Médicament Posologies EI CI Remarques

PALLIER I
Paracétamol A = PO 1g/4-6H HS IHC Action centrale (Inh COX-3 et canaux médullaires TRPA1)
max 4g/j Hépato-toxicité HS au paracétamol Antalgique / antipyrétique
Thrombopénie (rare) Délai : PO 30 min / IV = 20min
E PE : ↓ D et/ou espacer les doses si éthylique / âgé / dénutris /
- PO 60mg/Kg/j 4/j soit hépatopathies / Cl < 15 / Inducteurs enzymatiques /
15mg/Kg/6H max 80mg/kg/j Toxicité : > 150 mg/kg (10g) > cytolyse hépatique, rénale +/-
- IV pancréatique, thrombopénie
<1A et/ou < 10kg =7,5mg/kg/6h Antidote = N-Acétylcystéine bolus 140 mg/kg puis 70mg/4H pendant
> 1A = 15mg/kg/6h 72H
Formes effervescentes et apport sodée PE chez IC
AINS Aspirine PO - Allergie : mineur (urticaire, Allergies à un AINS ou Aspirine : Antalgiques / antipyrétiques / antiagrégants /
à doses A = 1g/4H 3/j max 3g/j rash) / majeur HS > changer de classe anti-inflammatoires (D plus ↑)
antalgiques E = 60mg/kg/j en 4-6 prises (bronchospasme, Intolérance > CI a tout les AINS
érythrodermie) Syndrome de Widal COX1 : PGE1 protégeant muqueuse gastrique et TXA2 agrégation PLT
Ibuprofène (Advil©, Brufen©) Synd de Reye : Aspirine et UGD évolutif et/ou compliqué COX2 : inductible, dans inflammation et anti-aggrégation PLT (donc
A= PO 200 - 400mg/6H infection virale dont varicelle G ≥ T3 (6M / ≥ 24SA) / Coxib pro-aggrégants)
max 1200mg/j = encéphalopathie hépatite déconseillé avant Inh séléctif de COX1 : Aspirine < 300mg/j antiaggrégant (irréversible en
Délai d’action = 1H chez l’E Allaitement J7-J10) / Indométacine / Piroxicam
E ≥ 3M = PO - Dig : dyspepsie, nausées, IR sévère Inh préférentiel COX2 : Nimesulide / Meloxicam
30mg/Kg/j 3/j (en 3 prises) œsophagite, gastrite, UGD IHC sévère Inh sélectif de COX2 : Coxibs (- EI dig ↓ 50% mais EI CV et pro-
Soit 10mg/Kg/8H même après arrêt du ttt, Infection patente : erysipèle, aggrégants)
douleurs abdos, perforation DHDB / Varicelle, viroses
T1/2 < 6H = 3/j Hémorragie digestive LED : inducteur de LED / Naproxène a le moins d’effets CV
Kéto / Ibu / Diclofenac - IRA fct et HTA céphalées Biodispo IV = PO donc si IV max 24-48H puis relais PO
(Voltarène©) - Coxib : thrombose artérielle
T1/2 2-6H CIR : PE :
Naproxène (Apranax©) / ATCD d’UGD cicatrisé - éviter si diarrhées / V / DEC.. > IRA fct
Meloxicam (Mobic©) HTA / IC / Asthme non contrôlé - IM = AVK/ IEC et diurétiques / sulfamides hypoglycémiant (aspirine
T1/2 < 24H Infections bactériennes non risque d’hypogly) / Li / MTX (≥ 15 mg/s) / corticoïdes
Piroxicam (Feldène©) contrôlée par ATB
Ind : ostéoarticulaire (en 2nd int dans arthrose) / K / post op / lithiases
LI 4/j Coxib : urinaires / dysménorhées / migraine
LP 1-2/j IC NYHA ≥ II non contrôlée IV : Douleurs postop / Colique néphrétique
Chronoindocid / Profénid LP / (Diclofenac aussi)
Voltarene LP cardiopathie ischémique /
artériopathie / ATCD AVC / AIT
Kétoprofène (Profenid) Femmes en âge de procréer (CIA
PO 25 mg/j max 75mg/j sur toute la G)
IVL 1mg/Kg/8H
E 2mg/kg/j
≥15 ans / DA = 20min
 Nefopam IVSE lente 20mg en 30 min voir Atropinique = AntiAch ATCD de convulsions et épilepsie Antalgique anti-hyperalgesie++ / douleurs neuropathiques centrales
(Acupan©) plus (limiter les EI) - Tachycardie HBP Mécanisme d’action mal connu : passerait par une ection centrale
Max = 120mg/j - RAU GFA spinale et supraspinale par inh. Recapture de NT monoamines (D, NAD,
Hors AMM = IM / PO sur sucre - GFA / myosis S)
E ≥ 15 A - Sécheresse muqueuse dont Ind : douleurs aigues post-op / frissons post-op
buccale (mais sudation par Adapter les D si IHC / IR / âgé
effet direct du néfopam)
- N&V
- Confusion
- Convulsions surtout si
associé à AD ou
antipsychotiques

