de Lister. Capítulo 4............................................................................127
El comienzo del avance organizado de la ciencia. La era moderna de
hernioplastia, la primera curación radical: Eduardo Bassini,
Etiopatogenia. Últimos avances
sus contemporáneos y seguidores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 y conceptos actuales
- El positivismo. Lister y la asepsia. J. A. Flinch Carbonell, J. Luis Ponce Marco
- Los cirujanos que operaban hernias con procedimientos Teoría congénita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
“propios” no definitivos, con el “método antiséptico” de Lister.
Contemporáneos de Bassini. La reparación por vía anterior. Factores anatómicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
La aparición en la historia de los cirujanos americanos. Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
- Eduardo Bassini. - El colágeno.
- Los otros contemporáneos de Bassini. - Desnutrición y toxinas.
- El tabaco.
- Los cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la vía
- Yatrogenia.
anterior en la herniorrafia de Bassini.
El refuerzo con el ligamento de Cooper. Antecedentes de Factores ambientales. .............................................................. 132
abordajes posteriores.
- Un antecedente de la vía transabdominal.
- El tratado de Kirschnner: operaciones para la cura
radical de las hernias. Capítulo 5............................................................................135
- Los cirujanos del siglo XX. Las vías de abordaje actuales: Clasificación
anterior y posterior.
La llegada definitiva de las prótesis y la cirugía laparoscópica. . . . . . . . . . . . .68 Fernando Carbonell Tatay
- Las imágenes de hernia. Los atlas anatómicos del siglo XIX. Conceptos generales: Hernia congénita y adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Los bragueros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 - Hernia primaria, reproducida, reductible, incarcerada
- Los grabados de dibujos anatómicos del siglo XIX. y estrangulada.
- Los bragueros. Clasificación según el contenido del saco: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
- Las láminas de hernia de N.H. Jacob (París, 1866-1867) - Hernia de Ritcher, de Littré, deslizada.
Clasificación basada en conceptos anatómicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Las plastias artificiales en la hernia, los antecedentes de las actuales
- Oblícua externa o indirecta, oblícua interna o directa,
técnicas protésicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
hernia crural.
- Frases y comentarios sobre la hernia a través del tiempo. ................... 95 Clasificación específica de la hernia crural: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
- Galería fotográfica de los personajes cuyas técnicas - Conceptos anatómicos clásicos.
se describen en - Anomalías del orificio de salida, hernias prevasculares,
este libro. .............................................................................. 104 retrovasculares, de Velpeau, etc.
- Anomalías del trayecto, hernia pectínea,
de Cooper ó multisacular, etc.
Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios: . . . . . . . . . . . .139
- Clasificación de Corbellini. Clasificación de los materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
- Clasificación de Casten. Ventajas e inconvenientes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
- Clasificación de Mc Vay. - Suturas absorbibles frente a suturas no absorbibles.
- Clasificación de Gilbert. - Suturas trenzadas frente a monofilamentos.
- Clasificación de Nyhus. - Suturas naturales frente a sintéticas.
- Clasificación de Rutkow y Robbins. Calibrado de las suturas.
Fuerza tensil.
- Clasificación de Bendavid.
- Clasificación de Stoppa. Elección del material de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Clasificación para las hernias recidivadas. .................................... 145 Las agujas quirúrgicas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
- Clasificación de Campanelli. Partes de la aguja
Características de las agujas quirúrgicas.
Comentario personal a las clasificaciones herniarias. ...................... 145
Las puntas.
Las suturas y la cirugía de la hernia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
Capítulo 6............................................................................147 Características físicas de las suturas.
Suturas no absorbibles.
Exploración clínica Suturas absorbibles.
Conclusiones. ........................................................................ 175
Fernando Carbonell Tatay
Examen de las regiones inguinal y crural.
¿Cómo diagnosticaremos una hernia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Diagnóstico diferencial. Capítulo 10..........................................................................177
Situaciones que nos podemos encontrar.
Examen del conducto inguinal en el hombre.
Anestesia local aplicada por el cirujano
Modo de explotar al paciente y diferenciar una hernia inguinal
Fernando Carbonell Tatay
directa de una indirecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Exploración de la región crural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Concepto. Datos generales.
Mecanismo de acción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
La región inguinocrural en la mujer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Recuerdo histórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Clasificación de los anestésicos locales: química y por la duración
de su acción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Capítulo 7............................................................................151 Anestésicos para infiltración y bloqueo nervioso periférico. Los más
utilizados hoy: concentració, duración y dosis máximas. . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Exploraciones especiales: radiodiagnóstico Conceptos generales básicos para la anestesia local infiltrativa: la
anestesia de la piel, del tejido celular subcutáneo,
Luis Martí Bonmatí de las aponeurosis, del tejido muscular,
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 de los huesos y del periostio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
La radiología simple. Anestesia local para la herniorrafia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
La herniografía. Bloqueo nervioso periférico.
La ecografía. Infiltración plano a plano. Método de Cushing.
Técnica mixta. “Field Block”.
La Tomografía Axial Computerizada (TAC).
Anestesia por planos según el British Hernia Centre.
La Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
Anestesia local para las hernias crurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Pautas globales y resumen.
Comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

Capítulo 8............................................................................157
Capítulo 11..........................................................................185
Las prótesis
La anestesia en la hernia inguinal:
P. Negro, D. Propósito, F. Gossetti, M. Carboni, L. D’Amore el punto de vista del anestesista
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll
Materiales protésicos para la reparación herniaria.
Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Referencias históricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Técnicas anestésicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Anestesia general.
Clasificación, características y propiedades
- Anestesia regional.
de las prótesis sintéticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
- Anestesia local.
Prótesis no reabsorbibles: poliéster, polipropileno, - Dolor postoperatorio.
politetrafluoruroetileno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Prótesis reabsorbibles, ácido poliglicólico, poliglactina, etc. . . . . . . . . . . . . .165
Prótesis compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Capítulo 12..........................................................................189
La reparación al ligamento inguinal.
Capítulo 9............................................................................167 Técnica de Bassini
Las suturas Manuel Limones Esteban
Alfredo Diego Pérez Biografía de Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Concepto y definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 La técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Capítulo 13..........................................................................193 Capítulo 17..........................................................................225
La reparación al ligamento de Cooper. Hernioplastia con taponamiento de redecilla.
La técnica de Mc Vay Técnica de Rutkow-Robbins
Manuel Limones Esteban, A. Carabias Fernández Fernando Carbonell Tatay, Manuel De Juan Burgueño
Referencia histórica al ligamento de Cooper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Biografía de Ira M. Rutkow y Alan W. Robbins. .............................. 225
Biografía de Chester Mc Vay. Principios fundamentales en los que se basa la técnica. ................... 226
Descripción de la técnica. ........................................................ 195 Objetivos que persigue. ............................................................ 227
Indicaciones. Anestesia aconsejada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Resultados. Descripción de la técnica quirúrgica:
Conclusiones. - En hernias indirectas tipos I, II y III.
- En la hernia inguinal recidivada.
- En la hernia crural.
Capítulo 14..........................................................................197 Indicaciones de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
La técnica canadiense. Técnica de Shouldice. Conclusiones y resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Jose Luis Porrero Caro
Biografía de Earle Shouldice. ..................................................... 197
Introducción. ......................................................................... 197 Capítulo 18..........................................................................233
Principios fundamentales en los que se basa la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Herniorrafia sin tensión.
Objetivos que persigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 La técnica inguinal de Lichtenstein
Tipo de anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Descripción de la técnica. ........................................................ 198
Antonio Torregrosa Gallud, Cristobal Zaragoza Fernández
Biografía de Irving L. Lichtenstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Indicaciones. ......................................................................... 200
Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. ................... 200
Objetivos que persigue la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Conclusiones. ........................................................................ 200
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Indicaciones de la hernioplastia sin tensión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
Capítulo 15..........................................................................201 - En la hernia inguinal primaria.
- En la hernia inguinal recidivada
Reparación de las hernias de la ingle por la vía - En la hernia crural
preperitoneal, anterior, «corta». Técnica de Nyhus Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

David Dávila Dorta, Ramón Trullenque Peris


Biografía de Lloyd Milton Nyhus. Recuerdo histórico
de la reparación por vía preperitoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Capítulo 19..........................................................................239
Principios anatómicos de la vía preperitoneal. ............................... 202 Doble malla constituida. PHS.
Objetivos del abordaje preperitoneal. .......................................... 204 Manuel Hidalgo Pascual
Anestesia recomendada.
El sistema de Prolene® para hernias
Descripción de la técnica: ........................................................ 205
- En la hernia oblícua externa. Introducción y breve referencia histórica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
- En la hernia directa. Objetivos que persigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
- En la hernia crural. Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Indicaciones de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208 Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Incidencias per y postoperatorias. ............................................... 209 Incidencias per- y post operatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
Consejos y conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 Conclusiones. ........................................................................ 242

Capítulo 16..........................................................................219 Capítulo 20.........................................................................243

La reparación sin suturas. Técnica de Gilbert Técnica de Berliner


Fernando Carbonell Tatay Jose Luis Porrero Caro
Biografía de Arthur Gilbert. ....................................................... 219 Principios fundamentales. ......................................................... 243
Principios fundamentales en los que se basa la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 Objetivos de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Objetivos que persigue la reparación sin suturas. ........................... 220 Tipo de anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 Descripción de la técnica. ........................................................ 243
Incidencias per y postoperatorias. Indicaciones. ......................................................................... 244
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. ................... 244
Capítulo 21..........................................................................245 Clasificación de la hernia femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Tratamiento quirúrgico de la hernia femoral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Reforzamiento protésico gigante - Acceso femoral.
del saco visceral. Técnica de Stoppa - Acceso inguinal.
- Acceso preperitoneal, anterior y laparoscópico.
Eduardo De la Morena Valenzuela, Mª Jose García Coret Indicaciones aconsejadas de las diferentes técnicas,
Breve referencia de René E. Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245 según el autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Principios fundamentales en los que se basa la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245 Incidencias intra y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Anatomía del espacio preperitoneal. Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Fundamentos del abordaje preperitoneal.
Objetivos que persigue la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Tipo de anestesia recomendado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 Capítulo 25..........................................................................277
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Indicaciones del procedimiento de Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 La hernia inguinal recurrente
Incidencias per y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Alfredo Moreno Egea
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 Introducción. Importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Etiopatogenia aplicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Cronología de la presentación:
- Recurrencias tempranas.
Capítulo 22..........................................................................251 - Recurrencias tardías.
- Prevención de las recurrencias.
La reparación por vía laparoscópica.
Tratamiento quirúrgico de la hernia recurrente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Vía preperitoneal (TEP) Abordaje anterior.
Abordaje preperitoneal abierto:
Javier Feliu Palá
- Técnica de Rives.
Biografía de J. Barry Mc Kernan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 - Técnica de Bendavid.
Principios fundamentales en los que se basa la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 - Técnica de Read.
Referencias anatómicas básicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Abordaje preperitoneal posterior:
- Técnica de Nyhus.
Objetivos que persigue la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
- Técnica de Stoppa.
Tipo de anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 - Técnica de Rigault.
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 - Técnica de Wantz.
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 - Técnica de Trabucco.
Abordaje totalmente preperitoneal por laparoscopia (TEP).
Incidencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Coste económico. Recidivas tras las colocación de prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Curva de aprendizaje. Indicaciones, aconsejadas por el autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Resultados actuales. Morbilidad y resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259 Conclusiones y consejos del autor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288

Capítulo 23..........................................................................261 Capítulo 26..........................................................................289


El tratamiento de la hernia inguinal La hernia complicada: incarceración y estrangulación
por laparoscopia. La vía transperitoneal (TAPP) Joaquín Ortega Serrano
Enric Laporte Roselló, Mercé Güell Garré Introducción y concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
Biografía de Leonard S. Schultz y referencias históricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Bases anatómicas de la técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Secuencia de la estrangulación herniaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Objetivos que persigue la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Diagnóstico clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Fases clínicas de la hernia complicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Preparación preoperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Exploraciones complementarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
- Médico.
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265 - Quirúrgico.
Conclusiones y comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265 Postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
Conclusiones. ........................................................................ 294

Capítulo 24..........................................................................267
La hernia crural Capítulo 27..........................................................................295
Alfredo Moreno Egea, José Luis Aguayo Albasini Hernia en el lactante y en el niño
Historia e importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Benjamín Solsona Narbón, Mª Consuelo Sebastian Pastor
Principios anatómicos y fisiológicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
- Anatomía aplicada.
- Etiopatogenia aplicada. Aspectos históricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
- Patogenia de la hernia femoral. Incidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Organogénesis. Recuerdo embriológico. ...................................... 295 además de la hernia inguino crural.
Patogénesis. ........................................................................... 299 - Anestesia utilizada.
- Protocolo de alta.
Clínica, exploración y diagnóstico. ............................................. 300
- Seguimiento del paciente operado.
Exploración inguinal contralateral. .............................................. 304
Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
Técnica de Mitchell-Banks. Conclusiones. ........................................................................ 332
Técnica de Ferguson.
Cirugía sin ingreso en la cirugía de la hernia en el niño. .................. 310
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310 Capítulo 32..........................................................................333
Coste y beneficio del proceso herniario
Capítulo 28..........................................................................311 Dalila Patrizia Greco
Introducción. ......................................................................... 333
Hernias abdominales en diálisis peritoneal
El sistema de los indicadores. .................................................... 334
Javier Alvariño Herrero, Ricardo Baquero Valdelomar Tareas e instrumentos del equipo médico directivo. ........................ 335
Introducción. ......................................................................... 311 Los modelos gestionales. Régimenes de estancia hospitalaria. ........... 336
Breve recuerdo anatomo fisiológico Conclusiones. ........................................................................ 337
de la membrana peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
Factores favorecedores de la aparición de hernias
en éste tipo de enfermos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
Capítulo 33..........................................................................339
Prevención. ........................................................................... 312
Catéteres. Tipos. Técnicas de implantación. .................................. 313 La cirugía de la hernia en la formación del residente
Diagnóstico de hernia en los pacientes sometidos
a diálisis peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Ramón Trullenque Peris, Ramón Trullenque Juan
Tratamiento quirúrgico. ............................................................ 315 Introducción. ......................................................................... 339
La experiencia del Servicio de Nefrología, ¿Por qué se considera una buena prueba
del Hospital La Fe de Valencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 de la experiencia técnica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
¿Cuales son las dificultades intrínsecas de la herniorrafia? ................ 340
¿Se han producido variaciones técnicas
Capítulo 29..........................................................................317 importantes en los últimos años? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340
¿La experiencia técnica de los médicos
Hernia e infección residentes en formación, es suficiente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
¿Qué se puede hacer para mejorarla? .......................................... 341
Segundo Gómez Iglesias, Segundo Gómez Abril ¿Debe considerarse un área de capacitación específica? .................. 342

Capítulo 30..........................................................................321 Capítulo 34..........................................................................343


Complicaciones de la cirugía de la hernia inguinal El consentimiento informado
Conrado Herrero Bernabeu de la Asociación Española de Cirujanos
Introducción .......................................................................... 321 A. E. C.
Complicaciones debidas a la anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321 Documento de Consentimiento Informado para
Complicaciones debidas a la técnica quirúrgica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322 el tratamiento quirúrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
- Peroperatorias. Documento Informado para el tratamiento
- Postoperatorias. quirúrgico utilizando además la vía laparoscópica
Recurrencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 en el tratamiento quirúrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346

Capítulo 31..........................................................................327 Bibliografía..........................................................................349


Hernia y cirugía ambulatoria
Índice alfabético de autores ................................................365
Cristobal Zaragoza Fernández, Violeta Gisbert Ninet
Introducción. ......................................................................... 327 Índice alfabético de nombres propios y materias.................369
Concepto y definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital General Páginas web relacionadas con la hernia y la cirugía ...........375
Universitario de Valencia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
- Estructura física.
- Selección de pacientes. Criterios de inclusión para cirugía
ambulatoria.
- Patologías a tratar en éste tipo de unidades
«A veces, apenas puedo escribir una ABRACADABRA
línea al día, sin contar que he de ir a la escuela ABRACADABR
y correr de aquí para allá a fin de ganarme la ABRACADAB
ABRACADA
vida, pues con mi trabajo he de hacer frente
ABRACAD
a todo lo que mi casa y yo necesitamos» ABRACA
Henry de Mondeville ABRAC
1260-1320 ABRA
ABR
AB
A

Capítulo 1

Aproximación histórica al conocimiento de la hernia.


Los médicos que la describieron y trataron.

Fernando Carbonell Tatay

Introducción En esta modesta aproximación al estu-


dio de la hernia, a través del tiempo, somos
La hernia de la pared abdominal y, desde conscientes de la imposibilidad de saber con
luego, la hernia inguinocrural, ha acompa- exactitud todas las descripciones y remedios
ñado al hombre desde su creación. Es ade- que se fueron utilizando. Nos ceñiremos a
más un defecto que se ve, que se nota las trasmitidas por los tratados que se con-
palpándose con las manos, y que se recono- servan y que forman parte del conocimien-
ce hoy como se hizo en la más remota anti- to médico-quirúrgico del mundo occidental
güedad; se trata de una patología con una en el que vivimos. Las imágenes de la por-
proyección externa, en la piel, y que cabe su- tada de algunos libros, las ilustraciones de
poner fue conocida por simple observación algunos instrumentos quirúrgicos, dibujos
como pudieran haber sido las llagas de la piel anatómicos y los retratos en la galería de per-
en los leprosos, los tumores, deformidades, sonajes, tampoco pueden ser todos los que
etc. Así parece que la primera alusión cono- fueron, sí son los que hemos podido recu-
cida sobre la hernia lo fue en el papiro de perar y que nos han parecido más relevan-
Ebers (1560 a. de C.) «un tumor en los geni- tes en relación con la hernia inguinocrural,
tales, en el que se mueven los intestinos». objeto de este estudio.
La cirugía prehelénica, primitiva, está ba- El desconocimiento y la suposición teó-
sada en la magia y el empirismo, y la «opera- rica lo son hasta el desarrollo de la medici-
ción» más arriesgada y conocida fue la na helenístico-romana. El nacimiento de un
trepanación del cráneo. Son numerosos los estudio racional en la curación de la enfer-
cráneos neolíticos trepanados que se conocen medad surge sin duda en la Grecia Antigua,
y la finalidad de la misma sería, según Paul aunque desde Homero (s. VIII a. de C.) a Hi-
Broca, antropólogo francés del siglo XIX, li- pócrates, hay trescientos años anteriores a la
berar los espíritus malignos ¿Quizá a algún era cristiana en los que solo conocemos re-
hombre del neolítico con una hernia estran- ferencias poco concluyentes del saber qui-
gulada se le perforaría el cráneo para curarle? rúrgico, hasta que nace Hipócrates.
19
1. El periodo clásico (460-146 ca experiencia profesional. Su obra se tra-
a. de C.): La medicina griega dujo del griego por primera vez en 1525, la
Opera Omnia, traducida y editada en Roma
Hipócrates de Cos (460-375 a. de C.) na- por Fabius Calvus, patrón de Rafael, auspi-
cido en la isla griega de Cos, se consideró ciado por el papa Clemente VII. Una impor-
«el padre de la medicina»; la aprendió al la- tantísima traducción en diez volúmenes
do de su padre Heráclides. A partir de la es- (1831-1861) conteniendo el texto griego y la
cuela de Alejandría, desde el s.III a. de C., se traducción francesa es la hecha en París, cu-
reunieron una serie de escritos, atribuyendo riosamente por un cirujano relacionado con
su autoría a Hipócrates, el llamado Corpus el tema de la hernia que nos ocupa: Littré. El
Hippocraticum, escrito o recopilado entre el Juramento Hipocrático tiene una frescura y
430-380 a. de C.; fue contemporáneo de Pla- una actualidad evidente con conceptos que
tón, Sófocles, Eurípides y Sócrates. En estos nunca deberían olvidarse.
tratados, 70 libros, hace mención a las her- Posteriormente y conociendo sus trata-
nias; aparece un pasaje relativo a «las rup- dos, a partir del s. III a. de C., el auge de la
turas de la parte inferior del vientre», y según investigación anatómica en Alejandría, con
Hipócrates. cuentan Coelius Aurelianus y Praxágoras, ha- Herófilo y Erasistrato, favoreció el desarrollo
Grabado en madera,
de la Opera de Paré.
bría recomendado, en ciertos casos, abrir el paralelo de la actividad quirúrgica, de tal ma-
1582 vientre para liberar al intestino obstruido, pro- nera que la cirugía romana comprende dos
bablemente en casos de hernia estrangula- momentos diferenciados, el anterior y el pos-
da. Conocía perfectamente el arte de la taxis terior a la introducción de la cirugía alejan-
y la herniotomía. Ejerció como cirujano en drina. La cirugía que se desarrolló en la gran
el «iatreón»(casa del médico). La cirugía hi- Roma desde finales del s. II a. de C. tuvo una
pocrática refleja dos grandes novedades pa- presencia de cirujanos formados en Alejan-
ra su época: conforma por una parte una dría de origen y lengua griegas. En el año 219
consideración técnica y racional de la en- a. de C. comienza el periodo llamado greco
fermedad y por otra es expresión de una ri- o helenístico-romano.

Opera Omnia Hippocratis


Traducción latina por J. Hagenbut.
Impresa en Venecia, 1737.
Tipografía Radiciana
Biblioteca y Museo Histórico - Médico,
Facultad de Medicina de Valencia
20
2. El periodo grecoromano Riera, que sospechan que Celso se limitó a
(146 a. de C. al 476 d. de C.) traducir los textos de la escuela alejandrina,
del griego al latín, pues parece imposible
El siguiente personaje que debemos men- que llegara a escribir y recopilar tanto co-
cionar es Aurelius Cornelius Celso, en el nocimiento médico.
año 25-35 d. de C., ya en el siglo I de nues- Celso menciona en su De re Médica la
tra era, que vivió durante el reinado de Ti- adormidera, la lechuga en agraz, la mora y
berio César, y escribió una conocida y gran el puerro como plantas que «excitan al sue-
obra, compuesta de varios tomos: De Re Mé- ño» y para calmar el dolor prescribía la ador-
dica. En ella, los libros VII y VIII están dedi- midera, el beleño y la mandrágora, en forma
cados plenamente a la cirugía. Celso describe de ungüentos o bebedizos, intentando una
por primera vez dos clases de hernia, la del forma de anestesia en las intervenciones qui-
ombligo y la del escroto, y conoce que el in- rúrgicas.
testino o el epiplón pasa o cae a través de Un siglo mas tarde, en el siglo II después
una ruptura de la pared abdominal. Descri- de Cristo y casi cinco siglos transcurridos des-
be así la intervención como una incisión en de la muerte de Hipócrates, al que respetó
el escroto para tratar de introducir la hernia profundamente siguiendo sus enseñanzas, Aurelio Cornelius Celso
en la cavidad, dejando la herida abierta des- ejerce Galeno de Pérgamo (130-210), per-
pués de la cauterización de la zona. Cono- sonaje importante en la historia de la medi-
cía los vendajes-bragueros y la compresión cina y cirugía, médico de los gladiadores en
de las heridas y hernias con tablillas de ma- Roma y el más grande de los médicos grie-
dera. No llegó a conocer bien la estrangu- gos después de Hipócrates, pero que se de-
lación. Además tenía la idea errónea de que dicó, teniendo muchos conocimientos
el saco herniario era una continuación de la quirúrgicos a la medicina teórica, a pesar de
pared abdominal y su sección muchas ve- que nunca practicó una disección humana,
ces iba acompañada de la pared del saco y aunque sí la hizo en cerdos y monos. Des-
la del intestino provocando la consecuente cribió en sus escritos el concepto de «ruptu-
peritonitis, que debió ser la causa de mu- ra del peritoneo con estiramiento de la
chas muertes. Describió numerosos instru- aponeurosis y los músculos como causa de
mentos quirúrgicos, reconocidos por hallazgos la hernia». Sus contribuciones científicas han
arqueológicos, siendo el primero en hacer- sido aceptadas como verdades definitivas has-
lo, ya que no se mencionan en el Corpus ta la época de Vesalio. Galeno cierra el pe-
Hippocraticum. Es entonces cuando, por pri- riodo antiguo.
mera vez, Celso describe al cirujano como Los cirujanos romanos posteriores a los
un especialista autónomo, con sus instru- griegos entre los siglos II y IV no brillaron por
mentos propios, su código deontológico, su ninguna aportación importante.
ética y sus reglas técnicas específicas. Su tra- ¿Qué conceptos generales nos deben que-
tado es el más importante de la antigüedad dar del periodo grecoromano de la cirugía?
romana pregalénica. El manuscrito se per- Con los griegos, la medicina y la cirugía, ocu-
dió durante la Edad Media y fue recuperado pó un lugar preponderante. El genio griego
en 1443 por el futuro papa Nicolás V, Tomás se caracterizó por su civismo, aprecio a la in-
de Sezanne, imprimió el trabajo de Celso y teligencia y su desarrollo. Sin embargo, a los
no es pues hasta el Renacimiento cuando lo- romanos les preocupaban más los asuntos
gra su renombre póstumo. Hay algunos his- militares y el culto a la fuerza física, dejan- Galeno.
Grabado en madera,
toriadores, criterio que comparte el Profesor do así un poco de lado el desarrollo intelec- de la Opera de Paré. 1582
21
tual; cuando desapareció la República, el pre-
dominio de la aristocracia militar acentuó es-
ta tendencia y colocó en un lugar inferior a
otras profesiones en las que el estudio era ne-
cesario, principalmente a los médicos. Esta
influencia persistió mucho tiempo incluso
aún después del acceso al poder de la Igle-
sia de Roma, los militares continuaban con-
servando un rango mayor que los propios
sacerdotes; lo primero era el soldado; se-
gundo, el sacerdote; tercero, el jurisconsul-
to; cuarto, el mercader; quinto, el médico, y,
por último, casi al nivel de los más humildes
trabajadores, le llega el turno al cirujano. ¡Así
estaban las cosas!
En cuanto al tratamiento de la hernia, se
usaban bragueros-vendajes de presión con
maderos y hierros sobre la zona herniaria,
aceites, baños calientes, reducciones y solo
Portada de la edición en los casos graves (el dolor era indicación
de Juan de Junta de cirugía, sobre todo en jóvenes, pero no la
de la obra de Galeno. Venecia, 1625.
Biblioteca y Museo Histórico - Médico, estrangulación), intervención con sección en
Facultad de Medicina de Valencia
la pared abdominal sobre el tumor herniario,
Una página del manuscrito latino
reducción, ligadura del saco y curación de «De partibus artis Medicinae»
la herida por segunda intención. Se procu- de Galeno. Siglo XII,
Biblioteca del Escorial, Madrid
raba aislar el saco del cordón, aunque en
ocasiones se seccionaba también.

Detalle de la portada del «Methodus Medendi»,


de Galeno, traducida por Thomas Linacre
en 1530. Facultad de Medicina, París

22
3. El periodo bizantino rojo vivo. La castración es una mutilación
(476-732 d. de C.) que ha sido perpetuada por los árabes y ha
continuado en boga por los «vagamundos»
En este periodo hasta la Edad Media des- cirujanos-barberos de la Edad Media hasta el
taca Leónidas de Alejandría, de la citada es- siglo XVI.
cuela alejandrina que era la que más brillaba Su tratado fue impreso por primera vez
en la época. Emite opiniones juiciosas y co- en Venecia en el 1528, siete siglos después,
noce la estrangulación herniaria y sus efec- recibiendo posteriormente muchas ediciones
tos describiendo la taxis, recomendando en inglés por Adams en 1845-47 y en fran-
después un vendaje compresivo. Sus trata- cés parcialmente por R. Briau en 1855, ha-
dos fueron conservados y completados por ce muy poco tiempo.
Aetius (Aecio de Amida), médico bizantino Pablo de Egina fue el gran transmisor de
del siglo VI, en el 540. Aetius nació en Ami- la cirugía de la Antigüedad clásica a la me-
da, ciudad de la Alta Mesopotamia a co- dicina de los árabes y cristianos de los siglos
mienzos del siglo VI, se formó en Alejandría ulteriores.
y ejerció en Constantinopla; fue médico de
la corte de Justiniano y recibió de este la dig-
nidad de comes obsequii (jefe del séquito im-
perial). Se cree que fue cristiano. Escribió el 4. Periodo árabe y judío (732-1200)
Tetrabiblon, vasta recopilación de carácter Opera de Pauli Aegina
práctico, dieciséis Logoi o discursos que se La cirugía árabe recoge y se basa en la Traducción latina por
J. Gunther von Andernach
limitan a repetir el saber médico griego. La tradición griega y helenística, siendo here- Impresa en Lyon, 1567
por Guillaume Roville.
cirugía es ampliamente tratada en su Tetra- dera directa de la obra de Pablo de Egina. Biblioteca y Museo Histórico - Médico,
biblon y en su discurso XIV trata sobre las Hacia mediados del siglo IX, los árabes co- Facultad de Medicina de Valencia

hernias y órganos sexuales. Aetius, contrario nocen y leen a Hipócrates y a Galeno. Hay
a la quelotomía y a la castración («Ut ne re- un periodo de esplendor de la ciencia islá-
cidat aeger, aservandi gratia, perpetuis liga- mica entre los años 900-1200. En el califato
mentis utatur»), recomendaba la taxis. de Córdoba (755-1236), destaca el gran ci-
Un siglo más tarde nace Pablo de Egina rujano cordobés Abu-l-Qasim, llamado Al-
(625-690), en la isla de este nombre. Es la bucasis. Vivió en el siglo XI y es el autor de
máxima figura de la medicina bizantina del un gran tratado médico-quirúrgico llamado
siglo VII, destacando como cirujano. De sus el Altasrif o Colección; consta de tres libros
obras conocemos el Hypomnema o Epitome, y está fundado en la obra de Pablo de Egina;
o Memorandum, un compendio de siete li- el primer libro nos ilustra en el cauterio, ras-
bros, en la que otra vez se reúne, pero aho- go característico de la cirugía árabe. Albu-
ra de una forma clara y ordenada, todo el casis fue un innovador y su tratado contiene
saber médico de la Antigüedad. En el libro láminas de instrumentos quirúrgicos. Cono-
VI habla de cirugía y fue defensor de la cas- ce la estrangulación herniaria y su operación,
tración y sección del saco con ligadura en la castración y el cauterio de la herida, des-
las hernias estranguladas, frotando la herida de la piel y la fascia hasta el pubis.
con pimienta para conseguir firmes cicatri- El impulso creador y científico de la cul-
ces, después de vendarla. Pero, si conseguía tura árabe y musulmana fue tan fulgurante Traducción latina del Colliget
de Averroes y del Theizir de Avezoar.
reintroducir el saco en la cavidad sin rese- como rápido y breve, pero su influencia y Impresa en Venecia,
carlo, «quemaba y cauterizaba» toda la re- eco en el mundo occidental cristiano ha si- 1553 por los Giunta.
Biblioteca y Museo Histórico-Médico,
gión inguinal hasta el hueso con un hierro al do excepcional. Los árabes fueron el eslabón Facultad de Medicina de Valencia
23
o puente cultural entre la Antigüedad clási- riodo de casi cuatrocientos años de destruc-
ca y la Europa medieval; los textos griegos y ción material y de decadencia intelectual.
bizantinos, que se hubieran perdido tras la Entre la luz de la antigüedad clásica y su
caída del imperio romano, como ya se ha di- reaparición en el Renacimiento, hay un mi-
cho, fueron traducidos al árabe a lo largo de lenio de oscuridad y oscurantismo, las «dark
los siglos VIII y IX de nuestra era. La cirugía ages» de que hablan los ingleses, aunque en
de Abbucasis fue traducida al latín en Tole- esa época vivieron, pensaron y nos dejaron
do por Gerardo de Cremona en el s. XII. sus escritos Avicena, Averroes, Arnau de Vi-
El también cordobés Avenzoar muerto en lanova, Dante y Petrarca, entre otros, y des-
1192, el más grande de los médicos judíos del de luego son algo más que una tiniebla entre
Califato Occidental y su discípulo Averroes (1126- dos resplandores. Sí fue la oscuridad la que
1198) merecen aparecer en este capítulo. cubrió a la Cirugía Occidental.
Avicena (sigo X) nos legó una somera des- En el siglo XIII la cultura árabe estaba in-
cripción de un nuevo aparato (braguero), en jertada en la medicina europea por medio de
el que una pelota plana es aplicada sobre el las traducciones latinas, como hemos co-
Avicena. Canon Medicinae. orificio herniario; ella misma es sostenida por mentado, el dominio intelectual era esen-
Traducción latina.
Venecia 1608 por los Giunta. una placa de hierro para asegurar la conten- cialmente escolástico y monástico y sus
Biblioteca y Museo Histórico-Médico,
ción. Es la primera aparición histórica del me- maestros más adelantados fueron: Santo To-
Facultad de Medicina de Valencia
tal en la fabricación de bragueros y, desde más de Aquino, Rogelio Bacon y Alberto Mag-
este punto de vista, un dato de verdadera im- no entre otros.
portancia en la historia del tratamiento con- El gran error de la Ciencia Médica Me-
servador de la hernia. Su Canon ha sido dieval, como dijo Guy de Chaulliac, gran ci-
traducido para el estudio posterior en Europa rujano francés del siglo XIV, ha sido el divorcio
por Gerardo de Cremona (1114-1187) de la entre la Medicina y la Cirugía. En su discur-
Escuela de Toledo, que fue el gran centro del
movimiento de trasmisión del saber antiguo.
Los árabes dejaron de lado el bisturí em-
pleando el cauterio. Recomendaban el opio,
insistentemente para el dolor, en un intento
de anestesia.

5. El periodo medieval.
La Edad Media Occidental
(1096-1453).
Los «cirujanos barberos»

Comienza con la caída del imperio ro-


mano, cuando Hérulo Odoacro depuso en
Roma al emperador Rómulo Agustino y ter-
mina en 1453, fecha de la conquista de Cons-
tantinopla por los turcos.
Instrumentos quirúrgicos Esa «edad sombría», durante la cual todo Chirurgia Magistri Rogerii
en la «Cirugía» de Albucasis. (Siglo XII) Escuela de Salerno.
Siglo XV, Oxford, Bodlian Library el Occidente y Europa pasa por un largo pe- British Museum, Londres
24
cirujanos y su práctica fueron relegados a ser
barberos-peluqueros, castradores de cerdos
y caballos, charlatanes y «vagamundos», con-
dición que prevaleció a lo largo del tiempo
(uno de los deberes de los cirujanos del ejér-
cito prusiano de Federico el Grande, era afei-
tar a los oficiales). En el siglo XIII, el Colegio
de San Cosme, en París, organizó un gremio
con cirujanos barberos-clericales, de ropa
larga más cultos, que leían latín y conocían
las obras clásicas y barberos legos o de ropa
corta; los últimos no podían ejercer la ciru-
gía, si no eran examinados por los primeros.
El Collége de San Côme, como gremio de ci-
rujanos parisinos, contribuyó a enaltecer la
profesión quirúrgica. Carlos V de España en
1372 decretó que los barberos podían tratar
las heridas, no mezclándose con sus com- Miniatura de una
pañeros de ropa larga. obra de Lanfranco.
Fragmento de una obra
Siglos XIV- XV.
de Guillermo de Saliceto Podemos resumir esa época y el saber Biblioteca Laurenciana,
Florencia.
médico medieval -siguiendo a Neuburguer
so, Hipócrates, que era un máximo exponente en el Garrison- en cuatro periodos:
de la inteligencia griega, concibió la medici-
na interna en términos de cirugía, no solo co-
mo una forma del tratamiento, sino como «el 5.1 Periodo monástico (del siglo V al X).
verdadero brazo derecho de la medicina».
Los signos visibles por los que se llegaba al Las tinieblas...a la curación por la fe. Las ora-
diagnóstico (tumor reductible o no, fístula, ciones, los exvotos y las invocaciones a Dios.
abceso, etc), extirpables por tanto, eran en
los que se apoyaba la medicina interna.
Por otro lado, las traducciones de las obras 5.2 Periodo salernitano (siglos XI y XII).
de Galeno, tamizadas por los árabes y las re-
ligiones orientales, dieron como idea obse- La escuela médica de Salerno (pequeña
siva que«era sucio e impío tocar el cuerpo ciudad marítima cerca de Nápoles en Italia)
humano con las manos en determinadas con- despertó el arte médico-quirúrgico de la de-
diciones». Como este dogmático pensamiento crepitud de siglo y medio anterior. Debemos
fue siendo cada vez más firme, las inteligen- citar a Rogerio de Palermo, que escribió en
cias monásticas y escolásticas llegaron a la 1180 La Práctica Chirurgica, también llama-
errónea conclusión de que la labor intelec- da con las palabras con que comienza el li-
tual era muy superior a la labor manual, con- bro, Post Mundi Fabbicam, y que apareció
cluyendo en el famoso edicto del Concilio en torno a 1180; libro muy personal, rico en
de Tour en 1163, Ecclesia abhorret a san- conceptos sintéticos, fue una luz después de
Dibujo anatómico
guine. Cómo lógica consecuencia de la afir- tiempos oscuros; promueve planteamientos que ilustra la «Chirugia»
mación y el poder hegemónico intelectual de Henri de Mondeville.
modernos sostenidos aún hoy en día; su pro-
Siglo XIV.
de esa época, el feudalismo y la Iglesia, los sa es sencilla e inimitable y en ella se en- Biblioteca Nacional, París
25
cuentran nociones singulares, algunas de las ergo omnis cyrurgicus est theoricus». Fue, no
cuales no deslucirían hoy entre las mejores obstante, enemigo del bisturí y amigo del
enseñanzas de la cirugía. Describe en el tra- cauterio y trataba la hernia con bragueros.
tamiento de las hernias inguinales (libro III, Contemporáneo de Lafranco, amigo y conti-
cap. XXXVII) que la posición que debe adop- nuador de sus enseñanzas, fue Henry de Mon-
tar el paciente durante la intervención es «con deville (Mandaville, Amondavilla, Mundavila
la cabeza y los hombros bajos y las piernas o Ermondaville, según se escribe en diferen-
levantadas, de forma que los intestinos des- tes códices), que nace en torno al 1260 en
cienden hasta el pecho». Esta posición la des- un pueblo no precisado de Normandía. Dis-
cribirá mas tarde Rolando y hoy se conoce cípulo de Jehand Pitard, fue un divertido in-
como de Trendelenburg. La intervención con- novador e ingenioso cirujano, del que hemos
sistía en el aislamiento del saco herniario has- recogido algunas estupendas frases en el glo-
ta el nivel de su cuello, introducción de dos sario del final de este capítulo. Colaboró en
varillas de madera (que el autor llama stili) el tratamiento de las heridas defendiendo el
en cruz, ligadura con un hilo, extracción del lavado y la sutura primaria, en contra del
saco y cauterización; o bien, en las hernias «pus loable», la cauterización con aceite hir-
grandes, cauterización profunda de la región viendo y la supuración, siendo el pionero de
inguinal. En la escuela de Salerno, se cono- la asepsia; más tarde, Ambrosio Paré conti-
cía y utilizaba como anestésico la «esponja nuó por esa línea. Dejó una sustanciosa Chi-
somnífera», que contenía opio, beleño, ador- rurgia (1306) inacabada por su débil salud,
midera, etc., aunque los cirujanos tenían cier- con dibujos anatómicos en color; como él
to miedo a emplearla por su efectos peligrosos. mismo decía, se encontraba «asmaticus, tus-
siculosus, ptisicus et consuntus». Practicó la
taxis y la castración.
5.3 Periodo de la ilustración
temporal siglo XIII.
(Cultura árabe 5.4 Periodo del prerrenacimiento
injertada en Occidente). (siglo XIV).

Destacan Rolando de Parma y su Chi- Guy de Chauliac (1300-1370) fue muy


rurgia Rolandina, así como Bruno de Longo- diferente en su forma de ser y carácter a Mon-
burgo en 1252, quien escribió la Chirugia deville, abandonando el gran avance de es-
Magna, ambos italianos. En Francia sobresa- te en la forma aséptica y primaria del cierre
lió Lafranco (de Milán), nacido en los pri- de las heridas. Llega a ser la autoridad qui-
meros decenios del siglo XIII; nos deja su rúrgica de los siglos XIV y XV. Escribe su In-
Chirurgia Magna (acogido por el cirujano ventarium o Chirurgía Magna, publicado en
francés Jehand Pitard, cuando llegó allí exi- latín en 1363, compuesta por siete tratados
liado) dedicada al rey de Francia Felipe el o libros, subdivididos a su vez en doctrinas
Hermoso. Fue muy contrario al cisma me- y capítulos. Fue la obra mas leída durante los
dieval que separaba a la medicina de la ci- dos siglos que siguieron a su publicación,
rugía y expresó que el cirujano debe ser siendo traducida a varios idiomas, entre ellos
también internista (pensamiento que debería- el español. Era de Auvernia, francés, y se for-
mos meditar también hoy en día), lo cual hi- mó en Toulouse, Montpellier y París, con un
zo con el siguiente silogismo: «Omnis practicus curso especial de anatomía en Bolonia. Fue
est theoricus: omnis cyrurgicus est practicus; además un buen historiador de la medicina.
26
taba sobre todo con bragueros operando so-
lo algunas (las más dolorosas) acompañadas
además de la ligadura del saco, con la cas-
tración y aplicación posterior de cáusticos o
cauterio en las heridas que cerraban por se-
gunda intención.
Los «vagamundos» herniotomistas creían
que la castración era necesaria para conse-
guir la «cura radical de la hernia». Pensaban
que los intestinos y los testículos estaban in-
cluidos en el mismo saco y que este debía
ser extraído totalmente para evitar relajacio-
nes y falsas curaciones del peritoneo.
Las más antiguas universidades, fundadas
Guy de Chauliac (1300-1370)
durante ese periodo, han sido las de París
En su obra Guy cita a muchísimos autores (1110), Bolonia (1158), Oxford (1167), Mont-
griegos, bizantinos, árabes, franceses, ingle- pellier (1181), Palencia (1208), Padua (1222)
ses, italianos y a un español, entre otros: Hi- y Salamanca (1243).
pócrates, Galeno, Albucasis, Avicena, Rhazes, En los siguientes doscientos años, se crea Guy de Chauliac. Chirugia.
Traducción castellana
Averroes,Constantino el africano, Rogerio, en España el Tribunal del Protomedicato (1422), con comentarios de Juan Calvo.
con potestad para conceder licencias de ejer- Impresa en Valencia.
Rolando, Henri de Mondeville, Arnau de Vi-
1596 por Pedro Patricio.
lanova, Guillermo de Saliceto, Lanfranco de cicio, y se refundan las primeras universida- Biblioteca y Museo histórico-médico.
Facultad de Medicina de Valencia.
Milano, Gilberto el Inglés, etc. Conocía la des: en 1411 la de Valencia, la de Barcelona
hernia estrangulada y su operación. Por pri- en 1450, la de Zaragoza en 1474, la de Ma-
mera vez se establece la diferencia entre la llorca en 1483 y en 1499 la de Alcalá de He-
hernia inguinal y crural. Castraba igual que nares, que llega a ser rival de la de Salamanca.
sus antepasados y sustituyó el «cauterio de
la herida» por el arsénico y la cal viva, fro-
tando con ambos compuestos la herida in-
guinal con el fin de provocar más fácilmente 6. El periodo del Renacimiento.
inflamación y supuración. Como maestro éti- El resurgir de la ciencia y la cirugía.
co, tenía un ideal de cirujano, quizá más no- Los cirujanos anatomistas.
ble que el de Mondeville, y sus escritos dejan La disección (1453-1600).
ver tanto al caballero como al erudito; du-
rante la epidemia de peste de Avignon en La invención y conocimiento en Europa
1348 y la de 1360, permaneció con una enor- de la pólvora y de la imprenta, el más im-
me valentía en su puesto, mientras otros mu- portante adelanto para la Humanidad, die-
chos colegas huían de allí. Trataba las hernias ron un golpe al feudalismo imperante en todos
de diferente manera según contuviera el sa- los campos; estos hechos junto a otros im-
co intestinos o epiplón; utilizaba tanto el bis- portantísimos, como el descubrimiento de
turí como el cauterio, defendía la ligadura América por Colon, la vuelta al mundo de
del saco herniario. Conocía la «esponja som- Magallanes, los estudios de Copérnico, el na-
Guy de Chauliac sentado
nífera» y la utilizaba con fines anestésicos cimiento de hombres como Leonardo da Vin- ante su pupitre aconseja
ci, Miguel Angel, Lutero, Rafael, Ticiano, etc. a unos enfermos.
con el fin de que no sienta la incisión.
Ilustración de su «Chirurgia Magna».
Durante la Edad Media, la hernia se tra- fueron la explosión de ingenio y de creativi- Siglo XV. Biblioteca Nacional, París
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dad en todos los campos, que culminó en el fue muy retrasada en el desarrollo científico
periodo renacentista, con el revivir de la cien- de la cirugía con respecto a Italia, Francia y
cia. Junto a todos ellos, en el campo de la me- España. La medicina popular era la principal
dicina y sobre todo de la cirugía, destacó forma de tratar a los enfermos, existiendo só-
Vesalio, quien destruyó las teorías galénicas, lo los «cirujanos de heridas»; pero hay que
comenzando así, el nacimiento científico de destacar a Felix Würtz (1510), discípulo de
la anatomía y, por tanto, de la cirugía. Paracelso; era suizo, nacido en Zurich, aun-
La formación del cirujano renacentista, que Suiza era políticamente independiente.
lógicamente, al principio se apoyó en los tra- La cirugía que desarrolló, se consideró siem-
tados griegos y árabes traducidos al latín, edi- pre como parte de la escuela alemana. Tam-
ciones de las obras de Celso en 1478, Pablo bién alemán, Caspar Stromayr, que pertenecía
de Egina (1528,1532 y 1538) y Albucasis a la clase de los «incisores», escribió su Prac-
(1497 y 1541) y de los textos medievales de tica copiosa (1559); aunque olvidada, fue res-
Rolando de Parma, Saliceto, y Lanfranco con catada en 1909 y publicada en 1925 por primera
varias ediciones de sus Chirugia magna y par- vez; libro con múltiples ilustraciones, existe
va. Para hacerlos más populares, fueron tam- un capítulo importante dedicado a las hernias
bién traduciéndose desde el latín al francés, que comentaremos más adelante.
castellano, inglés e italiano. De la misma ma- Tenemos que citar aquí como grandes
Durante el Renacimiento, nera la obra de Guy de Chauliac se reimpri- hombres, aunque no cirujanos, a dos espe-
«renacieron» y fueron impresos
me desde la primera vez en 1478 en todos ciales «anatomistas» prevesalianos: Leonar-
los tratados antiguos más importantes.
Hippocratis Coi, edición grecolatina los idiomas europeos importantes. do da Vinci (1452-1519), fundador de la
de la Colección Hipocrática.
Traducida por Giorlano Mercuriale El gran desarrollo de la cirugía en el siglo iconografía y de la anatomía fisiológica. Se-
e impresa en Venecia XVI va unido y es fruto del auge paralelo y ver- gún William Hunter fue «el más grande de
en 1588 por los Giunta.
dadero renacimiento de los estudios anató- los Anatomistas de su época»; sus dibujos
micos; gran número de cirujanos en esa época fueron «descubiertos» doscientos años más
ostentan la doble condición de cirujanos y tarde por William y Blumenbach en 1784 y
anatomistas: Vesalio, Fallopio, Fabrizio d´Aqua- 1788. Al ver sus reproducciones al clarión
pendente, Guido Guidi, Benedetti y Leonar- de los músculos, del corazón, de los pulmo-
do Botallo en Italia. Thomas Vicary, uno de los nes, de los vasos sanguíneos cervicales, to-
mejores cirujanos británicos de ese siglo, fue rácicos y de las extremidades, etc., no cabe
el autor del primer tratado de anatomía escri- duda de que se dibujaron del natural y al pie
to en inglés y master de la unión de la Fe- de disecciones de cadáveres. El segundo en
llowsihip of Surgeons y la Barber-Surgeons importancia fue Alberto Durero, con un tra-
Company. tado sobre las proporciones humanas (De Si-
En España todos los cirujanos renacentis- metria, Nuremberg, 1532). Habían estudiado
tas incluyen en sus obras estudios anatómicos: ambos la anatomía externa e interna. Sus di-
Andrés Alcázar, Francisco de Arceo, cuya obra bujos son reconocidos por todos como los
De recta curandirum vulnerum ratione (1574) primeros con relieves anatómicos que se co-
fue traducida al francés, inglés y holandés; rresponden con la realidad, como la de los
Francisco Díaz, Dionisio Daza Chacón y Juan escultores griegos. El gran Leonardo dibujó
Fragoso y su Chirurgia Universal (1511) y Juan también vísceras e intestinos.
Calvo, entre los más importantes; más ade- La idea teológica de la santidad del cuer-
lante los volveremos a encontrar. Francia con- po humano y de la resurrección del mismo,
Escena de disección tribuyó con dos grandes cirujanos, Paré y Franco, dificultaba enormemente la disección sobre
del Canon de Avicena. Siglo XV.
Biblioteca Universitaria de Glasgow formados en campañas militares. Alemania cadáveres.
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La cirugía del Renacimiento tuvo dos fac-
tores, entre otros, que propiciaron su pro-
fundo desarrollo y renovación: por una parte,
la instauración de la práctica de la disección
sobre cadáveres humanos y, por otra, las con-
tinuas guerras en Europa, con sus múltiples
traumatismos y heridos a quien curar. ¡Me-
nuda escuela de aprendizaje!
Hay que citar, para tener una idea somera
de la época de la Reforma, a Aureolus The-
ophrastus Bombastus de Hohenheim o Para-
celso (1493-1541); aunque fue un Escena de hospital.
Grabado en madera
antianatomista, quemó las obras de Galeno procedente del
y Avicena, separándose del galenismo y sus Opus Chirurgicum,
1566, de Paracelso
cuatro humores, pero respetó profundamen-
te a Hipócrates. Es el único aseptista que en- Raimundo Lulio, mezclando ácido sulfúrico
contramos entre Mondeville y Lister y fue un con alcohol, calentando la mezcla y con-
gran defensor de la unión de la medicina y densando los vapores: el éter sulfúrico. Para-
la cirugía. Relacionó el bocio con el creti- celso descubrió la anestesia, la provocó, la
nismo y escribió su Chirurgía Magna en 1536, tuvo delante de él utilizándola en pollos, pe-
aunque parece que se apartó de la cirugía. ro no supo o no quiso extraer las últimas con-
Fue un revolucionario científico en su épo- secuencias de ese hallazgo y desde luego no
ca: alquimista, charlatán, etc., pero con evi- pasó a la historia por este hecho. Amigo de
dente mérito por su rebeldía fue un médico las bajas compañías viajó por toda Europa
capaz y un hábil cirujano. Redescubrió el conociendo a barberos, verdugos, comadro-
«fluido blanco», que ya había descubierto nas, sanadores, vagamundos, etc., adquiriendo El rey Enrique VIII entregando
los estatutos al gremio de
grandes conocimientos prácticos. Murió en cirujanos barberos en 1540.
Salzburgo a consecuencia de las heridas re- Cuadro al óleo
de autor desconocido
cibidas en una pelea tabernaria. según un original de Holbein.
Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra

Retrato de Paracelso por Rubens.


Museo Real de Arte e Historia.
Bruselas
29
Andres Vesalio (1514-1564) sidad de Lovaina, aunque allí solo disecó ani-
La figura más eminente de la medicina eu- males; a los 18 años, en 1533, fue a París pa-
ropea después de Galeno y antes de Harvey. ra estudiar, como se ha dicho, con Jacobo
Su vida es una de las más románticas de la his- Silvio (seguidor de las doctrinas de Galeno y
toria de la medicina. Nació en Flandes, aun- poco anatomista humano), el mismo que dio
que su origen era alemán, el 31 de diciembre nombre a la cisura cerebral; pero no es has-
de 1514, mil trescientos años después de la ta su paso por Italia cuando publicó sus más
muerte de Galeno. Fue discípulo del ardien- importantes obras; en 1537 recibió el título
te y fanático galenista Jacobus Sylvius. de médico por la Universidad de Padua, don-
Han existido disectores y disecciones an- de fue profesor de anatomía y cirugía.
tes de Vesalio, pero él solo ha sido quien ha Disecó numerosos cadáveres y escribió
convertido a la anatomía, en lo que es toda- en 1543, el sexto año de su estancia en Pa-
vía: en una ciencia viva y activa. dua, su magnífica Humani Corporis Fabrica,
Vesalio es …«un jalón, un punto de par- escrita en latín, obra que marca un momen-
tida (Como dice James G.Mumford en su ca- to trascendental y casi único en la historia de
pítulo de historia, en la Cirugía de Keen), en la medicina y cirugía. (Fábrica: construcción
nuestra profesión, porque hizo cosas nuevas de artífice, edificación arquitectónica). Co-
e importantes; supo ver con sus propios ojos mo él escribió: «la función que cumplen las
y supo descartar lo real de lo que solo era paredes y las vigas en las casas y los másti-
Retrato de Vesalio, disecando un brazo. tradición. Se dice que derrocó a Galeno, pe- les centrales en las tiendas de campaña y las
Grabado por Jan Stephan van Callar
y publicado en su obra ro, en realidad, fue su sucesor en la Ciencia, quillas con las costillas en las naves, esa es
«Humani Corporis Fabrica». y el primero, que nosotros sepamos, que des- la de los huesos en la fábrica del hombre [...]
Biblioteca Nacional, París.
de esos trece siglos transcurridos utilizó las ser una vez más capaz de estudiar como la
prácticas y los métodos del antiguo maestro. verdadera Biblia, como nosotros calculamos
Él perfeccionó a Galeno, corrigió muchos de ser, el cuerpo humano y la naturaleza del
sus errores y acabó convirtiéndose en su nue- hombre». Su visión fue totalmente contraria
vo sabio; pero, ¿son esa razones suficientes a la de Galeno, que tenía una concepción de
para que prescindamos ya de Galeno? No- dynamis o potencia, anatomofisiológica. Ga-
sotros, estudiantes del siglo XX, ¿no sabemos leno comienza su descripción de las partes
acaso, casos, cosas que no pudieron ni so- orgánicas por la mano, porque así, pensaba,
ñar Hunter, Rush o Drake? Generalmente no se manifiesta funcional y operativamente más
se cuenta a Vesalio entre los cirujanos y en que con cualquier otra parte, al hombre lo
realidad se le suele omitir en los tratados de que por naturaleza es; Vesalio inicia su in-
cirugía, citando más bien a uno de sus con- mortal obra con el estudio del esqueleto, pues
temporáneos, de quien hablaremos en bre- él es el sustento de la «fábrica» del cuerpo.
ve, a Ambrosio Paré; y sin embargo, si hoy Es una visión científica de la anatomía: la for-
viviera Vesalio sería considerado como un ma y la estructura frente a la funcionalidad.
verdadero cirujano. En efecto, desempeñó Fue tan revolucionario que hasta su propio
una cátedra de cirugía, fue un profundo in- maestro, Silvio, se volvió contra él por criti-
vestigador, el fundador de las investigacio- car y negar a Galeno. Su retrato nos sugiere
nes anatómicas modernas, fue, en una palabra, fortaleza y valentía. Tanto fue criticado que
Humani Corporis Fabrica. 1543 el hombre que ha hecho posible el desarro- en un arrebato quemó su manuscritos y acep-
Frontispicio de la primera edición
en donde, al contrario de la tradición,
llo de la ciencia quirúrgica». tó el cargo de médico del emperador Carlos
el profesor no preside desde lo alto Su padre era el farmacéutico de Carlos V, V en España. Se casó y vivió muchos años en
de su estrado, sino que él mismo
diseca y explica lo que hace. pasó gran parte de su juventud en la Univer- Madrid, pasando después de la abdicación
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del emperador al servicio de su hijo Felipe pectos del canal inguinal, como el ligamen-
II, abandonando la anatomía. Operó a D. Car- to inguinal o arco de Falopio. Acuñó también
los de Aragón de un empiema y resecó al- el término placenta.
gunas mamas cancerosas con éxito en las
mujeres de la corte española.
Con respecto al tema de este tratado, aun- Hieroniymus Fabricius ab Aquapendente
que su obra es anatómica, describe en una (1533-1619)
autopsia, el prolapso de omento en una her- Discípulo avezado de Falopio y maestro
nia inguinoescrotal. de Harvey en Padua, construyó a sus expen-
Una oscura y no conocida enfermedad le sas el anfiteatro anatómico de la Universi-
causa la muerte, a los cincuenta años, solita- dad. Escribió tratados de anatomía y embriología,
rio y abandonado en la isla de Zante, a la vuel- así como un Pentateuco quirúrgico. Conoció
ta de un viaje de peregrinación a Jerusalen. perfectamente el tratamiento de la hernia
En el palacio Pitti, de Florencia, se encuentra aconsejando la taxis con el paciente en po-
el retrato de Vesalio pintado por Ticiano. sición forzada, la que llamamos hoy de Tren-
delemburg, así como la quelotomía.
Instrumentos quirúrgicos de la Opera chirurgica,
La herniotomía provocaba por entonces de Fabrizio d’Acquapendente.
Gabrielle Falopio (1523-1562) casi siempre la castración, por lo que era
Fue discípulo leal y fiel a Vesalio y suce- rehusada por los cirujanos de prestigio y prac-
sor de su cátedra de Padua; contemporáneo ticada, como ya sabemos, por «los empíri-
durante la estancia de aquél en Madrid, se cos». El primero que logró conservar la
llegó a decir: integridad del cordón espermático (siguien-
«Vesalio, ¿dónde está Vesalio? Este Fa- do a Granjel y Juan Riera en el Laín de His-
lopio es quien derriba el ídolo de Galeno». toria Universal de la Medicina) fue un
Murió antes que su maestro, pero fue más «empírico» español al que cita el siguiente
cirujano; describió las trompas que llevan su texto de Benedetti: «Yo he visto a varios en-
nombre, el ligamento redondo en la mujer, fermos curados (...) por cierto español; el cual
la cuerda del tímpano, junto con algunos as- prometiendo un tratamiento poco doloroso,
puesto que se trataba de una simple punción
y al mismo tiempo una cura sólida, atrajo a
mucha gente»; consistía la técnica en ligar el
saco herniario cuidando de que la aguja por-
tadora del hilo, pasara entre el dicho saco y
Retrato de Fabrizio d’Acquapendente.
el cordón deferente; la tensión del hilo se au-

