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Les marqueurs
NB NB NB
Il existe une ambiguité d'acronyme entre les anticorps anti-nucléaires (ACAN)
et les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA - anti neutrophyl
cytoplasm antibodies) qu'il serait préférable de nommer ACPN en français
En pratique
Chaque fois que l'interrogatoire et l'examen clinique d'un patient évoquent une maladie
auto-immune
Anticorps anti-SM
Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas
Anticorps anti-RNP
Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas
Dans LED dans 30% des cas
Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas
Anticorps anti-Ro/SSA
Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas
Dans 30 à 70% des LED
Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal
Anticorps anti-La-SSB
Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires <li<="" ul="">
</li
Maladies systémiques
LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINE
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-ADN natif
Ac anti-nucléosome
Ac anti-ENA (Sm, RNP, SSA)
Ac anti-ribosomes
Complexes immuns circulants
LUPUS MEDICAMENTEUX
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-histones
Ac anti-ADN dénaturés
SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-SSA - SSB
Facteurs rumatoïdes
Ac anti-glandes salivaires
SYNDROME DE SHARP
Ac antinucléaires (ACAN)
Ac anti-RNP
POLYMYOSITE
Ac antinucléaires (ACAN)
Ac anti-Jo1
Ac anti-Pm-Scl
SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
Ac antinucléolaires (ACAN)
Ac anti-Scl70
SYNDROME DE CREST
Ac anti-centromères
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Facteurs rhumatoïdes IgM
Ac anti-kératine
Ac anti-peptides citrulinés
Facteurs rhumatoïdes IgA
Ac anti-mitochondries de type 2
anti-pyruvate déshydrogénase = PDH
DIABETE INSULINO-DEPENDANT
Ac anti-ilôts de Langerhans
Ac anti-glutamate décarboxylase 65 = GAD II
Ac anti-tyrosine-phosphatase = IA2
Ac anti-insuline
MALADIE COELIAQUE
Ac anti-gliadine
Ac anti-endomysium
Ac anti-transglutaminase
Ac anti-réticuline
MALADIE DE CROHN
Ac anti-saccharomyces cerevisiae = ASCA (cf NB 01 infra)
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA
Maladies de la Thyroïde
MALADIE DE BASEDOW
THYROÏDE D'HASHIMOTO
Ac anti-thyroperoxydase = TPO
Ac anti-thyroglobuline = Tg
Maladies de la peau
DERMATOPOLYMYOSITE
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-Jo1
Ac anti-Pm-Scl
PEMPHIGUS
Ac anti-substance inter-cellulaire
PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
Ac anti-membrane basale épidermique
DERMITE HERPETIFORME
Ac anti-gliadine
Ac anti-endomysium ou transglutaminase
HERPES GESTATIONIS
Herpès gestationis factor
MALADIE DE WEGENER
Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type PR3
(anti-protéinase 3)
Ac anti-corticosurrenales
Ac anti-21 hydroxylase
MENOPAUSE PRECOCE
Ac anti-ovaires
Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine
Ac anti-muscle strié
SYNDROME DE LAMBERT-EATON
Ac anti-canaux calciques
NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
Ac anti-myéline, MAG, gangliosides
SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
Ac anti-neurones (Hu, Ri, Yo, etc..)
NB NB 01
ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum
pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)
Je cite : "Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité
pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute
spécificité pour la RCUH. En termes de spécificité, il n'y a pas de différence
statistiquement significative entre les IgA ou les IgG. Par contre, en terme de sensibilité,
pour les Elisa, la sensibilité pour les IgA est nettement inférieure à celle des IgG. En IFI,
la sensibilité est supérieure pour les IgA et la différence avec les IgG est statistiquement
significative
Mais les ASCA peuvent être positifs dans un behcet....
L'ACIDOCETOSE
C'est une urgence diabétique fréquente mais l'hypoglycémie aussi !!!.
Voir également Coma hyperosmolaire
Elle est due à un manque important d'insuline généralement chez DID par arrêt-diminution-erreur de
traitement..
Elle peut survenir par un élément associé : $ infectieux, corticothérapie, stress...
SEMIOLOGIE
Evocatrice chez un diabétique connu plus déroutante chez un patient inconnu.
---- Asthénie intense . Obnubilation, torpeur. L'acidocétose ne donne généralement pas de coma.
---- Polypnée, polyurie, polydipsie et déshydratation
---- Troubles digestifs divers : nausées, douleurs abdominales, anoréxie pouvant simuler une urgence
chirurgicale
DIAGNOSTIC - BIOLOGIE
---- Confirme l'hyperglyécmie (généralement > 3 g soit 15 mmol/l)
---- Glucosurie ++ et cétonurie ++++. ( Une cétonurie sans glucosuire est une cétose de jeûne)
---- Acidose ( Bicabonates < 15 mmol/l - réserve alcaline effondrée )
---- Iono sang : importance de la kaliémie ( troubles du rythme ).
---- Nfs : l'hyperleucocytose est fréquente même sans cause infectieuse
CAT - TRAITEMENT
L'hopitalisation est de règle pour :
---- un apport hydro-électrolytique massif
---- insulinothérapie à la seringue électrique
---- ECG puis Scope
---- Bilan étiologique y compris infectieux ( CBU, hemocultures ) même en l'absence de signes infectieux.
Acidose Lactique
Serge Halimi, Grenoble, 1994
Source : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/alfediam/Complications/lactic-2.html
Chez un patient traité par metformine et atteint d'une pathologie aiguë intercurrente, il
faut rappeler la valeur sémiologique des crampes musculaires et la simplicité et l'utilité du
dosage de l'acide lactique plasmatique au moindre doute.
Definition
L' acidose lactique est définie par un tableau clinique et métabolique d'acidose sévère
consécutif à une hyperlactatémie. C'est une complication rare mais de pronostic sévère
(mortalité de 50 %) par collapsus, anurie et mort en quelques heures. Elle survient le
plus souvent chez un diabétique âgé traité par Metformine sans respect des contre-
indications de cette médication et secondaire le plus souvent à une insuffisance rénale,
plus rarement à l'absorption excessive de cet antidiabétique oral.
Clinique
Les signes d'alarme sont dominés par des douleurs intenses et diffuses, une asthénie
et des crampes musculaires des membres, de vives douleurs abdominales et
thoraciques d'allure angineuse. Ce tableau doit attirer l'attention, commande l'arrêt du
traitement par metformine et faire mesurer la lactatémie.
Lorsque l'acidose est confirmée, la polypnée intense sans odeur acétonique de l'haleine
domine le tableau, les troubles de conscience sont inconstants et tardifs, un état
d'agitation est fréquent. Le collapsus gravissime et précoce avec effondrement
tensionnel parfois trouble du rythme cardiaque et anurie conduit dans la moitié des cas
au moins au coma terminal.
Physiopathologie
L'acide lactique est normalement présent dans le sang, au repos, à des concentrations
comprises entre 0,5 et 1,5 mmol/l. Produit de la glycolyse anaérobie, il provient de la
transformation de pyruvate en lactate sous l'influence de la lacticodéshydrogénase
(LDH) en présence d'un co-facteur le NAD+. Dans les états d'anoxie l'équilibre est
déplacé dans le sens du lactate. Celui-ci peut aussi être formé à partir d'acides aminés
en particulier dans les états de catabolisme protéique intense. Le métabolisme du
lactate a lieu pour 30 à 70 % dans le foie et pour le reste dans les reins. Il passe par la
retransformation obligatoire en pyruvate, en l'absence de NAD+, le lactate s'accumule.
Le rein intervient dans le métabolisme du lactate de deux façons différentes: la
néoglucogénèse rénale qui peut métaboliser jusqu'à 30 % du lactate extracellulaire
luttant ainsi contre l'acidose métabolique; l'élimination rénale qui s'accroît lorsque la
lactatémie s'élève si la fonction rénale est normale.
Chez les diabétiques traités par biguanides (en France éxclusivement la metformine),
dont l'effet hypoglycémiant s'accompagne d'une hyperproduction de lactate, s'il existe
une élimination rénale insuffisante et ou une autre cause de production accrue de
lactate (tout état hypoxique) il peut en résulter une élévation de l'acide lactique circulant
et une acidose métabolique.
La biologie
L'acidose métabolique est très intense (pH sanguin en moyenne à 6,9), l'hyperkaliémie
est inconstante, le trou anionique calculé est considérable, la lactatémie est le plus
souvent supérieure à 7 mmol/l pouvant atteindre 30 mmol/l, les corps cétoniques sont
modérément augmentés, la glycémie est variable (élevée, normale ou abaissée).
Traitement
L'hospitalisation en urgence est indispensable.
- Dans l'acidose lactique confirmée il est fondé sur l'épuration extra rénale et la
perfusion de soluté bicarbonaté, la réduction de l'hyperlactatémie par le dichloroacétate
et la correction des troubles hémodynamiques.
AMYLASEMIE
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN
LES ANEMIES
CLASSIFICATION DES ANEMIES
Source : http://www.med.univ-rennes1.fr/galesne/hemato-cancero/classification.htm
TROUBLE DE LA PRODUCTION
Par hypoplasie médullaire ou dysplasie
Insuffisance médullaire primaire ou secondaire (infectieuse, envahissement de la
moelle).
Assez souvent non confinée à l'anémie : diminution des plaquettes.
Myélodysplasie (anémies réfractaires) ( vues chez les personnes âgées, proche de la
leucémie aiguë).
Insuffisance de synthèse de l'hémoglobine
Carence en fer, en certaines vitamines, enzymes.
Thalassémie.
Inflammation (détournement du fer)
PERTES SANGUINES
Hémorragie aiguë. ou chronique non compensée et carence en fer secondaire
Hémolyse
Corpusculaire (anomalie d'un constituant du GR)
Extracorpusculaire (destruction mécanique, immune, infectieuse,...).
BILAN INITIAL
Nfs, VS
Sidérémie, ferritine (réserves en fer),
Transferrine (molécule de transport du fer).
Avec le calcul de la saturation en fer = 25-30% (normales). coefficient de saturation de
la sidérophiline,
Réticulocytes
---- Augmentation = régénératif = périphérique.
---- Diminution = arégénératif = central.
Blastes
Normochromie - Hypochromie
Le myélogramme est un examen de seconde intention dans l'anémie isolée.
En cas de thrombopénie et/ou de leucopénie ou de blastose associée, il doit être
pratiqué.
.
LES ANEMIES MICROCYTAIRES
DEFINITION
VGM < 82 µ3 chez l'adulte
VGM : NNO < 70 µ3 - 1 à 4 ans < 74 µ3 - 4 à 7 ans < 80 µ3
BILAN
Sidérémie, ferritine, coefficient de saturation de la sidérophylline, réticulocytes
Anomalie des GR au frottis sanguins.
RETICULOCYTOSE AUGMENTEE
> 150 000 /ml = anémie régénérative.
Anémie périphérique par hemolyse
RETICULOCYTOSE DIMINUEE
< 120 000/ml = anémie arégénérative centrale; généralement ferriprive.
----- Carence martiale.( Sidérémie diminuée )
----- Saignement chronique extériorisé ( règles +++ ) ou occulte.(Sidérémie diminuée )
----- Thalassémie. Parfois microcytose isolée.
----- Saturnisme.
----- Insuffisance rénale.
----- Maladie coeliaque : L'anémie par carence martiale reste la manifestation extra-
intestinale la plus fréquente (46 %). [Lire]
----- Liste non limitative
http://www.stethonet.org/fmc/hemato/hemato9.htm
Retour
.
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES
NB : Elles peuvent être micro, macro ou normocytaires et même ne pas exister si la
moelle compense mais la réticulocytose est toujours augmentée.
BILAN
Réticulocytes - Blastes.
Sidérémie généralement augmentée.
Bilirubinémie. Electrophorèse de l'hémoglobine.
Autres examens suivant le mécanisme évoqué (cf infra ).
HEMOLYSES CONSTITUTIONNELLES
Une enquête familiale est justifiée
Microsphérocytose héréditaire
Maladie de la membrane.
Sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard ) : généralement l'anémie est
normocytaire.
Test de fragilité osmotique + autohémolyse avec et sans glucose.Haptoglobine
effondrée.
Hemoglobinopathies
Electrophorèse de l'hémoglobine - Test de falciformation.
Drépanocytose : Hémoblobine S. Seule la forme homozygote est sérieuse.
Thalassémie. Hémoglobinopathie quantitative
Enzymopathies
G6PDH : dosage. Essentiellement dans les populations noires, du pourtour
méditerranéen et asiatiques.
Auto-immune
SAAP
HEMOLYSES ACQUISES
Immunologiques
Test de Coombs direct et indirect.
Iso ou allo-immunisation; LED.
Infectieuses
Virales, parasitaire ( paludisme )
Bactériennes.
Mécaniques
Prothèses cardiaques.
Autres
Cas particulier : CIVD
Hémoglobinurie paroxistique nocturne
Acanthocytose.
.
LES ANEMIES MACROCYTAIRES
VGM > 100 microns cubes.
Associer : Bilan hépatique, bilirubinémie, plaquettes et réticulocytes.
MALADIE DE BIERMER
Anémie macrocytaire arégénératives par carence en vitamine B12 et souvent acide
folique associée.
Dosages sanguin, myélogramme, fibroscopie gastrique ( gastrite atrophique, ++ cancer
).
Bilan thyroïdien, Vitiligo, Diabète, Hypothyroïdie.
TRT : Vitaminothérapie injectable à vie ( B12 : 1000 gamma/semaine + Acide folique ).
Fibroscopie tous les 2 ans.
Etiologie d'une macrocytose chez 300 patients dont le VGM était >99 microns
cubes.
( traduit de l'anglais par le Dr Figueredo André: BMJ du 30/05/09 - Lien:
http://www.bmj.com)
en prévalence ( % ):
.
LES ANEMIES NORMOCYTAIRES
RETICULOCYTOSE AUGMENTEE > 150 000 : REGENERATIVES
Les Anémies Hémolytiques.
. SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES
SMD
Source : Opion/bio Supplément au N° 206/ 17 avril 1998
Les SMD sont essentiellement des maladies du sujet agé, > 50 ans avec une médiane à 70 ans.
Leur fréquence parait être sous estimée car ces syndromes sont souvent peu symptomatiques : 0,6/100
000 pour les moins de 50 ans et 89/100 000 pour les plus de 80 ans.
Les SMD sont généralement primitifs mais peuvent être secondaires à des chimiothérapies,
radiothérapie, exposition au benzène et s'accompagnent alors souvent d'une myélofibrose difficile à
diagnostiquer.
SEMIOLOGIE
---- Les SMD sont souvent cliniquement muets
---- SF d'anémie ( asthénie, dyspnée, pâleur,..)
---- Incidents hémorragiques par thrombopénie
---- Incidents infectieux par leucopénie
BIOLOGIE SANGUINE
---- Mono-cytopénie isolée, souvent une anémie
---- Bi-cytopénie ou tri-cytopénie
Les anomalies qualitatives (macrocytose, anisocytose, poïkilocyotose, polychromatophilie, corps de Jolly,
hypersegmentation, chromatine condensée, granulations anormales, corps de Dôhle, etc...) des lignées
orientent le diagnostic dans la majorité des cas.
L'existence d'une monocytose, d'une myélémie, d'une blastose plus ou moins marquées orientent vers
une entité particulière.
Plus rarement découverte fortuite d'une anomalie aquise de l'hémoglobine lors d'une électrophorèse ou
d'un dosage de l'Hb glyquée.
MYELOGRAMME
Classiquement riche contrastant avec la cytopénie périphérique, signe une hématopoïèse inefficace.
La BOM est plus parlante en cas de myélofibrose.
Les anomalies morphologiques des différentes lignées sont d'une importance capitale.
Sang
Catégorie Moelle Evolution.
périphérique
Anémie Blastes<5% Evolution lente
AR : Anémie
arégénérative Ring- Défavorable
réfractaire
normo ou sidéroblates Moyenne de survie
macrocytaire <15% 42 mois
Blastes<1% des Acutisation est la
Monocytes <1 érythroblastes règle
000 000/ml
Anémie
modérée
Blastes < 5%
(Hb>8g/l)
Ring- Espérance de vie 8 à
ARS : Anémie arégénérative
sidéroblates 15 ans
réfractaire normo ou
>15% Transformation 7-
sidéroblastique macrocytaire
des 8% des cas
Blastes < 1%
érythroblates
Monocytes < 1
000 000/ml
Anémie Tranformation aiguë
AREB : Anémie
Blastes entre qques mois (25% à
réfractaire Blastes entre 5
1% et 5% 17 mois)
avec excés de et 20 %
monocytes < 1 Médiane de survie
blastes
000 000/ml 18 mois
AREBt : Anémie
Blastes entre 20 Tranformation aiguë
réfractaire
et 30% 25% à 7 mois
avec excés de Blastes > 5%
Corps d'Auer Médiane de survie 7
blastes
dans les blastes mois
en transformation
Stabilité sur
plusieurs mois voire
années
Monocytes > 1 Balstes < 20%
LMMC : Leucémie Transformation 15-
000 000/ml Monocytose
myélomonocytaire 20%
Myélémie avec
chronique Médiane de survie 2
Blastes < 5% promonocytes
ans mais grande
variabilité
individuelle
Les myélodysplasies.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the NEJM ( 10/02/2005 ).
Lien: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/6/536
Asymptomatiques au début, découvertes au hasard d'une FN. Certains ont des symptômes d'anémie,
souvent macrocytaire et réfractaire aux folates et à la vit.B12. Neutropénie ou thrombocytopénie ou les 2
peuvent être découvertes initialement ou plus tard.