Effet inh recapture des

monoamines :
- bouffées de chaleur = flush /
malaise / vertige surtout si IV
trop rapide
 Pallier 2 = opioïdes faibles

Tramadol LI : HS E < 15A Antinociceptif + module les contrôles descendants inhibiteurs

D attaque = 150 mg puis Fatigue / somnolence HS au tramadol ou aux opioïdes Agoniste Rµ + IRS et NAD / douleurs mixtes : neuropathiques aussi
(Topalgic©, D d’entretien = 50-100mg ttes les Pro-convulsivant IRespi sévère 1/5 morphine > 1 mg de morphine = 5 mg de tramadol
Contramal©, 4-6H Vertiges IHC sévère
Zamudol©, +/- confusion Epilepsie non contrôlée par un ttt Mb CYP2D6
Takadol©…) LP ≥ 12A : Céphalées Allaitement si ttt au long court Mb lent > effet sérotoninergique prédominant = N&V++
50-100mg 2/j matin et soir Sécheresse buccale / (Eviter chez femme enceinte) Mb rapide > effet opioïde prédominant (surdosage si IR)
ou 1 (Monalgic©) Constipation
Max 400mg/j N&V IM : Titration : LI interdoses + LP
(douleur chronique = 200mg avec IMAO dans les 15j (attendre
pour limiter la dépendance) 15j) Tramadol+Paracétamol = Ixprim©, Zaldiar©
E 1/soir avec opioïdes= risque d’intox (2cp/j max 8cp/j ttes les 6H ; ≥12 ans)
aiguë ou de diminution de l’effet
E : 3-5 mg/Kg/J 3/j Dès 3 ans si agonistes-anta ou anta ≥ 75A et/ou IR : espacer les prises ( 9H) et/ou ↓ D
Max 8 mg/kg/j Intoxication aigue alcoolique /
LP (Monalgic) 1/j dès 12 ans BZD IM déconseillée: alcool / hypnotiques / IRSS risque de syndrome
Ixprim dès 12A sérotoninergique / carbamazépine

Surdosage : titration de Naloxone mais 30% d’efficacité uniquement

Codéine A = 1-2cp/6-8H Idem morphine Idem morphine Antalgique / anti-tussif
Max 180mg/j HS IRespiC / Atshme non contrôlé / Durée d’action = 4H
(120 mg/j en association) Sédation > somnolence BPCO Opioïde faible : 1/6 morphine > 1 mg morphine = 6 mg de codeine
Liste I sauf forme contenant Dig : Allaitement Mb CYP2D6 en morphine
20mg par doses qui peuvent être Constipation Douleurs post-amydalectomie (métaboliseur lent 30% et rapide 5% = risque de surdosage)
en vente libre N&V et/ou adénoïdectomie
Spasme du sphincter d’Oddi Métaboliseurs ultrarapides en association avec paracétamol et/ou AINS
E = 0,5 – 1mg/kg/4-6H max si cholecystéctomie > douleur Cod+Para = Klipal©/CoDoliprane©/EfferalganCodeiné©…
6mg/kg/j abdo aigu Respi / Crise d’Asthme
≥ 12 ans après échec paracétamol Bradypnée / bronchospasme IHC Dihydrocodéine (Dicodin© LP) 2 cp/j (1/12h) / ne pas croquer /
et/ou AINS Dysurie / RAU IR grave 1/10 morphine
Prurit Grossesse T1
Allaitement IM déconseillé avec BZD et autres opiacés notamment Nalbuphine /
Toxicité : Association IMAO dans les 15j Buprénorphine
2mg/kg/ prise et vital si
5mg/kg/prise
D’abord somnolence puis
bradypnée puis convulsions
Poudre d’opium 1-2 gélules/prise 3-5gé/j Caféine : excitation / Nalbuphine / Buprénorphine
(Izalgy© / max 10gé/j insomnie / tachycardie
Lamaline©) Liste II Opium : constipation

Morphine PO sulfate:
D totale = 60mg/24H
EN = 6-7/10
Evendol = 10-12/15
LI Actiskenan© / Sevredol©
LP Moscontin ©(cp), Skenan©LP
(1 gé ttes les 12H)
E ≥ 6M : Sirop (Oramorph©) ou
idemA
IV / SC : chlorhydrate
D totale = 30mg/24H
EN ≥ 7/10
Evendol ≥ 12/15
Echec PO
Puis ACP (analgésie contrôlée par
le patient) = PCA
Obj : EN < 3 / Evendol < 4 /
visage < 4
LI 30-60 min avant une activité
ou un soin douloureux
Pallier III
Sédation > somnolence
(N au début car récupération du sommeil altérée par la douleur) /
rechercher causes métaboliques / prises de psychotropes et
mauvais prises opioïdes
> ↓ D ou faire rotation opioïdes
Confusion / hallucinations
(Surtout si sujet âgé / DEC / hypoNa+)
> ↓ D ou faire rotation opioïdes / D faible d’antipsychotique
(Halopéridol…)
Dig : relaxation SIO / ↓ vidange gastrique / ↓ transit / cholestases
Constipation systématique
Prévention = MHD (activité physique / limiter l’alitement / apport
hydrique / fibres…)
+ laxatifs systématiques
Si constipation : augmenter les laxatifs / vérifier absence fécalome
/ ttt intrarectal
Si pas de selles > lavement rectal + methylnaltrexone (Relistor©)
avec AMM en soins palliatifs si inefficacité des laxatifs
N&V transitoires durant 2-3s
Prévention = antiémétiques gastrokinétiques non systématiques
(Metoclopramide ou Dompéridone) 8-15j
Voir vrai NL : petite D d’halopéridol qui agit aussi sur
hallucinations
Curatif = gastrokinétiques ou si inefficace ou CI : corticoides /
sétrons hors AMM / dropéridol IV si morphine IV
Tj chercher une cause II autre aux vomissements (occlusion,
troubles métaboliques…) et les corriger
Bradypnée (↓ sensibilité des R du TC au C02) / inhibe la toux /
bronchospasmes
Surtout si IrespiC et prise de psychotropes ou alcool
> ↓ D ou faire rotations opioïdes
> PE : obèse avec SAOS / ASA 3-4 / agé
Neuro
proconvulsivants / ↑ PIC
Myosis (= imprégnation morphinique)
myoclonies > rotation
Action périph et SNC (spinale et supra-spinale / active voie
descendante)
µ (OP3) = antalgie / sédation / bradypnée / hypothermie (et ↓ frissons) /
myosis / dépendance / constipation
κ (OP2) = antalgie / sédation / myosis
Agoniste pur Rµ > pas d’effet plafond / pas de dose totale recommandée
Métabolisme hépatique en Mb actifs et élimination rénale à 90%
Morphine PO = SC/2 = IV/3
Indications :
- douleurs aigues ne répondant pas aux pallier II : fractures /
radiculalgies / traumas / dentaires / viscérales (IDM / douleurs abdos
sauf synd occlusif) / colique néphrétique / postop / induite par les soins
> PO ++ / urgence ou post op IV / peridurale ou intratéchale rares
(douleurs K rebelles ou post op)
- douleurs chroniques
- K+++
- non K : uniquement si composante psy et/ou socioprofessionnelle
non prépondérante (limiter à 100mg/j) / inefficace sur fibromyalgie /
après échec des ttt de 1er int donc pas en 1ere int / titration par formes
LP
Modalité de prescription et délivrance :
Ordo sécurisée
28j PO / transdermiques / transmuqueuses (sauf buprénorphine = 30j)
7j injectables (sauf PCA = 28j)
Ordonnance présentée dans les 3 jours pour être délivrée en totalité
Déconditionnement obligatoire, délivrance fractionnée
Délivrance fenta transdermique tout les 14j
transmuqueux tout les 7j
Chevauchement interdit sauf si mention contraire
Identification prescripteur : nom /adresse / qualité/ n°RPPS / date /
signature / Malade nom prenom age poids /
Méd poso en tte lettre, qt durée 7-14-28j
Nb de médicaments prescrits
Délivrance unique ou non
Structure délivrante mais non obligatoire
EI :
- Tj rechercher une cause métabolique / iatrogène aux EI
Dysurie et RAU
(↑ tonus du sphincter vésical et ↓ detrusor)
> peut se manifester par une agitation / douleur inhabituelle /
douleur abdo / HTA
> PE si HBP ou sténose urétrale
> ↓ D / sondage / FR avec anticholinergique
Prurit par histamino-libération = antihistaminiques
ou rotation opioïdes
Hypersudation
Hyperalgésie paradoxale et allodynie par sensibilisation
Addiction :
- tolérance : dépendance / synd sevrage (bâillements / irritabilité /
anxiété / frissons / insomnies / dysphorie / HTA, tachycardie /
hypersudation / larmoiement / rhinorhée / mydriase / N&V /
crampes abdos / myalgies / arthralgies ) = co-antalgiques + rotation
opioïdes / ↓ D progressivement les doses (paliers de 30%)
Pas de dépendance psychique dans douleur K car état douloureux
qui évolue vers état normal
Plus à risque dans douleur chronique non K
Faire questionnaire de dépistage (opioide risk tool)
FR : alcool / psychotropes / psy / pathologie mal définie / ATCD
toxicomanie
Faible effet CV : hypoTA / inotrope négatif
CI:
IRespi décompensée (en l’absence de VM) pour opioïdes forts
IRespi sévère : ago-anta
IHC sévère
Traumatisme crânien ou HTIC en l’absence de contrôle de
ventilation
épilepsie non contrôlée
Delirium tremens / intoxication alcoolique aigue
Allaitement si au long cours
Occlusion / abdomen aigu
- utilité des antagonistes (Nalbuphine, Naloxone, Naltexone) à petites
doses
- Rotation si intolérance ou résistance en tenant compte des doses
équianalgésiques
Signes de surdosage :
- Bradypnée
- somnolence
> surveillance horaire (vigilance /FR /EVA)
ttt: stimulation + O2 + titration Naloxone (voir tableau)
- autres : myoclonies / confusions / hypoTA / RAU > ACR
Analgésie multimodale = pallier I (paracétamol) ou II (néfopam) et
bolus via PCA
PE :
- Femme enceinte : morphine ok / mais surveillance fœtale car syndrome
de sevrage et DRA du NN (surtout à T3)
- Allaitement : Ok pour morphine et nalbuphine dans les 3 post-partum
si césarienne / reprendre allaitement 4H après la dernière prise / au-delà
ne pas allaiter
- IRC < 60 / âgé / Irespi / nourrisson < 3M / « fragile » : adapter les
doses (↓ ¼ , ½ , 3/4)
Cl 30-50 = 5mg/4H / Cl 20-30 = 2,5mg/4H
D24h = 100 - âge
- Diminution progressive des doses par paliers sur une semaine.
- Conduite et machine (altération vigilance)
- Toxicomane attendre que buprénorphien ou méthodanoe soit éliminée
- Ouverture gé de Skenan LP possible
IM :
Déconseillé avec Buprénorphine / Nalbuphine car risque de sevrage
brutal et de réapparition douleur par antagonisation (attention si sous
Subutex©)
Arrêt du ttt si inefficace sur douleur / surdosage / mesusage / EI
important / amélioration douleur
Pas de toxicomanie dans un contexte de douleur
Si toxicomane adapter les doses
Si sevré éviter la morphine sauf si douleur trop importante
Si demande plus fréquente se poser la question de l’antalgie (mal
soulagée) avant celle de la toxicomanie
Oxycodone PO = 30mg/24H
Injectable = 20mg/24H
(PO > IV ou SC > diviser par 2)
E ≥ 12A
LP: Oxycontin© LP
LI : Oxynorm© orodispersible /
IV ou SC
Fentanyl Transdermique LP
25µg/h
12 µg/h > AMM en pédiatrie dès
2A / mettre patch en haut du dos
Durogesic© / Matrifen©
+ A poser sur peau glabre / sans lésions / immédiatement après la dernière
Interdoses Transmuqueux LI
Actiq© (cp avec applicateur
buccal)
Abstral© / Recivit© (cp
sublingual)
Effentora© (cp gingival)
Instanyl© 50µg, Pulvérisateur 1-2
pulvérisation 4/j max attendre
10min entre chaque narines)
Pecfent© pulvérisateur
Breakyl© film orodispersible
IV = sédation en anesthésie / réa /
urgences
(Sufentanil 1000 fois plus
puissant, le plus puissant 1µg =
1mg de morphine, Alfentanil,
Rémifentanil)
Idem Morphine Idem Morphine 1,5-2X plus puissante > 1 mg morphine = 2 mg d’oxycodone
1 mg morphine IV = 1 mg d’oxycodone IV ou SC
Si résistance à morphine ou pour rotation opioïdes
Durée d’action = 12H LP / 4-6H LI
IR espacer les prises et/ou diminuer les doses / bien adaptée à l’IR car
moins d’accumulations
> oxycodone LI 5mg/8H au lieu de 4mg/6H et LP = 5mg/2/j
AMM dans douleurs K
Targinact© = Oxycodone + Naloxone
Naloxone agit uniquement au niveau digestif car fort EPP hépatique
pour diminuer la constipation de l’oxycodone
Idem Morphine Idem Morphine 1000X plus puissant > 60mg/24h morphine = 600µg/24H
Lésions buccale avec Actiq, CI locale : epistaxis, radioT face Mise en place 72H, équilibre au bout de12-24H donc sous couvert de
epistaxis, hyperhydrose avec palier II ou III pendant 12H
Instanyl Patch LP changé toutes les 72H
prise de morphine (le temps d’agir) / ↑ T°C = ↑ de l’absorption
Relais inverse (attendre 12H après retrait du patch avant de mettre
morphine car accumulation dans tissu adipeux)
Titration avec morphine LI :
Fentanyl LP : 25µg/h 50 75 100
Morphine LI : 10mg 20 30 40
Titration à chaque changement de classe de fentanyl transmuqueux car
pas équivalents entre eux
Titration Instanyl 50µg/j et si >2 pulvérisation 1 pulvérisation de 100µg
DA = 10min / Durée = 1H
Remboursement uniquement si K
Ind pour les accès aigus
IM avec vasoconstricteurs nasaux pour Instanyl (diminue l’absorption)
IMAO risque de synd sérotoninergique, attendre 15j
PE :
Non utilisable si xérostomie pour forme transmuqeuse
Diminution D : personne agé ou dénutri ou IHC
Hydromorphone 8mg 7,5 fois plus puissante > 1 mg morphine = 7,5 md d’hydromorphone
Gélules LP : Sophidone© Si résistance à morphine ou pour rotation opioïdes
E ≥ 7A Délai d’action = 30min-2H / Durée d’action = 12H
AMM dans douleur K

Naloxone 0,4 mg/mL Antagoniste Rµ

(Narcan©) Titration de naloxone T1/2 = 45 min
- Coma toxique > 1 amp/ 5 min à 3 reprises max 10 mg > si pas de reveil > pas d’intox aux morphiniques
- Confirmation de la non dépendance chez toxicomane sevré > 0,2mg IV si pas de réaction > 0,6 mg IV > voir si signes de sevrage sur 30 min
ou pas > si pas de signes de sevrage alors on peut débuter un ttt par Naltrexone

- Anesthésie : 1-2 µg/kg = 0,001 – 0,002 mg/kg / 1 ou plusieurs bolus jusqu’à effet voulu puis +/- IVSE ou bolus > lève la dépression
respiratoire tout en conservant une analgésie correcte / évite les remorphinisations secondaires
- Surdosage et intoxications aux opioïdes :
1 amp dans 10 mL de sérum physio puis 1 ml (0,04mg)
0,04 mg/2min jusqu’à R1 ou R0
Ou IVSE en perfusion 2mg (5 ampoules) dans 500mL de NaCl
Possible en SC ou IM si IV impossible
Nalbuphine Injectable (IV, SC, IM) Idem morphine Idem morphine Agoniste partiels (= ago-anta) des Rk / anta Rµ et delta
(Nubain©) E ≥ 18M (« antagonistes » sous-entendu des récepteurs µ)
= 0,2 mg/Kg/4-6H IVL (en 20 Effet dose-réponse avec plafond > limite le risque de bradypnée
min) Anta Rµ = augmentation des D en opioïdes agonistes donc difficile
Soit 1,2 mg/Kg/j IV continue d’utilisation
DA = 20 min IM : avec les agonistes purs
Durée d’action = 2-4H
Rectale (ampoule) 0,4mg/Kg/4- Pédiatrie++ / douleurs post-op++
6H Liste I = prescription sur 12M
DA = 30 min > avant geste
douloureux

Buprénorphine Cp sublingual Idem morphine E < 15A Agoniste partiels (= ago-anta) des Rµ
(Temgesic©) 2-3/24H Idem morphine Effet dose-réponse avec plafond > a la nalbuphine mais rarement atteint
IV + intoxication aiguë alcoolique et car EI
DT 30X morphine > 60mg morphine = 2mg de buprénorphine
Pas pour douleur basale mais pour douleur aigue > douleur post-op++
Peu sensible à la naloxone car forte fixation aux Rµ
Liste I = prescription sur 12M sur ordonnance sécurisée
Ttt substitutif à forte D aux opioïdes et héroïnes = Subutex © +/- associé
à la naloxone (Suboxone©) pour éviter l’injection IV de buprénorphine
(Rq : autres ttt de substitution :
Methadone : agoniste Rµ / PI par médecin d’un centre de toxicomanie
tout les 6M / 14j / délivrance pour 7j
Naltrexone : antagoniste Rµ / sevrage opioïdes et alcoolique
Objectif ttt antalgiques : EVA ≤ 3 / Reprise des activités de bases (enfant = bouger jouer, manger, parler, dormir)
Co-antalgiques : antispasmodiques (Phloroglucinol, trimebutine, tiémonium/Viscéralgine : douleur viscérale spastique
Bzd pour diminuer l’anxiété
 Classification de Beaulieu des antalgiques
Mécanisme d’action Classes Molécules Indications
Antinociceptifs Non opioïdes Paracétamol Douleurs nociceptives
AINS
Opioïdes Codéine Douleurs nociceptives
Morphine et dérivés En 3e int dans douleurs neuropathiques
Mixte : Tramadol > pallier II Douleurs mixtes nociceptives et neuropathiques
Antinociceptifs et Tapentadol (Palexia©) > pallier III Tapentadol : remboursé dans douleurs chroniques d’origines K
modulateurs des
contrôle inhibiteurs
descendants (5HT /
NAD)
Modulateurs des AD tricycliques Amitriptyline (Laroxyl©) Douleurs neuropathiques / mais EI++ atropiniques
controles inhibiteurs 1ere int dans douleurs neuropathiques centrales et piériphériques / lombalgies
descendants chroniques / céphalées

IR de sérotonine et NAD Duloxétine (Cymbalta©) Douleurs neuropathiques / Moins d’EI / aussi si composante dépressive
Venlafaxin (Effexor©) associée
Milnacipran (Ixel©) Dulo et milnacipran > AMM dans polyneuropathie DT
Dulo et milnacipran en 1er int dans fibromyalgie

Antihyperalgésiques Néfopam (Acupan©) post op ++

Antagonistes NMDA Kétamine à faible dose / post op++ Douleurs neuropathiques centrales et périphériques
Antiépileptiques Gabapentine (Neurontin©) / ≥ 12A Hyperalgésie
(gabapentanoïdes / inh Prégabaline (Lyrica©) / ≥ 12A D progressive
Ca2+) Lamotrigine (Lamictal©) : hors Gabapentine et prégabaline en 1ere int : Zona / DT
AMM surtout si allodynie CBZ / OxCBZ / Topiramate: AE avec trop d’EI / CBZ et Phénytoine ttt de réf
des névralgies essentielle du trijumeau
Modulant la Anesthésiques locaux Xylocaïne Douleurs neuropathiques périphériques
transmission Lidocaïne (Versatis©) : AMM dans
périphérique douleurs post-zostériennes
Capsaïcine
(0,025% > désensibilisation
Qutenza© = 8% 3M > destruction fibres)