El orden descriptivo de la Fábrica de Vesalio: Sistemas animadores o impulsivos (órganos de las cavidades abdomi-
Retrato de Gabrielle Falopio nal torácica y cefálica)
31
mentaba de modo paulatino en el transcur- «Ye le pansay, Dieu le guarit». Introdujo las
so de varios días. De ser así, fue el antece- ligaduras de los vasos (en desuso desde Cel-
dente del point doré, ¡un cirujano-barbero so) regularizando la amputación.
español de los que no publicaba nada, co- Fue el primero en popularizar el uso del
mo algunos muy trabajadores actuales que braguero en la hernia y, aunque en un prin-
hemos conocido! cipio él había seguido el «antiguo método»,
Desde la baja edad Media hasta el siglo acabó con la fatídica práctica de los «ciruja-
XVIII, coinciden la figura del anatomista con- nos barberos», ambulantes y «vagamundos»
fundida con el cirujano. Vamos a conocer a de castrar a los pacientes en la herniotomía.
otros personajes de esa época con una rela- Aplicaba la intervención conocida como fil
ción más directa, con el tratamiento de la d´or o hilo de oro, procedente de España, se-
hernia inguinocrural: gún varios historiadores entre los que se en-
cuentra Jürgen Thorwald y también atribuída
por algún otro a Gerardo de Metz, cirujano
Ambrosio Paré (1510-1590) francés en 1412; el procedimiento se basa
La influencia directa de la obra de Vesa- en la ligadura con hilo de oro en torno al cor-
Ambrosie Paré lio en toda la cirugía del Renacimiento se dón espermático y al saco herniario (una vez
aprecia claramente en la vida y en la obra de reducida la hernia) evitando la excesiva com-
Ambrosio Paré, que hizo popular entre los ci- presión y lesión de los vasos sanguíneos del
rujanos de entonces la Fábrica, escribiendo mismo permitiendo así la actividad funcio-
en lengua vernacular un resumen de la mis- nal del testículo. Empleó y diseñó los bra-
ma. Comenzó como aprendiz de barbero gueros para el tratamiento conservador.
cuando llegó a París en 1529, pero, a los ocho Fue un escritor prolífico, de verbo exa-
años, después de una temporada como ayu- gerado, según el historiador de la medicina
dante de cirujano en el Hôtel de Dieu, se con- Fielding H. Garrison, a veces oscuro; sus prin-
vierte en cirujano militar, asistiendo a múltiples cipales obras son un tratado sobre las heri-
batallas, demostrando con su habilidad qui- das por arma de fuego (1545) y otro mayor
rúrgica, valor y sentido común, ser el ciruja- sobre cirugía (1564), junto con la Practica
no más grande de su época. Junto con Hunter Copiosa (1514), que había escrito antes. In-
y Lister ha sido considerado por los historia- ventó numerosos instrumentos quirúrgicos.
dores como el mejor desde la antigüedad al Paré reintrodujo el mundo quirúrgico en Fran-
siglo XX. También se le ha nominado como cia, decadente desde hacía doscientos años
«el padre de la cirugía moderna». Fue protes- en que brillaba en los siglos XIII y XIV, con
tante y el único perdonado por mandato re- Lanfranco, Pitard, Henry de Mondeville y
al tras su huida a Metz después de una derrota, Guy de Chauliac.
en las batallas con los católicos, tal era su fa- En aquellos tiempos se llegó a tratamientos
ma y respeto entre sus compañeros. Fue un para la hernia, muy curiosos. «Se hacía tra-
verdadero defensor de la asepsia, aunque uti- gar al herniado polvos de piedra-imán, des-
lizaba su «pomada de grasa de perro peque- pués se frotaba la ingle y la zona herniaria
ño» para el tratamiento de las heridas de con miel, espolvoreando sobre ella polvo o
guerra, campo en el que destacó. Es posible limadura de hierro, manteniendo el mejun-
que fuera el primero en relacionar la trasmi- je tiempo, con la esperanza de que la fuerza
Portada de las Obras sión de enfermedades e infección por las mos- magnética creara una ingle férrea. Se dio la
de Ambrosie Paré. cas. Confiaba en el poder curativo de la creencia en los imanes, moda antirreumáti-
(París, 1628).
Real Academia de Medicina, Barcelona. naturaleza; en su estatua hay una inscripción: ca que se ha conocido hace pocos años en
32
España con anuncios incluso en TV. domen, haciendo la incisión de acceso en el
Otro personaje, por méritos propios, apa- escroto. Fue el primero en practicarla en ese
rece en la misma época, en la historia de la lugar, ganándose el mayor prestigio en esta
hernia: técnica. Como ya conocemos, hasta enton-
ces, siguiendo la tendencia de todos los ci-
rujanos, desde Celso, se ligaban el testículo
Pierre Franco (1503-1561) y el cordón extirpándolos junto al saco. Fran-
Perteneciente a otra clase, inferior a Pa- co imaginó un procedimiento, en principio
ré, era un «incisor», aun por debajo en la es- aplicado a pacientes con un solo testículo:
tima y clase social que los cirujanos-barberos; separaba el saco de las estructuras del cor-
aparece este gran cirujano provenzal, un hu- dón como se hace hoy, lo ligaba y extirpaba,
gonote que se había librado de la matanza realizaba una incisión en la base del escro-
de los Valdenses en Suiza y que, según los to para obtener drenaje de la posibe sangre
historiadores, hizo mucho más que Paré en acumulada y respetaba el testículo de esta
las intervenciones quirúrgicas sobre la her- manera. Entre los métodos para la hernioto-
nia, la litotomía y la catarata. Se exilió a Sui- mía que propugnó, como Paré, utiliza tam-
za y ejerció en Berna y Lausana; allí publicó bién el «point doré» o punto de oro. Destaca
su primer libro, Petit traité (1556) y cinco años su importante contribución en el reconoci-
más tarde su segunda edición Traité des her- miento y tratamiento quirúrgico inmediato
nies (1561), editado ya en Francia: «Traité des de la hernia estrangulada. Fue el primero en
Hernies contenant une ample declaration de reconocer el peligro de la demora en la in-
toutes leurs espéces et autres excellentes par- tervención y en dar importancia a solucionar
ties de la chirurgie asauvoir de la Pierre, des y suprimir rápidamente la estrangulación.
Cataractes des yeux et autres maladies, des- Practicó la quelotomía sin castración e in-
quelles comme la cure est périlleuse, aussi ventó una especie de sonda acanalada de ma-
est-elle de peu d´hommes bien exercée: avec dera, en la que apoyaba y guiaba el bisturí
leurs causes, signes, accidents, anatomie des para cortar, sin dañar nada más, el anillo in-
parties afectées, et leur entiére guérison». Es guinal que constreñía al saco herniario. Des-
claro que se esforzó en hacer bastante más cribe de forma excelente la sintomatología de
que una monografía sobre la hernia, aunque la hernia estrangulada y utiliza un tratamien-
para él la hernia sería su tema fundamental. to no quirúrgico (taxis en posición de Tren-
Los capítulos primeros estan dedicados a ella, delemburg forzada), aunque indica la
describe la anatomía de la zona, con una no- intervención inmediata, si este no era efecti-
menclatura aun con clara influencia de los vo. Sir Clifford Allbutt, en su fresco y precio-
Grabados de la Obra de Paré.
textos árabes traducidos; describe tres tipos so libro sobre la historia de la cirugía, comenta: Arriba, la utilización de un
«vendaje herniario»,
de hernias, aunque no aclara bien los con- «El principal mérito de Franco consiste en ha-
en un solo lado.
ceptos; distinguía entre aquellas hernias cau- ber situado estas operaciones (herniotomía, Abajo, el «tratamiento
de una hernia bilateral».
sadas por la rotura del peritoneo (según los litotomía y cataratas) dentro de los límites de 1564.
conocimientos de la época) y otras en las la cirugía acreditada, elevándola de nuevo a
que este sólo estaba dilatado. Practicó más la altura de Celso y poniéndola al alcance de
de 200 herniotomías sin castración, descri- Paré y Fabricio». Llegó a más, adelantándose
biéndolas con todo detalle, rechazando las a su tiempo, en casos en los que la estrangu-
incisiones en la ingle a causa del peligro de lación herniaria había producido necrosis in-
hemorragia por lesión de los vasos y también testinal; fijaba y abocaba el cabo proximal al
de la infección que pudiera extenderse al ab- exterior, produciendo fístulas estercoráceas.
33
Estas dos figuras, Ambrosio Paré y Pierre Juan Calvo, catedrático de cirugía de Va-
Franco, llenan el Renacimiento francés. Vi- lencia, que tenía en su casa una academia
vieron con la influencia de finales del siglo de cirugía y escribió la Primera y Segunda
XV y comienzos del XVI. Entonces, el inter- parte de la Cirugía Universal y Particular del
minable conflicto entre la Faculté de Méde- Cuerpo Humano; Juan Fragoso, que publi-
cine, los cirujanos de la Cofradía de San có su Cirugía Universal en 1601. Fueron
Cosme y el gremio de los barberos se había grandes anatomistas-cirujanos españoles,
calmado. Los médicos habían conseguido el junto con Juan Valverde de Amusco (1523-
privilegio de supervisar y controlar a los ci- 1588), de la provincia de Palencia, anato-
rujanos menospreciándoles al elevar a los mista discípulo de Vesalio, escribió un tratado
barberos casi al mismo nivel, dando las lec- de anatomía Historia de la composición del
ciones en francés, (ya que los barberos no cuerpo humano, ilustrado con figuras basa-
conocían como los cirujanos el latín, lengua das en su mayoría en La Fábrica, dibujadas
habitual en las clases elevadas e intelectuales). por el pintor español Juan Becerra.
Los cirujanos se abstenían de «intervencio-
nes mayores», tales como la litotomía, la ope- Juan Tomás Porcel, nacido en 1528, en
ración de la hernia o el batido de las cataratas, Caller, hoy Cagliari, formado en universida-

Dionisio Daza Chacón


dejando estas técnicas más arriesgadas a car- des españolas y dedicado al ejercicio profe-
1503-1596. Grabado go de «especialistas itinerantes» o incisido- sional en Zaragoza, que se distinguió por la
que aparece en su obra
Práctica y Teórica de Cirugía. res; ellos solo trataban heridas de guerra u práctica de autopsias en enfermos durante la
Valladolid 1603
otras y cuidaban abcesos y úlceras superfi- peste de 1564.
ciales. Esta era la situación en el París del si- La Escuela de Medicina y Cirugía de Va-
glo XVI. La formación del cirujano consistía lencia se distingue muy pronto gracias a los
primordialmente en un aprendizaje con «un trabajos de Pedro Jimeno y Luis Collado (1555),
maestro de juramento» durante unos 5 ó 7 ambos discípulos de Vesalio y, por tanto, con-
años, tras los que se solicitaba el formar par- trarios a las tesis galénicas. En España, como
te de la Cofradía de San Cosme. La llegada en el resto de Europa, se practicaba la her-
del Renacimiento y estos dos hombres cam- niotomía con quelotomía, solo en la hernia
bió el panorama: los Cirujanos abordaron estrangulada.
desde entonces las patologías relegadas a los
cirujanos-barberos siendo un hito. Andrés Laguna (1494-1560) fue médico
como Vesalio del emperador Carlos V, de Fe-
lipe II y de los papas Pablo II y Julio III, ex-
La edad de oro española celente cirujano y anatomista; a él se debe
¿Qué pasaba en España, potencia mun- la descripción por primera vez de la válvula
dial, en esa centuria? ileocecal.
Entre los cirujanos españoles contem- La creación de cátedras de cirugía en las
poráneos en la edad de oro española, el si- universidades europeas, en la segunda mi-
glo XVI, destacaron Francisco de Arceo tad del siglo XVI, contribuyó a dignificar la
(1493-1571); Dionisio Daza Chacón (1503- profesión de cirujano. La consideración so-
1596), que publica su Práctica y Teórica de cial del cirujano en el Renacimiento fue ma-
Cirugía en Valladolid, y destacó como ciru- yor en Italia y en España, en relación a la
jano en las campañas de Carlos V; Francis- de otros países europeos incluyendo a Fran-
Retrato de Luis Collado. co Díaz, que se formó en Valencia, siendo cia, donde el propio Paré hubo de elevarse
Museo de Bellas Artes
de Valencia. discípulo de Pedro Jimeno y Luis Collado. desde la humilde condición de «barbier-chi-
34
piosa y la fecha el 4 de Julio de 1559; perdi-
da en el tiempo, en la biblioteca de la ciu-
dad de Lindau, no fue conocida hasta su
publicación en 1925 gracias a los esfuerzos
del historiador de la cirugía Walter von Brunn,
por lo que no tuvo influencia en la cirugía
posterior, pero que citamos aquí por sus re-
ferencias exactas y precisas a la hernia que
nos ocupa. Pertenecía a la clase de los «in-
cisores», pero no fue itinerante, ya que vivió
siempre y ejerció en Lindau, siendo con-
temporáneo de Vesalio, Franco y Paré, a los
que parece que no conoció directamente. El
libro se ocupa fundamentalmente de la her-
nia con un pequeño apartado a la oftalmo-
Grabado en madera de una necropsia procedente
logía. Stomayr distingue perfectamente las del libro de Juan Tomás Porcell (siglo XVI).
hernias que siguen al cordón de las que no
lo hacen, siendo así el primero en diferen-
ciar las hernias indirectas de las otras formas;
Obras de Luis Collado
y Pedro Jimeno, de la Escuela conoce la hernia crural, observando que es
de Medicina de Valencia. Siglo XVI
más frecuente en las mujeres; se da cuenta
rurgien». Los cirujanos de ropa larga o uni- de que pueden aparecer simultáneamente la
versitarios y los cirujanos de ropa corta o inguinal y la crural. Da un enorme paso ha-
barberos, mantuvieron conflictos e invasión cia adelante con respecto a todos los ciruja-
de fronteras en el tratamiento quirúrgico; es nos anteriores que se ocuparon de la hernia,
el intrusismo, que hoy también padecemos al dar a conocer y realzar la importancia del
en algunas especilidades. Ya se ha dicho que punto de salida de la hernia inguinal indi-
Thomas Vicary en Inglaterra unió las dos recta, reconociendo el anillo inguinal inter-
«sociedades quirúrgicas» y hemos explica- no y la necesidad de extirpar el saco a ese
do los confictos de la Facultad en Francia. nivel, junto con el cordón y el testículo. La
En Italia, con más cátedras de anatomía-ci- técnica de Stromayr representa una diferen-
rugía, se creó en Venecia el Colegio de Me- cia con respecto a la de Franco, pues la in-
dici Chirurgici, que daba las licencias para cisión se hacía en la ingle en lugar de hacerla
ejercer y en España, Luis Mercado redactó en la base del escroto, teniendo así un me-
por mandato real unas instituciones para re- jor acceso al canal inguinal y realizando la
gular el ejercicio de la cirugía, cumpliendo amputación a nivel del anillo abdominal pro-
este cometido el Tribunal del Protomedica- fundo. En las hernias directas respetaba el
to (1492). testículo, sabiendo lo inútil del gesto en es-
Entre los cirujanos alemanes de la época te tipo de herniación, cuando el cordón no
destacan, como hemos comentado: guardaba relación íntima con el saco que
protuía a través de la pared posterior. La in-
tervención consistía en extirpar el saco a ni-
Caspar Stromayr vel del defecto de esa pared. La obra está
Quelotomía e instrumentos quirúrgicos, ilustración en
Cirujano alemán de ese siglo, el XVI, es- llena de conceptos que nos interesan: otras
Die Handschrift des Schmitt- und Augenarztes, de
cribe una importante obra, La Practica Co- formas de «hernias», que incluyen el hidro- Caspar Stroymayr, (Berlin, Dr Selle & Co., A.G. 1925)
35
cele, las hernias gaseosas, etc.; se dan con- mortalidad por las guerras y por las enferme-
sejos para la atención postoperatoria y para dades epidémicas, como la peste, era tan gran-
las complicaciones. Inventó bragueros que de como en la Edad Media. La cirugía, aún sin
se parecen a los actuales y menos molestos la anestesia ni la asepsia adelantó muy poco,
que los diseñados por Paré. En resumen, uno y solo destacaron las amputaciones.
de los autores con menos influencia poste- Los médicos de esa centuria, muy presu-
rior, al ser desconocida su obra, pero con midos, y sus remedios fueron magistralmen-
grandes observaciones y «descubrimientos» te retratados por Molière (1622-73) y Quevedo
y que merece un puesto importante entre (1580-1645). Fue el siglo de las sangrías te-
nuestros personajes. rapéuticas, ridiculizadas también en el Gil
Blas de Santillana, que, aunque publicado
en 1715, es del s. XVII, donde el doctor San-
grado hace de las suyas. Por otro lado, la ci-
7. Los cirujanos del siglo XVII. rugía y la anatomía tímidamente son recreadas
Los contemporáneos de la época de y estimadas por los pintores flamencos, que
los descubrimientos científicos las plasmaron magistralmente, haciéndose
individuales. La cirugía del Barroco. eco de una creciente estimación social y cien-
tífica del cirujano.
L’art de guérir les hernies (1676).
Nicolás de Blégny. Bragueros En el siglo XVII vivieron: Shakespeare, Entre los cirujanos españoles destaca An-
«Vendajes herniarios», diseñados por él.
Cervantes, Quevedo, Miguel Servet, Galileo, drés de León, que escribió un Tratado de Me-
Copérnico, Velázquez, Rembrandt, Bach, Mo- dicina, Cirugía y Anatomía (1605), que cultivó
liére, Newton, Bacon, Descartes, entre otros la herniotomía con y sin castración en la hernia
muchos. En Europa, los alemanes salían diez- estrangulada y la utilización de los bragueros.
mados tras los estragos de la Guerra de los En la Italia quirúrgica, no hemos encon-
Treinta Años. Los descubrimientos de Har- trado ninguna referencia importante con re-
vey o las teorías de Sydenham en cuanto a pecto al tema que nos ocupa durante ese
la medicina clínica no encuentran equiva- siglo, citamos como cirujano general desta-
lencia con la cirugía del Barroco; los países cado a Marco Aurelio Severino, con varias
que sufren más este «hundimiento» de la ci- obras escritas, gran cirujano práctico que uti-
rugía son, en primer lugar, España y, sobre lizaba la anestesia local por frío-congelación.
todo, Italia, que pierde el puesto de primera En Francia, tenemos que presentar en es-
potencia quirúrgica. Francia mantiene el ni- ta centuria a Barthélemy Saviard (1656-1702),
vel e Inglaterra, Holanda y Alemania dan un cirujano del Hôtel de Dieu y autor de un tra-
paso adelante. La cirugía continúa enseñá- tado, Nouveau recueil d ´observations chi-
dose en la universidad y en Francia se crea rurgicales (1702), quien de modo especial
la Ecole de Chirurgie. colaboró en el conocimiento de la estrangu-
La invención del microscopio comenzó a lación herniaria; en el libro se recogen casi
abrir nuevos caminos para la medicina en la cien casos quirúrgicos, denotando una gran
dirección del mundo invisible, de la misma experiencia profesional. En el tratamiento de
manera que el telescopio de Galileo había da- la hernia, entonces, hay que destacar, la va-
do una pequeña luz del extraordinario infini- liosa aportación del cirujano de cámara Ni-
to en Astronomía. También las inyecciones colás de Blègny (1652-1722). Es autor de un
Grabado en Observationen intravenosas de medicamentos (1656) y las importantísimo tratado sobre los bragueros,
de Fabry von Hilden trasfusiones de sangre (1665-67), tuvieron su L´art de guérir les hernies (1676). Describe
1560-1624.
Braguero metálico bilateral. origen científico en el s. XVII. No obstante, la los bragueros elásticos, la novedad más im-
36
portante en el tratamiento conservador de la nias: su aportación radica en la descripción
hernia hasta entonces, aunque otro autor tam- del saco peritoneal y el conducto de Nück.
bién francés, Nicolas Lequín (1665), fue el Hay otro referente holandés muy importante,
primero en utilizar en un herniado un bra- Philipp Verheijen (1648-1710), profesor de
guero de resorte metálico forrado de cuero, Anatomía y Cirugía, a quien debemos su Ana-
le acusó de plagiar sus hallazgos (alguna ima- tomía corporis humani (1653), en la que rea-
gen y alguna frase vienen recogidas en nues- liza un amplio estudio sobre la hernia crural.
tro glosario final), ya que la primera edición
de la obra de Blégny no tenía figuras y solo
aparecen estas en la tercera; a pesar de todo,
la obra de este autor fue seguida y editada 8. El Siglo XVIII. El periodo
en varias ocasiones. de las teorías y los sistemas.
Dos cirujanos brillan en Alemania en esa Cirugía de la Ilustración.
época particular de su siglo de oro, Wilhelm «El siglo de las luces».
Fabry von Hilden (1560-1634), llamado el Los comienzos del siglo XIX.
Paré alemán. Su fama llegó tan lejos que has- El Romanticismo.
ta Billroth en 1859, le daba el título de ech- Los cirujanos anatomistas de la era
ten Chirug. Escribió además de un tratado preanestésica y prelisteriana.
importante sobre la gangrena, la Centuria de Johann Schultes o Sculetus
Armamentarium
casos quirúrgicos (1606-46). Se distinguió Los grandes descubrimientos tanto fisio- chirurgicum (1653),
por la fabricación y aplicación de bragueros lógicos, como físicos, y sobre todo filosóficos grabado de «vendaje herniario».

en el tratamiento; su obra tiene varios gra- del s. XVII (Galileo, Descartes, Newton, Pas-
bados al respecto. También alemán y con- cal, etc.), influyen en los hombres de este si-
temporáneo del anterior, Johann Schultes o glo y van a ilusionarlos con la pasión de ver
Sculetus (1595-1645), discípulo en Padua de claro, de ampliar los conocimientos anterio-
Fabrizio d´Aquapendente y de Sphigel, es au- res. Viven en el siglo XVIII hombres como
tor del famoso Armamentarium chirurgicum Kant, Goethe, Voltaire, Diderot, Rousseau,
(1653), muy traducido y editado posterior- Feijoo; grandes cirujanos-anatomistas como,
mente con numerosas láminas dedicadas al Virgili, Gimbernat, Scarpa, Hunter, Petit, Rit-
instrumental quirúrgico; en las láminas apa- cher, Littré, etc. La creencia básica del s. XVIII
recen bragueros diseñados por él mismo. es la «creencia en la razón»; el médico y el
En Inglaterra destacamos en ese siglo a Ri- cirujano de finales de ese siglo han comen-
card Wiseman (1625-1686), llamado el Paré zado a ser realmente eficaces. ¿Cuál era la
inglés, Father of english surgery, aunque no eficacia real del médico, salvada la excep-
tuvo una especial dedicación al tratamiento ción que constituyen un par de fármacos y
de la hernia (como todos los cirujanos citados unas pocas intervenciones quirúrgicas, antes
eran «cirujanos del cuerpo humano»), que evi- de la Ilustración?
dentemente conocía y trataba según el saber Fue el siglo de las disecciones, incluso
de la época. Fue precursor de Hunter. en la propia casa de los anatomistas-ciruja-
En Holanda, destacaron numerosos ciru- nos, como el inglés Hunter; se tuvieron que
janos-anatomistas, elevando el escaso nivel promulgar leyes de protección de los cadá-
que alcanzó la cirugía en Europa en el Barro- veres, ante la protesta de familiares que lle-
co. El más importante para nosotros es Anton gaban a guardar durante días las tumbas de
Nück (1650-1692), al que indiscutiblemente sus muertos. Conseguir «sujetos» para la di- Johann Schultes o Sculetus
Armamentarium
debemos un mejor conocimiento de las her- sección llegó a convertirse en un negocio, chirurgicum (1653)
37
produciéndose escenas dignas de las nove- mejorar la formación del cirujano militar, fun-
las de Alan Poe. dándose en 1714, por iniciativa de Ernst Con-
El levantamiento de Rusia y de Prusia y rad Holtzendorff (1688-1781) el Collegium
las revoluciones francesa y americana, fue- Medicum Chirurgicum.
ron acontecimientos históricos que influye- El siglo XVIII debe considerarse como el
ron directamente y de forma positiva en el triunfo del cirujano moderno que llega a
desarrollo de la cirugía. equipararse sin ninguna diferencia con el
El renacimiento social y científico de la médico.
cirugía en el s. XVIII es ante todo un fenó- Entre los cirujanos españoles, hay que
meno francés, que coincide con la fundación destacar a dos, aunque solo Antonio de Gim-
de la Academie Royale de Chirurgie, en 1731, bernat pasará a la historia de la herniología,
por Georges Mareschal (1658-1736), tras una pero quizá él solo no hubiera sido nada, sin
reunión con cuarenta cirujanos en el Louv- su maestro y protector:
re. Fue equiparada a las facultades universi-
tarias de medicina por real decreto el 23 de
Abril de 1743 reinando Luis XV. Pedro Virgili (1699-1776)
España contribuye al renacer con los rea- Anatómico y cirujano de gran valía, es-
les Colegios de Cirugía de Cádiz en 1748 y colar de Montpellier y más tarde en París,
Barcelona en 1764, creados bajo la dirección donde tuvo por maestros a Winslow, Dionis
de Pedro Virgili, reinando Fernando VI, y el y Petit, fue una vez en España, Cirujano Ma-
Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Ma- yor del Hospital de Tarragona. Fue nombra-
drid, creado por Antonio de Gimbernat y Ma- do después Cirujano de la Armada (tuvo
riano Rivas en el reinado de Carlos III. En el importantes éxitos en la campaña de Gibral-
final de la centuria, en 1779, se crean en Bur- tar, en la toma de Orán y en su viaje a Amé-
gos y Santiago, sendos colegios médico-qui- rica con la escuadra española). Allí conoció
rúrgicos. Italia, desde la Universidad de Padua, a Juan Lacomba y concibieron la fundación
con Scarpa, continuó influyendo positivamente de un Colegio de Cirugía en Cádiz, que se
en la formación quirúrgica. Un cirujano ita- hizo en 1748, edificio de nueva planta aún
liano, Alessandro Brambilla (1728-1800), fue en pie; un precioso cuadro da fe hoy en día
el fundador en Viena del Josephinum, centro y se conserva en la Facultad de Medicina de
de enseñanza de la Cirugía. Cádiz. (Impulsó el proyecto, la necesidad de
La seguna mitad de este siglo constituye la Armada, entregada a cirujanos extranjeros
uno de los periodos más brillantes de la ci- no muy expertos, pero sí superiores a los nues-
rugía inglesa, con los hermanos William y tros; el Marqués de la Ensenada propició ge-
John Hunter, así como Percival Pott. La en- nialmente también la idea).
señanza se concentraba en escuelas privadas Una traqueotomía salvó la vida de un sol-
y hospitales como el St. George´s y el Guy´s dado agonizante; lo espectacular del resul-
Hospital. En Dublín se fundó el Real Colegio tado, que entonces alcanzaba ecos de milagroso,
de Cirujanos de Irlanda. llevó su fama hasta más allá de nuestras fron-
En Alemania y en la Europa Central, so- teras, ya que la Real Academia de Cirugía de
bre todo, en la primera mitad del siglo, no París estampó la reseña de la operación en
existía aún una clara diferencia entre ciruja- sus memorias, además de un cumplido elo-
nos-barberos y barberos, con una manifies- gio del cirujano, cosa inaudita por tratarse
ta hostilidad hacia ellos de los médicos de un español (¿cuántos buenos cirujanos es-
universitarios. Federico el Grande obligó a pañoles ven aún sus trabajos sin publicar en
38
revistas extranjeras, en las que se aceptan tra- nivel de enseñanza equivalente al más ade-
bajos similares o de menor interés? Parece lantado de la época en Europa.
que no es nueva la situación. El mundo «cien-
tífico» domina y habla inglés. Virgili diseñó
y defendió con eficacia la enseñanza de la Antonio de Gimbernat y Arbós (1734-1816).
anatomía y cirugía en España, junto a su dis- Fue discípulo y continuador de Virgili.
cípulo Antonio de Gimbernat. Fundó tam- Nace en Cambrils (Tarragona), donde fue bau-
bién más tarde en 1764, el Real Colegio de tizado el 15 de Febrero de 1734. Hijo de cam-
Cirugía de Barcelona; se consiguió un alto pesinos, estudia Filosofía en la Universidad

Retrato de Pedro Virgili


con los planos del Real Colegio
de Cirugía de Cádiz, al pie de
la imagen del Marqués de la
Ensenada (Facultad de
Medicina, Cádiz)
39
de Cervera; a los veintidós años ingresa en de Medicina). Allí, en el curso de 1768, de-
el Real Colegio de Cirugía de Cádiz; es nom- mostró por primera vez la disposición de las
brado interno sin tener que opositar, para la fibras del arco crural, haciendo comprender
anatomía y la disección tiene una buena ma- la importancia y utilidad del descubrimien-
no, por lo que Virgili le encarga de las de- to para la operación de la hernia crural, que
mostraciones anatómicas aún sin tener el cuatro años más tarde practicaba con éxito
título, y en cuanto se gradúa lo traslada a Bar- completo en dos enfermos con hernias es-
celona para explicar anatomía en el nuevo tranguladas. Había disecado por aquel en-
Colegio (su mesa de disección preside hoy tonces 32 cadáveres, cifra fabulosa en la
Antonio de Gimbernat, el anfiteatro del Real Colegio, hoy Academia España de la época. En 1774, cuando tenía
óleo de José Teixidor.
Museo de Arte Moderno, Barcelona cuarenta años de edad y doce de profesora-
do, el Gobierno lo manda al extranjero, jun-
to con Mariano Ribas, para estudiar y
perfeccionar métodos quirúrgicos modernos,
pues existe el propósito de crear un colegio
de cirujanos en Madrid, que más tarde sería
realidad. El viaje duró cuatro años: París, don-
de conoció a Petit y Desault, Londres, Edim-
burgo, Holanda, etc.
En Londres en 1777, el famoso John Hun-
ter, explicaba un curso de Anatomía; el 25
de Abril de ese año trataba sobre la hernia
crural, hablando de los grandes riesgos que
tenía la intervención por la proximidad de
los vasos y la necesidad de seccionar siem-
pre el ligamento inguinal; asistía Gimbernat
a la clase y, con su permiso, pudo exponer
el resultado de sus trabajos y de su procedi-
miento, utilizando la misma pieza anatómi-
ca seca y bien disecada que había servido
para la lección. «Fue grande mi satisfacción
-dice Gimbernat- al ver que, concluida mi
demostración, respondió el propio Hunter:
«You are right, Sir» (señor, usted tiene razón),
añadiendo: «Yo lo haré público en mis lec-
ciones, y así lo practicaré cuando tenga oca-
sión de operar en el vivo». Este sencillo
episodio (seguimos a Escribano y García del
Real), decidió la inmortalidad de Gimber-
nat, pues Hunter, cumpliendo sus nobles pa-
labras, dio ocasión en escritos y conferencias
a que el mundo supiera los trabajos del mo-
desto español desconocido hasta entonces
y quizá perpetuamente ignorado de los ex-
traños (y hasta de los propios), sin la noto-
40
riedad y el inmenso prestigio del gran ciru- ras corneales. Es nombrado en 1789 ciruja-
jano inglés. Tenemos que hacer una men- no de Cámara y asiste el parto de la reina Ma-
ción especial a la publicación en 1793 del ría Cristina, que tuvo a la infanta María de la
pequeño libro Nuevo Método de operar la O Isabel. Durante veintitrés años es el mejor,
hernia crural (mostramos algún fragmento) el más influyente en la cirugía española.
con un apéndice y varias láminas; delicio- Gimbernat va perdiendo la vista, tiene ca-
so, destaca tanto el anatomista como el ci- taratas, se las ingenia para leer con un papel
rujano, y es muy curioso porque, como enrollado que concentraba la luz; por fin lo
veremos, descubre además otras estructuras; opera Rives, uno de sus alumnos, pero aque-
en él describe de un modo preciso y deta- lla misma noche se quita el vendaje y queda
llado el arco crural, con el doblez o pliegue ciego; ya solo le queda la resisgnación y la vi-
de su extremidad interna y su atadura a la da de los grandes longevos. Muere a los ochen-
cresta del pubis, que es lo que hoy conoce- ta y dos años después de haber visto muchas
mos como ligamento de Gimbernat. cosas: nace en el segundo reinado de Felipe
También expone muy claramente los va- V, vió pasar los de Fernando VI, Carlos IV, la
sos espermáticos, el cordón espermático, el Guerra de la Independencia con el efímero Jo-
anillo crural, el ganglio linfático singular, es sé I y, por último, los primeros años del rei-
decir, toda la región que debería de nom- nado de Fernando VII. ¡Antonio de Gimbernat
brarse de Gimbernat. Un dato muy curioso y Arbós, cuyas manos devolvieron la vista a
y que defendemos desde aquí, junto con el tantos ojos, ha de morir ciego!
Anfiteatro del Real Colegio
historiador de la medicina español y cate- Su hijo publicó una sucinta biografía en de Cirugía de Barcelona (1764),
hoy Academia de Medicina
drático de patología García del Real: el «gan- Barcelona en 1828. Hay algunos ejemplares
con la mesa de disección,
glio singular», que los franceses llaman de en la Biblioteca de la Facultad de Medicina que utilizaba Antonio
de Gimbernat en sus lecciones.
Cloquet y los alemanes de Rosenmüller, fue de Madrid.
descrito y demostrado por Gimbernat mucho Junto con el libro de Antonio de Gim-
antes en sus lecciones de 1768 y expuesto, bernat (1793) sobre la hernia, pueden agru-
como se ha dicho, a Hunter en 1775, des- parse, el de Ritcher (1777-79), Percival Pott
cribiéndolo con todo detalle en su libro de (1756), Pieter Camper (1801) y el de Anto-
1793. Cloquet nació en 1787 y a los siete nio Scarpa (1809).
años de edad no pudo describir nada anató- Otros cirujanos menos importantes pero
mico; cuando él nació hacía diecinueve años que merecen mención son Queraltó y Rives,
que lo había descrito Gimbernat y doce des- profesores y catedráticos del Real Colegio de
de que lo expuso a Hunter. Lo mismo suce- San Carlos. Los catedráticos Bonells y Laca-
de con Rosenmüller, nacido en 1771. ba publican un Curso completo de Anatomía
Gimbernat aconseja seccionar el ligamen- del cuerpo humano en 1786; también Velas-
to que lleva su nombre en la hernia estrangu- co y Valverde, ambos alumnos del Colegio
lada en lugar de la incisión del ligamento inguinal de Cádiz, y autores de un Curso teórico-prác-
hacia arriba que podía producir hemorragias tico de operaciones de Cirugía. Estos ejem-
(al seccionar los vasos epigástricos, sobre to- plos dan fe del elevado listón que alcanzó
do, si discurrían de forma anormal). nuestra cirugía en esa época.
Además Gimbernat tiene predilección por
la oftalmología; opera en tres años de cata- Una de las máximas figuras de la cirugía
Portada de Nuevo Método
ratas a cuarenta y siete pacientes, devolvien- francesa de la época, junto con Georges Ma- de Operar en la Hernia Crural
do la vista a cuarenta y uno; inventa un separador reschal (1658-1736) y Francois Gigot de la de D. Antonio de Gimbernat.
Madrid, Ibarra 1793.
de párpados y publica un trabajo sobre úlce- Peyronie (1678-1747), es Jean Louis Petit Biblioteca Nacional. Madrid
41
Marie-Françoise-Xavier Bichat (1771-
1802) es el creador de la anatomía descrip-
tiva y amigo íntimo del cirujano Dessault; su
Anatomie descriptive, en cinco volúmenes
(1801- 1803), abre un campo completamente
nuevo a los anatomistas, dándoles una deta-
llada descripción de las partes y tejidos del
cuerpo, tanto sano como enfermo; fue pro-
fesor de Henle.
Citamos también a su amigo Pierre Jo-
seph Dessault (1744-1795), anatomista-ci-
rujano, fundador del Journal de Chirurgie, y
junto con François Chopart (1743-1795), fun-
dador también de la Ecole practique de chi-
rurgie; contribuyó con sus descripciones al
tratamiento de la hernia estrangulada, advir-
tiendo del grave peligro de seccionar, junto
al anillo de estrangulación, los vasos epigás-
tricos, en sus Oeuvres Chirurgicales. Ambos
Petit y Desault conocieron personalmente a
Gimbernat en su viaje a París. Otra figura li-
gada a la Académie Royale de Chirurgie y re-
lacionada con nuestro tema fue René Jacques
Croissant de Garengot (1668-1759); escribió
su Traité des opérations de chirurgie (París
1720) y el Nouveau traité des instruments de
chirurgie (París 1723), obras ambas poste-
riormente reimpresas. Describe la posible re-
lación de la laxitud y la obesidad con la
aparición de una hernia, así como la inter-
vención, diferenciando las distintas incisio-
nes en la inguinal y crural. Describió la hernia
lumbar y una apéndice vermiforme conteni-
da en el saco herniario. En 1700 Alexis Lit-
tré (1658-1726) informa de haber encontrado
Los dos únicos grabados
un divertículo de Meckel en un saco hernia-
que ilustran la obra de rio; además de ser un excelente cirujano hi-
D. Antonio de Gimbernat
y Arbós. Uno de los ejemplares (1674-1750), que, además de ser famoso por zo la mejor y más completa traducción de
se conserva en la
su «torniquete hemostático», aparece en nues- las obras de Hipócrates.
Biblioteca Nacional. Madrid
(Imágenes tomadas del original). tro capítulo por sus trabajos sobre el cuadro François Poupart (1661-1708), anatomis-
de la estrangulación herniaria, perfeccio- ta-cirujano, se le relaciona directamente con
nando la herniotomía. Publicó un Traité des el ligamento de Poupart, epónimo del liga-
maladies chirurgicales et des opérations qui mento inguinal, aunque previamente había si-
leur conviennent (París, 1774), obra con gran do descrito por otros como el gran Vesalio y
influjo en la cirugía francesa posterior. Fallopio, su discípulo. Parece ser, según von
42
con Pierre Dionis, que murió en 1718, os-
tentaba la hegemonía.
En Alemania, con un nivel anatómico-
quirúrgico más bajo, como ya se ha dicho,
destacó, Lorenz Heister (1683 1758), naci-
do en Frankfurt, que se formó en la Univer-
sidad de Giessen; excelente anatomista, no
fue tan famoso por sus aportaciones técni-
cas como por su labor publicista; escribe su
Institutiones Chirurgicae (1739) y la Kleine
Chirurgie, que constituye un texto clásico y
una completa exposición de la cirugía de en-
tonces. Sus obras fueron traducidas al espa-
Pierre Joseph Dessault (1744-1795)
ñol y en las figuras las hemos reproducido.
y Bichat (1771-1802) Describió la hernia directa parece que por
primera vez, aunque ya hemos presentado a
Haller en 1774, que publicó la descripción de Stromayr (1559), que conocía las diferencias
su ligamento en 1705 en las Mémories de l´Aca- con anterioridad y empleó la quelotomía sin
demie des Sciences; los cirujanos españoles castración. Practicó con éxito o al menos «pu- Arriba: portada de la obra de Heister, traducida
del latín al castellano por D. Andrés García Vázquez,
que trabajan en el «círculo de la hernia» utili- blicó», resecciones intestinales en casos de cirujano del Rey y colegial fundador del Real Colegio
zan la denominación de ligamento inguinal. necrosis por hernia estrangulada. En el apar- de Cirujanos de Madrid. 1749 (Colección del autor).

Este elenco de cirujanos franceses, que tado de «frases y párrafos célebres» hemos
se relacionan con la hernia, junto con otros recogido algunas más sobresalientes de su Abajo: de esa misma obra de Heister,
muchos, elevaron el nivel de la cirugía eu- obra. Hay en la época otro cirujano modes- en castellano, grabado de instrumentos quirúrgicos,
destaca: [sic] (F.1, F.2), escalpelo herniario
ropea, continuando con la tradición del si- to y olvidado en la historia de la hernia, Jus- oculto, al que los franceses llaman
bistourí herniaire cachee.
glo anterior en el que prácticamente Francia, tus Gottfried Günz (1714-1754), que es aquí (F.3) hernia intestinal. El resto de las figuras
representan los bragueros de la época.

Lorenzo Heister (1683-1785).


43
presente por su estudio sobre la hernia Ob- Pieter Camper (1722-1789)
servationes anatomico-chirurgicae de herniis, Nacido en Leiden (Holanda) y discípulo
editada en Lips en 1744. Posteriormente des- del gran anatomista Albinus. Doctor en Me-
taca por mérito propio Richter. dicina y Filosofía en su ciudad natal, fue un
artista como dibujante; ilustraba sus propias
obras anatómicas y, como tantos otros de los
August Gottlob Richter (1742-1812) personajes citados en estas breves referencias
Introductor de los avances de la cirugía biográficas, también gran polifacético; intro-
británica en su patria y principal promotor de dujo el «ángulo facial» como criterio de raza.
la línea de John Hunter de la unión de la ci- Hizo estudios como naturalista y de anatomía
rugía y la medicina. Gotinga fue el principal comparada y se ocupó de la cirugía veterina-
núcleo de la cirugía alemana durante la Ilus- ria. Descubrió el proceso vaginal del perito-
tración, sobre todo por los méritos de Ritcher neo, motivo por el que aparece en nuestro
que allí ejerció. Fue un hábil cirujano y ana- capítulo. Sus Icones herniarum (1779), publi-
tomista y, como tantos otros de nuestros per- cados por Soemerring en 1801, son una apor-
Richter, Tratado de las Hernias,
sonajes, polifacético; sabía hacer bien varias tación a este campo. Conocemos la fascia de
traducido por D. Ramón Truxillo, cosas a la vez; editó una importante revista Camper desde entonces, pues Cooper se en-
quien dedica un cariñoso prefacio
a D. Antonio de Gimbernat. Madrid, 1808. de cirugía, Chirurgische Bibliothek (1771- cargó de darle este nombre, sólo existe en la
Biblioteca Museo Histórico-Médico,
1796), una buena Historia de la Cirugía (1782- región inguinal. Introdujo importantes modi-
Facultad de Medicina de Valencia
1804), que dejó inacabada, su excelente ficaciones en el uso, diseño y fabricación de
Tratado sobre la hernia (1777-79), traducido los bragueros (uno de ellos viene recogido en
a varios idiomas, también al español; un fres- la figura que acompaña el capítulo). Descri-
co compendio sobre el tema que merece ser bió por primera vez la hernia isquiática. Fue
releído con detenimiento (su portada y algu- un investigador genial, pero según uno de sus
nas frases, vienen recogidas en este capítulo). biógrafos, Carlo Castellani, de temperamento
En 1785, publica un caso de lo que desde en- despótico e irascible, por lo que le resultaba
tonces se llama la hernia de Richter o estran- díficil congeniar con aquellas personas con las
gulación parcial de un asa de intestino que estaba en contacto; lo mismo se cuenta
(enterocele parcial); sus conocimientos sobre de Scarpa, como veremos más adelante.
la oftalmología, como Gimbernat, fueron tam- En Inglaterra van a despuntar cirujanos
bién importantes. Los Anfangsgründe de Wur- que cambiarían radicalmente el curso de la
dazneikunst (1782-1804) del ilustre cirujano cirugía inglesa, elevando su nivel hasta co-
sajón constituyen el fundamento de la nueva locarla entre los primeros de Europa. Entre
cirugía alemana y sirvieron a ulteriores libros ellos citaremos a Percival Pott y los herma-
de texto sobre la especialidad. nos Hunter, sobre todo por la relación «es-
Como está escrito al pie de su nombre, en pecial» que tuvo John Hunter con de Gimbernat,
el famoso tratado, era por entonces «Doctor como se ha dicho.
en Filosofía y Medicina, Médico y Consejero
Áulico de S. M. Británica, Profesor de Clíni-
ca Médica y Quirúrgica en la Universidad de Percival Pott (1714-1789)
Gotinga, Presidente del Colegio de Cirujanos Nacido en Londres, fue cirujano del Hos-
de la misma Ciudad, Miembro de la Acade- pital de St. Bartholomew entre 1714-1788, sir-
mia de Ciencias de Gottinga, de Stokolmo, viendo en el mismo, según sus propias palabras
de la Sociedad de Medicina de Copenhague «de hombre y muchacho por espacio de me-
August Gottlob Richter (1742-1812) y del Colegio de Médicos de Edimburgo». dio siglo». Una nota curiosa: tuvo un acci-
44
dente en la calle y se fracturó de una forma de Morgagni en 1761, esta ciencia no tenía
especial el peroné (fractura que desde enton- realmente existencia; con Hunter, entre otros,
ces lleva su nombre); su convalecencia la em- la cirugía se convierte en una rama científica
pleó en escribir su Treatise on Rupture (1756). de la medicina. Hunter llega a Londres en
Le siguieron otras más: sobre las heridas de la 1748, siendo un mozalbete escocés; comien-
cabeza (1760), sobre el hidrocele en 1762, la za a trabajar con William, su hermano mayor,
fístula de ano en 1765, de fracturas y luxa- un excelente cirujano-anatomista ya estable-
ciones 1768 y, al parecer, según los historia- cido. Empieza con las disecciones anatómi-
dores, el mejor de todos, un folleto sobre la cas, llegando a ser un maestro. Estudia cirugía
parálisis por deformidad espinal en 1779. Su con Cheselden y Pott. Su naturaleza era bon-
conocimiento e indicación quirúrgica para la dadosa y generosa, con un rudo aspecto ex-
hernia estrangulada era importante y le hacen terior y si se le contrariaba empezaba a patalear
presente en este capítulo. como un caballo; al final de su vida tuvo una
Como Cheselden anteriormente, Pott te- discusión científica, con su hermano sobre un William Cheselden (1635-1754)
nía la mayor práctica quirúrgica de Londres tema de prioridad en el descubrimiento de la
y, también como él, era un hombre de natu- circulación placentaria, que llego a la Royal
raleza bondadosa y caritativo, «amigo de sus Society. Su biografía es extensísima y está muy
amigos». Sus lecciones llevaron a muchos bien estudiada; fue naturalista, se ocupó de
alumnos extranjeros al Saint Bartholomew. todas las ciencias relacionadas con la cirugía:
pionero en el trasplante de tejidos, trasplantó
con éxito un espolón de gallo a su cresta, in-
John Hunter (1728-1793) tentando el trasplante de dientes. Estuvo ads-
Casi todos los cirujanos antes de Hunter eran crito durante un periodo al St. Georges Hospital.
cirujanos clínicos, como Paré o Wiseman; co- Experimentó en sí mismo, basando su teoría
nocían muy poco de la patología, ya que, has- en que la gonorrea y la sífilis tenían una cau-
ta tiempo después de la publicación de la obra sa común; se inoculó aquella produciéndose
una sífilis vascular con anginas de pecho que
precipitó su muerte a la salida de una reu-
Pieter Camper (1722-1789)
nión con discusión incluida en el hospital;
decía, conociendo su enfermedad: «Mi vida
está en manos de cualquier bribón que es-
coja algo para molestarme o importunarme».
Publicó numerosos trabajos; sus cuatro obras
más importantes son Natural History of the
Human Teetk (1771) el tratado On Venereal
Disease (1786), las Observations on Certain
Parts of the animal Æconomy (1786) y el Tre-
atise on the Blood, Inflammation and Gun
Shot Wounds (1794). Ha sido uno de los gran-
des cirujanos con Paré y Lister. Su presencia
en esta humilde obrita viene dada por sus co-
nocimientos anatómicos de la región ingui-
Grabado en metal.
Retrato de Percival Pott. no-crural, conocer la naturaleza congénita L. & J. Rainal,
Grabado de una pintura de algunas hernias inguinales indirectas al Le Bandaje Herniarie. París 1899.
de Reynolds. Welcome Institute Biblioteca Museo Histórico-Médico,
of History of Medicinae. observar la continuidad entre el proceso va- Facultad de Medicina de Valencia.
45
ginal (conducto de Nück) y el gubernaculum mientos sobre la hernia y la herniotomía du-
testis en el varón o gubernaculum de Hun- rante la Ilustración en el s. XVIII y los comienzos
ter, así como su relación anecdótica con de del XIX, apuntamos cómo los cirujanos que
Gimbernat. Hunter muere treinta y cuatro más perfeccionaron el tratamiento quirúrgico
años antes del nacimiento de Lister. son J. Hunter, Richter, Gimbernat y Scarpa,
Como epílogo o resumen de los conoci- que exploraron tan minuciosamente la región

John Hunter, 1728-1793,


creador de la Patología Quirúrgica,
pintado por Sir Joshua Reynolds.

Una clase prática


de William Hunter,
hermano de John,
en la Real Academia de Medicina.
The Royal College
of Physicians, Londres.

Escena anatónima de la época,


pintada por el inglés Joseph Highmore,
entre cuyos personajes es probable que
esté representado William Hunter
(Welcome Institute
of History of Medicine).
46
inguinocrural. Se describieron hernias inédi- carótida y suturas de la a. ilíaca en casos de
tas como la obturatriz por Arnaud, la vaginal aneurismas femorales. Pero su fama llega, pa-
y lumbar por Garengeot, la isquiática por Cam- radojas de la vida, como en la actualidad en
per, la vesical por Verdier, la del apéndice por muchos casos, al tratar al rey George IV (1762-
Morgagni y Helvin, la del divertículo de Mec- 1830) un quiste sebáceo del cuero cabellu-
kel por Littré, la lateral o enterocele parcial do infectado, con éxito. Fue nombrado
por Ritcher. La estrangulación herniaria fue cirujano-sargento del Rey y después para Gui-
bien estudiada por Petit, Pott y Arbaud. En llermo IV (1765-1837) y para la reina Victo-
1793 Duret practicó por vez primera un ano ria (1819-1901). En 1817 hizo la primera
contra natura para solucionar una estrangula- ligadura de la aorta abdominal en un aneu-
ción con oclusión. risma, hazaña que se celebró muchísimo a
pesar de que el paciente murió posteriormente.
Publicó numerosos escritos como Treatise on
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) Dislocations and on Fractures of the Joints en
Incluimos a Cooper entre los cirujanos 1822. Entre 1824-1827 publica en tres volú-
anatomistas de siglo XVIII a caballo con el menes Lectures on the Principles and Practi-
XIX, ya que sus obras sobre la hernia se pu- ce of Surgery, etc., pero la obra que nos interesa
blicaron en ese siglo, en 1801. Prelisteriano, es la que escribe en dos volúmenes The anato-
conoció y convivió con John Hunter cuarenta tomy and surgical treatment of abdominal
años mayor que él; Antonio de Gimbernat hernia, publicadas en 1804 y 1807, antes que
Una de las traducciones
era treinta y cuatro años más viejo y Ritcher todas las anteriores, traducida a varios idio-
en francés, de las obras de Cooper
veintiséis por encima de Cooper. Fue una de mas, en la que destaca en el primer volumen que contiene: The anatomy
and surgical treatment
las figuras más brillantes de la cirugía Ingle- la anatomía y cirugía de la hernia inguinal y of abdominal hernia. París 1837.
sa de comienzos del XIX. Era hijo de un clé- el segundo tomo versa sobre la crural, um- Biblioteca Museo Histórico-Médico,
Facultad de Medicina de Valencia.
rigo; su abuelo y su tío William Cooper fueron bilical y otros tipos de hernia; aporta dibujos
cirujanos; este último trabajaba en el Guy´s anatómicos excelentes de Kirtland tomados
Hospital puesto que más tarde ocuparía Sir del natural. Su legado más importante fue la
Astley. Según Robb H. Rutledge en una cita descripción de la fascia trasversalis (apo-
del propio Cooper en su artículo del Surgery neurosis trasversal) señalando que esta capa
de 1988, Astley Cooper comenzó a trabajar y no el peritoneo o la aponeurosis del obli-
como aprendiz con el señor Henry Cline, ci- cuo externo, es la barrera principal para evi-
rujano del St. Thomas´Hospital de Londres; tar la herniación; demostró el ligamento
en una de las conferencias del Dr. Cline so- pectíneo, también llamado interno superior
bre hernias, Astley se percató de que él mis- de la sínfisis del pubis o púbicum superius,
mo tenía una hernia; fue a su casa, se acostó ligamento del pubis como él lo llamó y que
con las piernas en alto y esperó al Dr. Cline, hoy conocemos como ligamento de Cooper.
quien le recetó un braguero que llevaría con Disecaba casi todos los dias de su vida, fue
fe durante cinco años; parece ser que este un pertinaz trabajador, incluso en sus viajes
hecho -según Rutledge- le despertó su inte- (pagaba muy bien los cadáveres); su expe-
rés por este tema. riencia era tal, que una vez delante de la Cá-
Otra vez estamos ante un «cirujano ge- mara de los Comunes, donde había mucha
neral» como todos los anteriores, que posee gente dijo: «No hay nadie entre todo el gen-
enormes conocimientos y trabaja en cirugía tío de esta plaza a quien no pudiese disecar,
vascular en el campo de los aneurismas, co- si quisiese hacerlo». Sir Astley fue un ele-
Lámina III del tratado
nociéndosele casos de ligaduras de arteria gante cirujano, de aspecto cortés, alto y del- de Cooper de 1804
47
pobres como para los ricos, a lo largo de su
vida profesional consiguió una gran fortuna
personal. La vida de Cooper estuvo llena de
éxitos, que podemos medir por el gran nú-
mero de grabados sobre su figura, como di-
jo Bettany: «Ningún otro cirujano antes de
él, ha estado tan largo tiempo ante los ojos
del público». (Uno de sus retratos, el pinta-
do por sir Thomas Lawrence y algunas de sus
frases y aseveraciones vienen recogidas en
el capítulo).
Entre los cirujanos italianos a caballo entre
los siglos XVIII y XIX de este periodo preanes-
tésico y prelisteriano, presentamos como gran
personaje a:

Antonio Scarpa (1752-1832)


Nació en Motta di Livenza, en el Friuli
(Venecia), de una familia humilde. Como
otros de nuestros grandes personajes, Scar-
pa era un virtuoso en muchos campos: un
gran anatomista y cirujano, hábil tanto co-
mo ortopeda como oftalmólogo, irreprocha-
ble latinista, un gran maestro del sarcasmo
(a veces cruel), atractivo profesor y un exce-
lente dibujante-grabador (trabajó con el gran
grabador italiano Faustino Andernoli) que
ilustró sus propias obras. A los quince años
ingresa, sabiendo ya latín, auspiciado por un
tío sacerdote, en la Universidad de Padua,
donde estudia con Morgagni al que le une
una sincera amistad recíproca en admira-
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) ción y respeto. Morgagni muere poco des-
gado, sencillo, rápido, pero no apresurado; pues de la licenciatura de Antonio, quien lee
«todo tranquilidad, todo bondad para los en- para su anciano maestro los clásicos latinos,
fermos y procurando al mismo tiempo que especialmente a Platón, que deleitaba a Mor-
nada se escapara de la observación de sus gagni. Pasa después, cuando aún no tenía
discípulos»; excelente anatomista-disector, veinticuatro años, como profesor de Anato-
con elegantes modales, una personalidad mía a la Universidad de Módena, no tarda
magnética, voz clara y sonrisa expresiva, a en publicar sus primeros trabajos: De struc-
pesar de su temperamento dominante, era tura Fenestrae Rotundae Auris, et de Tympa-
idolatrado por los estudiantes que acudían no Secundario Anatomicae Observationes,
en gran número a sus lecciones. Con una uni- donde aclara y estudia el laberinto membra-
forme e inagotable cortesía, tanto para los noso del oído interno y la dedica a Francis-
48
co III. En 1778 publica un trabajo sobre el con amor es servido con fidelidad», como
sistema nervioso: Anatomicarum annotatio- dice nuestro Quevedo); como director per-
num liber primus de gangliis et plexibus ner- manente de la Facultad, controlaba la for-
vorum. Se embarca en un viaje de estudios mación quirúrgica, fue vengativo con algunas
entre 1778-1781, va a Francia y en París se personas y cuando murió su reputación fue
relaciona con el anatómico Vicq d’Azyr; por cuestionada y sus logros despreciados siste-
otra parte, y en Inglaterra conoce y asiste a máticamente durante muchos años; muere
las clases de William y John Hunter, llegan- el 30 de Octubre de 1832, a los 84 años de
do a ayudar a Percival Pott en intervenciones edad, tan longevo como De Gimbernat, víc-
quirúrgicas. En 1783, con la ayuda de otro tima de una nefropatía, después de haber su-
italiano introducido en Prusia amigo de José frido dolorosos trastornos urinarios durante
II, al que ya conocemos por fundar el Cole- cinco años: Sic transit gloria mundi.
gio Josefino en Austria, Giovanni Brambilla, Entre los cirujanos franceses conocidos
acepta la cátedra de la Universidad de Pavía. que se ocuparon durante ese periodo, ya en
Desde allí viaja con Alessandro Volta (1745- el s.XIX, después de la Revolución francesa
1827) a la Europa Central, para ampliar es- en pleno Romanticismo, al estudio de la her-
tudios. En 1794 escribe su Tabulae nia destaca: Grabado en metal
que representa a Scarpa.
Neurologicae, donde describe por primera (Cortesía Dr. P. Negro )
vez los nervios del corazón; además son co-
nocidas sus investigaciones en oftalmología Jules Germain Cloquet (1790-1883), na-
inventando el procedimiento de la iridodiá- ce en París, entonces existía una excelente ge-
lisis; así mismo hizo un calzado para el pie neración de anatomistas-cirujanos, de los que
zambo que fue modelo durante años en or- ya hemos hablado, Dessault, Petit y sobre to-
topedia. Con las contiendas napoleónicas, do Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802)
fue expulsado de la Universidad y más tarde amigo y ayudante de Dessault, quien publicó
restituido por el propio Napoleón I. Escribe en cinco volúmenes su Anatomie de L´home
y dibuja su doble folio en 1809, Sull´ernie (1821-1831) y Manuel d´anatomie descripti-
Memorie Anatomo- Chirurgicale, con vein- ve du corps humain (1825-35); Cloquet fue
te láminas anatómicas preciosas, que inme- nombrado cirujano del Hospital de Saint Louis
diatamente se tradujo al francés en 1812: y profesor de la Facultad de Medicina de Pa-
Traité practique des hernies., al alemán en rís. Conoció en el Hôpital St. Antoine a Do-
1813 y al inglés en el 1814; fue leído así y minique-Jean Larrey (el más prestigioso cirujano,
reconocido por muchísimos cirujanos. Sus médico de Napoleón, quien dijo de él en su
contribuciones más importantes son: el trián- testamento, después de dejarle 100.000 fran-
gulo de Scarpa, la descripción de la hernia cos, que «era el hombre más virtuoso que he
deslizada y la fascia de Scarpa (lámina fas- conocido») quien influyó muy positivamente
cicular que separa en dos capas el tejido ce- en su formación. Su padre fue un excelente
lular subcutáneo de la región inguinocrural, dibujante, así como el mismo Jules; su apari-
llamada por otros de Camper). ción en este capítulo se debe, por una parte,
Scarpa, quizá engreido por su éxito, tam- a su interés por el estudio de la hernia; a que
bién como tantos otros que conocemos, una disecó y bosquejó en cera para su tesis doc-
vez retirado en Pavía, ejerció su autoridad de toral, previa a sus anatomies: Recherches ana-
un modo despótico, despiadado y tiránico tómiques sur les hernies de l´abdomen (1817), Portada de la obra
(«Malas bases son del poder obligar a miedo 345 casos de hernia y, por otra parte, por los Sull’ Ernie Memoire Anatomo-Chirurgicue.
De su primera edición 1809.
a súbditos o vasallos [...] Solo el que manda epónimos que conocemos con su nombre en (Cortesía Dr. P. Negro )
49
la región inguinocrural: ganglio de Cloquet, dial a la vena femoral, a través del orificio de
aunque, como hemos dicho, este ganglio pre- la safena interna, que lleva su nombre -her-
sente en la región crural en la capa más pro- nia de Béclard- es una muestra de su interés
funda del celular subcutáneo por delante del por la «anatomía operatoria». Otro cirujano
anillo crural, fue descrito por Antonio de Gim- francés que tiene que ver con nuestro relato
bernat muchos años antes; también hablamos es Stanislas Laugier (1799-1872), discípulo
de hernia de Cloquet, cuando nos referimos del gran Dupuytren -el máximo cirujano fran-
a una hernia crural retrofemoral, así como a cés del XIX-, jefe del Departamento quirúr-
una fascia (tejido areolar que cierra el orificio gico del Hôtel-Dieu en 1845, autor de dos
crural), entre los más importantes. Su tesis en tratados: uno sobre cataratas y otro sobre en-
1817 fue traducida al inglés en 1817 Anato- fermedades de la uretra; su nombre perdura
mical Description of the Parts Concerned in como epónimo en «Signos de Laugier» (frac-
Inguinal and Femoral Hernias; en esta tesis tura del radio, fractura de peñasco y hemo-
destacan los conocimientos y descripciones rragia ótica) y, en el tema que nos interesa,
del proceso vaginal, de la frecuencia de su la «hernia de Laugier», una hernia crural que
permeabilidad y su influencia en la aparición sale a través del ligamento de Gimbernat.
Retrato de Jules Germain Cloquet de la hernia indirecta en contra de las teoría
(1790-1883).
(New York Academy of Medicine) de «peritoneo roto» como causa de la hernia En Alemania, a caballo entre el s. XVIII y
que se mantenían entonces. Hizo además un el XIX, aparece en la historia de la hernia:
excelente atlas de anatomía, la Anatomie de
l´home (1821-31) en cinco volúmenes ilus- Franz Caspar Hesselbach (1759-1816)
trados con 300 láminas en folio, deliciosas, Nacido en Hammelburg, principado de
(coincidiendo con el auge de la litografía y los Fulda, actual estado de Hesse, estudia medi-
grabados franceses que eran los mejores del cina en Würzburg, demostrando talento para
mundo en ese periodo) en la misma dirección la anatomía; siendo profesor de su sala ana-
que la de Bichat. tómica, fue nombrado cirujano del Hospital
J. Cloquet, tuvo un hermano Hippolyte Julius, donde alcanzaría la jefatura del De-
Cloquet (1787-1840) también anatomista y partamento Quirúrgico. Lo recordamos aquí,
con un lugar quizá más prestigioso y desta- por sus estudios anatómicos sobre la hernia y
cado en la anatomía-cirugía del Romanticis- por los epónimos que utilizamos aun al refe-
mo francés, miembro de la Real Academia y rirnos a algunas de las estructuras de la ingle,
autor de un Traité d´anatomie descriptive que él describió con mayor exactitud, los más
(1815) y del Traité des odeurs, du sens et es importantes son: ligamento de Hesselbach (li-
organes de l´olfaction (1821). gamento interfoveas que va desde la fascia
Destaca por su contribución al tratamiento trasversalis a la espina del pubis), el triángulo
de la hernia y por sus estudios anatómicos, de Hesselbach, que es el espacio anatómico
el anatomista y cirujano francés de la época limitado por el ligamento inguinal, el margen
Pierre-Augusto Béclard (1785-1825) uno de del músculo recto y la arteria epigástrica in-
los profesores más queridos de sus alumnos ferior o profunda. Algunos cirujanos y anato-
hasta el punto de que a su muerte le levan- mistas hablan de la fascia de Hasselbach o
taron un monumento costeado por ellos. Apa- fascia cribiforme sobre el orificio crural, así
rece en nuestro capítulo, porque utilizó sus como de la hernia de Hesselbach, hernia cru-
conocimientos anatómicos aplicados a la ci- ral multisacular. Destaca entre sus obras un
rugía, su fin. Fue cirujano de La Pieté y en la tratado anatómico y quirúrgico en tres volú-
Maison Royale de Santé, la hernia crural me- menes: Vollstandige Anleitung zur Zergliede-
50
rungskunde des Meschlicher Körpes (1805- anatómohistólogo del siglo. De padres judí-
1808). En 1806, escribe un libro de 32 pági- os, nacido en Fürth cerca de Nüremberg, fue
nas con cuatro capítulos y cuatro grabados (de uno de los discípulos predilectos de Johan-
Laminit y Lambreis): Anatomic-Surgical Trea- nes Müller y más tarde profesor de anatomía
tise on the Origin of inguinal Ruptures donde en Zurich (1840), Heidelberg (1844) y Gö-
describe la anatomía completa de la hernia tinga (1852-58). Nos ha dejado importantí-
inguinal y su triángulo; asi mismo publica una simas cosas interesantes para la ciencia, siendo
nueva edición revisada con más páginas y más el fundador del moderno conocimiento de
láminas en 1814. Dos trabajos más tardíos en los tejidos epiteliales en el organismo; los
los que incluso aparecen instrumentos para descubrimientos histológicos de Henle que
ayudar en la hernia estrangulada a detener po- contienen sus dos tratados de anatomía: la
sibles hemorragias, se funden y traducen al la- Allegemeine Anatomie de1841 y la posterior
tín (siendo conocida por los más selectos Manual de Anatomía Sistemática entre 1866
cirujanos que entonces leían latín, la lengua y 1871, obras en las que dibujaba él mismo
universal y culta, hoy sustituida por el inglés las láminas, pueden ponerse por completo al
con pocas raíces latinas, con las dificultades lado de los hallazgos anatómicos de Vesalio.
que produce a muchos cirujanos de habla cas- Aparece en nuestro capítulo por la descrip- Reproducción de la portada
del clásico de Hesselbach,
tellana); su título sugiere el contenido; Dis- ción de la falx inguinalis, estructura lateral y que aparece en el capítulo
quisitiones Anatomico-Pathologicae de Ortu vertical a la expansión del músculo recto que de Historia del libro de Nyhus.

