REPORTE DE ENTREVISTA A LA MADRE DEL NIÑO

I. DATOS GENERALES:

Nombre del niño : .............................................................................

Edad :………………………………………………………......
Sexo :…………………………………………………………..
Grado y Sección :………………………………………...........................
Lugar y Fecha de nacimiento : ………….............................................................
Motivo de consulta : ..........................................................................
Remitido por : ..............................................................................
Padre : Edad: ............. Ocupación: .............................
Madre : Edad: ...............Ocupación: …........................
Domicilio : ............................................................................
Fecha de las entrevistas : …………………………………………......................
Nombre del entrevistador(a) : ..........................................................................

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Personas que componen la familia:

........................................................................................................................................................
Salud de los padres: ...............................................................................................................
Actitud de los padres frente al problema actual que presenta el niño:
...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
III ANTECEDENTES PERSONALES:

a. PRE-NATALES (antes del nacimiento)

Reacción de la madre al enterarse del embarazo: .........................................................
Edad de la madre cuando lo concibió: .......................... ¿Fue deseado?.....................
Utilizaron medidas abortivas o anticonceptivos: ..............................................................
¿Hubo hemorragias, convulsiones? Causas: .....................................................................
La madre tuvo: rubéola, sarampión u otras enfermedades: ..........................................

Fue preparada para el parto: ...................................................................................................

¿Cómo fueron sus partos anteriores? (si los hubiese)......................................................

b. NATALES
Lugar de atención: ................................................................................................................
Prematuro: ................................................ A término: ...........................................................
El parto fue normal: .................................. Rápido: ....................... Tardío. ..........................
Uso de anestesia: ........................ Fórceps: .............................. Cesárea: ...........................
Presentación: Cefálica: ......................... Nalgas: .......................... Pies:.............Otros: ......
Color al nacer:
Azulado:............................Morado:................Rojo:...................Ictericia:...............................
Amarillo:.................................Cianótico:......................... Convulsionó:................................
Lloró enseguida: ..............................
Peso / talla:.......................Complicaciones:.............................

c. POS-NATALES Y PRIMERA INFANCIA (Después del nacimiento)

Estuvo en incubadora: .................................. ¿Cuánto tiempo?.......................................
 Dificultades de succión: .....................Tomó pecho:...................Biberón : (a los Cuántos meses/
Cuantos meses duró)

Sufrió de: Vómitos......................Diarreas:.........................Resfriados:................................

Fue hospitalizado:................................. Causas: ................................................................
Está actualmente bajo tratamiento: .................................................................................
Medicamentos que toma: .................................................................................................
Duerme bien: ...................N° de horas: .....................se levanta de noche:...................
Babea:......................................ha tenido enuresis:............................................................
Edad en que controló esfínteres: Diurno: ....................... Nocturno: .............................
Edad en la que tuvo su primer diente: ........................ Fiebres: .....................................

d. DESARROLLO MOTOR

Edad en la que: levantó la cabeza: .................. Gateó:.................Se sentó:...................

Se paró solo: .......................caminó con ayuda:....................Camino solo:......................
Se cae mucho: ............................... ¿Por que?....................................................................
Es hiperactivo: ........................Apático:...........................Lento:..........................................
Mano que utiliza normalmente............................................................................................
Se vale por si mismo en aseo, vestido, comida, etc:.........................................................

e. DESARROLLO SOCIAL

¿Con quién juega?......................................... Tiene amiguitos: .........................................

Se puede decir que es un niño agresivo:...........Le gusta ir al colegio:............................

f. EVOLUCIÓN DE LENGUAJE Y APRENDIZAJE

Edad en la que: Balbuceó:.............................Vocalizaciones:..........................................