Frottis sanguin: anomalies comme des neutrophiles hypogranuleux et noyaux peu segmentés, plaquettes
de grande taille.
Moelle osseuse: typiquement cellulaire avec diverses anomalies morphologiques ( moelle dysplasique ).
Chez un patient sur 5 elle est hypoplasique, évoquant une anémie aplasique.
Selon le dogme actuel, il s'agirait d'une pathologies clonale. En réalité, on n'en est pas certain: en effet ce
qui caractérise les cellules souches est leur difficulté à se renouveler et se différencier. Phénomène
amplifié par l'âge ( diminution du nombre des cellules souches ) et par des modifications de
l'environnement médullaire: ceci est particulièrement net chez des sujets qui ont été exposés à des
agents chimiques ou physiques.
Il en résulte des perturbations des interactions entre cellules progénitrices et les cellules du stroma
médullaire, probablement origine d'une hématopoièse inefficace. Il pourrait en résulter par la suite une
prolifération clonale.
Les désordres purement érythroides, comme l'anémie sideroblastique avec ou sans érythroblastes en
couronne sont essentiellement liés à une apoptose excessive des précurseurs érythroides les plus
différenciés ( érythropoièse inefficace ).
Pour diagnostiquer ces syndromes, il faut d'abord éliminer les anémies les plus fréquentes. Ce n'est
qu'ensuite qu'on peut penser à une myélodysplasie.
L'aspiration dela moelle ( pour évaluer les anomalies morphologiques des précurseurs
hématopoiétiques ), la biopsie médullaire ( pour évaluer la cellularité et l'organisation de la moelle
), la cytogénétique ( pour identifier des anomalies chromosomiques non aléatoires ) sont
obligaroires pour le diagnostic.
La classification de l'OMS est très utile pour définir les sous-types, d'une grande diversité.
De même est très utile le système de score pronostique pour prédire la survie, le risque de transformation
leucémique et faciliter la prise de décision.
La thérapeutique doit être adaptée à chaque cas. De nombreux traitements n'ont pas fait la preuve de
leur efficacité et ont été abandonnés.
Le seul traitement capable de prolonger la vie est la transplantatiion de cellules souches
hématopoiétiques allogènes. Environ 1/3 des patients sont guéris mais 8% seulement ont un donneur et
relèvent d'un tel traitement.
On peut proposer une chimio. à des patients qui ont de nombreux blastes mais habituellement, on a des
rémissions complètes que chez des patients assez jeunes avec des caractéristiques cytogénétiques
favorables.
L'azacitidine peut être efficace chez des sujets âgés, grâce peut-être à une hypométhylation de
séquences particulières de DNA.
Autres traitements potentiellement efficaces: l'immunosuppression par une globuline antithymocytaire ou
la cyclosporine, ou encore une stimulation de l'érythropoièse par l'érythropoiétine.
Ces traitements ne sont efficaces que dans de petits sous-groupes de malades.
Selon les directives, la majorité de ces patients ne doivent pas être traités ou relèvent de traitements
symptomatiques, par exemple transfusions de globules rouges avec chélation ferrique. Mais la
dépendance vis-à-vis des transfusions n'est pas de bon pronostic, probablement parce qu'il s'agit alors
des inéfficacités les plus graves.
La lenalidomide, analogue de la thalidomide sans ses effets secondaires neurotoxiques, est en cours
d'essai. Elle augmente la production d'hématies et inhibe la granulocytopoièse et la
mégakaryocytopoièse. Il est probable qu'elle modifie favorablement l'environnement médullaire. Des
rémissions cytogénétiques complètes ont été observées dans le syndrome 5q: il est donc difficile
d'éliminer totalement la possibilité d'une action sur les clones dysplasiques avec délétion 5q31.1.
Elle semble un traitement prometteur pour environ 1/3 des patients atteints d'une perturbation purement
érythroide, ou avec un score de faible risque: obtenir une indépendance aux transfusion est pour ces
malades un résultat majeur, qui pourrait se traduire aussi par une meilleure survie.
Reste à définir avec plus de précisions la faisabilité et les effets indésirables de ce médicament: il ne doit
être actuellement utilisé que dans le cadre d'un essai thérapeutique.
Les marqueurs
NB NB NB
Il existe une ambiguité d'acronyme entre les anticorps anti-nucléaires (ACAN)
et les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA - anti neutrophyl
cytoplasm antibodies) qu'il serait préférable de nommer ACPN en français
En pratique
Chaque fois que l'interrogatoire et l'examen clinique d'un patient évoquent une maladie
auto-immune
Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO)
Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis l'identification de leur
spécificité
Anticorps anti-SM
Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas
Anticorps anti-RNP
Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas
Dans LED dans 30% des cas
Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas
Anticorps anti-Ro/SSA
Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas
Dans 30 à 70% des LED
Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal
Anticorps anti-La-SSB
Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires <li<="" ul="">
</li
Maladies systémiques
LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINE
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-ADN natif
Ac anti-nucléosome
Ac anti-ENA (Sm, RNP, SSA)
Ac anti-ribosomes
Complexes immuns circulants
LUPUS MEDICAMENTEUX
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-histones
Ac anti-ADN dénaturés
SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-SSA - SSB
Facteurs rumatoïdes
Ac anti-glandes salivaires
SYNDROME DE SHARP
Ac antinucléaires (ACAN)
Ac anti-RNP
POLYMYOSITE
Ac antinucléaires (ACAN)
Ac anti-Jo1
Ac anti-Pm-Scl
SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
Ac antinucléolaires (ACAN)
Ac anti-Scl70
SYNDROME DE CREST
Ac anti-centromères
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Facteurs rhumatoïdes IgM
Ac anti-kératine
Ac anti-peptides citrulinés
Facteurs rhumatoïdes IgA
Ac anti-mitochondries de type 2
anti-pyruvate déshydrogénase = PDH
MALADIE COELIAQUE
Ac anti-gliadine
Ac anti-endomysium
Ac anti-transglutaminase
Ac anti-réticuline
MALADIE DE CROHN
Ac anti-saccharomyces cerevisiae = ASCA (cf NB 01 infra)
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type x ou p-ANCA
Maladies de la Thyroïde
MALADIE DE BASEDOW
THYROÏDE D'HASHIMOTO
Ac anti-thyroperoxydase = TPO
Ac anti-thyroglobuline = Tg
Maladies de la peau
DERMATOPOLYMYOSITE
Ac anti-nucléaires (ACAN)
Ac anti-Jo1
Ac anti-Pm-Scl
PEMPHIGUS
Ac anti-substance inter-cellulaire
PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
Ac anti-membrane basale épidermique
DERMITE HERPETIFORME
Ac anti-gliadine
Ac anti-endomysium ou transglutaminase
HERPES GESTATIONIS
Herpès gestationis factor
MALADIE DE WEGENER
Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type PR3
(anti-protéinase 3)
Ac anti-corticosurrenales
Ac anti-21 hydroxylase
MENOPAUSE PRECOCE
Ac anti-ovaires
Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine
Ac anti-muscle strié
SYNDROME DE LAMBERT-EATON
Ac anti-canaux calciques
NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
Ac anti-myéline, MAG, gangliosides
SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
Ac anti-neurones (Hu, Ri, Yo, etc..)
NB NB 01
ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum
pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)
Je cite : "Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité
pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute
spécificité pour la RCUH. En termes de spécificité, il n'y a pas de différence
statistiquement significative entre les IgA ou les IgG. Par contre, en terme de sensibilité,
pour les Elisa, la sensibilité pour les IgA est nettement inférieure à celle des IgG. En IFI,
la sensibilité est supérieure pour les IgA et la différence avec les IgG est statistiquement
significative
Mais les ASCA peuvent être positifs dans un behcet....
Il s'agit d'anticorps anti-phospholipides. Les phospholipides sont des constituants normaux des
membranes cellulaires. La recherche porte la dénomination anti-cardiolipine parce que l'antigène utilisé,
au cours des techniques de type ELISA est la cardiolipine.
A quoi ça sert ?
La présence de ces auto anticorps est liée à des manifestations de type thrombotique, en particulier, en
obstétrique, à des micro-thromboses utéro-placentaires responsables de pertes fœtales à répétition.
Il existe une autre sorte d'anticorps anti-phospholipides qui ne sont pas des anticardiolipine. Ce sont les
auto anticorps circulants. Ces derniers bloquent l'action des facteurs de la coagulation sur les
phospholipides anioniques des membranes cellulaires.
Les immunoglobulines de type IgG sont celles qui sont le mieux corrélées avec le risque de thrombose.
Le seuil de positivité est de 10 unités GPL
Selon Siderman et al, quatre larges études prospectives ont montré que l'apolipoprotéine B était
supérieure au cholestérol total ou au LDL-cholestérol en terme de prédiction du risque de maladie
vasculaire.
Ils ajoutent que le rapport apolipoprotéine B/apolipoprotéine A-1 était supérieur au traditionnel ratio
LDL/HDL cholestérol en tant qu'index global du risque cardiovasculaire.
A suivre...
Béta HCG
Gonadotrophine Chorionique Humaine
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN
BICARBONATES
Equilibre acido-basique directement lié avec la pCO2.
Normale : 25 - 29 mmol/l
Initialement isolé de l'encéphale de porc d'uù son nom - le BNP est sécrété par les
ventricules sous l'effet d'une élévation de la pression et de l'étirement des cellules
musculaires.
Comme les autres peptides natriurétiques, le BNP exerce trois actions
Pour une valeur seuil de 100 pg/ml, le dosage du BNP permet le dépistage de l'ICG
avec une sensibilité de 80 à 95 % et une spécificité de 80 à 90 %. La confirmation par
échographie cardiaque demeure toutefois nécessaire [Lire]
Diagnostic et suivi parfois difficile par la seule clinique, l'échographie cardiaque est
devenue l'examen de référence [Lire]
Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est donc une aide précieuse et a été retenu dans les
recommandations européennes pour le diagnostic d'IC car
En dehors de l'OAP, la clinique de l'IC (asthénie, dyspnée d'effort) est trés peu
spécifique : on peut estimer que si la radio du thorarx, l'ECG et le BNP sont
normaux, il est peu probable que le patient soit en insuffisance cardiaque..
Le taux de BNP est corrélé à la sévérité de l'ICG appréciée par la classification NYHA.
Le suivi permet notamment l'adaptation posologique des IEC et des diurétiques et doit
obtenir une diminution du taux plasmatique.
Chez les patients atteints d'ICG le BNP est un bon marqueur du risque de mort subite
(généralement due à une tachycardie/fibrillation ventriculaire).
Dans la littérature, il semble que le seuil de 130 pg/ml pourra être retenu comme
marqueur indépendant de mortalité et que son dosage puisse permettre de sélectionner
les patients à haut risque prioritaire au défibrillateur implantable.
EN URGENCE...
Le taux de BNP permet de différentier une dyspnée d'origine cardiaque (OAP) 'dautres
étiologies.
Les valeurs discréminatoires retenues sont :
----- BNP > 400 pg/ml : la dyspnée est d'origine cardiaque
----- BNP < 100 pg/ml : la dyspnée n'est pas d'origine cardiaque
----- BNP entre 100 et 400 pg/ml : le taux n'est pas discréminatoire
L'intérêt du BNP n'a pas été démontré dans ce contexte. Toutefois, il représente un
facteur pronostique majeur de survie et permet associé à la troponime de sélectionner
les patients à haut risque.
Le Dr Roberto Bassan de la clinique Sao Vicente à Rio de Janeiro (Brésil) et son équipe
ont déterminé la valeur diagnostique du BNP pour suspicion d'infarctus du myocarde,
chez 631 patients consécutifs admis aux urgences pour une douleur dans la poitrine.
Au total, 72 patients n'ont présenté aucune élévation du segment ST à l'ECG, mais leur
taux de BNP était significativement plus élevé comparativement à celui dosé chez les
malades souffrant d'un angor instable ou d'un syndrome coronaire non-aigu.
La sensibilité du BNP, lors de l'admission, à partir d'une valeur limite de 100 pg/ml, s'est
révélée significativement plus élevée que les CK-MB et la troponine I (respectivement
70,8% versus 45,8% et 50,7%), la spécificité étant de 68,9%.
"En utilisant ces trois marqueurs, nous avons pu identifier 90% des patients ayant subi
un infarctus sans élévation du segment ST", résume le Dr Bassan. Selon lui, si ces trois
mesures s'avèrent négatives à l'admission aux urgences, le risque d'infarctus devient
alors inférieur à 3%, d'où l'intérêt de pratiquer ces dosages simultanément chez tout
patient qui se présente avec une douleur suspecte dans la poitrine sans modification
électrocardiographique évocatrice.
NT-proBNP en pratique
De la biologie à la clinique
P. Jourdain, G. Lefèvre, C. Oddoze, V. Sapin, F. Dievart, G. Jondeau, C. Meune, M.
Galinier,
Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71- [Texte complet] (pdf)
Revoir : BNP
Cette revue de la littérature présente un " état de l'art " de ce marqueur, en détaillant les
connaissances physiologiques récemment acquises et les applications cliniques
reconnues ou en cours d'investigation du NT-proBNP.
Le NT-proBNP est une molécule extrêmement stable qui n'a pas d'activité biologique
connue. Les valeurs de référence sont classiquement plus élevées chez les femmes et
les patient(e)s âgé(e)s mais seul l'âge doit faire modifier les seuils utilisés. La variabilité
intra-individuelle du NT-proBNP doit être prise en compte pour évaluer la significativité
deschangements de concentrations dans les conditions physiopathologiques
Les études physiologiques indiquent que le système rénal élimine de la même manière
le BNP et le NT-proBNP.
Devant une dyspnée aiguë, les valeurs de peptides natriurétiques ne permettent donc
pas de trancher en faveur de l'un ou l'autre des mécanismes de décompensation et
l'examen diagnostique clé reste l'échographie cardiaque.
L'intérêt du NT-proBNP dans le suivi thérapeutique chez les sujets de moins de 75 ans
a été confirmé par les résultats de l'étude TIME-CHF présentés lors de l'ESC 2008 ("
TIME-CHF " ESC 2008 Hot Line I ; Abstract 230). Par contre, dans le groupe de sujets
âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 82 ans), cette étude ne confirme pas l'intérêt
pronostique de ce dosage.
IONOGRAMME SANGUIN
Calcémie
Kaliémie
Natrémie
Phosphorémie
CALCEMIE
Le dosage de la calcémie doit être corrélé à la protidémie. Un iono sanguin complet est justifié avec
créatininémie.
HYPERCALCEMIE
Définition : calcémie > 2,60 mmol/l ( soit 104 mg/l ) avec protidémie normale.
Faire 3 dosages avec iono sanguin, calciurie des 24 heures, électrophorèse des protéines
Le dosage de la parathormone est en seconde intention , +/- T4, TSH
ETIOLOGIES.
---- Voir également : hypercalcémie Complément d'information ---- Maladie de Paget. (???
exceptionnellement)
---- Trt vitamino-calcique
---- Hyperparathyroïdie ( adénome, hyperplasie, cancer ) ou $ paranéoplasique.
---- Hyperthyroïdie, $ de Cushing
---- Hypervitaminose D, Thiazidiques. Trt par le lithium
---- $ de Burnett ( $ des buveurs de lait ).
---- Sarcoïdose ( stade tardif ), tuberculose, béryliose.
---- Métastases ostéolytiques ( leucémies, lymphomes, prostate, sein, poumon ).
---- Myélomes
---- Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie.
Pour tout savoir :
Nephro HUS
Diagnostic et traitement (Univ-lyon1
HYPOCALCEMIE
ETIOLOGIES
---- Carence en apport vitamino-calcique.
---- Ostéomalacie
---- Insuffisance rénale chronique, tubulopathie, $ de Fanconi
---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale.
---- Cancer médullaire de la thyroïde ( sécréteur de calcitonine ).
---- Aminodises, Intoxication fluorée
---- Hypomagnésémie sévère.
---- $ de malabsorption.
KALIEMIE
Valeurs normales 3,6 à 4,5 mmol/litre. Il existe un risque de fausse hyperkaliémie par hémolyse et
d'hypokaliémie en post-prandial ( repas riche en glucides ).
L'hypo comme l'hyperkaliémie extrêmes ( < 2,5 et > 6,5 mmol/l ) présentent un risque mortel par
troubles du rythme cardiaque.
Fonction rénale et traitement en cours +++
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HYPERKALIEMIE : > 5,5 mmol/l
NB : la paralysie de la pompe Na/K, les agressions tissulaires entrainent une sortie de potassium de la
cellule ( hypo kalcicitie ) mais un hyperkaliémie sérique.
SEMIOLOGIE
Rien ! Paresthésies, paralysie flasque, oedèmes si hyperhydratation.
. Troubles du rythme voire arrêt cardiaque, ++ chez des patients sous trt digitalodiurétiques,
antiarythmique.
ECG : Chronologiquement suivant la kaliémie :
---- 5,5 à 6,5 mmol/l : Onde T augmentée, étroite, pointue avec QT diminué.
---- > 6,5 mmol/l : Aplatissement de P, élargissement QRS avec ous décalage de ST et aspect en cupule.
---- Tachycardie, flutter, FA, BAV, bloc sino-auriculaire, arrêt cardiaque.
ETIOLOGIES.
Insuffisance rénale, Les insuffisances surrénaliennes ( Addison, hypaldostérolismes ).
Les grands délabrements tissulaires ( brulés, traumas, etc..) L'acidose diabétique et autres paralysies de
la pompe Na/K
Iatrogénicité : diurétiques ( IEC, épargneurs de potassium ).
TRAITEMENT.
Etiologique...: Insuline ++
Alcalinisation massive en cas d'acidose
Gluconate de Ca ( 1 à 2 amp IVD ) diminue la toxicité myocardite du K mais CI chez les patients
digitalisés.
LASILIX à dose importante IVD ( 80 mg ) ou perfusion/seringue électrique.
Lavement au KAYEXALATE ( 8 c à soupe dans du sérum physiologique ).
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HYPOKALIEMIE : < 3,5 mmol/l
SEMIOLOGIE.
Rien !
Constipation, asthénie, faiblesse, crampes, myalgies, iléus.
Toute perte de connaissance, malaise avec ou sans trouble du rythme en particulier chez des patients
sous traitement diurétiques, digitaliques, antiarythmiques.
Anomalies à l'ECG ( ES, BAV, allongement PR, bradycardie , Torsade de pointe, élargissement du QRS,
Onde U > T, onde T aplatie ou négative...
Voir +++ : HTA et hypokaliémie [Lire]
ETIOLOGIE
Kaliurèse > 30 mmol/l
---- Diurétiques ++++
---- Hyperaldostéronisme ( Conn,) surrénalien (Cushing, ), corticothérapie.
---- Réglisse, tubulopathies, sténose artère rénale.
---- Alcaloses
---- Consommation excessive de café, thé (The Lancet du 25 avril 98 rapporte l cas d'une hypokalièmie à
1,7 mmol/l par consommation journalière de 14 litres de thé soit 6 grammes de caféine !!!)
Kaliurèse < 30 mmol/l
---- Pertes digestives ( diarrhée, vomissement ).
---- Kayexalate.
---- Carence d'apport
Voir +++ : HTA et hypokaliémie [Lire]
TRAITEMENT
Apport de potassium et traitement étiologique
NATREMIE
Normale : 138 - 142 mmol/litre.
Associer : Kaliémie, créatininémie, urémie, calcémie, glycémie, électrophorèse des protéines. Iono
urinaire.
Quel est le traitement en cours +++
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HYPONATREMIE : < 135 mmol/l
Elle traduit une hyperhydratation intracellulaire. La sémiologie est généralement pauvre : variation de
poids, nausées, asthénie, crampes, obnubilation, délire, convulsions voire coma
IATROGENE ++++ [MAJ 2009]
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HYPERNATREMIE : > 145 mmol/l
L'hypernatrémie entraine une déshydratation intracellulaire. Des chiffres > 148-150 mmol/l justifient une
hospitalisation urgente.
---- Soif, pli cutané, perte de poids, obnubilation.
---- Pertes digestive, sueurs, fièvre, insuffisance de boisson.
---- Hypercalcémie, drépanocytose, hypokaliémie.
---- Diabète insipide, ADH...
---- Trt : Etiologique , Réhydratation orale, perfusion ( Glucose 2,5 % sans NaCl ), anale, ( Voie sous-
cutanée) )
PHOSPHOREMIE
Valeurs normales adulte : 0,80 à 1,45 mmol/l ( 25 à 45 mg/litre ).
HYPERPHOSPHOREMIE
---- L'étiologie la plus fréquente est l'insuffisance rénale (clairance < 30 ml/mn)
---- Hypoparathroïdie
---- Rhabdomyolyse
HYPOPHOSPHOREMIE
---- Dénutrition, alcoolisme
---- Hyperparathyroïdie ou $ paranéoplasique
---- Hypovitaminose D
---- Abus d'antiacides gastriques.
---- Métastases osseuses.
HYPERCALCIURIE : CAT
( > 0,1 mmol/kg/J)
Source : Option/bio Supplément au numéro 194/24 octobre 1997
EN L'ABSENCE D'HYPERCALCEMIE
Maladie de Paget
Hyperthyroïdie
Hypercorticisme
Acidoses tubulaires distales ( avec diminution des bicarbonates plasmatiques, hyperchlorémie,
pH urinaire en permanence > 6,2, hypoctraturie )
HYPERCALCIURIES DIETETIQUES
Recueil des urines sur 24 heures en régime controlé non seulement en calcium ( 800 mg/J) mais
également en sodium (100-150 mmol/j) et protide ( 1 g/kg) et sans sucre rapide ni alcool.
HYPERCALCEMIES IATROGENES
Furosémide
Acétazolamide (DIAMOX)
Corticostéroïdes
Antiacides à base d'hydroxide d'aluminium
On définit les marqueurs tumoraux comme des produits de la sécrétion de la cellule tumorale.
Outre leur dosage sanguin, ils peuvent être utilisés en histochimie.
Aucun, parmi les marqueurs circulants actuellement connus, n'est réellement spécifique du caractére
néoplasique des cellules car présents dans les tissus normaux.
Ils ont une importance capitale dans certains cancers car leur dosage conditionne en partie la confiance
du thérapeute dans le traitement en cours. A l'inverse, les cancers des voies aérodigestives supérieures
ou les cancers pulmonaires non à petites cellules n'expriment que des marqueurs peu spécifiques dont le
dosage n'a qu'un intérêt limité dans la prise en charge.
Une étude d'expert de l'ASCO portant sur deux localisations tumorales majeures, sein et colon, a rappelé
que les dosages des marqueurs tumoraux doivent être utilisés avec discernement en tenant le plus grand
compte du contexte clinique.
DIAGNOSTIC ET DEPISTAGE
Le manque de sensibilité et de spécificité de la plupart des marqueurs interdit leur utilisation pour le
disgnostuc initial d'une affection tumorale et a fortiori pour son dépistage sauf dans trois cas :
Chez un patient métastatique, la recherche du primitif peut être orientée par le dosage des marqueurs
mais ne constitue jamais un élément de certitude.
Ils posent le problème des protocoles de surveillance aprés traitement (clinique, imagerie, biologie) dont
les validités demandent encore des études propectives multicentriques.
MAJ 2008
Les médecins se mobilisent contre les campagnes de dépistages de l'AFU
Touche pas à ma prostate !
Manifeste pour un moratoire sur le dépistage du cancer de la prostate [Lire]
D.D.I.
La section généraliste de l’URML de la Réunion mène des actions d’information
sur les recommandations et les campagnes de dépistage [Lire]
Voir également : Dosage des PSA : Monsieur, ce que vous devriez savoir --Histoire d'un
consentement éclairé ?[Lire]
MAJ 06/2004 : INCERTITUDE sur le dépistage du cancer de la prostate par les PSA [Lire]
MAJ 09/2004 Cancer de la prostate, la fin du dépistage par les PSA [Lire]
Le PSA existe dans le tissus prostatique normal à faible dose et augmente dans le tissu
hyperplasique bénin et cancéreux.
Le PSA existe sous deux formes : une fraction libre ( ~10%) et une fraction liée aux protéines (~90%)
Afin d'améliorer la spécificité du dosage du PSA plusieurs facteurs peuvent être utilisés:
---- Le rapport PSA libre/PSA totale
---- La cinétique d'augmentation du taux de PSA
---- La " densité " de PSA càd le taux par unité de volume de la prostate.
Le dosage doit être fait à distance ( 10 jours) d'un geste invasif sur la prostate ( Voir Facteurs modifiant le
taux de PSA )
MAJ 06/2003
Souvent PSA varie…
Eastham JA et coll. : "Variation of serum prostate-specific antigen levels. An evaluation of year-to-year
fluctuations." JAMA 2003; 289: 2695-2700.© Copyright 2003 http://www.jim.fr
Cette étude rétrospective suggère que souvent PSA varie… En conséquence, avant de se lancer
dans des stratégies thérapeutiques hasardeuses, voire de réaliser une biopsie prostatique, il
semble, pour le moins, raisonnable de confirmer l'élévation de ce marqueur ou de le surveiller.
Le dosage du PSA est couramment utilisé dans le dépistage précoce du cancer de la prostate. Les
données épidémiologiques montrent d’ailleurs que le nombre de lésions prostatiques, volontiers très
localisées, est en augmentation constante. Dans 26 % des cas, il s’agirait de tumeurs insignifiantes ou
dormantes qui ne mériteraient que l’abstention thérapeutique. Corollaire : 17 % des prostatectomies
radicales seraient inutiles. De plus, le PSA tant chanté par les oracles du dépistage systématique
manquerait de spécificité dans l’objectif qui lui est fixé. Il fluctuerait d’année en année pour ajouter à la
confusion. Une analyse rétrospective illustre ce propos. Elle a porté sur un groupe de 972 patients (âge
médian, 62 ans) qui participaient à un essai de prévention des polypes. Cinq échantillons sanguins
successifs ont été prélevés en l’espace de quatre années.
Chez 21 % des sujets, le PSA était > 4 ng/ml et, en toute rigueur, selon les préceptes en cours,
une biopsie prostatique aurait dû être effectuée.
Chez 37 % de ceux-ci, le taux du marqueur était > 2,5 ng/ml (versus 18 % dont le PSA était > à
la valeur normale en fonction de l’âge).
Dans 20 % des cas, les valeurs de celui-ci se situaient entre 4 et 10 ng/ml et le rapport de PSA
libre/PSA total était < 0,25 ng/ml.
Enfin, chez 15 % des participants, le marqueur s’élevait à une vitesse annuelle anormale (0,75
ng/ml/an).
En cas de PSA anormal lors d’un dosage, nombreux sont les cas où celui-ci s’est normalisé à au moins
une reprise lors des quatre années du suivi :
Selon certains académiciens, le dépistage du cancer de la prostate après 50 ans doit être intensifié mais,
ajoutent-ils, les valeurs normales du PSA doivent néanmoins être précisées.
Dr John Sorri
.
CINETIQUE - DENSITE
Definition Cut-off point
PSA velocity Change in PSA level over time >0.75 ng/mL/yr suspicious for
cancer
PSA density PSA level divided by TRUS volume of >0.15 suspicious for cancer
prostate
Age-specific PSA PSA value adjusted according to age Age Range (France)
level
40-49 0-2.5 (3,0)
f-PSA/t-PSA Ratio of free PSA to total PSA level <0.15% suspicious for cancer
Source : Medscape : Daniel J. Culkin, MD, Arif H. Agha, MD, University of Oklahoma Health Sciences
Center
Source France :Professeur Thierry FLAM, Hôpital Cochin Paris
PARIS, 29 mai
Les Français ont repris la tête de la course aux gènes du cancer de la prostate
Les chercheurs français ont repris la tête de la course aux gènes du cancer de la prostate en annonçant
vendredi à Paris l'isolement d'un gène responsable d'environ la moitié des formes familiales de ce
cancer, et d'une proportion encore plus grande de ses formes précoces.-
Increase
o Prostate cancer
o Benign prostatic hyperplasia
o Prostatitis
o Cystoscopy
o Urethral instrumentation
o Prostate biopsy
o Cycling
Decrease
o Finasteride ( A partir du 6ème mois de traitement, multiplier le taux par 2 - Source MSD)
o Decreased androgen activity (eg, antiandrogens, orchiectomy, estrogens, luteinizing
hormone- releasing hormone agents)
Variable effect
o Exercise
o Sexual activity
o Prostate ultrasound
No effect
o Digital rectal examination : TR
Correlation of serum PSA levels with findingson radionuclide bone scan
PSA level (ng/mL) Patients (%) Positive scan (%)
Based on data from Chybowski FM, Keller JJ, Bergstralh J, Oesterling JE: Predicting radionuclide bone
scan findings in patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: prostate-specific antigen is
superior to all other clinical parameters. J Urol 145:313, 1991.
Traitement par la naloxone est possible : REVIA ®. Posologie 1 cp/J ( Remboursé 65%)
LA CHLOREMIE
Ses valeurs sont généralement liées à celle du sodium (natrémie).
Normale : 95 - 105 mmol/l
BILAN INITIAL
---- Nfs avec plaquettes
---- Temps de Quick ou TP et TCA (Temps de céphaline activé)
---- TS : temps de saignement
ALLONGEMENT DU TS
2 causes à évoquer d'emblée
---- Erreur de technique
---- Cause iatrogène
Ensuite on recherchera d'autres causes ICI
---- Thrombopénie ou thombopathie (comme dans les purpuras)
---- Maladie de Willebrand
C'est en 1856 que VIRCHOW a proposé de rassembler sous la forme d'une "triade" les
principales causes de thrombose :
Ces trois rubriques, qui restent d'actualité, ont alimenté pendant 140 ans une activité de
recherche considérable, qui n'a pourtant pas permis, à ce jour, d'élucider totalement cette
pathologie. Il y a pourtant du nouveau...
Les thromboses veineuses constituent un réel problème de santé publique, en particulier par le
risque de décès qu'elles entrainent parfois par embolie pulmonaire. En dehors des pathologies
rares ou graves, comme certains cancers, certaines circonstances peuvent les favoriser :
alitement, grossesse, contraception oestro-progestative, voyage prolongé. Nous ne nous
intéresserons ici qu'aux modifications des propriétés du sang, directement accessibles au
biologiste, et plus particulièrement à l'étude des modifications constitutionnelles ou acquises des
facteurs de l'hémostase pouvant faciliter une thrombose veineuse
L'hémostase est un système complexe qui fait appel aux plaquettes, aux cellules endothéliales et
à un réseau interactif de protéines plasmatiques (facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs). Ce
mécanisme est normalement déclenché dans le secteur extra-vasculaire pour colmater une
blessure et arrêter l'hémorragie. Son activation à l'intérieur du système vasculaire entraîne la
thrombose.
La thrombophilie familiale définit les familles atteintes d'accidents surtout veineux et volontiers
récidivants. Le premier accident est précoce, avant 40 ans, et souvent insolite par sa localisation
(mésentérique, rénale, portale, cérébrale...) et ses circonstances d'apparition (thrombose
ambulatoire ou disproportionnée par rapport à une cause favorisante classique).
D'autre part, ces dernières année, de nombreux travaux ont mis en lumière l'étroite relation entre
des manifestations thrombotiques et la présence d'anticorps anti-phospholipides. Cette pathologie
acquise, de nature auto-immune, est donc totalement différente de par sa cause de la pathologie
constitutionnelle. mais elle enrichit également le chapitre des thrombophilies.
I/ ANOMALIES CONSTITUTIONNELLES
Ce fut le premier inhibiteur connu (1965), dont le déficit entraîne manifestement un état de
thrombophilie. Le taux normal est supérieur à 70%.
Le diagnostic biologique de confirmation permet de distinguer les déficits de type I avec défaut
d'activité fonctionnelle et anomalie immunologique, des déficits de type II sans anomalie
immunologique.
La génétique moléculaire a permis de situer le gène codant pour la protéine AT sur le
chromosome 1. Formé de 7 exons et de 13 480 paires de bases, il est le siège d'une cinquantaine
de mutations actuellement répertoriées.
La protéine C (PC) est une protéine vitamino-K dépendante synthétisée par le foie. Elle circule
sous forme inactive et va s'activer au contact des vaisseaux.
La thrombine, dès qu'elle est formée, se fixe sur les cellules endothéliales au niveau d'un
récepteur, la thrombomoduline. Cette liaison lui confère la propriété d'activer la protéine C et
ainsi de déclencher un système anti-thrombotique qui contrebalance son effet pro-coagulant
initial.
Le déficit en PC est environ 2 fois plus fréquent que le déficit en AT. Le taux normal est
supérieur à 70%.
La forme hétérozygote est beaucoup plus fréquente et se traduit par une maladie thrombo-
embolique récidivante débutant généralement entre 15 et 40 ans.
Le gène codant pour la PC est situé sur le chromosome 2 et comporte 11 600 paires de bases. 9
exons ont été décrits, chacun correspondant à un domaine fonctionnel de la molécule finale (417
acides aminés après maturation).
Une centaine de mutations ont été répertoriées, induisant des anomalies moléculaires très
variables dans leur expression. De ce fait, il est difficile d'interpréter des concentrations situées
entre 60 et 70 % qui peuvent s'observer chez des sujets normaux ou hétérozygotes.
Il est important de connaître le contexte clinique et il peut être nécessaire de réaliser une étude
familiale avant de conclure dans certains cas "limite".
Il est intéressant de noter, par référence à la "triade" de Virchow, l'existence d'une étroite
intrication des composants vasculaires (la thrombomoduline est une protéine endothéliale) et
sanguins comme la PC. Une modification moléculaire de la thrombomoduline, possible bien
qu'exceptionnelle, entraînera un effet similaire au déficit en PC.
Il se manifeste par la même symptomatologie que le déficit en PC, dont la protéine S (PS)
intervient comme cofacteur.
La PS circule dans le plasma sous deux formes. L'une, libre, se lie à la Pca, l'autre, liée à la C4BP
(protéine porteuse de la fraction C4 du complément) n'intervient pas sur la coagulation.
Le diagnostic d'un déficit éventuel doit tenir compte de la forme libre. Le taux normal est
supérieur à 70%. Sa fréquence est légèrement supérieure aux déficits en PC. Outre des
thromboses veineuses profondes, ce déficit peut causer des thromboses artérielles.
Ici aussi la transmission est autosomale : les 2 sexes sont donc également touchés.
Que ce soit pour la PC ou la PS, compte tenu du caractère vitamino K dépendant de leur
synthèse, le diagnostic ne sera fait qu'en dehors de tout traitement AVK.
Il est important de signaler que la demi-vie de ces protéines est inférieure à celle des facteurs de
coagulation vitamino-K dépendants. Dès lors, leur traitement par AVK ne peut être mis en
oeuvre qu'après un relais héparinique strict. En effet le déficit induit par les AVK se produit
après 24 heures, contre 48 heures pour les facteurs de coagulation, et il y a alors majoration du
déficit constitutionnel sans effet anticoagulant, à l'origine d'accidents thrombotiques gravissimes
(nécrose cutanée).
