Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OLEH
MUHAMMAD YUSUF
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
6. Hygiene
Subjectif :
a. Kebersihan rambut (frekuensi) : klien pandai merawat diri.
b. Kebersihan badan : Keluarga mengatakan klien mandi setiap pagi dan
ssore hari
c. Kebersihan gigi/mulut : Tampak bersih terrdapat adanya caries pada gigi
d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : Kuku tangan dan kaki bersih. Kuku tampak
pendek
Objektif :
a. Cara berpakaian : Klien dibantu keluarga saat berpakain
b. Kondisi kulit kepala : Tampak bersih
7. Sirkulasi
Subjectif :
a. Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi
b. Riwayat demam reumatik : Klien mengatakan pernah demam tetapi bukan demam
reumatik
Objectif :
a. Tekanan darah : 130/80 mmhg
b. Nadi : 88x/menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu : 36.7ºc
e. Distensi vena jugularis : Tidak terdapat ada distensi jugularis
f. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terdapat ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni
reguler
h. Frekuensi : 88 x /i
i. Irama : Teratur
j. Kualitas : Kuat
k. Exstremitas : Suhu teraba hangat
l. CRT : < 2 detik
m. Varises : Tidak terdapat adanya varises
8. Nyeri/ketidaknyamanan
Subjectif :
a. Pengkajian Nyeri
1) Provocates : Luka post operasi kista ovarium
2) Quality : Ditusuk-tusuk
3) Regio : Abdomen Bagian Bawah
4) Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
5) Time : Intermitten
b. Faktor yang berhubungan :
1) Wajah klien tampak meringis
2) Klien tampak melindungi area yang sakit
c. Pernafasan :
1) Pernafasaan dada tidak ada penggunaaan otot bantu saat bernafas
2) Klien tidak menggunakan oksigen
Frekuensi : 20 x/ menit
Irama : Teratur, bunyi nafas vesiculer
9. Interaksi sosial
Subjectif :
a. Status pernikahan : Klien mengatakan sudah menikah kurang lebih 40 tahun yang
lalu
b. Tinggal serumah dengan : Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama 2
orang anaknya
c. Komunikasi : Komunikasi verbal yang digunakan untuk berkomunikasi dengan
keluarga terdekat
10. Intergritas Ego
Subjectif :
a. Perencanaan kehamilan : tidak ada
b. Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit saat ini : Keluarga mengatakan
menerima kondisi keadaan dan perubahan klien saat ini dan selalu memberikan
dukungan pada klien dalam menjalani perawatan pasca operasi sampai sembuh
total
c. Status hubungan : Klien berhubungan baik dengan anggota keluarga lain
d. Masalah keuangan : Klien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan kondisi
keungannya saat ini. Klien memakai jasa ( BPJS )
e. Cara mengatasi stress : Klien mengatakan cara yang di gunakan untuk mengatasi
stressnya saat ini dengan cara berdoa dan dekat dengan anaknya
f. Status emosional : Klien tampak gelisah
g. Respon fisiologis yang diamati :
11. Neurosensori
Subjectif :
a. Alergi/Sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
atau pun obat-obatannya lain.
b. Penyakit masa kanak-kanak : klien mengatakan penyakit yang sering diderita pada
masa kanaknya yaitu demam dan batuk
c. Riwayat penyakit imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat tentang pernah
atau tidaknya mengikuti imunisasi
d. Infeksi virus terakhir : Tidak ada infeksi atau virus
e. Binatang peliharaan di rumah : Kucing
f. Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
g. Riwayat kecelakaan: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan
mobil atau motor atau kecelakaan kerja lainnya.
h. Riwayat fraktur dislokasi : Klien tidak mempunyai riwayat fraktur atau dislokasi
i. Pembesaran kelenjar : Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
j. Integritas kulit : Kulit tampak lembab
k. Cara berjalan :
1) Klien belum mampu beridir karena nyeri pada luka operasi dan dibatisi
pergerakannya
12. Penyuluhan/Pembelajaran
Subjectif :
a. Bahasa dominan : Bahasa yang di gunakan untuk berkomunikasi sehari-hari
bahasa indonesia disertai penggunaan bahasa daerah
b. Pekerjaaan suami : Suami sudah meninggal
c. Faktor penyakit dari keluarga : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga dan riwayat penyakit seperti yang dialaminya.
d. Sumber pendidikan tentang penyakit : Informasi kesehatan yang berkaitan dengan
penyakit klien di dapat dari perawat dan dokter (pelayanan kesehatan lain)
e. Pertimbangan rencana pulang : -
f. Pertimbangan rencana pulang : Klien mengatakan berencana pulang ke rumah
sebelum kalau luka operasi sudah agak berkurang.
g. Tanggal perkiraan pulang : Klien mengatakan belum dapat menentukan tanggal
pulang ke rumah. Tergantung dengan kondisinya.
h. Ketersediaaan sumber kesehatan terdekat : Perawat dan dokter yang ada di rumah
sakit.
