PENGKAJIAN OBGYN

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : Nn. H
Umur : 15 Tahun
No RM : 89.45.17
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Alamat : Segeri
Tanggal masuk : 06-09-2019
Tanggal Pengkajian : 06-09-2019
Diagnosa medik :
2. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Ny. R
Umur : 45 tahun
Keluarga dihubungi : Ibu Klien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Segeri

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : Sesak napas
2. Riwayat Keluhan Utama :
Klien mengalami sesak napas dan Sakit perut yang di alami sejak 10 hari yang lalu
di ketahui tiba-tiba perut pasien membesar dan di periksakan di puskesmas lalu di rujuk ke
RSUP Wahidin sudirohudoso. Kondisi klien sangat lemah
P : Nyeri bagian perut
 Q : tertusuk-tusuk
R : perut
S : Skala 3 ringan
T : hilang timbul
3. DiagnosaMedis: NOK (neoplasma ovarium kanker
4. Upaya untuk mengatasinya : Dengan tidak banyak bergerak dan pemberian analgetik

C. Pengkajian Primer
1. Airway :
a. Tidak ada sekret pada jalan napas
b. ada distress pernapasan
c. terdapat bunyi napas tambahan
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 28x/mnt
b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernafasan tidak teratur
d. Tidak ada sianosis
3. Circulation :
a. Tekanan darah 120/70 mmHg
b. Akral teraba hangat
c. Nadi 78x/mnt
4. Disintegrity :
a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)
b. Pasien mengeluh nyeri pada perut
c. skala 3
d. Pasien meringis pada saat di disentuh
5. Exposure:
Suhu: 36,6˚C
D. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada benjolan
Mata : tidak ada kelainan, tampak konjungtifa tdk anemis
Telinga : simetris, tidak ada kelainan
Hidung : bersih, simetris
Mulut dan gigi : Bibir klien tampak kering,
Wajah : tidak ada kelainan
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada/ thoraks : bentuk dada simetris, tidak kelainan
Paru-paru
Inspeksi : Paru tampak kembang kempis
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : vesikuler terdengar disemua lapang paru
Jantung
Inspeksi : Tidak ada kelainan (simetris)
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
d. Abdomen
Inspeksi : adanya pembesaran pada abdomen
Palpasi : ada kelainan, adanya massa
Perkusi :-
Auskultasi :-
e. Pelvis
Inspeksi :-
Palpasi :-
f. Perineum dan rektum: -
g. Genitalia : tampak bersih
h. Ekstremitas :
 Status sirkulasi : Teraba hangat
Keadaan injury :
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada refleks pada ekstremitas bawah
Fungsi motorik : 4 4
4 4

Pemeriksaan diagnostic

Nomor RM : 894517 No registrasi : 20190906751001108320983

Nama Pasien : HAJRA tgl registrasi : 06-09-2019 02:34:45
Jns kelamin/tgl lahir : permpuan 2 sep2004 tgl hasil : 06-09-2019 03:31:14
Nomor lab : 010 unit pengantar : obgyn IGD
Diagnosa : dokter perujuk :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 10.3 4.00-10.0 103/ul
RBC 4.47 4.00-6.00 106/UL
HGB 7.7 12.00-160 gr/dl
HCT 28 37.0-48.0 %
MCV 63 80.0-97.0 Fl
MCH 17 26.5-33.5 pg
MCHC 28 31.5-35.0 gr/dl
PLT 639 150-400 10”3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 Fl
RDW-CV 24.8 10.0-15.0
PDW 8.4 10.0-18.0 Fl
MPV 8.6 6.50-11.0 fl
P-LCR 13.0-43.0 %
 PCT 0.00 0.15-050 %
NEUT 71.4 52.0-75.0 %
LYMPH 17.6 20.0-40.0 %
MONO 9.1 2.00-8.00 10”3/ul
EO 1.7 1.00-3.00 10”3/ul
BASO 0.2 0.00-010 10”3/ul
RET 0.00-0.10 10”3/ul
LED I (L<10,P<20) mm
LED I jam II -
Koagulasi
Waktu bekuan 9,00 4-10 menit
Waktu pendarahan 4,00 1-7 menit
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 104 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Urenum 29 10-50 mg/dl

E. Analisa Data
Inisial Pasien :Nn H”
No. RM : 89.45.17
Ruang Rawat : UGD OBGYN RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
 Klien mengatakan sesak Ketidakefetofan pola
napas
DO :
 Tampak terpasang O2 nasal kanul
 Tampak suara napas bantuan
  Tampak tampak menggunakan otot bantu
napas
 Terpasang infus RL 28 tpm
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada perut Nyeri akut
DO :
 Skala nyeri
P : Nyeri bagian perut
Q : tertusuk-tusuk
R : perut
S : Skala 3
T : hilang timbul
 Pasien tampak memegang perutnya
 Tampak terpasang RL 28 tpm