Nous abordons ici la novation la plus marquante de ces dernières années. Jusqu'en 1994, une
enquête étiologique basée que la recherche d'un déficit en AT, PC, ou PS ne pouvait reconnaître
leur responsabilité que dans 15 % des cas de thromboses veineuses récurrentes. La découverte de
Dahlbäck, il y a 2 ans, semble susceptible d'éclairer environ 30 % des cas supplémentaires : c'est
dire son intérêt.
De quoi s'agit-il ? D'un déficit héréditaire, à transmission autosomale dominante, entraînant une
résistance à l'action de la PC activée, c'est-à-dire l'équivalent d'un déficit en PC.
Comme nous l'avons vu, la PC activée agit sur les facteurs V et VIII de la coagulation. Ici c'est le
facteur V, cible principale, qui est le siège d'une mutation, au locus 1691 du gène codant,
entraînant sur la molécule protéique la substitution d'une Arginine par une Glutamine en position
506.
La mutation responsable ayant été découverte à Leiden, le facteur V muté est appelé "Facteur V
LEIDEN". 92 % des sujets qui présentent une RPCa dépistée par un test de coagulation sont
porteurs de cette mutation. Il existerait donc d'autres mutations pour les 8 % restant.
Cliniquement, les patients présentent la même symptomatologie que les porteurs d'un déficit en
AT, PC ou PS. Il s'agit de thromboses essentiellement veineuses de l'adulte jeune.
La prévalence de la mutation est variable d'une région à l'autre, avec décroissance selon un
gradient Nord-Sud (7 % en Suède, 0 au Japon où la fréquence des thromboses veineuses est
pratiquement nulle). En France la fréquence de l'anomalie est de l'ordre de 5 % de la population
générale, d'où l'importance d'en organiser le dépistage dans les familles "à risque".
Ce dernier doit logiquement être fait en 2 temps. D'abord par le test de Dalhbäck, couplé aux
autres examens de coagulation à la recherche d'une anomalie thrombogène.
En cas de positivité du test de dépistage, la recherche de la mutation de Leiden sera pratiquée par
biologie moléculaire (PCR suivie d'une révélation par sondes ou d'une analyse de restriction
enzymatique).
Un traitement prophylactique ne s'impose absolument pas d'emblée. En effet, seuls les déficits
homozygotes semblent susceptibles d'entraîner un risque élevé de thrombose spontanée.
Faut-il rechercher la RPCa chez toutes les jeunes femmes avant de prescrire une contraception
orale ? Quelle contraception ? La contraception orale estrogénique chez une patiente porteuse de
la RPCa multiplie par 10 son risque de thrombose. Peut-on opter pour les progestatifs purs ? Ces
questions sont à l'ordre du jour et donnent encore lieu à un débat d'experts. Il conviendra d'avoir
un peu de recul pour se prononcer.
Une recherche systématique ne semble pas raisonnable en termes d'économie de santé. Elle
semble devoir être proposée dès lors que des antécédents personnels ou familiaux sont connus, et
surtout faire partie du bilan étiologique en cas de thrombose survenue sous traitement.
La surveillance de la grossesse est également à l'ordre du jour. On sait que les Héparines de Bas
Poids Moléculaires n'ont pas encore officiellement reçu d'AMM pour cette prophylaxie...
L'Héparine non fractionnée n'est utilisable qu'à partir du 3ème trimestre.
Dans toutes les situations "à risque", quand on est sûr que le malade est atteint d'un déficit en
AT, PC, PS, ou d'une RPCa ayant entraîné un accident grave (embolie pulmonaire) sans autre
cause, un traitement AVK doit être pris en relais de l'héparine, de manière indéfinie, à dose
anticoagulante (INR : 2 à 3).
Il en sera certainement de même pour les patients porteurs de la mutation G 20 210 A du gène de
la prothrombine, très récemment décrite, et qui entraîne également une tendance à l'hyper-
coagulabilité.
Ces dernières années, un grand nombre de publications est paru sur le "syndrome des anti-
phospholipides", associant la présence d'anticorps anti-phospholipides (APL) à des thromboses
ou à des fausses couches répétées.
Il s'agit ici d'une pathologie acquise et non pas constitutionnelle, à caractère auto-immun.
Les anticorps sont dirigés contre les phospholipides intervenant dans la coagulation
(phospholipides plaquettaires ou endothéliaux) ou contre les protéines qui leur sont associées.
- Les antigènes
On distingue les tests de dépistage, qui mettent en évidence la capacité de ces anticorps à
allonger le temps de céphaline activé (TCA), sans correction après adjonction d'un témoin, d'où
l'appellation "d'anticoagulant circulant". Ce sont des anticorps dits de type "lupique" car présents
également au cours du LED. Une autre appellation "anticorps anti-prothrombinase" leur a été
donnée en raison de leur activité sur les réactifs à base de phospholipides comme la
thromboplastine ou prothrombinase. Mais ces "anticoagulants lupiques" sont mal nommés car ils
ne sont pas l'apanage du lupus et in vivo ils induisent des thromboses.
Leur effet anticoagulant in vitro, doit être contrôlé par plusieurs techniques dont un test de
confirmation : Test de thromboplastine diluée (TTD), test de neutralisation plaquettaire de
Triplett, LA test, Test de stypven dilué...etc.
Outre le fait que ces anticorps puissent agglutiner le réactif du VDRL (très riche ne cardiolipine),
produisant un "faux BW positif", il en existe un dosage spécifique par technique ELISA. Le
réactif antigénique étant à base de cardiolipine, ce dosage est appelé "anticorps anti-
cardiolipine". Il a l'avantage d'être standardisé, avec une valeur seuil à 10 UI et une positivité
certaine au delà de 20 UI.
- Pathologie thrombotique
Les thromboses peuvent être veineuses ou artérielles. Les thromboses veineuses intéressent tous
les territoires et des embolies pulmonaires peuvent en résulter. Les thromboses artérielles
touchent plus fréquemment les artères cérébrales (ictus, amaurose, ou ischémie transitoire,
migraines...) en particulier chez les jeunes. Rarement il a été décrit un syndrome d'occlusions
vasculaires multiples, catastrophique, pouvant être fatal en quelques semaines.
Chez les patients atteints de LED et porteurs de ces anticorps, le risque de thrombose est
multiplié par 4 par rapport aux non-porteurs.
- Pathologie obstétricale
- Thérapeutique
Hormis cette prophylaxie ponctuelle, les accidents thrombotiques seront classiquement traités à
l'héparine, avec relais par AVK.
Le problème de la durée du traitement est à considérer, comme pour les déficits constitutionnels,
en fonction de la gravité des épisodes et des facteurs de risque associés. En cas de récidive, la
majorité des auteurs préconisent une anticoagulation au long cours.
EN CONCLUSION
Ce bilan permettra de dépister les anomalies du "contenu" vasculaire, avec une pertinence de
plus en plus importante depuis ces dernières découvertes.
Mieux que la créatininémie ou l'urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance
à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne agée. Elle est calculée par la
formule de Cockcroft et Gault :
NB NB NB
L'évaluation de la fonction rénale ne doit pas se faire sur la valeur de la créatininémie ou
par le calcul de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures. Il est préférable
d'utiliser pour cela des formules d'estimation du débit de filtration glomérulaire :
La formule de Cockroft & Gault sous-estime la fonction rénale chez les patients âgés
(notamment au-delà de 65 ans). Elle peut ainsi aboutir à traiter par excès des insuffisances
rénales qui n'en sont pas
La formule MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease), proposée par Levvey en
2000 est préférable chez le sujet âgé. Cette formule a par ailleurs l'avantage de na pas
prendre en compte le poids du (de la) patient(e).
Pour un calcul en ligne
http://www.membres.lycos.fr/biosens2/div/cockroftetmdrd.htm
http://www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.outils.COCKROFT.php
1. Affirmer ou éliminer une insuffisance rénale aiguë soit de novo soit par
aggravation brutale d'un IRC connue ou non
2. Rechercher rapidement une menace métabolique : acidose, hyperkalièmie,
surcharge hydrosodée, oligo-anurie
Une fois ces urgences élminées et le caractère chronique affirmé, le bilan de l'IRC peut être pratiqué.
1. L'examen clinique
Particulièrement complet, il recherche des étiologies et des signes plus généraux
o HTA mais également hypotension orthostatique d'une hypovolémie
frustre
o Des oedèmes
o Des souffles lombaires, abdominal ou diffus évovateurs d'une
néphropathie vasculaire
o Un obstacle pelvien (prostate, fibrome, cancer pelvien)
Le bilan biologique
Il comprend
o Nfs
o Ionogramme avec bicarbonates et/ou réserve alcaline
o Protidémie, calcémie, phosphorémie
o Urémie, uricémie
o Electrophorèse des protéines
o Albuminurie, créatininurie [Lire] +++
o Protéinurie : > 2g/24 heures oriente vers une glomérulopathie. Elle peut
toutefois se renconter dans les insuffisances cardiaques, un myélome
o ECBU recherche un germe, une hématurie
2. L'iconographie
Dans un premier temps ASP et echographie des voies urinaires.
Le doppler des artères rénales est nécessaire chaque fois qu'une composante
vasculaire est suspectée : diabète, HTA, dyslipidémies
1. Eliminer un obstacle
En dehors du globe vésical pas toujours évident, l'examen clinique avec toucher
pelvien peuvent donner le diagnostic. Les patients seront dirigés vers un
gynécologue ou un urologue avant la prise en charge néphrologique.
2. La polykystose échographique
A partir d'un certain âge, les kystes rénaux sont assez fréquents et généralement
sans influence sur la fonction rénale.
La polykystose rénale, maladie génétique qui affecte environ 80 000 personnes
en France doit être évoquée sur la découverte de deux reins trés augmentés de
volume parsemé&s de kystes trés nombreux diminuant l'épaisseur du
parenchyme [Lire] .
4. La néphropathie glomérulaire
Une protéinurie significative ( > 2g/24 heures) et/ou une hématurie
microscopique signe l'atteinte glomérulaire.
Si la biopsie rénale est recusée en cas de diabète et d'amylose, elle est indiquée
dans la majorité des autres cas.
Le diabète de type2 (DNID ) est la cause majeure d'IRC chez les personnes
agées associant un mécanisme de glomérulopathie à des lésions vasculaires .
Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
5. La néphropathie vasculaire : HTA, dyslipidémies
Elle est également devenue trés fréquente car en plus du diabète, la
néphropathie vasculaire complique l'HTA et souvent les dyslipidémies.
Un doppler des artères rénales doit e^tre systématiquement pratiqué chez ces
patients.
VOIR
PAR AILLEURS
Le risque de la déshydratation
En particulier chez le sujet agé, la moindre déhydratation extracellulaire peut
aggraver une IRC.
Souvent, une simple diarruée et/ou des vomissement est responsable d'une
hypovolémie qui diminue la filtration glomérulaire.
A noter qu'une réhydratation peut être délicate et favoriser une hyponatrémie
sevère (apport hydrique pur comme chez le nourrisson [Lire])
REHYDRATATION DU NOURRISSON
Source: American medical asso. - OMS - Prescrire N° 207
Que ce soit lors d'une gastroentérite ou simplement par la fièvre, l'anorexie, les vomissements, la
déshydratation du NNO reste un problème d'actualité.
Il apparait que dans la grande majorité des cas (97%) la réhydratation par voie orale est efficace et
doit être commencée même en cas d'hospitalisation.
La conduite à tenir va alors comprendre plusieurs volets dont l'analyse globale- l'aspect global du NNO -
(l'oeil du maquignon) rest une éléments essentiels:
Estimer la déshydratation
Lutter contre la fièvre
Diagnostiquer la cause : vaste programme (Voir Les diarrhées aiguës)
Assurer la réhydratation du NNO
Eduquer les parents
LES FAUX AMIS et VIEILLES COUTUMES
L'eau pure : Chez un nourrisson, en cas de déshydratation même modérée, une réhydratation
par de l'eau pure sans apport de sodium peut entrainer une hyponatrémie et un oedème cérébral
parfois grave (coma, état de mal convulsif, hypertension intracranienne). Lorsque l'alimentation
apporte le sodium, l'eau pure peut être utilisée sans restriction.
Les boissons trop sucrées comme le Coca Cola ® sont inapropriées à la réhydratation d'un
enfant diarrhéique . D'une part leur teneur en sodium (2 mmol/l) est trop faible pur assurer la
compensation des pertes , d'aute part leur hyperosmolarité (750 mmol/l pour le Coca Cola ® ) est
largement trop forte et peut aggraver la diarhée par appel osmotique
NB (Esculape) : 500 ml de coca, 500 ml d'eau, 1/2 à 1 cuillère à café de sel de cuisine et 1
cuillère à café de jus de citron donne une solution acceptable....
De même, un litre d'eau potable contenant 6 cuillères à café de sucre, 1 cuillère à café de sel et 1
cuillère à café de jus de citron donne une solution de réhydratation satisfaisante.
L'eau de riz - c'est à dire l'eau de cuisson du riz - largement conseillée peut apporter eau et
sodium si l'eau de cuisson a été salée mais la concentration en glucides reste bien trop faible
(voir en fin de texte la bouillie de riz)
Les préparations à base de soupe de carrotte doivent être abandonnées car elles apportent
peu d'électrolytes mais masquent la diarrhée par leur pouvoir absorbant (Dr P. Berterottière.
Service de nutrition pédiatrique. Hôpital Trousseau Paris)
L'allaitement maternel doit être poursuivi. Son arrêt multiplie le risque de déshydratation par 3 à
5
Arréter le lait de vache: Largement conseillée, cette attitude n'est en fait pas nécessaire chez
les enfants souffrants d'une diarhhée aiguë. La revue Prescrire avait déjà en 1989 signalé que
diverses études réfutaient cette attitude: l'Académie américaine de Pédiatrie reconnait
maintenant cette donnée..
Les laits sans lactose : L'OMS les considère comme " chers et inutiles" (Esculape : le goût
déplait à beaucoup d'enfants...) Voir Liste
La couleur et odeur des selles n'ont aucun intérêt décisionnel. Seule la présence de sang dans
les selles peut être évocatrice d'une infection intestinale bactérienne (salmonelle, E.coli
pathogène, campylobacter, shigelles) justifiant coproculture et parfois antibiothérapie.(Voir Les
diarrhées aiguës de l'enfant)
LA PREVENTATION
En l'absence signes cliniques de déshydratation (Voir déshydratation du Nno)
---- Aprés 6 mois l'augmenation des apports nutritionnels et hydriques (soupes, bouille de riz,
yourts, eau) suffisent
---- Avant 6 mois, chez l'enfant ne prenant pas encore d'alimentation solide, la solution de
réhydratation doit être proposée avant le lait. Il n'y pas de restriction particulière à la
consommation de lait - y compris en cas de diarrhée.
Na K Osmolarité Nombre de
///// GLUCIDES sachets par
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) boite
RINGER LACTATE
La solution de Ringer lactate a une osmolarité de 271mmol/l répartie en 130 de sodium, 40 de potassium,
109 de chlorure et 28 de lactate.
Vitesse de sédimentation
C'est la distance parcourue, en une heure (la deuxième heure est peu informative), par des
hématies qui sédimentent sous l'action de la gravité. Elle dépend du degré d'agrégation de ces
hématies. C'est un examen sensible, mais peu spécifique.
La VS est considérée comme pathologique, sans préjuger de la méthode (Wintrobe ou
Westegren), à partir de 30 mm/h.
Elle varie en fait avec l'âge et le sexe. Ainsi, la VS augmente de 0,8 mm/h. tous les 5
ans jusqu'à 50 ans. A âge égal, la VS est plus élevée chez la femme.
Elle n'a vaiment de valeur que si elle dépasse 70 mm à la première heure ( voire 100
mm)
Elle doit être analysée en fonction des PNN et des autres données comme la CRP
En résumé, son rôle est essentiel, tant dans le diagnostique que dans le suivi de l'inflammation
symptomatique (Horton,...) et des gammapathies monoclonales. Son intérêt dans le dépistage
est plus relatif chez le sujet asymptomatique.
Une VS fluctuante d'un jour à l'autre doit évoquer la présence d'une cryoglobulinémie (VS
différente à 37° C et à 40° C).
---- Une VS > à 100 mm/1ère heure est un facteur de gravité dans 95 % des cas.
---- Une VS normale n'écarte pas le diagnostic de Horton, de cancer (20-25 % des néoplasmes
ont une VS normale au moment du diagnostic), de PAN, de sclérodermie.
---- Une élévation modérée (> 50) doit faire recontrôler la VS tous les 15 jours-1 mois.
---- Les bactéries augmentent plus la VS que les virus, sauf pour Brucella et Salmonella.
---- Lors d'une virose, une VS > à 100 mm/h évoque une surinfection bactérienne.
Causes de diminution de la VS
Plusieurs causes peuvent masquer ou minimiser une augmentation de la VS:
* Corticothérapie, Aspirine, AINS à fortes doses
* Sexe masculin
* Polyglobulie
* Cryoglobulinémie
* Certaines macroglobulinérnies
* Hémolyse
* Drépanocytose
* Microcytose, Sphérocytose, Anisocytose, Acanthocytose
* Hyperleucocytose > 50000/mm3 (Leucémie Lymphoïde Chronique,...)
* Hyperviscosité plasmatique
* Hypofibrinogénémie primitive ou acquise (insuffisance hépato-cellulaire, fibrinolyse, CIVD, ...)