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
SPOGT:
hasil: 17 nilai rujukan laki-laki:37, perempuan 31 U/L
SPGT
Hasil: 27 nilai rujukan laki-laki: 42, perempuan 32 U/L
Galukosa Random
Hasil :101 nilai rujukan (100 -140 mg/dL)
Ureum
Hasil :23 nilai rujukan (10 -50 mg/dL)
Kreatinin
Hasil :1,1 nilai rujukan perempuan (0,5 - 1,2 mg/dL)
D. THERAPY
Nama obat Dosis Rute Jenis Obat
No. /Indikasi
KLASIFIKASI DATA
Pengkajian Nyeri
Provocates : Bekas operasi Kista ovarium
Quality : Ditusuk-tusuk
Regio : Abdomen Bagian Bawah
Time : Intermitten
DO :
a. Ekspresi wajah tampak meringis
b. Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
c. Vital sign :
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
2. DS :
Klien mengatakan merasa khawatir terkait kondisi
kesehatannya saat ini
DO : Ansietas
2 Ansietas berhubungan dengan 1. 1. Tingkat kecemasan (1211) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
perubahan status kesehatan dan 2. Domain 3: kesehatan psiko sosial menyakinkan
perubahan konsep diri (00146) 3. Kelas M: kesejahteraaan fisikologis 2. Menyatakan dengan jelas harapan
Domain 9: koping/ toleransi stress 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap perilaku klien
Kelas 2: respon koping selama 3x 24 jam klien menunjukkan 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
DS : tingkat kecemasan teratasi dengan kriteria yang akan dirasakan yang mungkin akan
Klien mengatakan merasa khawatir Hasil: dialami klien selama prosedur (dilakukan)
terkait kondisi kesehatannya saat ini 1. 121105 Postur tubuh dan bahasa tubuh 4. Pemahaman situasi krisis yang terjadi dari
DO : dan aktifitas menunjukkan prespektif klien
a. Tampak klien cemas berkurangnya kegelisahan 5. Berikan informasi faktualtekait diagnosis,
b. Klien banyak bertanyak mengenai
2. 121107 Wajah klien nampak tidak perawatan dan prognosis
kondisinya saat ini.
tegang 6. Berada disisi klien untuk meningkatkan
3. 121115 Serangan panikan klien rasa aman dan mengurangi ketakutan
berkurang
4. 121129 gangguan tidur klien tidak
terganggu
3 Risiko infeksi (00004) Outcomes Konrol infeksi (6540)
Domain 11: keamanan/ perlindungan Kontrol resiko proses infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Kelas 1: infeksi Perlindungan infeksi pasien lain.
Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 2. Batasi pengunjung bila perlu.
Procedure invasive : jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dan 3. Intruksikan kepada pengunjung untuk
a. Pemasangan infuse dan terapi cairan dengan kriteria hasil : mencuci tangan saat berkunjung dan
ifvd RL 20 tetes/menit 1. 192426 Mengidentifikasi faktor resiko sesudahnya.
b. Luka bekas operasi kista ovarium
infeksi 4. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci
c. terpasang kateter
2. 192403 Mengetahui perilaku yang tangan.
Leukositosis :10,670/mm
berhubungan dengan resiko infeksi 5. pastikan perawtan luka yang tepat
3. 192411 Mempertahankan lingkungan 6. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
yang bersih tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
8. Pertahankan lingkungasn yang aseptik
selama pemasangan alat.
9. Lakukan dresing infus dan dan kateter
setiap hari Sesuai indikasi
10. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
11. Berikan antibiotik sesuai program.
Perlindungan infeksi (6550)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
2. Monitor hitung granulosit dan WBC.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
6. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil
positip jika perlu
7. Dorong istirahat yang cukup.
8. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
9. Instruksikan klien untuk minum antibiotik
sesuai program.
