BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggung Jawab

2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengeluh batuk terus-menerus.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami batuk keras yang terus-menerus, berat badan menurun,
mual/muntah, tidak selera makan, nyeri tenggorokan.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
3. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
a) Pola nafas
Sebelum sakit normal, saat dikaji terasa sedikit sesak karena diselingi batuk.
b) Nutrisi
Sebelum sakit normal, saat dikaji hanya menghabiskan separuh dari biasanya.
c) Eliminasi
Sebelum sakit dan saat dikaji normal.

d) Pola istirahat tidur

Sebelum sakit tidur normal, saat dikaji ibu pasien mengatakan istirahat sering
terganggu karena batuk.

e) Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit normal, saat dikaji malas melakukan aktivitas.

f) Personal higine
Sebelum sakit dan saat dikaji normal.
g) Komunikasi
Sebelum sakit pasien aktiv bermain bersama temannya, saat sakit menjadi lebih
diam.
4. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum : Compos mentis
2) Tekanan darah : 90/60 mmHg
3) Nadi :80 x/menit
4) Suhu : 370C
5) Respirasi : 20 x/menit
b) Pemeriksaan Kepala
1) Kulit dan rambut
Warna kulit merah muda (normal) tidak ada lesi, penyebaran merata, warna
rambut hitam, rambut bersih, kulit normal sawo matang.
2) Kepala
Bentuk lonjong, simetris, ukran normacephali, tidak ada nyeri tekan.
3) Mata simetris, palpebra tidak ada edema dan lesi, bulu mata bersih dan
tidak rontok, konjungtiva pucat dan tidak terdapat edema, sclera putih, pupil reflek
cahaya baik, ukuran isokor.
4) Telinga
Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen pada lubang
telinga, tidak ada benjolan, tes pendengaran Rinne +, Weber lateralisasi Swabach
memanjang.
5) Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi. Palpasi Tidak ada benjolan.
6) Mulut
Inspeksi bentuk mulut simetris, lidah bersih dan merah, gigi bersih, bibir kering,
tidak ada karang gigi. Tes perasa normal.
7) Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher, tidak ada pembesaran di
kelenjar tiroid.
 8) Thoraks
Pemeriksaan paru
Inspeksi : simetris, pola nafas reguler, batuk tidak ada
Palpasi : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Pemeriksaan jantung
Inspeksi :tidak terkaji
Palpasi :tidak terkaji
Perkusi :tidak terkaji
Auskultasi :s1 dan s2 normal
9) Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris, tidak ada massa dan benjolan
Auskultasi : bising usus 7x/menit, kualitas adekuat
Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan
Perkusi : bunyi timpani
10) Pemeriksaan kelamin
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : LED dan leukosit meningkat.
Pada stadium kataralis dan permulaan stadium plasmodik jumlah leukosit
meningkat antara 15.000 - 45.000 per mm3 dengan limfositosis. Diagnosis dapat
diperkuat dengan mengisolasi kuman dari sekresi jalan nafas yang dikeluarkan
pada waktu batuk.
b. Foto thorax, CT Scan.
c. Periksa sputum.
6. Tabel Analisis Data
No Tanggal Data fokus Etiologi Problem
.
1. 30 DS : Radang paru Ketidak
Septembe - Pasien ↓ efektifan bersihan jala
r 2016 mengatakan n nafas(00031)
 batuk disertai Peningkatan
lendir, dan reproduksi sekret
ingus, ↓
terkadang juga Akumulasi sekret
sesak. ↓
DO : Obstruksi jalan
- Pasien batuk- nafas
batuk , RR ↓
18x/menit. Batuk keras dan
terus-menerus
↓
Ketidakefektifan
jalan nafas
2. 30 DS : Batuk keras dan Ketidakseimbangan
Septembe - Pasien terus-menerus nutrisi kurang dari
r 2016 mengatakan ↓ kebutuhan tubuh
tidak selera Napsu makan (00002)
makan karena berkurang
batuk yang ↓
terus-menerus Berat badan
- Pasien menurun
mengatakan ↓
merasa mual Ketidakseimbanga
dan muntah n nutrisi kurang
DO: dari kebutuhan
- Batuk tubuh
- Berat badan
menurun
- Pasien
terlihat pucat
dan lemah
 3. 30 DS : Nyeri akut (00132)
Septembe - Pasien
r 2016 mengatakan
nyeri
tenggorokan
DO :
- Pasien terlihat
memegangi
tenggorokanny
a sambil
meringis
- Pasien
terlihat pucat
dan lemah

4.2 Diagnosa keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Ttd

1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

mucus berlebihan di tandai dengan pasien mengatakan batuk
disertai lendir, RR 18x/menit.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

2 berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan di
tandai dengan pasien mengatakan tidak selera makan, pasien
mengatakan merasa mual dan muntah, penurunan berat badan.