* Sels biliaires
* Insuffisance cardiaque congestive
* Cachexie
* Trichinose
*Caillotage du prélèvement Délai d'acheminement du prélèvement > 2 heures
*Température ambiante du laboratoire basse
* selon certains auteurs, jusqu'à 10 % des maladies inflammatoires !
MAJ 01/2003
Utiliser le dosage de la CRP dans le suivi du syndrome métabolique
Ridker et al expliquent que le syndrome métabolique se définit par la présence d'au moins trois
des éléments suivants: obésité, hypertriglycéridémie, hypertension, faible concentration en HDL
et glycémie anormale.
Ce syndrome et sa relation avec la CRP a été étudié sur un groupe plus de 14700 femmes
pendant plus de 8 ans. Ces femmes paraissaient en bonne santé en début de suivi. Cependant,
24 % répondaient au critère de syndrome métabolique à l'entrée dans l'étude.
Les auteurs ont remarqué que plus le nombre d'éléments présents du syndrome métabolique
était élevé, plus la concentration en CRP était importante. Pour la présence d'un critère du
syndrome métabolique, la concentration médiane en CRP était de 0,69 mg/L, comparée à 5,75
mg/L pour la présence des cinq critères.
Par ailleurs, le taux initial de CRP était lié au risque cardiovasculaire chez les participantes avec
un syndrome métabolique.
Source : Circulation 2003;107:391
Deux grandes associations médicales américaines ont recommandé un nouveau test sanguin
permettant de dépister les risques de maladies cardiaques et d'accident cérébrovasculaire.
Dans une revue spécialisée, les Centres de contrôle et de prévention des maladies et
l'Association américaine du coeur conseillent aux médecins de contrôler les niveaux d'une
protéine hautement sensible, la CRP, qui est associée aux inflammations dans le système
sanguin.
Plusieurs études ont démontré la corrélation entre de fortes concentrations de CRP et les
risques de maladies coronariennes - la maladie qui tue le plus aux Etats-Unis -, de maladies
artérielles périphériques, et de crises cardiaques.
Selon l'un des experts des Centres de contrôle et de prévention des maladies, George Mensah,
les analyses de CRP sont, comme celles de cholestérol, un outil de plus dans la panoplie des
médecins pour évaluer les risques de maladies cardiaques.
De plus, La CRP ne traverse pas le placenta, ce qui permet de différencier en néo-natal une
inflammation d'origine maternelle d'une inflammation propre à l'enfant.
Conclusion:
Abstract
Background
Erythrocyte sedimentation rate (ESR = VS) and C-reactive protein (CRP) are frequently
prescribed jointly. The usefulness of this practice is uncertain.
Methods
All patients with ESR and CRP measured at the same time in an academic tertiary hospital
during a 1-year period were included. Concomitant measures of serum creatinine, hematocrit,
and anti-Xa activity were recorded to study noninflammatory cause of increased ESR. Level of
agreement between ESR and CRP was assessed with kappa coefficient, and their accuracy
was determined in a medical chart review of 99 randomly selected patients with disagreement
between both markers.
Results
Among 5777 patients, 35% and 58% had an elevated CRP and ESR, respectively. ESR and
CRP were in agreement in 67% of patients (both elevated in 30%, both normal in 37%). A
disagreement was observed in 33% (elevated ESR/normal CRP in 28%, normal ESR/elevated
CRP in 5%). The kappa coefficient showed poor agreement (k=0.38) between both markers.
Review of medical chart showed that 25 patients with elevated CRP and normal ESR had an
active inflammatory disease (false-negative ESR). Conversely, 74 patients had elevated ESR
and normal CRP—32% had resolving inflammatory disorders, 28% disclosed a variable
interfering with the ESR measure (false-positive ESR), 32% had unexplained discrepancies,
and 8% had an active inflammatory disease (false-negative CRP).
Conclusion
In hospital practice, joint measurement of ESR and CRP is unwarranted. Because of slow
variation and frequent confounding, ESR is frequently misleading in unselected patients. When
an inflammatory disorder is suspected, priority should be given to CRP
CAT : VS AUGMENTEE
1999 - 2007 -2012
DEFINITION
On parle d'augmentation de la VS quand celle-ci, à la première heure, dépasse les
valeurs suivantes:
---- Avant 60 ans : 20 mm
---- Aprés 60 ans : 30 mm
---- Femme enceinte : 50 mm
Pour d'autres auteurs, on retient les formules suivantes :
---- Homme : Age/2
---- Femme : (Age + 10)/2
Le problème existe seulement lorsqu'il n'existe pas de pathologie connue pour expliquer
cette augmentation.
Voir Intérêt du couple VS-CRP
Voir Profil protéique
Asthénie, amaigrissement
La fièvre, des sueurs nocturnes
Des SF urinaires, digestifs, respiratoires, ORL, oculaires, etc...
Des douleurs ( os, articulations, céphales, etc...)
Bref, tout signe fonctionnel ou symptome pouvant diriger l'enquête
étiologique.
Voyages +++ Alimentation à risque.
EXAMEN CLINIQUE
Complet, méticuleux : du souffle cardiaque à la dentition avec recherche d'ADP et de
lésions cutanées...
BIOLOGIE
ET ENSUITE
Au terme de ce bilan, soit l'orientation diagnostique est obtenue soit il faut aller plus
avant (la clinique restant toujours muette ou sans orientation nette - type asthénie,
amaigrissement).
Dans une hierarchie dirigée par les facteurs de risque :
Si le bilan reste négatif avec une VS > 100 mm à la première heure, une hospitalisation
en Médecine Interne est licite voire impérative si il existe une altération de l'état
général..
Si le bilan est négatif , la VS < 100 mm avec un état général conservé et aucune
symptomatologie, une surveillance rapprochée peut être envisagée.
CAT VS ELEVEE
Texte complet : Professeur Eric HACHULLA, service de médecine interne, hôpital
Claude Huriez, Docteur Bernadette HENNACHE, laboratoire de biochimie, hôpital
cardiologique, CHRU, 59037 Lille cedex [Lire](pdf)
Numération formule
Bilan hépatique et rénal
Electrophorèse des protéines
Profil protéique
Radiographie de thorax
Echographie abdominale
Hémocultures si la température matinale est supérieure à 37,5°C et
vespérale supérieure à 38°
ECBU et bandelette urinaire
IDR à la tuberculine
1. Pathologies infectieuses($)
o endocardite
o tuberculose pulmonaire, digestive, viscérale, médullaire
o abcès profonds
o parasitoses et mycoses profondes
o infection virale chronique : VIH, hépatites B et C
2. Néoplasies($)
o cancer profond
o cancer colique
o cancer avec métastases
o hémopathie
o lymphome hodgkinien et non hodgkinien
o leucémies
3. Maladies systémiques et rhumatologiques inflammatoires
1. lupus érythémateux systémique
2. maladie de Horton (si + de 55 ans)($)
3. périartérite noueuse($), maladie de Wegener
4. myosite
5. maladie de Still de l’adulte
6. rhumatismes inflammatoires chroniques($)‘
Maladies thromboemboliques($)
Causes rares
0. maladie de Whipple
1. fièvres périodiques
2. phéochromocytome
3. thyroïdite
4. hépatopathie auto-immune
5. entéropathie inflammatoire
6. maladie de Münchhausen
Les critères pour définir le diabète étaient une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l et/ou
supérieure à 2 g/l au temps 120 minutes de l'hyperglycémie provoquée orale (HPO).
L'American Diabetes Association (ADA) propose une nouvelle stratégie diagnostique afin de
mieux identifier les sujets à risque et révise les normes retenues par l'OMS (1997).
Janvier 1999 : l'Agence nationale d'accrédition et d'évaluation en santé (ANAES) retient les
mêmes critères (cf infra MAJ)
.
.
Au delà de l'équilibre glycémique, il faut concevoir le
trt d'un DNID comme un trt préventif des risques
cardiovasculaires ( coronaropathie +++ ), rénaux et
oculaires
DIAGNOSTIC.
Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l ayant la même valeur prédictive qu'une glycémie
supérieure à 2 g/l deux heures après charge de glucose.
les nouveaux critères de définition du diabète sont :
DEPISTAGE.
Doit être dépistée toute personne ayant :
---- une symptomatologie évocatrice (polyurie, polydipsie, amaigrissement...)
---- un surpoids (indice de masse corporelle > 27 kg/m2) : L'indice de masse corporel (IMC) se
mesure en divisant le poids en kilos par la taille exprimée en mètre multipliée par elle-même, càd
au carré. (exemple :92 Kg / (1,73)² = 30,7)(Voir également : Obésite )
---- un parent au premier degré diabétique
---- Appartenance à une ethnie à risque
---- HTA (supérieure ou égale à 140/90)
---- Un taux de cholestérol HDL inférieur ou égal à 35 mg/dl et/ou des triglycérides supérieurs ou
égaux à 2,50 g/l
---- Toute femme ayant accouché d'un enfant pesant plus de 4kg.
---- Voir également Grossesse et diabète
---- Voir également Syndrome X
MAJ 05/2003 : : L'ANAES formule les deux axes d'un dépistage ciblé du diabète de type 2
A voir également :
Le syndrome X
DNID : Vraiment 10 ans trop tard
DNID - Au commencement était le syndrome métabolique
2 paramètres simples à mesurer , le taux de triglycérides et le tour de taille.
L'insulinorésistance est un facteur de risque d'athérosclérose
OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cette nouvelle stratégie diagnostique ne change pas les objectifs thérapeutiques.
Voir DNID Objectifs thérapeutiques Synthèse 2000
Les facteurs de risque associés ( HTA, obésité, tabagisme, dyslipidémies ) sont particulièrement
pris en charge.
ANAES : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications
(Recommandations) :ANAES.FR
Consensus thérapeutique
Source : Domus Medica Janvier 1997 - Synthèse médicale,1997, 668 : 6-22
L'accent est mis sur la diététique et le critère obésité associé.
"Il s'agit d'un seuil de glycémie inférieur à celui qui sert actuellement de référence en
France notamment pour la sécurité sociale, mais qui correspond à l'état des
connaissances au niveau international et permet d'intervenir plus précocément pour
mieux prévenir les complications sévères de ce diabète", a expliqué le Pr Bernard
Charbonnel, diabétologue (Nantes), président du groupe de travail des experts.
Les conditions de prise en charge à 100% des diabétiques par la sécurité sociale
devraient prochainement être réactualisées afin de tenir compte de l'évolution des
connaissances, d'après lui.
Pour la surveillance médicale des patients, les experts recommandent de recourir
désormais, tous les trois mois, à un examen fiable, l'"hémoglobine glyquée", qui
permet de détecter les excès de sucre sanguin des trois mois précèdant la prise de
sang et de vérifier ainsi si le traitement est adapté.
Thrombose veineuse
la valeur prédictive négative des D-
dimères est confirmée
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the New England Journal of Medicine du
25/09/2003.
http://www.stethonet.org/news/esculape/news2.php
Parmi les patients chez qui on soupçonne une thrombose veineuse profonde ( TVP ), 30% seulement en
sont atteints. Il est donc important d'identifier rapidement les 70% qui sont indemnes malgré leurs
symptômes, et de confirmer la TVP chez les 30% restants.
Dans une étude parue dans le New England Journal of Medicine du 25/09/2003, Wells et coll. ont évalué
des patients ayant des symptômes de thrombose veineuse profonde avec un score clinique, pour les
randomiser ensuite en 2 groupes: celui exploré à l'échographie, celui exploré par dosage des D-Dimères.
Chez 1 082 patients consécutifs, les médecins ont utilisé un modèle clinique pour distinguer les patients
qui ont une probabilité d'avoir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assignés au hasard pour avoir soit
une imagerie par écho-Doppler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D-dimères (groupe
D-dimères, n = 566) suivi par une imagerie Doppler, à moins que les D-dimères ne soient négatifs ; le
diagnostic était considéré dans ce cas comme peu probable et l'écho-Doppler n'était pas réalisé.
Résultats: les patients à faible probabilité clinique avec un dosage négatif des D-Dimères
peuvent se passer d'une échographie sans risque. Pour les patients à forte probabilité
clinique, les échographies sérielles ne sont justifiées que si les D-Dimères sont positifs.
Un diagnostic définitif a été posé le jour même de la première visite chez 82% des patients du
groupe D-dimères contre seulement 65% du groupe échographié.
* Il est remarquable qu'une thrombose profonde ne s'est développée que chez 0.4% des patients
chez lesquels ce diagnostic avait été éliminé.
En conclusion, le dosage des D-Dimères, avec sa forte valeur prédictive négative combinée à un
score clinique pré-test, évite des échographies inutiles chez les patients évalués en " externe ".
« L'ajout du dosage des D-dimères dans l'algorithme décisionnel rend le diagnostic plus facile et plus
économique. »
Quand les taux de troponine T et I étaient élevés chez des patients précordialgiques, on a cru que le
diagnostic d'infarctus du myocarde était possible sans l'aide d'un ECG. Cette notion s'est rapidement
retrouvée dans les précis de pathologie.
Les taux de troponine ont acquis une telle importance que les terminologies d'angor instable et d'infarctus
ont fait place à celle de syndrome coronarien aigu: nouvelle étiquette donnée aux syndromes
précordialgiques avec altérations ECG et troponines élevées.
Puis il est apparu que d'autres pathologies graves ( dont l'embolie pulmonaire ) pouvaient augmenter les
troponines.
On sait actuellement que le taux de troponines a surtout une valeur négative: si au terme de 12 heures,
ce taux reste normal, on peut exclure un syndrome coronarien aigu.
L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de diagnostiquer une
embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères étaient augmentés dans les
thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique, le syndrome de
coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les grosses interventions chirurgicales, le
cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM (avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à rechercher
diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!
Gammapathies monoclonales
de signification indéterminée
GMSI
Les GMSI sont généralement découverte lors de l'exploration d'une VS élevée isolée
c'est à dire hors contexte infectieux ou inflammatoire.
Ces GMSI sont aussi connues sous le terme de "Gammapathie monoclonale bénigne
[Lire]
La surveillance est donc justifiée tous les 3 mois la première année, puis tous les 6
mois ensuite, ou de façon plus rapprochée s’il existe des modifications biologiques.
Cette surveillance doit comporter : numération formule sanguine – plaquettes,
créatininémie, électrophorèse des protides sériques, protéinurie des 24 heures,
protéinurie de Bence-Jones, calcémie.
L’hémoglobine E
Globalement, l'Hb E [ 26 (B8) Glu -> Lys] est peut être la plus fréquente des
hémoglobines anormales.
Comme le Sud-Est Asiatique était une région fortement impaludée d'autres anomalies
de l'hémoglobine y sont fréquentes. C'est en particulier le cas de multiples formes
d'alpha et de béta -thalassémies. Il n'est donc pas surprenant de retrouver dans ces
populations asiatiques un très large spectre d'associations d'hémoglobinopathies
couvrant des formes de sévérité variable et impliquant très souvent l'Hb E.
Les hétérozygotes
composites (SE) sont atteints
d’un syndrome thalassémique
proche de la ?-thalassemie
TABLEAUX SYNTHETIQUES DE
LA BIOCHIMIE DES MALADIES
HEPATIQUES
Source Path. Biol. 1999, 47(9) 873-1032
Alcoolisme chronique
SGPT - ALAT : augmentation
Augmentation des phosphatases alcalines et/ou des gamma GT
Hépatites A,B,C Sérologies, diagnostic, Hépatite delta
Surveillance des hépatites virales aiguës A, B, C.
Hépatites médicamenteuses
HBs + et IgM anti HBc -
Surveillance des hépatites chroniques B et C
Les ictères
Cholestase
HISTAMINE
L'histamine est un médiateur chimique fabriqué par des cellules appartenant à une variété de globules
blancs, les polynucléaires basophiles et les mastocytes, dans lesquels ce médiateur est stocké dans des
granulations puis libéré dans certaines circonstances en particulier lors des réactions d’hypersensibilité..
L'histamine a de nombreuses propriétés : relâchement des petites artères, contraction des muscles de
l'intestin et des bronches, sécrétion d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique, accélération du coeur,
relâchement des contractions de l'utérus et joue un rôle important dans les mécanismes de
l'inflammation, de l'anaphylaxie et dans les réactions d'intolérance alimentaire et d'allergie.
Elle est responsable des manifestations allergiques : vasodilatations, oedèmes, bronchoconstriction,
etc...
L'histamine est donc reconnue par deux types de récepteurs les récepteurs H1 de l'estomac et les
récepteurs H2 des manifestations allergiques. Les inhibiteurs respectifs de ces deux types de récepteurs
sont employés en thérapeutique (antihistaminiques).
Chocolat
Certains fromages comme le Rocquefort, le gruyère
Les poissons marinés comme le hareng ou en conserve comme le thon, sardines
Levure de bière
Les gibiers faisandés
.HOMOCYSTÉINEMIE
L'homocystéine est un acide aminé soufré apporté par les protéines de l'alimentation (les acides aminés
sont les "briques" à partir desquelles sont fabriquées les protéines de l'organisme). L'homocystéine est
formée durant le cycle métabolique de la méthionine, un cycle très important de l'organisme qui aboutit à
la formation de donneurs de méthyl et à la réparation cellulaire.
L'augmentation de son taux circulant doit être maintenant reconnue comme un facteur de risques
important des maladies cardiovasculaires et des thromboses, au même titre que les facteurs de
risques conventionnels.
Traitement :
Acide folique
La N-acetylcysteine, un autre acide aminé souffré qui agit notamment en synergie avec la vitamine C,
pour augmenter le niveau des antioxydants cellulaires joue également un rôle important pour réguler le
taux d'homocystéine.
