EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA

Fecha: ________________________

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre: _____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________ Genero: _____
Documento de identidad: _________________ Estado civil: __________________
Dirección y barrio de residencia: ________________________________________
Escolaridad: _________________________________________________________
Cargo: _______________________________Área: __________________________
Jornada laboral: _______________________ Horario________________________
Antigüedad en la empresa: ____________ Antigüedad en el cargo: ___________
Antecedentes personales: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes familiares: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes ocupacionales: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Peso_____ Talla_____ IMC_________________

2. EVALUACIÓN DEL DOLOR

Dolor SI___ NO___ Localización_______________________________________
Cronología_______ Aparición _________________________________________
Intensidad_____
Valoración escala numérica:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OBSERVACIONES _____________________________________________________

POSICION BIPEDA
3. EVALUACIÓN DE FLEXIBILIDAD

FECHA FECHA FECHA FECHA

VALORACION ALCANCE
GRADO 1 MITAD DEL MUSLO
GRADO 2 RODILLA
GRADO 3 MITAD DE PIERNA
GRADO 4 PUNTA DE PIE

DOLOR/MOLESTIA: SI__ NO__ UBICACIÓN__________________________

4. MEDICION DE TROFISMO MUSCULAR

DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
DISTANCIA SEGMENTO FECHA FECHA FECHA FECHA
EN CMS
CORPORAL
BRAZO
ANTEBRAZO
TÓRAX
ABDOMEN
CADERA

5. MEDICION DE LONGITUDES

MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO SUPERIOR

IZQUIERDO LONGITUD DERECHO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

REAL
APARENTE

6. EVALUACIÓN DE EQUILIBRIO

FECHA FECHA FECHA FECHA

PRUEBAS
CAMINATA EN LÍNEA RECTA
REACCIONES DE EQUILIBRIO UNIPODAL

*B: Bueno R: Regular M: Malo

7. EVALUACIÓN DE POSTURA DINAMICA. MARCHA

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

POSICION SEDENTE

8. COORDINACION

FECHA FECHA FECHA FECHA

PRUEBAS
DEDO NARIZ
DIADOCOCINECIA
TALON PIERNA

*B: Bueno R: Regular M: Malo

POSICIÓN SUPINA

9. MEDICION DEL TROFISMO MUSCULAR

DERECHO IZQUIERDO
DISTANCIA SEGMENTO
FECHA FECHA FECHA FECHA EN CMS CORPORAL FECHA FECHA FECHA FECHA

MUSLO

PANTORRILLA

10. MEDICIONES DE LONGITUDES

MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO INFERIOR

DERECHO LONGITUD IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

REAL
APARENTE

11. PROPIOCEPCION

FECHA FECHA FECHA FECHA

PRUEBAS
INCONCIENTE

*B: Bueno R: Regular M: Malo

12. SENSIBILIDAD

NORMAL: ___ ANORMAL: ___ TIPO DE ANORMALIDAD: _______________________

LOCALIZACION: _________________________________________________________
________________________________________________________________________

CONVERSIONES:

PRUEBAS
FUNCIONALES
M Malo
R Regular
B Bueno
13. PRUEBAS FUNCIONALES

HEMICUERPO HEMICUERPO
DERECHO PRUEBA MOVIMIENTO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
SEDENTE
Flexión de hombro y
Tocar con la mano
codo
el ángulo superior
de la escapula por
Abducción
detrás de la
cabeza
Rotación externa
Tocar con la mano Flexión de codo
el ángulo superior
de la escapula por Aducción
delante de la
cabeza Rotación interna
Extensión
Tocar con la mano
el ángulo inferior Aducción
de la escapula
Rotación interna
Flexión de hombro y codo

Abducción
Cepillarse los
dientes Flexo-extensión muñeca

Interfalángica proximal,
medial y distal
Amarrar zapatos
Flexión de cadera
de manera vertical
Flexión cadera y rodilla
Amarrar zapatos
con cruce de Abdomen
pierna
Rotación externa cadera
BÍPEDO
Caminar en
Plantiflexores
puntillas
Caminar en talón Dorsiflexores

OBSERVACIONES:________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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14. SCREENING MUSCULAR

SUPINO
HEMICUERPO HEMICUERPO
DERECHO GRUPO MUSCULAR IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Flexores de cuello
Flexores de cadera
Abductores de cadera
Aductores de cadera
Extensores de cadera
Flexores de tronco
Flexores de hombro y rotadores
ascendentes de la escapula
Extensores de hombro y rotadores
descendentes de la escapula
Abductores horizontales de hombro
SUPINO/SEDENTE
Abductores de hombro
Aductores de hombro
Flexores de codo
Extensores de codo
Supinadores
Pronadores
Extensores de muñeca
Flexores de muñeca
Flexores de dedos
Extensores de dedos/interoseos
palmares
Interoseos dorsales
PRONO
Rotadores mediales de hombro
Rotadores laterales de hombro
Isquiotibiales
Extensores de cuello,
cadera,espalda,hombros
Cuadriceps
BIPEDO
Gastrocnemio y soleo
Flexores dorsales de pie

OBSERVACIONES:________________________________________________________
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15. EVALUACIÓN POSTURAL

VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL

DER IZQ DER IZQ

HALLAZGO SI NO HALLAZGO SI NO
Progresión Progresión
Progresión Progresión
Inclinación de Cabeza protuida
cabeza Cabeza retraída
Elevación de
hombro Hombros protuidos
Horizontalización de Hombros retraídos
clavícula
Verticalización de Cifosis dorsal
clavícula Abdomen prominente
Elevación de
pezones Curvatura lumbar plana
Ombligo lateralizado Hiperlordosis
Pliegue de cintura Retroversión pélvica
definido
Ante versión pélvica
Codo valgo
Recurvatum
Codo varo
Elevación cresta Flexum
iliaca Pie cavo
Torsión femoral
Inter. VISTA POSTERIOR
Torsión femoral
externa
Elevación patelar DER IZQ
HALLAZGO SI NO
Patela lateralizada
Progresión Progresión
Elevación escapular
Patela medializada
Escapula alada
Genu valgo
Escapula abducida
Genu varo
Hombro descendido
Tibia valga
Tibia vara Escoliosis
Fosas sacras
Torsión tibial interna desalineadas
Torsión tibial externa Elevación pliegue glúteo
Elevación pliegue
poplíteo
Pie plano
Pie pronado
Pie supinado
Eversion
Inversión
* L: Leve M: Moderada S: Severa

OBSERVACIONES:________________________________________________________
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EVALUADOR: ___________________________________________________