Sunteți pe pagina 1din 2
3% bumiputera Nomor : 11944-54/Klaim/Askum/TX/2018 Jakarta, 18 September 2018 Kepada Yth, x Puskesmas Mirit Ds Tlogodepok Kee Mitit Minit 54395 > Hal: Permintaan Penjclasan Riwayat Perawatan Dengan hormat, Sehubungan dengan meninggalnya Sugiyanto pada tanggal 2] Desember 2017 dengan merujuk pada UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Pasal 87 khususnya butir e dinyatakan ketentuan mengenai rahasia kondisi kesehatan tidak berlaku dalam hal kepentingan orang tersebut, ‘dengan ini mohon dapat membantu kami memberikan data : 1. Teman Sejawat memberikan penjclasan riwayat perawatan OS apabila pemah dirawat dengan mongisi blanko Asuransi Bumiputera 1912. (Terlampir), dengan data pasien = Nama 2 Sugiyanto - Tempat/Tanggal Lahir Keburen, 15 Maret 1964 Alamat ‘Tlogodepok RT 007/003 Tlogadepok Kec Mirit Kab Kebumen bp Mehen diberikan resume medis dun fotokopi hasil pemeriksaan luboratorium sejak bulan Desember 2015 sd bulan Desember 2017, 3. Balasan dan penjelasan Teman Scjawat sangat kami nantikan sebagai bahan pertimbangan kepurusan klaim kepada ahi waris. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari TS kami ucapkan terimakasil. Gh oangetam: As DR, Armen Muchtar ‘Dokter Penasehat Medis Dis. AJB BUMIPUTERA 1912 ¢.g Departemen Klaim JL Wolter Monginsidi No.86 Jakarta Selatan As8 Buriputara O12 A ror FORM DATA RIWAYAT PERAWATAN Scsuai Surat Permintaan AJB Bumiputera 1912 No. 11944-54/Klainy/A skuny/IX/2018 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jabatan < RS/Puskesmas/Klinik = dengan ini memberikan keterangan data riwayat perawatan atas nama : Nama = Sugiyanto Tanggal Tahir /usia = Kebumen, 15 Maret 1964 *) Ada/ tidak ada data perawatan sejak Desember 2013 s/d Desember 2017 : Tanggal Diagnose Ne | perawatan Penyakit Dobie Rijukan 7 Keterangan *) eoret yang tidak pert