A l'heure actuelle, il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander le dosage d'homocystéine dans la
population générale. L'homocystéine elle-même peut ne pas être un facteur de risque indépendant, car
les taux sont corrélés à la fonction rénale, au tabac, et aux taux de fibrinogène et de protéine C, qui sont
des marqueurs connus du risque augmenté de maladie coronarienne. De plus le seuil du risque n'est pas
net et les taux limites varient de 12 à 18 µmol/L. Le traitement avec l'acide folique et les vitamines B6 et
B12, baisse les taux d'homocystéine, mais il n'existe pas de preuve expérimentale que ce traitement
réduise la survenue d'évènements cardio-vasculaires.
Les taux d'homocystéine devraient être mesurés chez les patients ayant une maladie
coronarienne précoce et/ou un infarctus, et n'ayant pas de facteurs de risque classiques. Ils
devraient également être mesurés chez les sujets ayant des antécédents de thrombo-embolies
veineuses et d'athérosclérose.
Les sujets ayant des taux d'homocystéine > 12 µmol/L devraient être encouragés à augmenter leurs
apports d'aliments riches en acide folique, tels que les légumes et les fruits. Des suppléments de 400-800
µg d'acide folique + 2-4 mg de vitamine B6 + 400 µg de vitamine B12 par jour peuvent être prescrits. Si
les taux d'homocystéine dépassent 30 µmol/L, des supplémentations de vitamines à ces doses devraient
toujours être envisagées.
HYPOGLYCEMIE
CAUSES FONCTIONNELLES
Hypoglycémie réactionnelles post-prandiales
CAUSES ENDOCRINIENNES
hypopituitarisme
Insuffisance surrénalienne
Déficit en cathécolamine
Déficit en glucagon
Insulinome
MALADIES HEPATIQUES
Cirrhose
Hépatites
CAUSES MEDICAMENTEUSES
Surdosage en insuline, sulfamides, etc...
Bêtabloquants
Salicylates
Quinine
Disopyramide
Sulfonylurées
Alcool
DEFICIT ENZYTMATIQUES
Glucose-6 phosphatase
Phosphorylase hépatique
Pyruvate carboxylase
Fructose-1-6 diphosphatase
Glycogène synthétase
Carnitine
Enzymes de l'oxydation des acides gras
3- hydorxy 3-méthylglutaryl CoA lyase
INSUFFISANCE D'APPORT
Malnutrition
Epuisemen musculaire
Hypoglycémie cétosique de l'enfant (cétose de jeûne)
INTOLERANCES AUX SUBSTRATS
Intolérance congénitale au fructose
Galactosémie
Sensibilité à la leucine
Hyperinsulinisme
Anticorps anti-insuline
Anticorps antirécepteurs de linsuline
INR
Cat en cas d'INR trop élevé
Source afssps - Mise au point AFSSAPS - Avril 2009
Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et
information pour le patient [Lire]
Voir également : Indications des AVK {Lire]
Voir également : AVK : précautions et contre-indications {Lire]
NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence
surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses
valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule
warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]
==========================================
Il est nécessaire de limiter le risque d'hémorragie mais il faut également éviter l'utilisation de fortes doses
de vitamine K1 qui rendraient impossible l'équilibration du traitement pendant plusieurs jours avec risque
majoré de thrombose.
Circonstances
Surdosage et/ou
hémorragie non grave
Conduite à tenir
(cf infra)
avec INR cible entre 3
et 4,5
Saut d'une prise, diminuer le traitement. Pas de
4 < INR < 6
vitamine K
Saut d'une prise. Avis spécialisé recommandé (cardiologue si
prothèse valvulaire) pour discuter la prise de 1 à 2 mg de
6 < INR < 10 vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme nourrisson
(Vitamine K Roche NNO 2 mg par ampoule). Réajuster le
traitement
INR > 10 Avis spécialisé ou hospitalisation ++.
Circonstances
Hémorragie grave ou
Conduite à tenir
potentiellement grave
(cf infra)
Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à
renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le
Quelques soit l'INR
degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin,
perfusions de plasma frais congelé (PFC).
NB : Une hémorragie grave ou potentiellement grave est définie par la
présence d'au moins un des critères suivants :
=========================================================
LP (A)
Le taux de Lp(A) est corrélé avec le risque d'athérome coronarien.
Lorsque le taux de Lp(A) est supérieur à 30 ml/dl (??), le risque coronarien est multiplié par 4.
BOSAGE
---- Dosage en dépistage uniquement.
---- Ce facteur reste invariable et son controle est pratiqué une seule fois plus de 3 mois aprés la
première analyse.
---- B40 - remboursable.
HYPOMAGNESEMIE
Source Option/bio Janvier 1999 Supplément N° 222
Fuites rénales
Acidose tubulaire
Levée d'obstacle
Phase polyurique des nécroses
Médicaments : diurétiques, ciclosporine, aminosides, pentamidine, foscarnet,
cicplatyl, amphotéricine B
Autres causes
Hyperparathyroïdie primaire
Hypophosphatémie
Rénutrition
Insulinothérapie
Pancréatites
On définit les marqueurs tumoraux comme des produits de la sécrétion de la cellule tumorale.
Outre leur dosage sanguin, ils peuvent être utilisés en histochimie.
Aucun, parmi les marqueurs circulants actuellement connus, n'est réellement spécifique du caractére
néoplasique des cellules car présents dans les tissus normaux.
Ils ont une importance capitale dans certains cancers car leur dosage conditionne en partie la confiance
du thérapeute dans le traitement en cours. A l'inverse, les cancers des voies aérodigestives supérieures
ou les cancers pulmonaires non à petites cellules n'expriment que des marqueurs peu spécifiques dont le
dosage n'a qu'un intérêt limité dans la prise en charge.
Une étude d'expert de l'ASCO portant sur deux localisations tumorales majeures, sein et colon, a rappelé
que les dosages des marqueurs tumoraux doivent être utilisés avec discernement en tenant le plus grand
compte du contexte clinique.
DIAGNOSTIC ET DEPISTAGE
Le manque de sensibilité et de spécificité de la plupart des marqueurs interdit leur utilisation pour le
disgnostuc initial d'une affection tumorale et a fortiori pour son dépistage sauf dans trois cas :
Ils posent le problème des protocoles de surveillance aprés traitement (clinique, imagerie, biologie) dont
les validités demandent encore des études propectives multicentriques.
Microalbuminurie
Marqueur de risque cardiovasculaire
tous azimuts
Dr H. Raybaud
La microalbuminurie définie comme une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24 heures est un
facteur important et reconnu du suivi des patients diabétiques.
La présence d'une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité générale
(notamment vis-à-vis du risque cardiovasculaire) de la maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement
néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines. Voir à ce sujet
Dépistage des complications rénales dans le DNID
La mise en évidence d’une microalbuminurie élevée chez des patients non diabétiques représente la
manifestation rénale d’une dysfonction endothéliale généralisée et génétiquement transmise établissant
ainsi un lien entre microalbuminurie et du risque cardio-vasculaire.
L’association à la microalbuminurie d’un certain nombre de facteurs favorisant le développement de
l’athérosclérose (dysfonction endothéliale, insulinorésistance, dyslipidémie, index de masse corporelle
élevé et sensibilité au sel accrue) évoque une possible liaison génétique mais ne peut confirmer le rôle
indépendant de la microalbuminurie comme marqueur prédictif d’athérosclérose.
Un dosage positif (conifrmé sur 2 mesures ?) nécessite une réévaluation de la prise en charge de
l'hypertension artérielle
En pratique
Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandelette urinaire
standard est négatif.
Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimé en
rapport de concentration albumine/créatinine Pathologique si > 30mg/g) ou sur les urines de la nuit
(pathologique si > 20µg/mn) et/ou des 24 h (pathologqiue si > 30 mg/24 H)
. Le résultat sera considéré comme pathologique s'il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux
confirmations). Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les
urines des 24 h.
NB(A.Lecrubier,www.medspe.com)
Une étude présentée à l’ESC 2004 à Munich suggère que les cardiologues connaissent la
microalbuminurie, mais ne lui attribuent pas une place importante dans leur pratique quotidienne.
L’enquête, sponsorisée par Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Synthelabo, a porté sur 413 cardiologues. Elle a
montré que 80 pour cent des cardiologues considéraient la microalbuminurie comme un marqueur du
risque cardiovasculaire valide et indépendant. Toutefois, seulement 18 % des cardiologues ont répondu
qu’ils dosaient de manière routinière (plus de 90 % du temps) le taux d’albumine chez les patients
hypertendus.
Parmi les cardiologues interviewés, 44 % ont répondu qu’ils dosaient rarement le taux d’albumine dans
les urines chez les patients hypertendus.
Selon le Professeur Dick de Zeeuw, même chez les patients normotendus, la microalbuminurie est
associée au risque cardiovasculaire. « L’hypertension artérielle est donc un facteur de risque beaucoup
moins puissant que la microalbuminurie, » . La corrélation entre la baisse du taux d’albumine urinaire
excrétée et celle du risque cardiovasculaire montre que la microalbuminurie est non seulement un bon
marqueur de risque mais aussi un marqueur de succès thérapeutique. [Lire]
PIC MONOCLONAL
Exploration
06/2007
BILAN BIOLOGIQUE
Examens sanguins
Immunoélectrophorèse + dosage pondéral des Ig
Nfs, plaquettes VS/CRP
Urée, créatininemie
Calcémie
LDH, CPK
Bêta2-microglobuline (?)
Anticorps antinucléiares [Lire]
Facteur rhumatoïde [Lire]
Recherche d'une cryoglobuline si le pic monoclonal est une IgM
Examens urinaires
Protéinurie des 24 heures
Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Moelle osseuse
Myélogramme
Biopsie ostéomédullaire si diagnostic incertain
MAJ 2010
Gonflement articulaire, CRP et AC anti-CCP suffisent à évoquer une PR
EULAR - ACR 2010
Dans la PR, la sensibilité et la spécificité sont de 80%. Le FR reste absent dans 20%
des PR mais peu apparaitre plus tard (30% des cas)
Les anticorps antikératine (AAK) sont présents dans environ 50% des patients
atteinst de PR.
EN PRATIQUE
Le bilan le plus efficace pour diagnostiquer une PR débutante semble associer les
quatres marqueurs (FR, APN,AAK et HLA DR4). La positivité de deux d'entre eux
permet d'affrmer la diagnostic avec 7 ans d'avance et mettre en place une stratégie
thérapeutique précoce.
S'il est maintenant admis qu'il faut traiter au plus vite la polyarthrite rhumatoïde, encore
faut-il disposer d'outils diagnostiques performants permettant aussi d'identifier les
formes d'évolution plus grave. Les anti-CCP constituent à cet égard une aide efficace,
liée à leur très grande spécificité.
De même, plusieurs autoanticorps ont été testés au cours de l'étude VErA qui a suivi,
pendant un an, 314 patients ayant une inflammation articulaire évoluant depuis moins
de six mois à l'inclusion. Finalement, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a été posé
chez 176 malades. Les autoanticorps qui étaient les plus prédictifs de polyarthrite
rhumatoïde à un an étaient les anti-CCP, les facteurs rhumatoïdes de type IgA et les
antipérinucléaires. Des résultats similaires ont été apportés par une équipe viennoise
qui a suivi de façon prospective, pendant au moins six mois, 180 patients ayant une
arthrite vue dans les trois mois suivant le début de la symptomatologie. Cent de ces
malades avaient in fine une maladie rhumatoïde. La spécificité des facteurs
rhumatoïdes à un taux =50U/ml et des anti-CCP était très élevée et la combinaison des
tests, facteurs rhumatoïdes + anti-CCP ou facteurs rhumatoïdes + anti-RA33 était ainsi
hautement prédictive de polyarthrite rhumatoïde (VPP =100 %). De plus, la présence de
facteurs rhumatoïdes et d'anti-CCP était corrélée au développement ultérieur d'érosions
osseuses.
La recherche de ces marqueurs apparaît donc très utile pour établir le diagnostic,
notamment dans certaines situations cliniques difficiles où il existe des facteurs
rhumatoïdes sans signer pour autant une polyarthrite rhumatoïde. Ces marqueurs
permettraient également d'identifier très tôt les patients susceptibles de recevoir un
traitement plus "agressif".
Voir MAJ 10/2004 : Anticorps anti-CCP2 : un nouvel outil diagnostique dans la PR
[Lire]
MONOCYTES
Une monocytose doit inquiéter à partir de > 700/mm3. Elle est franche à partir de 1000/mm3
NB +++++
Les automates des labotatoires ont tendance à confondre monocytes et les grands lymphocytes
hyperbasophiles c'est à dire de laisser passer un $ Mononucléosique.
En pratique devant des monocytes > 700/mm3, demander au labo une recherche de lymphocytes
hyperbasophiles
HYPER EOSINOPHILIE
DEFINITION
> 500 / ml en valeur absolue et non en pourcentage.
EIOLOGIES
LE SYNDROME D'HYPEREOSINOPHILIE
Hyperéosinophilie non expliquée ( diagnostic d'exclusion ) , 1500 / ml pendant plus de 6 mois
associée à une altération de l'état général, atteinte pulmonaire avec dyspnée, infiltrats,
épanchements.
D'autres atteintes sont possibles : cardiaques (valvulopathie ou fibrose ), neurologiques ( ataxie,
polynévrite ), digestives ( douleur abdominales, diarrhée ) hépatique ( hépatite, cholestase ).
Il existe souvent une hépato-spléno-mégalie, des adénopathies diffuses et des rashs cutanés.
La biologie est peu parlante: élévation inconstante des IgM et des IgE
Pronostic et Traitement
Toujours sevère. Le traitement associé HYDREA et Corticoïdes.
Contexte évocateur de :
Parasitoses
ABPA
Allergie
Prise médicamenteuse (voir chapitre Etiologies : HE Réactionnelles : HE
Iatrogéniques)
Tumeurs (carcinomes, métastases, lymphangite carcinomateuse...), (voir
chapitre Etiologies : HE Réactionnelles : Cancers)
Dans certaines circonstances, aucune cause n'est retrouvée: c'est le cas devant
certains tableaux cliniques évoquant un syndrome de Löffler ou surtout devant
une pneumonie chronique à éosinophiles (Maladie de Carrington).
Contexte évocateur :
De vascularites (angéite de Churg et Strauss)
De réactions d'hypersensibilité (dermatite atopique, urticaire, angio-
oedème, dermatites parasitaires, piqûre d'insectes, réaction
médicamenteuse)
De lymphopathies T (lymphomes, mycosis fungoïde, syndrome de Sezary,
papulose lymphomatoïde),
De mastocytoses systémiques
De maladies bulleuses (pemphigoïde bulleuse...)
De rhumatisme psoriasique.
Prise médicamenteuse
Allergie
Parasitose
Hémopathies (voir chapitreEtiologies : HE et Hémopathies)
Maladie de Behcet
Manifestation prodromique d'un SHE (voir chapitre Etiologies :
Hyperéosinophilies Chroniques Inexpliquées)
Syndrome de Wells
Maladie de Kimura
Maladie d'Ofuji
Granulome éosinophile de la face de Lever
Incontinentia pigmenti
L'angio-oedème cyclique avec hyperéosinophilie
o Prise de poids avec oedèmes volumineux d'apparition brutale et de
résolution plus ou moins rapide associés à une élévation massive,
transitoire de l'hyperéosinophilie sanguine
o Présence fréquente d'une hyper-IgM sérique
Contexte évocateur :
Parasitoses
Maladies inflammatoires du tube digestif
o Maladie coeliaque
o Maladie de Whipple
o Rectocolite hémorragique
o Maladie de Crohn.
Hémopathies à localisation digestive
La Gastro-Entérite à Eosinophiles (GEE)
o Elle s'observe souvent dans un contexte d'atopie (allergie
alimentaire ?) avec parfois des taux élevés d'IgE sériques, surtout
chez l'enfant. La disposition particulière de l'infiltrat d'éosinophiles
au niveau de chacune des structures pariétales intestinales
entraine des manifestations variées.
o L'atteinte de la séreuse peut s'accompagner d'un tableau de
pseudopéritonite avec une ascite riche en polynucléaires
éosinophiles
o L'atteinte de la musculeuse peut donner un tableau de sub-
occlusion identique à celui que l'on peut observer dans l'anisakiase
(formation pseudotumorale).
o L'infiltration de la muqueuse est fréquente avec entéropathie
sévère et syndrome de malabsorption.
o La distinction entre GEE et SHE à localisation digestive peut être
difficile.
Parasitose
Médicaments
Cancers
Hémopathies
Cholangite sclérosante
SHE
Contexte évocateur :
(>10x10 éléments/litre).
Contexte évocateur :
Contexte évocateur :
Atteintes osseuses
o Granulomes éosinophiles
Atteintes vésicales
o Cystites à éosinophiles parfois d'origine médicamenteuse :
cumariniques, pénicilline, salazopyrine, clométacine
Atteintes ORL
o Rhinite non allergique ou NARES
o L'hyperéosinophilie sanguine est très inconstante.
Hyperéosinophilies parasitaires
Elles sont les causes les plus fréquentes d'hyperéosinophilies, avec l'allergie.
Eléments d'orientation :
L'importance de l'hyperéosinophilie :
Celle-ci est particulièrement élevée dans le cas d'une impasse parasitaire ou
lors de la phase invasive des helminthiases.