Primeras palabras:...................Frases:....................Defectos de articulación:...................
Agrado para asistir al colegio:..............................................................................................
Relaciones establecidas con las maestras:.........................................................................

g. ESCOLARIDAD

Edad que inició su aprestamiento en el inicial

_____________________________________________que tiempo estuvo en el inicial
____________________________ Qué tipo de niño era_______________________________
Como fue su socialización ________ _____________________ ¿qué juegos utilizaba?
____________________ ¿cómo fue en relación con el profesor? (a) _________________
relación con sus compañeros ___________________________________relación con ambos
padres ____________________tipo de rendimiento__________________________
edad en que inició su escolaridad en primaria (1° grado) ________________________ tipo
de niño___________________ como fue su socialización_______________________
juegos ________________ relación con el profesor (a) _____________________________
relación con compañeros de aula_________________ rendimiento académico.
2° grado (igual que 1° grado)

h. OTROS
¿Tiene en este momento algún problema en casa o en el ámbito familiar?
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

i. OBSERVACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 REPORTE DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA A UN NIÑO

I. INFORMACIÓN GENERAL:

 Nombre del alumno :¿Cómo te llamas? .................................................................

 Edad :¿Cuántos años tienes? .........................................................
 Fecha de Nacimiento : ¿Qué día es tu cumpleaños? .............................................
 Nombre del colegio : ¿Cómo se llama tu colegio? ..............................................
 Grado de Instrucción : ¿En qué grado estás? .........................................................
 Nombre del Profesor (a): ¿Cómo se llama el profesor que te enseña? ...............
 Dirección : ¿Cuál es la dirección de tu casa? ....................................
 Nombre de la Madre : ¿Cómo se llama tu mamá? ..............................................
 Ocupación : ¿Tú mamá está en casa ó trabaja? (si trabaja, ¿en qué
trabaja?) .............................................
 Nombre del Padre : ¿Cómo se llama tu papá?.............................................
 Ocupación : ¿Qué hace tu papá? ¿En que trabaja?...........................
 N° de Hermanos : ¿Tienes hermanos? Si la rpta. es sí preguntar nombre, edad,
si estudian en el colegio y el grado...............................................................................
................................................................................................
................................................................................

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Personas que componen la familia:

¿Con quienes vives en tu casa?...........................................................................................
.............................................................................................................................................
 Dinámica familiar:
Padre: ¿Cómo es la relación con tu papá? Ó ¿Cómo te llevas con tu papá? (de
acuerdo a la edad del niño).
 Madre: ¿Cómo te llevas con tu mamá? (de acuerdo a la edad del niño).
 Hermanos: ¿Juegas con tus hermanos? ¿peleas? Etc. Si es sí, que juegos realizan.
Quien gana, quien pierde.
 Relación de padres ¿Cómo se llevan papá y mamá? Bien, mal, regular, ¿por
qué?...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) ESCOLARIDAD Y COMPORTAMIENTO SOCIAL

¿Te gusta el colegio? ¿Por qué?

.............................................................................................................................................

¿Cómo te sientes en tu salón de clases?

.............................................................................................................................................

¿Tienes amigos? ¿con quienes prefieres jugar?

.............................................................................................................................................

¿Juegas con tus amigos?

.............................................................................................................................................
 ¿A qué juegas con tus amigos? Ó nombre del tipo de juego - ¿Quién gana ó pierde?
¿Cómo se siente? ¿Quién indica el juego?
.............................................................................................................................................

¿Cómo estás en tus cursos?

.............................................................................................................................................

¿Cuáles son los cursos qué más te gustan?

.............................................................................................................................................

¿Cuáles son los cursos que menos te gustan?

.............................................................................................................................................

¿En tu salón trabajan por grupos de niños?

.............................................................................................................................................

¿Cómo te sientes?
.............................................................................................................................................

¿Te gusta trabajar en grupo? ¿Por qué?

.............................................................................................................................................

b) HABITOS E INTERESES:

¿Qué es lo que más te gusta hacer?

........................................................ ¿Cuánto tiempo lo dedicas?......................................

¿Qué más te gusta hacer en tu tiempo libre? ...................................................................

c) DESARROLLO PSICOSOCIAL:

¿Qué es lo que diferencia a un niño y a una niña?

.............................................................................................................................................

¿Tienes información de cómo se forma un nuevos ser?

.............................................................................................................................................

¿Sabes o conoces por dónde has nacido?

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