UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

BOALA OCULARA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

1
 CUPRINS
• Introducere

• Complicatii oculare diabetice:

‒ Clasificare

• Retinopatia diabetica:
– Modificari fiziopatologice
– Factori de risc
– Retinopatie diabetica background
– Maculopatie
– Retinoaptie diabetica pre-proliferativa
– Retinopatia diabetica proliferativa

• Preventia bolii oculare diabetice

– Screeningul

• Tratamentul retinopatiei diabetice 2

 COMPLICATII OCULARE DIABETICE
Introducere
• In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta
complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei
diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la
pacientii cu diabet zaharat

• La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este

aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic

• La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20%

prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta
de 60% la 15 ani de durata a diabetului

• Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de

orbire la pacientii sub 65 ani 3
 EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI
Clasificare
• Modificari de vedere datorate hiperglicemiei
• Retinopatie diabetica:
– Background
– Maculopatie
– Pre-proliferativa
– Proliferativa
• Cataracta
• Glaucom
– Primar cu unghi deschis
– Glaucom neovascular
• Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie
• Boala retino-vasculara:
– Ocluzie de artera sau vena retiniana
– Neuropatie optica ischemica
• Papilopatie diabetica
 RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice
Microangiopatie
Ocluzie capilara

Ocluzie microvasculara ↑Permeabilitate microvasculara

Ischemie retiniana Distructia barierei

vasculo-retiniene

VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

Exudate vatoase Exudate retiniene /

Ocluzie capilara edeme retiniene
Sunturi arteriovenoase Hemoragii retiniene
Neovascularizatie
5
 RETINOPATIE DIABETICA
Factori de risc

• Durata diabetului
• Tipul diabetului zaharat
• Hipertensiunea arteriala
• Controlul glicemic deficitar
• Prezenta micro- / macroalbuminuriei
• Dislipidemia
• Sarcina
• Fumatul
8
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

• Retinopatia diabetica background consta in:

– Microanevrisme
– Hemoragii
– Exudate “grele” sau “dure”
– Exudate albe vatoase

• Nu este amenintatoare pentru vedere

• Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista

boala microvasculara

• Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre

pacientii cu diabet zaharat
9
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrismele

• Afectarea celulelor endoteliale

conduce la dilatarea capilarelor si
venulelor

• Alterarea acestor vase conduce la

scurgerea serului si sangelui in
retina

10
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrisme
Exudate dure

Microanevrisme

Peretele vascular slab formeaza Exudatele sunt lipoproteine

mici spoturi rosii, usor vizibile reziduale la nivel retinian
pe retina provenite din edeme
11
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Exudate usoare albe

(vatoase) Microanevrism

Exudate Dure

Hemoragie in flacara

Leziuni ischemice cauzate de

Hemoragiile intraretiniene
afectarea stratului profund de
provin din ruperea capilarelor
fibre nervoase
retiniene 12
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica pre-proliferativa
• Precede retinopatia proliferativa
(aparitia de noi vase) si este o indicatie
ca ochiul va fi afectat curand de boala
oculara diabetica avansata

• Indica ischemia cronica datorita

blocarii capilarelor iar semnele clinice
includ:
– Exudate vatoase multiple
– Hemoragii venoase sau looping
– Hemoragii rotunde multiple
– Anomalii retiniene microvasculare

• Noile vase formate la nivelul discului

optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata
retinei (NVE) se pot rupe conducand la
hemoragie 13
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
• Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel
retinian sau in unghiul camerei anterioare
• Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis
iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic
– Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii
datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala,
edem corneal si atrofie optica
• Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros
– Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul
vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina
– Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp,
datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative
– Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si
preventia orbirii 14
RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa

Exudate usoare vatoase

Neovascularizatie

Exudate dure

Neovascularizatie

Hemoragii

Neovascularizatie
Hemoragie in vitros / preretiniana 15
 RETINOPATIE DIABETICA
Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi

• R0 – fara retinopatie diabetica vizibila

• R1 – RD Background – microanevrisme, hemoragii retiniene cu
sau fara exudate oriunde pe retina
• R2 – RD preproliferativa – vene tortuoase, reduplicatii, anomalii
microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi
vatoase
• R3 – RD proliferativa – vase noi de sange oriunde pe retina
(NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii
preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de
retina.
16
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia

• Macula este responsabila

de vederea centrala
Fovea
• Edemul macular diabetic
poate fi asimptomatic la Macula
inceput. Pe masura ce
edemul macular se muta
catre fovee (centrul
maculei) pacientul va avea
vederea centrala
incetosata. Capacitatea de
a citi si recunoaste fete va
fi compromisa.
17
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
• Maculopatia este o cauza frecventa de orbire

• La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din

cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice

• Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:

‒ Exudativa
‒ Ischemica
‒ Cystoida

• Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular

semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care
prin terapie laser se poate preveni orbirea
18
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia

• NSC din UK (2007) a aratat ca cei Fovea

mai buni markeri ce prezic prezenta
edemului macular sunt: Macula
– Orice exudat prezent in 1DD de la fovee
– Urme circinate in 2DD de la fovee
– Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee
(Eco 2D sau OCT)
– Microanevrisme / hemoragii in 1DD de
la fovee
Edem macular

19
N Engl J Med 2010; 363:2351
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia - clasificare

Tipul bolii Trasaturi clinice Gradul Outcome

maculare maculopatiei
diabetice
Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau M0 Control periodic
hemoragii in regiunea maculara conform ghidului
Exudativa Exudate concentrate intr-o arie a M1 Trimitere catre
(focala) maculei oftalmologie de
rutina
Exudativa Exudate inconjurand macula M1 Trimitere catre
(difuza) oftalmologie de
rutina
Maculopatie Macula palida, exudate moi M1 Trimitere de urgenta
ischemica vatoase, hemoragii mari la oftalmologie
Maculopatie Ingrosarea retiniana M1 Trimitere de urgenta
cystoida la oftalmologie
20
 RETINOPATIE DIABETICA
Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul

• Pacientii cu diabet zaharat tip 1:

– Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.
• Pacientii cu diabet zaharat tip 2:
– Primul screening la diagnostic si apoi anual.
• Metode de screening si diagnostic:
– “Fundus Photography” – Examen fund de ochi
– Angiografie cu floresceina (AF)
– Optical Coherence Tomography (OCT)
– Ultrasonografie oculara
21
 RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica
• Controlul glicemic:
– HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii
microvasculare cu 25%)

• Controlul tensiunii arteriale:

– TAs < 140 mmHg – reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice
– reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare
– Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de
receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de
calciu.
• Controlul lipidelor:
– TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl
– Se realizeaza cu:
• Atorvastatin
• Fenofibrat

• Antiagregant plachetar - Aspirina 22

 RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice

Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea

efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study

- 20% - 45%

Progresia retinopatiei Necesitatea interventiei laser

23
 RETINOPATIE DIABETICA
Alte tratamente noi

• Pervisomant – inhibitor de
hormon de crestere
• LAR – sandostatin LAR
• Ruboxistaurin – inhibitor de
PKC
• Inhibitori de aldozo-
reductaza
• Aptamers – inhibitori de
receptori ai VEGF

24
 RETINOPATIE DIABETICA
Panfotocoagularea laser

• RDNP fara edem macular -

Urmarire

• Edem macular:
– fotocoagulare laser focala/retea
– Vitrectomie
– Injectare intraoculara de
steroizi*
– Injectare intraoculara de VEGF
inhibitori*

25
 RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

• Hemoragie in vitros:
– Pan-fotocoagularea retiniana
– Vitrectomie cu foto-coagulare laser
– VEGF inhibitor intraocular*

• Tractiunea / Dezlipirea de retina:

– Vitrectomie cu disectia membranelor
(Conditie – macula sa nu fie afectata)

26
 RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice
Preventia primara
Glicemia
Tensiune arteriala
Profil lipidic

Preventia secundara
Examen annual ex. Fund de ochi

Preventie tertiara
Pan-fotocoagularea laser
Vitrectomie
Noi tratamente
27
VA MULTUMESC !

28