Distomatose hépatique
Ascaridiose
Ankylostomose
Filarioses
Schistosomiase
Plus modérée
Taeniasis
Oxyurose
Trichinose
Toxocarose
Poumon Eosinophile Tropical
Cyclique et oscillante
Données ethno-géographiques :
Notion de séjours à l'étranger
Sites à risque : régions tropicales, régions de forêts, de lacs. Quatre étiologies
principales :
Bilharzioses
Filarioses
Ankylostomose
Anguillulose
en priorité
Toxocarose
Taeniasis à T. saginata
Distomatose hépatique à Fasciola hepatica
en seconde intention
Oxyurose
Ascaridiose
Trichocéphalose
Hydatidose
Trichinose
Hypodermose ( intérêt du sérodiagnostic à la phase d'invasion)
Le mode de vie :
Conditions d'hygiène :
Habitudes alimentaires :
Quand ?
à la phase d'état
mise en évidence d'oeufs ou de larves.
FERRITINE
Source: Documentation Laboratoire Houdé - Dr Jérôme LEHMANN
FERRITINE ABAISSEE
C'est généralement dans le cadre d'une anémie microcytaire.
FERRITINE AUGMENTEE
Assez fréquent et doit être élucidé.
Hépatosidérose dysmétabolique
Elle correspond généralement à une ferritinémie augmentée avec un taux normal de saturation de la
transferrine. En l'absence d'un syndrome inflammatoire (VS/CRP normaux) on peut écarter l'hypothèse
d'une hémochromatose.
Ce taux normal de saturation de la transferrine demeure compatible avec une surcharge chronique de fer
habituellement par une surcharge sidérique hépatique modérée.
Ce syndrome se rencontre dans le contexte d'un tableau d'insulinorésistance associant : Surpoids, HTA,
DNID, hyperlipidémie (Syndrome X).
En résumé, si la CRP est normale, une saturation normale de la transferrine permet d'éliminer le
diagnostic d'hémochromatose
Pr P.Brissot - Rennes
La fructosamine désigne l'ensemble des protéines glyquées présentes dans le sérum mais l'albumine
glyquée représente 80 % de la fructosamine. mais le renouvellement des ces protéines est beaucoup
plus rapide que le renouvellement de l'HbA1C.
La fructosamine est un témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois
dernières semaines.
Sa valeur normale est habituellement comprise entre 200 à 290 micromoles/l (ce n'est pas un
pourcentage comme pour l'HbA1c).
Comme la période sur laquelle elle donne des informations est beaucoup plus courte que celle de
l'HbA1c, son utilisation est moins fréquente, sauf si justement on souhaite savoir rapidement dans quelle
mesure un changement de traitement apporte une amélioration du contrôle glycémique.
Elle peut aussi être intéressante chez les personnes ayant une anomalie de l'hémoglobine venant fausser
le dosage de l'HbA1c.
b Par contre, certaines maladies concernant les protéines du sang, ainsi que les hyper et hypothyroïdies
non traitées, influencent le dosage indépendamment du diabète.
EN PRATIQUE
Le dosage de la fructosamine permet de juger l'équilibre glycémique passé à court terme (2 semaines) :
Cancer du foie
Stéatoses
Granulomatose hépatique
Hydatidose, bilharziose
Syphilis secondaire
Atteinte rénale
Insuffisance cardiaque congestive
Pancréas
Cérébrale
Néoplasique ( sein, mélanome )
Diabète
Atteinte broncho-pulmonaire
Obésité
Hyperthyroïdie
Polyarthrite rhumatoïde
IDM/ Angor d'effort
Hémopathies
BILAN BIOLOGIQUE
Nfs, CRP, transaminases, phosphatases alcalines
CDT
TG, Cholestérol, glycémie, créatininémie
Puis suivant le contexte : T4, TSH, Sérologie des hépatites, VDRL, TPHA, etc...
IMAGERIE
Une échographie foie, VB, pancréas sera systématique
Les critères pour définir le diabète étaient une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l et/ou supérieure à 2
g/l au temps 120 minutes de l'hyperglycémie provoquée orale (HPO).
L'American Diabetes Association (ADA) propose une nouvelle stratégie diagnostique afin de mieux
identifier les sujets à risque et révise les normes retenues par l'OMS (1997).
Janvier 1999 : l'Agence nationale d'accrédition et d'évaluation en santé (ANAES) retient les
mêmes critères (cf infra MAJ)
.
.
Au delà de l'équilibre glycémique, il faut concevoir le
trt d'un DNID comme un trt préventif des risques
cardiovasculaires ( coronaropathie +++ ), rénaux et
oculaires
DIAGNOSTIC.
Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l ayant la même valeur prédictive qu'une glycémie supérieure à 2
g/l deux heures après charge de glucose.
les nouveaux critères de définition du diabète sont :
DEPISTAGE.
Doit être dépistée toute personne ayant :
---- une symptomatologie évocatrice (polyurie, polydipsie, amaigrissement...)
---- un surpoids (indice de masse corporelle > 27 kg/m2) : L'indice de masse corporel (IMC) se mesure en
divisant le poids en kilos par la taille exprimée en mètre multipliée par elle-même, càd au carré. (exemple
:92 Kg / (1,73)² = 30,7)(Voir également : Obésite )
---- un parent au premier degré diabétique
---- Appartenance à une ethnie à risque
---- HTA (supérieure ou égale à 140/90)
---- Un taux de cholestérol HDL inférieur ou égal à 35 mg/dl et/ou des triglycérides supérieurs ou égaux à
2,50 g/l
---- Toute femme ayant accouché d'un enfant pesant plus de 4kg.
---- Voir également Grossesse et diabète
---- Voir également Syndrome X
MAJ 05/2003 : : L'ANAES formule les deux axes d'un dépistage ciblé du diabète de type 2
A voir également :
Le syndrome X
DNID : Vraiment 10 ans trop tard
DNID - Au commencement était le syndrome métabolique
2 paramètres simples à mesurer , le taux de triglycérides et le tour de taille.
L'insulinorésistance est un facteur de risque d'athérosclérose
OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cette nouvelle stratégie diagnostique ne change pas les objectifs thérapeutiques.
Voir DNID Objectifs thérapeutiques Synthèse 2000
Les facteurs de risque associés ( HTA, obésité, tabagisme, dyslipidémies ) sont particulièrement pris en
charge.
ANAES : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications
(Recommandations) :ANAES.FR
Consensus thérapeutique
Source : Domus Medica Janvier 1997 - Synthèse médicale,1997, 668 : 6-22
L'accent est mis sur la diététique et le critère obésité associé.
Insulinothérapie
D'emblée ou secondairement dans les situations d'insulinopénie (amaigrissement, acétose,...)
PARIS, 21 janvier 1999 -
De nouveaux critères pour mieux détecter et prendre en charge la forme la plus répandue du diabète,
baptisée diabète de type 2, encore surnommée diabète gras, sont recommandés par un rapport
d'experts.
L'activité physique, un régime pour perdre du poids et, selon les cas, des médicaments, administrés
généralement par voie orale, permettent de combattre cette forme de diabète, commune après 40 ans.
Le diagnostic du diabète doit être basé sur un examen du sucre dans le sang (glycémie) effectué
à jeun, montrant à deux reprises un taux de sucre supérieur ou égal à 1,26 g/l, selon les toutes
dernières recommandations des experts, émises par l'Agence nationale d'accrédation et
d'évaluation de santé (ANAES).
"Il s'agit d'un seuil de glycémie inférieur à celui qui sert actuellement de référence en France notamment
pour la sécurité sociale, mais qui correspond à l'état des connaissances au niveau international et permet
d'intervenir plus précocément pour mieux prévenir les complications sévères de ce diabète", a expliqué le
Pr Bernard Charbonnel, diabétologue (Nantes), président du groupe de travail des experts.
Les conditions de prise en charge à 100% des diabétiques par la sécurité sociale devraient
prochainement être réactualisées afin de tenir compte de l'évolution des connaissances, d'après lui.
Pour la surveillance médicale des patients, les experts recommandent de recourir désormais,
tous les trois mois, à un examen fiable, l'"hémoglobine glyquée", qui permet de détecter les excès
de sucre sanguin des trois mois précèdant la prise de sang et de vérifier ainsi si le traitement est
adapté.
Le suivi du diabétique inclut la surveillance de la tension artérielle, des yeux (examen annuel du fond de
l'oeil) et du fonctionnement des reins (mesure de la créatinémie à jeun).
La France compte deux à trois millions de diabétiques, à 90 % de type 2, estiment les spécialistes.
Un grand nombre de personnes, 250.000 à un demi-million, ignorent qu'elles ont un diabète.
SYNDROMES MONONUCLEOSIQUES
DEFINITION
Augmentation des cellules monuclées normales avec inversion de la formule sanguine.
Apparition de grandes cellules mononucléaires hyperbasophiles (càd bleutées) ou lymphocytes
atypiques.
NB : Dans un certain nombre de cas, la laboratoire les confond avec des Monocytes
NB : En début de maladie, une simple inversion de formule de type virale, est évocatrice
ETIOLOGIES
ETIOLOGIES VIRALES
Hépatites
Mononucléose infectieuse
CMV,
Roséole
Zona
Primo infection HIV [Lire]
Varicelle
Infections virales de l'enfant oreillon, rougeole, rubéole
ETIOLOGIES BACTERIENNES
Tuberculose
Syphillis II
Listériose
Thyphoïde, brucellose, rickettioses
...
ETIOLOGIES PARASITAIRES
Toxoplasmose
Paludisme
ETIOLOGIES D'HYPERSENSIBILITE
Allergie médicamenteuse
Urticaires aiguës
Purpura thrombopénique aigu
Anémie hémolytique auto-immune
Hémopathies lymphoïdes
Maladie de Hodgkin
Habitués aux infections bactériennes et à l'apport des antibiogrammes, les cliniciens demandent
fréquemment de tester les tests de sensibilité aux antifongiques et en tirent des conséquences
thérapeutiques.
Hors les biologistes signalent que les tests dont ils disposent n'ont pas démontré une corrélation
in vitro/in vivo.
De fait on constate que peu d'auteurs ont rapporté des échecs thérapeutiqes explicables par des
résistances in vitro.
Seules les CMI déterminées pour le fluconazole sur des souches de Candida albicans isolées de
la bouche de patients infectés par le virus HIV semblent réfléter l'efficacité clinique.
Dans les autres situations cliniques, y compris les mycoses systémiques, les résultats des tests de
sensibilité ne sont pas corrélés à l'évolution clinique et encore moins capables de guider le choix
thérapeutique.
Hyponatrémies
souvent iatrogènes en gériatrie
juin 2009 - 2011
Les responsables...
Affections neurologiques
Traumatismes crâniens
Infections cérébro-méningées
AVC
Tumeurs cérébrales
Hydrocéphalie
Syndrome de Guillain Baré
Sclérose en plaque
Porphyries
Affections pulmonaires
Infections : TB, pneumopathies virales, bactériennes ou parasitaires aspergillose, pneumocystis carini.
Asthme aigu
Pneumothorax
Ventilation mécanique
Affections néoplasiques
Carcinomes : bronchiques, digestifs, vésicaux, prostatiques, ORL
Mésothéliome, thymome
Lymphome, Hodgkin
Médicaments
Antidépresseurs : imipraminiques (amitriptyline)
Sérotoninergiques (fluoxétine, paroxétinol, Sertaline)
Neuroleptiques : halopéridol, risperidone
Antiépileptiques : carbamazépine
Antiparkinsoniens : bromocriptine
Anticancéreux : vincristine, Vinblastine, cyclophosphamide
Analogues ADH : desmopressine, terlipressine
Divers : clofibrate, AINS, thiazidiques, hypoglycémiants : chlorpropamide, tolbutamide,IPP
2009
Encore et toujours : les hyponatrémies
médicamenteuses
Jean-Louis Montastruc - BIP31.fr
http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr%202009,%2016,%20(2),%2010-19.pdf
L’âge avancé est un facteur de risque : 2/3 des notifications concernent des sujets de
plus de 70 ans.
Dans ces observations, le tableau clinique est dominé par les signes neurologiques
(convulsions, hypotension orthostatique, troubles de la conscience…), psychiatriques
(confusion, hallucinations, agitation) et gastrointestinaux (anorexie, nausées,
vomissements).
Cette série inclut 2 décès directement en rapport avec le trouble métabolique. Enfin, les
auteurs évoquent le rôle probable d’un abaissement prolongé des taux plasmatiques de
sodium dans la genèse des chutes chez les personnes âgées (WHO Drug Information
2008, 22, 290).
2011
Hyponatrémies d’origine médicamenteuse
Jean-Louis Montastruc
BIP31.fr 2011, 18 (3), page - 32
Le Centre Régional de PharmacoVigilance de Saint-Etienne a récemment publié une
série de 49 notifications d’hyponatrémies d’origine médicamenteuse notifiées entre
2003 et 2009 (Thérapie 2011, 66, 139). Cet effet indésirable est survenu sur une
population âgée (en moyenne plus de 70 ans). Dans près de 70 % des cas, le tableau
était « grave » avec une évolution le plus souvent favorable à l’arrêt du médicament en
cause.
NT-proBNP en pratique
De la biologie à la clinique
P. Jourdain, G. Lefèvre, C. Oddoze, V. Sapin, F. Dievart, G. Jondeau, C. Meune, M.
Galinier,
Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71- [Texte complet] (pdf)
Revoir : BNP
Cette revue de la littérature présente un " état de l'art " de ce marqueur, en détaillant les
connaissances physiologiques récemment acquises et les applications cliniques
reconnues ou en cours d'investigation du NT-proBNP.
Le NT-proBNP est une molécule extrêmement stable qui n'a pas d'activité biologique
connue. Les valeurs de référence sont classiquement plus élevées chez les femmes et
les patient(e)s âgé(e)s mais seul l'âge doit faire modifier les seuils utilisés. La variabilité
intra-individuelle du NT-proBNP doit être prise en compte pour évaluer la significativité
deschangements de concentrations dans les conditions physiopathologiques
Les études physiologiques indiquent que le système rénal élimine de la même manière
le BNP et le NT-proBNP.
Devant une dyspnée aiguë, les valeurs de peptides natriurétiques ne permettent donc
pas de trancher en faveur de l'un ou l'autre des mécanismes de décompensation et
l'examen diagnostique clé reste l'échographie cardiaque.
L'intérêt du NT-proBNP dans le suivi thérapeutique chez les sujets de moins de 75 ans
a été confirmé par les résultats de l'étude TIME-CHF présentés lors de l'ESC 2008 ("
TIME-CHF " ESC 2008 Hot Line I ; Abstract 230). Par contre, dans le groupe de sujets
âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 82 ans), cette étude ne confirme pas l'intérêt
pronostique de ce dosage.
PANCYTOPENIE
PIC MONOCLONAL
Exploration
06/2007
BILAN BIOLOGIQUE
Examens sanguins
Immunoélectrophorèse + dosage pondéral des Ig
Nfs, plaquettes VS/CRP
Urée, créatininemie
Calcémie
LDH, CPK
Bêta2-microglobuline (?)
Anticorps antinucléiares [Lire]
Facteur rhumatoïde [Lire]
Recherche d'une cryoglobuline si le pic monoclonal est une IgM
Examens urinaires
Protéinurie des 24 heures
Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Moelle osseuse
Myélogramme
Biopsie ostéomédullaire si diagnostic incertain
LES POLYGLOBULIES
DEFINITION
C'est l'augmentation du taux d'hémoglobuline et non le nombre de globules rouges qui
doit être pris en compte.
---- Homme : Hémoglobine > 18 g/dl et hématocrite > 55%
---- Femme : Hémolobine > 16 g/dl et hémtocrite > 52%
La mesure de la masse sanguine ou volume globulaire total (VGT) au Cr 51 confirme si
> 36 ml/kg chez l'homme et > 32 ml/kg chez la femme.
SEMIOLOGIE
---- Patient corpulent avec erythème du visage
---- Douleur et chaleur des extrémités
---- Prurit survenant plus particulièrement à l'eau chause.
Ces signes peuvent manquer le diagnostic évoqué sur un bilan sanguin systématique.
A PRATIQUER
Nfs, VS, plaquettes, gaz du sang.
Rx poumons, échographie Foie, Reins, Rate.
ETIOLOGIES
PAR HYPOXIE TISSULAIRE ( Pa02 et Sa02 diminuées )
---- Tabagisme +++ avec augmentation des PNN
---- Insuffisance respiratoire chronique.
---- Apnées du sommeil
---- Vie en altitude.
---- Insuffisance cardiaque - Shunt gauche-droit.
---- Intoxication à l'oxyde de carbone
---- Thalassémie hétérozygote
TUMEUR DE LA FOSSE POSTERIEURE.
---- Hémangioblastome du cervelet.
TUMEURS
---- Cancer du Foie
---- Cancer du Rein.
---- Fibrome utérin (rare)
MALADIE DE VAQUEZ.
Polyglobulie primitive qui associe à l'augmentation de l'hématocrite mais seulement
dans 50% des cas :
---- Augmentation des PNN ( > 12 000 ) mais tabagisme encore possible.
---- Augmentation des plaquettes > 500 000
---- Spénomégalie.
---- Erythroblastose spontanée.
MAJ 2004/01/13
L’aspirine à petites doses est efficace et bien tolérée dans la maladie de Vaquez
Landolfi R et coll. : « Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. » N
Engl J Med 2004; 350: 114-24.
C’est ainsi qu’un groupe européen a mené dans 94 centres répartis dans 12 pays, une
étude multicentrique en double aveugle sur les effets prophylactiques d’une dose de
100 mg d’aspirine par jour.
