UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU”

Departamentul de medicina interna:Disciplina Cardiologie

Sef Clinica medicala Nr.3 SCM “Sfînta Treime”,
profesor universitar, doctor habilitat în științe medicale - Livi Grib
Conducătorul grupei: Conferențiar universitar-Filimon Silvia

Foaie de observație clinică

A pacientului: Coev Ivan Iurii, vîrsta 74 ani

Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemică. Angor

pectoral agravat. Stenoza valvei aortice. Bloc de ram
drept al fascicolului His. Hipertensiunea arteriala
gradul II, risc aditional foarte înalt; Insuficența
cardiacă II (NYHA).

Curator: studenta anului IV: Dag Gurbet

Grupa: M1618

Chisinau 2019
 I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: Coev Ivan Iurii

Data nasterii: 02.01.1945, Sex: masculin

Locul de trai: or.Durlești, str. Dimo

Profesiunea: pensionar

Data internarii: 02.09.2019

Diagnostic:

De trimitere:Cardiopatie ischemică. Angor pectoral aravat? Hipertensiune arterial de gr.II, risc additional
foarte înalt. Insuficiență cardiacă gr.II(NYHA).

De internare: Cardiopatie ischemică. Angor pectoral aravat. Hipertensiune arterial de gr.II, risc addition-
al foarte înalt. Insuficiență cardiacă gr.II(NYHA).

Diagnosticul clinic:
Cardiopatie ischemică. Angor pectoral agravat. Stenoza valvei aortice. Bloc de ram drept al fascicolului
His. Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional foarte înalt; Insuficența cardiacă II (NYHA).

ACUZE:

1. Dispnee mixta(inspir/expir) la erort fizic mic;

2. Dureri în regiunea retrosternală caracter compresiv, carese diminuiază în repaos sau la

administrarea de nitrați;

3. Acufene;

4. Slabiciune generala;

5. Depresie;

6. Frica de moarte;

7. Diminuarea capacității de muncă;

Istoricul actualei boli:

Pacientul este de mai mulți ani la evidența medicului de familie cu HTA gr.II și angor pectoral.
Primește tratament antihipertensiv, din spusele pacientului regulat. Starea generala s-a agravat în
ultimele 2 zile, cind a aparut durerea retrosternală și dispneea chiar și la efort fizic minimal.
Pacientul s-a adresat la medical de familie și ulterior redirecționat la IMS Spitalul Municipal Nr.3
“Sf. Treime” pentru diagnostic și tratamentului corespunzător.

II. ANAMNEZA VIEȚII

Date biografice succinte: S-a născut în sTipova, rn.Ialoveni, intr-o familie cu 6 copii. Pacientul
afirmă că s-a alimentat putin si necaliatativ in copilarie (perioada foametei) și că a avut o dezvoltare
psihică și fizică adecvată vîrstei. Condițiile de viață au fost relativ satisfăcătoare (familie social
vulnerabila) in coplilarie. Mai tirziu satisfacatoare. Studii medie specializate.
Condiții de muncă: A lucrat 36 ani agronom. Regimul de muncă și odihnă a fost respectat. Pensionar.
Antecedente personale fiziologice: Dezvoltarea sexuala aproximativ la 14-15 ani. Casatorit, 3 copii.
Deprinderi nocive: neagă
Antecedente personale patologice: -HTA gr.II
-AVC (2017)
Anamneza alergologică: neagă
Anamneza asigurării sociale: in ultimele 12 luni nu a fost internat in nici o institutie medicala.
Antecedente eredo-colaterale: mama a suferit de hipertensiune arterială.

III. Factori de risc:

1. Vîrsta - 74 ani.

2. Ereditar – prezent , mama bolnavă de hipertensiune arterială.

3. AVC în anamnestic

4. Loc de trai permanent intr-o tara cu risc sporit de evenimat cardiovascular acut.

IV. EXAMENUL OBIECTIV

A) Date generale:

1.Obiectiv
Starea generală: de gravitate medie, răspunde clar și adecvat la intrebările medicului.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței obișnuită
Culoarea tegumentelor și mucoaselor: acrocianoza, curate, umiditate și elasticitatea în limitele
normei.
Erupții nu s-au depistat.
Edemele moderate în regiunea anterioară a gambelor, bilateral.
Unghiile normale, luciul păstrat, puls capilar nu se determină.
Tipul constituțional: normostenic
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat
Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, indolori, patologic nemodificați.
Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat.
Atrofii locale, indurații, dureri la palpare nu s-au depistat.
Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor nu se depistează puncte dureroase .
Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive.

V. SISTEMUL RESPIRATOR
Acuze: Dispnee mixta la efort mic (ridicare 1 etaje pe scari)
Inspectia: Respiratie nasal libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie normala, fara defor-
matii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe ambele
hemitorace. Forma cutiei toracice este conica. Miscari respiratori ritmice, frecventa miscarilor
respiratorii este 19/min, ambele hemitorace participa in actul de respiratie.
Palpatia: Elasticitatea toracelui pastrata. Vibratiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.

Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe partile stinga și dreapta ale cutiei toracice pe fetele
anterioare, laterale și posterioare.

Percutia topografica:

Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga

Anterior 3cm 3cm deasupra
deasupra claviculei
claviculei
Posterior la nivelul la nivelul
procesului procesului
spinos al spinos al
vertebrei C7 vertebrei C7
Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Spațiul V -
intercostal
lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza Apofiza

spinală a spinală a
vertebrei T vertebrei T 11
11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Ausculatia: În plamini murmur vezicular. Sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Frecvența respiratorie 16 r/min. Bronhofonia este nemodificată .

VI. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Acuze: durere retrosternală, tip constrictive.

Inspectia: La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsația patologică a arterelor carotide,

turgescența sau dilatarea venelor jugulare. La inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare
sau retracție. Pulsații în alte regiuni sunt absente.

Palpatia: Socul apexian: sediul - spatiul al V-lea intercostal stang, la 1,5 cm medial de line
medioclaviculara; latimea - 2,5 cm; inaltimea - medie; puterea - moderata. Socul cardiac nu se
palpeaza.

Percutia:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.
Determinarea matitații absolute a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 cu 0,5 cm lateral de marginea dreaptă a sternului.
2.limita stîngă se afla in spațiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se afla pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei 3.
Deplasarea matității absolute a cordului nu a fost depistată.

Auscultatia:
• Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice.
• Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
• Suflu sistolic în punctul de auscultație aortei
• FCC -78 b/min.

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului: starea satisfacatoare a peretilor arterelor. Caracteristica pulsatiei pe arterile radiale
identic pe ambele miini, aritmic: 78 pulsații/min, ritmul pulsului este regulat.
TAS=120/70 mmHg; TAD=120/80 mmHg.

SISTEMUL DIGESTIV
Acuze: nu prezinta.
Inspectia: Cavitatea bucala fara miros, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii, limba de culoare roz,
umeda, dintii in stare satisfacatoare, abdomenul simetric, scaunul regulat.
Palpatia: La palparea superficiala abdomenul e moale, indolor. Simptome de iritare a peritoneului
nu au fost evidentiate.
Percutia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.
Ausculatia: Garguimentul intestinal se asculta.

FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Acuze: nu prezinta.
Ficatul: Nu se palpeaza.
Inspectia: Evidentierea pulsatiei in hipocondrul drept nu este, proeminenta in acesata regiune la fel
este absenta.
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov.
• Pe linia axilara anterioara dreapta - 10 cm
• Pe linia medioclaviculara dreapta - 8 cm
• Pe linia parasternala dreapta - 7 cm
Palpare:Nu se palpeaza
Vezica biliara: Nu se palpeaza.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting, palpator splina nu se
determina.

SISTEMUL URO-GENITAL
Acuze: nu prezintă.
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta. Mictiuni regulate, indolore.

SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism.
Palparea: Palparea glandei teroide - nu e marita, suprafata neteda, consistenta moale.
Ausculatia: Deasupra glandei teroide nu se ausculta zgomote, sufluri.
IMC=35.16 → Obezitate de gr.II.

SISTEMUL NERVOS DI ORGANELE DE SENSIBILITATE

• Acuze:

 Acufene;

 Slabiciune generala;

 Depresie;

 Frica de moarte;

 Diminuarea capacității de muncă;

• Constiinta clara, raspunde adecvat la intrebari, orientat spatio-temporal.

• Dispozitie echilibrata.
• Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este pastrata.
• Vorbire obișnuită.

Diagnostic prezumtiv

In baza acuzelor pacientului:

Dispnee mixta(inspir/expir) la erort fizic mic; Dureri în regiunea retrosternală caracter compresiv,
carese diminuiază în repaos sau la administrarea de nitrați; Acufene; Slabiciune generala; Depresie;
Frica de moarte; Diminuarea capacității de muncă;

In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacientul este de mai mulți ani la evidența medicului de familie cu HTA gr.II și angor pectoral.
Primește tratament antihipertensiv, din spusele pacientului regulat. Starea generala s-a agravat în
ultimele 2 zile, cind a aparut durerea retrosternală și dispneea chiar și la efort fizic minimal.
Pacientul s-a adresat la medical de familie și ulterior redirecționat la IMS Spitalul Municipal Nr.3
“Sf. Treime” pentru diagnostic și tratamentului corespunzător.
In baza datelor obiective:
Tegumentele acrocianotice.
Auscultatia: Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice. Se atesta accentuarea zg.II pe aorta. Suflu
sistolic în punctul de auscultație aortei

Diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie ischemică. Angor pectoral agravat. Stenoza valvei aortice.
Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional foarte înalt; Insuficența cardiacă II (NYHA).

PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Explorari paraclinice:

1. ECG - pentru determinarea semnelor de hipertrofie ventricolului stîng: creșterea voltajului

zimțului R în derivațiile V5, V6, indice Socolov-Lyon > 38 mm, indice Cornel> 35 mm,
hipertrofia atriului sting: unda P bifazică, lărgită.
2. ECOCG: Hipertrofia VS (masa > 110 g/m), grosimea peretelor, tipul hipertrofiii (concentrică, excentrică),
Fracția de ejecție (< 50 %), dimensiunea atriului stîng (> 20-40 mm)

3. EcoCG Dopler : grosimea intimă medie carotidiană > 0,9 mm, indice glezna-braț < 0,9, velocitatea undei
pulsului femuro-carotidian > 12 m/s

4. Oftalmoscopie: micșorarea diametrului a. oftalmica, sindrom Salus-Gun, edemul retinei

5. USG renichilor (modificări patologice în urma HTA), glandei tiroide (sclerozari, tumori – care pot provoca
hipotiroidism)

6. CT creierului (complicatii cerebrale ale HTA)

7. Radiografia toracica (evidentierea gradului de afectare a cordului și plaminilor)

8. Analiza generala a singelui (anemia)
9. Analiza biochimica a singelui (acid uric, ureea, creatinina crescute)
10. Lipidograma: colesterol total > 5 mmol/ l, LDL> 2,5, HDL< 1,2, TG >1,7)
11. Ionograma
12. Analiza generala a urinei (proteinuria, cilindrurie,)
13. Profil glicemic

Rezultatele analizelor
Electrocardiografia:
Ritm sinusal cu FCC: 87 b/min, axul electric al cordului orizontal, bloc de ram drept al fascicolului
Hiss.

USC organe abdominale:

Schimbari difuze moderate in parenchimul ficatului si pancreasului. Colecistita cronica difuza,
acalculoasa. Deformarea moderata a sistemului collector, bilateral.

Radiografia cutiei toracice:

Incidenta de fata si de profil. Cimpurile pulmonare transparente, hilurile pulmonare nedilatate.
Desenul vascular neaccentuat. Sinusurile crurate- fara colectii lichidiene.
 Analiza generala a singelui

Norma

Hemoglobina 150 130,0-160,0 g/l

Eritrocite 5.31 4,0-5,0*10 l

Indice de culoare 0,89 0,85-1,05

Hematocritul 44,0 40,0-48,0 %

Trombocite 217,0 180,0-320,0*10 l

Leucocite 9,8 4,0-9,0*10 l

Neutrofile 1,0 1,0-6,0

nesegm.

Neutrofile segm. 53 47,0-72,0

Eozinofile 2,7 0,5-5,0

Limfocite 30,0 19,0-37,0

Monocite 9,0 3,0-11,0

Viteza de 5,0 2,0-10,0 mm/h

sedmintare a
hematiilor

Analiza urinei:
Cantitatea: 90,0 ml
Culoarea: galben pai
Transparenta - transparenta
Densitatea relativa: 1010
Proteine: 0,05
Reactie: acida
Leucocite: 3-6 c/v
Eritrocite: 1-2 c/v
Mucozitate +
Cristale se acid uric ++-
Bacterii-

Examenul biochimic:

Norma
Uree 7.0 2,5-8,3 mmol/l
Glucoza 5.6 3,8-5,8 mmol/l
Colesterol 3.2 3,8-6,7 mmol/l
Trigliceride 1.28 0,46-1,88 mmol/l
 Potasiu 4.5 3,5-5,8 mmol/l
Sodium 140 135-145 mmol/l
Creatinina 0,09 0,5-1,1 mg/dl
Protrombina 91 % 80-100 %
Fibrinogen 2,2 2,0-4,0 g/l
Creatinina 88 70-130 mmol/l
Acid Uric 268 178-420mmol/l
ASAT 28 0-46.0 u/l
ALAT 28 0-46.0 u/l

Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor pacientului, in baza datelor anamnesticului actualei boli, in baza datelor obiective,
in baza investigatiilor instrumentale, in baza analizei biochimice se pune :
Cardiopatie ischemică. Angor pectoral agravat. Stenoza valvei aortice. Bloc de ram drept al
fascicolului His. Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional foarte înalt; Insuficența cardiacă II
(NYHA).

Tratamentul și recomandari:
1. Nefarmacologic:
- Monitorizarea TA
- Reducerea aportului caloric zilnic
- cresterea consumului de legume și fructe, care prin continutul de potasiu favorizeaza scaderea
tensunii arteriale;
- imbogatirea dietei cu cereale integrale, seminte, nuci;
- reducerea cunsumlui de sare, cafea, condimente, grasimi, dulciuri concentrate cu zahar rafinat;
- Plimbări la aer liber, pînă la 2 km, zilnic
- includerea in regim al produselor bogate in acizi grasi omega3, potasiu, magneziu și calciu, și cit
mai sarace in sodiu;
- Evitarea stresului psiho-emoțional
- Evitarea produselor bogate în colesterol(unt, untură, ouă, ciocolată).Pentru profilaxia dislipidemiei.
- Respectarea regimului de lucru și de odihnă.

2. Masuri farmacologice
1. Enalapril 0.02 – o data pe zi, dimineata; preparat hipotensiv care inhiba enzima de conversie a angio-
tensinogenului

2. Indapamid, 1,25 mg dimineața – diuretic din gruppa tiazidelor, la nivelul partei corticale a nefronului
inhibă absorbtia Na, Cl și stimuleaza diureza.

3. Isosorbit diniitrat 20 mg de ori pe zi. Nitrat- vazodilatator coronarian

4. Cardiomagnil (acid acetilsalisilic) 75 mg, o data pe zi - medicamentul antiagregant, care inhiba COG –
2 si diminueaza sinteza tromboxanului.

5. Metoprolol 50 mg de 2 ori pe zi.

 EVOLUTIA BOLII
03.09.2019
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiva. Pacientul durere retrosternală,
slabiciune. Dispnee la efort mic. Ob-v: tegumente roz-palide. Edeme periferice nu-s. In plamini
murmur vizicular inasprit. Zgomote cardiace ritmice, sonore, accentuarea tonului II la aorta. TA
130/80 mmHg; FCC - 70 b/min. Abdomen moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat,
mictiuni regutalate, nedureroase. Pacientul continua tratamentul conform foii de inticatii.

05.09.2019
Starea generala a pacientului satisfacatoare cu dinamica evident pozitiva. Pacientul acuze dispnee la
effort mediu. Ob-v: constiinta clara, pozitia active, tegumente roz-palide. Edeme periferice nu-s. In
plamini murmur vizicular inasprit. Zgomote cardiace ritmice, sonore, accenturea tonului II la aorta.
TA 130/80 mmHg; FCC - 68 b/min. Abdomen moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat,
mictiuni regulate, nedureroase. Continuarea tratamentului comform fisei de indicații.

Recomandari:
• Menținerea valorilor glicemiei în limitele normale.
• Efectuara efortului fizic zilnic prin iesirea la plimbari la aer curat zilnic
• Respectarea unui regim alimentar.
Model:
Dimineata
• 1 cana cereale integrale
• 1 pahar cu lapte sau brinza de vaci
• 1 mar
Prinz
• salata de legume cu o lingura de ulei de masline
• carne de pui fiert
• suc de fructe
• o felie de piine de secara
Cina
• o portie de peste
• o salata cu ulei de masline
• un pahar de chefir

Riscul de dezvoltarea in urmatorii 10 ani a unei maladii cardiovasculare fatala, conform

SCORE(pentru tarile cu risc crescut) este 10-14 % la pacientul dat.