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Fecha: ________________________
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre: _____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________ Genero: _____
Documento de identidad: _________________ Estado civil: __________________
Dirección y barrio de residencia: ________________________________________
Escolaridad: _________________________________________________________
Cargo: _______________________________Área: __________________________
Jornada laboral: _______________________ Horario________________________
Antigüedad en la empresa: ____________ Antigüedad en el cargo: ___________
Antecedentes personales: ______________________________________________
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Antecedentes familiares: _______________________________________________
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Antecedentes ocupacionales: ___________________________________________
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Peso_____ Talla_____ IMC_________________
OBSERVACIONES _____________________________________________________
POSICION BIPEDA
3. EVALUACIÓN DE FLEXIBILIDAD
DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
DISTANCIA SEGMENTO FECHA FECHA FECHA FECHA
EN CMS
CORPORAL
BRAZO
ANTEBRAZO
TÓRAX
ABDOMEN
CADERA
5. MEDICION DE LONGITUDES
REAL
APARENTE
6. EVALUACIÓN DE EQUILIBRIO
POSICION SEDENTE
8. COORDINACION
DERECHO IZQUIERDO
DISTANCIA SEGMENTO
FECHA FECHA FECHA FECHA EN CMS CORPORAL FECHA FECHA FECHA FECHA
MUSLO
PANTORRILLA
REAL
APARENTE
11. PROPIOCEPCION
12. SENSIBILIDAD
CONVERSIONES:
PRUEBAS
FUNCIONALES
M Malo
R Regular
B Bueno
13. PRUEBAS FUNCIONALES
HEMICUERPO HEMICUERPO
DERECHO PRUEBA MOVIMIENTO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
SEDENTE
Flexión de hombro y
Tocar con la mano
codo
el ángulo superior
de la escapula por
Abducción
detrás de la
cabeza
Rotación externa
Tocar con la mano Flexión de codo
el ángulo superior
de la escapula por Aducción
delante de la
cabeza Rotación interna
Extensión
Tocar con la mano
el ángulo inferior Aducción
de la escapula
Rotación interna
Flexión de hombro y codo
Abducción
Cepillarse los
dientes Flexo-extensión muñeca
Interfalángica proximal,
medial y distal
Amarrar zapatos
Flexión de cadera
de manera vertical
Flexión cadera y rodilla
Amarrar zapatos
con cruce de Abdomen
pierna
Rotación externa cadera
BÍPEDO
Caminar en
Plantiflexores
puntillas
Caminar en talón Dorsiflexores
OBSERVACIONES:________________________________________________________
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14. SCREENING MUSCULAR
SUPINO
HEMICUERPO HEMICUERPO
DERECHO GRUPO MUSCULAR IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Flexores de cuello
Flexores de cadera
Abductores de cadera
Aductores de cadera
Extensores de cadera
Flexores de tronco
Flexores de hombro y rotadores
ascendentes de la escapula
Extensores de hombro y rotadores
descendentes de la escapula
Abductores horizontales de hombro
SUPINO/SEDENTE
Abductores de hombro
Aductores de hombro
Flexores de codo
Extensores de codo
Supinadores
Pronadores
Extensores de muñeca
Flexores de muñeca
Flexores de dedos
Extensores de dedos/interoseos
palmares
Interoseos dorsales
PRONO
Rotadores mediales de hombro
Rotadores laterales de hombro
Isquiotibiales
Extensores de cuello,
cadera,espalda,hombros
Cuadriceps
BIPEDO
Gastrocnemio y soleo
Flexores dorsales de pie
OBSERVACIONES:________________________________________________________
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15. EVALUACIÓN POSTURAL
OBSERVACIONES:________________________________________________________
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EVALUADOR: ___________________________________________________