Les 518 patients recrutés n’avaient ni indications formelles à un traitement anti-
thrombotique, ni contre-indications à la prise d’aspirine. 253 ont été assignés à un
traitement par 100 mg d’aspirine à délitement entérique par jour et 265 à un placebo. La
polyglobulie était par ailleurs traitée de façon classique (phlébotomie, chimiothérapie).
Le suivi a été d’environ 3 ans.
La tolérance du traitement a été satisfaisante avec 3 accidents hémorragiques majeurs
sous aspirine contre 2 sous placebo (NS) et 20 accidents mineurs contre 12 (P=0,10).
Les effets bénéfique de l’aspirine ont été significatifs sur un indice composite
regroupant accidents ischémiques artériels et veineux et morts de cause
cardiovasculaire (7,9 % sous placebo contre 3,2 % sous aspirine, risque relatif 0,40
avec un intervalle de confiance à 95 % entre 0,18 et 0,91, P=0,03). La mortalité globale
et cardiovasculaire n’a pas été diminuée de façon significative mais les effectifs de
patients concernés étaient faibles (9 décès dans le groupe aspirine contre 18 dans le
groupe placebo, risque relatif 0,54 avec un IC 95 entre 0,24 et 1,20, P=0,13).
L’aspirine à la dose de 100 mg/jour est donc un traitement prophylactique bien toléré et
efficace des accidents thrombotiques chez les patients ayant une maladie de Vaquez
chez qui ce médicament n’est pas contre-indiqué par ailleurs.
POLYGLOBULIES
Définition Diagnostic positif Physiopathologie
Polyglobulies secondaires Polyglobulies primitives : Maladie de Vaquez Traitement
Evolution
1. Définition
· Augmentation de la masse globulaire rouge totale.
· Augmentation de la production :
=> Secondaire.
=> Primitive = syndrome myéloprolifératif.
2. Diagnostic positif
· Hémogramme
· Exemple :
GR : 6,49 M/l
Hb : 11,7 g/dl
Hte : 35,8 %
VGM : 55 µ3 (microcytose)
TCMH : 18 (hypochromie)
GB : 5500 /ml
Plaquettes : 334000/ml
Mycrocytose + hypochromie :
=> 1ère hypothèse = carence en fer.
=> 2nde hypothèse = syndrome thalassémique.
Pour différencier les 2, on dose le fer :
=> Si normal = thalassémie (fer normal mais non incorporé).
=> Si diminution = carence en fer.
Polyglobulie :
=> Si Hb > 16 (F); 17 g/dl (M).
=> Si Hte> 45 (F); 50% (M).
Il faut que le taux de plasma soit normal, sinon la polyglobulie est inapparente :
=> Si augmentation du volume plasmatique = Hte normal.
Polyglobulie inapparente :
=> Ascite.
=> Syndrome néphrotique.
=> Insuffisance cardiaque.
D'où nécessité de mesurer la masse globulaire totale :
=> Volume globulaire isotopique = diagnostic de certitude d'une polyglobulie.
=> < 36 ml/kg PC (M).
=> < 32 ml/kg PC (F).
=> polyglobulie quand augmentation de 20% : 100% => 120%.
Remarque : ne faire un volume globulaire isotopique que lorsque les chiffres (Hb et Hte)
sont limites.
· Se méfier des erreurs d'interprétation :
=> Augmentation du volume plasmatique.
=> Carence martiale.
=> Splénomégalie volumineuse.
3. Physiopathologie
· Polyglobulies primitives :
=> Emballement des cellules engagées indépendamment des facteurs de
régulation (érythropoïétine, cytokines).
· Polyglobulies secondaires :
=> Erythropoïétine synthétisée de façon exagérée.
4. Polyglobulies secondaires (vraies)
# Hémogramme
· Hte très augmenté
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale
· Plaquettes normales
· GB normales
· Erythropoïétine augmentée
# Signes cliniques
=> ± hyperleucocytose.
=> ± hyperplaquettose.
· Mise en culture des cellules myéloïdes :
=> Cellules normales : BFU-E et CFU-E ne poussent pas sans EPO.
=> Mie de Vaquez : BFU-E et CFU-E poussent sans EPO.
= pousse spontanée.
# Diagnostic positif
1) Signes cliniques
· Erythrose du visage.
· Syndrome d'hyperviscosité.
· Splénomégalie.
· Complications : (thromboses révélatrices)
=> Angor.
=> Hémiplégie.
=> Phlébite.
=> Artériopathie des membres inférieurs.
=> Thrombose de la veine porte (jeunes +++) : piliphlébite.
2) Biologie
· Hb augmenté.
· Hte augmenté > 55% (F) et > 60% (M).
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale.
· pas toujours isolée :
=> Hyperleucocytose granuleuse ( PNN et basophiles).
=> Hyperplaquettose (> 40 000 /mm3)
=> Phosphatases alcalines leucocytaires très augmentées.
· GDS normaux.
# Critères diagnostiques
1) Groupe A
· VGi > 20% de la normale.
· Splénomégalie.
· Saturation en O2 de l'Hb : normale.
· Rein normal à l'échographie abdominale.
=> Polyglobulie vraie sans cause secondaire : Maladie de
Vaquez.
2) Groupe B
· Pas de splénomégalie.
=> Pour affirmer une maladie de Vaquez, il faut au moins 2
critères mineurs :
- Thrombocytose > 400 000 /mm3.
- GB > 12 000 /ml sans infection sous-jacente.
- Vit.B12 sérique > 300 pg/ml.
· Dosage de l'EPO : normal ou diminué.
· Culture des progéniteurs d'érythroblastes.
6. Traitement
# Polyglobulies secondaires
· Traitement de la cause.
# Polyglobulies primitives
1) Saignées
· 300-400 ml avec flacons sous vide.
=> Réduit le syndrome d'hyperviscosité.
=> Crée une carence en fer qui freinera l'érythropoïèse.
· Remarque : Ne jamais donner de fer à un polyglobulique primitif car cela
relance l'érythropoïèse.
2) Phosphore32
· Phosphore radioactif injecté dans les veines, va jusqu'à l'os et la moelle
osseuse qu'il irradie pour diminuer la production.
· Produit presque plus utilisé car carcinogène.
3) Chimiothérapie
· Hydréa(R), Vercyte(R) = antimitotiques.
· 1-3 comprimés par jour, diminuent l'érythropoïèse.
· Traitement donné à vie.
· Surveillance de l'hémogramme tous les 15 jours car peut diminuer de
trop les GR, GB, plaquettes.
· Arrêt du traitement si :
=> Hb < 10
=> Plaquettes < 100 000
=> Polynucléaires neutrophiles < 1 000.
7. Evolution
· Survie : 50% des malades sont vivants 12 ans après une maladie de Vaquez.
· On n'en guérit jamais.
· Passage vers :
=> Un autre syndrome myéloprolifératif.
=> Une leucémie aiguë.
La vitesse de sédimentation (VS) est un examen couramment utilisé pour dépister une réaction
inflammatoire mais son manque de spécificité et sa cinétique est un handicap majeur.
Voir également : Le couple VS-CRP (intérêt pratique)
EN PRATIQUE
Libélé : Profil protéique inflammatoire ( 2 ou 3 protéines)
Il est pris en charge par la CGSS : B 80 ou B 100
SIDEREMIE
Pr Philippe HUMBER (Besançon)
HYPERSIDEREMIE
Son exploration - sauf cause évidente - doit faire pratiquer une saturation de la transferrine et le
couple VS/CRP.
Hépatosidérose dysmétabolique
Elle correspond généralement à une ferritinémie augmentée avec un taux normal de saturation de la
transferrine. En l'absence d'un syndrome inflammatoire (VS/CRP normaux) on peut écarter l'hypothèse
d'une hémochromatose.
Ce taux normal de saturation de la transferrine demeure compatible avec une surcharge chronique de fer
habituellement par une surcharge sidérique hépatique modérée.
Ce syndrome se rencontre dans le contexte d'un tableau d'insulinorésistance associant : Surpoids, HTA,
DNID, hyperlipidémie (Syndrome X).
En résumé, si la CRP est normale, une saturation normale de la transferrine permet d'éliminer le
diagnostic d'hémochromatose
Pr P.Brissot – Rennes
ALLONGEMENT DU TEMPS DE
SAIGNEMENT
Test global d'exploration de l'hémostase primaire
apprécié par l'arrêt d'un saignement provoqué par une incision cutanée.
Texte : Temps de saignement (www.med.univ-rennes1)
Voir également Maladie de Willebrand
Voir également Les thrombopénies
Voir également les thrombopathies in Purpura
Voir également Bilan de coagulation
LES THROMBOPENIES
Toute thombopénie isolée, hors contexte infectieux,
doit être suspectée d'être d'origine médicamenteuse
Infos et liste BIAM ICI
Voir également ; Purpura
PAR SEQUESTRATION
Hypersplénisme
Hypothermie
Brulures étendues
Histiocytose (Hand-Schuller- Christian et Letter-Siwe)
DESTRUCTION PAR ANOMALIE CORPUSCULAIRE
Héréditaires ( dominante ou récessive May-Hegglin)
Acquises : alcoolisme, dysplasie hématopoïétique acquise
PAR INSUFFISANCE DE PRODUCTION : APLASIE ou DYSPLASIE
1 / Congénitales parfois héréditaires
Viroses néonatales : rubéole, herpes, CMV, etc
Ingestion médicamenteuses par la mère : thiazide, tolbutamide,...
$ de Fanconi : thrompbopénie par amégacaryocytose avec malformations associées
surtout osseuses
2 / Acquises par aplasie
Premier signe d'une aplasie globale càd des 3 lignées ( idiopathique, par envahissement
de la moelle myélfibrose, ostopétrose )
Aplasie mégacaryocytaire isolée et passagère ( iatrogène, virose, trt cystostatique)
Aplasie immunologique isolée
Aplasie immunologique associée : LED, Thymome,...
Apalsie cyclique
3 / Acquise par dysplasie
Dysplasie hématopoïétique éventuellement pré-leucémique
Alcoolisme
Iatrogène ( trt cytostatique)
Insuffisance rénale
Déficit en B12, folate, fer
Hémoblobinurie nocturne
PAR PERTES NON COMPENSEES
Transfusion massive
Circulation extra-corporelle
Exsangulo-transfusion
.
Médicaments impliqués dans une thrombopénie
immunoallergique.
( Liste non limitative)
THROMBOCYTEMIE
Liste non limitative en cours de présentation
THOMBOCYTEMIE PRIMITIVE
Leucémie myéloïde chronique (LMC)
Maladie de Vaquez
Splénomégalie myéloïde
Thrombocytémie essentielle (cf infra)
THROMBOCYTEMIE SECONDAIRE
$ Inflammatoire
Carence en fer
Splénectomie
Maladie de Hodgkin
Cancer profond
Thrombocytémie essentielle
New Eng K of ed 1995; 332, 1113-7
La prescription d'hydroxyurée (HYDREA 1 à 3 cp/j) en vue de maintenur le taux de plaquettes en
dessous de 600 000/mm3 permet de réduite notablement le risque de thrombose
Association 500 mg d'aspirine
Surveillance biologique à vie
Le risque de leucémie secondaire doit être pris en considération chez le sujet jeune mais le risque reste
faible (< 5%).
Voyage prolongé,
post partum, post chirugical, cathéters, fractures, allitement, plâtre,
grossesse
insuffisance cardiaque,
Contraception oestroprogestative
Hyperviscocité par $ inflammatoire, hémopathies, $ néphrotique,
Lupus
Behcet, Maladie de Léo Buer ger
Cancers: poumon, pancréas, prostate, petit bassin, colon estomac,
gynéco...[Lire]
...
Plus rarement dans le cadre d'un trouble familial et/ou à l'occasion d'une mis en route
d'une contraception
BILAN
Il doit être pratiqué à distance de l'accident et sans traitement par AVK
---- Nfs, VS/CRP
---- TP, TCK : recherche d'une diminution du TCK
---- Dosage des facteurs VIII et IX (recherche d'une augmentation)
---- Anti-thombine 3, Protéine C, protéine S (Recherche de déficit)
---- Homocystéinémie [Lire]
Voir également
----- EXPLORATION D'UNE MALADIE THROMBOEMBOLIQUE A DISTANCE DE
L'EPISODE THROMBOTIQUE [Lire]
----- THROMBOSE ET BIOLOGIE: A PROPOS DE "THROMBOPHILIE" [Lire]
CAT - TRAITEMENT
Il va bien sur dépendre des résultats du bilan mais généralement tout risque
thrombotique justifie la prise d'un AVK avec pour objectif un INR en tre 2 et 3 mais un
avis spécialisé parait judicieux !!
BILAN BIOLOGIQUE
Bilan initial de gravité
Nfs, glycémie, TP, urémie, Na+, K+, créatininémie
SGPT (ALAT) presque exclusivement hépatique
SGOT (ASAT) foie mais également coeur, muscle, rein, cerveau
Gamma GT : foie, rein, pancréas, intestion, prostate ( voir CDT - alcool)
Phosphatases alcalines : foie, os
LES ETIOLOGIES
Suivant le contexte et la clinique
Alcool
La grossesse
hépatites A,B,C, auto-immunes
Mononucléose
CMV
Herpès
Tuberculose
Iatrogène +++
Parasitoses, paludisme, arboviroses ( fièvre jaune, Dengue), etc...
Leptospirose
Cholestase, stéatose
Intoxication professionnelle
Intoxication par les champignons
Rickettioses
Liste non limitative...
TRANSAMINASES
ELEVATION CHRONIQUE ISOLEE
L'élévation modérée ( < 10 fois la normale ) et prolongée (> 3 mois ) est assez fréquente et les étiologies
nombreuses.
ALAT-SGPT est plus spécifiquement" hépatique. L'ASAT-SGOT peut être d'orgine musculaire (IDM,
Rhabdomyolyse) et en cas d'alcoolisùe et de cirrhose.
Il reste le plus souvent nécessaire de confirmer la chronicité de l'élévation et les variations éventuelles de
cette élévation aprés quelques semaines.
NB : Une élévation associée des phosphatases alcalines (> 1,5 N) doit faire envisager une cholestase
par obstacle sur la voie biliare, une tumeur hépatique ou une maladie cholestatique comme la cirrhose
biliaire primitive ou la cholangite schlérosante).
La ponction biopsie reste l'élément clé pour soit faire/confirmer le diagnostic mais surtout pour connaitre
par l'aspect histologique, le pronostic et la thérapeutique à faire, en particulier pour l'hépatite C
A discuster
Echographie foie, VB, pancréas
Scanner, IRM...
LE TRAITEMENT
DIETETIQUE
1re CIBLE : LE POIDS
En cas de surcharge pondérale, une perte de poids - même modrée - peut normaliser le taux de
TG
Une méta-analyse récente suggère que les triglycérides jouent un rôle additionnel aux autres
facteurs de risque classiques (dont le HDL-cholestérol). À ce jour, il n'existe pas de preuve
directe que le traitement de la seule hypertriglycéridémie s'accompagne d'une diminution
du risque vasculaire, sans effet secondaire qui en occulterait l'intérêt
TROPONINE I CARDIAQUE
Le dosage de la Troponine I et T présentent des isoformes spécifiques du myocarde.
Leur dosage en urgence permet maintenant de diagnostiquer des IDM même à ECG normal
(IDM sans onde Q, micronécroses ou phase précoce)
Elles sont détéctables dans le sang 4 à 8 heures aprés la nécrose avec un pic vers la 24ème
heure et présentent des taux signficatifs pendant 10 jours.
L'histoire des D-dimères est semblable: on a d'abord cru avoir un test permettant de
diagnostiquer une embolie pulmonaire. Puis des observations ont montré que les D-dimères
étaient augmentés dans les thromboses veineuses profondes, les insuffisances rénale, cardiaque
et hépatique, le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, les blessures graves, les
grosses interventions chirurgicales, le cancer de la prostate avant et après intervention... et l'IDM
(avant les troponimes)
En conclusion, un taux de D-dimères normal exclut l'embolie pulmonaire. Elevé, il invite à
rechercher diverses pathologies qui peuvent l'augmenter!
La nouvelle définition de l’IDM, qui fait largement appel aux marqueurs biologiques récents
comme la troponine, permet de porter ce diagnostic chez des patients à haut risque, non
identifiés précédemment. Ces résultats sont en faveur de la généralisation de son utilisation sous
réserve de leur confirmation à long terme.
La leçon de la semaine du 17 Septembre 2005 du BMJ est inspirée d’un cas clinique d’hypersensibilité
fatale à l’allopurinol (Zyloric ®) chez un homme de 80 ans traité pour une hyperuricémie asymptomatique.
Les auteurs rappellent que 2% des patients sous allupurinol développent des réactions cutanées. Un
syndrome d’hypersensibilité est plus rare (0,4%) mais peut être fatal dans 25% des cas. Sous allopurinol,
ce syndrome d’hypersensibilité survient plus particulièrement chez les patients avec une insuffisance
rénale ou recevant un traitement concomitant par un thiazidique. L’absence de lymphadénopathie en
général ainsi qu’une atteinte rénale fréquente le distinguent des syndromes d’hypersensibilité engendrés
par d’autres médicaments. Le mécanisme exact de ce type d’accident sous allopurinol n’est pas élucidé,
certains éléments suggèrent l’association de facteurs immunologiques et l’accumulation de métabolites
tels que l’oxypurinol.
Environ 5% de la population et 25% des patients hospitalisés ont une hyperuricémie, ils sont pour la
plupart asymptomatiques et ne développeront jamais de goutte. Il est donc important de rappeler que
l'hyperuricémie asymptomatique n'est pas une indication au traitement par l'allopurinol. Il faut par ailleurs,
adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale.