ASESMEN AWAL dan ULANG

PASIEN TERMINAL
KONDISI TERMINAL
RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA No. R. Medis :
Nama Lengkap : ............................, .................................
( Nama Keluarga )

Tgl.lahir/ Umur : .................../…… Jenis Kelamin : L /P

 Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bahasa Indonesia Jawa Dialek lain/ bahasa
lainnya
 Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu Cu 
Lainnya..............................

A. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan :

1. Kegawatan pernafasan
 Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
 Nafas tidak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SPO2 < normal  Lain – lain……

2. Kehilangan tonus otot

 Mual  Penurunan pergerakan Sulit Berbicara
tubuh
 Sulit menelan  Distensi abdomen  Lain – lain…….
 Inkontinensia urine
Nyeri
 Ada  Tidak ada
Perlambatan Sirkulasi
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan
berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lambat dan lemas

B. Faktor – faktor yang mempersulit mobilisasi :

 Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi Lain – lain…

C. Gejala saat ini pada pasien :

 Mual  Perubahan persepsi sensori
 Pola nafas tidak efektif  Defisit perawatan diri.
 Konstipasi  Nyeri akut
 Nyeri kronis  Nadi lambat dan lemas

D. Orientasi spiritual pasien dan keluarga

Apakah perlu pelayanan kerohanian  Ya  Tidak

E. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga yang disebakan adanya rasa putus asa ,
penderitaan,rasa bersalah, atau pengampunan.

Perlu didoakan :  Ya  Tidak

Perlu bimbingan rohani :  Ya  Tidak
Perlu pendamping rohani :  Ya  Tidak

F. Status psikososial dan keluarga :

1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?
 Ya, (sebutkan nama dan alamat)
Nama : hubungan dengan pasien :
Alamat : No Telepon/Hp :

RM-79 halaman 1/2

  Tidak ada

2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya

 Tetap dirawat di rumah sakit  Dirawat di rumah
3. Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan?  Ya  Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?
 Ada, (sebutkan nama jelas) ...................................................................
 Tidak ada, jika tidak apakah perlu difasilitasi rumah sakit ( home care) ?  Ya  Tidak
4. Reaksi pasien atas penyakitnya (Asesmen informasi)
 Meyangkal  Ketidakberdayaan
 Marah  Rasa bersalah
 Sedih / menangis  Takut
Masalah keperawatan
 Anxietas  Distress spiritual

5. Reaksi keluarga atas penyakit pasien (Asesmen informasi)

 Gangguan tidur  Penurunan konsentrasi
 Marah  Rasa bersalah
 Letih / lelah  Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharpkan.
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Keluarga kurang berpartisipasi membuat kepuusan dalam perawatan pasien.
Masalah keperawatan
 Koping individu tidak efektif.  Distress spiritual .

G. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanaan lain

 Pasien perlu didampingi keluarga

 Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung.
 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

H. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

 Tidak  Autopsi
 Donasi organ  Lain – lain

I. Faktor resiko bagi bagi keluarga yang ditinggalkan

 Marah  Gangguan tidur
 Depresi  Penurunan konsentrasi
 Rasa bersalah  Sedih / menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan

Tanggal, _____________________ Pukul : ________ WIB

Perawat Pasien/keluarga

(______________________________) (_____________________________)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

RM-79 halaman 1/2