I.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 10 Juli 2011
Tanggal MRS : 10Juli 2011
No. CM : 01433747
A. IDENTITAS
1) Nama : “JS”
2) Umur : 43 tahun
3) Pekerjaan : Wiraswasta
4) Agama : Kristen
5) Alamat : Room #422, Sanur beach hotel

B. ALASAN DIRAWAT
1. Keluhan utama
Saat pengkajian keluhan utama nyeri pada kepala dan mual.
2. Riwayat penyakit
Pasien mengatakan mersa nyeri pada kepala sejak sheari sebelumnya, pasien merasa mual
dan sempat muntah. pasien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak namun tidak
mengalami demam dan diare.
3. Riwayat Penyakit terdahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabêtes mellitus, maupun penyakit
kronis lainnya.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI

1. Bernafas
Tidak ada kesulitan bernafas, tidak ada keluhan, suara nafas vesikuler. RR 20x/menit.
2. Makan dan Minum
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak makan dan minum karena merasa mual.
3. Eliminasi
 Pasien mengatakan sudah BaB dan BaK. Saat pengkajian pasien telah BAB (+) dan BAK
(+), diare (-).
4. Aktivitas
Saat pengkajian pasien hanya berbaring ditempat tidur.
5. Rekreasi
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa berjalan – jalan menikmati liburan.
6. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan sulit tidur sejak kemari. Pasien hanya tidur sekitar 3 jam.
7. Kebersihan diri
Saat pengkajian tampak kebersihan diri pasien cukup.
8. Pengaturan Suhu Tubuh
Suhu tubuh saat pengkajian 36,5 º C
9. Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan pasien merasa nyeri pada kepala seperti berputar –
putar.
10. Rasa Aman
Pasien menyadari berada di RS tidak menyangkal dengan keadaanya, pasien ingin selalu
bersama ibunya.
11. Belajar
12. Prestasi
13. Hubungan Sosial Anak
14. Melaksanakan Ibadah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum
Kebersihan : cukup baik
Postur tubuh : tegak
Bentuk tubuh : sedang
Status gisi : baik
2. Warna kulit : putih
3. Tonus otot
+ +
+ +
4. Turgor kulit : baik
5. Udema :-
6. Kepala
Kebersihan rambut dan kulit kepala baik, nyeri tekan tidak ada.

7. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva normal, reflek pupil baik
8. Hidung
Tidak ada secret, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak adanya suara nafas.
9. Telinga
Kebersihan baik, keadaan alat pendengaran baik.
10. Mulut
Kebersihan mulut baik,
 11. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar dan pembuluh darah
12. Thorak
Bentuk dada simetris, irama pernafasan regular, suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi.
13. Jantung
Tidak ada pembesaran jantung
14. Persarafan
Tidak ada kelainan dalam persarafan.
15. Abdomen
Distensi +. Undulus +
16. Ektermitas
Tidak ada kelainan dalam ekstermitas
17. Alat kelamin
Tidak dikaji.
18. Anus
Tidak dikaji.
19. Gejala cardinal
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5ºC

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa data

No. Data Subjektif dan Objektif Standar Normal Masalah

Keperawatan

1 DO : Pasien mengatakan merasa - Pasien tampak tenang Gangguan rasa

nyeri pada kepala seperti berputar – dan tidak kesakitan nyaman nyeri
putar sejak sehari sebelumnya

DS : pasien tampak gelisah, hanya

berbaring dan meringis kesakitan
 2 DO : pasien mengatakan merasa
mual sejak pagi hari
DS : pasien tidak makan dan minum
sejak pagi karena takut muntah
- Pasien tidak merasa Gangguan rasa
mual dan dapat nyaman mual
makan sesuai porsi.

3 DO : Pasien mengatakan sulit tidur - Pasien dapat tidur Gangguan pola tidur
sejak kemarin. seperti biasa (8 jam)
DS : Pasien hanya tidur sekitar 3 jam, - Pasien tampak sheat
pasien tampak lemah.

B. analisa Masalah
1. P : Gangguan rasa nyaman nyeri
E : stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intrakranial
S : Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepala seperti berputar – putar sejak sehari
sebelumnya, pasien tampak gelisah, hanya berbaring dan meringis kesakitan.
Proses terjadinya : stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor
menyebabkan peningkatan intracranial sehingga menimbulkan nyeri.

2. P : Gangguan rasa nyaman mual

E : Peningkatan tekanan intrakranial

S : pasien mengatakan merasa mual sejak pagi hari, pasien tidak makan dan minum sejak
pagi karena mual dan takut muntah.

Proses terjadinya : peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan rasa mual pada pasien.

3. P : Gangguan pola tidur

E : nyeri pada kepala

S : Pasien mengatakan sulit tidur sejak kemarin, pasien hanya tidur sekitar 3 jam, pasien
tampak lemah.

Proses terjadinya : nyeri pada kepala seperti berputar – putar menyebabkan pasien sulit
untuk tidur.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan
syaraf, vasospressor, peningkatan intracranial ditandai dengan pasien mengatakan merasa
nyeri pada kepala seperti berputar – putar sejak sehari sebelumnya, pasien tampak gelisah,
hanya berbaring dan meringis kesakitan.
 2. Gangguan rasa nyaman mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
ditandai dengan pasien mengatakan merasa mual sejak pagi hari, pasien tidak makan dan
minum sejak pagi karena mual dan takut muntah.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kepala ditandai dengan pasien
mengatakan sulit tidur sejak kemarin, pasien hanya tidur sekitar 3 jam, pasien tampak
lemah.

III. PERENCANAAN
A. Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan
syaraf, vasospressor, peningkatan intracranial ditandai dengan pasien mengatakan merasa
nyeri pada kepala seperti berputar – putar sejak sehari sebelumnya, pasien tampak gelisah,
hanya berbaring dan meringis kesakitan.

2. Gangguan rasa nyaman mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial

ditandai dengan pasien mengatakan merasa mual sejak pagi hari, pasien tidak makan dan
minum sejak pagi karena mual dan takut muntah.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kepala ditandai dengan pasien
mengatakan sulit tidur sejak kemarin, pasien hanya tidur sekitar 3 jam, pasien tampak
lemah.

B. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah 1. Observasi 1. Mngetahui

berhubungan dengan stress diberikan TTv dan kondisi pasien
dan ketegangan, iritasi/ asuhan keadaan dan terapi yang
tekanan syaraf, vasospressor, keperawatan umum pasien diperlukan
peningkatan intracranial selama 1x20 2. anjurkan 2. Relaksasi dapat
ditandai dengan pasien menit pasien untuk meredakan nyeri
mengatakan merasa nyeri diharapkan rileks dan
beristirahat 3. Istirahat untuk
pada kepala seperti berputar pasien paham
3. Anjurkan mengurangi
– putar sejak sehari cara
klien istirahat intesitas nyeri.
sebelumnya, pasien tampak mengendalikan
gelisah, hanya berbaring dan nyeri ditempat
4. posisi yang tepat
meringis kesakitan. tidur.
4. Atur posisi mengurangi
pasien penekanan dan
 senyaman mencegah
mungkin ketegangan otot
serta mengurangi
nyeri.

2. Gangguan rasa nyaman mual Setelah 1. Diskusikan 1. Dengan

berhubungan dengan diberikan penyebab membantu klien
peningkatan tekanan asuhan anoreksia, memahami
intracranial ditandai dengan keperawatan dispnea dan kondisi dapat
mual. menurunkan
pasien mengatakan merasa selama 1x20
ansietas dan
mual sejak pagi hari, pasien menit
dapat membantu
tidak makan dan minum diharapkan
memperbaiki
sejak pagi karena mual dan pasien mengerti kepatuhan
takut muntah. cara mengatasi teraupetik
mual
2. Tawarkan 2. Peningkatan
makan sedikit tekanan intra
tapi sering abdomen dapat
menurunkan/me
nekan saluran
GI dan
menurunkan
kapasitas.

3. Atur makanan 3. Ini

dengan meningkatkan
protein/kalori kemungkinan
tinggi yang klien
disajikan pada mengkonsumsi
waktu klien jumlah protein
merasa paling dan kalori
suka untuk adekuat.
memakannya.

3. Gangguan pola tidur Setelah 1. Berikan 1. aktivitas fisik

berhubungan dengan nyeri diberikan kesempatan dan mental
pada kepala ditandai dengan asuhan untuk yang lama
pasien mengatakan sulit tidur keperawatan beristirahat/ti mengakibatkan
sejak kemarin, pasien hanya selama 1x20 dur sejenak. kelelahan yang
tidur sekitar 3 jam, pasien menit dapat
tampak lemah. diharapkan meningkatkan
pasien mengerti kebingungan,
 cara mengatasi aktivitas yang
gangguan tidur. terprogram
tanpa stimulasi
berlebihan
yang
meningklatkan
waktu tidur.
2. Meningkatkan
2. anjurkan relaksasi
makan dengan
terlebih perasaan
dahulu mengantuk
sebelum
tidur

IV. PELAKSANAAN

Tanggal / Jam No Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

Dx

10/ 7/ 2011 Menerima on call pasien dari

13.20 kamar #422
Mengobservasi tanda vital Sa 36,5 o C, TD
140/90 mmHg,
N : 80x/mnit,RR;
20x/mnit

Mengobservasi kesadaran dan Kesadaran : CM,

keadaan umum pasien Ku : lemah,
oedem (-).
 BAB (-), BaK (+).

Menganjurkan pasien untuk rileks

dan beristirahat ditempat tidur.

Menganjurkan makan terlebih

dahulu sebelum tidur dan minum
obat untuk mencegah iritasi pada
lambung

Menganjurkan makan sedikit tapi

sering

Kolaboratif pemberian obat oral

1. Merislon 6mg tablet, 3 kali

sheari 1 tablet, sebagaI anti
vertigo.
2. Valisanbe 2mg tablet, 1 kali
sheari satu tablet.
3. Vometa tablet, 3 kali sheari
satu tablet sebelum makan
4. Magtral tablet, 3 times daily
one tablet, befor meal, as
antacida.

V. EVALUASI

Hari/tgl/jam No.Dx Evaluasi Paraf

Minggu, 1 S: Pasien mengatakan sudah memahami

10/7/2011 tentang cara mengendalikan nyeri
14.40 wita
O : pasien menyebutkan cara mengendalikan
nyeri dan obat yang harus diminum untuk
mengatasi nyeri
A : Tujuan tercapai
P:-

2 S : Pasien mengatakan sudah memahami

 tentang cara mengatasi mual

O : pasien menyebutkan cara mengatasi

mual dan obat yang harus diminum untuk
mengatasi mual

A : Tujuan tercapai
P:-

3 S: Pasien mengatakan sudah memahami

tentang cara mengatasi gangguan tidur.

O : pasien menyebutkan cara mengatasi

gangguan tidur dan obat yang harus
diminum untuk mengatasi gangguan tidur

A : Tujuan tercapai
P:-