et Progressu Herniarum Inguinalium et Cru- se inserta en el pubis y el ligamento pectí-


ralium, 1816. Tuvo un hijo también cirujano, neo, llamado ligamento de Henle y que apa-
Adam Caspar Hesselbach (1788-1856) quien rece en el 30-50% de los casos. Pero descubrió
ejerció también en Würzburg y escribió un muchas más estructuras: el esfinter externo
tratado anatómico sobre las hernias, pero nun- de la vejiga, los vasos quilíferos centrales, la
ca fue tan conocido como su padre, aunque vaina interna de la raíz del pelo, los tubos de
a veces se confundan. Henle en el riñon, la histología de la córnea
Los atlas anatómicos y sobre todo los di- o el desarrollo de la laringe, entre otras mu-
bujos de la región inguinocrural y de la hernia chas descripciones. Escribe interesantes obras
de Cooper, Hesselbach, Scarpa y Cloquet han que se salen de nuestro objetivo. Fue un ex-
contribuido de forma fundamental al conoci- celente profesor que dibujaba muy bien; sim-
miento anatomoquirúrgico, ya que son exce- pático y acogedor despertaba el cariño de
lentes, aunque no se consideran como parte de sus alumnos; era no solo un hábil artista, si-
la «era moderna» en la hernia, que nace sin lu- no también algo poeta y excelente músico
gar a dudas con el gran Edouardo Bassini. de cuerda. Como tantos otros hombres que
Tenemos que citar en la Inglaterra del s. aparecen en nuestro capítulo, un espíritu in-
XIX a Tomas Morton (1813-1849) cirujano quieto que sabía hacer muchas cosas disfru-
anatomista que publicó en 1841 su Surgical tando con ellas.
Anatomy of inguinal hernia, en la que des- Hay que hacer notar que todos los ciru-
cribe con precisión lo que después se llamó janos anteriores operaban sin una perfecta
tendón conjunto, tan utilizado en la repara- anestesia (se descubre la anestesia general
ción herniaria y que los modernos anato- en 1846 por Horace Wells, la más importante
mistas discuten que exista realmente. aportación americana a la cirugía moderna),
En la Alemania romántica, aparece en al pobre paciente herniado, lo sujetaban va-
nuestra historia de la hernia Friedrich Gus- rios ayudantes mientras se operaba entre los
tav Jacob Henle (1809-1885), el más grande gritos y alaridos que cabe imaginar. Friedrich Gustav Jacob Henle (1809-1885)
51
9. Los «inventores de nuevas hacia el orificio inguinal externo la piel del
técnicas» para el tratamiento de la escroto, como se hace al explorar una her-
hernia no estrangulada del siglo XIX. nia; sirve el dedo de guía para introducir con
El descubrimiento de la anestesia. la mano derecha un portaagujas curvo, que
al llegar a la altura en la parte externa de la
Horace Wells, un mediocre dentista ame- piel por encima del orificio inguinal, los hi-
ricano, culminó, al utilizar en sí mismo el óxi- los se anudan apoyados en dos palillos para
do nitroso para hacerse extraer una muela sin no dañar la piel. De esta forma la piel del es-
dolor, en 1844, el descubrimiento de la anes- croto, invaginada como un guante, forma un
tesia. A esta meta final se había llegado des- «tapón orgánico» que impide la salida de la
pués de múltiples caminos emprendidos desde hernia. ¿Puede considerarse como el primer
la antigüedad para luchar contra el dolor: la intento de tapón protésico-orgánico, desa-
mandrágora; el opio; el beleño; el vino; «la rrollado más de un siglo después por los ac-
esponja soporífera»; el «fluido blanco» o éter tuales cirujanos americanos?
sulfúrico de Paracelso; el conocimiento pre- Algo similar desarrolló Bonnet de Lyon,
vio del físico inglés Humphrey Davy, en 1800, utilizando unos alfileres que atravesaban la
del óxido nitroso o gas hilarante, que sugirió piel a nivel del anillo inguinal, persiguiendo
Horace Wells (1815-1848)
Descubridor de como anestésico sin encontrar eco; los traba- el mismo fin, como podemos ver en la figu-
la anestesia en 1844.
jos que, en 1818, el gran Michael Faraday, al ra. J. Guerin utilizaba un tenotomo, que mo-
principio «chico de los recados» con Davy, vía en varias direcciones alrededor del orificio
hiciera describiendo los efectos del éter con- inguinal para provocar fibrosis, colocando
tra el dolor y su acción soporífera. El descu- una compresión externa varios días con el fin
brimiento de Wells, que se suicidó siendo de conseguir la fibrosis y la fortaleza en el
pobre, fue continuado y mejor llevado a la orificio de salida. Valette utilizaba una pla-
práctica por Morton. ca externa metálica, con la cara en contacto
Lister aún no había publicado su méto- con la piel de cloruro de zinc, que fijaba a
do antiséptico, empleado por primera vez en nivel del orificio inguinal según los principios
1865, veinte años más tarde del descubri- anteriores, produciendo al retirarla escara con
miento de Wells, por lo que los cirujanos con fibrosis invaginante. M. Belmas aplicaba un
métodos nuevos para hernias reductibles, vi- método complicado con una placa compuesta
ven en la era prelisteriana, aunque conocen por dos fragmentos similar al anterior.
la anestesia general incipiente. En Alemania C.W. Wurtzer (1789-1858),
en Munich, utilizaba un método muy similar
al de Gerdy, empleando un aparato que con-
Las técnicas quirúrgicas seguía las punciones con las suturas con los
Pierre Nicolás Gerdy (1797-1856), otro mismos fines de taponar el orificio de salida.
cirujano romántico francés que fue maestro John Wood (1825-1891) publicó en The
de Paul Broca, se cita en nuestro capítulo por Lancet en 1858, otro procedimiento similar
ser un precursor en el tratamiento quirúrgi- de sutura externa-interna-compresiva sin de-
co de la hernia, mediante una nueva técni- masiados éxitos.
ca, (Lancette Française, 1835) escribió y dejó En esos tiempos, la quelotomía en la hernia
incompleto un Traité de l´anatomie des for- estrangulada continuaba siendo el tratamiento
mes. Su técnica (de la que mostramos unas de elección; posteriormente, se colocaba un
figuras) consistía en que el cirujano invagi- braguero, cuando la herida estaba curada, ya
naba con el dedo índice de la mano izquierda, que casi todas cerraban por segunda intención.
52
Figuras 1, 2 y 3, Procedimientos de Valette, ...«Dase el nombre de Quelotomía o Hernio-
Procedimiento de Gerdy Belmas, J. Guerin y W. Wurtzer. tomía a la operación cruenta que tiene por
Figuras 4, 5 y 6, Jacob N H, :Traité Complet objeto abrir el saco de las hernias para destruir
Procedimiento de Bonnet de l´anatomíe de l’ home, la estrangulación de los intestinos y restituirlos
Manual Iconográfico L´Anatomie Chirurgicale a su lugar. El desbridamiento de la hernia
de Medicina Operatoria et la Medecine Operatoire, estrangulada fue propuesto y descrito por
y Anatomía Quirúrgica par les doctteurs Bourgery Franco en 1561. Adoptado y practicado más
por Bernard y Huete. et Claude Bernard. tarde por Ambrosio Pareo, fue perfeccionado
Imprenta y libreria (L. Guerin editor) TVII y descrito como método operatorio por Dio-
de Miguel Guijarro, Editor. p. 111 Paris 1866-1868. nisio. El aparato instrumental debe componer-
Madrid, 1865. (Colección particular del autor) se de bisturíes, recto, convexo y de botón ó
(Colección particular del autor). llamese bisturí herniario de Pott ó de A. Coo-
per; de una sonda acanalada, un par de tijeras
obtusas y algunas pinzas de disecar. Son ade-
más necesarias esponjas finas para limpiar la
sangre durante la operación y en fin piezas de
apósito, lienzo agujereado, hilas, compresas,
cerato, etc.»...
Manual Iconográfico de Medicina
Operatoria y Anatomía Quirúrgica
por Bernard y Huete.
Imprenta y libreria
de Miguel Guijarro, Editor.
Madrid, 1865.
(Colección particular del autor)

Procedimiento de Gerdy. Procedimiento de Gerdy: resultado final. Procedimiento de Wurtzer, modificado por Rothmund.
Manual de Medicina Operatoria. J. F. Malgaigne. Espasa Hermanos, Barcelona, 1838 (Colección del autor).
53
Los tratamientos alternativos: (1875) que inyectaba X gotas de una solución
Las inyecciones esclerosantes saturada de cloruro de sodio, logrando infla-
o el método esclerógeno. mación sin supuración. En Alemania, Scha-
walwer (1876) utilizaba alcohol hasta el
Se creía que al producir una obliteración 70-100%, inyectando con una jeringa de Pra-
de la puerta herniaria por medio de la pro- vaz [...] «junto a los pilares de la puerta her-
vocación de una inflamación adhesiva, se niaria un centímetro en cada puntura»; esta
podrían curar las hernias, recobrando la an- operación con varios pinchazos debería re-
tigua idea de las cicatrices vigorizantes; esta petirse en intervalos de dos o tres días durante
reacción de los tejidos se podría conseguir varias semanas, consiguiéndose, según los au-
inyectando sustancias adecuadas alrededor tores, la curación sobre todo en adultos jó-
del orificio herniario, pues en el siglo XIX ya venes. Una variante más corta en la duración
se conocía la jeringa hipodérmica. Esta «nue- del tratamiento es el «método esclerógeno»
va» y equivocada idea se convirtió en isla de descrito por Lannelongue (1896), nótese que
Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) salvación en el océano de la nada. El prime- ya se había descubierto, varios años antes, la
ro de quien tenemos noticia que la emplea- anestesia general; Lister había difundido su
ra fue el gran cirujano francés: cirugía antiséptica y el gran Bassini desarro-
Alfred Armand Louis Marie Velpeau llado su definitivo y espléndido método para
(1795-1867), que era hijo de un herrero, ofi- la cura quirúrgica radical. Practica una serie
cio al que al principio se dedicó, pero llegó de inyecciones de cloruro de zinc al 10%, X
a ser cirujano del Hospital de St. Antoine gotas por cada punto de inyección, al mismo
(1828-30), de La Pieté (1830-34) y de La tiempo que con el dedo índice protege y se-
Charité (1834-67) y profesor de la Facultad para el cordón espermático (se recoge en las
de Medicina de París (1834-67); era un ci- figuras); este autor auguraba éxitos, ya que
rujano duro, fuerte y trabajador, del que di- decía haber curado a 41 de los 44 adultos jó-
jo Oliver Wendrell. «Una buena cabeza fuerte venes a los que había tratado.
sobre un par de zuecos de madera es una En los Estados Unidos de América dos ci-
buena cantidad; mejor que una cabeza de rujanos emplearon los métodos esclerosan-
madera perteneciente a un propietario que tes: Joseph Pancoast (1805-1882), quien
calza sus pies con zapatos de charol». Sus utilizaba soluciones de lugol, llegando a es-
obras principales: Tratado de Anatomía Qui- cribir un artículo describiendo su método en
rúrgica (1823) y Tratado de Cirugía Opera- el que utilizaba jeringa y cánula especiales
toria (1832) que consta de tres volúmenes y George A. Heaton (1808-1879), quien pre-
con atlas, es importante por sus datos histó- conizó este método más o menos parecido
ricos. Velpeau estaba orgulloso de ser hijo con el nombre de irritación tendinosa, ase-
de un herrador y cada vez que se presenta- gurando la curación, llegando a hacer pro-
ba a un nuevo grupo de estudiantes, mos- paganda en los periódicos.
traba el dedo amputado de una de sus manos Hay que tener en cuenta que estos in-
y exclamaba: «Este dedo señores, lo perdí tentos en el siglo XIX, se hacían cuando no
Cura radical de la hernia inguinal
por el método esclerógeno. 1, 2, 3, herrando a un caballo.» se operaban aún de una manera clara las her-
posición de la jeringa en las inyecciones
sucesivas por dentro del cordón.
Velpeau inyectaba tintura de yodo, y áci- nias reductibles, que no habían presentado
Las líneas punteadas distintas de la aguja do carbólico diluido provocando inflamación complicación; además la asepia y la aneste-
indican los contornos del pubis (Lannelongue).
Bergmann & Mikulicz.: periherniaria. Los resultados eran pésimos. sia eran conceptos nuevos y no aplicados por
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria. Junto a él, otros cirujanos - siguiendo a todos en aquellos días. Es obvio decir que es-
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor) Bergmann - como el también francés Luton tos métodos son absolutamente reprochados
54
en la actualidad y fueron inútiles a largo pla- y Rhutherford; el desrrollo del miscroscopio
zo en su época, sin disponer de seguimien- y los hallazgos histológicos de Cajal y Vir-
tos ni estadísticas fiables. Por otro lado, el chow junto a los bacteriológicos de Pasteur
descubrimiento de la narcosis no contribu- y Koch, entre otros muchos e importantes ha-
yó en nada al desarrollo de nuevos métodos llazgos y aportaciones a la ciencia.
curativos en la hernia. En esos años los cirujanos alcanzan la ca-
tegoría científica y social que hoy tienen; el
bisturí ha sustituido al estetoscopio en la dis-
tinta consideración que la sociedad tiene ha-
10. El Positivismo del final del siglo cia sus profesionales médicos.
XIX. Los comienzos del XX. El descu- Se ha vencido al dolor, la infección y la he-
brimiento de la asepsia. Los cirujanos morragia, los tres escollos con los que trope-
después de Lister. El comienzo del avan- zaban los cirujanos anteriores.
ce organizado de la ciencia. La era mo-
derna de la hernioplastia. La primera Representa el anillo inguinal externo,
al que se dirige sobre el borde superior
curación radical: Edouardo Bassini, sus Joseph Lister (1827-1912) del pubis la extremidad de la aguja
de la jeringa. El cordón es atraído
contemporáneos y seguidores. Gran cirujano inglés, que más tarde sería al exterior por una erina; p y p’
nombrado Lord, grande de Francia, y alcan- son los pilares interno y externo del anillo.
Igual indicación de las líneas punteadas
zaría lo maximos honores; cuando era pro- (Lannelongue). Bergmann y Mikulicz.:
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
10.1 El Positivismo. Lister y la Asepsia. fesor en el Hospital de Glasgow y tenía 38
Tomo III. Ed. José Espasa. Barcelona. 1906.
años, el 12 de Agosto de 1865, trató una frac- (Colección del autor)

Este periodo (1844-1914) goza de un es- tura abierta de tibia con compresas empa-
pléndido desarrollo de la cirugía y, por tanto, padas de ácido carbólico no diluido; fue un
del tratamiento quirúrgico de la hernia; tres im- éxito y la herida cicatrizó por primera inten-
portantes etapas van a definirlo: ción como otras muchas que operaba y tra-
1. Entre 1844-1847, se difunde la anestesia. taba. Lister conoció y fue contemporáneo de
2. Desde 1865-1899, la asepsia, la anti- Pasteur y sabía del uso del fenol que este ha-
sepsia, el autoclave, los guantes quirúrgicos de bía publicado utilizándolo para la desinfec-
algodón primero (Mikulicz) y de goma (Hals- ción de las alcantarillas; así mismo, se había
ted 1890), la mascarilla y las batas quirúrgicas interesado por el tema de la infección de las
(Mikulicz 1894). heridas; más tarde comenzó a operar selec-
3. A partir del s. XX es el paso de la ciru- tivamente enfermos con patologías ortopé-
gía exerética y evacuadora a una cirugía, ade- dicas (nunca invadió una cavidad abdominal);
más, restauradora y funcional. en 1870 vaporizaba ácido carbólico sobre el
Es el periodo del Manifiesto Comunista campo quirúrgico en una seudoartrosis de
de Marx y Engels; de la revolución industrial; radio y, posteriormente, se atrevió a abrir una
de la pérdida de la hegemonía de Europa y rodilla intacta, pero patológica por vez pri-
de la revelación de Estados Unidos y Japón mera, animado por el bajo índice de infec-
como potencias mundiales; del ferrocarril; ción que tenía en todos los pacientes tratados
del libre cambio; de la burguesía activa, etc. con su «método antiséptico». Parece (según 1, 2, 3, posición de la jeringa
en las inyecciones sucesivas por fuera
Darwin, Claude Bernard, Nietzsche, Wagner, Read) que practicó su primera herniorrafia del cordón. La misma indicación
la electricidad, el teléfono, la telegrafía con antiséptica en 1869. Fue un personaje ad- de las líneas punteadas (Lannelongue).
Bergmann y Mikulicz.:
Edison, Bell y Marconi; el automóvil con mirable, tanto por la bondad de su carácter Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria. TomoIII
Daimler y Ford y la aviación con los herma- como por su genial descubrimiento. Como Ed. José Espasa.
Barcelona. 1906.
nos Wrigth; la radioactividad con los Curie dice Raymond C. Read: «La historia de la ci- (Colección del autor).
55
rugía herniaria puede dividirse en dos perio- conducto alrededor del cordón espermático
dos, el anterior y el posterior al descubri- con puntos sueltos. V. Büngner, comunicó el
miento de la antisepsia por Lister en 1867». 91% de éxitos con esta técnica (Deustche
La introdución general de la asepsia y la Zeitschrift für Chrurgie, T-38. Hefib.1894 ).
antisepsia culmina con la aceptación del mun- En Francia, Lucas Championniére (1843-
do quirúrgico y el «descubrimiento» por Berg- 1913) introdujo la antisepsia, como seguidor
mann del autoclave en 1886. y alumno de Lister, dio un paso más a la ope-
Durante las décadas del Positivismo, la ración de Czerny, fue el primero en 1881 en
escuela de Theodor Billrhot,en Viena, fue la seccionar la aponeurosis del oblicuo mayor
más importante del mundo con gran influencia en toda su extensión a ese nivel; abrir el con-
posterior hasta mediados del siglo XX. ducto inguinal, evitando la formación de un
embudo, al exponer todo mucho mejor, e in-
corporar e imbricar el techo de ese conduc-
10.2 Cirujanos que operaban hernias con to en el cierre que comienza en el anillo
procedimientos «propios», no definitivos, interno de arriba abajo; previamente, reseca
con el «método antiséptico» de Lister. Con- y liga el saco. Pero no publica su técnica has-
temporáneos de Bassini. La reparación por ta 1892, después de que lo hiciera Bassini.
la vía anterior. La aparición en la historia de (Chirurgie Operatoire: Cure radicale de Her-
Joseph Lister ( 1827-1912) los cirujanos americanos. nies, avec une étude statistique de deux-cents
soixante-quinze operations et cinquante fi-
En Austria, un seguidor y defensor del gures intercalées dans le texte. Ed. Rueff et
método de Lister, discípulo del gran Bilroth, cie. París. 1892 ). Publicó además: La cure
que describió un procedimeinto para el tra- radicale de la hernie inguinale. G. Steinhehill,
tamiento quirúrgico de la hernia, en 1876, París, 1909.
fue Vicent Czerny (1842-1916), de Traute- Championniére en su primera «mémoire»
nau, Bohemia, profesor de cirugía en Fribur- en 1886 da las siguientes indicaciones para in-
go; su «operación» consistía en disecar el tervenir una hernia: 1º Hernias irreductibles,
saco y ligarlo en su parte más alta, dejando aunque no estranguladas. 2º Hernias incoerci-
que el cuello se retrajera invirtiéndolo has- bles. 3º Hernias congénitas con ectopia testi-
ta el nivel del orificio inguinal interno y, pro- cular. 4º Hernias dolorosas. 5º Herniosos que
Sutura de los pilares, según Czerny. tegiendo con el dedo, daba una sutura de los padecen determinadas afecciones que se ex-
Fruncimiento de la aponeurosis
del músculo oblicuo mayor. pilares con 3-6 suturas de catgut. (Studien zur ponen a los accidentes de la hernia como: as-
Radikalbehandlung der Hernien. Wein Med ma y enfisema.
Wschr.,27:497-500. 1877). Se le conoce tam- Dos cirujanos contemporáneos le siguen,
bién por su intervención de fibromas uteri- modificando alguna maniobra: Ball, que aña-
nos por vía vaginal, por la escisión de la laringe, de un detalle técnico retorciendo el saco so-
del esófago y durante sus últimos días, por la bre su eje, al girarlo sobre una pinza puesta
investigación del cáncer en el Samariterhaus en su extremo superior para así ligarlo con
de Heidelberg en 1906. Hubo modificacio- mayor seguridad, y Barker, que, una vez li-
nes a la técnica de Czerny, como la de Re- gado y seccionado el saco, utiliza la liga-
verdin, que aconsejó, en la aponeurosis del dura del mismo haciendo salir los dos cabos
oblicuo y paralelamente al trayecto del con- de la misma enhebrados en una aguja de Re-
Esquema de la técnica ducto, incisiones relajantes con objeto de verdin, por arriba, de dentro a fuera de la pa-
de Lucas Championnière, aproximar sin tensión. Küster además cierra red abdominal, a nivel del músculo oblicuo
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edición. 1967 estrechamente la totalidad de las paredes del mayor, por encima del anillo profundo; es lo
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que se llama maniobra de Barker (en Berg- luego cerraba el conducto con puntos de se-
mann), donde se fija el saco en una posición da de la masa musculoaponeurótica al liga-
superior y distinta a su salida, (maniobra aban- mento inguinal, concibiendo así una nueva
donada en la actualidad por problemas de técnica para la hernia. (Sobre la cura radical
oclusión, vólvulo, necrosis, hemorragia, etc., de las hernias. Correspondenzblatt für Sch-
y de la que mostramos la figura original). weizer Aerzte, 1892. y Sobre los resultados
En Suiza, Theodor Kocher (1841-1917), de la operación radical de las hernias libres
seguidor de Lister y discípulo de Langenbeck por medio del método del desplazamiento.
y Billroth, ocupa la cátedra de su ciudad na- Archiv für Klinische Chirurgie. T-L, 1895).
tal Berna, en 1872; conocido en el mundo (Mostramos unas figuras de la época).
quirúrgico por sus importantes y pioneras En el año 1909, recibió el premio Nobel
aportaciones a la cirugía del tiroides, además de Medicina. Kocher ha sido junto a Billroth
fue el primero en utilizar inyecciones de «coa- una de las grandes figuras de la cirugía, crean-
guleno» obtenido de las plaquetas para ace- do una escuela propia.
lerar la coagulación; también estudió a fon- En Escocia, Sir William Macewen (1848-
do y trató con éxito las luxaciones de hombro, 1924), nacido en Rothesay (Bute), fue discí-
la osteomielitis e inventó unas pinzas qui- pulo de Lister, profesor de cirugía de la
Theodor Kocher (1841-1917)
rúrgicas que hoy llevan su nombre. En 1878 Universidad de Glasgow; ocupó el cargo que
tras varios ensayos denominó a su método: dejó Lister y fue cirujano de la Glasgow Ro-
emplazamiento lateral del saco herniario, hi- yal Infirmary; en 1886, da a conocer un nue-
zo un trasplante anterolateral del saco her- vo concepto «el taponamiento del orificio de
niario fijado a una sutura que atravesaba la salida de la hernia» donde no extirpa el saco
aponeurosis del oblicuo, atribuyendo la idea herniario, sino que lo trasforma en una almo-
a Ritcher, (parecida maniobra a la de Barker); hadilla que conducida al tejido subperitoneal
debe servir de cojinete de protección y con-
tinúa con una sutura de la puerta herniaria. Fi-
ja el saco peritoneal «almohadillado» con
varias suturas de catgut alrededor del anillo
interno, de manera que actúa como un tapón,
al mismo tiempo que da algunas suturas pro-
fundas para cerrar el conducto inguinal. «On
the radical cure of oblicue inguinal hernia by
internal abdominal peritoneal pad, and the
restoration of the valved form of the inguinal
canal. Ann. Surg. 4:89, 1886». Después de la
intervención, los pacientes debían guardar ca-
ma durante seis semanas, con el fin de que la
almohadilla formada con el saco herniario se
estableciera firmemente en el espacio
preperitoneal y la oclusión del conducto in-
guinal, por la adherencia a sus bordes, se hu-
Los dos pasos fundamentales
biera hecho más segura. Así mismo, no ordenaba de la operación de Kocher.
Bergmann y Mikulicz:
el uso de braguero posterior. Además a Mc Tratado de Cirugía Clínica
Ewen, se le conoce por sus métodos de oste- y Operatoria. Tomo III.
Ed. José Espasa. Barcelona.
Vicent Czerny (1842-1916) otomía (Osteotomy, Londres 1880) para el ge- 1906. (Colección del autor)
57
nu-valgum y por una obra sobre la cirugía del
cerebro y la médula espinal (Pyrogenic Infec-
tive diseases of the brain and spinal cord. Glas-
gow 1893 y The Grounwth of bone. Glasgow,
1912 ) (fig.técnica).
Parece ser que otros cirujanos como Kings-
tone (1890), Bishop (1890) y A. M. Phelps (A
new operation for hernia. N Y Med J 60:291,
1894) utilizaron procedimientos similares.
Este último fue el precursor de las prótesis al
utilizar rollos de alambre de plata como ta-
Maniobra de Barker, en Bergmann & Mikulicz: pones en el piso inguinal.
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
Tomo III. Ed. José Espasa. Barcelona. 1906. Otras técnicas citadas por Bergmann y E. Gra-
(Colección del autor)
ser en su Cirugía Clínica, estaban englobadas tam-
bién en la «idea de taponar el orificio», aunque
en la puerta herniaria son las de Juillard, Terillon
y Fergusson las más importantes.
Una excepción, una rareza en ese tiempo
fue Robert Lawson Tait (1845-1899), nacido en Robert Lawson Tait (1845-1899)

Edimburgo, cirujano muy aficionado a la gine-


cología, contemporaneo y enemigo de Lister y JAMA, 29:295-305, 1878.» Cerraba con unos
de su método, se negó a ver ninguna relación puntos de dicho material, el orificio inguinal
entre las bacterias y las infecciones de heridas profundo y mejoraba así una parte de la ope-
quirúrgicas y operaba casi sin esta complica- ración de Czerny. Operó así a dos pacientes
ción con gran rapidez y éxito, abriendo la ca- y el que pudo conocer el seguimiento, con
vidad abdominal para las ovariectomías, el tiempo, reprodujo la hernia. Escribió un
colecistotomías, histerectomías y embarazos clásico en la bibliografía americana: Hernia.
Mac Ewen, extrauterinos. El secreto de su éxito fue la lim- New York. Appleton, 1892. Sabía hablar ita-
segundo tiempo operatorio
pieza y la utilización para los lavados de agua liano y fue el primero que informó a la so-
hervida. Su aparición en nuestro capítulo se de- ciedad médica de Estados Unidos del trabajo
be a una comunicación: A discussion on treat- de Bassini: Nuovo método per la cura radi-
ment of hernia by median abdominal section. cale dell´hernia inguinale. Atti. Congr. Assoc.
Br. Med:J. 2: 685, 1891. en la que relataba la Med. Ital., 2:179-182. 1887 ; resumió esos
solución de una hernia no estrangulada a tra- principios en su propio libro de 1892, antes
vés de una vía abdominal posterior, por lo que de que Halsted practicara «su procedimien-
podemos considerarlo como el «precursor» en to» en diciembre de ese mismo año.
el acceso transabdominal para la hernia. Todas estas técnicas, no han tenido una
Henry Orlando Marcy (1837-1924) de manifiesta continuidad en nuestros días, aun-
Otis, Massachusetts, en Estados Unidos, se- que han sido el antecedente de algunas de
guidor y alumno de Lister, publica un traba- las ideas como: los tapones con prótesis, el
jo original sobre la herniorrafia antiséptica cierre del orificio inguinal profundo, según
«A new use of carbolized Cat Gut ligature . Marcy, como gesto añadido a una técnica,
Mac Ewen. Tercer tiempo operatorio
Bergmann & Mikulicz: Boston Med. Surg. J., 85:315-316, 1871»- etc.
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
«The radical cure of hernia by the antiseptic En este tiempo _ siguiendo a Read _ cuan-
Tomo III. Ed. José Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor) use of the carbolized cadgut ligature. Trans. do Billroth recogió la experiencia europea en
58
para en la década de 1880-90 bajar a un 5%;
si bien, Kocher en una primera serie en 1894
tuvo un 9,5%, Championnière en 652 inter-
venciones solo tuvo un caso de muerte.
En cuanto al índice de reproducción, en
1890, estaban satisfechos con un 70% de éxi-
tos (30% de recidivas), aunque el índice de
mortalidad seguía siendo significativo.
Así estaban las cosas en la cirugía de la
hernia hasta que un italiano genial, Eduardo
Bassini, da a conocer su nuevo método qui-
rúrgico, bajando tanto el índice de mortali-
dad como el de recidiva a cifras muy inferiores;
desde entonces se puede hablar de curación
radical, de método efectivo, de autoplastia.
Por primera vez, en una «pequeña interven-
Henry Orlando Marcy (1837-1924) ción» con fines curativos, se practican las tres
maniobras fundamentales de la cirugía mo-
1890 y Bull lo hizo con el trabajo de los Es- derna: la disección, la resección y la plastia.
tados Unidos en 1891, los resultados fueron Vamos a detenernos en su biografía.
alarmantes: la mortalidad por sepsis, la peri-
tonitis, la hemorragia y otros errores opera-
torios eran altos (del 2 al 7%) y los índices de 10.4 Eduardo Bassini (1844-1924)
recidiva del 40% al primer año, alcanzando
el 100% a los 4 años. Muchos cirujanos de- Nació en Pavía, el mismo año en que Ho-
sanimados, como Charles Mc. Burney (1845- race Wells, descubría la anestesia general, Técnica de Marcy.
1913), conocido por «el punto y la incisión estudió en esa ciudad, cerca de Milán, obte- Ilustraciones originales de su libro:
«The anatomy and surgilal
de Mc Burney en las apendicitis», dejaban, niendo el título de doctor en Medicina en treatment of hernia».
New York: D. Appleton & Co. 1892.
después de ligar el saco, cicatrizar por se- 1866. Era un entusiasta del nacionalismo ita-
gunda intención, con el fin de conseguir un liano y al estallar la guerra austroprusiana,
«buen y fibroso techo» que impidiera la re- los italianos del lado alemán, en el Norte
cidiva y salvara la infección. En ese tiempo, donde se encontraba Bassini, se unieron pa-
la inyección de sustancias esclerosantes pa- ra luchar junto a Garibaldi contra los aus-
ra el tratamiento fue moda y el uso de bra- triacos; allí fue él como voluntario. Más tarde
gueros en el pre y postoperatorio era la norma. Garibaldi marcha sobre Roma con sus gru-
Como contrapunto a estas cifras, desta- pos de voluntarios, con el fin de suprimir el
camos la estadística publicada en el capítu- poder de los papas sobre la Ciudad Eterna y
lo sobre hernias del Bergmann, al que ya nos convertir a esta en capital de Italia, pero la
hemos referido, que presenta, apoyándose acción fracasó y el 20 de Octubre de 1867,
en varias citas bibliográficas, (Leisrink F.: La Bassini fue herido por un zuavo de la guar-
moderna operación de las hernias inguina- dia papal en un combate cuerpo a cuerpo en
les. Un trabajo estadístico. Hamburg und los alrededores de Villa Glori; un bayoneta-
Leipzig, 1883), resultados mucho más alen- zo le penetró la región inguinal derecha; la
tadores, aduciendo que veinte años atrás so- herida, grande, desde la cresta iliaca hasta el
bre 1860 la mortalidad alcanzaba un 25%, pubis, le perforó el ciego y provocó una fís-
59
Lister en Londres; tuvo responsabilidades en
anatomía y patología quirúrgica en Pavía, Par-
ma, La Spezia y Padua, donde trabajó duran-
te 37 años. Pensó acertadamente que la solución
quirúrgica de la hernia inguinal no era con-
seguir cerrar el defecto con un solo plano de
tejido cicatricial, siempre debilitado por el pa-
so del cordón, sino que lo que había que ha-
cer era restaurar la oblicuidad del canal inguinal,
cerrando al máximo sus orificios interno y ex-
terno con la misma pared anterior del abdo-
men, y dar además un nuevo techo después
de realizar el trasplante anterolateral del cor-
dón. Obtenía así dos «nuevos orificios ingui-
nales» con las paredes anterior y posterior. En
1884 practicó su primera hernioplastia con
este método y, tres años más tarde, presenta-
ba 42 herniorrafias con éxito a la Sociedad de
Cirugía de Génova (Sulla cura radicale dell´her-
nia inguinale .Arch. Soc. Ital. Chir. 4,380.1887).
De igual modo en ese mismo año, a la So-
ciedad Médica Italiana de Pavía, 72 casos.
(Nuovo método per la cura radicale dell´her-
nia inguinale. Atti. Congr. Assoc. Med. Ital.,
2:179-182.1887).
En 1889, publicó con láminas su famo-
so libro sobre la hernia: Nuovo método per
la cura radicale dell´hernia inguinale. Pros-
perini, Padua. 1889. El dibujo que allí se
muestra ha sido repetidamente copiado y
descrito en numerosos tratados de cirugía
posteriores. Mostramos aquí algunos de los
originales de la época. La ciencia entonces
y hasta mediados del siglo XX, «estaba» en
Eduardo Bassini
tula estercorácea que evolucionaba; hecho Alemania; había que publicar en alemán co-
prisionero en el Hospital del Santo Spiritu, mo hoy hay que hacerlo en inglés para «ser
más tarde pasó al de Sancta Orsola y, poste- conocido»; en 1890, hace su última publi-
riormente, fue encerrado en el famoso Cas- cación sobre la hernia en esa lengua : Ue-
tillo de St. Angelo; consigue la libertad en ber de Behandlung des Leistenbruches. Arch.
diciembre de ese año, con un mes de evolu- Klin. Chir., 40:429-476. 1894. Hubo muchas
ción de su fístula que cierra durante la con- polémicas en cuanto a la primacía de la cu-
valecencia en casa de sus padres, tratado por ra radical (sobre todo en los primeros años
su maestro Porta. de la segunda mitad del siglo XX, en los que
Retomó sus estudios quirúrgicos y visitó a la cirugía reconoció otra vez la importancia
Billroth en Viena, a Langenbeck en Berlín y a de la hernia tras pasar por la euforia de las
60
«grandes» intervenciones intracavitarias, tras-
plantes, etc., al considerar la herniorrafia una
técnica menor y dejada en manos de ciru-
janos en formación ); Alemania tras la Se-
gunda Guerra Mundial había perdido su
puesto como adalid de la ciencia quirúrgi-
ca y tanto Gran Bretaña como Estados Uni-
dos tenían excelentes y jóvenes cirujanos
empujando; incluso, algunos quisieron atri-
buir el mérito de la cura radical a Marcy o a
Halsted. En noviembre de 1986, se celebró
en Padua el Congreso Internacional en ho-
nor de Eduardo Bassini: La Cirugía de la her-
nia inguinal. En él se reforzó la idea, aunque
ya cronológicamente estaba clara, de la pri-
macía de Bassini sobre cualquier otro. Asis-
tieron cirujanos americanos actuales como:
Nyhus (él mismo cita el momento en la 3ª
edición de su excelente clásico: Hernia), Ber-
liner, Gilbert, etc. con gran influencia en las
publicaciones sobre la hernia junto con eu-
ropeos como Stoppa.
Bassini, no publicó nunca más ningun tra-
bajo sobre la hernia ni entró en disquisicio-
nes sobre «quién fue primero». Un discípulo
y fiel amigo suyo, Attilo Catterina (1861-1944),
continuó con la técnica, describiéndola con
más detalles y publicando un libro: L´opera-
zione di Bassini per la cura radicale dell´er-
nia inguinale. L. Capelli,Bologna. Italia.1932),
con excelentes ilustraciones en color.
La contribución y originalidad del méto-
do de Basini se resume en los siguientes pun-
tos: restablecimiento de la oblicuidad del
trayecto; el uso de la aponeurosis del tras-
verso, del tendón conjunto y la vaina del rec-
to; movilización temprana del paciente;
reparaciones bilaterales; tratamiento al mis-
mo tiempo del criptorquismo conservando
el testículo; la no utilización en el postope-
ratorio del braguero, como se hacía hasta en-
Ilustraciones originales
tonces (su técnica detallada viene referida en
de la técnica de Bassini.
el capítulo correspondiente).
Bassini fue además el primero en pre-
sentar un elevado número de casos operados
61
Operación radical según Bassini.
A la derecha, sutura
de los músculos al ligamento
de Poupart. A la izquierda,
sutura de la aponeurosis
del oblicuo mayor.
Samestrang (cordón espermático),
Aponeurose des obl. extern.
(aponeurosis del músculo
oblicuo externo),
Lig. Poupart (ligamento inginal),
Obliquus int. u. transvers.
(músculo oblicuo interno y transverso),
Ausserer Leistenring (anillo inguinal externo),
Haut (piel), Aponeurose des obliquus extern.
(aponeurosis del músculo oblicuo externo)
Esta figura, con la intervención bilateral,
y las anteriores, fueron reproducidas
repetidamente en todos los tratados
de cirugía posteriores.
Bergmann & Mikulicz:
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor)

y seguidos en el tiempo con índices de mor- cirugía de la John Hopkins University. Famoso
talidad e infección muy por debajo de los ob- cirujano, al que debemos entre otras cosas
tenidos hasta la fecha, con los siguientes datos: la aplicación y el «descubrimiento» de los
En 1890, en 462 herniorrafias hubo 16 re- guantes de goma para operar, la mastecto-
cidivas (3%) y 1 caso de muerte por neumonía. mía radical, etc. Fue un entusiasta de la anes-
Después de Bassini, ha habido numero- tesia con cocaína; él mismo fue cocainómano,
sos cirujanos que han cometido «sacrilegios» llegando a pasar el «síndrome de abstinen-
con esta excelente técnica poniéndole su to- cia» y una larga cura de dehabituación, a la
que personal; las posteriores y más utiliza- que había llegado después de ser el primero
das por eficaces en la vía anterior, como la en experimentar lo que llamó anestesia de
de Mc.Vay y Shouldice, etc. son hijas de la conducción, tras inyectar cocaína en los ner-
original. vios conductores del dolor. Dejó esta droga
y este hábito y desde su rehabilitación utili-
zó la narcosis general.
10.4 Los otros contemporáneos de Bassini En nuestro capítulo, aparece por haber
descrito y operado la hernia con dos técni-
William Stewart Halsted (1852-1922) cas propias, aunque parecidas a la de Bassi-
De Nueva York, llegó a ser profesor de ni; según algunos historiadores lo hizo sin
62
saber de los trabajos de este; (si bien hoy día Alexander Hug Ferguson (1853-1912)
está demostrada la primacía de Bassini); la Nació en Ontario, Canadá, se graduó en
primera o Halsted I, que comunica en el Bo- Toronto, donde fue profesor de cirugía, via-
letín del Hospital John Hopkins en 1893, tras- jó por Estados Unidos, Londres, conoció a
ponía el cordón por encima de la aponeurosis Koch en Berlín y llegó a ser cirujano jefe del
cerrada, dejándolo subcutáneo y esqueleti- Chicago Hospital desde 1894. Fue un prolí-
zándolo. Esto dió muchos problemas de atro- fico escritor, más de cien artículos, científi-
fia testicular; más adelante describe la llamada cos sobre todo, referidos a la hidatidosis. En
Halsted II, (The cure of the more difficult as 1907 publica: The technic of Modern Ope-
well as the simpler inguinal ruptures, Johns rations for Hernia. Chicago, Cleveland Press.
Hopkins Hosp Bull, 14:208, 1903), dejando Ferguson conocía las reparaciones de Hals-
el cordón por encima de la fascia trasversa- ted; la I, en la que trasplantaba el cordón de-
lis e imbricando «colgajos» de la aponeuro- jándolo subcutáneo, y la Halsted II, que ya
sis del oblicuo para el cierre; este concepto no se hacía, al darse cuenta del gran núme-
fue propuesto antes por Edward Wyllys An- ro de atrofias testiculares que aparecían, ya
drews (1856-1927): Imbrication or lap joint que reparar con la primera opción requería
method: A plastic operation for hernia. Chi- una esqueletización importante de dicho cor-
cago Med Rec, 9:67, 1895. y Makor and mi- dón espermático. Ferguson fue un enemigo
nor technique of Bassini´s operation, as del método Halsted I. Insiste en reparar la fas-
performed by himself. Medical Record, 56:622. cia trasversalis y está en contra de la movili-
Esquema de las dos técnicas
1899 y esta reparación (Halsted II), se llamó zación de las estructuras del cordón y, por descritas por Halsted,
también por algunos técnica de Ferguson- tanto, de cualquier reparación de la pared tomada de Nyhus-Harkins,
primera edición. 1967
Andrews. posterior del conducto inguinal. Lo que ha-
ce es suturar la fascia trasversalis en posición
lateral con relación al anillo interno; no to-
ca el cordón y sutura el músculo oblicuo ma-
yor al ligamento inguinal, resecando el saco
en las hernias indirectas; después cierra la
aponeurosis del oblicuo. En España se co-
nocía como técnica de Ferguson la repara-
ción de la hernia en niños.

10.5 Cirujanos que aportaron alguna nove-


dad efectiva a la vía anterior en la hernio-
rrafia de Bassini. El refuerzo con el ligamento
de Cooper. Antecedentes de abordajes pos-
teriores. El tratado de Kirschner: Operacio-
nes para la cura radical de las hernias.

Anton Wölfler (1850-1917), gran ciruja-


no de Praga y discípulo y asistente de Bill-
roth, propuso la «incisión relajante en la
William Stewart Halsted (1852-1922).
aponeurosis del recto« en los casos en que
Alexander Hug Ferguson (1853-1912).
Retrato. New York Academie of Medicine. observó tensión para llevar el músculo recto New York Academie of Medicine Library.
63
al ligamento inguinal (Zür Radikaloperation
des freien Leistenbruches, In T.Billroht : Bei-
trage zür Chirurgie. Stuttgart. 1892. pag.552.
Citado por Rutledge).
Giuseppe Ruggi (1844-1925) fue uno de
los más notables cirujanos italianos de su
tiempo; trabajó en Bolonia siendo introduc-
tor y defensor del método listeriano; empleó

Ilustración de un artículo
el ligamento de Cooper, por primera vez, su-
de Ferguson en 1899, turándolo al ligamento inguinal en la repa-
aproximación del músculo
oblicuo menor al ligamento inguinal. ración de hernias crurales (Método operativo
nuovo per la cura radicale dell´hernia crura-
le. Bull Soc Med Bologna ser 7,3:223, 1892).
Durante mucho tiempo y antes de afian-
zarse la denominación de técnica de Mc Vay
para la reparación del ligamento de Cooper,
en España se la llamó: Técnica de Ruggi-Par-
laveggio.
Georg Lotheissen (1868-1935), de Vie-
Giuseppe Ruggi (1844-1925)
na, en 1897, fue el primero en suturar el ten-
dón conjunto al ligamento de Cooper (Zür
Radikaloperation der Schenkelhernien. Cen- ción, aunque al parecer Chester Mc Vay se-
tralb Chir 25:548, 1898). En la actualidad gún sus propias afirmaciones, desconocía
es común referirse a la «Técnica de Lot- el trabajo de Lotheissen y fue en la década
heissen-Mc Vay», para definir esta repara- de 1940-1950, cuando tras varios estudios
anatómicos junto con Barry Anson, comu-
nicó su estupenda reparación para todo ti-
po de hernias (A fundamental error in current
Operación radical según Wölfer. methods of inguinal herniorraphy. Sur Gy-
Fijación del músculo recto
al ligamento inginal, necol Obst 74:746, 1942) e (Inguinal and
con la incisión relajante femoral hernioplsty: Anatomic Repair. Arch
de la aponeurosis.
Bergmann & Mikulicz: Sur 57:524-530,1948).
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor)

10.6 Un antecedente
de la vía transabdominal

George Paul La Roque (1876-1934) lle-


gó a ser jefe del Departamento de Cirugía
del Medical College of Virginia. Su contri-
bución al tratamiento quirúrgico de la her-
nia fue una técnica personal (1919) que
consistía en abrir el peritoneo separando las
fibras musculares por encima del orificio in-
Anton Wölfler (1850-1917) guinal, exponiendo la hernia y el saco des-
64
nia a través de una incisión media infraum-
bilical; con el paciente en posición de Tren-
delemburg, suturaba «desde arriba» el anillo
interno después de haber resecado el saco;
más tarde cambió su incisión por una de
Pfannenstiel (An operation for inguinal her-
nia Br MedJ 2:1025, 1921) que contraindi-
caba en hernias directas. Su contribución
tuvo mínimos efectos entre lo cirujanos y,
respecto a lo que nosotros conocemos no
tuvo seguidores inmediatos hasta ser reco-
nocido quince años después por Arnol Kir-
patrick Henry (1886-1962). Graduado en
Dublín y cirujano en el Richmond Hospital
de esa ciudad, más tarde fue cirujano en la
Universidad de El Cairo en Egipto; descri-
bió una técnica preperitoneal a través de
una incisión media (conocía bien el espa-
Georg Lotheissen (1868-1935) cio, al tratar muchos casos de lesiones ure- Acceso al peritoneo, según la ilustración
terales causadas por la bilharziosis); cerraba en el trabajo original, entre los haces
musculares del oblicuo interno
de el interior de la cavidad, para disecarlo en un principio el conducto crural por esta y transverso abdominal y su aponeurosis,
a una distancia aproximada de 2,5 cms.
bien y complementar después la interven- vía en ese tipo de hernias, suturando un col-
por encima de su borde inferior
ción, tras la ligadura del mismo, con una re- gajo del pectíneo al ligamento inguinal y y bastante por arriba del cuello del saco.
(La Roque GP: The permanet cure of inguinal
construcción de la pared posterior como este al de Cooper tras resecar el saco (Ope- and femoral hernia: A modification
Bassini. (The permanet cure of inguinal and ration for femoral hernia by a midline ex- of the standard operative procedures.
Sur Gynecol Obst 29:507-511, 1919)
femoral hernia: A modification of the stan-
dard operative procedures. Sur Gynecol Obst
29:507-511, 1919). Aconsejó el acceso transab-
dominal porque ofrecía la absoluta garantía
de lograr una ligadura alta y eliminar el sa-
co herniario, invaginándolo, desde el inte-
rior del abdomen. La técnica de La Roque,
o el acceso intraabdominal a través de un
acceso anterior a la hernia, fue aplicable a
las hernias deslizadas y desde luego a las
estranguladas.
La vía preperitoneal en el tratamiento de
la hernia, exceptuando la aportación curiosa
de Tait en el siglo pasado y que ya hemos
comentado, parece que empieza con Geor-
ge Lenthal Cheatle (1865-1951), cirujano
inglés del King´s College, quien en 1920 co-
municó (An operation for the radical cure
of inguinal and femoral hernia. Br Med J
2:68, 1920) su nuevo método para la her- George Lenthal Cheatle (1865-1951)
65
traperitoneal approach: With a preliminary
note on the use of this route for reducible
inguinal hernia. Lancet 1:531-533, 1936);
más tarde se dió cuenta de que podía tratar
así las hernias inguinales, cerrando el ani-
llo interno al suturar la fascia trasversalis
con la aponeurosis del oblicuo. También su
experiencia y su descripción, aunque muy
válida, se perdió y no fue utilizada. Poste-
riormente, tras la Segunda Guerra Mundial,
P. G. Mc Ewedy, en Inglaterra, modifica en
1950 la técnica de Cheatdle-Henry. Para
ello, utiliza una incisión oblicua y unilate-
ral en la parte externa de la vaina del rec-
to; secciona la aponeurosis trasversa y retrae
hacia la línea media el músculo recto, lle-
gando bien al orificio crural y tratando las
hernias; sutura después el tendón conjunto
al ligamento de Cooper (Femoral hernia. Arnol Kirpatrick Henry (1886-1962)

Ann R Coll Surg, 7:484-496. 1950 ). Varios


cirujanos americanos en esa época reco-
mendaron esta vía para la hernia crural y Kirshner). La obra de este cirujano alemán
Mikkelsen y Berne publicaron sus resulta- (Tratado de Técnica Operatoria General y
dos (Femoral hernioplasty: Suprapubic ex- Especial), en la que dedica en el tomo VI to-
traperitoneal (Cheatle-Henry) approach. da la atención hacia la hernia, merece nues-
Surgery 35:743-748, 1954 ) empleando tam- tra atención, ya que además de describir su
bién la técnica en la hernia inguinal. Todos técnica personal para la hernia (otra varian-
estos trabajos influyeron directamente en te «mas reforzada» de la técnica de Bassini),
Nyhus, Condon y Harkins para el desarro- nos aporta otras tantas con figuras que se
llo y el estudio de la técnica que hoy co- añaden a las derivadas o inspiradas, en la
nocemos y que tiene otras aportaciones y del genial italiano. Nunca llegaron a con-
refuerzos con prótesis, así como el acceso solidarse, pero fueron practicadas por los ci-
laparoscópico que veremos más adelante. rujanos europeos durante años y por tanto
merecen ser recordadas en este capítulo, cu-
ya pretensión es recoger el mayor número
10.7 El tratado del Profesor M. Kirschner: de técnicas quirúrgicas empleadas.
Operaciones para la cura radical Una de las más agresivas descritas en el
de las hernias. tratado es la de Schmieden o «Método de
trasposición» en la que hace salir al cordón,
El profesor Martin Kirshner, director de sus elementos y el testículo por un nuevo
la Clínica Quirúrgica de la Universidad de orificio que se crea en la masa muscular del
Heidelberg, publica un excelente tratado so- oblicuo menor y trasverso. No explicare-
bre las hernias; la traducción al castellano mos las diferentes técnicas, pues son bien
en su primera edición está datada en 1936 claras las figuras originales de la obra que
(entonces ya había muerto recientemente aquí reproducimos:
66
Operación de la hernia inguinal Operación de la hernia inguinal Representación esquemática de la hernia inguinal,
por el procedimiento de Hackenbruch. por el procedimiento de Girard. según Kirschner.
El borde superior de la aponeurosis incindida del obli- La lámina muscular y el labio superior de la aponeurosis Desplazamiento del cordón espermático en la región del
cuo mayor se fija por debajo del cordón espermático al incidida del oblicuo mayor se sutura, por encima del cor- anillo inguinal interno, formando dos curvas muy pro-
ligamento de Poupart; el borde inferior se fija luego, por dón al ligamento de Poupart; el labio inferior de la apo- nunciadad en forma de horquilla.
encima del cordón espermático a la superficie del lado neurosis del oblicuo se fija sobre la superficie de la parte
superior. superior de dicha aponeurosis.

Operación de la hernia inguinal Operación de la hernia inguinalpor Operación de la hernia inguinal


por el procedimiento de Brener. el procedimiento de Kirschner. por el procedimiento de Schnieden
Los bordes del músculo transverso y del músculo menor La aponeurosis incidida del músculo oblicuo mayor se El testículo luxado, pero unido al cordón espermático, se
se suturan al músculo cremáster. sutura por debajo del cordón espermático de manera que hace pasar de dentro afuera a través de un orificio prac-
esta formación quede desplazada muy lateralmente y for- ticado en los músculos oblicuos menor y transverso
me una pronunciada curva retrógrada.

Operación de la hernia inguinal Reforzamiento dela sutura profunda de Bassini con Operación de la hernia crural por via inguinal.
por el procedimiento de Schnieden un colgajo aponeurótico libremente transplantado. Procedimiento de Lotheissen-Reich.
Continuación del acto operatorio representado en la fi- El colgajo cuadrangular de la fascia se aplica, por un la- En la región del conducto inguinal se ha abierto el espa-
gura anterior. El testículo y el cordón espermático se con- do, al ligamento de Poupart y, por el otro, se sutura a la cio subperitoneal. Se pone al descubierto y se rodea el
ducen hacia fuera a través de la hendidura muscular. Las capa muscular. La incisión practicada en dicho colgajo cuello del saco herniario que desaparece por debajo del
dimensiones de esta hendidura se reducen por medio de para hacer pasar el cordón se cierra por medio de puntos ligamento de Poupart, mientras el saco herniario se ha-
puntos de sutura. La capa muscular se sutura completa- de sutura. lla en su situación primitiva. Mediante tracciones y pre-
mente al ligamento de Poupart. siones se luxa el saco herniario que va a ocupar la situación
indicada en el lado izquierdo de la figura.
67
11. Los cirujanos del siglo XX. ca» en forma de tapón en el orificio de sali-
Las vias de abordaje actuales: da o de malla sustitutoria de la pared poste-
anterior y posterior. rior del piso inguinal, no es importante «que
La llegada definitiva de las prótesis quede fuerte la reparación», sino que «que-
y la cirugía laparoscópica. de sin tensión», siendo insuficiente una in-
cisión de descarga; tampoco lo son las hernias
A partir de la segunda década del siglo deslizadas que se habían convertido en «di-
XX, se empiezan a conocer resultados exce- fíciles, hechas por vías combinadas», ya que
lentes en el tratamiento de las hernias; los hoy se cierra el saco y se reintroduce sin re-
estudios anatómicos de Fruchaud (1894- secar, ni es necesaria una completa disec-
1960), así como un mejor conocimiento del ción del canal inguinal que «destroza la
mecanismo de producción, mejores medios, anatomía de la región»; ni la esqueletización
más cirujanos y mayor número de centros del cordón que reseca el músculo cremáster
hospitalarios, contribuyeron a ello. Se sabe con sus secuelas; por otro lado, la hospitali-
que se reproducen con una mayor facilidad zación prolongada y la incapacidad laboral
las directas y se temen las grandes hernias han llegado hoy a ser mínimas, hablándose
deslizadas, ya que uno de los pilares funda- de cirugía sin ingreso, de día, ambulatoria
mentales en los que se basaban todas las re- en los últimos años del siglo XX.
paraciones era una buena y alta resección Los conceptos de anatomía dinámica, de
del saco herniario, junto con una buena y cierre «por cizallamiento» del orificio ingui-
«fuerte» reconstrucción de la pared poste- nal, los principios de Pascal aplicados a la
rior que incluyera la fascia trasversalis. Dos fuerza y la presión abdominal como causa y
accesos se comenzaban a «enfrentar» para por tanto, tratamiento de la hernia, han per-
el tratamiento el anterior (Bassini, Mc Vay, mitido desarrollar técnicas protésicas que re-
Shouldice, etc), apoyado en los pilares que fuerzan ese mecanismo, utilizando la fuerza
hemos comentado y utilizado por casi todos que crea la hernia para empujar y sostener
los cirujanos en el mundo, y el posterior las nuevas prótesis para reparar. El tratamiento
preperitoneal (Nyhus) que accedía a la her- de las hernias reproducidas ha dejado de ser
nia «por detrás», método este menos utili- un grave problema con las aportaciones de
zado; se desecharon las prótesis metálicas, Lichtenstein, Stoppa, Wantz, etc.
así como los injertos de fascias o de piel de Por último, la «revolución laparoscópi-
la primera mitad del siglo por complicados ca» que comenzó Philipe Mouret en 1987
sin obtener buenos resultados; aunque ha- con la primera colecistectomía por esta vía
bían aparecido publicaciones sobre las pró- y que rápidamente se difundió por el mun-
tesis sintéticas en Francia con Aquaviva (1949) do, así como el desarrollo de las indicacio-
y en América con Usher(1959) con exce- nes laparoscópicas, que han llegado también
lentes resultados, no es hasta la década de a la hernia, han contribuido a disminuir el
los ochenta cuando con Stoppa y Lichtens- dolor postoperatorio, a ser una alternativa im-
tein, comienzan a implantarse en Europa y portante a las otras opciones en las repro-
empiezan a cambiar numerosos conceptos ducciones herniarias y que hoy en día, en el
en cuanto al éxito de la reparación. Ya no es principio del siglo XXI, es cuestión de deba-
importante la resección del saco ni influye te en las reuniones científicas.
en la reproducción como así se creía; si lo
devolvemos una vez disecado a la cavidad
abdominal poniéndole una «barrera protési-
68
«La hernia y su solución es seguramen-
te la patología quirúrgica que suscita más
discusiones en su tratamiento, que más téc-
nicas y más accesos se han utilizado, in-
ventado, modificado y comunicado, para
resolverla, entre todas las enfermedades sub-
sidiarias de tratamiento quirúrgico. Es un
campo apasionante, como lo ha sido y es su
anatomía; en una región tan pequeña exis-
ten más ligamentos, más orificios y más epó-
nimos para nominarlos, que en todas las del
cuerpo; las discusiones por este tema conti-
nuarán en el tiempo desde este siglo XXI que
comienza.»

69
12. Imágenes de Hernia.
Los atlas anatómicos del siglo XIX.
Los bragueros.

Los sacos herniarios a veces adquirían


un volumen extraordinario, hacían de los
pacientes unos verdaderos impedidos y
convertían la vida de gran número de ellos
en un infierno.
El Barón Alibert escribió un curioso li-
bro que publicó en París en el año 1817:
Nosologie Naturelle ou Les Maladies du Corps
Humain. Estos grabados corresponden a la
citada obra. La representación de las enfer-
medades a partir de su proyección exterior
que cambia la fisionomía humana, es obser-
vada y dibujada a través del tiempo.

70
71
72
73
12.1 Los grabados de dibujos
anatómicos del siglo XIX.

Los dibujos anatómicos alcanzaron la


perfección en el siglo XIX con el conoci-
miento y desarrollo de las técnicas de gra-
bado en acero.
Estas láminas dibujadas al natural forman
parte del Manual Iconográfico de Medicina
Operatoria y Anatomía Quirúrgica de Ber-
nard y Huete, traducida del francés por A.
Sánchez de Bustamante, editada en la Im-
prenta de Miguel Guijarro en Madrid en 1865
(Colección del Autor).
Durante la segunda mitad del siglo XIX hu-
bo algunas traducciones de las obras quirúr-
gicas francesas que llegaron a nuestro país.

74
Lámina 60 Figura 3. La fascia superficial está completamente diseca- de la fascia abdominal, cubierta por la fascia crural d, en-
Anatomía Quirúrgica de la Región Inguinal da. Por debajo de esta capa se hallan en la región abdomi- contrandose entre estas dos hojas los ganglios e f.
Figura1. La piel y el tejido subcutáneo están levantados en nal el músculo oblicuo mayor a y su aponeurosis b; en la
toda la región: a a, capa superficial de la fascia subcuta- región crural la fascia lata c c, cuya hoja superficial está lle- Figura 4. La hoja cribosa, desprendida de la fascia lata c,
nea; y e e, vasos superficiales que surcan las mallas i. na de agujeros. Muchos ganglios e f están esparcidos en es- está levantada con una erina d, y por debajo de ella se ha-
ta hoja que cubre el embudo femoral. La fascia subcutánea llan los vasos femorales, la vena crural f y la arteria crural
Figura 2. Corte profundo de la fascia superficial: sus ma- del muslo d d se halla invertida, cubre los ganglios y se une g, envueltas en una vaina celulosa o embudo femoral e e,
llas b b son anchas; d d, fibras de dartos; e e e , vasos su- al nivel del arco crural con la fascia subcutánea abdomi- cuya cavidad está dividida en dos senos, uno interno y otro
perficiales convergentes hacia el arco crural y que pasan nal. La hoja celular cribosa que se une por fuera con la apo- externo, por un tabique que separa la arteria de la vena. En
por los agujeros de los que está llena la fascia superficial. neurosis, fascia lata c, puede considerarse una prolongación el seno interno o de la vena se introduce la hernia crural.

75
Lámina 62 en que vamos a describirlas. La piel del escroto (Fig. 1. b b mado, según Julio Cloquet, por las fibras inferiores del
Anatomía Quirúrgica del Escroto y Cordón Testicular. b) es delgada, elástica, capaz de relajarse por la acción del oblicuo menor llevado hacia abajo por el descenso del
Figura 1. a: pene invertido sobre el muslo izquierdo; b b b: calor y de contraerse bajo la influencia del frío. Está forra- testículo, constituye al cordón una cubierta compuesta de
piel del escroto; c c c: fascia superficial que sirve de forro da por una capa de tejido celular que forma una fascia su- asas musculares con concavidad superior, que nacen de
a la piel; d: dartos; e: túnica fibrosa o propia del cordón; y perficial (c c), que se continua con otra abdominal. La piel un hacecillo circular del anillo y se reunen a otro que se
g: cordón testicular cortado cerca de su salida del anillo. y la fascia que la tapizan, componen una bolsa sola para inserta en el pubis. La túnica o fibrosa propia (fig. 1h y
ambos testículos, estando surcada exteriormente por su ra- fig. 2d) viene después y parece ser una prolongación de
Figura 2. Anatomía del cordón testicular; a: fibras apo- fe medio muy manifiesto. El dartos (d) forma en seguida la fascia transversal. En el centro de estas cubiertas se en-
neiróticas del oblicuo mayor; b b: túnica fibrosa que na- dos bolsas distintas compuestas de fibras rojizas muy re- cuentran los vasos espermáticos y el conducto deferente
ce del contorno del anillo inguinal; c c: músculo cremáster; tráctiles, que al parecer nacen del contorno del anillo so- (aquellos delante de este). Las paredes del conducto son
d d: fibrosa propia del cordón; e: sonda pasada por de- bre la túnica fibrosa. La túnica fibrosa (e) es una expansiónde fuertes, gruesas y resistentes y, en las operaciones que tie-
bajo de los vasos testiculares; y f: conducto deferente. la aponeurosis que cubre al oblicuo mayor, y deja las fibras nen por objeto las ligaduras de los vasos, es necesario re-
tendinosas de este músculo en la circunferencia del anillo conocerle y aislarle atentamente. La túnica vaginal (fig.
Figura 3. a: testículo: b b b b: túnica vaginal abierta; y c c: inguinal externo, suministrando al cordón y al testículo una 3, b b).
fibrosa propia del cordón. La disección del escroto de fue- cubierta muy tenue. El cremáster (fig.2, c c ) se halla por
76 ra adentro presenta las cubiertas testiculares por el orden debajo de la túnica fibrosa. Este delgadísimo músculo for-
Figuras 1, 2 y 3, Procedimiento de Gerdy
Figuras 4, 5 y 6, Procedimiento de Bonnet

77
...«Dase el nombre de Quelotomía o Herniotomía a la
operación cruenta que tiene por objeto abrir el saco de
las hernias para destruir la estrangulación de los intestinos
y restituirlos a su lugar. El desbridamiento de la hernia
estrangulada fue propuesto y descrito por Franco en
1561. Adoptado y practicado más tarde por Ambrosio
Pareo, fue perfeccionado y descrito como método opera-
torio por Dionisio. El aparato instrumental debe compo-
nerse de bisturíes, recto, convexo y de botón ó llamese
bisturí herniario de Pott ó de A. Cooper; de una sonda
acanalada, un par de tijeras obtusas y algunas pinzas de
disecar. Son además necesarias esponjas finas para lim-
piar la sangre durante la operación y en fin piezas de apó-
sito, lienzo agujereado, hilas, compresas, cerato, etc.»...

78
12.2 Los bragueros dos de la Biblioteca del Museo Histórico-Mé-
dico de la Facultad de Medicina de Valencia
Los vendajes de contención de la hernia (España).
fueron el único y más empleado método de La obra, muy completa, fresca de lectura,
tratamiento. Aunque Celso dio algunas va- hace un repaso de la historia de los bragueros
gas indicaciones de los mismos, fue Aetius, desde la antigüedad. Relata una pequeña bio-
en el siglo VI, el primero en dar unas nocio- grafía de los cirujanos que los diseñaron y uti-
nes racionales sobre la cuestión. lizaron; consta de 324 excelentes figuras;
Fue tan importante el braguero para la mostramos dos de ellas.
hernia que en Francia y en otros países se lle-
garon a constituir en los siglos XIV a XVII aso-
ciaciones y gremios de fabricantes especializados
en esta materia.
Dos escudos muestran unos bragueros de
plata acompañados de una bolsa de oro so-
bre campo azul; era el blasón de la Com-
munautè des Gilbeciers Faiseurs de Brayers.
Las imágenes corresponden al libro de
Leon & Jules Rainal Fréres Le bandage her-
niaire, Autrefois-Aujourd’hui (Masson et Cie,
Editeurs. Libraires de L’Academie de Méde-
cine. París. 1899) que forma parte de los fon-

79
12.3 Los grabados de dibujos caciones entre los cirujanos europeos eran
anatómicos del siglo XIX. lentas y difíciles lo que ocurría con más mo-
tivo en la relación con la incipiente cirugía
El Traité Complet de L´Anatomie de L´Ho- americana.
me, comprenant l’Anatomie Chirurgicale et La observación de los espléndidos grabados
la Medicine Opératoire par les docteurs Bour- nos permite tener un conocimiento exacto
gery et Claude Bernard et le Professeur-Des- de todo el saber de aquella época, hace tan
sinateur-Anatomiste N. H. Jacob, avec le solo 140 años: hernias estranguladas que evo-
concours de M.M. Ludovic Hirschfeld, Ger- lucionaban a fístulas externas, muertes por
be, Léveillé, Roussin, Leroux, Dumontier, etc. procesos de estrangulación, la quelotomía
Ouvrage couronné par L´Academie des Scien- como casi único y desesperado tratamiento
ces. Edition avec planches et textes supplé- de la misma, la falta de asepsia, los procedi-
mentaires Tome Septiéme. Guérin Editor. mientos quirúrgicos para las hernias reduc-
Paris, 1866-1867. tibles en aquellos que se dejaban operar sin
la certeza de la curación, etc., pero sobre to-
Contiene unos grabados sobre la hernia, que do llama la atención la meticulosidad ana-
deben ser recogidos en este capítulo, tanto tómica y los acertados colores; constituye el
por su belleza y perfección como por la tras- tratado una auténtica joya. Algunas imáge-
misión que tiene la imagen y que es el pro- nes son copia de las reproducidas en la obra
pósito de todo este libro. de Scarpa.

En los años de su edición, y cabe suponer Como anécdota, en la plancha 41, sobre los
que durante algún tiempo más, no se había desbridamientos en la hernia crural estran-
publicado la comunicación del Italiano Edoardo gulada, habla de técnicas propias como el
Bassini (1844-1924). ya se había descubier- desbridamiento de Pott, de Dupuytren, de
to la anestesia por H. Wells (1844) y el tam- Cooper; pero la hace de la siguiente mane-
bién francés Lucas Championnère (1843-1913), ra: «Desbridamiento guiado sobre el dedo in-
aunque contemporáneo, había descrito su dicador sobre el ligamento de Gimbernat»,
técnica sobre la cura radical. Las comuni- cuando cita a nuestro antepasado.

80
Plancha 54 Figura 2. Esquema de la anatomía quirúrgica del canal Figura 3. Hernia inguinal externa congénita (presumible-
Aspecto exterior de las hernias inguinal: mente enteroepiplocele) en un niño de diecisiete meses.
Dibujadas del natural de pacientes vivos lado derecho: anatomía normal
lado izquierdo: esquema de una hernia inguinal externa Figura 4. Doble hernia inguinal externa.
Figura 1. Dos hernias inguinales externas (enteroceles) en congénita, situada por debajo; las vísceras han sido reti-
un hombre de 46 años. radas para una mejor visión.

81
Plancha 35
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos

Figura 1: Dos hernias inguinales internas (enteroceles).


Hombre de 52 años enviado por M. Daremberg.
Lado izquierdo: hernia inguinal interna.
Lado derecho: Hernia directa, que es más interna que la
precedente y sale directamente por debajo del tendón ex-
ternopubiano y por detrás del anillo inguinal externo.

Figura 2: Hernia crural (sospechando un enteroepiplo-


cele). Hombre de 52 años.

Figura 3: Hernia perineal (Tomada de Scarpa)


82
Plancha 36
Aspecto exterior de las hernias en la mujer
Dibujadas del natural en el pacientes vivos

Figura 1. Hernia inguinal externa (enterocele en una mu-


jer de 48 años). El tumor herniario invade el labio mayor.

Figura 2. Hernia crural voluminosa (enteroepiplocele en


una mujer de 70 años) de fácil diagnóstico debido a la
flaccidez de los tejidos.

83
Plancha 38 - i. Anillo inguinal externo dilatado. Figura 4. Interior de un saco herniario sin las vísceras. Pa-
Anatomía quirúrgica de las hernias - k. Anillo inguinal interno. ra poderlo ver bien y dibujarlo, hemos retirado todas las
Las dos hernias han sido dibujadas del natural a un ca- - l. Canal inguinal recortado por el acortamiento de dos orificios. estructuras que formaban la pard anterior de la hernia (
dáver reciente - m. Bolsa escrotal Continúa con la descripción de todas las capas anatómi-
- g,h. Vasos femorales y epigástricos. cas ordenándolas de la c la j).
Figuras 1 y 2, hernia inguinal en el hombre Plancha 38 bis
Figura 1. Se deja ver el tumor herniario en dos porcio- Figuras 3 y 4, hernia crural en la mujer. Anatomía quirúrgica de las hernias
nes, una exterior o escrotal y otra interior o inguinal (Con- Figura 3. La hernia se muestra igualmente al descubierto. Hernias inguinales
tinúa con la descripción y nominación de todas las capas El canal crural accidental está conservado y el saco her- Tamaño natural
anatómicas ordenándolas de la a la g,h). niario sólo está abierto en su porción subcutánea (Conti-
Figura 2. Interior de un saco herniario en estado de dila- núa con la descripción de todas las capas anatómicas
tación. Las vísceras, han sido retiradas: ordenándolas de la a la e).

84
Plancha 38 bis vestidas de sus envolturas anatómicas después de la re- manera que se muestran los trayectos con las porciones
Esta plancha representa dos hernias inguinales exter- sección de la fascia superficialis. A es una hernia ingui- de vísceras que los llenaban.
na e interna, encontradas accidentalmente en un mis- nal externa poco voluminosa y B es una hernia inguinal
mo cadáver por M. Demeaux, quien las puso a nuestra interna de un volumen más considerable. Figura 3. Reproduce las dos hernias en sus lugares, como
disposición. ellas son (fig. 1). Se muestran las cavidades de los sacos
Figura 2. Representa las dos hernias aisladas en cada la- heniarios estando las vísceras reducidas.
Figura 1. Muestra el aspecto exterior de dos hernias re- do de la plancha. Los sacos herniarios estan abiertos de

85
Plancha 39
Anatomía quirúrgica de las hernias

Figura 1. (seminatural). Dos hernias inguinales externas (di-


bujadas de una bella pieza en cera del museo de Dupuytren).

Figura 2. Doble hernia umbilical (tamaño natural, aun en


el cadáver fresco del que se dibujó)

Figura 3. Hernia perineal (tamaño natural, tomada de


Scarpa).

86
Plancha 39 bis la zona del antiguo anillo cuando el saco era menor. Es- Figura 3. Dos hernias entero-epiploicas en el mismo sujeto.
Diversos casos de hernias te caso que corresponde a un cadáver sería el mismo en
Nosotros debemos los pacientes y las piezas que nos han un paciente vivo. Figura 4. Orificio peritoneal de una hernia inguinal ex-
servido de modelo, al celo por la ciencia y a la cortesía terna en el hombre, tomada de otro sujeto.
de M. Demeaux, interno de La Charité. Figura 2. Hernia inguinal externa bilobular en un hom-
bre de cincuenta años. La hernia es un enteroepiplocele Figura 5. Canal crural accidental que ha dado paso a una
Figura1. Hernia inguinal externa en la mujer. La hernia con dos saco herniarios contínuos, separados por un ani- hernia y en el que se han retirado las vísceras.
disecada muestra el saco herniario. Este saco bilobular, llo de estrangulación.
con un anillo de estrangulación intermedio que muestra

87
Plancha 32 nales por una brida del epiplon mayor adherida a su tú- ca del Hôtel Dieu y depositado en el Museo de la Facul-
Casos variados de estrangulación intestinal nica peritoneal. tad). La hernia crural se ha reducido, pero los efectos de
la estrangulación continúan.
Figura 1. (Tomada de Scarpa). Estrangulación de un asa Figura 3. Caso observado por M. Orfila y preparado por
de intestino por el cuello. (Sigue con la descripción de la M. Minchon (Museo de la Facultad), estrangulación en Figura 5. Caso que contempla bajo diversos aspectos en
lámina). una mujer joven de la extremidad cecal del íleon por un tres figuras A, B y C (pieza comunicada por M. Amussat).
apéndice epiploico del ciego. Estrechamiento del intestino grueso en el ángulo de unión
Figura 2. (Tomada de la colección de Dupuytren y co- del colon trasverso y descendente. Los síntomas del pa-
municada por M.M. Marx y Teissier). Estrangulación en Figura 4. Hernia crural en el hombre: estrangulación in- ciente no fueron claros hasta 39 días antes de su muerte.
un hombre adulto de dos asas (circunvoluciones) intesti- terna por un desgarro del peritoneo (tomado de la Clíni-

88
Plancha 33 Figura 2. (Colección de Dupuytren). Caso similar al ante- Figura 5. Otro caso copiado de Scarpa y que el autor da
Casos variados de ano contra natura accidental. (Fístulas rior dibujado en estado de invaginación de las dos bocas como el primer estado previo a la formación de un em-
externas como complicación del proceso herniario). del intestino en el orificio cutáneo. budo membranoso si la hernia estrangulada persiste y el
enfermo continúa viviendo; el asa de intestino gangrena-
Figura 1. (Copiado de un dibujo de la colección de Du- Figura 3. (Colección de Dupuytren) Ano contra natura da está dando lugar a un ano contra natura accidental
puytren, comunicado por M. M. Marx y Teissier). Ano con- que se abre en la ingle por un sólo orificio fistuloso. (fístula externa).
tra natura donde las dos bocas del intestino se abren
próximas a la ingle, cada una por un orificio cutáneo; la Figura 4. (Tomada de Scarpa) Este caso nos es dado por Figura 6. (Caso de la Facultad de Medicina) Fístula del es-
pared anterior del intestino ha sido obviada para dejarlo Scarpa como explicación de su teoría del «embudo mem- tómago observada por Corvisant y Leroux.
ver en su cavidad. branoso», que se forma primitivamente por el cuello del
saco herniario.

89
Plancha 40 canal inguinal; la aguja guiada sobre el dedo perfora el do- Figura 6. Almohadilla elástica de Belmas para establecer
Procedimientos para la curación de las hernias reductibles ble espesor de los tegumentos con la pared anterior inter- la compresión permanente del saco.
media al canal. La operación termina con la aproximación
Figura 1. Procedimiento de M. Bonnet. Consiste en com- de la piel formando un pliegue con las suturas que retie- Figura 7. Procedimeinto de Velpeau. (Muy parecido al de
primir cerrando al cordón entre dos alfileres fijadas cada nen la salida de la hernia. M. Gerdy).
una a través de dos semiesferas de corcho.
Figuras 3, 4 y 5. Procedimiento de Belmas con la «aguja
Figura 2. Procedimieto de Gerdy. La piel conducida por el de Belmas».
dedo indicador es insinuada sobre el anillo externo en el

90
Desbridamiento de la hernia estrangulada Figuras 3, 4 y 5. Hernia crural estrangulada Figura 5.
Herniotomía h. desbridamiento de Sabatier
Figura 4. i. desbridamiento de Dupuytren
Figura1. Apertura del saco e. desbridamiento sobre el dedo del ligamento de Gimbernat k. desbridamiento de Cooper
f. desbridamiento de Pott
Figura 2. Desbridamiento g. desbridamiento de Sharp

91
Plancha 37 Figura 4. Detalle la articulación de la almohadilla móvil Figura 7. Braguero crural simple con almohadilla fija.
Reducción de las hernias. Taxis. Bragueros. vista por su cara exterior.
Figura 8. Superficie de la almohadilla crural
Figura 1. Reducción de una hernia inguinal externa en el Figura 5. Almohadillas inguinales móviles de M. Houën
hombre. calculadas para comprimir el canal inguinal en toda su Figura 9. Braguero umbilical.
extensión, comprimiendo los orificios externo e interno.
Figura 2. Reducción de una hernia crural en el hombre.
Figura 6. Braguero inguinal simple con almohadilla fija.
Figura 3. Braguero inguinal doble con tres almohadillas móviles.

92
13. Las plastias artificiales en la her-
nia. Los antecedentes de las actua-
les técnicas protésicas.

Es curioso repasar la historia y ver cómo al-


gunas de las técnicas que hoy consideramos
«sin tensión», y que nos vienen sugeridas por
cirujanos actuales, fueron hechas de una for-
ma similar (aunque desconociendo los con-
ceptos actuales que implican a la línea de
tensión en la sutura con la reproducción) en
la primera mitad del siglo XX, en los años
50-60 por cirujanos europeos, franceses y
también por un grupo de americanos. Placa Fijación de la placa a la espina del pubis.
de Nylon (Zagdoun)
Otra vez, las figuras son retrato fiel de la his-
toria y la placa de Nylon de Zagdoun, ciru-
jano francés, estaba diseñada en 1959; su
forma es prácticamente igual a las prefabri-
cadas actuales (año 2000).
Las fotografías corresponden al capítulo so-
bre la reparación con plastias de la hernia del
clásico Patel editado en 1972, con el que he-
mos estudiado muchos cirujanos en ejercicio.
Se habla en él de las plastias de piel, de los
colgajos aponeuróticos y también de la su-
tura con bandas anchas de nylon, fascias, piel,
etc.
También se describieron, en el mismo libro,
prótesis de nylon para el tratamiento de las Plano del oblicuo mayor para cubrir la placa.
Fijación de la placa al arco crural, al tendón conjunto, y
hernias crurales prevasculares. a ella misma por encima del cordón, para cerrar al má-
ximo el orificio profundo.
(Détrie, Ph. Tratado de técnica quirúrgica. Pa-
red abdominal, suturas digestivas y laparoto-
mías. Tomo IX, Ed. Toray-Masson; S.A.
Barcelona, 1972).
Aquaviva D. E. Bourret, P. Cure de eventra-
tions par plaques de Nylon. Presse. Méd. 53,
73, pág. 892, 18 dic. 1948.
Zagdoun,J. L´utilisation des plaques de
nylon dans la chirurgie des hernies inguina-
les. Mem. Acad. Chir. 85, 28-29. págs.747-
754,1959.

Cura de la hernia prevascular (Hugun). Rechazando el Colocación de la prótesis.


peritoneo y el saco aparecen ampliamente los vasos.
93
Francis Usher (1908-1980)
Cirujano de Texas, fue el primero en publi-
car (1958 y 59) el uso de una malla protéti-
ca de polipropileno en la reparación de las
hernias inguinales e incisionales.
Usher F. C., Hill J., Ochsner J. Hernia repair
with Marlex mesh. Surgery, 46, 718, 1959.
Usher FC, Wallace SA. Tissue reaction to plas-
tics: a comparison of nylon, orlon, dacron, te-
flon and marlex. Arch Surg ; 76: 997, 1958.
Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new techni-
que for the repair of inguinal and incisional Usher’s illustration showing fubfascial implantation of the
mesh to bridge a tissue defect compared to the previous
hernias. Arch Surg 81:847-852, 1960. etc. standard onlay reinforcement of a suture closure. Note
the extensive underlap. Reprinted from Am J Surg, 1959,
97:630, by permission from Excerpta Medica Inc.

Francis Usher

This illustration, reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848, Reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848, by permission
by permission (Copyrighted 1960, American Medical As- (Copyrighted 1960, American Medical Association), de-
sociation), demonstrates Dr. Usher’s pioneering anterior monstrates Usher’s unsplit Marlex mesh with anterior
preperitoneal replacement of the floor of the inguinal ca- preperitoneal suture parietalization to maintain obliquity
nal. Note in his legend, «Tension is eliminated by using of the internal inguinal ring. Note the considerable un-
the graft to bridge the defect» derlap of this 12,5x5 cm prosthesis.

Reprinted from Arch Surg, 1961, 82: 871, by permission This illustration is reprinted from promotional material is-
(Copyrighted 1961, American Medical Association). Us- sued in 1972 by Davol Inc., for whom Dr Usher was a
her’s illustration of bilaminar Marlex mesh bridging of an consultant. It details his selvage technique for suture clo-
Tomado de R.C. Read. incisional defect. Again, he pioneered a technique which sure of abdominal or chest wall defects where mesh in-
Hernia (1999) 3: 167-171 is esentially the same as tht employed today. terposition is not indicated
94
Frases y comentarios
sobre la hernia a través del tiempo

Esta recopilación de «frases célebres» o Aecio de Amida


que a nosotros nos han parecido así, de pá- (Aetius, 540-550)
rrafos recogidos de los tratados antiguos y ac- Médico bizantino anterior a Pablo de Egina,
tuales, encierra en sí misma parte de la historia defensor de la taxis en la hernia.
de la cirugía, del conocimiento y tratamien- «Ut ne recidat aeger, asservandi gratia,perpe-
to de la hernia por los que nos precedieron. tuis ligamentis utatur».
Su repaso, lectura detenida y meditada ayu- (Así como, en verdad, el enfermo con-
dará al lector a comprender, a sentir la evo- serva la gracia, que conserve los ligamentos
lución del pensamiento de los cirujanos que que posee).
durante años y años se han entusiasmado y
sorprendido con esta patología externa e in-
terna, que ha acompañado al hombre desde Fulgencio
su creación. Leeremos pensamientos que se (S. VII, viajero y cronista de la época). Rela-
adelantaron en su tiempo y otras afirmacio- tando su viaje a Alejandría (Periodo bizantino).
nes rotas, desmanteladas por los avances de «[...] de no haber sido por la cirugía de
la cirugía. Continuarán apareciendo con- Galeno, más cruel que la guerra y tan den-
ceptos nuevos y seguirán sorprendiendo a los samente anidada en las estrechas calles de
cirujanos que profundizan en la hernia, con- la ciudad, que el número de sus carnice-
siderada hoy como una banalidad quirúrgi- rías quirúrgicas es mayor que el de las vi-
ca, como una cirugía menor, cuando la viendas».
frecuencia de presentación, su importancia
social, su complicada y perfecta anatomía
dinámica, son tan evidentes. Henry de Mondeville
(1260-1320)
Contemporáneo de Lanfranco, cirujano
San Basilio de Caesarea. Epístola 189 francés, fue cirujano de Felipe el Hermoso y
«Lo mas precioso de todo, la vida, se ha- maestro sin duda del nombrado Guy de Chau-
ce aborrecible y molesta si no se une a ella liac. En su obra Chirurgia, inacabada, escribe:
la salud». «Levantad el espíritu de vuestros enfer-
95
mos por medio de la música de violas y de No puede ser un monje desertor
psalterios de diez cuerdas o falsificándoles ni una persona satisfecha de sí misma;
cartas en las que se describa la muerte de sus no debe obrar sin madura reflexión,
enemigos o contándoles que han sido nom- ni emprender nada a ciegas
brados obispos si pertenecen al clero». ni desestimar pequeños incidentes.
«No comáis nunca con un enfermo que No se jactará de un buen resultado
os esté en deuda; id por el contrario, a co- si no le ha precedido la experiencia;
mer a la posada; de otro modo, él desconta- nunca se prostituirá ni ensalzará
rá su hospitalidad de vuestros honorarios». y tampoco debe despreciar a nadie».
La codicia de Mondeville, respecto a los
honorarios, demuestra qué duramente anda-
ban en esto en la Edad Media; (quizá hoy en Pierre Franco
algunos sitios y paises tendría actualidad es- (1503-1561)
te pensamiento). Cirujano francés, autor del «Traité des
«Dios no gastó toda su potencia creado- hernies» (1561). Operó más de 200 hernio-
ra en formar a Galeno». tomías sin castración. Describió por primera
«Muchos más cirujanos saben cómo se cau- vez la quelotomía, más tarde adoptada por
sa la supuración que cómo se cura una herida». Ambrosio Paré, quien sustituyó el bastonci-
Fue contrario al«pus loable» y a las doc- llo con un canal redondo de madera por una
trinas de Galeno. sonda metálica acanalada.
«Utilizaremos un pequeño bastón de ma-
dera del grosor de una pluma de oca o un
Guy de Chauliac poco más grueso, romo y que está vaciado
(1300-1370) por uno de sus extremos, siendo el otro redon-
«Algunos, como Teodorico, prescriben deado. Sobre ese bastón introducido por una
medicamentos que adormecen, con el fin de pequeña abertura se guía el bisturí».
que no se sienta la incisión, tales como el
opio, el jugo de morera, el beleño, la man-
drágora, la yedra, la cicuta, la lechuga [...] e Ambrosio Paré
impregnan de esos jugos una esponja de mar (1510-1590)
nueva y la dejan secar al sol. Y cuando tie- «Puesto que los niños son muy propen-
nen necesidad meten esa esponja en agua sos a las hernias, si bien no a las carnosas o
cálida y la dan a olfatear hasta que el sueño varicosas, sino a las urinosas, gaseosas y en
invade al paciente [...]». especial a las de los intestinos, en razón de
sus llantos y toses continuos y dolorosos, nos
ocuparemos entonces en primer lugar del tra-
Paracelso tamiento de su curación».
(1493-1541) «Cuando el cirujano ha sido requerido
«Una conciencia tranquila, para reducir el intestino que ha salido hasta
afán de aprender y acumular la bolsa, situará al niño en la cama o sobre
experiencias, espíritu alegre e infinita una tabla, la cabeza hacia abajo, las piernas
tolerancia, conducta recta y sobriedad en alto y con sus dos manos, poco a poco
en todas sus cosas. Debe apreciar más hará la reducción [...]después recomendará
el honor que el dinero y considerar antes una poción astringente, luego aplicará un
el provecho del enfermo que el suyo propio. emplasto contra rupturum; de estos remedios
96
el cirujano se servirá a su voluntad, o bien Nicolas Lequin
vendará esa parte con compresas y brague- (1665). Cirujano herniario.
ros indicados para tal fin». Fue el primero que sustituyó el vendaje-
braguero de hierro por uno de resorte, mu-
cho mas ligero, parecido a los actuales. Publicó
Guy Patin un librito al respecto, que mereció hasta un
(1601-1672) pequeño poema.
En el siglo XVII los médicos se han con- «Este libro es de un autor ilustre
vertido en estériles y presumidos, con taco- y por causa de su renombre
nes rojos, traje largo, grandes pelucas, birretes algunos usurpan el nombre;
cuadrados, orgullosos y desdeñosos en sus guardaros de que no os frustre.
ademanes, haciendo una vana ostentación de Es el más experimentado
su latín. Los barberos laicos, no obstante ser que se ha visto en esta ciencia;
proscritos y vagamundos, eran, desde muchos su larga y docta experiencia
puntos de vista, los más dignos y respetables se reconoce en su tratado.
aun estando por debajo de los cirujanos-bar- Se lleva fácilmente su vendaje:
beros, que querían aproximarse a los médi- la admirable mano que lo hace
cos. Guy Patin era decano de la Facultad de da un saludable efecto
París y consideraba así a los cirujanos: que corta y cierra el pasaje.
«[...] lacayos con borceguíes [...] una ra- No tiene como objetivo
za de perversos, extravagantes presumidos, la ganancia de una avaro;
que gastan bigote y manejan navajas de afeitar». la comodidad del público
¿Podría trasladarse este «pensamiento» a es el fin que él se propone».
la actualidad en muchos hospitales donde la
«ciencia» del internista mira de soslayo a los
cirujanos a quienes incluso les indica o cues- Lorenzo Heister
tiona la intervención? (1749)
(Obra traducida del latín por D. Andrés Gar-
cía Vazquez, cirujano de familia de su Ma-
Fabrice de Hilden jestad, con ejercicio y colegial fundador del
(1560-1633) Real Colegio de Cirujanos de Madrid).
«Los pobres herniados que dejan de la- «De ningún modo es necesario para su
do el braguero, se exponen a muchos y gran- curacion lo que practican los curanderos sal-
des peligros». timbanquis y vagamundos, instituyendo la
cruel sección, siendo mas seguro y suave el
método propuesto, mayormente acostum-
Nicolás de Blégny brados ellos a extraer el testículo, con gran-
(L´Art de guérir les hernies. París, 1679) dísimo peligro de la vida, y atormentando
«Lo que hay más misterioso y más exce- cruelmente a los pacientes sin más motivo
lente en el arte de aplicar y fabricar los ven- que el aumentar su vil interés».
dajes, depende mucho más de una industria [...] ofreciendo milagros: y lo peor es que,
particular, de una experiencia sostenida en pregonando vino, venden vinagre...».
el buen sentido, de saber y de reflexiones,
que de toda especie de descripción, de en-
señanza y de imitación [...]».
97
John Hunter Ramón Truxillo
(1728-1793) (Profesor de cirugía y médico de los Rea-
En 1774, Antonio de Gimbernat viaja a les Hospitales de la Corte, traduce en 1808
Londres para asistir a las clases de Hunter. del francés la obra de Ritcher Tratado de las
Allí le presenta, frente a una pieza anatómi- Hernias que este había publicado en dos to-
ca, su procedimiento personal para el trata- mos en 1778-79. La dedica en su primera pá-
miento de la hernia, describiendo la región gina al señor D. Antonio de Gimbernat y
que conocía perfectamente y haciendo es- trascribimos aquí su dedicatoria como un ho-
pecial hincapié en un «pliegue o doblez». A menaje a ambos).
su término, John Hunter dijo:... «You are rith, Al señor D. Antonio de Gimbernat, pri-
Sir »[...] Desde ahora publicaré este proce- mer Cirujano de Cámara de S.M. Primer
dimiento en mis lecciones y lo aplicaré siem- miembro de la Junta Superior Gubernativa
pre que tenga oportunidad en un ser vivo»...Y de los Reales Colegios de Cirugía, del Con-
cumplió su palabra. Gracias a John Hunter, sejo de Hacienda de S.M. &c.&c.
aquel pliegue o doblez se llama ligamento Al establecimiento y organización de los
de Gimbernat. Reales Colegios de Cirugía de España, y con
particularidad del de San Carlos de Madrid
de que V.S. Fundador, y a las sabias y acer-
Antonio de Gimbernat tadas providencias con que ha contribuido a
(1742-1790) su mejor gobierno y mas útil enseñanza, de-
«Solo en nuestro siglo, profesionales bien be la Cirugía Española el estado de engran-
informados, se dedicaron a esta parte rele- decimientos en que hoy se halla. Los servicios
gada de la cirugía; de ahí que hayan desa- que por este motivo ha hecho V.S. a la Na-
parecido de modo invisible la multitud de ción, y las varias producciones y hallazgos
médicos castradores y quelotomizadores; y con que ha enriquecido el caudal de cono-
los cirujanos se han distinguido por el des- cimientos quirúrgicos, señaladamente con su
cubrimiento de diversas especies nuevas de nuevo método de operar la hernia crural, son
hernias y de métodos sin riesgos para lograr testimonios demasiado elocuentes que hon-
su curación radical». rarán perpetuamente la Cirugía de los Cole-
«El cuerpo humano es el libro natural del gios de España, y aseguraran á V.S. para siempre
que no me apartaré un punto y lo preferiré el distinguido lugar que hoy ocupa en la opi-
siempre a cualquier otro». nión pública.
«Mi autor más favorito es el cadáver hu- Por mi parte he creído contribuir con la
mano». presente traducción á las nobles é incesan-
«El que emprenda esta hermosa carre- tes desvelos que animan á V.S. por los ade-
ra...debe ser de vista, oído, tacto, olfato, pers- lantamientos de esta ciencia. Mis miras, pues,
picaz, ambidiestro, ágil en sus operaciones se habrán cumplido, si penetrado V.S. igual-
manuales, de un genio inventivo, pronto en mente de la utilidad de este pequeño traba-
raciocinar con acierto, buen lógico, de un jo, se sirviese admitirlo como una prueba de
talento cultivado y de una incansable apli- mi veneración y respeto.
cación; de suerte, que únicamente deberían B. L.M. de V.S.
ser cirujanos los hombres más perfectos e su mas atento seguro servidor
instruidos». Ramon Truxillo

98
René Jacques Croissant que temer y, a excepción de la leve inco-
de Garengot modidad que al principio sufre con su uso y
(1668-1759) a la cual se habitúa prontamente, lo pasa tan
Escribe en relación a las hernias «mal con- bien como si en realidad estuviese del todo
tenidas» y que han provocado «un acciden- curado».
te de estrangulación»: «El efecto de un buen braguero consiste
«No es difícil concluir diciendo que to- en una presión igual y continua sobre el ani-
dos los accidentes son causados por una ma- llo y la parte superior del cuello del saco her-
la colocación del vendaje herniario (braguero) niario, por cuya presión se cierra el camino
y como los artesanos que se dedican a su fa- que siguen las vísceras para llegar al saco. Pa-
bricación no todos tienen los conocimientos ra que un braguero produzca este efecto, de-
necesarios ni saben reducir bien las partes her- be comprimir con una fuerza suficiente y
niadas antes de hacer la aplicación del ven- siempre igual sin incomodar nada al enfermo
daje, puede haber en la actualidad hombres ni impedirle el que lo lleve continuamente.»
y mujeres que, aun llevando braguero, pue-
den tener un accidente de estrangulación».
Antonio Scarpa
(1725-1832)
August Gottlieb Richter «Como expresión sobre la gran diferencia
(1714-1812) en el tratamiento de la hernia por los ciruja-
«Hay pocas enfermedades, que sean tan nos antiguos y cómo se practica por los mo-
comunes, tan diversas en sus especies y con- dernos, hay que saber, que los cirujanos antiguos
secuencias, y tan peligrosas bajo la aparien- operaban la hernia no estrangulada quitando
cia de benignidad, como las hernias. Ninguna el testículo al mismo tiempo, sin la seguridad
edad, ningún sexo ningún estado, está libre de prevenir el retorno de la enfermedad y siem-
de padecerlas. Ningún mal ofrece un campo pre con peligro de la vida del paciente; en tan-
más vasto a la charlatanería y en ninguno han to que los cirujanos modernos operan únicamente
sido las preocupaciones tan numerosas y tan la hernia estrangulada y la curan o la hacen
funestas. La variedad de circunstancias que no estrangulada, sin peligro y soportable por
presentan las hernias y la de la conducta que medio de métodos mecánicos leves; nosotros
debe tener el cirujano en su tratamiento, es debemos aceptar que de todos los beneficios
de tanta consideración, que muy pocas en- que la cirugía moderna ha conferido a la ra-
fermedades hay que exigen del práctico tan- za humana, la invención y perfección de los
ta sagacidad, tanta experiencia, tanto cuidado bragueros es uno de los más importantes».
y destreza».
«¿Es lícito hacer la operación de una her-
nia que no está estrangulada sólo con la mi- Sir Astley Paston Cooper 1804
ra de conseguir la curación radical? No, por (1768-1841)
cierto. Algunas veces se logra por este me- Su obra sobre las hernias del abdomen
dio la curación; pero está muy distante de comienza así:
que se logre siempre y entonces existe el in- «Ninguna enfermedad exige más impe-
conveniente de que se haga una operación riosamente que las diversas variedades de
del todo inútil. Rara vez hay razones sufi- hernias, conocimientos anatómicos precisos
cientes para realizar la operación. El enfer- unidos a una gran capacidad quirúrgica».
mo que tiene un buen braguero no tiene nada «La causa de la hernia es la disparidad
99
mecánica entre la presión visceral y la resis- de un modo completo y constante, debe ser
tencia de la musculatura abdominal». operada».
Los cirujanos y médicos del S. XIX, ante-
riores al descubrimiento de la anestesia y a
Eduardo Bassini solo operaban las hernias es- Velpeau
tranguladas como urgencias, dejando las her- (1795-1867)
nias no complicadas, reductibles, para un «Hay que admitir que el dolor y el bisturí
tratamiento más conservador: del cirujano son absolutamente inseparables».
«Para este propósito se han inventado ven-
dajes de diferentes tipos y bragueros elásti-
cos, aunque el único instrumento en que se Harvey Graham
puede confiar con seguridad es el braguero «En la historia de la cirugía no hay más que
de acero [...] todos los otros vendajes pro- dos periodos: el anterior y el posterior a Lister».
porcionan una falsa seguridad [...] Un bra-
guero de acero elástico, cuando está fabricado
de manera adecuada y es bien aplicado, ga- Leon y Jules Rainal
rantiza la seguridad del paciente durante cual- (Hermanos.1899 (Autores de un excelente
quier grado del ejercicio moderado y no es libro: El vendaje herniario).
un impedimento para cualquiera de las ocu- «No se encuentra nada sobre la conten-
paciones habituales de la vida». ción de las hernias en las obras de Hipócra-
«La hernia estrangulada es casi siempre tes. La primera indicación es, como nosotros
mortal [...] pero ahora y entonces, puede ha- lo vemos, en Celso (siglo I); posteriormente,
ber una situación en la que se halla esfacelo sus principios se pierden para reaparecer con
en alguna de sus partes y abertura fistulosa que Aetius; después se constata un nuevo eclip-
permanece durante toda la vida en la herida se del vendaje hasta el siglo XIII con Lanfranc
y a través de la cual se evacuan las heces. Es- y Guy de Chauliac. Hace falta llegar hasta
ta terminación terrible de la enfermedad deja Blégny (1676) y sobre todo a Arnaud (1749)
al paciente con un olor constante, muy desa- para la conquista definitiva de una concep-
gradable, incapaz para hacer grandes ejercicios ción terapéutica. Ritcher, Camper y Scarpa
y hace que la propia vida sea más una carga perfecionaron, posteriormente, la fabricación
repugnante que un disfrute prolongado». de los bragueros.»
«Cuando el paciente se ha recuperado de
la operación, todavía está como antes ex-
puesto al descenso de la hernia y de hecho Edouardo Bassini
más que al principio, ya que la sección por (1844-1924)
medio del bisturí ha aumentado la apertura «He podido comprobar que de toda la
del abdomen [...] Por tanto, se vuelve abso- superficie del cuerpo humano, la región in-
lutamente necesario que el cirujano vea que guinal es la que reúne peores condiciones
a este paciente se le ajuste un braguero apro- para la curación de las heridas. Las estructu-
piado, para prevenirlo de daño futuro». ras que circundan el canal inguinal apenas
tienen vasos sanguíneos. Los tejidos mal irri-

Trelat gados son excelentes portadores de bacte-


(1878) rias. Por esto antes de cada operación de la
«Toda hernia que por medio de un bra- zona inguinal, procedemos a una antisepsia
guero no pueda ser contenida con facilidad especialmente cuidadosa».
100
«La curación efectiva de la hernia ingui- Le Fort
nal solo me pareció posible mediante la neo- (1900)
formación de una sólida pared detrás del «Un cirujano puede y debe curar me-
canal inguinal, pared que debería ser capaz diante un braguero todas las hernias ingui-
de restituir este a su primitiva posición tras- nales en los sujetos de menos de quince años».
versal. Tenía que ser una pared que no ce-
diera jamás a la presión de los intestinos. De
ser posible, debería estar constituida por fuer- Rusell
te tejido muscular». (1906)
«En mis primeras operaciones, provoca- «La manera definitiva y absoluta de pro-
ba fuertes ataques de tos y vómitos a mis pa- bar el origen sacular de cualquier caso indi-
cientes después de la sutura de los músculos. vidual es extirpar el saco. Si la hernia no
De esta forma ponía a prueba la resistencia recidiva, debe aceptarse entonces que el sa-
de la nueva pared inguinal». co ha sido la causa».
(El enfermo estaba bajo los efectos del
cloroformo sin intubar, y para provocarle la
hiperpresión abdominal se le excitaba la gar- A.H. Ferguson
ganta con una pluma). (1907)
Era contrario a las técnicas que esqueleti-
zaban el cordón, refiriéndose a la de Halsted I.
Billroth a Vincenz Czerny «Déjese el cordón tranquilo, que siga por
(1842-1924) su camino, a lo largo del cual viajan los ele-
«Si pudìeramos producir artificialmente mentos indispensables para la perpetuidad
tejidos de densidad y resistencia de la fascia de nuestra especie».
y del tendón, se descubriría el secreto de la
curación radical de la hernia».
Czerny en 1877 describe su técnica co- Harvey Cushing
mo: ligadura y escisión del saco en el anillo (1913)
externo y sutura de los pilares alrededor del El profesor Cushing, en una comunica-
cordón, para reducir el tamaño del anillo; ción al Congreso Médico Internacional en
atribuyó la concepción de la idea a Ritcher. Londres afirmaba:
«Los métodos seguros y detallados, de los
que nos han dado tan notables ejemplos Ko-
H.O. Marcy cher y Halsted, se han implantado en todas
(1881) las clínicas _ por lo menos en áquellas clíni-
«En 1871, por primera vez, publiqué en cas en las que quisiéramos ustedes y nosotros
el Boston Medical and Surgical Journal dos ser llevados en el caso de que tuviéramos que
casos que había operado el año anterior y en ser operados _. El público de las representa-
los que cerré el anillo (interno) con puntos ciones teatrales del pasado, no tolera verlos
separados de catgut «carbolizado»; las dos reemplazados por los procedimientos tran-
hernias curaron de manera permanente. Has- quilos, más bien monótonos, de que apenas
ta donde yo sé, estos fueron los primeros ca- pueden enterarse más que el operador, sus
sos corregidos con esta técnica». ayudantes y los inmediatamente colocados.
«El enfermo en la mesa del quirófano, co-
mo el viajero en un carruaje, corre graves pe-
101
ligros, si tiene un conductor charlatán o que Harold Edwards
quiere caminar demasiado deprisa, o produ- (1943)
cir la admiración». «La historia de las luchas del hombre con
la hernia es un ejemplo relevante, y se reco-
mienda su estudio a todos aquellos que en el
Fielding H. Garrison pasado inmediato se han engañado a sí mis-
(1921) mos, o intentan engañarse en el futuro, al ha-
Doctor en medicina y ayudante mayor ber inventado, perfeccionado y ofrecido al
bibliotecario del Departamento General de mundo quirúrgico una nueva operación para
Cirugía de Washington. la curación radical de esta deformidad sacular.»
«El progreso del arte quirúrgico, hasta su
estado moderno (asepsia), ha requerido el ge-
nio y la influencia personal de los tres ciru- Ogilvie
janos más grandes de la Historia: Ambrosio «No cabe duda de que la primera apari-
Paré, John Hunter y Joseph Lister». ción del mamífero, con su inexplicable afán
de sacar al aire sus testículos fuera de su pro-
pia morada, provocó desorganización y con-
William S. Halsted fusión entre las tres capas de la pared abdominal
(1924) que habían resistido perfectamente durante
«Ha llegado el momento en que pueden mas de 200 millones de años en los reptiles».
operarse casi todos los casos de hernia, no «He conocido más de un centenar de ci-
solo sin peligro para el paciente, sino tam- rujanos, a quienes yo dejaría que me extir-
bién con la casi seguridad del éxito». pasen la vesícula biliar, pero solamente a uno
«No he visto ninguna publicación desde de ellos le dejaría operarme de una hernia
Bassini que haya aportado algo nuevo». inguinal».

Atilino Catterina Ricardo Fiochhieto


(1861-1944). (1932) (1950)
Discípulo de Bassini. Escribió un folleto «No operar hernias sin entender el meca-
con excelentes dibujos en color de la técni- nismo, anatomía y terapéutica del deslizamiento».
ca del genial italiano.
«Nadie tiene derecho a hablar sobre la
operación de Bassini, si no sigue sus reglas Burtton y Blotner
fundamentales, ni atribuir a la misma recidi- (1952)
vas debidas a errores o modificaciones del «Pocas situaciones existen en el abdo-
cirujano». men que requieran más juicio maduro y ha-
bilidad, que cuando se está frente a una gran
hernia por deslizamiento, parasacular o sin
saco» [...] y como, «al cabo de algunos mo-
mentos de disección, la actitud del cirujano
puede cambiar de forma súbita de la com-
placencia a la consternación».

102
Chester Mc Vay Ira M Rutkow
1954 (1911-1987) (nacido 1948) 1993
«En la historia de la cirugía, ningún tema «En ningún sitio son más evidentes las
suscitó tantas discusiones como la repara- fuerzas del poder económico que en el im-
ción de las hernias de la ingle». pulso por propiciar la utilización de un cri-
terio laparoscópico para la herniorrafia inguinal.
Por medio de relaciones públicas ingeniosas
L. Ball y campañas de publicidad masivas, los eje-
(1958) cutivos de EEUU están intentando convencer
«La filigrana de alambre de plata parece a los cirujanos y al público ignorante, sobre
ser el mejor método para la reparación, cuan- la necesidad de efectuar reparaciones de her-
do se emplea apropiadamente, y considero que nia por vía laparoscópica. Como resultado
el método ha caído en cierto descrédito debi- directo, los fabricantes de equipos quirúrgi-
do a los fallos técnicos al colocar la filigrana. cos han demostrado que el futuro de la ciru-
Se debe colocar en un lecho adecuadamente gía de las hernias podrá ser dirigido más por
preparado y mantenerlo perfectamente plano. ejecutivos corporativos que por cirujanos en-
El alambre de plata se desintegra con lentitud frascados en la investigación clínica».
y por tanto es un irritante hístico leve y esti-
mula la producción de tejido fibroso».
Willian J. Amado
(1993)
J.H.Talbot Anestesista del Central State Medical Center.
(1961) New Jersey. USA
«La elevada proporción actual de cura- «Se afirma que la infiltración del sitio
ciones debe más al aprovechamiento de la operatorio con anestésicos locales es la anes-
anatomía quirúrgica de la ingle, que a cual- tesia menos invasora y más inocua para la
quier otro adelanto médico o terapéutico». reparación herniaria. Puede afirmarse tam-
bién, que es la técnica que produce con ma-
yor faciidad una experiencia lamentable para
L. M. Zimmerman el paciente, si no se aplica bien y de mane-
(1968) ra concienzuda».
«Las prótesis, cualquiera que sea su valor,
no pueden reemplazar a un conocimiento com-
pleto de la anatomía y enfermedad de la hernia, Frases recogidas en los Congresos
ni sustituir la aplicación de principios sancio- y Reuniones científicas:
nados por el tiempo de la técnica quirúrgica».
«La complicación más frecuente a largo pla-
zo de la reparación herniaria es la recidiva».
Ravitch «No existe una técnica perfecta para la
(1969) hernia. Siempre habrá alguna que recidivará».
«Aunque el cirujano no tuviera más cam- Hay una frase que nosotros hemos dicho
po de actividad que la herniotomía; mere- en alguna ocasión:
cería la pena serlo, y dedicar toda la vida a «Las prótesis en la cirugía herniaria han
ese servicio». hecho buenos a cirujanos malos»

103
13. Galería de los personajes cuyas
técnicas se describen en este libro.

A los cirujanos, que han descrito por pri-


mera vez técnicas originales que se emplean
en la actualidad, demostradas como efica-
ces en el tratamiento quirúrgico de la hernia,
vamos a presentarlos en esta galería de per-
sonajes. Su sucinta biografía está escrita en
cada capítulo, al que nos remitimos por el
autor español que lo ha escrito, por lo que
no va a ser expuesta en este.

Eduardo Bassini

Chester Bidwell Mc Vay


104
Earle Shouldice Lloyd M. Nyhus Rene E. Stoppa

Irving L. Lichtensteinn Arthur I. Gilbert Stanley D. Berliner

Ira M. Rutkow J. Barry McErnan Leonard S. Schultz


105
106
Capítulo 2

Importancia de la hernia
en nuestra especialidad.
Datos demográficos
José Mª Aragón Caro

La cirugía de la hernia inguinal es, sin la constante emigración de la población desde


duda, una de las que se realizan con más los países más pobres a los más desarrollados,
frecuencia en el mundo occidental. Este hecho, la aparición de nuevas enfermedades y la
constatado por todas las sociedades de cirugía reactivación de otras, el imparable desarrollo
y que está en la mente de todos los cirujanos tecnológico, el crecimiento del gasto público
generales, contrasta con la poca atención que sanitario y las mayores demandas de la sociedad,
siempre se le ha prestado a su incidencia, su están obligando a los gobiernos de la UE a
prevalencia, su recurrencia una vez intervenidos, plantearse la necesidad de una reforma sanitaria.
sus costos, etc. El Observatorio Europeo de Sistemas
Últimamente, por razones socioeconómicas, Sanitarios, a la vista de estos considerandos,
están apareciendo trabajos en este sentido, pregunta a los gobiernos si no sería necesario
elaborados por grupos de cirujanos dedicados incrementar los gastos en sanidad. Una respuesta
específicamente a esta patología y que empiezan afirmativa solo sería asumible por los países
a tener fiabilidad. Esto ha originado una mejor más ricos y no por la mayoría de los países
comprensión del problema. En definitiva: una de la UE. La respuesta negativa obliga a los
concienciación de los cirujanos de la necesidad gobiernos a no incrementar la oferta de servicios
de una puesta al día de sus técnicas y de la y, sobretodo, a una política de ahorro. Esto
conveniencia de tener presente cuestiones les conduce, necesariamente, a una mejor
socioeconómicas que antes no atendían. gestión de los recursos, a aumentar la calidad,
Ejemplo de esta nueva actitud, lo constituye lo mejor suele ser generalmente lo más barato,
la creación en 1998 del Observatorio Europeo a la necesidad de una mejor formación de
de Sistemas Sanitarios en la UE.. Este organismo los especialistas, así como a su continuo
financiado por el Banco Mundial, la OMS y los reciclaje y a una mejor coordinación entre
gobiernos noruego y español, aporta información, la asistencia primaria y la especializada. Por
tras rigurosos estudios, sobre la sostenibilidad otra parte, deben recortarse o eliminar los
de los sistemas de salud de la UE. servicios menos demandados o de escaso
El análisis de los cambios demográficos interés social.
como el envejecimiento de la población, el Hay que ir haciendo pequeñas reformas
cambio de la relación trabajador-pensionista, en los subsectores sanitarios sin perder la
107
Hernia es un estado patológico
en el que algunos órganos
contenidos en la cavidad
abdominal pueden salir fuera
de la misma a través de alguno
de los orificios naturales 1
existentes en su pared,
conservándose la integridad del 2
peritoneo y de la piel, que para
alojar dichas vísceras se
distienden en forma de saco.
1.Piel
2. Saco herniario peritoneal
3.Contenido
4.Anillo herniario

visión global del problema, vigilando siempre la medicina basada en la evidencia y hacer
la efectividad de las reformas. La razón de participar al médico en la toma de decisiones.
esta última consideración es que conocemos Promover políticas de ahorro de recursos es,
poco de nuestros sistemas sanitarios y esta en definitiva, el camino elegido por la mayor
no es una ciencia exacta. Hay que fomentar parte de los gobiernos.
108
Trasladando estos consejos a nuestra Esta década de los 90 ha ido dando
especialidad y concretamente al tratamiento respuesta a estos problemas, con una serie
quirúrgico de las hernias de la ingle, tenemos de medidas que deben incorporar
que tener presente que se trata de un proceso necesariamente en su práctica todos los
que tiene una prevalencia (proporción de cirujanos. En primer lugar, ha simplificado el
personas que sufrirán una determinada acto quirúrgico mediante la utilización de la
enfermedad en un periodo de tiempo anestesia local o locoregional. Ha ideado
determinado) de un 5%. Esta cifra es técnicas quirúrgicas que crean menos tensión
aproximada, deducida de numerosos estudios en la reparación con la consiguiente
estadísticos parciales. Téngase en cuenta que confortabilidad para el paciente. Por otra
es muy complejo el grado de incidencia parte, se han mostrado más eficaces, ya que
(proporción de nuevos casos de una han reducido las cifras de recidivas al 1%.
determinada enfermedad en un grupo de Ha creado las UCSI (Unidad de Cirugía sin
población, en un periodo de tiempo ingreso) con lo que el enfermo puede ser
determinado) de este proceso en un año. Así intervenido e irse a su domicilio a las pocas
mismo, las fuentes de información son, en horas, bajo la vigilancia de equipos de
nuestro medio, por una parte, de la sanidad enfermería creados para esta misión. Todo
pública, por otra, de las sociedades de seguros esto ha traído como consecuencia la
médicos y finalmente de la sanidad privada. disminución de los costes del acto quirúrgico.
En definitiva, numerosas fuentes que sería Disminución de la hospitalización. Reducción
muy problemático coordinar. del número de recidivas ya comentado.
Pero dejando a un lado este problema y Finalmente, la incapacidad laboral transitoria
centrando nuestra atención en los costes de se ha reducido de 3 meses a 15 días. Resulta
este proceso, debemos considerar que a los evidente que la toma de estas medidas es
gastos del acto quirúrgico, con los gastos obligatoria por parte de todos los cirujanos
consiguientes de hospitalización que trae generales que hacen este tipo de intervenciones.
consigo, hay que añadirle los costes que Finalmente, hay que destacar la
suponen para el estado la incapacidad laboral extraordinaria importancia que esta intervención
transitoria. Nyhus señala, al principio de la tiene en la formación de los nuevos cirujanos.
década de los 80, que la media de días de El número elevado de intervenciones de este
hospitalización es de 5 días. La media de días tipo que se realizan en cualquier hospital,
de incapacidad laboral transitoria, alrededor hace que sean un buen campo de aprendizaje
de 3 meses. Para la UE, tenemos similares de la cirugía. Además, la complejidad anatómica
costes en esas fechas. A estos hay que añadir de la región, es un estímulo para el estudio
el porcentaje de gastos que acarrean las de la anatomía de esta zona. Por otra parte,
posibles recidivas de la intervención. Estas la variedad de maniobras quirúrgicas, incisión
oscilan, según diversas estadísticas, entre las de diversas estructuras, disección de otras,
intolerables cifras de un 20% y las más localización de determinados puntos y,
aceptables de un 5%. finalmente, el aprendizaje de numerosas
El reto de la cirugía estaba en reducir estos técnicas de reparación existentes, hacen que
costes, había que disminuir los gastos de la sea la más importante entre todas para el
intervención y los días de hospitalización. adiestramiento quirúrgico de los residentes.
Reducir igualmente la incapacidad laboral Siempre, claro está, trabajando con cirujanos
transitoria; finalmente, lograr bajar al mínimo expertos que guíen y comenten los diversos
el porcentaje de recidivas. tiempos de la intervención. Debe enseñárseles
109
que el tratamiento de este proceso no es solo Así pues, vemos que la importancia de
el acto quirúrgico. Como es lógico, hay que este tipo de intervención en la cirugía general
atender todos los pasos que llevan a su es fundamental. Primero, por la gran incidencia
diagnóstico, así como el seguimiento del de este proceso. Segundo, por el reto que
postoperatorio inmediato, con sus posibles supone el abaratar sus costes. Y, finalmente,
complicaciones y soluciones y ¡cómo no! la por el magnífico campo de formación que
vigilancia del paciente muchos años después. supone para los nuevos cirujanos.

110
Capítulo 3

Anatomía topográfica de la región


inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martínez Soriano

La anatomía de las regiones que vamos Región inguinoabdominal


a describir está englobada dentro de lo que
en términos quirúrgicos corresponde al Límites y referencias externas
denominado triángulo u orificio miopectíneo Anatómicamente, la región inguino-
de Fruchaud, abertura de la pared abdominal abdominal tiene una configuración de triángulo
inferior, determinada embriológicamente por rectángulo cuya hipotenusa, y a la vez límite
los mecanismos de emigración gonadal y inferior, es el pliegue inguinal, el cual la separa
definido por este cirujano militar francés como de la región inguinocrural y forma con esta
el espacio circundado por el tendón conjunto un ángulo diedro. Por su porción superior,
(falx inguinalis) en la parte superior; por la está separada de la región costolumbar por
rama iliopubiana (ramus superior ossis pubis) una línea imaginaria horizontal que se extiende
1
en la inferior; por el músculo recto anterior desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
del abdomen (m. rectus abdominis) me- borde externo del músculo recto anterior del
dialmente y por el músculo psoas iliaco abdomen (m. rectus abdominis). Su límite
(m.iliopsoas) lateralmente. La pared posterior medial lo establece con el borde lateral del
de este orificio está tapizada por la fascia mismo músculo. En profundidad, la región
transversal (fascia transversalis) la cual se se extiende hasta el plano del peritoneo parietal
prolonga por delante del peritoneo y se extiende (figura 1).
en forma de fondo de saco en sentido Como puntos de referencia de superficie
descendente hasta alcanzar el conducto de esta región, son fácilmente identificables
femoral (canalis femoralis), correspondiendo la espina iliaca anterosuperior (spina iliaca
a lo que en términos quirúrgicos Fruchaud anterior superior) en la zona lateral, y el cuerpo
denominó tunel fascial abdominofemoral del pubis (corpus ossis pubis) y la espina del
(figura 14a, b). mismo (tuberculum pubicum) en la zona 2
Este espacio quirúrgico es dividido medial, donde tras una maniobra de abducción
anatómicamente, merced a la presencia del de la cadera puede palparse el tendón de 3
ligamento inguinal (ligamentum inguinale), en inserción del músculo aproximador mediano Figura 1
dos regiones topográficas diferentes: la región o aductor largo (adductor longus). Precisamente, 1. Región inguinoabdominal.
2. Región inguinocrural.
inguinoabdominal y la región inguinocrural. lateral y por debajo de la espina del pubis, 3. Región anterior de la cadera.
111
4 es posible localizar el orificio del anillo inguinal superficiales del pene (ligamentum suspensorium
superficial (anulus inguinalis superficialis) a penis et ligamentum fundiforme penis) y el
través del cual se puede explorar el cordón escroto, donde toma fuertes adherencias en
espermático y la posible existencia de hernias. la espina del pubis y se prolonga paralela a
El anillo inguinal profundo, (anulus inguinalis la rama isquiopubiana, en dirección posterior
5
profundus), topográficamente y dependiendo hacia el periné; denominándose, también de
de la constitución del sujeto, se podría localizar forma impropia y equívoca, fascia de Colles.
entre 2 y 3 cm por encima del pliegue inguinal Entre su inserción en la espina del pubis
6
y a mitad de recorrido de la distancia que y el pubis, la fascia de Scarpa deja un espacio
separa la espina iliaca anterosuperior de la o pasaje abdominoescrotal de los cirujanos,
espina del pubis. a través del cual discurre el cordón espermático
(figura 2).
En dirección lateral, la fascia llega a tomar
Planos superficiales: Piel, tejido celular una insercion en la cresta iliaca e, incluso, a
subcutáneo y «fascias» superficiales sobrepasar, en ocasiones, el ligamento inguinal
3 2 1 Los planos más superficiales de la región y alcanzar la región inguinocrural. Igualmente,
Figura 2.
están constituidos por la piel y el tejido celular y solo en sujetos muy musculados, es posible
1. Fascia de Camper graso subcutáneo, a través de cuyo espesor observar también en el espesor de este tejido
2. Fascia de Scarpa, Cooper, imnominada...
3. Arteria epigástrica superficial discurren vasos, nervios superficiales y linfáticos celular la fascia femoralis abdominalis de
4. Ramas del nervio iliohipogástrico
(figura 2). Thompson o cincha de Velpeau de la anatomía
5. Nervios abdominales superficiales, r. ventrales
6. Arteria pudenda externa superior, r. ascendente La piel es elástica, distensible y móvil en clásica, que consiste en una condensación
toda su extensión, a excepción de la zona fibrosa que se extiende desde la línea media
del pliegue inguinal en la que se adhiere de suprapúbica, continúa en sentido lateral
una manera más o menos íntima al borde descendente y alcanza la aponeurosis del
anterior del arco crural. músculo recto interno (m. gracillis). En su
El tejido celular subcutáneo está constituido trayecto cubre el borde interno del anillo
por varias capas o estratos impropiamente inguinal superficial y constituye lo que se ha
denominados fascias. La más superficial, venido en denominar cubierta fibrosa del

7 6 5 4
variable en espesor, y de estructura areolar, anillo inguinal superfical.
es la que en términos quirúrgicos se ha dado La fascia imnominada, separada de la
en llamar fascia de Camper. Debajo, y anterior por una delgada y variable capa de
ligeramente adherida a ella, se puede diferenciar tejido graso, la cual puede no existir en sujetos
8 un segundo estrato, dividido a su vez en dos delgados, se localiza recubriendo a la parte
3 hojas, una, más superficial, denominada en externa de la aponeurosis del músculo oblicuo
2 términos quirúrgicos fascia de Scarpa o fascia mayor (m. obliquus externus abdominis). Está
de Cooper, y otra, más profunda, fascia adherida a la aponeurosis superficial subyacente
imnominada. e, incluso, a la propia aponeurosis de inserción
La fascia de Scarpa es una lámina de tejido del oblicuo mayor. Se une al ligamento inguinal
grasofibroso adherida a la piel, pero no al y a sus inserciones en la espina iliaca antero-
1
Figura 3 plano aponeurótico muscular y que alcanza superior y en la espina del pubis. A nivel del
1. Orificio inguinal superficial.
su máximo y específico desarrollo en la región vértice superior del orificio inguinal superficial,
2. Pilar lateral.
3. Pilar medial. inguinoabdominal, perdiendo su identidad determina una condensación de fibras más
4. Fibras arciformes.
5. Ligamento de Gimbernat. en las zonas costo iliacas y supraumbilicales. o menos numerosas y consistentes, según los
6. Ligamento de Cooper. Suele estar adherida a la línea alba y se continúa individuos, que se conocen como fibras
7. Ligamento inguinal.
8. Cintilla iliopectínea. con esta hacia abajo hasta unirse a las cubiertas arciformes, intercolumnarias, en bandolera
112
o intercrurales (fibrae intercrurales) (figura 3). La red linfática de la región discurre de 5 3 2 1
Un poco más inferiormente, la fascia forma satélite al sistema venoso y es tributaria
innominada se fusiona con el tejido que la de los grupos de ganglios linfáticos
separa de la aponeurosis del oblicuo mayor inguinocrurales superiores (n. lynphatici
y contribuye a la formación de la fascia inguinales superficiales). Ocasionalmente
espermática externa (figura 10). (16%) ha sido descrita la presencia de un
Los elementos vasculares que se encuentran grupo de dos o tres ganglios suprainguinales.
en este plano superficial corresponden, en el Debajo de este plano se encuentra la
caso de las arterias, a la arteria subcutánea aponeurosis o fascia superficial, lámina
abdominal o epigástrica superficial (a. epigastrica fibrocelulosa muy delgada que se extiende
6
superficialis) que procedente de la femoral sobre el músculo oblicuo mayor (figura 2).
4
superficial (a. femoralis) cruza el ligamento
inguinal y se extiende por la región. Sus
ramificaciones laterales establecen conexiones Plano muscular. Pared anterior del conducto
anastomóticas con ramas de la epigástrica inguinal y orificio superficial. Músculos
inferior (a. epigastrica inferior), circunfleja oblicuo menor y transverso del abdomen.
iliaca (a.cicunflexa iliaca profunda) y arterias Ligamento inguinal. Tendón conjunto. 9 8

lumbares (a. lumbales); y las ramas mediales El músculo anterior de este plano es el Figura 4
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
e inferiores, con ramas ascendentes de la oblicuo mayor, que en esta región se encuentra 2. Pilar medial
arteria pudenda externa superior (a. pudendae reducido a unos fascículos que ocupan la 3. Pilar lateral
4. Pilar posterior de Colles
externae). Esta arteria también proviene de parte superior y externa de la misma. Desde 5. Ligamento inguinal
6. Cordón espermático y cremáster
la arteria femoral superficial y tiene su origen esa parte se continúan hacia dentro y abajo 7. Abdominogenital mayor (iliohipogástrico)
al nivel de la fosa oval (hiatus saphenus). con la fuerte aponeurosis de inserción del 8. Abdominogenital menor (ilioinguinal)

Algunas de sus ramas suelen contornear el músculo, de tal manera que, en realidad, en
borde lateral del orificio inguinal superficial. la región que nos ocupa no existen fibras
Todo el conjunto contribuye a formar el musculares, sino solo la aponeurosis de
denominado circulo arterial anastomótico inserción del músculo.
periabdominal, que se encuentra en el espesor Las fibras de esta aponeurosis, continuando
de todo este plano superficial. la trayectoría que seguirían las fibras musculares,
Las venas de la región o venas tegumentarias se agrupan y distribuyen, siguiendo una dirección
constituyen una red de pequeño calibre que oblicua descendente de lateral a medial, en
puede alcanzar mayores volúmenes en el tres fascículos principales (figura 8):
caso de trastornos cardiocirculatorios, y que Fascículo de fibras superiores. Discurren
discurren de forma satélite a los vasos arteriales. siguiendo una dirección transversal. Pasan por
Las más evidentes son las venas subcutáneas delante del músculo recto anterior del abdomen,
abdominales (v. epigástrica superficialis) se unen a las hojas anteriores de las aponeurosis
visibles en la parte media de la ingle y las de los músculos oblicuo menor (m.obliquus
venas circunflejas iliacas, (vs. circunflexas) internus abdominis ) y transverso del abdomen
en las cercanías de la cresta iliaca. (m. transversus abdominis) y terminan en la
Los nervios superficiales son todos de naturaleza línea blanca, formando parte de la hoja anterior
sensitiva y van a formar parte de los nervios de la vaina del músculo recto.
intercostales inferiores (n. thoracici, r. ventrales) Fascículo de fibras medias. Siguen una
y de los nervios abdominogenitales mayor o dirección oblicua descendente hacia el pubis
iliohipogástrico (n. iliohypogastricus) y menor y circunscriben una abertura triangular o anillo
o ilioinguinalis (n. ilioinguinalis) (fig. 2 y 4). inguinal superficial a través del cual pasa el
113
7 8 9 cordón espermático. Las fibras aponeuróticas inguinoabdominal (figura 4).
al circunscribir el orificio se agrupan en tres Estos fascículos provienen en sentido
paquetes o pilares (figura 3): oblicuo descendente de la espina ilaca
Un pilar superficial externo (crus laterale) anterosuperior y del tercio externo del ligamento
compuesto por fibras que se insertan la ma- inguinal. En la parte superior de la región, y
yor parte en la espina del pubis del mismo conforme se aproximan a la línea media, se
1 lado y el resto que se entrecruzan con las transforman en un tendón plano aponeurótico,
similares del lado contrario (figuras 8 y 3). que, junto con los tendones similares del
Un pilar superficial interno (crus mediale) oblicuo mayor y del transverso, contribuye a
un poco más ancho y de finalización más formar la hoja anterior de la vaina de los
2
medial, que alcanzan la sínfisis pubiana. rectos. Ocasionalmente se pueden encontrar,
3
Similarmente al caso del pilar externo, en esta porción superior, fascículos musculares
parte de sus fibras se insertan de forma cruzada accesorios en la cara profunda del músculo.
en el lado contrario. Como se ha comentado En la parte inferior de la región, las fibras del
más arriba, los pilares interno y externo están oblicuo menor adoptan una morfología cóncava
reforzados en su parte superior por las fibras que abraza la zona superior del cordón
6 5 4
arciformes. espermático y, rodeándola, se dirigen hacia
Figura 5
1. Aponeurosis del oblicuo mayor. Un pilar posterior o profundo, también la parte posterior, donde, junto con las del
2. Pilar posterior.
3. Pilar lateral.
denominado de Colles (ligamentum reflexum) trasnverso a las que se adhieren fuertemente,
4. Pilar medial. que, rebasando la línea media por detrás del toman la inserción en la cresta pectínea,
5. Cordón espermático.
6. Músculo oblicuo menor. pilar interno, se inserta en el borde superior tubérculo del pubis y borde superior de este.
7. Nervios abdominogenitales. del pubis y la cresta pectínea (pecten ossis Es de destacar que las fibras del oblicuo
8. Tendón conjunto.
9. Fascia «transversalis». pubis) del lado contrario. menor procedentes de la zona del arco crural
Fascículo de fibras inferiores que, próxima a la espina iliaca anteroinferior no
provenientes de las cercanías de la espina rodean al cordón, sino que lo siguen por su
iliaca anterosuperior, se dirigen en sentido parte más anterior y constituyen el fascículo
oblicuo descendente, siguiendo el pliegue externo del cremáster, que se prolonga a través
de la ingle y formando una cinta fibrosa tensa, del orificio superfical inguinal hasta el escroto.
hasta la cresta pectínea, constituyendo lo que Al atravesar el orificio superfical se le suman
se conoce como ligamento inguinal o arco las fibras del fascículo interno del cremáster
crural. En su recorrido, este fascículo de fibras, o fascículo pubiano procedentes de la zona
pasa por delante de la fascia iliaca y parte de más medial del arco crural (figura 10).
sus componentes se adhieren estrechamente El músculo transverso del abdomen, con
a ella. Discurren por delante de los vasos la excepción de la dirección de sus fibras, se
femorales y, reflejándose en dirección antero- comporta de una manera similar al oblicuo
posterior y de abajo hacia arriba, se insertan menor. Sus fibras mediales y superiores
en forma de abanico en la citada cresta transformadas en tendón aponeurótico forman
pectínea, dando lugar esta inserción al ligamento parte de la vaina de los rectos y, las inferiores
de Gimbernat (ligamentum lacunare) (fig.3). junto con las del oblicuo inferior forman el
Debajo de la aponeurosis del oblicuo tendón conjunto (falx inguinalis) de los
mayor que forma la pared anterior del conducto anatomistas ingleses o ligamento de Henle
inguinal discurre el cordón espermático, y de la anatomía clásica (figura 5).
por encima de él los fascículos más inferiores Este músculo es el de mayor importancia
del oblicuo menor del abdomen, que son los bajo el punto de vista de la cirugía herniaria.
que topográficamente corresponden a la región Su extensión aponeurótica y muscular es
114
variable y las fibras de su borde inferior forman conjunctivus) (figuras 5 y 6). 10

el arco transverso abdominal (linea semilunaris), Siguiendo a Testut, y bajo un punto de


más fácilmente visible desde su cara posterior vista global tradicional, el tendón conjunto
(figura 7). Es relativamente frecuente que este es la denominación que clásicamente se da
arco posea un considerable refuerzo al tendón común de inserción de los fascículos
aponeurótico que sirva para referenciar el inferiores de los músculos oblicuo menor o
9
margen superior del anillo inguinal profundo inferior y transverso del abdomen en la sínfisis 8
7
(anulus inguinalis profundus). pubiana, espina del pubis y cresta pectínea. 6
Entre los planos de los diferentes músculos 5
Su borde medial se continúa, por delante del
(figura 10), existen zonas de adherencias más músculo piramidal, con la vaina del músculo
o menos consistentes e infiltradas de tejido recto anterior; su borde lateral, dependiendo
graso que sirven para potenciar la acción de la constitución del sujeto, unas veces es
muscular conjunta de la faja abdominal y, al cortante y bien delimitado y otras está
mismo tiempo, de planos de separación y deshilachado y poco preciso, localizándose
deslizamiento entre las diferentes capas siempre en las proximidades del orificio
musculares. En algunos puntos, estos planos inguinal profundo, pero separado de él por
1 2 3 4
de deslizamiento no existen y las aponeurosis los vasos epigástricos. Por su porción anterior,
Figura 6
del oblicuo menor y del transverso se encuentran el tendón conjunto está cubierto en toda su 1. Aponeurosis del oblicuo mayor
fuertemente adheridas formando, anatómica extensión por la aponeurosis del oblicuo 2. Pilar medial
3. Pilar lateral
y funcionalmente, un solo plano muscular. mayor y, en su parte inferior, por el pilar 4. Pilar posterior
La prolongación de estos tejidos en el 5. Ligamento de Cooper
posterior de Colles y el cordón espermático.
6. Fibras iliopubianas
canal inguinal les hace participar en la formación Por detrás se corresponde con el piramidal 7. Tendón conjunto
8. Fascia «transversalis» (triángulo de Hesselbach)
de la fascia cremasterina. Se les denominan del abdomen, si existe; con el músculo recto 9. Vasos epigástricos
fascias interparietales y pueden ser tomadas anterior del abdomen y con la porción de 10. Pilar de Hesselbach

como puntos de referencia quirúrgica. fascia transversal que limita con el borde
Los vasos que se encuentran entre los lateral del músculo recto.
planos musculares de la región son ramos de Bajo el punto de vista estricto, esta
vascularización muscular que provienen de denominación no es totalmente correcta, ya
los vasos lumbares y del círculo anastomótico que la inserción común de los músculos
periabdominal. Los nervios de mayor interés oblicuo menor y transverso no es tan frecuente
son los abdominogenitales que parte de su y en un numeroso porcentaje de casos se da
trayecto, el más externo, lo hacen entre los de manera individualizada.
músculos oblicuos, haciéndose medialmente
más profundos y discurriendo, incluso, en el
interior del conducto inguinal (canalis inguinalis) Ligamento inguinal. (Ligamentum inguinale,
(figura 4). arcus inguinalis)
Las redes linfáticas drenan hacia los ganglios El ligamento inguinal, arco crural, ligamento
epigástricos y hacia los ganglios iliacos. de Falopio o ligamento de Poupart, son
Antes de seguir con la descripción de los denominaciones que corresponden a la inserción
planos retromusculares que constituyen la inferior de la hoja anterior de la aponeurosis
pared posterior del conducto inguinal, haremos del músculo oblicuo mayor (figura 3).
algunas puntualizaciones anatómicas sobre Desde su origen lateral, en la espina iliaca
los límites superior e inferior del canal inguinal: anterosuperior, hasta su inserción medial en
el tendón conjunto y el ligamento inguinal. la espina del pubis se puede sistematizar en
Tendón conjunto (falx inguinalis; tendo tres segmentos; un primer segmento lateral
115
1 16 17 Entre unos 3 y 5 cm por fuera de la
eminencia iliopectínea (eminentia iliopubica),
aparentemente, se desprende del ligamento
inguinal un segmento fibroso que va a insertarse
en la citada eminencia y que se conoce como
cinta iliopectínea (figura 3). Algunos autores
15
la describen como facción de ese ligamento,
pero en realidad corresponde a las inserciones
3 14 en ese punto de la fascia iliaca que recubre
al músculo psoas.

13
2
Planos retromusculares: Pared posterior
12 del conducto inguinal. Fascia
transversal. Tejido celular preperitoneal.
4
5
Fascia transversal (fascia transversalis)
6
7
La fascia transversal es la capa de tejido
8 fibroso y celuloadiposo que cubre la cara
posterior del músculo transverso y su
9 aponeurosis, separándolas del tejido
preperitoneal, y formando la pared posterior
del conducto inguinal (figuras 5, 6, 9 y 10).
Ocupa toda la extensión de la región
prolongándose hacia las zonas vecinas. Está
10 11 muy adherida al músculo transverso mediante
pequeñas fibras que atraviesan los fascículos
Figura 7 que se adhiere íntimamente a la fascia iliaca del músculo aponeurótico del mismo, y se unen
1. Arco de Douglas.
2. Ligamento de Henle. que recubre al músculo psoas (m. ilipsoas) y con la hoja profunda de la fascia interparietal
3. Ligamento de Hesselbach. que queda entre este músculo y el suprayacente,
cierra la cavidad abdominal a ese nivel; un
4. Adminículo de la línea alba.
5. Cintilla iliopubiana. segmento intermedio que cruza por delante aunque su consistencia es débil.
6. Ligamento de Cooper.
7. Arteria anastomótica obturatriz. de los vasos femorales y forma el anillo crural La fascia transversal se adhiere íntimamente
8. Conducto deferente. (canalis femoralis); y un segmento medial o a la fascia iliaca inmediatamente por detrás
9. Nervio obturador.
10. Vasos ilíacos. gimbernático que descansa sobre el músculo de la línea de fusión de esta con el arco crural.
11. Vasos y nervios espermáticos.
12. Músculo ilíaco. pectíneo (m. pectineus) sin formar adherencias Se introduce por el anillo interno del conducto
13. Orificio interno del conducto inguinal. con él y que se refleja hacia arriba y hacia atrás inguinal formando una bolsa de revestimiento
14. Vasos circunflejos ilíacos.
15. Músculo transverso. para buscar la inserción en la cresta pectínea, al testículo y al cordón. Siguiendo su expansión
16. Vasos epigástricos.
configurando el pseudo ligamento de Gimbernat, en sentido descendente y medial, la fascia se
17. Arco transverso abdominal (linea semilunar).
que no es otra cosa más que la agrupación de une al borde posterior del ligamento inguinal
una serie de pequeñas cintas de fibras densas y forma una especie de concavidad que sirve
y resistentes yuxtapuestas que configuran una de lecho al discurrir del cordón espermático
porción más tendinosa medial, y otra «fascial» por el conducto inguinal. Al llegar al nivel
más lateral, que a veces pueden mostrar de los vasos femorales, la fascia transversal
dehiscencias entre ellas y permitir el paso de se relaciona íntimamente con la vena y cierra
contenido herniario a través de ellas. el espacio interno de la misma, al insertarse
116
en la cresta pectínea formando el septum anatómica de ligamento interfoveolar. Es una 9 1 2 3 4 10
crural (septum femorale). Finalmente, pasando condensación fibrosa de dirección vertical
por detrás de la espina del pubis y de la cara que parece originarse de una manera difusa
posterior del abdomen, se continúa con la en la porción superior de la fascia transversalis,
fascia del lado contrario, siendo reforzada en en las proximidades del ángulo lateral del
este punto por el adminículo de la linea alba arco de Douglas, y se extiende por abajo hasta
(figura 14). el arco crural o la cintilla iliopubiana (fig.6).
Fascículos de refuerzo de la fascia transversal: Entre los fascículos de refuerzo de la fascia 5

Son condensaciones fibrosas, bien horizontales, transversal descritos, queda una porción amplia
6
bien verticales, que aparecen en el espesor de la pared posterior del conducto inguinal
de la fascia transversal en determinadas zonas solo constituída por una porción discontinua 7

y puntos de la región inguinoabdominal de la aponeurosis del transverso y por la fascia


constituyendo los ligamentos de Henle, o transversal, siendo por tanto la parte más débil
falciforme, Hesselbach (ligamentum inter- de esta pared y por donde se puede producir
8
foveolare) y la cintilla iliopubiana de Thompson la ruptura de la misma, y provocar una hernia
(figuras 6 y 7). cuyo saco se introduzca en el conducto inguinal, Figura 8
1. Cordón espermático seccionado.
en situación posterior al cordón espermático. 2. Orificio externo del conducto inguinal.
3. Pilar lateral.
Esta zona o región «débil» de la pared posterior 4. Pilar medial.
Ligamento de Henle se le conoce en términos quirúrgicos como 5. Pilar posterior.
6. Orificios de la fascia femoral (fascia cribosa).
Lo hemos mencionado más arriba como triángulo de Hesselbach, el cual quedaría 7. Ligamento suspensorio del pene.
8. Vasos pudendos externos superficiales.
ligamento falciforme. Es una estructura delimitado entre la vaina del recto y el ligamento
9. Ramo abdominogenital mayor.
inconstante. Tiene forma triangular de base falciforme de Henle, cuando exista, medialmente; 10. Aponeurosis del oblicuo mayor
(fascículo de fibras superiores).
inferior y se localiza inmediatamente lateral los vasos epigástricos inferiores, lateralmente,
al músculo recto anterior del abdomen, con y el ligamento de Cooper por su parte inferior.
cuyo borde se continúa. El borde lateral de
este ligamento es cóncavo, caracterizando la
morfología de hoz que le da nombre. La base Cinta iliopubiana de Thompson (figura 7).
se fusiona con el ligamento de Cooper Es un pequeño fascículo de fibras
(ligamentum pectinale). La cara anterior se transversales que se extienden desde el labio
adhiere estrechamente al tendón conjunto, externo de la cresta iliaca y la espina iliaca
de ahí el confusionismo que a veces se crea anterosuperior hasta la cresta pectínea y espina
en torno a si es una condensación de la fascia del pubis, fusionándose en este lugar con las
transversal o es un fascículo de inserción del fibras del adminículo de la línea alba. Pasa
transverso del abdomen. La cara posterior por debajo del anillo inguinal profundo y
está claramente relacionada con el tejido forma su borde aponeurótico inferior.
preperitoneal. Su densidad y consistencia es variable.
Está situada en un plano posterior al ligamento
inguinal, pero siguiendo un trayecto muy
Ligamento de Hesselbach (Ligamentum similar. Claramente independizadas en sus
interfoveolare) extremos, en la parte intermedia y al nivel del
Aunque más constante que el anterior, anillo crural, ambas formaciones se fusionan,
también puede estar ausente. Se localiza contribuyendo la cinta iliopubiana a reforzar
medialmente al anillo inguinal profundo, el borde anterior de la vaina femoral. Sus fibras
entre las fositas inguinales externa y media, inferiores y laterales se dirigen hacia abajo
de ahí su denominación en la nómina para insertarse en la fascia pectínea y constituir
117
2 1 16 18 Por el espesor de la fascia celulosa de
Richet, discurren los vasos epigástricos y los
nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genito-
femoral (figura 10).

3 Arterias y venas
4 La arteria epigástrica (a. epigastrica inferior)
19
tiene su origen en la porción anterointerna
17 de la arteria iliaca externa (a. iliaca externa)
7 un poco por encima del ligamento inguinal
8 21
5 15 o a su mismo nivel. Desde ese punto, la arteria
6 14 epigástrica, que a veces es doble y de un
9
calibre considerable, tiene dos trayectos; uno,
13
inicial, horizontal y paralelo al ligamento
11
10 inguinal que pasa por encima de la vena iliaca
externa y, otro, oblicuo ascendente que, desde
el borde inferior del orificio interno del conducto
inguinal, discurre paralelo al borde lateral de
la vaina de los rectos, dentro de la cual se
20 introduce al alcanzar la región externopúbica
12
(figuras 6 y 10), formando una amplia red
arteriovenosa que puede sangrar en abundancia,
Figura 9 el borde medial del anillo crural, y separar a si seccionan en esa zona.
1. Fascia transversalis.
2. Arco de Douglas. este del ligamento de Gimbernat. Las fibras Estas dos porciones descritas de la arteria
3. Músculo recto anterior del abdomen. que se insertan en la fascia pectínea se suman epigástrica forman un asa de concavidad
4. Vasos epigástricos.
5. Tendón conjunto. a las que formarán el ligamento de Cooper. hacia arriba que es abrazada, en el caso
6. Ligamento de Cooper.
7. Anillo inguinal profundo. Cruza los vasos iliacos formando la línea masculino, por el conducto deferente y la
8. Venas iliacas externas. de reflexión de la fascia transversalis hacia arteria deferencial (a. ductus deferentis) y, en
9. Conducto deferente.
10. Uréter. la región inguinocrural. el femenino, por el ligamento redondo y la
11. Vasos y nervios obturatrices.
12. Arteria vesical superior.
arteria del mismo (a. ligamenti, teres uteri)
13. Ramas arteriales pubiana, funicular y anastomótica. (figuras 7 y 9).
de la epigástrica.
14. Anillo femoral Tejido celular preperitoneal En el primer segmento generalmente, la
15. Cordón espermático.
El tejido celular preperitoneal es el que arteria epigástrica da origen a otras tres arterias:
16. Ligamento umbilical medio.
17. Ligamentos umbilicales mediales. separa la fascia transversal del peritoneo la funicular o espermática externa (a. cremasterica),
18. Fascia umbilicoprevesical.
19. Pliegue umbilical lateral (vasos epigástricos). parietal adquiriendo un gran espesor en la la suprapúbica (r. pubicus) y la anastomótica
20. Fascia iliaca. zona de la región que nos ocupa y dando de la obturatriz (a. obturatoria accesoria).
21. Nervio femoral.
soporte a la formación del espacio de Bogros. La primera de ellas, después de su origen,
Este tejido se encuentra organizado en dos discurre hacia arriba siguiendo el borde medial
estratos; uno, superficial, grueso y de predominio del anillo inguinal profundo, atraviesa la pared
graso: la capa o fascia celulosa de Richet; posterior del conducto inguinal y se une al cordón
otro, más profundo de estructura más delgada espermatico por fuera del mencionado anillo.
y fibrosa, que se encuentra adherida al La segunda bordea el ligamento inguinal
peritoneo, pero fácilmente despegable de él: y, por encima del pubis, se anastomosa con
la fascia propia de Cloquet. la del lado opuesto o con la obturatriz. En
118
11
este último caso, la arteria, de mayor calibre
de lo habitual, corresponde a la denominada
12
anastomótica de la obturatriz y mantiene una
estrecha relación con el borde medial del 13
anillo femoral.
La arteria anastomótica de la obturatriz, 9
cuando es un elemento vascular independiente, 8
desciende verticalmente hacia la arteria que
10
le da nombre siguiendo la curvatura del borde 7
medial del anillo femoral y cruzando el
ligamento de Cooper a cuyo nivel puede dar 6
alguna arteriola. Es interesante, por lo tanto,
tener en cuenta las relaciones que esta arteria,
en la región obturatriz o isquiopubiana tiene 5

con el anillo crural en el caso de la cirugía 3


herniaria de esa zona. 4
Las venas acompañan a las arterias en su
recorrido y suelen ser dobles. Las venas
epigástricas superficiales se fusionan a poco
más o menos de 1 cm de su desembocadura
en la vena iliaca externa y, al igual que las
arterias, están contenidas en el tejido
2 1 Figura 10
preperitoneal, entre los vasos ilíacos y el borde Representación tridimendional
lateral del recto del abdomen, sin relación colocan por delante de la aponeurosis del de las capas de la pared abdominal
en relación con una hernia inguinal
directa con la fascia transversal. oblicuo mayor. indirecta (modificado de Netter)
1. Cordón espermático.
El abdominogenital mayor se divide en 2. Fascia espermática interna.
ramas cutáneas que atraviesan la hoja anterior 3. Fascia espermática externa.
4. Fascia cremasterina (fascículo lateral).
Nervios de la vaina de los rectos e inervan los territorios 5. Anillo inguinal externo.
6. Anillo inguinal interno.
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, cutáneos suprapúbicos.
7. Fascia transversalis.
(figuras 4 y 5) desde su inicio en las raíces L1 El nervio ilioinguinal o abdominogenital 8. Tejido preperitoneal (fascias de Richet y Cloquet).
9. Peritoneo parietal.
y L2, discurren inicialmente atravesando el menor se sitúa en un plano algo más profundo, 10. Vasos epigástricos.
músculo psoas, siguiendo una dirección por debajo del oblicuo mayor; se introduce 11. Músculo transverso del abdomen.
12. Músculo oblicuo inferior.
descendente y hacia fuera, cruzando por en el canal inguinal y alcanza al anillo inguinal 13. Músculo oblicuo mayor y aponeurosis.
delante del músculo cuadrado lumbar (quadratus superficial, donde se divide en ramas que
lumborum) y por encima de la cresta iliaca recogen la sensibilidad del pubis, el escroto
se sitúan en el plano intermuscular del transverso superior y los labios mayores. Antes de dividirse,
y el oblicuo menor del abdomen. En este dentro del conducto inguinal, da ramas de
plano, el nervio iliohipogástrico se divide en inervación sensitiva para el cordón espermático.
una rama iliaca fundamentalmente motora y Ambos nervios, aunque sensitivos de naturaleza,
otra hipogástrica que a veces se seu- transportan alguna rama motora para la
doanastomosa con la 12ª intercostal o con el musculatura abdominal.
abdominogenital menor o ilioinguinal dentro El nervio genitofemoral se localiza entre
del conducto inguinal. Ambos nervios atraviesan el psoas y el borde antero medial del fascículo
el músculo oblicuo menor del abdomen al iliaco y, un poco antes de atravesar el anillo
nivel de la espina iliaca anterosuperior y se profundo para penetrar en el conducto inguinal,
119
1 3 2 4 se divide en las dos ramas que le dan nombre. de adenitis, abscesos y hernias crurales. En los
La rama genital se une al cordón espermático sujetos delgados es posible precisar los relieves
dentro del conducto inguinal, donde da una de los músculos sartorio (m. sartorius), que
rama de inervación a las fibras del cremáster, cruza en diagonal la región, y recto interno
y recibe ramos de inervación del escroto y de (m. gracillis); este último en el límite medial
las caras mediales de los muslos. de la misma. También es posible observar el
La rama femoral desciende con el psoas, relieve del músculo tensor de la fascia lata (m.
bien englobado en la fascia iliaca o por encima tensor fascia latae) en la porción superior y
de ella, pasa por debajo del ligamento inguinal lateral de la región anterior de la cadera.
y se distribuye en la piel de la zona Estos tres músculos delimitan un relieve
anterosuperior del muslo. A veces, esta rama en forma de N que a su vez marca dos
se une al trayecto de la arteria femoral y puede triángulos, el más interno de los cuales, de
reencontrarse o bien dentro del canal femoral vértice inferior es conocido como triángulo
o bien fuera de la vaina del mismo. de Scarpa o triángulo inguinofemoral (trigonum
femorale) en cuya superficie es posible palpar
el latido de los vasos femorales (figura 14a).
6 7 8 5
Región inguinocrural o femoral
Figura 11
1. Aponeurosis femoral. Planos superficiales: tejido celular subcutáneo,
2. Ganglios inguinales superficiales. Límites y referencias externas fascias, vasos, nervios y linfáticos.
3. Arteria y vena epigástrica superficial.
4. Arteria pudenda externa superior. Bajo el punto de vista de la anatomía Los planos más superficiales de la región
5. Vena safena interna.
6. Ramas del nervio femorocutáneo (glúteo y femoral).
clásica, recibe esta denominación aquella están constituidos por la piel y el tejido celular
7. Ramas perforantes del nervio femoral. región delimitada: por arriba, por el pliegue subcutáneo acompañado de los vasos, nervios
8. Ramas perforantes del genitofemoral.
de la ingle, por debajo, por una línea horizontal y linfáticos superficiales.
resultado de la prolongación anterior del La piel es delgada y desplazable en toda
pliegue glúteo hasta su confluencia con la la extensión de la región, a excepción de la
vertical trazada desde la espina del pubis, zona del pliegue de la ingle que se encuentra
que es a su vez el límite interno de la región, fuertemente adherida al borde anterior del
por fuera, por otra línea vertical trazada desde arco crural.
la espina iliaca anterosuperior. En el tejido celular subcutáneo se pueden
Esta región se subdivide en dos mediante detectar dos zonas diferentes:
una línea imaginaria que se traza perpendicular La zona areolar, más superficial y variable
al punto medio del pliegue de la ingle (figura en grosor según cada individuo. Nunca llega
1). De esta manera, la región más medial se a ocupar la zona del pliegue inguinal, ya que
denomina inguinocrural propiamente y la esta se encuentra adherida a la dermis profunda.
más lateral, anterior de la cadera. La zona laminar o fascia superficial. Se
En profundidad quedaría, en cualquier apoya sobre la aponeurosis y está constituida
caso, la región isquiopubiana u obturatriz, por dos hojas muy delgadas a través de las
delimitada por las ramas que circunscriben cuales discurren los vasos y nervios más
el agujero obturador (foramen obturatum) y superficiales.
ocupada por el músculo obturador externo Los vasos más superficiales son la arteria
(obturator externus), y el nervio y la arteria subcutánea abdominal o epigástrica superficial
obturatriz (n. obturatorius et a. obturatoria). (a. epigastrica superficialis) y las arterias
La región inguinocrural es clínica y pudendas externas (aa. pudendade externae),
quirúrgicamente importante por la aparición ramas todas ellas de la arteria femoral (a.
120
femoralis), además de otras pequeñas arteriolas parte superior al ligamento inguinal y se 1 2

de la piel y linfáticos. Van acompañadas de continúa con las aponeurosis vecinas.Tiene


sus venas correspondientes, aparte de otras unas características propias en la región que
venas procedentes de territorios vecinos, entre nos ocupa.
las que destaca sin duda, la vena safena externa En su porción más externa, entre el tendón
(v. saphena magna) procedente de la porción del músculo tensor de la fascia lata (m. tensor
lateroexterna de la región. Esta vena constituye fasciae latae) y el músculo sartorio posee un
un cayado en la parte superior que desemboca gran espesor y resistencia. En su porción
en la vena femoral (figura 11). media, se encuentra acribillada por gran
En este punto, es interesante destacar que número de orificios por donde pasan los
la vena safena magna forma una especie de nervios y vasos ya mencionados, siendo el
embudo o dilatación que puede ser confundida más importante el de la vena safena interna
con una hernia. o magna y al que se denomina fosa oval (hiatus
Los linfáticos superficiales se encuentran saphenus) situado a una distancia de unos 3
agrupados alrededor de la desembocadura de ó 4 cm por debajo del ligamento inguinal. El
la vena safena constituyendo una disposición borde medial de este orificio se corresponde 3
triangular de base superior, ya que el mayor con la aponeurosis pectínea, con la que se Figura 12
número de ganglios se localiza en esa zona. funde, mientras que su borde externo es 1. Repliegue falciforme de Allan Burns.
2. Fosita oval con músculo pectíneo
Estas agrupaciones se denominan inguino- cóncavo, acentuado y muy engrosado, en el fondo ( ver detalles en Fig. 13).
3. Vena safena interna.
crurales inferiores superficiales (nodi limphatici denominándose, según la anatomía clásica
inguinales superficiales) y su número oscila repliegue falciforme de Allan Burns (margo
entre 10 y 15 ganglios, los cuales suelen formar falciformis). El borde inferior de este pseudo-
dos bloques superiores, uno, medial (nodi ligamento finaliza en la aponeurosis del
lymphatici supero mediales) y otro lateral (nodi pectíneo (figuras 12 y 13).
lymphatici supero laterales); y uno o a veces Este amplio orificio, a través del cual se
1 3 5
dos bloques inferiores dispuestos a lo largo puede apreciar la porción terminal de la vena
de una línea vertical en el extremo proximal safena interna y su desembocadura en la vena
de la vena safena magna (nodi lymphatici femoral, está relleno de una capa de tejido
inferiores). Todos ellos van a ser receptores conjuntivo denso que finaliza en la misma
del drenaje linfático del periné, ano, genitales pared de la vena safena y en la aponeurosis
externos, pared abdominal y todo el territorio que finaliza en el pectíneo, y está constituido
superficial del muslo (figura 11). por numerosos fascículos de diferentes grosores
Los nervios superficiales están repre- y consistencias. Se encuentra adherido por
sentados desde fuera hacia dentro, por ramas su cara superior a la fascia superficial y a la
sensitivas de los troncos de los nervios vena femoral por su cara profunda.
femorocutáneo (n.cutaneus femoris lateralis),
femoral o crural (n. femoralis) genitofemoral
(n. genitofemoralis), obturador cutáneo (n. Plano muscular: Anillo crural y conducto
obturatorius; r. cutaneus) y abdominogenital crural (figuras 3, 14, 15 y 16).
menor (n. ilio-inguinalis) (figuras 11 y 12). En el plano subaponeurótico, vamos a
2 4
El plano siguiente al descrito corresponde encontrar los planos musculares, con el anillo
al de la aponeurosis superficial o aponeurosis crural (lacuna vasorum) y su prolongación o Figura 13
1. Repliegue de Allan Burns.
femoral que separa al plano subcutáneo del conducto femoral (canalis femoralis) junto 2. Vena femoral.
plano muscular. con los vasos profundos contenidos en él. 3. Aponeurosis del pectíneo.
4. Vena safena interna.
Esta aponeurosis se encuentra fija en su Los músculos van a estar dispuestos en 5. Arteria pudenda externa inferior.
121
11 7 9 10 2 4 3 dos planos. En el más superficial encontraremos
desde fuera hacia dentro el sartorio, el aductor
mediano o primer aductor (m. aductor longus)
y el recto interno.
En el plano profundo, se encuentran el
músculo recto femoral o anterior (m. rectus
femoris), el vasto interno (m. vastus lateralis)
en la porción más lateral, y el psoas iliaco (m.
iliopsoas) y el pectíneo (m. pectíneus) en la
zona del triángulo inguinofemoral. Estos dos
últimos músculos constituyen una especie de
Figura 14a
1. Sartorio. ángulo o canal en su zona de contacto que se
2. Vasos femorales. orienta hacia la eminencia iliopectínea (eminentia
3. Músculo aductor largo
o mediano. ilio pubica). Este canal o ángulo es el que
4. Aponeurosis del pectíneo.
5. Nervio femoral.
contiene los vasos femorales y forma parte del
6. Nervio safeno interno. conducto femoral o crural (figura 14b). Este es
7. Ligamento inguinal.
8. Cayado de la safena interna. una dependencia de la fascia o aponeurosis
9. Músculo psoas ilíaco con su femoral (fascia cruris). Esta aponeurosis
aponeurosis (fascia iliaca).
10. Arterias pudendas externas. superficial, que se extiende desde fuera hacia
11. Nervio femorocutaneo. 1 5 6 8
dentro, se desdobla en diferentes puntos
envolviendo, primero, al tensor de la fascia
lata, después, al sartorio y, seguidamente, al
aductor mediano.
1 9 10 8
Desde los bordes medial del sartorio y
lateral del aductor, la aponeurosis femoral
superficial envía dos tabiques en profundidad;
uno, más lateral (septum intermusculare femoris
laterale) que desciende en ángulo agudo hasta
el psoas y se fusiona con la fascia iliaca que
envuelve a este músculo; y otro, medial (septum
intermusculare femoris mediale) que cubre
el pectíneo y se fusiona con la aponeurosis
del mismo. Estos dos tabiques se fusionan
recíprocamente al nivel del ángulo diedro
que separa el pectíneo del músculo psoas y
circunscriben un canal o conducto de
5
morfología prismática triángular delimitado
4
por tres paredes, un orificio superior o anillo
Figura 14b
Embudo del conducto femoral. femoral y un extremo inferior o vértice.
1. Músculo sartorio seccionado.
2. Vasos femorales seccionados. La pared anterior no es otra que la
3. Vaina femoral. aponeurosis superficial, que en este punto se
4. Nervio safeno interno.
5. Vasos femorales profundos. llama cribosa, la pared posterior y lateral está
6. Músculo recto interno.
7. Músculo aductor mediano. constituida por la hoja profunda de
8. Músculo pectíneo. desdoblamiento de la aponeurosis superfical,
9. Músculo psoas iliaco.
10. Nervio femoral. 2 7 6 que desde el borde medial del sartorio desciende
122
hasta el psoas iliaco y se funde con la fascia todo el espacio que queda entre los vasos y 7 4 5 8 6

iliaca. La pared posterior y medial está formada el ligamento de Gimbernat y recibe el nombre
por la aponeurosis del pectíneo que se adhiere de septum crural (septum femorale) que es
por dentro a la del aductor mediano (figuras lo único que en este punto cierra la
14 y 15). comunicación entre la cavidad del abdomen
La parte superior del conducto o anillo y el conducto femoral. Este es a su vez el
femoral es el espacio que comunica la pared punto débil por donde pueden aparecer las
abdominal con el triángulo femoral o de Scarpa. hernias o las colecciones purulentas
En la delimitación de este espacio intervienen subperitoneales procedentes de las fosas
varias estructuras diferentes (figura 3). iliacas (figuras 15 y 16).
El límite anterior corresponde a la segunda El septum crural está atravesado por una
porción del ligamento inguinal. serie de pequeños orificios a través de los
1 2 3
La pared lateral está formada por la cintilla cuales pasan los vasos linfáticos profundos.
iliopectínea (arcus iliopectíneus) o porción Se encuentra tapizado en su cara superior por Figura 15
Representación de una
de la fascia iliaca que corresponde al anillo. el peritoneo parietal que forma una depresión
sección del anillo femoral
El límite medial es el ligamento de a este nivel conocida como fosita crural. 1. Músculo psoas iliaco.
2. Bolsa sinovial del músculo.
Gimbernat (lig. lacunare), mientras que la El extremo inferior o vértice del conducto 3. Hueso fémur.
parte posterior está delimitada por un cordón femoral corresponde a la porción en la que 4. Nervio femoral.
5. Arteria, vena y linfático del anillo femoral.
fibroso, grueso y muy resistente que se conoce la vena safena desemboca en la femoral, 6. Fascia del músculo pectíneo.
7. Septo femoral.
como ligamento de Cooper (lig. pectinale). continuándose, a partir de ese punto, con la 8. Músculo pectíneo.
Por este anillo discurren la arteria femoral vaina de los vasos femorales.
por fuera y la vena femoral por dentro. Entre El contenido de este extremo inferior del
esta y el ligamento lacunare, existe un espacio conducto, obviamente, son los vasos femorales;
ocupado por grasa entre la cual existen redes el espacio de este vértice, que queda por dentro
linfáticas y el ganglio de Cloquet, de los de la vena femoral, se le conoce como embudo
anatómicos franceses, o de Rossenmüller de o infundíbulo crural por ser la parte más ancha
los alemanes (n. lacunaris medialis) que se del mismo, la cual queda delimitada por una
apoya sobre el borde lateral del ligamento. pared anterior que corresponde a la fascia
Ocasionalmente pueden encontrarse ganglios cribosa; una pared lateral, que es la vena
en el centro de la laguna vascular (n. lacunaris femoral, y una pared posterior, que corresponde
intermedius) o lateralmente a los vasos a la aponeurosis del músculo pectíneo.
(n.lacunaris lateralis). Es interesante destacar En definitiva, el infundíbulo es un fondo
aquí que la inflamación del ganglio de Cloquet, de saco cerrado por todos los lados.Ni siquiera
cuya mitad superior se localiza dentro del existe orificio de paso de la safena interna ya
anillo y por lo tanto muy próximo al peritoneo que este se encuentra totalmente ocupado
parietal, puede producir una sintomatología por el paso de la vena al estar sus bordes
de tipo vegetativo que induzca a error íntimamente adheridos a la pared venosa.
diagnóstico, por su similitud con un cuadro Además tabiques sagitales de tipo fibroso
clínico de hernia crural estrangulada. y graso separan la arteria de la vena y esta,
A este nivel medial del anillo, la fascia de los linfáticos.
transversal se fija a los vasos femorales sin
dejar espacio entre ellos y el ligamento
inguinal; prolongándose medialmente, la Arterias y venas
fascia desciende hasta la cresta pectínea La región inguinocrural es una región de paso
(pecten ossi pubis) cubre como un diafragma y como tal tiene nervios y vasos profundos de gran
123
1 2 3 4 La femoral profunda es la rama más
voluminosa. Se desprende de la femoral
superficial y se dirige a la región femoral
anterior. Muy cerca de su origen da las
colaterales circunflejas anterior y posterior.
La primera pasa entre el psoas y el vasto lateral,
alcanzando el trocánter mayor, rodeándolo
y anastomosándose con la circunfleja posterior,
la cual a su vez rodea el tendón del psoas a
unos 4 cm por encima del trocánter menor,
discurre entre el pectíneo y el cuello del fémur
y alcanza la región posterior. De la femoral
profunda o de la circunfleja anterior nace la
6 7 10 8 9 5 11 12 arteria del cuadriceps a unos 4 cm por debajo
del pliegue de la ingle. Penetra entre el recto
importancia no solo funcional, sino topográfica. anterior y el vasto interno y se divide en 3 ó
Figura 16 La arteria femoral es la arteria principal 4 ramas destinadas a los vientres musculares.
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Ligamento inguinal. de la región. Se extiende desde el centro del Entre los vasos superficiales musculares y la
3. Ligamento de Gimbernat. arco crural hasta el anillo del tercer aproximador, femoral profunda, se establecen círculos
4. Músculo pectíneo y su aponeurosis.
5. Ligamento de Cooper. siguiendo una línea que desde el punto medio anastomóticos con ramas procedentes de las
6. Músculo psoas y fascia ilíaca.
7. Cinta ilopectínea.
del arco desciende hasta el cóndilo interno arterias obturatriz y glúteas, que favorecen el
8. Anillo femoral. del fémur. Se relaciona medialmente con la restablecimiento de la circulación arterial, si se
9. Arteria y venas femorales.
10. Fascia transversalis. vena femoral en toda su extensión. Lateralmente, liga la femoral por debajo del origen de las mismas.
11. Pilar externo del orificio superficial
y en su parte superior, con la cintilla iliopectínea
del conducto inguinal.
12. Cordón espermático. y un poco más abajo con la fascia iliaca que
la separa del músculo psoas. Por detrás se Nervios
apoya en la eminencia iliopectínea, lugar A nivel subaponeurótico se localizan tres
donde se le puede comprimir para cohibir pequeños troncos nerviosos: El femorocutáneo
una hemorragia. Por delante, se relaciona con (n. cutaneus femoralis lateralis), la rama femoral
la fascia cribosa, único elemento por debajo del genitocrural (ramus femoralis, n.
de la piel y el tejido celular graso que la cubre. genitofemoralis) y el nervio femoral (n. femoralis).
Las ramas que se pueden localizar en la Sus ramas sensitivas se distribuyen por las cara
región son: las pudendas externa superior e anteroexterna del muslo (figs. 11, 12 y 14).
inferior (aa. pudendae externae superior et El primero de ellos, es el más lateral y sale
inferior), subcutánea abdominal o epigástrica de la región por debajo de la espina iliaca
superficial y la arteria femoral profunda (a. anterosuperior.
profunda femoris) con sus ramas (figs.14a, b). La rama femoral del génitocrural, desde
Las tres primeras arterias son superficiales, el tejido de la zona, atraviesa la fascia cribosa
atraviesan la aponeurosis superficial y se por debajo del arco crural, se coloca delante
distribuyen por el tejido celular subcutáneo. de la arteria femoral y se dirige hacia el
La pudenda externa inferior pasa por debajo abdomen a través del anillo crural.
del cayado de la safena, se desliza entre el El nervio femoral, el de mayor calibre de
pectíneo y el aductor mediano y, en ese punto, la región discurre por el lado externo de la
atraviesa la aponeurosis cribosa y se dirige a femoral, separado de ella por la cintilla
la piel del escroto o labios mayores. iliopectínea. Lleva fibras motoras destinadas
124
a los músculos cuadriceps, sartorio, pectíneo Espacio de Bogros: Prolongación a nivel
y psoas y se le incorporan ramas sensitivas inguinoabdominal del espacio existente entre
procedentes de la piel de las zonas superiores la fascia transversal y el peritoneo, ocupado
de la región y del nervio safeno interno (n. por tejido fibrodo y graso, y que en esta zona
saphenus). adquiere especial desarrollo.

Fascia de Camper : Estrato subcutáneo superficial


Linfáticos o fascia superficial.
Los ganglios linfáticos subaponeuróticos
o crurales profundos son poco numerosos (3 Fascia de Cloquet: Tejido graso superficial
ó 4) y de pequeño volumen. Se sitúan mediales profundo.
a la vena femoral en el infundíbulo crural. El
de mayor volumen es el ya mencionado de Fascia de Colles: Prolongación de la fascia
Cloquet (figura 12). de Scarpa en el periné.

Fascia de Cooper: Sinónimo de fascia de Scarpa.

Relación de sinónimos y epónimos Fascia espermática externa: Prolongación


inferior de la fascia imnominada que, junto
Adminículo de la línea alba: Fascículos de al tejido de las fascias interparietales, recubre
inserción en el pubis de la línea alba. el cordón espermático en el conducto inguinal.

Anillo crural o laguna vascular: Espacio Fascia femoral abdominal de Thompson o


delimitado por el ligamento inguinal, la cintilla Cincha de Velpeau: Condensación en sujetos
iliopectínea, el ligamento de Gimbernat y el musculados de la fascia de Scarpa, que se
ligamento de Cooper, por donde los vasos extiende desde la zona suprapúbica hasta la
iliacos se transforman en femorales. aponeurosis del músculo recto interno.

Arco de Douglas o línea arqueada: Borde inferior Fascia iliaca: Aponeurosis del músculo psoas iliaco.
de la lámina posterior de la vaina de los rectos.
Fascia imnominada: Capa de tejido graso
Cinta iliopectínea: Inserción de la fascia iliaca situada debajo de la fascia de Scarpa y encima
en la eminencia iliopectínea. de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Cinta iliopubiana de Thompson: Pequeño Fascias interparietales : Planos de deslizamiento


fascículo de la fascia transversal que se extiende de tejido graso de mayor o menor desarrollo,
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el situadas entre los planos musculares abdominales.
pubis, paralela y posterior al ligamento inguinal.
Fascia de Richet: Tejido graso superficial preperitoneal.
Conducto femoral: Canal por donde discurren
los vasos femorales en la región inguinocrural Fascia de Scarpa: Lámina de tejido graso-
delimitado por un desdoblamiento de la fibroso subyacente a la fascia de Camper.
aponeurosis femoral y que se extiende desde
el anillo crural hasta la desembocadura de la Fascia «transversalis»: Lámina de tejido fibroso
vena safena magna en la femoral. y céluloadiposo que recubre la cara posterior
125
del músculo transverso y su aponeurosis formando Condensación de las fibras del borde inferior
la pared posterior del conducto inguinal. del tendón conjunto, vistas desde su cara posterior.

Fibras arciformes, intercolumnares, en bandolera, Pilar de Colles: Fibras de la aponeurosis del


intercrurales: Condensaciones de espesor oblicuo mayor del lado contrario que forman
variable de la fascia imnominada en el vértice el pilar posterior del orificio superficial del
del orificio inguinal superficial. conducto inguinal.

Fosa oval o hiato de la safena: Depresión de Repliegue falciforme de Allan Burns: Borde
la aponeurosis superficial femoral que externo muy engrosado de la fosa oval.
corresponde a la desembocadura de la vena
safena interna en la vena femoral. Septum crural: Tabique que forma la fascia
«transversalis» al insertarse en la cresta pectínea
Infundíbulo crural: Porción más dilatada del y separar, de este modo, la vena femoral del
conducto femoral delimitada por la aponeurosis espacio medial del anillo crural.
femoral, la vena femoral y la aponeurosis del
músculo pectíneo. Tendón conjunto: Fibras inferiores del transverso
y, en su caso, del oblicuo inferior del abdomen
Ligamento de Cooper: Condensación de fibras que se insertan en el pubis y en la cresta pectínea.
que se insertan en la cresta y superficie pectínea
correspondientes a la aponeurosis del músculo Triángulo de Fruchaud o espacio miopectíneo:
pectíneo, a la fascia transversalis, a la fascia Espacio delimitado por el tendón conjunto,
iliaca y a la inserción de los bordes laterales el borde lateral del músculo recto anterior
del adminículo de la línea alba. del abdomen, el músculo psoas iliaco y la
rama iliopubiana, cuyo fondo o pared posterior
Ligamento de Gimbernat: Fibras más inferiores corresponde a la fascia transversal.
de la aponeurosis del oblicuo mayor que se
insertan en el pubis y en la cresta pectínea. Triángulo de Hesselbach: Zona débil de la
pared posterior del conducto inguinal extendido
Ligamento inguinal o ligamento de Poupart entre el ligamento de Henle o borde medial
o ligamento o arco de Falopio o arco crural: de la vaina de los rectos, los vasos epigástricos
Fascículo de fibras inferiores de la aponeurosis y el ligamento de Cooper.
del oblicuo mayor que se insertan en la espina
iliaca anterosuperior y el pubis. Triángulo de Petit o trígono lumbocostal:
Espacio situado en dicha zona delimitado por
Ligamento falciforme de Henle: Condensación la cresta iliaca, el borde posterior del músculo
inconstante de la fascia transversal y situada oblicuo superior y el del dorsal ancho.
lateral al músculo recto anterior del abdomen.
Triángulo de Scarpa o triángulo inguinofemoral:
Ligamento de Hesselbach: Condensación fibrosa Superficie delimitada por el plieque inguinal y
aparentemente de origen en la fascia transversal los relieves de los músculos sartorio y recto interno,
cerca del arco de Douglas que se extiende cubierta por la aponeurosis «cribosa» y en la que
hasta el ligamento inguinal o cintilla iliopubiana. es posible percibir los latidos de los vasos
femorales.Tiene importancia quirúrgica por la
Línea semilunar o arco transverso abdominal: incidencia en él de las heridas por asta de toro.
126
Capítulo 4