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai

dengan pasien mengatakan nyeri tenggorokan, pasien terlihat
3
memegangi tenggorokannya sambil meringis, pasien terlihat
pucat dan lemah.
4.3 Perencanaan (Intervensi)

N Tangg Diagnosa NOC dan Indikator Uraian Tt

o al Keperawatan Serta Skor Awal dan Aktivitas d
yang Skor Target Rencana
Ditegakkan (NIC)
1 30 Ketidak Tujuan : setelah Peningkatan
septem efektifan bersih dilakukannya asuhan (manajemen
ber an jalan nafas keperawatan selama 3x24 batuk)
206 berhubungan jam, ketidakefektifan jalan (3250) :
dengan mucus nafas teratasi. 1. Damping
berlebihan di kriteria hasil (NOC) pasien
tandai dengan status pernafasan (0415) menggunaka
batuk tidak kode indikat S. S. n bantal atau
efektif,dispnea, or A T selimut
dan perubahan 0415 Frekue 3 5 yang dilipat
pola nafas. 01 nsi untuk

Kode diagnose pernafa menahan

keperawatan : san perut saat

00031 0415 Dispne 3 5 batuk.

14 saat 2. Monitor
istiraha fungsi paru,
t terutama
0415 4 5 kapasitas
29 Perasaa vital,
n tekanan
kurang inspirasi
0415 istiraha 2 5 maksimal,te
31 t kanan
 volume
Batuk ekspiasi 1d
Ket: etik
1 : sangat terganggu (FEV1)dan
2 : banyak terganggu FEV1/FVC
3 : cukup terganggu sesuai
4 : sedikit terganggu dengan
5 : tidak terganggu kebutuhan.
3. Dukung
pasien untuk
melakukan
nafas dalam
beberapa
kali.
4. Dukung
hidrasi
cairan yang
sistemik,
sesiai
dengan
kebutuhan.
5. Lakukan
teknik ‘ches
t wall rib
sping’ selam
a fase
ekspirasi
melalui
maneuver
batuk,
sesuai
 dengan
kebutuhan.
Intevensi
yang akan
digunakan :
ONEC
1. Monitor
fungsi paru,
terutama
kapasitas
vital,
tekanan
inspirasi
maksimal,te
kanan
volume
ekspiasi 1d
etik
(FEV1)dan
FEV1/FVC
sesuai
dengan
kebutuhan.
2. Dukung
pasien untuk
melakukan
nafas dalam
beberapa
kali.
3. Dukung
hidrasi
cairan yang
 sistemik,
sesiai
dengan
kebutuhan.
4. Damping
pasien
menggunaka
n bantal atau
selimut
yang dilipat
untuk
menahan
perut saat
batuk.
5. Lakukan
teknik ‘ches
t wall rib
sping’ selam
a fase
ekspirasi
melalui
maneuver
batuk,
sesuai
dengan
kebutuhan.

4.4 Pelaksanaan (Implementasi)

No Diagnosa kep. Tanggal Tindakan Ttd
Ditegakkan/kode
diagnoasa kep.
 1 Ketidak 30 1. Memonitor fungsi paru,
efektifan bersihan jalan September terutama kapasitas vital,
nafas berhubungan dengan 2016 tekanan inspirasi
mucus berlebihan di tandai maksimal,tekanan volume
dengan batuk tidak ekspiasi 1detik
efektif,dispnea,dan (FEV1)dan FEV1/FVC
perubahan pola nafas. sesuai dengan kebutuhan.

Kode diagnose keperawatan 2. Mendukung pasien

: 00031 untuk melakukan nafas

dalam beberapa kali.
3. Mendukung hidrasi
cairan yang sistemik,
sesiai dengan kebutuhan.
4. Mendamping pasien
menggunakan bantal atau
selimut yang dilipat untuk
menahan perut saat batuk.
5. Melakukan teknik ‘chest
wall rib sping’ selama fase
ekspirasi melalui
maneuver batuk, sesuai
dengan kebutuhan.

4.5 Evaluasi
No Masalah Tanggal Catatan Perkembangan Tt
. Keperawatan d
1. Ketidak 30 S : ibu pasien mengatakan bahwa
efektifan bersihan ja Septemb anaknya masih batuk.
lan nafas er 2016 O:
berhubungan TD : mmHg
dengan mucus Nadi : x/menit
berlebihan di tandai RR : x/menit
dengan batuk tidak A:
efektif,dispnea,dan kode indikasi S S C
perubahan pola A T
nafas.

Kode diagnose
keperawatan : 00031 04150 Frekuens 3 5 4
1 i
pernafas
04151 an
4 3 5 4

Dispne
04152 saat
9 istirahat
4 5 5

04153
1 Perasaan
kurang
istirahat 2 5 4

Batuk

P:
1. Monitor fungsi paru, terutama
kapasitas vital, tekanan inspirasi
maksimal,tekanan volume
ekspiasi 1detik (FEV1)dan
FEV1/FVC sesuai dengan
kebutuhan.
2. Dukung pasien untuk melakukan
nafas dalam beberapa kali.
3. Dukung hidrasi cairan yang
sistemik, sesiai dengan kebutuhan.
4. Damping pasien menggunakan
bantal atau selimut yang dilipat
untuk menahan perut saat batuk.
5. Lakukan teknik ‘chest wall rib
sping’ selama fase ekspirasi
melalui maneuver batuk, sesuai
dengan kebutuhan.