10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan
gejala infeksi.
11. Laporkan kecurigaan infeksi.
D. Implementasi Keperawatan
Catatan Perkembangan Hari Ke 1 (12/03/2019)
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 1: Nyeri akut
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan
Senin, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut bagian
12/03-2019 Hasil : bawah pada luka operasi
14.30 O:
P : luka post operasi Kista ovarium
a. Pasien tampak meringis
Q :Terasa tertusuk-tusuk
b. Skala nyeri 4 (dari 1-10)
R :Pada abdomen bagian bawah
A : Nyeri akut belum teratasi
S : 5 (Sedang)
P : Lanjutkan intervensi
T : Tidak menetap
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
14.35 komprehensif
ketidaknyamanan
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
14.40 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau mengenai ketidaknyamanan
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
meminum obat 4. Memberikan posisi nyaman
15.30 4. Memberikan posisi nyaman 5. Mengajarkan penggunaan teknik
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler nonfarmakologi (teknik napas dalam)
16.00 5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg
napas dalam) gram/8 jam Intraven
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan obat
melalui mulut
17.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
18.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 4
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan
14.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatak masih cemas degan kondisinya
menyenangkan saat ini
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
14.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Belum Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Lanjutkan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien. 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan
14.40 3. menjelaskan semua prosedur menyenangkan
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan perilaku pasien
perawat 3. menjelaskan semua prosedur
15.45 4. mendorong keluarga untuk menemani 4. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
sakit.
15.50 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan
Nama pasien : Ny “ P”
15.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S:-
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) O : - Pasien dilakukan tranfusi darah PRC 2 bag
16.05 2. Memonitor adanya luka Rencana operasi
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi
Selasa, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut
13/03-2019 Hasil : O:
21.30 - Pasien tampak meringis
P : luka post operasi Kista ovarium
- Skala nyeri 3 (dari 1-10)
Q :Terasa tertusuk-tusuk
A : Nyeri akut belum teratasi
R :Pada abdomen bagian bawah
P : Lanjutkan intervensi
S : 4 (Sedang)
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
T : Tidak menetap
komprehensif
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
21.35 2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal
ketidaknyamanan
mengenai ketidaknyamanan
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
21.40 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri
5. Mengajarkan penggunaan teknik
meminum obat
21.50 nonfarmakologi (teknik napas dalam)
4. Memberikan posisi nyaman
6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler
21.55 gram/8 jam Intraven
5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik
napas dalam) 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan obat
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan
melalui mulut
22.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
23.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
8. Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 3
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan
21.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatakn cemas dengan kondisinya
menyenangkan sekarang
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
21.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Belum Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Lanjutkan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien. 6. menggunakan pendekatan yang tenang dan
21.40 3. menjelaskan semua prosedur menyenangkan
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan 7. menyatakan dengan jelas harapan terhadap
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan perilaku pasien
perawat 8. menjelaskan semua prosedur
21.45 4. mendorong keluarga untuk menemani 9. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien 10. mengidentifikasi tingkat kecemasan
sakit.
22.00 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan
Nama pasien : Ny “ P”
21.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S : klien mengatakan terdapat luka operasi pada perut
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) bagian bawah
21.45 2. Memonitor adanya luka O : Peningkatan leukosit (leukositosis)
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi
Rabu, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut bagian
14/03-2019 Hasil : bawah
14.30 O:
P : luka post operasi Kista ovarium
- Pasien tampak meringis
Q :Terasa tertusuk-tusuk
- Skala nyeri 2 (dari 1-10)
R :Pada abdomen bagian bawah
A : Nyeri akut teratasi
S : 3 (Sedang)
P : Pertahankan intervensi
T : Tidak menetap
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
14.35
ketidaknyamanan
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
14.40
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri
meminum obat
15.30
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler
16.00
5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik
napas dalam)
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan
melalui mulut
17.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
18.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 2
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan
14.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatakan sudah tidak terlalu cemas
menyenangkan dengan kondisinya sekarang
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
14.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Pertahankan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien.
14.40 3. menjelaskan semua prosedur
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan
perawat
15.45 4. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien
sakit.
15.50 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan
Nama pasien : Ny “ P”
15.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S : Klien mengatakan terdapat luka operasi di bagian
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) perut bawah
16.05 2. Memonitor adanya luka O : peningkatan leukosit (leukositosis)
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi