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Cargo
__________________ _______________________
Firma del reportante Firma y sello del empleador
Para ser llenado por el médico tratante
Nombre del centro asistencial RUC Fecha de atención
Diagnóstico(s) CIE 10
Interconsultas
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Firma del reportante Firma y sello del empleador
Para ser llenado por el médico tratante
Nombre del centro asistencial RUC Fecha de atención
Diagnóstico(s) CIE 10
Interconsultas