Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Kasus : Pasien adalah ayah dengan 2 orang anak laki- laki dan perempuan,bekerja
sebagai buruh bangunan yang telah bekerja selama 20 tahun,waktu kerja pasien
dihabiskan dengan banyak memikul benda-benda berat seperti sekarung semen,
besi, dsb. Pasien juga jarang minum selama bekerja hanya menghabiskan 1 botol
aqua tanggung, tetapi pasien juga mengkonsumsi minuman penambah stamina.2
hari yang lalu tepatnya tanggal 03 -12 -2016 pasien merasa nyeri tiba 2 dibagian
punggung sifat nyeri hilang timbul sksaat dibuat tidur pasien merasa nyaman.pada
saat irtu pasien membawanya ke tukang pijat,setelah dipijat mengatakan lebih
nyaman dan langsung lanjut bekerja. + 3 jam saat melakukan aktivitasnya
kembali,pasien merasakan nyeri berulang kembali di bagian pungggungnya yang
sangat hebat dan kakinya terasa lemah, lalu dibawa ke PUSKESMAS terdekat dan
akhirnya di Rujuk di RSD dr Subandi Jember.
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 162xxx
Umur : 49 tahun Pekerjaan : Buruh Bangunan
Jenis : Laki-laki Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 06 -12-2016
Pendidikan : SLTA Tanggal : 08 -12-2016
Pengkajian
Alamat : Gumukmas Sumber Informasi : pasien, keluarga
dan rekam medik
Genogram:
Genogram:
Keterangan:
= laki-laki = perempuan
= pasien = garis pernikahan
= tinggal dalam 1
rumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana seseorang dapat
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa adanya gangguan seperti sakit.
Persepsi keluarga tentang sakit yaitu keadaan dimana tubuh mengalami
gangguan seperti sakit pada tubuhnya. Menurut pasien merokok
merupakan kebutuhan sebagai seorang laki-laki. Saat sakit, pasien
biasanya membeli obat-obatan di warung, dan apabila tidak dapat diatasi
dengan obat-obatan warung, pasien tidak pernah mau ke dokter atau ke
puskesmas untuk memeriksakan diri dikarenakan takut.
Balance Cairan
Input/masukan Jumlah Output/keluaran Jumlah
Minuman 500 cc Urin 500 c
Cairan Infus 500 cc IWL 445 cc
Water metabolism 445,6 cc Total 945 cc
Cairan dalam 50 cc
makanan
Injeksi obat 25 cc
Total 1520,6 cc
Interpretasi:
Balance cairan:
Input-Output
1520,6 - 945 = 575,6 cc
Pasien mengalami kelebihan volume cairan sebanyak 575,6 cc
Gangguan tidur :
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak dan tetapi sering
terbangun karena nyeri punggung.
Saat sakit: pasien kadang tidak bisa tidur nyenyak, sakit punggung pmenjalar
ke pinggang, dan gerah . Pasien terkadang terbangun saat di rumah sakit
apabila ruangan ramai dengan pengunjung.
Lain-lain : -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat hari pengkajian
sonor
Sonor
sonor
Sonor
sonor
9. Urogenital
Terdapat lesi pada ujung penis karena terkena tarikan kateter saat pasien
miring.
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse Ringer laktat 20 tpm.
Ekstremitas bawah : Kaki kiri tidak dapat bergerak normal karena
kelemahan dan penurunan sensari
I: luka pada paha kanan, kaki simetris, tangan simeris, lesi-.
P: krepitasi-, nyeri tekan -.edema-
Kekuatan Otot
44444 44444
33333 33333
Light Pin
Touch Prick Key Sensory Point
R L R L
C2 2 2 2 2 0 = Absen
C3 2 2 2 2 1 = Impared
C4 2 2 2 2 2 = Normal
C5 2 2 2 2 NT = Not Testebel
C6 2 2 2 2
C7 2 2 2 2
C8 2 2 2 2
T1 2 2 2 2
T2 2 2 2 2
T3 2 2 2 2
T4 2 2 2 2
T5 2 2 2 2
T6 2 2 2 2
T7 2 2 2 2
T8 2 2 2 2
T9 1 1 1 1
T10 1 1 1 1
T11 1 1 1 1
T12 1 1 1 1
L1 1 1 1 1
L2 1 1 1 1
L3 1 1 1 1
L4 1 1 1 1
L5 1 1 1 1
S1 1 1 1 1
S2 1 1 1 1
S3 1 1 1 1
S4 1 1 1 1
S5 1 1 1 1
V. Terapi
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Trauma jaringan Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada lumbal 3
pada punggungnya, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, Dregranulasi sel
nyeri menjalar ke pinggang kiri, mast
nyeri dirasakan terus menerus
Pelepasan mediator
dan bertambah saat digunakan kimia
untuk bergerak, skala nyeri 7.
- Pasien tidak dapat tidur karena Medula spinalis
nyeri
Korteks cerebri
DO:
- Pasien tampak menyeringai
memegangi area yang sakit Nyeri
- TTV
TD : 150/90 mm/Hg
Nadi : 110X/mnt
FP : 22 X/mnt
S : 36,4 C
Rencana tindakan
operatif
Tampak gelisah
cemas
4 Ds: pasien mengatakan saat sakit Terputusnya Ketidakefektifan
seperti ini klien mengatakan jaringan saraf di Pola Seksualitas
bahwa tidak pernah meduloa spinalis
memberikan nafkah batinnya
kepada sang istri karena Paralisis dan
ketidaknyamanan dan rasa sakit parelgia
yang dideritanya dan dia
Kelemahan fisik
merasa bersalah pada istrinya
umum
Do: Pasien tampak malu saat di
kaji tentang pola seksualitasnya Perubahan pola
seksualitas
Ketidakefektifan
pola seksualitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelumpuhan
otot
3. Ansietas berhubungan
dengan ancaman,
kondisi sakit, dan
perubahan kesehatan
4 Ketidakefektifan pola
seksualitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NIC :
NOC : ▪ Lakukan pengkajian nyeri
❖ Pain Level, secara komprehensif termasuk
❖ pain control, lokasi, karakteristik, durasi,
❖ comfort level frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama …. ▪ Observasi reaksi nonverbal dari
Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria ▪ Bantu pasien dan keluarga
hasil: untuk mencari dan menemukan
a. Mampu mengontrol dukungan
nyeri (tahu penyebab ▪ Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti
menggunakan tehnik suhu ruangan, pencahayaan dan
nonfarmakologi untuk kebisingan
mengurangi nyeri, ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari bantuan) ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri
b. Melaporkan bahwa untuk menentukan intervensi
nyeri berkurang dengan ▪ Ajarkan tentang teknik non
menggunakan farmakologi: napas dala,
manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres
c. Mampu mengenali hangat/ dingin
nyeri (skala, intensitas, ▪ Berikan analgetik untuk
frekuensi dan tanda mengurangi nyeri: ketorolak
nyeri) ▪ Tingkatkan istirahat
d. Menyatakan rasa ▪ Berikan informasi tentang nyeri
nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
berkurang lama nyeri akan berkurang dan
e. Tanda vital dalam antisipasi ketidaknyamanan
rentang normal dari prosedur
f. Tidak mengalami ▪ Monitor vital sign sebelum dan
gangguan tidur sesudah pemberian analgesik