Etiopatogenia. Últimos avances y conceptos actuales

Juan Antonio Flich Carbonell


José Luis Ponce Marco

Existen diversas teorías sobre el origen con músculos bién desarrollados, músculos
de las hernias de la ingle debido a las dife- débiles con un orificio peritoneal totalmen-
rentes características de sus presentaciones te obliterado, o ambos factores juntos o se-
anatómicas (hernias indirectas, directas, cru- parados en una infinita gradación».
rales, dobles o mixtas) y a las peculiaridades La hernia directa, sin un saco peritoneal
de la enfermedad cuando aparece en lac- evidente, sería secundaria a un defecto con-
tantes y niños. génito musculoaponeuróticofascial, sobre to-
Expondremos los distintos puntos de vis- do, del tendón conjunto y de su inserción en
ta, hipótesis, experiencias e investigaciones el pubis.
de numerosos autores, intentando seguir un Esta hipótesis estaba apoyada en obser-
orden cronológico dentro de las teorías más vaciones realizadas por otros autores antes y
difundidas. después de ser presentada por Russell. Así,
Cloquet, en 1817, afirmaba que el proceso
vaginal excepcionalmente se hallaba cerrado
al nacer; Hughson, en 1925, halló en un 20%
Teoría Congénita de autopsias, sacos indirectos en hombres que
no habían mostrado hernia en vida; Keith, en
A comienzos del siglo XX, en 1906, Rus- 1924, halló sacos explorando el lado opues-
sell, cirujano pediatra australiano, impulsó to en el 10-20% de pacientes con hernia uni-
la teoría «sacular» que abogaba a favor del lateral y se comentaban las observaciones
origen congénito de las hernias de la ingle, sobre la existencia del conducto peritoneo va-
rechazando la posibilidad de que pudieran ginal permeable hasta el teste, que, además
ser patológicamente adquiridas y aceptando de darse en niños, también se aprecia en adul-
la presencia de un divertículo peritoneal pre- tos, así como la asociación de hernia y au-
formado desde la era fetal, como condición sencia de descenso testicular; y Read en 1979
previa y necesaria en todos los casos. indicó que la alteración congénita en la in-
Respecto al desarrollo de la musculatu- serción del tendón conjunto puede explicar
ra de la pared abdominal, Russell indicaba la rara forma diverticular o sacular de hernia
que: «puede existir un divertículo peritoneal directa y su tendencia a ser bilateral. 127
Sir Arthur Keith, en 1924, fue quien pre- «Cuando consideramos la cantidad de hom-
sentó las primeras objeciones serias a los ar- bres que muestran por primera vez una her-
gumentos de la teoría de Russell, resaltando nia indirecta a los 50 ó 60 años después de
la observación de que todos los animales pre- haber mantenido una vida activa, la hipótesis
sentaban el proceso vaginal durante su vida, congénita es improbable [...] La persistencia
sin presentar por ello hernias inguinales, ex- de un proceso vaginal más o menos desarro-
cepto en los primates. Su explicación sobre llado no mostraría una predisposición a la her-
el origen de la hernia inguinal era la tensión nia en el futuro, si todos los elementos de
que ejercía la postura erecta sobre los mús- contención presentes en la pared abdominal
culos, la aponeurosis y las fascias. La única estuvieran también presentes en la pared del
excepción a esta teoría eran las hernias in- conducto inguinal [...] Los músculos parecen
guinales en lactantes por falta evidente de normales [...] siendo la conclusión que la cau-
cierre del conducto peritoneo vaginal, apli- sa de la hernia indirecta es el fallo de la fas-
cando la hipótesis desde que el niño adopta cia transversalis para soportar la presión
la bipedestación, cuando previamente no se intraabdominal a la cual está expuesta».
ha detectado la hernia. Otras objeciones que se han puesto a la
El autor indicaba: «Somos proclives a con- teoría congénita o «sacular» de Russell, es
siderar los tendones, fascias y otras estructu- que este alegaba que:
ras conectivas como estructuras pasivas muertas. «la forma definitiva y absoluta de probar
Por el contrario, están vivas y el hecho de que el origen sacular de cualquier caso indivi-
las hernias sean a veces múltiples en adultos dual es extirpar el saco, si la hernia no reci-
y ancianos, nos hace sospechar que un cam- diva, entonces debe aceptarse que el saco ha
bio patológico del tejido conectivo de la cin- sido la causa».
cha abdominal, puede convertir a algunos Sin embargo, la experiencia ha mostra-
individuos en propensos a la hernia». Se re- do, que, aunque la simple extirpación del sa-
saltaba la importancia de conocer correcta- co en adultos con hernia indirecta se sigue
mente la etiología de la hernia inguinal: «pues, de muchas curaciones, los índices de recidi-
si se presenta solamente cuando existen sa- va son inaceptablemente altos. Además, en
cos preformados durante la vida fetal, se pue- la mayoría de hernias directas no existe sa-
den extirpar al nacer o esperar y confiar en la co que deba ser extirpado. Y, actualmente,
suerte; mientras que, si es debido a causas que se aboga a favor de que el origen de las her-
podemos controlar, entonces la prevención nias inguinales se debe a un fallo en la fas-
es un asunto que merece un serio estudio». cia transversalis, desde que Glassow en 1973
Otros autores también presentaron obje- presentó 18.400 operaciones de hernias in-
ciones a la teoría de Russell, como Andrews, directas reparando la fascia transversalis (téc-
en 1924, resaltando que las fibras musculares nica de Shouldice) con un índice de recidiva
del tendón conjunto y arcada del transverso, menor del 1%.
se hallaban adelgazadas y elongadas por es-
tiramiento debido a la presencia de la hernia
y no de forma congénita; Buckley, en 1924,
presentó su teoría «sacular adquirida», frente Factores Anatómicos
a la congénita en la hernia crural; Harrison,
en 1922, recalcó que las hernias inguinales Actualmente, conocemos los factores ana-
se debían a un fallo de la fascia transversalis tómicos más destacables en la etiología de la
y en relación con la hernia indirecta indicó: hernia inguinal.
128
En la hernia indirecta, son aquellos que minada zona débil.
determinan el tamaño del anillo profundo o Entre los factores anatómicos que se han
abdominal y la resistencia de sus bordes. La señalado en la etiología de la hernia direc-
hernia indirecta se inicia con un pequeño sa- ta destaca, en primer lugar, la alteración en
co peritoneal en el anillo inguinal profundo o la resistencia de la fascia transversalis, que
abdominal y para su crecimiento o desarro- puede ser debida, a su vez, a múltiples fac-
llo, debe producirse una relajación de la fas- tores biológicos y ambientales que veremos
cia transversalis por debajo, y de la arcada del más adelante y a aquellas circunstancias
transverso por arriba. que aumentan el tamaño de la superficie
La evolución natural de la hernia indirecta «débil»; es decir, de la pared posterior del
puede ser muy variable dependiendo de múl- conducto inguinal o triángulo de Hesselbach,
tiples factores. Puede desarrollarse como una como son: la inserción del tendón conjun-
simple tumoración ocasional que provoca es- to limitada a una pequeña área adyacente
casas molestias durante años o presentarse al tendón del recto anterior, en lugar de ex-
de forma brusca con un episodio de incar- tenderse 2-3 cm por encima de la rama del
ceración o estrangulación. Entre ambos ex- pubis; y el número y desarrollo variable de
tremos pueden darse todas las posibilidades. ligamentos y aponeurosis de refuerzo de la
En general, aparecerán, o no, episodios pared posterior; así como la amplitud y re-
de incarceración o estrangulación depen- sistencia de sus inserciones.
diendo de: el volumen de las vísceras her- La hernia directa puede progresar, como
niadas, el tamaño y resistencia de los bordes un divertículo peritoneal que va distendien-
del orificio interno o abdominal y del tiem- do un pequeño orificio de bordes bien de-
po de evolución. Es decir, si la aparición es terminados en la fascia transversalis, como
de forma rápida en pacientes con tejidos re- una distensión más o menos difusa de la pa-
sistentes, en teoría, es más factible la incar- red posterior e, incluso, mostrar ausencia o
ceración-estrangulación en el anillo profundo atrofia de esta fascia transversalis limitada a
ante la aparición brusca de un contenido her- una tenue capa de tejido conectivo.
niario voluminoso. Mientras que, en pacien- En su historia natural puede darse un am-
tes ancianos con hernias muy evolucionadas, plio abanico de posibilidades al igual que en
ha ido cediendo la fascia transversalis con el la hernia indirecta, salvo, por la disposición
tiempo y la amplitud del anillo abdominal anatómica del orificio herniario, que en las
con hernia voluminosa involucra a diversas directas está en la pared posterior del con-
porciones o a la totalidad de la pared poste- ducto a «través», o por distensión, de la fas-
rior del conducto inguinal; en estos casos ex- cia transversalis, y, por el saco, que se sitúa
tremos, ambos orificios, el profundo o adherido a la porción profunda del músculo
abdominal y el superficial, se superponen y, cremáster, rechazando este músculo desde
entonces, la estrangulación puede darse en- dentro, o debajo, para buscar el anillo su-
tre la arcada del músculo transverso y el pu- perficial. Los bordes progresivamente exten-
bis con algunos restos de fascia transversalis sibles del anillo herniario, y la función más
o en el anillo superficial formado por la apo- o menos protectora o suspensoria del mús-
neurosis del músculo oblicuo mayor. culo cremáster y del cordón, hacen más im-
La hernia directa se inicia como una pro- probables los episodios de incarceración -
tuberancia o abultamiento en la fascia trans- estrangulación que en los otros tipos de her-
versalis de la pared posterior del conducto nias de la ingle.
inguinal o triángulo de Hesselbach, deno- La hernia crural es la que aparece a tra-
129
vés de este conducto protegido, a su vez, por otros autores: «El colágeno contenido en la
tejidos que dependen anatómicamente de las aponeurosis del transverso del paciente con
capas profundas formadas por la fascia trans- hernia directa está cuantitativa y cualitativa-
versalis y el músculo transverso. mente enfermo. Los análisis bioquímicos su-
Las estructuras óseas y la situación vas- gieren un defecto en la hidroxilación de la
cular presentan pocas alteraciones, siendo la molécula del colágeno. El extracto seco del
variable anatómica la que puede influir en la colágeno, en sal neutra o buffer citrato, per-
aparición de la hernia en el escaso desarrollo manece inalterado, indicando que los cruces
en la amplitud de inserción del ligamento in- de conexión intra o intermoleculares no es-
guinal en el pubis, donde tapiza y protege la tán alterados, como se ha visto en el latiris-
zona superointerna del inicio del conducto. mo experimental o síndrome de Marfan».
En su historia o evolución natural, caben En el colágeno de la aponeurosis del mús-
también un amplio abanico de posibilidades. culo recto anterior del abdomen, se estudió
El saco herniario progresa a través del con- la concentración del aminoácido hidroxipo-
ducto crural atravesando o distendiendo sus lina que, unido a otros aminoácidos forma
estructuras de protección, y puede también las proteínas del colágeno, observando una
evolucionar durante años como una peque- disminución importante en las cifras de este
ña tumoración, muchas veces desconocida componente en pacientes con hernias ingui-
por el paciente; y/o más frecuentemente, nales; una vez comparados con sujetos con-
presentarse como un episodio agudo de in- trol, además, existía menor y más lenta
carceración y estrangulación característico proliferación de fibroblastos y microfibrillas
de estas hernias debido a la rigidez o inex- irregulares en los estudios ultraestructurales.
tensibilidad, de las estructuras que compo- Estas alteraciones en la ultraestructura del
nen este conducto. colágeno también se observaron en el enfi-
sema, deficiencia de alfa-1 antitripsina, en la
osteogénesis imperfecta, en la hiperextensi-
bilidad hereditaria en los gatos, el escorbuto,
Factores Biológicos las venas varicosas, y la toxicidad experimental
con nicotina.
El colágeno La deducción que se extrajo es que los
El aumento de presión abdominal bien procesos bioquímicos, metabólicos o tóxi-
tolerado en personas sanas puede provocar cos, pueden actuar en los fibroblastos para
la aparición de hernia inguinal en personas producir un colágeno patológico que no tie-
que presentan una alteración adquirida del ne una resistencia adecuada.
colágeno de la fascia transversalis. Read y White, comentaron que serían ne-
Este pensamiento provocó el interés en cesarios trabajos adicionales para determinar
el estudio de alteraciones bioquímicas y es- si la causa del fallo del tejido conectivo es una
tructurales en el colágeno, del cual, están for- producción deprimida, una degradación au-
madas las fascias y aponeurosis de la ingle. mentada o una combinación de ambas.
Se observó que al igual que otros tejidos del
organismo, el colágeno se halla en un equi-
librio dinámico de constante síntesis y de- Desnutrición y toxinas
gradación paralelas. Las primeras observaciones se realizaron
Como comentaban Read y White en 1978 en marineros que padecían escorbuto con
refiriéndose a trabajos propios anteriores y de encías sangrantes, dolores óseos y debilidad
130
generalizada, en los que era frecuente la apa- y Read en 1981, que presentaron el enfise-
rición de hernias y la apertura y retraso en la ma pulmonar por metástasis como causa de
cicatrización de heridas. Posteriormente, se hernia adquirida); los pacientes que fuma-
describió el efecto específico de la vitamina ban tenían mayor actividad elastolítica en
C favoreciendo y estimulando la maduración suero circulante que los controles. Quizá pos-
del colágeno. teriores esfuerzos previniendo fumar podrá
Conner y Peacock en 1973, estudiaron ex- permitir una reducción en las listas genera-
perimentalmente el latirismo, enfermedad que les de espera».
se puede producir por la ingestión de semi-
llas de guisantes que contienen ß-aminopro-
pionitrilo, el cual es un agente que impide la Yatrogenia
maduración del colágeno y que provoca her- En 1976, Tobin, Clark y Peacock, aboga-
nias a algunas ratas en crecimiento, mientras ron por un fallo del mecanismo muscular de
que no afecta a las ratas adultas; y concluían cierre inguinal en la hernia indirecta indi-
su estudio en cuatro puntos: «1. Las hernias cando que: «Porciones especializadas del mús-
inguinales en ratas pueden ser infrecuente- culo transverso abdominal actúan en el orificio
mente producidas solo por inducción de lati- interno y producen un mecanismo de cierre
rismo, o por incisión de la pared medial del durante la actividad muscular abdominal vo-
anillo interno. 2. El agrandamiento del anillo luntaria. Las contracciones musculares ab-
externo o la producción de un patente saco dominales pueden tener una influencia protectora
peritoneal unido al escroto, no produciría una en contra del desarrollo de la hernia inguinal
hernia inguinal en ratas. 3. El método más fia- indirecta. Resulta, por lo tanto, que la lesión
ble para la producción de una hernia ingui- o inactivación de este mecanismo puede ser
nal en ratas es por agrandamiento del anillo un factor etiológico en el desarrollo de la her-
interno cuando simultáneamente se produce nia inguinal indirecta. Una causa de altera-
un latirismo por inyección de ß-aminopro- ción de este mecanismo es por denervación
pionitrilo (BAPN). 4. Bajo las condiciones de y parálisis muscular regional ocurrido duran-
estos experimentos, la producción de hernias te una intervención quirúrgica. Denervación
indirectas y directas en ratas requiere con ma- quirúrgica (apendicectomía) parece ser la cau-
yor frecuencia la combinación de un defecto sa de hernia inguinal indirecta en uno de los
anatómico y un defecto metabólico del colá- autores». Otros autores comunicaron cierta
geno unidos simultáneamente». relación con las apendicectomías y con ope-
raciones vasculares sobre la región inguinal.
Así mismo, se ha asociado a la diálisis
El tabaco peritoneal ambulatoria, comunicándose ci-
Entre otras consideraciones, estos estu- fras del 1 al 30%, siendo la mayor parte her-
dios indicaron que podía existir una relación nias inguinales y umbilicales, y raras, en el
con el hábito de fumar. Así, en un editorial lugar de implantación del catéter, diafrag-
de la revista Lancet, en 1985, se realizó una máticas, epigástricas y de Spieghel. En estos
puesta al día de los conocimientos sobre la casos de insuficiencia renal, así como en los
enfermedad y se revisaron algunas aporta- de cirrosis avanzada con ascitis, además de
ciones sobre su orígen puntualizando como la presión intraabdominal favorecedora de la
sigue: «recientemente un defecto en el teji- aparición de hernias, existen alteraciones nu-
do conectivo ha sido demostrado y ha sido tricionales y metabólicas que conllevan una
relacionado con el fumar (se cita a Cannon síntesis defectuosa del colágeno y que impi-
131
den una cicatrización adecuada, implican- de 421 pacientes señalando que: «Los pa-
do grandes riesgos en la evolución de los de- cientes han sido clasificados en tres grupos
fectos herniarios y en el postoperatorio de las de acuerdo con el ejercicio físico inherente
correcciones quirúrgicas. a su trabajo físico pesado, físico ligero y no
físico. Ejemplos de ocupaciones pesadas son
los braceros y jornaleros en general y los obre-
ros de la construcción; las ocupaciones lige-
Factores Ambientales ras incluyen a carpinteros, panaderos,
dependientes, limpieza; el grupo sin ejercicio
Clásicamente se ha considerado que el físico comprende a los pacientes con una
aumento de presión endoabdominal sería la ocupación manual, pero sin demandar acti-
causa desencadenante de la protrusión y apa- vidad física (capataces, trabajadores de fac-
rición de un saco peritoneal. toría con trabajo ligero, sedentario, etc). De
Davis, en 1959, indicaba: «La elevación acuerdo con esta clasificación, 119 pacien-
de un objeto pesado es una causa bien co- tes tenían trabajo físico pesado, 120 ligero y
nocida de hernia en la pared abdominal an- 182 insignificante». La ocupación laboral in-
terior y prolapso de vísceras pélvicas y la dicada en el estudio es la del paciente en el
causa inmediata parece ser una elevación de momento de la intervención (muchos de ellos
presión intraabdominal»; el autor estudió me- jubilados), sin tener en cuenta otras ocupa-
diante sonda esofágica y rectal, las presiones ciones previas.
en el tórax y el abdomen al elevar objetos pe- En este mismo sentido, en el apartado de
sados, observando que al «agarrar» el obje- cartas al editor de la revista JAMA (28, 1982),
to del suelo, estando agachado el sujeto, se se pregunta si: «un paciente con hernia in-
produce un aumento inicial de las presiones guinal es incapaz de elevar objetos pesados
y, después, un aumento progresivo (con os- ¿deben tomarse restricciones en este senti-
cilaciones por la respiración) que depende do? ¿qué referencias son válidas para sus-
de: la velocidad de elevación, la posición del tentar esta posición?»
tronco y magnitud del peso elevado; se dis- La respuesta indica: «La búsqueda de la
cute su relación con hernias de la pared ab- literatura médica realizada por el Occupa-
dominal anterior, prolapso visceral pélvico y tional Medical Practice Commitee no ha en-
hernia diafragmática, sin hacer mención ex- contrado datos en contra (de elevar objetos
presa de las hernias inguinales. pesados). El comité piensa que la decisión
Ciertamente, adoptar la postura erguida de tomar medidas restrictivas debe ser hecha
en la marcha supone el traslado del peso vis- de forma individual después de tomar en con-
ceral desde la zona centroabdominal bien sideración la historia médica y los hallazgos
protegida, hacia las ingles más inferiores y del exámen físico».
débiles. Además, llegados a la etapa adulta En resumen, en las décadas pasadas re-
se elevan objetos pesados con cierta frecuencia cientes, se aceptan dos teorías en la etiolo-
(algunas personas todos los días), lo cual im- gía de la hernia inguinal: la teoría congénita
plica un aumento de la presión intraabdo- por persistencia del conducto peritoneo va-
minal, y, consecuentemente, aumento de las ginal que ocasiona aparición de hernia indi-
fuerzas de tensión sobre las estructuras ana- recta y quistes serosos en niños de ambos
tómicas inguinales de contención visceral. sexos, recién nacidos o de corta edad; y la
Ljundahl había tenido en cuenta este pun- teoría adquirida para el resto de casos.
to en 1973, al revisar la ocupación laboral Faltaba por determinar con exactitud, en
132
la población general de pacientes con her- De estos factores, se obtuvo un resultado
nia inguinal, y no solo en casos o grupos de final resumido en una gradación numérica del
pacientes determinados o anecdóticos, los (1) (ausencia o mínimo «esfuerzo») al (10) (má-
factores causales implicados directa y am- ximo «esfuerzo»). Se comparó el grupo de po-
pliamente en la producción de la hernia, y blación de casos y controles respecto al nivel
ver cómo actúan, para provocar los distintos medio (5) de «esfuerzo». Los que se hallaban
tipos de hernias inguinocrurales. por encima de este nivel presentaban un ries-
En la década actual, existen trabajos que go relativo estadísticamente significativo casi
parecen indicar que la aparición de hernia tres veces superior a lo normal de presentar
inguinal en la población tiene relación di- hernias inguinocrurales.
recta con el esfuerzo físico realizado elevando Al estudiar el riesgo de presentar estas
frecuentemente objetos pesados en la ocu- hernias a medida que se incrementa la in-
pación laboral habitual. tensidad de la variable «esfuerzo», se apre-
Así, se han realizado estudios de casos y cia que este aumenta de forma uniforme y
controles en la población general tomando en estadísticamente significativa, hasta alcanzar
consideración todos los factores ambientales, valores extremos en las situaciones de mayor
tanto los que aumentan la presión abdominal intensidad del factor «esfuerzo» estudiado.
como otros factores que pudieran estar rela- La aparición de los diferentes tipos de
cionados, como el consumo de tabaco, alco- hernias en la ingle dependería de diferencias
hol, café, constipación, tos crónica y otras constitucionales locales, que condicionarían
enfermedades pulmonares, etc, siendo la va- una diferente distribución de las fuerzas ten-
riable que considera la frecuencia de los es- sionales en las estructuras anatómicas ingui-
fuerzos físicos realizados durante la vida nales. Así, puede darse un aumento de tensión
elevando objetos pesados, en las diversas ocu- sobre la fascia transversalis, que puede su-
paciones laborales desarrolladas por los su- perar su resistencia y provocar un desgarro
jetos, el único factor que ha mostrado una o, más frecuentemente, una distensión pro-
relación estadísticamente significativa en el gresiva, en las zonas donde cada individuo
orígen de las hernias inguinales. presenta menor resistencia, como en la zo-
Para llegar a esta conclusión, se estudia- na del anillo interno o en diferentes puntos
ron grupos de sujetos equiparables y repre- de la zona de la pared posterior del conduc-
sentativos de la población, la mitad de ellos to inguinal, determinando la aparición de
operados de hernias inguinocrurales y la otra cualquier tipo de hernia: indirecta, doble o
mitad sin haber presentado hernias hasta el mixta, directa, crural.
momento de ser realizado el estudio. Así, en una población de pacientes con
Se cuantificaron los esfuerzos físicos de- hernia inguinocrural y peso corporal similar,
sarrollados por cada uno de los sujetos con- se apreció que las hernias indirectas tienen
siderando: el tipo de objetos manejados en tendencia estadísticamente significativa a
su ocupación laboral, el peso medio y má- presentarse en los sujetos más altos; las do-
ximo de los mismos, y con qué frecuencia bles y directas en los de estatura media y las
horaria, diaria, semanal y/o mensual se rea- crurales (con mayor incidencia en mujeres)
lizaban estos «esfuerzos»; así como los años en los sujetos de menor estatura.
desarrollando las distintas actividades, junto Concluyendo con un resumen de los co-
a otros factores como deportes, partos, etc, nocimientos que poseemos sobre el origen
que pudieran tener relación con esfuerzos de las hernias de la ingle, vemos que existen
y/o aumentos de la presión intraabdominal. unos factores causales que pueden explicar
133
todas las formas de presentación de la en- rupción de las capas de la pared abdominal
fermedad y que, fundamentalmente, son los en la ingle, donde solo queda la fascia trans-
mismos de los que se viene sospechando des- versalis como elemento de protección y, ade-
de hace décadas. más, desempeña cierto papel el factor evolutivo,
Las hernias inguinales en lactantes y ni- al adoptar la bipedestación y trasladar el pe-
ños son siempre hernias indirectas congéni- so visceral hacia las ingles.
tas por persistencia del conducto peritoneo Si a estos factores asociamos los aumen-
vaginal, muchas veces asociadas a otras al- tos de presión abdominal al elevar objetos
teraciones genitales y consecuencia, como pesados de forma cotidiana, el riesgo de pre-
comentaba Ogilvie, de la evolución caracte- sentar hernias en la ingle aumenta con la in-
rística de los mamíferos «con su inexplicable tensidad y frecuencia de los esfuerzos realizados
necesidad de presentar sus genitales fuera de y con el tiempo de exposición a este factor.
su propio habitáculo en el aire, originando Por último, el lugar de la ingle donde apa-
una alteración de las tres capas de la pared recerá la hernia depende de la constitución ana-
abdominal que han servido bien a los repti- tómica de cada individuo; esta determina la
les durante 200 millones de años». distribución de las tensiones en la pelvis y la
En la etapa adulta sigue actuando este zona de la fascia transversalis donde con ma-
factor genético de los mamíferos, con la dis- yores probabilidades se producirá la hernia.

134
«A río revuelto, ganancia de pescadores»
Refranero español

Capítulo 5

Clasificación

Fernando Carbonell Tatay

Conceptos generales de persistir denominándose conducto de


en la hernia inguinal y crural Nuck; este conducto desaparece entre el sép-
timo u octavo mes de vida intrauterina, pero
Desde siempre, conocemos la existencia en ocasiones persiste y permanece abierto
de hernias inguinales en los lactantes y ni- extendiéndose hasta los labios mayores en la
ños; por eso se hablaba de hernias congéni- mujer, que serían los homólogos del escroto
tas y hernias adquiridas si aparecían en el en el hombre. Todas las demás estructuras
adulto, aunque estas últimas, como hemos involucionan a excepción del ligamento redon-
visto en el capítulo de etiopatogenia, pueden do que ingresa en el conducto inguinal en la
estar relacionadas, si son indirectas, con las mujer, siendo en el varón el conducto defe-
anteriores, así pues, esta es la primera divi- rente, si se compara el proceso.
sión que debemos tener presente. En los niños, el gubernaculum crece y pa-
sa a través del anillo inguinal profundo agran-
dando el conducto inguinal y se forma un
Hernia inguinal congénita divertículo de peritoneo. El proceso vaginal,
Para conocerla bien es necesario profun- que sigue al gubernaculum y a los testículos
dizar un poco en el conocimiento de la em- por el conducto a partir del séptimo mes de
briología. Está vinculada con el descenso de vida intrauterina llega a su destino final, el
los testículos y la formación del proceso va- escroto. Este divertículo peritoneal en el 90%
ginal; a partir del tercer mes de vida intrau- de los casos involuciona y se cierra, dejan-
terina descienden desde el retroperitoneo, do un remanente pegado a los testículos que
siguiendo el curso marcado por el guberna- es la túnica vaginal.
culum testis en el varón. En las niñas, el me- Las diversas situaciones de un deficiente
sonefros involuciona, por lo que hay poco cierre de estos divertículos peritoneales en el
desarrollo del gubernaculum y también po- hombre y en la mujer tendrán, como conse-
co estímulo para la entrada del conducto va- cuencia inmediata, o con el tiempo, la apa-
ginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho rición de una hernia inguinal indirecta.
y un pequeño divertículo de peritoneo pue- En muchachos jóvenes hablamos de
135
hernias indirectas con persitencia del con- Hernia incarcerada
ducto peritoneovaginal y en las jovencitas Es aquella que no podemos reducir, pe-
nos referimos a persistencias del conduc- ro al paciente no le produce un cuadro de
to de Nuck. dolor agudo, al no existir compromiso vas-
cular de ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como
Hernias adquiridas para que no produzca isquemia alguna. No
Concepto poco utilizado en el vocabulario es una urgencia quirúrgica. En ocasiones, ca-
habitual de los cirujanos y que engloba al resto da vez menos, por el progreso en todos los
de las hernias de la región inguinocrural en los órdenes, en nuestro país, se hacen volumi-
adultos y, sobre todo, a las hernias directas del nosas y decimos que el contenido del saco
anciano. Su mecanismo de producción se ha co- ha perdido el derecho al domicilio en la ca-
mentado en el capítulo de la etiopatogenia. vidad abdominal.

Hernia estrangulada
Clasificación según la forma Suele aparecer bruscamente en la región
de presentación clínica inguinocrural, tras un pequeño o gran es-
fuerzo que provoca una hiperpresión abdo-
Hernia primaria minal y la salida a través del orificio del saco
La que presenta el paciente por primera herniario y su contenido: las asas intestina-
vez, como primera manifestación. les, el epiplón, etc., no se pueden retornar a
la cavidad tras la rápida salida; muchas ve-
ces, la dilatación de esas asas por aire y la
Hernia recidivada o reproducida contracción muscular por el dolor impiden
Aquella que ya ha sido intervenida y que la reducción, produciéndose una falta de rie-
se ha vuelto a producir. Referiremos el nú- go y de retorno sanguíneo con todas las con-
mero de recidivas, si las herniorrafias fueran secuencias, como la necrosis, si se prolonga
más de una sobre el mismo lado. la situación en el tiempo. Se trata de una ur-
Estas dos formas de presentación pueden gencia quirúrgica inmediata sin dilatar la es-
tener además variaciones y combinaciones com- pera, ya que tendríamos que resecar el tramo
plementándose con otros conceptos de clasifi- intestinal afectado, aumentando la morbili-
cación. De esta forma, podemos encontrar una dad a la reconstrucción herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una her-
nia primaria incarcerada, deslizada, etc.

Clasificación según
Hernia reductible el contenido del saco
Se define así a toda aquella que se pue-
de reintroducir con facilidad en la cavidad Evidentemente solo podremos definir es-
abdominal; es libre y puede protruir y salir ta situación tras la apertura del saco; hoy en
sin dificultad a través de orificio herniario, día que parecen implantarse las técnicas de
reintroduciéndose hacia dentro con mínima reparación protésica en la hernia y en las que
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim- casi nunca se abre el saco, puede que estas
ple decúbito supino. definiciones parezcan antiguas, pero creemos
136
que es necesario su conocimiento. La resec- cuando se presenta así en la hernia crural,
ción del saco, que durante muchos años era sobre todo, en una mujer obesa. La estran-
pilar fundamental en la reparación se conver- gulación se produce sin provocar una obs-
tía en un auténtico problema con mayor difi- trucción y la exploración, al principio del
cultad y morbilidad en las hernias deslizadas. cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delga-
do o grueso puede aparecer comprometido
Hernia deslizada en una hernia de Richter (August Gottlieb
Es aquella, por lo general de mayor ta- Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la
maño, en la que el saco está unido de tal ma- describió en 1785), y el orificio herniario pue-
nera a la víscera herniada (casi siempre intestino de estar ubicado en cualquier parte del ab-
grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, domen, aunque lo más frecuente es que
trompas, etc.) que hace imposible la resec- aparezca en el crural.
ción y ligadura del mismo con facilidad; el Para que se trate de una hernia de este ti-
despegamiento de su contenido es difícil co- po, solo una parte del borde antimesentéri-
mo hemos comentado y se han escrito capí- co del intestino debe estar pinzado por el
tulos aparte para su tratamiento específico; saco herniario y el anillo de estrangulación,
las complicaciones, que incluían fístulas in- sin llegar a comprometer o a estrangular la
testinales y las reproducciones eran mucho porción completa de la circunferencia del tu-
más frecuentes. En la actualidad, los diag- bo intestinal. Así pues, la porción mesenté-
nósticos más precoces y el empleo de mallas rica del intestino herniado, lugar de mayor
han minimizado el problema; el consejo an- aporte vascular, no participa del contenido
te la apertura de un saco deslizado es cerrar del saco.
de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo- Muchas veces, el cese del espasmo mus-
car una prótesis por encima de ese peritoneo cular, las maniobras de reducción o de taxis
cerrado que impida su salida. y la relajación anestésica en el caso de la in-
Ya hemos dicho que el diagnóstico de es- tervención, pueden ocultar esta situación de
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po- pinzamiento y posible necrosis parcial, cir-
demos sospechar de su presencia cuando se cunstancia que debemos tener en cuenta a la
trata de enfermos mayores con hernias in- hora de la valoración clínica del enfermo.
guinales grandes y antiguas que llegan al es- Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-
croto, sin síntomas y no operadas por problemas foraciones parciales tardías intestinales he-
de obesidad, bronconeumopatías o cardio- mos visto tras herniorrafias estranguladas en
patías acompañantes, etc. las que pasó desapercibida esta posibilidad.

Hernia de Richter Hernia de Littre


Tanto este tipo de hernias como las de Es de muy rara aparición y se trata de la
Littre, vienen referidas en todos los tratados presencia única de un divertículo de Meckel
sobre la materia y consideramos necesaria en el saco herniario. Hemos comentado su es-
su descripción; ninguna definición nueva ha caso interés en la actualidad y hay que sumar
suplantado al nombre de quien las describió, la mínima incidencia de este tipo de divertí-
sobre todo, la de Richter que sí puede tener culo a la probabilidad de que se hernie.
una aplicación clínica y puede enmascarar En 1700, el cirujano francés Alexis Littre
Enterocele parcial
cuadros de dolor abdominal y suboclusión (1658-1726), anterior a Richter, describe tras Hernia de Richter.
137
unas auptosias, un divertículo ileal produci- de la fascia trasversalis, siendo independiente
do por la tracción y pinzado en el saco, in- del anillo inguinal profundo y sin formar par-
terpretándose como un enterocele parcial; te de la envoltura cremastérica del cordón.
entonces se desconocía la existencia del di- Esta clasificación, para las hernias ingui-
vertículo de Meckel (Joann Meckel lo des- nales oblicua externa e interna, ha tenido vi-
cribió como una entidad diferente en 1809); gencia hasta la primera mitad del siglo XX,
desde entonces se conoce como hernia de en que, tras un mayor conocimiento quirúr-
Littre esta situación. gico y empleando los mismos conceptos de
presentación anatómica en las inguinales, sir-
vieron para denominar de otra forma más
sencilla y clara a estas hernias:
Clasificaciones basadas 1. hernia indirecta (por oblicua externa).
en conceptos anatómicos 2. hernia directa (por oblicua interna)
3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba
Desde el principio del siglo XIX, cuando exis- al escroto)
tían mas conocimientos anatómicos, las hernias 4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras
de la región inguinocrural se clasificaron en: la intervención, identificamos componentes
directos e indirectos.
Cuando se tenía que referir al tamaño de
Hernia inguinal oblicua externa las hernias se hacía como grandes, medianas
Cuando el saco salía a través del orificio o pequeñas.
inguinal interno introduciéndose en el con- La clasificación es sencilla y utilizada en
ducto inguinal y estaba rodeado por el mús- la actualidad aún por gran número de ciru-
culo cremáster, podía llegar al escroto. janos que no se dedican exclusivamente a
operar hernias, y ha permitido conocer da-
Hernia inguinal oblicua interna tos importantes, como el mayor aumento de
La diferencia con la anterior es la salida del recidivas en las de tipo directo o en las in-
defecto herniario a través de la pared posterior, guinoescrotales por sus especiales caracte-

Hernia indirecta a traves


rísticas, etc. La superespecialización de la
1
del orificio inguinal interno 2 cirugía general y, sobre todo, el nacimiento
Hernias directas que propulsan
en la pared posterior de centros específicos de hernia en los Esta-
(fascia trasversalis) dos Unidos, de cirujanos que se denominan
1.fascia trasversalis
2.Músculos oblicuo menor «herniólogos» dedicados sólo a operar esta
y transversos
3.Vasos epigástricos patología, junto con otros intereses, como las
4.Hernia indirecta asociaciones científicas monográficas, los re-
5.Cordon espermático
6.Ligamento inguinal gistros de hernia que funcionan ya en algu-
7.Hernia directa 3
8.Pubis
nos países europeos, etc. están empujando
4 para poder tener y utilizar una clasificación
universal que permita aunar conceptos, rea-
lizar estudios prospectivos con grupos ho-
mogéneos, etc.

5
6
7 8
138
Hernia crural 1 2 3 Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
Es independiente de las anteriores, con craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
diferente tratamiento y con la salida del sa-
3.Hernia de Hesselbach
co a través del orificio o anillo crural. Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, también llamada
Clasificación específica de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural típica.
de la hernia crural. Conceptos 7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
anatómicos clásicos 9.Fascia iliopectínea.

En la hernia crural, se vienen describien-


do clásicamente después de las observaciones
de anatomistas y cirujanos de finales del siglo 4

XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difie- 5


ren de la forma común por la anomalía de su
trayecto y de su orificio de salida. Es curioso
que las nuevas clasificaciones para el estudio 6
9
de la hernia de la región inguinocrural pasen
8
por alto estas, y solo sea Bendavid el que las
cite en su clasificación. Bien es verdad, que 7

son extremadamente raras y muy difíciles de hernia obturatriz.


valorar, si no existe una verdadera y comple- b. Hernia bisacular o mulitlocular o de
ta disección de la región. Son las siguientes: Astley Cooper (1804), en la que el saco prin-
cipal acompaña al conducto crural, pero sus
Anomalías del orificio de salida
lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia
a. Hernia crural prevascular o de Hessel-
el foramen obturador, fascia cribiformis y pre-
bach (1806). La hernia penetra por fuera de los
peritoneo.
vasos femorales por la parte externa del anillo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917).
Se describió tras una auptosia y es lo opues-
Clasificaciones para la hernia
to a la prevascular, donde el saco desciende
inguinal con nombres propios
por detrás de los vasos femorales y por den-
tro de la vaina de la vena femoral. Una modificación:
c. Hernias a través del ligamento de Gim- Clasificación de Corbellini
bernat, también llamadas de Laugier (1833) En 1906 el cirujano argentino Corbellini
o de Velpeau (1839). Sale por un orificio la- ideó una clasificación anatómica para las her-
brado sobre el ligamento de Gimbernat o li- nias inguinales que se publicó en 1907 en la
gamento lacunar. Revue de Chirurgie. Para este autor, las her-
nias oblicuas externas de los clásicos debe-
Anomalías del trayecto rían llamarse intrainguinales, porque están
a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817). alojadas en el mismo cuerpo del cordón y su
Se produce por una anomalía de la insercción trayecto discurre en el interior del canal in-
del músculo pectíneo; entra primero por el guinal. A las oblicuas internas las llamó re-
conducto crural, pero cambia su trayecto; troinguinales, porque el peritoneo del saco
perfora la aponeurosis pectínea y se aloja en- empuja delante de sí a la fascia trasversalis,
tre esta y el músculo pectíneo simulando una pared posterior del canal inguinal, sin sepa-
139
rar sus paredes, sino comprimiéndolas una Clasificación de Casten
contra la otra. Fue seguida durante tiempo Este autor publica en 1967 en el Ameri-
por los cirujanos argentinos que la conside- can Journal Surgery una clasificación que se
raban, propagada por Ricardo Finochietto, basa en conceptos de anatomía funcional,
autor de un tratado sobre hernia y anestesia valorando las tres estructuras que considera
local, excelente, pues consideraban que es- importantes, tanto en la génesis como en la
tablecía algo más importante que la direc- posterior reparación de las hernias: la fascia
ción geométrica (oblicua externa o interna) transversalis, la aponeurosis del músculo trans-
de la hernia: la relación recíproca entre el verso y el ligamento inguinal. En nuestro país
contenido (saco herniario) y continente (ca- esta clasificación ha tenido muy poca pre-
nal inguinal). Esta nomenclatura la encon- sencia y en los Servicios de Cirugía que co-
tramos en los libros argentinos de la época y nocemos no ha sido utilizada; de la misma
siguen llamándolas así en la 1ª edición del manera que no se encuentran trabajos con
clásico Hernia de Nyhus de 1967. No ha go- series y resultados que la apliquen.
zado de predilección en los cirujanos euro- Casten definió tres estadios o etapas en
peos actuales. las hernias inguinales:
En los últimos 40 años han ido apare- Estadio I: Hernia indirecta con anillo in-
ciendo diversas clasificaciones para las her- guinal interno intacto. Como sucede en lac-
nias, de las que vamos a destacar, a nuestro tantes y niños y que trataba simplemente con
juicio, las más importantes, todas ellas basa- la ligadura alta del saco sin ningún otro gesto.
das en conceptos de anatomía funcional y Estadio II: Hernia indirecta con anillo in-
dinámica. La importancia de tener una cla- terno aumentado de tamaño, distorsionado.
sificación universal bien conocida y acepta- Estadio III: Hernias directas y femorales.
da por todos los cirujanos, es un hecho Las operaba utilizando una reparación al
innegable. Permitirá comparar y analizar re- ligamento de Cooper.
sultados, sobre todo de recidivas, que de-
penden de muchos factores. Es curioso que
se basan fundamentalmente en las hernias Clasificación de Mc Vay
inguinales y continúan simplificando la her- Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de
nia crural, excepto la clasificación de Ben- los más grandes cirujanos de hernia en los
david, que la contempla de un modo más Estados Unidos. Su reparación al ligamento
amplio reflejando las antiguas clasificacio- de Cooper bajó el índice de recidivas hasta
nes que tras las disecciones anatómicas des- un 2-3%, siendo referencia indiscutible. En
cribieron en el siglo XVIII y XIX diversos capítulo aparte se ha descrito una pequeña
autores europeos; diferenciando las hernias biografía de este importante cirujano en el
prevasculares y las relaciones del saco cru- tema que nos ocupa.
ral con la arteria y vena femoral, etc. Proba- Junto con su compañero Halverson en
blemente no está suficientemente clara esta 1970 en la revista Archives of Surgery descri-
situación por la rareza y dificultad de reco- ben la siguiente clasificación por estadios, que
nocimiento de muchos cirujanos de este ti- fundamentan en conceptos también anato-
po de presentaciones. Todos estos intentos micos, patológicos y de posible reparación:
de agruparlas vamos a describirlos por orden 1. Hernia indirecta pequeña (la repara-
cronológico de aparición en la literatura cien- ban con una ligadura alta del saco y recons-
tífica. Todas pretenden ser las mejores y ca- trucción del anillo interno).
si todas ellas se parecen, y son las siguientes: 2. Hernia inguinal indirecta mediana.
140
3. Hernias inguinales directas o indirec- Tipo III Clasificación de Gilbert

tas de gran tamaño. La hernia tiene un anillo interno de más


4. Hernias femorales o crurales de 4 cm y el saco a menudo tiene un com-
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los repara- ponente de deslizamiento o escrotal que pue-
ban con su técnica personal de herniorrafia de incidir sobre los vasos epigástricos.
al ligamento de Cooper. (Deberemos fijar la prótesis a los pilares o,
en su defecto, cerrar el anillo interno con 2-
3 puntos sueltos como Marcy).
Tipo I
Clasificación de Gilbert Tipo IV
Arthur Gilbert, cirujano con práctica ac- Es una hernia directa. Todo el piso del con-
tual en el Hernia Institute en Miami y del que ducto inguinal está defectuoso, formando una
se ha escrito una pequeña biografía en el ca- completa protrusión del mismo a pesar de que
pítulo sobre «personajes y hernia», describe el anillo inguinal profundo esté indemne.
y publica en 1989 en la revista American Jour- Tipo V
nal Surgery una nueva clasificación más de- También defecto directo, pero no de to-
tallada sólo para las hernias inguinales, en la do el piso, sino pequeños defectos diverti-
que tiene en cuenta criterios anatómicos y culares de no más de 1 ó 2 cm de diámetro.
funcionales que establece peroperatoriamente En esta clasificación, también sencilla, Tipo II

el cirujano (con el grado de subjetividad que no venían contempladas las hernias mix-
se pueda derivar). Este, con su dedo introdu- tas «en pantalón» (aunque podemos decir
cido a través del orificio inguinal interno tras hernia tipo II y IV, para definir este con-
la disección completa del saco en las hernias cepto). Basándose en este criterio, Rutkow
indirectas, valora el tamaño de dicho orificio y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI
y la contención del mismo una vez reintro- para las hernias mixtas y el VII para todas
ducido el saco con el paciente bajo aneste- las crurales.
sia local o regional, haciéndole toser en las
hernias indirectas. La valoración del piso del Tipo III

conducto inguinal, en el caso de las directas, Clasificación de Nhyus


permite reconocer un fallo total o pequeños L.M. Nyhus es un cirujano americano
defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II desde hace muchos años preocupado por
y III son indirectas y las IV y V, directas. el tema. Autor de un libro de referencia que
Tipo I lleva 3 ediciones y de numerosos trabajos
Se trata de una hernia con un anillo inter- junto con Condon. Impulsor de la vía pre-
no pequeño, estrecho, apretado, con capaci- peritoneal en el tratamiento quirúrgico; un
dad de contención tras la introducción del resumen de su biografía y de su técnica vie-
saco y colocación por encima de una próte- nen relatados en otros capítulos. En 1991 Tipo IV

sis de Prolene® de 6 x 11 cm plegada en for- describe una nueva clasificación sustenta-


ma de cucurucho o paraguas plegado, a través da por sus conocimientos del acceso pos-
del orificio. Así las repara como describimos terior y apoyándose en criterios anatómicos
en el capítulo de técnicas protédicas. que comprenden, tanto el calibre del orifi-
Tipo II cio inguinal interno como la consistencia
El anillo interno está moderadamente au- de la pared posterior. Repara cada tipo de
mentado de tamaño y no mide más de 4 cm una forma diferente, aplicando un criterio
y tiene aún capacidad para contener la pró- de «técnica quirúrgica individualizada». Es
tesis que las soluciona. la siguiente: Tipo V
141
Clasificación de Gilbert con Tipo I completa clasificación que fundamenta en tres
ampliación de de Rutkow y Robbins
Hernia inguinal indirecta con anillo interno datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o eta-
normal. pa y dimensiones o tamaño de la misma. Es
Tipo 2 la TSD (Type, Staging and Dimensión):
Hernia inguinal indirecta con aumento del Describe cinco tipos de hernias que de-
tamaño del anillo interno. finen el trayecto de salida y a cada una de
Tipo 3 ellas, les añade tres etapas o estadios en su
Contempla a su vez tres posibilidades: desarrollo que marcan su extensión anató-
Tipo 3 a: hernia inguinal directa. mica. Son las siguientes:
1
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en panta- Tipo 1 o anterolateral (indirecta):
lón». Estadio 1
2 Tipo 3 c: hernias crurales Se extiende desde el anillo inguinal in-

Tipo VI - Hernia Mixta


Tipo 4 terno hasta el externo.
Todas las hernias recurrentes. Estadio 2
La hernia sobrepasa el anillo inguinal ex-
terno, pero no llega al escroto
Clasificación de Gilbert con ampliación Estadio 3
de Rutkow y Robbins El saco herniario con su contenido llega
En 1993, unos años después de la pro- al escroto.
puesta por Gilbert, los autores (también con- Tipo 2 o anteromedial (directa):
temporáneos y cirujanos de un centro específico Estadio 1
para hernias, como hemos referido en el ca- La hernia está ubicada en los límites del
pítulo de «personajes y hernia»), añaden dos canal inguinal sin sobrepasarlos.
tipos más a la ya conocida de Gilbert, deno- Estadio 2
minando: LLega al anillo inguinal externo o super-
TipoVII - Hernia Crural Tipo VI ficial, pero no al escroto.
Hernias con componentes directos e in- Estadio 3
directos (mixtas, en pantalón). Alcanza el escroto.
Hernia Mixta Tipo VII Tipo 3 o posteromedial (crural):
1. Indirecta Reúne a todas las hernias crurales. Estadio 1
2. Directa
Está ubicada en solo una parte del espa-
Hernia Crural
cio que existe entre la vena femoral y el li-
Clasificación de Bendavid gamento de Gimbernat.
También en 1993, Bendavid, cirujano ac- Estadio 2
tual del Hospital Shouldice en Toronto (Ca- Ocupa todo el espacio entre la vena fe-
nadá), centro específico en el tratamiento moral y el ligamento de Gimbernat.
quirúrgico de la hernia, destacado autor de Estadio 3
varios capítulos y publicaciones sobre el te- Se extiende desde la vena femoral al tu-
ma e impulsor junto con anteriores cirujanos bérculo púbico, prácticamente anula o dis-
de la «reparación canadiense o técnica de lacera el ligamento de Gimbernat y es grande.
Shouldice», defendida porque provoca un me- Tipo 4 o posterolateral (crural prevascular):
nor número de recidivas y baja el índice a un Estadio 1
0,5 % en este tipo de autoplastias mejorando La hernia está situada en la parte interna
los resultados que se obtenían con las técni- o medial a la vena femoral (hernia de Clo-
cas de Bassini, Mc Vay, etc. Este propone una quet y de Laugier).
142
Clasificación de Bendavid
Tipo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Anterolateral
II

Anteromedial
III

Posteromedial
IV

Posterolateral
V

Anteroposterior

143
Estadio 2 tamiento de algunas hernias; autor de nu-
Localizada a nivel de los vasos femora- merosos trabajos y cuya pequeña bibliogra-
les (hernia de Velpeau y Serafini). fía hemos descrito en el capítulo
Estadio 3 correspondiente; fundador, y con gran in-
Se ubica de forma lateral, externa a los va- fluencia, en el GREPA (Groupe de Recher-
sos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). che et Etude de la Paroi Abdominale “Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural) de Investigación y Estu-dio de la Pared Ab-
Estadio 1 dominal”), que es una asociación con sede
Cuando hay destrucción de una parte del en Francia. Después de varias discusiones
ligamento inguinal, entre el pubis y la vena durante algunos años en los congresos de di-
femoral, producida por la salida de la hernia cha Asociación, y junto a ella, describe una
a este nivel. clasificación que publica en el libro Hernias
Estadio 2 and Surgery of the abdominal Wall, editado
Si la destrucción ha sido total de este espa- en 1998, por lo que es la última, la más re-
cio entre la espina del pubis y la vena femoral. ciente. Está fundamentada en algunos con-
Estadio 3 ceptos de la clasificación de Nyhus, pero
La destrucción del ligamento ha sido ma- hace hincapié en los factores agravantes que
yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral. pudieran influir en los resultados tras la her-
niorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificación de Aachen hernia: su tamaño, si además es deslizada, si
Schumpelick y Artl describen en 1995 es recidivada, etc, como los dependientes del
una clasificación parecida a la de Nyhus, pe- estado general y de la constitución física del
ro con la medición además del tamaño del enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-
orificio herniario así: sidad, enfermedades de base cardiopulmo-
Tipo 1 nares, del colágena, etc. Otro apartado lo
Tamaño normal del anillo inguinal inter- constituiría como factor agravante las situa-
no hasta 1,5 cm. ciones especiales intraoperatorias, como las
Tipo 2 dificutades técnicas, campos con riesgo de
Hernias directas e indirectas con orificio infección o cualquier otro tipo de situación
de 1,5 a 3 cm. desfavorable para una buena evolución del
Tipo 3 paciente desde un primer momento. Desde
Orificio mayor de 3cm. este punto de vista, cada tipo de hernia con
Se añaden a los tipos o grados 1, 2 y 3, sus factores condicionantes tendría un trata-
las letras «C» para las mixtas (combined), «L» miento diferente.
para la lateral o indirecta, «M» para la me- Contempla los siguientes tipos:
dial o directa y «F» para la femoral o crural. Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
Clasificación de Stoppa (Grepa, 1996-98). contramos sobre todo en personas jóvenes.
René Stoppa, cirujano francés contem- Tipo 2
poráneo, que trabajó en el Centro Hospita- Son también indirectas. El anillo interno
lario de Amiens, creador de una excelente mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero
técnica con refuerzo protésico del piso in- con factores agravantes, pueden entrar en es-
guinal, que supuso una revolución en el tra- te grupo.
144
Tipo 3 Distingue tres tipos a los que añade la R
Corresponden a este grupo todas las her- de recidiva, de este modo:
nias inguinales indirectas, las directas y las cru- Tipo R1
rales que tengan una pared posterior o piso Primera recidiva de una hernia indirecta
inguinal debilitado. También se incluyen aquí (oblicua externa), alta, reductible, de dimen-
las hernias del tipo 2 con factores agravantes. sión inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4 Tipo R2
Recoge todas las hernias recurrentes y, Primera recidiva inguinal de una hernia
así mismo, las del tipo 3 complicada con fac- directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace además una subdivi- obeso.
sión aplicando la clasificación de Campanelli Tipo R3
para las hernias recidivadas : Recoge todas las otras hernias recidiva-
Tipo 4 R1 das más de una vez, las crurales, etc.
Recidiva por primera vez de una hernia Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-
inguinal pequeña de un paciente no obeso. ta segunda reparación, la técnica de Lichtens-
Tipo 4 R2 tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz
Recidiva por primera vez de una hernia (reforzamiento protésico gigante unilateral
directa pequeña, con localización suprapú- del saco visceral) o Trabucco, y, por último,
bica en paciente no obeso. en el resto de hernias recidivadas, las del ti-
Tipo 4 R3 po R3, aconseja utilizar una técnica de Stop-
Agrupa al resto de situaciones: hernias pa (reforzamiento total del saco visceral) o también
bilaterales recurrentes, recidivas femorales, una reparación laparoscópica preperitoneal.
hernias recidivadas y estranguladas, detruc-
ciones-eventraciones del piso inguinal, etc. Comentario personal a
Además, el GREPA recomienda el tra- las clasificaciones herniarias.
tamiento quirúrgico; la técnica a emplear
en cada tipo de hernia, en clara oposición La necesidad aparente de una clasifica-
a las teorías americanas de una sóla técni- ción única y común a las hernias de la re-
ca tapón y/o malla protésica para todas las gión inguinocrural parece evidente por múltiples
hernias. motivos.
En el último decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificación te parte de la cirugía, tanto por la frecuencia
para las hernias recidivadas de presentación clínica como por los resul-
tados tras el tratamiento quirúrgico de esta
Clasificación de Campanelli anomalía y, de una manera muy importante,
En 1996 G. Campanelli, cirujano italia- por sus repercusiones socioeconómicas, que
no actual que ejerce en el Instituto de Ciru- incluyen desde pérdidas de horas de trabajo
gía General de la Universidad de Milan (Italia), a intereses de importantes empresas que ven-
publica en Journal de Chirurgie (París) una den material protésico y laparoscópico; del
propuesta de clasificación y de estrategia qui- mismo modo el cambio de conceptos en su
rúrgica para las hernias recidivadas. Su pro- entendimiento (tensión en la línea de sutura,
puesta ha sido recogida por el GREPA y la tratamiento del saco, anatomía funcional y
asimila para completar su intento de clasifi- reparación, cirugía sin ingreso, etc.), han da-
cación general de las hernias. do lugar a varias de las clasificaciones que
145
hemos reunido en este capítulo, haciéndo- sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas
nos eco de las descripciones de sus «crea- sanitarios diferentes y no superponibles. To-
dores». Todas ellas, con su nombre propio, dos estos factores están haciendo difícil la
se parecen entre sí; todas hacen referencias adopción de una clasificación universal y
a las clásicas: Tipo I, etc. por hernia indirec- aceptada por todos, y que permitiría mejo-
ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural, rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el
etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to- índice de recidiva es mayor en las directas
das quieren recoger otros conceptos también que en las indirectas, pero se deben analizar
clásicos, como el tamaño, etc.; lo que antes más factores.
era pequeña, mediana, grande o inguinoes- Clasificaciones muy completas por su
crotal, y desde luego, no han supuesto nin- contenido y que contemplan casi todas las
gún adelanto en cuanto a la hernia crural, posibilidades como las de Bendavid o las de
que sigue siendo grande o pequeña. Clasifi- Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-
caciones como la de Nyhus o la de Stoppa- no medio no especialista «solo en hernia»;
Grepa hacen referencia a la individualización más práctica y asequible parece la de Gilbert
del tratamiento quirúrgico: una técnica para completada por Rutkow-Robbins, aunque
cada tipo de hernia y otras, como la de Gil- continúa siendo muy operativa la clásica: di-
bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola recta, indirecta, mixta y crural, así como el
técnica protésica que resuelve todo tipo de concepto de inguinoescrotal. La forma de
hernias. La influencia de la vieja Europa y su presentación se aplica a todas las clasifica-
peso específico, con sus intereses, en con- ciones y los conceptos de reductibilidad, in-
traposición a las nuevas tendencias de lo ci- carceración y estrangulación no han variado.
rujanos americanos y sus centros específicos El tiempo, juez supremo, tamizará concep-
para hernia. Son situaciones diferentes con tos y esperemos que quede la mejor.

146
«Los buenos o malos hechos hacen
la buena o mala fortuna.
Así lo sintieron los antiguos sabios.
En España decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura»
Quevedo

Capítulo 6

Exploración clínica

Fernando Carbonell Tatay

Examen de las regiones inguinal venéreas y también como reacción a infec-


y crural ciones de piel o heridas tórpidas en el miem-
bro inferior. Si existe sospecha de hidrocele
¿Cómo diagnosticaremos una hernia? y dudas de hernia inguinoescrotal, la transi-
La hernia inguinocrural es aún hoy en día, luminación de la región con una linterna
al comienzo del siglo XXI, una patología que potente es positiva para el primero y no ve-
podemos diagnosticar simplemente con la remos traspasar la luz en la hernia, aunque
exploración clínica, con el examen directo algunas veces los dos procesos coexistan.
del paciente.
Muchos dolores inespecíficos en esa re-
gión o, incluso, algo más altos son debidos Qué situaciones nos podemos encontrar
al inicio de la aparición posterior de una her- Una hernia reductible es aquella en la
nia, por lo que es muy importante explorar que el saco o su contenido puede devolver-
bien los orificios herniarios. se a la cavidad abdominal; la hernia puede
Es el primer gesto que debe hacer un entrar y salir; sale casi siempre con la hiper-
cirujano frente a un cuadro de oclusión in- presión del abdomen. Una hernia irreducti-
testinal; muchos de ellos, en mujeres grue- ble o incarcerada es la que no podemos
sas son debidos a una «traicionera» hernia devolver al interior de la cavidad, pero no
crural desconocida y estrangulada. hay inflamación del saco o su contenido, ni
dificultad en el riego sanguíneo de la misma;
generalmente está «siempre fuera» y solo le
Diagnóstico diferencial molesta al paciente por el bulto que aparece
Una buena exploración nos permitirá di- en la región; no hay compromiso en el trán-
ferenciar otras patologías de la región como sito intestinal y su evolución es larga. Una
la presencia de ganglios linfáticos aumenta- hernia estrangulada es aquella irreductible,
dos de tamaño que pueden aparecer en afec- que suele presentarse de forma aguda y con
ciones hematológicas graves, enfermedad de dolor producido por falta de riego sanguíneo;
Hodking, metástasis, algunas enfermedades es el dolor agudo de la isquemia; se puede
147
acompañar de oclusión intestinal, si com- del anillo inguinal externo a palpar en oca-
promete un asa y crea una situación de ur- siones el interno, haciendo en ese momento
gencia quirúrgica a resolver de inmediato. La que el paciente haga fuerza con su vientre;
hernia de Richter es una hernia estrangulada notaremos sobre la punta de nuestro dedo
en la que solo está atrapado en el anillo cons- propulsar el saco y su contenido, en forma
trictor una parte de la pared de un asa intes- de una masa alargada y elíptica, si se trata
tinal; la consecuencia puede ser la gangrena de una hernia indirecta. La hernia inguinal
sin signos de obstrucción intestinal. directa casi nunca desciende al escroto, no
El contenido del saco herniario se puede propulsa a través del orificio inguinal inter-
sospechar a veces tras el examen físico; el epi- no y la sensación de choque con nuestro de-
plón da un tacto plástico y nodular; sospecha- do proviene de la pared posterior. Muchas
remos presencia de un asa intestinal al palpar veces es difícil, si no se tiene demasiada ex-
el saco o reducir su contenido, por el gas y el periencia, diferenciar entre estos dos tipos de
ruido característico peristáltico de la misma. hernia y se han descrito errores de apreciación
en más del 50 % de los cirujanos que las ex-
En la ingle derecha
relieve elíptico de una ploran (Ralphs 1980).
hernia inguinal indirecta
que desciende al escroto.
La reductibilidad de una hernia debe
En la izquierda protrusión Examen del conducto inguinal comprobarse siempre con el paciente en
globular que corresponde
a una hernia inguinal directa. en el hombre decúbito.

Muchas veces la simple inspección de la


zona es suficiente para el diagnóstico, relie-
1
2
ves en la piel o asimetrías, que aparecen tan- Exploración de la región crural
3 to en reposo como haciendo toser al paciente.
Conviene inspeccionar y explorar al pacien- La inspección de la región nos puede orien-
te de pie. tar en pacientes delgados hacia el diagnósti-
co de hernia crural, por el relieve que aparecerá
4
en dicha zona tras hacer toser al paciente.
5 Modo de explorar al paciente Las relaciones anatómicas y referencias de
y diferenciar una hernia inguinal interés vienen recogidas en la figura. La región
6 directa de una indirecta crural no puede palparse tan bien como la in-
Nos ocuparemos, en primer lugar, del guinal. El anillo externo del conducto crural
examen físico en el hombre, que padece con difícilmente puede percibirse por palpación
mayor frecuencia una hernia y cuya explo- en ausencia de hernia, pero debemos notar la
ración es más sencilla por la constitución propulsión del saco en nuestros dedos con la
anatómica de la región. hiperpresión abdominal provocada, si la hay.
7 8
Esta maniobra resulta siempre molesta Es más clara la situación cuando se trata de

Puntos anatómicos y de
para la persona que vamos a explorar y la de- hernias incarceradas o estranguladas, ya que
proyección a la piel de una bemos practicar con cuidado y delicadeza. se palpan con una mayor facilidad.
hernia inguinal indirecta otra
directa y una crural. El dedo del examinador, mejor con el pa- La localización exacta está en relación
1.Espina iliaca anterosuperior
ciente de pie, aunque puede hacerse en de- con la arteria femoral y el ligamento ingui-
2.Hernia indirecta
3.Hernia directa cúbito supino, se coloca en la parte más baja nal, por debajo de este e inmediatamente a
4.Orificio inguinal interno
5.Línea, ligamento inguinal del escroto en el hombre, invaginando el mis- continuación de la arteria hacia el escroto en
6.Vasos femorales mo hacia el conducto inguinal. Si se ha in- el hombre o los labios mayores en la mujer.
7.Hernia Crural
8.Pubis vaginado lo suficiente, podemos llegar a través Para explorar bien la región, primero hay
148
que delimitar el ligamento inguinal identi-
1 2 3
ficando la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. A medio camino aproxima-
damente entre estos dos puntos percibiremos
las pulsaciones de la arteria femoral inme-
diatamente por debajo del ligamento. Si co-
locamos nuestro dedo índice de la mano
derecha encima de la arteria femoral dere-
cha del paciente a explorar, el de enmedio
quedará encima de la vena femoral, el anu-
lar a nivel del conducto crural, encima de la
salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible variz de
la vena safena, que aparecería en la explo-
ración por debajo del anillo crural y también Técnica para invaginar el
escroto con el fin de palpar
una adenopatía crural (Ganglio de Cloquet), el conducto inguinal.
1. Espina iliaca anterosuperior
en ocasiones inflamado por procesos en el 2. ligamento inguinal
miembro inferior o de vecindad; dos situa- 3. Anillo inguinal externo

ciones que se reconocen con facilidad y no


debemos confundir con una hernia crural.

1 2 3 4
La región inguinocrural en la mujer

La posible hernia crural se puede explo-


rar en la mujer de la misma manera que en
el hombre, como ya hemos descrito. No ocu-
rre lo mismo con la exploración de la región
inguinal en el sexo femenino; no es tan fácil
como en el hombre, porque no resulta posi-
ble invaginar los labios, pero por palpación
del ligamento inguinal y del pubis, puede lo-
calizarse exactamente el orificio inguinal ex-
terno con el dedo índice. Cuando la paciente
tose, y tiene una hernia, se debe percibir el
saco y a veces puede seguirse hacia dentro
del conducto. Las situaciones de incarcera-
ción o estrangulación no deben ofrecer nin- Palpación de la región crural.
El conducto crural está situado
guna duda. a dos traveses de dedo por
dentro de la arteria femoral
En la mujer, una hernia indirecta inci- 4 inmediatamente por debajo
piente resulta muy díficil de descubrir; es útil del ligamento inguinal.
1.Espina iliaca anterosuperior
,a veces, colocar nuestra mano abierta a ni- 2.Arteria y vena femoral
vel del anillo interno; al toser la enferma se 3.Conducto crural
4.Anillo inguinal externo
puede percibir en la palma de nuestra mano 5.Variz safena
149
un impulso cuando el saco herniario des- car una herniografía ante estas situaciones.
ciende a través del extremo superior del con- En la actualidad no se practican en España
ducto. Esta misma maniobra resulta útil en el ni se habla de ellas en ningún foro; deberán
varón, cuando un anillo externo muy pequeño ser sustituidas por exploraciones menos inva-
impide introducir el dedo en el conducto. sivas como la resonancia nuclear Magnéti-
ca, como veremos en el capítulo
correspondiente. Hay que pensar, frente a un
dolor en la región inguinocrural persistente
El problema de hernias sin otros hallazgos, en la posibilidad de que
pequeñas no diagnosticables se trate de una hernia «que aparecerá» y de-
por exploración clínica beremos explorar muy bien los orificios her-
niarios, además de solicitar las pruebas
En ambos sexos, las hernias inguinales radiológicas citadas.
muy pequeñas o incipientes muchas veces Otras veces, los cirujanos hemos sido re-
no las podemos percibir, como masas pro- queridos por los traumatólogos para operar
minentes que apareceran al toser. Por este «osteopatías del pubis» en deportistas jóve-
motivo se emplean, sobre todo, en Estados nes y futbolistas, sobre todo, resolviéndolas
Unidos, herniografías para diagnosticarlas con una «plastia de abductores», que es en
con pacientes que presentan dolor persistente realidad una hernioplastia a lo Mc Vay. Du-
en la región. Hasta donde nosotros conoce- rante la exploración en la intervención he-
mos, en España, en mi hospital, con los me- mos encontrado muchas veces pequeños
dios en que nos movemos los cirujanos sacos directos o debilidades de la pared pos-
preocupados por el problema de la hernia, terior. Estos pacientes mejoran de su cuadro
en pacientes adultos, no es habitual practi- doloroso inguinal tras la intervención.

150
Capítulo 7

Exploraciones especiales: radiodiagnóstico

Luis Martí Bonmatí

Introducción Las hernias inguinales y crurales se


diferencian bien en el examen clínico, aunque
El diagnóstico de las hernias pélvicas es en pacientes obesos la diferencia entre hernias
clínico. Las pruebas de diagnóstico radiológico inguinales directas e indirectas no es siempre
raramente se solicitan en el protocolo posible. Los diferentes métodos de imagen
diagnóstico y el seguimiento de estas hernias. deben ser capaces de analizar la presencia
Usualmente, el examen clínico es suficiente
para realizar un diagnóstico preciso y rápido.
Como en todo evento clínico, sin embargo,
existen situaciones de ambigüedad diagnóstica
en las que los métodos de imagen pueden
ayudar a precisar el diagnóstico y evaluar las
complicaciones asociadas. Estas dificultades
diagnósticas se encuentran principalmente
en los pacientes obesos, con cirugía previa,
o con hernias reducibles y hernias inusuales.
Tradicionalmente, la herniografía se ha
empleado con una alta rentabilidad en estas
situaciones para excluir la existencia de hernias
en pacientes con dolor de causa no aclarada.
El avance en la imagen diagnóstica,
especialmente en las pruebas basadas en
planos tomográficos, tanto en su resolución
anatómica y rapidez como en la cantidad de
información disponible, hace que deba
reevaluarse el papel de estas técnicas cuando
se quiera descartar hernias pélvicas. Además, Figura 1.
Radiografía simple de abdomen
las pruebas de imagen son capaces de demostrar donde se observa un hernia inguinal
indirecta por la presencia de asas
la presencia de hernias pélvicas incluso cuando
intestinales con gas con extensión
no haya sospecha clínica inicial de hernia. hasta los labios mayores (flechas).
151
orificio herniario. En el propio saco herniario
pueden visualizarse, cuando son voluminosas,
las asas intestinales en su interior (figura 1).
Si opacificamos la luz de las asas intestinales
(mediante la administración oral de un medio
de contraste baritado con la suficiente
antelación) o del colon (mediante la realización
de un enema opaco tras administrar el contraste
rectal), se podrá observar si estas estructuras
se prolapsan al interior del saco herniario
confluyendo cuando pasan a través del orificio
de entrada. La herniación de asas es más
frecuente en las hernias inguinales indirectas,
pudiendo extenderse el contenido hasta el
escroto en los varones (figura 2) y hasta los
labios mayores en las mujeres. La baja
Figura 2.
rentabilidad diagnóstica de los estudios
Transito baritado intestinal
en el que se demuestra la existencia radiográficos convencionales hace que no se
de una voluminosa
hernia inguinoescrotal usen rutinariamente en el manejo diagnóstico
indirecta (flechas) de las hernias.
con un cuello muy
ancho y asas de intestino delgado La herniografía se realiza tras inyectar un
(yeyuno e íleon) en su interior.
medio de contraste yodado en la cavidad
de la hernia, su relación con el ligamento peritoneal para examinar las regiones inguinales
inguinal y los vasos epigástricos y femorales, y el piso pelviano. Tras inyectar el contraste
su contenido y la presencia de complicaciones (de 50 a 80 ml intraperitoneal) se realizan las
asociadas. Estas premisas se cumplen en grado radiografías en diversas proyecciones,
variable en función de las pruebas diagnósticas. incluyendo la posteroanterior con el paciente
A continuación se expondrán las pruebas más en decúbito prono, oblicuas y bipedestación,
usuales y su contribución más relevante. así como durante la maniobra de Valsalva.
La radiografía simple tiene una muy baja Estas radiografías pueden repetirse después
sensibilidad para detectar estas hernias que el paciente deambule, para aumentar la
pudiendo, en ocasiones, observarse una sensibilidad de la técnica en la detección de
convergencia de las asas intestinales hacia el las hernias. El medio de contraste en la cavidad
peritoneal delimita con frecuencia las fosas
supravesical, umbilical media y umbilical
lateral, separadas por los repliegues umbilicales
(figura 3). Las hernias inguinales indirectas
se observan con un contorno lateral liso y
continuo, laterales al repliegue umbilical
lateral por donde discurren los vasos epigástricos.
Figura 3. Herniografía.
A. Hernia inguinal indirecta
Las hernias directas presentan una muesca
izquierda con extensión escrotal lateral por la impronta de los vasos epigástricos
(flechas). Nótese las improntas normales
de los repliegues umbilicales inferiores (figura 3). La hernia crural se origina,
en el lado derecho. usualmente por un cuello estrecho, en el
Hernia inguinal
directa bilateral (flechas). borde superior del pubis con una curvatura
152
en las proyecciones oblicuas directamente Figura 4.
Hernia Inguinal Indirecta.
sobre el pubis e inferior al ligamento inguinal, A. Ecografìa que demuestra un asa
(H, flechas) en el conducto inguinal
proyectándose usualmente lateral a la
alto con una pequeña cantidad
tuberosidad isquiática. Aunque la herniografía de líquido libre (LP) e ingurgitación
de los vasos espermáticos en situación
es muy precisa y segura, no está exenta de distal del conducto,
reacciones adversas, asociadas a la inyección próximos al testículo (Testic).
B. TC donde se observa un asa
peritoneal del contraste y a la punción accidental de sigma con gas en su interior
de un asa, y de falsos negativos, asociados y grasa acompañante (flechas),
con cambios inflamatorios
principalmente al taponamiento del orificio A en las paredes del conducto inguinal.
de entrada por la grasa abdominal. C. TC a nivel más inferior donde
se evidencia líquido libre y grasa
En general, cualquier técnica tomográfica en el interior del conducto inguinal
(flechas), junto a la presencia
permite identificar los músculos y vasos de
de una pequeña hernia
la ingle y, por lo tanto, detectar y clasificar con distensión grasa
del conducto inguinal contralateral.
las hernias a este nivel. La hernia inguinal
indirecta se observará en el anillo inguinal,
anterior a la línea del ligamento inguinal,
lateral a los vasos epigástricos inferiores (figura
B
4). Se extienden por el conducto inguinal
hacia el escroto en los varones y por el curso
del ligamento redondo hacia el labio mayor
en las mujeres. Las hernias inguinales directas
se sitúan mediales a los vasos epigástricos en
el anillo inguinal profundo, posterior al
conducto espermático (figura 5). Las hernias
crurales se diferencian de las inguinales por
su situación medial y posterior a la línea del
C
ligamento inguinal, adyacentes a la arteria y
vena femoral, con una orientación lateral
(figura 6). En estas hernias crurales el saco
protruye lateral al conducto inguinal, entre
la inserción del músculo oblicuo externo en
la rama púbica superior y este hueso. La hernia
obturatriz se sitúa entre los músculos pectíneo
Figura 5.
y obturador externo (figura 7), y más raramente Hernia inguinal directa recidivada.
La TC demuestra la herniación
entre los músculos obturadores. medial a los vasos epigástricos
Las técnicas tomográficas permiten observar inferiores.

el anillo inguinal profundo y el femoral, y sus


estructuras. Tanto la ecografía como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) presentan una alta sensibilidad
Figura 6.
para detectar alteraciones en esta zona. Con
TC con contraste intravenoso
estas pruebas se define la hernia como una donde se observa una hernia crural
incarcerada, reversible tras la cirugía,
dilatación anormal del diámetro anteroposterior con un asa de intestino delgado
del conducto inguinal o una protrusión de distendida y con discreto
engrosamiento de pliegues (flechas),
grasa y/o asas intestinales a través de las próxima a los vasos femorales.
153
A
A

Figura 7.
Hernia obturatriz.
A. La Ecografía, realizada
por la presencia de una tumoración
palpable, demuestra un asa intestinal
dilatada con paredes normales (flechas).
El flujo vascular parietal estaba
aumentado en la imagen Doppler-color.
B. En la TC se evidencia
el asa dilatada entre los músculos
pectíneo y obturador externo (flechas). B

paredes pélvicas.
La ecografía es una técnica observadora
dependiente. Cuando se realiza de forma
protocolizada, incluyendo en el estudio el uso
B
de Doppler-color, con el paciente tanto en
decúbito supino como en bipedestación, y
realizando las maniobras de Valsalva, permite
analizar con bastante precisión la ingle y pelvis,
dada la facilidad con la que suele detectar los
vasos sanguíneos (arterias y venas epigástricas
inferiores y femorales), la musculatura relevante
(recto anterior, psoas-iliaco, oblicuo externo,
pectíneo y obturadores) y las alteraciones en
esta región. Esta exploración permite observar
alteraciones en la ecoestructura de la grasa y
delimitar el contenido de las hernias (meso y
vasos, asas) en cualquier orientación del espacio C
(figuras 4 y 7) y durante la realización de la Figura 8.
maniobra de Valsalva. RM con bobina de superficie
A. Corte transversal potenciado en T1.
Las imágenes transversales obtenidas con B. Corte coronal potenciado en T2,
la TC permiten detectar las hernias y clasificarlas donde se observa una hernia
inguinal indirecta bilateral (flechas),
con una baja variabilidad entre observadores con una malla de contención
en el conducto inguinal derecho,
y un alto valor predictivo positivo del 94% y asas y líquido libre
(figuras 4-7). Las imágenes de TC pueden en el conducto inguinal izquierdo.
En la imagen «herniográfica»
obtenerse tras administrar agua oral al paciente, con potenciación T2 (C)
para distender las asas intestinales, y también se evidencia la malla derecha
y la hernia inguinal izquierda
después de administrar un medio de contraste con líquido y asas en su interior.
154
intravenoso, para observar con mayor precisión imágenes en los tres planos, transversal, sagital
los vasos epigástricos y femorales. Sin embargo, y coronal, y potenciadas tanto en T1 como
la alta calidad anatómica de la TC hace que en T2. Estas imágenes también pueden obtenerse
estas medidas no sean imprescindibles. dinámicamente mientras el paciente realiza
Asimismo, esta técnica puede repetirse haciendo las maniobras de Valsalva. La obtención de
que el paciente realice una maniobra de imágenes muy potenciadas en T2, similares
Valsalva durante la adquisición de las imágenes. a las obtenidas para analizar el árbol
Las adquisiciones volumétricas (TC helicoidal) biliopancreático, puede ser útil en pacientes
disminuyen el tiempo de adquisición de las líquido libre intraabdominal o tras la inyección
imágenes, disminuyendo los movimientos
asociados a la respiración y al mantenimiento
incorrecto de la maniobra de Valsalva (lo que
permite realizar reconstrucciones adecuadas
en cualquier plano del espacio), a la par que
optimiza la visualización del contraste en los
vasos. La sensibilidad (83%) y la especificidad
(67-83%) de la TC podrían mejorarse, si se
realizaran sistemáticamente los estudios
mientras el paciente realiza la maniobra de A
Valsalva (9).
La TC también permite detectar las
complicaciones asociadas a las hernias como
son la isquemia y la obstrucción intestinal
(figuras 6 y 7). El empleo de un medio de
contraste oral e intravenoso se hace
imprescindible cuando se sospecha una
complicación, dado que es importante en
estos casos valorar las alteraciones en la
perfusión de la pared de las asas y la
permeabilidad de los vasos acompañantes.
Cuando la hernia se estrangula con compromiso
del aporte vascular, se observará el B
engrosamiento de las paredes de las asas, los
cambios inflamatorios en los tejidos adyacentes
y, raramente, gas extraluminal por perforación
del asa.
La RM, dada su capacidad de analizar la
Figura 9.
pelvis en múltiples planos y su alta resolución RM con bobina de superficie
anatómica, es otra técnica que puede emplearse (A, corte transversal
potenciado en T1;
en el manejo de estos pacientes. Las imágenes B, corte coronal potenciado en T2)
de RM también permiten diferenciar el tipo donde se observa una hernia crural
derecha, inferior al ligamento
de hernia, analizar su contenido y valorar las inguinal, con líquido en su interior.
complicaciones (figura 8). En general, deben En la imagen «herniográfica»
con potenciación T2 se evidencia
emplearse secuencias rápidas obtenidas con el contenido líquido
bobinas de superficie, con la obtención de de la hernia crural (flecha).
155
de suero salino intraperitoneal como sustituto de las maniobras de Valsalva. Estos hechos
a la herniografía yodada convencional, ya las hacen especialmente útiles en el diagnóstico
que genera un tipo de imágenes similares. de hernias reducibles. La RM, dada su resolución
La RM, cuando se realiza asociada a la y eficacia, es la prueba que debe considerarse
maniobra de Valsalva, tiene una sensibilidad como más adecuada.
y especificidad para el diagnóstico de las hernias En resumen, aunque la exploración física
inguinales muy altas (95 y 96% respectivamente), sigue siendo el método empleado para evaluar
y superiores a la exploración física (75 y 96%) las hernias, su diagnóstico objetivo, especial-
y a la ecografía (93 y 82%). mente en pacientes obesos y con síntomas
Como pautas globales en el diagnóstico oscuros y confusos en la ingle, y su correcta
radiológico, podemos comentar las siguientes: clasificación, pueden realizarse con los métodos
Dado que la exploración ecográfica se realiza radiológicos actuales. Dada su eficacia e
de forma incruenta, sin anestesia y con prontitud, inocuidad, la ecografía es una buena prueba
esta técnica parece especialmente indicada diagnóstica en estas situaciones, especialmente
en pacientes pediátricos, especialmente cuando en pacientes pediátricos. La TC detectará estas
los hallazgos de la exploración clínica son hernias en situaciones en las que se realice
equívocos o normales. La ecografía y la TC esta prueba por cualquier otro motivo. La RM,
son especialmente relevantes para diferenciar realizada en múltiples planos, sin y con la
en el postoperatorio inmediato entre recurrencia maniobra de Valsalva, y obteniendo imágenes
herniaria y hematoma o infección y analizar herniográficas, es probablemente la técnica
las complicaciones de las hernias. Tanto la diagnóstica actual que aúna una mayor eficacia
herniografía como la ecografía tienen la ventaja diagnóstica al menor riesgo, por lo que su
de poder realizarse con el paciente en uso probablemente se incremente en un futuro
bipedestación y mientras se observa el efecto próximo.

156
Capítulo 8

Las prótesis

Paolo Negro
Delia Proposito
Manlio Carboni
Linda D’amore
Francesco Gossetti

Toda la historia moderna de la cirugía es- han utilizado y todavía se utilizan en los tra-
tá fuertemente influída por la evolución de tamientos quirúrgicos (Tab. I). Solo algunos
la tecnología. Eso es particularmente indu- de estos constituyen los componentes de las
dable para el tratamiento quirúrgico de la prótesis usadas hoy en la cirugía de la her-
hernia inguinal, que ha sido completamente nia inguinal.
revolucionado por la introdución y por la uti-
lización cada vez más difundida de las pró-
tesis. Gracias a estas, el defecto herniario no
se corrige mas con técnicas anatómicas, co- Materiales protésicos para la reparación de los defectos
mo la de Bassini, que contemplan suturas con de la pared abdominal. (*)Hernioplastia
tensión, sino que se soluciona con una ver- Materiales Piel auto / alo / xenoinjertos
dadera «sustitución» de la pared. Biológicos Aponeurosis auto / alo / xenoinjertos
De aquí la exigencia de mejorar los co- Músculo m. grácil pedunculado
nocimientos en el campo de los biomateria- vaina m. recto pedunculado
les, que componen las prótesis más comunemente
Materiales Metales y Aleaciones acero
usadas en la cirugía de la hernia.
Sintéticos titanio y aleaciones
La «Biomaterial Consensus Conference», aleaciones de cobalto
en 1983, ha llegado a un acuerdo en la de- carbono
finición de biomaterial como la sustancia o Polímeros polietileno
combinación de sustancias, a excepción de polipropileno*
los fármacos de origen natural o sintético, politetrafluoretileno*
utilizable sola o bien en combinación y du- ácido polivinílico
rante un lapso de tiempo variable que pue- poliacetato
de tratar, aumentar o sustituir una función del poliamida
cuerpo. Se pueden, por lo tanto, definir co- polietileno tereftalato*
ácido poliglicólico*
mo biomateriales todas las materias primas
ácido poliláctico
localizables en el mercado como metales y
poliglactina*
aleaciones, cerámicas, derivados del carbo-
no, polímeros y tejidos biológicos, que se Tabla I
157
Referencias Históricas moral, de dermis. A las indudables ventajas
de estos materiales, en términos de biocom-
La primera utilización de los «materiales patibilidad, se oponen numerosos aspectos
protésicos» en la cirugía de la hernia ingui- negativos, entre los cuales destacan la larga
nal podría remontarse al 25 a.d.C.-50 d.d.C. duración de la intervención quirúrgica, el
con el uso de tiras de gasa de celulosa, an- mayor malestar postoperatorio, la elevada
tes sumergidas en vinagre y después coloca- incidencia de complicaciones quirúrgicas y,
das profundamente en la incisión de la hernia, en particular, para los injertos dérmicos, el
para estimular la formación de un tejido ci- alto riesgo de carcinoma epidermoide, que
catricial que constituya un sistema de con- han reducido considerablemente la utiliza-
tención para la hernia. ción y la difusión de estas técnicas.
En los siglos siguientes en cambio, se asis- Desde 1950, se asiste al desarrollo pro-
te a tentativa de reparación directa del de- gresivo de la investigación y de la experi-
fecto herniario que culmina, al final de 1800, mentación relativa de los polímeros orgánicos
con el tratamiento «racional» anatómico de sintéticos derivados de la industria petroquí-
Bassini. La investigación de un material «ideal» mica. Entre los numerosos materiales a dis-
capaz, como teorizó Billroth, de reemplazar posición en el mercado (nailon, dacrón, orlón,
las estructuras tendinosas y aponeuróticas, teflón, etc.), se han impuesto en particular el
comienza en los primeros años de 1900 en polipropileno y el e-PTFE. El primero, sinte-
Alemania. Las primeras tentativas preveían tizado por Natta, premio Nobel italiano, e
la utilización de prótesis metálicas de fili- introducido en el mercado en 1958 por Us-
grana de plata que, con numerosas variacio- her con la denominación de Polipropileno®
nes estructurales y técnicas, se han utilizado 50, todavía representa uno de los materiales
hasta alrededor del 1950 y se han abando- protésicos más usados para la reparación de
nado por las complicaciones tardías, debi- la hernia y del laparocele. También para el
das a la rigidez y a la fragmentación de la e-PTFE, derivado del teflón a través de un pro-
misma prótesis. Los estudios de Burke y de cedimiento desarrollado en 1963 en Japón y
Koontz en los años 40 introducen la utiliza- ulteriormente perfeccionado por Gore en
ción de una nueva prótesis metálica, la ma- 1975 en los Estados Unidos, existen múlti-
lla de tantalio, un metal dúctil y maleable ples indicaciones especificamente vincula-
que se puede trefilar y luego tejer. En el mis- das a sus características físicas y estructurales.
mo periodo, partiendo de la reelaboración Un interesante campo de aplicación fu-
de una idea de Goepel de 1928, Haas y Rit- turo se abre por las posibilidades de empleo
ter describen una malla altamente flexible de de prótesis compuestas de fibras de carbono,
anillas de acero inoxidable. Las prótesis de biomaterial disponible desde 1980, pero li-
tantalio y de acero inoxidable se han usado mitado a la utilización solo experimental por
profusamente en la cirugía de la hernia in- una supuesta potencialidad carcinogenética.
guinal; sin embargo, progresivamente se han El uso cada vez más aceptado de los bio-
abandonado por la elevada frecuencia de materiales en cirugía ha estimulado una in-
fragmentación y por la excesiva reacción fi- vestigación científica multidisciplinar, que
broblástica inducida. desarrolla la máxima integración entre dis-
Un sector importante de investigación ciplinas y competencias diversas, como la
concierne a la utilización de tejidos biológi- medicina, la cirugía, la biología molecular,
cos, como autoinjertos de aponeurosis del la química, la física y la bioingeniería. El rá-
músculo oblicuo externo, de aponeurosis fe- pido desarrollo tecnológico y terapéutico de
158
la utilización de las prótesis en la cirugía de de superficie que permiten el análisis de ca-
la hernia inguinal, ha sido paralelo al ade- lidad del material.
lanto de los conocimientos relativos a las po- La respuesta biológica de los tejidos a la
sibles interacciones recíprocas entre biomaterial implantación de una prótesis sigue las eta-
y huésped. Es notorio que, de hecho, cual- pas del proceso inflamatorio y se subdivide
quier cuerpo extraño puesto en un ambien- en fases diferentes. En las primeras 24-48 ho-
te biológico provoca una serie compleja de ras después de la intervención, se asiste a
reacciones de intensidad variable hasta el re- una reacción inflamatoria aguda debida prin-
chazo, que condiciona la posterior perma- cipalmente al acto quirúrgico que, en pre-
nencia. La capacidad de producir reacciones sencia de una prótesis, en vez de apagarse
«mínimas» por parte del huésped podrá, por gradualmente durante los días siguientes tien-
lo tanto, establecer correctamente el mate- de a persistir rodeando la sede de la im-
rial protésico «ideal». plantación. La necrosis de las células que
La biocompatibilidad examina la capa- circundan la prótesis y la degranulación de
cidad de que un material interaccione ade- las mastocélulas llevan a un estadio poste-
cuadamente con el huésped. Los factores rior caracterizado por una subida de la per-
en condición de influirla pueden derivar, meabilidad basal. Durante esta fase de
por lo tanto, de características inherentes al vasodilatación, se asiste a la progresiva for-
biomaterial o al huésped. Por lo que res- mación de una red de capilares neoforma-
pecta a las primeras, es necesario evaluar dos y, consecuencia de la liberación de
principalmente la toxicidad local y sistémi- factores quimiotácticos, a la llegada de leu-
ca, la antigenicidad y la carcinogenicidad. cocitos polimorfonucleados. Tal población,
La acción del organismo contra el bioma- que contribuye al deterioro del material ex-
terial, en cambio, se mide por medio de la traño presente a través de la secreción de li-
degradación física y química, de la resis- sozima y otros enzimas hidrolíticos, desaparece
tencia a las infecciones y de los fenómenos en general dentro de 4-6 días, pero, en pre-
de superficie del biomaterial. La biocom- sencia de una infección o de una prótesis,
patibilidad puede evaluarse con métodos de tiende a permanecer y la inflamación evo-
estudio in vitro y/o in vivo. luciona hacia una fase crónica.
Los últimos desarrollados en animales de En el periodo inmediatamente posterior
laboratorio presentan la mayor contribución llegan los macrófagos, cuyo número está en
a los conocimientos de las prótesis, median- relación con la reactividad del organismo es-
te observaciones histológicas con microsco- timulada por el biomaterial implantado. Tam-
pia óptica y electrónica y la ejecución de bién los linfocitos están presentes en cantidad
pruebas mecánicas y de análisis de superfi- modesta y durante un lapso de tiempo limi-
cie. Las pruebas mecánicas miden las carac- tado. Su persistencia puede ser índice de la
terísticas físicas del biomaterial a examen activación de una respuesta inmunitaria.
como la resistencia a la tensión, el coeficiente La observación de células gigantes que
de tensión, la carga de rotura y la carga de derivan de la fusión de macrófagos y mono-
compresión, tanto en condiciones basales citos, es señal de la evolución del proceso
como después de la corrosión, deterioro o inflamatorio de forma crónica granulomato-
implantación. El análisis de superficie com- sa. En presencia de materiales biodegrada-
prende una serie de pruebas altamente es- bles, las células gigantes se consumen al
pecíficas, que van de la espectroscopia de mismo tiempo que el material. Si este es, al
superficie al estudio del potenciál eléctrico contrario, poco biodegradable, el fenómeno
159
tiende a cronificarse y se une a la creación reacción fibroblástica está en relación con la
de una nueva red vascular con la activación porosidad del material protésico: las mallas
de los fibroblastos y deposición de colágeno de material poroso estimulan una reacción
(tejido de granulación). El comportamiento más pronunciada con respecto a aquellas no
de los tejidos en el área que circunda el im- porosas. En particular, se ha observado que,
plante de un biomaterial depende de facto- para conseguir una rápida proliferación del
res propios de la prótesis, como la inercia tejido conectivo vascularizado, los poros tie-
química, las dimensiones, la geometría y las nen que presentar un diámetro comprendi-
características de la superficie. Se ha obser- do entre 50-200 micras.
vado, por ejemplo, que en el área de los pun- La porosidad de una prótesis no condi-
tos en los ángulos de la malla se manifiesta ciona solo la penetración del material proté-
una reacción fibroblástica más intensa que sico, sino también la incidencia de la infección
no alrededor de otros segmentos. Se deduce quirúrgica. Esta es causa de la penetración
de ello que cuanto más redondeadas son las de las bacterias por los poros y por los in-
orillas de una prótesis, más homogénea es la tersticios de las fibras que componen la ma-
fibrosis consecuente a la implantación. Tam- lla, y de su anidación. Cuando los poros son
bién la sede anatómica en que se coloca la inferiores a 10 micras, los granulocitos y los
prótesis puede condicionar la reacción del macrófagos que superan tal dimensión no
huésped. Un estudio experimental, por ejem- pueden neutralizar y destruir las bacterias.
plo, desarrollado en ratas ha probado que la Los poros más anchos previenen, por lo tan-
respuesta fibroblástica a una prótesis puesta to, el crecimiento de las bacterias y, al mis-
en el espacio preperitoneal, se ha reducido mo tiempo, permiten una rápida fibroplasia
con respecto de la reacción después de la y angiogénesis con ulterior incremento del
colocación en el plano preaponeurótico. Ta- sistema de defensa en la infección. En 1997,
les argumentaciones no se corresponden con Amid, según el diámetro de los poros y de
la experiencia clínica, como demuestran los los intersticios, calculados en las tres di-
buenos resultados conseguidos en las inter- mensiones, propuso una clasificación de las
venciones quirúrgicas que adoptan la im- prótesis en 4 tipos, de los cuales los tres pri-
plantación de la prótesis por debajo de la meros se utilizan en cirugía herniaria (Tab.
aponeurosis (Stoppa, Wantz, hernioplastia II). Se puede evitar la infección usando pró-
laparoscópica) y las conclusiones sacadas de tesis de tipo III y, sobre todo, de tipo I, que
un estudio randomizado. La intensidad de la favorecen también la mejor incorporación
Tabla II
hística. También las modificaciones estruc-
turales que una prótesis sufre con el tiempo,
Clasificación de las prótesis sintéticas (Según Amid) constituyen importantes parámetros de estu-
dio, por otra parte todavía no bien examina-
Tipo I Prótesis totalmente macroporosas Mallas de polipropileno
dos. Se ha verificado, por ejemplo, que el
(poros>75 micras). monofilamento
polipropileno sufre con los años una coarta-
Tipo II Prótesis totalmente macroporosas Mallas de e-PTFE
ción que, según su complexión, puede al-
(poros<10 micras) por lo menos
en 1 de las 3 dimensiones. canzar el 75%.
La investigación en el campo de la inge-
Tipo III Prótesis macroporosas Mallas de poliéster
con componentes multifilamento Mallas de polipropileno monofilamento niería química y textil ha puesto al alcance
o microporosas Mallas de e-PTFE perforado de la mano numerosos materiales y diferen-
Tipo IV Prótesis con poros submicras tes prótesis con características profundamente
diversas, tanto por lo que respecta a los pa-
160
rametros físicos y mecánicos como a los re- les (laparoceles), sino que también se adap-
Propiedades de las prótesis sintéticas
sultados de los estudios histológicos. En cuan- ta a la cirugía de la hernia inguinal, para la
to a las características intrínsecas de las cual algunas propiedades físicas, como, el • Elasticidad multidireccional.
prótesis, hay muchas variedades de mallas espesor o la flexibilidad, pueden constituir, • Flexibilidad.
que se diferencian por su estructura, com- a su vez, una ventaja o un inconveniente • Memoria.
ponentes químicos, morfología y resistencia para la ejecución de una establecida técni- • Adaptabilidad.
mecánica. En el comercio hay prótesis de ca quirúrgica. A tal propósito, Bendavid in- • Porosidad (amplitud de los poros).
materiales químicos diferentes y cada una troduce ulteriores requisitos para la prótesis • Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
muestra una diversa elaboración de malla, «ideal», como la flexibilidad, la manejabi-
• Características de las orillas
trenzada o no, en mono o plurifilamento, lidad, la resistencia a las infecciones y, si in-
no cortadas.
con diferente orientación de las fibras, con fecta, la posibilidad de un tratamiento local,
• Aspereza de la superficie.
diversa porosidad, diferente espesor, con su- así como, el bajo precio.
• Respuesta al corte (deshilachamiento,
perficie lisa o arrugada, con orillas redon- El mercado de las prótesis, en la actuali- desgarro, deformación.
deadas o no, etc. La gran variabilidad deriva dad está en continua expansión. Por parte de • Respuesta a la sutura (penetración
de la aspiración de obtener una prótesis la industria, se señala, de hecho, el continuo de la aguja, retención a la sutura).
«ideal» constituida, ante todo, de un bio- perfeccionamiento de las propiedades de las Tabla IV
material «ideal», así como señaló Cumber- prótesis (Tab. IV). Al cirujano se le plantea
land y Scales (Tab. III) y posteriormente de no solo un problema de elección para opti-
Hamer-Hodges y Scott. mizar los resultados de la hernioplastia (me-
nor incidencia de recidiva, mejor confort para
el paciente), sino también el del conocimiento
de los numerosos productos disponibles (Tab.
Características del biomaterial «ideal»
V). El estudio de las características de las pró-
(Según Cumberland y Scales)
tesis llega a ser así la premisa para un co-
• No tiene que modificarse rrecto empleo. La estructura química del
con los fluidos hísticos.
biomaterial, el tipo de textura y las caracte-
• Tiene que ser químicamente inerte.
rísticas del hilado condicionan, en realidad,
• No tiene que provocar reacciones
las propiedades mecánicas y la biocompati-
inflamatorias o por cuerpo extraño.
bilidad de la prótesis.
• No tiene que ser carcinogenético.
• No tiene que provocar alergias
o hipersensibilidad.
• Tiene que resistir a las deformaciones
mecánicas.
Tabla V
• Tiene que fabricarse en la forma
requerida. Prótesis sintéticas
• Tiene que ser esterilizable.
Prótesis no reabsorbibles Poliéster
Tabla III
Polípropileno
Para la cirugía herniaria hay también que
Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE)
introducir el concepto de prótesis idonea,
es decir, una prótesis que, superados los re- Prótesis reabsorbibles Ácido poliglicólico
quisitos requeridos a un biomaterial, sea
Poliglactina 910
adecuada para la técnica quirúrgica esco-
gida. Eso es particularmente significativo no Prótesis compuestas
solo en la cirugía de las hernias incisiona-
161
Prótesis no reabsorbibles. puesto que los intersticios de las fibras de po-
Poliéster (Dacrón) liéster permiten la anidación de las bacterias;
para sus pequeñas dimensiones, no consienten
El dacrón es un biomaterial enteramente la entrada de los macrófagos (prótesis de ti-
constituido por poliéster, derivado del glicoe- po III, según Amid). En caso de infecciones,
tileno y del ácido tereftálico. Se utilizó por pri- sin embargo, no es necesario generalmente
mera vez en Estados Unidos en 1954 como remover la prótesis, si se establece oportu-
prótesis en cirugía vascular y posteriormente namente un tratamiento adecuado.
la introdujo en 1967 en Europa (Francia) Ri- De polietileno tereftalato se constituye
ves para la cirugía de reparación de los de- una prótesis de poliéster trenzado multifila-
fectos de la pared abdominal. mento (Parietex®, Sofradim), abastecida en
Las prótesis de dacrón para la cirugía de textura bi o tridimensional, impregnada o me-
la hernia se comercializan con denomina- nos de colágeno bovino purificado, que sim-
ciones diferentes (Mersilene®, Ethicon; Ercy- plifica la incorporación tisular, y con diferente
lene®, Ercelab; Ligalene®, Braun; Lars® Mesh, grado de memoria, según el uso para que se
Meadox). En general, todas se componen de propone (p. ej. hernioplastia laparoscópica).
finísimos filamentos de fibras de poliéster El proceso de fluoripasivación del po-
trenzadas con un procedimiento mecánico liéster ha llevado, en cambio, a la creacción
de alta precisión y cuyos nudos se termo- de una nueva prótesis (Fluorosmesh®, Sulzer
sueldan para evitar deshilachamientos en el Vascutek) que combina las propiedades bio-
corte. La malla que resulta aparece fina, li- mecánicas del tejido poliéster con la inercia
gera, blanda, flexible, levemente elástica y y la biocompatibilidad del tetrafluoretileno.
dotada de elevada resistencia a la tensión. La La prótesis demuestra una buena resistencia
falta de memoria plástica la hace adaptable a la infección, provoca una reacción infla-
a las diferentes situaciones anatómicas e idó- matoria aguda moderada seguida de una le-
nea, por lo tanto, a intervenciones como las ve reacción crónica con angiogénesis y
hernioplastias de Rives, Stoppa y Wantz. La fibroplasia. La malla se comercializa también
acentuada aspereza de la superficie simpli- impregnada de gelatina que facilita el enla-
fica el anclaje a los tejidos. La estructura ma- ce con los antibióticos.
croporosa estimula una vivaz reacción
fibroblástica y una rápida formación de una
cápsula periprotésica. El dacrón es un bio-
material no reabsorbible que ofrece una to- Polipropileno
lerancia biológica excelente y una moderada
respuesta inflamatoria, pero, en contacto con En 1958, Usher introdujo la primera pró-
las vísceras, la intensa reacción fibroblástica tesis de polipropileno, un polímero sintético
puede dar lugar a extensas y tenaces adhe- derivado del polietileno que, con respecto a
rencias que pueden complicarse con oclu- los otros materiales en uso en aquel tiempo
siónes y/o fístulas intestinales, características (mallas metálicas, materiales sintéticos como
de menor relevancia para la cirugía de la her- nailon, orlón, teflón), presentaba indudables
nia inguinal, pero de gran importancia para ventajas, como la elevada resistencia a la ten-
la cirugía del laparocele. sión, la tolerancia a las infecciones y a mu-
La resistencia a las infecciones resulta, chas sustancias químicas, la posibilidad de
por lo menos, desde el punto de vista teóri- esterilizarse, la facilidad de empleo y el con-
co, inferior a la de las prótesis monofilamento, fort para el paciente. Desde entonces el po-
162
lipropileno ha llegado a ser el material más Plug System, USSC; Premilene® Mesh-Plug,
utilizado para la reparación de los defectos Braun-Dexon; Self-forming Plug, Atrium Ori-
de la pared abdominal, y en particular, para gin®), otras se identifican con nuevas técnicas
el tratamiento de la hernia inguinal. quirúrgicas (PHS®, Ethicon; PAD®, Ethicon).
El polipropileno monofilamento (el plu- También la hernioplastia laparoscópica
rifilamento no se utiliza más) está a disposi- da preferencia a las prótesis de polipropile-
ción en el mercado bajo denominaciones no, utilizando su memoria plástica, que fa-
comerciales diversas que se diferencian prin- cilita la manipulación vídeoasistida. Con esta
cipalmente por el tipo de trenzado y las di- finalidad, la industria ha ideado algunos pro-
mensiones de los poros. El tejido se realiza ductos específicos, como los introductores
con una malla mediante un procedimiento (Endoroll®, Ethicon) y las mallas preperfila-
mecánico de alta precisión. El tipo de tren- das, anatómicas, que se adaptan más fácil-
zado confiere a la malla sus características mente a la pared abdominal (Mesh 3P, Bard;
mecánicas: peso, rigidez, memoria plástica, Parietene®, Sofradim) o que admiten una ma-
flexibilidad, elasticidad bidimensional, as- yor visibilidad de las estructuras subyacentes
pereza de la superficie (efecto Velcro®), diá- (Visilex, Bard).
metro de los poros. Todas las prótesis de
polipropileno comparten, además, algunas
características, como la elevada resistencia
a la tensión, el estímulo a una rápida reacción Politetrafluoretileno Expandido
fibroblástica intra y peri-protésica, la inercia (e-PTFE)
por las infecciones (prótesis de tipo I, según
Amid). La formación de tejido cicatricial den- El politetrafluoretileno expandido (e-PT-
so, inducida por la reacción fibroblástica, de- FE) es un polímero sintético derivado del te-
saconseja, sin embargo, la utilización, de las flón a través de un procedimiento descubierto
mallas de poliéster en contacto con las es- en 1963 en Japón, y ulteriormente redefinido
tructuras intraperitoneales, por el elevado durante los años 70 por Gore en los Estados
riesgo de formación de adherencias con po- Unidos. El e-PTFE se ha utilizado inicialmen-
sible evolución a erosiones y fístulas intesti- te para la producción de prótesis vasculares.
nales. Desde 1983, se emplea como Gore-Tex® Soft
El uso creciente del polipropileno en la ci- Tissue Patch (STP) para la reparación de los
rugía de la hernia inguinal ha generado, du- defectos de la pared abdominal.
rante los últimos años, la proliferación, por El PTFE expandido es uno de los bioma-
parte de la industria, de productos más nu- teriales más inertes y biocompatibles entre los
merosos y diferenciados (Tab. VI). A las pró- actualmente disponibles. No se absorbe, no
tesis simples de diferentes dimensiones, de las provoca alergias, provoca una respuesta in-
cuales se puede conseguir la forma deseada flamatoria mínima, no se altera con la acción
(handmade mesh/plug), se han aunado dis- de los enzimas hísticos y no está sujeto a mo-
positivos preperfilados (preshaped mesh/plug) dificaciones por la presencia de infecciones.
de utilización más sencilla y rápida, que co- Químicamente el Gore-Tex ® STP está
rresponden además a las normativas de este- constituido por una estructura de sustenta-
rilidad y de fabricación según la normativa de ción de átomos de carbono, combinados de
la CEE 93/42 (14-06-93). Algunas de estas se manera estable con grupos fluoruro. La fuer-
equipan como «kit» para una hernioplastia za de estos enlaces hace a el material extre-
plug and patch (Perfix®, Bard; Hernia Mate madamente inerte respecto a los tejidos y,
163
Prótesis de polipropileno

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Bard® Davol Polipropileno Mesh Spermatex®


Preshaped Patch
Mesh Dart
Perfix Plug

Ethicon Prolene Mesh Preshaped PHS PAD


Patch

Autosuture, Surgipro Mesh Surgipro Mesh HerniaMate®


USSC multifilamento monofilamento Plug System

Meadox® Trelex Mesh


Preshaped Patch

Atrium/Origin® Mesh Self-forming


Plug/preshaped
Patch

Surgical Sense Kugel


Hernia Mesh

Kendall, Surgilene
Davis & Geck Mesh

Herniamesh® Hermesh Plug T4-T5


Hertra
Plug T1-T3

HCT Trelex® Mesh


(Preshaped)
Altex® Plug

Angiologica RepolAngimesh
Repol Plug

Aspide SurgiMesh®
Preshaped
Patch

Braun Dexon® Premilene


Mesh-Plug

ErgonSutramed Ergomesh
(Ciba-Geigy)

Sofradim Parietene
Preshaped
Patch

Tabla VI

por lo tanto, biocompatible. A primera vista, tienen un diámetro de 20 micras. La estruc-


el Gore-Tex® STP muestra una superficie pa- tura microporosa multidireccional permite la
reja y uniforme. Su estructura, en realidad, penetración de fibroblastos y la formación
es microporosa, de tipo trabecular, formada de colágeno en el interior de la malla. La in-
por micronudos de e-PTFE unidos entre ellos corporación del Gore-Tex® STP por parte de
tridimensionalmente por microfibrillas de lar- los tejidos aparece, sin embargo, bastante
go no inferior a 17 micras. Los microporos lenta (3-4 semanas). Para eludir este incon-
164
veniente, considerado responsable de la for- co de la hernia por vía intraperitoneal. Su ca-
mación de eventuales seromas, se ha desa- racterística es que presenta dos superficies
rrollado otra prótesis llamada Gore-Tex ® con aspecto diferente: por un lado, una es-
Mycromesh. Esta última mantiene la estruc- tructura ondulada, microporosa similar al STP,
tura microporosa de nudos y fibrillas, pero que garantiza el anclaje a los tejidos; por el
presenta, por añadidura, macroporos del diá- otro, una superficie lisa, con poros de di-
metro de 0,8 micras, equidistantes entre ellos, mensiones inferiores a 3 micras, para que se
que garantizan un rápido anclaje y una más minimize el arraigo tisular. Los elementos téc-
pronta incorporación de los tejidos. Después nicos de Gore-Tex® Dual Mesh Biomaterial,
de los 7 días de la implantación, Mycromesh por lo demás, se sobreponen completamen-
aparece firmemente fijada a los tejidos con te a los de las otras prótesis de e-PTFE.
mínima reacción de cuerpo extraño y amplia El comportamiento del e-PTFE frente a la
vascularización. contaminación bacteriana y a la infección es
Con relación a las pruebas mecánicas, argumento de controversia (Gore-Tex® Dual
tanto Gore-Tex® STP como Mycromesh re- Mesh: prótesis de tipo II según Amid; Gore-
sultan extremamente resistentes a la tracción Tex® Mycromesh: prótesis de tipo III según
y con una elevada retención a la sutura, si- Amid). A la afirmación de que, por su ca-
milar a la del polipropileno monofilamento. racterística hidrofobicidad, el e-PTFE ralen-
Se pueden recortar y perfilar las dos prótesis tizaría la penetración bacteriana, se contraponen
según las exigencias y se pueden reesterili- motivaciones teóricas y resultados clínicos,
zar al vapor o al óxido de etileno. que confirmarían la escasa posibilidad de pe-
Si se colocan en contacto con las vísce- netración de los granulocitos neutrófilos con
ras, además, después de 2-4 semanas de la consecuente infección y su cronicidad.
implantación, se revisten de una capa de cé- También está a disposición una prótesis
lulas mesoteliales, con el resultado de adhe- de e-PTFE, en la cual se han agregado dos
rencias blandas y fácilmente disecables. agentes antimicróbicos (diacetato de clorex-
Otra característica de Gore-Tex® STP y hidrina y carbonato de plata) para inhibir la
de Mycromesh es la elevada inercia biológi- colonización bacteriana de la prótesis hasta
ca. Para que se pueda considerar biológica- 10 días después la implantación (Gore-Tex®
mente inerte, un biomaterial tiene que permitir Dual Mesh Plus).
el normal desarrollo de los procedimientos
de reparación tisular. La complexión micro-
porosa del e-PTFE facilita, de hecho, la mi-
gración de los fibroblastos en el interior de Prótesis reabsorbibles
la estructura trabecular y la formación de un
tejido fibroso bien organizado, que se colo- El principio de la utilización de las pró-
ca horizontalmente a lo largo de la superfi- tesis reabsorbibles para la cirugía de la her-
cie de la prótesis y se ahonda perpen- nia se fundamenta en una doble presuposición:
dicularmente por los microporos, con una un refuerzo provisional ofrecido de la próte-
escasa reacción de cuerpo extraño. sis y, simultáneamente, un estímulo para la
En comercio hay también otra prótesis de activación de los fibroblastos con sucesiva de-
e-PTFE, la Gore-Tex® Dual Mesh Bio-mate- posición de tejido conectivo, al que se enco-
rial, estudiada para la reconstrucción de los mienda la tarea de reforzar la cicatrización.
tejidos blandos (laparoceles y hernias volu- Las prótesis se constituyen de un polí-
minosas) y para el tratamiento laparoscópi- mero de los ésteres del ácido poliglicólico
165
(Dexon®, Davis & Geck), o de un copolíme- Prótesis compuestas
ro, derivado de la síntesis de este último con
el ácido láctico (poliglactina 910) (Vycril®, La cirugía del laparocele ó eventración,
Ethicon). en la actualidad, se acoge a prótesis que re-
Las dos se presentan tejidas con una tex- únen las propiedades de biomateriales capa-
tura trenzada multifilamento. La malla de De- ces de inducir una buena integración tisular
xon® es un tejido de textura ancha, con un a las de biomateriales que evitan la forma-
particular entretejido de la malla, definida «a ción de adherencias, cuando se ponen en con-
tricot», que realiza una prótesis blanda, fle- tacto con las vísceras. Las prótesis compuestas
xible, extensible, modelable y biodegrada- se constituyen generalmente de dos capas de
ble, que se reabsorbe gradualmente por materiales diferentes: la superior, destinada a
hidrólisis dentro de los 90 días, con una pro- incorporarse a la reacción fibroblástica, está
gresiva reducción de la masa y de la resis- representada por una malla de polipropileno
tencia a la tensión. La prótesis de Vycril ®, o de poliéster; la inferior, dirigida al interior,
en cambio, es un tejido de textura profusa- está formada por material reabsorbible (colá-
mente trenzada, flexible pero no elástico, que geno + poliéster, Composite®, Sofradim) o es-
comparte con el Dexon® su propiedades fí- casamente reactivo (e-PTFE + polipropileno,
sicas y de biodegradabilidad. Composix®, Bard) (poliuretano + poliéster,
Sin embargo, los estudios histológicos HI-Tex®, MARP-VK). Otras prótesis se han
han probado una insuficiente aposición de construido con mallas de biomateriales mix-
tejido fibroso en la estructura de estas próte- tos (polipropileno + poliglactina 910, Vypro®,
sis, antes de la terminación de los procesos Ethicon) (poliéster + TFE, Fluoromesh®, Sul-
de reabsorción. Por lo tanto, estas no se pue- zer Vascutek). Estas prótesis no están indica-
den utilizar para la hernioplastia prótesica. das para la cirugía de la hernia inguinal, salvo
También su uso como protección de una plas- para verificar sus posibles aplicaciones en las
tia anatómica (Bassini, Shouldice) o como re- técnicas quirúrgicas que prevén el contacto
fuerzo, en forma de «almohadilla» (Vycril de la malla con el tronco vascular iliacofe-
Kissen, Ethicon), de la aponeurosis trasver- moral (Stoppa, Wantz). Recientemente se ha
salis, no ha presentado ventajas en términos introducido en el mercado un «patch» pre-
de recidiva. formado, compuesto (polipropileno + e-PT-
La prótesis de Dexon® ha sido propues- FE), con el objetivo de separar el funículo
ta por Dayton para la cirugía de reparación espermático, y en particular el deferente, de
del laparocele, como alternativa temporal al la reacción fibrosa (Spermatex®, Bard).
polipropileno en presencia de infecciones. ¿Cuál va a ser el futuro de la cirugía pro-
El soporte abastecido de la malla reabsorbi- tésica de la hernia inguinal? ¿Las mallas, cons-
ble hasta la resolución del problema séptico tituidas de biomateriales cada vez mejores,
puede, en efecto, aumentar las probabilida- van a alcanzar al estándar de la prótesis
des de éxito de la prótesis permanente. Las «ideal»? ¿También van a desarrollar una fun-
características de las prótesis reabsorbibles, ción «farmacológica», como reservorio de
al fin, se pueden explotar favorablemente pa- analgésicos, de antibióticos, de modulado-
ra la construcción de prótesis mixtas (Vypro®, res del proceso inflamatorio? ¿Se van a dis-
Ethicon), particularmente útiles para la ciru- tribuir en el mercado en forma de dispositivos
gía del laparocele. dispuestos para la utilización, a bajo precio?.

166
Capítulo 9

Las suturas

Alfredo Diego Pérez

Suturas que se pueden utilizar para el cierre de heridas.


Dicha composición será una característica
Una sutura es, en sentido amplio, una determinante en la sutura, ya que es la
hebra de cualquier material que, montada en responsable del comportamiento que ese
una aguja, es utilizada para aproximar tejidos. material va a presentar «in vivo».
Cuando dicha hebra es utilizada sin aguja Parece lógico pensar que la mejor situación
para ocluir vasos hablamos de una ligadura. sería aquella en que un solo material fuera
Las suturas son utilizadas desde hace milenios capaz de cumplir todas las expectativas, todas
para el cierre de heridas. La primera referencia las necesidades de cualquier cirugía y cualquier
a su utilización se encuentra en el papiro de tejido. Este concepto, la «sutura ideal», fue
Edwin Smith, fechado 1.600 años antes de ya expresado por Moynihan en 1912. Moynihan
Cristo, hace cerca de 3.600 años. pensaba que la sutura ideal debería cumplir
Pese a su antigüedad, las suturas son aún una serie de características:
el método más común para el cierre de heridas, . Ser monofilamento
tanto accidentales como quirúrgicas. En la . Ser aplicable en cualquier intervención
actualidad, el desarrollo de la tecnología de . Ser fácil de manejar
polímeros ha puesto al alcance de los cirujanos . Producir mínima reacción tisular
una gran variedad, un amplísimo arsenal de . Disponer de una adecuada resistencia tensil
materiales de sutura, capaces de cubrir, cada . Tener un anudado seguro
vez con mayor satisfacción del usuario, . Desaparecer una vez terminada su función
cualquier necesidad. . Ser predecible en su desaparición
. Ser estéril
Se trataría, por tanto, de una sutura capaz
de satisfacer las distintas necesidades de los
Materiales de suturas diferentes tejidos, absorbible (no permanente),
poco traumática, fácil y segura de utilizar y
Al hablar de materiales de sutura nos ser predecible. Hoy en día, la esterilidad es
estamos refiriendo a los distintos tipos de una característica universal.
filamentos con sus diferentes composiciones La sutura ideal aún no existe. No hay una 167
sutura «inteligente» capaz de adaptar su de estas suturas es que eliminan los
comportamiento al tipo de tejido en que está inconvenientes de un cuerpo extraño implantado
siendo utilizada. Lo que sí hay es una batería a largo plazo. Sin embargo, a menudo, y esto
de materiales capaces de cubrir todas esas es frecuente en la cirugía de la hernia inguinal,
necesidades. Fruto de la cooperación entre las características de cicatrización de los
todos los implicados en la elaboración y tejidos y de la incisión, el estado del paciente
utilización de la sutura, los nuevos materiales u otras circunstancias (p. ej., medicación a
satisfacen cada vez mejor las diferentes que está sometido, tratamientos comple-
Figura 1 necesidades que plantea la cirugía moderna, mentarios como irradiación, etc.) imposibilitan
con unos estándares cada vez más elevados. el uso de este tipo de materiales, estando
indicados los no absorbibles.
La estructura de un material los divide en
Clasificación de los materiales de sutura monofilamentos (aquellos construidos con un
Hay tres características universalmente único filamento de grosor –calibre- variable)
utilizadas para clasificar los materiales de y multifilamentos (aquellos construidos con
sutura: haces de filamentos de calibre muy pequeño
. Su origen para conseguir una hebra más gruesa, del calibre
. Su comportamiento deseado). Estos últimos suelen tener una estructura
. Su estructura trenzada, es decir, los haces de monofilamentos
El origen es la procedencia de la materia se trenzan para obtener la hebra final, aunque
prima del material. Por su origen, los materiales también existen hebras torcidas, en las cuales
se clasifican en naturales (la materia prima los filamentos se retuercen consiguiendo una
Figura 2 es de origen natural) y sintéticos (la materia hebra del calibre deseado y con la apariencia
prima del filamento es resultado de una síntesis exterior y algunas de las características de un
química industrial). monofilamento (figura1 y 2).
Los materiales naturales son de origen Todos los materiales pueden ser clasificados
biológico, tanto animal como vegetal. Los atendiendo a estas tres características. He
materiales sintéticos son polímeros obtenidos aquí algunos ejemplos:
por síntesis química industrial, diseñados para . Naturales absorbibles torcidos:
tener unas características determinadas y Catgut simple y crómico
cumplir con unos estándares concretos. Son, . Naturales no absorbibles torcidos:
sin duda, los más utilizados en la actualidad, Seda virgen (solo para oftalmología)
por encima de los de origen natural. . Naturales no absorbibles trenzados:
El comportamiento de un material viene Seda trenzada
determinado por su capacidad para ser degradado . Sintéticos absorbibles monofilamentos:
por el organismo. Los materiales se clasifican Polidioxanona, poliglecaprona
en absorbibles (aquellos que son degradados . Sintéticos absorbibles trenzados:
y absorbidos completamente por el organismo Poliglactina 910
una vez implantados) y no absorbibles (aquellos . Sintéticos no absorbibles monofilamentos:
que permanecen por tiempo indefinido en el Poliamida, polipropileno, etc.
cuerpo sin ser degradados). . Sintéticos no absorbibles trenzados:
La sutura ideal debe desaparecer del Poliéster
organismo una vez cumplida su labor. Por
tanto, la sutura ideal debería ser fabricada
con un material absorbible. La ventaja general
168
Ventajas e inconvenientes . Anudado más difícil.
. Requieren anudado diferente
Como es natural, cada tipo de origen, para mayor seguridad.
estructura y comportamiento determina unas
cualidades de las suturas que a su vez son
causa de sus ventajas e inconvenientes respecto
a los demás tipos de suturas. Vamos a hacer Suturas naturales frente a sintéticas.
un repaso de estas ventajas e inconvenientes
para cada tipo de sutura: Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Buen anudado (frente a sintéticos
monofilamentos).
Suturas absorbibles frente . Elevada histocompatibilidad tisular.
a suturas no absorbibles. . Elevada resistencia a la tracción.
. Comportamiento predecible.
Ventajas
. Desaparecen. Inconvenientes
. Mínimo riesgo de reacción a un cuerpo . Reacción tisular moderada/alta.
extraño a largo plazo. . Baja resistencia a la tracción.
. Permanentes. . Peor anudado que los naturales
. Proporcionan soporte indefinido a la herida. (sintéticos monofilamentos).
Podemos concluir, por tanto, que la sutura
Inconvenientes ideal debería ser un sintético absorbible
. Pierden resistencia monofilamento de alta resistencia inicial,
. Soporte de la herida limitado en el tiempo. elevada histocompatibilidad y fácil manejo
. No desaparecen. y anudado.
. Se pueden dar reacciones tardías a un cuerpo Conociendo estas características podemos
extraño. ahora plantearnos la elección de la sutura
más apropiada.

Calibrado de la suturas
Suturas trenzadas Al hablar del calibre de la sutura nos
frente a monofilamentos. referimos al diámetro de la hebra.
Este se ha de ajustar a unos rangos
Ventajas predeterminados del mismo. Para ello se
. Buena manejabilidad. emplean dos normas:
. Excelente anudado. • La USP o Farmacopea estadounidense
. Anudado muy seguro. es el sistema más extendido y conocido, el
. Mínimo traumatismo tisular. calibrado «por ceros». En este sistema el
. Facilidad de paso por los tejidos. calibre de la sutura se representa como una
secuencia de ceros en la cual un mayor número
Inconvenientes de ceros representa un diámetro menor. Por
. Mayor fricción y arrastre tisular. encima del calibre 0, los calibres se representan
. Mayor traumatismo tisular. como números enteros en sentido creciente:
. Manejo más difícil. a mayor grosor mayor número (0, 1, 2, etc.) 169
Normalmente, en calibres muy finos se evita excepción del catgut, en el cual el calibrado
poner una larga línea de ceros representando esta «desplazado» una unidad. Así, un calibre
el calibre con un código convencional. Así, USP 0 que en todos los materiales, excepto

Fuerza tensil de las suturas

Calibre Calibre Catgut (nudo Sintéticos No absorbibles


convencional convencional de cirujano) absorbibles (nudo (hilo)
(catgut) USP XXI (Kg) de cirujano) farmacopea
USP XXI (Kg) europea (Kg)
5/0 6/0 0,18 0,68 0,306
4/0 5/0 0,38 0,95 0,510
3/0 4/0 0,77 1,77 0,918
2/0 3/0 1,25 2,68 1,53
0 2/0 2,00 3,90 2,24
1 0 2,77 5,08 2,75
2 1 3,80 6,35 3,57

Tabla I

la expresión 10/0 ó 10-0 representa el calibre el catgut, se corresponde con un 3 métrico,


«0000000000» y se lee diez ceros. en este último material es un 4 métrico, o lo
• Por otro lado, también existe la que es lo mismo, los calibres USP del catgut
farmacopea europea que utiliza el sistema tienen un diámetro mayor que los del resto
métrico decimal para determinar los grosores de materiales.
de las suturas. En este caso, el calibre se indica En el siguiente cuadro se representan
como el límite inferior del rango de diámetro ambos sistemas de calibrado:
admisible para ese calibre de sutura, expresado ¿Qué importancia tiene la correcta elección
en décimas de milímetro. En un ejemplo, un del calibre? Para empezar, no todos los
calibre 2 de la farmacopea europea tiene un materiales tienen la misma resistencia a la
diámetro de 0,2 a 0,24 mm, lo que coincide tracción. Ni siquiera los requisitos de la
con un calibre 3-0 de la USP. farmacopea son los mismos para todos los
Hay que destacar que existe una materiales. La siguiente tabla muestra cuáles
correspondencia entre estos dos sistemas son esos requisitos:
común para todos los materiales, con la única Es decir, se debe elegir un calibre que

Calibres de las suturas

Calibre Calibre Calibre Límites de diámetro


convencional convencional (catgut) métrico (mm)

11/0 - 0,1 0,01 - 0,019


10/0 - 0,2 0,02 - 0,029
9/0 - 0,3 0,03 - 0,039
8/0 - 0,4 0,04 - 0,049
7/0 - 0,5 0,05 - 0,069
6/0 - 0,7 0,07 - 0,099
5/0 6/0 1,0 0,10 - 0,149
4/0 5/0 1,5 0,15 - 0,199
3/0 4/0 2,0 0,20 - 0,249
2/0 3/0 3,0 0,30 - 0,349
0 2/0 3,5 0,35 - 0,399
1 0 4,0 0,40 - 0,499
2 1 5,0 0,50 - 0,599
3 2 6,0 0,60 - 0,699
Tabla II
170
ofrezca la suficiente resistencia para mantener heridas.
los tejidos unidos, incluso ante una elevación Hay tres tipos de aspectos que hay que
de la tensión (p.ej., la tos). Pero además la considerar cuando se va a elegir la sutura más
correcta elección del calibre también supone apropiada para una aplicación:
elegir un calibre suficientemente fino. Si . Factores propios del paciente: estado nutritivo,
consideramos que un material de sutura es un edad, enfermedades crónicas, etc. que pueden
cuerpo extraño implantado en el organismo y influir en la cicatrización.
que, por muy inerte que sea, siempre se puede . Factores propios de la cirugía: tipo de tejido
producir una reacción, incluso a largo plazo, a suturar, hemostasia, daños térmicos en la
convendremos en la conveniencia de elegir el coagulación, tensión en la herida (localización,
calibre más fino posible que nos ofrezca forma y tamaño de la incisión), etc.
garantías. ¿Hasta qué punto es esto significativo? . Factores exógenos: tratamientos previos o
El cuadro siguiente nos da una idea de la posteriores a la cirugía, infección de la herida, etc.
reducción de volumen de sutura asociada a Conociendo estos y otros factores que
una reducción de una unidad en el calibre: afectan a la cicatrización, es posible determinar
qué sutura es más apropiada en cada caso,
eligiendo un material cuyo comportamiento,
resistencia, calibre y características de
histocompatibilidad se ajusten a los requisitos.

Las agujas quirúrgicas

En otras palabras, una reducción de una Son «el otro» componente de la sutura.
unidad en el calibre USP de una sutura supone A menudo infravaloradas en su importancia
una disminución del 50% de promedio en el en la sutura, tienen dos características desde
volumen de sutura implantada, es decir, en el punto de vista quirúrgico que determinan
el cuerpo extraño implantado, lo que es más su importancia:
evidente en el caso de las herniorrafias, . No permanecen en el cuerpo tras su utilización.
reparaciones solo con sutura. Sirven «solo» para colocar la hebra de material
en el lugar deseado y luego se desechan.
Sin embargo, su correcta elección influye
poco en el resultado final; por el contrario,
Elección del material de sutura una elección incorrecta determinará un mal
resultado y la complicación del acto de la
Dadas las diferentes características de la sutura y posiblemente su prolongación
cicatrización en los distintos tejidos y pacientes innecesaria.
es evidente que no puede elegirse una única En otras palabras, las agujas quirúrgicas
sutura que se corresponda con el concepto de influyen en un acto de suturar simple y sin
sutura ideal y que pueda ser utilizada de forma complicaciones.
universal. Es por ello por lo que se requiere
una acertada elección de la sutura a emplear
en cada paciente y tejido para obtener los Partes de la aguja quirúrgica
mejores resultados en la cicatrización de las La aguja quirúrgica tiene varias partes bien
171
diferenciadas, así como distintas dimensiones traumatismo posible. Además, debe resistir
que se deben conocer y distinguir, ya que varias pasadas sin perder filo ni capacidad de
influyen en la correcta elección de la aguja penetración. Característica fundamental en las
más apropiada para cada caso (figura 3). agujas quirúrgicas, especialmente en tejidos
. Punta: Es el extremo agudo de la aguja el resistentes y duros. Desde el punto de vista del
que penetra el tejido, hasta donde la aguja cirujano lo deseable es una aguja de gran poder
alcanza su máximo grosor. de penetración. El perfil o forma de la punta
Figura 3 . Cabeza: Es el extremo contrario de la aguja, determina su poder de penetración. Por ejemplo,
aquel en que el hilo va engarzado. Va taladrado son más penetrantes las agujas triangulares,
para poder realizar el engarce. con tres bordes cortantes, que las cilíndricas.
. Cuerpo: Es todo el tramo de aguja desde el Resistencia: Otra característica fundamental
final de la punta (donde la aguja alcanza su para el cirujano. La aguja no debe doblarse
máximo grosor) hasta el comienzo de la cabeza mientras se utiliza. Esto se consigue mediante
(fin del taladrado). el empleo de aleaciones de acero altamente
. Longitud: Es todo el trayecto desde el extremo resistentes que posibilitan la aplicación de
de la punta hasta el de la cabeza, siguiendo fuerzas cada vez mayores a la aguja sin que
la curvatura de la aguja. se doble, algo especialmente importante
. Cuerda: Es la distancia entre el extremo de cuando se trabaja con tejidos duros. También
la punta y el de la cabeza medida en línea la forma de la sección del cuerpo influye en
Figura 4
recta. esta característica, ya que un cuerpo cuadrado
. Radio: Es la distancia desde el centro de la ofrece un mejor reparto de la aplicación de
circunferencia cuyo arco es la aguja hasta el la fuerza ejercida con el portagujas, lo que
centro del cuerpo de la misma. redunda en una mayor resistencia al doblado.
. Diámetro: Es el grosor del cuerpo de la Ductilidad: La aguja debe doblarse antes
aguja. que romperse. Esto suele estar en contradicción
. Curvatura: Es la longitud del arco de con la resistencia, ya que cuanto más resistente
circunferencia que representa la longitud de es un material más frágil suele ser. Para evitar
la aguja medida como fracción del círculo: esto, se emplean aleaciones con un contenido
fi círculo, 3/8 de círculo, etc. en hierro relativamente bajo que combinan
La profundidad a la que hay que dar el una gran resistencia con una elevada flexibilidad.
punto determina qué aguja es la que hay que Flexibilidad: La aguja debe poder ser vuelta
utilizar. Así, a mayor profundidad, mayor a su forma original en caso de que se doble
curvatura requerida. Un caso especial es el accidentalmente. Si una aguja no cumple esta
de las agujas de anzuelo, a menudo utilizadas característica, en caso de doblarse durante
para dar puntos profundos al ligamento de el acto quirúrgico, hay que cambiar toda la
Cooper (figura 4). sutura, lo que complica el acto y obliga a
eliminar suturas innecesariamente.
Fijación en el portagujas: La aguja no
Características de las agujas quirúrgicas debe moverse en el mismo. Si la aguja se
Para cumplir adecuadamente la función mueve en el portagujas no es posible obtener
para la que han sido diseñadas, las agujas un buen control de la colocación de la sutura.
quirúrgicas han de cumplir una serie de Una buena fijación de la aguja depende de
condiciones: la forma del cuerpo que debe ser aplanada
Penetración: La aguja debe penetrar bien, y, si es posible, debe ser estriada para mejorar
con facilidad, pero ha de causar el mínimo aún más el agarre.
172
Relación aguja-hilo: La relación grosor exterior), de la longitud de la punta (agujas
de la aguja-calibre del hilo debe ser lo más de punta de precisión, con punta más larga
parecida posible. De esa manera, se evita un y cuerpo cuadrado) y de otras características.
exceso de traumatismo por la aguja que no Las más comunes entre las utilizadas en la
aporta nada al cierre de la herida. Esto también cirugía de la hernia inguinal son las triangulares
Figura 5
se obtiene con la incorporación de taladrados inversas (de filo en el exterior de la curvatura)
láser a la fabricación de agujas. y de fi círculo (figuras 8 y 9).
• Puntas especiales: son otros tipos de puntas
que se utilizan para aplicaciones concretas.
Puntas de agujas Estas puntas quedan fuera del ámbito de la
Existen diversos tipos de punta de aguja, cirugía de la hernia inguinal.
cada uno con sus características propias. Normalmente, en este tipo de cirugía, es
¿Cómo elegir el tipo más apropiado para cada suficiente una aguja cilíndrica dada la resistencia
cirugía? La elección de la aguja más apropiada del tejido. Los resultados mejoran con agujas Figura 6
es la combinación de la penetración adecuada cilíndricas de punta plana, ya que la penetración
y el mínimo traumatismo. Por tanto, hay dos es mejor con menor traumatismo. Sin embargo,
preguntas que hay que contestarse para tomar una punta tapercut o, incluso, una triangular
la decisión correcta: ¿qué grado de penetración inversa son también utilizadas a menudo.
necesitaré en este tejido? y ¿qué grado de
traumatismo producirá esta punta? Veamos
los tipos de puntas disponibles:
• Cilíndricas son aquellas en las que el perfil Las suturas y la cirugía de
es cónico. No tienen filos, por lo que toda su la hernia inguinal
capacidad de penetración dependerá de lo Figura 7

aguda que sea su punta. Son menos penetrantes En la cirugía de la hernia inguinal las
que las agujas con filos, aunque tienen la suturas se utilizan en varias fases, aunque en
ventaja de producir menos trauma en el tejido este apartado solo vamos a hablar de las
(figura 5). suturas utilizadas en la reparación de la hernia,
• Cilíndricas de punta plana: son unas agujas bien en técnicas de herniorrafia con sutura,
en las que la punta cilíndrica es aplanada en bien en las de hernioplastia con malla.
sus caras superior e inferior. Esto reduce la
sección de la punta mejorando su penetración,
y la cara aplanada mejora el control de la Características físicas de las suturas
posición del punto (figura 6). Veamos, en primer lugar, cuáles son las
• Tapercut o cilíndricas de punta triangular, propiedades a considerar cuando hablamos Figura 8

penetrantes, pero relativamente poco traumáticas de las características de las suturas, qué influye
con la punta triangular con filos cortantes y en su comportamiento y manejo:
el cuerpo cilíndrico para minimizar el daño Fuerza tensora es la resistencia a la tracción
al tejido (figura 7). que tiene una sutura. Puede medirse en newton,
• Triangulares, con tres filos cortantes, las de Kg, etc.
mayor capacidad de penetración y al mismo Retención de fuerza tensora es el remanente
tiempo más traumáticas. Existen varios tipos de esta fuerza en el material de sutura al cabo
en función de la posición de los filos (triangulares de un tiempo tras su implantación in vivo.
convencionales, con un filo en el interior de Es de aplicación solo en suturas absorbibles
su curvatura, o inversas, con el filo en el y determina el tiempo durante el cual la Figura 9
173
sutura da soporte a los tejidos suturados, su Las suturas en la reparación de la
vida útil. hernia inguinal
Absorción de la sutura es el proceso de
desaparición del material degradado y absorbido Suturas no absorbibles
por el organismo. Se da solo en los materiales Los materiales más utilizados en la
absorbibles y ocurre por pérdida de masa, reparación de la hernia inguinal son los no
siendo virtualmente inexistente hasta la absorbibles. Dadas las características del
desaparición de toda la fuerza tensora. tejido a suturar (estado fisiológico del tejido,
Tiempo de absorción es el tiempo requerido tensión que soporta, cicatrización), parece
para que se complete el proceso anterior. Es lógico utilizar un material no absorbible en
el parámetro que en realidad nos importa. la reparación con sutura de esta patología,
Elongación es la capacidad de estiramiento las llamadas técnicas con tensión. Los materiales
de una sutura ante una tracción. Se puede más comunes son:
expresar como porcentaje de la longitud . Seda. El material no absorbible más clásico.
inicial. Dado que deforma la sutura al aplicarla Es fácil de manejar y de anudar, sus principales
una tracción, es un parámetro que afecta al ventajas, pero, por el contrario, es relativamente
anudado: al tirar de la sutura para anudarla poco resistente y produce una considerable
también la elongamos y al cesar la fuerza reacción tisular. Además, aunque no se absorbe,
tiende a recuperar su longitud inicial, por lo pierde resistencia con el tiempo. Se utilizó
que si el nudo está demasiado apretado puede en las técnicas con tensión, pero no se emplea
estrangular el tejido. Solo se elongan de manera en la actualidad.
significativa los materiales monofilamentos, . Poliamida (nailon). Una sutura monofilamento
no los trenzados. de superficie suave y más resistente que la
Elasticidad es la propiedad del material seda. Pierde resistencia con el paso del tiempo.
de volver a su longitud inicial una vez cesa Se ha utilizado, aunque menos que el
la tensión que lo elongaba. Como hemos visto polipropileno, ya que este se adapta mejor a
afecta al anudado. los requisitos de la técnica.
Rigidez es la resistencia del filamento al . Polipropileno. Este material monofilamento
doblado. Contraria a la flexibilidad, determina es el más utilizado, tanto para suturar
la facilidad (en este caso la dificultad) de directamente los tejidos en las técnicas con
manejo del material: cuanto más rígido sea tensión como para fijar la malla en las técnicas
peor se maneja. sin tensión. Es poco traumático por su superficie
Memoria es la capacidad que tiene el suave, muy resistente, lo que lo hace apropiado
filamento de volver a adoptar la forma en que para suturar tejidos que han de soportar tensión;
estaba plegado dentro del sobre una vez se permanente, no sufre pérdida de resistencia
ha extraído del mismo y se ha estirado. Se con el tiempo, proporcionando soporte
observa cómo la sutura forma codos o ángulos prolongado a tejidos deteriorados; inerte,
más acusados cuanta mayor memoria tenga produce muy poca reacción en el tejido,
el material. Influye en su facilidad de manejo minimizando complicaciones a largo plazo
y anudado (a mayor memoria, mayor dificultad) y, para ser monofilamento, se maneja y anuda
y se puede minimizar mediante envasados con suficiente seguridad. Todas estas
adecuados. características hacen del polipropileno la
Conociendo estas características, hablemos sutura más apreciada tanto para la reparación
ahora de los distintos materiales en la reparación directa como para la fijación de mallas. En
de la hernia inguinal. esta última aplicación, el polipropileno tiene
174
la ventaja de proporcionar un soporte • Sintético absorbible trenzado de soporte
permanente a la malla, incluso cuando el a medio plazo (4–5 semanas). El material
tejido cicatrizal que la coloniza se contrae, absorbible más común. Es fácil de manejar
contrayendo a su vez a la malla. y de anudar, sus principales ventajas, pero
. Poliéster. Este material es también no pierde resistencia a la tracción en un plazo
absorbible permanente, muy resistente e inerte. en que probablemente los tejidos no estén
Su diferencia fundamental con el polipropileno completamente reparados. Esto hace que su
es que su estructura es trenzada, lo que le uso sea bastante limitado. Se utiliza en las
hace algo más traumático que aquel. La mayor técnicas con tensión y también en la fijación
idoneidad de un material monofilamento hace de mallas. En este último caso, su uso parece
que el poliéster sea menos empleado que el menos incierto, ya que, asumiendo que la
polipropileno, pese a lo cual es el segundo malla es colonizada por tejido cicatrizal en
material más utilizado. Con frecuencia, es un plazo de unas dos semanas, el soporte
empleado con una aguja de anzuelo, para proporcionado por la sutura sería suficiente.
dar puntos profundos al ligamento de Cooper, Sin embargo, persiste una cierta duda respecto
tanto en técnicas con tensión como sin la a su idoneidad, ya que con posterioridad el
misma. tejido cicatrizal tiende a contraerse, lo que a
Otros materiales. Como curiosidad, su vez implica una contracción de la malla
podemos mencionar que hay cirujanos que que puede no tener ya para entonces el soporte
emplean o han empleado otros materiales de las suturas. Es, sin duda, el tipo de material
menos frecuentes en la reparación de la hernia más extendido para el cierre de planos tras
inguinal. Entre ellos, se cuentan el lino, hoy la cirugía.
desaparecido de los catálogos de la mayoría • Sintético absorbible monofilamento de
de las empresas, el polivinildifluoroetileno larga duración. Como en el caso anterior, este
(PVDF), el politetrafluoroetileno expandido tipo de material es relativamente poco usado
(PTFE) o, incluso, hace tiempo, el acero para esta aplicación.
quirúrgico.

Suturas absorbibles Conclusión


Con menor frecuencia se emplean
materiales absorbibles en la reparación de la En la actualidad, el arsenal de suturas
hernia inguinal. Dado que los tejidos ya están disponibles para la reparación de la hernia
considerablemente deteriorados al aparecer inguinal, como de cualquier otra patología,
la hernia, han de soportar una considerable es muy grande y crece contínuamente,
tensión y su cicatrización es relativamente ofreciendo múltiples alternativas.
lenta; el uso de materiales absorbibles es Sin embargo, las distintas propiedades de
bastante infrecuente, no superando el 15% los materiales de sutura hacen que no todas
del total. Entre estos materiales destacan: las soluciones sean apropiadas o den las
• Catgut. Es un material poco idóneo por mismas garantías de una reparación eficaz y
su corto soporte a la herida y su baja duradera. Es por eso por lo que se requiere
predictibilidad, que sin embargo ha sido usado un adecuado conocimiento de las propiedades
para la herniorrafia. En la actualidad, se utiliza de los diferentes materiales y agujas, así como
mucho menos, en todo caso para el cierre de de las características de los tejidos que permita
planos o de piel. la elección de la combinación hilo/aguja más
175
apropiado para cada intervención. Podemos, triangular, de una longitud entre 22 y 30 mm
eso sí, concretar qué tipo de sutura es la más para poder suturar unos tejidos bastante
común e, incluso, la más apropiada para el resistentes, que no alcanzarán la resistencia
caso concreto de la reparación de la hernia original necesaria para proporcionar adecuada
inguinal. contención y que están sometidos a tensión
Resumiendo, podemos concluir que la permanente.
sutura tipo para la reparación de la hernia
inguinal es una sutura de material no absorbible, Las opciones son, no obstante, muchas y
casi siempre polipropileno o poliéster, con la sutura a emplear en cada caso podrá variar
un calibre suficientemente resistente para con el conocimiento que el cirujano tenga
soportar la tensión en la zona, casi siempre de sus propiedades y los tejidos a aproximar,
2-0 ó 0, armado con una aguja de fi círculo dando cabida a otras alternativas en función
de punta cilíndrica, con menos frecuencia de las preferencias personales.

176
«Se afirma que la infiltración del sitio operatorio
con anestésicos locales es la anestesia menos invasora y
más inocua para la reparación herniaria. Puede afirmar-
se también que es la técnica que produce con mayor fa-
cilidad una experiencia lamentable para el paciente, si
no se aplica bien y de manera concienzuda».
William J. Amado
1993

Capítulo 10

Anestesia local aplicada por el cirujano

Fernando Carbonell Tatay

Concepto. Datos generales. La secuencia clínica de una anestesia


Mecanismo de acción. local, con bloqueo de los nervios periféricos,
es la siguiente:
Local es el tipo de anestesia en la que 1. Vasodilatación periférica con elevación
más directamente actúa el cirujano, la administra de la temperatura cutánea
él mismo y necesita la colaboración del 2. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.
enfermo que va a intervenir. 3. Pérdida de la propiocepción.
La podemos definir como el conjunto de 4. Pérdida del tacto y de la sensibilidad a la
actos y fenómenos físicoquímicos que nos presión.
llevan a conseguir la insensibilidad, la falta 5. Parálisis motora.
de dolor en la parte del organismo donde la Los anestésicos locales son bases débiles
aplicamos sin afectar la conciencia del individuo. cuya estructura consiste en un radical aromático
Esta insensibilidad es de duración variable, ligado a una amina a través de un enlace ester
dependiendo del agente anestésico utilizado o amida.
y de su título de solución; también influye el Bloquean la conducción nerviosa alterando
estado de los tejidos en los que se aplica, la propagación del potencial de acción en
pero siempre es pasajera. El tiempo de anestesia los axones. Actúan como receptores específicos
varía hoy, entre los 60-90 minutos de la de la membrana nerviosa; este receptor es el
lidocaína hasta los 90-110 de la bupivacaína; canal de sodio y es accesible a lo largo de
la mitad de este tiempo, si el agente se inyecta toda la neurona.
en los troncos nerviosos. Una vez finalizada la acción del anestésico
La insensibilidad anestésica es absoluta con local, se recupera de forma rápida la
respecto al dolor y la quemadura térmica; se sensibilidad, haciéndolo antes los tejidos más
conserva de forma torpe, disminuida la sensación sensibles, y la zona que fue anestesiada no
de contacto, de forma que el paciente puede guarda el menor recuerdo.
notar que le tocamos. En los músculos y en los Para que una anestesia local sea eficaz,
nervios persiste la excitabilidad eléctrica, hecho es imprescindible contar con la ayuda y
que comprobamos en la práctica al hacer uso colaboración del paciente al que se la vamos
del bisturí eléctrico bajo estas circunstancias. a aplicar; debemos «educarlo preope-
177
ratoriamente» , explicarle en qué consiste,
sus ventajas, etc.; habrá que sedar antes al
paciente y durante la intervención, como
veremos más adelante; por nuestra parte,
además, deberemos conocer exactamente la
neuroanatomía básica de la ingle y haremos
uso de una técnica de inyección-aplicación
suave, meticulosa y progresiva para la inyección
del anestésico local.
Hay que decir que como medida general
es imprescindible la presencia de un
anestesista durante la herniorrafia bajo
anestesia local; la canalización de una vena
periférica, por su parte, y la premedicación,
sedación ligera y analgesia por esa vía Carl Kolle
Paul Reclús (1857-1944)
(1847-1914)
contribuyen muy positivamente a un mejor
bienestar del enfermo en el quirófano y
mayor éxito del acto quirúrgico. Lo llamamos obtener la anestesia de la laringe. Puede
anestesia local más sedación. Las drogas considerarse el primer paso conocido.
por vía endovenosa son competencia del La anestesia general la descubrió Horace
anestesista y pueden ser variadas según Wells veinte años antes, en 1844. Más tarde,
costumbres y experiencia, por lo que no en 1884 Carl Koller emplea la cocaína tópica
citamos ninguna.La herniorrafia bajo anestesia en operaciones oftalmológicas; un año después
local puede ser una experiencia lamentable Halsted obtiene con infiltración cocaínica
para el paciente y también para el cirujano troncular la anestesia del nervio maxilar
que aplica la anestesia, si no la hacemos inferior. Fue el descubridor de la anestesia
bien y de una manera concienzuda; hecho de conducción y se convirtió en cocainómano,
este que explicaría, por la falta de experiencia, aspirándola por la nariz, tal y como se hace
la poca aceptación que tiene entre algunos ahora. (La cocaína fue descubierta por Albert
cirujanos; algunos de ellos prefieren evitarla, Niemann en 1860; fue la primera de las drogas
pues creen que se deforman los tejidos, anestésicas y posteriormente abandonada a
«que no prende bien», o prefieren anestesias causa de su toxicidad).
generales que ofrecen un mayor grado de Schleich en 1891 generaliza el uso de la
relajación muscular. La anestesia local infiltración anestésica de cocaína, quedando
inadecuada puede producir: ansiedad, resuelto el problema de la anestesia local.
William Stewart Halsted
(1852-1922) taquicardia, hipertensión, etc. La suma de Fue Halsted quien en 1884-85 descubrió
pequeños detalles y la ayuda de la el efecto favorable de la isquemia de los
premedicación y sedación son fundamentales. tejidos, y la importancia de inyectar la cantidad
suficiente hasta distenderlos y hacerlos palidecer,
para conseguir un mayor efecto anestésico y
una mayor difusión.
Recuerdo histórico En 1895 P. Reclús escribe un tratado sobre
anestesia local aplicando la cocaína y
Es en 1865 cuando Eulemburg inyecta divulgando el método en Francia y América
morfina en el nervio laríngeo con el fin de latina. Casos de muerte tras la inyección por
178
sobredosis hicieron que se abandonara su anestésicos locales como vasoconstrictor
uso como anestésico local. influye en la absorción, disminuyendo así los
La novocaína fue descubierta por Einhorm, niveles plasmáticos de estos y prolongando
en 1905, y aún se emplea en la actualidad; su duración a nivel local. Estos efectos son
posteriormente se descubrió la lidocaína, máximos para los anestésicos de acción
bupivacaína y la procaína, que utilizamos en intermedia (lidocaína, mepivacaína, etc.) y
el año 2000.

Duración horas

Agente Concentración Sin adrenalina Con adrenalina Dosis máxima*


Clasificación
Procaína 0,5-1% 0,25-0,5 0,5-1,5 hasta 60 ml
1. Química:
Lidocaína 0,5-1% 0,25-2 1-3 hasta 50 ml
Mepivacaína 0,5-1% 0,5-2 1-3 hasta 50 ml
Ésteres Amidas
Bupivacaína 0,25-0,5% 2-4 4-8 hasta 45 ml

Cocaína Dibucaína
Benzocaína Lidocaína *Dosis máxima recomendada para un individuo de 70 Kg si utilizamos la concentración
Procaína Mepivacaína más elevada conteniendo adrenalina. Pueden ser eficaces dosis inferiores.
Tetracaína Prilocaína
Clorprocaína Bubivacaína *Las dosis por mg/Kg de peso y dosis máximas, para esas concentraciones, son las siguientes:
Etidocaína • Procaína: dosis máxima 500 mg. (7 mg / Kg) sin adrenalina
Ropivacaína 1.000 mg ( 14 mg / Kg) con adrenalina
• Lidocaína: dosis máxima 200 mg (3 mg / Kg) sin adrenalina
Tabla I 500 mg ( 7 mg / Kg) con adrenalina
2. Por la duración de su acción: • Mepivacaína: dosis máxima 400 mg (5-6 mg / Kg) sin adrenalina
600 mg (6-8 mg / Kg) con adrenalina
Media Larga • Bupivacaína: dosis máxima 150 mg (2- 3 mg / Kg) sin adrenalina
200 mg (3-4 mg /Kg) con adrenalina
Prilocaína Tetracaína
Tabla III
Lidocaína Bupivacaína
Mepivacaína Etidocaína mínimos para los de acción prolongada (como
Procaína Dibucaína la bupivacaína). Estas circunstancias pueden
Ropivacaína ayudar en la cirugía herniaria; no obstante,
hay que tomar alguna precaución por algunos
efectos secundarios, pues disminuyen el Ph
Tabla II
de la solución anestésica y pueden dar lugar
a crisis hipertensivas, arritmias e infarto en
Anestésicos para infiltración enfermos coronarios.
y bloqueo nervioso periférico. No debemos utilizar anestésicos locales
Los más utilizados hoy según con adrenalina en pacientes hipertensos ,
la concentración, duración enfermos coronarios, con tirotoxicosis, con
de su acción y dosis máximas. feocromocitomas, con escleroermia, gestantes,
enfermos tratados con IMAO (inhibidores de
Anestésicos para infiltración (Tabla III) la monoaminoxidasa), antidepresivos tricíclicos
El uso de adrenalina junto con los o fenotiacinas. Nunca los emplearemos con
179
adrenalina en partes acras con vaso terminal Conceptos generales básicos
(dedos, oreja, nariz, pene, piel traumatizada, para la anestesia local infiltrativa
etc); el vasoespasmo que produce puede llevar
a la necrosis. El enfermo nota la penetración del
La alcalinización de la lidocaína al 1% anestésico, con la primera punción; repetimos
con bicarbonato de sodio disminuye el dolor el concepto de que tienen que ser maniobras
de la inyección; así como también una solución suaves, puncionando con seguridad y firmeza
de composición electrolítica casi fisiológica e inyectar distendiendo progresivamente.
(suero fisiológico al 50% con la dosis anestésica) Conseguiremos un “habón” superficial en
reduce en mayor grado el malestar producido esta primera punción y, a través de él,
por la inyección. proseguiremos dirigiendo la aguja a los lados,
arriba y abajo, para conseguir anestesiar la
mayor cantidad de tejidos desde esa primera
Características de los agentes específicos posición; la próxima punción será, si es cercana
• Lidocaína: Es la más estable de todos a la anterior, menos dolorosa al estar “dormido“
los anestésicos locales. Tiene un gran poder el territorio a puncionar para continuar “ganando
de difusión con un comienzo rápido de acción, terreno”. Si un segundo botón ó habón fuera
duración media y potencia intermedia. Baja necesario, se podrá inyectar desde la capa
toxicidad. Es la de uso más frecuente para la profunda de la dermis, utilizando la aguja
infiltración local. Se metaboliza en el hígado. introducida desde la primera punción.
A concentraciones altas posee toxicidad sobre
el SNC (sistema nervioso central) y sobre el
sistema cardiovascular. Anestesia de la piel
Es muy importante por su gran sensibilidad;
• Mepivacaína: Es muy parecida a la es la primera capa anatómica con la que la
lidocaína, aunque es menos tóxica. Presenta aguja y, posteriormente, el bisturí van a entrar
una potencia similar a la lidocaína, moderada, en contacto, por lo que es importantísimo su
pero de duración superior y tiempo de latencia completa anestesia; de esto dependerá un
corto. No produce vasodilatación, por lo buen comienzo y mayor confianza del paciente
que es la de elección cuando no se puede en el método que estamos empleando. Notar
usar un vasoconstrictor. Se metaboliza en el la primera acción del cirujano no es lo más
hígado. aconsejable. Ya hemos explicado que, por lo
general, bastará con un primer botón, ya que
1 • Bupivacaína: Tiene una toxicidad cuatro las punciones siguientes las haremos a través
veces mayor que la mepivacaína, pero también de él, pudiendo cambiar de aguja y emplear
con una acción cuatro veces más potente y otras más largas como las utilizadas en las
una duración de tres veces más. Es la más punciones lumbares.
cardiotóxica. No debemos utilizarla en enfermos Para infilrar la dermis, una vez inyectado
cardiópatas, o hacerlo con precaución.Se el primer botón, la pápula intradérmica formada
metaboliza en el hígado y se excreta por la aumenta el espesor de la piel, lo que
2
bilis y el riñón. Es la de elección en las aprovecharemos para colocar la aguja paralela
embarazadas pese a todo, pues al unirse en a la epidermis, reinyectar, formar una nueva
Primer pinchazo en la piel.
Modo de ir progresando un 95% a las proteínas pasa poco al feto. Lo pápula o roncha e ir progresando sucesivamente
e infiltrando elegiremos cuando queramos una duración hasta la extensión que queramos conseguir.
1-Inyección subcutánea
2-Inyección intradérmica prolongada del efecto. Es innecesario en la mayoría de las veces
180
infiltrar el trayecto de la futura incisión, a no Infiltración en canoa
o batea por la unión
ser que queramos conseguir un grado de de varios abanicos
o tridentes. El bisel
anestesia mayor en pacientes hipersensibles;
de las agujas debe
la infiltración “en rombo” o “en canoa” y la dirigirse hacia
el centro de la figura.
del celular subcutáneo será suficiente.
Inyectando en la piel, más que en zona
anatómica alguna, deberemos puncionar en
las zonas ya anestesiadas; las reconoceremos
por la palidez y el edema que produce el
anestésico local. Edema y palidez indican Rombo de Hackenbruch.
1-2 punciones,
que se inyectó en cantidad suficiente para
una de ellas incómoda
anestesiar. (Es una buena regla visual). para el operador.
Las punciones
1,2 y 3
son todas cómodas.
Anestesia del tejido celular subcutáneo
La infiltración de esta capa subcutánea
es el mejor método para conseguir una
insensibilización de la piel. Aunque el celular
subcutáneo es un tejido insensible, debemos
infiltrarlo generosamente, ya que absorbe
mucho anestésico, por lo que puede ser útil
utilizar uno con adrenalina. Técnica del bloqueo
de la región inguinal.
Sitio y dirección
1 de las inyecciones
Anestesia de las aponeurosis para bloquear los nervios
abdominogenitales mayor
Son insensibles a las secciones, por lo 2 y menor y rama cutánea
externa y crural
que no requieren infiltración, aunque las
del nervio genitocrural.
debemos infiltrar si tenemos que traccionar 3 1. Nervio abdominogenital menor
2. Iliohipogástrico
en ellas o en las cercanías de los nervios; si 3. Ilioinguinal
las atraviesan, debemos hacerlo por encima
y por debajo del manto aponeurótico.

Anestesia de los músculos


Muy vascularizado e inervado el tejido
muscular, debe infiltrarse con generosidad;
la infiltración de anestésicos con adrenalina Técnica del bloqueo
de la región inguinal.
en el interior de los músculos provoca cierto Infiltración a lo largo
de la rama del pubis
grado de relajación. en cada lado del cordón
espermático, teniendo
cuidado de evitar
los vasos femorales.
Anestesia de los huesos y del periostio 1. Arteria y vena femoral
2 2. Espina del pubis
El tejido óseo pude considerarse insensible,
1
pero no así la médula y el periostio que lo
recubre. Tanto una como otro poseen extrema
sensibilidad y son muy dolorosos a la agresión.
181
Tenemos, pues, que infiltrar todo el tejido hacia arriba y viceversa, inyectando cada vez
celular que rodea el periostio cercano a donde de 5-7 cc.
vayamos a intervenir. 3. Bloqueo de las ramas recurrentes del
nervio genitocrural inferior a lo largo del
ligamento inguinal, con cuidado de no
puncionar los vasos femorales, que palparemos
con la misma técnica en abanico de 3-5 cc
Anestesia local de solución. Se tendrá cuidado de inyectar
para la herniorrafia inguinal superficial y lateralmente la arteria femoral,
aunque por debajo del ligamento inguinal, a
Clásicamente, se ha utilizado el bloqueo
fin de evitar infiltrar en el nervio crural.
Infiltración nervioso periférico como mejor método de
4. Infiltración más profunda en el área del
subaponeurótica anestesia local en las técnicas autoplásticas,
anillo interno.
como el Bassini, Mc Vay, Shouldice, etc. En
5. Infiltración de la piel y el tejido celular
la última década, con la aceptación y puesta
1 subcutáneo en el sitio elegido para la misma.
en marcha de las técnicas protésicas por vía
Durante la intervención, se puede instilar
anterior menos invasivas se ha modificado la
unos 3-5 cc en el peritoneo a nivel del saco.
costumbre del bloqueo nervioso y es posible
utilizar anestesias solo por planos. Vamos a
describir tres modelos que denominamos así:
2 Técnica mixta. Método de Cushing
y “Field Block”
3 En un primer tiempo, se infiltra la piel con
Bloqueo nervioso periférico 10 ml de lidocaína al 1% diluida al 50% con
Descrito como método de Braun, seguido una solución de bicarbonato sódico, en el trayecto
por Finochetto en su tratado clásico sobre entre la espina ilíaca anterosuperior y el pubis,
anestesia local, Latham, etc. donde vayamos a hacer la incisión y en la
Puntos de infiltración
en el Pubis Los pasos son los siguientes: extensión que decidamos (aguja larga de las
y en la zona muscular 1. Bloqueo regional de los nervios utilizadas en punción lumbar) (tablas IV y V).
(n. abdominogenital
e ilioinguinal) abdominogenital mayor y menor. Se consigue
1. Músculo oblícuo menor.
2. Nervio abdominogenital mayor. puncionando a unos 5 cm por dentro de la
3. Nervio ilioinguinal. espina ilíaca anterosuperior _ punto ilíaco _. Anestesia por planos según
Después de infiltrar el tejido celular subcutáneo, el British Hernia Centre (figuras A, B y C)
dirigimos la aguja oblícuamente hacia fuera Utilizan lidocaína al 0,5% y bupivacaína al
atravesando la capa aponeurótica y el músculo 0,25%. Se aconseja este método para las
(oblicuo externo) hasta llegar a la cara interna herniorrafias protésicas, como las técnicas
del hueso ilíaco e inyectamos en abanico 15 Lichtenstein y de Rutkow-Robbins.
cc de la solución anestésica. Infiltran la piel y posteriormente utilizan
2. Infiltración local de la espina, el pubis 5-10 ml de la solución anestésica por debajo
y la parte interna del anillo externo. de la aponeurosis del oblícuo mayor, sin
Se puede palpar con el dedo, al estar el abrirla; la llaman técnica de inundamiento.
enfermo despierto, el anillo inguinal externo Posteriormente se inyecta el mesenterio
y el pubis, inyectando primero en el periostio del cordón, la zona del tubérculo púbico
del pubis y después en el cordón y parte donde vamos a fijar la malla, y después en
interna del anillo superficial. Las inyecciones, el anillo profundo teniendo cuidado con los
Infiltración en el
cordon espermático desde el mismo punto, en abanico de abajo vasos epigástricos.
182
Infiltración plano a plano ( Método de Cushing)

Lidocaína 1% diluída

1. Infiltración de la piel en la línea espina ilíaca anterosuperior


al pubis. Incisión cutánea (anestesiamos los racimos nerviosos
de la región inguinal)................................................................................. 10 ml.

2. A través de la aponeurosis del oblicuo mayor a los dos lados


de la incisión que vamos a hacer y por debajo de la misma
(nervio iliohipogástrico).............................................................................. 5 ml.
Fig. A
Infiltración subcutánea con anestesia
3. En el cordón espermático (cuidado con los vasos) facilita local a todo lo largo de la herida,
antes de preparación de la piel y de
la disección del cremáster (nervio ilioinguinal y rama genital).................... 2-5 ml. aplicación de campos.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)

4. A nivel del anillo inguinal interno (n. genital y ramas sensitivas


del pleoespermático)................................................................................ 2-5 ml.

5. En la base del saco herniario ( disminuye la sensibilidad


del peritoneo y su tracción).................................................................... 5 ml.

Tabla IV

Fig. B
Instilación de 5 a 10 ml de anestésico
Infiltración tipo "Field-Block" local diluido debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo no
abierto; técnica de inundamiento.
1. Inyección a nivel de la espina ilíaca anterosuperior Lidocaína 1% (Imagen reproducida de Martin Kurzer)
(anestesia los nervios en su tronco alto) ................................................. 10 ml.

2. Infiltración a la demanda (como se ha descrito


en el método plano a plano).

Infiltración al terminar la intervención a nivel de las espina Bupivacaína


iliaca anterosuperior (Con el fin de conseguir una mayor anestesia 0,25%
por la duración de la bupivacaína) ............................................................ 5 ml.

Tabla V

Fig. C
Infiltración de anestésico local cerca
del cuello de un saco indirecto y en
la región del anillo profundo.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
183
Hernia crural. Anestesia local
1, punto iliaco: abc,
infiltración de la pared para las hernias crurales
hacia la fosa iliaca interna;
dd’ y ee’, infiltraciones
subcutáneas y subaponeuróticas. Se procederá con los conceptos generales,
2, punto cribiforme,
desde el que infiltra aplicados a la región; la figura muestra los
f y g, bajo la aponeurosis.
3, punto femoral, para inyectar,
puntos de localización y de punción para
profundamente, h-i, entre la infiltración.
los vasos y la hernia.
4, punto obturador -el más
importante por ser menos
peligroso. j-l, inyecciones
hacia la cara posterior Comentario personal
de la tumoración
y el ligamento de Gimbernat
y anillo crural. El buen manejo y elección del método
5,k, punto hipogástrico,
hacia el espacio prevesical. ideal para la anestesia local en las
herniorrafias va a depender, como todo
en cirugía, de la experiencia en su
aplicación por parte del cirujano. Es
conveniente comenzar con pacientes adultos
delgados, bien informados y conformes con
el procedimiento. Es desaconsejable, desde
mi punto de vista, empeñarse en utilizar
anestesia local en enfermos obesos o con
gran panículo adiposo.
En España, y a pesar de lo que se prodiga
en las reuniones sobre cirugía ambulatoria,
son pocos los centros y cirujanos que la
utilizan, y en otros centros, como en el que
ejerce Rutkow, en Estados Unidos,utilizan
casi de forma sistemática la anestesia epidural.
Las técnicas protésicas, mínimas en
destrucción tisular, sin resección del saco,
sin tensiones, son ideales para realizarlas bajo
este tipo de anestesia. Una vez dominada por
el cirujano reporta grandes satisfacciones.

184
Capítulo 11

La anestesia en la hernia inguinal:


el punto de vista del anestesista
Juan Soliveres Ripoll
José Ricart Santacruz

Introducción plicaciones, y posibilitan estancias postope-


ratorias de hasta 85 minutos de media y una
La hernia inguinal representa una de las importante reducción de costos.
patologías quirúrgicas más frecuentes y aun- La elección de la técnica anestésica es,
que no suele comportar riesgo para la vida junto a la cirugía, el determinante de la du-
del paciente, excepto en caso de incarcera- ración del acto quirúrgico, de la estancia hos-
ción/estrangulación, es muy molesta, pu- pitalaria, de las posibles complicaciones, de
diendo llegar a ser incapacitante. la comodidad del paciente, de la disminu-
La benignidad relativa del proceso, uni- ción de la demora quirúrgica e, incluso, de
do a su elevada incidencia y prevalencia y la misma posibilidad de la realización de la
a la existencia de otras patologías quirúrgi- intervención, dado que se pueden realizar
cas que precisan soluciones prontas, llevan técnicas anestésicas menos cruentas en pa-
a que se puede generar una larga lista de es- cientes de alto riesgo, que en otras circuns-
pera para la solución definitiva del proble- tancias y, dada la benignidad del proceso,
ma: la cirugía. podrían ser rechazados para la cirugía.
Hasta hace relativamente poco tiempo,
un problema de la cirugía de la hernia ha si-
do la estancia hospitalaria prolongada en el
tiempo; así, en una revisión de 1986 sobre Técnicas anestésicas
120.000 cirugías de hernia inguinal en el Rei-
no Unido, había una estancia hospitalaria Anestesia general
media de los pacientes de alrededor de una Es sin duda el tipo más comúnmente uti-
semana, tiempos de hospitalización que han lizado en el ámbito del quirófano, aunque,
ido disminuyendo (de 8, 7 días en 1990 a 4,4 si nos ceñimos a patologías concretas, mu-
días en 1992 en Suiza). chos pacientes se pueden beneficiar de otros
Esto ha sido posible debido a las nuevas tipos de técnicas, como son las locorregio-
técnicas quirúrgicas y anestésicas, en espe- nales que, cuando están indicadas, incre-
cial gracias a la anestesia local con la que no mentan la comodidad y la seguridad de la
se observan diferencias en cuanto a las com- cirugía. Como más adelante veremos, la ci-
185
rugía de la hernia inguinal es una de estas Anestesia regional
patologías que se pueden beneficiar de otros Cuando hablamos de anestesia regional,
tipos de anestesia. nos referimos a la anestesia epidural o intra-
Aunque depende del estado previo de los dural, siendo dos técnicas ampliamente uti-
pacientes, se puede administrar cualquier ti- lizadas para este tipo de cirugía. La elección
po de anestesia general, teniendo en cuenta de epidural/intradural se realiza en función
que los objetivos que se deben perseguir, de la habilidad del anestesiólogo y la edad
aparte de la consecución de una anestesia del paciente, debido a la incidencia distinta
adecuada, son el disminuir la estancia hos- de cero de cefalea postpunción dural, sobre
pitalaria del paciente y mejorar su comodi- todo en pacientes jóvenes. Por tanto, nues-
dad. Así, se recomiendan técnicas, utilizando tra recomendación, en caso de elegir una de
fármacos de vida media corta (gases como estas técnicas, es la de realizar anestesia epi-
sevoflurano o desflurano, opiáceos como el dural en pacientes jóvenes e intradural en pa-
remifentanilo), o recurrir a la TIVA (total in- cientes de más edad, quedando a criterio del
travenous anesthesia) con perfusión continua anestesiólogo responsable establecer el mar-
de propofol y remifentanilo sin utilizar gases. gen de edad para la realización de una téc-
Todas estas técnicas proporcionan una anes- nica u otra.
Punción, previa anestesia de la piel tesia quirúrgica adecuada con tiempos de re- Ambas técnicas reúnen la ventaja de que
en el espacio interespinoso, a nivel
lumbar, los espacios empleados
cuperación aceptables, aunque mayores que el paciente no se somete a una anestesia ge-
de forma mas habitual, en el caso de realizar anestesia local. neral, fundamentalmente en pacientes an-
son: L2-L3, L3-L4 ó L4-L5.
El decúbito lateral Se debe prestar especial atención a la ci- cianos, con lo que evitamos alteraciones
y la sedestación, del paciente rugía laparoscópica para la reparación de la ventilatorias, aunque con técnicas espinales
son las dos posiciones que se
emplean con mayor frecuencia. hernia inguinal que habitualmente se realiza altas también puede haberlas.
La colocación del paciente
en sedestación es útil en obesos bajo anestesia general, aunque hay alguna pu- Entre las ventajas de la anestesia loco-
y para realizar un bloqueo en silla blicación en la que se ha elegido anestesia lo- rregional destacan una mejor recuperación
de montar (anestesia intradural
baja), una vez sentado se deben corregional con buenos resultados e, incluso, en el postoperatorio inmediato, requiriendo
tener elevadas las rodillas,
manteniendo los pies del enfermo
se recomienda frente a la anestesia general. menos cuidados de enfermería al tratarse de
bien apóyados obteniendose La cirugía laparoscópica es igual de efec- un paciente completamente despierto, me-
así la flexión espinal máxima.
Si colocamos al paciente tiva que la abierta; se reducen los requeri- nor estrés quirúrgico, eliminación de los in-
en decúbito lateral,
mientos analgésicos postoperatorios y el convenientes de la anestesia general (sedación
el lado afecto debe quedar
en declive y la columna vertebral paciente puede retornar a su actividad nor- residual, nauseas y vómitos).
horizontal con respecto al plano
de la mesa de quirófano. mal antes que con técnicas abiertas, aunque Como inconvenientes, nos encontramos
La palpación de las crestas ilíacas no hay diferencias en cuanto a la estancia hos- con que en ocasiones la técnica puede no
es la referencia anatómica
más importante, la linea imaginaria pitalaria y el retorno al trabajo cuando se com- ser totalmente efectiva, necesitando suple-
que las une pasa por la apofisis
espinosa de L4 o por el espacio para con técnicas abiertas con anestesia general. mentar la anestesia locorregional con seda-
intervertebral L4-L5. Si hay una buena selección de pacientes, ción profunda o anestesia general, ya que el
se pueden beneficiar de esta técnica, aunque paciente se encuentra totalmente despierto;
no está exenta de riesgos anestésicos, aña- esto exige coordinación del equipo quirúr-
diéndose a los de la anestesia general los pro- gico, evitando ruidos, comentarios impropios
pios del neumoperitoneo, como alteraciones y situaciones que puedan alarmar al pacien-
de la compliancia respiratoria o enfisema sub- te, teniendo en cuenta que es más estresan-
cutáneo. Debido a ello, aparentemente una te intervenir a un paciente despierto que a
técnica local con cirugía abierta es más be- uno que esté bajo los efectos de la anestesia
neficiosa que la cirugía laparoscópica para general. Por otra parte, el paciente puede que-
la reparación de la hernia inguinal bilateral. rer no enterarse de nada, con lo que habrá
186
que realizar una sedación del mismo o re- capítulo. Nuestra recomendación es la utili-
currir a la anestesia general; así mismo, hay zación de una anestesia por infiltración pro-
que prever los efectos secundarios de los gresiva del campo quirúrgico con lidocaína
anestésicos locales, la posibilidad de lesión o mepivacaína. Se ha intentado utilizar mez-
1
de estructuras nerviosas, la recuperación len- clas diferentes de anestésicos, con el fin de
ta del bloqueo y otros efectos colaterales co- mejorar el bloqueo anestésico y disminuir los
mo la cefalea postpunción dural, la retención efectos secundarios posibles derivados de la 2
urinaria y la hipotensión ortostática. toxicidad propia de los mismos. Se han pro-
3
bado anestésicos nuevos sin observar dife-
rencias con técnicas clásicas o diluyendo las
Anestesia local soluciones anestésicas con dextranos sin re-
Cuando se plantea la cirugía de la hernia sultado e, incluso, añadiendo ketorolaco a
inguinal bajo anestesia local, muchas veces la solución anestésica (sin obtener beneficios
se piensa en un paciente anciano o con gran- frente a las vías clásicas intravenosa o intra-
des contraindicaciones para otro tipo de anes- muscular), o añadiendo triamcinolona sin
tesia y en el que no queda más remedio que éxito; aunque sí se recomienda la utilización La anestesia epidural, consiste
en situar a través de una punción
realizar esta técnica. Nada más lejos de la limitada de mezclas con adrenalina en la so- en los mismos espacios
realidad, pues cada vez más autores reco- lución anestésica, debido a la taquicardia in- que en la raquidea (intradural),
en el espacio epidural,
miendan la anestesia local como técnica de ducida por la misma por absorción sistémica perforando únicamente
el ligamento amarillo
elección para este tipo de cirugía. y a la posibilidad de inducir arritmias, espe- y no la duramadre.
Entre las ventajas de la anestesia local, cialmente, en pacientes susceptibles. Visto desde un plano transversal
el espacio epidural es un triángulo
encontramos una reducción en la estancia Sin duda, un momento de especial estrés cuya base sería la dura y su vértice
hospitalaria: para el paciente es el de la infiltración de la quedaria posterior
en la misma linea media.
• recuperación precoz solución anestésica, sobre todo cuando se va 1.Lámina.
2.Ligamento amarillo.
• mejor comodidad infiltrando progresivamente el campo opera- 3.Duramadre.
• buena tolerancia torio, según el paciente note dolor. Se han
• una mejor función ventilatoria utilizado diversas técnicas para reducir este
• una disminución del riesgo quirúrgico uti- hecho, como son la aplicación de EMLA (un
lizable en todo tipo de hernias susceptibles gel que se coloca por aposición sobre la piel,
de cirugía, incluso en las bilaterales y con aproximadamente media hora antes de la in-
poco riesgo anestésico. Todo esto lleva a es- cisión y que proporciona anestesia de la mis-
ta a ser considerada de elección en pacien- ma) con buenos resultados; aunque cada día
tes colaboradores. más, se aboga por la sedación del paciente
Los inconvenientes de la anestesia local (profunda o superficial); lo que proporciona
estriban en las complicaciones propias del amnesia de la infiltración y permite minimi-
anestésico (dosis elevada, mezclas anestési- zar la respuesta del paciente frente a posi-
cas de eficacia dudosa o la adición de adrena- bles zonas con anestesia no óptima, permitiendo
lina), así como el dolor de la infiltración y la su infiltración con una comodidad máxima
mala colaboración del paciente, siendo es- para el paciente.
tas últimas situaciones solventadas con una Cuando se realiza anestesia local con se-
explicación adecuada de la técnica, de sus dación, se puede realizar de forma superfi-
ventajas e inconvenientes y de una sedación cial (sedación consciente); es decir, con el
ligera del paciente. paciente tranquilo, pero despierto, o una se-
Las técnicas regionales están ampliamente dación profunda (sedación inconsciente). Da-
descritas y quedan fuera del ámbito de este da la farmacopea actual disponible, nosotros
187
1 2 3 recomendamos una sedación profunda, so- que se debe prestar especial atención a la
bre todo al inicio de la intervención quirúr- pulsioximetría, debido a la posibilidad de ad-
gica, con el objetivo de anular la respuesta ministrar una mezcla hipóxica.
del paciente a la infiltración del anestésico
local y conseguir una adecuada amnesia. De
los fármacos disponibles, nos inclinamos por Dolor postoperatorio
el propofol y el midazolam, siendo el pri-
5
mero el de primera elección, pudiéndose aña- El dolor postoperatorio es un hecho en
4 dir un opiáceo a dosis bajas, como el fentanilo, muchos pacientes sometidos a cirugía de la
al inicio de la intervención o el remifentani- hernia inguinal y se han realizado numero-
lo en perfusión continua, con el objetivo de sos estudios al respecto para disminuir el mis-
disminuir las dosis de propofol o midazolam mo. El dolor postoperatorio sigue siendo un
6 empleadas. Se debe prestar especial atención problema, a pesar del uso intra o preopera-
7 al cuidado de la vía aérea, puesto que esta- torio de opiáceos, AINES (antiinflamatorios
mos ante un paciente que tiene una inci- no esteroideos) y anestésicos locales, y pa-
dencia más elevada de depresión respiratoria, rece independiente de la técnica quirúrgica
pudiéndose utilizar una mascarilla facial con empleada.
oxígeno suplementario o unas gafas nasales. Los pacientes jóvenes puntean más alto
Detalle de la entrada del catéter Otro fenómeno con el que nos podemos en- (refieren mayor dolor) que los ancianos en
a través, del fiador, que se aloja contrar es la tos del paciente, que habitual- las escalas de medición del mismo.
en el espacio virtual epidural.
Esta técnica,con respecto mente revierte profundizando ligeramente la Parece ser que la infiltración con anestési-
a la anestesia intradural,
ofrece algunas ventajas:
sedación del mismo. co local en la zona de la incisión quirúrgica
Posibilidad de alargar tiempos, La monitorización requerida para este ti- proporciona buena analgesia postoperatoria
al poder ir administrando las dosis;
al mismo tiempo, algún efecto po de anestesia es la estándar de toda ciru- cuando se realiza anestesia general, especial-
indeseable como la retención
gía: SpO2, ECG continuo y presión arterial mente, con un anestésico local nuevo, la ro-
urinaria postoperatoria
es mucho menor con ella no invasiva, siendo opcional el uso del cap- pivacaína, así como el bloqueo del nervio
que con la intradural,
por lo que para algunos nígrafo, que se puede acoplar a la mascari- ilioinguinal e hipogástrico, aunque no hay di-
autores es la ideal lla facial en uno de los orificios de la misma, ferencias cuando se usa anestesia local sola-
en la herniorrafia ambulatoria,
cuando se ha deshechado en el caso de disponer de un capnígrafo de mente. Incluso, se ha probado la perfusión de
la anestesia local.
1.Catéter.
tipo ímain streami, o colocar la sonda en di- morfina epidural para aliviar el mismo con ma-
2.Aguja. cha mascarilla en caso de disponer del tipo los resultados o la administración repetida de
3.Ligamento amarillo.
4.Duramadre. íside streami. Si bien es cierto que las cifras bolos de bupivacaína a través de un catéter
5.Espacio subdural.
de EtCO2 obtenidas por estos métodos no re- subcutáneo, también con pobres resultados.
6.Grasa epidural.
7.Vasos epidurales. flejan el nivel de CO2 del paciente, sí son de Por tanto, parece razonable la realiza-
utilidad por detectar los movimientos respi- ción de la técnica quirúrgica con anestesia
ratorios del mismo, con lo cual nos asegura- local o con otro tipo de anestesia, pero rea-
mos, junto con la oximetría de pulso, de lizando una infiltración de la herida quirúr-
conocer en todo momento el estado ventila- gica con un anestésico local y administrando
torio del paciente. Por otra parte, se puede un régimen analgésico postoperatorio con
utilizar una mascarilla facial en la que se ad- AINES o metamizol, y, en caso de mal con-
ministre óxido nitroso con el fin de disminuir trol del dolor, utilizando opiáceos por vía
los requerimientos de otros fármacos, aun- sistémica.

188
Capítulo 12

La reparación al ligamento inguinal. Técnica de Bassini.

Manuel Limones Esteban

Eduardo Bassini (1844-1929), considera- Una vez retomada su actividad quirúrgi-


do como el padre de la cirugía herniaría mo- ca, visitó a Billroth en Viena, a Langenbeck
derna, nació en Pavía (Lombardía). en Berlín y a Lister en Londres, y desarrolló
Hasta la presentación de su técnica a la tareas docentes en Pavía, Parma, La Spezia y
Sociedad Italiana de Círugía, reunida el 7 de Padua, siendo en esta última ciudad cate-
Abril de 1887, el tratamiento quirúgico de la drático de Cirugía durante 37 años .
hernia había consistido de manera básica en Hace 100 años, en Génova, ante la Socie-
el cierre del saco herniario en el anillo sub- dad Italiana de Cirugía leyó el trabajo titulado
cutáneo. «Sulla cura radicale dell’ernia inguinale», ex-
Revolucionó el tratamiento de la hernia poniendo 42 hernioplastias realizadas en 38 pa-
inguinal; propuso la cura radical con avan- cientes, de los que a 22 había seguido el
ces en la técnica quirúrgica y en el cuidado postoperatorio desde 6 a 28 meses sin advertir
postoperatorio. Basándose en el exacto co- recidivas; los restantes tenían menos de 6 me-
nocimiento de la anatomía de la ingle, res- ses desde la intervención. El primer operado,
taura la oblicuidad del canal inguinal con las B.N., de 24 años de edad, presentaba una her-
aberturas internas y externas obturadas por nia oblicua externa izquierda irreductible, in-
la pared anterior del abdomen y confeccio- terviniéndole el 23 de diciembre de 1884.
na un nuevo suelo después de realizar el trans- Hizo sucesivas presentaciones en sep-
plante anterolateral del cordón. De esta manera, tiembre de 1887 en Pavía (102 hernias en 92
se impedía la recidiva inmediata a la opera- pacientes) y en Nápoles en 1888 (72 hernias
ción y el uso sistemático del braguero en el en 63 pacientes).
postoperatorio. Su obra culmina en un libro de 106 pá-
Bassini se graduó como Doctor en medici- ginas que aparece en Padua el 30 de julio de
na en 1866. Luchando por la independencia 1889, donde el método es descrito detalla-
de Italia fue herido en la ingle y hecho prisio- damente e ilustrado con figuras en colores;
nero. Permaneció varios meses hospitalizado en el mismo analiza 251 hernioplastias, con
debido a la presencia de una fístula estercorá- un seguimiento de hasta 4 años y medio y un
cea; posiblemente, el interés por la anatomía índice global de recidivas del 2,8%.
de esa región le vino dada por este accidente. La técnica de Bassini fue más conocida
189
después de su artículo de 1890 publicado en ración de la fascia transversalis hasta que fue
Alemania, siendo posteriormente traducido publicado su segundo libro en 1892.
al italiano. Después de un segundo artículo, Atilino Catterina, estrecho colaborador de
también publicado en alemán en 1894, no Bassini, publica en 1932 el libro titulado La
hizo publicación alguna sobre su técnica. operación de Bassini, que fue posteriormen-
A medida que los resultados de Bassini te traducido al inglés. Desde entonces, tanto
se difundían en todos los centros, los ciruja- la técnica quirúrgica como los cuidados pos-
nos iban conociendo su importancia. Sin em- toperatorios, se empiezan a conocer correc-
bargo, la difusión de su técnica no fue lo tamente, especialmente en Norteamérica.
suficientemente amplia, ni fielmente imita-
da. Bassini rehusó envolverse en controver-
sias vinculadas con la paternidad de la técnica
y en las diferentes modificaciones introduci- Técnica quirúrgica
Fig. 1 das a su procedimiento.
El carácter introvertido de Bassini y su po- Exposición
ca afición a la escritura hace que, en sus ini- 1. Incisión de la piel, tomando como referencia
cios, la técnica sea solo conocida por un la espina ilíaca anterosuperior y el pubis (fi-
número reducido de cirujanos. gura 1).
Por otra parte, la no traducción de sus es- 2. Disección del tejido celular subcutáneo.
critos al inglés abrirá una barrera en el co- 3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo ma-
nocimiento correcto de la técnica en los países yor hasta el orificio inguinal superficial.
anglosajones, favoreciendo con ello la apa- 4. Disección de los dos colgajos de la apo-
rición de corrupciones de la misma. neurosis del oblicuo mayor (figura 2).
Esta situación propicia, a lo largo de los 5. Aislamiento del cordón espermático (fig. 3).
años, la discusión y comparación de resul- 6. Disección del músculo cremáster y
tados que no siempre se corresponden con extirpación del mismo (figura 4).
el método original, de ahí la discordancia en- 7. Aislamiento del saco herniario (figura 5).
tre ellos. En la actualidad, a pesar del siglo 8. Ligadura y sección del saco herniario a ni-
transcurrido, la confusión aún se encuentra vel del orificio inguinal interno (figura 6).
Fig. 2
presente en la literatura médica. 9. Apertura completa de la fascia transversa-
Se ha cuestionado el hecho de que Bas- lis desde el orificio inguinal profundo a la es-
sini fuera el pionero en este nuevo concep- pina del pubis.
to de cura radical; en este sentido se ha citado
a Halsted y a Marcy. Sin embargo, el mismo
Halsted, semanas antes de su muerte ocurri-
da en 1922, escribía: ”No he visto ninguna
publicación desde la de Bassini que haya
aportado algo nuevo”. Según Marcy, Bassini
tomó la idea sobre un comentario suyo que
le hizo en agosto de 1881 en Londres, visi-
tando a Lister, pero, ¿por qué esperó hasta di-
ciembre de 1884 para ponerla en práctica?
Marcy, que dominaba el italiano, al resumir
el trabajo de Bassini de 1887, en su propio
Fig. 3 libro de texto de 1889, no describió la repa- Fig. 4
190
Fig. 5 Fig. 8 Fig. 11

Fig. 6 Fig. 9 Fig. 12

Fig. 7 Fig. 10 Fig. 13


191
10. Separación de la fascia transversalis de Estas dos modificaciones de la técnica hi-
la grasa preperitoneal y exposición del arco cieron que con el paso de los años se ge-
aponeurótico del transverso (figura 7). neralizara el empleo del llamado pseudo-Bassini,
que consistía en aproximar el tendón con-
junto al ligamento inguinal, sin hacer nigún
Reparación gesto quirúrgico en la pared posterior.
1. Puntos sueltos de material irreabsorbible que Muchos cirujanos han descrito formas
incluye la “triple capa”, formada por el obli- distintas de reconstrucción del canal ingui-
cuo menor, transverso y transversalis (figura 8). nal, utilizando de diversas formas los ele-
2. Sutura de esta “triple capa” al borde ex- mentos que integran esta región (Halsted,
terno seccionado de la fascia transversalis y Postempski, Andrews, Ferguson, Mugnai-Fe-
el ligamento inguinal (figura 9, 10 y 11). rrari, Ferguson-Andrews, Reinhoff, Hacken-
3. Reposición de los elementos del cordón bruch, Uffreduzzi, Vayre e Petit Pazos, Anson-Mc
en la pared posterior nuevamente formada. Way, Zimmermann, Warren, Mc Arthur, Joy-
4. Sutura de la aponeurosis del oblicuo ma- ce, Shouldice).
yor dejando el orificio inguinal supefficial pa- La reparación canadiense o técnica de
ra la salida de los elementos (figura 12). Shouldice es la herniorrafia que mejor resul-
5. Sutura del tejido celular subcutáneo (fig. 13). tados ha obtenido (recidivas del 1%). El mé-
rito se debe a la recuperación de las bases
Algunos detalles técnicos anatómicas y fisiológicas de la operación de
a. Utilización de incisiones bilaterales cuan- Bassini, así como al uso de la anestesia local
do están indicadas. que permite el control de la reparación con
b. Uso de puntos de seda separados. exploración de hernias acompañantes.
c. Control intraoperatorio de la reparación Existen trabajos siguiendo la técnica de
(por la utilización de anestesia local). Bassini con seguimiento mínimo de cinco
d. Uso ocasional de drenajes. años, en los que la tasa de recidiva oscila en-
tre el 3,2% de Kapral y el 10% de Pelissiery
Tran; incluso hay estudios multicentros que
llegan a un 15% o más. No se encuentran se-
Cuidados postoperatorios ries mejores que la presentada por Bassini.
No obstante existen factores, que no siem-
Deambulación temprana. Hospitaliza- pre se consideran con rigor, y tendríamos que
ción corta (entre 13 - 14 días). No utiliza bra- tener presentes para comparar recidivas: la edad,
guero postoperatorio. Bajos índices de infección. tipo de población, años de seguimiento, expe-
Seguimiento para el control de las recidivas riencia del cirujano y definición de recidiva.
(hasta el 90% en algunas de sus series). Es difícil evaluar correctamente los re-
Las principales corrupciones que sufrió sultados obtenidos con la operación de Bas-
la técnica han sido la omisión de dos pasos sini, pues en la mayoría de los casos se emplean
fundamentales: modificaciones a la técnica que no se ciñen
1. División y extirpación del músculo cre- a la descripción original. El propio Catterina,
máster que permite la visualización comple- en su libro, afirma: «Nadie tiene derecho a
ta de la pared posterior del conducto y el hablar sobre la operación de Bassini, si no
cierre preciso del anillo inguinal profundo. sigue sus reglas fundamentales, ni a atribuir
2. Apertura de la fascia transversalis, que es funda- a la misma recidivas debidas a errores o mo-
mental para el cierre adecuado de la pared posterior. dificaciones del cirujano».
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Capítulo 13

La reparación al ligamento de Cooper. Técnica de Mc Vay.

Manuel Limones Esteban


Alberto Carabias Fernández

La técnica de Mc Vay, también denomi- ca, su descripción, sus indicaciones y un co-


nada reparación mediante el ligamento de mentario sobre los resultados de la misma.
Cooper, es una técnica de herniorrafia clási-
ca que se desarrolló como respuesta a las ca-
rencias de la técnica de Bassini para el tratamiento
de determinados tipos de hernia. De hecho, El ligamento de Cooper
la técnica de Bassini supuso una revolución
en el tratamiento de la hernia inguinal a par- El ligamento de Cooper o ligamento pec-
tir de su presentación en 1887. Sin embargo, tíneo debe su nombre al célebre anatomista
no tuvo éxito en el tratamiento de la hernia fe- del signo XIX Astley Paston Cooper (1768-
moral o en hernias inguinales en las que el li- 1841). Fue descrito por este autor en 1804
gamento de Poupart se había destruido por (The Anatomy and Surgical Treatment of In-
operaciones anteriores. La técnica que aquí guinal and Congenital Hernia. T. Cox, 1894).
describimos vino a llenar este vacío en una Es una banda tendinosa formada por fi-
época en la que el éxito de las reparacio- bras del ligamento lacunar y fibras aponeu-
nes herniarias se basaba exclusivamente en róticas de los músculos oblicuo menor,
los conocimientos anatómicos y fisiológicos. transverso y pectíneo, y a veces por el liga-
Aunque su empleo en la actualidad no mento de Henle. Está fijo al periostio de la
está muy extendido, su descripción nos per- rama pubiana superior y al periostio del íleon
mitirá acercarnos a la historia del trata- en la parte lateral. Sus fibras tendinosas es-
miento de las hernias inguinales y a la siempre tán revestidas en la parte interna por la fas-
intrincada anatomía de la región inguino- cia transversalis. Constituye el límite posterior
crural. Por otro lado, las aportaciones que del canal femoral.
esta técnica ofreció a dicho tratamiento son Esta estructura anatómica es un lugar de
aplicables a otros tipos de reparación her- anclaje de los puntos de sutura en la repara-
niaria vigentes actualmente. ción de Mc Vay y un punto de referencia pa-
A lo largo de este capítulo realizaremos una ra la disección en las técnicas preperitoneales,
revisión de la anatomía, con especial mención así como un soporte para la fijación de las
al ligamento de Cooper, la historia de la técni- prótesis en estos procedimientos.
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Historia de la reparación to inguinal. Estos autores puntualizaron que
con el ligamento de Cooper las fibras más inferiores del músculo trans-
verso se insertaban al ligamento de Cooper,
El ligamento de Cooper fue utilizado por a nivel de la rama púbica superior. Según es-
vez primera en el tratamiento de las hernias tos hallazgos, Mc Vay defendió el empleo del
por Guiseppi Ruggie, en Bolonia (1892), 88 ligamento de Cooper para el tratamiento no
años después de su descripción. Este autor solo de hernias femorales sino para todos los
realizaba la sutura del ligamento inguinal con tipos de hernias inguinales, tanto recidivadas
el ligamento de Cooper para tratar las her- como primarias (principalmente las hernias
nias femorales. directas o indirectas grandes).
En el año 1897, George Lotheissen (Ins- Mc Vay fue el difusor del empleo del li-
bruck, Austria) realizó por primera vez la su- gamento pectíneo en el tratamiento de las
tura del tendón conjunto con el ligamento hernias inguinocrurales, por lo que la técni-
de Cooper en una mujer de 45 años, que ha- ca ha adoptado su nombre, solo o en aso-
bía sido intervenida mediante el procedi- ciación a Lotheissen (verdadero padre de la
miento de Bassini en dos ocasiones y en la misma). De acuerdo con la descripción ori-
que el ligamento inguinal se encontraba par- ginal del autor, la aponeurosis del músculo
cialmente destruido. En este caso, no era po- transverso se sutura al ligamento pectíneo
sible realizar nuevamente la técnica de Bassini, desde el tubérculo púbico hasta la vena fe-
con lo que la modificación de Lotheissen per- moral. Posteriormente, recomendó la inclu-
mitió su abordaje de una forma segura. sión del borde inferior del músculo oblicuo
Este mismo procedimiento fue realizado menor en las suturas. En esta técnica no se
casi a la vez por Narat en Utrecht (Holanda). emplea como anclaje el ligamento inguinal.
Se trata, pues, de una modificación de la téc- La técnica de Mc Vay perseguía, al igual
nica de Bassini, necesaria para tratar hernias com- que la de Bassini, la reconstrucción anató-
plicadas desde el punto de vista anatómico. mica y funcional de la región inguinal. Am-
En 1914, Seelig y Tuholske (EE.UU.) pre- bas técnicas coinciden al considerar el cierre
sentaron un método diferente para la repa- de la fascia transversalis como el momento
ración de la hernia femoral, y que consistía crucial en la reparación de la hernia ingui-
en aproximar el ligamento inguinal al liga- nal, principio que sigue vigente en la era de
mento de Cooper para cerrar el orificio fe- las prótesis, cuyo objetivo es similar (crea-
moral, en la misma línea de la técnica descrita ción de una nueva pared posterior del canal
22 años antes por Ruggie. inguinal).
Chester Mc Vay y Barry J. Anson estudia- Mc Vay indica que en las hernias ingui-
ron a fondo el empleo del ligamento de Coo- nales indirectas grandes y en las directas y
per en el tratamiento de la hernia inguinal. femorales hay una rotura completa de la fas-
Fruto de sus estudios anatómicos en más cia en la pared inguinal posterior. Es en es-
de 300 cadáveres, realizados a partir de tas hernias donde indica su método.
1938, fue la publicación en 1942 del traba- Una parte esencial de este procedimiento
jo «A fundamental error in current methos of es la realización de incisiones relajantes, des-
inguinal herniorraphy». Todos los métodos critas en 1892 por Anton Wolfler en Viena.
de tratamiento de la hernia inguinal vigentes Es la única reparación por vía anterior
hasta entonces, se basaban en la teoría de que cierra todo el orificio miopectíneo, ob-
que las fibras musculares del oblicuo inter- jetivo que persiguen las reaparaciones pro-
no y transverso se insertaban en el ligamen- tésicas preperitoneales.
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Descripción de la técnica:

Los pasos de la técnica son los siguientes:


1. Incisión oblicua baja.
2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo
mayor.
3. Preservación del nervio ilioinguinal.
4. Movilización del cordón espermático.
5. Se abre la pared posterior del conduc-
to inguinal, se controlan las venas iliopú-
bicas y se diseca el ligamento de Cooper.
6. Identificación de los vasos femorales y
la fascia crural anterior (figuras 1 y 2).
7. Se retiran la grasa y los ganglios linfáti- Fig. 1 Fig. 4

cos del anillo femoral y se reduce un po-


sible saco crural.
8. Sección de las conexiones vasculares
con la circulación obturatriz.
9. Extirpación de la fascia transversalis adel-
gazada.
10. Incisión relajante a nivel del punto de
unión de la aponeurosis del oblicuo mayor
y la vaina del recto anterior, en una distan-
cia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico
(figura 3).
11. Apertura del cordón espermático y sección
del cremáster a nivel del anillo interno (fig. 4).
12. Sección de la arteria espermática ex-
terna para poder retraer el cordón en sen- Fig. 2 Fig. 5
tido lateral durante la reparación (fig. 5).
13. Disección del saco herniario respecto
al cordón espermático con exploración y
resección de grandes sacos indirectos. Los
sacos directos normalmente se invierten.
Los sacos mixtos se unen al seccionar los
vasos epigástricos inferiores.
14. La reparación comienza con una capa
de puntos separados entre el tubérculo pú-
bico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco abdomi-
nal transverso y el ligamento de Cooper (fi-
gura 6).
15. Cierre del anillo crural mediante tres
puntos entre el ligamento de Cooper y la
aponeurosis crural anterior. Fig. 3 Fig. 6
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Una de las series más amplias es la de
Rutledge, con 1522 reparaciones con el li-
gamento de Cooper en todo tipo de hernias
y un índice de recidivas del 2% tras un se-
guimiento medio de nueve años.
Halverson y Mc Vay encontraron un ín-
dice de recurrencias del 3,5% en una serie
de 1008 pacientes.
Barbier tiene un 4,7% de recurrencias a
5 años en u